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Pág 1 de 21 PÓS PÓS PÓS PÓS-GRADUAÇÃO GRADUAÇÃO GRADUAÇÃO GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SEGURANÇA DO TRABALHO MÓDULO: GERENCIAMENTO DE RISCOS I Professora: Letícia Aparecida da Silva de Oliveira Belém MAIO 2013

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Apostila de gerenciamento de riscos

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PÓS PÓS PÓS PÓS----GRADUAÇÃOGRADUAÇÃOGRADUAÇÃOGRADUAÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

MÓDULO:

GERENCIAMENTO DE RISCOS I

Professora:

Letícia Aparecida da Silva de Oliveira

Belém

MAIO 2013

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INTRODUÇÃO

Na década de 60 os trabalhos de diversos autores de renome mundial apontavam para a

ineficácia e pobreza dos programas de engenharia de segurança tradicional.

Dado o seu enfoque limitado e calçado basicamente sobre algumas estatísticas que não refletiam

a gravidade real do problema, o que ocorria era uma estagnação de resultados, não havendo

suficiente engajamento por parte dos empregados e empregadores.

Os estudiosos do problema analisaram aspectos concernentes à engenharia de segurança e

lançaram as “doutrinas preventivas de segurança”. Estas doutrinas foram concebidas como um

conjunto de diretrizes administrativas, onde os acidentes são vistos como fatos indesejáveis, cujas

causas podem ser evitadas e fazem parte hoje do que chamamos Gerenciamento de riscos.

As doutrinas possuem visões diferenciadas sobre os acidentes, suas causas e conseqüências,

como também sobre as medidas preventivas a adotar. Porém, embora diferentes, elas tem como

ponto em comum o princípio de que a atividade de segurança só é eficaz quando, conhecidas as

causas dos acidentes fixa-se a atuação sobre as mesmas, buscando a sua eliminação e

necessitando para isso, o envolvimento de toda a estrutura organizacional.

Nesta abordagem considera-se que existem perdas empresariais como: produtos fora de

especificação, agressão ao meio-ambiente, perdas com matérias, desperdícios e paradas de

produção, que são provocadas por causas semelhantes as perdas provocadas por acidentes com

lesões pessoais.

Modernamente, a divulgação e aplicação das metodologias de análise de segurança de Sistemas

vem consolidando o conceito de que a Prevenção e Controle de riscos é uma diretriz de posturas

administrativas, com o objetivo principal de conhecer os riscos de uma atividade e promover tantos

medidas administrativas quanto técnicas para seu controle e prevenção.

1. A EVOLUÇÃO DO PREVENCIONISMO

1.1 Segurança vista como sinônimo de prevenção de l esões pessoais

Inicialmente a segurança nasceu e prosperou como atividade para fazer frente aos excessos

praticados pelas empresas contra a força de trabalho. A preocupação em termos de segurança

era totalmente voltada para morte ou lesões incapacitantes permanentes dos trabalhadores. A

partir de acordos e algumas leis específicas foram criados alguns planos de assistência,

beneficiando o empregado e sua família. Com o passar do tempo e com os avanços das lutas

sociais, além dos planos de assistência, os trabalhadores passaram a ser cobertos por seguros e

outros dispositivos que os protegia não apenas contra as lesões incapacitantes permanentes mas

também pela perda momentânea da capacidade de trabalho. Mais tarde, tiveram atenção especial

outras formas de lesões pessoais, inclusive as que não afastavam o indivíduo do trabalho.

O fato das empresas adotarem planos para reduzir as lesões dos trabalhadores não aconteceu de

forma voluntária, mas devido à pressão dos altos gastos financeiros oriundos das indenizações e

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seguros, às reivindicações sociais e à discriminação caso não acompanhassem os novos rumos

da segurança.

Desta forma, apesar dos avanços, os acidentes que não envolvessem pessoas não tinham valor

nenhum, embora muitos destes acidentes possuíssem as mesmas causas ou causas semelhantes

aos acidentes com pessoas. O motivo deste desinteresse, talvez fosse devido ao simples

desconhecimento do alto índice de ocorrência dos acidentes, bem como dos custos que

acarretavam.

Apesar da evolução em que chegamos atualmente, em termos de engenharia e segurança do

trabalho, esta filosofia perdura até hoje em grande parte das empresas e órgãos do governo,

principalmente nos países subdesenvolvidos, sendo que grande parte dos acidentes como: quebra

de equipamentos, interrupção do processo produtivo e agressões ao meio ambiente, não são nem

mesmo registrados e muito menos analisados ou divulgados.

1.2 – Estudos realizados Heirinch, em 1931, efetuou uma pesquisa que revelou a relação 4:1 entre os custos segurados

(diretos) e os não segurados (indiretos) de um acidente. Esse valor, muito difundido e repetido, foi

obtido para a média indústria americana, e não era propósito usa-lo em todos os casos, como

estimativa do custo de acidentes.

Sabe-se que essa relação pode variar desde 2,3:1 ate 101:1, o que apenas evidencia a

necessidade da realização de estudos específicos.

Naquela mesma época Heirinch introduziu pela primeira vez a filosofia de acidentes com Danos a

propriedade (acidentes sem lesão) em relação aos acidentes com lesão incapacitante. Sua

investigação apresentou como resultado:

HEINRINCH – 1931

Lesão incapacitante

Lesões não incapacitantes

Acidentes sem lesão

Isto quer dizer que para 1 lesão incapacitante havia 29 lesões menores e 300 acidentes sem

lesão.

Em 1966, Frank Bird Jr baseou sua teoria de “Controle de Danos” a partir de uma analise de

90.000 acidentes ocorridos numa empresa metalúrgica americana, durante um período de mais de

7 anos num universo de 5.000 trabalhadores, chegando a seguinte proporção:

29

300

1

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BIRD – 1966 Lesão incapacitante

Lesões não incapacitantes

Acidentes com danos à propriedade

Ou seja, para cada lesão incapacitante havia 100 lesões menores e 500 acidentes com danos à

propriedade.

Prosseguindo a narrativa dos estudos realizados, verificamos que, em 1969, um instituto

americano analisou 1.753.498 casos, informados naquele ano por 297 empresas, que

empregavam 1.750.000 trabalhadores, chegando e uma ralação mais precisa:

Insurance Company of North América - 1969 Acidentes com lesão grave

Acidentes com lesões leves

Acidentes com danos à propriedade

Acidentes sem lesão ou danos visíveis (Quase-Acidentes)

Como vemos, os resultados obtidos mostram que para cada acidente com lesão grave havia 10

acidentes com lesão leve, 30 com danos à propriedade e 600 quase-acidentes.

Em 1970, no Canadá, Jonh A Fletcher prosseguindo a obra iniciada por Bird, “controle de danos” ,

propôs o programa de “controle total de perdas”, objetivando reduzir ou eliminar todos os

acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema. No entanto os programas foram definidos

como sendo unicamente praticas administrativas, quando na realidade os problemas inerentes a

Prevenção de Perdas exigiam – e exigem – solução essencialmente técnicas.

Com a Engenharia de Segurança de Sistemas procura-se contornar esta deficiência, passando o

enfoque de segurança a ser mais técnico. Sem deixar de lado a ação administrativa de prevenção

e controle, as técnicas de Engenharia de Segurança de Sistemas procuram buscar soluções

técnicas para problemas técnicos. Envolvendo tanto aspectos técnicos como administrativos, a

Engenharia de Segurança de Sistemas pode ser considerada como alicerce para o processo de

600

10

1

100

500

1

30

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gerenciamento de riscos, no que se refere às metodologias de identificação de perigos, análise e

avaliação de riscos.

Diante desta exigência, criou-se, a partir de 1972, uma nova mentalidade fundamentada nos

trabalhos desenvolvidos pelo engenheiro Willie Hammer, especialista em segurança de sistema,

cuja experiência na Força Aérea e nos programas espaciais norte-americanos permitiu reunir

diversas técnicas ali utilizadas que, após a adaptação aplicação na industria, demonstraram ser de

grande valia na preservação dos recursos humanos e materiais dos sistemas de produção.

Foi Hammer quem primeiro alertou para a necessidade de dar aos enfoques de administração e

de resultados em esforço complementar do ponto de vista de engenharia. Dizia ele que as

atividades administrativas eram muito importantes, mas que existiam problemas técnicos que

teriam obrigatoriedade que ter soluções técnicas.

Os acidentes provocados por mau projeto ou materiais deficientes, por exemplo, só pararão de

atingir pessoas ou instalações se forem estudados e solucionados tecnicamente. Do ponto de

vista dos estudos precedentes isto pode até não ser difícil já que basta incluir nas atividades

administrativas os órgãos técnicos, com atribuições claras, complementando as ações gerenciais e

de controle, nos programas de segurança. Os estudos de Hammer ajudaram a compreender

melhor os chamados erros humanos. Muitos desses são provocados por projetos deficientes e

que, por isso mesmo deveriam ser debitados a organização e não ao executante.

Desde 1975 dois pesquisadores brasileiros, DE DECICCO E FANTAZZINI,vem desenvolvendo

sobre o assunto.

Os livros de suas autorias, “INTRODUCAO A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DE SISTEMAS” e

“PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS”- Uma abordagem integrada, mostram resultado de

seus estudos e marca o início da divulgação do enfoque prevencionista voltado para danos à

propriedade bem como introduz as técnicas de segurança em sistema.

O Prevencionismo, ao longo dos anos evoluiu de forma bastante ampla, englobando

progressivamente um número cada vez maior de atividades e fatores. Da simples reparação de

danos pessoais passou a se preocupar com a prevenção destes, além de preocupar-se com os

danos materiais e com todos aqueles incidentes, que concretizando ou não o fato acidente,

pudessem de alguma forma caracterizar perdas pessoais, materiais ou ambientais. Procurava-se

assim a eliminação daquelas situações geradoras de anormalidades e efeitos indesejados ao

trabalho.

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A VISÃO SISTÉMICA DA EMPRESA

“A imaginação é mais importante do que a sabedoria”

(Albert Einstein) Premissas Para se projetar, rearranjar ou abalizar o ambiente de trabalho de uma empresa é preciso compreender como ela funciona com suas peculiaridades. Cada empresa tem peculiaridades que a caracterizam, e, mais ainda, cada setor, cada departamento, cada sala possui um ambiente que é decorrente das relações das pessoas que ali trabalham entre si, com os meios de produção e com a cultura geral da empresa. O conhecimento do processo produtivo de qualquer empresa pode ser feito através do método sistêmico. Em 1946, um matemático norte-americano, Norbert Wiener, iniciou a publicação dos seus estudos sobre a comunicação e o controle entre animais, seres humanos, máquinas e organizações, desenvolvendo o conceito de “feedback”, retroalimentação da operação de dados entre os elementos estudados e suas interações com o meio ambiente. Nos anos 50, um biólogo alemão, Ludwig Von Bertallanfy, começou a publicar as suas reflexões sobre o estabelecimento de uma metodologia de análise que pudesse ser aplicada ao desenvolvimento de todas as ciências, sendo muito bem sucedido. A junção desses dois campos possibilitou a construção da abordagem sistêmica das ciências, que permitiu o estabelecimento de uma metodologia para explicar o mecanismo de funcionamento de toda e qualquer atividade. A teoria dos sistemas parte dos princípios que as funções de um sistema dependem da sua estrutura; que os sistemas são abertos; e, que os sistemas existem dentro de outros sistemas. A teoria dos sistemas impele a percepção que não se podem entender as partes sem o todo, logo se deve procurar uma visão holística da realidade, e que o todo não é apenas a soma das suas partes, havendo uma sinergia entre elas que pode ser maior ou menor do que a soma das partes. Assim, não se estuda mais o todo em termos das partes, mas estas é que são explicadas pelo todo. A finalidade de um sistema é de cumprir a(s) sua(s) missão(ões). As partes de um sistema existem para atender a sua finalidade e têm, portanto, uma relação global, ou seja, se uma parte é alterada há repercussão por todo o sistema. Como os sistemas existem dentro de sistemas, o campo de analise a considerar em qualquer estudo, depende do interesse do pesquisador que delimita, segundo as suas conveniências, as fronteiras do sistema a observar ou intervir.

Onde quer que o trabalho tenha sido dividido numa organização, a tarefa de integrar efetivamente os vários elementos é predominante. Esta integração, por sua vez, pode ser realizada eficazmente ao se adotar uma abordagem sistêmica para o sistema que é seu domínio.

Sob o ponto de vista sistêmico, qualquer organização é um sistema composto de partes, cada uma com metas próprias. Para alcançar-se as metas globais, deve-se visualizar todo o sistema

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e procurar compreender e medir as inter-relações e integrá-las de modo que capacite a organização a buscar suas metas eficientemente. Teoricamente os sistemas podem ser considerados fechados e abertos. Os sistemas fechados são aqueles cuja correção do seu desempenho para alcançar o seu objetivo é feito internamente, não influenciam e nem são influenciados pelo meio ambiente. A rigor não existem sistemas totalmente fechados. Os sistemas abertos são os que, no processo de busca da sua missão apresentam intercambio com o meio ambiente através de suas entradas e saídas. São adaptativos – para sobreviverem se ajustam constantemente às condições do meio. Subsistemas Os elementos fundamentais de um sistema são as partes que o compõem e as formas de interação entre elas, sendo possível que um sistema esteja constituído por vários Subsistemas ou ainda, que faça parte de um sistema mais amplo, participando ele próprio como subsistema de um sistema maior. Estruturas de um Sistema a) Objetivo Finalidade para o qual o sistema foi criado. b) Entradas ( input ) Elementos que entram no sistema para a realização dos objetivos desse sistema. Ex: mão de obra, matéria prima, etc. c) Processamento Parte do sistema que processa/transforma as entradas, produzindo resultados sob forma de produtos ou serviços. O processamento é o funcionamento do sistema, contendo os subsistemas e os seus elementos. d) Saídas São os resultados entre o que havia sido planejado e o que efetivamente foi executado. f) Ambiente É o espaço onde o sistema esta inserido. Um sistema pode ser representado pela figura abaixo:

OBJETIVOS

Processo de transformação ENTRADAS SAÍDAS

REALIMENTAÇÃO

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Caracterização dos Sistemas Produtivos Os sistemas produtivos são abertos, segundo as mais modernas visões administrativas, porque são tantas variáveis e tamanha a modificação da realidade em nossos dias, que se considera impossível haver um controle completo de um sistema produtivo. Um sistema aberto interfere no meio ambiente onde atua e dele recebe interferências. Podemos ter uma visão simplificada de uma empresa atuando sistematicamente na seguinte figura: Observando-se a figura, podemos concluir que o sistema-empresa é uma conjunção de Recursos Humanos (RH), Recursos Financeiros (RF) e Recursos Materiais (RM) que interagem tendo objetivos específicos, amplos e diversificados.

Um sistema, um subsistema ou um elemento pode ser analisado a partir da delimitação de fronteira que se estabelece de acordo com o nosso interesse. Podemos analisar, por exemplo, um fluxograma global inicial de uma fabrica, representado na figura abaixo

Consumidores

Concorrência

Governo

EMPRESA Iniciativa Objetivos MERCADO

Retroalimentação

Comunidade

Mão de obra

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Ou, ainda, podemos analisar somente o sub-sistema de produção. A importância do estudo de sistemas e dos riscos inerentes a ele é de tal magnitude, que inúmeras técnicas foram e vem sendo desenvolvidas para identificar, analisar e avaliar os focos geradores de anormalidades. A gerência de riscos é hoje, uma ciência que envolve conceitos, técnicas e subsídios que fornecem a empresa um poderoso instrumento de diferencial competitivo. Portanto, quando se deseja modificar qualquer aspecto do funcionamento de um sistema (ou empresa), é importante que se visualize, de modo mais complexo possível, a estrutura do sistema e o seu modo de operar. E necessário compreender como esta organizado o seu modo de trabalhar e as possíveis falhas a que ele esta sujeito, para evitar que elas aconteçam, ou dizendo de outra forma, conhecer sua confiabilidade. É baseado nestes conhecimentos que se pode planejar a modificação desejada no sistema.

Fornecedor A Depósito 1

Fornecedor B Depósito 2

Fornecedor C

Comprador A Armazém de expedição 1

Comprador B Armazém de expedição 2 Comprador C

FÁBR I CA

COM S UM I DOR

Recepção do material

Corte

Usinagem

Estampagem

Montagem

SOLDA

Entrada de matérias primas Saída de

produtos

EXPEDIÇÃO

Fronteira do sistema

SISTEMA

SUBSISTEMA

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TEORIA DAS FALHAS

“O conformismo é o carcereiro da liberdade e o inimigo do crescimento.”

John Kennedy

Quando o componente de um sistema executa inadequadamente uma função ou deixa de

executá-la, dizemos que este componente falha . O componente pode ser um homem ou um

equipamento. Homens e equipamentos são elementos ativos dos sistemas. As falhas são

fatores do risco e na quase totalidade dos casos os acidentes ocorrem devido a algum tipo de

falha. Grande parte da função controle de riscos consiste em identificar possibilidades de falhas

e adotar medidas para eliminá-las, reduzir sua freqüência ou neutralizar os efeitos. Portanto, o

sistema de controle de falhas é um subsistema do sistema de controle de riscos. A teoria das

falhas é uma ferramenta essencial à análise das ocorrências anormais. A análise completa

consiste em identificar o modo e o tipo da falha, os agentes promotores e inibidores, a fase do

ciclo de vida do componente ou o sistema em que a falha ocorreu, e a fase geradora, ou seja,

quando os agentes promotores foram introduzidos.

MODOS Falha de omissão, Falha na missão, Falha por ato . estranho ou ação estranha, Falha seqüencial,

. Falha temporal

CLASSIFICAÇÃO DASFALHAS TIPOS Falhas Humanas

Falhas de Equipamentos I. MODOS DE FALHA Um componente qualquer, homem ou equipamento, pode falhar de cinco modos:

a. Falha de omissão , quando não executa ou executa apenas parcialmente uma intervenção, tarefa, função ou passo.

b. Falha na missão , quando executa incorretamente uma intervenção, tarefa, função ou passo.

c. Falha por ato estranho ou ação estranha , quando executa uma intervenção, tarefa, função ou passo que não deveria ter sido executado.

d. Falha seqüencial , quando executa uma intervenção, tarefa, função ou passo fora da seqüência correta.

e. Falha temporal, quando executa uma intervenção, tarefa, função ou passo fora do momento correto.

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II. TIPOS DE FALHA 2.1 FALHA HUMANA No conjunto das falhas, a falha humana tem destaque especial. A quase totalidade das falhas pode ser atribuída, de uma forma ou de outra, a fatores humanos. Por essa razão, daremos uma atenção especial às falhas humanas. Podemos classificá-las em três tipos: técnica, descuido e consciente. 2.1.1 Falha técnica A falha é técnica quando cometida por falta de meios adequados para exercer a função. Os recursos inexistem ou são inadequados ou a relação homem-sistema (ergonomia) não é adequada. O homem falha porque não sabe ou não pode fazer da maneira correta. A falha técnica tem grande probabilidade de continuar se repetindo se as condições não forem modificadas. A falha técnica pode ser randômica ou sistemática. É randômica quando os resultados se dispersam sem desvio em relação ao valor desejado, isto é, a média coincide com o verdadeiro valor, mas a variância pode ser grande. É sistemática quando a média dos resultados apresenta desvio em relação ao verdadeiro valor. Exemplos de falha técnica:

a. Uma pessoa separa objetos verdes e vermelhos, mas não consegue separá-los corretamente. Ela é daltônica. Recurso inadequado: homem (físico).

b. Após soar um alarme, um operador dispõe de 10 segundos para desligar um equipamento. Não consegue atuar e o equipamento sofre danos. A análise posterior mostrou que nenhum operador conseguiria atuar antes de 20 segundos. Recurso inadequado: tempo.

c. A fuga de um incêndio provoca grande número de feridos, pois os corredores são muito estreitos para o número de pessoas presentes. Recurso inadequado: espaço.

d. Ocorre um incêndio e o grupo de combate falha no controle, pois o pessoal cansou rapidamente, apesar do grande conhecimento e experiência. Recurso inadequado: energia.

e. Um soldador efetua uma solda com vários defeitos. Os eletrodos não atendiam às especificações. Recurso inadequado: material.

f. Uma pessoa controla incorretamente as medidas de uma peça. A precisão requerida é 0,1 mm e ela utiliza um aparelho com precisão de 0,5 mm. Recurso inadequado: equipamento.

g. Um homem atravessa a rua com o sinal vermelho para pedestres e é atropelado. Ele nunca estivera numa cidade. Recurso inadequado: conhecimento.

h. A indicação de nível de um vaso ultrapassa 100% e o operador atua para reduzi-lo. A bomba que succiona o líquido entra em cavitação. A indicação era falsa e na realidade o nível estava muito baixo. Recurso inadequado: informação.

i. Uma dona de casa prepara um bolo e coloca fermento demais. O livro de receitas continha um erro. Recurso inadequado: conhecimento.

j. Um operador abre a válvula A quando o correto era abrir a válvula B. ele recebera instruções do supervisor para abrir a válvula A. Recurso inadequado: conhecimento.

k. Uma equipe de projetos falha em detectar os riscos de um sistema. A equipe não utilizou nenhuma técnica sistemática para identificação de riscos. Recurso inadequado: conhecimento (métodos de análise de riscos).

l. Um motorista provoca uma colisão. Ele recebera a carteira de habilitação havia uma semana. Recurso inadequado: habilidade.

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2.1.2 Falha por descuido A falha é por descuido, por inadvertência ou inconsciente quando decorre da incapacidade dos mecanismos inconscientes e automáticos em controlar ações do homem. O homem tem todos os recursos e atua corretamente um grande número de vezes, mas esporadicamente ele falha. Essa é a característica da falha por descuido: é esporádica, apresenta pequena probabilidade de ocorrência. Longe de torná-la menos perigosa, essa característica a transforma num dos mais traiçoeiros fatores do risco, levando as pessoas a um estado de perplexidade a partir do qual não resultam ações eficazes. Exemplos de falha por descuido:

a. Um homem coloca creme de barbear na escova de dentes. Ele já efetuou essa operação corretamente centenas de vezes.

b. Um motorista ultrapassa o sinal vermelho. Ele é um motorista profissional experiente, mas só percebe o que fez após ultrapassar o cruzamento.

c. Uma arrumadeira esquece o ferro de passar roupas ligado. Ela passa roupa todos os dias e desliga o ferro ao terminar.

d. Um correntista preenche um cheque incorretamente. Ele já preenchera corretamente centenas de cheques.

As falhas por descuido podem nos levar a encarar o homem como um perigo para os sistemas, instalações, processos e para seus próprios semelhantes. Entretanto, o ser humano é imbatível na eliminação de problemas, planejamento e tomada de decisões. Seu ponto fraco reside na atuação como componente, respondendo a estímulos específicos de maneira programada e repetitiva. Ele erra mais que as máquinas, e a razão reside em sua própria complexidade. O homem é capaz de executar a mesma tarefa de muitas maneiras diferentes. Entretanto, somente algumas são seguras. Em determinados casos, há apenas uma maneira segura. As máquinas executam tarefas de poucas maneiras e, na maioria das vezes, essa maneira é única. Por isso é fácil ajustá-las para fazer da maneira segura. À medida que as máquinas vão se tornando mais sofisticadas, aproximam-se do homem, tanto na complexidade das decisões como nas falhas que cometem. É preciso tomar cuidado ao substituir dispositivos eletromecânicos de atuação simples, mas segura, por dispositivos eletrônicos altamente sofisticados, nem sempre tão seguros. Nos dispositivos simples, as relações de causa-efeito ou estímulo-resposta são quase totalmente determinísticas. Nos complexos, assim como no homem, cresce a participação das relações probabilísticas e de correlação. As falhas por descuido são amplificadas pela desatenção inerente às situações de baixa tensão, bem como pela confusão das situações de alta tensão. 2.1.3 Falha consciente A falha é consciente quando provocada pela adoção de procedimentos alternativos que envolvem maiores riscos que o procedimento padrão. Os procedimentos alternativos visam atingir outras metas ou interesses como custo, prazo, produtividade, qualidade, conforto ou status. A pessoa conhece o procedimento seguro, estabelecido como padrão e desvia-se dele, não por descuido, mas por decisão consciente. Alguns autores consideram que a pessoa que comete a falha consciente sabe dela no momento e pretende cometê-la. Consideramos mais adequado designar por falhas conscientes os desvios do procedimento-padrão. Quem comete a falha não quer necessariamente produzir danos e perdas. Na grande maioria das vezes, “acha que vai dar” e assume o risco. Quem viaja de carro sem pneu reserva está consciente de que esse não é o melhor procedimento, mas não almeja as conseqüências. Também não recomendamos a denominação “premeditada”, pois as pessoas reagem de forma muito negativa, sentindo-se acusadas de sabotagem. Basta imaginar a reação de uma pessoa diante do analista que fornece o diagnóstico: “O senhor cometeu falha premeditada.” Com isso, o trabalho de análise e prevenção fica bastante

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prejudicado. Vamos reservar essa denominação para o caso particular da falha proposital em que o dano é realmente almejado, como na sabotagem. Diante da possibilidade de optar entre dois procedimentos, o indivíduo (ou grupo) entra em conflito e a decisão dependerá do balanço das forças que atuam no sentido do padrão e do alternativo. Entender essas forças e suas intensidades é fundamental para a análise e tratamento das falhas conscientes. A intensidade aparente de uma força pode ser diferente da real. Analisemos um exemplo. Um gerente manda colocar cartazes, publicar boletins e inclusive faz palestras sobre segurança. No entanto, por meio de uma linguagem não verbal, muito mais enfática que a escrita ou falada, transmite suas reais prioridades. Se as atividades e preocupações do quotidiano revelam que dá valor somente à produção e custos, os trabalhadores “captam a mensagem”, que passa a reforçar esses padrões em detrimento da segurança, a despeito dos cartazes e discursos. Muitas vezes as falhas conscientes apresentam a característica de estabilidade. Nisso elas se parecem com as falhas técnicas. A diferença está no fato de que na falha técnica o indivíduo não faz bem porque não pode ou não sabe e na consciente não faz bem porque não quer. Alguns exemplos ajudarão a caracterizá-la melhor.

a. Uma pessoa abre uma garrafa golpeando a tampa contra a beirada da mesa, quebra a garrafa e corta a mão. Ela não tinha encontrado o abridor.

b. Um motorista avança o sinal vermelho e provoca um acidente. Ele estava atrasado para um compromisso.

c. Uma pessoa se suicida. O objetivo, nesse caso, é realmente o dano. d. Uma empregada doméstica quebra um copo. Se a freqüência de quebra é de uma por

ano, é provável que tenha ocorrido falha por descuido. Se é de uma vez por semana, ou é falha técnica (não tem habilidade ou não tem procedimento), ou é falha consciente (age apressadamente para terminar o trabalho mais cedo ou efetua a quebra propositadamente).

e. Um trabalhador retira os óculos de segurança durante o trabalho e é atingido num dos olhos por uma fagulha. Sua oficina tem sido visitada por muitas pessoas que não têm o hábito de utilizar óculos de proteção.

f. Um operador executa uma tarefa na metade do tempo previsto no procedimento e danifica um equipamento. Seu supervisor imediato tinha contado que costumava fazer em menor tempo para adiantar o serviço.

2.2 FALHA DE EQUIPAMENTO A falha de equipamento guarda analogia com a falha humana. Vamos definir três tipos de falhas. 2.2.1 Falha T (por analogia com a falha técnica) Quando o equipamento não é capaz de exercer a missão requerida. Isso pode ocorrer nos seguintes casos:

a. O equipamento não está projetado para a função. b. As condições de trabalho são diferentes das de projeto (material, energia, ambiente). c. O equipamento está num estado falho.

As falhas T ocorrem com qualquer tipo de equipamento. As falhas dos equipamentos que exercem funções estáticas, como conter volume e resistir esforços, são sempre falhas T. Exemplos: rompimento de tubulação, vaso, viga e parafuso.

2.2.2 Falha D (por analogia com a falha por descuid o)

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O equipamento tem capacidade para exercer a função e a exerce bem na maior parte do tempo, mas falha esporadicamente. Isso pode ocorrer nos seguintes casos:

a. O equipamento tem componentes cujas falhas não se manifestam de forma permanente (mau contato elétrico, por exemplo).

b. Alguma condição de trabalho varia de forma esporádica (material inadequado, impureza).

A falha D ocorre, por exemplo, em equipamentos que exercem funções que envolvem a transmissão de sinais como fios, transistores e válvulas eletrônicas. 2.2.3 Falha C (por analogia com a falha consciente) O equipamento tem capacidade para exercer a função, mas sistematicamente a exerce de modo falho. São falhas C as decorrentes de ajustes incorretos de sistemas de comando. Este tipo de falha ocorre, por exemplo, em válvulas de controle de fluxo que trabalham sob comando de controladores.

OS RISCOS EMPRESARIAIS

É importante que antes de qualquer estudo de gerenciamento de riscos, se conheça os tipos de riscos a que uma empresa está sujeita. Quanto à natureza dos riscos empresariais, seguindo-se a descrição feita por DE CICCO e FANTAZZINI (1994) os riscos podem ser classificados conforme o esquema da figura:

A diferença entre os dois tipos básicos de risco: especulativo (ou dinâmicos) e puros (ou estáticos), é o fato de que o primeiro envolve uma possibilidade de ganho ou uma chance de perda, enquanto que o segundo envolve somente uma chance de perda, sem nenhuma possibilidade de ganho ou de lucro.

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1 . RISCOS PUROS Nos riscos puros, a sua materialização só dará lugar à perdas, em prejuízo, descartando a possibilidade do lucro. 1.1 A propriedade Os prejuízos decorrentes de danos à propriedade são decorrentes de incêndios ou explosões, vandalismos, sabotagem, fenômenos naturais (enchentes, ventanias, etc), quebra de equipamentos, e outros danos materiais. 1.2 Às pessoas São aqueles riscos decorrentes de morte ou invalidez de funcionários, quer por doença ou acidente de trabalho 1.3 Por responsabilidade São os riscos que podem resultar em prejuízos por danos a terceiros pelo pagamento de indenizações, responsabilidade ambiental e pela qualidade e segurança do produto ou serviço prestado, etc. 2. RISCOS ESPECULATIVOS São aqueles que dependendo das suas características, podem levar a um lucro ou a um prejuízo. Em geral são representados por causas externas. Na necessidade da tomada de decisões quanto a investimentos de capital no desenvolvimento de produtos, serviços e tecnologia, pontos importantes para uma empresa manter-se competitiva no mercado, reside a incerteza e o risco de obtenção de lucro ou prejuízo.

Os riscos especulativos subdividem-se em riscos administrativos, políticos e de inovação.

2.1 Riscos administrativos

Os riscos administrativos dizem respeito ao processo de tomada de decisão, onde como contrapartida aos lucros proporcionados por uma decisão correta está o ônus, que pode ser gerado por uma tomada de decisão errônea. Neste tipo de risco é difícil prever antecipadamente e com precisão o resultado da decisão adotada, entretanto, a incerteza quanto à exatidão do resultado nada mais é do que uma das definições de risco. Ainda no que se refere aos riscos administrativos, podemos diferencia-los em riscos de mercado, riscos financeiros e riscos de produção.

Os primeiros dizem respeito à incerteza quanto ao resultado satisfatório na venda de determinado produto ou serviço em relação ao capital investido. Já os riscos financeiros referem-se às incertezas quanto às decisões econômico-financeiras da organização. E os últimos, dizem respeito às incertezas quanto ao processo produtivo das empresas, quer na fabricação de produtos ou prestação de serviços, na utilização de materiais e equipamentos, mão-de-obra e tecnologia.

2.2 Riscos políticos

Referem-se aos aspectos político-governamentais do Município, Estado e País, que podem vir a afetar os interesses e objetivos da organização.

2.2 Riscos de inovação

Dizem respeito à incerteza quanto à aceitação de novos produtos e serviços pelos consumidores. Acredita-se que no gerenciamento eficaz destes riscos encontra-se um fator preponderante de competitividade empresarial. Para ANSELL e WHARTON (1992), os riscos de inovação representam a estratégia de ação da empresa frente ao mercado e, em economias

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crescentes e competitivas, sob constantes e sofisticados avanços tecnológicos, a adequada administração destes riscos representa a sobrevivência da empresa no mercado.

RETENÇÃO DE RISCOS

3. FINANCIAMENTO DE RISCOS A decisão quanto à eliminação ou redução diz respeito às estratégias prevencionistas da empresa e trata do financiamento dos riscos que pode ser feito através de: Retenção de riscos e Transferência de riscos: 3.1 Retenção de riscos São planos financeiros da própria empresa para enfrentar as perdas acidentais, nesse caso a empresa poderá assumir financeiramente os possíveis prejuízos. A retenção de riscos pode ser feita de duas maneiras: 3.1.1 Auto-seguro Exigir um grau definido de planejamento e a constituição de um fundo financeiro de reserva para as perdas, para utilizar em caso de necessidade.

a) Auto-seguro total: A empresa tem um plano financeiro que permite cobrir todos os prejuízos decorrentes de quaisquer acidentes.

b) Auto-seguro parcial: A empresa também pode adotar um auto-seguro e um seguro parcial ao mesmo tempo.

3.1.2 Auto-adoção A empresa “assume” os riscos sem estar coberta financeiramente.

a) Auto-adoção intencional: caracteriza-se pela aceitação de uma parcela das perdas, consideradas suportáveis no contexto econômico-financeiro da empresa, dentro de um limite tido como aceitável. Estas despesas são usualmente previstas no capital de giro da empresa, ficando desvantajoso para a mesma transferir estas perdas (consideradas pequenas), uma vez que o prêmio cobrado pela seguradora provavelmente ultrapassaria o valor estimado destas perdas.

b) Auto-adoção não intencional: não é planejada, resultado da não identificação dos riscos e até devido à ignorância quanto aos riscos existentes. A empresa pode sofrer graves conseqüências financeiras em função de eventos catastróficos.

3.2 Transferência de riscos A transferência de riscos a terceiros pode ser feita de duas maneiras. 3.2.1 Sem seguro A transferência é feita através de contratos, acordos, convênios ou outra forma estabelecida de comum acordo, onde ficam bem definidas as responsabilidades, garantias e obrigações de cada uma das partes. 3.2.2 Através de seguro È o modo mais comum adotado pelas empresas para cobrir os riscos puros. Dependendo da situação, algumas adotam o seguro pra determinados tipos de riscos especulativos. A administração de seguros, muito em moda atualmente, se inicia efetivamente a partir da transferência dos riscos através do seguro. Podemos definir seguro, de acordo com ARRUDA (1994), como sendo "a operação pela qual o segurado, mediante a paga de um prêmio e observância de cláusulas de um contrato, obriga o segurador a responder perante ele ou perante quem tenha designado, por prejuízos ocorridos no objeto do seguro, conseqüentes dos riscos previstos no contrato, desde que a ocorrência de tais riscos tenha sido fortuita ou

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independente de sua vontade". O custo do seguro para o segurado é o pagamento do prêmio, mediante o qual o segurador assume as possíveis perdas associadas ao risco transferido.

Independente das diferenças entre as formas de tratamento de riscos, as empresas, normalmente, não optam por apenas uma modalidade de financiamento. A empresa pode decidir assumir as perdas de um certo tipo, assumir somente perdas até determinado valor e transferindo ao seguro o excedente e ainda, estabelecer fundos de reserva antes ou depois da ocorrência das perdas.

GERENCIAMENTO DOS RISCOS

A gerencia dos riscos pode ser definida como a ciência, a arte e a função que visa a proteção

dos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, no que se refere a eliminação,

redução ou ainda financiamento dos riscos, caso seja economicamente viável.

Este estudo teve seu inicio nos EUA e alguns países da Europa, logo após a Segunda Guerra

Mundial, quando começou-se a estudar a possibilidade de redução de prêmios de seguros e a

necessidade de proteção da empresa frente a riscos de acidentes. Na verdade, se falarmos na

consciência do risco e convivência com ele, veremos que a gerencia de riscos é tão antiga

quanto o próprio homem. O homem, desde sempre esteve envolvido com riscos e decisões

quanto ao mesmo.

O que ocorreu desta época até o surgimento da gerencia de riscos, é que os americanos e

europeus aglutinaram o que já se vinha fazendo de forma independente, em um conjunto de

teorias lógicas e objetivas, dando-lhe o nome de Risk Management.

A mudança mais drástica que deve-se fazer, para chegar ao alcance adequado dos objetivos, é

aquela em que deixa-se de ver a segurança como um satélite ou função independente, para

transformá-la em uma função cujas fontes comuns de perdas sejam melhor controladas e

prevenidas aplicando os princípios consagrados de administração: planejamento, organização,

direção e controle.

GARCIA (1944), estabelece a sistemática de analise de risco considerando três elementos?

Riscos (causas geradoras), sujeitos (sobre quem podem incidir os riscos) e os efeitos (dos

riscos sobre os sujeitos). O gerenciamento de riscos se efetiva, então, através da inter-relação

destes elementos com os diversos planos de observação: humano, social, político, legal,

econômico, empresarial e técnico.

Sob a visão de MARTINEZ (1994) “dirigir estrategicamente os riscos supõe que estes vão ser

considerados como parte da competitividade empresarial”. O mesmo autor afirma ainda que é

Risco : Uma ou mais condições de uma variável com potencial necessário para causar danos como: lesões pessoais, danos a equipamentos e instalações, danos ao meio-ambiente, perda de material em processo ou redução da capacidade de produção. Havendo um risco implica na possibilidade de existência de efeitos adversos.

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papel do gerente de riscos melhorar a competitividade empresarial através da direção do risco,

mantendo a potencialidade e capacidade empresarial de gerar benefícios no futuro.

Por outro lado, para que o gerenciamento de riscos seja realmente eficaz, não é suficiente

apenas o gerente de riscos estar engajado no programa. As noções de qualidade e segurança

estão estritamente relacionadas. A gerencia de riscos deve fazer parte da cultura interna da

empresa e ser integrada a todos os níveis. O gerente de riscos e a equipe que os gestiona,

devem, isto sim, funcionar como catalisadores das atuações da empresa frente aos riscos.

Como afirma SETTEMBRINO (1994), o gerente de riscos não pode ver tudo, fazer tudo e saber

tudo. Por este motivo, seu principal objetivo deve consistir em desenvolver uma consciência do

risco, de maneira que todos se comportem com o sentimento de responsabilidade. O gerente

de riscos deve trabalhar com as pessoas encarregadas da segurança e também com os

auditores internos, para localizar os riscos derivados de qualquer disfunção organizacional,

onde a visão global da empresa e experiência permitem um entendimento mais fácil dos

problemas.

Apesar da gerencia de riscos não ser ainda uma pratica constante nas organizações

brasileiras, acredita-se que o gerenciamento de riscos não onera o balanço final das

organizações, e as despesas por ele incorridas não podem ser comparadas aos benefícios que

a empresa terá, tanto no tocante a otimização de custos de seguros como na maior proteção

dos recursos humanos, materiais, financeiros e ambientais. Com o gerenciamento de riscos é

possível a otimização dos resultados do próprio desenvolvimento tecnológico a partir da

redução dos riscos apresentados pelas atividades surgidas na moderna sociedade.

2.1 O PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS No processo de gerenciamento de riscos, o estabelecimento das etapas ou fases a serem

seguidas, não é unânime entre os autores.

SELL (1995), divide o processo de gerenciamento de risco em quatro fases: analise e avaliação

dos riscos, identificação das alternativas de ação, elaboração da política de riscos e a

execução e controle das medidas de segurança adotadas. Na primeira fase procura-se

reconhecer e avaliar os potenciais de perturbação dos riscos. Com a identificação das

alternativas de ação ocorre a decisão quanto a evitar, reduzir, transferir ou assumir os riscos

identificados. Na fase de elaboração da política de riscos, estabelecem-se os objetivos e

programas de prevenção, asseguramento e financiamento dos riscos. A ultima fase trata da

execução das etapas anteriores e seu controle.

De acordo com este autor, com o balizamento, definição do sistema e a etapa de identificação

de perigos faz-se o reconhecimento do sistema e dos perigos inerentes. Reconhecido o

sistema é possível, em etapas posteriores, analisar e avaliar os riscos presentes, possibilitando

a tomada de decisão quanto a mudança ou não dos procedimentos de segurança existentes.

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DE CICCO e FANTAZZINI (1994) e OLIVEIRA (1991), divide-se o gerenciamento de riscos nas

etapas: identificação, analise, avaliação e tratamento dos riscos, como caracterizado e

desmembrado na figura abaixo. Esta é a maneira mais unânime entre os autores.

2.2 - FASE DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS

De acordo com OLIVEIRA (1991), de um modo geral, todas as técnicas de analise e avaliação

de riscos passam antes da fase principal por uma fase de Identificação de Perigos.

Como fase de Identificação de Perigos podemos entender as atividades nas quais procuram-se

situações, combinações de situações e estados de um sistema que possam levar a um evento

indesejável.

Na realidade, na visão da segurança tradicional o que se fazia era apenas a identificação de

perigos, esbarrando-se, então, na mão continuidade dos programas e não chegando-se,

efetivamente, ate as fases de analise e avaliação dos riscos.

Deste modo, a grande maioria das diversas técnicas para a “identificar perigos” é de domínio

da segurança tradicional, como por exemplo:

- visitas - experiência vivida -reuniões de segurança - reuniões da CIPA -listas de verificações -inspeções de campo de todos os tipos -relato, analise e divulgação de acidentes (pessoais e não pessoais) -exame de fluxogramas de todos os tipos -analise de tarefas - Documentação (Rótulos, Legislação, Normas internas, FISPQ)

Como contribuição ä fase de identificação de perigos dentro de uma visão mais moderna,

podemos acrescentar as antigas técnicas tradicionais a Técnica de Incidentes Críticos (TIC).

2.3 - FASE DE ANÁLISE DE RISCOS A fase de analise de riscos consiste no exame e detalhamento dos perigos identificados na fase anterior, com o intuito de descobrir as causas e as possíveis conseqüências caso os acidentes aconteçam. Considerando a exposição de qualquer pessoa (trabalhador ou visitante) aos riscos identificados, as medidas de proteção existente e sua eficácia. A analise dos riscos é qualitativa, cujo objetivo final é propor medidas que eliminem o perigo ou, no mínimo, reduzam a freqüência e conseqüências dos possíveis acidentes se os mesmos forem inevitáveis. Enfatizando a importância desta fase, FARBER (1992), recomenda sua aplicação antes de qualquer avaliação quantitativa, visto que, por serem as técnicas qualitativas, as mesmas

Identificação de Perigos

Analise de Riscos

Avaliação de Riscos

Tratamento de Riscos

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apresentam uma relativa facilidade de execução, não necessitando a utilização de recursos adicionais como equipamentos, softwares e cálculos matemáticos. Dentre as técnicas mais utilizadas durante esta fase podemos citar: Analise Preliminar de Riscos (APR), Analise de Modos de Falhas e Efeitos (AMFE) que serão estudas a seguir.

2.4 - FASE DE AVALIAÇÃO DE RISCOS Estima a magnitude do risco e decide se ele é aceitável ou não. De acordo com HAMMER (1993), o risco pode ser avaliado de diversas maneiras, porém, com uma consideração comum a todas elas: a probabilidade de ocorrência de um evento adverso. Na terceira fase, de avaliação de riscos, o que procura é quantificar um evento gerador de possíveis acidentes. Assim, o risco identificado é através de duas variáveis: a freqüência ou probabilidade do evento e as possíveis conseqüências expressas em danos pessoais, materiais ou financeiros. Contudo, estas variáveis nem sempre são de fácil quantificação. Esta dificuldade faz com que, em algumas situações, se proceda a uma análise qualitativa do risco. Desta forma, temos dois tipos de avaliação da freqüência e conseqüência dos eventos indesejáveis: a qualitativa e a quantitativa. Avaliação qualitativa Referente a qualidade ou a natureza dos seres. É a verificação de todos os fatores que afetam a segurança de um sistema, produto, operação ou pessoa partindo de uma análise pessoal e subjetiva. Todas as possíveis condições e eventos e suas conseqüências são analisadas para determinar se as mesmas poderiam contribuir para a ocorrência de danos ou lesões, entretanto, não se tem parâmetros numéricos, taxas ou limites, para essa analise. Avaliação quantitativa É a analise mais precisa da possibilidade da ocorrência de um acidente. Seu resultado pode ser expresso em quantidades. Pois na avaliação quantitativa a probabilidade do risco é expressa através de um numero ou taxa. Consiste na verificação se determinados elementos estão dentro dos parâmetros (Limites de tolerância, medidas normativas, etc) considerados seguros e constantes em Lei. Categorias de risco

Categoria Tipo Características

I Desprezível Não degrada o sistema, nem seu funcionamento

II Marginal ou limítrofe

Degradação moderada, danos menores Não causa lesão

III Crítica

Degradação crítica Lesões Danos substanciais Necessita de ações corretivas imediatas

IV Catastrófica Séria degradação do sistema Mortes e lesões

2.5 - TRATAMENTO DOS RISCOS Após devidamente identificados, analisados e avaliados os riscos, o processo de gerenciamento de riscos é complementado pela etapa de tratamento dos riscos. Esta fase contempla a tomada de decisão quanto ä eliminação, redução, retenção ou transferência dos riscos detectados nas etapas anteriores.

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A decisão quanto ä eliminação ou redução diz respeito as estratégias prevencionistas da empresa e não se trata do financiamento dos riscos, mas sim, da realimentação e feedback das etapas anteriores.

O financiamento trata efetivamente da retenção através do auto-seguro e auto-adoção, que são planos financeiros da própria empresa para enfrentar as perdas acidentais, e da transferência dos riscos a terceiros.

2.6 - VANTAGENS DO GERENCIAMENTO DE RISCOS � Melhor controle dos custos

� Valorização do patrimônio da empresa minimizando as perdas e maximizando as oportunidades

� Melhor conhecimento e entendimento dos riscos

� Informações sistemáticas através de métodos de decisão

� Minimização de interrupções no processo

� Melhor uso dos recursos

� Reforço da cultura de melhoria continua

� Adoção de melhores práticas e conseqüentemente qualidade organizacional