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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Mestrado Integrado em Medicina Tronco Comum II Mestrado Integrado em Medicina Microbiologia 2º Ano

Apostila Microbiologia Portugal

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Mestrado Integrado em Medicina

Tronco Comum II Mestrado Integrado em Medicina

Microbiologia

2º Ano

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Índice

ÍNDICE ................................................................................................................... 3 RELAÇÕES HOSPEDEIRO-PARASITA ............................................................................... 7 MORFOLOGIA BACTERIANA ...................................................................................... 10 GENÉTICA BACTERIANA ............................................................................................ 15 ANTIBIÓTICOS ....................................................................................................... 19 PROPRIEDADES DOS VÍRUS ....................................................................................... 26 PROPRIEDADES DOS FUNGOS .................................................................................... 37 PROPRIEDADES DOS PARASITAS ................................................................................. 40

BACTERIOLOGIA .......................................................................................... 43 MECANISMOS ENVOLVIDOS NA PATOGENIA BACTERIANA ................................................ 44 STAPHYLOCOCCUS .................................................................................................. 46 STREPTOCOCCUS .................................................................................................... 55

Streptococcus pyogenes (Grupo A) ...................................................................................... 55 Streptococcus agalactiae (Grupo B) .................................................................................... 61 Streptococcus pneumoniae .................................................................................................. 63

ENTEROCOCCUS ..................................................................................................... 67 BACILLUS .............................................................................................................. 70

Bacillus anthracis ................................................................................................................. 70 Bacillus cereus e outras Espécies ......................................................................................... 72

NEISSERIA ............................................................................................................ 75 Neisseria gonorrhoeae ......................................................................................................... 75 Neisseria meningitidis .......................................................................................................... 79 Meningococcemia ................................................................................................................ 81

ENTEROBACTERIACEAE ............................................................................................. 83 Escherichia coli ..................................................................................................................... 85 Salmonella ........................................................................................................................... 87 Shigella ................................................................................................................................ 89 Yersinia ................................................................................................................................ 89 Klebsiella .............................................................................................................................. 91 Proteus ................................................................................................................................. 91

BORDETELLA ......................................................................................................... 93 CORYNEBACTERIUM ................................................................................................ 97

Corynebacterium diphtheriae .............................................................................................. 97 PASTEURELLACEAE ................................................................................................ 101

Haemophilus ...................................................................................................................... 101 CAMPYLOBACTER E HELICOBACTER ........................................................................... 106

Campylobacter ................................................................................................................... 106 Helicobacter ....................................................................................................................... 110

PSEUDOMONAS ................................................................................................... 114 Moraxella ........................................................................................................................... 119

ESPIROQUETÍDIOS ................................................................................................ 120 Treponema ......................................................................................................................... 120 Borrelia .............................................................................................................................. 124 Leptospira .......................................................................................................................... 127

LEGIONELLA ........................................................................................................ 131 MYCOPLASMA E UREAPLASMA ................................................................................ 135 RICKETTSIA, ORIENTIA, EHRLICHIA E COXIELLA ............................................................. 139

Rickettsia rickettsii ............................................................................................................. 139 Rickettsia prowazekii ......................................................................................................... 141 Rickettsia typhi .................................................................................................................. 142

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Orientia tsutsugamushi ..................................................................................................... 143 Ehrlichia ............................................................................................................................. 143 Coxiella burnetti ................................................................................................................. 145

CHLAMYDIACEAE .................................................................................................. 147 Chlamydia trachomatis ...................................................................................................... 148 Chlamydophila pneumoniae .............................................................................................. 152 Chlamydophila psittaci ...................................................................................................... 153

CLOSTRIDIUM ...................................................................................................... 154 Clostridium perfringens ..................................................................................................... 154 Clostridium tetani .............................................................................................................. 156 Clostridium botulinum ....................................................................................................... 158 Clostridium difficile ............................................................................................................ 161

BACILOS GRAM-NEGATIVOS ANAERÓBIOS.................................................................. 162 COCOS GRAM-POSITIVOS ANAERÓBIOS ..................................................................... 165 BACILOS NÃO-FORMADORES DE ESPOROS ................................................................. 165

Cocos Gram-Positivos Anaeróbios ..................................................................................... 165 Bacilos Gram-Positivos, Anaeróbios, Não Esporulados ..................................................... 165 Actinomyces ....................................................................................................................... 166 Proprionibacterium ............................................................................................................ 167 Mobiluncus ........................................................................................................................ 168 Lactobacillus ...................................................................................................................... 168 Bifidobacterium e Eubacterium ......................................................................................... 168

MYCOBACTERIUM ................................................................................................ 169 Mycobacterium tuberculosis ............................................................................................. 170 Mycobacterium leprae ....................................................................................................... 171 Complexo Mycobacterium avium ...................................................................................... 171 Outras Micobactérias de Crescimento Lento ..................................................................... 172 Micobactérias de Crescimento Rápido .............................................................................. 172

VIROLOGIA ................................................................................................ 176 MECANISMOS DA PATOGENIA VIRAL ......................................................................... 177 AGENTES ANTI-VIRAIS ........................................................................................... 184 PAPOVÍRUS ......................................................................................................... 186

Papilomavírus Humano ..................................................................................................... 186 Poliomavírus ...................................................................................................................... 188

ADENOVÍRUS ...................................................................................................... 191 HERPESVÍRUS HUMANOS ....................................................................................... 195

Vírus do Herpes Simples ..................................................................................................... 196 Vírus Varicela-Zoster .......................................................................................................... 199 Vírus Epstein-Barr .............................................................................................................. 202 Citomegalovírus ................................................................................................................. 205 Herpesvírus Humanos 6 e 7 ............................................................................................... 207 Herpesvírus Humano 8....................................................................................................... 208

POXVÍRUS .......................................................................................................... 209 PARVOVÍRUS ....................................................................................................... 212 PICORNAVÍRUS .................................................................................................... 215

Enterovírus ......................................................................................................................... 217 Rinovírus ............................................................................................................................ 219

PARAMIXOVÍRUS .................................................................................................. 222 Vírus do Sarampo............................................................................................................... 223 Vírus da Parainfluenza ....................................................................................................... 225 Vírus da Papeira ................................................................................................................. 226 Vírus Sincicial Respiratório ................................................................................................. 227 Vírus Nipah e Hendra ......................................................................................................... 228

ORTOMIXOVÍRUS ................................................................................................. 229 REOVÍRUS .......................................................................................................... 233

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Ortorreovírus (Reovírus de Mamíferos) ............................................................................. 235 Rotavírus ............................................................................................................................ 236 Coltivírus e Orbivírus .......................................................................................................... 238

RABDOVÍRUS ....................................................................................................... 240 TOGAVÍRUS E FLAVIVÍRUS ....................................................................................... 244

Alphavírus e Flavivírus ....................................................................................................... 244 Vírus da Rubéola ................................................................................................................ 247

RETROVÍRUS ....................................................................................................... 250 Vírus da Imunodeficiência Humana ................................................................................... 253

VÍRUS DA HEPATITE .............................................................................................. 259 Vírus da Hepatite A ............................................................................................................ 259 Vírus da Hepatite B ............................................................................................................ 261 Vírus das Hepatites C e G ................................................................................................... 266 Vírus da Hepatite D ............................................................................................................ 268 Vírus da Hepatite E ............................................................................................................ 269

MICOLOGIA ............................................................................................... 270 MECANISMO DE PATOGENICIDADE DOS FUNGOS ......................................................... 271 AGENTES ANTI-FÚNGICOS ...................................................................................... 274 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS DOENÇAS FÚNGICAS ................................................ 277 MICOSES SUPERFICIAIS, CUTÂNEAS E SUBCUTÂNEAS ..................................................... 279

Micoses Superficiais ........................................................................................................... 279 Micoses Cutâneas .............................................................................................................. 280 Micoses Subcutâneas ......................................................................................................... 282

MICOSES SISTÉMICAS ............................................................................................ 285 Histoplasmose.................................................................................................................... 285 Blastomicose ...................................................................................................................... 287 Paracoccidioidomicose ...................................................................................................... 288 Coccidioidomicose ............................................................................................................. 289 Criptococose ...................................................................................................................... 291

MICOSES OPORTUNISTAS ....................................................................................... 293 Candidíase ......................................................................................................................... 293 Aspergilose ........................................................................................................................ 295 Zigomicose ......................................................................................................................... 296 Pneumocystis carinii .......................................................................................................... 298 Peniciloses por Penicillium marnefeii ................................................................................. 299

PARASITOLOGIA ........................................................................................ 301 PATOGENIA DAS DOENÇAS PARASITÁRIAS .................................................................. 302 PROTOZOÁRIOS INTESTINAIS E UROGENITAIS .............................................................. 304

Amibas ............................................................................................................................... 304 Flagelados .......................................................................................................................... 307 Ciliados .............................................................................................................................. 311 Coccídeos ........................................................................................................................... 312 Microsporídeos .................................................................................................................. 316

PROTOZOÁRIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS ............................................................... 318 Espécies de Plasmodium .................................................................................................... 318 Espécies de Babesia ........................................................................................................... 323 Toxoplasma gondii ............................................................................................................. 324 Leishmania ......................................................................................................................... 326 Tripanossomas ................................................................................................................... 329

NEMÁTODES ....................................................................................................... 335 Enterobius vermicularis ..................................................................................................... 335 Ascaris lumbricoides .......................................................................................................... 336 Toxocara canis e Toxocara e cati ....................................................................................... 338 Trichuris trichiura ............................................................................................................... 339 Ancilóstomos ..................................................................................................................... 340

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Strongyloides stercoralis .................................................................................................... 342 Trichinella spiralis .............................................................................................................. 344 Wuchereria bancrofti e Burgia malayi ............................................................................... 346 Loa loa ............................................................................................................................... 347 Onchocerca volvulus .......................................................................................................... 348 Dirofilaria immitis .............................................................................................................. 350 Dracunculus medinensis .................................................................................................... 350

TREMÁTODES ...................................................................................................... 352 Fasciolopsis buski ............................................................................................................... 352 Fasciola hepatica ............................................................................................................... 353 Opisthorchis sinensis .......................................................................................................... 355 Paragoninus westermani ................................................................................................... 356 Esquistossomas .................................................................................................................. 357 Dermatite por Cercária ...................................................................................................... 361

CÉSTODES ........................................................................................................... 363 Taenia solium ..................................................................................................................... 363 Cisticercose ........................................................................................................................ 364 Taenia saginata ................................................................................................................. 365 Diphylobothrium latum...................................................................................................... 366 Echinococcus granulosus ................................................................................................... 368 Hymenolepis nana ............................................................................................................. 369 Dipylidium caninum ........................................................................................................... 370

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Relações Hospedeiro-Parasita

Flora Indígena – constitui o conjunto de células que não pertencem ao nosso organismo, ou seja todos os microrganismos que co-habitam no nosso organismo. Apenas 10% das células existentes no nosso organismo são humanas, as restantes 90% são microrganismos.

Todo o ser humano nasce estéril, no entanto logo no momento do parto, ao tomar

contacto com o ambiente exterior, é colonizado por um número incontável de microrganismos, sendo que muitos deles o acompanharam durante toda a sua vida.

Microrganismo Residente – é o microrganismo que é capaz de se multiplicar nas

condições do local onde está alojado; Microrganismos Transitórios – é aquele que não sendo capaz de se dividir no local

onde habita se vê obrigado a migrar para outro local que lhe seja mais favorável ou acaba por ser extinto;

Colonização – aquisição de microrganismos, que podem não provocar qualquer

lesão/dano ou, pelo contrário, perturbar o normal funcionamento de um tecido ou órgão, de forma mais, ou menos, intensa, induzindo uma resposta imunitária por parte do hospedeiro. Esta tem em vista a eliminação do microrganismo, podendo, no entanto, também o microrganismo ficar retido/latente no organismo;

Latência – estado em que um microrganismo permanece no nosso organismo sem que

o consigamos eliminar; Comensalismo - associação simbiótica em que um microrganismo usa o corpo de uma

espécie de maior porte como seu ambiente físico, podendo usar esse mesmo ambiente para adquirir nutrientes. Para além disso, o microrganismo não provoca lesão no hospedeiro, ou a lesão é de tal modo leve que não tem tradução clínica, ou seja, a lesão é clinicamente inaparente. Os microrganismos comensais podem inclusive beneficiar o hospedeiro, prevenindo a colonização de dada área por espécies mais patogénicas ou produzindo metabolitos passíveis de serem usados por ele. No entanto, estes microrganismos podem tornar-se prejudiciais se as suas condições ambientais forem perturbadas. É este tipo de relação que a maioria da flora indígena estabelece no organismo.

Acção Patogénica Infecção – aquisição de microrganismos exógenos e sua posterior multiplicação; Infecção Endógena – quebra do equilíbrio existente entre a flora indígena e o

organismo, o que leva a uma multiplicação descontrolada desses microrganismos e invasão de territórios dantes não colonizados;

Doenças Infecciosas – não são mais do que as manifestações das infecções; Lesão – consiste na interrupção da estrutura ou função de uma determinada célula,

tecido ou órgão; Agente Patogénico – é um microrganismo capaz de causar lesão;

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Patogenicidade – baseia-se na capacidade de causar patologia, ou seja, se um

microrganismo é capaz de lesar ou não o organismo; Virulência – relaciona-se com a intensidade com que é demonstrada a patogenidade

de um determinado microrganismo; Factor de Virulência – entende-se pelo componente microbiano que vai ser

patogénico e por isso causar lesão no hospedeiro;

Virulência A virulência é um processo que pode ser dividido em diversas fases: 1. Aderência Colonização, ou seja, a ligação a receptores e a estruturas que

podem ser especificas ou inespecíficas; 2. Invasão Penetração, Progressão e Multiplicação, o que implica penetrar as

barreiras anatómicas, inibir ou neutralizar os mecanismos humorais de defesa e por fim inactivar os mecanismos celulares de defesa;

3. Produção de Toxinas Exotoxinas, sendo estas libertadas por exocitose, mantendo-se o microrganismo vivo, a sua libertação implica a lise celular;

4. Fuga aos Mecanismos de Defesa esta pode ser consiga através da localização privilegiada, por, mimetismo antigénico, revestimento com moléculas do hospedeiro, tolerância imunológica, variação antigénica e imunossupressão;

Mimetismo Antigénico – consiste na produção e apresentação de antigénios idênticos

aos do organismo hospedeiro para que seja reconhecido como uma célula endógena;

Origem da Infecção No caso de ser uma infecção endógena, não se inclui a porta de entrada, pois o

microrganismo já se encontra dentro do hospedeiro. No entanto numa infecção exógena podemos distinguir as características:

Porta de Entrada

Reservatório, não é mais do que o local onde este se encontra armazenado;

Vector, não é mais do que o meio pelo qual é transportado;

Transmissão, que poderá ser horizontal, caso ocorra em indivíduos da mesma geração, ou vertical, caso ocorra do progenitor para a descendência;

Porta de Saída

Transmissão Existem diversos modos de transmissão e estão muitas vezes relacionados com a porta

de entrada/saída: 1. Oral-Oral (Porta de Saída:Boca /Porta de Entrada: Boca) 2. Fecal-Oral (Porta de Saída: Ânus/Porta de Entrada: Boca) 3. Sexual (Porta de Saída: Aparelho Genital/Porta de Entrada: Aparelho Genital) 4. Vector (não há transmissão entre humanos) 5. Zoonose s/ vector (não há transmissão directa entre humanos) 6. Zoonose c/ vector (não transmissão directa)

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Controlo da Transmissão Fecal – Oral: através do saneamento básico, da disponibilização de água potável e da

regra de lavar as mãos; Sexual: uso de uma barreira física (ex. preservativo) e uma redução da promiscuidade; Zoonoses: controlo da infecção animal e controlo dos vectores; Respiratório: não é controlável;

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Morfologia Bacteriana

Os microrganismos podem estar dividimos consoante a sua organização estrutural em: Procariotas – possuem um cromossoma único e circular, menos quantidade de DNA,

são geralmente haplóides e não possuem núcleo nem organitos membranares; Eucariotas – têm cromossomas lineares, maior quantidade de DNA, são geralmente

diplóides, e possuem núcleo com invólucro nuclear e organitos membranares; Características Eucariotas Procariotas

Principais Grupos Algas, Protozoários, Plantas e

Animais Bactérias

Tamanho > 5 mm 0,5 – 3 mm

Estrutura do Núcleo

Núcleo Membrana Nuclear Clássica Ausente

Cromossoma Cadeias de DNA Linear

Genoma Diplóide DNA Único e Circular

Genoma Haplóide

Estrutura do Citoplasma

Mitocôndrias Presente Ausente

Aparelho do Golgi Presente Ausente

Retículo Endoplasmático Presente Ausente

Ribossomas 80S (60S + 40S) 70S (50S + 30S)

Membrana Citoplasmática Contem Esteróides Não Contém Esteróides

Parede Celular Ausente Estrutura complexa formada

por proteínas, lípidos e peptidoglicano

Reprodução Sexual e Assexuada Assexuada (Bipartição)

Movimento Flagelos com Complexos

Ausentes Flagelos Simples

Ausentes

Respiração Via Mitocondrial Através da Membrana

Citoplasmática É importante ter uma noção do tamanho em microbiologia e para isso usamos uma

escala de valores generalizados: Macrófago 10 – 20 µm Bactéria 0,5 – 2 µm Vírus <0,1 µm Eritrócito 5 µm

Classificação As bactérias diferem entre si pela sua morfologia (tamanho, forma e características) e

as suas propriedades metabólicas, antigénicas e genéticas.

Aspectos Morfológicos Cocos: - Diplococos - Estreptococos - Tetrades

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- Estafilococos Bacilos/Bastonetes Espiroqueta/Espirilo Vibrião

Aspectos Bioquímicos Coloração de Gram é uma prova útil e fácil que permite distinguir as principais classes

de bactérias com o objectivo de instaurar um tratamento. As bactérias gram-positivas são aquelas que têm uma cor azul, o corante precipita na camada de peptidoglicano que possui uma estrutura entrecruzada e grossa em forma de malha à volta da célula. As bactérias gram-negativas apresenta uma camada delgada de peptidoglicano incapaz de reter o corante e por isso adquirem uma cor rosa.

Toxicidade ao Oxigénio devido á formação de superóxidos, peróxidos e hidróxidos,

muitas bactérias não coexistem em ambientes com oxigénio. A presença ou não de enzimas destoxificadores (catalases) pode constituir um critério de classificação;

Obtenção de Energia poderá ser através de respiração ou fermentação; Aeróbio: - Obrigatório, habita apenas perante a presença de oxigénio; - Facultativo, poderá realizar respiração, mas também realiza fermentação; - Microaerófilo, é tolerante a baixas concentrações de oxigénio; Anaeróbio: - Obrigatório, apenas existe em ambientes anaeróbios e não tem capacidade de usar

O2 nem de estar em contacto com este; - Aerotolerante, podem estar em ambiente com 02, mas não o usam; Parede Celular a presença ou não de parede celular, composta por peptideoglicano; Lipopolissacáridos presença ou não de membrana externa;

Ultra-Estruturas das Bactérias Tanto as bactérias gram-positivas, como as gram-negativas, possuem estruturas

citoplasmáticas semelhantes, o que já não ocorre relativamente às estruturas extra-celulares.

Fig. 1 - Morfologias Bacterianas

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O citoplasma da célula bacteriana contem o DNA cromossómico, mRNA, ribossomas, proteínas e metabolitos. O cromossoma bacteriano difere do eucariota pois é composto por uma única molécula circular de cadeia dupla e que não está contido no núcleo, mas sim numa estrutura conhecida como nucleóide. Apesar disso este cromossoma carece de histonas e por isso não forma nucleossomas.

A célula pode também possuir plasmídeos, que não são mais que moléculas extra-cromossómicas de DNA circular mais pequenas que o cromossoma. Regra geral os plasmídeos encontram-se nas células gram-negativas, e na maior parte dos casos não são essenciais para a sobrevivência da célula, mas podem conferir-lhe uma vantagem selectiva, como é o caso de resistência a antibióticos.

A ausência de membrana

nuclear simplifica os mecanismos de controlo da síntese proteica. Assim sendo o ribossoma fixa-se directamente no mRNA que está a ser transcrito e inicia a tradução, sintetizando a proteína à medida que o

mRNA é sintetizado e ainda se encontra unido ao DNA.

O ribossoma bacteriano é constituído pelas subunidades 30S e 50S que formam o

ribossoma 70S. Este ribossoma é distinto do humano (Ribossoma 80S = 40S + 60S), e ainda é possível encontrar diferenças no rRNA, e por isso tanto o ribossoma como o rRNA são alvo de muitos antibióticos.

A membrana citoplasmática possui uma estrutura idêntica à dos eucariotas, mas

contrariamente a estes não possui esteróides, como é o caso do colesterol, com excepção dos micoplasmas.

O que não acontece relativamente às estruturas citoplasmáticas acontece no que toca à parede celular, ou seja, bactérias gram-positivas e gram-negativas diferem na estrutura da parede celular e nos seus componentes e funções.

Os componentes das paredes celulares são exclusivos das bactérias, sendo que a maior parte das membranas dos procariotas está rodeada por uma camada rígida de peptidoglicano (mureína), com excepção das arqueobactérias e micoplasmas. O peptidoglicano determina a

Fig. 2 - Estrutura da Membrana Plasmática Bacteriana

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rigidez e forma da bactéria, sendo que nas bactérias gram-negativas existe ainda uma membrana externa que as envolve.

Bactérias Gram-Positivas, possuem uma parede celular espessa que é composta por

várias camada, as quais são compostas maioritariamente pelo peptidoglicano. Uma característica importante do peptidoglicano é que este é suficientemente poroso para permitir que grande parte dos metabolitos alcance a membrana citoplasmática.

O peptidoglicano pode ser destruído perante a lisozima, levando à lise celular. A célula gram-positiva pode ainda possuir outros componentes na membrana externa,

como é o caso dos ácidos teicóicos e lipoteicóiscos. Bactérias Gram-Negativas, as paredes celulares destas bactérias são mais complexas,

contendo duas camadas externas em relação com a membrana citoplasmática: imediatamente a seguir à membrana encontra-se uma camada fina de peptidoglicano (5 a 10% do total da parede celular), que não contem ácidos teicóicos nem lipoteicóiscos. A camada mais externa denomina-se membrana externa e é exclusiva das bactérias gram-negativas, o espaço compreendido entre esta e a membrana plasmática designa-se espaço periplasmático. Este espaço possui enzimas hidrolíticas que degradam as macromoléculas necessárias para a célula; por outro lado a membrana externa constitui uma barreira para as moléculas de grande tamanho e hidrófobas, e uma defesa para as condições possivelmente adversas de alguns ambientes.

A zona externa é geralmente formada por lipopolissacáridos (LPS) que pode também ser conhecido como endotoxina, pois constitui um potencial causador de resposta imunitária. Existem ainda algumas proteínas, como é o caso das porinas que formam poros e permitem a difusão através da membrana de moléculas hidrofóbicas com menos de 700 Da de peso.

A membrana externa une-se à membrana citoplasmática por meio de zona de adesão e ao peptidoglicano por interacção com uma lipoproteína.

Características Gram-Positivas Gram-Negativas

Membrana Externa - +

Parede Celular Espessa Fina

Lipopolissacárido - +

Endotoxina - +

Ácido Teicóico + -

Esporulação Algumas -

Cápsula Algumas Algumas

Lizosima Sensível Resistente

Actividade Antibacteriana da Penicilina Mais Susceptível Mais Resistente

Produção de Exotoxina Algumas Algumas

Estruturas Externas Algumas bactérias encontram-se rodeadas por capas laxas de proteínas ou

polissacáridos denominadas cápsulas, no caso de não ser uniforme ou muito fina chama-se capa de limo (slime layer). Na generalidade estas duas estruturas são conhecidas como glicocálix.

A cápsula pode actuar também como uma barreira frente a molécula hidrófobas tóxicas, por exemplo os detergentes, e por outro lado facilitar a aderência a outras bactérias ou às superfícies do hospedeiro.

Algumas bactérias, como é o caso das Pseudomonas aeruginosa, produzem um biofilme polissacárido em determinadas condições que favorece o estabelecer de uma colónia

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bacteriana e protege os seus membros da acção dos antibióticos e defesas dos organismos hospedeiro.

Os procariotas, nomeadamente as bactérias, podem possuir apêndices citoplasmáticos, que poderão ser:

- Flagelos, com função de locomoção, e são formados por subunidades proteicas enroladas helicoidalmente de flagelina. Os flagelos permitem às bactérias aproximarem-se dos nutrientes e ambientes favoráveis, afastando-se dos ambientes tóxicos - quimiotaxia;

- Fímbrias ou pilli, permitem a adesão e fixação às paredes do organismo hospedeiro, sendo formada por subunidades proteicas de pilina. Diferenciam-se dos flagelos por não possuírem uma estrutura helicoidal e terem um diâmetro menor. Para que permitam a adesão às paredes do hospedeiro ou outras estruturas possuem um factor de adesão, a adhesina, sendo que existe ainda outro factor que se fixa a açúcares específicos - lectina;

- Pilli Sexuais, tornam possível a troca horizontal de material genético, permitem a união a outras bactérias e são codificados por um plasmídeo;

Divisão Celular A replicação do cromossoma bacteriano desencadeia também o início da divisão

celular. A produção de duas células filhas exige o crescimento e amplificação dos componentes da parede celular, seguidos da formação de um septo que dividirá as bactérias em duas células distintas. Uma separação incompleta pode originar bactérias que permanecem unidas e formam cadeias como é o caso dos estreptococos e estafilococos.

Esporos Algumas bactérias gram-

positivas, mas não as gram-negativas, são capazes de formar esporos. Em condições ambientais adversas estas bactérias podem passar de estado vegetativo para um estado de latência ou de esporo. A localização do esporo no interior da célula constitui uma característica de cada bactéria e pode facilitar a sua identificação.

O esporo é uma estrutura desidratada formada por múltiplas camadas que protege a bactéria e permite que continue viva em estado de latência. O esporo contém uma cópia completa do cromossoma bacteriano, as concentrações mínimas imprescindíveis ao ribossoma e proteínas essenciais, e uma elevada concentração de cálcio unido ao ácido dipicolínico. O esporo consegue proteger o DNA bacteriano do calor intenso, radiação e acção da maioria das enzimas e substancia químicas.

Fig. 3 - Fases da Formação de Esporos

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Genética Bacteriana

O genoma bacteriano é o conjunto total dos genes dos quais a bactéria é portadora. O cromossoma de uma bactéria típica consta de uma só molécula circular dupla de DNA que contem aproximadamente 5.000.000 pb.

Cada genoma possui numerosos operões, que são constituídos por genes. Habitualmente nos eucariotas há mais do que uma cópia no genoma, mas por regra nas bactérias apenas existe uma cópia, logo são haplóides.

As bactérias podem também conter elementos genéticos extra-cromossómicos, como é o caso dos plasmídeos e bacteriófagos; estes elementos são independentes do cromossoma bacteriano e podem na maior parte dos casos ser transmitidos a outra célula.

Os promotores e operadores são sequências de nucleótidos que controlam a expressão de um gene que determinada a transcrição de mRNA.

Os operões são grupos de um ou mais genes estruturais que se expressam a partir de um promotor específico e terminam num determinado finalizador de transcrição. Por isso os genes que codificam as enzimas envolvidas numa determinada via podem ser regulados de forma coordenada. Os operões possuem numerosos genes estruturais que são policistrónicos.

Replicação do DNA A replicação do DNA bacteriano inicia-se numa sequência específica que se denomina

OriC. Além de outras enzimas, as mais importantes são as helicases (capazes de desenrolar a duplas cadeia de DNA), a primase (capaz de sintetizar os primers) e a DNA polimerase.

As novas cadeias de DNA são sintetizadas de uma forma semi-conversadora e utilizam como molde ambas as cadeias de DNA do cromossoma bacteriano. A síntese do novo DNA tem lugar na forquilha de replicação e num sentido bidireccional. Por fim é de extrema importância salientar o papel das topoisomerases que evitam o enrolamento excessivo das cadeias de DNA, e permitem que a replicação continue.

Controlo da Transcrição Em primeiro lugar existe uma regulação da expressão genética que é muitas vezes

uma resposta a um estímulo nutricional, o que leva a uma ruptura química no operador e permite a transcrição dos genes necessários. Em segundo lugar, a transcrição dos genes é regulada directamente por proteínas repressoras, que se unem aos operadores, como resposta a sinais exteriores ou interiores. Em terceiro lugar, a velocidade de síntese das proteínas pelo ribossoma pode regular o processo de transcrição nos procariotas, por um mecanismo de feedback negativo. A ausência de membrana nuclear permite ao ribossoma procariota unir-se ao mRNA enquanto este está a ser transcrito.

Por outro lado existe uma regulação da transcrição, esta pode ser negativa ou

positiva. No caso de ser negativa os genes apenas se expressam se a proteína repressora se desligar do seu operador, caso contrário é impossível à RNA polimerase ligar-se à cadeia para iniciar a transcrição. Por outro lado pode existir uma regulação positiva em que a expressão dos genes apenas á possível na presença de um proteína – apoinductor.

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Mutações, Reparação e Recombinação Uma mutação define-se como qualquer alteração na sequência de bases do DNA, uma

troca basta para que ocorra uma transição, em que uma purina é substituída por outra ou uma transversão, onde uma pirimidina por uma purina.

Existem diversos tipos de mutação, apesar de já termos conhecimento delas, aqui fica uma revisão:

- Mutação Silenciosa, é uma alteração do DNA que não provoca uma mudança na sequência de aminoácidos, isto apenas é possível devido à redundância do DNA, ou seja, um aminoácido é codificado por mais do que um codão;

- Mutação Com Perda de Sentido (missense), comporta a inserção de um aminoácido diferente na proteína, no entanto quando o aminoácido possui propriedades idênticas ao que deveria ser correcto pode-se dizer que ocorreu uma mutação conservadora;

- Mutação Sem Sentido (nonsense), aquela em que se substitui um codão que codifica uma aminoácido por um de finalização, o que leva a um terminar precoce da síntese da proteína;

- Mutação de Alteração de Leitura (frameshift mutation), caracteriza-se pela alteração do código de leitura e habitualmente surge uma proteína truncada que leva a uma interrupção prematura da síntese da proteína;

- Mutações Nulas, levam a uma completa destruição da função do gene, dá-se quando ocorre uma inserção ou delecção que além de alterar a sequência, altera a conformação do cromossoma;

Mecanismos de Reparação do DNA Com a finalidade de minimizar os danos no DNA, as células bacterianas desenvolveram

mecanismos de reparação, que se podem dividir em: - Reparação Directa do DNA, consiste em eliminar por intermédio de enzimas o dano; - Reparação por Excisão, procede à excisão da sequência lesada, e de seguida é

sintetizada uma nova cadeia de DNA. Estes mecanismos podem ser divididos em reparação por excisão especializada ou generalizada;

- Reparação Pós-Replicação, ou por recombinação, é possível recuperar a informação em falta mediante os processos de recombinação genética, este tipo de processo aplica-se a casos em que ambas as cadeias perderam a informação correcta;

- Resposta SOS, caracteriza-se por induzir numerosos genes e fazer aparecer a lesão do DNA, o que pode levar à interrupção da sua replicação;

- Reparação Propensa a Erro, é o último recurso com que a bactéria conta antes de morrer. Utiliza-se para preencher os espaços com uma sequência aleatória e que possa orientar o processo de replicação.

Intercambio Genético nos Procariotas Muitas bactérias utilizam o seu DNA de forma promíscua. O intercâmbio de DNA entre

as células permite trocar genes e características entre elas, o que pode ocasionalmente levar ao aparecimento de novas bactérias. Esta troca pode resultar na aquisição de uma característica vantajosa para o receptor, especialmente quando o DNA recebido codifica genes que lhe conferem resistência a determinados antibióticos.

O DNA transferido pode ser incluído no cromossoma ou manter-se de forma estável como uma elemento extracromossómico (plasmídeo ou bacteriófago), que irá transmitir à sua descendência esta unidade de capacidade autónoma de replicação.

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Os plasmídeos podem replicar-se de forma independente e por isso recebem muitas vezes o nome de replicões, sendo que alguns podem integrar-se no cromossoma do hospedeiro – episomas.

Os plasmídeos de grandes dimensões podem mediar a sua própria transferência para outra célula através de um processo denominado conjugação. Estes plasmídeos codificam todos os factores necessários para a sua própria transferência, no entanto existem outros que plasmídeos que podem ser transferidos para outra célula por outros processos de conjugação – transformação e transdução.

Os bacteriófagos são vírus bacterianos que podem sobreviver fora da sua célula

hospedeira pois o seu genoma encontra-se protegido por uma cápsula proteica. Os bacteriófagos infectam as células bacterianas e replicam-se até um elevado número

que leva à lise celular – infecção lítica. Por outro lado existe a possibilidade de o seu genoma ser integrado no genoma bacteriano e levar à sua morte – estado lisogénico.

Os transposões são os únicos elementos genéticos moveis que podem transferir DNA

de uma posição para outra dentro de uma mesma célula. Estes existem tanto em procariotas como em eucariotas.

Os transposões mais simples são compostos por sequências de inserção e no seu comprimento possuem entre 150 a 1500 pb com repetições invertidas de 5 a 40 pb e a informação necessária mínima para a sua transferência. Os transposões mais complexos possuem ainda genes que lhes conferem características especiais, como é o caso de resistência a alguns antibióticos.

Mecanismos de Transferência Genética Entre Células

A troca de informação genética entre as

células bacterianas pode ter lugar através de três mecanismos:

- Conjugação, consiste numa transferência quase-sexual de informação genética entre uma bactéria (dadora) e outra (receptora);

- Transformação, a qual provoca a aquisição de novos marcadores genéticos mediante a incorporação de DNA exógeno;

- Transdução, este processo é caracterizado pela transferência de informação genética de uma bactéria para outra por meio de um bacteriófago. No interior da célula o transposão pode percorrer moléculas de DNA distintas.

Curiosidade: A transformação foi o primeiro

mecanismo descoberto de transferência genética em bactérias, através de uma experiencia realizada por Grifflth em 1928. Na conhecida experiencia em que ao inocular ratos com uma

Fig. 4 - Genética Bacteriana - Transformação e Conjugação

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bactéria não virulenta e outra morta virulenta, as não virulentas adquiriram capacidade virulenta e levaram à morte do animal.

Conjugação A conjugação produz uma transferência unidireccional de DNA desde a célula dadora

(“macho”) até uma célula receptora (“fêmea”) através dos chamados pillis sexuais. Este comportamento é definido pela presença de um plasmídeo conjugativo que contem os elementos necessários para a sua própria transferência, como é o caso de formar pillis.

Transdução A transferência genética por

transdução é mediada por vírus bacterianos que captam fragmentos de DNA e os incluem no seu interior. Este genoma quando o bacteriófago infecta uma célula hospedeira é incorporado no cromossoma bacteriano. A transdução pode ser especializada, caso o fagos possua todos os genes necessários para o processo de transdução, ou generalizada, no caso de esta transferência ser mediada por outro agente, e não de forma autónoma pelo fago.

Na generalidade as partículas de transdução devem conter uma maioria de DNA bacteriano e apenas uma pequena porção de DNA do fago.

Recombinação Existem dois tipos de recombinação

homóloga e não homologa. Por sua vez a recombinação homologa pode dividir-se em:

- Recombinação Homologa Legítima, tem lugar em sequências de DNA estreitamente relacionadas e habitualmente substitui uma sequência por outra. Este processo requer a presença de um conjunto de enzimas denominadas rec;

- Recombinação Homologo Ilegítima, contrariamente à anterior tem lugar em sequências distintas de DNA, e regra geral, produz inserções ou deleções. Este processo necessita da intervenção de enzimas especializadas como é o caso das existentes nos transposões e bacteriófagos lisogénicos.

Fig. 5 - Genética Bacteriana - Transdução e Transposição

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Antibióticos

A palavras antibiótico deriva do latim anti + biotikós, que significa contra o que é respeitante à vida.

Antimicrobiano - Substância natural ou sintética, com acção sistémica, capaz de inibir ou matar microrganismos (ex. desinfectante e antibióticos).

Na área da microbiologia os antimicrobianos com mais relevância são os antibióticos

que podem dividir-se em: bacterioestáticos e bactericidas. Estes podem ter funções de terapêutica, profilaxia (evitando a entrada ou desenvolver de microrganismos, apenas em casos excepcionais), epidemiologia e identificação (através do estudo da resistência/sensibilidade à substância).

Bacterioestáticos - substâncias que inibem o crescimento dos microrganismos, não os

destrói, mas impede a sua reprodução/bipartição. A concentração mais baixa desta substância que impede o seu crescimento denomina-se por concentração inibidora mínima (CIM);

Bactericidas – substâncias que destroem activamente os microrganismos. A

concentração mais baixa que destrói 99,9% dos microrganismos alvo denomina-se concentração bactericida mínima (CBM);

Combinações Antibióticas – combinação de antibióticos que se pode usar para

amplificar o espectro bacteriano no tratamento empírico ou no tratamento de infecções mistas; prevenir o aparecimento de organismos resistentes durante o tratamento; e obter um efeito bactericida sinérgico;

Sinergismo Antibiótico – combinação de antibióticos que a actividade de um interfere

com a do outro permitindo uma acção conjunta mais eficaz do que em separado; Antagonismo Antibiótico - combinação de antibióticos que fazem com a actividade de

um interferia com a do outro e desse mudo a sua acção conjunta seja menor do que em separado;

Espectro de Acção – alcance da actividade de uma substância contra os

microrganismos. Um fármaco antibacteriano de espectro amplo pode inibir uma grande variedade de bactérias gram-positivas e gram-negativas, no entanto um fármaco de espectro reduzido apenas é activo contra determinado agentes patogénicos;

β-lactamidases – enzima que hidrolisa qualquer anel β-lactâmico do grupo de

antibióticos que inibem a síntese da parede celular, inactivando-os.

Mecanismos de Acção Os antibióticos podem ter diversos meios de acção: - Inibição da Síntese Proteica, actuam ao nível dos ribossomas, sendo que as bactérias

têm ribossomas diferentes dos humanos é possível usá-los sem interferir no normal funcionamento do organismo humano;

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- Inibição do Peptidoglicano, como é o caso da parede celular, como é exemplo a penicilina, que ao ser destruída permite que o nosso sistema imunitário destrua e controle os microrganismos. Os antibióticos com este mecanismo classificam-se de β-lactâmicos;

- Inibição da Replicação e Síntese de DNA, actuam ao nível das enzimas que regulam e desempenham as funções de replicação;

- Intervenção em Cadeias Metabólicas, impedem determinadas vias das quais o microrganismo depende para sobreviver, no entanto é importante que estas vias não existam no organismo humano;

- Alteração da Permeabilidade da Membrana, que podem interferir com a aquisição de determinados substratos ou com uma maior facilidade da inclusão de alguns fármacos.

Antibiótico Acção

Inibição da Síntese da Parede Celular

Penicilina Liga-se à PBP (Peniciline Bindingd Protein) e enzimas responsáveis pela síntese do peptidoglicano Cefalosporina

Cefamicina

Carbapenemos

Monobactamos

Vancomicina Inibe o alongar da cadeia de peptidoglicano

Isoniazida Inibe a Síntese de Ácido Micólico

Etionamida

Etambutol Inibe a Síntese de Arabinogalactano

Ciclosserina Inibe o alongar da cadeia de peptidoglicano

Polimixina Inibe a Membrana Bacteriana

Bacitracina Inibe a Membrana Citoplasmática da Bactéria e Transporta precursores de peptidoglicano

Inibição da Sintese Proteica

Aminoglicosídeo Provoca a libertação prematura da cadeias de péptidos aberrantes do ribossoma 30S

Tetraciclina Bloqueia a elongação da cadeia polipeptídica no ribossoma 30S

Oxazolidona Bloqueia o inicio da síntese proteica pelo ribossoma 50S

Macrólido Bloqueia a elongação da cadeia polipeptídica no ribossoma 50S Clindamicina

Estreptograminas

Inibição da Sintese dos Ácidos Nucleicos

Quinolona Une-se à subunidade da Topoisomerase do DNA

Rifampicina Bloqueia a transcrição pela RNA Polimerase DNA-Dependente

Rifabutina Ruptura do DNA Bacteriano

Metronidazol Destruição do DNA

Alteração do Metabolismo

Sulfonamidas Inibe a dihidropteroato sintetase e bloqueia a síntese de ácido fólico

Dapsona Inibe a dihidropteroato sintetase

Trimetoprim Inibe a dihidropteroato reductase e bloqueia a síntese de ácido fólico

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Inibição da Síntese Proteica Estes antibióticos ao destruírem a parede celular fazem com que a pressão

intracelular, que é de tal forma elevada quando comparada com a extracelular, leve à lise celular e à destruição do microrganismos.

Com este mecanismo de acção podemos distinguir as seguintes famílias de

antibióticos:

• Antibióticos -lactâmicos • Glicopeptídeos • Bacitracina Inibição da Síntese Proteica Estas substâncias actuam ao nível do ribossoma bacteriano que é diferente do

humano, e fazem com que não haja tradução do mRNA e desta forma não se produza proteínas. Sem a produção de proteínas é impossível à bactéria dividir-se ou produzir qualquer tipo de toxina ou factor de virulência.

Distinguimos assim as seguintes famílias deste grupo: • Aminoglicosídeos • Tetraciclinas • Cloranfenicol • Macrólidos, Lincosamidas e Estreptograminas • Oxazolidinonas • Glicilciclinas Inibição da Síntese Ácidos Nucleicos Este mecanismo de acção permite que não haja replicação do DNA, evitando assim a

divisão celular, mas também podem impedir a síntese de RNA e desta forma evitar o processo de produção proteica ou de outros compostos, como é o caso de alguns RNAs com funções metabólicas.

Apresenta as seguintes famílias: • Quinolonas • Rifampicina • Metronidazol Intervenção ao nível das Cadeias Metabólicas Este mecanismo é um pouco mais complexo e actua ao nível das vias metabólicas,

como é o caso da respiração celular ou fermentação; desta forma é possível privar os microrganismos de determinadas substâncias indispensáveis à sua sobrevivência.

Neste grupo estão incluídas as seguintes famílias: • Sulfonamidas • Co-trimoxazol • Dapsona

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Alterações na Membrana Celular Sendo a membrana celular um dos principais componentes de regulação do ambiente

intracelular, ao interferirmos com esta é possível alterar as condições do mesmo. Como exemplo temos a alteração das concentrações intracelulares de determinados iões, com a alteração dos transportadores de membrana, e desta forma alterar a pressão osmótica e consequente lise celular.

Características de Alguns Antibióticos

Antibióticos -lactâmicos

Este grupo pode ainda ser dividido, sendo que cada um pode ter características

distintas e que lhes conferem uma certa especificidade: Penicilinas: Penicilinas (Fenoximetilpenicilina e Benzilpenicilina): a Benzilpenicilina foi a primeira

penicilina descoberta, em 1928 por Alexander Fleming. Tem um espectro de acção no âmbito das bactérias gram-positivas e anaeróbias;

Aminopenicilinas (Ampicilina e Amoxicilina): o seu uso está direccionado para

Enterobacteriaceae, Enterococcu e Haemophilus; Carboxipenicilinas (Carbenicilina e Ticarcilina): são utilizadas tanto em bactéria gram-

positivas como em gram-negativas. O seu espectro de acção incide sobre Pseudomonas e Bacteroides;

Isoxazolilpenicilinas (Cloxacilina, Dicloxacilina e Flucloxacilina): são bastante eficazes

pois estão protegidas da enzima que degrada as penicilinas, e desta forma escapa a um dos mecanismos mais usuais de resistência. Tem uma acção muito específica para Staphylococcus;

Acilureidopenicilinas (Piperacilina, Mezlocilina e Azlocilina): são utilizadas tanto em

bactéria gram-positivas como em gram-negativas. O seu espectro inclui bactérias gram-negativas e está direccionada para o combate a Enterobacteriaceae e Pseudomona.

Cefalosporinas: Primeira Geração (Cefalotina, Cefradina, Cefalexina e Cefazolina): o seu espectro de

acção apenas está direccionado para as bactérias gram-positivas;

Anel β-lactâmico

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Segunda Geração (Cefuroxima e Cefaclor): relativamente ao seu espectro de acção existe quase como que uma igualdade qualitativa no efeito sobre bactérias gram-positivas e negativas;

Terceira Geração (Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefixima e Ceftizoxima): nesta

geração começa a existir um predomínio da acção sobre as bactérias gram-negativas, quase que deixam de ser eficazes perante infecções provocadas por bactérias gram-positivas;

Quarta Geração (Cefepima e Cefpiroma): nesta última geração o espectro de acção é

como que resultado da junção do de 1ª com o 3ª geração, o que nos leva a um espectro com um alargado campo de acção.

Carbapenemos (Imipenem e Meropenem): possuem o espectro de acção mais

alargado, sem quase 100% eficaz em todas as bactérias; Nota: Apesar de serem a família com o espectro mais alargado, que inclui bactérias

gram-positivas, gram-negativas e anaeróbios, são usadas apenas em casos excepcionais. O seu uso encontra-se reservado a situações onde ainda é desconhecido o agente causador da infecção, para que se evite criar resistência e ainda manter um equilíbrio saudável com a população indígena, que com o uso destes antibióticos se encontra em risco.

Monobactamas (Aztreonam): o seu espectro de acção está direccionado para

Enterobacteriaceae, não tão eficazmente para Pseudomonas, e sem acção sobre não anaeróbios e bactérias gram-positivas;

Nota: Muitas bactérias possuem já enzimas, as -lactamases, que permitem ter

resistência aos antibióticos da classe dos -lactâmicos, e como tal houve a necessidade de se criarem inibidores dessas enzimas:

- Ácido Clavulânico - Tazobactama - Sulbactama Glicopéptidos (Destroem a Parede Celular): Fármacos Disponíveis: Vancomicina e Teicoplanina. Espectro de Acção: Bactérias Gram-Positivas. Mecanismos de Resistência: Alteração do Alvo Bacteriano e Diminuição da

Permeabilidade Celular. Aminoglicosídeos (Inibem a Síntese Proteica): Fármacos Disponíveis: Gentamicina, Netilmicina, Tobramicina, Amicacina e

Estreptomicina. Espectro de Acção: Enterobacteriaceae, Pseudomonas (Staphylococcus) e Não

Streptococcus, Enterococcus, Anaeróbios. Mecanismos de Resistência: Diminuição da Permeabilidade da Membrana Celular,

Alteração da Sub-Unidade 30S do Ribossoma e Produção de enzimas inactivadoras dos aminoglicosídeos.

Nota: Sinergismo quando associados a antibióticos -lactâmicos, ou seja 1+1=3, ou seja, o seu efeito conjugado é maior do que se somarmos os seus efeitos separados.

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Raramente se utilizam associações, no entanto na tuberculose usa-se sempre combinações de 3 ou mais.

Tetraciclinas (Bacteriostáticos): Fármacos Disponíveis: Tetraciclina, Doxiciclina e Minociclina. Espectro de Acção: bactérias gram-positvos e gram-negativos, Haemophilus,

Mycoplasma e Chlamydia. Mecanismos de Resistência: Alteração do alvo, diminuição da permeabilidade celular,

efluxo activo. Cloranfenicol (Bacteriostáticos): Espectro de Acção: bactérias gram-positivas e gram-negativas, Haemophilus,

Mycoplasma, Chlamydia e Anaeróbios. Mecanismos de Resistência: Produção de CAT – Cloranfenicol acetiltransferase. Nota: foi deixado de usar pois era tóxico para a medula óssea e provocava anemia. Macrólidos, Lincosamidas e Estreptograminas – MLS (Inibição da Sintese Proteica): Fármacos Disponíveis: Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina,

Roxitromicina e Diritromicina), Lincosamidas (Lincomicina e Clindamicina) e Estreptograminas (Quinopristina /Dalfopristina).

Espectro de Acção: Bactérias gram-positivas (excepto Enterococcus), Haemophilus, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella e Anaeróbios.

Mecanismos de Resistência: Alteração do alvo (metilação do ribossoma), inactivação enzimática e efluxo activo.

Nota: esta família de antibióticos é usada com mais frequência nas infecções

respiratórias. Quinolonas (Inibição da Síntese DNA): Fármacos Disponíveis: Ácido nalidíxico, Norfloxacina, Ofloxacina, Ciprofloxacina,

Levofloxacina, Moxifloxacina… Espectro de Acção: bactérias gram-positivas e gram-negativas e não anaeróbios. Mecanismos de Resistência: Alteração do alvo (topoisomerase ou girase do DNA) e

diminuição da permeabilidade celular. Co-trimoxazol (Não é uma clase, mas promove Alteração das Vias Metabólicas): Espectro de Acção: bactérias gram-positivas e gram-negativas, não Pseudomonas,

Enterococcus e Anaeróbios. Mecanismos de Resistência: Alteração das vias metabólicas.

Resistência a Antibióticos A resistência antibiótica, resistência a antibióticos ou resistência antimicrobiana, é a

capacidade dos microrganismos de resistir aos efeitos de um antibiótico ou antimicrobiano. Esta pode ser adquirida via: transformação, conjugação, transdução e mutação.

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Em bactérias aparece a partir do momento que as pessoas utilizam antibióticos menos potentes fazendo então a selecção das bactérias mais fortes, sendo assim criada uma nova descendência bacteriológica resistente ao medicamento utilizado anteriormente. O uso indevido de antibióticos acarreta essa selecção.

Mecanismos de Resistência Existem diversos mecanismos de resistência a antibióticos, no entanto muitas das

bactérias acabam por desenvolver mais do que um mecanismo o que torna mais difícil o seu combate:

1. Inactivação ou Modificação Enzimática, através de alteração de alguns aminoácidos na sequência proteica evitam que haja uma ligação entre o agente e o alvo, ou isso faz-se como uma menor afinidade;

2. Alteração da Permeabilidade, este mecanismo é muito comum e faz com que fármacos que eram facilmente difundidos através da membrana deixem de o ser, ou o sejam de forma muito lenta e em baixas concentrações. Este processo pode dar-se pela alteração dos canais transportadores, que ao se dar uma mutação pontual numa das cadeias podem ocluir completamente o seu lúmen ou diminuir consideravelmente o diâmetro deste; também com estas mutações pode surgir a alteração de cargas no canal iónico e alterar assim a sua tolerância a determinadas substancias;

3. Efluxo Activo, no efluxo activo a substância continua a ser absorvida pelo microrganismos, no entanto desenvolvem-se mecanismos que o expulsão, geralmente por exocitose, e não permitem que este tenha efeito sobre o seu alvo;

4. Modificação do Alvo, sem dúvida um dos mecanismos mais conhecidos, uma mutação que altera a sequência que iria ser reconhecida pelo agente e desta forma evita que este se ligue;

5. Vias Metabólicas Alternativas, neste caso apesar de ter uma via metabólica inactivada, a bactéria continua a realizar esse mesmo processo, mas por outra via sobre a qual o nosso fármaco não tem qualquer efeito. Grande parte destes mecanismos de resistência devem-se a:

• Mutações; • Produção de β-lactamidases (ex. penicilinases e cefalosporinases); • Diminuição da Permeabilidade Celular; • Aquisição de novas Sequências Genómicas por Transferência Horizontal.

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Propriedades dos Vírus

Vírus são elementos genéticos que se replicam em células e que têm uma fase extracelular infecciosa, não são seres vivos. Possuem uma absoluta dependência de um organismo vivo para a sua replicação, são por isso parasitas intracelulares obrigatórios. Possuem algumas características que lhes conferem o seu estatuto de não seres vivos:

- Incapazes de produzir energia ou proteínas independentemente da célula hospedeira;

- Genomas podem ser de RNA ou DNA, e nunca ambos; - Possuem cápsula nua ou com invólucro; - Os componentes virais são agrupados e não replicados por divisão; - Agentes filtráveis; - Parasitas intracelulares obrigatórios. Todas estas características fazem com que os vírus sofram algumas consequências: - Não são seres vivos; - Têm que ser infecciosos para persistirem; - Têm que ser capazes de utilizar o hospedeiro para produzir os seus componentes; - Têm que codificar processos que não possam ser fornecidos pela célula hospedeira; - Os componentes virais têm que se agrupar de forma autónoma. O vírus mais simples é composto por um genoma de ácido desoxirribonucleico (DNA)

ou ácido ribonucleico (RNA) contido dentro de uma cápsula protectora de proteínas e, em alguns vírus, acrescida de uma membrana.

Estrutura As unidades utilizadas na

medição do tamanho dos vírus são os nanómetros. Sendo que o tamanho dos vírus clinicamente mais activos está na ordem dos 18 nm até aos 300 nm. Estes últimos são visíveis mediante o uso de um microscópio óptico, e o seu tamanho é aproximadamente o de uma célula de Staphylococcus. Os virióes de grande tamanho podem ter um genoma maior e capaz de codificar mais proteínas, e por isso, são regra geral, possuidores de uma estrutura e mecanismos mais complexos.

Relativamente à sua estrutura os

vírus podem ser diferenciados relativamente a diversas características:

- Genoma, pode ser de DNA ou RNA, e deve conter a informação necessária para a formação, replicação e transmissão do vírus. O genoma pode estar contido numa única sequência ou ser composto por vários fragmento individuais, que na sua totalidade constituem o genoma funcional e estrutural do

Fig. 6 - Estrutura e Morfologias dos Vírus

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vírus. O genoma pode estar envolto por uma cápsula ou com proteínas de fixação dos ácidos nucleicos associadas e formar uma nucleocápsula. O seu genoma pode ser:

Fig. 7 - Genomas Virais

- Cápsula, pode ser formada por uma ou mais proteínas e pode apresentar diferentes

simetrias: - Simetria Icosaédrica, é mais estável termodinamicamente. Tem

como função proteger o conteúdo viral no exterior do hospedeiro, no entanto tem que ser capaz de se desintegrar no interior da célula. Esta característica faz com que se possa designar a cápsula de meta-estável. Para que a cápsula se desintegre podem existir diversas interacções, como é o caso da baixa de pH e/ou a interacção entre as proteínas virais e a célula hospedeira. Este tipo de simetria faz com que haja uma restrição no tamanho e mobilidade do vírus;

- Simetria Helicoidal, é constituída por uma cápsula em redor do genoma viral, apesar de conferir uma menor resistência permite uma fácil alteração no tamanho e mobilidade do vírus;

A cápsula é responsável pelas interacções entre a particular viral e a célula hospedeira, sendo que muitas vezes a sua destruição leva à inactivação do vírus. Geralmente a cápsula é resistente à desidratação, aos ácidos e detergentes.

- Invólucro, a existência ou não de invólucro leva a alterações na estabilidade dos vírus em determinados ambientes, sendo que se podem distinguir dois grandes grupos relativamente a esta característica: vírus nus ou vírus com invólucro. O invólucro é constituído por lípidos, proteínas e glicoproteínas. A sua estrutura membranosa apenas é estável em meios aquosos, logo é susceptível a ambientes desidratados ou ácidos, bem como a detergentes ou dissolventes.

Fig. 10 - Estrutura dos Vírus (Vírus Nus à Direita e Vírus com Invólucro à Esquerda)

Fig. 8 - Simetria Helicoidal

Fig. 9 - Simetria Icosaédrica

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Vírus com Cápsula A cápsula viral é produto de um aglomerar de

proteínas que vão formando sucessivamente unidades de maior dimensão. Todos os componentes da cápsula possuem características que lhes permitem manter-se unidas e constituir esta unidade maior. As proteínas estruturais agrupam-se em subunidades, as quais se unem para formar os protómeros, depois capsómeros e por fim formam a pró-cápsula ou cápsula.

As estruturas virais mais simples podem ter

uma simetria helicoidal ou icosaédrica. Apenas há a salientar que na simetria icosaédrica a cápsula é formada por 12 capsómeros, sendo que cada um deles é constituído pela associação de cinco proteínas – pentona ou pentâmero. Podem ainda existir vírus que possuem subunidades constituídas por seis unidades – hexonas.

Cada uma destas subunidades possui geralmente uma proteína de adesão viral (VAP), para que o vírus se possa unir a uma célula alvo especifica.

Estrutura dos Vírus com Invólucro Componentes Membrana

Lípidos Proteínas Glicoproteínas

Propriedades É facilmente alterado nos seguintes factores ambientais: - Ácido -Detergentes - Desidratação - Calor Altera a sua membrana durante a replicação É libertado por gemulação e lise celular

Consequências Deve permanecer num ambiente húmido No pode sobreviver no tubo digestivo Propaga-se mediante gotículas de grande tamanho, secreção, transplante de órgãos e transfusões de sangue Não necessita de destruir a célula para se propagar Para protecção e controlo adequados pode ser necessário anticorpos e uma resposta imunitária do tipo celular A hipersensibilidade e inflamação provocam imunopatogenicidade

Fig. 11 - Formação da Cápsula Viral

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Estrutura dos Vírus com Cápsula

Componente Proteínas

Propriedades É estável nos seguintes ambientes: - Temperatura - Acido - Proteases - Detergentes - Desidratação É libertado das células por lise

Consequências Pode propagar-se facilmente Pode desidratar e conservar virulência Pode sobreviver em condições adversas do intestino Pode ser resistente aos detergentes e às água residuais mal processadas Os anticorpos podem ser suficientes para proporcionar imunoprotecção ao hospedeiro

Vírus com Invólucro O invólucro dos vírus é formado por lípidos,

proteínas e glicoproteínas; possuindo uma estrutura membranosa idêntica à das membranas celulares.

A grande maioria das glicoproteínas actuam como proteínas de adesão viral (VAP), um dos exemplos são as hemaglutininas (HA).

É importante salientar que todos os vírus

que possuem RNA de senso negativo (RNA-) apresentam invólucro.

Produção Viral

A produção viral é composta

por diversas fases com características diferentes.

É necessário um período de inclusão, em que o vírus infecta a célula hospedeira, de seguida existe um período em que já existe a produção de partículas virais no entanto estas ainda não estão completas, nem são detectáveis – período de eclipse; por fim existe a fase de maturação em que as partículas virais se começam a desenvolver, no entanto ainda permanecem dentro da célula. Só após a lise ou exocitose destas partículas é que podem ser

Fig. 12 - VAP - Hemaglutinina

Fig. 13 - Relação Tempo/Parículas Virais durante a Infecção

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detectadas partículas virais fora da célula. Por outro lado existe ainda uma análise da produção viral face à produção de

proteínas/enzimas. Logo após a infecção começam a produzir-se as primeiras enzimas que vão permitir todo o desenrolar do restante processo, de seguida dá-se a replicação do RNA/DNA, o que consequentemente leva á síntese de proteínas virais, por fim ocorre a libertação das partículas virais.

Passando agora a ser mais especifico, cada uma das fases caracteriza-se por: - Fase Precoce, o vírus deve reconhecer a célula alvo apropriada, unir-se a ela,

atravessar a sua membrana plasmática, ser capturado pela célula, libertar o seu genoma no citoplasma e se assim for preciso introduzi-lo no núcleo.

- Fase Tardia, caracteriza-se pelo início da replicação do genoma e síntese de macromoléculas virais, prosseguindo com a aglomeração e libertação dos vírus;

A perda do invólucro do genoma, que ocorre durante a fase precoce, faz com que o

vírus perca a sua virulência e deixe de ser uma estrutura identificável. Neste período ocorre como que um eclipse e por isso é designado por período de eclipse.

O período de latência é aquele em que não se detecta a presença do vírus no espaço extracelular, inclui o período de eclipse e termina com a libertação dos novos vírus.

Podem surgir partículas infecciosas que devido a mutações ou a erros no processo de síntese e aglomeração não possuem virulência.

Reconhecimento e União à Célula Alvo Em princípio o que determina quais são as células alvo a ser infectadas por um vírus é

a união das proteínas de adesão viral ou das estruturas localizadas na superfície da cápsula do virião e dos receptores da célula. Os vírus que se unem a receptores expressos por células específicas podem estar limitados a certas espécies. É a célula alvo que define o tropismo tecidual.

As VAP são glicoproteínas específicas dos vírus com invólucro.

Penetração Muitas das interacções que

têm lugar entre as proteínas de adesão dos vírus e os receptores celulares iniciam-se com a internalização dos vírus rumo ao interior da célula. O mecanismo de internalização depende da estrutura do virião e do tipo de célula. A maior parte dos vírus sem invólucro entram na célula por endocitose mediada por receptores ou por viropexia.

A endocitose é um processo normal que utiliza a célula para a captação de moléculas unidas a receptores, como hormonas, lipoproteínas de baixa densidade e transferrina.

Fig. 14 - Processo da Penetração do Vírus na Célula

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Os picovírus e os papovavírus podem entrar na célula por viropexia. Por vezes perante a união do vírus à célula surgem estruturas hidrófobas das proteínas

da cápsula que facilitam o deslizamento do vírus ou do seu genoma através da membrana – penetração directa.

Os vírus com invólucro fundem as suas membranas com as membranas celulares e

transferem assim o nucleocapsídeo ou o genoma directamente para o interior do citoplasma.

Perca da Cobertura Uma vez internalizada, a nucleocápsula deve ligar-se ao local de replicação do interior

da célula e eliminar a cápsula ou o invólucro. Com excepção dos poxvirus, o genoma dos vírus de DNA deve ser introduzido no núcleo; por sua vez a maior parte dos vírus de RNA permanece no citoplasma.

O processo de perca da cobertura pode iniciar-se por uma união com o receptor ou ser facilitada pelo ambiente ácido ou pelas proteases presentes no endossoma ou lisossoma. Para permitir este processo, as cápsulas do picornavírus degradam-se como consequência da libertação da proteína VP4.

Os vírus com invólucro podem fundir-se com as membranas e depois com a membrana celular para depositar o seu genoma directamente no núcleo.

Síntese de Macromoléculas Uma vez no interior da célula o genoma deve dirigir a síntese de mRNA e das

proteínas, e por fim replicar-se. O genoma carece de utilidade a menos que possa ser transcrito em mRNA funcionais capazes de fixar-se no ribossomas e ser traduzido em proteínas. O modo como cada vírus realiza este processo depende da estrutura do seu genoma e do sítio onde tem lugar a replicação.

A maquinaria celular necessária para a transcrição e processamento de mRNA encontra-se no núcleo. Para a produção de mRNA, a maior parte dos vírus de DNA utiliza a polimerase RNA II dependente de DNA, assim como outras enzimas.

O genoma livre dos vírus de DNA, assim como os vírus de RNA de senso positivo

podem ser designados por ácidos nucleicos infecciosos. Inicialmente é transcrito o mRNA destinado às proteínas não estruturais – produtos

genéticos precoces. Estes produtos incluem proteínas de união ao DNA e enzimas como as polimerases codificadas por vírus. Por sua vez mais tarde surgem os produtos víricos tardios que representam as proteínas estruturais.

Visto que possuem estruturas e meios de acção distintos, os vírus de DNA e RNA

controlam de formas diferentes o tempo e a intensidade da síntese de proteínas e genes dos vírus.

Vírus de DNA A replicação do genoma de DNA necessita de uma polimerase de DNA dependente de

DNA, outras enzimas e trifosfatos desoxiribonucleicos, em especial de timidina. A transcrição do genoma do vírus de DNA têm lugar no núcleo, com excepção dos poxvirus, onde utiliza as

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desoxirribonucleases, polimerases e outras enzimas da célula hospedeira para a síntese da mRNA viral.

A transcrição é regulada pela interacção existente entre as proteínas específicas de união do DNA ao promotor e pelos elementos facilitadores presentes no genoma viral. O promotor e os elementos facilitadores dos vírus possuem sequências semelhantes às que se encontram na célula hospedeira, o que permite a união à célula dos factores de activação da transcrição e da polimerase de RNA dependente de DNA.

Em alguns tecidos as células expressam as proteínas de união ao DNA necessárias para

activar a transcrição dos genes virais, pelo que existe uma restrição ou limitação da replicação viral.

As principais limitações da replicação dos vírus de DNA são a disponibilidade da

polimerase de DNA e de desoxirribunocleótidos. A maior parte das células que se encontram na fase de repouso não sintetizam DNA devido à ausência de enzimas necessárias e às reservas limitadas de desoxitimidina.

A replicação e a transcrição dos vírus de RNA são processos similares, sendo que por

regra geral o genoma viral é composto por uma molécula de mRNA (RNA+) ou um modelo de mRNA (RNA-). Durante a replicação e transcrição forma-se uma molécula intermédia de replicação de RNA de dupla cadeia, que não se encontra geralmente nas células não infectadas.

O genoma de vírus de RNA deve codificar as polimerases de RNA dependente de RNA (replicases e transcriptases), o que se deve ao facto de a célula não possuir um mecanismo próprio capaz de levar a cabo este processo. Tendo em conta que o RNA se degrada com relativa rapidez, a polimerase de RNA deve sintetizar ou estar activa pouco tempo depois da fase de perda da cápsula para poder regenerar novas moléculas de RNA viral. Assim sendo todas as RNA polimerase virais funcionam a um ritmo intenso, o que propicia um maior numero de erros que poderão causar mutações.

Os genomas virais de RNA de senso positivo actuam como mRNA unindo-se aos

ribossomas e dirigem a síntese de proteínas. O RNA+ livre é capaz de sozinho iniciar a infecção. Depois de ter sido sintetizada a RNA polimerase viral é produzida uma cadeia modelo de RNA-. De seguida a cadeia modelo pode gerar outras moléculas de mRNA e replicar o genoma.

Os genomas virais de RNA de senso negativo constituem os modelos para a síntese de

mRNA. O genoma de RNA de cadeia de senso negativo não é infeccioso por si só, é preciso transportar uma polimerase viral juntamente com o genoma. Por outro lado é necessário sintetizar uma cadeia de RNA de senso positivo para servir de modelo para a síntese de RNA viral.

Os reovírus possuem um genoma de RNA de cadeia dupla e processos de replicação e

transcrição mais complexos. A polimerase de RNA dos reovírus formam parte do núcleo viral na face interna da cápsula. As unidades de mRNA são transcritas enquanto se encontram neste núcleo. As cadeias negativas dos segmentos de genoma são utilizadas como modelos do mRNA de modo semelhante ao que ocorre nos vírus de RNA-. Por sua vez a cadeia de RNA+ dos novos núcleos virais serve como modelo para o RNA-, e a polimerase do núcleo viral produz o novo RNA de dupla cadeia.

Os aerovírus possuem um genoma circular de duplo sentido com sequências positivas

adjacentes a sequencias negativas. Os genes mais precoces dos vírus são transcritos a partir da

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cadeia de sentido negativo do genoma, e os genes mais tardios a partir da molécula intermediária de comprimento completo.

Apesar de os retrovírus contarem com um genoma de RNA de senso positivo não

possuem meios para replicarem o seu RNA no citoplasma. Em lugar disso possuem moléculas de tRNA e uma transcriptase reversa.

Por fim, os deltavírus possuem um genoma circular em forma de bastão e uma cadeia

de RNA de cadeia simples que apresenta um alto grau de hibridação consigo mesmo. Como excepção, o genoma de RNA replica-se no núcleo mediado por uma polimerase de RNA II dependente de DNA da célula hospedeira. Uma porção do genoma forma uma estrutura de RNA denominada ribocima a qual ataca a molécula de RNA circular para produzir mRNA.

Fig. 15 - Classificação dos Vírus, Tipos de Genoma e Replicação

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Síntese das Proteínas Virais Todos os vírus dependem de ribossomas, do tRNA e dos mecanismos de modificação

pós-tradução da célula hospedeira para produzir as suas proteínas. A diferença do que ocorre no ribossoma bacteriano e no ribossoma eucariota consiste

em grande parte no facto de o primeiro permitir a tradução de um mRNA policistrónico enquanto o segundo apenas permite produzir uma proteína continua.

No caso dos vírus de RNA+, o genoma é lido e traduzido pelo ribossoma numa poliproteína gigante. Após isto a poliproteína é degradada por diversas proteases virais e celulares até formar proteínas funcionais.

Os vírus utilizam diferentes tácticas para facilitar a tradução preferencial dos seus

mRNA em prol do mRNA celular. Em muitos casos a concentração de mRNA viral é tão elevada que ocupa todos os ribossomas existentes na célula, o que impede a tradução dos produtos celulares. Existem outros mecanismos mais complexos, como é o caso do adenovírus que bloqueia a saída do mRNA do núcleo. Outros como o vírus herpes inibe a síntese de macromoléculas celulares e induz a degradação do mRNA e DNA da célula.

Algumas proteínas virais necessitam de modificações pós-tradução, como é o caso da

fosforilação, glicolisação, acilação e sulfatação. A fosforilação pode ser conseguida por intermédip de proteínas cinases celulares ou virais e constitui um dos principais meios de activação ou inactivação das proteínas virais.

É de salientar a existência de sequências na glicoproteínas virais que lhes permite serem incluídas tanto no retículo endoplasmático rugosos como a sua glicolização.

Montagem A montagem de um virião ocorre de um modo análogo à de um quebra-cabeças

tridimensional. O virião é formado a partir de unidades pré-fabricadas e de pequeno tamanho que rodeiam o genoma para formar uma entidade funcional. Cada parte do vírus possui unidades de reconhecimento que lhe permitem interagir com as outras estruturas para formarem o produto viral.

Este processo inicia-se com a síntese das

subunidades necessárias e quando a concentração celular de proteínas estruturais é suficiente para impulsionar este processo do ponto de vista termodinâmico ele pode-se iniciar e ser, ou não, ajudado por proteínas de suporte ou por outras que estão activas e libertam energia durante a proteólise. Como exemplo temos a excisão da proteína VPO que vai levar á libertação do péptido VP4, este por sua vez solidifica a cápsula.

No caso de vírus com invólucro, as

glicoproteínas virais sintetizadas e processadas atravessam a membrana por meio de transporte vesicular. A aquisição de invólucro produz-se depois da associação da nucleocápsula às regiões da membrana celular que contêm glicoproteínas virais – gemulação.

Etapas da Replicação do Vírus

Reconhecimento da Célula-Alvo

União

Penetração

Perda do Invólucro

Síntese de Macromoléculas: - Síntese de mRNA precoce e proteínas não estruturais; - Replicação do Genoma; - Síntese de mRNA tardio e proteínas estruturais; - Modificação pós-traducional das proteínas.

Montagem do Vírus

Gemulação dos Vírus com Invólucro

Libertação dos Vírus

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Durante o processo de montagem os vírus podem produzir erros. Formam-se assim viriões vazios e outros contendo o genoma. Desta forma irá aumentar a relação partícula/vírus infeccioso, o que pode levar a que estas partículas que não são infecciosas ocupem a maquinaria de que o vírus necessita para se replicar normalmente e desta forma evitar a multiplicação viral propriamente dita, isto apenas é possível pois pode existir uma elevada concentração de partículas não infecciosas.

Libertação Os vírus podem ser libertados das células por lise celular, por exocitose ou por

gemulação a partir da membrana plasmática. Regra geral os vírus de cápsula nua são libertados após a lise celular, em contrapartida

os vírus com invólucro fazem-nos através de gemulação a partir da membrana plasmática sem que ocorra a morte celular.

Estes dois processos são os mais eficientes para a libertação viral, sendo que no processo de gemulação os vírus primeiro associaçam-se às membrana da célula adquirindo o seu invólucro, e só depois são libertados por exocitose.

Reiniciação do Ciclo de Replicação Regra geral os vírus libertados para o meio extracelular são responsáveis pela iniciação

de novas infecções, mas por outro lado esta também se pode propagar por meio de pontes intercelulares, por fusão de uma célula com outra (induzida pelo vírus) ou por transmissão vertical.

Genética Viral Os genomas virais sofrem com facilidade mutações espontâneas, o que acarreta o

aparecer de novas estirpes virais ou com propriedades diferentes dos vírus progenitores ou vírus selvagens.

Estas variantes podem ser identificadas por sequências de nucleótidos, diferentes antigénios ou diferenças nas suas propriedades estruturais ou funcionais. Grande parte das mutações não são nocivas para o vírus sendo que apenas aquelas que afectam genes essenciais podem resultar na sua inactivação, na generalidade todas as outras podem conduzir uma situação de vantagem selectiva, como é o caso da resistência a fármacos.

Os erros na fase de replicação do genoma viral produzem numerosas mutações, o que

é devido a uma baixa fidelidade da polimerase viral e da rápida velocidade com que ocorre a replicação do genoma. Para agravar esta situação os vírus não possuem mecanismos de correcção dos erros resultantes da replicação.

As mutações que ocorrem nos genes essenciais são denominadas mutações letais, ao

não ser capazes de se replicar são facilmente assimilados. As mutações podem produzir: - Mutantes em Placa, que diferem dos vírus do tipo selvagem no tamanho ou no

aspecto da célula infectada; - Mutantes de Espectro de Anfitriões, diferem no tipo de tecido ou espécie de célula-

alvo que podem infectar; - Imitantes Atenuados, são variações que causam infecções menos graves; - Mutantes Condicionados, como é o caso dos mutantes sensíveis à temperatura.

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Também podem surgir novas estirpes virais por meio de interacções entre os vírus ou

entre os vírus e a célula. A troca genética intramolecular ocorre entre os vírus ou entre o vírus e o hospedeiro – recombinação.

Os vírus com genomas segmentados formam estirpes híbridas quando uma célula é

infectada por umas mais do que uma estirpe – reordenamento. As várias estirpes virais individuais ou mutantes são seleccionadas pela sua capacidade

de utilizar a maquinaria das células do organismo hospedeiro e de suportar as condições do ambiente que os rodeia. Algumas das propriedades que regulam esta selecção encontra-se a velocidade de crescimento da célula-alvo e de expressão das proteínas necessárias ao vírus. Uma pequena vantagem selectiva pode facilmente levar a que uma estirpe passe a ser a predominante até que outra adquira propriedades mais favoráveis.

Vectores Virais para o Tratamento Os vírus manipulados geneticamente podem constituir excelentes sistemas de

administração de genes estranhos. Os vírus podem ainda ser usados para realizar terapias de substituição de genes, como vacinas ou ainda como “assassinos” direccionados para determinados tumores.

Geralmente os vectores virais são vírus defeituosos em que o seu factor de virulência foi substituído por um gene estranho, que pode estar sob o controlo do promotor viral ou de um específico para o tecido alvo.

Estas terapias prometem inovar na medicina pois permitem integrar sequencias de genoma de interesse no DNA da célula alvo de uma forma eficiente que geralmente é feita com as sequencias virais pelos vírus.

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Propriedades dos Fungos

Os fungos representam um grupo ubíquo e diverso de microrganismos que se dedica principalmente à degradação de matéria orgânica.

Os fungos co-habitam em quase todos os ecossistemas, o que é provado por algumas das suas características e manifestações:

- São responsáveis pela biodegradação do meio ambiente; - São a principal causa das doenças em plantas; - Causam o apodrecimento dos alimentos; - Apesar de existir um elevado número de formas de fungos descritos, são menos de

100 as estripes que estão associadas a doenças humanas. Os fungos são heterotróficos e como tal podem ser: - Saprófitos, subsistem pela degradação da matéria morta ou em degradação; - Simbióticos, vivem em grupos e obtêm vantagens dessa associação; - Comensais, desenvolvem-se numa relação estreita em que um dos participantes da

associação beneficia desta e o outro não é prejudicado nem beneficiado; - Parasitas, estabelecem-se no interior de um hospedeiro e dele obtêm benefícios sem

causar qualquer vantagem para o hospedeiro, sendo que no caso de serem microrganismos patogénicos podem ser prejudiciais para o hospedeiro.

É importante referir que os fungos não possuem uma elevada patogenecidade, são

oportunista, ou seja, apenas causam infecção no caso do hospedeiro se encontrar num estado imunossuprimido.

Os fungos são na sua maioria seres anaeróbios, não possuem membrana externa

(gram-positivos). Uma das grandes diferenças entre bactérias e fungos é o facto de estes possuírem um tempo de geração muito prologado (horas), enquanto as bactérias apenas necessitam de minutos para de dividirem.

Outra das grandes diferenças é que nos fungos as infecções são exógenas, com excepção da Candida spp. e Malassecia Furta.

Estas características adquirem uma elevada importância a quando do pedido de um exame micológico, pois é necessário um tempo de incubação e características diferentes se estivermos perante uma patologia causada por um fungo.

Taxonomia, Estrutura e Replicação Os fungos são classificados segundo um reino próprio, o reino dos Fungos. São

microrganismos eucariotas que se distinguem dos outros eucariotas pela presença de uma parede rígida formada por quitina e glucano, e uma membrana celular em que o ergosterol substitui o colesterol como principal componente esteróide.

A taxonomia dos fungos é baseada na sua morfologia e na forma de produção de

esporos. Os fungos podem ser unicelulares ou pluricelulares. Relativamente à sua morfologia os fungos podem dividir-se em:

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- Fungos Filamentoso (ex. Bolor), estes por sua vez são pouco patogénicos no entanto constituem uma elevada causa de alergias;

- Leveduras, contrariamente aos anteriores possuem uma maior patogenecidade em prol de uma menor potencialidade para causar alergias;

- Dimórficos, consoante se encontra na sua forma ambiental, ou patogénica, possuem características de filamentosos ou de leveduras, respectivamente.

Do ponto de vista morfológico as leveduras

reproduzem-se por gemulação ou fissão, de modo a que a célula mãe perde uma porção de si mesma para produzir uma célula-filha. As células filhas podem desenvolver-se e formar pseudohifas. Sendo que na maior parte dos casos as leveduras são unicelulares

Por sua vez os fungos filamentosos são geralmente pluricelulares formados por estruturas tubolares – hifas - cujas extremidades se alargam por um processo denominado extensão apical. As hifas podem ser cenocíticas ou septadas, que ao agruparem-se conforme as suas semelhanças passam a designar-se micélio.

Classe dos Microrganismos

Género Representativo

Morfologia Reprodução

Cigomicetos Rhizopus, Mucor, Absidia, Basidiobolus

Hifas cenocíticas de parede delgada, 6-25 µm, com lados paralelos; esporos no interior do esporangio; umas estruturas radiculiformes chamadas rizóides são características de alguns géneros

Assexuada: produção de esporangiosporos no interior do esporangio Sexuada: produção de cigosporos formados por fusão de estirpes compatíveis

Ascomicetos Saccharmyces, algumas espécies do género Aspergillus, Histoplasma, Trichophyton

Leveduras de gemulação, hifas septadas, esporos (conidias) no interior de conidióforos

Assexuada: produção de conidias Sexuada: ascosporos formados numa estrutura especializada denominada ascus

Archiascomicetos Pneumocystis Formas tróficas e estruturas tipo quisto

Assexuada: fissão binária Sexuada: fusão de estirpes compatíveis para formar um zigoto; compartimentalização de esporos no interior do quisto

Basidiomicetos Filobasidiella (forma sexual de Cryptococcus neoformans)

Hifas que produzem basidioporos

Sexuada: fusão de núcleos compatíveis seguida de meiose para formar basidiosporos

Deuteromicetos Candida, Cryptococcus, Coccidioides, Aspergillus, Bipolaris

Leveduras de gemulação, hifas septadas, seudohifas, conidias sexuais contidas em estruturas especializadas ou no interior da hifa

Assexuada: produção de conidias por gemulação a partir de uma célula mão ou fragmento de hifa Sexuada: não identificada

Fig. 16 - Morfologia dos Fungos

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Quando crescem em ágar ou noutras superfícies sólidas, são produzidas micélios aéreos, que se projectam para o exterior e permitem a disseminação dos esporos. Por outro existem os micélios vegetativos que se desenvolvem no sentido da superfície onde estão apoiados e têm como função a nutrição e a disseminação de toxinas.

Os fungos reproduzem-se mediante a formação de esporos, os quais podem ser sexuais ou assexuais. Os fungos que produzem esporos sexuais denominam-se telemorfos e os que produzem assexuais designam-se por anamorfos.

Micoses Cutâneas As micoses cutâneas são infecções na camada queratinizada na pele, do cabelo e das

unhas. Estas infecções podem provocar uma resposta imunitária e tornar-se sintomáticos. Como sinais e sintomas temos a descamação da pele, a quebra do cabelo, lesões anelares na pele, o engrossamento e perda de coloração das unhas.

As infecções da pele causadas por estes microrganismos denominam-se dermatofitoses.

Micoses Subcutâneas Estas afectam as camadas mais profundas da pele, como o estrato córneo, o músculo e

o tecido conjuntivo; por sua vez abrangem um maior espectro de fungos possíveis causadores. Os fungos acedem aos tecidos mais profundos por intermédio de traumatismos, e ao manterem-se podem originar abcessos, úlceras ou fístulas. Geralmente ocorre uma resposta, a hiperplasia epetilomatosa.

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Propriedades dos Parasitas

A parasitologia é o estudo dos animais invertebrados que têm a capacidade de causar

doença nos seres humanos e noutros animais.

Classificação e Estrutura Os parasitas dos seres humanos são classificados no reino Animalia e divididos em dois

sub-reinos: Protozoa e Metazoa. A classificação dos parasitas tem como base a morfologia das estruturas

intracitoplasmásticas, como o núcleo, o tipo de organitos de locomoção e o modo de reprodução. Os protozoários compreendem os animais nos quais todas as funções vitais ocorrem em uma única célula. Os metazoários são animais multicelulares cujas funções vitais ocorrem em estruturas celulares organizadas em tecidos e sistemas orgânicos.

Os protozoários são microrganismo simples cujo tamanho varia de 2 a 100 µm. O seu

protoplasma é revestido por uma membrana celular, a célula contem numerosas organitos, incluindo um núcleo revestido por membrana e outros organitos membranares. Quanto aos seus órgãos de locomoção vão desde simples anexos citoplasmáticos ou pseudópodes a estruturas como flagelos ou cílios. Este sub-reino pode dividir-se em:

- Sarcomastigophora, que compreende as amibas e os flagelados. A locomoção é respectivamente feita através da emissão de pseudópodes e do batimento dos flagelos;

- Ciliophora, é constituído pelos ciliados, tal como o nome indica a sua locomoção é feita por intermédio do batimento coordenado dos cílios. Estes cílios são estruturalmente semelhantes a flagelos, mas são geralmente mais curtos e numerosos. Alguns ciliados podem ser multi-nucleados, como é o caso do único que infecta humanos – Balantidium coli;

- Apicomplexa, são frequentemente denominados esporozoários ou coccídios. São unicelulares e possuem organitos na sua extremidade apical que produzem substância que ajudam a penetrar nas células do hospedeiro e dessa forma tornar-se um parasita intracelular;

- Microspora, eram antigamente classificados como esporozoários. São regra geral caracterizados pelos seus esporos, que possuem um complexo mecanismo de extorsão tubular (túbulo polar), utilizado para injectar o material infectante (esporoplasma) nas células do hospedeiro;

Os metazoários incluem todos os animais que não são protozoários. Deste sub-reino

destacam-se os seguintes grupos: - Helmintos, são organismos complexos, multicelulares, de corpo alongado e simetria

bilateral. A sua superfície externa pode ser recoberta por uma película protectora, que é acelular e pode ser lisa, apresentar sulcos, espinhos ou tubérculos. Os helmintos podem possuir estruturas de fixação como é o caso de ganchos, ventosas, dentes ou placas. Os helmintos possuem um sistema nervoso e um sistema excretor primitivos. Poderam nalguns casos apresentar sistema digestivo, mas nenhum apresenta sistema circulatório. Este grupo divide-se em dois filos:

- Nematoda, que é constituído por microrganismos arredondados que possuem corpos cilíndricos. Os sexos são separados e possuem um sistema digestivo completo. Podem ser parasitas intestinais ou infectar sangue e tecidos.

- Platyhelminthes, são elementos achatados, e podem ser divididos em: - Trematódes, que possuem corpos em forma de folha. A sua maioria são

hermafroditas, tendo um sistema digestivo incompleto;

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- Cestódeos, têm a forma de fita e apresentam um corpo constituído por segmentos ou proglotes. Todos são hemafroditas e desprovidos de sistema digestivo. A sua nutrição é feita por difusão através das paredes do corpo.

- Artrópodos, é constituído pelo maior número de animais do reino Animalia, podendo estar envolvidos directamente nos processos patológicos invasivos ou superficiais, ou indirectamente como hospedeiros intermediários e vectores de muitos agentes infecciosos. Existem cinco grupos principais de artrópodos:

- Chilopoda, é constituída por formas terrestres, como é o caso das centípedes. A sua relevância clínica baseia-se na possibilidade de injectarem toxinas através de picadas dolorosas;

- Pentastomida, são endoparasitas sugadores de sangue, que quando adultos apresentam um corpo cilíndrico ou achatado, de cor branca, e constituído pelo cefalotoráx e abdómen. Os seres humanos servem como hospedeiros intermediários;

- Crustacea, é constituída por formas aquáticas, como os caranguejos, camarões e copédopos. Muitos são hospedeiros intermediários de vários helmintas intestinais ou do sangue e tecidos;

- Arachnida, é constituída por formas terrestres, como ácaros, aranhas e escorpiões. Diferem dos insectos por não apresentarem asas nem antenas, e no adulto possuírem 4 pares de patas, comparados com os 3 pares nos insectos;

- Insecta, é constituída por formas aquáticas e terrestres, como os mosquitos, moscas, pulgas, piolhos, vespas e formigas. As asas e antenas estão presentes, os adultos possuem 3 pares de patas.

Fisiologia e Reprodução Relativamente aos Protozoários, as suas necessidades nutricionais são na sua maioria

simples, exigindo a assimilação de nutrientes orgânicos. As amibas, os ameboflagelados e outros protozoários realizam a assimilação através de processos simples, como é o caso da pinocitose ou fagocitose. Os flagelados e os ciliados geralmente ingerem alimento num local ou estrutura definida – peristoma ou citóstoma. Outros protozoários, como é o caso dos microsporídios intracelulares assimilam os nutrientes através de difusão.

A respiração da maioria destes microrganismos é preferencialmente anaeróbio, são por isso anaeróbios facultativos.

Tendo em vista a sua sobrevivência em ambientes adversos e extremos, muitos protozoários desenvolvem uma forma de quisto que é metabolicamente menos activa. Esta estrutura é revestida por uma espessa parede celular externa, o que a protege de possíveis agressões físicas e químicas. Esta estrutura adquire uma elevada importância no processo de reprodução de muitos protozoários, que de outra forma perante a necessidade de saírem do interior do organismo hospedeiro viriam as suas possibilidades de sobrevivência muito reduzidas. Os que não conseguem formar quistos podem ser transmitidos directamente de um hospedeiro para outro ou necessitarem de um vector artrópodo para completar os seus ciclos de vida.

Muitos protozoários parasitas desenvolveram mecanismos que lhes permitem evadir-

se do sistema imunológico, como é o caso da constante mudança dos antigénios da sua superfície.

A reprodução entre protozoários é geralmente por divisão binária simples –

merogonia – no entanto o ciclo de vida de alguns pode incluir divisões múltiplas – esquizogonia ou alterando com períodos de reprodução sexuada – esporogonia ou gametogonia.

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Passando agora para uma análise dos Metazoários, e em particular dos Helmintos, verificamos que as suas necessidades nutricionais incluem a ingestão activa de tecidos ou líquidos do hospedeiro. Como já acontecia nos protozoários a respiração do helmintos é primariamente anaeróbia, embora o estado larvar possa necessitar de oxigénio. Grande parte destas necessidades energéticas destina-se ao processo reprodutivo.

A maior parte destes elementos são muito férteis, podendo depositar cerca de

200.000 ovos por dia, sendo esta a forma mais habitual de reprodução, existe ainda a possibilidade de gerar indivíduos já completamente formados (ovíparos vs. vivíparos). É importante salientar que as larvas e os parasitas adultos são sempre morfologicamente distintos.

A principal barreira protectora para os helmintos é a sua camada externa resistente,

podendo ainda secretar enzimas que destroem as células do hospedeiro e neutralizam os mecanismos imunológicos e celulares de defesa.

Centrando-nos agora nos Artrópodos, que possuem um corpo segmentado, diversos

apêndices articulados pareados e sistemas digestivo e nervoso bem desenvolvidos. Os sexos são separados, ou seja, existe um macho e uma fêmea distintos. A respiração das formas aquáticas é feita por intermédio de brânquias, e nas formas terrestres através de estruturas corporais tubulares. Todos possuem um revestimento externo de quitina que é denominado de exoesqueleto.

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Bacteriologia

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Mecanismos Envolvidos na Patogenia Bacteriana

Muitos dos mecanismos desenvolvidos pelas bactérias são adquiridos por características genéticas que constituem factores de virulências, estes aumentam a capacidade das bactérias de causarem doença.

O corpo humano é colonizado por inúmeros microrganismos, muitos dos quais realizando importantes funções para os seus hospedeiros, como ajuda na digestão de alimentos, produção de vitaminas e protecção do hospedeiro contra a colonização por microrganismos patogénicos.

As bactérias virulentas possuem mecanismos que promovem o seu crescimento causando lesão no organismo hospedeiro. As bactérias oportunistas causam doenças apenas em pessoas que se encontram num estado de imunossupressão.

A estirpe e o tamanho do inoculo são factores importantes para a determinação da

patologia associada ao microrganismo.

Entrada das Bactérias no Corpo Humano Os mecanismos de defesa e as barreiras naturais (pele, muco, epitélio ciliado, etc),

algumas possuindo secreções com substâncias antimicrobianas (lisozima), constituem obstáculos à entrada das bactérias no nosso corpo.

No entanto existem aberturas naturais nestas barreiras que são protegidas por defesas

naturais como o muco e o epitélio ciliado que revestem o trato respiratório superior, a lisozima e outras substâncias antibacterianas presentes nas lágrimas e no muco, e por fim o ácido e a bílis presentes no trato gastro-intestinal. Perante estas defesas adicionais muitas bactérias desenvolveram mecanismos de resistência, como é o caso das bactérias gram-negativas que são resistentes ao ácido gástrico e à bílis.

Colonização, Adesão e Invasão As bactérias podem utilizar mecanismos específicos para aderir e colonizar as

diferentes superfícies do corpo do hospedeiro, estes mecanismos de aderência permitem muitas vezes que locais dificilmente colonizáveis o sejam.

As bactérias possuem adesinas que se ligam a receptores específicos da superfície do tecido, o que impede a sua remoção. Grandes partes destas proteínas encontram-se nas extremidades das fímbrias e ligam-se fortemente a determinadas oses presentes nos tecidos.

Outro dos métodos utilizado por algumas bactérias para aumentar a sua capacidade de

colonização é a produção de um biofilme que é particularmente abundante em dispositivos cirúrgicos como válvulas artificiais e todo o tipo de próteses. Este biofilme consiste de uma rede viscosa de polissacarídeos que mantém as células unidas entre si e á superfície adjacente.

Apesar da existência de barreiras físicas muitas das bactérias conseguem penetrar

através delas destruindo a própria barreira ou invadindo as células que a constituem. Existe um conjunto de genes que codificam todos estes factores, o seu conjunto

denomina-se ilhas de patogenidade e não são mais do que as regiões cromossómicas onde podemos encontrar os genes que codificam os factores de virulência associados à bactéria.

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Acções Patogénicas das Bactérias A acção patogénica das bactérias pode ser divida nos seguintes meios de acção: - Destruição dos Tecidos, este fenómeno pode resultar dos subprodutos do

crescimento bacteriano, como é o caso dos ácidos resultantes da fermentação. Por outro lado existem bactérias que produzem activamente enzimas degradativas que destroem os tecidos envolvidos fornecendo alimento para os microrganismos e permitindo a sua disseminação e invasão;

- Toxinas, são os componentes bacterianos que prejudicam directamente os tecidos ou desencadeiam actividades biológicas destrutivas. As toxinas são constituídas por componentes da parede celular, enzimas degradativas e proteínas específicas de ligação a receptores que causam reacções toxinas e mediam a libertação inapropriada de citocinas. Visto que uma toxina pode ser disseminada sistémicamente por meio da circulação, a resposta a esta pode ser sentida muito distante do local de infecção pelos microrganismos produtores;

- Endotoxinas e outros Componentes da Parede Celular, nas infecções com bactérias gram-positivas ocorre a libertação de peptidoglicano e seus derivados, bem como de ácido teicóico e lipoteicóico que vão estimular a resposta pirogénica de fase aguda. Por outro lado o LPS é um activador ainda mais poderoso das reacções inflamatórias de fase aguda. É importante salientar que apenas as bactérias gram-negativas produzem endotoxinas;

- Exotoxinas, são proteínas sintetizadas por bactérias gram-positivas e gram-negativas e incluem enzimas citolíticas e as proteínas que se ligam a receptores, alterando a função da célula e podendo levar à sua morte. Existe um grupo especial de toxinas – superantigénio – que activam as células T através da ligação simultânea ao seu receptor e ao MHC II de outra célula, este tipo de ligações e activação pode desencadear reacções graves através da libertação de grandes quantidades de citocinas;

- Imunopatogenia, ocorre nos casos em que os sintomas de uma infecção bacteriana são produzidos por uma exacerbada resposta imunológica ou inflamatória desencadeada pela infecção.

Mecanismos de Escape das Defesas do Hospedeiro As bactérias desenvolveram mecanismos para escapar às principais defesas

antibacterianas evitando o seu reconhecimento e destruição pelas células fagocíticas, inactivando ou escapando ao sistema de complemento e dos anticorpos, ou até mesmo crescendo dentro das células e dessa forma evitar as resposta do hospedeiro.

Sabe-se que a cápsula é um dos factores de virulência mais importantes, pois é um

factor de protecção contra o seu reconhecimento e fagocitose. Nalguns exemplos esta mesma cápsula é composta por moléculas que mimetizam os nosso tecidos, ocultando o microrganismo e impedido o seu reconhecimento por parte do nosso sistema imunitário.

Grande parte dos mecanismos de escape baseia-se no crescimento intracelular ou na

variação dos seus antigénios, onde se inclui o mimetismo antigénico.

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Staphylococcus

Os cocos gram-positivos formam um grupo heterogéneo de aproximadamente 21 géneros que colonizam o homem. A verificação da presença de catalases é um teste simples para subdividir os vários géneros.

O nome Staphylococcus vem do grego

staphylé que significa cacho de uvas. Este nome refere-se ao padrão que estes cocos gram-positivos adquirem. Apresenta um diâmetro entre 0,5 a 1µm, são imóveis, aeróbios ou anaeróbios facultativos. Outra das características relevantes é o facto de serem catalase-positivos, crescerem num meio com 10% de cloreto de sódio e numa

temperatura entre os 18º e 40º. Podem ou não ser capsulados e são imóveis.

Este género é constituído por microrganismo patogénicos importantes e que causam um vasto leque de doenças sistémicas, como é o caso de infecções cutâneas, dos tecidos moles e das vias urinárias.

As espécies mais abundantes associadas a doença humana são: - Staphylococcus aureus (15% da População é Portadora); - Staphylococcus saprophyticus; - Staphylococcus epidermidis; - Staphylococcus haemolyticus. Das bactérias do género Staphylococcus Coagulase-negativas, as que habitualmente

vivem na pele são as mais importantes: - Staphylococcus epidermidis; - Staphylococcus haemolyticus; - Staphylococcus hominis; O Staphylococcus saprophyticus é uma espécie responsável por apenas um tipo de

infecção, a infecção urinária associada a mulheres jovens e em idade sexual activa. A espécie Staphylococcus aureus é a mais abundante em patologias humanas e as suas

colónias apresentam uma coloração dourada devido à presença de pigmentos carotenóides. Sabe-se que além de ser o membro mais virulento do género é também o único que produz a enzima coagulase, fazendo muitas vezes parte da flora normal do homem.

Fisiologia e Estrutura A estrutura e fisiologia do Staphylococcus é representada pelos seguintes

constituintes: - Cápsula, é constituída por uma frouxa camada de polissacarídeos que apenas é

observada ocasionalmente in vitro, mas pensa-se que in vivo ela esteja mais presente e de forma mais marcada. A cápsula protege as bactérias ao inibir a quimiotaxia e fagocitose dos

Fig. 17 - Staphylococcus aureus (Coloração de Gram)

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microrganismos por parte dos leucócitos, é ainda um importante factor de aderência das bactérias a cateteres e materiais sintéticos;

- Peptidoglicano, corresponde a metade do peso da parede celular e é uma característica comum nas bactérias gram-positivas. Contrariamente ao que acontece nas bactérias gram-negativas, nas gram-positivas a parede celular é constituída por camadas com ligações cruzadas, o que a torna mais rígida e resistente. O peptidoglicano tem uma actividade idêntica à endotoxina, ou seja, vai estimular a produção de pirogénos endógenos, activa o complemento e leva à produção de interleucina 1 pelos monócitos;

- Ácidos Teicóicos, medeiam a fixação dos estafilococos às superfícies mucosas através da sua ligação específica à fibronectina. São imunógenos fracos, mas quando associados ao peptidoglicano estimulam uma resposta humoral específica;

- Proteína A, encontra-se apenas na superfície das estirpes de Staphylococcus aureus, e não nos restantes coagulase-negativos. Esta

proteína pode ainda ligar-se a anticorpos e desencadear a

activação do complemento; - Coagulases e Outras Proteínas de Superfície, a superfície externa da maioria das

estirpes de S. aureus contem o factor de aglutinação, que pode também ser designado por coagulase ligada. Esta proteína liga-se ao fibrinogénio e converte-o em fibrina insolúvel, levando a uma aglutinação dos estafilococos. A detecção da presença desta proteína é o principal teste de identificação do S. aureus. Existem outras proteínas que podem ser importantes para a aderência aos tecidos, como é o caso das proteínas de ligação ao colagénio e à elastina;

- Membrana Citoplasmática, é constituída por proteínas, lípidos e uma pequena quantidade de glícidos. É como que uma barreira osmótica para a célula e fornece um local de fixação para as enzimas biossintéticas e respiratórias células.

Patogenia e Imunidade Toxinas Estafilocócicas O S. aureus produz muitos factores de virulência incluindo pelo menos 5 toxinas

citolíticas, 2 enzimas esfoliativas, 8 enterotoxinas e a toxina 1 da síndrome do choque tóxico. Tanto as enterotoxinas como a TSST-1 pertencem a uma classe de polipéptidos conhecidos como superantigénios. Vamos agora enumerar e salientar os aspectos mais importantes sobre algumas das toxinas:

- Toxina Alfa, esta pode ser codificada tanto num cromossoma como num plasmídeo, sendo que grande parte das estirpes de S. aureus a produz. Esta toxina desorganiza o músculo liso dos vasos sanguíneos e é tóxica para muitos tipos celulares, como é o caso dos eritrócitos, leucócito, hepatócitos, plaquetas e células cultivadas. A toxina age integrando-se nas regiões hidrofóbicas da membrana citoplasmática do hospedeiro, levando à formação de poros, consequentemente a um efluxo de alguns iões e consequente intumescimento ou lise celular;

- Toxina Beta, também pode ser denominada esfingomielinase C e é uma enzima que apresenta especificidade para esfingomielina e lisofosfatidilcolina, sendo tóxica para várias células. Como meio de acção, catalisa a hidrólise dos fosfolípidos da membrana em células que se encontrem susceptíveis;

Fig. 18 - Estrutura da Parede Celular dos Staphylococcus

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- Toxina Delta, possui um amplo espectro de actividade citolítica, afectando eritrócitos e outras células, bem como as estruturas membranosas celulares. Esta toxina é relativamente inespecífica e por isso se pensa que seja um surfactante, actuando como um detergente;

- Toxina Gama e Leucocidina Panto-Valentine (P-V), são constituídas por duas cadeias polipeptídicas, sendo que existe diversas cadeias e por isso é possível codificar 6 diferentes toxinas. Todas estas possuem a capacidade de induzir a lise de neutrófilos e macrófagos, algumas têm uma capacidade hemolítica;

- Toxinas Esfoliativas, é um mediador da síndrome da pele escaldada produzida por estafilococos (SSS), sendo caracterizada por dermatite esfoliativa. Foram identificadas duas formas de toxinas esfoliativas – ETA e ETB – sendo ambas patogénicas. A grande diferença entra-se no facto da ETA ser termo-estável e o seu gene ser cromossómico, enquanto a ETB é termo-lábil e mediada por plasmídeo. A SSSS é típica de criança de idade jovem, não sendo facilmente visível em crianças mais velhas e adultos;

- Enterotoxinas, existem até agora 8 tipo de enterotoxinas estafilocócicas serologicamente diferentes. Estas toxinas possuem características que lhes permitem uma longa durabilidade, como é o caso de serem resistentes ao aquecimento a 100ºC por 30 minutos e à acção de grande parte das enzimas do tracto gastro-intestinal. Grande parte das estirpes de Staphylococcus aureus produz esta toxina, entre 30 a 50%. Além das características já referidas esta toxina é bastante potente pois pode ser incluída no grupo dos superantigénioss e induzir a activação inespecífica de células T e mediar a libertação de citocinas;

- Toxina 1 do Síndrome de Choque Tóxico (TSST-1), é igualmente resistente ao aquecimento e à proteólise; pertence também ao grupo dos superantigénioss, sendo capaz de induzir a produção inespecífica de citocinas por macrófagos e linfócitos T, o que leva a um aumento da sensibilidade a esta toxina;

Enzimas Estafilocócicas Existe um vasto conjunto de enzimas que nos permitem identificar especificamente

uma estirpe ou género de bactéria através de análise bioquímica. Assim sendo relativamente ao Staphylococcus podemos encontrar as seguintes enzimas:

- Coagulase, revela-se como uma das mais importantes pois permite distinguir entre Staphylococcus aureus (coagulase-positivo) e os restantes (coagulase-negativos). No caso de estar presente ela pode apresentar-se sob a forma livre ou ligada. Quando esta se encontra ligada à parede celular pode converter o fibrinogénio em fibrina insolúvel, levando a uma aglutinação dos estafilococos. Por outro lado caso se encontre na sua forma livre produz o mesmo efeito, mas o seu meio de acção baseia-se interacção com o factor plasmático globulínico, o que vai levar à formação de estafilotrombina, semelhante à trombina; por fim existe igualmente a conversão de fibrinogénio em fibrina insolúvel.

- Catalase, todos os estafilococos produzem esta enzima que é responsável pela conversão de peróxido de hidrogénio em água e oxigénio. Esta enzima é essencial para a sobrevivência das bactéria pois permite degradar composto com alto poder oxidativo e que de outra forma levariam à destruição do microrganismo;

- Hialuronidase, tal como o nome indica vai hidrolisar os ácidos hialurónicos e desta forma permite uma melhor invasão por parte da bactéria nos tecidos conjuntivos que possuem esta glicoproteína. É importante referir que cerca de 90% das estirpes de S. aureus produzem esta enzima;

- Fibrinolisina, também pode ser denominada estafiloquinase, sendo produzida por causa todas as estirpes de S. aureus. Esta enzima possui a capacidade de dissolver coágulos de fibrina. Possui uma acção quase antagonista da coagulase.

- Lipases, tal como o nome indica degradam lípidos e estão presentes em todas as estirpes de S. aureus e em cerca de 30% das de Staphylococcus coagulase-negativos. Esta enzima ao degradar os lípidos permite a estes microrganismos sobreviver em meios sebáceos

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do corpo do hospedeiro, o que nos leva a pensar que este mecanismo é imprescindível para a invasão dos tecidos cutâneos e subcutâneos;

- Nucleases, são termo-estáveis e são mais um dos marcadores para S. aureus, no entanto o seu papel no processo infeccioso é desconhecido;

- Penicilinase ou β-Lactamase, sabe-se que actualmente os estafilococos são resistentes à penicilina e à maior parte dos β-lactâmicos pois possuem esta enzima que os degrada. Esta resistência foi rapidamente disseminada pois a sua transmissão é feita por intermédio de um plasmídeo.

Factores de Virulência do Staphylococcus aureus

Factores de Virulência Efeitos Biológicos Componentes Estruturais

Cápsula Inibe a quimiotaxia e a fagocitose. Facilita a aderência.

Peptidoglicano Proporciona estabilidade osmótica, inibe a fagocitose e estimula a libertação de pirogénios endógenos.

Ácido Teicóico Regula a quantidade de iões positivos na membrana e liga-se à fibronectina.

Proteína A Inibe a eliminação mediada por anticorpos; quimiotaxia para leucócitos e anti-complementar.

Membrana Citoplasmática Barreira osmótica, regulando o transporte através desta, local onde estão alojadas as enzimas biossintéticas e respiratórias.

Toxinas

Citotoxinas (α, β, δ, γ e P-V) Tóxicas para grande parte das células.

Toxinas Esfoliativas (ETA, ETB) Clivam as ligações entre as células no estrato granuloso da pele.

Enterotoxinas (A-E, G-I) Estimulação a libertação de factores inflamatórios pelos mastócitos. Aumentam o peristaltismo intestinal, levando a uma perda de líquidos, bem como náuseas e vómitos.

TSST-1 Produz extravasamento ou destruição das células endoteliais.

Enzimas

Coagulase Converte fibrinogénio em fibrina.

Catalase Catalisa a remoção do peróxido de hidrogénio.

Hialuronidade Hidrolisa o Ácido Hialurónico no tecido conjuntivo, promovendo a disseminação nos tecidos.

Fibrinolisina Dissolve coágulos de fibrina.

Lipases Hidrolisa lípidos.

Nucleases Hidrolise DNA.

Penicilinase Hidrolisa Penicilinas.

Mais de 90% dos Staphylococcus isolados em 1941 eram sensíveis à Penicilina, ano em

que o antibiótico foi usado clinicamente pela primeira vez. Entretanto ocorreu um rápido desenvolvimento de resistências à Penicilina, principalmente devido à capacidade de produção da β-Lactamase (ou Penicilase). A distribuição disseminada desta enzima foi garantida pela sua presença em plasmídeos transmissíveis.

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Epidemiologia Os estafilococos são ubíquos, ou seja, apresentam uma grande distribuição, e como tal

todas as pessoas são colonizadas na sua pele por estafilococos coagulase-negativos e nas zonas húmidas por Staphylococcus aureus; estes dois grupos de microrganismos podem ainda ser encontrados na orofaringe, no tracto gastro-intestinal e uro-genital.

A aderência desta bactéria ao hospedeiro, principalmente às mucosas, é conseguida através dos receptores de fibronectina dos ácidos teicóicos.

Os estafilococos são sensíveis às altas temperaturas, desinfectantes e anti-sépticos,

no entanto possui um longo período de sobrevivência em superfícies secas. A sua transmissão pode dar-se tanto por via directa como por via indirecta.

Síndromes Clínicas As patologias associadas ao Staphylococcus aureus podem ser devido à produção de

toxinas ou à destruição e invasão de tecidos: - Síndrome da Pele Escaldada por Estafilococos, pode ser ainda denominada por

doença de Ritter e é caracterizada por um eritema peri-oral localizado que cobre todo o corpo em 2 dias. Um dos diagnósticos diferenciais é o sinal de Nikolsky positivo, ou seja, o descolar da pele com leve pressão. Ao fim dos 2 dias surgem grandes bolhas ou vesículas cutâneas, seguidas de descamação do epitélio. Um dos factos que nos mostra que esta síndrome é causada por uma toxina é o facto de não existirem microrganismos nem leucócitos no líquido libertado pelas vesículas. O epitélio volta ao seu estado normal no período de 7 a 10 dias. Poderá ainda existir este síndrome de forma localizada e toma a designação de impétigo bolhoso, que se pode diferenciar pela presença de microrganismos no líquido libertado pelas vesículas;

- Intoxicação Alimentar por Estafilococos, é causada pela toxina bacteriana presente no alimento e não pela presença dos microrganismos no hospedeiro. Verifica-se habitualmente o crescimento de S. aureus em carnes secas devido ao seu elevado teor em sal ser compatível com o desenvolvimento da bactéria. Um facto relevante é que o aquecer do alimento apenas destrói as bactérias e não a toxina que é termo-estável. Outra característica típica de doença causada por toxinas é o seu desenrolar rápido e abrupto, cerca de 4 horas após a ingestão, mas raramente ultrapassando as 24h de duração dos sintomas. A terapia anti-microbiana não é aconselhável visto que se trata de uma patologia causada por uma toxina e não por um microrganismo. Uma das formas de diferenciar a Intoxicação Alimentar causada por Estafilococos da causada por Salmonelas é o período de incubação, que é curto no caso de Estafilococos e longo no caso de Salmonelas;

- Síndrome do Choque Tóxico, sabe-se que as estirpes de S. aureus produtoras desta toxina se multiplicam particularmente rápido em tampões hiperabsorventes e daí o facto de esta síndrome estar muitas vezes associada ao seu uso prolongado. Pensa-se que apenas seja causada por S. aureus e não por estafilococos coagulase-negativos. As manifestações clínicas podem ser resumidas por um início abrupto de febre, hipotensão e exantema eritematoso macular difuso. Esta doença apesar de ser conhecida, caso não seja tratada eficazmente com um antibiótico apropriado tem uma taxa de recorrência de cerca de 65%;

- Infecções Cutâneas, destas infecções das que são pirogénicas localizadas destacam-se o impétigo, a foliculite, os frúnculos e carbúnculos. Pode ser caracterizada pelo aparecer de diversas vesículas em diferentes estádios, o que se deve ao facto de existir uma disseminação

Fig. 19 - Impétigo Bulhoso

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secundária dos microrganismos pelas regiões não afectadas ainda. Pode ainda ocorrer a infecção após procedimentos cirúrgicos ou traumatismo com penetração, no entanto em indivíduos imunocompetentes esta situação não é comum;

- Bacteriémia e Endocardite, o S. aureus é uma causa comum de bacteriémia e podem conduzir, se por períodos prolongados, à disseminação para órgãos como o coração. Podendo assim surgir a endocardite aguda que é uma doença grave e pode começar com sintomas idênticos à gripe mas culminar com comprometimento do débito cardíaco e evidência periférica de embolização séptica;

- Pneumonia e Empiema, as doenças respiratórias por S. aureus podem desenvolver-se após aspiração de secreções orais ou através de disseminação, tendo como ponto de partida outro local do hospedeiro. Pode surgir associada à endocardite e à bacteriémia e passa a designar-se pneumonia hematogénea. O empiema ocorre em apenas 10% dos pacientes com pneumonia e o S. aureus é responsável por 33% dos casos;

- Osteomielite e Artrite Séptica, a ostemielite pode resultar da disseminação do S. aureus via circulação sanguínea ou por uma infecção secundária resultante de um traumatismo. Esta infecção é caracterizada por uma dor súbita intensa e localizada, acompanhada de febre alta. O S. aureus é ainda o principal agente causador da artrite séptica em crianças e adultos que recebam injecções intrarticulares ou com defeitos congénitos nas articulações. É caracterizada por uma articulação eritematosa e dolorosa, com obtenção de material purulento na aspiração.

No caso dos Staphylococcus epidermidis e outros coagulase-negativos podem

salientar-se as seguintes infecção por serem característica destes microrganismos: - Endocardite, podem desenvolver-se nas válvulas cardíacas ou em próteses que as

substituam. Esta infecção é caracterizada por uma evolução lenta, que pode demorar até 1 ano para se manifestar;

- Infecções de Cateteres e Derivações, cerca de 20 a 65% das infecções nestes objectos são por estafilococos coagulase-negativos, o que se deve á sua capacidade para produzirem um biofilme que ajuda à sua proliferação e fixação nestas superfícies, protegendo-os ainda contra o sistema imunológico e antibióticos;

- Infecções das Vias Urinárias, pode causar infecções das vias urinárias em mulher jovens sexualmente activas, sendo muito raramente assintomático. Geralmente as mulheres infectadas apresentam disúria1, piúria2 e numerosos microrganismos na urina. Geralmente a terapia com antibióticos é eficaz e não há reinfecção por este microrganismo.

Um dos factores de risco para as infecções por Staphylococcus é a neutropenia, ou

seja, um baixo número de neutrófilos, o que torna o indivíduo mais susceptível e com menos capacidade de defesa no caso de infecção.

Diagnóstico Laboratorial Microscopia Os estafilococos são gram-positivos e formam agrupamentos quando cultivados em

meio de ágar, mas normalmente aparecem como células isoladas ou pequenos grupos de microrganismos em amostras clínicas. Os resultados são geralmente obtidos ao fim de cerca de 2 dias.

1 Disúria - refere-se à condição dolorosa causada pelo ato de urinar.

2 Piúria - é a presença de leucócitos degenerados na urina. A piúria é diagnosticada quando se

encontram, em urina centrifugada, 10 ou mais piócitos por campo. Deve ser encarado como indício de infecção urinária, no entanto, tanto a infecção como a piúria podem ser detectadas de forma independente.

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O pus aspirado não deve ser colectado, sendo que no sangue também existem poucos microrganismos, e por isso caso se recolha sangue deve ser cultivado e não submetido a métodos de coloração de imediato.

Cultura As amostras devem ser inoculadas em meio de

gelose enriquecido e suplementado com sangue de carneiro. O S. aureus pode ser isolado em meio com 7,5% de cloreto de sódio, o que inibe a maioria dos outros microrganismos. Praticamente todos os microrganismos isolados da espécie S. aureus e algumas estirpes estafilococos coagulase-negativos produzem hemólise das hemácias de carneiro. A hemólise é produzida por citotoxinas, particularmente a α-toxina.

Serologia As tentativas de detectar antigénios estruturais no sangue não foram bem sucedidas,

no entanto anticorpos contra ácidos teicóicos são geralmente encontrados em pacientes que estejam infectados por longos períodos. A importância das evidências sorológicas negativas deve ser cuidadosamente analisada, pois a sua sensibilidade é baixa.

Staphylococcus aureus

Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Positivos (Diplococos); - Anaeróbios Facultativos; - Coagulase Positivos; - Ácido Teicóico; - Proteína A; - Cápsula;

Virulência - Componentes Estruturais (Cápsula, Peptidoglicano, Protéinas A..); - Toxinas (Toxinas Esfoliativas, Enterotoxinas, TSST-1…); - Enzimas (Coagulase, Catalase, Hialuronidase, Fibrinolisina, Penicilinase…);

Epidemiologia - Flora normal da pele e mucosas (Orofaringe…); - Sobrevivem em superfícies secas por longos períodos; - Transmissão directa ou por contacto com fontes infectadas; - Pacientes de Risco: Mulheres, Crianças e Pacientes Hospitalizados;

Doenças - Mediada por Tóxinas (TSS e Intoxicação Alimentar); - Cutâneas (Impétigo, Foliculite, Furúnculos, Carbúnculos…); - Outras (Bacteriémia, Endocardite, Pneumonia, Osteomielite…);

Diagnóstico - Microscopia apenas para infecções pirogénias; - Meio Não Selectivo; - Detecção por Serologia pouco eficaz;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Penicilas Penicilinase-Resistente (Oxacilina); - Vancomicina (Estirpes Resistentes); - Focos de Infecção devem ser identificados e drenados; - Tratamento Sintomático para Pacientes com Intoxicação Alimentar; - Limpeza adequada do ferimento e uso de anti-séptico, como prevenção; - Lavagem adequada das mãos e cobertura da pele exposta, no contacto próximo com doentes infectados por S. aureus;

Fig. 20 - Cultura de Staphylococus (Gelose de Sangue)

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Identificação Teste bioquímico, como é o caso da reacção positiva para coagulase, nuclease termo-

estável podem ser utilizados para diferenciar S. aureus dos outros estafilococos; por outro lado a diferenciação entre os estafilocos coagulase-negativos é mais complexa, e deve ser baseada na análise do DNA genómico e do plasmídeo.

Tratamento, Prevenção e Controlo Os estafilococos rapidamente desenvolveram resistências à penicilina, pela acção da

peniciliase, que é facilmente transmitida através de plasmídeos. Foram desenvolvidas penicilinas resistentes a esta enzima, no entanto cerca de 30 a

50% dos S. aureus e 50% dos estafilococos coagulase-negativos desenvolveram resistências. A resistência ocorreu através da aquisição do gene mecA que vai codificar uma nova proteína de ligação à penicilina – PBP2’.

Assim sendo o único antibiótico que permanecia uniformemente contra os

estafilococos era a Vancomicina, no entanto já foram observados S. aureus com susceptibilidade diminuída à Vancomicina e no caso dos estafilococos coagulase-negativos uma franca resistência.

MRSA – Staphylococcus aureus resistente à Meticilina VISA – Staphylococcus aureus de susceptibilidade diminuída à Vancomicina VRSA – Staphylococcus aureus resistente à Vancomicina No caso dos MRSA as opções terapêuticas baseiam-se no uso da Oxacilina,

Dicloxacilina e Flucloxacilina. Para os VISA e VRSA o espectro é mais reduzido, sendo que o único disponível em grandes quantidades é a Linezolide.

Sabe-se que a cada tipo de resistência está associada a presença de um determinado gene, assim sendo temos:

- MRSA mecA; - VRSA vanA; Acções como a lavagem das mãos, a descontaminação da pele e mucosas e a

protecção das zonas expostas durante intervenções cirúrgicas constituem alguns dos mecanismos de profilaxia; no entanto é importante salientar que a sua eliminação completa não é possível nem deve ser efectuada pois é um microrganismo que faz parte da nossa flora indígena.

Staphylococcus Coagulase-Negativos Um potente e o principal factor de virulência dos Staphylococcus coagulase-negativos

é a capacidade de formar biofilme que permite a adesão das células entre si e a material inerte, facilitando a colonização e impedindo a acção dos mecanismos de defesa do hospedeiro e dos antimicrobianos. As bactérias pertencentes a este grupo aderem a uma superfície e, ao fim de poucas horas, ficam submersas neste biofilme. Um dos exemplos mais comuns desta propriedade é a formação de biofilme à volta do cateter, o que faz perdurar a infecção.

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Staphylococcus epidermidis

O Staphylococcus epidermidis é uma bactéria que faz parte da flora residente da pele, estando associada a infecções por dispositivos médicos. Ao contrário do Staphylococcus aureus, que causa uma enorme diversidade de doenças pela produção de enzimas e toxinas, o Staphylococcus epidermidis não causa.

As infecções provocadas por esta espécie estão relacionadas com próteses da anca e das válvulas cardíacas, cateteres vasculares e outros dispositivos. Além disso o Staphylococcus epidermidis é um agente frequentemente causador de bacteriémia em doentes neutropénicos. A endocardite é uma infecção frequente em indivíduos toxicodependentes que, ao injectarem a droga sem os cuidados de assepsia devidos, podem conduzir à inoculação do agente, frequentemente encontrado na pele, na circulação. Neste acto de injecção, pode haver não só inoculação de Staphylococcus epidermidis, mas também de Staphylococcus aureus e outros microrganismos. Os toxicodependentes constituem assim, um grupo particularmente susceptível para o desenvolvimento de uma endocardite.

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Streptococcus

O género Streptococcus é constituído por uma grande diversidade de cocos gram-positivos dispostos em pares ou em cadeias. A maioria das espécies são anaeróbios facultativos, e muitos deles possuem crescimento capnofílico, ou seja crescem em meio enriquecido com dióxido de carbono. As suas exigências nutricionais são elevadas e geralmente cresce apenas em meios enriquecidos com sangue ou soro para o seu isolamento. Os estreptococos são catale-negativos, o que

constitui um critério de selecção. Podemos classificar as diferentes espécies tendo em conta:

- Propriedades Serológicas (Grupos de Lancefield); - Padrões Hemolíticos, que pode ser hemólise completa (β), hemólise incompleta (α)

ou ausência de hemólise (γ); - Propriedades Bioquímicas.

Streptococcus pyogenes (Grupo A) É a espécie patogénica mais comum,

pertencendo ao grupo A de Lancefield, sendo o agente por excelência causador de Amigdalite, mas é também conhecido por causar infecções necrosantes e de extrema gravidade.

Fisiologia e Estrutura Os S. pyogenes são cocos esféricos, sendo o

seu crescimento óptimo em gelose de sangue enriquecida, no entanto é inibido por elevadas concentrações de glicose. As suas colónias são grandes e brancas com padrões β-hemolíticos.

Na sua estrutura é possível distinguir alguns

componentes com relevância quer na sua virulência, quer na sua capacidade de invasão: - Carbohidratos Grupo-Específico, constituem aproximadamente 10% do peso seco da

célula, sendo um dímero de N-acetilglicosamina e ramnose. Este grupo possui uma importância ao nível da distinção entre o grupo A e os restantes;

- Proteínas Tipo-Específicas, a principal é a Proteína M, que se encontra associada a estreptococos virulentos, existe ainda uma outra, considerada secundária, a Proteína T. Esta última apesar de menos virulenta é um marcador importante para as estirpes que não expressam a Proteína M;

- Outros Componentes da Superfície Celular, incluem proteínas idênticas ás do Tipo M, o ácido lipoteicóico e a Proteína F;

- Cápsula, é a camada mais externa da célula, sendo composta por ácido hialurónico, e desta forma impede a fagocitose da bactéria, funcionando como uma barreira física entre as proteínas opsonizantes ligadas à superfície celular e as células fagocíticas.

Fig. 21 - Streptococcus (Morfologia em Cadeia)

Fig. 22 - Streptococcus pyogenes (Coloração de Gram)

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Patogenicidade e Imunidade A virulência do grupo A é conseguida pela capacidade da bactéria aderir à superfície

das células do hospedeiro, invadir as células epiteliais, impedir a opsonização e a fagocitose, e ainda produzir uma grande variedade de toxinas e enzimas.

Esta aderência é conseguida pela interacção entre o ácido lipoteicóico e os sítios de ligação dos ácidos gordos na fibronectina e células epiteliais, sendo esta mediada pelas proteínas M e F, entre outras adesinas.

A sua invasão é mais uma vez mediada pelas proteínas M e F, o que pode permitir a manutenção da infecção por longos períodos a colonização de locais mais profundos.

No que toca a evitar a opsonização e a fagocitose o mecanismo consiste na ligação da região conservada da proteína M à β-microglobulina sérica, ou factor H, desregulando assim a activação do sistema de complemento. Assim quando o fragmento C3b se liga a proteína M este é degradado pelo factor H, impedindo a fagocitose. Esta bactéria pode ainda produzir a C5a peptidase que degrada a C5a e desta forma bloqueia a quimiotaxia dos neutrófilos e fagócitos mononucleares.

Esta bactéria possui uma elevada virulência, muitas vezes mediada pela proteína M, no

entanto podem ainda ser produzidas toxinas e enzimas que vão aumentar a resposta inflamatória como é o caso de:

- Exotoxinas Pirgogénicas, são conhecidas como exotoxinas pirogénicas estreptocócicas (Spe) e actuam como superantigénios, interagindo com macrófagos e células T auxiliares com libertação de IL-1, IL-2, IL-6, factor α de necrose tumoral (TNF-α) e TNF-β, e interferão γ;

- Estreptolisina S e O, relativamente à Estreptolisina S é uma hemolisina oxigénio-estável, não imunogénica e ligada à célula que pode lisar eritrócitos, leucócitos e plaquetas. No que diz respeito à Estreptolisina O é uma hemolisina oxigénio-lábil capaz de lisar eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Formam-se rapidamente anticorpos contra a Estreptolisina O, contrariamente ao que acontece com a S, sendo assim um teste útil para detectar estreptococos do grupo A (teste ASO);

- Estreptoquinases, podem ser de duas formas, A e B, e são capazes de lisar coágulos sanguíneos e podem ser responsáveis pela rápida disseminação do S. pyogenes;

- Desoxirribonucleases, podem ser DNAases do tipo A e B, não são citolíticas, mas podem degradar o DNA livre no pus, o que reduz a sua viscosidade e permite uma melhor disseminação do microrganismos. Os marcadores contra esta enzima são importantes para o diagnóstico de infecções cutâneas por S. pyogenes;

- C5a Peptidase, esta enzima degrada o C5a, um componente do complemento que medeia a inflamação activando e recrutando células fagocíticas;

- Outras enzimas, como é o caso da hialuronidase e a difosfopiridina nucleotidase (DPNase) nos estreptococos do grupo A.

Epidemiologia Os estreptococos do grupo A normalmente colonizam, tanto no adulto como na

criança, a orofaringe de indivíduos saudáveis. Geralmente esta colonização é transitória e é regulada pela capacidade do indivíduo desenvolver imunidade específica contra a proteína M. Os estreptococos α-hemolíticos e não-hemolíticos podem produzir substâncias semelhantes a antibióticos – bacteriocinas – que inibem o crescimento dos estreptococos do grupo A.

A transmissão é geralmente feita por via respiratória, sendo mais provável durante o

inverno e em locais com multidões ou um elevado número de pessoas.

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As infecções de tecidos mais profundos, como é o caso dos tecidos moles, inicia-se geralmente por uma infecção cutânea que após uma invasão por parte do microrganismo evolui para uma infecção mais profunda.

Síndromes Clínicas Relativamente às infecções causadas por estreptococos do grupo A elas podem ser

causadas directamente pelo microrganismo, pelas suas toxinas ou enzimas, e ainda como um consequência da infecção.

- Amigdalite, desenvolve-se após 2 a 4 dias da exposição ao patogéneo, e é marcada por um início abrupto de dor de garganta, febre, mal-estar e cefaleias. A oro-faringe pode apresentar-se eritematosa com exsudado, e ainda uma linfoadenopatia cervical proeminente. A distinção entre uma amigdalite viral e estreptocócica é difícil, mas sabe-se que a presença de exsudado é mais característica nas de origem viral, mas é frequentemente observada em paciente com amigdalite estreptocócica. A escarlatina é uma complicação da amigdalite estreptocócica e ocorre quando a estirpe é lisogenizada por um bacteriófago que estimula a produção de exotoxina pirogénica. Após 1 ou 2 dias do aparecimento dos sintomas iniciais surge uma erupção eritematosa difusa, no entanto em geral a zona em redor da boca é poupada, o que origina a palidez circum-oral, o mesmo se passa em relação às palmas das mãos e plantas dos pés;

- Piodermite ou Impétigo, é uma infecção purulenta limitada à derme e que afecta principalmente as partes expostas. O microrganismo é introduzido no tecido por uma solução de continuidade, que pode ser um corte ou arranhão. Inicialmente observa-se o desenvolvimento de vesículas, que se transformam em pústulas e que sofrem ruptura e originam crostas. Esta infecção é característica de crianças com uma higiene precária, nas zonas de lesão podem ser encontrados Staphylococcus aureus;

- Erisipela, é uma infecção aguda da pele e que é mais comum em crianças de pouca idade e adultos de idade avançada. Geralmente é precedida por infecções das vias aéreas ou da pele por S. pyogenes;

Factores de Virulência do Streptococcus pyogenes Factor de Virulência Efeito Biológico

Cápsula Antifagocítica

Ácido Lipoteicóico Liga-se às células epiteliais

Proteína M Adesina, Antifagocítica, Degrada C3b do Complemento

Proteínas tipo M Liga-se às IgM, IgG e α2-macroglobulina (Inibidor da protease)

Proteína F Medeia aderência às células epiteliais

Exotoxinas Pirogénicas Medeiam a pirogenicidade, aumento da susceptibilidade ao LPS, citotoxicidade, mitogenicidade para células T, imunosupressão das células B e produção da erupção escarlatiniforme

Estreptolisina S Lise dos Eritrócitos e Leucócitos. Não-imunogénica e oxigénio-estável

Estreptolisina O Lise dos Eritrócitos e Leucócitos. Imunogénica e oxigénio-lábil

Estreptoquinase Lise dos coágulos de sangue, facilitando a disseminação

DNase Despolimeriza o DNA livre na célula em material purulento

C5s Peptidase Degrada fragmentos C5a do complemento, inibindo quimiotaxia

Fig. 23 - Erisipela

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- Celulite, envolve tipicamente a pele e tecidos subcutâneos mais profundos, no entanto devido ao grande número de microrganismos que a podem causar é necessário o isolamento e identificação do microrganismo responsável;

- Fasciite Necrozitante, é uma infecção que ocorre profundamente no tecido subcutâneo e que se dissemina pelos planos fasciais, é caracterizada pela destruição do músculo e gordura. De início apenas existe uma celulite, que avança para a formação de bolhas e finalmente ocorre gangrena e sintomas sistémicos. Deve ser tratada activamente com antimicrobianos e com a remoção do tecido não viável;

- Síndrome do Choque Tóxico por Estreptococos, os pacientes mais susceptíveis são aqueles que estão infectados com o vírus da imunodeficiência humana, que têm cancro, diabetes mellitus, doenças cardíacas e pulmonares, infecção pelo vírus varicela-zoster, bem como o uso de drogas intravenosas e o consumo excessivo de álcool.

Por outro lado existem patologias, que embora associadas a este género, são

complicações de uma infecção crónica ou prolongada: - Febre Reumática, é uma complicação causada por S. pyogenes, e é caracterizada por

alterações inflamatórias envolvendo o coração, as articulações, os vasos sanguíneos e os tecidos subcutâneos. A nível cardíaco temos uma pancardite, que é caracterizada por uma inflamação de todas as camadas do coração, o que pode conduzir a lesões progressivas das válvulas cardíacas;

- Glomerulonefrite Aguda, é nada mais do que a inflamação aguda dos glomérulos renais, com edema, hipertensão, hematúria3 e proteinúria4.

Estas patologias referidas como complicações de uma infecção por Streptococcus

resultam mais concretamente de complicações imunológicas.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia A coloração pelo método de Gram pode

ser um método rápido no diagnóstico preliminar de infecções nos tecidos moles ou piodermite. Geralmente visualizam-se cocos gram-positivos aos pares ou em cadeia em associação com leucócitos. Visto que os estreptococos fazem parte da flora normal da orofaringe, uma amostra respiratória de um paciente com amigdalite apresenta um baixo valor prognóstico.

Detecção Antigénica Podem ser realizados diversos testes

utilizando anticorpos contra o carbohidrato específico da parede celular dos estreptococos do grupo A. No entanto estes testes apesar de muito específicos, a sua sensibilidade é muito baixa, e por isso os resultados negativos devem ser confirmados através de cultura.

3 Hematúria - é a perda de sangue pela urina. Tem como definição mais exata a presença de

cinco ou mais eritrócitos por campo na análise microscópica do sedimento urinário, e deve ser confirmada em pelo menos duas amostras de urina.

4 Proteinúria - é a perda de proteínas através da urina. Trata-se de um achado comum à várias

doenças renais podendo ser discreta, quando ocorre perda de apenas alguns miligramas de proteínas por dia, ou pode ser mais intensa, quando existe perda de vários gramas de proteínas ao dia. Quando a perda de proteínas pela urina é maior que 3,5 gramas ao dia, dizemos que trata-se de uma proteinúria nefrótica

Fig. 24 - Cultura Streptococcus pyogenes (Padrão β-Hemolítico)

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Cultura As amostras devem ser obtidas da orofaringe posterior, porque na região anterior

existe um baixo número de bactérias e a cavidade bucal é colonizada por outras bactérias que

Streptococcus pyogenes Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Positivos (Longas Cadeias);

- Anaeróbios Facultativos; - Anaeróbio Facultativo β-hemolítico, colónias de microrganismo com cápsula; - Catalse-negativos; - PYR-negativos; - Suscéptivel à Bactitracina; - Antigénio A (Glícido grupo-específico); - Proteína M (Glícido tipo-específico); - Estreptolisina O e DNase B (importante para diagnóstico);

Virulência - Elementos Estruturais (Cápsula, Ácido Lipoteicóico, Proteína M…); - Toxinas (Exotoxinas Pirogénicas); - Enzimas (Estreptolisinas S e O, Estreptoquinase, C5a Peptidase…);

Epidemiologia - Colonização Assintomática das Vias Aéreas Superiores - Colonização Transitória da Pele; - Transmissão directa Pessoa-Pessoa por aerossóis, contacto directo ou vector; - Indivíduos com risco aumentado: crianças dos 5 aos 15 e idosos; - Distribuição Ubíqua, no caso de Faringite e Febre Reumática (meses frios) e na piodermite e glomerulonefrite associada (meses quentes);

Doenças - Faringite ou Amigdalite Estreptocócica; - Escarlatina (complicação da Amigdalite); - Infecções pirogénicas cutâneas (Impétigo, Eisipela e Celulite); - Fasciite Necrotizante; - Síndrome do Choque Tóxico por Estreptococos; - Febre Reumática e Glomerulonefrite Aguda (complicações da faringite e infecções cutâneas);

Diagnóstico - Microscopia nas infecções pirogénicas; - Testes de Detecção de Antigénios, mas resultados negativos devem ser confirmados por cultura; - Cultura Altamente Sensível; - Teste da ASO (Anti-Estreptolisina O) é útil na confirmação da Febre Reumática e Glomerulonefrite Aguda; - Teste Anti-DNase B deve ser realizado no caso de suspeita de Glomerulonefrite Aguda;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- A Penicilina é a terapêutica de eleição; - Eritromicina ou Cefalosporinas no caso de alergia à Penicilina; - Terapeutica Antimicorbiana na Faringite evita a Febre Reumática; - No caso de Historial de Febre Reumática deve ser realizada profilaxia antimicrobiana com penicilina injectável de absorção lenta; - No caso da Glomerulonefrite Aguda não é aconselhado nenhum tratamento antimicrobiano ou profilaxia;

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inibem o crescimento de S. pyogenes. As amostras não devem ser recolhidas de pústulas cutâneas rompidas, pois encontram-se contaminadas com estafilococos.

Como já foi referido anteriormente, estes microrganismos possuem necessidades nutricionais fastidiosas, e por isso o seu período de incubação deve ser prolongado.

Identificação O S. pyogenes foi identificado devido à sua sensibilidade bacitracina, o que nos indica

que pertence ao grupo A. A diferenciação entre S. pyogenes e S. anginosus e de outros estreptococos β-hemolíticos pode ser rapidamente realizada pela demonstração da presença da enzima L-pirrolidonil-arilamidase (PYR).

Detecção de Anticorpos A quantificação dos anticorpos contra a estreptolisina O (teste ASO) permite confirmar

a presença de febre reumática ou de glomerulonefrite aguda, que tenha derivado de uma infecção faríngea por estreptococos recente. O teste anti-DNase B deve ser realizado no caso de se suspeitar de glomerulonefrite estreptocócica.

Tratamento, Prevenção e Controlo O S. pyogenes é muito sensível à Penicilina, no entanto em casos de alergia pode ser

ainda utilizada a Eritromicina ou a Cefalosporina oral. No entanto em Portugal não existem penicilinas orais, e como tal a terapêutica adoptada é muitas vezes a que deveria ser utilizada em pacientes alérgicos.

Sabe-se que na presença de Staphylococcus aureus esta terapêutica não é eficaz e como tal deve ser utilizada a Oxacilina ou a Vancomicina.

A resistência a Macrólidos já foi descrita e deve-se a uma bomba de efluxo, que é característica do fenótipo M, ou de uma metilação ribossómica, resultando o fenótipo MLSB.

É assim possível distinguir três fenótipos: - Fenótipo MLSB Indutível – resistente à eritromicina e sensível à Clindamicina, mas

quando existe elevada concentração de antibiótico torna-se resistente a ambos; - Fenótipo MLSB Constitutivo – resistente à Eritromicina e à Clindamicina; - Fenótipo M – resistente à Eritromicina e susceptível à Clindamicina; Assim sendo na terapêutica deve ser utilizada Penicilina no caso de estar disponível,

Macolídos como alternativa, quer no caso de necessidade de toma oral ou de alérgica à Penicilina. No caso das infecções graves deve ser utilizada a Penicilina em associação com a Clindamicina, Dicloxacilina ou Vancomicina.

No caso de doentes com historial de febre reumática deve ser realizada uma profilaxia

antibiótica prolongada para evitar a recorrência da doença, esta é feita com a toma de uma injecção de Penicilina de Difusão Lenta uma vez por mês, durante um período mínimo de 5 anos. Visto que este é um agente comum de Endocardite, a profilaxia no caso de o doente ir ser submetido a intervenções cirúrgicas ou qualquer procedimento evasivo, deve também este fazer profilaxia.

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Streptococcus agalactiae (Grupo B) O Streptococcus agalactiae é a única espécie que apresenta o antigénio do grupo B.

Fisiologia e Estrutura Todo o grupo B é constituído por cocos gram-positivos e dessa forma é difícil a sua

distinção do S. pyogenes pelo método de Gram, sendo que a grande diferença consiste no aspecto cremoso das suas colónias e de uma zona estreita de β-hemólise.

As diversas estirpes de S. agalactiae podem ser distinguidas tendo em conta: - Antigénio B ou antigénio polissacárido grupo-específico da parede celular; - Polissacáridos Capsulares Tipo-específicos; - Proteínas de Superfície, Proteína C.

Patogenicidade e Imunidade Os anticorpos desenvolvidos contra os antigénios capsulares dos estreptococos do

grupo B são protectores, o que explica uma maior incidência nos recém-nascidos, que possuem baixos níveis de anticorpos. A colonização genital com estreptococos está associada com o risco aumentado de partos prematuros. Sabe-se que para combater este microrganismos é fundamental o papel do sistema de completamento, e como tal existe uma maior probabilidade de colonização em prematuros com baixos níveis de complemento.

O ácido siálico, existente na região terminal de alguns polissacáridos capsulares, pode

inibir a activação do sistema de complemento pela via alternativa e desta maneira interferir com a fagocitose dos estreptococos do grupo B.

Os estreptococos do grupo B produzem várias enzimas: - DNases; - Hialuronidase; - Neuraminidase; - Proteases; - Hipurase; - Hemolisinas;

Epidemiologia Os estreptococos do grupo B colonizam o tracto gastro-intestinal inferior e o tracto

genito-urinário. Cerca de 60% dos recém-nascidos provenientes de mães colonizadas tornam-se

colonizados à nascença, este risco aumenta caso a mãe esteja intensamente colonizada a quando do nascimento, no parto prematuro, na ruptura prolongada das membranas e febre intra-parto.

A colonização com o desenvolvimento subsequente de doença no neo-natal pode

ocorrer no útero, por ocasião do nascimento ou nos primeiros meses de vida. Consoante o tempo em que surge a doença ela classifica-se:

- Doença de Início Precoce (< 7 dias); - Doença de Início Tardio ( > 1 semana e < 3 meses).

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A transmissão para o recém-nascido é mais provável nos seguintes casos: - Ruptura prematura das membranas; - Parto prolongado; - Prematuridade; - Mãe infectada. As infecções urinárias, amnionite, endometrite e infecções de ferimentos são mais

comuns em mulheres grávidas. As infecções em homens e mulheres não grávidas são principalmente infecções da pele e dos tecidos moles, possível bacteriémia, urossepsia e pneumonia.

Paciente com diabetes mellitus, cancro ou alcoólicos possuem um maior risco de

contrair infecções por estreptococos do grupo B na idade adulta.

Síndromes Clínicas Como já vimos anteriormente tanto podem ocorrer doenças em idade neo-natal, como

no adulto, das quais destacamos algumas mais comuns e com um maior risco para o hospedeiro.

- Doenças Neo-Natal de Início Precoce, os sintomas manifestam-se na primeira semana de vida e são caracterizados por uma bacteriémia, pneumonia ou meningite, sendo mais comum a pneumonia;

- Doença Neo-Natal de Início Tardio, a doença é adquirida através de uma fonte exógena. A manifestação predominante é a bacteriémia com meningite;

- Infecções em Mulheres Grávidas, as infecções são ao nível do tracto urinário ou aparelho genital, frequentes durante e imediatamente após a gravidez, como é o caso da endometrite. As complicações como a bacteriémia, endocardite, meningite ou osteaomielite são raras;

- Infecções em Homens e em Mulheres Não-Grávidas, as manifestações mais comuns são bacteriémia, pneumonia, infecções dos ossos e das articulações, da pele e dos tecidos moles.

Diagnóstico Laboratorial Detecção de Antigénio A detecção directa com anticorpos preparados contra o polissacárido grupo-específico

é de utilidade para a rápida detecção da doença causada pelos estreptococos do grupo B em neo-natais. No entanto actualmente o único método confiável para determinar se uma mulher grávida está colonizada com estreptococos do grupo B é a cultura.

Cultura Os estreptococos do grupo B crescem rapidamente em meio nutricionalmente

enriquecido, produzindo grandes colónias depois de 24 horas de incubação. A β-hemólise pode estar ausente ou ser dificilmente identificada. Visto que no material para análise estão muitas vezes presentes outros microrganismos nas culturas, e como tal para um diagnóstico de estreptococos do grupo B em mulheres grávidas devem ser utilizado um meio selectivo, com adição de antibióticos.

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Identificação A identificação preliminar por ser feita pelo teste de CAMP positivo ou pela hidrólise

do hipurato. A identificação definitiva é conseguida pela demonstração do polissacárido grupo-específico ou por sondas moleculares.

Tratamento, Prevenção e Controlo Os estreptococos do grupo B são geralmente susceptíveis à penicilina G, visto que a

concentração mínima inibitória é relativamente elevada é utilizada a associação de penicilina com um aminoglicosídeo. No caso de pacientes alérgicos à penicilina é utilizado a Gentamicina, tendo sido já descrita a resistência à eritromicina e à tetraciclina.

No sentido de evitar a doença neo-natal recomenda-se a todas as mulheres grávidas que sejam examinadas para detecção quanto à possível colonização por estreptococos do grupo B entre a 35ª e 37ª semana. Existem factores de risco como é o caso de uma temperatura intra-parto de pelo menos 38ºC, ruptura prematura das membranas pelo menos 18 horas antes do parto e cultura vaginal ou rectal positiva para o microrganismo entre a 35ª e 37ª semanas. Nestes casos recomenda-se a administração de penicilina G pelo menos 4 horas antes do parto.

No caso das infecções urinárias, frequentemente causadas por esta bactéria, utiliza-se

Ampicilina ou Nitrofurantoína, ambas eficazes nesta situação.

Streptococcus pneumoniae

O S. pneumoniae foi isolado independentemente por Pasteur e Steinberg há mais de cem anos atrás. Desde essa época têm sido feita inúmeros estudo o que levou a uma melhor compreensão quanto à genética molecular destes microrganismos e da sua resistência aos antibióticos, no entanto as doenças que dele advêm representam ainda uma das maiores causa de morbilidade e morte. Uma das características mais importantes deste microrganismo é o facto de ser o único Streptococcus susceptível Optoquina.

Fisiologia e Estrutura O pneumococo é um coco gram-positivo encapsulado. As células podem ter uma

forma oval ou de lança e estão geralmente aos pares ou em cadeias curtas. As células mais velhas descoram rapidamente, ficando com a aparência de gram-negativas.

Todas as colónias sofrem autólise com o envelhecimento, o que é caracterizado por uma destruição da parte central da colónia, deixando um aspecto em covinha.

As colónias são α-hemolíticas quando cultivadas em gelose de sangue, mas podem ser

β-hemolíticas se cultivadas anaeróbiamente. A aparência α-hemolítica resulta da produção de pneumolisina, uma enzima que degrada a hemoglobina e produz um produto verde. É desta característica que resulta a típica coloração das colónias de S. pneumoniae em gelose de sangue.

Fig. 25 - Streptococcus pneumoniae (Coloração de Gram)

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O microrganismo apresenta necessidades nutricionais fastidiosas e apenas cresce em meios suplementados com produtos sanguíneos. Tal como os outros estreptococos carecem de catalase.

Um outro importante componente é o ácido teicóico que está presente na parede

celular, e ainda a colina, que é exclusiva do S. pneumoniae e desempenha um papel regulador na hidrólise desse invólucro celular.

A colina é necessária para a actividade da autolisina pneumocócica, a amidase, durante a divisão celular.

Existem duas formas de ácido teicóico na parede celular do pneumoco, uma forma

exposta sobre a superfície e outra semelhante, ligada covalentemente aos lípidos da membrana plasmática. O ácido teicóico exposto está ligado à camada de peptidoglicano e estende-se através da cápsula, esta estrutura espécie-específica denomina-se polissacárido C. Este precipita uma fracção da globulina sérica (Proteína C Reactiva [CRP]) na presença de cálcio. A CRP está presente em baixas concentrações em pacientes saudáveis, mas elevada em pacientes com infecções agudas. O ácido lipoteicóico da membrana citoplasmática bacteriana é denominado antigénio F, pelo facto de poder reagir de maneira cruzada com os antigénios superficiais Forssman, nas células de mamíferos.

Patogenia e Imunidade

As manifestações da doença são causadas principalmente pela respostas do hospedeiro à infecção do que pela produção de factores tóxicos específicos do microrganismo. Quando este microrganismos de dissemina para tecidos normalmente estéreis, estimula uma resposta inflamatória localizada e escapa da destruição pelas células fagocíticas.

Colonização e Migração O S. pneumoniae coloniza a orofaringe, e em situações específicas é capaz de se

disseminar para os pulmões, os seios peri-nasais e o ouvido médio; pode ainda ser transportado pela corrente sanguínea até ao cérebro. Este microrganismo fixa-se ás células epiteliais por intermédio de uma proteínas adesiva de superfície, tendo ainda uma protease para a IgA secretora e a pneumolisina, que contribuem para uma maior capacidade de colonização e migração.

Destruição Tecidual O ácido teicóico e os fragmentos de peptidoglicano activam a via alternativa do

complemento, produzindo Ca5, que media o processo inflamatório. Esta actividade é aumentada pela amidase bacteriana, que leva a uma libertação dos componentes celulares. A pneumolisina activa a via clássica do complemento, resultando na produção de C3a e C5a. Estas proteínas do complemento conduzem à produção de citocinas, resultando numa migração de células inflamatórias para o local. A acção do S. pneumoniae leva à produção de peróxido de hidrogénio o que leva a uma lesão dos tecidos por intermédio de oxigénio reactivo. A fosforiscolina presente na parede celular pode ligar-se a receptores do factor de activação plaquetária e dessa forma penetrar nas células, onde ficam protegidas da opsonização e fagocitose.

Sobrevivência à Fagocitose O S. pneumoniae sobrevive à fagocitose devido à sua cápsula que proporciona uma

protecção uma protecção antifagocitária e devido à inibição da capacidade oxidativa da célula, mediada pela pneumolisina, necessária para a destruição intracelular. Apenas as estirpes com

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cápsula são capazes de induzir infecção nos seres humanos, as que são não-capsuladas são avirulentas.

Epidemiologia

A colonização é mais comum em crianças do que em adultos, sendo facilmente transmitida de crianças infectadas para adultos em contacto com estas.

A infecção surge quando os pneumococos que estão presentes na orofaringe e nasofaringe de disseminam para outros sítios, como os pulmões, os seios perinasais, os ouvidos e meninges. Em todas as que foram referidas pode surgir bacteriémia e o microrganismo ser disseminado para outras partes do corpo.

O S. pneumoniae é causa comum de pneumonia bacteriana, meningite, otite média, sinusite e bacteriémia.

Síndromes Clínicas As principais infecções causadas por S. pneumoniae resulta da colonização de locais

anatómicos anteriormente estéreis e como tal já foram referidas anteriormente, vamos agora explicitar cada uma delas de forma mais aprofundada.

- Pneumonia, a pneumonia pneumocócica é caracterizada pelo desenvolver das bactérias nos espaços alveolares. Os eritrócitos atravessam os capilares que estão congestionados e acumulam-se nos alvéolos, seguidamente o mesmo sucede-se com os neutrófilos e macrófagos alveolares. As primeiras manifestações clínicas são o inicio abrupto de calafrios com tremores e febre constante entre os 39º e os 41º C. Visto que esta pneumonia é muitas vezes derivada da aspiração de aerossóis contaminados, desenvolve-se regra geral nos lobos inferiores e pode ser por isso denominada pneumonia lobar;

- Sinusite e Otite Média, o S. pneumoniae é uma causa comum de infecções agudas nos seios peri-nasais e ouvido. Geralmente estas infecções são precedidas, geralmente, por infecções virais das vias aéreas superiores, o que resulta numa obstrução dos seis peri-nasais e do ouvido médio. A otite média é principalmente observada em crianças de pouca idade, no entanto a sinusite abrange pacientes de todos os grupos etários;

- Meningite, o microrganismo pode disseminar-se para o sistema nervoso central após bacteriémia, tendo como ponto de partida infecções no ouvido médio ou nos seios peri-nasais que após traumatismo podem originar uma comunicação entre a nasofaringe e o espaço subaracnoideu;

- Bacteriémia, ocorre em 25 a 30% dos pacientes com pneumonia pneumocócica e em mais de 80% dos pacientes com meningite. Derivado deste facto pode ocorrer endocardite nos pacientes com válvulas lesadas, mas também nos que estejam saudáveis.

Diagnóstico Laboratorial Microscopia A coloração de Gram de amostras de

expectoração permite um rápido diagnóstico da doença pneumocócica. O microrganismo caracteriza-se por diplococos gram-positivos em forma de lanceta, revestidos por uma cápsula não corada. No entanto no caso de serem colónias envelhecidas podem aparecer não coradas, evidenciando um aspecto gram-negativo.

Fig. 26 - Streptococcus agalactiae (Pigmento

Verde)

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Cultura As amostras de expectoração deve se incubadas em meio nutritivo enriquecido e

suplementado com sangue. Com o fim de isolar o microrganismo, tem sido utilizado um meio selectivo cm 5 µg/ml de Gentamicina, no entanto é de extrema dificuldade diferenciar o pneumococos de outros estreptococos α-hemolíticos presentes na amostra. Para identificar o microrganismo responsável pela sinusite ou otite média deve ser realizado um aspirado do local infectado.

Identificação O S. pneumoniae rapidamente lisado quando as autolisinas são activadas pelas

presença de bílis – teste da solubilidade à bílis. Dos estreptococos α-hemolíticos o S. pneumoniae é o que solubiliza mais rápido, e pode ainda ser identificado pela sua susceptibilidade à Optoquina.

Tratamento, Prevenção e Controlo Antes dos antibióticos as infecções por S. pneumoniae eram tratadas com infusões

passivas de anticorpos anti-capsulares, que levavam a uma opsonização das bactérias e a uma fagocitose facilitada pelos leucócitos.

Com a chegada dos antibióticos o tratamento anterior foi abandonado e a Penicilina passou a ser a terapêutica de eleição, que no caso de pacientes alérgicos pode ser substituída por Cefalosporinas, Eritromicina ou o Cloranfenicol, este último encontra-se indicado para casos de meningite. No caso da meningite é preciso ter em conta que os macrolídos não atravessam a Barreira Hemato-Encefálica, e por isso são inúteis nessa situação clínica.

Sabe-se que existe já uma elevada resistência às Tetraciclinas, e um aumento das resistências às penicilinas, o que se deve a uma diminuição da afinidade às PBP.

Este aumento da resistência ás Penicilinas é um caso único, pois deve-se a uma

evolução progressiva, caracterizada por uma aquisição gradual de sequencias de DNA estranho, como é o caso de outros estreptococos da cavidade oral, e que conduziram a genes em mosaico que codificam esta resistência.

Já foi desenvolvida uma vacina anti-capsular, que neste momento possui 23

polissacáridos diferentes, no entanto esta não é eficaz em indivíduos que possuam um elevado risco de contrair uma infecção por pneumococos como é o caso de:

- Pacientes com Asplenia5, Anemia Falciforme, Neoplasia imunológica e infecção pelo HIV;

- Pacientes submetidos a transplante renal; - Crianças de pouca idade; - Indivíduos idosos. Actualmente já existe uma Vacina Conjugada 7 Valente, onde os polissacáridos se

encontram conjugados a uma proteína, normalmente o toxóide da difteria ou do tétano, o que aumenta em muito a eficácia da vacina.

Está a ser desenvolvida, neste momento, uma vacina 13-valente conjugada (vacina 11-V + Serótipos 19A e 6A) e que se admite que poderá ser mais benéfica, no futuro.

5 Asplenia - refere-se à ausência da função normal do baço e está associada com riscos de infecção graves.

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Enterococcus

Os enterococos possuem na sua parede celular o antigénio D, presente nos estreptococos, e por isso foram classificados no passado como estreptococos do grupo D.

As espécies que são com maior facilidade isoladas e clinicamente importantes são Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium.

Fisiologia e Estrutura Os enterococos são cocos gram-negativos agrupados aos pares e em cadeias curtas,

sendo facilmente confundido com Streptococcus pneumoniae. Os cocos são anaeróbios facultativos e crescem numa temperatura óptima de 35ºC,

embora possam crescer entre os 10º e os 45ºC. Crescem rapidamente no meio gelose de sangue, apresentando colónias grandes brancas após 24 horas de incubação.

As colónias são geralmente у-hemolíticas, mas também podem apresentar padrões de α ou β hemólise.

Os enterococos crescem na presença de 6,5% de NaCl, são tolerantes a 40% de sais

biliares e podem hidrolisar esculina.

Patogenia e Imunidade Os enterococos são microrganismos comensais com um limitado potencial de produzir

doença. Estas bactérias não possuem uma toxina potente, no entanto estão presentes proteínas hidrolíticas.

Apesar desta falta de factores de virulência, os enterococos têm a capacidade de provocar graves doenças. Este facto advém dos factores adesivos de origem proteica e glicídica que lhes permitem aderir às células que recobrem o intestino e a vagina humanas, têm ainda a capacidade de produzir bacteriocinas proteicas que inibem as bactérias competitivas.

Por fim é importante salientar que os enterococos possuem resistência aos antibióticos mais utilizados ou adquiriram genes de resistência.

Factores de Virulência dos Enterococos

Factor de Virulência Efeitos Biológicos

Factores de Colonização

Substâncias de Agregação Emersa na membrana citoplasmática permite a troca de plasmídeos e a ligação às células epiteliais

Adesinas Glicídicas Medeiam a ligação às células do Hospedeiro

Factores Secretados

Citolisina Bacteriocina proteica que inibe o crescimento de bactérias gram-positivas, facilitando a colonização, causa lesão tecidual

Feromona Quimioatraente para neutrófilos que podem regular a reacção inflamatória

Gelatinase Hidrolisa gelatina, colagénio, hemoglobina e outros péptidos

Resistência Antibiótica Resistem a Aminoglicosídeos, β-lactâmicos e Vancomicina

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Epidemiologia São bactérias entéricas, sendo normalmente isoladas em fezes humanas e de outros

animais. Existem grandes quantidades de E. faecalis no intestino grosso e tracto genito-urinário, sendo o E. faecium encontrado nos mesmos locais, mas em menores quantidades.

Outras espécies podem ser encontradas na pele e tracto respiratórios.

Síndrome Clínica

As infecções por enterococos são particularmente comuns em pacientes com cateteres urinários ou intravasculares, bem como em doentes hospitalizados por longos períodos e que receberam antibióticos de largo espectro.

No caso de bacteriémia por enterococos pode levar a uma endocardite, a abcessos intra-abdominais, infecções de ferimentos, no entanto muitas destas infecções são polimicrobianas, e por isso não está estudada a importância no enterococos na sua génese.

Diagnóstico Laboratorial

Os enterococos crescem rapidamente em meios de cultivo não selectivos como a gelose de sangue e gelose de chocolate. São facilmente diferenciados de outros microrganismos por testes bioquímicos, como é o caso de serem resistentes à Optoquina, não se dissolverem na presença de bílis e hidrolisarem a PYR.

Enterococcus

Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Negativos (Diplococos ou Cadeias Curtas); - Anaeróbio Facultativo; - Parede Celular contendo Antigénio Grupo-Específico (Grupo D);

Factores de Virulência - Factores de Colonização (Substâncias de Agregação e Adesinas); - Factores secretados (Citolisina, Feromona, Gelatinase…)

Epidemiologia - Coloniza o Tracto Gastro-Instestinal de Animais e Seres Humanos; - Sobrevive em superfícies ambientais por longos períodos; - As infecções derivam geralmente da flora comensal; - Transmissão Directa Pessoa-Pessoa possível; - Pacientes com maior risco: Indivíduos Hospitalizados e tratados com Antibióticos de largo espectro;

Doenças - Infecções do Tracto Urinário; - Infecções de Ferimentos; - Bacteriémia - Endocardite

Diagnóstico - Crescimento rápido em meios comuns não selectivos; - Diferenciação por testes simples (catalase-negativos, Bílis-resistentes, PYR-positivos e Optoquina-resistentes);

Tratamento, Prevenção e Controle

- Infecções Graves requerem combinação de Aminoglicosídeos com antibióticos activos contra a parede celular (Penicilina, Ampicilina e Vancomicina); - Linezolide, Quinupristin/Dalfopristin e Fluroquinolonas; - É necessário uma restrição cuidadosa do uso dos antibióticos e a implementação das práticas apropriadas de controlo da infecção;

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Tratamento, Prevenção e Controlo A terapia antimicrobiana é complicada devido ao facto de a maior parte dos

antibióticos não ser bactericida nas concentrações clínicas. A terapia tem sido constituída pela combinação de Aminoglicosídeos e outro antibiótico que actue na parede celular, de modo a obter sinergismo.

Relativamente às resistência podemos genericamente definir que: - 25% são resistentes aos Aminoglicosídeos; - 50% são resistentes à Ampicilina; - 20% são resistentes à Vancomicina. Esta situação é preocupante pois a resistência aos antibióticos é mediada por

plasmídeos o que permite a sua rápida disseminação. É por isso necessário ter uma especial atenção, e desse modo restringir a antibioticoterapia e a implementação de práticas adequadas de controlo das infecções.

Actualmente para as estirpes mais resistentes são utilizados antibióticos como o

Linezolide, o Quinopristin/Dalfopristin e as Fluroquinolonas selecionadas.

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Bacillus

A família Bacillaceae é constituída por microrganismos aeróbios obrigatórios e anaeróbios estritos, cocos e bacilos, gram-positivos e gram-negativos. Em comum têm o facto de todos eles produzirem endoesporos.

O Bacillus anthracis é o microrganismo responsável pelo antraz e é o membro mais

importante deste género. Esta espécie é conhecida por ser um dos agentes mais temidos para a criação de armas biológicas.

Bacillus anthracis O B. anthracis é um microrganismo grande que ocorre como bacilo isolado ou em

pares nas amostras clínicas, em cultura pode apresentar-se em longas cadeias e agregados. Uma cápsula proeminente de poplipéptido é observada em amostras clínicas, mas não

in vitro. Existem 3 genes responsáveis por esta cápsula, capA, capB e capC, sendo todos eles transportados por plasmídeos.

Os B. anthracis para serem virulentos têm que possuir um segundo plasmídeo que contenha genes codificadores de três exotoxinas:

- Antigénio Protector; - Toxina Factor de Edema, é formada pela combinação do antigénio protector e o

factor de edema; - Toxina Letal, é formada quando o antigénio protector se combina com o factor letal. Para que ocorra doença é necessário que esteja presente a toxina letal, a toxina de

edema e a cápsula.

Patogenia e Imunidade Os principais factores responsáveis pela sua virulência são a cápsula, a toxina letal e a

toxina de edema. A cápsula inibe a fagocitose das células em replicação, a actividade da adenilato ciclase

da toxina de edema é responsável pelo acumular de líquido e por fim a actividade da metaloprotease de zinco da toxina letal estimula os macrófagos a libertar o TNF-α e a IL-1β, e ainda outras citocinas pró-inflamatórias.

Epidemiologia O antraz é uma doença de herbívoros, sendo os seres humanos infectados por

exposição a animais ou a produtos contaminados. Este problema controlado em países emque a vacina aos animais é praticada de forma eficiente.

A doença pode ser adquirida por três vias: - Contacto Directo, cerca de 95% das infecções ocorrem por esta via e resulta do

contacto com esporos do Bacillus através da pele exposta; - Ingestão, é raro nos seres humanos, mas é a via mais comum nos herbívoros. Tendo

o microrganismo a capacidade de formar esporos que podem permanecer no solo por vários anos, estes são facilmente ingeridos pelos animais;

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- Inalação, resulta da inalação dos esporos, sendo incomum no humano, é a forma mais provável para o seu uso em armas biológicas. A transmissão pessoa-pessoa não ocorre, a menos que ocorra doença bronco-pulmonar, no entanto esta é rara.

Síndromes Clínicas Vamos falar individualmente de cada forma de antraz, estando muitas vezes

relacionada com a forma de aquisição da doença: - Antraz Cutâneo, começa com o

desenvolimento de uma pústula indolor no local de contacto que rapidamente progride para uma úlcera circundada por vesículas, e de seguida uma escara necrótica. Podem ainda desenvolver-se sinais sistémicos, linfoadenopatias dolorosas e edema maciço;

- Antraz Gastro-Intestinal, pode ocorrer a nível do tracto intestinal superior, formando-se úlceras na boca ou esófago,

levando a uma linfoadenopatia regional, edema e sepsis. Caso ocorra a colonização do colón inicial ou do íleon terminal o paciente apresenta náuseas, vómitos e mal-estar, progredindo rapidamente para uma doença sistémica. A mortalidade associada a esta forma de doença é de 100%;

- Antraz por Inalação, pode ter um longo período latente, de 2 meses ou mais, durante o qual o paciente é portador assintomático. Só macrófagos alveolares ingerem os esporos inalados e transportam-nos para os gânglios linfáticos mediastínicos, onde as bactérias podem permanecer latentes. Os sintomas iniciais são febre, dificuldade respiratória, tosse, cefaleias, vómitos, calafrios, dores abdominais e torácicas. A febre agrava-se rapidamente, com edema e aumento demarcado dos gânglios linfáticos mediastínicos. Após três dias do aparecimento dos sintomas iniciais quase todos os casos progridem para choque e morte consequente.

Diagnóstico Laboratorial Os Bacillus anthracis podem ser facilmente detectados por exame microscópico e

cultura de amostras colhidas nas vesículas e pústulas cutâneas. São observados grandes bacilos gram-positivos sem esporos, pois estes apenas se formam em meios com poucos nutrientes. Não é um microrganismo fastidioso e cresce na maior parte dos meios não selectivos.

A ausência de hemólise, a consistência viscosa das colónias e a aparência microscópica das cadeias filamentosas dos bacilos são características que permitem distingui-lo de outras espécies Bacillus.

Tratamento, Prevenção e Controlo Contrariamente ao que se passa em outras espécies, o B. anthracis é susceptível à

Penicilina, sendo igualmente susceptível à Doxiciclina, Eritromicina e à Ciprofloxacina. Entretanto os genes que codificam resistências à Penicilina e à Doxiciclina foram

transferidos parao B. anthracis e por isso é recomendada como terapêutica empírica a Ciprofloxacina.

Existe já documentada a resistência à Sulfonamidas e às Cefalosporinas de largo espectro.

Fig. 27 - Carbúnculo Cutâneo

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O controlo da doença humana requer o controlo da doença animal, o que envolve a

vacinação dos animais em regiões endémicas e a incineração dos animais mortos por antraz. A vacinação pode ainda ser utilizada em pessoas de risco, como é o caso de habitantes

de zonas endémicas, pessoas que contactem com produtos importados destas regiões, e por fim, os militares.

Bacillus cereus e outras Espécies Outras espécies que não o B. anthracis são geralmente causadores de infecções

oportunistas e com uma baixa virulência. O Bacillus cereus é o mais importante, as doenças associadas a ele são as gastroenterites, infecções oculares e sepsis relacionada com o uso de cateteres endovenosos.

Patogenia A gastroenterite causada por B. cereus é mediada por uma das suas duas

enterotoxinas: - Enterotoxina Termo-Estável Proteólise-Resistente, que causa a forma emética da

doença;

Bacillus anthracis

Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Positivos; - Formam Esporos; - Anaeróbios Facultativos; - Crescimento não fastidioso de colónia não hemolíticas; - Cápsula Polipeptídica;

Virulência - Cápsula (Principal Factor); - Toxinas (Toxina de Edema e Toxina Letal); - Esporos (Podem sobreviver durante anos no solo);

Epidemiologia - Infecta principalmente Herbívoros, e acidentalmente o Homem; - Raramente isolado em países desenvolvidos, devido à vacinação eficiente dos animais; - Indivíduos de Risco: habitantes de aéreas endémicas, pessoas em contacto com produtos animais e militares; - Preocupação do uso dos esporos para Bioterrorismo;

Doenças - Antraz Cutâneo (Mais Comum); - Antraz por Inalação (Mais Mortal); - Antraz Gastro-Intestinal (Mais Rara, mas Fatal);

Diagnóstico - Isolamento do microrganismo em amostras clínicas (Pústulas ou Úlceras);

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Ciprofloxacina é o fármaco de eleição; - Penicilina, Doxiciclina, Eritromicina e Cloranfenicol podem ser utilizados; - Bactérias são resistentes às Sulfonamidas e Cefalosporinas de largo espectro; - A vacinação dos animais constitui a melhor medida de prevenção e controlo, tendo especial atenção à durabilidade dos esporos; - A vacina humana não é tão eficaz como a animal;

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- Enterotoxina Termo-Lábil, que causa de forma diarreica da doença. Relativamente às infecções oculares existem pelo menos três toxinas envolvidas; - Toxina Necrótica, uma enterotoxina termo-lábil; - Cereolisina, uma potente hemolisina; - Fosfolipase C, uma potente lecitinase. A rápida destruição do olho resulta da interacção entres estas toxinas e outros factores

que ainda não foram identificados.

Epidemiologia O B. cereus e outras espécies são ubíquas e estão presentes em quase todos os

ambientes. O isolamento da bactéria em amostras clínicas, na ausência de doença característica, não indica infecção e são insignificantes.

Síndromes Clínicas O Bacillus cereus é responsável por duas formas de intoxicação alimentar: - Forma Emética, ou doença com vómitos, que resulta geralmente da utilização de

arroz contaminado. Durante o cozimento inicial do arroz são mortos os bacilos, mas os esporos termo-resistentes sobrevivem. Se o arroz cozido não for refrigerado os esporos germinam e os bacilos podem disseminar-se, sendo a enterotoxina termo-estável libertada e não é destruida mesmo que o arroz volte a ser aquecido e os bacilos destruidos. Após um período de incubação de 1 a 6 horas desenvolve-se a doença, que tem uma duração inferior a 24 horas. Os sintomas consistem em vómitos, náuseas e cólicas abdominais;

- Forma Diarreica, ou doença com diarreia, resulta da ingestão de carnes, verduras, legumes ou molhos contaminados. Existe um maior período de incubação, durante o qual os microrganismos se multiplicam no tracto intestinal do paciente, produzindo a enterotoxina termo-lábil. Os sintomas são diarreia, náuseas e cólicas abdominais. Esta forma de doença dura 1 dia ou mais.

As infecções oculares surgem após trauma penetrando do olho, pode desenvolver-se

uma pan-oftalmite por Bacillus, que é uma doença com uma progressão rápida e que quase sempre termina com a perda completa da percepção da luz dentro de 48h após a lesão.

Diagnóstico Laboratorial Tal como o Bacillus anthracis, os outros Bacillus podem ser rapidamente cultivados em

laboratório, sendo que para confirmar a doença transmitida por alimento é necessário efectuar cultura do alimento, pois isolar o microrganismo no paciente não é indicativo de patologia, pois a colonização fecal por este é comum.

Tratamento, Prevenção e Controlo Devido à evolução curta e não-complicada da gastroenterite por B. cereus o

tratamento sintomático é o mais adequado. Outras infecções por este mesmo agente devido à sua evolução rápida e alta resistência a fármacos devem ser utilizada a Vancomicina, a Clindamicina, a Ciprofloxacina e a Gentamicina.

As Penicilinas e as Cefalosporinas não são eficazes.

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A intoxicação alimentar pode ser evitada pelo rápido consumo dos alimentos após a sua cozedura e pela refrigeração apropriada dos alimentos não cozinhados.

Bacillus cereus

Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Positivos - Formam Esporos; - Anaeróbios Facultativos; - Microrganismo não fastidioso;

Virulência - Enterotoxina Termo-Estável; - Enterotoxina Termo-Lábel; - Esporos; - Enzimas Citotóxicas (Cereolisina e Fosfolipase C);

Epidemiologia - Ubíquos no Solo; - Indivíduos de Risco: Indivíduos que consumam alimentos contaminados, com lesões penetrantes e ainda as que recebam injecções endovenosas;

Doenças - Forma Emética (Vómitos) e Diarreica de Gastroenterite; - Infecções Oculares após trauma; - Outras infecções oportunistas;

Diagnóstico - Isolamentos dos microrganismos em produtos alimentares ou espécimes não fecais;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Infecções gastro-intestinais são tratadas com terapêutica sintomática; - Infecções oculares e outras invasivas necessitam da remoção do corpo estranho e terapêutica com Vancomicina, Clindamicina, Ciprofloxacina ou Gentamicina; - A doença gastro-intestinal é prevenida pela preparação apropriada dos alimentos;

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Neisseria

Apenas duas espécies são patogénicas exclusivamente nos humanos, Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis.

No geral este género coloniza as mucosas da orofaringe e da nasofaringe, em casos excepcionais as mucosas ano-genitais.

Este género é representado por microrganismos gram-negativos aeróbios, geralmente diplococos, imóveis e que não formam endosporos. Na sua maioria são oxidase-positivas e catalase-positivas. Apenas efectuam oxidação, e não fermentação, dos carbohidratos. Não reduzem nitratos e não formam H2S, sendo oxidase e catalase positivas.

Neisseria gonorrhoeae A infecção causada por esta espécie é conhecida há séculos, no entanto apesar de uma

terapêutica antibiótica disponível continua a ser uma das doenças sexualmente transmitidas mais comuns.

Fisiologia e Estrutura A N. gonorrhoeae é um microrganismo fastidioso, necessitando de meios de cultura

complexos, sendo sensível à desidratação e aos ácidos gordos. A sua temperatura óptima de crescimento é entre os 35º e os 37º C, sendo ainda necessário uma atmosfera enriquecida com CO2 e húmida para o seu desenvolvimento favorável.

A estrutura é idêntica à das bactérias gram-negativas, possuindo uma fina camada de peptidoglicano entre a membrana externa e a interna. Sabe-se que a sua superfície celular possui cargas negativas de forma semelhante a uma cápsula, e foi observada a existência de pillis que vão desde a membrana citoplasmática, atravessando a membrana externa, até ao espaço extracelular. Este factor de virulência encontra-se associado à sua capacidade de aderir a células epiteliais não ciliadas.

Na membrana externa existe ainda: - Proteínas Por, são porinas que formam poros ou canais na membrana externa; - Proteínas Opa, constituem uma família de proteínas que permite a ligação à células

epiteliais. Quando in vitro as bactérias que expressão esta proteínas aparecem opacas, sendo que as que não expressam são translúcidas;

- Proteínas Rmp, é o elemento mais conservado e tem como função estimular os anticorpos que bloqueiam a actividade bactericida do soro contra a N. gonorrhoeae.

Foram ainda identificadas outras proteínas que intermedeiam a captação de ferro pela ligação à transferrina6.

6 Transferrina - é uma proteína plasmática do sangue que transporta o ião ferro. Transporta e carrega o

ferro no plasma e no líquido extracelular para suprir as necessidades teciduais. A ligação com o ferro é estável em condições fisiológicas, mas a dissociação pode ocorrer em meio ácido. É capaz de se ligar a outros elementos, como cobre, zinco, cobalto e cálcio, mas, com exceção da ligação ao cobre, não há significado fisiológico.

Fig. 28 - Neisseria gonorrhoeae

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Existe ainda um outro constituinte de elevada importância, o antigénio constituído pelo lipo-oligossacárido (LOS), possuindo tal como o LPS uma actividade endotoxina.

Patogenia e Imunidade Os gonococos ligam-se às células das mucosas, penetrando posteriormente no seu

interior, multiplicam-se, e passam para o espaço subepitelial onde se irá desencadear a infecção. Sabe-se que as células desprovidas de pilli são avirulentas, pois não têm a capacidade de aderirem às células epiteliais.

O LOS estimula a respostas inflamatória e a libertação de TNF-α, sendo este

responsável pela maior parte dos sintomas associados à doença provocada por N. gonorrhoeae.

Sabe-se que são detectados rapidamente anti-corpos contra a pilina, a proteína Opa e

o LOS.

Factores de Virulência de Neisseria gonorrhoeae

Factor de Virulência Efeitos Biológicos

Pilina Media a ligação às células não-ciliadas e interfere com a morte celular induzida por neutrófilos

Proteína Por (I) Proteína Porina

Proteína Opa (II) Proteína de Opacidade – Intermedeia forte ligação às células

Proteína Rmp (III) Protege os antigénios de superfície dos anticorpos bactericidas

Proteínas de Ligação à transferrina, lactoferrina e hemoglobina

Intermedeiam a aquisição de ferro para o metabolismo bacteriano

LOS Lipo-Oligossacárido (Endotoxina)

Protease IgA1 Degrada IgA1

β-lactamase Hidrolisa o anel β-lactâmico na Penicilina

Epidemiologia A gonorreia apenas é conhecida na espécie humana, sendo o homem o seu único

reservatório. A incidência máxima desta patologia encontra-se entre os 15 e os 24 anos. A sua transmissão ocorre na maior parte dos casos por contacto sexual, tendo as

mulheres um risco acrescido de contraírem infecção numa única exposição relativamente aos homens (50% vs. 20%), e devido a isso a doença é muito mais comum em mulheres do que em homens. Mas cerca de 50% das mulheres são assintomáticas, o que já não ocorre nos homens, e por esse facto existe uma maior probabilidade de infecções graves na mulher.

Síndromes Clínicas No caso do homem a infecção é, na maior parte dos casos, restrita à uretra. Inicia-se

com o desenvolvimento de uma secreção uretral purulenta e disúria7. Cerca de 95% dos homens infectados apresentam sintomas agudas, e por isso as complicações são raras, mas no caso de existirem podem levar a epididimite, prostatite e abcessos peri-uretrais.

7 Disúria - refere-se à condição dolorosa causada pelo acto de urinar.

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No caso da mulher o local de infecção primordial é o colo do útero, visto que as bactérias infectam as células epiteliais colunares endocervicais, pois esta é incapaz de infectar as células epiteliais pavimentosas, ligeiramente queratinizadas que revestem a vagina. Visto que grande parte das mulheres inicialmente é assintomática, a infecção ascende e pode originar salpingite, abcessos tubo-ováricos e doença inflamatória pélvica.

Casos mais graves de infecções disseminadas como a septicemia e infecções da pele e

articulações ocorrem apenas entre 1 a 3% das mulheres infectadas, e numa percentagem ainda menos nos homens.

Pode ainda surgir o Síndrome de Fitz-Hugh-

Curtis8 ou a conjuntivite purulenta, esta última está geralmente associada a recém-nascidos infectados durante o parto.

Diagnóstico Laboratorial Microscopia A coloração pelo método de Gram é muito

sensível e específica na detecção de infecção gonocócica em homens com uretrite purulenta. No entanto em homens assintomáticos ou mulheres, tanto assintomáticas como sintomáticas, o teste é relativamente insensível. No entanto a vizualização de diplococos gram-negativos no interior de leucócitos polimorfonucleados é um resultado positivo confiável.

Devido à sua baixa sensibilidade deve ser confirmado por cultura os resultados negativos em mulheres e homens assintomáticos.

Cultura A N. gonorrhoeae pode ser facilmente isolada em amostras genitais, sendo necessário

tomar as devidas precauções na colheita e processamento da amostra. Visto que inúmeros outros microrganismos colonizam as regiões genitais as amostras devem cultivadas tanto em meios selectivos como não-selectivos. É importante a utilização de um meio não-selectivo, pois nos meios selectivos a presença de Vancomicina inibe o crescimento de muitas das estirpes de gonococos.

É necessária uma especial atenção á desidratação das amostras, pois os gonococos morrem rapidamente nestas condições.

Identificação É preliminarmente identificada pela presença de diplococos gram-negativos oxidase-

positivos que crescem em gelose de chocolate ou meios selectivos para as espécies patogénicas de Neisseria. O diagnóstico definitivo é conseguido pela detecção de ácido produzido a partir de glicose, e não de outros açúcares, por oxidação.

Sondas Genéticas Actualmente já existem sondas específicas de ácidos nucleicos de N. gonorrhoeae para

a sua detecção directa em amostras clínicas. Estes testes são sensíveis, específicos e rápidos.

8 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ou Peri-Hepatite - é a afecção caracterizada por processo

inflamatório intra-abdominal adjacente ao fígado, secundário à ascenção pela cavidade abdominal, através do trato genital (vagina, útero e trompas), da bactéria Neisseria gonorreae, diplococo Gram-negativo intracelular, também causadora de cervicite (inflamação do colo do útero) e doença inflamatória pélvica (DIP) nas mulheres, e de uretrite gonocócica, principalmente nos homens.

Fig. 29 - Oftalmia Gonocócica Neo-Natal

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Serologia Já foram desenvolvidos testes serológicos que podem detectar antigénios gonocócicos

e anticorpos dirigidos contra o microrganismo. Estes testes não são tão sensíveis nem específicos como os anteriores e por isso a sua utilização não é recomendada.

Tratamento, Prevenção e Controlo A Penicilina já não pode ser o antibiótico de eleição para a gonorreia devido a: - A concentração de Penicilina necessária para inibir o crescimento do microrganismo

tem vindo a aumentar;

Neisseria gonorrhoeae

Fisiologia e Estrutura - Diplococos Gram-Negativo; - Microrganismo Fastidioso (35º a 37ºC em atmosfera Húmida e enriquecida com CO2); - Oxidase-positivo; - Catalase-positivo; - Produção de Ácido através de Oxidação da Glicose; - Múltiplos Antigénios (Pilina, Proteinas Opa, Por, Rmp, LOS, β-lactamidases, Protease de Imunoglobulinas…)

Virulência - Pilina - Proteína Por (I), Opa (II) e Rmp (III); - Proteínas de ligação à transferrina, lactoferrina e hemoglobina; - LOS - Protease IgA; - β-lactâmidase;

Epidemiologia - O Homem é o único hospedeiro natural; - Portadores Assintomáticos são o principal reservatório; - Transmissão por contacto sexual; - Risco aumentado em pacientes com deficiência nos últimos componentes do sistema de complemento;

Doenças - Uretrite; - Cervicite; - Salpingite; - Doença Inflamatória Pélvica; - Proctite; - Outras (Bacteriémia, Artrite, Faringite e Conjuntivite);

Diagnóstico - A coloração de Gram de amostras uretrais é confiável apenas em homens sintomáticos; - A cultura é sensível e específica, tendo sido susbtítuida por sondas moleculares;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Ceftriaxona, Cefixina, Ciprofloxacina ou Ofloxacina para casos sem complicações; - A resistência é documentada por isso deve ser realizado TSA; - Penicilina deve ser evitada, devido à resistência; - Na infecção ocular deve ser usada Ceftriaxona; - A prevenção consiste na educação do paciente, uso de preservativo ou espermicidas com nonoxinol 9; - Não existem vacinas eficazes;

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- A resistência à Penicilina mediada pela hidrólise enzimática do anel β-lactâmico encontra-se disseminada pelo mundo;

- Já foram isoladas estirpes que são resistentes à Penicilinas e não produzem β-lactamidases e ainda são resistentes às Tetraciclinas, à Eritromicina e aos Aminoglicosídeos. Este último mecanismos deriva de uma alteração da superfície celular que impedem a penetração do antibiótico.

Actualmente já existem documentadas resistências às Fluroquinolonas. Perante estes factos é aconselhado a administração de Ceftriaxona, Cefixina,

Ciprofloxacina ou Ofloxacina para casos não complicados, na presença de complicações deve ser associado ao tratamento anterior Doxiciclina ou Azitromicina.

Caso o paciente não responda a este tratamento deve ser efectuado um teste de susceptibilidade aos antibióticos (TSA).

A quimioprofilaxia é ineficaz, excepto na protecção das infecções oculares nos recém-

nascidos. A utilização profilática da Penicilina para evitar a doença genital é ineficaz e pode conduzir a estirpes resistentes.

Neisseria meningitidis Este diplococo gram-negativos com cápsula coloniza a nasofaringe de grande parte da

população saudável. É a segunda maior causa de meningite em adultos, sendo uma doença que facilmente causa o pânico na comunidade devido à sua elevada taxa de mortalidade e rápida progressão e disseminação.

Fisiologia e Estrutura Os meningococos formam colónias transparentes e não pigmentadas em gelose de

chocolate, e o seu crescimento é favorável num ambiente com atmosfera húmida e com CO2 a 5%. São oxidase-positivos e são distinguidos dos N. gonorrhoeae pela sua capacidade de produzir ácido a partir da oxidação de glicose e maltose, mas não de sacarose ou lactose.

Existem diversos serótipos, cerca de 13, sendo que os A, B, C, X, Y e W135 estão

associados aos casos mais comuns de meningite.

Patogenia e Imunidade O prognóstico de um indivíduo exposto a N. meningitidis depende de quatro factores: - A capacidade das bactérias colonizarem a nasofaringe, devido á presença de pillis; - Se os anticorpos grupo-específicos e sorotipo-específicos estão presentes; - Se ocorre disseminação sistémica na ausência de fagocitose mediada por anticorpos,

esta protecção é conseguida pela presença da cápsula; - Se os efeitos tóxicos são aparentes, geralmente associados à LOS. A imunidade pode ser mediada pela respostas humoral, no entanto os linfócitos

reactivos para o antigénio do microrganismo encontram-se diminuídos durante a infecção. Tal como ocorre nos N. gonorrhoeae os meningococos são internalizados nas células

epiteliais, multiplicam-se, e migram para os espaços sub-epiteliais onde desenvolvem a infecção.

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Epidemiologia Cerca de 90% dos casos de doença meningocócica em países desenvolvidos estão

presentes os serótipos B, C ou Y, sendo que o sorotipo A está associado à doença em países em desenvolvimento.

Neisseria meningitidis

Fisiologia e Estrutura - Diplococos Gram-Negativo; - Microrganismo Fastidioso (35º a 37ºC em atmosfera Húmida); - Oxidase-positivo; - Catalase-positivo; - Produção de Ácido através de Oxidação da Glicose e Maltose; - Múltiplos Antigénios (Polissacáridos Capsulares, Pillis e LOS);

Virulência - Cápsula (Protege da Fagocitose) - Receptores Específicos dos Pillis Meningocócicos; - Sobrevive à morte intra-celular; - Endotoxina

Epidemiologia - O Homem é o único hospedeiro natural; - Transmissão pessoa-pessoa por aerossóis; - Risco aumentado em crianças com menos de 5 anos, pessoas institucionalizadas e com deficiências nos últimos elementos do complemento; - Meningite e Meningococcemia: Soro-grupos B e C; - Pneumonia: Soro-grupos Y e W135; - Países em Desenvolvimento: Soro-grupo A; - Mais comum nos meses secos e frios;

Doenças - Meningite; - Meningoencefalite; - Bacteriémia; - Pneumonia; - Artrite; - Uretrite;

Diagnóstico - A coloração de Gram de do Líquido Encefalorraquidiano é sensível e específica, o mesmo não acontece nas amostras se sangue; - Microrganismos Fastidiosos, com cultura definitiva, mas com morte em condições frias e de desidratação; - Teste de Detecção de Antigénio não sensíveis nem específicos;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Crianças nos primeiros 6 meses não apresentam imunidade passiva; - Terapêutica com Penicilina, Cloranfenicol, Ceftriaxona e Cefotaxima; - Quimioprofilaxia com Rifampicina ou Sulfadiazina (para as estirpes sensíveis); - A vacinação é um suplemento à quimioprofilaxia, mas é somente utilizada nos soro-grupos A, C, Y e W135. - As vacinas polissacáridas conjugadas com proteínas transportadoras oferecem protecção mais e eficaz, mesmo em crianças com idade inferior a 2 anos;

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A N. meningitidis é transmitida por aerossóis respiratórios entre pessoas que mantêm um contacto muito próximo. Sabe-se que os seres humanos são os únicos portadores naturais de N. meningitidis.

O estado de portador é tipicamente transitório, e a eliminação do microrganismo

ocorre após produção de anticorpos específicos. A doença endémica é comum em crianças com menos de 5 anos.

Síndromes Clínicas Existem diversas patologias associadas a este microrganismo, que são comuns tanto

em adultos como em crianças, no entanto salienta-se a: - Meningite, esta doença inicia-se geralmente com uma dor de cabeça abrupta, sinais

meníngeos e febre. Os sinais meníngeos incluem: rigidez de nuca, sinais de Kernig9 e Brudsinsky10.

Meningococcemia A septicemia ou meningococcemia com ou sem meningite é um doença com um

elevado índice de mortalidade elevado. As manifestações clínicas consistem em trombose dos pequenos vasos e comprometimento de vários órgãos. Pode ocorrer a coagulação intravascular disseminada com choque e ainda destruição bilateral das glândulas supra-renais – Síndrome de Waterhouse-Friderichsen11.

A resposta a antibióticos com este quadro clínico é geralmente excelente, e se aplicada

no momento adequado diminui drasticamente a mortalidade associada. Sabe-se que N. meningitidis pode ainda causar pneumonia, artrite e uretrite.

Diagnóstico Laboratorial O sangue e o líquido cefalorraquidiano são amostras clínicas mais úteis para detecção

do meningococos, e devem ser recolhidas antes do início da terapêutica antimicrobiana.

Normal Bactérias Vírus Fungos

Aspecto Límpido Turvo Límpido Turvo

Leucócitos/mm3 Predomónio

0-5 1000 – 10000 Neutrófilos

50 – 1000 Linfócitos

100 – 1000 Linfócitos

Glicose 40 – 60 mg/dl (60% da Glicémia)

↓↓↓ Normal ↓↓

Proteínas 0,15 – 0,45 g/L ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑

Microscopia Negativa Bactérias Negativo Fungos

9 Sinal de Kernig - o paciente deve estar em decúbito dorsal e fazer a flexão do quadril com

extensão de joelho, ocorrendo dor é um sinal de irritação meningea. 10

Sinal de Brudzinski - consiste na adução e flexão dos membros inferiores desencadeados após a realização do teste de Kernig.

11 Síndrome de Waterhouse-Friderichsen - condição caracterizada por início abrupto de: febre,

petéquias, artralgia, fraqueza, e mialgia, seguidos por necrose hemorrágica aguda das glândulas supra-renais e disfunção cardiovascular severa

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É fácil detectar e promover o crescimento deste microrganismo isolado a partir do líquido cefalorraquidiano em pacientes não tratados devido à abundância de microrganismos no material.

Sendo bastante abundante no material são facilmente identificados diplococos gram-negativos no interior de leucócitos polimorfonucleares pelo método de Gram.

Já foi desenvolvida uma vacina polivalente eficaz contra os serótipos A,C, Y e W135

que pode ser administrada a crianças com mais de 2 anos.

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Enterobacteriaceae

A família Enterobacteriaceae constitui a maior e mais heterogénea de bacilos gram-negativos de importância médica.

Apesar de ser constituída por muitas espécies sabe-se que menos de 20 espécies são responsáveis por mais de 95% das infecções.

As Enterobacteriaceae são

microrganismos ubíquos e fazem parte da flora normal intestinal da maioria dos animais, incluindo o homem.

Alguns microrganismos como a Salmonella typhi, Shiegella spp. e Yersinia pestis estão sempre associados a doença, enquanto outros como a Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis são membros da flora comensal e podem causar infecções oportunistas. Geralmente estes últimos apenas são capazes de causar doença ao adquirirem os genes dos factores de virulência a partir de plasmídeos, bacteriófagos ou ilhotas de patogenicidade.

Fisiologia e Estrutura Os membros desta família são bacilos gram-negativos de tamanho moderado, são

imóveis ou móveis com flagelos peritríquios e não formam esporos. Todos crescem em condições anaeróbias e aeróbias, são por isso anaeróbios facultativos, em diversos meios não-selectivos e selectivos.

As Enterobacteriaceae possuem exigências nutricionais simples, fermentam a glicose, reduzem os nitratos, são catalases-positivas e oxidase-negativas.

As diferentes culturas em meios distintos são utilizados para distinguir os vários

membros da família Enterobacteriaceae, como é o caso de estirpes que fermentam lactose (Escherichia e Klebsiella) e outras que não fermentam ou o fazem muito lentamente. Pode ser ainda analisada a resistência aos sais biliares, que permitem distinguir microrganismos patogénicos entéricos de outros comensais que são inibidos por esses sais. É ainda possível distinguir através da cápsula, sendo que umas apresentam cápsulas proeminentes e outras cápsulas frouxas.

O LPS é termo-estável e é o principal antigénio. Este é constituído por três

componentes: o polissacárido O somático, um polissacárido central comum a todas as Enterobacteriaceae e o lípido A. A sua classificação baseia-se nos três grupos principais de antigénios:

- Polissacáridos O Somáticos; - Antigénios K Capsulares; - Proteínas H Flagelares.

Fig. 30 - Distribuição Relativa das Espécies de Enterobacteriaceae

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Patogenia e Imunidade Foram identificados diversos factores de virulência nesta família, sendo alguns comuns

a todas as espécies e estirpes e outros específicos de algumas: - Endotoxina, é um factor de virulência compartilhado por todas as bactérias gram-

negativas aeróbias e algumas anaeróbias. Muitas das manifestações sistémicas são iniciadas pela endotoxina:

- Activação do Complemento; - Libertação de Citocinas; - Leucocitose; - Trombocitopenia; - Coagulação Intravascular Disseminada; - Febre; - Diminuição da Circulação Periférica; - Choque; - Morte.

- Cápsula, encontram-se protegidas por esta da fagocitose, devido aos seus antigénios hidrofílicos que repelem a superfície celular hidrofóbica dos fagocíticos. No entanto este papel protector diminui quando o organismo desenvolve anticorpos anti-capsulares;

- Variação da Fase Antigénica, a expressão dos antigénios capsulares K e flagelares H encontra-se sob o controlo genético da bactéria. Cada um destes antigénios pode ser alternadamente expresso ou não, deste modo encontram-se protegidas da morte celular mediada por anticorpos;

- Sistema de Secreção Tipo III,

várias bactérias apresenta um sistema efector comum para transferir os seus genes de virulência para as células eucariota. Este sistema denomina-se sistema de secreção tipo III e consiste em aproximadamente 20 proteínas que facilitam a secreção do factor de virulência da bactéria no interior das células hospedeiras. Na ausência deste sistema as bactérias perdem a sua virulência;

- Captação dos Factores de Crescimento, o ferro é um importante factor de crescimento para as bactérias, mas este encontra-se ligado a proteínas hémicas ou proteínas de transporte do ferro. Deste modo as bactérias produzem compostos competitivos que captam o ferro, ou provocam a lise das células do hospedeiro, por meio de hemolisinas, de modo a que o ferro seja libertado;

- Resistência Antimicrobiana, os microrganismos têm acompanhado o surgir de novos antibióticos, desenvolvendo novas resistências. A resistência pode ser codificada em plasmídeos transferidos entre géneros, espécies ou famílias.

Fig. 31 - Estrutura da Parede Celular das Enterobacteriaceae

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Escherichia coli O género Escherichia consiste em cinco espécies, das quais

a Escherichia coli é a mais comum e clinicamente importante. Este microrganismo está geralmente associado à sepsis, infecções urinárias, meningite e gastroenterite.

A classificação dos microrganismos é feita com base nos vários antigénios O, H e K.

Este microrganismo é bacilo gram-negativo classificado como um fermentador da lactose, anaeróbio facultativo, oxidase-negativo, sendo encontrado como parte da flora microbiana indígena humana.

Patogenia e Imunidade A E. coli possui inúmeros factores de virulência, estando alguns presentes em todos os

membros da família Enterobacteriaceae e outros específicos deste género: - Adesinas, este factor permite-lhe colonizar o tracto urinário sem ser expulsa pelo

fluxo urinário, ou no caso do tracto intestinal pela motilidade. Estas adesinas incluem antigénios relacionados com o factor de colonização, fímbrias agregativas de aderência, pilli formadores de feixes, intiminas, pilli P, proteína Ipa e fímbrias Dr;

- Exotoxinas, a E. coli produz inúmeras exotoxinas, como é o caso de: - Toxina Shiga (Stx-1 e Stx-2) - Toxinas Termo-Estáveis (Sta e STb) - Toxinas Termo-Lábeis (LT-I e LT-II) - Hemolisinas (HlyA)

Epidemiologia Um grande número de E. coli está presente no tracto gastro-intestinal, sendo

considerada parte da flora comensal, podendo no entanto ser uma causa comum de sépsis, meningite neo-natal, infecções urinárias e gastroenterite.

A maior parte das infecções é endógena e ocorre quando o paciente tem as suas defesas comprometidas, ou seja, encontra-se imunodeprimido.

Síndrome Clínicas Existem diversas infecções que têm como agente a E. coli das quais se salientam a

gastroenterite e as infecções urinárias, no entanto iremos abordar além destas outras: - Septicemia, é habitualmente causada por bacilos gram-negativos que se originam nas

infecções do tracto urinário ou gastro-intestinal. A mortalidade associada é elevada em pacientes imunodeprimidos ou quando a infecção primária se encontra localizada no abdómen ou sistema nervoso central;

- Infecções das Vias Urinárias, a maioria dos bacilos gram-negativos que causam estas infecções têm origem no cólon, contaminando a uretra, ascendendo até à bexiga e podendo migrar para os rins ou próstata. Estas bactérias possuem uma elevada virulência devido à sua capacidade de produzir adesinas que se ligam às células que revestem os órgãos colonizados e hemolisina HlyA que provoca a lise dos eritrócitose outras células, o que origina a libertação de citocinas e causa uma resposta inflamatória;

- Meningite Neo-Natal, a E. coli e os estreptococos do grupo B causam a maioria das infecções no sistema nervoso central em crianças com menos de 1 mês. Cerca de 75% das

Fig. 32 - Escherichia coli (Coloração de Gram)

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estirpes de E. coli possuem o antigénio capsular K1, estando estas presentes com frequência no tracto gastro-intestinal de mulheres grávidas e crianças recém-nascidas;

- Gastroenterite, as estirpes de E. coli que causam esta patologia são divididas em seis grupos distintos, consoante o tipo de infecção e sintomas que causam:

- E. coli Entero-Toxigénica (ETEC), é observada geralmente nos países em desenvolvimento. É necessário um contacto prolongado para adquirir a doença, e como tal é geralmente adquirida pelo consumo de água e alimentos contaminados com fezes, sendo que não existe transmissão directa entre humanos. A ETEC produz duas classes de toxinas, as toxinas termo-lábeis (LT-I e LT-II) e as termo-estáveis (Sta e STb), sendo a LT-I funcional e idêntica à toxina da cólera, estando associada à doença humana. Sabe-se que a subunidade A da LT-I vai regular a adenilato ciclase e desse modo aumentar os níveis de AMPc que conduz a um aumento da excreção de Cl e diminui a absorção de Na e Cl; estimula ainda a produção de prostaglandinas e citocinas inflamatórias que conduzem a uma diarreia aquosa. A STa, mas não a STb, está associada à doença humana, ligando-se à guanilato ciclase e desse modo aumentado os níveis de GMPc e consequentemente aumento da secreção de líquidos. Sabe-se que tanto a Sta como a LT-I se encontram presentes em plasmídeos transferíveis. A diarreia causada por este subgrupo desenvolve-se ao fim de 1 a 2 dias e persiste por 3 a 4 dias, sendo acompanhada de náuseas, cólicas, vómitos raros e diarreia aquosa. Neste caso não são observadas alterações histológicas nem inflamação da mucosa intestinal;

- E. coli Entero-Patogénica (EPEC), são uma causa comum de diarreia infantil em países pobres, sendo mais rara em adultos e crianças de maior idade. A doença é caracterizada pela ligação ás células do intestino delgado e destruição das microvilosidades. Estas estirpes formam microcolónias na superfície das células epiteliais, inicialmente fixam-se por meio de pillis formadores de feixes (Bfp) e secretam de seguida as proteínas pelo sistema de secreção tipo III. Existe uma proteína, o receptor de intimina translocado, que se insere na membrana e funciona como receptor para a intimina que é uma adesina presente na membrana externa da bactéria. Esta diarreia resulta da má absorção pela destruição das microvilosidades;

- E. coli Entero-Invasivas (EIEC), são estreitamente relacionadas à Shigella, sendo capazes de invadir e destruir o epitélio do cólon, levando a uma doença caraterizada por diarreia aquosa. Existem diversos genes que mediam esta capacidade de invasão, como é o caso dos genes pInv que se encontram num plasmídeo. Estas bactérias lisam o vacúolo fagocítico e colonizam o citoplasma das células. Este processo de destruição epitelial pode levar à ulceração do cólon;

- E. coli Entero-Hemorrágicas (EHEC), são as mais comuns nos países desenvolvidos. A gravidade da doença por elas causada varia de diarreia branda até á colite hemorrágica com intensa dor abdominal e diarreia sanguinolenta, com pouca ou nenhuma febre. Podem ocorrer complicações como é o caso da Síndrome Hemolítica Urémica (HUS), que é caracterizada por insuficiência renal aguda, trombocitopénia e anemia hemolítica microangiopática, e ocorre em crianças com idade inferior a 10 anos. Regra geral a doença inicia-se com diarreia não sanguinolenta com dor abdominal após 3 ou 4 dias de incubação, cerca de 50% dos pacientes apresentam vómitos; após dois dias do início dos sintomas pode surgir diarreia sanguinolenta com intensa dor abdominal. Estas estirpes expressam a toxina Shiga e induzem lesões nas células epiteliais, sendo este factor transferível por plasmídeo. A toxina Stx-1 liga-se ao RNA ribossomal 28S e interrompe a síntese proteica, destruindo as vilosidades e consequente má absorção. No caso da Stx-2 esta está associada HUS e destrói as células do glomérulo renal, diminuindo a filtração glomerular e conduzindo a uma insuficiência renal aguda;

- E. coli Entero-Agregativa (EAEC), está associada a diarreia aquosa persistente com desidratação em pacientes de países desenvolvidos. Estas bactérias são caracterizadas pela sua aglutinação em “tijolos empilhados”, sendo este processo mediado por fímbrias formadoras de feixes que são transportadas num plasmídio. Este subgrupo estimula a produção de muco, originando-se um biofilme que captura as bactérias e reveste o epitélio intestinal;

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- E. coli Difusamente Aderente (DAEC), as suas características de aderência em cultura permite reconher este subgrupo. Estas estirpes estimulam o alongamento das microvilosidades com as bactérias alojadas na membrana celular. A doença resultante é uma diarreia aquosa observada geralmente em crianças de 1 a 5 anos.

Salmonella Apenas através da análise do DNA foi possível distinguir duas espécies neste género,

Salmonella enterica e Shigella bongori. No entanto devido a uma abordagem história estes subgrupos têm sido considerados com espécies.

É um bacilo gram-negativo, não fermenta a lactose, é oxidasenegativo, anaeróbio

facultativo, não produz urease e produz gás e sulfito, com excepção da S. typhi.

Escherichia coli Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos;

- Anaeróbios Facultativos; - Oxidase-negativa; - Membrana Externa (Susceptível à Desidratação); - LPS

Virulência - Endotoxina; - Cápsula; - Variação de Fase Antigénica; - Captação de Factores de Crescimento; - Resistência à destruição sérica; - Resistência Antimicrobiana; - Factores Antigénios de Colonização; - Fímbrias Agregativas e Dr.; - Pilli P - Proteína Ipa. - Exotoxinas (Termo-Estáveis, Shiga, Hemolisina e Termo-Lábeis);

Epidemiologia - Bacilos Gram-Negativos aeróbios mais comuns no Tracto Gastro-Intestinal; - Maioria das infecções é endógena; - Estirpes que causam Gastroenterite são geralmente exógenas;

Doenças - Bacteriémia; - Infecções Urinárias; - Gastroenterite (ETEC, EPEC, EIEC, EHEC, EAEC e DAEC); - Meningite Neo-Natal; - Infecções Intra-Abdominais;

Diagnóstico - Crescem na maioria dos meios de cultura;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- O tratamento é orientado pelos TSA; - As infecções são controladas pelas boas práticas de controlo de infecção para reduzir os risco de infecções nosocomiais; - Manutenção de altos padrões de higiene para reduzir o risco de exposição a estirpes causadoras de Gastroenterite; - Cozimento adequado dos produtos derivados de carne para reduzir o risco de infecções por EHEC;

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Patogenia e Imunidade Após a ingestão e passagem pelo estômago as salmonelas são capazes de invadir e de

replicar nas células M localizadas nas placas de Peyer na porção terminal do intestino delgado. Existem dois tipos de sistema de secreção tipo III que mediam a invasão inicial da mucosa intestinal (SPI-1) e outra relacionada com a doença (SPI-2).

O sistema SPI-1 introduz as proteínas de invasão secretadas pela salmonela (Sips e Ssps) na célula M, levando a um rearranjo da actina na célula alvo e consequente pregueamento da membrana. Após esta acção encontra-se facilitada a inclusão da salmonela no interior da célula. Após a replicação dos microrganismos ocorre a morte da célula hospedeira, disseminação para as células vizinhas e tecido linfoide.

As espécies de Salmonella ficam protegidas dos ácidos gástricos e do pH ácido dos fagossomas pelo gene de resposta de tolerância ácida (ATR). Estas bactérias possuem ainda catalases e superóxido dismutases que as protegem contra a destruição intracelular.

Epidemiologia A Salmonella pode colonizar quase todos os animais, sendo que a disseminação

animal-animal e as rações contaminadas mantêm a infecção num reservatório animal. A Salmonella typhi e Salmonella paratyphi estão altamente adaptadas ao ser humano e não causam doença em nenhum outro hospedeiro.

A maioria das infecções resulta da ingestão de alimentos contaminados, e em crianças, da disseminação fecal oral directa. As fontes mais comuns são as aves domésticas, os ovos, os lacticínios e os alimentos preparados em superfícies contaminadas.

As infecções por S. typhi ocorrem quando são ingeridos alimentos preparados em

superfícies contaminadas ou água contaminada, não existe um reservatório animal. A dose infectante de S. typhi é baixa o que faz com que a transmissão directa pessoa-pessoa seja bastante comum e eficaz.

Síndromes Clínicas Existem quatro formas de infecção por Salmonella: - Enterite, é a forma mais comum de salmonelose. Os sintomas surgem após 6 a 48h o

consumo de água ou alimentos contaminados, com náuseas, vómitos e diarreia não sanguinolenta. É ainda comum a ocorrência de febre, cólicas abdominais, mialgias e cefaleias. Os sintomas podem persistir de 2 dias a 1 semana, sendo a resolução espontânea;

- Septicemia, todas as espécies de Salmonella podem causar septicemia, sendo o risco de bacteriémia muito elevado em crianças e idosos, bem como pacientes imunodeprimidos;

- Febre Entérica, a S. typhi produz esta forma de doença denominada febre tifóide, que no caso de ser causada por S. paratyphi é mais branda e denomina-se febre paratifóide. Contrariamente ao que acontece nas outras infecções por Salmonella neste caso o microrganismo atravessa as células que revestem o intestino e são ingeridos pelos macrófagos. Vão ser transportadas através da corrente sanguínea e vão multiplicar-se no fígado, baço e medula óssea. Após cerca de 14 dias da ingestão do bacilo o paciente apresenta febre, cefaleias12, mialgias13 e anorexia.

- Portador Assintomático, as espécies de Salmonella que causam febre tifóide e para tifóide são mantidas por colonização humana. Verifica-se o desenvolvimento de portador

12

Cefaléia - é o termo médico para dor de cabeça. 13

Mialgia- é um termo utilizado para caracterizar dores musculares em qualquer parte do corpo.

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crónico durante mais de um ano em 1 a 5% dos pacientes, sendo na maioria dos casos a vesícula biliar o reservatório.

Shigella

Epidemiologia Foram descritas quatro espécies com base no antigénio O, Shigella dysenteriae,

Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei. A shigelose é maioritariamente uma doença infantil, nas crianças com idade inferior a

15 anos. A doença endémica em adultos é comum em homossexuais e contactos domiciliares com crianças infectadas.

A shigelose é transmitida por via oral-fecal, principalmente por pessoas com as mãos contaminadas, e menos frequentemente pela água ou alimentos. Esta doença dissemina-se rapidamente em comunidades onde os padrões sanitários e o nível de higiene pessoal são baixos.

Síndromes Clínicas A shigelose é caracterizada por cólicas abdominais, diarreia, febre e fezes

sanguinolentas. Os sinais e sintomas clínicos da doença surgem 1 a 3 dias após a contaminação. O primeiro sinal de infecção é a diarreia aquosa profusa sem evidência histológica de invasão da mucosa, e é mediado pela enterotoxina. A característica fundamental da shigelose consiste em cólica abdominal baixa e tenesmo14, com abundante quantidade de pus e sangue nas fezes.

A infecção é geralmente auto-limitada, no entanto a terapia antibiótica é

recomendada para reduzir o risco de disseminação secundária aos membros da família.

Yersinia Este género é constituído por 10 espécies, sendo as mais importantes a nível de

patologia humana: - Yersinai pestis; - Yersinia enterocolitica; - Yersinia pseudotuberculosis.

Patogenia e Imunidade A Yersinia pestis é um microrganismo altamente virulento que causa uma doença

sistémica com alta taxa de mortalidade. A Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis são patogénos basicamente entéricos raramente isolados na corrente sanguínea. Todas estas três espécies possuem plasmídeos com factores de virulência.

Uma característica comum às espécies patogénicas de Yersinia é a capacidade de resistir à destruição fagocítica, sendo esta propriedade mediada pelo sistema de secreção tipo III.

14

Tenesmo - é uma sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, com desejo contínuo, mas quase inútil, de urinar ou de evacuar.

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A Y. pestis possui dois plasmídeos adicionais que codificam genes de virulência, o gene da fracção 1 (F1), que codifica uma cápsula proteica antifagocítica, e o gene da protease activadora do plasminogénico (Pla), que degrada os componentes C3b e C5a do complemento, impedindo a opsonização e a migração fagocítica respectivamente.

Epidemiologia Todas as infecções por Yersinia são zoonoses, e o ser humano é um hospedeiro

acidental. Existem duas infecções por Y. pestis, a peste urbana, para a qual os ratos são o reservatório natural, e a peste silvestre, que provoca infecções em esquilos, coelhos, ratos silvestres e gatos domésticos.

A peste urbana é mantida na população de ratos e dissemina-se entre ratos e entre ratos e humanos por pulgas infectadas. A peste urbana foi eliminada da maioria das comunidades pelo eficaz controlo dos ratos e de uma higiene melhor.

Síndrome Clínicas As duas manifestações clínicas da infecção por Yersinia pestis são a Peste Bubónica e a

Peste Pneumónica: - Peste Bubónica, é caracterizada por um período de incubação máximo de 7 dias,

sendo as manifestações iniciais febre alta e edema inflamatório dos gânglios linfáticos na região inguinal ou axilar. Se o paciente não for tratado desenvolve-se rapidamente e com uma taxa de mortalidade próxima dos 75%.

- Peste Pneumónica, possui um período de incubação menor. Os pacientes apresentam febre, mal-estar e sinais pulmonares ao fim de um dia. Os pacientes são altamente infecciosos e a transmissão pessoa a pessoa ocorre por inalação de aerossóis. A taxa de mortalidade nestes pacientes excede os 90%.

Grande parte das infecções por Yersinia enterocolitica consiste em enterocolite,

estando associada à ingestão de água ou alimentos contaminados. Após um período de incubação de 1 a 10 dias, os pacientes apresentam uma doença caracterizada por diarreia, febre e dor abdominal que dura de 1 a 2 semanas.

Fig. 33 - Ciclo Infeccioso da Yersinia

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Klebsiella Os membros deste género possuem uma cápsula proeminente que é responsável pela

aparência mucóide das colónias isoladas e pela virulência aumentada dos microrganismos in vivo. O membro mais observado deste género é a K. pneumoniae agente da pneumonia lobar primária.

A pneumonia causada por espécie de Klebsiella envolve com frequência a destruição necrótica dos espaços alveolares, a formação de cavidades e a produção de expectoração sanguinolenta. Estas bactérias também causam infecções de ferimentos, dos tecidos moles e infecções urinárias.

Proteus A infecção das vias urinárias por Proteus mirabilis constituiu a doença mais comum

produzida por este género. Esta bactéria produz grandes quantidades de urease, que cliva a ureia em CO2 e amónia. Este processo aumenta o pH da urina e facilita a formação de cálculos renais, sendo este ambiente alcalino tóxico para o epitélio urinário.

Contrariamente ao que se verifica na E. coli a presença de pillis na P. mirabillis pode ser um factor que contribui para uma fagocitose facilitada.

Diagnóstico Laboratorial Cultura Os membros desta família crescem rapidamente nos meios de cultura. As amostras de

material normalmente estéril, como o líquido cefalorraquidiano ou tecido obtido de cirurgia podem ser incubados em meio de gelose não selectiva. Os meios selectivos como o MacConkey são utilizados para a cultura de amostras contaminadas com outros microrganismos.

A utilização de meios diferenciais permite distinguir Enterobacteriaceae fermentadoras ou não fermentadoras de lactose, fornecendo informações que podem ser utilizadas para auxiliar a escolha da melhor terapêutica.

É difícil isolar Y. enterocolitica devido ao seu crescimento lento nas temperaturas

tradicionais de incubação e prefere temperaturas mais frias, onde o seu metabolismo é mais activo.

Tratamento, Prevenção e Controlo A antibioticoterapeutica para infecções com Enterobacteriaceae deve ser orientada

pelos resultados do TSA e pela experiência clínica. Sabe-se que mesmo os microrganismos susceptíveis quando expostos a concentrações

subterapeuticas dos antibióticos no ambiente hospitalar desenvolvem rapidamente resistência. A resistência a antibióticos é mais comum em infecções hospitalares do que na comunidade.

No caso de gastroenterite é aconselhado terapêutica sintomática, pois no caso de E. coli e Salmonella a terapêutica antibiótica pode prolongar o transporte fecal desses microrganismos e aumentar o risco de complicações secundárias.

A infecção exógena por Enterobacteriaceae é teoricamente mais fácil de controlar,

pois as fontes já se encontram bem definidas, como é o caso da Salmonella.

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A vacinação com Y. pestis morta por formol tem se mostrado eficaz em pessoas de alto risco. A quimioprofilaxia com Tetraciclina já provou ser útil para pessoas que mantêm contacto estreito com pacientes infectados com Peste Pneumónica.

A melhoria das condições de vida e a utilização de vacinas atenuadas levaram a uma protecção eficaz das populações nas quais a incidência de doença endémica é alta.

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Bordetella

O género Bordetella é constituído por bactérias de pequenas dimensões, cocobacilos gram-negativos aeróbios estritos, não fermentadores, estando três delas responsáveis por doença:

- Bordetella pertussis; - Bordetella parapertussis; - Bordetella bronchiseptica. O Bordetella pertussis é o agente da tosse convulsa.

Fisiologia e Estrutura As espécies de Bordetella são diferenciadas com base nas suas características de

crescimento, reactividade bioquímica e propriedades antigénicas. Bordetella pertussis não cresce nos meios laboratoriais comuns, requer um meio

enriquecido com carbono, amido, sangue ou albumina para absorver as substâncias tóxicas presentes no ágar. O microrganismo é imóvel e oxida aminoácidos, mas não fermenta carbohidratos.

As restantes espécies são menos fastidiosas e podem crescer em gelose de sangue e meio de MacConkey. Ambas as espécies possuem um antigénio O género-específico e antigénios K termo lábeis estirpe-específicos.

Patogenia e Imunidade A fixação do microrganismo às células epiteliais ciliada é mediada por duas adesinas

bacterianas: - Hemaglutinina, liga-se aos glicolípidos sulfatados sobre a membrana das células

respiratórias ciliadas, e ainda ao CR3 presente na superfície dos leucócitos polimorfonucleados. A sobrevivência da bactéria dentro da célula permite que esta escape aos anticorpos formados;

- Toxina Pertussis, é uma toxina A-B clássica que consiste numa subunidade tóxica e cinco subunidades de ligação.

Foram ainda identificadas duas outras adesinas na B. Pertussi: pilli e pertactina, sendo esta última encontrada na superfície das bactérias.

Bordetella pertussis produz várias toxinas que mediam a sua acção e manifestações

sistémicas e localizadas da doença: - Toxina Adenilato Ciclase ou Hemolisina, é bifuncional, sendo activada pela

calmodulina intracelular. Esta toxina catalisa a conversão de adenosina trifosfato em adesina monofosfato cíclico nas células eucariotas;

- Toxina Dermonecrótica, é termo-lábil e em baixas doses causa vasoconstrição dos vasos sanguíneos periféricos, podendo conduzir a um isquémia localizada, migração de leucócitos para os espaços extra-vasculares e hemorragia. No entanto em altas doses possui reacções fatais;

- Citotoxina Traqueal, é um monómero de peptidoglicano da parede celular que possui baixo peso molecular e tem uma afinidade específica para as células epiteliais ciliadas. Em

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baixas concentrações provoca ciliostase e em concentrações mais elevadas conduz à extrusão das células ciliadas.

O B. pertussis produz dois lipolissacáridos diferentes, um com lípido A e outro com

lípido X, no entanto ambas podem activar a via alternativa do complemento e estimulam a libertação de citocinas.

Epidemiologia A Bordetella pertussis causa doença em seres humanos e não apresenta nenhum

outro reservatório animal ou ambiental conhecido. Historicamente a Tosse Convulsa foi considerada uma doença infantil e actualmente

verifica-se que grande parte dos casos são observados em crianças com menos de um ano de idade.

Síndromes Clínicas A Bordetella pertussis é o agente responsável pela Tosse Convulsa. A infeccção inicia-se

quando os aerossóis infecciosos são inalados e as bactérias se fixam sobre as células epiteliais ciliadas e aí se multiplicam. Após 7 a 10 dias o paciente manifesta o primeiro estádio da doença:

- Estádio Catarral, é caracterizado por intensa rinorréia15, espirros, mal-estar, anorexia16 e febre baixa;

- Estádio Paroxístico, inicia-se após 1 ou 2 semanas e caracteriza-se pela expulsão das células ciliadas do tracto respiratório, existe uma eliminação do muco condicionada e por vezes ausente;

- Fase de Convalescença, os paroxismos diminuem de quantidade e gravidade, mas podem ocorrer complicações secundárias. Em doentes imunodepriminos este estádio pode não se verificar e podem apresentar antes tosse crónica persistente com ou sem vómito.

Diagnóstico Laboratorial Colheita e Transporte de Amostras A Bordetella pertussis é altamente sensível à desidratação e não sobrevive sem

cuidados especiais de transporte. A amostra adequada para o diagnóstico consiste num aspirado naso-faríngeo, no caso de utilizar-se zaragatoas devem ser de fibras sintéticas, pois o algodão possui ácidos gordos, que são tóxicos para a bactéria.

Os factores que afectam o isolamento da Bordetella incluem a rapidez de cultura da

amostra e a qualidade do meio de cultura. As amostras não podem ser entregues ao laboratório em meios de transporte habituais, pois o microrganismo não sobrevive nestes meios. Os meios de cultura incubados devem ser mantidos húmidos.

Microscopia Deve ser utilizada a técnica de imunofluorescência directa para examinar a amostra.

Devem ser também utilizados anticorpos contra B. parapertussis para a detecção de formas ligeiras de tosse convulsa causada por esta espécie.

15

Rinorréia (rino = "nariz" + réia = "corrimento") ou Otorréia Liquórica – designação para o corrimento de mucosidades do nariz

16 Anorexia – caracterizada pela sensação diminuída de apetite

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Cultura Quando os meios inoculados chegam ao laboratório são incubados em aerobiose a

35ºC, numa câmara húmida. As colónias são de tal modo pequenas que apenas podem ser observadas após 3 ou

mais dias de incubação. Apesar das condições excelentes de cultura apenas metade dos pacientes infectados apresentam culturas positivas.

Amplificação do Ácido Nucleico Esta técnica de diagnóstica parece ser a mais promissora e consiste na amplificação do

ácido nucleico através de métodos de PCR, sendo que a sensibilidade está entre 80 a 100%.

Identificação O B. pertussis é identificado pelas suas características microscópicas e morfologia

colonial em meios selectivos e a sua reactividade com anti-soro específico.

Serologia É difícil interpretar os resultados de testes serológicos devido à baixa sensibilidade dos

padrões de cultura e observação. No caso de se utilizarem estes testes devem ser feitos múltiplos de modo a aumentar a sensibilidade do resultado.

Características Diferenciais entre Espécies de Bordetella

Características B. pertussis B. parapertussis B. bronchiseptica

Oxidase + - + Urease - + + Mobilidade - - + Crescimento em:

Gelose de Sangue - + + Meio de MacConkey - +/- +

Bordetella pertussis

Fisiologia e Estrutura - Cocobacilos Gram-Negativos (Muito Pequenos); - Não-Fermentadores; - Aeróbios Restritos; - Requer meios especializados e longos períodos de incubação;

Virulência - Adesinas (Toxina Pertussis, Pilli, Pertactina…) - Toxinas (Toxina Pertussis, Dermonecrótica, Citotoxina Traqueal…)

Epidemiologia - O reservatório é o hospedeiro humano; - Transmissão pessoa-pessoa por aerossóis; - Risco Aumentado: crianças com idade inferior a 1 ano e indivíduos não vacinados;

Doenças - Tosse Convulsa;

Diagnóstico - Microscopia não é um método sensível nem específico; - A cultura é um meio específico mas não sensível; - Teste d Amplificação dos Ácidos Nucleicos são os mais sensíveis; - A detecção de IgG e IgA para confirmar diagnóstico clínico;

Tratamento, Prevenção e Controlo

-Uso de Macrólidos, é eficaz na eliminação do microrganismo, mas não alivia os sintomas; - Eritromicina usada na profilaxia, mas eficácia desconhecida; - Vacinas com células inteiras é eficaz, mas associada a efeitos colaterais, e por isso o uso de Vacinas Acelulares;

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Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento da tosse convulsa é principalmente de suporte, com supervisão médica

durante os estádios paroxístico e de convalescença. A Eritromicina é eficaz na erradicação dos microrganismos e pode reduzir a duração da

infectividade, mas este efeito é de valor limitado, pois a doença não é geralmente reconhecida no pico da fase contagiosa.

Foram elaboradas vacinas com células inteiras inactivadas, estando disponíveis à quase

50 anos. No entanto estas vacinas tiveram uma aceitação limitada devido aos riscos associadas ao uso de microrganismos inactivados, e como tal foram desenvolvidas vacinas acelulares multivalentes.

Visto que a Tosse Convulsa é altamente contagiosa numa população susceptível, a

Eritromicina é utilizada como profilaxia em casos seleccionados.

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Corynebacterium

Os bacilos gram-positivos aeróbios são um grupo heterógeno de bactérias que foram agrupadas com base na morfologia celular, nas propriedades de coloração e no conteúdo de guanina mais citosina.

O género Corynebacterium engloba um grande número de espécies que possuem uma

parede celular constituída por arabinose, galactose, ácido mesodiaminopimélico e ácidos micólicos de cadeia curta. A coloração pelo método de Gram revela cadeias curtas, com configurações em V ou Y, ou agrupamentos semelhantes a caracteres chineses.

As corinebactérias são aeróbias ou anaeróbias facultativas, imóveis e catalase-

positiva. A maior parte das espécies fermenta glícidos, produzindo ácido láctico como subproduto. Apesar de na maior parte dos casos não serem exigentes quanto ao meio de cultura algumas estirpes necessitam de suplementação com lípidos – estirpes lipofílicas.

As corinebactérias são ubíquas em vegetais e animais, sendo que nos seres humanos

colonizam a pele, as vias aéreas superiores, o tracto gastro-intestinal e o tracto uro-genital. Apesar de quase todas as espécies poderem causar infecções oportunistas, poucos estão frequentemente associados a doença. A mais conhecida é a Corynebacterium diphteriae que é o agente etiológico da difteria.

Corynebacterium diphtheriae

Fisiologia e Estrutura A C. diphtheriae é um bacilo pleomórfico que se cora irregularmente. Os grânulos

metacromáticos foram observados em bacilos corados com azul-de-metileno. Após 24h de incubação em gelose de sangue são observadas colónias com 1 a 3 mm. Meios mais selectivos e diferenciais podem ser utilizados para isolar esse microrganismo de outros.

Patogenia e Imunidade A C. diphtheriae é um modelo clássico de virulência bacteriana, sendo a toxicidade

observada na difteria directamente atribuída a uma exotoxina produzida pelas bactérias no foco de infecção.

O gene tox codifica a exotoxina e é introduzido nas estirpes de C. diphtheriae pelo bacteriófago-β lisogénico. Para que o produto do gene seja activado são necessárias duas etapas:

- Clivagem proetolítica da sequência principal da proteína tox durante a secreção proveniente da célula bacteriana;

- Clivagem da molécula da toxina em dois poplipeptídicos que permanecem unidos por uma ponte dissulfeto.

O receptor da toxina é o factor de crescimento epidérmico de ligação da heparina, que

está presente na superfície de muitas células eucariotas, principalmente nas células cardíacas e nervosas. Este facto explica os sintomas cardíacos e neurológicos observados em pacientes com difteria grave. Após estar fixa à célula a toxina é inserida na membrana endossomal e a

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sua subunidade A começa por paralisar a síntese proteica da célula alvo, através da inactivação do factor 2 de alongamento (EF-2).

A síntese da toxina é regulada por um elemento no cromossoma, o repressor da toxina diftérica (DTxR), sendo a sua expressão activada na presença de altas concentrações de ferro, e desse modo inibida a produção da toxina.

Epidemiologia A Difteria é uma doença encontrada em todo o mundo, particularmente em áreas

urbanas pobres onde há superpopulação e o nível protector da vacina é baixo. A C. diphtheriae é mantida na população pelo portador assintomático, na orofaringe ou na pele de pessoas imunes. A transmissão pessoa-pessoa é feita por intermédio de aerossóis ou contacto directo. Actualmente o único reservatório conhecido é o ser humano.

A difteria é uma doença principalmente pediátrica, sendo ainda possível identificar a

infecção cutânea causada pelo mesmo agente e toxina.

Síndromes Clínicas

A manifestação clínica da Difteria é determinada pelo local da infecção, pela condição da imunidade do paciente e pela virulência do microrganismo. A exposição a C. diphtheriae pode resultar em colonização assintomática em indivíduos totalmente imunes, em doença respiratória ligeira em pacientes parcialmente imunes ou, às vezes, em doença fulminante, fatal em pessoas não-imunes.

- Difteria Respiratória, os sintomas da difteria envolvendo o tracto respiratório desenvolvem-se após um período de incubação de 2 a 6 dias. Os microrganismos multiplicam-se localmente nas células epiteliais da faringe ou em superfícies adjacentes, e inicialmente provocam lesões localizadas como resultado da actividade da exotoxina. O início súbito de mal-estar, dor de garganta, faringite exsudativa e pequena elevação da temperatura. O exsudado evolui para uma espessa pseudomembrana, composta por bactérias, linfócitos, células plasmáticas, fibrina e células mortas, que pode cobrir as amígdalas, a úvula e o palato, podendo estender-se para a nasofaringe ou mais inferiormente para a laringe. Esta membrana adere firmemente ao tecido do tracto respiratório, sendo difícil deslocá-la sem causar sangramento do tecido subjacente;

- Difteria Cutânea, é adquirida através do contacto da pele com outras pessoas infectadas. O microrganismo coloniza a pele e tem acesso ao tecido subcutâneo através de lesões da pele. Inicialmente desenvolve-se uma pústula, que de seguida evolui para uma úlcera crónica que não cicatriza, sendo por vezes coberta por uma membrana acinzentada. Podem ocorrer sintomas sistémicos como resultado da disseminação da exotoxina.

Diagnóstico Laboratorial

O tratamento inicial do paciente com difteria é instituído com base no diagnóstico clínico, e não nos resultados laboratoriais, uma vez que é necessário aguardar pelo menos uma semana para obter resultados definitivos.

Microscopia Os resultados do exame microscópio do material clínico não são dignos de confiança.

Apesar de serem observados grânulos metacromáticos corados com azul de metileno estes não são exclusivos destes microrganismos.

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Cultura Os microrganismos para isolamento devem ser colhidos na nasofaringe ou da garganta

e incubados em meios de cultura não selectivos, bem como em meios específicos para estes microrganismos.

Foram descritos três morfologias colonais para o C. diphtheriae no meio de gelose cisteína-telurito:

- Gravis, são colónias grandes, irregulares e cinzentas; - Intermedius, são colónias pequenas, achatadas e cinzentas; - Mitis, são colónias pequenas, redondas, convexas e pretas. A identificação precisa de C. diphtheriae é determinada pelos resultados bioquímicos.

Testes de Toxigenicidade Todos os microrganismos deste género devem ser testados quanto á produção de

exotoxina, o que é conseguido por um teste de imunodifusão in vitro- Teste de Elek. Por outro lado os Centros de Controlo e Prevenção da Doença desenvolveram um teste de amplificação baseado na PCR para determinar directamente a presença do gene da toxina, sendo este o teste de eleição usado actualmente.

Características Diferenciais entre Espécies de Corynabacterium

Características C. diphtheriae C. xerosis C. hofmannii

Urease - - + Fermentação:

Maltose + +/- - Sacarose +/- + - Glicose + + -

Corynebacterium diphtheriae

Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos (Forma Irregular); - A maioria cresce em meios desprovidos de lípidos; - Anaeróbios Facultativos;

Virulência - Exotoxina A-B (Inibe Síntese Proteica, bloqueia RF-2);

Epidemiologia - Distribuição Mundial mantida por Portadores Assintomáticos e Hospedeiros Não-Vacinados; - Homem é o único Reservatório (Orofaringe e Pele); - Transmissão por aerossóis ou contacto directo; - Doença observada em pessoas não vacinas, indivíduos com imunidade deficiente ou localizações sobrepovoadas;

Doenças - Difteria Cutânea e Respiratória;

Diagnóstico - Microscopia é inespecífica; - Cultura deve ser realizada em meios específicos e não-específicos; - Detecção da Exotoxina por meios Moleculares e Imonológicos;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Uso precoce da Anti-Toxina Diftérica; - Uso de Penicilina (Elimina microrganismo e paralisa produção de toxina); - Vacina Diftérica e doses de reforço;

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Tratamento, Prevenção e Controlo O aspecto mais importantes do tratamento da Difteria é a administração da antitoxina

diftérica para neutralizar especificamente a exotoxina antes da sua ligação às células do hospedeiro, pois uma vez internalizada a morte celular é inevitável.

A antibioticoterapia com Penicilina ou Eritromicina também é utilizada para eliminar o microrganismo e paralisar a produção da toxina. O repouso, o isolamento para evitar a disseminação secundária e a manutenção de uma via aérea desobstruída em pacientes com dificuldades respiratórias são medidas indispensáveis ao tratamento e controlo da infecção.

A imunidade à Difteria é medida pelo teste de Schick que mede os anticorpos neutralizantes presentes no indivíduo. Pessoas que estejam em contacto com pacientes devem efectuar culturas de amostras da nasofaringe e iniciar terapêutica profilática com Penicilina ou Eritromicina.

As pessoas expostas à Difteria Cutânea devem ser tratadas da mesma maneira que

aquelas que foram exposta á difteria respiratória, no entanto se a infecção for causada por uma estirpe não-toxigénica é desnecessário instituir a profilaxia nos contactos.

Corynebacterium jeikeium Responsável por septicémia, endocardite, infecções em feridas, infecções por corpo

estranho e infecções oportunistas. É resistente a muitos antibióticos, sendo a Vancomicina aquele que surte algum efeito.

Corynebacterium urealyticum Responsável por infecção urinária (muito incidente em indivíduos que realizam diálise

peritoneal ambulatória), septicemia, endocardite e infecções oportunistas. Não apresenta resistência a antibióticos.

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Pasteurellaceae

Os membros da família Pasteurellaceae são pequenos bacilos, gram-negativos, não formadores de esporos, imóveis, aeróbios ou anaeróbios facultativos.

Grande parte destes microrganismos têm exigências fastidiosas de crescimento, necessitando de meios de cultura enriquecidos para o seu isolamento.

Haemophilus Os microrganismos deste género são pequenos bacilos

gram-negativos, algumas vezes pleomórficos, aeróbios ou anaeróbios facultativos. São parasitas obrigatórios encontrados nas mucosas de animais e seres humanos.

O Haemophilus influenzae é a espécie mais frequentemente associada a doença, mas existem outras espécies com importância clínica, como é o caso de Haemophilus parainfluenzae e

Haemophilus ducreyi. Esta família distingue-se facilmente das Enterobacteriaceae pela presença de

oxidase.

Fisiologia e Estrutura A maioria das espécies de Haemophilus necessita de meios de cultura enriquecidos

com factores estimuladores de crescimento, Factor X e V. Deve ser utilizada a Gelose de Chocolate, pois com o aquecimento do sangue de Carneiro são destruídos os inibidores do Factor V.

A parede celular apresenta uma estrutura idêntica à dos outros bacilos gram-

negativos, apresentando o lipolissacárido com função de Endotoxina e outras proteínas estirpe-específicas encontradas na membrana externa.

A superfície de muitas das estirpes de H. influenzae é coberta por uma cápsula de

polissacárido, tendo já sido identificados seis soro-tipos de antigénios. A espécie H. influenzae encontra-se dividida em oito bio-tipos tendo em conta: - Produção de Indol; - Actividade da Urease; - Actividade da Ornitina Descarboxilase;

Patogenia e Imunidade As espécies Haemophilus, especialmente Haemophilus parainfluenzae e Haemophilus

influenzae não capsulado, colonizam as vias aéreas superiores, podendo disseminar-se para o ouvido médio, seios peri-nasais, vias aéreas inferiores, causando doença.

A colonização da orofaringe com H. influenzae é mediada por pillis e outras adesinas, sendo que componentes da parede celular comprometem a função dos cílios e consequente

Fig. 34 - Haemophilus influenzae

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lesão no epitélio respiratório. As bactérias podem atravessar a barreira de células endoteliais ou epiteliais e entrar na corrente sanguínea.

O principal factor de virulência do H. influenzae tipo B é a sua cápsula antifagocítica.

Sendo que os anticorpos dirigidos para este componente promovem uma fagocitose activa e a actividade bactericida do sistema de complemento.

A gravidade da doença sistémica está inversamente relacionada com a taxa de eliminação das bactérias da corrente sanguínea.

Epidemiologia As espécies Haemophilus são encontradas em quase todos os indivíduos, e apesar de o

H. influenzae tipo B ser o mais patogénico ele é raramente isolado em crianças saudáveis. Contrariamente o H. parainfluenzae constitui cerca de 10% da flora microbiana da saliva, estando outras espécies associadas à placa dental ou peri-odontal.

Antes da introdução das vacinas conjugadas contra H. influenzae este microrganismo

constituía uma das grandes causas de infecção nas crianças com menos de 5 anos, sendo que as primeiras vacinas apenas protegiam crianças com mais de 18 meses. Só com as vacinas contendo antigénios PRP purificados conjugados com proteínas transportadoras passou a existir uma resposta humoral eficaz a partir dos 2 meses.

As infecções dos ouvidos e dos seios peri-nasais são consideradas doenças pediátricas, mas podem ocorrer nos adultos. A doença pulmonar afecta mais os idosos, principalmente os com doença pulmonar obstrutiva ou condições que predispõem a aspiração.

O H. ducreyi é uma causa importante de úlceras genitais, sendo mais comum nos

países em vias de desenvolvimento do que nos já desenvolvidos. Revela-se importante pelo necessidade de diagnóstico diferencial entre a infecção por este microrganismo e a Sífilis, sendo que a grande diferença no exam objectivo baseia-se no facto de a úlcera na Sífilis ser indolor e nesta caso é extremamente dolorosa e incómoda.

Síndromes Clínicas As síndromes clínicas que podem ser observadas em pacientes infectados por H.

influenzae são as seguintes: - Meningite, o H. influenzae tipo B era a causa mais comum de meningite pediátrica

antes da introdução das vacinas conjugadas. Os sintomas iniciais consistem em história de 1 a 3 dias de infecção ligeira das vias aéreas superiores, seguida dos sinais típicos de meningite;

- Epiglotite, é caracterizada por celulite e edema dos tecidos supraglóticos, constituindo uma doença essencialmente pediátrica, podendo constituir uma emergência médica. As crianças com epligotite apresentem faringite, febre e dificuldade respiratória, que podem progredir rapidamente para a completa obstrução das vias aéreas e morte;

- Celulite, tal como a meningite e epligotite, também esta é uma doença pediátrica causada por H. influenzae que foi eliminada em grande parte pela vacinação. Os sintomas são febre e celulite caracterizada pelo desenvolver de placas rubrocianóticas nas bochechas ou em áreas peri-orbitárias;

- Artrite, antes das vacinas constituía a forma mais comum de artrite em crianças com menos de 2 anos, sendo geralmente detectada nas grandes articulações. E muito rara em adultos, afectando geralmente apenas os pacientes imunocomprometidos ou com lesões articulares prévias;

- Otite, Sinusite e Doenças das Vias Aéreas, geralmente são causadas pelas estirpes não-capsuladas de H. influenzae, pois estas na sua maioria são microrganismos oportunistas

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que causam infecções nas vias aéreas superiores e inferiores. A pneumonia primária é rara em crianças e adultos que apresentem uma função pulmonar normal;

- Conjuntivite e Febre Purpúrica Brasileira, tanto a conjuntivite epidémica como a endémica podem ser causadas pelo H. influenzae. Sabe-se ainda que uma estirpe específica do H. influenzae do biogrupo aegyptius é a causa da febre purpúria brasileira, que é uma doença pediátrica caracterizada por uma conjuntivite seguida de início agudo de febre, vómitos e dores abdominais;

- Cancróide, é uma doença sexualmente transmitida, mais frequentemente detectada nos homens, o que deriva do facto de muitas das mulheres serem assintomáticas. Após 5 a 7 dias da exposição ao microrganismo verifica-se o aparecer de um pústula com base eritematosa na região genital ou peri-anal, de seguida a lesão sofre ulceração e torna-se dolorosa;

- Outras Infecções, outras espécies de Haemophilus podem causar infecções oportunistas como otite média, conjuntivite, sinusite, meningite e abcessos dentários. No caso de H. aphrophilus podem disseminar-se da boca até à corrente sanguínea e então infectar uma válvula cardíaca previamente danificada, levando a uma endocardite sub-aguda.

Diagnóstico Laboratorial Colheita e Transporte das Amostras É necessária a obtenção de amostras de líquido cefalorraquidiano e sangue para o

diagnóstico de meningite causada por Haemophilus. A hemocultura deve ser realizada para o diagnóstico de epiglotite, celulite, artrite ou pneumonia.

A cultura do material obtido por aspiração directa com agulha é necessária para a confirmação microbiológica de diagnóstico de infecções das vias aéreas superiores.

As amostras não devem colhidas na faringe posterior em pacientes com suspeita de epiglotite, visto que este procedimento pode estimular a tosse e provocar a obstrução das vias aéreas.

No caso de detecção de H. ducreyi deve ser utilizada uma zaragatoa humedecida para recolher material da base da úlcera. O laboratório deve ser informado da suspeita destes microrganismos, uma vez que este necessita de meios de cultura especiais.

Microscopia Se for feita de forma cuidada a detecção de espécies de Haemophilus é tão sensível

quanto específica. No caso de meningite são identificados cocobacilos gram-negativos no líquido cefalorraquidiano, sendo a coloração de Gram utilizada para o diagnóstico rápido de artrite e de doenças do tracto respiratório inferior causadas por estes microrganismo.

Cultura É relativamente fácil o

isolamento de H. influenzae a partir de amostras clínicas quando são utilizados meios de cultura suplementados com factores de crescimento. A gelose de chocolate ou a gelose de Levinthal é utilizado na maioria dos laboratório para a sua cultura.

Pode ainda surgir o fenómeno de satelitismo, que neste caso de caracteriza pelo crescimento em redor de colónias de Staphylococcus aureus em gelose de sangue, o que é Fig. 35 - Cutura de Haemophilus influenzae (Fenómeno de

Satelismo)

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conseguido pela obtenção do factor V intracelular proveniente da lise dos eritrócitos mediada pelos S. aureus.

O crescimento de Haemophilus é lento pois grande parte dos meios comercializados não possui suplementos de Factor X e V. Caso a cultura seja incubada num meio anaeróbio o H. influenzae não necessita do Factor X para o seu crescimento.

Detecção de Antigénio A detecção imunológica do antigénio de H. influenzae é um método rápido e sensível

para o diagnóstico de doença causada pelo H. influenzae tipo B. No entanto este teste é limitado, pois apenas possui especificidade para esta estirpe, sendo que as restantes não possuem reacção positiva.

Identificação O H. influenzae é facilmente identificado pela demonstração da exigências do Factor X

e V e pelas suas propriedades bioquímicas.

Haemophilus

Fisiologia e Estrutura - Pequenos Bacilos ou Coco-Bacilos, Pleomórficos; - Gram-Negativos; - Anaeróbios Facultativos e Fermentadores; - Necessita dos Factores de Crescimento X e V;

Virulência - H. influenza tipo b é o mais virulento, pela presença de PRP; - Aderência mediada por pilli e proteínas não-pilli;

Epidemiologia - Haemophilus não capsulados colonizam os humanos normalmente; - H. influenza tipo b é incomum na flora microbiana normal; - Doenças associadas a crianças e ausentes na população imunizada; - A maior parte das infecções é endógena, com excepção do H. ducreyi, cuja transmissão é feita por via sexual; - Grupo de Risco: doentes com baixos níveis de anticorpos, com deficiência do complemento e com esplenectomia;

Doenças - Meningite; - Epiglotite; - Celulite; - Artrite; - Otite e Sinusite; - Doenças das Vias Aéreas Inferiores; - Conjuntivite; - Infecção Genital Ulcerativa (H. ducreyi);

Diagnóstico - Análise Microscópica do LCR, Liquido Sinovial e Expectoração; - Cultura em Gelose de Chocolate; - Testes de Detecção de Antigénio H. influenza tornaram-se menos úteis com a introdução da vacinação;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Cefalosporinas de Largo Espectro; - Azitromicina ou Fluoroquinolonas; - Muitas estirpes são resistentes às Penicilinas; - Vacinação com PRP impede infecção por H. influenza tipo b; - Profilaxia com Rifampicina em crianças de alto risco;

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O H. influenzae é catalase-positivo, necessita de Factor X e V, consegue fermentar apenas glicose.

O H. parainfluenzae pode ser catalase-positivo, necessita apenas de Factor V e fermenta glicose e sacarose.

Tratamento, Prevenção e Controlo Os pacientes com infecções sistémicas provocadas por H. influenzae necessitam de

terapêutica antimicrobiana imediata, pois as taxas de mortalidade para a epiglotite e meningite se aproximam de 100%.

As infecções graves são tratadas com Cefalosporinas de amplo espectro. As infecções menos graves, como sinusites e otites, podem ser tratadas com

Ampicilina ou Amoxicilina com Ácido Clavulânico, uma Cefalosporina de 3ª Geração, Azitromicina ou uma Fluroquinolona.

A principal medida de prevenção contra o H. influenzae do tipo B consiste na vacinação

eficaz. A quimioprofilaxia antibiótica é utilizada para eliminar o estado de H. influenzae do tipo B em crianças com alto risco de adquirir a doença, tendo sido utilizada a Rifampicina nestas situações.

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Campylobacter e Helicobacter

Estes géneros consistem em bacilos gram-negativos espiralados com baixa relação de bases guanosina e citosina do DNA, incapacidade de fermentar ou oxidar glícidos e exigências microaerofílicas de crescimento.

As espécies de Campylobacter e Helicobacter são os membros mais frequentemente isolados e com mais relevância clínica da grande família das Campylobacteriaceae, e por isso apenas estes serão abordados.

Campylobacter O género Campylobacter consiste em

pequenos bacilos gram-negativos em forma de vírgula ou de gaivota que se locomovem por meio de um flagelo polar. A maioria das espécies é microaeróbia, necessitando de atmosferas com baixos níveis de oxigénio e níveis de hidrogénio e dióxido de carbono aumentados para o crescimento aeróbio.

Estes microrganismos não formam

esporos, são oxidase positivos e móveis devido a 1 ou 2 flagelos polares.

As doenças que habitualmente causam são a gastroenterite e septicemia. Sabe-se que

cerca de 5% das gastroenterites são causadas por Campylobacter coli e ainda que o Campylobacter upsaliensis é possivelmente um agente importante de gastroenterite no homem.

Por outro lado existe uma outra espécie que desenvolve infecções sistémicas, como é

o caso de bacteriémia, tromboflebite séptica, artrite, aborto séptico e meningite, a Campylobacter fetus.

Fisiologia e Estrutura Os microrganismos desta espécie possuem uma estrutura de parede celular gram-

negativa típica, sendo o principal antigénio o lipopolissacárido da membrana externa, no entanto possui ainda numerosos antigénio somáticos O, antigénio flagelares e capsulares termo-lábeis.

O seu crescimento é favorecido numa atmosfera com baixos níveis de oxigénio e

dióxido de carbono aumentado, sabe-se que no caso particular de C. jejuni a sua temperatura óptima está nos 42º e não nos habituais 37ºC.

Uma característica importante é o facto de Campylobacter não ficar retida nos filtros de 0,45 µm, onde a maior parte das outras bactérias ficam.

Fig. 36 - Campylobacter

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Patogenia e Imunidade A espécie mais bem estudada é Campylobacter jejuni; tendo sido já detectada a

presença de adesinas, enzimas citotóxicas e enterotoxinas, no entanto o seu papel ainda não foi suficientemente bem definido. Os microrganismos morrem quando expostos ao ácido gástrico, e como tal os alimentos ou condições que diminuam a acidez gástrica promovem a doença por esta espécie. A hipogamaglobulinemia é uma condição de risco para a infecção por C. jejuni, levando a uma doença grave e prolongada.

A doença gastro-intestinal por C. jejuni leva a lesões histológicas das superfícies mucosas do jejuno, do ílion e do cólon, apresentando-se ulcerada, edematosa e sanguinolenta. É comum observarem-se abcessos em forma de cripta nas glândulas epiteliais e infiltração da lâmina própria por neutrófilos, células mononucleadas e eosinófilos. Este processo inflamatório encontra-se relacionado com a invasão de microrganismos no tecido intestinal. Apesar de esta patologia estar extensamente caracterizada não se conhece ainda o papel das toxinas citopáticas, das enterotoxinas e da actividade endotóxica da C. jejuni. Sabe-se porém que as estirpes desprovidas de adesinas e/ou de movimento são avirulentas.

A Campylobacter jejuni foi associada à síndrome de Guillain-Barré17, um distúrbio auto-

imune do sistema nervoso periférico caracterizado pelo desenvolvimento de fraqueza simétrica durante um período de vários dias, com um longo período de recuperação. Pensa-se que esta doença esteja relacionada com a reacção antigénica cruzada entre oligassacáridos de Campylobacter e os glicoesfingolípidos presentes na superfície dos tecidos neurais. Assim a quando da infecção por Campylobacter os anticorpos produzidos podem ser igualmente dirigidos contra componentes do sistema nervoso, provocando a sua destruição.

A Campylobacter fetus possui uma propensão para se disseminar do tracto gastro-

intestinal para a corrente sanguínea e focos distais. Esta disseminação é particularmente comum em pacientes debilitados e imunocomprometidos, bem como os que possuam doença hepática, diabetes mellitus, alcoolismo crónico ou neoplasias. O C. fetus é revestido por uma proteína semelhante a uma cápsula (Proteína S) que evita a morte mediada pelo complemento do soro, caso esta cápsula seja removida o microrganismo perde a sua virulência.

Epidemiologia As infecções por Campylobacter são zoonoses, como uma enorme variedade de

animais servindo de reservatório, sendo a transmissão para o homem feita por intermédio de consumo de alimentos, leite ou água contaminados, no caso de o microrganismo ser C. jejuni e C. coli. Para C. upsaliensis a transmissão ocorre geralmente por contacto com cães domésticos.

No caso do C. jejuni e C. lari o maior reservatório são as aves, enquanto no caso do C. coli o maior reservatório é o porco.

Os alimentos ou substância que reduzem a acidez gástrica reduzem de maneira eficaz a dose infectante18. Poderá ainda existir uma transmissão fecal-oral de pessoa para pessoa ou pode ocorrer a transmissão por meio de pessoas em contacto com alimentos contaminados.

A incidência máxima é observada nos adultos jovens, sendo que nos países em vias de

desenvolvimento a doença sintomática ocorre em crianças de pouca idade, sendo o estado de portado assintomático e persistente observado em adultos.

17

Síndrome de Guillain-Barré - é caracterizada por uma inflamação aguda com perda da mielina dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos.

18 Dose Infectante – quantidade mínima necessária de microrganismos de uma determinada

espécie para que causem infecção.

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Síndromes Clínicas As infecções gastro-intestinais causadas por C. jejuni, C. coli, C. upsaliensis e outros

patogénos entéricos são observadas mais frequentemente na forma de enterite aguda com diarreia, mal-estar, febre e dor abdominal. Os pacientes afectados podem ter 10 ou mais evacuações por dia durante o pico da doença, e as fezes podem ser macroscopicamente sanguinolentas. A doença é geralmente auto-limitada, no entanto pode persistir por uma semana ou mais.

Na apresentação mais comum de infecção por C. fetus o paciente inicialmente apresenta gastroenterite, seguida de septicemia com disseminação para múltiplos órgãos. Sabe-se que este microrganismo é uma causa comum de abortos espontâneos.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia Os microrganismos do género Campylobacter são delgados e não podem ser

facilmente observados em amostras coradas. O microrganismo, possui uma característica motilidade denominada “em disparada” que através da microscopia de campo escuro ou de contraste de fase em amostras de fezes frescas permite a sua detecção.

Os microrganismos sujeitos a cultura aparecem como pequenos bacilos curvos, isolados ou dispostos aos pares unidos pela extremidade.

Cultura No caso de C. jejuni, C. coli e C. upsaliensis o seu isolamento requer crescimento em

atmosfera microaerofílica em elevada temperatura de incubação, cerca de 42ºC, e um meio de cultura selectivo. Este meio deve conter sangue ou carbono para remover os radicais de oxigénio tóxicos, e são adicionados antibióticos para inibir o crescimento de microrganismos

19

F – Reacção Fraca 20

V – Reacção Variável 21

S - Suscetível 22

R - Resistente

Propriedades Fenotípicas de Espécies Seleccionadas de Campylobacter

Características C. jejuni C. coli C. upsaliensis C. fetus

Oxidase + + + + Catalase + + -/F19 + Redução do Nitrato + + + + Urease - - - - Hidrólise de: - Hipurato + - - - - Indoxil Acetato + + + - Crescimento a: - 25ºC - - - + - 37ºC + + + + - 42ºC + + + - Crescimento em Glicina a 1%

+ + V20 + Suscetibilidade a: - Ácido Nalidíxico S21 S S V - Cefalotina R22 R S S

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contaminantes. O meio comercial mais utilizado é o Meio de Preston. Os Campylobacter são microrganismos de crescimento lento, exigindo uma incubação de 48 a 72h, ou mais.

Por sua vez no caso de C. fetus não é necessária uma temperatura de 42ºC, sendo que o microrganismo não cresce a esta temperatura, no entanto continua a ser precisa uma atmosfera microaerofílica.

Identificação A identificação é baseada nas condições selectivas de crescimento e na morfologia

microscópica típica. No entanto a identificação definitiva de todos os microrganismos isolados deve ser feita tendo conta as análises bioquímicas.

Tratamento, Prevenção e Controlo A gastroenterite causada por Campylobacter é tipicamente uma infecção auto-limitada

cujo tratamento consiste na reposição dos líquidos e electrólitos perdidos. A antibioticoterapia pode ser utilizada em pacientes com infecções graves ou septicemia. O microrganismos é sensível a uma grande variedade de antibióticos, incluindo Macrólidos, Tetraciclinas, Aminoglicosídeos, Cloranfenicol, Quinolonas, Clindamicina, Amoxicilina e Ácido Clavulânico e Imipenem. A maioria dos microrganismos isolados mostra-se resistente às penicilinas, Cefalosporinas e Sulfonamidas. A eritromicina constitui o antibiótico de escolha para a terapêutica, sendo a tetraciclina ou as Quinolonas utilizadas como antibióticos secundários.

Campylobacter

Fisiologia e Estrutura - Bacilos Delgados e Curvos; - Gram-Negativos - Não Observáveis em Microscopia de Campo Claro;

Virulência - Factores de Adesão, Motilidade e Invasão; - Proteína S inibe ligação de C3b (C. fetus);

Epidemiologia - Infecção Zoonótica; - Adquirida por Ingestão de Alimentos Contaminados; - Disseminação Pessoa-Pessoa pouco provável; - Dose Infectante Alta, reduz drasticamente quando o pH gástrico baixa; - Distribuição Mundial; - Infecção Entérica mais comum nos meses Quentes;

Doenças - Gastroenterite; - Septicemia; - Meningite Neo-Natal e Aborto; - Doença Peri-odontal; - Gastrite;

Diagnóstico - Microscopia não é sensível; - Cultura requer meio especializado com baixo teor de O2 e CO2 aumentado e elevadas temperaturas; - Incubação de 2 ou mais dias; - Não Fermentadores;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Gastrite: Reposição de Líquidos e Electrólitos; - Gastroenterite e Septicemia: Eritromicina, Tetraciclinas e Quinolonas; - Gastroenterite é evitada pela preparação adequada dos alimentos; - Controlo da Contaminação dos suprimentos de água;

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A associação de Amoxicilina e Ácido Clavulânico pode ser utilizada em substituição da Tetraciclina, que é contra indicada em crianças de pouca idade.

As infecções sistémicas são tratadas com Aminoglicosídeos, Cloranfenicol ou Imipenem.

A prevenção da gastroenterite por Campylobacter inclui a preparação adequada do

alimento, a não utilização de lacticínios não pasteurizados e a implementação de medidas para prevenir a contaminação de suprimentos de água. É pouco provável que seja eliminado o estado de portador de Campylobacter em reservatório animais como frangos e perus, assim o risco de infecção a partir destes focos continua.

Helicobacter Os microrganismos deste

género são bacilos gram-negativos espiralados. A bactérias mais relevante é a Helicobacter pylori que está associada a gastrite, úlcera péptica e adenocarninoma gástrico, e linfomas de células B do tecido linfoide associado a mucosa gástrica.

O tracto intestinal é colonizado por várias espécies de Helicobacter, incluindo Helicobacter cinaedi e Helicobacter fennelliae que foram igualmente isolados em homossexuais

com proctite, proctocolite ou enterite. Estes microrganismos caracterizam-se por serem bacilos gram-negativos não

esporulados, oxidase e catalase positivos, possuindo mobilidade devido a 1 a 6 flagelos.

Fisiologia e Estrutura As espécies de Helicobacter são caracterizadas pela análise da sequências dos genes de

rRNA 16S, pelos ácidos gordos celulares e pela presença de flagelos polares. As espécies de Helicobacter em culturas recentes adquirem uma forma espiralada, no entanto em culturas mais antigas podem apresentar formas cocóides.

A Helicobacter pylori é móvel, possuindo uma motilidade característica em zigue-zague, e produz abundantes quantidades de urease. Sabe-se que este género não fermenta nem oxida glícidos, mas pode metabolizar aminoácidos por vias fermentativas. O crescimento destes microrganismos necessita de um meio suplementado com sangue, soro, carbono, amido ou gema de ovo, em condições microaerofílicas e com temperaturas entre os 30º e os 37ºC.

Patogenia e Imunidade São vários os factores que contribuem para a inflamação gástrica, salientando-se a

alteração na produção de ácido gástrico e a destruição tecidual, estes factores são característicos de uma infecção por H. pylori.

Sabe-se que a colonização inicial é facilitada pelo bloqueio de produção de ácido pela proteína inibidora de ácido da bactéria e pela neutralização dos ácidos gástricos pela amónia

Fig. 37 - Morfologia do Helicobacter (Pleomorfismo)

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produzida em decorrência da actividade da urease bacteriana. A actividade da urease é aumentada pela proteína do choque térmico que é co-expressada com a urease na superfície bacteriana. Os microrganismos que são activamente móveis podem atravessar o muco gástrico, alojando-se neste e estando graças a ele protegidos da acidez gástrica, e aderir às células epiteliais.

A lesão tecidual é mediada por subprodutos da urease, mucinase e fosfolipase, e ainda pela actividade da citotoxina vacuolizante que induz lesão das células epiteliais. Sabe-se que a urease juntamente com o LPS estimula a respostas inflamatória.

O H. pylori é protegido da fagocitose e da morte intracelular pela produção de

superóxido dismutase e catalase. Este microrganismo produz factores que estimulam a secreção de IL-8, factor de activação plaquetar, a hipersecreção de ácido gástrico e a morte programada das células epiteliais gástricas.

Epidemiologia A colonização por H. pylori em pessoas saudáveis é relativamente baixa durante a

infância, mas aumenta até os 45% na população adultos com mais idade. Sabe-se que 70% a 100% dos pacientes com gastrite, úlcera gástrica ou úlcera duodenal estão infectados por H. pylori.

Os seres são o reservatório mais importante deste microrganismos, e transmissão se

faz mais provavelmente por via fecal-oral, e por isso sabe-se que com o aumento das condições de higiene existe uma tendência para diminuir o risco de colonização.

Entretanto estudos indicam que a colonização por H. pylori pode ser um factor

protector no caso da doença de refluxo gastro-esofágico e adenocarcinomas do esófago inferior e da cárdia gástrica.

Síndromes Clínicas Actualmente existem evidências clínicas definitivas de que o H. pylori é o agente

etiológico em praticamente todos os casos de gastrite tipo B. Existe ainda um consenso geral relativamente ao facto de este microrganismos ser a causa da maioria das úlceras gástricas e duodenais, o que se comprova pela cicatrização das úlceras face ao tratamento contra o microrganismo.

A colonização por H. pylori está ainda associada ao linfoma das células B associadas ao tecido linfoide da mucosa gástrica. Assim sendo uma terapia activa contra esta bactéria está associada a uma regressão da neoplasia.

Helicobacter cinaedi e H. fennelliae podem causar gastroenterite e protocolite com

septicemia em homens homossexuais. H. cinaedi pode ainda ser agente de celulite recorrente com febre e bacteriémia em pacientes imunocomprometidos.

Diagnóstico Laboratorial Microscopia O H. pylori pode ser detectado por exame histológico de biópsias gástricas. Apesar de

poder usar-se H&E ou coloração de Gram, a coloração com prata de Warthin-Starry é a mais sensível, sendo que a análise histológica possui uma especificidade e sensibilidade perto dos 100%.

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Teste da Urease Constitui o método mais rápido de detecção de H. pylori. A grande quantidade de

urease produzida pelos microrganismos permite a detecção do subproduto alcalino em menos de 2 horas. A sensibilidade do teste directo, com amostras de biópsias, varia de 75 a 95%, estando a especificidade perto dos 100%.

Cultura Este microrganismo cresce em meio enriquecido, suplementado com sangue, hemina

ou carbono, em atmosfera microaerofílica. A suplementação do meio protege a bactéria dos radicais livres de óxigénio, peróxido de hidrogénio e ácidos gordos. No entanto a cultura é pouco sensível, a não ser que seja obtida de múltiplas amostras de biópsia gástrica.

Identificação A identificação preliminar dos microrganismos baseia-se nas suas características de

crescimento em condições selectivas, morfologia microscópica típica e detecção da actividade da oxidase, catalase e urease. A identificação definitiva das bactérias deve ser orientada pelas seguintes reacções:

Propriedades Fenotípicas de Espécies Seleccionadas de Helicobacter

Características H. pylori H. cinaedi H. fennelliae

Oxidase + + + Catalase + + + Redução do Nitrato - + - Urease + - - Hidrólise de: - Hipurato - - -

- Indoxil Acetato - - +

Crescimento a: - 25ºC - - - - 37ºC + + + - 42ºC - - - Crescimento em Glicina a 1%

- + +

Suscetibilidade a: - Ácido Nalidíxico R S S - Cefalotina S I23 S

Serologia A infecção por H. pylori estimula a resposta humoral que persiste em resposta à

contínua exposição à bactéria. Pelo facto de os títulos de anticorpos persistirem por um longo período de tempo, chegando a anos, o teste não pode ser utilizado para distinguir uma infecção recente de uma mais antiga. Por outro lado este tipo de testes não se demonstra muito relevante pois a quantidade de anticorpos não tem qualquer relação com a gravidade da doença.

23

I - Intermédio

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Tratamento, Prevenção e Controlo Os resultados mais satisfatórios na cura da gastrite ou úlcera péptica foram

conseguidos com a combinação de um inibidor da bomba de protões e um ou mais antibióticos. Pode ainda adicionar-se bismuto24, ou a terapia de combinação de Tetraciclinas, Metronidazol, bismuto e Omeprazol por 2 semanas, apresentando uma taxa de erradicação de mais de 90%.

As infecções por H. cinaedi e H. fennelliae podem ser tratadas com Amoxicilina ou

Claritromicina. Têm sido realizados esforços no sentido de desenvolver uma vacina contra H. pylori,

tentando usar-se a urease e a proteína do choque térmico como alvo, pois estas apenas são expressas na superfície deste microrganismos.

24

Bismuto - é um elemento químico de símbolo Bi. temperatura ambiente, o bismuto encontra-se no estado sólido.

Helicobacter pylori Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos Curvos;

- Produção de Urease em elevados Níveis;

Virulência - Urease; - Proteína do Choque Térmico; - Proteína Inibitória de Ácido; - Flagelos; - Adesinas; - Mucinase; - Fosfolipases; - Superóxido Dismutase; - Catalase; - Citotoxina da Vacuolização;

Epidemiologia - Infecções mais comuns em pessoas de classes sócio-económicas baixa ou em países em desenvolvimento; - Seres Humanos são o principal reservatório; - Disseminação Pessoa-Pessoa (Fecal-Oral); - Não existe reservatório animal; - Ubíquos de Distribuição Mundial; - Sem incidência Sazonal;

Doenças - Gastrite, Úlcera péptica e Adenocarcinoma Gástrico (H. pylori); - Gastrite, Septicemia, Protocolite e Celulite (H. cinaedi); - Gastrite, Septicemia e Protocolite (H. fennelliae); - Gastrite (H. canis, H. pullosrum, H. rappini e H. cannadensis);

Diagnóstico - Microscopia: análise se biópsia é sensível e específico; - Cultura em condições microaerofílicas; - Crescimento Lento; - Serologia útil na demonstração de exposição a H. pylori;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Tetraciclina, Metronidazol, Bismuto e Omeprazol por 2 semanas; - Vacinas para Humanos ainda não disponíveis;

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Pseudomonas

As Pseudomonas são microrganismos oportunistas de vegetais, animais e seres humanos. Sabe-se que de todos os microrganismos isolados o mais importante deste género é a Pseudomonas aeruginosa.

A sua distribuição é ubíqua no solo, em matéria orgânica em decomposição, em vegetais e na água. São ainda encontradas em reservatórios hospitalares húmidos, como alimentos, flores cortas, sanitários, esfregões de limpeza, etc. A persistência do estado de portador apenas é comum em doentes

imunodeprimidos ou hospitalizados. Esta distribuição ubíqua no meio-

ambiente é conseguida pela ausência de necessidades fastidiosas para o crescimento desta bactéria.

As espécies de Pseudomonas também possuem numerosos factores estruturais, enzimas, toxinas que levam a uma elevada virulência, tornando-as resistentes a grande parte dos antibióticos.

Estes bacilos gram-negativos são aeróbios, embora algumas espécies possam crescer

em ambiente anaeróbio, não fermentam os glícidos, obtendo energia por oxidação dos mesmos. Todos os membros deste género são móveis, com excepção da P. malli.

Esta bactéria não pertence à nossa flora comensal, sendo muitas vezes associada a

ambientes hospitalares, como tal adquire elevada importância nas infecções nosocomiais.

Fisiologia e Estrutura As Pseudomonas são bacilos gram-negativos rectos ou ligeiramente curvos, com

flagelos polares que lhes conferem movimento. Não são fermentadoras, utilizando mecanismos oxidativos tendo como aceitador final o oxigénio.

Apesar de as pseudomonas serão definidos como aeróbios obrigatórios, elas podem

crescer anaeróbiamente, passando a utilizar nitrato ou arginina como aceitador final dos electrões. A presença de citocromo oxidase em espécies de Pseudomonas é utilizado para as diferenciar das Enterobacteriaceae.

Na microscopia algumas espécies parecem mucoides devido à grande quantidade de cápsula polissacárida disposta em torno de si mesma.

Actualmente este género é composto por cerca de 10 espécies e a mais comum e com

mais relevo clínico é a Pseudomonas aeruginosa.

Patogenia e Imunidade A Pseudomonas aeruginosa possui diversos factores de virulência, incluindo

componentes estruturais, enzimas e toxinas. Apesar de existirem diversos factores é

Fig. 38 - Pseudomonas aeruginosa

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complicado perceber qual possui um papel mais importante na infecção, e desse modo pensa-se que a infecção resulte de uma virulência multi-factorial.

- Adesinas, através de adesinas presentes nos pilli e outras não associadas a pilli a bactéria consegue permanecer unida às células do hospedeiro. Os pilli são importantes para a ligação do microrganismo às células epiteliais e são idênticos aos encontrados na Neisseria gonorrhoeae. A P. aeruginosa produz neuraminidase, que remove os resíduos de ácido siálico dos receptores dos pillis, aumentando desta forma a aderência das bactérias às células;

- Cápsula Polissacárida, a P. aeruginosa produz uma cápsula polissacárida que possui múltiplas funções, uma delas é fixar a bactéria às células epiteliais ou à mucina traqueo-brônquica. A cápsula protege ainda o microrganismo da fagocitose e da actividade de alguns antibióticos, como é o caso dos aminoglicosídeos. Sabe-se que a produção deste mucóide polissacárido é altamente regulada;

- Endotoxina, a endotoxina polissacárida é o principal antigénio da parede celular da P. aeruginosa, sendo o lípido A o responsável por muitos dos efeitos biológicos da síndrome da sépsis;

- Piocianina, sabe-se que a P. aeruginosa produz um pigmento azul, a piocianina, que catalisa a produção de superóxido e peróxido de hidrogénio. Na presença deste pigmento ocorre a produção do radical hidroxil mais tóxico, o que conduz a uma lesão tecidual. Por outro lado este pigmento vai estimular a resposta inflamatória;

- Exotoxina A, pensa-se que seja um dos factores de virulência mais importante produzido pelas estirpes patogénicas de P. aeruginosa. Esta toxina bloqueia a síntese de proteínas nas células eucariotas de modo semelhante à toxina diftérica. A exotoxina A contribui frequentemente para a dermatonecrose que ocorre nas feridas por queimaduras, lesões córneas nas infecções oculares e lesão tissular nas infecções pulmonares crónicas;

- Exoenzimas S e T, são enzimas extracelulares produzidas pela bactéria, possuindo uma função de adeosina-difosfato-ribosiltransferase, cuja finalidade ainda não é conhecida. Estas enzimas são introduzidas na célula alvo pelo sistema de secreção tipo III, levando a uma lesão da célula hospedeira, facilitando a disseminação das bactérias, e consequente invasão dos tecidos e necrose; esta citotoxicidade é mediada pelo rearranjo dos filamentos de actina;

- Elastases, são duas enzimas LasA e LasB que actuam sinergicamente para degradar a elastina, levando a uma lesão dos tecidos, nomeadamente do parênquima pulmonar. Estas enzimas podem ainda degradar componentes do sistema de complemento, inibindo a quimiotaxia e funções dos neutrófilos, o que se traduz numa mais disseminação pelos tecidos e maior lesão tecidual;

- Protease Alcalina, de forma semelhante á elastase contribui para a destruição tecidual e disseminação da P. aeruginosa, indeferindo igualmente na resposta imunitária do hospedeiro;

- Fosfolipase C, é uma hemolisina termo-lábil que degrada lípidos e lecitina, facilitando a destruição dos tecidos, e consequente disseminação do microrganismo;

- Ramnolípido, é uma hemolisina termo-estável que destrói os tecidos contendo lecitina, e ainda inibe a actividade ciliar do epitélio do tracto respiratório.

A Pseudomonas aeruginosa é inerentemente resistente a muitos antibióticos e pode

ainda sofrer mutações que a tornem resistente a mais antibióticos. Os principais mecanismos de resistência são a alteração do alvo, mas concretamente das porinas que quando modificadas não permitem a penetração do antibiótico através da membrana externa. Esta bactéria possui ainda algumas β-Lactamases que lhe conferem resistência a grande parte dos β-lactâmicos;

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Epidemiologia As pseudomonas são microrganismos oportunistas, que possuem uma distribuição

ubíqua. As pseudomonas apresentam exigências nutricionais mínimas, podem tolerar uma faixa de temperatura que vai desde os 4º aos 42ºC, sendo ainda resistentes a muitos antibióticos e desinfectantes.

O isolamento de pseudomonas em pacientes internados é preocupante, no entanto não necessita uma intervenção terapêutica, a menos que seja evidente a doença.

Síndromes Clínicas Sendo a Pseudomonas aeruginosa a mais frequentemente relacionada com a patologia

humana, sabe-se que as principais infecções que causa são: - Infecções Pulmonares, ocorrem no tracto respiratório inferior, podendo variar de

gravidade, indo desde a traqueo-bronquite benigna até a uma bronco-pneumonia grave necrosante. A colonização é observada em doentes com fibrose cística, ou com outras doenças pulmonares crónicas e neutropenia. Existem condições que aumentam a susceptibilidade dos pacientes a uma infecção por pseudomonas, como é o caso de:

- Terapia prévia com antibióticos de largo espectro que destroem a flora comensal;

- Utilização de equipamento de tratamento respiratório, o que pode facilitar a introdução de microrganismos nas vias respiratórias. - Infecções Primárias da Pele, a P.

aeruginosa pode causar uma grande variedade de infecções cutâneas, sendo mais comum em queimaduras. A colonização de uma ferida resultante de uma queimadura, é seguida de lesão vascular localizada, necrose tissular e finalmente bacteriémia. A foliculite é outra infecção comum, que pode resultar da imersão em águas contaminadas. Caso

exista um contacto contínuo com águas contaminadas existe uma tendência para que surjam infecções nas unhas;

- Infecções do Tracto Urinário, este tipo de infecções são geralmente causadas como consequência do uso prolongado de cateteres urinários. O tratamento sistemático destes pacientes com múltiplos antibióticos leva a uma selecção das estirpes mais resistentes;

- Infecções dos Ouvidos, a otite externa é frequentemente causada pela P. aeruginosa, sendo a natação um factor de risco. A otite externa maligna é a mais forma mais grave desta patologia, sendo observada um maior número de vezes em pacientes idosos ou diabéticos. Desta condição pode evoluir para uma invasão dos tecidos subjacentes, lesando os nervos cranianos e ossos, podendo ser fatal;

- Infecções Oculares, estas infecções ocorrem após traumatismo da córnea e posterior exposição a P. aeruginosa em águas contaminadas. Surgem úlceras da córnea, que poderão conduzir a uma situação de cegueira, de modo a evitar esta situação deve ser iniciado o tratamento de imediato;

- Bacteriémia e Endocardite, a bacteriémia devido a P. aeruginosa é clinicamente indistinguível das causadas por outras bactérias gram-negativas. Neste caso a mortalidade é mais elevada devido á preferência dos microrganismos por pacientes imunodeprimidos e à elevada virulência desta bactéria. Esta patologia surge muitas vezes associada a pacientes com

Fig. 39 - Infecção de uma Queimadura (Pseudomonas aeruginosa)

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neutropenia, diabetes mellitus, queimaduras extensas e neoplasias hematológicas. A origem é na maior parte dos casos infecções do tracto respiratório inferior, tracto urinário, pele e tecidos moles. Em alguns casos podem surgir lesões cutâneas características – ectima gangrenoso – que se manifestam como vesículas eritematosas que se tornam hemorrágicas, necróticas e ulceradas. No caso de endocardite os pacientes de risco são os utilizadores de drogas endovenosas. A válvula tricúspide encontra-se frequentemente afectada, a evolução é crónica, mas os pacientes com infecção da válvula mitral apenas possuem um prognóstico mais favorável.

Diagnóstico Laboratorial Cultura As Pseudomonas não possuem exigências

nutricionais, crescem nos meios comuns, como é o caso do meio de MacConkey e gelose de sangue. A incubação aeróbia é necessária, a menos que haja nitrato no meio, de modo a que no crescimento em meio líquido, este crescimento apenas ocorre na barreira ar-líquido.

Identificação A morfologia colonial associada aos resultados dos

resultados rápidos dos testes bioquímicos é suficiente para

Pseudomonas aeruginosa

Fisiologia e Estrutura - Pequenos Bacilos Gram-Negativos; - Aeróbios Estritos e Não-Fermatadores; - Cápsula Exopolissacárida Mucóide;

Virulência - Componentes Estruturais (Cápsula, Pilli, LPS e Piocianina); - Toxinas e Enzimas (Exotoxina A e S, Citotoxina, Elastase, Protease Alcalina, Fosfolipase C, Ramnolipídico e Resistência Antibiótica);

Epidemiologia - Ubíquos em Ambientes Hospitalares Húmidos; - Sem Incidência Sazonal; - Coloniza Transitóriamente Tracto Gastro-Instetinal e Respiratório, principalmente de doentes hospitalizados e com terapêutica antibiótica de largo espectro;

Doenças - Infecções Pulmonares; - Infecções de Feridas (Queimaduras), Cutâneas e de Tecidos Moles; - Infecções do Tracto Urinário; - Otite Externa; - Infecções Oculares;

Diagnóstico - Crescimento Rápido nos Meios de Culturas Habituais; - Identificada pelas Características Colonias (Hemolítica, Pigmento Verde e Odor a Uva); - Testes Bioquímicos (Oxidase Positiva);

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Utilização Combinada de Antibióticos: - Aminoglicosídeos + β-Lactâmico

- Controlo das Infecções Hospitalares devem ser baseados na desinfecção dos materiais médicos; - Utilização Desnecessária de Antibióticos de Largo Espectro pode conduzir a estirpes resistentes;

Fig. 40 - Cultura Pseudomonas aeruginosa (Pioverdina)

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a identificação preliminar dos microrganismos isolados. Sabe-se que a P. aeruginosa cresce rapidamente e forma colónias planas com limites mal definidos, com um padrão β-hemolítico, com pigmentação verde e um odor doce, semelhante á uva.

Os perfis bioquímicos são a susceptibilidade aos antibióticos, aos bacteriófagos, a produção de piocinas, a tipagem sorológica e a caracterização dos ácidos nucleicos.

Resumindo, as características das suas colónias e crescimento em determinados meios são:

- Colónias achatadas de forma estrelada e brilho metálico; - Colónias lisas e de bordos bem definidos; - Colónias mucóides; - Odor característico a fruta e flores25; - Crescimento em meio de MacConkey, sendo não fermentadores da lactose; - Pigmentos de pioverdina e piocianina são os mais frequentemente produzidos;

Tratamento, Prevenção e Controlo A antibioticoterapia é frustrante porque as bactérias são tipicamente resistentes á

maioria dos antibióticos e um paciente que apresente as defesas comprometidas é incapaz de responder à terapêutica antibiótica.

As Pseudomonas são naturalmente resistentes a: - Aminopenicilinas; - Penicilinas Anti-Estafilocócicas; - Cefalosporinas de 1ª e 2ª geração; - Tetraciclinas; - Cloranfenicol; - Macrólidos; - Rifampicina; - Glicopéptidos. Esta resistência aos antibióticos é conseguida através de três mecanismos,

nomeadamente a permeabilidade da membrana externa e/ou alteração de locais de acção, onde se ligam os antibióticos; produção extracelular de enzimas, que degradam os antibióticos antes que estes se liguem aos receptores; mecanismo de efluxo activo, expulsando para fora da célula o antibiótico que conseguir entrar.

Surgem então as seguintes opções terapêuticas: - Cefalosporinas de 3ª geração; - Penicilina de Espectro Largo + Inibidores de β-Lactamases; - Monobactamos; - Carbapnemos, exceptuando o Ertapenemo; - Aminoglicanos, usado a nível local; - Fluoroquinolonas, no entanto induzem a resistência aos Carbapnemos; - Polimixinas, mas são altamente tóxicas. Durante a terapêutica os microrganismos susceptíveis podem tornar-se resistentes

pela indução da formação de enzimas que inactivam os antibióticos ou pela mutação de genes que codificam as proteínas porinas da membrana externa ou através da transferência mediada por plasmídeo. Sabe-se ainda que alguns grupos de antibióticos, como é o caso dos Aminoglicosídeos, são ineficazes em alguns locais de infecção.

25 Esta trata-se da descrição clássica, pois, na realidade o odor é semelhante a fruta estragada.

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Na maior parte dos casos é necessária a combinação activa de vários antibióticos para ter sucesso no tratamento de infecções graves. Habitualmente utiliza-se a associação de um Aminoglicosídeo com um Β-Lactâmico.

O uso de associações e um potencial sinergismo na terapêutica permitem um melhor controlo das infecções, e acima de tudo evitam que surjam novas estirpes resistentes.

As tentativas de eliminar as Pseudomonas do ambiente hospitalar são praticamente

inúteis, pois a sua distribuição é ubíqua nos reservatórios de água. Como principal medida de prevenção temos o evitar da contaminação dos materiais estéreis.

Deve-se evitar a utilização inadequada de antibióticos de amplo espectro, uma vez que

este procedimento pode eliminar a flora comensal e permitir o desenvolver de organismos resistentes relacionados a pseudomonas.

Moraxella O género Moraxella foi reorganizado com base na análise dos ácidos nucleicos. Ao longo do tempo este microrganismo foi classificado em diversas famílias e géneros: - 1986 - Foi descrito um microrganismo, designado Micrococcus catarrhalis. - 1963 - Berger reclassificou-a, designando-a Neisseria catarrhalis. Contudo, dada a

grande distância filogenética entre as verdadeiras Neisseria e Neisseria catarrhalis, o microrganismo foi novamente reclassificado e designado Branhamella catarrhalis, em homenagem a Sarah Branham.

- 1984 - Através de estudos de sequenciação de DNA, foi reclassificada para o género Moraxella, sendo hoje conhecida como Moraxella catarrhalis.

A Moraxella catarrhalis é um diplococo gram-negativo, não esporulado e imóvel. Tem

bom crescimento em gelose de sangue, originando colónias acinzentadas, convexas, opacas, redondas e que se confundem com colónias de Staphylococcus. Além disso são aeróbias, com temperatura óptima de crescimento 35ºC-37ªC, mas podem crescer a 28ºC.

A Moraxella catarrhalis é o microrganismo patogénico mais importante, sendo a causa

mais comum de bronquite e bronco-pneumonia, sinusite e otite. Grande parte das bactérias isoladas produzem β-lactâmidases, o que lhes confere

resistência à maior parte dos β-lactâmicos. Apesar desta resistência, são susceptíveis à maioria dos outros antibióticos, como é o caso das Cefalosporinas, da Eritromicina, Tetraciclina, Trimetoprim-Sulfametoxazol, e ainda à associação de Penicilinas com um inibidor das β-lactamidases.

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Espiroquetídios

As bactérias pertencentes à ordem Spirochaetales foram agrupadas com base nas suas propriedades morfológicas comuns. As espiroquetas são microrganismos gram-negativos, delgadas e helicoidais. Desta grande família apenas três géneros são responsáveis por doença humana: Treponema, Borrelia e Leptospira.

Em baixo podemos encontrar resumido

a associação entre o género, a espécie e a patologia:

- Género Treponema: - Treponema pallidum pallidum Sífilis

- Treponema pallidum pertenue Framboésia

- Treponema pallidum endemicum Bejel - Treponema carateum Pinta

- Género Borrelia: - Borrelia spp. Febre Recorrente Endémica

- Borrelia recurrentis Febre Recorrente Epidémica

- Borrelia burgdorferi Doença de Lyme

- Género Leptospira: - Leptospira interrogans Leptospirose

Treponema As duas espécies de treponema que causam doença humana são Treponema pallidum

e Treponema carateum. Estes dois microrganismos são diferentes pelas suas características epidemiológicas e manifestações clínicas.

O Treponema pallidum pallidum é o agente etiológico da doença venérea Sífilis.

Fisiologia e Estrutura A espiroqueta patogénica é exclusiva dos humanos, como causadora de doença. A T.

pallidum é uma espiroqueta delgada incapaz de sobreviver em culturas sem células. Já foram considerados anaeróbios estritos, mas sabe-se hoje que são capazes de utilizar a glicose de forma oxidativa.

As formas móveis podem ser visualizadas em microscopia de campo escuro ou por coloração com anticorpos marcados com corantes fluorescentes.

Patogenia e Imunidade As proteínas de membrana externa estão associadas à aderência à superfície das

células do hospedeiro, e mediante a produção de hialuronidase as estirpes virulentas podem forma facilitada invadirem os territórios vasculares. As estirpes virulências são ainda recobertas por fibronectina, sendo este um mecanismo de escape à fagocitose.

Fig. 41 - Espiroquetas (Coloração Imunofluorescente)

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A destruição e lesões teciduais verificadas na sífilis são consequência da respostas imunitária do paciente, ocorrendo 3 fases distintas:

- Fase Inicial ou Primária, é caracterizada por uma ou mais lesões cutâneas indolores no local de penetração das espiroquetas. Os microrganismos são ingeridos pelas células fagocíticas, no entanto é frequente a sua sobrevivência intra-celular;

- Fase Secundária, surgem os sinais clínicos da doença disseminada, com a presença de lesões cutâneas em toda a superfície do corpo. Pode ocorrer a remissão espontânea após o estágio primário ou secundário, ou a doença pode progredir para uma outra fase;

- Fase Tardia, nesta fase quase todos os tecidos podem ser afectados. Verifica-se um elevado número de microrganismo na fase primária e secundária, o que

revela um enorme risco de contágio.

Epidemiologia A sífilis é encontrada no mundo inteiro e constitui a 3ª doença bacteriana sexualmente

transmitida mais comum nos EUA. A sífilis natural é exclusiva dos Humanos e não possui outros hospedeiros naturais,

sendo o seu agente, T. pallidum, extremamente lábil e incapaz de sobreviver à exposição à desidratação ou a desinfectantes. A via mais comum de transmissão é através do contacto sexual directo, mas pode ainda ser adquirida de forma congénita ou por transfusão de sangue. Apesar de ser uma das doenças mais comuns, a sífilis não é uma doença altamente contagiosa. A transmissão congénita de mãe para o feto pode ocorrer em qualquer altura da gestação.

Apesar da redução da duração da infectividade dos indivíduos infectados devido ao uso dos antibióticos, a incidência de sífilis primária e secundária permanece elevada como consequência de determinadas práticas sexuais e prostituição como meio de manter o vício das drogas.

Síndromes Clínicas Vamos dividir consoante os vários estágios da doença: - Sífilis Primária, as lesões cutâneas surgem no local onde a espiroqueta é inoculada.

No caso de pacientes imunodeprimidos podem surgir múltiplas lesões disseminadas. A lesão inicia-se como uma pápula, mas sofre erosão, tornando-se uma úlcera26 indolor com bordos elevados. Na maioria dos indivíduos verifica-se linfoadenopatia27 regional indolor após 1 a 2 semanas do aparecimento das lesões. Durante esta fase devido ao grande número de microrganismos ocorre com frequência a disseminação sistémica por meio da corrente sanguínea e linfática. Ao fim de cerca de 2 meses estas lesões desaparecem, o que induz uma sensação de alívio enganadora;

- Sífilis Secundária, caracteriza-se pela evidência da doença disseminada, apresentado o doente um síndrome semelhante à gripe, com dores de garganta, cefaleias, febre, mialgias, anorexia, linfoadenopatia e exantema28 muco-cutâneo generalizado. O exantema na sífilis

26

Úlcera - é o nome genérico dado a quaisquer lesões superficiais em tecido cutâneo ou mucoso.

27 Linfoadenopatias - é o crescimento de um ou mais gânglios linfáticos, especialmente dos

situados no pescoço, axilas e virilhas. É um sintoma de muitas doenças. 28

Exantema - é uma erupção cutânea que ocorre em consequência de doenças agudas provocadas por vírus ou cocos, como o sarampo ou a escarlatina, e também por parasitas helmintas, como o Schistosoma mansoni, durante a fase inicial. Exantema também é sinónimo de rash cutâneo, que pode ser causado em decorrência do uso de alguns medicamentos. O rash tem aspecto avermelhado e pode se elevar na pele.

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secundária é altamente infeccioso. O exantema e os sintomas gradualmente sofrem resoluação espontânea, e o paciente entra num estado latente;

- Sífilis Tardia, surge num número muito reduzido de casos e consiste numa inflamação crónica difusa que pode causar a destruição devastadora de qualquer órgão. Surgem lesões granulomatosas na pela, ossos e outros tecidos. Nesta fase pode surgir a neurosífilis, sífilis cardiovascular, etc;

- Sífilis Congénita, as infecções in útero podem resultar em doença fetal grave, levando a infecções latentes, malformações ou morte do feto. É frequente a destruição óssea tardia e sífilis cardiovascular em lactentes não tratados que sobreviveram ao estágio inicial da doença.

Diagnóstico Laboratorial Microscopia O diagnóstico de sífilis primária, secundária ou congénita pode ser feito pelo exame

microscópio de campo escuro do exsudado das lesões cutâneas. Este exame apenas é fidedigno quando na amostra colhida é possível identificar espiroquetas moveis. O Treponema pallidum pode ainda ser identificado utilizando anticorpos específicos marcados com fluoresceína.

Cultura Não devem ser realizados esforços no sentido de cultivar o microrganismo, pois este

não cresce me meio artificial. Serologia A sífilis é diagnosticada na maior parte dos pacientes com base nos testes serológicos.

Os testes serológicos podem ser divididos em não-treponémicos e treponémicos. Os primeiros medem os anticorpos IgG e IgM desenvolvidos contra os lípidos libertados das células lesadas durante os estádios iniciais da doença e presentes na superfície do treponema. O antigénio utilizado nos testes não-treponémicos é a cardiolipina, sendo os testes mais utilizados o VDRL e o RPR. Apenas o teste VDRL deve ser utilizado no LCR de pacientes com suspeita de neurosífilis.

Os testes treponémicos são anticorpos específicos utilizados para confirmar as reacções positivas obtidas nos testes VDRL e RPR. Na sífilis primária os resultados dos testes treponémicos também podem ser positivos antes dos testes não terponémicos se tornarem positivos. Os testes mais utilizados são o FTA-ABS e o MHA-TP. Sendo o segundo tecnicamente mais fácil e os resultados mais fáceis de interpretar.

As reacções positivas

com testes não-treponémicos surgem tardiamente durante a primeira fase da doença e as evidências sorológicas são negativas em muitos pacientes com lesões cutâneas. Os resultados serológicos tornam-se positivos após 3 meses e permanecem positivos em pacientes com sífilis secundária não tratada.

O tratamento bem sucedido da sífilis primária ou secundária, e em menor grau da sífilis tardia, leva a uma diminuição dos títulos medidos nos testes VDRL e RPR.

Fig. 42 - Reactividade dos Testes Consoante a Fase da Infecção

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Os testes treponémicos são menos influenciados pelo tratamento, existindo soroconversão em menos de 25% dos doentes tratados com sucesso durante o estágio primário.

Os falso-positivos surgem com elevada frequência em pacientes com doenças auto-imunes ou infecções que envolvam o fígado ou que causem uma extensa destruição tecidual.

Os resultados positivos dos testes serológicos em lactentes de mães infectadas podem representar transferência passiva de anticorpos (IgG) ou uma resposta imunológica específica à infecção pelo treponema (IgM).

RPR TPHA FTA-ABS Clínica

+ +

- -

- +

Sífilis Primária

+ + + Sífilis Secundária

- + + Sífilis Latente ou Tratada

- + - Sífilis Tratada

Treponema

Fisiologia e Estrutura - Espiroqueta delgada; - Microscopia de Campo Escuro; - Não cresce in vitro;

Virulência - Adesinas; - Hialuronidase - Coagulação do Fibrinogénio; - Destruição tecidual resulta da resposta do hospedeiro;

Epidemiologia - O homem é o único hospedeiro natural - A sífilis venérea é transmitida por contacto sexual ou de forma congénita; - Os pacientes de risco são adultos e crianças em contacto com lesões infecciosas; - A sífilis venérea tem distribuição mundial; - Não existe incidência sazonal;

Doenças - Sífilis venérea (Treponema pallidum pallidum); - Sífilis endémica (Treponema pallidum endemicum);

- Bouba (Treponema pallidum pertenue); - Pinta (Treponema carateum);

Diagnóstico - Microscopia de Campo Escuro; - Coloração com Anticorpos Fluorescentes; - Não se realiza cultura; - Testes Não-Treponémicos:

- VDRL - RPR (mais utilizado)

- Testes Treponémicos: - FTA-ABS - MHA-TP

Tratamento, Prevenção e Controlo

- A Penicilina é o antibiótico de eleição; - Tetraciclina, Eritromicina ou Cloranfenicol no caso de alergia; - Prevenção por meio de práticas sexuais seguras; - Parceiros de pacientes infectados devem ser tratados; - A sífilis endémica, a Bouba e a Pinta podem ser elimindas por meio de medidas sanitárias adequadas;

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Tratamento, Prevenção e Controlo A Penicilina constitui o fármaco de eleição no tratamento das infecções por

Treponema pallidum. Nos estágios iniciais da sífilis é recomendada a Penicilina benzatina de acção prolongada, sendo a penicilina G indicada nos casos de sífilis congénita e tardia.

A Tetraciclina e a Doxiciclina podem ser utilizadas no caso de pacientes alérgicos à penicilina.

Nos casos de neurosífilis apenas a Penicilina pode ser utilizada, pelo que os pacientes alérgicos devem ser dessensibilizados, o que se aplica igualmente às mulheres grávida alérgicas que não devem ser tratadas com Tetraciclinas.

A sífilis só pode ser controlada através da prática de sexo seguro, bem como o

contacto adequado e tratamento de parceiros sexuais de pacientes que apresentam registo de infecção.

Borrelia Os membros do género Borrelia são agentes de duas importantes patologias humanas,

a febre recorrente e a doença de Lyme. A febre recorrente é caracterizada por episódios recorrentes de febre e septicemia separados por períodos afebris. Existem duas formas da doença:

- Febre Recorrente Epidémica, cujo agente é a Borrelia recurrentis e a transmissão é mediada pelo piolho Pediculus humanus;

- Febre Recorrente Endémica, que pode ser causada por 15 espécies diferentes de Borrelia e é transmitida por carraças, Ornithodoros.

Quanto á doença de Lyme sabe-se que a sua transmissão é feita por intermédio de

uma carraça, podendo apresentar diversas manifestações, nomeadamente anormalidades dermatológicas, reumatológicas, neurológicas e cardíacas. Existem pelo menos 10 espécies de Borrelia responsáveis por esta doença em humanos e animais. Destas 3 causam doença em Humano, B. burgdorferi, B. garinii e B. afzelii. Neste capítulo iremos abordar os assuntos à luz da Borrelia burgdorferi.

Fisiologia e Estrutura Os membros deste género são bacilos gram-negativos que coram fracamente e são

semelhantes a outras espiroquetas, sendo maiores do que as restantes. Coram bem com corantes de anilina e são facilmente identificados em esfregaços de

sangue de pacientes com febre recorrente, mas não com doença de Lyme. Apresentam flagelos periplasmáticos entre o cilindro periplasmático e o invólucro

externo, os quais são responsáveis pela sua motilidade sinuosa. As borrélias são microrganismos microaerofílicos e possuem exigências nutricionais complexas, o que torna difícil a sua cultura. Devido a este facto o diagnóstico é geralmente feito por microscopia ou testes serológicos.

Patogenia e Imunidade Os membros deste género não produzem toxinas e são rapidamente eliminados

quando o hospedeiro desenvolve uma resposta imunitária humoral específica. Os ciclos febris e afebris devem-se ao facto de a borrélia sofrer variação antigénica. Quando existe a formação de IgM específicos ocorre a aglutinação com lise mediada pelo complemento, sendo as

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bactérias rapidamente eliminadas da corrente sanguínea. Em simultâneo os microrganismos que colonizam os tecidos internos podem alterar as suas proteínas de revestimento externo e surgirem como microrganismos antigénicamente novos. As manifestações da febre recorrente são em parte uma resposta à libertação de endotoxina.

Epidemiologia O agente etiológico da febre recorrente epidémica transmitida por piolho é o B.

recurrentis, o vector é o piolho que parasita o corpo do homem e o ser humano o único reservatório. Os piolhos infectados possuem um tempo de vida limitado e por isso a manutenção da doença necessita de condições de aglomerações sem medidas sanitárias, como é o caso de guerras ou desastres naturais.

A febre recorrente endémica transmitida por carraça é uma doença zoonótica, que possui como principal reservatório os roedores, pequenos mamíferos e carraças, sendo em grande número as espécies de Borrelia responsáveis por esta doença. Contrariamente ao que acontece nas infecções transmitidas por piolhos, as borrélias que causam doença endémica produzem infecção disseminada nas carraças, assim sendo estas podem sobreviver e manter um reservatório endémico de infecção por transmissão transovariana.

Apesar de a doença poder ser observada durante todo o ano, os pacientes são infectados em grande número nos meses de Maio a Agosto.

Síndromes Clínicas Como já foi dito anteriormente este género possui duas grandes doenças associadas a

ele: - Febre Recorrente, apesar de existirem duas formas desta doença as manifestações

clínicas são as mesmas. Após um período de incubação de cerca de uma semana a doença manifesta-se com o inicio súbdito de calafrios, febre, mialgias e cefaleias. É frequente os pacientes apresentarem esplenomegalia e hepatomegalia. Estes sintomas correspondem à fase de bacteriémia da doença e desaparecem ao fim de 3 a 7 dias. A bacteriémia e a febre surgem de novo após o período de 1 semana afebril. É característica a ocorrência de uma única recaída na doença transmitida por piolho, no entanto na transmitida por carraça é comum existirem múltiplas recaídas;

- Doenças de Lyme, as directrizes para a definição do quadro clínico da doença são a presença de um eritema29 migratório, o comprometimento do sistema muscoloesquelético, sistema nervoso central ou cardiovascular e a confirmação laboratorial da infecção. Sendo que para o Diagnóstico Laboratorial necessita de pelo menos um dos seguintes aspectos: isolamento de Borrelia burgdorferi, demonstração de anticorpos IgM e IgG contra espiroquetas ou aumento significativo do título de anticorpos entre as amostras de soro das fases aguda e convalescente. O período de incubação dura entre 3 a 30 dias, desenvolvendo-se lesões cutâneas no local da picada. O eritema migratório inicia-se como uma pequena mácula ou pápula, e de seguida aumenta passando a cobrir uma área entre 5 a 50 cm de diâmetro. A lesão diminui e desaparece em poucas semanas, mas novas lesões transitórias podem surgir. Outros sintomas da doença incluem mal-estar, fadiga, cefaleias, febre, calafrios, dores musculoesqueléticas, mialgias, linfoadenopatias. As manifestações tardias surgem em cerca de 80% dos pacientes não tratados e incluem numa primeira fase sintomas neurológicos e disfunção cardíaca. A segunda fase é caracterizada por artralgias e artrites. Estas complicações

29

Eritema - é o nome dado à coloração avermelhada da pele ocasionada por vasodilatação capilar, sendo um sinal típico da inflamação. Ao pressionar a superfície afectada com uma lâmina de vidro (manobra denominada vitroscopia), deve desaparecer, reaparecendo ao cessar a pressão.

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podem prolongar-se por meses a anos e as espiroquetas raramente são identificadas nos tecidos lesados.

Diagnóstico Laboratorial Microscopia Devido ao tamanho relativamente grandes das borrélias, estas podem ser identificadas

em pacientes durante o período de febre em preparações de sangue coradas pelo método de Giemsa ou de Wright. O exame microscópico de sangue ou tecidos de paciente com doença de Lyme não é recomendado uma vez que B. burgdorferi é raramente observado em amostras clínicas.

Cultura As culturas raramente são realizadas pois os meios de cultura necessários não estão

facilmente disponíveis e o crescimento dos microrganismos é muito lento. A sensibilidade da cultura é baixa para todas as amostras, com excepção da lesão cutânea inicial que é patognomónica.

Serologia Os testes serológicos não são de grande utilidade para o diagnóstico de febre

recorrente, uma vez que as borrélias sofrem variação genica. No entanto no caso da doença de Lyme os testes serológicos têm um papel muito importante, sendo a imunofluorescência e o ensaio do imunossorvente ligado a enzima (ELISA) os mais utilizados. O ELISA é mais sensível e específico para todos os estádios da doença, no entanto infelizmente todos os testes são relativamente insensíveis no estádios mais iniciais da doença. Os anticorpos IgM aparecem cerca de 4 semanas após o surgir do eritema migratório, atingem o seu máximo 6 a 8 semanas após a doença e regressam a níveis normais ao fim de 4 a 6 meses. Os anticorpos IgG aparecem posteriormente, e os sues níveis são máximo 4 a 6 meses depois da doença e persistem mesmo nos estádios tardios. A detecção de anticorpos no LCR constitui um forte indício de neroborreliose.

A maioria das reacções falso-positivas ocorre em pacientes com sífilis, podendo estes resultados ser excluídos por um teste não-treponémico para a sífilis.

O antigénio flagelar constitui o principal alvo das IgM. Estudos preliminares revelaram que a detecção de DNA específico de Borrelia

amplificado pode constituir um teste de diagnóstico eficaz.

Tratamento, Prevenção e Contrle A febre recorrente tem sido tratada com mais eficácia com Tetraciclina ou

Eritromicina. A Tetraciclina é o fármaco de eleição, mas é contra-indicada em mulheres grávidas e crianças. Pode ocorrer a reacção de Jarisch-Herxheiner poucas horas após o início do tratamento, o que corresponde a uma destruição rápida das borrélias e consequente libertação de produtos tóxicos.

As manifestações iniciais da doença de Lyme são eficazmente tratadas com administração oral de Doxiciclina ou Amoxacilina. O tratamento com antibióticos diminui a probabilidade e gravidade de complicações posteriores. No pequeno número de pacientes que desenvove artrite de Lyme, a Ceftriaxona, a Doxiciclina ou Amoxiciclina foram utilizadas no seu tratamento.

A prevenção destas doenças inclui medidas que evitem o contacto com carraças e os

seus habitats naturais, utilizando roupas compridas e repelentes de insectos. O controlo de

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roedores é importante na prevenção de febre recorrente endémica, no caso da doença epidemiológica transmitida por piolhos o controlo inclui o uso e sprays insecticidas contra os piolhos e a melhoria das condições sanitárias.

Leptospira Fisiologia e Estrutura As estirpes patogénicas foram colocadas na espécie Leptospira interrogans, sendo as

não patogénicas pertencentes à espécie Leptospira biflexa. Estes nomes derivam do facto dos microrganismos serem bacilos delgados espiralados com um gancho em uma ou ambas as

Borrelia

Fisiologia e Estrutura - Febre Recorrente Epidémica Borrelia recurrentis; - Febre Recorrente Endémica Borreia spp. - Doença da Lyme Borrelia burgdorferi, B. garinii e B afzelii; - Espiroquetas; - Coram com Corantes de Anilina; - Microaerofílicas e Exigências Nutricionais Complexas;

Virulência - Variação Antigénica; - Respostas Imunológica é responsável pelos sinais da doença;

Epidemiologia - Febre Recorrente Epidémica: Transmissão homem-homem, Reservatório é o Homem e o Vector é o Piolho do Corpo; - Febre Recorrente Endémica: Transmissão roedores-homem, Reservatório são os Roedores, Mamíferos e Carraças e o Vector é a Carraça; - Indivíduos de risco incluem grande aglomerados com baixas condições de higiene e com elevada exposição a carraças; - Doença de Lyme: Transmissão Carraça-Homem, Reservatório é a Carraça, e o Vector é a Carraça; - Doença de Lyme apresenta distribuição mundial; - A incidência maior nos meses de verão corresponde ao período de maior actividade dos vectores;

Doenças - Febre Recorrente Epidémica; - Febre Recorrente Endémica; - Doença de Lyme;

Diagnóstico (Doença de Lyme)

- Quadro Clínico, presença de um eritema migratório, comprometimento do sistema musculo-esquelético, do sistema nervoso central ou cardiovascular; - Critérios Laboratoriais, isolamento do microrganismo responsável, níveis elevados de IgG e IgM contra espiroquetas, aumento significativo dos anticorpos entre a fase aguda e a fase de convalescência;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Febre Recorrente, é utilizada a eritromicina ou a tetraciclina; - Doença de Lyme, administra-se Amoxicilina, tetraciclina, Cefuroxima ou Ceftriaxona; - A exposião ao vector pode ser diminuída pelo uso de vestuário apropriado e de repelentes de insectos; - No caso da doença de Lyme existe a Vacina ospA Recombinante;

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extremidades, apresentando por veres a forma de um ponto de interrogação. A L. biflexa é uma espiroqueta saprófita de vida livre encontrada em ambientes húmidos e não está associada a doença em animais e humanos. O L. interrogans é uma forma patogénica para muitos animais silvestres e domésticos, bem como para os humanos.

As leptospiras são aeróbias obrigatórias, deslocando-se por meio de flagelos

periplasmáticos, estando cada um inserido num pólo oposto da bactéria. Utilizam os ácidos gordos e os álcoois como fonte de carbono e energia. Estes microrganismos crescem em meio de cultura especiais, tendo que ser enriquecidos com soro de coelho ou soro albumina bovina.

Patogenia e Imunidade A Leptospira interrogans pode causar

infecção sub-clínica, uma doença ligeira, febril, semelhante à influenza, ou uma doença sistémica grave – doença de Weil – caracterizada por insuficiência hepática e renal, vasculite extensa, miocardite, podendo conduzir à morte. A gravidade da doença está relacionada com o número de microrganismo infectantes, pelas defesas imunológicas do hospedeiro e pela virulência da estirpe em causa.

Considerando que são bactérias delgadas e com uma elevada mobilidade a sua disseminação encontra-se facilitada, que seja através de mucosas intactas, quer seja através de lesões, e dessa forma entrar na corrente sanguínea. Este microrganismo mutiplica-se rapidamente e danifica o endotélio dos pequenos vasos, sendo este facto responsável por grande parte das manifestações clínicas.

A eliminação da leptospira do organismos ocorre a quando do desenvolvimento de imunidade humoral específica.

Epidemiologia A leptospirose possui uma distribuição mundial, sendo a sua prevalência subestimada

devido aos sintomas ligeiros, o que conduz muitas vezes a confusão com síndrome viral ou meningite asséptica viral.

Muitos dos animais silvestres e domésticos são colonizados por leptospiras, o que demonstra um elevado risco de contágio, como é exemplo o contacto com a urina de ratos infectados. Não se encontra documentado o estado de portador crónico em humanos.

A leptospira causa na sua maioria infecções assintomáticas, colonizando os túbulos

renais, sendo eliminadas por via urinária em grandes quantidades. Qualquer fonte de água pode ser contaminada e servir como foco de infecção humana, o que é agravado pela sobrevivência dos microrganismos por cerca de 6 semanas no exterior do seu hospedeiro.

A maioria das infecções humanas ocorre nos meses quentes, quando a exposição recreacional é maior, não tendo ainda sido descrita transmissão pessoa-pessoa.

Fig. 43 - Leptospira interrogans

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Síndromes Clínicas As infecções que têm como agente L. interrogans são clinicamente inaparentes e são

detectadas apenas por detecção de anticorpos específicos. As infecções sintomáticas desenvolvem-se após cerca de 1 a 2 semanas, sendo as manifestações iniciais idênticas a uma doença gripal, com febre e mialgias. A febre e mialgias podem desaparecer após 1 semana ou o paciente desenvolver uma doença mais grave, como é o caso de uma infecção sistémica com cefaleias, exantema, colapso vascular, trombocitopenia, hemorragias, disfunção hepática e renal.

A leptospirose limitada ao sistema nervoso central pode ser confundida com uma meningite viral, não sendo uma patologia com complicações e apresentando uma mortalidade baixa. Por outro lado a forma ictérica da doença é mais grave e encontra-se associada a uma taxa de mortalidade de 10%. Apesar da gravidade não ocorre necrose hepática e os pacientes que sobrevivem não apresentam danos hepáticos permanentes, do mesmo modo que recuperam a função renal.

A leptospirose pode ocorrer de forma congénita, sendo característico o surgimento de cefaleias, febre, mialgias e exantema difuso.

Diagnóstico Laboratorial Microscopia Pelo facto de serem microrganismos delgados, estando no limite do poder de

resolução do microscópio, não são facilmente observáveis. A coloração pelo método de Gram ou corantes de prata não é fidedigna. A microscopia de campo escuro é relativamente insensível, sendo a utilização de anticorpos específicos marcados com fluoresceína o método mais utilizado e fiável de diagnóstico.

Cultura As leptospiras podem ser cultivas em meios especiais, apresentando um crescimento

lento, com uma temperatura óptima entre os 28º e os 30ºC por até 4 meses. No entanto a maior parte das culturas mostra-se positiva ao fim de 2 semanas. Os microrganismos podem ser isolados no sangue e LCR nos primeiros 10 dias da infecção, na urina a sua detecção é possível nos 3 meses seguintes à doença.

Sondas de Ácido Nucleico Têm sido realizados trabalhos para desenvolver um sonda para a detecção de

leptospira, no entanto o sucesso tem sido limitado. As técnicas que usam PCR são mais sensíveis do que as que utilizam hibridação directa, mas ainda não se encontram disponíveis comercialmente.

Serologia Tendo em conta a necessidade de meios de cultura especializados e o período

prolongado de incubação, a maioria dos laboratórios não realiza cultura, mas sim os testes serológicos. O método de referência é o teste de aglutinação microscópica. Este teste avalia a capacidade do soro do doente de aglutinar leptospiras vivas. O teste é dirigido para um soro-tipo, pelo que se torna necessário utilizar um conjunto de antigénios de leptospira, que ao serem misturadas com o soro do paciente, no caso de existir infecção ocorre aglutinação, caso não haja infecção não existe aglutinação. Visto que este teste utiliza microrganismos vivo não se encontra acessível a todos os laboratórios, e por isso é utilizado como meio alternativo a hemaglutinação indirecta, aglutinação em lâminas e ELISA, apesar de serem menos sensíveis e não serem recomendados.

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Tratamento, Prevenção e Controlo A leptospirose é regra geral uma doença não fatal, pelo que em casos graves devem

ser tratados com Penicilina ou Ampicilina administradas endovenosamente, no caso de infecções menos graves pode ser administrada Doxiciclina, Ampicilina ou Amoxicilina por via oral.

Apenas a Doxiciclina pode ser utilizada para a profilaxia. A vacinação dos animais tem se mostrado eficaz na redução da doença, devendo ser aliada ao controlo dos roedores nas comunidades.

Leptospira

Fisiologia e Estrutura - Estirpes Saprofíticas Leptospira biflexa; - Estirpes Patogénicas Leptospira interrogans; - Espiroquetas delgadas e espiraladas; - Aeróbios obrigatórios; - Crescimento lento em cultura;

Virulência - Invasão directa e multiplicação nos tecidos; - Glomerulonefrite por Complexos Imunológicos;

Epidemiologia - Reservatório: Roedores, Cães, Animais de Corte e Animais Silvestres; - O Ser Humano é um hospedeiro acidental; - Microrganismo pode penetrar na pele através de pequenas rupturas; - Os indivíduos são contaminados por água contaminada por urina de animais infectados ou pelo contacto com tecidos de animais infectados; - Distribuição Mundial, mas com incidência rara; - Doença mais comum nos meses de Verão;

Doenças - Síndrome Ligeira; - Leptospirose Sistémica com Meningite Asséptica; - Doença de Weil;

Diagnóstico - Quadro Clínico, presença de um eritema migratório, comprometimento do sistema musculo-esquelético, do sistema nervoso central ou cardiovascular; - Critérios Laboratoriais, isolamento do microrganismo responsável, níveis elevados de IgG e IgM contra espiroquetas, aumento significativo dos anticorpos entre a fase aguda e a fase de convalescência;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Infecções Graves devem ser tratadas com Penicilina ou Ampicilina Endovenosas; - Infecções Ligeiras tratadas com ampicilina, Amoxicilina ou Doxiciclina oral; - Apenas a Doxiciclina é usada na profilaxia; - Os Rebanhos e Animais de Estimação devem ser vacinados; - O controlo dos roedores é uma medida de prevenção eficaz;

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Legionella

A existência deste microrganismo era desconhecida, em grande parte devido a não ser corado pelos métodos comuns e não crescer nos meios mais utilizados nos laboratórios. Foi identificada pela primeira vez após um surto de pneumonia em 1976, numa Convenção da Legião Americana na Filadélfia.

Apesar de ter sido identificada

tardiamente sabe-se tratar-se de um saprófita30 aquático ubíquo. Dentro deste género cerca de 85% das infecções detectadas são causadas por Legionella pneumophila, principalmente pelos serótipos 1 e 6. Relativamente aos serótipos mais comuns a informação é discutível, uma vez que no mercado, neste momento, apenas existem testes rápidos para o sorotipo 1, ou seja caso o microrganismo não seja deste sorotipo não é muitas vezes identificado.

Fisiologia e Estrutura Os membros do género Legionella são bacilos gram-negativos, delgados e

pleomórficos. Sendo que em material biológico apresentam-se como pequenos bacilos, e em culturas laboratoriais podem ser identificados desde pequenos bacilos até longos.

As legionelas não coram em amostras clínicas pelos reagentes comuns, mas podem ser evidenciados pela coloração de prata de Dieterle.

As legionelas são microrganismos nutricionalmente fastidiosos, sendo o seu

crescimento acelerado pela presença de sais de ferro e suplementação do meio com L-cisteína. O seu crescimento em meios suplementados, mas não gelose de sangue convencional foi utilizado como base de identificação preliminar dos microrganismos isolados.

Patogenia e Imunidade A doença das vias aéreas é causada pelas espécies de Legionella e apenas se

desenvolve em indivíduos susceptíveis que inalam aerossóis contendo o microrganismo. As legionelas são parasitas intracelulares facultativos, sendo que no meio ambiente se multiplicam no interior de amibas, e no nosso organismo nos macrófagos e monócitos alveolares.

O seu ciclo reprodutivo inicia-se pela fixação do complemento a uma proteína porina

da membrana externa e pela deposição do componente C3b do complemento sobre a superfície bacteriana. Este mecanismo permite à bactéria fixar-se aos receptores CR3 que existem na superfície dos macrófagos, sendo de seguida endocitados pela célula-alvo. As bactérias não são destruídas pela exposição a superóxido, peróxido e radicais livres de hidrogénio, pois a fusão do fagolisossoma é inibida. Os bacilos proliferam nos vacúolos intracelulares e produzem enzimas proteolíticas, fosfatases, lipases e nucleases; por fim

30

Saprófita - Bactéria que destrói as substâncias em decomposição.

Fig. 44 - Legionella

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destroem a célula hospedeira quando o vacúolo sofre lise. A imunidade à doença é feita pelas células, com a imunidade humoral apenas desempenhando um fraco papel. As bactérias não são destruídas até que haja activação dos macrófagos parasitados pelas células T activadas.

Epidemiologia As legioneloses esporádicas e epidémicas apresentam uma distribuição mundial. Estas

bactérias possuem como reservatório natural os lagos e rios, bem como os sistemas de refrigeração e humidificadores, e ainda os sistemas de água das cidades.

O microrganismo sobrevive em meios húmidos por um longo período de tempo, em temperaturas relativamente altas e na presença de desinfectantes como o cloro. Pensa-se que esta elevada resistência derive do facto de as bactérias serem capazes de parasitar as amibas existentes na água e dessa forma multiplicarem-se num meio protegido.

A maioria das epidemias surge no final do Verão e Outono, possivelmente pela proliferação dos microrganismos nos reservatórios durante os meses quentes.

Síndromes Clínicas As infecções assintomáticas por Legionella são bastante comuns, sendo que as

infecções sintomáticas afectam principalmente os pulmões podendo manifestar-se de duas formas distintas:

- Febre de Pontiac, é uma doença auto-limitada caracterizada por sintomas gripais, como é o caso de febre, calafrios, mialgia, mal-estar e cefaleias. Não existe nestes casos evidências clínicas de pneumonia. Os sintomas surgem após 12 horas, persistindo por 2 a 5 dias. São raras as complicações, a morbilidade é mínima e não se verificam casos de morte;

- Doença dos Legionários, é mais grave e causa uma morbilidade considerável, levando mesmo à morte, caso a terapia não seja iniciada a tempo. Geralmente os primeiros sintomas surgem após um período de incubação de 2 a 10 dias, os sinais são sistémicos e surgem de uma forma abrupta, como exemplo temos febre, calafrios, tosse seca e improdutiva e cefaleias. Regra geral vários órgãos são afectados, incluindo o tracto gastro-intestinal, o sistema nervoso central, o fígado e os rins. Apesar desta distribuição sistémica a principal manifestação é a pneumonia, com consolidação multilobar, inflamação e micro-abcessos no parênquima pulmonar. A taxa de mortalidade é de 15 a 20%, podendo ser muito mais elevada em pacientes com grave depressão da imunidade mediada por células.

Diagnóstico Laboratorial Microscopia A legionela em amostras clínicas cora pouco pelo método de Gram, sendo evidência

por métodos de coloração como a coloração de prata de Dieterle ou a coloração de Gimenez. O método mais sensível para detectar as legionelas é com a utilização do teste directo do anticorpo fluorescente (DFA). O teste é específico e as reacções falso-positivas são verificadas muito raramente. Apesar de uma alta especificidade, este teste possui uma baixa sensibilidade porque as preparações de anticorpos são específicas para o sorotipo ou espécie, e para a sua detecção torna-se necessária a presença de muitos microrganismos. Os testes revertem para negativos após 4 dias de terapêutica, a sua utilização tem como principal vantagem a obtenção de um resultado positivo rapidamente.

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Cultura A sua cultura tornou-se actualmente mais fácil devido á comercialização de meios

específicos. As legionelas necessitam de meios suplementados com ferro e L-cisteína. O meio mais utilizado é a gelose com extracto de levedura-carvão tamponado ou BCYE.

Podem adicionar-se antibióticos para inibir o crescimento de bactérias contaminantes que crescem rapidamente. As legionelas crescem na presença de ar ou de CO2 a 3 ou 5%, após 3 a 5 dias. As colónias são de pequenas dimensões e quando observadas com uma lupa que aumente 40x apresentam um aspecto de vidro moído.

Detecção do Antigénio Para detectar as legionelas em amostras respiratórias e

urina foram utilizados ensaios imunenzimáticos, radioimunoensaios, aglutinação de partículas de látex revestidas por anticorpo, bem como análise de ácidos nucleicos.

Sabe-se que o antigénio é excretado na urina até um ano após a infecção. No entanto actualmente este representa o teste mais eficaz, estando em desenvolvimento a análise de ácidos nucleicos.

Serologia A legionelose é diagnosticada frequentemente por testes de imunofluorescência

indirecta para medir a resposta sorológica à infecção. Sabe-se que um aumento em 4x ou mais no título de anticorpos é considerado diagnóstico. A resposta pode ser tardia e este aumento significativo pode apenas ser detectado 3 semanas após a infecção.

Legionella

Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos, Delgados e Pleomórficos; - Coram Fracamente; - Exigências Nutricionais (L-Cisteína e Ferro) e Não-Fermentadores;

Virulência - Capacidade de se Multiplicar em Macrófagos Alveolares; - Impede Fusão dos Fagolisossomas;

Epidemiologia - Doença Esporádica e Epidémica; - Coloniza Águas Naturais, Torres de Arrefecimento e Sistemas de Água; - Indivíduos de Risco: Doentes com Comprometimento Pulmonar e da Imunidade Celular;

Doenças - Doença dos Legionários; - Febre de Pontiac;

Diagnóstico - Cultura em BCYE; - Testes de detecção de Antigénio; - Serologia é Sensível, mas com resultados tardios;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Doença Grave: Azitromicina ou Levofloxacina; - Doença Menos Grave: Eritromicina ou Tetraciclina; - Redução da Exposição Ambiental Diminui o Risco de Infecção; - Hipercloração, Superaquecimento ou Ionização das Fontes de Água Contaminadas;

Fig. 45 - Meio BCYE

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Identificação É fácil identificar o microrganismo considerando-se a morfologia típica e os requisitos

necessários ao seu crescimento. As legionelas aparecem como bacilos gram-negativos, pleomórficos, delgados, fracamente corados. O seu crescimento em BCYE mas não em meios sem L-cisteína constitui uma evidência de que o microrganismo é Legionella. A coloração com anticorpos marcados com fluorescência pode confirmar a identidade do microrganismo.

Tratamento, Prevenção e Controlo Os testes de susceptibilidade indicam que a Azitromicina ou a Levofloxacina devem ser

a terapêutica utilizada em pacientes hospitalizados ou imunocomprometidos. A Eritromicina ou a Tetraciclina podem ser utilizados para a comunidade em geral. Os

antibióticos β-lactâmicos são ineficazes, sendo a terapêutica no caso de Febre de Pontiac desnecessário, pois trata-se de uma infecção auto-limitada.

A prevenção requer muitas vezes a identificação da fonte ambiental do microrganismo

e a redução da carga microbiana. A hipercloração do suprimento de água e a manutenção das temperaturas elevadas da água mostram-se moderadamente eficazes. Sabe-se que este microrganismo apresenta um baixo potencial de causar patologia, e por isso a redução no número de microrganismo na água é uma medida na maior parte dos casos suficiente para que o controlo seja adequado. Caso o aquecimento e a hipercloração da água não sejam eficazes torna-se necessário a ionização contínua da água, com cobre e prata.

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Mycoplasma e Ureaplasma

Destes dois géneros a espécie clinicamente mais importante é Mycolpasma pneumoniae. Sabe-se que este microrganismo causa infecções do tracto respiratório, como traqueo-bronquite e pneumonia.

As outras espécies patogénicas isoladas são: - Mycoplasma hominis; - Mycoplasma genitalium; - Ureaplasma urealyticum.

Fisiologia e Estrutura Os microrganismos Mycoplasma e Ureaplasma são as bactérias de vida livre de

menores dimensões. São únicos entre as bactérias, porque carecem de parede celular, no entanto a sua membrana celular possui esteróides. A ausência de parede celular confere aos micoplasmas resistência às Penicilinas, Cefalosporinas, Vancomicina e outros antibióticos que interferem com a parede celular.

Os micoplasmas formam filamentos pleomórficos e muitos destes podem atravessar os filtros utilizados para remover bactérias, o que levou a que fossem inicialmente considerados vírus. No entanto a divisão binária, o seu crescimento em meios livres de células e o facto de conterem tanto DNA como RNA levam-nos a defini-los como bactérias e não vírus. Os micoplasmas são

anaeróbios facultativos, com excepção do M. pneumoniae, e requerem um meio enriquecido com esteróides exógenos. O seu crescimento é lento, entre 1 e 6 horas, formando colónias pequenas com aspecto de ovo estrelado. Mais uma vez o M. penumoniae é uma excepção, sendo as suas colónias descritas como tendo uma forma de amora.

Patogenia e Imunidade O M. pneumoniae é um microrganismo patogénico extracelular que adere ao epitélio

respiratório por meio de um factor de aderência proteico terminal especializado. Esta adesina proteica – P1 – interage especificamente com os receptores glicoproteicos constituídos por ácido siálico, que se encontram na base dos cílios e na superfície dos eritrócitos. A quando desta adesão ocorre ciliostase, o que leva a uma destruição do cílio e da célula ciliada. A perda destas células interfere com o processo de excreção das vias áreas superiores e permite a contaminação das vias aéreas por microrganismos, bem como a sua irritação mecânica. Este conjunto de acontecimentos é responsável pela persistência de tosse em pacientes sintomáticos. O M. pneumoniae é como que um superantigénios, estimulando a migração de células inflamatórias para o local de infecção e provocando a libertação de citocinas, como por exemplo TNF-á, IL-1 e IL-6. Este processo contribui tanto para a eliminação da bactéria como para a patologia observada.

Fig. 46 - Divisão dos Micoplasmas

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Epidemiologia A pneumonia causada pelo M. pneumoniae ocorre em todo o mundo durante todo o

ano. Considerando que a pneumonia causada por outros agentes infecciosos é mais comum durante os meses frios, a doença por M. pneumoniae é proporcionalmente mais comum durante o Verão e Outono. A doença epidémica ocorre a cada 4 a 8 anos, é mais comum em crianças de idade escolar e no início da adolescência. Até há pouco tempo acreditava-se que esta doença era rara nas pessoas de idade, no entanto estudos recentes demonstraram que todos os grupos etários são susceptíveis à infecção com este microrganismo. Apesar de poder causar pneumonia em idosos, a infecção por M. pneumoniae é designada muitas vezes como a pneumonia dos jovens, pois é o agente mais frequente de pneumonia nesta faixa etária.

A infecção é disseminada via secreção nasal. Para que ocorra transmissão do agente é

necessário contacto íntimo, pelo que geralmente ocorre entre colegas de turma na escola ou entre membros de uma mesma família. O período de incubação e o tempo de infectividade são prolongados, o que leva a longos de períodos de permanência da infecção dentro de um determinado grupo.

Os lactentes, particularmente as raparigas, são colonizados ao nascimento por M.

hominis, M. genitalium e outras espécies de Ureaplasma, sendo este último isolado com maior frequência. Este estado de portado não permanece, no entanto volta a aumentar após a puberdade, correspondendo com a actividade sexual.

Síndromes Clínicas A infecção por M. pneumoniae produz na maior parte dos casos doença ligeira das vias

aéreas superiores. Geralmente após 3 semanas à exposição surge febre baixa, mal-estar, cefaleias e tosse seca não produtiva. Ocorre o agravamento gradual dos sintomas no decorrer dos dias subsequentes, podendo persistir por 2 semanas ou mais. Outra das infecções possíveis é a traqueo-bronquite, o que se deve á infiltração das passagens brônquicas por linfócitos e plasmócitos.

Em casos mais graves pode desenvolver-se pneumonia, na forma de pneumonia atípica primária ou pneumonia migratória, que é confirmada por uma broncopneumonia focal em radiografias de tórax.

A ocorrência de mialgias e sintomas gastro-intestinais são raros. É possível que surjam complicações secundárias como é o caso de otite média, eritema multiforme ou Síndrome de Stevens-Johnoson, anemia hemolítica, miocardite, peri-cardite e anormalidades neurológicas.

O papel de outros micoplasmas em doença humanas não está claramente definido,

mas sabe-se que M. genitalium e M. urealyticum podem causar uretrite não gonocócica. Por outro lado M. hominis tem sido apontado com causa de pielonefrite, doença inflamatória pélvica e febre puerpal.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia A microscopia não tem valor diagnóstico. Os micoplasmas são muito pequenos e

coram fracamente devido à ausência de parede celular. Cultura O micoplasma é o único aeróbio restrito, sendo os outros anaeróbios facultativos. Os

lavados são mais confiáveis do que as amostras de expectoração, pois a maior parte dos

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doentes infectados apresenta tosse não produtiva. A amostra recolhida deve ser cultivada em meios especiais suplementados com soro, fonte de esteróides, glicose, um indicador de pH e Penicilina. O seu crescimento é lento, com uma duração de cerca de 6 horas. Embora uma cultura positiva seja uma evidência definitiva de doença, a sua sensibilidade é muito baixa. O crescimento dos microrganismos é indicado pelo metabolismo da glicose com consequente mudança de pH e cor do meio.

As colónias de M. pneumoniae são pequenas e apresentam uma aparência granular

homogénea, o que a distingue dos restantes micoplasmas. Relativamente a M. hominis é um anaeróbio facultativo que cresce dentro de 1 a 4 dias

e metaboliza a arginina mas não a glicose. As suas colónias apresentam uma típica disposição em ovo estrelado. O Ureaplasma requer ureia para o seu crescimento, mas é inibido pelo aumento da alcalinidade do meio resultante do metabolismo da ureia. Assim, o meio de cultura deve ser suplementado com ureia e altamente tamponado.

Serologia Os testes serológicos disponíveis são apenas para M. pneumoniae, sendo efectuada a

detecção de anticorpos dirigidos para o microrganismo pelo teste de fixação do complemento. O anticorpo é detectável logo no inicio da infecção, e atinge o seu valor máximo após 4 semanas, estando presente por mais 6 a 12 meses. Existem testes alternativos baseados em ensaios de imunoadsorção ligados à enzima e imunoelectrofose, sendo utilizados com maior frequência os testes de fixação do complemento. Os testes são fáceis de serem realizados e altamente sensíveis tanto á IgG como à IgM.

Mycoplasma pneumoniae

Fisiologia e Estrutura - Bactérias de Pequenas Dimensões; - Ausência de Parede Celular; - Membrana Celular com Esteroides; - Aeróbios Estritos; - Crescimento Lento;

Virulência - Adesina P1 (Liga-se à base dos Cílios); - Superantigénio;

Epidemiologia - Distribuição Mundial sem Incidência Sazonal; - População de Risco: Crianças com Idade entre os 5 e os 15 anos; - Transmissão por aerossóis; - Microrganismos Patogénico exclusivamente em Humanos:

Doenças - Infecções do Tracto Respiratório Superior; - Infecções do Tracto Respiratório Inferior: Broncopneumonia e Traqueo-bronquite;

Diagnóstico - Microscopia: não é útil devido às reduzidas dimensões, e a ausência de parece celular conduz a uma fraca coloração; - Cultura: Teste Lento (2 a 6 semanas); - Serologia: inclui os teste de Fixação do Complemento, Teste de Imunoadsorção ligado à enzima (ELISA) ou Imunofluorescência, e o mais utilizado o teste das Crioglutininas;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- A terapêutica de eleição é feita com eritromicina ou tetraciclina (não é utilizada em crianças de pouca idade); - A imunidade á reinfecção não é duradoura; - As vacinas já desenvilvidas não se mostraram eficazes;

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É ainda possível medir as reacções específicas para os glicolípidos da membrana externa do M. pneumoniae, sendo a mais útil a produção de crioaglutininas. O teste da crioaglutinina é positivo em cerca de 65% dos pacientes com infecção, particularmente os assintomáticos.

Tratamento, Prevenção e Controlo A Eritromicina e a Tetraciclina são igualmente eficazes, sendo a última mais reservadas

para o tratamento em adultos, tendo a vantagem de serem activas contra outros micoplasmas e clamídias. Podem ser ainda utilizadas com sucesso as novas Fluoroquinolonas.

A Eritromicina é igualmente utilizada nas infecções por ureaplasma, pois o microrganismo é resistente às Tetraciclinas. O M. hominis é resistente à Eritromicina e ocasionalmente às Tetraciclinas, sendo a Clindamicina utilizada nestes casos.

A prevenção da doença por Mycoplasma é problemática, sendo as infecções por M. pneumoniae transmitidas por contacto íntimo, podendo o isolamento reduzir o contágio. No entanto o isolamento é impraticável pois os pacientes permanecem infectados por longos períodos, mesmo sob terapêutica antibiótica.

Tanto as vacinas atenuadas, como as vacinas inactivadas demonstraram-se ineficazes, sendo a imunidade conferida pela infecção baixa.

As infecções por M. hominis, M. genitalium e Ureaplasma são transmitidos por contacto sexual, podendo ser a sua transmissão evitada pelo uso de barreira apropriadas durante a actividade sexual.

Mycoplasma hominis, M. genitalium e Ureoplamas urealyticum Estas três espécies de Mycoplasma colonizam o sistema genito-urinário das crianças

do sexo feminino durante o seu nascimento. Esta colonização vai desaparecer, surgindo de novo com o início da actividade sexual. Estima-se que 15% dos adultos estejam colonizados com M. hominis e que 75% estejam colonizados com U. Urealyticum de modo comensal.

Foram já feitos estudos onde se demonstrou a ausência de colónias deste tipo em adultos sem actividade sexual. É importante observar que muitas das pessoas colonizadas não estão infectadas.

As infecções com Mycoplasma, apesar de poderem acarretar algumas complicações, não são tão graves como as infecções com C. trachomatis, que podem provocar problemas de infertilidade.

Estas bactérias provocam uretrites não-gonocócicas. N. gonorrhoeae, C. trachomatis e M. genitalium e U. Urealyticum são os principais agentes de uretrites, por isso há que pesquisar cada uretrites para todos estes agentes.

O M. hominis é agente de doença inflamatória pélvica, febre pós-parto e a pielonefrite.

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Rickettsia, Orientia, Ehrlichia e Coxiella

Rickettsia, Orientia, Ehrlichia e Coxiella são bacilos gram-negativos aeróbios, parasitas intracelulares obrigatórios. Originalmente foram considerados vírus tendo em conta o seu reduzido tamanho, pela fraca coloração com o método de Gram e o crescimento apenas na presença de células eucariotas.

As espécies patogénicas são mantidas em reservatório por animais e artrópodos, sendo estes últimos os vectores que os transmite acidentalmente ao homem.

Fisiologia e Estrutura A estrutura da parede celular das bactérias destes quatro géneros é tipicamente gram-

negativa, no entanto a camada de peptidoglicano é muito fina e o LPS apresenta uma baixa actividade como endotoxina, estando mesmo ausente no género Ehrlichia. Estas bactérias não possuem flagelos e são cobertas por uma camada limosa pouco aderente.

Todas as bactérias são parasitas intracelulares obrigatórios, mas a sua localização intracelular é diferente:

- Rickettsia e Orientia são encontradas livres no citoplasma; - Coxiella e Ehrlichia multiplicam-se em vacúolos citoplasmáticos. Ambas as bactérias penetram na célula estimulando a fagocitose, sendo que Rickettsia

e Orientia degradam a membrana do fagossoma por meio de fosfolipases A, sendo libertadas no citoplasma; R. prowazekii acumula-se na célula até que ocorra lise, pelo contrário R. rickettsii e O. tsutsugamushi são continuamente libertados através de exocitose. Por outro lado o género Coxiella permanece no fagossoma, adaptando-se ao ambiente ácido, no caso da Ehrlichia a fusão do vacúolos citoplasmáticos com o fagossoma conduz à morte do microrganismo.

As espécies de Ehrlichia possuem três estágios de desenvolvimento: - Corpúsculo Elementar - Corpúsculo Inicial - Mórula Aparentemente as bactérias são parasitas, não pela ausência de mecanismos capazes

de produzir proteínas e energia, mas apenas pelo benefício de utilizarem o ATP da célula hospedeira enquanto este estiver disponível.

Ao serem libertadas para o exterior as células tornam-se instáveis e morrem rapidamente, a não ser que infectem uma nova célula. No caso das espécies de Coxiella existe uma excepção, estas bactérias são altamente resistentes à desidratação e permanecem no meio ambiente por vários meses ou anos.

Rickettsia rickettsii

Patogenia e Imunidade As bactérias da família Rickettsiae são dividias em dois grupos, as que causam tifo e as

que causam febre maculosa.

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Não existem evidências que estes microrganismos produzam toxinas ou que a respostas imunitária seja responsável pelas manifestações clínicas, estas resultam da replicação das bactérias nas células endoteliais, com destruição destas células e consequente extravasamento dos vasos sanguíneos. Este quadro conduz a uma hipovolémia e hipoproteinémia, como resultado da perda de plasma nos tecidos, o que conduz a uma redução da perfusão de vários órgãos e insuficiências desses mesmos órgãos.

Epidemiologia Muitas destas doenças são endémicas de determinadas zonas, apresentando

manifestações específicas, como é o caso da Febre Maculosa das Montanhas Rochosas. No entanto pensa-se que o principal reservatório e vector seja a carraça da família Ixodidae. Mas os mamíferos roedores também podem constituir um reservatório importante, no entanto são raramente indicados como uma possível fonte de infecção do homem.

As infecções por este microrganismo são disseminadas no homem pelas carraças durante a sua alimentação, sendo que mais de 90% das infecções ocorrem nos meses de Abril a Outubro, necessitando o homem de estar um longo período de tempo exposto para que seja infectado.

Síndromes Clínicas A doença clinicamente sintomática surge ao fim de 2 a 14 dias da picada da carraça.

Regra geral o paciente nem se lembra de ter sido picado, recorre ao médico pelo início de febre, calafrios, cefaleias e mialgias. Ao fim de cerca de 3 dias surge um exantema que pode variar entre uma forma macular ou petequial, é primeiro detectável nos membros alastrando depois para o tronco.

As complicações da Febre Maculosa das Montanhas Rochosas incluem sintomas gastro-intestinais, insuficiência respiratória, encefalite e insuficiência renal.

Diagnóstico Laboratorial Apesar de serem fracamente coradas pelo método de Gram, são facilmente e

correctamente coradas pelos métodos de Giemsa ou Gimenez. Podem ainda ser utilizados

Rickettisia rickettsii Fisiologia e Estrutura - Bactéria Intacelular;

- Coram-se pelos Métodos de Giemsa e Giemenez; - Replicação ocorre no Citoplasma das Células Infectadas;

Virulência - Crescimento Intracelular Protege-as da Destruição Imunológica; - Replicam-se nas Células Endoteliais Vasculite;

Epidemiologia - É a riquétsia mais comum nos Estados Unidos; - Carraças são os principal Reservatório e Vector; - Doença mais Frequente de Abril a Outubro;

Doenças - Febre Maculosa das Montanhas Rochosas;

Diagnóstico - Microscopia e Cultura não são úteis; - Testes Antigénocos ou Serologia (Testes IFA);

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Tetraciclinas, Cloranfenicol ou Fluoroquinolonas; - Evitar contacto com Carraças, usar roupas apropriadas e insecticidas; - Não existe vacina disponível;

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anticorpos marcados com fluoresceína para corar amostras de biópsias de tecidos, mas este processo demonstra-se menos sensível em pacientes que já iniciaram a terapêutica antibiótica.

O principal método de diagnóstico centra-se no teste sorológico. No passado foi utilizado o teste de Weil-Felix, mas actualmente não é recomendado pela sua baixa especificidade e sensibilidade. Nos dias que correm utiliza-se a imunofluorescência indirecta ou IFA, este teste é dirigido para as proteínas termo-lábeis e para o LPS, o que o torna um teste não específico. Este teste é tanto sensível como específico.

Um aumento de 4 vezes no título de anticorpos, ou um título inicial superior a 1/64 são considerados um resultado positivo. A respostas inicial do organismo apenas é detectada após 2 a 3 semanas do inicio da infecção, sendo detectável por longos períodos de tempo.

Em alternativa a estes métodos podem-se utilizar sondas de ácido nucleico, sendo o método mais específico, no entanto ele não se encontra facilmente disponível.

Tratamento, Prevenção e Controlo As riquétsias são susceptíveis às Tetraciclinas, ao Cloranfenicol e ás Fluoroquinolonas.

Os testes diagnósticos demoram a obter os resultados definitivos, o que vai atrasar o início da terapêutica e pode conduzir a um aumento da taxa de mortalidade e morbilidade.

As medidas preventivas consistem em evitar o contacto com carraças, evitando as zonas onde estes existem, utilizando vestuário apropriado, aplicar um repelente contra insectos e remover rapidamente as carraças caso estas se fixem na nossa pele.

É quase impossível eliminar o reservatório das carraças, porque estas são capazes de sobreviver por longos períodos, mesmo sem se alimentarem.

Rickettsia prowazekii

Epidemiologia A Rickettsia prowazekii é o agente etiológico do tifo endémico, que é transmitido pelo

piolho ao humano, principalmente o piolho do corpo humano – Pediculus humanus. Contrariamente ao que acontece nas outras riquétsias o ser humano constitui o reservatório primário de tifo, sendo que o tifo epidémico apenas ocorre em pessoas que estejam sujeitas a condições de higiene precárias e co-habitem em grandes aglomerados populacionais.

Os piolhos infectados morrem ao fim de 2 a 3 semanas, o que não permite a transmissão transovariana da R. prowazekii.

A doença recrudescente por este microrganismo, também designada doença de Brill-Zinsser, pode ocorrer anos após a infecção, sendo que actualmente a maior parte dos casos resulta de indivíduos que foram expostos a surtos epidémicos durante a segunda guerra mundial.

Síndromes Clínicas As manifestações surgem após 2 a 30 dias de incubação, apresentando-se com

sintomas inespecíficos. Após 1 a 3 dias surge febre alta, cefaleias, calafrios, mialgias, artralgias e anorexia; pode ainda surgir um exantema petequial ou macular. As complicações do tifo incluem a miocardite e a disfunção do sistema nervoso central.

Nos pacientes sem complicações a febre desaparece ao fim de 2 semanas, no entanto a recuperação completa pode demorar 3 meses ou mais.

Pode ocorrer a reactivação do tifo após vários anos da doença inicial, sendo a evolução da doença ligeira e o período de convalescença mais curto.

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Diagnóstico Laboratorial O IFA é o teste de escolha para o diagnóstico de doença causada por Ricketssia

prowazekii.

Tratamento, Prevenção e Controlo As Tetraciclinas e o Cloranfenicol são altamente eficazes no tratamento do tifo

epidémico. Para a resolução de uma epidemia é necessário associar medidas de controlo a uma terapêutica antibiótica eficaz. Existe já uma vacina inactiva por formaldeído, no entanto a sua utilização restringe-se às populações de alto risco.

Rickettsia typhi

Epidemiologia O tifo endémico é causado por Rickettsia typhi. Este tipo da doença continua a existir

em pessoas que vivem em áreas litorais temperadas e subtropicais de África, Ásia, Austrália, Europa e América do Sul. Os roedores são o principal reservatório, e a pulga do rato, Xenopsylla cheopis, o principal vector de transmissão. No entanto sabe-se que a pulga do gato, Ctenophalides felis, que infecta animais domésticos também é considerada um vector importante da doença. Grande parte dos casos surgem nos meses quentes, o que é justificado pelo vector em questão e por uma maior exposição da população nos meses quentes.

Manifestações Clínicas O período de incubação da doença causada por este microrganismo é de 7 a 14 dias.

Os sintomas surgem inesperadamente como febre, cefaleias intensas, calafrios, mialgias e náuseas. Em cerca de metade dos pacientes surge no estádio mais tardio da doenta um exantema. Esta doença não apresenta grandes complicações, sendo que na maior parte dos pacientes não tratados a sintomatologia permanece por menos de 3 semanas.

Rickettisia prowazekii Fisiologia e Estrutura - Bactéria Intacelular;

- Coram-se pelos Métodos de Giemsa e Giemenez; - Replicação ocorre no Citoplasma das Células Infectadas;

Virulência - Crescimento Intracelular Protege-as da Destruição Imunológica; - Replicam-se nas Células Endoteliais Vasculite;

Epidemiologia - O Homem é o Reservatório Principal; - Transmissão Pessoa-Pessoa, pelo Vector Piolho; - Condições de Risco Incluem Aglomerados e Baixa Higiene;

Doenças - Tifo Epidémico; - Tifo Reincidente; - Tifo Esporádico;

Diagnóstico - Teste de IFA;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Tetraciclinas ou Cloranfenicol; - Controlo é feito pela melhoria das condições de higiene e uso de insecticidas para redução da população de piolhos; - Existem Vacinas para a População de Alto Risco;

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Diagnóstico Laboratorial Um IFA específico para R. typhi é utilizado para confirmar o tifo endémico. Ao

analisarmos o título de anticorpos, mais uma vez um aumento de 4 vezes ou mais representa um diagnóstico, ou caso apenas seja feita esta contagem uma vez deve obter-se um título superior a 1/128 para que seja confirmado o diagnóstico. Regra geral ao fim de uma semana já são detectados títulos significativos.

Tratamento, Prevenção e Controlo A Tetraciclina, a Doxiciclina ou o Cloranfenicol são eficazes no tratamento do tifo

endémico, sendo que a respostas dos pacientes é rápida e positiva. Prevenir esta doença é complicado pois tanto o reservatório como os vectores se encontram amplamente distribuídos. Não existindo um vacina eficaz o controlo dos roedores reservatórios parece ser a medida mais eficaz.

Orientia tsutsugamushi O Orientia tsutsugamushi é o agente etiológico do tifo rural, cujo vector são os ácaros

vermelhos. Além de serem o vector da doença são igualmente o reservatório desta, sendo a doença transmitida de forma transovariana entre a população de ácaros. Esta infecção encontra-se também presente nos roedores que podem mais uma vez servir de reservatório.

A doença surge de forma rápida, com um período de incubação de 6 a 18 dias, e

manifesta-se como cefaleias, febre e mialgias. Em menos de metade dos pacientes surge um exantema macular a papular no tronco que se dissemina de forma centrífuga para os membros. Em alguns casos pode surgir linfoadenopatia generalizada, esplenomegalia, complicações do sistema nervoso central e insuficiência cardíaca.

Nos pacientes não tratados a febre desaparece ao fim de 2 a 3 semanas, mas ao receberem tratamento com Tetraciclina, Doxiciclina ou Cloranfenicol a febre desaparece rapidamente. Não existe vacina, sendo a prevenção mais eficaz é a não exposição aos ácaros.

Ehrlichia

Patogenia e Imunidade O género Ehrlichia é constituído por bactérias parasitas intracelulares de leucócitos

mononucleados ou granulócitos, mas não das hemácias. Esta localização intracelular dos microrganismos protege-os da resposta humoral do hospedeiro.

Epidemiologia A espécie Ehrlichia sennetsu quase existe apenas no Japão e é o agente da febre de

Sennetsu. Esta foi a primeira espécie identificada como causa de doença nos humanos. Esta patologia encontra-se associada à ingestão de peixe cru contaminado por tremátodes, que por sua vez se encontra infectado com Ehrlichia. As carraças são os vectores de todas as doenças causadas por Ehrlichia em humanos.

A erlichiose monocíctica humana é causada por Ehrlichia chaffeensis, sendo que

antigamente se pensava ser causada pela E. canis.

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A erlichiose granulocítica humana pode ser causada tanto por E. ewingii ou como E. phagocytophila.

Os reservatórios de estas doenças são pequenos mamíferos e os vectores as carraças

do género Ixodes. O maior número de casos ocorre entre meados de Abril e o final de Outubro.

Síndromes Clínicas Os pacientes com Febre de Sennetsu apresentam uma síndrome febril agudo,

semelhante à mononucleose, que consiste em letargia31, linfoadenopatia cervical e linfócitos atípicos periféricos.

A erlichiose monocítica e granulocítica humana apresentam manifestações idênticas e

assemelham-se á febre maculosa das Montanhas Rochosas. Cerca de 12 dias depois da picada da carraça inicia-se febre alta, cefaleias, mal-estar e mialgias. É possível ainda observar leucopénia e trombocitopénia. Em apenas 20% dos pacientes, mais comum nas crianças, surge um exantema.

Diagnóstico Laboratorial A microscopia tem um valor limitado no

diagnóstico de erlichiose humana, sendo que habitualmente se utilizam os testes serológicos e a sonda de DNA para a confirmação de diagnóstico de erlichiose humana. Após cerca de 2 semanas do início da doença observa-se um aumento do título de anticorpos do paciente, no entanto as espécies E. chaffeensis e E. ewingii são muito próximas e não

podem ser diferenciadas serologicamente. Actualmente já existem sondas de DNA que permitem distinguir as diversas estirpes patogénicas causadoras de doenças humanas.

Tratamento, Prevenção e Controlo Os pacientes com suspeita de erlichiose devem ser tratados com Doxiciclina, devendo

o tratamento ser logo iniciado mesmo sem confirmação laboratorial da doença. A infecção é prevenida evitando-se as zonas infestadas com carraças e utilizar roupas

protectoras e repelente de insectos. Não existem vacinas prevenir as infecções por este microrganismo.

31 Letargia - é a perda temporária e completa da sensibilidade e do movimento por causa fisiológica,

ainda não identificada, levando o indivíduo a um estado mórbido em que as funções vitais estão atenuadas de forma tal que parece estarem suspensas, dando ao corpo a aparência de morte.

Fig. 47 - Ehrlichia nos tecidos

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Coxiella burnetti

Patologia e Imunidade A Coxiella é o agente da Febre Q, que no seres humanos pode ser assintomática,

manifestar-se de forma aguda ou crónica. O conhecimento sobre esta patologia é limitado pois na maior parte dos casos ela é auto-limitada e não existe modelo animal para o seu estudo.

A infecção ocorre por inalação de partículas transportadas a partir de uma fonte animal em vez de ser através de um vector. Inicialmente o microrganismos prolifera no tracto respiratória, mas depois alastra-se para outros órgãos. Em situações graves pode conduzir a pneumonia e hepatite granulomatosa, nos casos de infecções crónicas a manifestação mais habitual é a endocardite.

Uma importante característica desta bactéria é a sua capacidade de sofre variação

antigénica na expressão do LPS. Existe um forma altamente infecciosa de LPS – antigénio de fase I – que bloqueia a ligação dos anticorpos às proteínas de superfície celular. Após o cultivo da bactéria o LPS modifica-se – antigénio de fase II – e dessa forma as proteínas de superfície são expostas aos anticorpos e a doença manifesta-se de forma mais ligeira.

A respostas a estes diferentes antigénios e um bom indicador de doença crónica ou

aguda. Sendo que na fase aguda se verifica a presença de anticorpos contra a fase I e na doença crónica estão presentes tanto anticorpos contra a fase I como a II.

Epidemiologia A Coxiella burnetti é extremamente estável em condições ambientais precárias e pode

sobreviver no solo por meses ou anos. Os hospedeiros destes microrganismos são diversos, desde mamíferos, a aves e carraças. Mas os hospedeiros mais significativos são os animais domésticos, como é o caso de ovelhas, cães, gatos e coelhos, que constituem o maior reservatório. As carraças representam um importante vector de transmissão entre os animais, mas o mesmo não acontece no caso do homem. Esta bactéria está presente nas fezes, urina, placenta dos animais e é ainda excretada no leite.

A febre Q tem uma distribuição mundial, mas o número de casos é relativamente baixo

em populações com vida urbana. No entanto pensa-se que os dados estejam um pouco abaixo da realidade pois grande parte das infecções humanas são assintomáticas ou ligeiras.

Síndromes Clínicas As infecções por C. burnetti podem manifestar-se de uma forma aguda ou crónica. A

doença aguda tem um período de incubação de cerca de 20 dias, ao qual se segue um início súbito de cefaleias intensas, febre alta, calafrios e mialgias. Os sintomas respiratório são ligeiros, idênticos aos de uma pneumonia atípica, mas podem evoluir para um quadro mais grave; em cerca de metade dos pacientes existe hepato-esplenomegalia. A manifestação mais comum da febre Q crónica é a endocardite sub-aguda, o que geralmente ocorre em pacientes com próteses valvulares ou com uma válvula previamente lesada.

Diagnóstico Laboratorial Actualmente a febre Q pode ser diagnosticada por cultura ou por testes serológicos

específicos. A Coxiella burnetti sofre variação de antigénios, sendo que o de fase I é

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fracamente antigénico. Na febre Q aguda as IgG e IgM são principalmente contra antigénio de fase II. A febre Q aguda é diagnosticada por um aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos, um título de IgM de no mínimo 1/50 ou de IgG de pelos menos 1/200.

O diagnóstico da febre Q é confirmado pela demonstração de anticorpos contra ambas as fases, com predomínio dos de fase I. As técnicas de PCR têm se demonstrado tanto sensíveis como específicas, mas apenas se encontram disponíveis para uso de laboratórios de pesquisa.

Tratamento, Prevenção e Controlo Actualmente recomenda-se que as infecções sejam tratadas com Tetraciclina, no caso

de doença crónica deve ser tratada por um período longo com Rifampicina e/ou Doxiciclina ou Trimetoprim-Sulfametoxazol. A dificuldade reside no facto de actividade antibiótica ser limitada pelo facto de o microrganismo de multiplicar intracelularmente.

Foram desenvolvidas vacinas com microrganismos inactivados e com antigénios

parcialmente purificados, verificando-se uma maior eficácia nas vacinas preparadas com antigénio de fase I. A vacinação dos rebanhos é eficaz a menos que os animais já tenham sido previamente infectados, o mesmo acontece com os humanos. A vacinação de indivíduos que já tenham sido infectados é contra-indicada porque pode levar a um aumento das reacções adversas, dessa forma a imunização é recomendada em dose única e sem dose de reforço.

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Chlamydiaceae

Actualmente a família Chlamydiaceae encontra-se dividida em dois géneros: Chlamydia e Chlamydophila.

Anteriormente esta família já foi considerada como sendo constituída por vírus, devido a serem de tal como pequenos que atravessam os filtros de 0,45 µm e terem a necessidade obrigatória de parasitar células.

Uma das características desta família é a ausência de uma camada de peptidoglicano. No género Chlamydia temos: - C. trachomatis; No género Chlamydophila: - C. pneumoniae; - C. psittaci.

Fisiologia e Estrutura Os microrganismos desta família apresentam-se de duas formas morfologicamente

distintas, o pequeno corpúsculo elementar (EB) infeccioso e o corpúsculo reticulado (RB), de maiores dimensões mas sem capacidade infecciosa.

O EB é semelhante a um esporo e é resistente a numerosos factores ambientais inóspitos. Apesar de não possuir uma camada de peptidoglicano, as proteínas da membrana externa estabelecem entre si pontes dissulfeto. As bactérias não se reproduzem no estado EB, mas é nesta fase que são infecciosas. É nesta fase que se podem ligar aos receptores das células hospedeiras e estimular a captação pelas células infectadas. Por outro lado o RB é metabolicamente activo e constitui a forma de reprodução das clamídias. Esta forma não possui as ligações ponte dissulfeto na membrana externa, e por isso ela é osmoticamente instável, mas são protegidas pela sua localização intracelular.

Outros dos factores de virulência desta família são o LPS, que pode ser detectado pelo teste de fixação do complemento, e as proteínas da membrana externa que são específicas para cada espécie e estirpe.

O ciclo de vida inicia-se com os EB infecciosos a fixarem-se às vilosidades, seguindo-se a penetração na célula. Já dentro da célula permanecem no fagossoma onde ocorre o seu ciclo reprodutivo. A fusão dos fagossomas com os lisossomas é inibida apenas pelas bactérias com membrana externa intacta e que não se encontrem inactivadas pelo calor.

Fig. 48 - Ciclo Infeccioso das Calmídias

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Após cerca de 6 a 8 horas da entrada na célula os EB reorganizam-se em RB metabolicamente activos, sendo estes capazes de sintetizar o seu próprio DNA, RNA, proteínas, mas não possuem vias próprias para produzirem fosfatos de alta energia; este facto faz com que sejam denominadas parasitas de energia.

Os RB dividem-se por fissão binária nas próximas 18 a 24 horas, formando-se um fagossoma com RB acumulados, que é denominado de inclusão. Entre as 18 e as 24 horas os RB começam a reorganizar-se em pequenos EB. Dentro de 48 a 72 horas a célula lisa e os EB infecciosos são libertados.

Chlamydia trachomatis Este microrganismo possui um espectro limitado de hospedeiros, sendo as infecções

restritas aos seres humanos. Esta espécie foi dividida em duas estirpes, as que causam tracoma e as que originam Linfogranuloma Venéreo (LGV).

Patogenia e Imunidade Os receptores para EB são principalmente encontrados em células epiteliais não

ciliadas, colunares, cúbicas ou de transição, correspondendo às mucosas da uretra, endocérvix, endométrio, trompas ovarianas, recto, tracto respiratório e conjuntivas. A biovariante LGV multiplica-se nos fagócitos mononucleares encontrados no sistema linfático.

As manifestações clínicas das infecções por clamídias são devido à destruição directa das células durante a multiplicação e resposta inflamatória do hospedeiro. No linfogranuloma venéreo as lesões manifestam-se nos gânglios linfáticos que drenam o foco primário de infecção. As lesões podem tornar-se necróticas, atraindo leucócitos polimorfonucleados e permitindo a disseminação do processo inflamatório para tecidos vizinhos.

Fig. 49 - Ciclo Infeccioso das Clamídias

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A infecção não confere imunidade duradoura, a reinfecção leva a uma resposta inflamatória aguda e lesão tecidular. Esta resposta induz perda de visão nos pacientes com infecção ocular cónica e fibrose que leva a esterilidade e disfunção sexual em pacientes com infecções genitais.

Epidemiologia O C. trachomatis tem distribuição Mundial e causa Tracoma, doença Óculo-Genital,

Pneumonia e LGV. O Tracoma é endémico no Médio Oriente, Norte de África e Índia. As infecções

ocorrem predominantemente em crianças, sendo estas o principal reservatório do microrganismo. O Tracoma é transmitido olho-olho por intermédio de gotículas, mãos, roupas contaminas e por moscas que procuram os olhos. Esta patologia é mais comum em populações caracterizadas por aglomerações, condições sanitárias precárias e higiene pessoal deficiente.

A maioria dos casos de conjuntivite de inclusão no adulto é seguida de infecção genital

e ocorre entre os 18 e os 30 anos. Outra infecção ocular, a conjuntivite de inclusão neo-natal é adquirida a quando da passagem do canal de parto infectado.

A infecção pulmonar por C. trachomatis ocorre em lactentes. As infecções por C. trachomatis são consideradas a causa mais comum de doença

bacteriana sexualmente transmitida. O Linfogranuloma Venéreo é uma doença crónica, sendo igualmente transmitida sexualmente.

Os homossexuais são o principal reservatório da doença, sendo o LGV agudo mais comum nos homens, o que é confirmado pela maioria das mulheres serem assintomáticas.

Síndromes Clínicas Já foram abordadas de forma superficial as diversas patologias associadas a este

género, de seguida serão aprofundadas individualmente: - Tracoma, é uma doença crónica causada pelas sorovariantes A, B, Ba e C. Inicia-se

com uma conjuntivite folicular difusa que envolve toda a conjuntiva. Com a evolução da doença as conjuntivas sofrem fibrose e as pálpebras do doente dobram-se para dentro. Os cílios em contacto directo causam escoriação da córnea, levando a uma ulceração da córnea, fibrose, formação de pannus32 e perda da visão;

- Conjuntivite de Inclusão em Adultos, a conjuntivite folicular está associada a estirpes de C. trachomatis presentes em infecções genitais. A infecção é caracterizada por secreção mucopurulenta, ceratite33, infiltrados da córnea e, em alguns casos, um certo grau de vascularização da córnea. No caso de infecção crónica pode ocorrer fibrose da córnea;

- Conjuntivite Neo-natal, as infecções dos olhos também se podem desenvolver em lactentes expostos ao microrganismo a quando do nascimento. Após um período de incubação de cerca de 5 a 12 dias, surge edema palpebral e hiperemia34 com secreção purulenta intensa. As infecções não tratadas podem prolongar-se por até 12 meses, neste período ocorre fibrose conjuntival e a vascularização da córnea. Os lactentes não tratados ou os tratados de forma tópica correm um elevado risco de desenvolver pneumonia;

32

Pannus – é caracterizada pela invasão vascular ao nível da córnea. 33

Ceratite - é uma inflamação na córnea, prefigurada pelo surgimento de pontos ressecados e esclerosados, chamados de pontos xeróticos, localizados na conjuntiva. Tal lesão acaba tornando a córnea esclerosada e insensível.

34 Hiperemia - é um aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local,

ocasionado pelo aumento do número de vasos sanguíneos funcionais, provando uma vermelhidão no local.

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- Pneumonia do Lactente, o início ocorre geralmente 2 a 3 semanas após o nascimento. Inicialmente desenvolve-se renite que evolui para uma tosse em staccato. A criança permanece sem febre durante a doença clínica, mas os sinais radiográficos podem persistir por meses;

- Lifogranuloma Venéreo Ocular, consiste numa conjuntivite oculoglandular de Parinaud, uma inflamação conjuntival associada a linfoadenopatia pré-auricular, submandibular e cervical;

- Infecção Urogenitais, a maioria das infecções em mulheres é assintomática. As manifestações consistem em cervicite, endometrite, uretrite, salpingite, bartolinite e peri-hepatite. Nos pacientes sintomáticos existe corrimento muco-purulento e ectopia hipertrófica. No caso dos homens a maior parte das infecções é sintomática. É frequente a existência de infecções duplas por C. trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, surgindo os sintomas da infecção por clamídias após o tratamento com sucesso da gonorreia. A doença é mais comum em homens caucasianos e jovens;

- Linfogranuloma Venéreo, após um período de incubação de 1 a 4 semanas, ocorre uma lesão primária, que pode ser uma pápula ou úlcera. Devido ao seu reduzido tamanho, ser indolor e inaparente, cicatrizando rapidamente, passa despercebida muitas vezes. As sintomas são febre, cefaleias e mialgias a quando do aparecimento da lesão. O segundo estádio é caracterizado pela inflamação dos gânglios linfáticos que drenam a região. Os gânglios inguinais são os mais frequentemente afectados, podem transformar-se em bubões flutuantes e dolorosos, aumentando gradualmente, é possível que ocorra a sua ruptura, formando-se fístulas que drenam. A proctite é comum em mulheres com LGV, no caso dos homens pode surgir por coito anal ou disseminação através da uretra, caso não seja tratada pode evoluir para uma fase ulcerativa crónica. Esta fase é caracterizada por úlceras genitais, fístulas, estenoses ou elefantíase genital.

Diagnóstico Laboratorial A infecção por C. trachomatis pode ser diagnosticada com base nas evidências

citológicas, sorológicas ou de cultura; através da detecção directa de antigénios nas amostras; ou através da utilização de sondas moleculares. As infecções sintomáticas são mais facilmente diagnosticadas devido a um maior número de microrganismos nas amostras. Pelo facto de serem parasitas intracelulares obrigatórias as amostras devem ser recolhidas no local correcto, não sendo o pus ou exsudado uretral adequado.

Citologia O exame de raspados celulares corados pelo método de Giemsa foi primeiro método

utilizado, foi igualmente utilizado o método de Papanicolaou. Estes métodos são insensíveis quando comparados com a cultura ou a imunofluorescência directa.

Cultura O isolamento de C. trachomatis em cultura de célula continua é o método mais

específico, tendo a sensibilidade sido aumentada pelas seguintes medidas: - Pré-tratamento da amostra com inibidores químicos do metabolismo da célula

hospedeira; - Centrifugação da amostra em monocamadas celulares; - Utilização de frascos especiais (Crescimento em monocamadas de células em

Lamínula); - Múltiplas passagens de células infectadas; - Utilização de corantes à base de iodo ou anticorpos conjugados à fluoresceína para

detectar as inclusões intracelulares;

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Apesar desta melhoria da sensibilidade, ela continua a depender da qualidade das amostras.

Detecção do Antigénio A coloração com imunofluorescência directa com anticorpos monoclonais conjugados

com fluoresceína e o imunoensaio ligado a enzima (ELISA), ambas as técnicas são dirigidas para a MOMP ou o LPS. A sensibilidade varia bastante, e nenhuma das técnicas é tão sensível como a cultura.

Sondas de Ácidos Nucléicos Actualmente já são utilizados sondas

de ácido nucléico, detectando a presença de uma sequência específica de RNAr 16S. A vantagem deste teste é que não necessita de amplificação, sendo por isso mais rápido e barato. A desvantagem é que estes testes são relativamente pouco sensíveis na presença de poucos microrganismos.

Serologia Os testes serológicos possuem um

valor limitado no diagnóstico das infecções uro-genitais, visto que os títulos de anticorpos podem permanecer por longos períodos. Desta forma o teste não pode ser utilizado para distinguir infecções passadas de presentes. A dosagem de IgM não é frequentemente utilizada, uma vez que os adultos e adolescentes em alguns casos não produzem esses anticorpos. A IgM é principalmente utilizada na detecção em lactentes com pneumonia causada por clamídias.

A detecção dos anticorpos é útil no diagnóstico de LGV, podendo ser utilizados os testes de fixação de complemento, microimunofluorescência ou imunoensaio enzimático.

Tratamento, Prevenção e Controlo No caso de pacientes com LGV deve ser utilizada uma Tetraciclina durante 21 dias. Os

Macrólidos devem ser administrados a crianças com menos de 9 anos, mulheres grávidas e indivíduos que não tolerem as Tetraciclinas.

As infecções oculares e genitais em adultos devem ser tratadas com uma dose de Azitromicina e Doxiciclina por 7 dias ou uma Fluroquinolona.

A conjuntivite e a pneumonia em recém-nascidos devem ser tratadas com Eritromicina por 10 a 14 dias.

É difícil evitar as infecções por C. trachomatis uma vez que a população com doença

endémica não possui um acesso facilitado à assistência médica. A cegueira pode ser evitada

Fig. 50 - Teste ELISA

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com o tratamento atempado da infecção. A conjuntivite e as infecções genitais podem ser controladas através das práticas sexuais seguras e tratamento imediato dos pacientes sintomáticos e seus parceiros.

Chlamydophila pneumoniae Este microrganismo foi isolado recentemente e foi inicialmente denominado TWAR,

tendo sido identificado um único serotipo. A sua transmissão é feita por secreções respiratórias, não existindo um reservatório animal conhecido.

O C. pneumoniae é um microrganismo patogénico humano, sendo um possível agente de bronquite, pneumonia e sinusite. A maioria das infecções é assintomática ou ligeira, incluindo tosse persistente e mal-estar. As infecções respiratórias mais graves afectam geralmente um único lobo.

Sabe-se que este microrganismo pode crescer em células de músculo liso, células endoteliais da artéria coronária e em macrófagos; existe já uma relação entre as lesões arteroscleróticas e esta bactéria.

O diagnóstico é dificultado pelo facto de os microrganismos não crescerem em linhagens utilizadas no isolamento de C. trachomatis. O uso de PCR tem sido realizado com sucesso e parece ser o método mais sensível.

Uma particularidade da C. pneumoniae está na sua possível relação com a

arterosclerose. Foi já demonstrada a presença da bactéria em placas de arteroma por cultura, PCR, ME e hibridização. No entanto, discute-se ainda se a presença do agente leva à

Chlamydia trachomatis

Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos; - Sem Peptidoglicano na Parede Celular; - Parasitas Intracelulares estritos de Seres Humanos; - Proteínas da Membrana Externa (MOMP) são Espécie-Específicas; - Biovariantes: Tracoma e o Linfogranuloma Venéreo;

Virulência - Multiplicação Intracelular - Impede fusão dos fagossomos com os lisossomas;

Epidemiologia - Nos EUA é a bactéria mais frequentemente transmitida sexualmente; - Tracoma Ocular possui Distribuição Mundial; - LGV: África, Ásia e América do Sul;

Doenças - Biovariante Tracoma Tracoma Ocular, Conjuntivite, Pneumonia e Infecções Urinárias; - Biovariante LGV LGV e LGV Ocular;

Diagnóstico - A cultura é altamente específica mas pouco sensível; - Testes com Antigénios (DFA e ELISA) são pouco sensíveis; - Teste de PCR mais sensíveis e já disponíveis;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- LGV: Tetraciclinas, Macrólidos ou Sulfisoxazol; - Infecções Oculares e Genitais: Azitromicina, Doxiciclina ou Ofloxacina; - Conjuntivite e Pneumonia: Eritromicina; - A prevenção deve basear-se em práticas sexuais seguras, e tratamento imediato do doente e dos parceiros sexuais;

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arterosclerose ou se é a reacção inflamatória contra o agente (J. Clin. Microbiol. Rev. 15:1-20,2002) que leva à arterosclerose.

O tratamento é realizado com a administração de Macrólidos, Tetraciclinas ou

Levofloxacina por 10 a 14 dias. O controlo é quase impossível devido a uma distribuição ubíqua desta bactéria.

Chlamydophila psittaci Este microrganismo é o agente da Psitacose, mais conhecida como febre do papagaio,

que pode acidentalmente ser transmitida ao homem. Na verdade o reservatório pode ser qualquer ave e por isso a doença deve ser referida como uma ornitose.

A infecção ocorre através das vias respiratórias, disseminando-se as bactérias

posteriormente para as células reticulo-endoteliais do fígado e do baço. Os microrganismos multiplicam-se nestes locais e conduzem à necrose tecidual. O pulmão e outros órgãos podem ser infectados devido à disseminação hemotogénica, levando a uma resposta inflamatória predominantemente linfocitária nos espaços alveolares e intersticiais. Nestes locais surge edema, infiltração de macrófagos, necrose e por vezes hemorragia. Podem formar-se tampões de muco nos bronquíolos conduzindo a um quadro de cianose e anoxia.

A bactéria é geralmente transmitida por inalação dos excrementos secos de aves, urina ou secreções respiratórias. É muito rara a transmissão pessoa-pessoa, sendo os indivíduos que mantêm contacto próximo com aves os que apresentam maior risco de contrair uma infecção.

A doença desenvolve-se após um período de incubação de 5 a 14 dias e manifesta-se como cefaleias, febre alta, calafrios, mal-estar e mialgias. É comum o envolvimento do sistema nervoso central, podendo ainda surgir sintomas gastro-intestinais. Por outro lado os sintomas sistémicos incluem cardite, hepatomegalia, esplenomegalia e ceratoconjuntive folicular.

O diagnóstico é geralmente feito com nas evidências serológicas, podendo ainda ser realizada a cultura, positiva ao fim de 5 a 7 dias.

O tratamento de sucesso inclui Tetraciclinas ou Macrólidos. Visto que não existe

transmissão pessoa-pessoa não é necessário o isolamento nem a profilaxia dos que tenham tido contacto com o doente.

O controlo apenas é possível controlando a infecção nas aves, sendo administrado Cloridrato de Clortetraciclina durante 45 dias às aves. Actualmente não existe uma vacina eficaz para este microrganismo.

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Clostridium

Este género inclui todos os bacilos gram-negativos anaeróbios capazes de formar esporos. Apesar na sua grande maioria serem anaeróbios estritos, alguns são aerotolerantes e por isso podem crescer quando expostos ao ar.

Estes microrganismos são ubíquos e fazem inclusive parte flora gastro-intestinal do homem e de alguns animais. Grande parte destas bactérias são saprófitos inócuos, no entanto alguns são patogénicos para o homem e são agentes de doenças bem conhecidas, como é o caso do Tétano, Botulismo e Grangrena Gasosa.

Esta capacidade de causarem doença deriva de: - Capacidade de sobreviver em condições ambientais adversas através da formação de

esporos; - Rápido Crescimento em meios nutricionais enriquecidos e privados de oxigénio; - Produção de numerosas toxinas histolíticas, enterotoxinas e neurotoxinas.

Clostridium perfringens Fisiologia e Estrutura Esta é a espécie mais frequentemente isolada, podendo ser

um agente de doença grave fatal ou constituir parte da flora microbiana normal. O C. perfringens é um bacilo gram-positivo rectangular cujos esporos são raramente observados. É imóvel, diferentemente de grande parte deste género, no entanto o seu crescimento é igualmente rápido. É hemolítico, metabolicamente activo, o que permite a sua rápida identificação no laboratório. A produção de toxinas letais é utilizada para dividir os microrganismos em cinco grupos:

Toxinas Letais

Grupo α β ε ι A ++ - - -

B + + + -

C + + - -

D + - + -

E + - - +

Patogenia e Imunidade O C. perfringens pode causar um grande número de infecções que vão desde as auto-

limitadas até às potencialmente fatais. A toxina α é a mais importante e é produzida por todos os grupos de microrganismos.

É uma lecitinase que provoca a lise de eritrócitos, plaquetas, leucócitos e células endoteliais. Esta toxina provoca aumento da permeabilidade vascular, conduzindo a um hemólise maciça e sangramento, destruição do tecido, toxicidade hepática e disfunção do miocárdio.

A toxina β é responsável pelas lesões necróticas da enterite necrosante. A toxina ε é uma pró-toxina, sendo activada pela tripsina e aumenta a permeabilidade

vascular da parede gastro-intestinal.

Fig. 51 - Cultura Clostridium perfringens

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A toxina ι tem actividade necrótica e aumenta a permeabilidade vascular. A enterotoxina é produzida principalmente pelo grupo A e é termo-lábil e susceptível à

pronase, mas não à tripsina e outras proteases. Esta toxina é produzida a quando da transição da forma vegetativa para esporos. A alcalinidade do intestino estimula a esporolação, e por consequente a libertação de enterotoxina, o que vai interromper o transporte iónico ao nível do íleon e aumentar a permeabilidade vascular.

Epidemiologia O C. perfringens do grupo A é normalmente encontrado no tracto intestinal e

encontra-se amplamente distribuído pela natureza, com predomínio na água e solos contaminados com fezes. Os esporos são formados sob condições adversas e podem sobreviver durante longos períodos. As restantes estirpes, de B a E, não sobrevivem no solo, colonizam o tracto intestinal de animais e ocasionalmente o de humanos. Assim sendo, o tipo A é o mais comum em patologia humana, como é o caso de infecções dos tecidos moles, intoxicação alimentar e septicemia primária. É importante salientar que o tipo C é o agente da Enterite Necrosante em humanos, uma patologia grave com elevado risco.

Síndromes Clínicas Existem diversas doenças associadas a estes microrganismos, das quais se destacam: - Infecções dos Tecidos Moles, sendo causadas por C. perfringens podem ser divididas

em celulite, fasciite ou miosite supurativa e mionecrose ou Gangrena Gasosa. Este microrganismo ao causar celulite pode originar gás no tecido mole, o que poderá progredir para uma miosite supurativa, sem necrose muscular nem sintomas sistémicos. A mionecrose por clostrídios é uma doença fatal, caracterizada por dor intensa e um período de incubação de cerca de uma semana. Esta dor é seguida de necrose muscular, choque, insuficiência renal e morte; tudo isto ocorre geralmente em apenas 2 dias. O gás libertado é consequência da intensa divisão celular e da actividade metabólica intensa. O exame microscópio é marcado pela presença de bacilos gram-positivos de forma rectangular, mas ausência de células inflamatórias. As toxinas libertadas pelo microrganismo causam hemólise e sangramento extensos;

- Intoxicação Alimentar, é relativamente comum e caracteriza-se por um curto período de incubação, cólicas abdominais e diarreia aquosa com ausência de febre, náuseas ou vómitos. A doença geralmente resulta da ingestão de carne contaminada com um grande número de C. perfringens do tipo A. A refrigeração após a preparação ou o reaquecimento do alimento evita esta situação;

- Enterite Necrotizante, é um processo necrosante agudo raro do jejuno, que se manifesta por dor abdominal, diarreia sanguinolenta, choque e peritonite. O C. perfringens do tipo B, produtor da toxina β, é responsável por esta doença. Os grandes factores de risco desta doença são a exposição ao microrganismo e a deficiência nutritiva;

- Septicemia, o isoladamente de C. perfringens ou de outras espécies em hemocultura pode ser preocupante, no entanto cerca de metade dos resultados apenas representam uma bacteriémia transitória, podendo ainda ser uma contaminação pelos clostrídios que colonizam a pele.

Diagnóstico Laboratorial O laboratório desempenha apenas um papel de confirmação nas infecções dos tecidos

moles, uma vez que a terapêutica deve ser imediatamente iniciada. O C. perfringens pode ser detectado por cultura ao fim de 1 dia ou menos.

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No caso da intoxicação alimentar o diagnóstico é confirmado pelo isolamento de 105 microrganismos por grama de alimento, ou mais de 106 por grama de fezes após 1 dia de doença.

Já foram desenvolvidos testes para a detecção de enterotoxina em amostras de fezes.

Tratamento, Prevenção e Controlo As infecções por C. perfringens como a miosite supurativa e mionecrose devem ser

tratadas com desbridamento e altas doses de Penicilina ou Cloranfenicol. Já foi utilizado o oxigénio hiperbárico para controlar este tipo de infecções, no entanto os resultados não foram conclusivos, o mesmo aconteceu com o anti-soro contra a toxina α.

Um outro antimicrobiano específico para bactérias anaeróbias é o Metronidazol. O Metronidazol é convertido na sua forma activa apenas pelo metabolismo anaeróbio e também é indicado para este tipo de infecções.

As doenças menos graves podem ser tratadas com Penicilina, sendo as resistências

raras. No caso da intoxicação alimentar a antibioticoterapeutica não é aconselhada.

Clostridium tetani

Fisiologia e Estrutura O C. tetani é um pequeno bacilo móvel que forma

esporos, e que com alguma facilidade é corado pelo método de Gram. Este microrganismo forma esporos terminais arredondados que lhe conferem uma forma típica em baqueta de tambor. Contrariamente ao que vimos anteriormente o C. tetani é dificilmente cultivado, o que se deve á sua extrema sensibilidade ao oxigénio e a um metabolismo baixo, quase inactivo.

Patogenia e Imunidade Embora as formas vegetativas possam ser eliminadas rapidamente quando expostas ao

oxigénio, a formação de esporos permite ao microrganismo sobreviver em situações mais adversas. O C. tetani produz duas toxinas, a tetanolisina, que é oxigénio-lábil e inibida pelo colesterol sérico, e a tetanopasmina, que é um neurotoxina termo-lábil codificada por plasmídeo. A tetanopasmina é produzida durante a fase estacionária, é libertada a quando da lise celular e é responsável pelas manifestações clínicas do tétano. Esta toxina é transportada através das terminações nervosas periféricas para o Sistema Nervoso Central, permanecendo nas vesículas das terminações nervosas pré-sinpáticas bloqueando a libertação de neurotransmissores em sinapses inibitórias. Não é afectada a transmissão da acetilcolina, originando paralisia espástica, sendo esta ligação da toxina irreversível, a recuperação depende da formação de novas terminações axonais.

Epidemiologia Este microrganismo é ubíquo, sendo encontrado em solo fértil e coloniza o tracto

gastro-intestinal. As formas vegetativas do C. tetani são extremamente susceptíveis à

Fig. 52 - Clostridium tetani (Forma em Baqueta de Tambor)

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toxicidade do oxigénio, mas para compensar esta fragilidade a formação de esporo é muito rápida, permitindo a sua sobrevivência em condições adversas.

Síndromes Clínicas O período de incubação é variável, podendo ir de dias a semanas, estando

directamente relacionada com a distância da infecção primária do sistema nervoso central. O Tétano Generalizado é a forma mais

comum, tendo como um dos primeiros sinais o trismo35. Outros dos sinais precoces são a salivação, sudorese, irritabilidade e espasmos dorsais persistentes ou opistótono. Em pacientes com doença mais grave o sistema nervoso autónomo é afectado e surgem como sintomas arritmias cardíacas, flutuação da pressão arterial, sudorese acentuada e desidratação.

Outra forma de doença é o Tétano Localizado onde os sintomas permanecem confinados à musculatura no local da infecção primária. Existe ainda o Tétano Cefálico onde a cabeça é o primeiro local afectado, sendo nestes casos o prognóstico dos doentes muito reservado e sombrio.

O Tétano Neo-Natal está geralmente associado a uma infecção do coto umbilical que se dissemina e torna generalizada. A taxa de mortalidade nestes casos é de cerca de 90%, os que sobrevivem apresentam regra geral anormalidades de desenvolvimento.

Diagnóstico Laboratorial Como na maior parte das doenças causadas por este género, o diagnóstico é feito com

base nas manifestações clínicas. A cultura é positiva em apenas 30% dos doentes, não sendo a toxina nem os anticorpos contra a toxina detectados.

Tratamento, Prevenção e Controlo A taxa de mortalidade tem vindo a decrescer durante o século passado. O tratamento

requer o desbridamento do ferimento primário, utilização de Metronidazol, imunização passiva com imunoglobulina anti-tetânica humana e vacinação com toxóide36 tetânico.

O Metronidazol e a Penicilina apresentam actividades equivalentes contra C. tetani, no entanto a Penicilina inibe a actividade dos GABA, tal como a tetanospasmina, por isso não deve ser utilizada. A toxina quando ligada às terminações nervosas não é acessível para os anticorpos, e por isso deve ser feita terapêutica sintomática até que normalize a transmissão sináptica.

A vacinação deve ser feita com uma série única de 3 doses do toxóide tetânico seguida

por doses de reforço a cada 10 anos, demonstrando-se altamente eficaz na prevenção do tétano.

35

Trismo - representa uma contractura dolorosa da musculatura da mandíbula (masséteres). Pode ser um dos sinais sugestivos do tétano.

36 Toxóide - um análogo da toxina sem funções tóxicas

Fig. 53 - Tétano (Trismo)

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Clostridium botulinum Fisiologia e Estrutura O C. botulinum é o agente etiológico do Botulismo e consiste num grupo de bacilos

anaeróbios fastidiosos e formadores de esporos. Foram descritas sete toxinas botulínicas antigénicamente diferente, de A a G, sendo as mais frequentemente associadas a doença humana as A, B, E e F. Existe uma toxina que é produzida por todos os microrganismos, sendo uma toxina constituída por uma sub-unidade de neurotoxina e uma ou mais não tóxicas. Estas últimas protegem a toxina de ser inactivada pelos ácidos gástricos.

Patogenia e Imunidade A toxina botulínica é semelhante em estrutura e função à toxina tetânica, apenas

difere no seu alvo neural. Esta toxina é específica dos nervos colinérgicos, impedindo as sinpases colinérgicas dos nervos periféricos ao impedir a libertação de acetilcolina. Tal como acontece no tétano a recuperação implica a formação de novas terminações nervosas, o que se deve à ligação irreversível da toxina às terminações nervosas. O C. botulinum também produz uma toxina que conduz a um aumento da permeabilidade vascular.

Epidemiologia O C. botulinum é frequentemente isolado em amostras de solo e água, sendo a sua

distribuição Mundial. Apesar desta distribuição a doença por ele provoca é relativamente rara. Foram identificadas três formas de botulismo: - Botulismo Clássico ou Alimentar, associado ás toxinas A e B;

Clostridium tetani Fisiologia e Estrutura - Bacilo Gram-Positivo, com Esporos Terminais (Baqueta de

Tambor); - Anaeróbios Estritos (Células Vegetativas Muito Sensíveis ao O2);

Virulência - Formação de Esporos; - Tetanospasmina; - Tetanolisina;

Epidemiologia - Ubíquos; - Colonizam o Tracto Gastro-Intestinal de Humanos e Animais; - Risco: Pacientes com Imunidade Inadequada por Vacinação; - A Doença não induz Imunidade;

Doenças - Tetano Generalizado - Tetano Cefálico; - Tetano Localizado; - Tetano Neo-Natal;

Diagnóstico - Baseado nas Manifestações Clínicas; - Microscopia e Cultura com baixa Sensíbilidade; - Não detecção da Toxina nem dos Anticorpos;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Desbridamento; - Metronidazol - Globulina Anti-Toxina e Vacinação com o Toxóide Tetânico; - Vacinação: 3 doses com Toxóide Tetânico e doses de Reforço a cada 10 anos;

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- Botulismo Infantil, é a forma mais comum; - Botulismo de Ferimento, esta forma de doença é muito rara;

Síndromes Clínicas Como já vimos anteriormente existem diversas manifestações do botulimos, assim

sendo pudemos considerar: - Botulismo Alimentar, apresenta-se como fraqueza e tonturas ao fim de 1 a 2 dias do

consumo dos alimentos contaminados. Os primeiros sinais são visão turva com pupilas dilatas e fixas, boca seca, constipação e dor abdominal, não ocorre febre. Com o evoluir da doença surge a fraqueza muscular bilateral, sendo a morte na maior parte dos casos associada á paragem dos músculos respiratórios. Uma das características é o manter do estado mental claro durante toda a doença. Como já foi referido a recuperação implica a formação de novas terminações nervosas, e como tal pode demorar de meses a anos. A taxa de mortalidade diminui devido ao uso de melhores técnicas de suporte, nomeadamente ao nível respiratório;

- Botulismo Infantil, é actualmente a forma mais comum, no entanto esta resulta não da toxina ingerida, mas sim da colonização por C. botulinum e consequente produção da toxina in vivo. Esta situação ocorre geralmente nas crianças, o que se deve a uma baixa resposta imunitária e à ausência de microrganismos competitivos ao nível do tracto gastro-intestinal. Afecta regra geral crianças com menos de 1 ano e os sintomas são inespecíficos, no entanto com o evoluir pode surgir a paralisia flácida e paragem respiratória, mas felizmente a taxa de mortalidade nestes casos é muito baixa;

- Botulismo de Ferimentos, ocorre devido à presença da toxina em ferimentos, produzida por microrganismos que a colonizam. Os sintomas são idênticos aos do botulismo alimentar, mas o período de incubação é maior e os sintomas mais ligeiros.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico é confirmado pelo isolamento do microrganismo e pela demonstração

de actividade da toxina. A toxina é mais facilmente detectável nos estádios inicias da doença. No caso de intoxicação alimentar deve ser feita a cultura das fezes do paciente, e se

possível do alimento ingerido. Para eliminar os microrganismos contaminantes pode-se aquecer a cultura até aos 80ºC por 10 minutos, o que vai eliminar todas as formas vegetativas, a cultura posterior em meio enriquecido e condições de anaerobiose permite a germinação dos esporos termo-resistentes. As estirpes que causam doença em humanos são produtoras de lipases, o que é detectado por uma película iridescente nas colónias que crescem em gelose de gema de ovo, têm a capacidade de digerir as proteínas do leite, de hidrolisar a gelatina e fermentar a glicose.

O diagnóstico em latentes é confirmado se o C. botulinum for isolado nas fezes ou a actividade da toxina for detectada nas fezes ou no soro. No entanto o microrganismo pode permanecer no tracto gastro-intestinal dos pacientes mesmo depois destes já não apresentarem a doença.

O botulismo de ferimentos é evidenciado pelo isolamento do C. botulinum no ferimento, ou pela presença de toxina no exsudado do ferimento ou no soro.

Tratamento, Prevenção e Controlo Os pacientes necessitam dos seguintes cuidados no tratamento: - Suporte Ventilatório adequado;

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- Eliminação do Microrganismo do tracto gastro-intestinal através do uso de lavagens gástricas e terapia com Metronidazol ou Penicilina, este último procedimento apenas deve ser efectuado nos casos em que a doença é causada pelo microrganismo e não pela toxina apenas;

- Utilização da anti-toxina botulínica trivalente contra as toxinas A, B e E para se ligar à toxina circulante no sangue.

O suporte ventilatório representa a medida mais eficaz na redução da mortalidade,

sendo que não se desenvolvem anticorpos protectores, os doentes ficam sujeitos a infecções secundárias.

A prevenção da doença envolve a destruição dos esporos no alimento, o que é praticamente impossível, a prevenção da germinação dos esporos, mantendo os alimentos em meio ácido e com temperaturas inferiores a 4ºC, ou a destruição da toxina pré-formada, aquecimento do alimento por 20 minutos a 80ºC.

Muitas vezes o botulismo infantil encontra-se associado ao consumo de mel, por isso crianças com menos de 1 ano não devem consumi-lo.

Clostridium botilinum

Fisiologia e Estrutura - Bacilo Gram-Positivo; - Formadores de Esporos; - Anaeróbios Estritos (Células Vegetativas Muito Sensíveis ao O2); - Crescimento Fastidioso; - Produz 1 de 7 Toxinas Botulínicas (A a G); - Estirpes Patogénicas:

- Lipase; - Digerem Protéinas dos Leite; - Hidrolisam Gelatina; - Fermentam Glicose;

Virulência - Formação de Esporos; - Toxina Botulínica; - Toxina Binária;

Epidemiologia - Ubíquos; - Doenças Humanas: Toxinas A, B, E e F; - Botulismo Infantil é o mais comum;

Doenças - Botulismo Alimentar; - Botulismo Infantil; - Botulismo de Ferimentos;

Diagnóstico - Confirmado pelo Isolamento do Microrganismo; - Detecção da Toxina nos Alimentos, nas Fezes ou no Soro do Doente;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Metronidazol ou Penicilina; - Anti-Toxina Botulínica Trivalente; - Suporte Respiratório; - Germinação dos Esporos é impedida em pH baixo, altas concentrações de açúcar ou por temperatura inferiores a 4ºC; - Toxina é Termo-Lábil, podendo ser destruída por um aquecimento a 80ºC durante 20 minutos; - Botulismo Infantil está associado ao Consumo de Alimentos, principalmente de Mel, Crianças com menos de 1 ano não devem ingerir esse alimento;

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Clostridium difficile O C. difficile é o responsável pela produção da toxina que causa doenças gastro-

intestinais associadas a antibióticos, que podem variar desde uma diarreia auto-limitada até uma colite pseudomembranosa grave e possivelmente fatal.

Este microrganismo produz duas toxinas, uma enterotoxina (toxina A) e um citotoxina (toxina B). A toxina A é quimiotática para neutrófilos, o que resulta na infiltração destes no íleon, o que resulta na libertação de citocinas, hipersecreção de líquidos e desenvolvimento de necrose hemorrágica. A toxina B provoca a despolarização da actina, com consequente destruição do esqueleto celular.

A doença desenvolve-se em indivíduos que fazem o uso de antibióticos, uma vez que

estes alteram a flora comensal entérica, permitindo o crescimento excessivo de microrganismos relativamente resistentes, ou tornando o paciente mais susceptível á aquisição de C. difficile.

O diagnóstico é confirmado pela presença de microrganismo na cultura de fezes em

meios altamente selectivos, a detecção da citotoxina ou da enterotoxina. Na maior parte dos casos a interrupção do antibiótico é suficiente para aliviar a

doença. No caso de doença grave pode ser utilizado o Metronidazol ou Vancomicina, mas podem ocorrer recaídas após o término da terapêutica, o que se explica pela eliminação apenas das formas vegetativas pelos antibióticos.

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Bacilos Gram-Negativos Anaeróbios

Os bacilos dos géneros Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas e Prevotella, e os cocos do género Veillonella são os microrganismos gram-negativos anaeróbios mais importantes e que colonizam o tracto respiratório superior, o tracto gastro-intestinal e o tracto genito-urinário.

Apesar de serem muitos os géneros, de serem ainda mais os microrganismos, as doenças em humanos são causadas por um grupo relativamente pequeno de espécies, dos quais se destaca Bacteroides fragilis.

Fisiologia e Estrutura As espécies de bacilos assacarolíticos pigmentados foram classificados como

Porphyromonas, enquanto os bacilos sacarolíticos sensíveis à bílis constituem o género Prevotella.

No género Bacteroides é constituído por microrganismos anaeróbios, destacando-se a espécie B. Fragilis, dos quais o mais importante é pleomórfico em tamanho e forma, o exame pelo método de Gram pode sugerir uma população mista devido a esta característica.

A maioria dos microrganismos apresenta uma fraca coloração pelo método de Gram, sendo que apenas os Bacteroides fragilis crescem rapidamente em cultura, os restantes anaeróbios sáo fastidiosos e as culturas devem ser incubadas por 3 ou mais dias.

O género Bacteroides apresenta uma parede celular com estrutura típica de gram-

negativo, constituída principalmente pelo LPS com baixa actividade como endotoxina, sendo revestida por uma cápsula polissacárida.

Os cocos anaeróbios são raramente isolados em amostras clínicas. No caso dos

Veillonella constituem os principais anaeróbios na orofaringe.

Patogenia e Imunogenicidade Como já foi dito apesar de um grande número de microrganismos anaeróbios, apenas

um reduzido número causa doença. Sabe-se que mais de 80% das infecções intra-abdominais estão associadas a B. fragilis, apesar de este microrganismos constituir um membro pouco significativo da flora gastro-intestinal.

O aumento da virulência destes microrganismo é atribuida a um aumento dos factores que promovem a adesão ás células do hospedeiro, a protecção contra a respostas imunológica do hospedeiro e a destruição tecidual. Alguns desses factores são os seguintes:

- Adesinas, as estirpes de B. fragilis e Prevotella melaninogenia podem aderir à superfície peritoneal com mais eficácia que os outros anaeróbios. Diversas espécies de Bacteroides e Porphyromonas gingivalis podem aderir às células epiteliais por meio de pillis e fímbrias;

- Protecção contra a Fagocitose, de forma semelhante ao que acontece com os outros microrganismos com cápsula, o polissacárido é antifagocítico. Outro dos mecanismos é a produção dos ácidos gordos de cadeia curta produzidos durante o metabolismo anaeróbio, como é exemplo o ácido succínico, que inibem a fagocitose e a morte intracelular. Algumas espécies de Porphyromonas e Prevotella produzem proteases que degradam as imunoglobulinas;

- Protecção contra o Oxigénio Tóxico, os anaeróbios que são capazes de produzir doença podem geralmente tolerar a exposição ao oxigénio. As estirpes patogénicas possuem

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catalases e superóxido dismutases que inactivam o peróxido de hidrogénio e os radicais livres superóxido, respectivamente;

- Destruição Tecidula, existem diversas enzimas associadas aos anaeróbios, tendo sido detectadas tanto em estirpes patogénicas como em não-patogénicas. A capacidade dos microrganismos de causarem destruição tecidual e inactivarem as imunoglobulinas, bem como a resistência ao oxigénio, desempenham um papel importante na patogenia das infecções anaeróbias.

Epidemiologia Os cocos e os bacilos gram-negativos anaeróbios colonizam o organismo humano em

grandes quantidades. As suas funções nesses locais permitem estabilizar a flora microbiana residente, impedir a colonização por microrganismos exógenos e auxiliar na digestão dos alimentos. Caso estes microrganismos se moverem para locais normalmente estéreis são capazes de causar graves doenças.

Estas infecções endógenas são caracterizadas por serem polimicrobianas, no entanto esta mistura de microrganismo é diferente consoante se trate de uma colonização das mucosas em indivíduos saudáveis, ou se trate de um tecido patológico. O potencial de virulência e a capacidade de se multiplicarem a partir de um número relativamente pequeno constituem condicionantes importantes para a colonização do local de infecção.

Síndromes Clínicas Visto que estes microrganismos colonizam quase todo o nosso organismo é possível

identificar as infecções consoante o local do foco primário: - Infecções do Tracto Respiratório, cerca de 50% das infecções crónicas dos seios e

ouvidos são causadas por microrganismos anaeróbios, dos quais se destacam Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium e Bacteroides não-fragilis. As infecções por anaeróbios no tracto respiratório apenas são tidas em conta caso tenha existido uma história de aspiração de secreções orais;

- Abcessos Cerebrais, as infecções cerebrais por anaeróbios estão ferquentemente associadas a sinusites ou otites crónicas. A infecção é confirmada pela evidência radiológica de extensão directa no cérebro. As espécies mais comuns neste tipo são Prevotella, Porphyromonas e Fuseobacterium;

- Infecções Intra-Abdominais, apesar de um grande número de espécies colonizarem o tracto gastro-intestinal quase todas as infecções intra-abdominais são causadas por B. fragilis;

- Infecções Ginecológicas, as infecções são geralmente polimicrobianas, sendo os mais comuns Prevotella bivia, Prevotella disiens. O B. fragilis causa a formação de abcessos;

- Infecções da Pele e Tecidos Moles, apesar de regra geral as bactérias anaeróbias não fazerem parte da flora da pele, elas podem ser introduzidas através de uma solução de descontinuidade. Os microrganismos podem apenas colonizar o ferimento sem produzir doença, ou progredir rapidamente e dar origem a doenças como a mionecrose. O B. fragilis é o microrganismo mais frequentemente isolado;

- Bacteriémia, a redução da incidência desta situação podem estar associada ao uso de antibióticos de largo espectro, mas os microrganismos mais frequentemente isolados continuam a ser B. fragilis, B. thetaiotaomicron, Fusobacterium spp.;

Diagnóstico Laboratorial Microscopia O exame microscópio pode ser útil, apesar da coloração fraca pelo método de Gram a

identificação de bacilos gram-negativos pleomórficos pode ser uma informação útil.

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Cultura As amostras após a sua colheita devem ser transportadas num sistema livre de

oxigénio e cultivadas o mais rápido possível num meio apropriado e em ambiente anaeróbio. As amostras devem ser mantidas em meio húmido, uma vez que a desidratação causa a perda significativa de um grande número de microrganismo.

A maioria dos Bacteroides cresce rapidamente e a sua presença é detectada ao fim de 2 dias. Os restantes anaeróbios gram-negativos necessitam de ser incubados por um período mais longo.

Identificação Bioquímica A identificação do grupo B. fragilis pode ser feita pela coloração de Gram e morfologia

colonial, pela resistência à Canamicina, á Vancomicina e à Colistina e pela estimulação do crescimento em bílis a 20%. A identificação definitiva é realizada pela utilização de testes bioquímicos disponibilizados comercialmente. A cromatografia gasosa pode ser uma técnica útil para a detecção dos subprodutos metabólicos, podendo ser utilizado como suplemento dos testes bioquímicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo A antibioticoterapia combinada com a intervenção cirúrgica é o principal tratamento

para infecções graves por anaeróbios. A β-lactamidases é produzida por quase todos os membros do grupo B. fragilis, por

muitas espécies de Prevotella e Porphyromonas e o por algumas espécies de Fusobacterium. No entanto no tratamento destas infecções podem-se utilizar elevadas concentrações de Penicilina, Cefotaxina, Imipenem ou β-lactâmicos combinados com inibidores da β-lactamidases.

A resistência dos Bacteroides à Clindamicina é mediada por plasmídeo tendo vindo a

ser cada vez mais frequente. No caso dos bacilos gram-negativos anaeróbios o antibiótico de eleição é o

Metronidazol. Os cocos gram-negativos anaeróbios são geralmente susceptíveis à Penicilina,

Cefalosporinas, Clindamicina, Cloranfenicol e ao Metronidazol. No entanto a terapêutica específica para estes microrganismos não costuma ser necessária.

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Cocos Gram-Positivos Anaeróbios Bacilos Não-Formadores de Esporos Os cocos gram-positivos anaeróbios e os bacilos não-formadores de esporos são um

grande grupo de bactérias que colonizam a pele e as superfícies mucosas. Estes microrganismos causam doenças apenas em indivíduos imunodeprimidos, ou seja, são microrganismos oportunistas.

É de salientar que a maior parte destes anaeróbios apresenta exigências nutricionais fastidiosas e crescem lentamente em meios laboratoriais.

Cocos Gram-Positivos Anaeróbios A maior parte dos cocos gram-positivos anaeróbios com relevância clínicas pertencem

ao género Peptostreptococcus, estes normalmente colonizam a cavidade oral, tracto gastro-intestinal, tracto genito-urinário e a pele. Quando estes microrganismos se disseminam para locais normalmente estéreis eles causam infecções.

A confirmação laboratorial das infecções por peptostreptococos é complicada pelos seguintes 3 factores:

- É necessário evitar a contaminação de amostras clínicas por peptostreptococos que existem na flora da mucosa;

- A amostra colhida deve ser transportada num recipiente livre de oxigénio para impedir a perda dos microrganismos;

- Os microrganismos necessitam de ser cultivados em meios enriquecidos e por um período longo, entre 5 a 7 dias.

Os membros deste género são geralmente susceptíveis à Penicilina, ao Metronidazol,

ao Imipenem e ao Cloranfenicol. São susceptíveis em menor grau às Cefalosporinas de largo espectro, à Clindamicina, à Eritromicina e às Tetraciclinas e são, como todos os anaeróbios, resistentes aos Aminoglicosídeos.

Bacilos Gram-Positivos, Anaeróbios, Não Esporulados Estes microrganismos incluem um conjunto de bacilos gram-positivos não formadores

de esporos que podem ser anaeróbios facultativos ou anaeróbios estritos. Estas bactérias colonizam frequentemente a pele e as mucosas. Os membros de deste grupo mais patogénicos são:

- Actinomyces; - Mobiluncus; - Lactobacillus; - Propionibacterium. É possível isolar em algumas amostras, mas raramente, microrganismos dos géneros

Bifidobcaterium e Eubacterium. Estes dois géneros raramente causam doença em humanos.

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Actinomyces

Fisiologia e Estrutura Os microrganismos deste género são bacilos gram-positivos

anaeróbios facultativos ou anaeróbios estritos, não sendo alcoól-ácido-resistentes, crescendo lentamente em cultura, tendem a causar infecções crónicas e de desenvolvimento lento. A sua morfologia é semelhante à dos fungos, apresentando-se como formas filamentosas ou hifas quando em cultura.

Estes microrganismos são desprovidas de mitocôndrias e de membrana nuclear, no entanto reproduzem-se por divisão e são inibidas pela Penicilina, e não por agentes anti-fúngicos.

Patogenia e Imunidade Os actinomyces colonizam o tracto respiratório superior, o tracto gastro-intestinal e o

tracto genital feminino, não estando normalmente presentes na pele. Estes microrganismos possuem uma baixa virulência e causam doença apenas de as barreiras mucosas normais se romperem em decorrência de traumatismo, cirurgia ou infecção.

A doença causada por estas bactérias é a actinomicose, caracterizada por lesões granulomatosas crónicas que se tornam supuradas e formam abcessos. Quando observadas ao microscópio as colónias assemelham-se a grãos de areia, denominadas grânulos de enxofre, em virtude da sua coloração amarela ou laranja.

Epidemiologia A actinomicose é uma infecção endógena sem qualquer evidência de disseminação

pessoa-pessoa ou de a doença ter origem em alguma fonte externa. A doença é classificada consoante a região envolvida, sendo que as infecções cervico-faciais são consequências de um higiene oral precária ou em indivíduos submetidos a procedimentos odontológicos invasivos ou que sofrem traumatismo da cavidade oral. Os pacientes com infecções torácicas apresentam regra geral história de aspiração e disseminação posterior para os tecidos adjacentes. As infecções abdominais são consequência de uma cirurgia ou traumatismo. A infecção pélvica pode ser uma infecções secundária da abdominal ou primária no caso de mulheres com dispositivo intra-uterino. As infecções do sistema nervoso central representam geralmente uma disseminação hematogénea a partir de outro tecido infectado.

Síndromes Clínicas A maioria dos casos de actinomicose é do tipo

cervico-facial, podendo ocorrer de forma aguda, no entanto a forma mais comum é um processo indolente e de progressão lenta. Os sinais são edema tecidual com fibrose e cicatrização, e a existência de canais sinuosos de drenagem abertos ao longo do ângulo da mandíbula e pescoço.

No caso de actinomicose torácica os sintomas são inespecíficos.

A actinomicose abdominal pode disseminar-se

Fig. 54 - Actinomyces

Fig. 55 – Actinomicose Cervico-Facial

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por todo o abdómen e afectar todos os órgãos. A actinomicose pélvica pode ocorrer como uma forma relativamente benigna de

vaginite ou pode promover a destruição tecidual e levar à formação de abcessos tubo-ováricos ou conduzir à obstrução uretral.

A manifestação de actinomicose do sistema nervoso central é a formação de um abcesso cerebral único, mas pode ainda ocorrer meningite, empiema subdural e abcessos epidurais.

Diagnóstico Laboratorial A confirmação da actinomicose é regra geral difícil, o que se deve ao facto de os

microrganismos estarem concentrados em grânulos de enxofre e estarem dispersos pelos tecidos afectados, para contornar esta limitação deve ser colhida uma grande quantidade de tecido ou pus.

Os actinomyces são fastidiosos e crescem lentamente em condições anaeróbias, podendo ser necessárias 2 semanas ou mais para que se verifique crescimento. No entanto o diagnóstico é conclusivo se o microrganismo que for isolado for do género Actinomyces.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento da actinomicose envolve a combinação de desbridamento cirúrgico dos

tecidos envolvidos e administração prolongada de antibióticos. Os microrganismos do género Actinomyces são regra geral susceptíveis à Penicilina, à Eritromicina e à Clindamicina. A maior parte das espécies é resistente ao Metronidazol e as Tetraciclinas têm actividade variável.

Uma das formas de prevenção é manter uma boa higiene oral e utilizar profilaxia antibiótica apropriada a quando de procedimentos invasivos ao nível da boca ou do tracto gastro-intestinal, contribuindo para uma diminuição do risco de infecção.

Proprionibacterium São pequenos bacilos gram-positivos disposto frequentemente em cadeias ou

agregados. São frequentemente encontrados na pele, conjuntiva, ouvido externo e orofaringe, bem como no tracto genital feminina.

São anaeróbios ou aerotolerantes, imóveis, catalase-positivos e capazes de fermentar glícidos, produzindo principalmente ácido propiónico. As duas espécies mais comuns são: Proprionibacterium acnes e Proprionibacterium propionicus.

O Proprionibacterium acnes é o responsável por dois tipos de infecções, o acne em

adolescentes e adultos jovens e infecções oportunistas em pacientes com próteses ou com cateteres vasculares. Estas bactérias são frequentemente isoladas em hemocultura, mas são geralmente contaminantes e não representam um risco real. O papel principal deste microrganismo na acne é estimular uma resposta inflamatória. Esta bactéria reside nos folículos, pela produção de determinados péptidos atrai os leucócitos; estes fagocitam as bactérias que libertam diversas enzimas levando a uma resposta inflamatória aguda local, como consequência ocorrerem a ruptura do folículo.

O Proprionibacterium propionicus causa canaliculite lacrimal e abcessos. Estes microrganismos crescem na maior parte dos meios de cultura, necessitando de

um período de cerca de 2 a 5 dias para que ocorra crescimento.

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A acne não está relacionada com a eficiência da limpeza da pele, uma vez que infecção se desenvolve no interior dos folículos. A acne é tratada pela aplicação tópica de peróxido de benzoil e antibióticos, sendo a Eritromicina e a Clindamicina os mais eficazes.

Mobiluncus Os membros deste género são bacilos encurvados, gram-negativos ou gram-variáveis,

anaeróbios, com extremidades afiladas. Apesar da sua aparência quando corados pelo método de Gram, são classificados como gram-positivos pela presença de parede celular, não possuírem LPS e serem susceptíveis à Vancomicina, à eritromicina e à ampicilina, mas resistentes à Colistina.

São microrganismos fastidiosos e de crescimento lento, só crescendo em meios suplementados com soro de coelho ou cavalo.

No seres humanos foram identificadas duas espécies Mobiluncus curtisii e Mobiluncus mulieris, colonizam o tracto genital em pequeno número, sendo muito abundantes em mulheres com vaginose bacteriana.

Lactobacillus São bacilos anaeróbios facultativos ou anaeróbios estritos, sendo encontrados na

boca, estômago, intestinos e tracto genito-urinário. Os lactobacilos constituem os microrganismos mais frequentes na uretra, ou seja, estão sempre presentes como contaminantes em urinoculturas. Estes microrganismos raramente causam infecções no tracto urinário, devido à sua incapacidade de crescerem na urina. A invasão da corrente sanguínea pode originar:

- Bacteriémia Transitória; - Endocardite; - Septicemia Oportunista. O tratamento da endocardite e da septicemia oportunista é complicado, visto que os

lactobacilos são resistentes à Vancomicina e são inibidos e não mortos por outros antibióticos. Para que se obtenha uma acção bactericida é necessária a combinação de Penicilina e um Aminoglicosídeo.

Bifidobacterium e Eubacterium As espécies destes géneros são encontradas na orofaringe, intestino grosso e na

vagina. Estas bactérias podem ser isoladas em amostras clínicas, no entanto devido ao seu baixo potencial de virulência, regra geral representam apenas a contaminação da cultura.

A confirmação do seu papel etiológico só é possível pelo seu isolamento consecutivo em várias amostras de locais diferentes e sem a presença de outros microrganismos patogénicos.

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Mycobacterium

O género Mycobacterium é constituído por bacilos aeróbios, imóveis e não esporulados. A sua parede celular é rico em lípidos, o que torna a sua superfície hidrofóbica e resistente a numerosos desinfectantes e corantes laboratoriais. Ao serem corados não podem ser descorados por uma solução ácida, por isso denominam-se bacilos ácido-resistentes. O seu crescimento é lento, entre 12 a 24 horas.

As micobactérias são ainda uma causa significativa de mortalidade e morbilidade,

principalmente nos países com menos acessos aos cuidados de saúde. Apesar de ser um género com muitas espécies apenas um reduzido número causa

doença em humanos: - Mycobacterium tuberculosis; - Mycobacterium leprae; - Mycobacterium avium; - Mycobacterium fortuitum; - Mycobacterium chelonae; - Mycobacterium abscessus.

Fisiologia e Estrutura A classificação das bactérias

neste género baseia-se na sua resistência aos ácidos, na presença de ácido micólico e no alto teor de guanosina mais citosina no seu DNA.

As micobactérias possuem uma complexa parede celular rica em lípidos, sendo como já vimos a responsável por muitas das características deste género. A estrutura dessa parede é típica de um gram-positivo, ou seja, um membrana citoplasmática revestida por uma camada de peptidoglicano.

Tanto o M. tuberculosis, como os microrganismos

relacionados, apresentam crescimento lento e as suas colónias não são pigmentadas ou apresentam uma coloração amarela. Runyon classificou as micobactérias em quatro grupos com base na sua velocidade de crescimento e na capacidade de produzirem pigmentos na presença ou ausência de luz.

As bactérias pigmentadas produzem carotenóides intensamente amarelos, podendo os microrganismos ser divididos em:

- Fotocromogénicos, produzem pigmentos apenas quando expostos á luz; - Escotocromogénicos, produzem pigmentos tanto na presença como na ausência de

luz; - Micobactérias de Crescimento Lento e Não Pigmentadas; - Micobactérias de Crescimento Relativamente Rápido.

Fig. 56 - Estrutra da Parede Celular das Micobactérias

(A – Membrana Citoplasmática; B – Peptidoglicano; C – Arabinogalactano; D – Lipoarabinomanano; E – Próteinas da Membrana e da Parede Celular; F – Ácidos Micólicos; G – Glícidos associadoas aos Ácidos Micólicos)

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Mycobacterium tuberculosis

Patogenia e Imunidade A Tuberculose é a doença micobacteriana humana clássica. A infecção é adquirida

através da inalação de aerossóis infecciosos, que se propagam através das vias aéreas terminais. Os bacilos fagocitados inibem a acidificação do fagossoma, inibindo a fusão fagossoma-lisossoma, o que lhes permite replicarem-se livremente.

A fagocitose é iniciada por macrófagos alveolares, mas macrófagos e linfócitos circulantes podem ser atraídos para o foco infeccioso por restos celulares e factores quimiotáticos.

A característica histológica deste foco infeccioso consiste em células gigantes multinucleadas de macrófagos fusionados, ou células de Langhans. Estes macrófagos quando infectados podem disseminar-se em direcção aos gânglios linfáticos, ou permanecerem na corrente sanguínea levando o microrganismo a outros tecidos. Estas evidências histológicas resultam da resposta imunológica do hospedeiro e não dos factores de virulência da bactéria. No caso de os macrófagos terem sido activados estes podem ingerir e destruir as micobactérias, por outro lado as célula T citotóxicas podem lisar as células fagocíticas que no seu interior possuem micobactérias em multiplicação, e desta forma permite às células já activas destruírem os microrganismos.

Se a carga antigénica for pequena no momento em que os macrófagos são

estimulados, os bacilos são destruídos com lesão tecidual mínima; caso a carga antigénica for muito elevada é provável que ocorra necrose tecidual. Apesar desta elevada capacidade de destruição não existe nenhuma toxina ou enzima associada.

A disseminação dos bacilos é impedida pela formação de granulomas, ou seja, grupos

de macrófagos activados em redor de um aglomerado de bacilos. Muitas vezes esses granulomas tornam-se encapsulados e dessa forma impedem que os macrófagos destruam os bacilos. Estes organismos podem permanecer inactivos neste estádio, ou podem ser reactivados mais tarde quando o hospedeiro adquirir um estado de imunodepressão.

Epidemiologia A Tuberculose pode afectar qualquer órgão, no entanto nos indivíduos

imunocomprometidos afecta regra geral os pulmões. O foco pulmonar inicial é a porção média ou inferior dos campos pulmonares, onde os bacilos se podem multiplicar livremente. A imunidade do paciente é activada e na maior parte dos casos a infecção por micobactéria cessa ao fim de 3 a 6 semanas. Cerca de 5% dos indivíduos expostos a M. tuberculosis desenvolvem a doença no espaço de 2 anos, por outro lado 5 a 10% desenvolvem a doença posteriormente.

Os sinais e sintomas clínicos da Tuberculose são o reflexo da infecção primária, que

frequentemente afecta o tracto respiratório inferior. A doença tem um início indolente, apresentando-se como mal-estar, perda de peso, tose e sudorese, é ainda possível que surja expectoração com hemoptise e purulenta. O diagnóstico clínico é confirmado pela evidência radiológica de doença pulmonar, reactividade do teste cutâneo e detecção de micobactérias por exame microscópio ou cultura.

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Mycobacterium leprae A lepra é causada pelo Mycobacterium leprae e tal como acontece com o M.

tuberculosis as manifestações da doença dependem do estado imunológico do indivíduo. A lepra pode manifestar-se na forma de lepra tubercolóide ou lepra lepromatosa.

No caso da Lepra Tubercolóide existe uma forte respostas da imunidade celular e uma fraca respostas da imunidade humoral, verificando-se a presença de inúmeros granulomas e linfócitos nos tecidos infectados, mas um número relativamente baixo de bacilos. Na Lepra Lepromatosa existe uma intensa resposta humoral e um defeito específico na resposta celular ao antigénio do microrganismo. Nesta forma existe um grande número de bacilos nos macrófagos da derme e nas células de Schawn dos nervos periféricos, e assim sendo esta forma é mais infecciosa.

Epidemiologia Existem mais de 6 milhões de casos de lepra no Mundo, mais concretamente na Ásia e

África. A doença é disseminada através do contacto pessoa-pessoa, no entanto a via de transmissão é desconhecia, mas pensa-se que seja através de aerossóis infecciosos ou de secreções respiratórias e exsudados de ferimentos. Este facto é confirmado pela presença de números M. leprae nas secreções nasais de doentes com lepra lepromatosa.

O microrganismo não consegue crescer em culturas livres de células, por isso a

confirmação laboratorial exige evidências histopatológicas compatíveis com a doença clínica e a reactividade ao teste cutâneo a lepromina ou a detecção de bacilos ácido-resistentes nas lesões.

Síndromes Clínicas Como já foi referido anteriormente a lepra pode manifestar-se como doença

Tubercolóide ou Lepromatosa. No caso da Lepra Lepromatosa é característico a presença de lesões cutâneas desfigurantes.

Complexo Mycobacterium avium O complexo Mycobacterium avium é composto por microrganismos isolados do

ambiente comum, presente na água e no solo. Antes da epidemia da SIDA o isolamento destes microrganismos em amostras clínicas

representava apenas uma colonização transitória e assintomática, a doença apenas era observada em doentes com função pulmonar comprometida e era clinicamente idêntica à tuberculose.

No caso dos doentes com SIDA a infecção pelo complexo M. avium é disseminada e

leva a um comprometimento de grande parte dos órgãos. Apesar de ser possível a transmissão por via respiratória, pensa-se que em grande parte dos doentes com SIDA ocorra por ingestão dos bacilos. As manifestações clínicas apenas são visíveis a partir do momento em que a massa de bacilos interfere com o bom funcionamento do órgão em questão. Não foi demonstrada transmissão pessoa-pessoa.

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Outras Micobactérias de Crescimento Lento O espectro de doenças produzido por estas micobactérias tem vindo a ser alargado

devido á sua inter-relação com a SIDA, outras doenças e transplantes de órgãos; em todas estas situações os doentes encontram-se imunossuprimidos e tornam-se altamente susceptíveis a microrganismos com baixa virulência.

Algumas destas micobactérias desenvolvem uma doença idêntica à Tuberculose: - Mycobacterium bovis; - Mycobacterium kansaii. Outras causam infecções localizadas nos gânglios linfáticos: - Mycobacterium scrofulaceum. Por últimas as que têm um temperatura óptima mais baixa e que por isso originam

infecções cutâneas: - Mycobacterium ulcerans; - Mycobacterium marinum; - Mycobacterium baemophilum. Grande parte destas micobactérias foi isolada no solo e na água, podendo

ocasionalmente infectar animais. Apenas no caso do M. bovis e de outras relacionadas com o M. tuberculosis ocorre transmissão pessoa-pessoa.

Micobactérias de Crescimento Rápido Existem 5 membros deste grupo que são reconhecidos como importantes agentes de

infecções oportunistas em humanos, sendo os mais frequentemente isolados: - Mycobacterium fortuitum; - Mycobacterium chelonae; - Mycolbacetrium abscessus. As espécies de crescimento rápido possuem um baixo potencial de virulência, coram

de forma irregular e são susceptíveis aos antimicrobianos convencionais para micobactérias. É raro estes microrganismos serem responsáveis por infecções disseminadas, estando

mais associadas a infecções dos tecidos subcutâneos, após introdução das bactérias por traumatismo ou acções iatrogénicas. Infelizmente as infecções têm vindo a aumentar, o que se deve ao aumento das intervenções em pacientes cuja vida é prolongada e se encontram em estados de imunossupressão.

Diagnóstico Laboratorial Teste Cutâneo A reactividade de uma injecção intradérmica de antigénios micobacterianos pode

estabelecer a diferença entre pessoas infectadas e não infectadas. A única evidência de infecções por micobactérias consiste na reacção positiva do teste cutâneo e evidências radiográficas de calcificações dos focos activos iniciais nos pulmões ou em outros órgãos.

Actualmente o antigénio tuberculínico recomendado para estes testes é o PPD da

parede celular, sendo inoculado intradérmicamente no doente e a reactividade medida ao fim de 48 horas. Este teste é positivo ao fim de 3 a 4 semanas após a exposição a M. tuberculosis. A exposição a outras micobactérias pode levar a um falso-positivo, tal como no caso de

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pacientes infectados anérgicos podem não apresentar resposta a este teste, o que é particularmente relevante em doentes infectados pelo HIV.

A reactividade à lepromina, preparada a partir de M. leprae inactivados, é valiosa na confirmação do diagnóstico de Lepra Tubercolóide. No caso da Lepra Lepromatosa este teste não utilizado porque estes pacientes são anérgicos ao antigénio.

Microscopia A detecção de bacilos ácido-resistentes em amostra clínica constitui a forma mais

rápida de confirmação de doença micobacteriana. Isso pode ser feito corando a amostra com carbofucsina, pelo método de Zeilh-Neelsen ou de Kinyoun, ou com corantes de auramina e rodamina.

A sensibilidade deste teste é alta para amostras respiratórias de doentes com evidências radiológicas e amostras com numerosas micobactérias isoladas em cultura. Sabe-se que uma reacção ácido-resistente positiva corresponde a uma infecciosidade elevada, sendo a especificidade do teste maior do que 95%.

Sondas de Ácido Nucleico Apesar de a microscopia nos poder informar quanto à presença de doença

micobacteriana, não nos é possível através dela saber qual a espécie em causa. Com o intuito de saber qual a espécie foram desenvolvidas técnicas para detectar sequências específicas de ácidos nucleicos micobacterianos presentes em amostras clínicas. Este método é regra geral específico para M. tuberculosis, mas são pouco sensíveis.

Cultura As micobactérias que causam doença pulmonar, principalmente na presença de

evidências radiológicas, são abundantes nas secreções pulmonares. O isolamento do microrganismo é quase garantido a quando da recolha matinal das amostras respiratória pela manhã durante 3 dias consecutivos. Caso a doença seja disseminada para outros locais torna-se mais complicado proceder ao isolamento do microrganismo.

O crescimento destas bactérias em cultura é difícil devido ao seu lento crescimento e pelo possível crescimento rápido de outras bactérias contaminantes que irão inibir o crescimento das micobactérias. Para evitar esta situação trata-se a cultura com álcali, que elimina a maior parte das bactérias de crescimento rápido, no entanto é tolerado pelas micobactérias.

Tradicionalmente a cultura em feita em meio à base de ovo, meio de Lowenstein-Jensen, e de gelose, meio de Middlebrook, mas os períodos de incubação eram muito longos. Actualmente surgiram meios especiais que permitem um crescimento mais rápido da maioria das micobactérias, o que reduziu o tempo de cultura de 3 a 4 semanas para 10 a 14 dias.

Identificação Preliminar As propriedades de crescimento e a morfologia colonial podem ser utilizadas na

identificação preliminar das espécies mais comuns de micobactérias, o que se revela importante para medidas de controlo no caso de M. tuberculosis. Assim apenas no caso de ser este microrganismo é que as pessoas devem ser isoladas, e as pessoas em contacto próximo iniciarem um tratamento profilático, pode ainda servir para orientar o tratamento empírico.

Identificação Definitiva Os testes bioquímicos são o método padrão para identificar as micobactérias, no

entanto, mais uma vez, o tempo constitui uma grande limitação, estando os resultados disponíveis após 3 semanas. Outro dos métodos é a analise cromatográfica dos lípidos característicos da parede celular, mas por enquanto as sondas moleculares constituem o método mais específico para identificar definitiva o microrganismos e a sua espécie.

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Tratamento, Prevenção e Controlo Tratamento O tratamento e a profilaxia das infecções causadas por micobactérias são complexos e

difíceis de gerir pelo facto de muitas das micobactérias de crescimento lento serem resistentes à maioria dos antibióticos utilizados com mais frequência. Para contornar estes problemas o tratamento é geralmente feito por longos períodos e de forma ininterrupta, num mínimo de 6 a 9 meses, para evitar que surjam novas resistências. Apesar de todos os cuidados em 1990 registaram-se os primeiros casos em pacientes com SIDA de M. tuberculosis multi-resistentes37.

Actualmente devido a algumas das estirpes já serem resistentes a alguns dos antibacilares utilizados, o esquema terapêutico inicia-se com Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol ou Estreptomicina durante 2 meses até que se saiba o perfil de sensibilidade da estirpe em causa, podendo a terapêutica ser posteriormente ajustada.

No caso do complexo M. avium a resistência a muitos dos antimicrobianos é

igualmente comum, e por isso devem ser tratadas com Claritromicina ou Azitromicina combinadas com Etambutol ou Rifabutina. A duração do tratamento é influenciada pela resposta à terapêutica.

As micobactérias de crescimento rápido são também resistentes a alguns antibióticos,

no entanto são susceptíveis à Claritromicina, Imipenem, Amicacina, Cefoxitina e às Sulfonamidas.

No caso das infecções estarem associadas à pele ou a próteses pode ser necessário o desbridamento cirúrgico ou a remoção das próteses.

Recomenda-se que forma tubercolóide da lepra seja tratada apenas com Dapsona ou

numa associação de Dapsona e Rifampicina. A forma Lepramatosa é mais infecciosa e deve ser tratada com Dapsona, Clofazimina e Rifampicina.

Quimioprofilaxia Os esquemas recomendados são: - Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9 meses; - Rifampicina diariamente durante 4 meses; - Rifampicina e Pirazinamida durante 2 meses. Caso tenham sido expostos a uma forma multi-resistente devem receber profilaxia

com Pirazinamida associada ao Etambutol ou à Levofloxacina durante 6 a 12 meses. Imunoprofilaxia A vacinação com M. bovis atenuado é utilizada em muitos países onde a tuberculose é

endémica ou tem uma elevada prevalência. A vacina BCG pode levar a uma redução significativa na incidência de tuberculose em pacientes jovens, mas não pode ser utilizada em paciente imunocomprometidos. Outro dos problemas associados a esta vacina é a possibilidade de dar origem a um teste cutâneo positivo, o que pode persistir por um longo período de tempo.

37

Multi-Resistência – caracteriza-se pela resistência a pelo menos um antibiótico de cada classe de antibióticos disponíveis para o tratamento dessa doença.

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Controlo Visto que cerca de 1/3 da população Mundial está infectada por M. tuberculosis a

eliminação da doença é altamente improvável. Mas esta pode ser controlada pela associação de vigilância activa, intervenção profilática e terapêutica e monotorização cuidadosa dos casos.

Mycobacterium tuberculosis

Fisiologia e Estrutura - Bacilos Aeróbios; - Fracamente Gram-Positivos e Fortemente Ácido-Resistentes; - Parede Celular Rico em Lípidos, e por isso é resistente a Desinfectantes, Antibióticos Comuns e Corantes Tradicionais;

Virulência - Capaz de Cresce Intracelularmente nos Macrófagos Alveolares Não-Activados; - A Doença Resulta em Grande Parte da Respostas do Hospedeiro;

Epidemiologia - Destribuição Mundial, cerca de 1/3 da População Mundial Infectada; - Elevado Risco nos Doentes Imunodeprimidos, Toxicodependentes ou Alcoólicos, população de rua ou Indivíduos Expostos à Doença; - Disseminação Pessoa-Pessoa (Aerossóis);

Doenças - Infecção Primária é Pulmonar; - Disseminação para outras partes do corpo ocorre em doentes imunodeprimidos ou não tratados;

Diagnóstico - Microscopia e Cultura são métodos sensíveis e específicos; - Sondas Moleculares são relativamente pouco sensíveis;

Tratamento, Prevenção e Controlo

- Esquema com: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol ou Estreptomicina (9 meses); - Profilaxia:

- Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9 meses;

- Rifampina diariamente durante 4 meses; - Rifampina e Pirazinamida durante 2 meses. - Imunoprofilaxia coom BCG;

- Controlada pela associação de vigilância activa, intervenção profilática e terapêutica e monotorização cuidadosa dos casos;

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Virologia

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Mecanismos da Patogenia Viral

Os vírus causam doenças após

quebrarem as barreiras protectoras normais do corpo, escaparem ao controlo imunológico e destruiem as células de um tecido importante ou desenvolverem uma resposta inflamatória e imunológica destrutiva. Apesar de muitas vezes a resposta imunológica ser fundamental para a resolução da infecção, esta é em grande parte dos casos o centro da patogenia viral.

A gravidade da doença é determinada por factores virais e por factores do hospedeiro,

como é o caso da estirpe viral, do tamanho do inoculo e o estado geral de saúde da pessoa infectada.

Uma determinada doença pode ser causada por vários vírus que possuem um tropismo tecidual comum, mas por outro lado um mesmo vírus pode causar diversas doenças ou a infecção ser assintomática.

Muitos vírus codificam actividades que promovem a eficiência da replicação e

transmissão virais, o acesso e a ligação do vírus ao tecido alvo, ou a evasão às defesas do hospedeiro e resolução imunológica – factores de virulência. A ausência destes factores, ou a sua perda, conduzem a uma atenuação dos vírus, o que se pode tornar útil para o desenvolver de vacinas.

Etapas Básicas na Doença Viral No organismo a doença viral progride através de etapas definidas, que são as

seguintes: - Aquisição; - Início da Infecção; - Período de Incubação; O período de incubação pode ser assintomático ou pode manifestar-se de forma

inespecífica – prodómicos. Os sintomas surgem como resultado da destruição tecidual e dos efeitos sistémicos, que são causados tanto por acção directa do vírus como pela resposta do sistema imunitário. Na fase terminal, quando o organismo repara o dano, os sintomas podem persistir, a esta fase dá-se o nome de fase de convalescença.

Infecção do Tecido-Alvo O vírus pode penetrar no organismo através de soluções de continuidade da pele ou

através das membranas muco-epiteliais que revestem os orifícios do corpo. Mas sabe-se que a pele constitui uma excelente barreira, e os orifícios são protegidos por secreções, como é o caso das lágrimas, do muco, do ácido gástrico e da bílis, mas existem ainda as imunoglobulinas e os epitélios ciliados.

Fig. 57 - Estrutura dos Vírus vs. E. coli

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Ao atravessarem essas barreiras, os vírus replicam-se nas células que expressam os seus receptores e que possuem a maquinaria biossintética apropriada. Os vírus podem replicar-se e permanecer no sítio primário, podem disseminar-se para outros tecidos, via corrente sanguínea ou via fagócitos mononucleares e sistema linfático, ou podem ainda disseminar-se através dos neurónios.

Muitos dos vírus entéricos ligam-se a receptores das células M que os transportam

para as placas Pleyer do tecido linfoide subjacente. O transporte do vírus no sangue é denominado virémia, podendo estar livre ou

associado a linfócitos e macrófagos. A replicação dos vírus nos macrófagos, no endotélio ou no fígado pode amplificar a infecção e iniciar uma virémia secundária.

Os vírus no sangue podem infectar o revestimento celular endotelial, causando a sua

ruptura, levando a uma quebra da barreira hemotaencefálica, infectando o sistema nervoso central.

Patogenia Viral Citopatogenia Existem três resultados possíveis da infecção viral de uma célula: - Infecção Mal-Sucedida ou Infecçao Absortiva; - Morte Celular ou Infecção Lítica; - Infecção sem Morte Celular ou Infecção Persistente; Os mutantes virais que causam infecções absortivas, não se replicam e por isso

desaparecem. As infecções persistentes podem ser: - Crónicas, não líticas e produtivas; - Latentes, síntese de macromoléculas virais, mas sem síntese viral; - Recorrentes; - Imortalizantes; Existem células que não permitem a replicação de determinadas estirpes virais –

células não-permissivas -, pelo contrário uma célula que fornece a maquinaria biossintética para a realização do ciclo replicativo completo denomina-se permissiva. Há ainda as células semi-permissivas que podem ser muito eficazes ou apenas permitir a replicação de determinadas estirpes.

Infecções Líticas Quando este tipo de infecções se desenvolvem a replicação viral termina com a morte

celular. Alguns vírus impedem o crescimento e reparo celular, inibindo a síntese de macromoléculas celulares ou produzindo enzimas degradativas e proteínas tóxicas.

A replicação dos vírus e o acumular de componentes, bem como a formação de novos vírus, no interior da célula, podem alterar a estrutura e a função da célula ou lisar os lisossomas e consequente autólise. A expressão de antigéneos virais na superfície celular, ou as alterações no citoesqueleto e mudanças de conformação, tornam a célula um alvo para o sistema imunitário e consequente destruição por parte deste.

Alguns vírus expressam glicoproteínas que conduzem à formação de sincícios, que não são mais do que células fundidas, dando origem células gigantescas e multinucleadas. Este processo permite que o vírus se dissemine de uma célula para outra sem que esteja exposto aos anticorpos.

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A infecção viral ou a resposta imunológica podem levar à morte programada ou apoptose da célula infectada, o que pode facilitar a libertação dos vírus e ao mesmo tempo limitar a quantidade de partículas virais formadas. Sabe-se que por esta última razão muitos dos vírus codificam proteínas que inibem a apoptose.

É comum surgirem no interior do núcleo ou do citoplasma novas estruturas coráveis, denominadas corpúsculos de inclusão. Estas estruturas podem tornar-se úteis no diagnóstico de infecções virias e resultam regra geral de alterações nas membranas ou na estrutura do cromossoma.

Infecções Não-Líticas Quando a célula não é destruída surgem infecções persistentes, o que muitas vezes

está relacionado com um processo de libertação viral não agressivo, como é o caso da exocitose ou da gemulação a partir da membrana celular.

Por outro lado uma infecção latente ou imortalizante pode ser consequência da infecção por um vírus de DNA, que restringe ou bloqueia a transcrição de todos os genes virais. Apesar de esta transcrição viral permanecer inactiva, ela pode ser reactivada por factores como o stress, o que acontece com o HSV.

Virus Oncogénicos Alguns vírus de DNA e Retrovírus estabelecem infecções persistentes que podem

também estimular o crescimento celular descontrolado, causando transformação ou imortalização da célula.

Existem diversos mecanismos virais de oncogénese, podendo ser a promoção de genes que estimulam o crescimento, removendo os mecanismos de restrição ou impedindo a apoptose. A maior parte destes vírus tem o seu genoma integrado no da célula hospedeira. O caso do papilomavírus, o vírus SV40 e os adenovírus que codificam proteínas que se ligam a proteínas reguladoras do crescimento celular e as inactivam, como é o caso do p53 ou o produto génico do retinoblastoma. A perda do p53 conduz a uma maior susceptibilidade a mutações, o que pode levar a um maior descontrolo sobre o ciclo celular por parte da célula. No caso do vírus Epstein-Barr, este imortaliza as células B ao estimular o crescimento celular e ao induzir a expressão do oncogene bcl-2 da célula, o que impede a morte celular programada.

A transformação viral constitui a primeira etapa, mas na maior parte dos casos não é

suficiente para causar oncogénese e formação de tumores. O que realmente acontece é que as células imortalizadas com o decorrer do tempo tornam-se mais propensas a mutações ou a rearranjos cromossomais que conduzem ao desenvolver de celular tumorais. É importante referir que as células imortalizadas podem ser mais susceptíveis a co-factores e promotores tumorais que aumentam a formação do tumor.

Defesas do Hospedeiro Contra a Infecção Viral A pele é a principal barreira contra a infecção, mas as aberturas na pele, sejam orifícios

naturais ou devido a traumatismos, favorecem a entrada de patogéneos no organismo. Estas abertura naturais apresentam defesas que juntamente com a pele constituem as barreiras naturais da corpo. Após atravessar as barreiras o vírus activa as defesas imunológicas naturais inespecíficas, estas tentam limitar e controlar a replicação e disseminação viral. A resposta imunológica específica é a última a ser activada e pode ser dividida numa resposta inicial local a cargo da células Th1 e uma resposta posterior mediada pelos anticorpos da responsabilidade das Th2, por fim cria-se uma memória imunológica. Os principais mecanismos de defesa anti-viral baseiam-se na produção de interferão e na resposta das células T Citotóxicas.

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A resolução da infecção viral caracteriza-se pela ausência de vírus ou de células infectadas no organismo, o que na maior parte dos caso acontece após a acção do interferão e do antigénio local.

A imunidade humoral é especialmente eficaz em vírus extra-celulares, como na virémia; por outro lado a imunidade celular é útil nas infecções não-citolíticas e nas que são causadas por vírus com invólucro.

A memória das células B e T pode não impedir uma nova infecção, mas impede muitas

vezes a progressão da doença e a disseminação do vírus, o que permite uma acção das respostas secundárias mais rápida e eficaz.

Imunopatologia As reacções de hipersensibilidade e as reacções inflamatórias iniciadas pela imunidade

anti-viral podem constituir a principal causa de manifestações patológicas e dos sintamos associados a doença viral. As respostas iniciais aos vírus, como a produção de interferão, citocinas e a activação do componente C3 do complemento, podem levar a uma inflamação local e a respostas sistémicas.

É difícil controlar esta resposta inflamatória e os danos teciduais por ela desencadeados, o que se verifica de forma mais intensa nas infecções por vírus com invólucro.

Grande quantidades de antigénio no sangue a quando de uma virémia podem levar a reacções de hipersensibilidade clássicas do tipo III por complexo imunológico. A acumulação destes complexos imunológicos pode desencadear respostas inflamatórias e destruição tecidual, o que com muita facilidade acontece no rim, levando a problemas renais.

Na maior parte dos casos as crianças apresentam uma resposta imunológica celular

menos activa do que os adultos, o que se caracteriza por sintomas mais ligeiros na infecções virais, quando comparados com os no adulto.

Doença Viral A relativa susceptibilidade de uma pessoa e a gravidade da doença dependem de: - Natureza da Exposição; - Estado Imunológico, Idade e Saúde Geral da Pessoa; - Dose Viral; - Genética do Vírus e do Hospedeiro; Uma vez infectado o hospedeiro, o seu estado imunológico passa a constituir o

principal factor que irá determinar se a infecção viral irá produzir uma doença potencialmente fatal, uma lesão benigna ou será assintomática.

O período inicial antes dos sintomas serem detectados é denominado período de

incubação, ocorre replicação do vírus, mas este não alcança o tecido alvo nem induz dano suficiente para causar doença. Durante o pródromo surgem sintomas inespecíficos, que muitas vezes precedem os sintomas característicos da doença.

A natureza e gravidade das manifestações estão relacionadas com a função do tecido-alvo infectado e a extensão da respostas imunopatológica desencadeada.

As infecções inaparentes resultam de uma infecção que não provoca lesão tecidual, uma infecção que foi controlada antes que o vírus atingisse o seu tecido alvo, se o tecido alvo for sacrificável, se a lesão for rapidamente reparada ou se a extensão da lesão for abaixo do limiar funcional do tecido afectado. No entanto estas infecções assintomáticas constituem a principal fonte de contágio.

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As infecções podem causar doença aguda ou crónica. A capacidade e a velocidade com que a sistema imunológico controla e elimina a infecção viral vão determinar se a doença que se seguirá será aguda ou crónica, bem como a sua gravidade. Os vírus lentos apresentam longos períodos de incubação, durante os quais se acumula suficiente quantidade de vírus ou ocorre destruição tecidual antes da rápida progressão dos sintomas.

Epidemiologia A epidemiologia é o estudo da disseminação da doença na população. A infecção de

uma população é semelhante à infecção de uma pessoa, uma vez que o vírus se deve disseminar na população e ser controlado pela imunização dessa população.

Exposição Alguns estilos de vidas e comportamentos aumentam a probabilidade de o indivíduo

entrar em contacto com determinados vírus. Muitos dos vírus são ubíquos, o que pode ser comprovado pela presença de anticorpos contras um grande número de vírus nas crianças ou no início da idade adulta.

A higiene precária e as condições de vida em aglomeração promovem a exposição aos vírus respiratórios e entéricos. Os profissionais da área de saúde são frequentemente expostos aos vírus respiratórios e a outros, e apresentam um elevado risco de adquirir vírus através de sangue ou de líquido vesicular contaminados.

Transmissão dos Vírus Os vírus são transmitidos por contacto directo, injecção com líquidos ou sangue

contaminados, transplante de órgãos e pelas vias respiratórias e via fecal-oral. A via de transmissão depende da fonte do vírus e da capacidade do vírus de resistir às condições desfavoráveis e às barreiras do ambiente e do organismo durante o seu trajecto até ao tecido-alvo.

A presença ou ausência de invólucro constitui o principal determinante estrutural do modo de transmissão viral, sendo que os vírus sem invólucro ou vírus nus podem suportar a desidratação, detergentes, pH e temperaturas extremas, o que não acontece com os vírus com invólucro.

Mais concretamente o vírus nus são capazes de tolerar o ambiente ácido do estômago e a bílis nos intestinos, a desidratação no meio-ambiente e a violência dos esgotos. Estes vírus são regra geral transmitidos por via respiratória ou fecal-oral, podendo ser adquiridos de objectos contaminados.

Por outro lado os vírus com invólucro são mais frágeis, necessitando do seu invólucro intacto para que sejam infecciosos, e por isso devem permanecer em ambiente húmidos e são disseminados por expectoração, sangue, muco, saliva ou sémen, por injecção ou transplante de órgãos. A sua transmissão fecal-oral é geralmente inibida pelos ácidos gástricos e pela bílis, com excepção do HBV e os Coronavírus.

Os vírus podem ter vectores, disseminando a doença entre os animais e ao homem, ou

funcionarem como reservatórios, mantendo e amplificando o vírus no ambiente. As doenças partilhadas pelo homem e os animais denominam-se zoonoses.

Existem ainda outros factores que podem promover a transmissão do vírus, como é o

caso das infecções assintomáticas, das condições de vida em aglomerados, certas profissões, determinados estilos de vida e viagens.

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Manutenção de um Vírus na População A persistência de um vírus na comunidade depende da existência de um número

crítico de pessoas susceptíveis e imunologicamente virgens. A eficiência da transmissão do vírus determina o tamanho da população susceptível necessária para a permanência do vírus na população. A imunização, por meios naturais ou por vacinação, constitui o melhor meio de reduzir o número dessas pessoas susceptíveis.

Idade Lactentes, crianças, adultos e pessoas idosas são susceptíveis a diferentes vírus e

apresentam diferentes respostas sintomáticas. Estas diferenças podem resultar das diferenças no tamanho do corpo, nas características teciduais, na capacidade de recuperação e, principalmente, do estado imunológico dos indivíduos consoante os grupos etários.

Os lactentes e as crianças adquirem um grande número de doenças virais respiratórias e exantematosas na primeira exposição, uma vez que são imunologicamente virgens. No entanto as crianças não desenvolvem respostas imunológicas tão intensas como os adultos, chegando mesmo algumas infecções a ser mais benignas nas crianças.

Os indivíduos idosos são especialmente susceptíveis a novas infecções virais e à reactivação de vírus lactentes. Isto deve-se a uma baixa capacidade de iniciar uma nova resposta imunológica, de promover o reparo do dano tecidual e de se recuperar, são por isso altamente susceptíveis a novas estirpes do vírus influenza A e B.

Estados Imunológicos A competência da resposta imunológica do indivíduo e a sua história imunológica

determinam a rapidez e a eficiência de resolução de uma infecção, podendo determinar a gravidade dos sintomas. As pessoas imunossuprimidas, nomeadamente os doentes com SIDA, cancro ou pós-transplante, apresentam um risco aumentado de desenvolver formas mais graves de uma infecção primária e são propensas a sofrer recaídas de infecção por vírus latentes.

Outros Factores do Hospedeiro A desnutrição pode comprometer o sistema imunológico do indivíduo e diminuir a sua

capacidade de regenerar os tecidos. As doenças e terapias imunossupressoras podem permitir que a replicação ou recorrência viral permaneçam sem controlo. A constituição genética do indivíduo também é importante na resposta do sistema imunológico a uma infecção viral.

Considerações Geográficas e Sazonais A distribuição geográfica de um vírus é geralmente determinada pela presença de co-

factores ou dos vectores necessários, ou pela existência de uma população susceptível e imunologicamente virgem.

As diferenças sazonais na ocorrência de uma doença viral correspondem a comportamentos que promovem a distribuição do vírus. Os vírus respiratórios são mais comuns nos meses frios, o que se deve às condições de aglomerações e às condições de humidade e temperatura que facilitam a disseminação e estabilização do vírus no exterior do organismo.

Surtos, Epidemias e Pandemias Os surtos de uma infecção viral resultam na maior parte dos casos da introdução de

um novo vírus na população, o que geralmente é originado numa fonte comum, que ao ser eliminada leva a uma interrupção do surto. As epidemias ocorrem numa área geográfica maior e geralmente resultam da introdução de uma nova estirpe de um vírus numa população imunologicamente virgem. As pandemias são epidemias de distribuição Mundial, geralmente

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como consequência de um novo vírus. As epidemias de Influenza A ocorrem aproximadamente a cada 10 anos com resultado da introdução de novas estirpes virais.

Controlo da Disseminação Viral A disseminação de um vírus pode ser controlada pela quarentena, higiene adequada,

alterações do estilo de vida, eliminação de vectores e imunização da população. Em tempos a quarentena constituía a única forma de controlo, sendo mais eficaz no

caso de vírus que causam doenças sintomáticas. Actualmente é utilizada nos hospitais para evitar a disseminação hospitalar, especialmente no caso de doentes de alto risco. O saneamento adequado e a desinfecção dos suprimentos de água constituem a forma de eliminar os vírus entéricos. As alterações nos estilos de vida permitem controlar a disseminação de um vírus sexualmente transmitido. O controlo dos vectores tem-se mostrado eficaz no caso do arbovírus.

Mas a melhor forma de limitar a disseminação é a imunização da população, quer seja

através da infecção natural, quer da vacinação. Esta imunização protege o indivíduo e reduz a população susceptível imunologicamente virgem necessária para promover a disseminação e permanência do vírus.

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Agentes Anti-Virais

O desenvolvimento da terapia anti-viral ocorreu de maneira significativamente mais lenta do que com os antibióticos. Em parte isto deve-se ao facto de os vírus serem parasitas intracelulares obrigatórios que utilizam a maquinaria biossintética e enzimas da célula hospedeira para a sua replicação, deste modo é mais difícil inibir a replicação dos vírus sem lesar o normal funcionamento das células.

Os primeiros fármacos anti-virais eram venenos selectivos, semelhantes aos usados no cancro, dirigidos contra células com extensa síntese de DNA e RNA, mas actualmente os fármacos são específicos contra enzimas codificadas pelos vírus ou contra estruturas virais que são importantes para a sua replicação.

Contrariamente ao que acontece com os antibióticos, os fármacos anti-virais são geralmente específicos para uma determinada família de vírus. Tal como seria de esperar já existem resistências a este fármacos, o que se deve ás necessidades de tratamentos mais prolongados, principalmente nos indivíduos imunocomprometidos.

Alvos dos Agentes Anti-Virais É possível dividir os fármacos consoante o alvo que atingem e o seu modo de acção: - Fixação, interferem na primeira etapa da replicação viral, que muitas vezes é

mediada por proteínas específicas. É possível limitar esta etapa através de anticorpos neutralizantes ou por antagonistas dos receptores;

- Penetração e Desnudamento, estas etapas são necessárias para a libertação do genoma no citoplasma da célula, o que muitas vezes é mediado pelo baixar do pH nas vesículas de endocitose. A Amantadina e a Rimantadina são agentes que impedem esta descida do pH nas vesículas impedindo o desnudamento do virião. A Tromantadina impede a penetração inibe a penetração especifica do HSV. O Pleconaril impede o desnudamento dos picornavírus ao ligar-se à fenda do sítio de ligação do capsídio do vírus;

- Síntese de RNA, embora seja um processo fácil de inibir, seria difícil torná-lo específico apenas para o RNA viral sem afectar o mRNA celular. Assim sendo, estes fármacos não são uma boa opção de terapêutica. Como exemplo temos a Guanidina, que bloqueia a síntese do RNA dos picornavírus através da ligação à proteína 2C. A inibição da síntese do RNA e a indução da hipermutação são actividades atribuídas à Ribavirina;

- Processamento e Tradução do mRNA viral, são etapas que podem ser inibidas pelo interferão, por oligonucleotídeos de sentido contrário, entre outros. O tratamento com Interferão desencadeia uma séria de acções que bloqueiam a replicação viral. O método de acção dos oligonucleotídeos baseia-se na complementaridade com algumas sequências do mRNA viral, desta forma ligam-se ao mRNA viral e impedem o seu processamento. A Isatina-β-Tiosemicarbazona induz a degradação do mRNA em células infectadas por poxvírus e foi utilizada em tempos no tratamento da varíola;

- DNA Polimerases, este alvo inclui a transcriptase reversa, sendo que neste grupo grande parte dos agentes são análogos dos nucleótidos, não sendo mais do que nucleótidos que foram alterados na base ou no seu açúcar, ou em ambos. Temos o exemplo do Aciclovir (ACV), sendo utilizado no controlo da infecção do HSV e do Vírus Varicela-Zoster, e ainda a Azidotimidina (AZT), utilizada no caso dos retrovírus, e muitos outros análogos que são fosforilados pelas enzimas celulares, e virais no caso do ACV. Estes fármacos impedem o alongamento, alteram o reconhecimento e o emparelhamento das bases;

- Proteases do HIV, é uma enzima essencial para a organização do virião e para a produção de viriões infecciosos, existem por isso inibidores da sua acção, nomeadamente o Saquinavir, Ritonavir e o Indinavir;

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- Neuraminidase do Vírus Influenza, tornou-se alvo de algumas drogas anti-virais, como é o caso do Zanavir e o Oseltamivir. Estes fármacos têm a capacidade de impedir a replicação dos vírus influenza A e B;

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Papovírus

A família Papoviridae inclui os Papilomavírus e os Poliomavírus. Os papovírus são capazes de causar infecções líticas, crónicas, latentes e

transformadoras, dependendo da célula hospedeira. Os Papilomavírus Humanos (HPV) causam verrugas, e existem ainda diversos genótipos associados ao cancro humano. Os vírus BK e JC, são membros do género poliomavírus, e regra geral causam doença assintomática. O Vírus Símio 40 ou SV40 é o protótipo dos poliomavírus.

Os papovírus são vírus pequenos, sem invólucro, com cápsula icosaédrica, com

genoma de DNA circular de dupla cadeia. A quando da infecção produzem proteínas que promovem o crescimento celular, o que facilita a replicação viral lítica numa célula permissiva, mas no caso de uma célula não permissiva pode transformar oncogénicamente a célula.

Papilomavírus Humano

Estrutura e Replicação A classificação dos HPV é baseada na

homologia da sua sequência de DNA, tendo sido classificados em 16 grupos, de A a P. Relativamente ao seu tropismo, os vírus podem ainda ser classificados em HPV cutâneo e HPV de mucosa.

A sua cápsula icosaédrica é constituída por duas proteínas estruturais, que no conjunto formam 72 capsómeros. O genoma do HPV é circular e possui cerca de 8.000 pb, que codificam 7 ou 8 genes precoces, E1 a E8, e dois genes tardios e estruturais, L1 e L2.

As etapas de replicação do HPV acompanham a diferenciação do epitélio cutâneo e

dependem em grande parte da transcrição da célula do hospedeiro. O vírus têm acesso à camada basal do epitélio através de rupturas na pele, os genes precoces estimulam o crescimento celular e facilitam a replicação do genoma viral utilizando a DNA polimerase celular. O crescimento celular induzido pelo vírus conduz a um espessamento da camada basal e espinhosa. Á medida que a célula basal se diferencia, factores nucleares específicos expressos nas diferentes camadas e tipos de pele e mucosa promovem a transcrição dos genes virais. Os genes tardios que codificam as proteínas estruturais são expressos apenas na camada mais superior totalmente diferenciada, rompendo a queratina, e o vírus é eliminado juntamente com as células mortas da camada mais superior. A expressão dos genes virais está correlacionada com a expressão de queratinas específicas.

Patogenia Os papilomavírus infectam e replicam-se no epitélio estratificado da pele, originam

verrugas, e nas membranas mucosas, manifestando-se como papilomas genitais, orais ou conjuntivais, induzindo a proliferação do epitélio. A verruga é resultado da estimulação do

Fig. 58 - Papilomavírus Humano (Estrutura da Cápsula)

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crescimento celular e espessamento das camadas basal, espinhosa e granulosa. Os coilócitos38 são característicos da infecção por HPV, permanecendo a infecção localizada e regredindo espontaneamente.

Os HPV-16 e HPV-18 causam

papilomas cervicais e displasia, o que resulta muitas vezes da inactivação dos genes E1 e E2, como consequência da integração no genoma da célula. Esta situação leva a uma expressão aumentada de E6 e E7. Estas duas proteínas, no caso do HPV 16 e 18, foram identificadas como oncogenes, ligando-se e inactivando proteínas supressoras do crescimento celular, nomeadamente a p53 e produto génico do retinoblastoma ou p105RB. Na

ausência de restrição ao crescimento celular a célula torna-se mais susceptível à mutação e aos co-factores, existindo uma maior probabilidade de se formar um cancro.

Epidemiologia O HPV resiste à inactivação e pode ser transmitido através de fomites, sendo que as

infecções assintomáticas são umas das principais fontes de transmissão. A infecção por HPV é adquirida por contacto directo através de rupturas na pele e mucosas, durante a relação sexual, a quando da passagem no canal de parto ou como resultado da mastigação de verrugas. Alguns tipos de HPV são doenças sexualmente transmissíveis entre pessoas sexualmente activas.

Síndromes Clínicas Como já foi referido anteriormente as infecções por HPV manifestam-se ao nível da

pele e mucosas, sendo mais comum as seguintes: - Verrugas, consiste numa proliferação benigna, auto-limitada, da pele, que regride

com o passar do tempo. A infecção inicial ocorre na infância ou no início da adolescência, sendo o período de incubação de 3 a 4 meses;

- Tumores Benignos da Cabeça e do Pescoço, os papilomas orais solitários constituem os tumores epiteliais mais benignos da cavidade oral. Os papilomas laríngeos estão geralmente associados ao HPV-16 e 11, sendo os mais comuns e benignos ao nível da laringe. No caso da papilomatose laríngea, esta pode ser fatal em crianças ao obstruir as vias aéreas, podendo estender-se pela traqueia e brônquios;

- Verrugas Ano-genitais, as verrugas genitais surgem exclusivamente na genitália externa e nas áreas peri-anais. Cerca de 90% são causadas por HPV-6 e 11 e raramente se tornam malignas em pessoas saudáveis;

- Displasia e Neoplasia Cervicais, a infecção do tracto genital por HPV é actualmente reconhecida como uma doença sexualmente transmitida de ocorrência comum. As alterações citológicas da infecção viral, nomeadamente as células coilocitóticas, são detectadas em cerca

38

Coilócitos - são células epiteliais alteradas pelo HPV que apresentam espaços perinucleares claros e núcleos muito corados.

Fig. 59 - Evolução da Infecção por HPV vs. Diferenciação Epitelial

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de 5% dos esfregaços cervicais corados pelo Papanicolau. As infecções do tracto genital pelo HPV-16 e 18 são as que mais frequentemente estão associadas a neoplasia e cancro cervical intra-epitelial. As primeiras alterações podem ser detectadas ao microscópio óptico denominando-se displasia39.

Diagnóstico Laboratorial A verruga pode ser confirmada macroscopicamente tomando por base a aparência

histológica característica, que consiste em hiperplasia40 das células espinhosas e hiperceratose41.

Existem ainda sondas de DNA e testes baseados em PCR que são os métodos de eleição para o diagnóstico feito através de amostras cervicais colhidas com zaragatoa ou amostras de tecido.

Tratamento, Prevenção e Controlo As verrugas regridem espontaneamente, mas este processo pode demorar meses a

anos. As verrugas podem ser removidas por provocarem desconforto, dor, ou por razões cosméticas e para impedir a disseminação para outras partes do corpo. A sua remoção é feita utilizando crioterapia cirúrgica, electrocauterização ou meios químicos.

Actualmente o melhor meio de impedir a transmissão de verrugas é evitar o contacto

directo com tecidos infectados. Devem ser tomadas precauções adequadas para evitar a transmissão sexual do HPV.

Poliomavírus Os poliomavírus, vírus BK e JC, são ubíquos, mas geralmente não causam doença. É

difícil a sua cultura, mas o vírus SV40 foi extensivamente estudado como causador de tumores.

Estrutura e Replicação Os poliomavírus são mais pequenos e têm um genoma com menos pares de bases,

sendo por isso menos complexos que os papilomavírus. Os genomas dos BK, JC e SV40 estão muito relacionados e são divididos em regiões precoces, tardia e não-codificadoras. A região precoce codifica as proteínas T não estruturais de transformação, enquanto a região tardia codifica três proteínas da cápsula viral VP1, VP2 e VP3.

Ao penetrar na célula o DNA viral é desnudado e libertado para o núcleo. Os genes

precoces codificam os antigéneos T grandes e T pequenos, bem como as proteínas que promovem o crescimento celular. A replicação viral necessita do equipamento de transcrição e replicação do DNA fornecido pela célula em crescimento. Os antigénios T ligam-se ao DNA e controlam a transcrição do genes precoces e tardios, bem como a replicação do genoma viral.

39

Displasia - é um termo generalista utilizado para designar a ocorrência de anomalias relacionadas ao desenvolvimento de um órgão ou tecido, intimamente relacionadas ao código genético. Sua alteração pode acontecer na forma, tamanho ou organização de um determinado tecido ou epitélio, podendo variar em três níveis: Leve, Moderada e Grave (Quando atinge este nível pode ser denominado de carcinoma "in situ", que é uma forma precoce de tumor).

40 Hiperplasia - é usado quando se quer mencionar o aumento do número de células num orgão

ou num tecido. 41

Hiperceratose – caracteriza-se por um produção excessiva de queratina.

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O antigénio T vai inactivar as principais proteínas supressoras do crescimento celular, p53 e p105RB.

A replicação do poliomavírus é altamente dependente dos factores da célula

hospedeira. As células permissivas permitem a transcrição do mRNA viral tardio e a replicação do vírus, resultando na morte celular. Algumas células não permissivas permitem apenas a expressão dos genes precoces, incluindo o antigénio T, promovendo o crescimento celular e levando a uma potencial transformação oncogénica da célula.

O DNA circular viral é mantido replicado bidirecionalmente, tal como acontece com um

plasmídeo bacteriano. A replicação do DNA precede a transcrição do mRNA tardio e a síntese de proteínas. O vírus organiza-se no núcleo e é libertado através da lise celular.

Patogenia O vírus JC e BK são vírus humanos que provavelmente penetram no hospedeiro via

tracto respiratório e infectam de seguida os linfócitos e os rins, com um efeito citopatológico mínimo. A replicação é bloqueada nos indivíduos imunocompetentes.

Nos pacientes imunocomprometidos, como no caso da SIDA, a reactivação dos vírus nos rins resulta numa eliminação viral na urina e infecção potencialmente grave do tracto urinário ou virémia e infecção do sistema nervoso central. Os vírus JC cruzam a barreira hematoencefálica ao replicar-se nas células endoteliais dos capilares.

Apesar de os vírus SV40, BK e JC poderem causar tumores em hamsters, não existem evidências de estarem associados a qualquer tipo de tumor humano.

Epidemiologia As infecções por poliomavírus são ubíquas e a maioria das pessoas é infectada tanto

pelo vírus JC como pelo BK por volta dos 15 anos, sendo a maneira mais comum de transmissão a via respiratória. As infecções latentes podem ser reactivadas em indivíduos cujo sistema imunológico esteja suprimido.

Síndromes Clínicas A infecção primária é quase sempre assintomática, sendo frequente a excreção do

vírus na urina de pacientes imunocomprometidos. Os vírus são reactivados durante a gravidez, no entanto não se verifica nenhum efeito sobre o feto.

A leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) é uma síndrome rara, caracterizada

por um processo desmielizante subaguda, causada pelo vírus JC, ocorrendo em doentes imunocomprometidos. Pode surgir comprometimento da fala, da visão, da coordenação, do raciocínio, ou uma combinação dessas funções, seguindo-se a paralisia dos braços e das pernas e finalmente a morte.

Diagnóstico Laboratorial A PML é diagnosticada através do exame histológico do tecido cerebral obtido por

biópsia ou autópsia. A microscopia electrónica, a PCR ou a análise de sondas de DNA podem ser utilizadas para detectar o vírus no tecido cerebral.

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Os testes citológicos em amostras de urinas podem revelar a presença de infecção pelos vírus JC e BK, mostrando células aumentadas com densas inclusões intranucleares basófilas semelhantes às induzidas pelo citomegalovírus.

Actualmente os métodos mais rápidos incluem imunofluorescência in situ,

imunoperoxidase, análise com sondas de DNA e análise do PCR do líquido cefalorraquidiano, urina ou material de biópsia para sequências genéticas particulares.

Tratamento, Prevenção e Controlo Não existe tratamento específico para a infecção por poliomavírus, a não ser a redução

da imunossupressão que permite a reactivação do vírus e o aparecer os sintomas. A ocorrência ubíqua do poliomavírus e a falta de conhecimento a respeito do seu modo de transmissão impedem que a infecção primária seja evitada.

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Adenovírus

Existem cerca de 47 serótipos associados a doença humana, no entanto encontram-se todos agrupados num mesmo género, tendo sido classificados em seis subgrupos, de A a F.

Os distúrbios mais comuns causados pelo adenovírus são as infecções do tracto respiratório, conjuntivite, cistite hemorrágica e gastroenterite. Os adenovírus estão actualmente na frente de muitos projectos de reposição genética, como é exemplo o caso da fibrose cística.

Estrutura e Replicação Os Adenovírus são vírus de DNA de cadeia

dupla com uma proteína terminal ligada de forma covalente à extremidade 5’. Não possuem invólucro

e a sua cápsula tem uma forma icosadeltaédrica, constituída por 12 pentos, que se localizam em cada um dos vértices e contêm um base e uma fibra. A fibra contem as proteínas de ligação viral e pode actuar como hemaglutinina, sendo ambas, tanto a base como a fibra, tóxicas para a célula.

No cerne do virião encontra-se o DNA e pelo menos duas proteínas principais, sabe-se que o seu genoma codifica cerca de 11 polipéptidos, dos quais 9 apresentam função estrutural.

A transcrição ocorre em ambas as cadeias de DNA e sentidos, mas em momentos

diferentes do ciclo de replicação. As proteínas iniciais promovem o crescimento celular e incluem um DNA polimerase envolvida na replicação do genoma. Existem ainda outras proteínas que suprimem a resposta inflamatória e imunológica do hospedeiro. As proteínas tardias apenas são transcritas após a replicação do genoma viral e são quase na sua totalidade componentes estruturais.

Com o início da replicação são formados os primeiros produtos génicos que podem

estimular o crescimento celular e promover a replicação do DNA viral. Da mesma forma que com os papovírus, os mRNA dos adenovírus compartilham o mesmo promotor e sequências iniciais, mas são produzidos por intermédio de splicing. O transcrito do gene E1 vai processar o transcrito primário e originar proteínas transactivadoras necessárias para que ocorra a transcrição das outras proteínas iniciais. No caso das proteínas E1A e E1B que se ligam à p53 e ao p105RB, respectivamente, vão estimular o crescimento celular. Tal como já foi visto, no caso de células permissivas esta acção promove e facilita a transcrição e replicação viral, mas no caso de células não permissivas pode estimular a oncogénese.

Os genes tardios apenas são transcritos após a replicação do DNA, sendo que grande

parte destes genes está contido num único transcrito que é depois processado em mRNAs individuais.

As proteínas da cápsula são produzidas no citoplasma e só depois transportadas para o núcleo para a montagem do vírus. São produzidos primeiramente pró-cápsulas vazias onde por um dos vértices abertos vão ser introduzidos o DNA viral e as proteínas do cerne.

Fig. 60 - Adenovírus (Estrutura)

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O DNA, a proteína e inúmeras partículas defeituosas acumulam-se em corpúsculos de inclusão nucleares, permanecendo os viriões na célula até que esta degenere e sofra lise.

Patogenia e Imunidade Os adenovírus são capazes de causar infecções líticas, latentes e transformadoras. Na

maior parte das vezes infectam células epiteliais que revestem a orofaringe, bem como os órgãos respiratórios e entéricos. Pode gerar-se uma virémia após a replicação do vírus no local de infecção primária e este disseminar-se para outros órgãos, sendo mais provável em doente imunocomprometidos. A actividade citotóxica da proteína da base do penton pode inibir o transporte celular do mRNA e a síntese proteica, podendo ainda levar ao arredondamento da célula e à lesão tecidual.

Estes vírus mostram uma elevada tendência para se tornarem latentes no tecido linfoide, como as amígdalas, os adenóides e placas de Peyer. Apesar de já ter sido descrito o seu papel como potenciador da oncogénese em roedores, o mesmo ainda não foi verificado em humanos.

A característica histológica da infecção por adenovírus é uma densa inclusão

intracelular central no interior de uma célula epitelial, o que não é mais do que um conjunto de proteínas e DNA viral. Estas características são muito idênticas ao que se verifica nas infecções por citomegalovírus, no entanto não é visível um aumento celular.

Os anticorpos desempenham um importante papel na resolução destas infecções e protegem o indivíduo de reinfecção pelo mesmo sorotipo, a imunidade celular permite evitar o crescimento excessivo do vírus.

Os adenovírus codificam diversas proteínas precoces que permitem ao vírus evitar as

defesas imunológicas, como é o caso de pequenos fragmentos de RNA que se associam e bloqueiam as enzimas do estado anti-viral induzido pelo interferão. Uma proteína inicial liga-se à cadeia pesada do MHC I e impede que este alcance a membrana celular, impedindo a apresentação do antigénio às células T citotóxicas. Existem ainda outras proteínas que bloqueiam a indução da inflamação pelo TNF.

Epidemiologia Os viriões dos adenovírus são resistentes à desidratação, a detergentes, a secreções do

tracto gastrointestinal e até mesmo ao tratamento com baixas concentrações de cloro. Devido a estas características é fácil a sua disseminação pela via fecal-oral, pelos dedos, por fomites e em piscinas inadequadamente cloradas.

A sua transmissão é exclusiva homem-homem, principalmente por contacto respiratório ou fecal-oral, não existindo um reservatório animal. Estes vírus podem ser intermitentemente eliminados e durante longos períodos de tempo a partir da faringe e fezes, o que juntamente com um grande número de infecções assintomáticas, facilita em muito a disseminação deste vírus.

Os adenovírus 1 a 7 são os serótipos mais prevalentes, mas no caso de doença

respiratória em crianças prevalecem os tipos 1, 2, 5 e 6, podendo ser eliminados pela criança infectada por meses após a infecção. Os serótipos 4 e 7 são comuns nos recrutas militares devido à sua estreita proximidade e rigoroso estilo de vida.

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Síndromes Clínicas Os adenovírus infectam principalmente crianças, sendo este reactivado em crianças ou

em adultos imunocomprometidos. Inúmeras síndromes clínicas estão associadas a infecção por adenovírus:

- Faringite Febril Aguda e Febre Faringo-conjuntival, os adenovírus causam frequentemente faringite acompanhada de conjuntivite. A faringite isolada ocorre em crianças com menos de 3 anos e é semelhante a uma infecção por estreptococos. A febre faringo-conjuntival é mais comum em crianças com mais idade;

- Doença Aguda do Tracto Respiratório, é uma síndrome que consiste em febre, tosse, faringite e adenite cervical. Ocorre mais frequentemente em recrutas militares infectados com adenovírus dos serótipos 4 e 7;

- Outras Doenças do Tracto Respiratório, são semelhantes a uma constipação, à laringite e à bronquiolite. Podem chegar a causar uma doença semelhante à tosse convulsa em crianças e adultos, caracterizada por uma evolução prolongada e não é mais do que uma pneumonia viral;

- Conjuntivite e Ceratoconjuntivite Epidémica, os adenovírus podem causar conjuntivite folicular em que a mucosa da conjuntiva palpebral se torna granulosa ou nodular. A ceratoconjuntivite pode constituir um risco ocupacional para as pessoas que trabalham na indústria, pois a irritação do olho por um corpo estranho constitui um factor de risco para aquisição desta infecção;

- Gastroenterite e Diarreia, o adenovírus é uma importante causa de gastroenterite aguda viral, cerca de 15% dos casos. Estes adenovírus não se replicam nas mesmos células que outros adenovírus e raramente causam febre ou sintomas respiratórios;

- Infecções Sistémicas e Pacientes Imunocomprometidos, os doentes imunocomprometidos, como é o caso dos com SIDA, apresentam um elevado risco de contraírem infecções por adenovírus, mas não tanto como as causadas por herpesvírus. As doenças mais comuns causadas por adenovírus nestes pacientes incluem pneumonia e hepatite, podendo ter uma origem externa ou interna, como é o caso de reactivação.

Diagnóstico Laboratorial O isolamento da maioria dos tipos de adenovírus é mais

bem efectuado em cultura com células derivadas das células epiteliais. Num intervalo de 2 a 10 dias é possível observarem-se os corpúsculos de inclusão característicos nas células em cultura.

O vírus deve ser obtido de um local ou secreção relevantes para os sintomas, no caso da faringite o achado de vírus a partir de uma amostra colhida na faringe e excluídas outras causas possíveis é regra geral um diagnóstico confirmado.

Os imunoensaios com anticorpos fluorescentes e ensaios de imunoadsorventes ligados a enzima, a PCR e as sondas de DNA podem ser utilizados para detectar o grupo e tipo do vírus. As

inclusões intranucleares características podem ser observadas durante o exame histológico, mas estas são raras e devem ser cuidadosamente diferenciadas das criadas pelos citomegalovírus.

O teste sorológico é raramente utilizado, com excepção dos estudos epidemiológicos.

Fig. 61 - Adenovírus (Microscopia Electrónica)

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Tratamento, Prevenção e Controlo Não existe tratamento para a infecção por adenovírus. São utilizadas vacinas orais para

prevenir as infecções pelos adenovírus 4 e 7 nos recrutas militares, mas não pela população civil.

Terapia de Substituição Génica Os adenovírus foram utilizados para o transporte de genes para a correcção de

diversas doenças humanas, incluindo imunodeficiências, fibrose cística, doença de reserva lisossomal e até mesmo o cancro. O vírus é inactivado por delecção ou mutação do gene viral E1 e outros genes. O gene apropriado é inserido no genoma viral e controlado por um promotor especifico. Este vírus vector deve crescer numa célula que não expressa a função viral (E1 e E4) e pode complementar a deficiência para permitir a produção do vírus. Os adenovírus 4 e 7 foram utilizados mais extensivamente desde o desenvolver de estirpes atenuadas.

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Herpesvírus Humanos

Os herpesvírus humanos são classificados em três subfamílias com base em diferenças nas características virais. Os herpesvírus humanos incluem:

- Herpes Simples 1 e 2 (HSV-1 e 2); - Vírus Varicela-Zoster (VZV); - Vírus Epstein-Barr (EBV); - Citomegalovírus (CMV); - Herpesvírus Humano 6 (HHV-6); - Herpesvírus Humano 7 (HHV-7); - Herpesvírus Humano 8 (HHV-8). A imunidade mediada por células é importante tanto no

controlo da infecção como nos sintomas que surgem. Os vírus herpes podem causar infecções líticas, persistentes, latentes/recorrentes e, no caso do EBV, infecções imortalizantes. As infecções por herpesvírus são comuns, sendo a distribuição dos vírus ubíqua.

Estrutura dos Herpesvírus Os herpesvírus são vírus grandes, com invólucro, com um genoma de DNA de dupla

cadeia. O cerne de DNA é circundado por uma cápsula icosaédrica contendo 162 capsómeros, esta por sua vez é envolta por um invólucro glicoproteico.

O espaço entre o invólucro e a cápsula – tegumento – contem proteínas e enzimas virais que ajudam a iniciar a replicação. Como vírus com invólucro que são, são sensíveis aos ácidos, solventes, detergentes e à desidratação.

Existem sequências repetidas directas ou invertidas que enquadram regiões únicas do genoma e permitem a circularização e recombinação no interior do genoma.

Replicação do Herpesvírus A replicação é iniciada pela interacção das

glicoproteínas virais com os receptores da superfície celular, existe nalguns vírus um tropismo restrito como resultado da expressão dos seus receptores em tecidos específicos. Após a ligação aos receptores o nucleocapsídio é libertado no citoplasma através da fusão do invólucro com a membrana plasmática. O nucleocapsídio fixa-se à membrana nuclear e liberta o genoma no núcleo, onde irá ser transcrito e replicado.

A transcrição do genoma viral e a síntese de proteínas virais ocorrem de maneira coordenada em três fases:

- Proteínas Precoces Imediatas (α), que consistem em proteínas de ligação ao DNA, possuindo a capacidade de regular a expressão genica;

- Proteínas Precoces (β), são factores de transcrição e enzimas, incluindo a DNA polimerase;

Fig. 62 - Herpesvírus Humano (M.E.)

Fig. 63 - Herpesvírus no Núcleo da Célula Hospedeira

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- Proteínas Tardias (γ), são principalmente proteínas estruturais, são transcritas apenas após a replicação do genoma.

O genoma viral é transcrito pela RNA polimerase celular e é regulado por factores

nucleares e celulares codificados pelo vírus. A inter-relação desses factores determina se a infecção será lítica, persistente ou latente. As células que promovem uma infecção latente transcrevem apenas os genes específicos sem a replicação do genoma. A progressão para a expressão dos genes precoces e tardios resulta em morte celular e infecção lítica.

A replicação do genoma viral é efectuada pela DNA polimerase viral, sendo os substratos de desoxirribonucleotídios fornecidos pelas enzimas de depuração codificadas pelo vírus, estas enzimas têm um papel muito importante nas células que não se encontram em fase de divisão.

Os procapsídeos vazios organizam-se no núcleo e são preenchidos com DNA, adquirem

o invólucro na membrana nuclear ou no complexo de Golgi e abandonam a célula por exocitose ou lise celular. A transcrição, a síntese de proteínas, o processamento das glicoproteínas e a libertação da célula por exocitose são processos realizados pela maquinaria celular.

Vírus do Herpes Simples O HSV foi o primeiro herpesvírus humano a ser reconhecido. Os dois tipos de herpes

simples, HSV-1 e HSV2, compartilham muitas características, incluindo homologia do DNA, determinantes antigénicos, tropismo tecidual e sintomas da doença.

Estrutura O genoma do HSV é grande o suficiente para codificar aproximadamente 80 proteínas,

mas apenas metade dessas proteínas são necessárias para a replicação do vírus. O genoma codifica a DNA polimerase e enzimas de depuração do material inútil como a desoxirribonuclease, timidina quinase42, ribonucleotídio redutase43 e protease. As especificidades destas enzimas e da DNA polimerase diferem significativamente dos seus análogos celulares, o que permite que sejam alvo de fármacos anti-virais.

O HSV codifica pelo menos 11 glicoproteínas que servem como proteínas de fixação viral, proteínas de fusão, proteínas estruturais e proteínas de fuga imunológica. Esta última propriedade é conseguida pela ligação da porção Fc da Imunoglobulina G a um complexo de proteínas virais, o que permite camuflar os vírus e células infectadas, limitando a acção dos anticorpos.

Replicação O HSV pode infectar a maioria dos tipos celulares humanos, mas regra geral causa

infecções líticas em fibroblastos e células epiteliais, e infecção latentes em neurónios. O HSV-1 liga-se inicialmente ao sulfato de heparina. O HveC é um membro da família proteica das imunoglobulinas semelhante ao receptor do vírus pólio que promove a entrada do vírus herpes simples, sendo encontrado na maior parte das células e neurónios. A principal via de

42

Timidina Quinase – é uma enzima que fosforila os desoxirribonucleotídios para fornecer substratos para a replicação do genoma viral.

43Ribonucleotídio Redutase – é uma enzima que converte ribonucleotídios em

desoxirribunocleotídios.

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entrada na célula é através da fusão de membranas. Após a fusão é libertada uma proteína que promove o início da transcrição genica viral, uma proteína quinase codificada pelo vírus e proteínas citotóxicas no citoplasma.

Os produtos génicos precoces imediatos incluem proteínas de ligação ao DNA, que estimulam a síntese de DNA e promovem a transcrição dos genes virais precoces. No caso das infecções latentes, uma região específica é transcrita produzindo transcrições associadas a latência (LATs), não sendo este mRNA transcritos em proteínas e dessa forma a replicação viral só prossegue se a célula for activada.

As proteínas precoces incluem uma DNA polimerase e a timidina quinase. Existem ainda outras proteínas precoces que inibem a produção e iniciam a degradação do mRNA e DNA celulares. A expressão dos genes precoces e tardios implica na maior parte dos casos a morte celular.

O genoma é replicado logo que a polimerase é sintetizada, são produzidos genomas circulares que se vão unindo, sendo mais tarde clivados em fragmentos individuais de modo a serem incluídos nos procapsídeos.

A replicação do genoma origina a transcrição dos genes tardios que codificam as proteínas estruturais, sendo estas proteínas transportadas para o núcleo onde se organizam em procapsídeos; por fim são preenchidas com o genoma viral.

Os capsídeos contendo DNA associam-se e emergem de regiões da membrana nuclear modificadas pelas glicoproteínas virais. O vírus é libertado por exocitose ou por lise celular, podendo ainda ser disseminado por fusão entre as células e através de pontes intracelulares.

Patogenia e Imunidade Inicialmente ambos os vírus infectam e se replicam nas células muco-epiteliais e

estabelecem, de seguida, infecções latentes nos neurónios. O HSV-1 está geralmente associado a infecções acima da cintura, e o HSV-2 abaixo da cintura. Outras das diferenças está na maior capacidade do HSV-2 de causar virémia com sintomas sistémicos associados.

O HSV pode causar infecções líticas na maioria das células, infecções persistentes de linfócitos e macrófagos e infecções latentes de neurónios. A citólise resulta da inibição da síntese de macromoléculas pela célula, induzida pelo vírus, da degradação do DNA da célula, da permeabilidade da membrana, da ruptura do citoesqueleto e do envelhecimento celular. Ocorrem ainda alterações na estrutura nuclear e marginalização da cromatina, produzindo-se corpúsculos de inclusão intracelular acidófilos de Cowdry tipo A, muitas estirpes de HSV iniciam a formação de sincícios.

O HSV inicia a infecção através das membranas mucosas ou por solução de continuidade na pele. O vírus replica-se nas células da base da lesão e infecta o neurónio de enervação, sendo levado por transporte retrógrado até ao gânglio. O vírus de seguida volta ao local de infecção e pode permanecer inaparente ou produzir lesões vesiculares, esta lesão desaparece sem deixar cicatriz.

O interferão e as células NK podem ser suficientes para limitar a progressão da

infecção. A hipersensibilidade do tipo tardio associada às células Th1 e as respostas citotóxicas das células T Killer são necessária para matar as células infectadas e desse modo ocorra a resolução da infecção. Os anticorpos contra as glicoproteínas dos vírus neutralizam os vírus extracelulares, limitando a sua disseminação. O vírus escapa aos anticorpos através da disseminação célula a célula ou pela infecção latente do neurónio. Na ausência de imunidade mediada por células funcional, a infecção é mais grave e pode progredir para órgãos vitais.

A infecção latente nos neurónios não produz qualquer lesão detectável, podendo ser

reactivada por diversos estímulos, como é o caso de stress, traumatismo, febre ou luz solar.

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Síndromes Clínicas O HSV-1 e HSV-2 causam doença em humanos frequentemente e podem causar

manifestações dolorosas, no entanto benigna, e doença recorrente. A manifestação clássica consiste numa vesícula clara com uma base eritematosa, progredindo para lesões postulares, úlceras e lesões com crosta. Ambos os vírus podem causar morbilidade e mortalidade significativas no caso de infecção ocular ou cerebral e infecção disseminada em um indivíduo imunossuprimido ou nos recém-nascidos.

Os herpes oral pode ser causado por HSV-1 e HSV-2, as lesões surgem na forma de vesículas claras que ulceram rapidamente. Este tipo de infecção pode manifestar-se na forma de infecção muco-cutânea recorrente, denominadas lesões herpéticas. Estas lesões surgem na maior parte dos casos no canto da boca ou junto ao lábio. Os episódios recorrentes são de menor intensidade, mais breves e mais localizados. Os casos de faringite herpética têm vindo a aumentar em jovens adultos.

A ceratite herpética é quase sempre limitada a um olho, no caso de ser uma doença recorrente ocorre fibrose permanente com lesão da córnea e cegueria.

A paroníquia herpética é uma infecção do dedo, e o herpes lutador é uma infecção do corpo.

O herpes genital é na maior parte dos casos causado por HSV-2, mas em 10% dos

casos pode ser causado pelo HSV-1. As infecções genitais primárias são na maioria assintomáticas, quando presentes as lesões variam em número e costumam ser dolorosas. Em ambos os sexos a infecção primária pode ser acompanhada de febre, mal-estar, mialgias e adenite lingual, estando os sintomas relacionados com uma virémia transitória.

A doença genital recorrente por HSV apresenta uma duração mais curta e menos grave do que o episódio primário, em cerca de 50% dos casos a reactivação é precedida por uma sensação de formigueiro no local onde irão surgir as lesões.

Mesmo quando assintomática, a pessoa infectada, pode eliminar o vírus e dissemina-lo

para a população em contacto com esta. A encefalite herpética é uma doença febril aguda geralmente causada pelo HSV-1,

estando as lesões limitadas a um dos lobos temporais. Verifica-se a destruição do lobo temporal, o que origina convulsões, anormalidades neurológicas focais, podendo detectar-se a presença de eritrócitos no líquido cefalorraquidiano.

A meningite por HSV é uma complicação do herpes genital por HSV-2, ocorrendo resolução espontânea dos sintomas.

A infecção do recém-nascido por HSV é uma doença devastadora e é quase sempre fatal e causada por HSV-2. Isto verifica-se pelo facto de a imunidade celular ainda não se encontrar desenvolvida e o vírus disseminar-se para o fígado, pulmões, sistema nervoso central, entre outros órgãos. Caso não ocorra a morte da criança esta irá apresentar inevitavelmente um atraso mental ou distúrbios neurológicos.

Diagnóstico Laboratorial Citologia e Histologia Os efeitos citopatológicos característicos (CPEs) podem ser identificados no esfregaço

de Tzank, esfregaço de Papanicolau ou biópsia. Os CPEs mostram a formação de sincícios,

Fig. 64 - Herpes Labial

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citoplasma “em balão” e inclusões intracelulares de Cowdry tipo A. Um diagnóstico definitivo pode ser dado pela determinação do antigénio viral ou por análise do DNA.

Isolamento do Vírus O isolamento do vírus constitui o melhor teste para o diagnóstico de uma infecção por

HSV. O vírus pode ser obtido das vesículas, mas não das lesões que apresentam crosta. O HSV isolado por ser tipado por métodos bioquímicos, biológicos, imunológicos ou

pela análise dos ácidos nucleicos. Existem ainda sondas de DNA específicas para a diferenciação do HSV-1 do HSV-2 por PCR.

Serologia Os procedimentos serológicos são utilizados apenas para diagnóstico da infecção

primária por HSV e para estudos epidemiológicos. Este tipo de estudo não é útil na doença recorrente, pois uma reactivação não é geralmente acompanhada de um aumento no título dos anticorpos.

Tratamento, Prevenção e Controlo O HSV codifica inúmeras enzimas que podem ser alvo de fármacos anti-virais, a

maioria consiste em análogos de nucleótidos e outros inibidores da DNA polimerase. O tratamento impede ou encurta a duração da infecção primária ou da doença recorrente, mas nenhum tratamento elimina a infecção latente.

O Aciclovir constitui o protótipo dos fármacos anti-virais contra o HSV, são utilizados derivados do Aciclovir, como é o caso do Valaciclovir, Peniciclovir e Fanciclovir.

A forma mais comum de resistência a estes fármacos resulta de mutações que inactivam a timidina quinase, mas estas estirpes parecem ser menos virulentas.

O HSV-1 é frequentemente transmitido a partir de uma lesão muco-cutânea activa,

desse modo evitar o contacto directo com estas lesões reduz significativamente o risco de infecção. A desinfecção é conseguida pela lavagem do local de contacto com sabão.

Os pacientes com história de infecção genital devem ser instruídos a evitar qualquer relação sexual na presença de sintomas ou lesões, retomando os contactos sexuais apenas quando já tiver ocorrido uma substituição de todo o epitélio na zona de lesão. Os preservativos podem ser úteis, mas podem não proteger completamente o indivíduo.

Uma mulher grávida que apresente infecção genital activa por HSV ou que o esteja a

eliminar de forma assintomática possui um elevado risco de a transmitir ao recém-nascido a quando do parto.

Actualmente não existe vacina contra o HSV, mas estão a ser desenvolvidas vacinas para impedir a aquisição do vírus ou para o tratamento da infecção. Estas vacinas baseiam-se em vírus de ciclo único, incapazes de causar infecção que utilizam vírus mutantes vírus desprovidos de genes essenciais. Estas vacinas possuem vírus não infecciosos, e para que sejam criadas é necessária que as proteínas essenciais, cujos genes estão ausentes, sejam produzidas por outros vírus completamente funcionais.

Vírus Varicela-Zoster O VZV causa varicela, e no caso reincidência, causa herpes zóster. Este vírus

compartilha com o HSV muitas características, como é o caso de estabelecer infecções latentes nos neurónios e doença recorrente. Neste vírus verifica-se mais uma vez a importância da imunidade celular no controlo e prevenção de doença grave e lesões características

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semelhantes a vesículas. Igualmente ao que acontece com o HSV o VZV codifica uma timidina quinase que é alvo de muitos dos fármacos anti-virais. Contrariamente ao que acontece com o HSV o VZV é disseminado por via aérea, a virémia acontece após a infecção local no tracto respiratório, levando à formação de lesões cutâneas em todo o corpo.

Estrutura e Replicação O VZV possui o menor genoma dos herpesvírus humanos, replica-se mais lentamente e

o número de tipos celulares que infecta é mais reduzido. Os fibroblastos diplóides humanos in vitro e as células epiteliais in vivo permitem a replicação produtiva do VZV. Tal como acontece com o HSV o VZV estabelece uma infecção latente nos neurónios.

Patogenia e Imunidade A infecção primária por VZV inicia-se na mucosa das vias aéreas, progredindo para a

corrente sanguínea e o sistema linfático, indo infectar as células do sistema reticuloendotelial. Após cerca de 11 a 13 dias surge uma virémia secundária que dissemina o vírus por todo o corpo e para a pele. O vírus causa um exantema vesiculopustular dérmico que se desenvolve em surtos sucessivos. A quando da erupção surge febre e sintomas sistémicos.

Após a infecção primária o vírus torna-se latente na raiz dorsal ou nos gânglios dos nervos cranianos, podendo ser reactivado em doentes idosos ou com imunidade celular suprimida. A reactivação leva a que o vírus se replique e seja libertado ao longo das vias neuronais da pele, causando uma erupção vesicular ao longo de todo o dermátomo, originando o herpes zóster.

O anticorpo é importante para limitar a disseminação virémica do VZV, mas a

imunidade celular é essencial na limitação da evolução da doença e na sua resolução. Apesar de ser parte da resolução da infecção, a imunidade celular é a grande responsável pela sintomatologia. A infecção primária em adultos, devido a uma imunidade celular já madura, leva a manifestações mais exacerbadas e com maior gravidade.

Epidemiologia O VZV é extremamente contagioso, com taxas de infecção que superam os 90% para as

pessoas em contacto com o doente infectado. A doença é transmitida principalmente por via respiratória, mas também o pode ser através de contacto directo com as vesículas cutâneas. Os pacientes tornam-se contagiosos antes e durante os sintomas. O herpes zóster resulta da reactivação do vírus latentes. As lesões com herpes zóster contêm vírus viáveis, e podem por isso constituir a fonte de infecção de varicela para um indivíduo desprovido de imunidade.

Síndromes Clínicas A varicela é um dos cinco exantemas clássicos da infância44, resultando da infecção

primária por VZV. Esta é na maior parte dos casos uma doença ligeira na infância e sintomática, mas a infecção assintomática também pode ocorrer; é caracterizada por febre e exantema maculo-papular, ao fim de 12 horas as vesículas tornam-se pústulas e começam a criar crosta. O exantema é generalizado e mais intenso no tronco do que nos membros e encontra-se presente no couro cabeludo, o que o distingue de muitas outras doenças. As

44

Exantemas Clássicos da Infância – é um conjunto de doenças que têm como manifestação exantemas cutâneos e são mais comuns na criança. Assim sendo temos: varicela, rubéola, a roséola, a quinta doença e o sarampo.

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lesões causam prurido e podem dar origem a uma infecção bacteriana. As lesões da mucosa ocorrem regra geral na boca, conjuntiva e vagina.

Nos adultos a infecção é mais grave, devido a uma resposta imunitária mais exacerbada, podendo conduzir a um quadro de pneumonia intersticial.

O herpes zoster representa uma reactivação do vírus latente adquirida anteriormente, sendo precedido por uma dor intensa na aérea onde irá surgir a lesão. A grande diferença quando comparado com a varicela é que o herpes zóster se restringe a um determinado dermátomo. No caso de doentes com mais de 65 anos é possível que se desenvolva uma síndrome de dor crónica, denominada neuralgia pós-herpética, esta pode persistir por meses nos indivíduos com herpes zoster.

A infecção em recém-nascidos ou doentes imunocomprometidos pode ser grave e

progredir para um estado que termine com a morte do doente.

Diagnóstico Laboratorial Citologia Os CPEs nas células infectadas por VZV são semelhantes aos observados em células

infectadas por HSV e incluem inclusões intranucleares de Cowdry tipo A e sincícios. As células com estas morfologias podem ser observadas nas lesões cutâneas, amostras respiratórias e biópsia de órgãos. Pode ainda ser utilizada imunofluorescência directa para examinar raspados de lesão cutânea ou amostras de biópsia na procura de antigénios de membrana. A detecção de antigénio e a PCR são mais sensíveis do que o isolamento do vírus como meio de diagnóstico.

Isolamento do Vírus É difícil isolar o VZV em cultura celular, pois o seu transporte para o laboratório é

acompanhado da destruição de grande parte dos vírus e a sua replicação in vitro é limitada. Os fibroblastos diplóides podem permitir a replicação de VZV e exibir CPE similar ao que encontrado nas células infectadas com HSV, mas apenas após um longo período de incubação.

Serologia Os testes serológicos para a detecção de anticorpos contra o VZV são utilizados para a

triagem imunológica de indivíduos em relação a este vírus. Os níveis de anticorpos são normalmente baixos, sendo necessários testes de imunofluorescência ou de imunossorvente ligado a enzima para que a sua detecção seja possível. Nas pessoas portadoras de herpes zoster existe um aumento significativo dos anticorpos.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento pode ser apropriado para adultos e doentes imunocomprometidos com

infecção por VZV, no entanto no caso das crianças não é necessário nenhum tipo de tratamento. O Aciclovir (ACV), Fanciclovir e Valaciclovir foram aprovados para o tratamento de infecção por VZV. A DNA polimerase do VZV é muito menos sensível ao tratamento com ACV do que a enzima do HSV, exigindo grandes doses de ACV.

Devido a ser um vírus respiratório é difícil limitar a sua disseminação, o que nos leva muitas vezes a estimular a transmissão do vírus a crianças, o que se faz pelo facto de na infância os sintomas serem mais brandos do que nos adultos.

Fig. 65 - Herpes Zoster ou Zona

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Os doentes imunossuprimidos susceptíveis à doença podem ser protegidos através da administração de imuno-globulina antivaricela-zoster, esta é preparada do plasma de indivíduos soro-positivas.

Já existe uma vacina viva atenuada para VZV, que é administrada nos EUA por volta

dos 2 anos, no mesmo esquema do que as vacinas contra os outros exantemas infantis com vacina disponível. Mas o que é mais importante salientar é que esta vacina promove protecção em crianças imunodeficientes.

Vírus Epstein-Barr O EBV tornou-se um importante parasita dos linfócitos B, o que é evidente nas

doenças que estão associadas a este vírus. Uma das doenças que se encontra fortemente associada ao EBV é a mononucleose infecciosa anticorpo heterófilo positivo e foi eventualmente associado ao Linfoma de Burkitt Endémico, à Doença de Hodgkin e ao Carcinoma Nasofaríngeo. O EBV é um mitógeno para as células B e em cultura tem a capacidade de imortalizar as células B.

Estrutura e Replicação O EBV é um membro dos Gammaherpesvirinae que apresenta uma gama de

hospedeiros muito limitada e um tropismo tissular definido pela expressão limitada do seu receptor. Este receptor é também o receptor do componente C3d do sistema do complemento, que pode ser denominado de CR2 ou CD21, e é expresso nas células B Humanas e em algumas células epiteliais da orofaringe e nasofaringe. O EBV pode utilizar ainda as moléculas de MHC II como co-receptor. A infecção pelo EBV possui três resultados possíveis:

- EBV pode replicar-se nas células B ou em células epiteliais permissivas à sua replicação;

- EBV pode causar infecção latente das células B na presença de células T competentes; - EBV pode estimular e imortalizar as células B. Sabe-se que as células B são semi-permissivas à replicação do EBV. Por outro lado as

células permissivas permitem a transcrição e tradução da proteína activadora da transcrição ZEBRA, esta por sua vez vai activar os genes precoces e o ciclo lítico. Após a síntese da DNA polimerase e da replicação do DNA, são sintetizados a cápsula e as glicoproteínas virais. As proteínas virais produzidas durante a infecção produtiva são serologicamente definidas e agrupadas como antigénio precoce (EA), antigénio da cápsula viral (VCA) e antigénio de membrana (MA).

No caso de infecção de células B não permissivas, as células contêm um pequeno

número de moléculas circulares de genoma viral, que se replica a quando da divisão celular. Neste caso são expressos os genes precoces seleccionados próximos: antigénios nucleares do Epstein-Barr, proteínas latentes (LPs), proteínas latentes de membrana (LMPs) e duas pequenas moléculas de RNA. Podemos ainda distinguir proteínas de ligação ao DNA, temos os LPs que são proteínas de membrana com função de oncogenes, o EBNA-1 é essencial para a manutenção da infecção e a EBNA-2 necessário para a imortalização.

O EBV estabelece latência nas células B de memória, nestas apenas o EBNA-1 e a LMP-2 são expressos, mantendo o genoma nas células e um potencial mínimo de reconhecimento imunológico das células infectadas.

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Patogenia e Imunidade A doença causada pelo EBV resulta de uma resposta imunológica superactiva ou da

falta de uma resposta eficaz. A infecção produtiva das células B e das células epiteliais da orofaringe promove a

libertação do vírus na saliva, permitindo a disseminação a outros hospedeiros e estabelece um virémia que dissemina o vírus para outras células B.

O EBV actua como mitógeno das células B, o que se deve a uma estimulação do

crescimento e uma inibição da apoptose resultante da interacção com as proteínas virais. A proliferação das células B é detectada pela produção excessiva de anticorpo IgM contra o antigénio de Paul-Bunnel, denominado anticorpo heterófilo.

Durante a infecção produtiva, os anticorpos são produzidos inicialmente contra os

componentes VCA e MA do virão, e mais tarde contra EA. Quando a infecção sofre resolução passam a ser produzidos anticorpos contra os antigénios nucleares. No processo de resolução a acção das células T é essencial para limitar a proliferação das células B infectadas. Com o intuito de neutralizar a acção das células T CD4 Th1 o EBV produz um análogo da interleucina-10.

A mononucleose infecciosa é o resultado de um confronto entre as células B infectadas e as células T protectoras. A linfocitose clássica associada à mononucleose infecciosa resulta principalmente da activação e proliferação das células T.

Na resolução da doença activa, o vírus persiste em cerca de 1 célula B de memória por

mililitro de sangue durante a vida da pessoa. O EBV pode ser reactivado quando a célula B de memória é activada e pode ser eliminado pela saliva.

Epidemiologia O EBV é transmitido através da saliva, o que se torna preocupante quando se sabe que

cerca de 90% dos indivíduos infectados com EBV eliminam intermitentemente o vírus durante toda a vida, mesmo quando assintomáticos. O compartilhar de saliva entre adolescentes e adultos jovens ocorre com frequência durante o beijo, e daí o facto de a mononucleose por EBV ser denominada Doença do Beijo.

Os receptores de transplante, os pacientes com SIDA e os indivíduos com

imunodeficiência genética apresentam alto risco de distúrbios linfoproliferativos iniciados por EBV.

Síndromes Clínicas Grande parte das doenças associadas ao EBV já foram referidas, iremos agora

aprofundar cada um delas: - Mononucleose Infecciosa Anticorpo Heterófilo Positivo, tal como acontece com

outras doenças causadas por herpesvírus, é muito mais branda em crianças do que em adultos. A mononucleose infecciosa é caracterizada por febre alta, mal-estar, fadiga, linfoadenopatia e, com alguma frequência, hepato-esplenomegalia. Em alguns casos, principalmente após tratamento com Ampicilina, pode surgir um exantema. As complicações

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neurológicas podem incluir meningoencefalite e síndrome de Guillain-Barré45. Caso o paciente tenha mais de 25 anos, este quadro clínico pode ser causado pelo CMV;

- Doença Crónica, o EBV pode causar doença recorrente cíclica em alguns indivíduos. Os sintomas destes pacientes são a fadiga crónica e podem ter febre baixa, cefaleias e dor de garganta;

- Doenças Linfoproliferativas Induzidas pelo Vírus Epstein-Barr, na presença de infecção por EBV, as pessoas que carecem de imunidade celular provavelmente apresentam doença proliferativa e linfoma de células B semelhante à leucemia policlonal, de evolução potencialmente fatal. Os doentes que receberam um transplante que recebem uma terapia imunossupressora possuem um elevado risco de contrair uma doença linfoproliferativa pós-operatória quando expostas ao EBV, o mesmo acontece com os doentes de SIDA. É possível que a infecção por EBV esteja associada a alguns tumores, como é o caso do linfoma de Burkitt Africano, onde se verifica a inclusão de sequências de genoma viral, mas onde apenas é expresso o antigénio viral EBNA-1. Foi ainda detectado a interferência do EBV no linfoma de Hodgkin. Tanto se verifica que nos Carcinomas Nasofaríngeos existem sequências de DNA do EBV no interior das células tumorais, contrariamente ao que se verificava anteriormente neste último caso as células tumorais são de origem epitelial e não linfocitária;

- Leucoplaquia Pilosa Oral, é uma manifestação pouco comum de uma infecção produtiva das células epiteliais pelo EBV, caracterizada por lesões na boca. Esta doença é oportunista e surge quase exclusivamente em pacientes com SIDA.

Diagnóstico Laboratorial A mononucleose infecciosa induzida por EBV é diagnosticada com base nos sintomas,

nos achados de linfócitos atípicos, na presença de linfocitose46, de anticorpos heterófilos e anticorpos contra os antigénios virais.

Os linfócitos atípicos são provavelmente a primeira indicação detectável de uma infecção por EBV, sendo indicadoras quer do inicio da doença, quer da resolução da doença.

O anticorpo heterófilo resulta da activação inespecífica do tipo mitogéno de células B por EBV, com produção de um amplo reportório de anticorpos. Este é um dos melhores indicadores de infecção por EBV em adultos, mas não é muito confiável em crianças ou latentes. Os testes de Monospot e ELISA são úteis na detecção destes anticorpos.

Os testes serológicos para anticorpos contra os antigénios virais são úteis para confirmar o diagnóstico e quando os resultados do anticorpo heterófilo são pouco conclusivos. A infecção por EBV é indicada por:

- Anticorpo IgM contra o antigénio VCA; - Anticorpo Anti-VCA e ausência de Anticorpo Anti-EBNA; - Elevação dos anticorpos Anti-VCA e Antigénio Precoce; A presença de anticorpos contra VCA e EBNA no soro indica que a pessoa teve uma

infecção prévia. A produção de anticorpo contra EBNA requer a lise da célula infectada e, em geral, indica o controlo da doença activa pelas células T.

45

Síndrome de Guillain-Barré - é caracterizada por uma inflamação aguda com perda da mielina dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos.

46 Linfocitose - é um aumento do número de linfócitos no sangue geralmente detectado na

análise de hemograma. Linfócitos normalmente representam 20 a 40% dos leucócitos circulantes do sangue. A contagem absoluta pode ser directamente medida pela citometria de fluxo, ou calculada pela multiplicação do número de leucócitos totais pela percentagem obtida dos linfócitos achados numa contagem diferencial de hemograma. Em adultos, a linfocitose absoluta está presente quando a contagem absoluta de linfócitos é maior que 4.000 por microlitro, em crianças mais velhas quando é maior que 7.000 por microlitro e em crianças maior que 9.000 por microlitro. Linfocitose relativa é normal em crianças abaixo dos dois anos de idade.

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Tratamento, Prevenção e Controlo Não existe tratamento eficaz ou vacina para a doença causada por EBV. A natureza

ubíqua do vírus e o potencial da sua eliminação assintomática tornam difícil o controlo da infecção. Sabe-se que a infecção produz imunidade duradoura, e por isso a melhor forma de prevenção consiste na exposição precoce à doença, uma vez que nas crianças a doença é mais benigna.

Citomegalovírus O CMV é um causador de doença humana comum, afecta cerca de 0,5 a 2,5% dos

recém-nascidos e 50% da população adulta. A infecção por CMV é uma causa comum de defeitos congénitos, e tem relativa importância quando presente em doente imunocomprometidos.

Estrutura e Replicação O CMV é um membro dos Betaherpesvirinae e é considerado linfotrópico, possuindo o

maior genoma de todos os herpesvírus humanos. Foi recentemente descoberto que o CMV transporta para o interior da célula, no interior do virião, mRNA para facilitar a infecção. Os fibroblastos, as células epiteliais, os macrófagos e outras células são permissivas para a replicação do CMV. Este vírus estabelece infecção latente em linfócitos mononucleares, células do estroma da medula óssea e outras células.

Patogenia e Imunidade Tal como se tem verificado, mais uma vez, a patogenia deste vírus assemelha-se à dos

outros herpesvírus. O CMV estabelece rapidamente infecções persistentes e latentes nos leucócitos mononucleares e em certos órgãos como os rins e o coração. O vírus pode ser reactivado por imunossupressão e por estimulação alogénica. A imunidade celular é essencial na resolução e controlo da evolução da infecção por CMV.

Frequentemente o vírus replica-se e é eliminado sem causar sintomas, a eliminação do vírus é comum nas secreções orgânicas, uma vez que o vírus infecta as células epiteliais dos ductos. O vírus está fortemente associado a células e pode ser transmitido nas células para diferentes órgãos do corpo ou para outros indivíduos por meio de transfusões sanguíneas e transplantes de órgãos. A activação e replicação do vírus no rim e nas glândulas secretoras promovem a secreção na urina e secreções orgânicas, incluindo o sémen e o leite.

Epidemiologia e Síndromes Clínicas O CMV constitui a causa viral mais prevalente de doença congénita. Aproximadamente

10% dos lactentes afectados apresentam evidências clínicas da doença, como microcefalia, calcificação intracerebral, hepato-esplenomegalia e exantema. A perda de audição, uni ou bilateral, e o atraso mental constituem as consequências mais comuns da infecção congénita por CMV.

Os fetos são infectados pelo vírus presente no sangue da mãe ou pelo vírus que

ascende a partir do colo uterino. Os sintomas da infecção congénita são menos graves e podem ser evitados pela resposta imunológica de uma mãe soropositiva. A infecção congénita por CMV é bem mais caracterizada pelo isolamento do vírus a partir da urina do lactente durante a primeira semana de vida.

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Falaremos agora em mais pormenor de algumas das doenças causadas pelo CMV: - Infecção Perinatal, cerca de 50% dos recém-nascidos por parto normal adquirem

infecção por CMV, passando a ser excretores do vírus a partir das 3 a 4 semanas de idade. Os recém-nascidos também podem adquirir o vírus através do leite ou colostro materno. Nos lactentes saudáveis a infecção não causa doença clinicamente evidente. Outra das formas de aquisição do vírus pelos recém-nascidos é a transfusão sanguínea, neste caso é comum que ocorram manifestações clínicas, das quais se destacam a pneumonia e a hepatite;

- Infecção em Crianças e Adultos, o CMV causa uma doença sexualmente transmitida, tendo sido isolado no colo uterino de 13 a 23% das mulheres em clínicas para o tratamento de doenças venéreas, o que em parte se deve ao facto de o titulo de CMV ser maior no sémen do que em qualquer outra secreção orgânica. Apesar de grande parte das infecções no adulto jovem serem assintomáticas, estes podem desenvolver uma síndrome de mononucleose heterófilo negativa, sendo os sintomas idênticos aos da infecção por EBV. A ausência dos anticorpos heterófilos são a principal diferença entre a infecção por CMV e EBV. Deve suspeitar-se da infecção por CMV em pacientes com mononucleose heterófilo negativa ou nos que apresentem hepatite, mas com os testes para hepatite A, B e C negativos.

- Transmissão Através de Transfusão e Transplante, a transmissão pelo sangue resulta muitas vezes em infecções assintomáticas. Caso existam sintomas são idênticos aos da mononucleose, podendo ocorrer pneumonia e hepatite ligeira;

- Infecção no Hospedeiro Imunocomprometido, o CMV revela-se um agente oportunista, causando nestes doentes infecções sintomáticas primárias ou doença recorrente. A doença pulmonar por CMV representa uma causa comum de doença em imunossuprimidos, podendo ser fatal. O CMV é ainda uma causa comum de renite nestes doentes. A pneumonia intersticial e a encefalite podem ser igualmente causadas por este vírus, mas é difícil diferencia-las de infecções por outros agentes. Nos pacientes com SIDA verifica-se em 10% dos casos o aparecimento de colite ou esofagite, podendo ainda ser em casos mais raros ser um agente de doença gastrointestinal. É importante salientar que o CMV é responsável pelo fracasso de muitos transplantes de rim.

Diagnóstico Laboratorial Histologia A característica histológica da infecção por CMV é a célula citomegálica, ou seja, uma

célula aumentada contendo um denso corpúsculo de inclusão intracelular basófilo central em “olho de coruja”. As inclusões são facilmente observadas com colorações de Papanicolau ou com H&E.

Técnicas Imunológicas e com Sondas de DNA Pode-se obter um diagnóstico rápido e sensível por meios histológicos através do uso

de anticorpos, sondas de DNA e PCR para detectar directamente os antigénios e o genoma do CMV. O ensaio imunoenzimático e os métodos fluorescentes detectam as sondas.

Cultura A cultura tem sido considerada o método definitivo de detecção da infecção por CMV.

É particularmente confiável em pacientes imunocomprometidos, visto que estes frequentemente apresentam títulos elevados de vírus nas secreções. O CMV cresce apenas em culturas de fibroblastos e deve ser mantido durante um período de no mínimo 4 a 6 semanas, o que se deve a um período longo para que se manifeste o efeito citopatológico.

As amostras são examinadas por imunofluorescência indirecta após 1 a 2 dias de incubação para a detecção do antigénio precoce imediato ou uma combinação do antigénio precoce imediato e o antigénio precoce.

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Serologia A soroconversão constitui um excelente marcador de infecção primária por CMV. Os

títulos de anticorpos IgM CMV-Específicos podem estar muito elevados em pacientes com SIDA. Estes anticorpos podem igualmente ser produzidos a quando da reactivação do vírus, e por isso a sua detecção não servir como indicador de infecção primária.

Tratamento, Prevenção e Controlo O Ganciclovir e o Foscarnet foram aprovados para o tratamento de infecções por CMV,

sendo especialmente úteis para o tratamento de doentes imunocomprometidos. O Foscarnet é o fármaco de eleição, por ser menos tóxico que o Ganciclovir, e por ser uma molécula simples que inibe a DNA polimerase viral.

O CMV dissemina-se principalmente por via sexual, transplante de tecidos e vias de

transfusão, sendo todas estas vias evitáveis. O sémen constitui um importante vector para a transmissão sexual do CMV tanto em contactos heterossexuais como homossexuais. O uso de preservativo ou a abstinência sexual limitam a transmissão viral.

Embora a transmissão congénita e perinatal do CMV não possa ser efectivamente evitad, a mãe seropositiva tem menos probabilidades de dar à luz um lactente com doença sintomática por CMV.

Actualmente não existe nenhuma vacina disponível contra o CMV.

Herpesvírus Humanos 6 e 7 O HHV-6 foi isolado pela primeira vez no sangue de um doente com SIDA e cultivado

em células T. Como o EBV e o CMV, o HHV-6 é um vírus ubíquo e linfotrópico. Este vírus foi serologicamente associado a uma doença comum na infância, o exantema súbito, mas conhecido por Roséola.

O HHV-7 foi isolado de igual forma em célula T de pacientes com SIDA, que estavam também infectados com HHV-6. No entanto este vírus é considerado órfão, ou seja, sem qualquer associação de patologia.

Patogenia e Imunidade A infecção por HHV-6 ocorre muito cedo na vida, o que sugere que a sua eliminação e

disseminação deve ser facilitada. Este vírus é encontrado na saliva de adultos e é transmitido por qualquer secreção oral.

O HHV-6 replica-se nas glândulas salivares, podendo estabelecer uma infecção latente nas células T e monócitos, mas pode ser activado e replicar-se por estímulos mitogénicos das células. As células no interior das quais se encontram o vírus são grandes e refringentes, exibindo corpúsculos de inclusão intranucleares e intracitoplasmáticos. Os linfócitos em repouso e os linfócitos de indivíduos com imunidade normal são resistentes à infecção.

Tal como acontece nos outros herpesvírus, a replicação do HHV-6 é controlada pela imunidade celular, pelo que a reactivação do vírus é comum em doentes com SIDA, com distúrbios linfoproliferativos ou imunodeficiências.

Síndromes Clínicas O exantema súbito ou Roséola é um dos cinco exantemas clássicos da infância.

Caracteriza-se pelo início rápido de febre alta com curta duração, seguindo-se um exantema generalizado com duração de apenas 24 a 48h. A doença é controlada de modo eficaz e sofre

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resolução através da imunidade celular, no entanto verifica-se a infecção latente das células T para o resto da vida do indivíduo.

O HHV-6 pode ser a causa de uma síndrome de mononucleose e linfoadenopatia, podendo constituir um co-factor na patogenia da SIDA.

Herpesvírus Humano 8 Foram descobertas sequências de DNA do HHV-8 em amostras de biópsia de Sarcoma

de Kaposi, de linfoma primário de efusão e da doença multicêntrica de Castleman utilizando PCR. Sabe-se que o Sarcoma de Kaposi é uma das doenças oportunistas associadas à SIDA.

O HHV-8 infecta as células B, mas também outras células, particularmente as células do endotélio vascular e perivasculares.

O HHV-8 codifica inúmeras proteínas que apresentam homologia com as proteínas humanas, as quais promovem o crescimento e impedem a apoptose das células infectadas e suas vizinhas. Estas proteínas incluem uma proteína homóloga da interleucina-6, uma análoga da Bcl, quimiocinas e um receptor de quimiocina. O HHV-8 está limitado a determinadas áreas geográficas e a doentes com SIDA. A transmissão do vírus é mais provável por via sexual, mas é possível que ocorra por outras vias.

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Poxvírus

Os poxvírus incluem os vírus humanos da varíola, do molusco contagioso, e ainda alguns vírus animais que podem acidentalmente infectar os humanos.

É importante estudar esta família de vírus pelas seguintes razões:

- Os mecanismos de disseminação do vírus da varíola no interior do organismo representam um modelo de disseminação de outras infecções;

- Além do vírus da varíola, outros poxvírus causam doença humana;

- O vírus da vacínia e outros poxvírus apresentam

excelente potencial como vectores para vacinas híbridas, que contêm e expressam os genes de outros agentes infecciosos.

Estrutura e Replicação A estrutura do vírus da vacínia e a maneira pela qual o vírus se replica são

representativas da estrutura e do mecanismo de replicação de outros poxvírus, estes são os maiores vírus conhecidos, sendo quase visíveis ao microscópio óptico. O virião deve transportar muitas enzimas, incluindo a RNA polimerase, para que seja possível a replicação ocorrer no citoplasma.

O genoma viral é constituído por um grande fragmento de DNA linear de dupla cadeia, fusionado em ambas as extremidades.

A replicação do poxvírus é atípica entre os vírus de DNA, uma vez que todo o ciclo de replicação ocorre no interior do citoplasma da célula hospedeira. Como resultado desta condição o vírus deve codificar as enzimas necessárias para a síntese de mRNA e de DNA, e ainda todas as outras que normalmente o vírus obtém da célula.

Quando o vírus se liga ao receptor celular, o invólucro externo funde-se com as

membranas celulares, iniciando-se a transcrição dos genes iniciais. O cerne do virão contém um activador transcricional específico e todas as enzimas necessárias para a transcrição. Uma das primeiras proteínas traduzidas é responsável pela remoção da membrana do cerne, e desse modo promove a libertação do DNA viral no citoplasma. O DNA viral replica-se em inclusões citoplasmáticas eletro-densas, denominadas corpúsculos de inclusão de Guarnieri. Em seguida o mRNA é traduzido em proteínas estruturais, contrariamente ao que acontece nos outros vírus, nos poxvírus a membrana organiza-se em volta do cerne já formado.

O vírus da vacínia e o canaripox têm sido utilizados como vectores de expressão para a

produção de vacinas recombinantes de vírus vivos para agentes infecciosos mais virulentos.

Patogenia e Imunidade O vírus da varíola era inalado, replicando-se nas vias aéreas. A disseminação ocorria

por via linfática e virémia associada a células. Os tecidos internos e dérmicos eram inoculados depois de uma segunda virémia mais intensa, causando as pústulas características. No caso do

Fig. 66 - Poxvírus (M.E.)

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vírus do molusco ou de outros poxvírus, estes são adquiridos por contacto directo com as lesões e não se disseminam extensivamente.

Os poxvírus codificam muitas proteínas que facilitam a sua replicação e patogenia no hospedeiro. Algumas dessas proteínas estimulam o crescimento celular, e por fim levam a que ocorra lise e consequente disseminação do vírus. Quanto ao vírus do molusco este origina preferencialmente uma lesão idêntica à verruga.

Sabe-se que a imunidade mediada por células é essencial para a resolução da infecção, mas o vírus consegue escapar a este controlo disseminando-se célula a célula, escapando dessa forma aos anticorpos, à resposta mediada pelo interferão e às proteínas do complemento.

Epidemiologia Grande parte dos poxvírus que causam doença humana têm como reservatório outros

vertebrados que não o homem. O vírus apenas afecta o homem como resultado de exposições acidentais ou ocupacionais, denominando-se zoonoses. Tanto o vírus do molusco contagioso como o da varíola são uma excepção a esta afirmação.

A varíola era muito contagiosa, sendo disseminada principalmente por via respiratória, mas também é possível a disseminação por contacto directo íntimo com o vírus seco em roupas ou materiais.

Síndromes Clínicas A varíola representa a doença mais conhecida associada a esta família de vírus, no

entanto existem outras: - Varíola, existiam duas variantes de varíola, a

varíola major, associada a um taxa de mortalidade de 15 a 40% e a varíola minor, associada a uma taxa de mortalidade de 1%. A varíola iniciava-se com uma infecção das vias respiratória com envolvimento dos gânglios locais e consequente virémia. O período de incubação era em média 12 dias, sendo os sintomas hemorragia dos pequenos vasos na derme, o que conduzia a um exantema e falsas pústulas. Na maior parte dos casos a varíola era diagnosticada clinicamente, mas podia ser confirmada pelo crescimento do vírus em ovos embrionados ou em cultura de células, o que era facilmente identificado pelo aparecimento das supostas pústulas na membrana corioalantóide dos ovos. A varíola foi a primeira doença a ser controlada por imunização, e a sua erradicação constitui um dos maiores triunfos da epidemiologia médica;

-Vacínia, o vírus da vacínia é uma forma da varíola no gado, tendo sido utilizado para a vacina humana. A vacinação consistia em inocular o vírus em ranhuras realizadas na pele do doente, e de seguida observar o evoluir da doença de modo a confirmar a infecção. Com o passar do tempo começou-se a verificar que existiam mais complicações resultantes da vacina do que da varíola propriamente dita, e por isso esta foi gradualmente retirada;

- Ectima Contagiosa, Vacínia e Varíola do Macaco, a infecção humana com ectima contagiosa ou o vírus da varíola do gado é geralmente resultado de uma actividade ocupacional que implique o contacto directo com as lesões no gado. Nestes casos é comum formar-se apenas uma lesão no local de contacto, esta será hemorrágica no caso de vacínia e granulomatosa no caso de ectima contagiosa ou pseudovacínia, podendo estas lesões ser confundidas com carbúnculo. É possível a cultura do vírus e o seu visionamento em

Fig. 67 - Varíola

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microscópio electrónico, no entanto o diagnóstico é regra geral feito com base nos sintomas e história clínica;

- Molusco Contagioso, as lesões neste caso são nodulares e verrucosas. Surgem inicialmente pápulas, evoluindo para um formato em pérola, e por fim originam nódulos umbilicados. Estas lesões são mais comuns no tronco, na genitália e nas extremidades proximais, tendo um período de incubação de 2 a 8 semanas e podendo ser transmitidas por contacto directo ou fomites. Esta doença é mais comum nas crianças, no entanto a sua incidência está a aumentar na população sexualmente activa. O diagnóstico é confirmado histológicamente pela observação de inclusões citoplasmáticas de grandes dimensões e muito características em células epiteliais. Este vírus não cresce em cultura nem em modelos animais, o que constitui uma limitação para o seu estudo. As lesões desaparecem ao fim de 2 a 12 meses, possivelmente como resultado da resposta imunitária, mas os nódulos podem ser removidos por raspagem ou aplicação de nitrogénio líquido ou soluções de iodo.

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Parvovírus

Os vírus da família Parvovírus são os vírus de DNA com menores dimensões. Este

determinante e o facto de possuírem um reportório genético menor fazem com que sejam mais dependentes da célula hospedeira ou de outros vírus. Apenas um vírus desta família pode causar doença em humanos, o vírus B19, sendo responsável por um eritema infeccioso, a Quinta Doença.

O B19 pode ainda ser responsável por crises aplásticas em doentes com anemia hemolítica crónica e está associado à poliartrite aguda em adulto, no caso de infecção do feto intra-uterina pode ocasionar aborto.

Os vírus adenoassociados pertencem à família dos Parvoviridae, embora classificados

no género Dependovirus. Estes vírus infectam facilmente os seres humanos, mas replicam-se apenas em associação com um segundo vírus, geralmente um adenovírus.

Aparentemente, estes vírus não causam doença, nem parecem ter capacidade para modificar a infecção provocada pelos vírus auxiliar, pelo que constituem bons candidatos para a utilização no tratamento de substituição génica, uma vez que se integram no cromossoma do hospedeiro.

Estrutura e Replicação Os parvovírus são extremamente pequenos e possuem uma cápsula icosaédrica sem

invólucro, o seu genoma é constituído por uma molécula de DNA única circular de cadeia simples. As cadeias de DNA positivos ou negativos são acondicionados separadamente nos viriões, sendo que o filamento positivo codifica três proteínas estruturais, uma principal não estrutural e outras de menor importância. Até ao momento apenas foi identificado um sorotipo do vírus B19.

Este vírus replica-se em células mitoticamente activas e prefere células da linhagem eritróide, ligando-se ao antigénio P do grupo sanguíneo no eritrócito e a sua internalização ocorre por desnudamento e consequente libertação do genoma para o núcleo. Para que ocorra replicação é necessário factores apenas disponíveis durante a fase S e uma DNA polimerase.

O genoma possui nas suas extremidades sequência repetidas invertidas que facilitam a sua síntese. O mRNA para as proteínas não-estruturais reguladoras e proteínas estruturais da cápsula é sintetizado pelo mesmo promotor através do mecanismo de splicing. As proteínas virais sintetizadas no citoplasma regressam ao núcleo onde se formam os viriões, após esta fase as membranas nuclear e citoplasmática sofrem degeneração e o vírus é libertado por lise celular.

Patogenia e Imunidade Os alvos do B19 são células precursoras eritróides sobre as quais os vírus possuem

uma acção citolítica. A doença associada a este vírus resulta da destruição directa destas células e da consequente resposta imunológica à infecção, exantema e artralgia. Através de estudos sabe-se que o B19 se replica inicialmente nas vias aéreas superiores e se dissemina depois por virémia para a medula óssea e outros locais onde vai infectar as células eritróides.

A doença apresenta evolução bifásica: - Estádio Inicial Febril, é a fase infecciosa. Durante este período a produção dos

eritrócitos é paralisada por cerca de 1 semana, como consequência da destruição dos seus

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precursores pelo vírus. Surge uma intensa virémia após 8 dias da infecção, com sintomas idênticos aos da influenza e libertação de grandes quantidades de vírus nas secreções orais e respiratórias. A imunidade humoral é responsável por limitar a virémia e é importante para a resolução da infecção, mas também interfere com alguns dos sintomas;

- Estádio Sintomático, pensa-se que seja desencadeado pela resposta imunológica. Observa-se um exantema e artralgia, que resultam da o aparecimento dos anticorpos vírus-específicos, o desaparecimento do vírus detectável e a formação de imunocomplexos;

No caso de o doente sofrer de anemia hemolítica crónica, no caso de uma infecção por

B19, estes possuem um elevado risco de desenvolver reticulocitopenia potencialmente fatal, denominada crise aplástica.

Epidemiologia Cerca de 65% da população adulta é infectada pelo vírus B19 por volta dos 40 anos de

idade. O Eritema Infeccioso é mais comum nas crianças e adolescentes com idade compreendida entre os 4 e 15 anos, sendo mais comum no final do Inverno e início da Primavera. Por outro lado a artralgia e artrite são mais frequentes nos adultos. A transmissão do vírus ocorre através de aerossóis, tanto de secreções respiratórias, como orais, é ainda possível a transmissão parenteral por meio de concentrado de factores de coagulação do sangue.

Síndromes Clínicas O vírus B19 é o agente etiológico doo

eritema infeccioso ou quinta doença. O inicio da infecção é caracterizado por um período prodrómico atípico, sendo nesta fase que o indivíduo é contagioso. A infecção de um indivíduo normal pode não causar sintomas perceptíveis ou pode produzir febre e sintomas inespecíficos, como dor de garganta, mal-estar e mialgias, bem como ligeiro declínio dos níveis de hemoglobina. Após este período surge o

exantema distinto na face, dando a impressão de que a pessoa foi esbofeteada, disseminando-se para os membros e desaparecendo ao fim de 1 a 2 semanas.

Nos adultos a infecção por B19 causa poliartrite, com predomínio da artrite das mãos, pulsos, joelhos e tornozelos. É possível que o exantema preceda a artrite, mas muitas das vezes isso não acontece. No caso de doentes imunocomprometidos, a infecção por este vírus resulta numa infecção crónica, resultando numa redução transitória da eritropoiese na medula óssea, sendo detectável reticulocitopenia durante 7 a 10 dias, com diminuição dos níveis de hemoglobina. Esta crise aplástica é acompanhada de febre e sintomas inespecíficos, podendo ser observado um exantema maculo-papular com artralgia e edema articular.

O vírus pode infectar o feto e destruir os precursores eritróides, causando anemia e insuficiência cardíaca congestiva ou hidropisia fetal. A infecção de mulheres grávidas soropositivas é na maior parte dos casos livre de efeitos adversos sobre o feto, não existindo evidências que o B19 seja responsável por anormalidades congénitas.

Fig. 68 - Quinta Doença

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Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico de eritema infeccioso é regra geral estabelecido com base nas

manifestações clínicas. No entanto é possível estabelecer o diagnóstico definitivo da doença causada por B19 com base na presença de IgM específica ou de DNA viral. Actualmente existem ensaios imunoadsorventes ligados a enzima (ELISA) para IgM e IgG anti-parvovírus B19. Pode ainda ser utilizada a PCR, sendo muito sensível em amostras clínicas, no entanto requer controlos adequados. Não é efectuado o isolamento do vírus em cultura.

Tratamento, Prevenção e Controlo Não existem tratamento anti-viral específico ou meios de controlo. Actualmente

apenas existem vacinas para parvovírus de cães e gatos.

Fig. 69 - Patogenia da Infecção pelo Vírus B19

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Picornavírus

Tal como é sugerido pelo nome, estes vírus são vírus de RNA pequenos, que possuem uma cápsula sem invólucro. Esta família encontra-se dividida em cinco géneros:

- Enterovírus; - Rhinovírus; - Heparnavírus; - Cardiovírus; - Aphtovírus. É possível distinguir os enterovírus dos restantes pela sua estabilidade da cápsula em

pH 3, pela temperatura óptima de crescimento, modo de transmissão e doenças associadas. O picornavírus mais conhecido e bem estudado é o poliovírus, possuindo três serótipos

distintos. Os rinovírus humanos são constituídos por pelo menos 100 serótipos e são a causa

mais comum da constipação, sendo sensíveis ao pH ácido e replicam-se com dificuldade em temperaturas acima de 33ºC, o que limita as infecções por este agente às vias aéreas superiores.

Estrutura Os RNA de cadeia positiva dos picornavírus é revestido por uma cápsula icosaédrica,

possuindo 12 vértices pentaméricos, cada um composto por cinco unidades protoméricas de proteínas. Os protómeros são constituídos por quatro polipéptidos de viriões, VP1 a VP4. Sabe-se que VP2 e VP4 são gerados pela clivagem de um precursor, a VP0. A solidificação da estrutura do virião é conseguida pela acção da VP4, e como tal esta apenas é produzida após a replicação do genoma viral. Todas as cápsulas são estáveis na presença de calor e detergentes e, à excepção dos rinovírus, são igualmente estáveis em ambiente ácido.

O genoma dos picornavírus assemelha-se ao mRNA, apresentando um poli A na extremidade 3’ e uma pequena proteína VPg fixada na extremidade 5’. A sequência poli A aumenta a infectividade do RNA, e a VPg pode ser importante na inclusão do genoma na cápsula e início da síntese de RNA viral. Estas características fazem com que o genoma dos picornavírus seja suficiente para infectar uma célula.

O genoma codifica uma poliproteína que é proteoliticamente clivada para produzir as proteínas enzimáticas e estruturais do vírus. Além das proteínas da cápsula e do VPg, os picornavírus codificam duas proteases e uma RNA polimerase. Os poliovírus produzem uma protease que degrada a proteína que envolve os ribossomas eucariotas, bloqueando consequentemente a tradução da maioria dos mRNA celulares.

Replicação A especificidade da interacção dos picornavírus com os receptores celulares constitui o

principal determinante do seu tropismo para os tecidos alvo e consequentes doenças. As proteínas VP1 nos vértices dos viriões contêm uma estrutura em depressão à qual se liga o receptor. O sítio de ligação é protegido da neutralização dos anticorpos. O Pleconaril e agentes anti-virais relacionados contêm um grupo que se liga à base dessa depressão e altera a sua conformação, impedindo o desnudamento do vírus.

Pelo menos 80% dos rinovírus e vários serótipos de coxasckievírus reconhecem a ICAM-1, esta é expressa em células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais. Ao ligar-se ao

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receptor a VP4 é libertada e o virião é enfraquecido, criando-se um canal num dos vértices da cápsula e desse modo o genoma injectado no interior da célula alvo.

O genoma liga-se directamente ao ribossoma, após cerca de 10 a 15 minutos da

infecção é sintetizada uma poliproteína que contem todas as sequências proteicas virais. A RNA polimerase gera um modelo de RNA de cadeia negativa a partir do qual se podem formar novos genomas de mRNA e modelos.

Diversos picornavírus inibem a síntese de RNA e proteínas celulares durante a

infecção. As alterações da permeabilidade induzidas por estes vírus podem reduzir a capacidade do mRNA celular se ligar ao ribossoma. Por outro lado, o mRNA viral pode competir com o mRNA celular, em relação com a necessidade de factores necessários para síntese proteica. Todas estas acções contribuem para um efeito citopatológico dos picornavírus sobre as células alvo.

Com a tradução do genoma viral, as proteínas estruturais VP0, VP1 e VP3 são clivadas

da poliproteína viral e agrupam-se em subunidades. Cada cinco subunidades associam-se para formarem um pentámero, e cada doze destes formam um pró-capsídio. Quando o genoma é inserido, a VP0 é clivada em VP2 e VP4 para completar a cápsula. Estes vírus são libertados geralmente por lise celular.

Fig. 70 - Estrutura do Picornavírus

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Enterovírus

Patogenia e Imunidade Apesar do seu nome, os enterovírus não são agentes

comuns de doença entérica, no entanto são transmitidos por via oral-fecal. O poliovírus apresenta um tropismo tecidual dos mais restritos, reconhecendo um receptor expresso nas células do corno anterior da medula espinhal, gânglios da raiz dorsal, neurónio motores, células musculares esqueléticas, células linfóides e algumas outras células. Os coxsackievírus e echovírus reconhecem receptores expressos num maior número de células e tecidos, e como tal, causam um mais espectro de doenças.

As vias aéreas superiores, a orofaringe e o tracto intestinal

constituem as portas de entrada para os enterovírus, sendo os viriões resistentes ao ácido gástrico, às proteases e à bílis. A replicação viral é iniciada na mucosa e no tecido linfóide das amígdalas e da faringe, podendo o vírus vir a infectar posteriormente as células linfóides das placas de Peyer que revestem a mucosa intestinal. A virémia primária dissemina os vírus para os tecidos alvo que apresentam o receptor, aqui irá ocorrer uma segunda replicação, o que resultará em sintomas e numa virémia secundária.

Os enterovírus são na sua maioria citolíticos, replicando-se rapidamente e causando

lesão directa na célula, sendo o vírus da Hepatite A uma excepção. A eliminação viral a partir da orofaringe pode ser detectada numa curto período de

tempo, enquanto uma eliminação através do intestino pode durar 30 dias, mesmo na presença de resposta imunológica humoral. Apesar desta limitação, a resposta mediada por anticorpos é a principal forma de protecção contra os enterovírus.

A imunidade mediada por células geralmente não está envolvida na protecção, mas pode desempenhar um papel importante na patogenia. Mais uma vez o vírus da Hepatite A é uma excepção, pois a resolução da infecção implica a acção das células T.

Epidemiologia Os enterovírus apenas causam doença em humanos, sendo disseminados

principalmente por via oral-fecal. A eliminação assintomática pode perdurar por um mês, colocando o vírus no ambiente e dessa forma favorecendo a transmissão do vírus em condições sanitárias precárias e em aglomerados populacionais.

O Verão é o principal momento em que se verifica doença, mas no caso dos coxsackievírus e echovírus, estes também podem ser disseminados por aerossóis e causar infecções do sistema respiratório.

Através de um plano de vacinação eficaz contra a poliomielite, o tipo selvagem do

poliovírus foi eliminado do hemisfério ocidental, no entanto a poliomielite paralítica ainda prevalece em locais onde a vacinação não efectuada por motivos culturais.

A infecção durante a fase inicial da infância é na maior parte dos casos uma doença mais ligeira ou assintomática.

Fig. 71 - Poliovírus

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Síndromes Clínicas As síndromes clínicas produzidas pelos enterovírus são determinadas por vários

factores: - Sorotipo viral; - Dose infectante; - Tropismo Tecidual; - Porta de Entrada; - Idade e Sexo; - Estado de Saúde do Doente; - Gravidez. O período de incubação para a doença causada por enterovírus é muito variável, indo

desde 1 a 35 dias, dependendo dos factores já referidos em cima, mas é possível definir que os virais que causam infecções orais e respiratórias apresentam o menor tempo de incubação.

Assim sendo, vamos analisar algumas das patologias consoante o agente: - Infecções por Poliovírus, as infecções pelo vírus selvagem da poliomielite são raras

devido ao sucesso da vacinação. Os poliovírus podem causar uma das seguintes consequências em pessoas não-vacinadas:

- Doença Assintomática, resulta da infecção limitada á orofaringe e ao intestino, representando cerca de 90% das infecções;

- Poliomielite Abortiva, denominada a doença menor, sendo caracterizada por febre, cefaleias, mal-estar, dor de garganta e vómitos dentro de 3 a 4 dias da exposição;

- Poliomielite Não-Paralítica ou Meningite Asséptica, ocorre em apenas 1 a 2% dos doentes, sendo consequência de um disseminação do vírus no SNC e nas meninges, originando dores nas costas, espasmos musculares e os sintomas associados á doença menor;

- Poliomielite Paralítica, denominada a doença maior, ocorre em cerca de 0,1 a 2% dos indivíduos infectados e é a manifestação mais grave. Este tipo de manifestação surge 2 a 3 dias após a doença menor, tornando-a numa doença bifásica. Nesta doença o vírus dissemina-se para as células do corno anterior da medula espinhal e córtex motor do cérebro. A paralisia medular pode afectar um ou mais membros, enquanto a paralisia bulbar pode afectar uma combinação dos nervos cranianos e até mesmo o centro respiratório medular. Este tipo de infecção é caracterizada por um paralisia flácida assimétrica e sem perda sensorial.

Pode ainda existir a síndrome pós-pólio, que é uma sequela da poliomielite que pode ocorrer numa fase mais tardia da vida em 20 a 80% das vitimas originais. Esta síndrome é caracterizada por deterioração dos músculos originalmente afectados, não estando vírus presente, esta manifestação resulta da perda dos neurónios inicialmente afectados.

- Infecções por Coxsackievírus e Echovírus, no caso dos vírus coxsackievírus A, estes estão associados a lesões vesiculares, enquanto os coxsackievírus B a miocardite e pleurodinia. Estes vírus também podem causar uma doença paralítica semelhante ao poliovírus. A herpangina é causada por vários coxsackievírus A e não está relacionada com o herpesvírus, sendo este distúrbio caracterizado por febre, dor de garganta, dor durante a deglutição, anorexia e vómito. A doença e auto-limitada e exige apenas tratamento sintomático. A pleurodinia é uma doença aguda na qual o doente apresenta início súbito de febre e dor torácica baixa unilateral, dor torácica pleurítica e que pode ser excruciante. As infecções do miocárdio e pericárdio causadas pelo coxsackievírus B ocorrem esporadicamente em adultos e crianças de mais idade, podendo ser fatais em recém-nascidos. A meningite viral é uma doença febril aguda acompanhada de cefaleias e irritação meníngea, incluindo rigidez da nuca, podendo surgir petéquias ou exantemas;

- Outras Doenças Causadas por Enterovírus, o Enterovírus 70 e uma variante do Coxsackievírus A24 foram associados à conjuntivite hemorrágica aguda. É uma doença

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altamente contagiosa e que apresenta um período de incubação de 24 horas e resolução ao fim de 1 a 2 semanas.

Diagnóstico Laboratorial Química Clínica O liquido cefalorraquidiano da meningite asséptica causada por poliovírus ou

enterovírus revela pleocitose predominantemente linfocítica. Em contraste com a meningite bacteriana, o líquor na meningite viral carece de neutrófilo e o nível da glicorráquia apresenta-se normal ou ligeiramente diminuído. A análise do líquido cefalorraquidiano raramente é positiva para o vírus.

Cultura Os poliovírus podem ser isolados da faringe de doentes durante os primeiros dias da

doença, e das fezes por um período de até 30 dias, mas raramente no líquor. No caso de miocardite o vírus raramente é detectado, o que se deve ao facto de os sintomas surgirem muito depois da infecção inicial. O tipo específico de enterovírus pode ser detectado com o uso de anticorpos e ensaios com antigénios ou pela RT-PCR para a detecção do RNA viral.

A serologia é utilizada para confirmar a infecção por enterovírus através da detecção de IgM específica ou de um aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpo entre o período de doença aguda e o período de convalescença.

Tratamento, Prevenção e Controlo Uma novo fármaco anti-viral, o Pleconaril, inibe a penetração do picornavírus na célula

e deve ser administrado logo no inicio da infecção. A prevenção da poliomielite para lítica é um dos grandes triunfos da medicina

moderna. Existem dois tipos de vacina contra o poliovírus: - Vacina Pólio Inactivada (IPV); - Vacina Pólio Oral de Vírus Atenuado (OPV); Ambas as vacinas incluem os três serótipos do vírus, são estáveis, relativamente

baratas e induzem resposta humoral protectora. As prinicpais desvantagens da vacina viva são o vírus da vacina pode infectar um

indivíduo imunologicamente comprometido e existe um potencial remoto para o vírus reverter para a sua forma virulenta e causar doença paralítica.

Não existem vacinas para os coxsackievírus ou echovírus, podendo a sua transmissão

ser reduzida por melhorias na higiene e nas condições de vida.

Rinovírus Os rinovírus constituem a causa mais importante da constipação comum e das

infecções das vias aéreas superiores, mas estas infecção são auto-limitadas e não produzem doença grave. Os rinovírus compartilham um receptor comum aos coxsackievírus, nomeadamente o ICAM-1.

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Patogenia e Imunidade Contrariamente aos enterovírus, os rinovírus são incapazes de se replicarem no tracto

gastrointestinal, pois são lábeis a pH 3 e o seu crescimento apenas é optimizado a 33ºC, o que pode explicar a sua melhor disseminação no ambiente mais frio da mucosa nasal.

O vírus penetra através do nariz, boca ou olhos e inicia a infecção das vias áreas superiores. A maior parte da replicação viral ocorre no nariz e o início dos sintomas está relacionado com a eliminação do vírus e a quantidade que é eliminada. As células infectadas libertam bradicinina e histamina, o que irá originar rinorreia.

O interferão que é produzido em resposta à infecção pode limitar a evolução da infecção e contribuir para os sintomas. É interessante notar que a libertação de citocinas durante a inflamação pode promover a disseminação do vírus ao aumentar a expressão dos receptores virais ICAM-1.

Tanto a IgA secretora nasal quanto a IgG sérica são induzidas pela infecção primária do

rinovírus e podem ser detectadas após uma semana de infecção. A resposta da IgA desaparece rapidamente, e a imunidade começa a diminuir aproximadamente 18 meses após a infecção.

Epidemiologia Os rinovírus causam pelo menos 50% das infecções das vias aéreas superiores,

podendo ser transmitidos por aerossóis e fomites. As mãos parecem constituir o principal vector, e o contacto directo pessoa-pessoa é o modo de transmissão predominante. Estes vírus sem invólucro podem sobreviver em objectos por horas.

Os rinovírus produzem doença clínica em apenas 50% das pessoas infectadas, mas mesmo os assintomáticos são capazes de eliminar o vírus, porém em menores quantidades. Sabe-se que as crianças e latentes são mais susceptíveis à infecção por estes vírus.

Muitos diferentes serótipos de rinovírus podem ser encontrados numa determinada

comunidade durante uma estação fria específica, mas as estirpes predominantes são geralmente novas categorias de serótipos. Este padrão indica a existência de uma derivação antigénica gradativa, semelhante à que se verifica com os vírus influenza.

Síndromes Clínicas Os sintomas da constipação comum causado pelos rinovírus não podem ser facilmente

distinguidos de outros vírus que causam infecções das vias aéreas superiores. Os sintomas incluem inicialmente espirros, seguidos de rinorreia, esta vai aumentado e pode originar obstrução nasal. Juntamente com estes sintomas, podem surgir dores de garganta, cefaleias e mal-estar. Algumas vezes as infecções por rinovírus podem ser acompanhadas de febre e calafrios.

Diagnóstico Laboratorial A síndrome clínica da constipação comum é geralmente tão característica que o

diagnóstico laboratorial se torna desnecessário. O vírus pode ser obtido a partir de lavados nasais, podendo ser cultivados em fibroblastos diplóides humanos a 33ºC. Os vírus são identificados pelo efeito citopático típico e da demonstração de labilidade em meio ácido.

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Tratamento, Prevenção e Controlo Existem vários medicamentos adquiridos sem prescrição media para a constipação. Os

vasoconstritores nasais podem proporcionar alivio, mas a sua utilização pode ser seguida de congestão e agravamento dos sintomas. Não foi ainda demonstrada a eficácia da terapia com vitamina C nas infecções por rinovírus.

O Plecoranil inibe a replicação do rinovírus, mas não se mostrou muito eficaz no controlo das infecções por este vírus. Os fármacos anti-virais experimentares idênticas ao Plecoranil, como a Arildona, a Rodanina, o Disoxaril e os seus análogos, possuem um grupo que se insere na base da depressão de ligação do receptor, bloqueando o desnudamento do vírus. A Enviroxima inibe a RNA polimerase viral. Existem estudos para desenvolver um análogo do receptor ICAM-1 que possa ser utilizado como uma droga anti-viral.

A lavagem das mãos e a desinfecção de objectos contaminados constituem os

melhores meios de se impedir a transmissão do vírus.

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Paramixovírus

Os Paramyxoviridae incluem os seguintes vírus associados a doença humana: - Vírus do Sarampo; - Vírus da Parainfluenza; - Vírus da Papeira; - Vírus Sincicial Respiratório. Estes diversos vírus apresentam morfologias e componentes proteicos idênticos, e

ainda a capacidade de induzir a fusão intercelular. Recentemente foram descobertos dois novos vírus causadores de zoonoses, o vírus Nipah e o vírus Hendra.

Os vírus do Sarampo e da Papeira apresentam apenas um sorotipo, e a protecção é fornecida por uma vacina viva eficaz.

Estrutura e Replicação Os paramixovírus

apresentam um RNA de cadeia simples e sentido negativo numa nucleocapsídio helicoidal, circundado por um invólucro pleomórfico. São idênticos aos ortomixovírus, no entanto são maiores e não possuem um genoma segmentado característico do vírus influenza.

O nucleocapsídio é constituído por um RNA de cadeia simples e sentido negativo associado à nucleoproteína (NP), fosfoproteína polimerase (P) e à proteína grande (L). A proteína L é a RNA polimerase, a proteína P facilita a síntese do RNA e a proteína NP ajuda a manter a estrutura genómica. O nucleocapsídio associa-se à proteína da matriz (M) na base do invólucro lipídico. O invólucro do virião contém duas glicoproteínas, uma proteína de fusão (F), que promove a fusão do vírus com as membranas celulares, e uma proteína de fixação viral, esta ultima pode ser hemaglutinina-neuramidase (HN), hemaglutinina (H) ou proteína G. A proteína F pode ser activada por clivagem proteolítica, originando os glicopéptidos F1 e F2.

A replicação dos paramixovírus é iniciada pela ligação das proteínas HN, H ou G ao ácido siálico dos glicopéptidos da superfície celular. Os paramixovírus também são capazes de induzir a fusão intercelular, originando células gigantes multinucleadas, denominadas sincícios.

A RNA polimerase é transportada para a célula como parte do nucleocapsídio, ocorrendo a transcrição, tradução e replicação do genoma no citoplasma da célula. O genoma é transcrito num mRNA e num molde de RNA de sentido positivo. Novos genomas associam-se às proteínas L, N e NP para formar nucleocapsídios, estes por sua vez associam-se às proteínas M nas membranas plasmáticas modificadas pelas glicoproteínas virais. Os viriões maduros através do processo de gemulação abandonam a célula.

Fig. 72 - Estrutura dos Paramixovírus

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Vírus do Sarampo O Sarampo constitui um dos cinco exantemas infantis clássicos juntamente com a

rubéola, a roséola, a quinta doença e a varicela. Em 1993 iniciou-se a vacinação com uma vacina viva e desde então menos de 1000 casos foram identificados nos EUA.

Patogenia e Imunidade O sarampo é conhecido pela sua

propensão em causar fusão celular, o que origina células gigantes, e que de certa forma permite uma fuga à imunidade humoral, permitindo a disseminação célula a célula. Na maior parte dos casos a infecção leva à lise celular, mas em infecções persistentes de células do cérebro humano pode não ocorrer lise.

O sarampo é altamente contagioso e é transmitido pessoa a pessoa por aerossóis respiratórios. Inicialmente o vírus replica-se no local da infecção e depois dissemina-se para o sistema linfático originando virémia. Durante o período de incubação é possível verificar-se uma redução no número de eosinófilos e linfócitos, e ainda uma redução na sua capacidade de activação. O exantema que constitui uma das principais manifestações desta infecção é derivado da activação de células T e da consequente destruição de células endoteliais infectadas dos pequenos vasos. Nos doentes após o exantema surge uma fase de recuperação, esta infecção produz uma

imunidade de longa duração. O sarampo pode causar encefalite

de três formas: - Infecção directa dos Neurónios; - Encefalite Pós-Infecciosa; - Pan-Encefalite Esclerosante Subaguda (SSPE). A imunidade mediada por células é responsável pela maior parte dos sintomas e é

essencial para o controlo da infecção. No caso de crianças com deficiências nas células T o sarampo manifesta-se por uma pneumonia de célula gigante sem exantema.

Epidemiologia Os planos de vacinação desenvolvidos de forma eficaz fizeram com que a doença

actualmente seja rara, mas atinge uma incidência máxima no Inverno e Primavera.

Fig. 73 – Mecanismos da Infecção pelo Vírus do Sarampo

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O Sarampo pode ser disseminado pelas secreções respiratórias antes e depois do início dos sintomas, sendo uma das infecções conhecidas mais contagiosas. O vírus do Sarampo apresenta um único sorotipo e infecta apenas o ser humano, sendo raras as infecções assintomáticas. Estas características fazem com que o programa de vacinação tenha uma elevada eficácia.

Síndromes Clínicas O Sarampo é uma doença febril grave, tendo um período de incubação de 7 a 13 dias,

e inicia-se com febre alta, tosse, coriza47 e conjuntivite, e ainda fotofobia. Após 2 dias de doença surgem as lesões típicas das mucosas, denominadas manchas

de Koplik, após 12 a 24 horas desta manifestação aparece o exantema do sarampo por baixo das orelhas, disseminando-se depois para todo o corpo. O exantema é maculo-papular e geralmente muito extenso.

A Pneumonia pode ser uma complicação grave do sarampo e é responsável por cerca de 60% das mortes causadas pelo sarampo. Nestes casos é comum a superinfecção bacteriana.

Uma das complicações mais preocupantes do sarampo é a Encefalite que raramente surge na fase aguda da doença, mas surge após 7 a 10 dias do início da doença e manifesta-se como Encefalite Pós-Infecciosa, tendo como origem as reacções imunopatológicas, como é exemplo a desmielinização dos neurónios, sendo mais comum em adultos e crianças de idade avançada.

Diagnóstico Laboratorial As manifestações clínicas do sarampo são na maior parte dos casos tão características

que raramente se torna necessária a realização de testes laboratoriais para o diagnóstico. O isolamento e crescimento do vírus do sarampo é difícil, mas é possível de realizar em células primárias humanas e de macaco. As amostras recomendadas são as secreções do tracto respiratório, urina, sangue e tecido cerebral.

Os efeitos citopáticos característicos são células gigantes multinucleadas apresentando corpúsculos de inclusão citoplasmáticos e nucleares, podem ser observados em células do tracto respiratório superior e do sedimento urinário coradas pelo método de Giemsa.

Os anticorpos, especialmente a IgM, podem ser detectados quando o exantema está presente. O sarampo pode ser confirmado pelas evidências de soroconversão, ou seja, um aumento de pelo menos quatro vezes nos títulos de anticorpos sarampo-específicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo A vacina viva atenuada é usada desde 1963 e foi responsável por uma redução muito

significativa do sarampo. Os hospitais em zonas de sarampo endémico podem vacinar ou verificar o estado

imunológico dos seus funcionários para diminuir o risco de transmissão hospitalar. Os indivíduos susceptíveis expostos que estão imunossuprimidos devem receber

imunoglobulina para diminuir o risco e a gravidade da doença clínica, este procedimento é mais eficaz de for aplicado dentro de 6 dias a exposição. Actualmente não existe nenhum tratamento anti-viral específico para o sarampo.

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Coriza - é a inflamação da mucosa nasal, acompanhada eventualmente de espirros, secreção e obstrução nasal. No popular ou coloquial pode-se usar "nariz escorrendo" ou "nariz entupido".

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Vírus da Parainfluenza Os Vírus da Parainfluenza são vírus

respiratórios, que geralmente causam sintomas ligeiros semelhantes aos da constipação, mas que podem originar doença grave do tracto respiratório. Neste género existem quatro serótipos associados a doença humana, sendo que os tipos 1,2 e 3 ocupam o segundo lugar como importantes agentes de infecções graves das vias aéreas inferiores em lactentes e crianças de pouca idade, estando associados a laringotraqueobronquite. No caso do tipo 4 está associado a doença ligeira das vias aéreas superiores em crianças e adultos.

Patogenia e Imunidade O Vírus Parainfluenza infecta as células epiteliais do tracto respiratório superior, este

replica-se mais rapidamente do que o vírus do sarampo e da papeira, e pode de igual modo originar sincícios celulares e provoca lise celular. Na maior parte dos casos o vírus permanece nas vias aéreas superiores e causa sintomas idênticos aos de uma constipação.

A imunidade celular é responsável pelas lesões celulares observadas, bem como pela protecção conferida. Também a imunidade humoral, especificamente a IgA, confere protecção, mas de curta duração.

Epidemiologia Os Vírus Parainfluenza são ubíquos e a infecção é frequente, a transmissão é feita por

contacto directa e por aerossóis respiratórios. As infecções primárias surgem em lactentes e crianças com idade inferior a 5 anos.

As infecções da Parainfluenza 1 e 2 são responsáveis por crupe48 e tendem a ocorrer no Outono, no caso da Parainfluenza 3 ocorre durante todo o ano.

Síndromes Clínicas Os Vírus Parainfluenza 1, 2 e 3 podem causar síndromes respiratórias que variam

desde uma infecção branda das vias aéreas superiores até bronquiolite e pneumonia. As crianças de mais idade e adultos apresentam sintomas mais ligeiros do que em crianças de pouca idade, no entanto verifica-se uma elevada incidências de pneumonias em idosos.

Em lactentes a infecção pode ser mais grave, causando bronquiolite, pneumonia e, mais frequentemente, crupe, podendo resultar num edema subglótico e desse modo estreitar as vias aéreas.

Diagnóstico Laboratorial O vírus parainfluenza isolado a partir de lavados nasais e de secreções respiratórias é

facilmente cultivado em células primárias de rim de macaco. Tal como acontece com os outros

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Crupe - é uma doença infectocontagiosa causada pela toxina do bacilo Corynebacterium diphteriae, que provoca inflamação da mucosa da garganta, do nariz e, às vezes, da traqueia e dos brônquios. Pode também estar associada ao vírus parainfluenza.

Fig. 74 - Vírus da Parainfluenza

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paramixovírus, estes são lábeis a quando do transporte para o laboratório. A presença de células infectadas é constatada pela observação de sincícios e o vírus é identificado por imunofluorescência.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento do crupe consiste na administração de vapor frio ou quente nebulizado e

na monitorização cuidadosa das vias aéreas superiores, podendo ser necessária a entubação. Não se encontram disponíveis agentes anti-virais específicos. A vacinação com vacinas

mortas é ineficaz, o que muito provavelmente se deve ao facto de não ser induzida a formação de anticorpos secretores locais e não se desenvolver a imunidade celular adequada. Actualmente ainda não se encontram disponíveis vacinas vivas atenuadas.

Vírus da Papeira O Vírus da Papeira constitui a causa da Parotidite Viral Aguda Benigna, que é

caracterizada por um edema doloroso das glândulas salivares. A Papeira raramente é observada em países que utilizam vacinas com o vírus vivo, a qual é administrada juntamente com a vacina de vírus vivos contra o sarampo e a rubéola.

Patogenia e Imunidade O Vírus da Papeira, do qual apenas se conhece um sorotipo, é responsável por uma

infecção lítica das células. O vírus inicia a infecção nas células epiteliais do tracto respiratório superior e infecta a glândula parótida através do ducto de Stensen ou por virémia.

As respostas inflamatórias são principalmente responsáveis pelos sintomas, e a imunidade é para toda a vida.

Epidemiologia De forma semelhante ao que acontece com o sarampo, a Papeira é uma doença

altamente contagiosa com apenas um sorotipo capaz de infectar o ser humano. Na ausência de programas de vacinação, a infecção ocorre em 90% das pessoas por volta dos 15 anos. A transmissão do vírus é feita por contacto directo pessoa -pessoa ou por aerossóis respiratórios. A vida ou trabalho em ambientes fechados promovem a transmissão do vírus, e a incidência da infecção é maior no Inverno e na Primavera.

Síndromes Clínicas As infecções pelo Vírus da Papeira são em muitos casos assintomáticos. A doença

clínica manifesta-se como parotidite que é quase sempre bilateral e acompanhada de febre, tendo os sintomas um início súbito. O exame oral revela eritema e edema do orifício do canal de Stensen, podendo ocorrer edema das outras glândulas e meingoencefalite poucos dias após o início da infecção viral. No caso da orquite, o edema pode levar a uma situação extrema de esterilidade.

Diagnóstico Laboratorial O vírus pode ser isolado na saliva, urina, faringe, secreções do ducto de Stensen e

líquido cefalorraquidiano. O vírus da papeira cresce bem em células do rim de macaco,

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causando a formação de células gigantes multinucleadas. A hemadsorção de eritrócitos de cobaia também ocorre nas células infectadas, devido à hemaglutinina viral.

O diagnóstico clínico pode ser confirmado por testes serológicos, que são significativos a quando de um aumento em pelo menos quatro vezes do anticorpo vírus-específico ou a detecção de anticorpos IgM específicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo As vacinas constituem o único meio eficaz de impedir a transmissão pelo Vírus da

Papeira, desde a sua introdução o número de casos reduziu drasticamente. Não dispomos de agentes anti-virais actualmente.

Vírus Sincicial Respiratório Constitui a causa mais comum de infecção aguda e fatal do tracto respiratório em

lactentes e crianças de pouca idade. A principal diferença estrutural entre o RSV e os outros paramixovírus é que o RSV

apresente um pequeno nucleocapsídio, podendo não apresentar hemaglutinina e de actividades de neuramidase.

Epidemiologia O RSV é muito prevalente em crianças de pouca idade, ocorrendo quase sempre no

inverno. Contrariamente ao que acontece com a influenza, cujas epidemias podem deixar de ocorrer num determinado ano, as epidemias por RSV ocorrem todos os anos.

O vírus é muito contagioso, apresentando um período de incubação de 4 a 5 dias, sendo transmitido pelas mãos, por fomites e, em certo grau, por vias respiratórias.

Podem ocorrer surtos entre os idosos e crianças, ocorrendo a eliminação do vírus nas secreções respiratórias durante muitos dias, especialmente nos lactentes.

Síndromes Clínicas O RSV pode causar qualquer doença das vias aéreas, desde uma constipação comum

até pneumonia. A infecção das vias aéreas superiores com rinorreia proeminente é mais comum em crianças maiores e adultos. Nos lactentes pode ocorrer uma doença mais grave das vias aéreas inferiores, a bronquiolite. Os doentes em geral apresentam febre baixa, taquipneia, taquicardia e sibilos expiratórios nos pulmões.

Diagnóstico Laboratorial O RSV é difícil de ser isolado em cultura celular, estando já disponíveis testes de

imunoensaio enzimático e de imunofluorescência para a detecção de antigénios virais em células infectadas e em lavados nasais.

Tratamento, Prevenção e Controlo Em lactentes saudáveis sob os demais aspectos, o tratamento é de suporte, baseando-

se na administração de oxigénio, líquidos endovenosos e vapor frio nebulizado. A Ribavirina, um análogo da guanosina, está aprovada para o tratamento de doentes predispostos a uma evolução mais grave.

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A imunização passiva com imunoglobulina anti-RSV está disponível para lactentes prematuros. As crianças infectadas devem ser isoladas, sendo necessário o controlo da equipa que contacta com a criança para evitar a disseminação a outros doentes. Algumas dessas medidas incluem a lavagem das mãos e o uso de aventais, óculos de protecção e máscaras.

Vírus Nipah e Hendra A quando do surto de encefalite grave na Malásia e Cingapura, em 1998, foi

identificado um novo paramixovírus, o vírus Nipah. O vírus Nipah é mais estreitamente relacionado ao vírus Hendra, descoberto em 1994 na Austrália, do que aos paramixovírus. O dois vírus apresentam ampla gama de hospedeiros, incluindo porcos, homem, cães, cavalos, gatos e outros mamíferos. Para o vírus Nipah o reservatório é o morcego das frutas, o vírus é amplificado nos porcos e transmitido ao homem. Este último é um hospedeiro acidental deste vírus, mas o prognóstico da infecção humana é grave, dos 269 casos que ocorram em 1999, 108 foram fatais.

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Ortomixovírus

Os Vírus da Influenza A, B e C são os únicos membros da família Orthomyxoviridae, e destes apenas o A e B causam doença significativa no ser humano. Estes vírus possuem invólucro e possuem um genoma de RNA segmentado de sentido negativo. As características do seu genoma, nomeadamente ser fragmentado, facilita o desenvolver de novas estirpes através da mutação e do rearranjo dos segmentos génicos entre diferentes estirpes humanas e animais. Esta instabilidade genética é responsável por epidemias anuais, o que se deve a mutações ou desvios, e a pandemias periódicas como consequência de redistribuição ou variação.

Os vírus da influenza são vírus respiratórios que causam sintomas respiratórios e

sintomas clássicos do tipo gripal, como febre, mal-estar, cefaleias e mialgias.

Estrutura e Replicação Os viriões da influenza são pleomórficos, de aspecto esférico ou tubular. O seu

invólucro é constituído por duas glicoproteínas, hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA), e na sua face interior é revestido pelas proteínas da matriz (M1) e da membrana (M2). O genoma dos Vírus da Influenza A e B é constituído por oito segmentos diferentes de nucleocapsídios helicoidais, sendo que cada um deles contem uma molécula de RNA de sentido negativo associado à nucleoproteína (NP) e à transcriptase, estes últimos são componentes da RNA polimerase (PB1, PB2 e PA). No caso do Vírus da Influenza tipo C a grande diferença consiste no número de fragmento presente no genoma, este apenas possui sete em vez dos oito presentes no tipo A e B.

Todas as proteínas são codificadas em segmentos separados, isto apenas não se aplica

às proteínas não estruturais (NS1 e NS2) e das proteínas M1 e M2, que são transcritas, cada uma,

a partir de um segmento. A HA forma um trímero em forma de espícula, para ser activada cada unidade é clivada

por uma protease em duas subunidades unidas por uma ligação dissulfeto. Esta proteína possui diversas funções, tais como:

- Fixação Viral, ao ligar-se ao ácido siálico em receptores superficiais das células epiteliais;

- Fusão do Invólucro com a Membrana Celular; - Hemaglutinina, promovendo a agregação de eritrócitos humanos, de galinha e

cobaia; - Induz a formação de Anticorpos Neutralizantes Protectores. Alterações nesta proteína são responsáveis por mudanças menores, denominadas

desvios, e outras maiores, designando-se variação, na antigenicidade viral. As variações apenas ocorrem com vírus da influenza A, e as diferentes HÁ são designadas por H1, H2, etc.

A NA forma um tetrâmero que possui actividade enzimática. A sua função consiste em

clivar o ácido siálico em proteínas do virião, dessa forma evitar a agregação e facilitar a libertação do vírus das células infectadas, evitando que o vírus se volte a ligar a uma célula já infectada. A importância desta proteína faz com que seja alvo de fármacos anti-virais, como é o caso do Zanamivir (Relenza) e Oseltamivir (Tamiflu). Tal como acontecia com a HA, a NA também sofre mudanças antigénicas, e mais uma vez as principais diferenças adquirem as designações de N1, N2, etc.

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As proteínas M1, M2, e NP são tipo-específicas e por isso são utilizadas para distinguir os vírus da influenza A, B e C. As proteínas M1 revestem a face interna do virião e promovem a sua organização. A proteína M2 forma um canal de protões nas membranas e promove o desnudamento e a libertação viral. No caso do vírus da influenza A existem fármacos que actuam sobre a proteína M2, sendo eles a Amantadina e Rimantadina.

A replicação viral inicia-se com a ligação da HA ao ácido siálico nas glicoproteínas da

superfície celular, seguindo-se a internalização do vírus numa vesícula e sendo depois transferido para um endossoma. A acidificação do endossoma leva a um encurvamento da HA que expõe as suas regiões hidrofóbicas que promovem a fusão da proteína, o que irá conduzir à fusão da membrana do endossoma com o invólucro viral. A proteína M2 promove a acidificação dos conteúdos do invólucro, quebrando a interacção entre a proteína M1 e a NP, permitindo o desnudamento e a libertação do nucleocapsídio no citoplasma. Por último o nucleocapsídio dirige-se para o núcleo onde é transcrito em mRNA.

A transcriptase da influenza (PA, PB1 e PB2) utiliza o mRNA da célula como iniciador da

síntese do mRNA viral. Com este mecanismo é possível introduzir a região terminal metilada no RNA viral e dessa forma aumentar em muito a afinidade com que este se vai ligar ao ribossoma.

Todos os segmentos genómicos são transcritos em mRNA para proteínas individuais, com excepção das proteínas M e NS, estes são clivados e re-ligados para produzirem dois diferentes mRNA. As glicoproteínas HA e NA são processadas pelo reticulo endoplasmático e pelo complexo de Golgi, o que evita o dobramento induzido por ácido e inactivação da HA no interior da célula. No final do processo de maturação, tanta HA como NA, são transportadas para a superfície celular.

São produzidos modelos de RNA de sentido positivo para cada segmento, e o genoma

de RNA de sentido negativo é replicado no núcleo. Após a replicação os segmentos genómicos são transportados para o citoplasma e associam-se à polimerase e às proteínas NP para formar nucleocapsídios. Estes interagem com a proteína M1 revestindo as partes da membrana plasmática que contêm M2, HA e NA.

Todo este processo apesar de muito complexo é relativamente rápido, a libertação do

vírus acontece cerca de 8 horas após a infecção.

Patogenia e Imunidade Os Vírus da Influenza estabelecem inicialmente uma infecção das vias aéreas

superiores, sendo o seu primeiro alvo as células produtoras de muco, células ciliadas e outras células epiteliais, o que ao destrui-las, permite uma melhor invasão do organismo. A NA facilita o desenvolver da infecção ao clivar os resíduos de ácido siálico, o que permite um melhor acesso ao tecido e em maior profundidade.

Ao quebrar as defesas naturais das vias aéreas respiratórias, a infecção pelo vírus

facilita a adesão bacteriana às células epiteliais. A influenza pode originar virémia transitória, mas raramente afecta outros tecidos que não o pulmonar.

A recuperação é conseguida pela produção de interferão e pela resposta da imunidade

celular. A acção das células T tanto desempenha um papel importante na resolução da infecção, é ainda um dos agentes responsáveis pela imunopatogenia. Para combater esta resolução da infecção o vírus da influenza deprime a acção dos macrófagos e células T.

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A protecção contra reinfecção é conseguida inicialmente pela produção de anticorpos anti-HA, mas sabe-se que os anticorpos anti-NA também desempenham esse mesmo papel. Os alvos antigénicos das células T incluem o péptido de HA, mas também as proteínas do nucleocapsídio e a proteína M1, estas ultimas por não serem tão variáveis permitem uma resposta mais alargada das células T.

Os sintomas e o desenvolvimento da doença são determinados pelas respostas do

interferão e das células T, e ainda pela extensão da perda de tecido epitelial. A Influenza caracteriza-se por ser auto-limitada e raramente afectar outros órgãos além dos pulmões.

Epidemiologia As estirpes do Vírus da Influenza A são classificadas através das quatro características: - Tipo (A, B ou C); - Local do Isolamento Inicial; - Data do Isolamento Original; - Antigénio (HA e NA). No que toca às estirpes da Influenza B são denominadas pelo tipo, distribuição

geográfica e data do isolamento, mas sem uma referência específica dos antigénios HA ou NA. Estas diferenças baseiam-se no facto do Vírus da Influenza B não sofrer variação antigénica e pandémica.

As novas estirpes de Vírus da Influenza A são geradas por mutação e reagrupamento, o

que é favorecido pelo seu genoma segmentado e capacidade de infectar humanos e animais, como aves e porcos. A alteração das glicoproteínas HA pode originar um novo vírus que pode infectar uma população humana imunologicamente desprotegida.

Alterações antigénicas menores com origem numa mutação dos genes HA e NA

resultam num desvio antigénico, o que ocorre a cada 2 a 3 anos, causando surtos locais. Por outro lado podem surgir grandes alterações, denominadas variação antigénica, o que resulta do reagrupamento dos genomas entre diferentes estirpes, incluindo as animais. Este último processo encontra-se associado a pandemias.

As variações antigénicas surgem com pouco frequência, numa média de 10 anos.

Iremos apresentar de seguida os registos dos últimos anos quanto aos vírus selvagens existentes na população:

- 1947 H1N1; - 1957 H2N2 (Variação de Ambos os Antigénios); - 1968 H3N2 (Variação de Apenas Um dos Antigénios); - 1997 H1N1 (Esta estirpe Reapareceu, o que se deve a um acidente num

laboratório, o que originou a disseminação do vírus. Este vírus acabou por infectar os indivíduos com menos de 30 anos, este eram soro-negativos para esta estirpe);

Contrariamente ao que acontece com o Vírus da Influenza A, o Vírus da Influenza B é

predominantemente humano e não sofre variação antigénica. A infecção pelo Vírus da Influenza dissemina-se rapidamente através de aerossóis, o

que é frequente a quando da fala, respiração e tosse. O vírus pode ainda sobreviver até um dia sobre a superfície de balcões.

A vigilância persistente dos surtos de Influenza A e B é realizada para identificar novas estirpes que devem ser incorporadas em novas vacinas.

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Síndromes Clínicas A infecção pode variar de assintomática a grave consoante o grau de imunidade à

estirpe do vírus e outros factores, como a idade do indivíduo. Após cerca de 1 a 4 dias de incubação, a síndrome gripal inicia-se com um breve

pródromo de mal-estar e cefaleias. Segue-se o início abrupto de febre, mialgias intensas e na maior parte dos casos tosse não-produtiva. As complicações da Influenza incluem pneumonia bacteriana, miose e Síndrome de Reye. No caso da influenza B, esta assemelha-se à causada pelo vírus da influenza A.

Apesar de o vírus poder causar por ele próprio pneumonia, é mais comum abrir uma

porta para uma superinfecção bacteriana e consequente bronquite ou pneumonia. Quando isto acontece a expectoração torna-se produtiva e purulenta.

Embora seja raro, e possível que o vírus se dissemine além dos pulmões e possa causar

encefalopatia nos casos de influenza aguda, esta situação pode ser fatal. A síndrome de Reye consiste em encefalite aguda que afecta crianças e ocorre após

uma variedade de infecções virais febris agudas, incluindo varicela e Influenza A e B. As crianças que tomam aspirina apresentam risco aumentado de desenvolver esta síndrome.

Diagnóstico Laboratorial A ocorrência de sintomas característicos de Influenza num indivíduo durante um surto

de infecção na comunidade é frequentemente suficiente para estabelecer o diagnóstico. O vírus da influenza pode ser obtido de secreções respiratórias, a sua cultura revela ao

fim de 2 dias efeitos citopáticos inespecíficos, mas mesmo antes destas manifestações é possível através da adição de eritrócitos de cobaia verificar-se a hemadsorção dos mesmos.

A identificação específica do vírus da influenza requer testes imunológicos, como a

imunofluorescência, a inibição da hemadsorção ou a hemaglutinação com anticorpos específicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo O fármaco anti-viral Amantadina e o seu análogo Rimantadina inibem a fase de

desnudamento do vírus da Influenza A, mas não afectam os vírus da influenza B e C. Por outro lado o Zanamavir e Oseltamivir inibem tanto o vírus da influenza A como da B, agindo como inibidores da neuraminidase.

A disseminação da influenza pelo ar é praticamente impossível de ser controlada, e por

isso a melhor forma de controlo é a imunização da população. A vacina com o Vírus da Influenza morto está disponível a cada ano, contendo vírus

inteiros obtidos de cultura e inactivados quimicamente. A vacina para ser eficaz deve incorporar antigénios das estirpes dos vírus da Influenza A e B que serão prevalentes na comunidade durante o inverno seguinte.

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Reovírus

A família Reoviridae é constituída por ortorreovírus, rotavírus, orbivírus e coltivírus. Os Reoviridae são vírus sem invólucro, com uma cápsula constituída por uma dupla camada de proteínas, esta contém 10 a 12 segmentos genómicos de RNA de cadeia dupla.

Estes vírus são estáveis numa ampla gama de pH e temperatura, bem como eu aerossóis transportados no ar. No caso dos orbivírus e coltivírus são transmitidos por artrópodes e são arbovírus.

Os ortorreovírus, também denominados reovírus de mamíferos ou simplesmente reovírus, são facilmente isolados em fezes e regra geral causam infecções assintomáticas.

Os rotavírus causam gastroenterite humana infantil, esta doença é bastante comum. Estudos indicam que os rotavírus são responsáveis por 50% dos casos de crianças internadas com diarreia por desidratação.

Estrutura Os rotavírus e reovírus compartilham muitas características estruturais, de replicação e

patogenicidade. Ambos apresentam uma morfologia icosaédrica com uma cápsula de dupla camada e um genoma segmentado de dupla cadeia.

A clivagem proteolítica da cápsula externa activa o vírus para a infecção e produz uma partícula subviral infecciosa/intermediária (ISVP).

A cápsula externa é constituída por proteínas estruturais, estas envolvem um cerne de nucleocapsídio que inclui enzimas para a síntese de RNA e 10 ou 11 segmentos genómicos, pertencentes ao reovírus e rotavírus, respectivamente. Tal como acontecia com o vírus da influenza o nucleocapsídios são preenchidos com mais segmentos do que os necessários, e desta forma é garantido que os segmentos necessários estão realmente presentes. Tal como seria de esperar neste caso, pode ocorrer redistribuição dos segmentos génicos, o que pode originar vírus híbridos.

É interessante reparar como os rotavírus são idênticos aos vírus com invólucro, o que

se comprova por possuírem: - Glicoproteínas que actuam como Proteínas de Fixação; - Adquirem, mas perdem em seguida, um invólucro durante a organização; - Parecem possuir actividade da Proteína de Fusão que promove a penetração directa

na Membrana da Célula Alvo. As proteínas que existem no cerne incluem actividades enzimáticas necessárias para a

transcrição do mRNA. A proteína σ1 do reovírus e a VP4 do rotavírus estão localizadas nos vértices da cápsula e apresentam diversas funções:

- Hemaglutinação; - Fixação do Vírus; - Induz Formação de Anticorpos Neutralizantes; - Activada por Clivagem de um Protease. Existem ainda as proteínas de fixação viral, σ3 do reovírus e VP7 dos rotavírus, estas

induzem de igual modo a formação de anticorpos neutralizantes. Sabe-se que para haja penetração do vírus nas células é necessário que a VP4 seja

activada, e como tal é necessária a sua clivagem.

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Os segmentos genómicos dos rotavírus e dos reovírus codificam proteínas estruturais e não estruturais, o mesmo se verifica nos reovírus. Estas proteínas e as respectivas funções estão resumidas em baixo:

Funções dos Produtos Génicos dos Rotavírus Segmento Génico

Proteína e Localização Função

1 VP1 – Cápsula Interna Polimerase

2 VP2 – Cápsula Interna Componente da Transcriptase

3 VP3 – Cápsula Interna Revestimento do mRNA

4 VP4 – Vértices Cápsula Externa

Activada pela protease em VP5 e VP8 em ISVP, Hemaglutinina e Proteína de Fixação Viral

5 NSP1 Ligação do RNA

6 VP6 – Cápsula Interna Principal Proteína da Cápsula Interna

7 NSP3 Ligação ao RNA

8 NSP2 Ligação ao RNA

9 VP7 – Cápsula Externa Antigénio Tipo-Específico, Principal Componente da Cápsula Externa, Facilita a Fixação e Entrada do Vírus

10 NSP4 Promove Ligação da Cápsula Interna ao RE, Invólucro Transitório e Adição da Cápsula Externa

11 NSP5 Ligação ao RNA

Funções dos Produtos Génicos dos Reovírus

Segmentos Genómicos

Proteina Função

Segmentos Grandes

1 λ3 – Cápsula Interna Polimerase

2 λ2 – Cápsula Interna Enzima de Revestimento

3 λ1 – Cápsula Interna Componente da Transcriptase

Segmentos Médios

1 µ2 – Cápsula Interna

2 µ1C – Cápsula Externa Cliva µ1, forma complexo com σ3, Promove a Entrada do Vírus

3 µNS Promove a Organização Viral

Segmentos Pequenos

1 σ1 – Cápsula Externa Proteína de Fixação Viral, Hemaglutinina, Determina Tropismo Viral

2 σ2 – Cápsula Interna Facilita a Síntese do RNA Viral

3 σNS Facilita a Síntese do RNA Viral

4 σ3 – Cápsula Externa Principal Componente da Cápsula Externa com µ1C

Replicação A replicação dos reovírus e rotavírus inicia-se com a ingestão do vírus, a cápsula

externa protege o nucleocapsídio interno e o cerne do meio ambiente, especialmente do ambiente ácido do tracto gastrointestinal. O virião completo é parcialmente digerido, e provavelmente activado pela clivagem por intermédio das proteases, perdendo as proteínas da cápsula externa (σ3/VP7) e clivagem da proteína σ1/VP4 para produzir a ISPV.

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A ISPV do rotavírus parece penetrar directamente através da membrana da célula alvo, mas alguns viriões mais complexos dos reovírus ou dos rotavírus podem ser captados por endocitose mediada por receptores.

A ISVP liberta o cerne no citoplasma e as enzimas do cerne iniciam a produção de mRNA. O RNA de cadeia dupla permanece sempre no cerne, a sua transcrição ocorre em duas fases, uma precoce e outra tardia, ambas antes da replicação do genoma. A cadeia de RNA de sentido negativo é utilizada como molde pelas enzimas do cerne do virião, sintetizando mRNA individuais com revestimento 5’ –metil gaunosina e uma cauda 3’ –poliadenilato. Este mRNA deixa o cerne e é traduzido. Mais tarde as proteínas do virião e os segmentos de RNA de sentido positivo associam-se em estruturas semelhantes a cernes, este por sua vez agregam-se em grande inclusões citoplasmáticas. Os segmentos de RNA de sentido positivo são copiados para produzir RNA de sentido negativo nos novos cernes, replicando o genoma de dupla cadeia. Estes novos cernes ou geram mais RNA de sentido positivo ou se organizam em viriões.

Na organização dos reovírus, as proteínas da cápsula externa associam-se com o cerne

e o virião deixa a célula por lise. No caso dos rotavírus a organização é idêntica à dos vírus com invólucro, na qual os cernes se associam com a proteína viral NS28, presente na parte exterior do retículo endoplasmático, e adquirem a sua proteína da cápsula externa VP7 e uma membrana, durante a gemulação do retículo endoplasmático. Esta membrana perde-se e o vírus abandona a célula através da lise celular.

Uma das particularidades do reovírus inibem a síntese de macromoléculas da células após 8 horas de infecção.

Ortorreovírus (Reovírus de Mamíferos) Os ortorreovírus são ubíquos, são muito estáveis e foram detectados em aguas de

esgoto e rios. Nesta classe encontram apenas três serótipos, e todos compartilham um antigénio comum de fixação.

Patogenia e Imunidade Os ortorreovírus não causam doença significativa no homem. O seu tropismo depende

da estirpe, podendo ser neurotrópico ou viscerotrópico. As funções e as propriedades de virulência das proteínas dos reovírus foram identificadas através da comparação com as actividades dos vírus híbridos, os quais diferem apenas num segmento génico.

Após a ingestão e produção proteolítica da ISPV, os ortorreovírus ligam-se à células M do intestino, transferindo de seguida o vírus para as células linfóides das placas de Peyer. Ao atingir estas células o vírus replica-se e origina uma virémia. Apesar de ser um vírus citolítico in vitro, ele não causam sintomas aparentes antes de causar virémia e atingir outro local distante.

Pensa-se que no homem surjam respostas imunológicas humorais e celulares contra as

proteínas da cápsula externa. Sabe-se ainda que apesar de normalmente causarem infecções líticas, é possível que causem infecções persistentes.

Epidemiologia Os ortorreovírus possuem uma distribuição mundial, estudo sugerem que grande parte

da população seja infectada durante a sua infância, o que se comprova pelo facto de 75% dos adultos apresentarem anticorpos.

Actualmente ainda não se sabe se os animais constituem, ou não, um reservatório para as infecções humanas.

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Síndromes Clínicas Os ortorreovírus infectam pessoas de todas as idades, mas tem sido difícil associa-los a

doenças específicas destes agentes. Pensa-se que a maior parte das infecções seja assintomática ou ligeira o suficiente para não ser detectada. Actualmente estes vírus são associados a doenças ligeiras do tracto respiratório superior, semelhante a uma constipação, doença do tracto gastrointestinal e atresia biliar49.

Diagnóstico Laboratorial A infecção humana por ortorreovírus pode ser detectada através da pesquisa do

antigénio ou RNA viral em material clínico, isolamento do vírus ou testes serológicos para anticorpos vírus-específicos. As amostras são geralmente recolhidas na garganta, nasofaringe e fezes de doentes com suspeita de doença do tracto respiratório superior ou doença diarreica.

Tratamento, Prevenção e Controlo A doença causada pelos ortorreovírus é ligeira e auto-limitada, e deste modo não

necessita de tratamento, as medidas de controlo e prevenção não foram investigadas.

Rotavírus Os rotavírus são agentes que frequentemente causam

diarreia infantil e possuem uma distribuição mundial. Os viriões dos rotavírus são relativamente estáveis à

temperatura ambiente e ao tratamento com detergentes, extremos de pH de 3,5 a 10 e até mesmo ao congelamento e descongelamento repetidos. A infectividade é aumentada por enzimas proteolíticas como a tripsina.

Foram identificados sete grupos de rotavírus humanos e de animais, de A a G, com base na proteína VP6 da cápsula interna. A doença humana é causada pelo grupo A, e ocasionalmente pode estar associada ao grupo B e C.

Patogenia e Imunidade Os rotavírus podem sobreviver ao ambiente ácido do estômago tamponado ou no

estômago após uma refeição. A replicação ocorre após a adsorção às células epiteliais colunares que revestem as vilosidades do intestino delgado. Cerca de 8 horas após a infecção, já podem ser observadas inclusões citoplasmáticas contendo proteínas e RNA recém-sintetizados.

Idêntico ao que acontece na cólera, a infecção por rotavírus impede a absorção de

água, o que leva a uma secreção de água e perda de iões, resultando em diarreia aquosa. Pensa-se que a proteína NSP4 possa actuar de forma idêntica a uma tóxica, promovendo o influxo de cálcio nos enterócitos, libertando modeladores neuronais e alterando de forma

49

Atresia Biliar-é uma redução do fluxo biliar, quer por diminuição ou mesmo por interrupção, do recém-nascido ou do lactente, causada pela obstrução congénita ou de causa viral das vias biliares extra-hepáticas.

Fig. 75 - Rotavírus (M.E.)

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neuronal a absorção de água. A perda de líquidos e de electrólitos pode levar a uma desidratação grave e mesmo à morte em casos extremos.

A imunidade à infecção requer a presença de IgA no lúmen do intestino, estes

anticorpos podem ser adquiridos de forma activa ou passiva, tendo a capacidade de diminuir a gravidade da infecção, mas não impedem a reinfecção.

A doença em crianças e lactentes é geralmente sintomática, mas em adultos não apresenta muitas vezes sintomas.

Epidemiologia Os rotavírus são ubíquos em todo o mundo, os estudos indicam que cerca de 95% das

crianças é infectada entre os 3 e os 5 anos. A transmissão mais provável é por contacto pessoa-pessoa por via fecal-oral. A eliminação máxima ocorre após 2 a 5 dias do inicio da diarreia, mas também pode ser assintomática. O vírus sobrevive em fomites, bem como nas mãos, sendo capaz de resistir á desidratação.

Estes vírus constituem uma das causas mais comuns de diarreia grave em crianças de pouca idade em todo o mundo, sendo responsável por 600.000 mortes anuais em consequência da desidratação.

Síndromes Clínicas O rotavírus é uma importante causa de gastroenterite, estimando-se que o período de

incubação seja de 48 horas. Os principais sintomas são vómitos, diarreia, febre e desidratação. A gastroenterite por rotavírus é uma doença auto-limitada, a recuperação é na maior

parte dos casos completa e não deixa sequelas.

Diagnóstico Laboratorial Os sintomas assemelham-se aos de outras diarreias virais. A maioria dos doentes

apresenta grande quantidade de vírus nas fezes, o que torna a detecção directa do antigénio viral o método de escolha para o diagnóstico. O ensaio imunoenzimático e a aglutinação do látex constituem os métodos rápidos, fáceis e relativamente baratos para a detecção dos rotavírus nas fezes.

A cultura de célula para rotavírus é difícil e não é confiável para fins de diagnóstico. Os estudos serológicos são principalmente utilizados para propósitos epidemiológicos e de pesquisa.

Tratamento, Prevenção e Controlo Não existe tratamento anti-viral específico para a infecção por rotavírus. A morbilidade

e mortalidade associadas a estas infecções são uma consequência da desidratação e do desequilíbrio electrolítico. O tratamento de suporte tem como objectivo repor os líquidos, e dessa forma corrigir o volume sanguíneo e o desequilíbrio electrolítico e ácido-base.

Existem investigações para serem desenvolvidas vacinas contra o rotavírus, para que desse modo se possa evitar que esta doença seja fatal em crianças, principalmente nos países menos desenvolvidos.

Os rotavírus são adquiridos numa fase precoce da vida, o que juntamente com a sua

natureza ubíqua torna difícil o seu controlo. Perante estas características, doentes

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hospitalizados com estas infecções devem ser isolados, para que desse modo não exista contágios de outros indivíduos.

Coltivírus e Orbivírus Os coltivírus e os orbivírus infectam vertebrados e invertebrados. Os coltivírus causam

a febre da carraça do Colorado e doença humana relacionada. Os orbivírus causam principalmente doença em animais, incluindo a doença da língua azul dos carneiros, a doença equina africana e a doença hemorrágica epizoótica de cervos.

A estrutura e fisiologia dos coltivírus e orbivírus assemelha-se à dos Reoviridae, com as

seguintes excepções: - A cápsula externa não possui estrutura capsométrica bem visível, apesar da cápsula

interna ser icosaédrica; - O vírus causa virémia, infecta precursores dos eritrócitos e permanece nos eritrócitos

maduros, protegido da resposta imunológica; - O ciclo de vida dos orbivírus inclui tanto vertebrados quando invertebrados. O vírus da febre da carraça do Colorado apresenta 12 segmentos de RNA de cadeia

dupla, contrariamente aos orbivírus que apenas possuem 10 segmentos.

Patogenia O vírus da febre da carraça do Colorado infecta células precursoras eritróides sem

danificá-las gravemente. O vírus permanece no interior das células mesmo depois da sua maturação, o que o protege da resposta imunológica. A virémia resultante pode persistir por semanas ou meses, mesmo após a recuperação sintomática. Estes dois factores facilitam a transmissão do vírus para o vector.

Pode ocorrer doença hemorrágica grave como consequência da infecção das células endoteliais vasculares e das células musculares lisas vasculares e periócitos, o que irá enfraquecer a estrutura dos capilares. Com este enfraquecimento surge o extravasamento, hemorragia, e potencialmente hipotensão e choque. Caso ocorra infecção neuronal pode levar a meningite e encefalite.

Epidemiologia A febre da carraça do Colorado ocorre no oeste e noroeste dos EUA e no oeste do

Canadá, onde podemos encontrar o seu vector. As carraças adquirem o vírus ao picarem um hospedeiro virémico, o que pode envolver muitos mamíferos. Sabe-se que a doença é encontrada nos humanos na primavera, verão e Outono, momentos em que o homem mais facilmente invade os habitats da carraça.

Síndromes Clínicas O vírus da febre da carraça do Colorado na maior parte dos casos causa uma infecção

sub-clínica ou ligeira. Os sintomas da doença aguda assemelham-se aos do dengue. Ocorre um período de incubação de 3 a 6 dias, a infecção sintomática é caracterizada por um início súbito de febre, calafrios, cefaleias, fotofobia, mialgias, artralgias e letargia. A leucopenia envolve tanto neutrófilos quanto os linfócitos e constitui uma importante característica da doença. No caso das crianças, estas apresentam doença hemorrágica mais grave. A febre da carraça do Colorado deve ser diferenciada da febre maculosa das Montanhas Rochosas, sendo uma

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causada por riquétsias e transmitida por carraças, caracterizada por exantema, uma vez que esta última doença pode necessitar de tratamento antibiótico.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico da febre da carraça do Colorado pode ser estabelecido pela detecção

directa dos antigénios virais, pelo isolamento do vírus ou por testes serológicos. O método melhor e mais rápido consiste na detecção do antigénio viral na superfície dos eritrócitos em esfregaço de sangue, utilizando imunofluorescência.

Tratamento, Prevenção e Controlo Não existe tratamento específico para a febre da carraça do Colorado. A doença é na

grande maioria auto-limitada, sendo o tratamento de suporte suficiente. A virémia é prolongada, e como tal os pacientes infectados não devem dar sangue, mesmo após recuperação.

A prevenção consiste em: - Evitar as áreas infestadas por carraças; - Utilizar roupas protectoras; - Utilizar Repelentes de Insectos; - Remover as Carraças antes que elas piquem. Diferentemente do que se passa com as riquétsia, na qual é necessário um longo

período de contacto para que haja transmissão, no caso dos coltivírus a passagem da saliva para a corrente sanguínea do hospedeiro é muito rápida.

Uma vacina formolizada contra a febre da carraça do Colorado foi desenvolvida e avaliada, mas devido à natureza ligeira da doença, a sua distribuição para a população em geral não é necessária.

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Rabdovírus

Os membros da família Rhabdoviridae incluem uma grande variedade de agentes patogénicos de mamíferos, peixes, aves e plantas.

O vírus da raiva é o agente mais significativo entre os rabdovírus, e que no passado, antes da vacina desenvolvida por Pasteur, representava um causa frequente de sintomas característicos da hidrofobia, e muito provavelmente, a morte.

Fisiologia, Estrutura e Replicação Os rabdovírus são vírus simples que codificam apenas cinco proteínas e aparecem

como vírus com invólucro em forma de projéctil. A sua superfície é coberta por espículas compostas de um trímero de glicoproteína G. A proteína de fixação viral, a proteína G, induz a formação de anticorpos neutralizantes.

No interior do invólucro, o nucleocapsídio helicoidal é simetricamente espiralado

numa estrutura cilíndrica, apresentando uma estrutura estriada. O nucleocapsídio é composto por uma molécula de RNA de cadeia simples e sentido negativo e pela nucleoproteína (N), juntamente com proteínas grandes (L) e não estruturais (NS). A proteína da matriz (M) localiza-se entre o invólucro e o nucleocapsídio. No que toca à estrutura, a principal proteína é a proteína N, esta protege o RNA da digestão pela ribonuclease e mantém o RNA numa configuração em que a transcrição seja possível. A junção das proteínas L e NS formam a RNA polimerase.

A proteína G do vírus liga-se à célula do hospedeiro e é internalizada por endocitose.

Após este processo, o invólucro funde-se com a membrana do endossoma a quando da acidificação da vesícula. Com o desnudamento o nucleocapsídio é libertado no citoplasma, onde irá dar-se a replicação.

A RNA polimerase associada ao nucleocapsídio transcreve o RNA genómico viral,

dando origem a cinco mRNA virais. Estes cinco mRNA originam cinco proteínas virais. O genoma viral serve ainda de modelo para formar uma molécula de RNA de sentido positivo, esta por sua vez irá servir como modelo para que se gerem copias do genoma viral.

A proteína G é sintetizada pelos ribossomas ligados à membrana e processados pelo complexo de Golgi, e por fim, libertados na superfície celular em vesículas dotadas de membrana. A proteína M ao ser traduzida associa-se às regiões da membrana modificadas pela proteína G.

A organização do virião dá-se em duas fases: - Organização do Nucleocapsídio no Citoplasma; - Formação do Invólucro e Libertação na Membrana Plasmática da Célula; O genoma associa-se à proteína N, depois às proteínas polimerases L e NS, e desta

forma origina-se o nucleocapsídio. Esta estrutura junta-se com a proteína M na membrana plasmática e induz o enrolamento do nucleocapsídio na sua forma condensada. Por fim, o vírus é expulso através da membrana plasmática e é libertado quando o nucleocapsídio adquire o seu invólucro. Na maior parte dos rabdovírus ocorre lise celular, mas no caso do vírus da raiva isso não acontece, o que resulta num reduzido efeito citopático.

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Patogenia e Imunidade A infecção pela raiva resulta num grande número de casos da mordida de um animal

doente, este devido à infecção excreta o vírus na saliva e desenvolve um comportamento agressivo. Existem outras formas de transmissão, como é o caso da inalação do vírus em aerossóis, por meio de tecido transplantado infectado e por inoculação em membranas mucosas intactas.

O vírus pode infectar directamente as terminações nervosas por meio da sua ligação aos receptores nicotínicos de acetilcolina ou receptores gangliosídios dos neurónios ou dos músculos no local da inoculação. O vírus permanece no local da inoculação por dias a meses antes de alcançar o sistema nervoso central. O vírus da raiva dirige-se por transporte axoplásmico retrógado até aos gânglios da raiz dorsal e medula espinhal. Quando atinge a medula o seu acesso ao cérebro é facilitado e rápido. Após ter atingido o SNC dissemina-se para os locais mais enervados, como é o caso da pele da cabeça e pescoço, glândulas salivares, retina, córnea, mucosa nasal, medula supra-renal, parênquima renal e células acinares pancreáticas. A infecção do SNC resulta em encefalite e degeneração dos neurónios.

Apenas num reduzido número de casos a raiva não é fatal a partir do momento em

que os sintomas se manifestam. A duração do período de incubação é determinada pela concentração do vírus inoculada, pela proximidade do ferimento em relação ao cérebro, pela gravidade do ferimento, pela idade do hospedeiro e pelo estado imunológico do hospedeiro.

A imunidade mediada por células desempenha pouco ou nenhum papel na protecção

contra esta infecção. Os anticorpos podem bloquear a disseminação do vírus para o SNC se forem

administrados durante o período de incubação. Felizmente o período de incubação é regra geral longo o suficiente para permitir a produção de uma resposta terapêutica de anticorpos protectores após imunização activa com a vacina contra o vírus da raiva morto.

Epidemiologia A raiva é uma infecção zoonótica clássica, ou seja, é transmitida de animais para o

homem. É mundialmente endémica numa grande variedade de animais, com excepção da Austrália. A raiva é mantida e transmitida de duas maneiras:

- Na Raiva Urbana, os cães são os transmissores primários; - Na Raiva Silvestre, diversos animais silvestres podem servir como transmissores. Sabe-se que o principal reservatório para o vírus da raiva na maior parte do mundo é o

cão.

Síndromes Clínicas A raiva é uma doença quase sempre fatal, a não ser que seja tratada por vacinação. O

período de incubação é quase sempre longo, no entanto muito variável, após este surge a fase prodrómica da raiva. Os sintomas consistem em febre, mal-estar, cefaleias, dor ou parestesia no local da mordedura, sintomas gastrointestinais, fadiga e anorexia. A hidrofobia é o sintoma mais característico da raiva e surge em 20 a 50% dos doentes. Convulsões focais e generalizadas, desorientação e alucinações são sintomas comuns durante a fase neurológica. Existe ainda um grande número de doentes que apenas apresentam paralisia com manifestação da raiva, esta pode resultar em insuficiência respiratória.

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O doente torna-se comatoso após a fase neurológica, que apresenta um período de duração de 2 a 10 dias, esta fase na maior parte dos casos conduz à morte devido a complicações neurológicas e pulmonares.

Diagnóstico Laboratorial A ocorrência de sintomas neurológicos numa pessoa que foi mordida por um animal é

na maior parte das vezes o suficiente para o diagnóstico de raiva. Infelizmente as evidências de infecção, como os sintomas e detecção de anticorpos, surgem numa fase muito tardia em que já é muito tarde para qualquer intervenção.

O diagnóstico de raiva é realizado através da detecção do antigénio viral no SNC ou na

pele, do isolamento do vírus e das evidencias sorológicas. A detecção de inclusões intracitoplasmáticas de agregados de nucleocapsídios virais, denominados corpúsculos de Negri, nos neurónios afectados, constitui o achado mais importante neste diagnóstico.

A detecção do antigénio por imunofluorescência tornou-se o método mais intensamente utilizado no diagnóstico.

O vírus da raiva pode crescer em cultura de células ou pode ser inoculado, por via

intra-cerebral, em animais. Estas células ou tecidos cerebrais podem ser examinados por imunofluorescência directa.

Os títulos de anticorpos contra a raiva no soro ou no líquido cefalorraquidiano são

geralmente doseados por um teste rápido de inibição do foco fluorescente. Apesar de ser um teste rápido, os anticorpos apenas são detectados na fase terminal da doença.

Tratamento e Profilaxia A Raiva clínica é quase sempre fatal, a menos que tratada. Quando os sintomas surgem

pouco ou nada se pode fazer, além de tratamento sintomático. A profilaxia pós-exposição é a única esperança para evitar a manifestação da doença

clínica na pessoa afectada. A profilaxia deve ser iniciada em qualquer indivíduo exposto por mordida ou contaminação de um ferimento aberto ou mucosa com saliva ou tecido cerebral a menos que o animal seja analisado e tenha ficado demonstrado que não estava doente.

A primeira medida protectora é o tratamento local do ferimento, devendo ser lavado imediatamente com água e sabão, detergente ou qualquer substância capaz de inactivar o vírus. Existem ainda profissionais que defendem a aplicação do soro anti-rábico em torno do ferimento.

Recomenda-se a imunização com vacina associada a uma dose de soro anti-rábico

equino ou imunoglobulina contra raiva humana (HRIG). A imunização passiva com HRIG fornece anticorpos até que o doente produza os seus próprios anticorpos em respostas à vacina. Em seguida deve ser administrada uma série de cinco imunizações no decorrer de um mês. Visto que a raiva tem uma evolução muito lenta, é possível que a imunização activa seja gerada.

A vacina contra a raiva é constituída por vírus mortos e preparada através da

inactivação química da cultura de células diplóides humanas infectadas com o vírus da raiva (HDCV).

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Deve ser realizada a vacinação preventiva de pessoas que trabalham com animais, funcionários de laboratórios que manipulam tecidos potencialmente infectados e indivíduos que viajam para áreas onde a raiva é endémica. Recomenda-se a administração de HDCV por via intra-muscular ou intra-dérmica em três doses, o que proporciona 2 anos de protecção.

Para terminar, a prevenção da raiva humana depende do controlo efectivo da raiva

dos animais domésticos e silvestres. O controlo em animais domésticos depende da remoção de animais vadios e da vacinação de todos os cães e gatos.

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Togavírus e Flavivírus

O são membros das famílias Togaviridae e Flaviviridae são vírus de RNA de cadeia simples, de sentido positivo e com invólucro. Grande parte destes vírus são transmitidos por artrópodes, e por isso constituem arbovírus.

Alphavírus e Flavivírus Os alfavírus e os flavivírus foram classificados

como arbovírus por serem quase sempre transmitidos por vectores artrópodes. Uma das suas características é possuírem um elevado número de hospedeiros, que inclui vertebrados e invertebrados. Como já foi referido anteriormente, as doenças que são transmitidas por animais ou que apresentam animais como reservatório, são denominadas zoonoses.

No caso dos vírus as hepatites C e G, apesar de serem classificados como flavivírus com base no seu genoma, nada nos indica que sejam arbovírus.

Estrutura e Replicação dos Alfavírus Os alfavírus são idênticos aos picornavírus, o que se deve ao facto de terem uma

cápsula icosaédrica e uma genoma constituído por RNA de cadeia simples de sentido positivo. As diferenças são baseiam-se no seu maior tamanho e possuírem invólucro. É possível ainda distinguir no genoma dos togavírus proteínas precoces e tardias. O invólucro é composto por lípidos obtidos a partir da membrana celular do hospedeiro e de espículas de glicoproteínas que se projectam na superfície do virião.

Os alfavírus fixam-se a receptores específicos expressos em muitos tipos celulares e de

muitas espécies. Mas sabe-se que vírus individuais possuem um determinado tropismo, o que de certo modo justifica as diferentes manifestações clínicas das infecções.

O vírus penetra na célula por endocitose mediada por receptor, na presença de um

meio ácido o invólucro funde-se com a membrana do endossoma, deste modo a cápsula e consequentemente o genoma são libertados no citoplasma.

O genoma, devido às suas semelhanças com o mRNA, liga-se aos ribossomas, podendo ser traduzido numa fase precoce e numa tardia. Os 2/3 iniciais do RNA viral são traduzidos numa poliproteína, esta por sua vez é clivada em quatro proteínas precoces não-estruturais, NSP1 a 4. Estas proteínas precoces possuem actividade de protease e RNA polimerase.

É sintetizado um modelo de RNA de sentido negativo contendo todo o genoma, este irá servir de molde para a replicação do genoma viral. É ainda transcrito um RNA com apenas 1/3 do genoma viral, nele estão contidas os genes que codificam a cápsula (C) e as proteínas do invólucro, E1, E2 e E3. Estas diferentes proteínas são produzidas por clivagem de uma poliproteína resultante da tradução desse terço do RNA total.

Uma das características da infecção por alfavírus é que no final do ciclo o mRNA viral pode corresponder até 90% de todo o mRNA da célula.

Fig. 76 - Togavírus (M.E.)

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As proteínas C associam-se ao RNA genómico e formam uma cápsula icosaédrica, esta por sua vez liga-se às regiões da membrana modificadas pelas glicoproteínas virais. Os alfavírus são libertados por gemulação a partir da membrana plasmática.

Estrutura e Replicação dos Flavivírus Os flavivírus também possuem um genoma de RNA de cadeia positiva e invólucro, a

diferença perante os alfavírus é o seu tamanho mais reduzido, o facto de o seu RNA não apresentar uma sequência poliadenilato e não ser possível identificar a cápsula no interior do virião.

A fixação e penetração na célula são feitas de igual modo às dos alfavírus, mas no caso

de o vírus estar associado a anticorpos ele pode fixar-se aos receptores Fc das células. É um dos exemplos em que os anticorpos aumentam a infectividade do vírus ao fornecer novos receptores para os vírus e ao promover a sua captação nas células alvo.

As principais diferenças entre os alfavírus e os flavivírus estão no genoma e nos mecanismos de síntese proteica. O genoma completo do flavivírus é traduzido numa única poliproteína, este facto faz com que não haja distinção temporal na tradução de diferentes proteínas virais.

Os genes estruturais localizam-se na extremidade 5’, e desta forma as sequências que possuem as proteínas estruturais são sintetizadas inicialmente e com maior eficácia. Este mecanismo aumenta em muito a produção de proteínas estruturais, mas por outro lado vai limitar a produção de proteínas não-estruturais e a replicação do genoma. Estas características podem contribuir para o longo período de latência que geralmente precede a detecção da replicação dos flavivírus.

Os flavivírus adquirem o seu invólucro através da gemulação de vesículas intracelulares

em vez de o adquirirem na superfície celular. Sabe-se que esta via é menos eficaz, o que contribui para que o vírus permaneça associado à célula.

Patogenia e Imunidade Como consequência de os arbovírus serem adquiridos através de uma picada de um

atrópode, é importante conhecer a evolução da infecção tanto nos vertebrados como nos invertebrados. Estes vírus podem causar infecção líticas ou persistentes em ambas os hospedeiros, mas é comum que esta seja persistente nos invertebrados, o que resulta numa produção continuada do vírus.

A morte celular é induzida por uma combinação de agressões induzidas pelo vírus,

como é a grande quantidade de RNA viral, este por sua vez irá bloquear a ligação do mRNA aos ribossomas. Existe uma alteração da permeabilidade das membranas e consequente mudança nas concentrações iónicas, o que por sua vez irá alterar as funções enzimáticas e favorecer a tradução do mRNA viral. Alguns alfavírus produzem uma nucleotídio trifosfatase que degrada desoxirribunocleotídios, esta acção limita a produção de DNA por parte da célula.

Os mosquitos fêmea adquirem os alfavírus e flavivírus quando se alimentam de sangue

de um hospedeiro virémico, este processo é limitado pelo grau de virémia do hospedeiro. O vírus infecta inicialmente as células do intestino médio do mosquito, disseminando-se para a circulação e vai infectar as glândulas salivares. O vírus replica-se nestas células até que o seu título seja de tal modo elevado que ao ser excretado pela saliva permite infectar outro hospedeiro. O vírus é inserido no novo hospedeiro através do contacto entre a saliva do

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mosquito e o sangue do indivíduo. O vírus passa a estar livre no plasma e pode alcançar as suas células alvo, nomeadamente células endoteliais dos capilares, monócitos e macrófagos.

A virémia inicial produz sintomas sistémicos, tais como febre, calafrios, cefaleias, dor

nas costas e outros sintomas semelhantes á gripe. Esta virémia é considerada uma doença sistémica ligeira, e na maior parte dos casos existe resolução da infecção neste ponto.

Após uma segunda replicação no sistema monócito-macrófago pode surgir uma segunda virémia, esta por sua vez pode levar o vírus a outros órgãos como o cérebro, fígado, pele e rede vascular.

A infecção por flavivírus é intensificada 200 a 1000 vezes por anticorpos anti-virais

não-neutralizantes que promovem a ligação do vírus aos receptores Fc e a sua captação para o interior da célula.

Resposta Imunológica A imunidade celular e humoral adquire um papel fundamental no controlo da infecção

primária e na prevenção de infecções futuras por flavivírus e alfavírus. A replicação dos alfavírus e dos flavivírus produz um intermediário replicativo de RNA

de cadeia duplo que é um bom indutor do interferão α e β, o que explica os sintomas idênticos à gripe.

É produzido IgM circulante num período de 6 dias, seguindo-se a IgG, sendo assim possível bloquear a disseminação e infecção de outros tecidos. A imunidade mediada por células desempenha um papel crucial no controlo da infecção primária.

A imunidade contra este vírus é uma faca de dois gumes, pois como já foi referido, um

anticorpo não-neutralizante pode estimular a captação dos flavivírus pelos macrófagos e outras células que expressem receptores Fc.

Epidemiologia Os alfavírus e a maioria dos flavivírus são protótipos dos arbovírus, e como tal o vírus

deve ser capaz de infectar tanto vertebrados como invertebrados, iniciar uma virémia num grau e tempo suficiente para permitir a aquisição do vírus pelo vector e iniciar uma infecção produtiva persistente da glândula salivar do invertebrado. O ser humano na maior parte dos casos representa o hospedeiro final, o que se deve à sua incapacidade de manter uma virémia persistente capaz de permitir a transmissão do vírus para o vector.

O ciclo é completo quando o vírus é transmitido pelo vector artrópode e é amplificado

num hospedeiro susceptível e imunologicamente desprotegido, desta forma é possível que surja a reinfecção de outros artrópodes. Este tipo de infecção encontra-se limitada pela existência de vectores, pela presença dos hospedeiros naturais e pela sua distribuição geográfica, que por sua vez irá condicionar a distribuição dos alfavírus e flavivírus.

O vector mais comum é o mosquito, mas alguns arbovírus são transmitidos por

carraças. As aves e pequenos mamíferos são os hospedeiros reservatórios naturais dos alfavírus

e flavivírus, mas os répteis e os anfíbios também o podem ser.

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As doenças por arbovírus ocorrem durante os meses de Verão e nas estações chuvosas, pois é nesta épocas que os artrópodes se reproduzem e é possível aos arbovírus completarem o ciclo entre o reservatório natural, um artrópode e o hospedeiro humano.

Surtos urbanos de infecções por arbovírus ocorrem quando os reservatórios para os vírus são os seres humanos ou animais urbanos. O ser humano pode ser o hospedeiro reservatório dos vírus da febre-amarela, dengue e chikungunya.

Síndromes Clínicas A incidência de doença por arbovírus é esporádica, mais concretamente no caso dos

alfavírus esta é caracterizada como uma doença de baixo grau e de sintoma semelhantes aos da gripe, estes por sua vez estão relacionados com a infecção sistémica a quando da virémia inicial.

A maioria das infecções por flavivírus é relativamente benigna, mas podem levar a meningite asséptica e doença hemorrágica ou encefálica grave.

Os vírus hemorrágicos são os vírus do dengue e da febre-amarela. O vírus do dengue

constitui um importante problema mundial, já tendo sido descritos 100 milhões de casos da febre do dengue e 250.000 casos de febre hemorrágica do dengue. No caso das infecções da febre-amarela, estas são caracterizadas por uma grave doença sistémica com degeneração do fígado, rins e coração, e ainda hemorragias.

Diagnóstico Laboratorial Os alfavírus e os flavivírus podem crescer em linhagens celulares de vertebrados e de

mosquitos, mas o seu isolamento é difícil. A infecção pode ser detectada através de estudos citopatológicos, imunofluorescência e hemadsorção de eritrócitos de aves. A identificação por ser feita por RT-PCR ou por análise do mRNA viral no sangue.

Existem diversos métodos serológicos que podem ser utilizados para estabelecer o diagnóstico das infecções, a inibição da hemaglutinação, ensaios de imunossorvente ligado a enzima e a aglutinação de partículas de látex.

Tratamento, Prevenção e Controlo Não existe tratamento para as doenças causadas por arbovírus, além do tratamento de

suporte. A maneira mais fácil de se impedir a transmissão de qualquer arbovírus consiste na eliminação dos seus vectores e locais de reprodução. Muitos Departamentos de Saúde Pública monitorizam o nascimento e as populações de mosquitos hospedeiros de arbovírus numa determinada região e periodicamente pulverizam insecticidas para reduzir a população de mosquito.

Existem vacinas com vírus vivo contra o vírus da febre-amarela e uma vacina com vírus

morto contra os vírus EE, WEE, encefalite japonesa e encefalite russa da Primavera-Verão.

Vírus da Rubéola O vírus da rubéola apresenta as mesmas propriedades estruturais e mecanismos de

replicação que os outros togavírus. A grande diferença é que este é um vírus respiratório e não causa efeitos citopatológicos facilmente detectáveis.

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A Rubéola é um dos cinco exantemas clássicos da infância, e por outro lado a infecção materna está muitas vezes associada com vários defeitos congénitos graves. Este último facto incentivou a criação de um programa de vacinação das crianças, para que assim se possa evitar a infecção de mulheres grávidas e recém-nascidos.

Patogenia e Imunidade O vírus da rubéola não é um vírus citolítico, mas causa efeitos citopatológicos limitados

em algumas linhagens celulares. A replicação do vírus impede a replicação de picornavírus superinfectantes, num processo denominado interferência heteróloga.

Os vírus infectam as viras aéreas superiores, disseminando-se depois para os gânglios linfáticos locais, existindo neste período uma linfoadenopatia. Segue-se uma virémia e o vírus dissemina-se por todo o corpo.

O indivíduo pode disseminar o vírus através de aerossóis respiratórios e por um

período de até 2 semanas após o início do exantema.

Resposta Imunológica O anticorpo é produzido após a virémia, estando este acontecimento relacionado com

o início do exantema. O anticorpo limita a disseminação virémia, mas a imunidade celular é importante para a resolução da infecção.

Existe apenas um sorotipo do vírus da rubéola, e por isso a infecção é capaz de produzir imunidade protectora vitalícia. Mas mais importante do que isto é o facto de que o anticorpo sérico impede a passagem do vírus da mulher grávida para o feto.

Tanto o exantema como a artralgia associados à rubéola são consequência da formação de imunocomplexos.

Infecção Congénita A infecção pelo vírus da rubéola numa mulher grávida pode resultar em graves

anormalidades congénitas para a criança. Caso a mãe não possua anticorpos, o vírus pode replicar-se na placenta e disseminar-se para o sangue do feto e para todo o seu organismo.

O vírus pode não ser citolítico, mas o crescimento normal, a mitose e a estrutura cromossómica das células fetais podem ser alterados pela infecção. Estas alterações podem conduzir a um desenvolvimento inadequado do feto, pequeno tamanho e efeitos teratogénicos associados à rubéola congénita.

O vírus pode persistir nos tecidos, como no cristalino, por até 4 anos, podendo ser

eliminado em até 1 anos após o nascimento. A presença do vírus pode afectar o sistema imunológico do feto, o que pode levar a uma incapacidade do organismo de eliminar o vírus, mesmo após o nascimento.

Epidemiologia Os seres humanos são os únicos hospedeiros do vírus da rubéola, sendo a sua

transmissão feita por aerossóis respiratórios, e regra geral é adquirido na infância. A disseminação do vírus antes do aparecimento dos sintomas ou na ausência dos sintomas e em condições de aglomeração, promovem o contágio.

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Síndromes Clínicas A Rubéola é na maior parte das vezes benigna em crianças. Após um período de

incubação de 14 a 21 dias surge um exantema maculo-papular ou pápula e edemas das glândulas por 3 dias. No caso dos adultos a infecção pode ser mais grave, incluindo artralgia e artrite e em casos excepcionais trombocitopenia ou encefalopatia pós-infecciosa.

A Rubéola Congénita constitui a consequência mais grave da rubéola, mas sabe-se que

imunidade materna, quer por exposição prévia, quer por vacinação, impede a transmissão do vírus para o feto. As manifestações mais comuns são catarata, atraso mental e surdez.

Diagnóstico Laboratorial É difícil isolar o vírus, e como tal este procedimento raramente é tentado. O

diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de anticorpos IgM específicos anti-rubéola.

Os anticorpos anti-rubéola são pesquisados no início da gravidez para se determinar o estado imunológico da mulher.

Tratamento, Prevenção e Controlo Ainda não foi encontrado nenhum tratamento para a rubéola, mas o melhor meio de a

prevenir é a vacinação com a estirpe do vírus vivo RA27/3 adaptado ao frio. A vacina viva contra a rubéola é regra geral administrada em conjunto com a vacina do

sarampo e da papeira.

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Retrovírus

Os retrovírus constituem o mais estudado grupo de vírus em biologia molecular. Estes são vírus de RNA de cadeia simples de sentido positivo, com invólucro, mas que possuem morfologias e características de replicação próprias.

Em 1970, Baltimore e Temin, demonstraram que estes vírus produziam uma DNA polimerase que era dependente do RNA, denominada Transcriptase Reversa, e que por isso se replicavam através de uma intermediário de DNA. Esta cópia de DNA do genoma viral é integrada no genoma da célula e passa a constituir um gene celular.

Após esta descoberta já foram identificados alguns retrovírus associados ao cancro em

animas, denominados oncornavírus, o seu mecanismo baseia-se na estimulação do crescimento celular, o que é conseguido pela expressão de genes idênticos aos que controlam o crescimento celular – oncogenes.

Mais tarde, Montagnier e os seus colaboradores, identificaram outro vírus pertencente a esta família nos doentes com SIDA, o Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV-1. Recentemente foi identificado uma variedade deste vírus prevalente na África Ocidental, o HIV-2.

Assim sendo foram definidas três subfamílias dos retrovírus: - Oncoviridae, sendo constituída por HTLV-1, HTLV-2 e HTLV-5; - Lentivirinae, incluindo o HIV-1 e HIV-2; - Spumavirinae, não estando nenhum associado a doença humana. Existem ainda os retrovírus endógenos, sendo como que parasitas que se integraram

no nosso genoma e são transmitidos verticalmente. Estima-se que podem chegar constituir cerca de 1% do cromossoma humano, apesar não lhes ser possível produzirem viriões, as suas sequências são detectadas em muitas espécies humanas e animais.

Classificação Os retrovírus são classificados pelas

patologias a que estão associados, pelo seu tropismo tecidual e gama de hospedeiros, pela morfologia do virião e complexidade genética.

Os oncovírus incluem apenas os retrovírus que podem imortalizar ou transformar as células-alvo. Estes vírus também podem ser classificados consoante a morfologia do seu cerne e cápsula em tipos A, B, C e D. Os lentivírus são vírus lentos associados a doenças neurológicas e imunossupressoras. Os spumavírus são representados por um vírus espongiforme, causando um efeito citopático distinto, mas não causa doença humana.

Fig. 77 - Tipos de Retrovírus (Morfologia)

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Estrutura Os retrovírus são vírus de RNA esféricos e com invólucro, sendo este constituído por

glicoproteínas virais e é adquirido por gemulação a partir da membrana da célula hospedeira. Este invólucro envolve uma cápsula que contém duas cópias idênticas do genoma de RNA de sentido positivo. O virão possui ainda cerca de 10 a 50 cópias das enzimas transcriptases reversas e integrases, e ainda dois tRNA celulares que possuem bases emparelhadas a cada cópia do genoma utilizado como modelo para a transcriptase reversa. No que toca à sua morfologia, o cerne do HIV é idêntico a um cone truncado.

O genoma do retrovírus tem uma terminação bloqueada 5’ e é poliadenilado na

extremidade 3’, apesar de ser idêntico ao mRNA, não é infeccioso por não codificar uma polimerase capaz de gerar directamente mais mRNA.

O retrovírus simples consiste em três genes principais que codificam poliproteínas

para as seguintes proteínas estruturais e enzimáticas: - gag antigénio grupo-específico, constituem as proteínas da cápsula; - pol polimerase, protease e integrase; - env invólucro e glicoproteínas; Nas extremidades do genoma existem sequências de repetições terminais longas,

denominadas LTR, estas contêm genes promotores, intensificadores e outras sequências para a ligação de factores de transcrição celular. Os vírus oncogénicos também podem conter um oncogene regulador do crescimento que pode substituir outras sequências.

Os retrovírus complexos, como é o caso dos HTLV e dos lentivírus, também codificam

várias proteínas reguladoras que necessitam de processamento transcricional mais complexo do que nos retrovírus simples.

As glicoproteínas virais são produzidas por clivagem proteolítica da poliproteína

codificada pelo gene env. A maior das glicoproteínas liga-se aos receptores de superfície celular e é reconhecida por anticorpos neutralizantes. A subunidade menor, gp41 no HIV, promove a fusão intercelular, no caso da subunidade maior, gp129 no HIV, sabe-se que é intensamente glicolisada e a sua antigenicidade e especificidade para o receptor podem desviar-se durante a infecção crónica por HIV, o que impede a eliminação imunológica do vírus.

Replicação A replicação dos retrovírus humanos, HIV e HTLV, inicia-se com a ligação das espículas

da glicoproteína viral ao receptor proteico de superfície CD4. No início da infecção a gp120 do HIV liga-se principalmente à molécula CD4 presente nos macrófagos e células da mesma linhagem, e ainda a um segundo receptor, o CCR5 nos macrófagos. Só depois, já no decorrer da doença, é que o vírus sofre uma alteração e passa a ligar-se ao CD4 das células T auxiliares e a um receptor de quimiocinas, o CXCR4. Sabe-se que uma pequena percentagem da população mostra-se resistente à infecção por HIV devido a uma deficiência nestes co-receptores.

O HIV penetra na célula através da fusão do invólucro com a membrana plasmática, mas outros retrovírus podem penetrar por endocitose mediada por receptores.

Já com a transcriptase reversa, o modelo de RNA e o tRNA do virão no citoplasma, inicia-se a síntese de um fragmento de DNA complementar de sentido negativo. Durante este processo ocorre a duplicação da sequência de cada extremidade do genoma, que irá fixar as LTR em ambas as extremidades. Este processo cria sequências necessárias para a integração, e ainda sequências intensificadoras e promotoras dentro da LTR para a regulação da transcrição.

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Como é possível compreender a cópia do DNA é maior do que o RNA viral que lhe serviu de molde.

A transcriptase reversa frequentemente comete erros, sendo o índice de erro de 1 por

cada 2000 pares de bases, o que implica cerca de 5 erros por cada genoma de HIV replicado. Esta instabilidade genética é responsável por promover a geração de novas estirpes do vírus durante a doença, o que pode alterar a patogenecidade do vírus e promover o escape imunológico.

O duplo filamento do DNA complementar é dirigido para o núcleo e unido ao

cromossoma do hospedeiro por intermédio da integrase. O HIV e os outros lentivírus produzem grande quantidade de DNA circular não-integrado, que apesar não ser transcrito de forma eficiente pode desempenhar um papel importante na citopatogenia do vírus.

Após ter sido integrado no genoma, o DNA viral é transcrito como um gene celular pela

RNA polimerase II do hospedeiro, produzindo-se um mRNA único, este por sua vez é processado de modo a produzir vários mRNA contendo as sequências genicas gag, gag-pol ou env. Outro dos caminhos possíveis desse transcrito é a formação de novos viriões.

Considerando que o vírus actua como um gene celular, a sua replicação está

dependente de: - Extensão da Metilação do DNA; - Taxa de Crescimento da Célula; - Capacidade da Célula de Activar as Sequências Amplificadores e Promotoras nas

regiões LTR. A estimulação da célula por factores mitogénios, certas linfocinas ou infecção por vírus

endógenos produz factores de transcrição que também se ligam às LTR, o que pode activar a transcrição do vírus. No caso de existirem oncogenes, estes vão estimular o crescimento celular e por consequente a replicação dos vírus.

A eficácia da transcrição viral constitui o segundo maior determinante do tropismo tecidual do retrovírus e da gama de hospedeiros do vírus.

O HTLV e o HIV são retrovírus complexos, que no caso do HTLV-1 codifica duas

proteínas, tax e rex, que regulam a replicação viral. Contrariamente ao que acontece com outros RNAs, o mRNA destes genes necessita de mais do que uma etapa de splicing. No caso do gene rex, este codifica duas proteínas que se ligam ao mRNA impedindo que este sofra novo splicing, encaminhando-o para o citoplasma. O mRNA tax/rex é expresso precocemente, quando a concentração de rex é baixa, sendo as proteínas estruturais expressas posteriormente quando já existem elevadas concentrações de rex. A proteína tax é um activador da transcrição e aumenta a transcrição do genoma viral a partir da sequência génica promotora nas 5’ LTR, mas tem ainda efeito sobre os genes das interleucinas, no receptor de IL-2 e no factor de estimulação de colónias de granolócitos-macrófagos.

A replicação do IV é regulada por até seis produtos génicos acessórios: - tat tal como a tax, é uma activadora transcricional dos genes virais e celulares; - rev actua como a proteína rex; - nef reduz a expressão de CD4 na superfície celular, alteras as vias de sinalização

das células T, regula a citotoxicidade do vírus e é necessária para manter altas cargas virais. Pensa-se que esta proteína desempenhe um papel preponderante para que a infecção por HIV progrida para SIDA;

- vif promove a organização e maturação do vírus;

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- vpu reduz a expressão de CD4 na superfície celular e aumenta a libertação de viriões;

- vpr ou vpx50 é necessária para conferir ao vírus uma vantagem de replicação.

O HIV também está sob o controlo celular, e como tal qualquer estímulo que induza a

activação da célula vai igualmente activar a replicação viral. A associação de duas cópias de genoma e moléculas de tRNA da célula promove a

gemulação do virião. Já com o invólucro e depois de abandonar a célula, a protease viral cliva as poliproteínas gag e gag-pol. Esta clivagem permite que seja produzida a transcriptase reversa e se forme o cerne do vírus, este passo é necessário para que o virão seja infeccioso, o que torna a protease um alvo importante dos agentes anti-virais.

A aquisição do invólucro e a libertação do retrovírus ocorrem na superfície celular, mas é possível que o HIV se dissemine célula a célula através da formação de sincícios celulares. Devido à sua fragilidade, os sincícios aumentam a actividade citolítica do vírus.

Vírus da Imunodeficiência Humana

Patogenia e Imunidade O principal determinante na patogenia e na doença causada pelo HIV é o tropismo do

vírus para as células T que expressam CD4 e para os Macrófagos, o que irá condicionar uma redução no número destas células, traduzindo-se numa situação de imunodeficiência.

A quando das relações sexuais vaginais ou anais, o HIV-1 infecta as células dendríticas

de Langerhans no epitélio, e a partir destas o vírus dissemina-se para os gânglios linfáticos. A relação anal apresenta um risco de infecção muito aumentado quando comparado com as outras vias, este facto deve-se à existência de células T com um número aumentado de co-receptores para o vírus, estando estas separadas do cólon por uma única camada de células.

Os vírus alcançam os gânglios linfáticos após 2 dias de infecção, e é neste momento que as células T CD4 são infectadas. Os macrófagos são igualmente infectados, sabe-se que esta infecção é persistente e que constituem o principal reservatório e meio de disseminação do HIV no organismo.

Nos gânglios ocorre a replicação do vírus de forma contínua, permitindo uma produção e libertação constante de células infectadas para o sangue.

O HIV induz vários efeitos citopatológicos que podem levar à morte celular, como é o

caso da acumulação de cópias da DNA circular não-integrado, o aumento da permeabilidade da membrana plasmática, formação de sincícios e indução da apoptose. A quantidade de CD4 expresso pela célula encontra-se relacionada com a capacidade do HIV matar a célula, o que se pode comprovar pelo facto de os macrófagos ao expressarem menos CD4 raramente são destruídos pelo vírus.

As proteínas acessórias do HIV são importantes para a sua replicação e virulência, destacando-se a proteína nef que é essencial para promover a evolução da infecção para SIDA.

A resposta imunológica restringe a infecção viral, mas é um dos factores que

contribuem para a patogenia. Formam-se anticorpos contra a gp120, o que leva a uma citotoxicidade, no entanto o vírus revestido por anticorpos é igualmente infeccioso e pode ser

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vpr ou vpx – a proteína vpr aplica-se no caso de estarmos perante o HIV-1, enquanto a vpx nas infecções por HIV-2

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capturado com relativa frequência pelos macrófagos. No caso da infecção por HIV, as células T CD8 desempenham um papel preponderante no controlo da progressão da doença, quer pela sua acção citotóxica directa sobre as células infectadas, quer pela produção de factores que limitam a replicação viral ou que bloqueiam a ligação do vírus ao seu receptor. A grande limitação no caso do HIV deriva do facto de as células T CD8 necessitarem de activação por parte das células T CD4, ou seja, com o decorrer da infecção o número de células com capacidade de as activar reduz, e como tal a resposta e controlo da infecção tornam-se difíceis.

O HIV possui diversos modos de escapar ao sistema imunológico, uma das mais

notáveis é a sua capacidade de sofrer mutação, alterando os seus antigénios de superfície, ser imune à inactivação por anticorpos e por fim, promover a morte das células T CD4. A infecção das células T CD4 e dos macrófagos mantém o vírus num território imunologicamente privilegiado.

A evolução da doença por HIV está directamente relacionada com o número de células

T CD4 e a quantidade de vírus no sangue. Inicialmente surge um surto de replicação, idêntico a uma mononucleose, caracterizado por uma extensa virémia. No período de latência clínica o número de vírus no sangue diminui, no entanto a sua replicação nos gânglios linfáticos é intensificada. Já numa fase mais tardia o número de células T CD4 diminui drasticamente, os gânglios linfáticos são destruídos e o doente entra numa situação de imunossupressão.

O papel das células T CD4 na indução da respostas imunológica e da hipersensibilidade

tardia (DTH) é indicado pela imunossupressão na infecção por HIV. A perda destas células responsáveis pela DTH permite o crescimento excessivo de muitos microrganismos responsáveis por infecções intracelulares oportunistas características de SIDA.

Epidemiologia A SIDA foi pela primeira vez observada em homossexuais nos EUA, mas disseminou-se

proporções epidémicas por toda a população. Pensa-se que o HIV tenha surgido de um vírus de imunodeficiência símio, o que se prova pela semelhança entre esse vírus o HIV-2.

Transmissão A presença de HIV no sangue, sémen e secreções vaginais de pessoas infectadas, e

ainda um longo período assintomático, são factores que promovem a transmissão da doença através de contacto sexual e exposição a sangue e hemoderivados contaminados.

É ainda possível que o vírus também seja transmitido no período peri-natal aos recém-nascidos, o que pode ocorrer por secreção do vírus no leite materno.

É importante referir que o HIV não é transmitido por contacto casual, toque, abraço,

beijo, tosse ou espirro, picada de insectos, água, alimentos, utensílios, casas de banho, piscinas ou balneários públicos.

Populações de Maior Risco Indivíduos sexualmente activos, utilizadores de drogas endovenosas e os seus

parceiros sexuais, bem como recém-nascidos de mães HIV-positivas apresentam um risco elevado de infecção por HIV. Apesar de a causa ser desconhecida, a população de raça negra e os hispânicos encontram desproporcionalmente representados na população HIV-positiva.

A relação anal representa um meio de transmissão muito eficaz, e como tal a infecção

prevalece na população masculina homossexual. Apesar deste facto, o coito vaginal

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heterossexual e o uso de drogas injectáveis constituem a principal causa de transmissão do vírus na comunidade.

Actualmente a triagem das reservas de sangue eliminou quase por completo o risco de

contaminação a quando de uma transfusão, o que no caso de hemofílicos que recebem factores de coagulação de vários dadores estão ainda mais protegidos, pois procede-se ao aquecimento adequado do factor para que o vírus seja eliminado.

Os profissionais da aérea de saúde apresentam risco de contrair uma infecção por HIV através de picadas acidentais, no entanto estudo demonstraram que menos de 1% dos indivíduos expostos por uma picada ao HIV apresentam soroconversão.

Distribuição Geográfica A infecção pelo HIV encontra-se disseminada globalmente, mas o maior número de

casos encontra-se na África Sub-Sariana, no entanto o número é crescente nos EUA, na Ásia particularmente, mas pode verificar-se um aumento do número de indivíduos infectados globalmente.

O HIV-2 é mais prevalente na África, produzindo uma doença idêntica à do HIV, mas menos grave.

Síndromes Clínicas A SIDA é uma das epidemias mais devastadoras registadas até hoje, sendo quase todos

os infectados sintomáticos, e poucos resistem à doença. A infecção pelo HIV progride desde uma infecção assintomática até uma profunda imunossupressão denominada SIDA.

Existem alguns casos de sobrevida em indivíduos infectados, mas sabe-se que resultam de infecções por HIV desprovidos da proteína nef. É ainda possível que algumas pessoas sejam resistentes ao vírus, este fenótipo é caracterizado pela ausência dos co-receptores aos quais se liga o vírus.

Os sintomas iniciais da infecção são semelhantes aos de uma síndrome gripal por

influenza ou uma mononucleose infecciosa, em alguns casos pode surgir meningite ou um exantema. Os sintomas desaparecem após 2 a 3 semanas e são seguidos por um período assintomático da infecção ou uma linfoadenopatia generalizada que pode durar anos, caracterizando-se pela replicação do vírus nos gânglios linfáticos.

A debilitação do sistema imunitário é indicada pelo aumento da susceptibilidade aos

agentes patogénicos oportunistas. Estes sintomas estão relacionados com a diminuição do número de células T CD4 para menos de 450 por µl e um aumento da proteína p24 no sangue. A SIDA diz-se totalmente desenvolvida quando o número de células T CD4 desce abaixo das 200 por µl e é evidenciado o início de patologias associadas a uma imunossupressão grave, como é o caso do sarcoma de Kaposi, ou infecções oportunistas, pneumonia por Pneumocystis carinii, infecção pelo Complexo Mycobacterium avium intracellulare e doença por Citomegalovírus.

A SIDA pode manifestar-se como linfoadenopatia, febre, infecções oportunistas,

neoplasias e até demência associada à SIDA. Iremos agora caracterizar cada uma delas: - Linfoadenopatia e Febre, esta associação foi denominada complexo relacionado à

SIDA. Este processo é insidioso, podendo ser acompanhado de perda de peso e mal-estar. Estes sintomas têm tendência a manter-se ou a evoluir, estando nalguns casos associados a diarreia, sudorese nocturna, fadiga e infecções oportunistas;

- Infecções Oportunistas, caracterizam-se por infecções que geralmente são benignas e têm como agentes fungos, nomeadamente a Candida albicans, vírus de DNA, parasita e

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bactérias de crescimento intracelular. Estes agentes na presença de um número diminuído de células T CD4 causam uma doença significativa. Alguns exemplos são a pneumonia por Pneumocystis carinii, Candidíase oral, Toxoplasmose cerebral e meningite por Criptococos. No caso dos vírus, são comuns a infecções prolongadas por herpesvírus, citomegalovírus e papovavírus. A tuberculose, outras doenças causadas por micobactérias, e a diarreia causada por agentes comuns e outros raros são manifestações comuns;

- Neoplasias, a mais notável é sem dúvida o sarcoma de Kaposi, associado a uma infecção por Herpesvírus 8 Humano, sendo considerado um cancro benigno da pele. Por outro lado, associado á infecção pelo vírus Epstein-Barr, surge o Linfoma Não-Hodgkin;

- Demência Associada à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, esta pode resultar da infecção das células microgliais e dos neurónios cerebrais por HIV. Os pacientes com estas condições sofrem uma lenta deterioração das suas capacidades intelectuais e outros distúrbios neuronais, idênticos aos apresentados nos estádios iniciais da Doença de Alzheimer. A deterioração neurológica pode estar associada a uma infecção oportunista e não à infecção directa por HIV.

Diagnóstico Laboratorial Os testes para a detecção da infecção por HIV são realizados por uma das três razões: - Identificar os portadores de modo a que se possa iniciar a terapia anti-viral; - Identificar os portadores que podem disseminar o vírus; - Confirmar o diagnóstico de SIDA. A natureza crónica da infecção permite o uso de testes serológicos para detectar a

infecção por HIV, mas estes testes possuem a limitação de não serem conclusivos em doentes infectados recentemente.

A evidência do antigénio viral p24, da enzima transcriptase reversa ou do RNA viral em amostras de sangue indica uma infecção recente ou um estádio tardio da doença. É ainda importante dosear os níveis de RNA viral no sangue, para que desse modo se possa controlar a eficácia da terapêutica anti-viral.

Serologia São feitos ensaios de imunossorvente ligado a enzima ou ELISA, e ainda procedimentos

de aglutinação. No caso do teste ELISA, o número de falsos-positivos é considerável e pode ainda não detectar uma infecção recente. Assim sendo muitos vezes são utilizados ensaios por Western Blot para confirmar os resultados.

O anticorpo anti-HIV pode desenvolver-se lentamente, sendo necessária cerca de 4 a 8 semanas na maior parte dos casos, mas podem ser precisos 6 meses ou mais.

Estudos Imunológicos O estado de uma infecção por HIV pode ser determinado através da análise das

subpopulações de células T. A relação entre as células CD8/células CD4 é quase sempre muito baixa, sendo possível determinar o estádio da SIDA pela concentração de linfócitos CD4.

Tratamento, Prevenção e Controlo Tratamento As principais terapias anti-HIV são as seguintes: - Inibidores Análogos Nucleosídios da Transcriptase Reversa; - Inibidores Não-Nucleosídios da Transcriptase Reversa; - Inibidores da Protease; - Terapia Anti-Viral Altamente Activa.

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Actualmente o AZT é aconselhado para indivíduos assintomáticos ou levemente sintomáticos com contagens de CD4 inferiores a 500 µl e para o tratamento de mulheres grávidas com a finalidade de reduzir a probabilidade de infecção do feto. Infelizmente a alta taxa de mutação do HIV promove a resistência a estes fármacos, e por isso deve ser usado um “cocktail” constituído de vários fármacos anti-virais, denominando-se Terapia Anti-Retro-Viral Altamente Activa (HAART). O uso desta última terapia reduz o número de vírus no sangue para quase zero, diminuindo drasticamente a morbilidade e mortalidade associadas à infecção.

A terapêutica com HAART permite que a probabilidade de a mãe transmitir o HIV para o feto seja reduzida para números perto do zero, sendo considerado um dos grandes avanços na terapêutica das infecções por HIV.

Educação O principal meio de controlar a infecção por HIV está na educação da população no

que toca á transmissão do vírus e nas maneiras de a reduzir. Assim temos o incentivo a relações monogâmicas, prática de sexo seguro e o uso de preservativos, práticas que reduzem em muito a probabilidade de exposição. Outros dos comportamentos de risco é a partilha de seringas entre os toxicodependentes. É urgente travar este tipo de acções.

Triagem do Sangue e Hemoderivados Potenciais dadores de sangue são previamente submetidos a uma triagem, e os

hemoderivados são analisados antes de serem utilizados. Como seria de esperar os indivíduos HIV-positivos não devem doar sangue.

Controlo da Infecção Os procedimentos para o controlo do HIV são os mesmo que os utilizados na Hepatite

B, e incluem precauções com sangue e líquidos orgânicos, baseadas no pressuposto de que todos os indivíduos podem estar infectados.

As precauções incluem o uso de roupas apropriadas e de outras barreiras para impedir a exposição a hemoderivados. As superfícies contaminadas devem ser desinfectadas com hipoclorito a 10%, etanol ou isopropanol a 70%, glutaraldeído a 2%, formaldeído a 4% ou peróxido de hidrogénio a 6%. A lavagem das roupas com detergentes e água quente parece ser suficiente para inactivar o HIV.

Desenvolvimento de Vacinas Actualmente ainda não existe nenhuma vacina eficaz contra o HIV, mas para que esta

seja bem sucedida é necessário que: - Impedir a aquisição do vírus por adultos; - Impedir a transmissão do vírus para lactentes de mãe HIV-positivas; - Bloqueie a evolução da doença. Na maior parte dos estudos está a ser utilizada a proteína gp120 ou o seu precursor, a

gp160, como imunógeno. A mais recente abordagem inclui vacinas de DNA contendo vectores de expressão eucariota com o gene de gp160 e outros genes do HIV.

Alguns dos problemas com a vacina baseiam-se na necessidade de ser necessário a

produção inicial de anticorpos para evitar a transmissão do vírus e a sua aquisição, o que nos indica que tanto a imunidade celular como a humoral é necessária para a proteger o indivíduo contra a infecção por HIV. Aqui surge um dos grandes problemas, a anteginicidade do vírus sofre constantes alterações, e ainda a capacidade do vírus se disseminar através de sincícios, escapando aos anticorpos. Mas a grande barreira é o facto de o HIV infectar as células responsáveis pela activação da resposta celular e das respostas imunológica em geral.

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Por fim, surgem os problemas éticos associados à avaliação da vacina, pois é uma doença humana com uma evolução lenta, o que iria exigir um longo prazo para monitorizar a eficácia da vacina.

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Vírus da Hepatite

Pelo menos seis vírus, designados de A até E, e um vírus G, são considerados vírus da hepatite. Em comum possuem o seu tropismo tecidual preferencial para o fígado, no entanto possuem estrutura, modos de replicação, modos de transmissão e evoluções da doença diferentes.

O vírus da Hepatite A (HAV) e o da Hepatite B (HBV) são os mais conhecidos, e os restantes foram classificados como vírus da Hepatite Não-A, Não-B (NANBH), e ainda um particular, o vírus da Hepatite D (HDV), o agente delta. Apesar de aqui apenas serem enumerados estes agentes de hepatite, existem mais, que na sua generalidade se incluem no grupo NANBH.

Cada um dos vírus infecta e lesa o fígado, levando a sintomas ictéricos e à libertação de

enzimas hepáticas. É possível distinguir os diferentes vírus pela evolução e natureza da doença, e ainda por testes serológicos. Estes vírus demonstra-se altamente infeccioso, o que se baseiam na capacidade do indivíduo eliminar o vírus antes de manifestar sintomas ou mesmo na infecção assintomática.

Vírus da Hepatite A O HAV causa hepatite infecciosa e é transmitida pela via fecal-oral, podendo as

infecções resultar do consumo de água ou alimentos infectados. Este vírus é um picornavírus, denominado enterovírus 72, mas foi colocado neste novo género com base no seu genoma característico.

Estrutura O HAV possui uma cápsula icosaédrica sem invólucro em redor de um genoma de RNA

de cadeia única de sentido positivo. Este genoma possui uma proteína VPg na extremidade 5’ e uma poliadenosina na extremidade 3’. Tal como nos restantes picornavírus, a cápsula do HAV é resistente ao meio ácido e outras agressões.

Existe apenas um sorotipo conhecido deste vírus.

Replicação O HAV replica-se de forma idêntica aos restantes picornavírus, interagindo com um

receptor específico das células hepáticas, mas constitui uma excepção, comparativamente aos picornavírus, ao não ser citolítico e ao ser libertado por exocitose.

Patogenia O HAV é ingerido e pode penetrar na corrente sanguínea ao nível da orofaringe ou do

revestimento epitelial do intestino, tendo como objectivo alcançar as células do parênquima hepático. O vírus passa então a ser produzido nestas células, é libertado na bílis, sendo excretado do organismo juntamente com as fezes. O vírus já é eliminado nas fezes em grande quantidades cerca de 10 dias antes dos sintomas ou de anticorpos poderem ser detectados.

O HAV replica-se de forma lenta no fígado sem produzir efeitos citopatológicos

aparentes, podendo ser esta replicação limitada pelo interferão, no entanto é necessária a

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acção das células T citotóxicas e Natural Killers para que ocorra a lise da célula infectada. A icterícia resulta desta lesão hepática, surge quando começam a ser detectados anticorpos e a resposta mediada por células começa a sua acção mais intensa.

A protecção contra reinfecção fornecida pelos anticorpos é permanente. A patologia hepática causada pelo HAV é histologicamente indistinguível da causada

pelo HBV, mas o HAV não tem a capacidade de iniciar uma infecção crónica e não está associado ao cancro hepático.

Epidemiologia Cerca de 40% de todos os casos de Hepatite Infecciosa são causados pelo HAV, o que

se deve a uma rápida disseminação do vírus na população, caracterizada pela possibilidade de eliminar o vírus mesmo sendo assintomático.

O vírus é eliminado nas fezes em grandes quantidades, transmitido via fecal-oral através de alimentos e água contaminados, bem como de mãos sujas. Este vírus é resistente a detergentes, baixo pH e temperaturas até aos 60ºC, podendo sobreviver por meses na água doce ou salgada.

A incidência relativamente alta da infecção por HAV está directamente relacionada

com as condições de higiene precárias e às aglomerações excessivas. No caso dos países em desenvolvimento são as crianças que geralmente são infectadas, produzindo uma doença ligeira, e adquirindo protecção permanente contra a reinfecção. O contrário acontece nos países desenvolvidos, onde é principalmente a população idosa que sofre desta infecção.

Síndromes Clínicas Os sintomas causados pelo HAV são

muito semelhantes aos causados pelo HBV, sendo uma consequência da lesão hepática imunológicamete mediada. Nas crianças a doença é mais branda do que nos adultos, e geralmente assintomática.

Os sintomas surgem de forma abrupta, após 15 a 50 dias da infecção, e aumentam durante 4 a 6 dias antes da fase ictérica. Estes

Fig. 78 - Distribuição Mundial da Hepatite A

Fig. 79 – Evolução da Infecção por HAV

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sintomas iniciais são a febre, fadiga, náuseas, anorexia e dor abdominal, podendo diminuir no período ictérico.

A eliminação do vírus inicia-se cerca de 14 dias antes do aparecimento dos sintomas. Em 99% dos casos ocorre recuperação completa do indivíduo, no entanto em cerca de 0,1 a 0,3% dos doentes pode dar-se uma hepatite fulminante a quando da infecção por HAV, o que em 80% dos casos resulta em morte.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico da infecção por HAV é feito com base na evolução cronológica dos

sintomas clínicos, na identificação de uma fonte infectada conhecida, e nos resultados de testes serológicos.

Para demonstrarmos a presença de infecção aguda deve ser detectada IgM anti-HAV, através do teste ELISA ou pelo Radioimunoensaio.

Tratamento, Prevenção e Controlo A transmissão do HAV é reduzida pela interrupção da transmissão fecal-oral do vírus, é

assim necessário evitar o consumo de água ou alimentos contaminados e a lavagem adequada das mãos. A água pode ser tratada com cloro, mostrando-se eficaz na eliminação do vírus.

A profilaxia com imunoglobulina sérica, administrada antes ou no início do período de

incubação, mostra-se eficaz na prevenção da doença clínica em 80 a 90% dos indivíduos. Uma vacina contendo o HAV morto foi aprovada e está disponível para o uso de

crianças e adultos que apresentam alto risco de infecção, principalmente ao viajarem para aéreas endémicas. Existe apenas um único sorotipo de HAV, este apenas infecta os seres humanos, o que ajuda em muito a garantir o sucesso de um programa de imunização.

Vírus da Hepatite B O HBV é o principal membro dos hepadnavírus, apresentando uma gama de tropismos

teciduais e hospedeiros muito limitada. Este vírus infecta o fígado, e em menor grau o rim e pâncreas, de humanos e chimpanzés.

Estrutura O HBV é um vírus de DNA com invólucro, pequeno, mas que apresentam diversas

características incomuns. Destaca-se o genoma de DNA circular, pequeno e parcialmente duplo, mas sabe-se ainda que codifica uma transcriptase reversa, replicando-se por intermédio de um RNA intermediário.

O virião também pode ser denominado partícula de Dane, e apresenta-se muito estável quando comparado com outros vírus com invólucro, resistindo ao tratamento com éter, baixo pH, congelamento e aquecimento moderados. Todas estas características facilitam a sua disseminação entre os indivíduos, mas dificultam a desinfecção e controlo da transmissão.

O virião do HBV inclui uma polimerase com actividade de transcriptase reversa, ribonuclease H e uma proteína P ligada ao genoma, este por sua vez é envolvido pelo antigénio do cerne da hepatite B (HBcAg) e por um invólucro contendo o antigénio de superfície glicoprotéico da hepatite B (HBsAg). O Antigénio Proteico E da Hepatite B (HBeAg) representa um componente de menor importância.

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As partículas contendo HBsAg são libertadas no soro das pessoas infectadas e o seu número ultrapassa o dos verdadeiros viriões. O principal componente destas partículas é a glicoproteína S, esta por sua vez contém os determinantes grupos-específico e tipo-específico. As várias combinações destes antigénios resultam em 8 subtipos de HBV, que são utilizados para estudos epidemiológicos.

Replicação A replicação do HBV é diferente por

diversas razões, primeiro porque possui um tropismo muito específico para o fígado, e ainda porque se replica através de um intermediário de RNA e produz e liberta partículas antigénicas (HBsAg) independentes dos viriões.

A fixação do HBV aos hepatócitos é

mediada pelas glicoproteínas HBsAg, estas ligam-se à albumina sérica humana polimerizada e a outras proteínas séricas, pensa-se que esta particularidade permita que o vírus seja levado até ao fígado de forma mais eficiente.

Ao penetrar na célula, a cadeia de

DNA é completada para formar um circulo completo de DNA de cadeia dupla, após este processo o genoma é libertado no núcleo. A transcrição do genoma é controlada por factores de transcrição encontrados nos

hepatócitos. O genoma codifica os antigénios HBc

e HBe, a polimerase e uma proteína iniciadoras para a replicação do DNA e é ainda o modelo para a replicação do genoma.

A replicação do genoma inicia-se com a produção de um mRNA maior do que o

genoma, este é acondicionado no nucleocapsídio do cerne que contém a DNA polimerase com função de transcriptase reversa e de ribonuclease H, mas que não possui a actividade de integrase, o que se verifica nos retrovírus. Este mRNA funciona como modelo, sendo a cadeia de DNA de sentido negativa sintetizada. À medida que a cadeia de DNA de sentido positiva é sintetizada, o mRNA é degradado pela ribonuclease H, sendo este processo interrompido pela formação do invólucro do nucleocapsídio nas membranas do reticulo endoplasmático ou do complexo de Golgi que contém HBsAg. Como é fácil perceber vão existir diferentes quantidades de RNA em cada genoma, mas devido à ribonuclease a degradação do RNA continua, e por isso produzem-se genomas de DNA de cadeia parcialmente dupla.

O virião é libertado por exocitose e não por lise celular. Todo o genoma pode ser integrado na cromatina da célula hospedeira, o que muitas

vezes é indicado pela presença de HBsAg, mas não de outras proteínas, no citoplasma da célula com o DNA do HBV integrado.

Fig. 80 - Mecanismos da Infecção por HBV

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Patogenia e Imunidade O HBV pode causar infecções agudas ou crónicas, sintomática ou assintomática. A

detecção dos componentes HBsAg e HBeAg do virião no sangue indica a existência de uma infecção viral em curso, no entanto a libertação de HBsAg continua mesmo na ausência de libertação de viriões e até á resolução da infecção.

A principal fonte do vírus infeccioso é o sangue, mas o HBV pode ser encontrado no

sémen, saliva, leite, secreções vaginais e menstruais, bem como no líquido amniótico. Assim sendo, a maneira mais fácil de adquirir o vírus é através do contacto com sangue, ou hemoderivados contaminados, no entanto é possível a transmissão através de contactos sexuais ou do parto.

O vírus replica-se nos hepatócitos com um mínimo de efeito citopatológico, e por isso

a infecção prossegue por um período relativamente longo sem causar lesão hepática ou sintomas. É neste período que algumas cópias do genoma do HBV integram a cromatina e se tornam latentes.

A imunidade mediada por células e a inflamação são responsáveis por causar os sintomas e pela resolução da infecção pelo HBV através da eliminação do hepatócito infectado. É por intermédio do interferão que a resposta imunitária é iniciada, este vai intensificar a expressão dos antigénios do MHC e a apresentação dos péptidos HBs, HBc e HBe às células T killer citotóxicas.

Os anticorpos podem proteger contra a infecção, mas a grande produção de HBsAg

livres que se ligam aos anticorpos neutralizantes, torna-os inactivos, e limita em muito a sua capacidade de controlar a infecção.

Os lactentes e crianças de pouca idade possuem respostas imunológicas celular

imatura e, consequentemente, são menos capazes de resolver a infecção, mas por outro lado exibem menos lesão tecidual e sintomas menos exacerbados.

Durante a fase aguda da infecção o parênquima hepático mostra alterações degenerativas que consistem em edema e necrose celulares, o que é particularmente visível nos hepatócitos que circundam a veia central lobular. A resolução da infecção permite a regeneração do parênquima, mas no caso de infecções fulminantes, activação de infecções crónicas ou co-infecção com o agente delta podem resultar em lesões hepáticas permanentes e cirrose.

Epidemiologia Anualmente nos EUA mais de 300.000 pessoas são infectadas pelo HBV, o que resulta

em 4.000 mortes. O panorama nos países em desenvolvimento é ainda mais preocupante, estima-se que 15% da população seja infectada durante o nascimento ou na infância.

O número de portadores assintomáticos crónicos com vírus no sangue e noutras

secreções favorece a transmissão. O vírus é transmitido pelas vias sexual, parenteral e peri-natal. A transmissão ocorre

através de transfusão de sangue ou hemoderivados contaminados, partilha de agulhas, acupuntura, prática de furar orelhas, tatuagens e através de contacto íntimo que envolva troca de sémen, saliva e secreções vaginais. Os profissionais de saúde apresentam risco de sofrer acidentes envolvendo picadas com agulhas ou instrumentos pontiagudos e cortantes.

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A promiscuidade sexual e o abuso de drogas constituem os principais factores de risco para a infecção pelo HBV, este pode ainda ser transmitido aos lactentes através do contacto com sangue materno, a quando do nascimento, ou pelo leite materno.

A triagem serológica de unidades doadores de sangue reduziu acentuadamente o risco

de aquisição do vírus a partir do sangue ou de hemoderivados contaminados. A adoção de hábitos sexuais mais seguros para evitar a transmissão do HBV bem como a administração de vacinas ant-HBV também foram responsáveis por uma redução da transmissão.

Uma das principais preocupações é a associação do HBV e o Carcinoma Hepato-

Celular.

Síndromes Clínicas Como já foi dito anteriormente o

vírus HBV pode causar infecção agudas ou crónicas, sintomáticas ou assintomáticas. Mediante estas condicionantes podem surgir diferentes doenças:

- Infecção Aguda, como já foi referido as manifestações em crianças são menos graves e podem mesmo ser assintomáticas. A infecção é caracterizada por um longo período de incubação e um início insidioso. Os sintomas durante o período de incubação são febre, mal-estar, anorexia, náusea, vómitos, desconforto abdominal e calafrios. Após este período surgem os sintomas ictéricos da lesão hepática. A recuperação é indicada por um declínio na febre e recuperação do apetite. A hepatite fulminante ocorre em aproximadamente 1% dos casos ictéricos e pode ser fatal. Esta manifestação é evidenciada por sintomas mais graves e evidências de graves lesões hepáticas, como ascite51 e hemorragia.

- Infecção Crónica, a hepatite crónica ocorre em 5 a 10% das pessoas com infecção pelo HBV, surgindo depois de uma doença ligeira ou inaparente. O seu diagnóstico pode ser feito pela evidência de níveis altos das enzimas hepáticas na análise bioquímica do sangue, mas em 10% dos casos pode surgir cirrose e insuficiência hepática. Estes doentes representam uma

51

Ascite - é uma acumulação de fluidos na cavidade do peritoneu. É comum devido a cirrose e doenças graves do fígado, e sua presença pode ocultar outros problemas médicos. O diagnóstico é usualmente feito com recurso a testes de sangue, uma ultra-sonografia do abdómen e remoção directa do fluido por uma agulha ou paracentese (que também pode ser terapêutica). O tratamento pode ser feito com medicação (diuréticos), paracentesis ou outros tratamentos direccionados para a causa.

Fig. 81 - Hepatite B Aguda

Fig. 82 - Hepatite B Crónica

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importante fonte para a transmissão do vírus e exibem alto risco de doença fulminante se forem infectados com o HDV;

- Carcinoma Hepato-Celular Primário (PHC), a OMS estima que 80% de todos os casos podem ser atribuídos a infecções por HBV, sendo o genoma do HBV integrado nas células do PHC. Este tipo de cancro pode tornar-se no primeiro cancro humano passível de prevenção por vacina. Pensa-se que o vírus pode induzir o cancro ao promover o continuo reparo do fígado e o crescimento celular em repostas da lesão tecidual ou ao integrar-se no cromossoma do hospedeiro, estimulando directamente o crescimento celular. É ainda possível que uma proteína X do HBV possa activar a transcrição de proteínas celulares e estimular o crescimento celular. O período de latência entre a infecção por HBV e o aparecimento do PHC pode ser tão curto como 9 anos ou pode ser prolongado, atingido até 35 anos.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico inicial pode ser realizado com base nos sintomas clínicos e na presença

de enzimas hepáticas no sangue, mas só através da serologia é possível conhecer a evolução e natureza da doença. As infecções agudas e crónicas podem ser diferenciadas pela presença de HBsAg e HBeAg no soro e pelo padrão de anticorpos dirigidos contra os antigénios do HBV.

HBsAg, HBeAg e HBcAg são encontrados no sangue durante a replicação viral, sendo o HBeAg a melhor correlação com a presença do vírus infeccioso. A infecção crónica pode ser distinguida pela evidência contínua de HBeAg, HBsAg, ou ambos e ausência de anticorpos detectáveis contra esses antigénios.

Durante a fase sintomática da infecção, a detecção dos anticorpos dirigidos contra HBeAg e HBsAg não é possível, pois a sua presença está mascarada pela formação de complexos entre os anticorpos e os antigénios. Por isso a melhor forma de detectar uma infecção aguda recente consiste na quantificação de IgM Anti-HBc.

Tratamento, Prevenção e Controlo Não existe tratamento específico para a infecção pelo HBV, mas sabe-se que o

interferão-α pode ser útil no caso de infecção crónica. A imunoglobulina da hepatite B pode ser administrada dentro de uma semana após a

exposição e ainda a recém-nascidos de mães HBsAg-Positivas. Alguns fármacos como a Lamivudina, que têm como alvo a polimerase, ou o

Fanciclovir, podem ter alguma eficácia e estão a ser analisados como fármacos no tratamento desta infecção.

A transmissão do HBV no sangue ou hemoderivados foi acentuadamente reduzida

através da triagem dos dadores de sangue quanto à presença de HBsAg e anti-HBc. Outros esforços para evitar a infecção consistem em evitar o contacto íntimo com alguém infectado e evitar adoptar comportamentos que facilitem a transmissão do vírus.

A vacinação é recomendada para lactentes, crianças e especialmente pessoas de

grupos de alto risco. Esta vacina é particularmente útil nos recém-nascidos que foram expostos devido a mães HBsAg-Positivas e indivíduos acidentalmente expostos por via percutânea ou permucosa, a sangue ou secreções contaminadas.

A prevenção da infecção crónica por HBV pode reduzir a incidência de PHC. A vacina actual é um produto da engenharia genética produzida pela inserção de um

plasmídeo contendo o gene S do HBsAg numa levedura, o Saccharomyces cerevisiae. Mais de 95% dos indivíduos vacinados desenvolvem anticorpos protectores, o que juntamente com um

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único sorotipo do vírus e a sua gama muito limitada de hospedeiros, ajuda em muito a contribuir para um programa de imunização com sucesso.

Os procedimentos para limitar a exposição ao HBV são descritos pelos objectivos das

precauções universais com sangue e líquidos orgânicos. É por isso necessário utilizar luvas para manipular sangue e líquidos orgânicos, vestuário apropriado e óculos também podem ser necessários. No que toca a agulhas e material cortante deve ser devidamente armazenado, de modo a evitar picadas acidentais.

Os materiais contaminados devem ser desinfectados com uma solução a 10% de hipoclorito, mas contrariamente ao que acontece com a maior parte dos vírus com invólucro, o HBV não é inactivado por detergentes.

Marcadores Serológicos da Infecção pelo Vírus da Hepatite B Estado Patológico Estado Saudável

Reactividade Serológica

Pré-Sintomático

Inicial Agudo

Agudo Crónico Tardio Agudo

Resolução Vacinação

Anti-HBc - - -52 + +/- + - Anti-HBe - - - - +/- +/-53 - Anti-HBs - - - - - + + HBeAg - + + + - - - HBsAg + + + + + - - Vírus Infecciosos + + + + + - -

Vírus das Hepatites C e G O HCV é uma causa predominante de infecções pelos vírus NANBH e constituía a

principal causa de hepatite pós-transfusional antes da triagem de rotina dos bancos de sangue. A transmissão é semelhante à do HBV, mas apresenta uma maior potencial de estabelecer uma infecção crónica, levando frequentemente a cirrose e consequentemente a um potencial carcinoma hepato-celular.

Estrutura e Replicação Apesar do HCV nunca ter sido isolado, ele foi classificado como o único Hepaciviridae,

na família dos Flaviviridae. O seu genoma é constituído por um RNA de sentido positivo e possui invólucro. O genoma codifica 10 proteínas, incluindo duas glicoproteínas, E1 e E2, que sofrem variação durante a infecção, e por isso nos permitem definir seis grupos de variantes que diferem em relação à distribuição mundial.

Este vírus infecta apenas seres humanos e os chimpanzés, ligando-se ás células através do receptor CD81 de superfície ou reveste-se de lipoproteínas de baixa densidade para através do seu receptor penetrar nas células hepáticas.

As proteínas do HCV inibem a apoptose e a acção do interferão-α ao ligarem-se ao receptor do TNF-α e à proteína quinase R. Estas acções impedem a morte celular e promovem a ocorrência de uma infecção persistente.

52

IgM Anti-HBc pode estar presente 53

Anti-HBe pode ser negativo após doença crónica

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Patogenia A capacidade do HCV de permanecer associada à célula e impedir a sua morte

promove a ocorrência de uma infecção persistente, mas resulta em doença hepática numa fase posterior da vida. A imunopatologia mediada por células é responsável pela lesão tecidual, consequentemente é necessária uma reparação constante, promovendo o crescimento celular, que no caso de cirrose, podem constituir factores indutores de um PHC. Pelo que se sabe os anticorpos contra o HCV não fornecem protecção.

Epidemiologia O HCV é transmitido principalmente através do sangue e por contacto sexual. Como

seria de esperar, os toxicodependentes, os receptores de sangue ou de órgãos e os hemofílicos que recebem factores de coagulação, são os que apresentam maior risco de infecção.

A alta incidência de infecção crónica assintomática promove a transmissão do vírus na população. Os procedimentos de triagem têm levado a uma diminuição da transmissão por transfusão sanguínea e doação de órgãos, mas a transmissão por outras vias continua muito prevalente.

Síndromes Clínicas O HCV causa três tipos de doença: - Hepatite Aguda, com resolução da infecção e recuperação em 15% dos casos; - Infecção Crónica Persistente, com 70% de possibilidades de progressão para doença

em fase posterior da vida; - Infecção Grave, caracterizada por progressão rápida para cirrose em 15% dos

doentes. A virémia dura 4 a 6 meses nos indivíduos com infecção aguda e mais de 10 anos no

caso de infecção persistente. Na forma aguda é idêntica à infecção por HAV e HBV, mas a resposta inflamatória é menos intensa, e os sintomas mais ligeiros.

Num grande número de casos, cerca de 80%, a doença é assintomática, mas estabelece-se uma infecção crónica e persistente. Após cerca de 10 a 15 anos evolui para hepatite crónica activa, que em 20% dos casos evolui para cirrose, e destes 20% desenvolvem insuficiência hepática após 20 anos.

O álcool é um co-factor para a cirrose induzida por HCV, o que muitas vezes pode conduzir a um carcinoma hepato-celular após 30 anos em cerca de 5% dos doentes cronicamente infectados.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico da infecção por HCV baseia-se na detecção do anticorpo por ELISA,

sendo que a soroconversão ocorre dentre de 7 a 31 semanas após a infecção. É importante salientar que o anticorpo nem sempre está presente em indivíduos com virémia. O teste ELISA é utilizado para a triagem dos bancos de sangue, mas pode não ser suficiente no caso de paciente imunossuprimidos ou que façam hemodiálise.

A PCR, o DNA de cadeia ramificada e outras técnicas genéticas podem detectar o RNA do HCV em indivíduos soro-negativos, tendo vindo a tornar-se técnicas cada vez mais úteis no diagnóstico da infecção.

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Tratamento, Prevenção e Controlo O interferão-α recombinante sozinho ou associado à ribavirina constitui o único

tratamento conhecido para o HCV.

Vírus da Hepatite G O Vírus da Hepatite G assemelha-se ao HCV em muitos aspectos. É um igualmente um

flavivírus, é transmitido pelo sangue e apresenta predilecção para a hepatite crónica. O HGV é identificado pela detecção do genoma pela RT-PCR ou por outros métodos da detecção de RNA.

Vírus da Hepatite D

Aproximadamente 15 milhões de pessoas no mundo estão infectadas com HDV, ou Agente Delta, e o vírus é responsável por 40% dos casos de hepatite fulminante.

O HDV é peculiar, utilizando o HBV e proteínas da célula-alvo para se replicar e produzir as suas próprias proteínas. É considerado um parasita viral, o que se comprova pela necessidade o HBsAg para a organização do vírus.

Estrutura e Replicação

O genoma de RNA do HDV é muito pequeno, este é circular e de cadeia simples, assumindo uma

forma em bastão devido ao extenso emparelhamento de bases. O genoma é circundado pelo cerne do antigénio delta, este por sua vez está contido

num invólucro constituído principalmente pelo HBsAg. Este vírus existe numa forma pequena e numa forma grande, sendo a forma pequena predominante.

O agente delta liga-se e é internalizado nos hepatócitos de forma muito semelhante ao

HBV, o que se deve a possuir o mesmo invólucro. A transcrição e replicação do genoma são diferentes, iniciando-se com a replicação do genoma pela RNA Polimerase II celular e formação de um mRNA. O genoma produz uma estrutura de RNA denominada ribozima, esta vai clivar o RNA circular e formar um mRNA. O gene do antigénio delta sofre mutação através de uma enzima celular, permitindo dessa forma a produção da variante grande. Este antigénio irá limitar a replicação do vírus e a destruição celular, promovendo assim a infecção persistente. O genoma é envolvido por um invólucro contendo o antigénio delta, e o HBsAg e o vírus são libertados de seguida da célula.

Patogenia Identicamente ao que acontece com o HBV, o agente delta é transmitido pelo sangue,

sémen e secreções vaginais. Uma das suas características é que apenas consegue replicar-se e causar doença em pessoas com infecções activas do HBV.

Tendo em conta que estes agentes são transmitidos pelas mesmas vias, um indivíduo pode ser co-infectado com o HBV e o agente delta. Por outro lado, um indivíduo com uma infecção crónica pelo HBV também pode ser superinfectado pelo agente delta. A evolução é

Fig. 83 - Estrutura do HDV ou Agente Delta

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mais rápida e mais grave em pessoas superinfectadas com o agente delta do que as que foram co-infectadas.

Apesar de serem produzidos anticorpos contra o agente delta, a protecção

provavelmente surge da resposta imunológica ao HBsAg. Neste caso a lesão hepática ocorre como resultado do efeito citopatológico directo causado pelo agente delta associado à imunopatologia derivada da infecção por HBV.

Epidemiologia O agente delta infecta crianças e adultos com infecção prévia ou conjunta por HBV.

São os portadores de HBV e HDV que constituem a principal fonte de contágio. O HDV é transmitido pelas mesmas vias que o HBV, e os mesmos grupos apresentam

alto risco de infecção, sendo os utilizadores de drogas endovenosas e os hemofílicos os indivíduos com mais risco.

Síndromes Clínicas A gente delta aumenta a gravidade da infecção por HBV, e vai constituir o principal

factor para que ocorra uma hepatite fulminante. Neste caso pode ocorrer uma encefalopatia hepática e necrose hepática maciça, sendo fatal em 80% dos casos. Em alguns casos de infecção crónica por HBV é possível que se desenvolva uma infecção crónica por HDV.

Diagnóstico Laboratorial O único meio de se determinar a presença do agente delta é pela detecção do

antigénio delta ou de anticorpos. Os testes ELISA e o radioimunoensaio estão disponíveis para este fim. Durante a fase aguda o antigénio delta pode ser detectado no sangue em amostras de soro tratadas com detergente.

Tratamento, Prevenção e Controlo Não existe tratamento específico conhecido para a hepatite por HDV. Tendo em conta que o HDV necessita do HBV, e que as vias de transmissão são as

mesmas, a prevenção da infecção por HBV evita a infecção por HDV. Caso o doente já esteja infectado com o HBV deve evitar o uso de drogas endovenosas e o contacto com qualquer hemoderivado contaminado.

Vírus da Hepatite E O HEV, também denominada E-NANBH, é predominantemente transmitido pela via

fecal-oral, especialmente através de água contaminada. Apesar de ter uma distribuição Mundial, ele constitui um maior problema nos países em desenvolvimento.

Os sintomas e a evolução da doença são semelhantes aos da doença causada pelo

HAV, causando apenas infecção aguda. Os sintomas da doença podem surgir mais tarde do que na infecção por HAV, e pode existir uma resposta deficiente da IgG sérica.

A taxa de mortalidade é de 1 a 2%, aproximadamente 10 vezes mais do que na infecção por HAV. Esta infecção adquire uma dada relevância no caso de mulheres grávidas, onde a mortalidade chega a atingir os 20%.

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Micologia

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Mecanismo de Patogenicidade dos Fungos

Os fungos são extremamente comuns na natureza, onde existem como sapróbios de vida livre. É comum encontra-los como agentes patogénicos em plantas e como causadores de danos nos alimentos e outros produtos. Frequentemente colonizam transitoriamente a superfície do corpo, mas sem obterem qualquer benefício evidente desse relacionamento.

Existem três categorias principais que são de importância médica.

Micotoxicoses Os fungos são microrganismos metabolicamente versáteis e fonte de inúmeros

metabolitos secundários como os alcalóides e outras substâncias tóxicas. As micotoxicoses são, na maioria das vezes, resultado da ingestão acidental de fungos que produzem essas substâncias. Quando isto acontece deve induzir-se o vómito e instituir medidas de suporte compatíveis com os sinais fisiológicos apresentados pelo paciente.

Alcalóides do Esporão de Centeio As propriedades farmacológicas dos alcalóides do esporão de centeio são largamente

conhecidos pelos diversos episódios ao longo da história, estes são produzidos quando o cereal é infectado pelo Claviceps purpúrea. Os sintomas desta intoxicação são a inflamação dos tecidos infectados, seguida de necrose e gangrena. Farmacologicamente estas substâncias são bloqueadoras α-adrenérgicos que inibem determinadas respostas à adrenalina e à 5-hidroxitriptamina.

Aspectos Psicotrópicos Alguns metabolitos tóxicos produzidos pelo fungo eram utilizados por tribos primitivas

com finalidades religiosas, mágicas e sociais. Algumas substâncias produzidas por fungos eram utilizadas como agentes psicotrópicos, como é o caso da psilocibina e da psilocina, bem como o derivado semi-sintético dietilamida do ácido lisérgico (LSD).

Aflatoxinas Estudos bioquímicos e farmacológicos demonstraram que os agentes etiológicos da

doença que afectava os perus, que lhes causava hemorragia generalizada e necrose dob fígado, eram toxinas produzidas pelo Aspergillus flavus que pertenciam a um grupo de substâncias conhecidas como metabolitos bisfuranocumarina. Estas substâncias denominadas aflatoxinas são potentes carcinógenos, mas ainda não foram associados a nenhum processo carcinogénico humano.

Doenças por Hipersensibilidade Um dos índices utilizados para medir a poluição do ar é a contagem de esporos

fúngicos, o que nos pode dar uma ideia da contaminação do ar, sendo que são de grande importância médica.

Estes elementos também podem funcionar como um estímulo antigénico, podendo induzir, dependendo o estado imunológico do indivíduo, hipersensibilidade devido à produção de imunoglobulinas ou de linfócitos sensibilizados.

As manifestações clínicas mais comuns são a rinite, a asma brônquica, alveolite e outras formas de atrofia. Não é necessário que os fungos se desenvolvam nos tecidos para que se tenha hipersensibilidade.

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Nos doentes sintomáticos podem realizar-se testes cutâneos com vários extractos de fúngicos purificados, para que desse modo se possa identificar o alergéneo responsável pela hipersensibilidade.

Colonização e Doenças Quase todos os organismos fúngicos relacionados com os processos patológicos são de

vida livre, mas a maior parte dos indivíduos apresentam um alto nível de imunidade inata aos fungos. Na maior parte dos casos as infecções por fungos são ligeiras e auto-limitadas. A pele intacta serve como barreira primária contra qualquer infecção causada por fungos que colonizam principalmente as camadas superficiais, cutânea e subcutânea da pele.

O conteúdo em ácidos gordos, o pH, a renovação epitelial e a floro microbiótica parecem contribuir para a resistência do hospedeiro. Por outro lado temos os factores humorais como a transferrina, esta limita o desenvolvimento de diversos fungos pela limitação da quantidade de ferro disponível.

Alguns fungos podem causar doença em pessoas saudáveis, e uma vez estabelecida a

infecção, esta pode ser classificada de acordo com as camadas de tecidos infectadas. Os principais factores que podem conduzir a um aumento da probabilidade de

infecção por fungos são: - Modificações da flora microbiótica intestinal em consequência do uso de antibióticos

de largo espectro; - Debilitação do hospedeiro proveniente do uso de medidas terapêuticas; - Alteração do sistema imunológico do hospedeiro provocada por distúrbios

endócrinos, como é o caso dos diabetes mellitus descontrolados. As infecções que ocorrem devido a situações de imunossupressão são classificadas

com micoses oportunistas. Caso não sejam rapidamente diagnosticadas e tratadas de maneira agressiva, as infecções tornam-se fatais. Alguns dos agentes que causam estas infecções são a Candida albicans e a Malassezia furfur.

Características da Patogénese Fúngica Apesar de muito se conhecer sobre os factores de virulência das bactérias, e da acção

dos fungos na infecção de plantas, pouco se sabe sobre a acção e virulência dos fungos nas patologias humanas. Geralmente, pessoas saudáveis e imunocompetentes possuem uma elevada resistência inata aos fungos, apesar de estarem constantemente expostas a estes agentes. A infecção e consequente doença surgem quando há quebra da barreira protectora da pele ou das mucosas, ou na presença de um estado de imunossupressão.

Os fungos que são incapazes de sofrer a transição de bolores para leveduras não são virulentos. Existem outros casos, como o do Cryptococcus neoformans, em que a sua cápsula de mucopolissacárido ácido actua como factor de virulência.

As características dos agentes patológicos fúngicos humanos permitem a sua

classificação em grupos de acordo com os tecidos primários que eles colonizam: - Micoses Superficiais, causadas por agentes que infectam apenas as camadas mais

externas da pele ou cutícula da haste dos pelos, e que raramente induzem resposta imunológica;

- Micoses Cutâneas, também conhecidos dermatófitos, são responsáveis por infecções dos tecidos queratinizados, mas possuem maiores propriedades invasivas e podem, dependendo da espécie envolvida, induzir uma resposta inflamatória no hospedeiro;

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- Micoses Subcutâneas, possuem na maior parte dos casos um baixo grau de infectividade, estando as infecções geralmente associadas a lesões traumáticas;

- Micoses Sistémicas, afectam as vias respiratórias, os agentes apresentam características morfológicas peculiares que contribuem para a sua capacidade de sobreviver no hospedeiro.

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Agentes Anti-Fúngicos

No caso de uma infecção fúngica o agente etiológico, os tecidos envolvidos e o estado imunológico do hospedeiro devem ter sido tomados em conta antes da escolha da terapêutica a aplicar.

No caso dos agentes que provocam infecções superficiais, estes tendem a atingir apenas as camadas mais externas, o que muitas vezes não induz uma respostas imunológica. Pode-se por isso utilizar anti-fúngicos tópicos associados a uma boa higiene pessoal.

Nos fungos que causam infecções cutâneas, estando limitados aos tecidos queratinizados, podendo por isso induzir uma respostas imunológica que vai de inaparente a grave. É possível utilizar um agente tópico, no entanto no caso de doença disseminada pela pele, couro cabeludo e unhas aconselha-se o uso de um fármaco sistémico.

Os fungos que causam infecções subcutâneas são geralmente menos virulentos, resultando a colonização de um traumatismo. Nestes casos a escolha do fármaco depende do agente e do grau comprometimento tecidual.

Todos os fungos que causam doenças sistémicas afectam o tracto respiratório, estando

a gravidade da infecção dependente de factores do hospedeiro, como é o caso do estado da sua imunidade. É nestas situações que um rápido diagnóstico e terapêutica sistémica agressiva podem evitar a morte.

Apesar de existirem um grande número de antibióticos, no que toca aos anti-fúngicos

o seu número é muito reduzido, não havendo grande investigação neste área. Um dos factores limitantes é o facto de os fungos serem eucariotas, e como tal os seus mecanismos são idênticos aos do homem, tornando-se mais difícil desenvolver substâncias que actuem nos microrganismos sem lesar o hospedeiro.

Os anti-fúngicos actualmente utilizados podem ser divididos em: - Poliénicos, afectam as membranas citossólicas; - Azóis, inibem a biossíntese de ergosterol; - Análogos de Nucleosídios, interferem com a síntese de DNA e RNA.

Anti-Fúngicos Utilizados nas Infecções Sistémicas Polienos São metabolitos secundário produzidos por várias espécies de Streptomyces. O seu

mecanismo de acção é bastante complexo, mas é caracterizado pela sua capacidade de se ligarem aos esteróis nas membranas das células susceptíveis. O grande problema é que tanto o colesterol presente nas células dos mamíferos, como o ergosterol dos protozoários e o citosterol dos vegetais é susceptível a esta acção, sendo esta a principal causa da toxicidade destes compostos.

A Anfotericina B é o único polieno clinicamente utilizado, tendo uma potência de lesão maior nas células fúngicas do que nas células dos mamíferos, sendo isto derivado de uma maior afinidade para o ergosterol do que para o colesterol.

A Nistatina tem uma estrutura idêntica à da Anfotericina B, mas tem efeitos tóxicos mais marcados, e como tal é apenas utilizada na forma tópica, utilizado principalmente no tratamento da candidíase mucocutânea, orofaríngea e vaginal.

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Derivados Azóis São o maior grupo de anti-fúngicos comercialmente disponíveis, tendo um amplo

espectro contra fungos e alguma actividade contra bactérias gram-positivas. Estes compostos são fungiestáticos, inibindo um passo na formação do ergosterol.

Existem os Imidazóis, nomeadamente Clotrimazol, Miconazol, Econazol e Cetoconazol, e os Triazóis, como o Fluconazol, Itraconazol e o Terconazol.

Análogos de Nucleosídios A 5-Fluorocitosina é uma pirimidina fluorada polar que possui um pequeno espectro

de acção, principalmente nos seguintes géneros: - Candida; - Cryptococcus; - Aspergillus. Devido ao seu reduzido espectro facilmente surgem resistências a este fármaco. Este

composto tem a capacidade de inibir tanto a síntese de DNA como de RNA.

Anti-Fúngicos Utilizados nas Infecções por Dermatófitos A Griseofulvina é administrado por via oral e possui uma acção comprovada contra as

infecções por dermatófitos. Esta interage inespecíficamente com uma tubulina dos fungos susceptíveis, actuando como um inibidor mitótico. Apesar de ser muito activa nos dermatófitos, não possui acção contra a Candida albicans e outros agentes de micoses sistémicas. O mecanismo de resistência parece estar associado a uma alteração da captação do fármaco.

As Alilaminas incluem o agente tópico Naftifina e o agente de administração oral Terbinafina. Estes compostos inibem a esqualeno epoxidase, sendo parte de um complexo sistema ligado à membrana, possuindo acção contra dermatófitos e ainda contra fungos dimórficos e filamentosos, no entanto não possuem acção contra leveduras.

Tanto o Tolnaftato como o Tolciclato possuem acção idêntica à das alilaminas, sendo pouco activos em leveduras. A sua aplicação é tópica.

Prática higiénicas, juntamente com estes fármacos produzem uma boa resposta

clínica.

Considerações Futuras Identificação de Novos Alvos para o Desenvolvimento de Agentes Até hoje os principais anti-fúngicos desenvolvidos actuam na membrana citossólica,

sendo por isso tóxicos para as células do hospedeiro e muitas vezes apenas fungistáticos. A parede celular é formada por quitina, glicano e manoproteínas. A quitina e os β-

glicanos não são encontrados no hospedeiro, sendo por isso alvos possíveis. As polioxinas são inibidores competitivos específicos da quitina sintetase.

É importante desenvolver novos fármacos que não sejam tóxicos para o hospedeiro e que ao mesmo tempo sejam fungicidas. Actualmente o principal foco de investigação continua a centrar-se nas enzimas do ergosterol.

Complicações do Tratamento em Certas Populações É importante que sejam feitos avanços devido à emergência da SIDA, o que tornou as

infecções por fungos mais comuns e graves. Actualmente verifica-se que nenhum dos fármacos disponíveis tem acção sobre esta população em particular. Pensa-se que os anti-

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fúngicos interajam com os imunossupressores e outros fármacos administrados a estes doentes, o que muitas vezes culmina com um agravar do estado do doente.

Surge ainda outro problema associado, o grande número de resistências criadas nestes indivíduos, o que conduz a um estado de quase cronicidade da infecção com múltiplas recaídas.

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Diagnóstico Laboratorial das Doenças Fúngicas

Procedimentos Diagnósticos O diagnóstico de infecções fúngicas causadas por agentes primários pode ser feito por

microscopia óptica para identificação da fase parasitária do organismo nos tecidos ou por meio de cultura. Mas o diagnóstico torna-se difícil no caso de infecções que têm como causa um agente oportunista e com distribuição ubíqua, o que devido à sua presença no meio ambiente são muitas vezes encontrados como contaminantes das amostras clínicas. Para eliminar este obstáculo devem ser realizadas diversas colheitas, em que o material foi colhido em momentos diferentes, o que poderá ser confirmado com a observação dos tecidos infectados e confirmação da presença daquele mesmo organismos.

Os procedimentos de colheita variam de acordo com área e tipo de tecido afectado.

Apesar de estarem disponíveis meios de cultura selectivos para os fungos patogénicos é importante utilizar técnicas estéreis, principalmente na pele, unhas e pêlos, que na maior parte dos casos se encontram contaminados por outros fungos, bactérias e restos epiteliais. Para obter um zona o mais estéril possível pode optar-se por:

- Limpar a pele com etanol a 70% e deixar secar ao ar antes de colher a amostra; - Raspar a superfície para remover escamas cutâneas ou pêlos que contenham fungos; - A amostra é tratada com Hidróxido de Potássio a 10% para destruir os elementos

teciduais. Após a colheita uma parte da amostra deve ser observada ao microscopia para

verificar a presença de hifas, existindo diversos corantes que são específicos para fungos, como é o caso do PAS e da Metenamina Prata de Gomori.

Para a identificação definitiva do organismo deve-se proceder ao seu cultivo em meio

apropriado, sendo incubada entre 25º a 30ºC. Amostras de sangue, líquido cefalorraquidiano ou biópsia de tecidos devem ser rapidamente observadas ao microscópio, para que se possa proceder à cultura o mais rápido possível e desse modo evitar a desidratação, os processos autolíticos e a contaminação por bactérias que podem comprometer a qualidade da amostra.

O meio mais utilizado é o Meio de Sabouraud, sendo composto por 4% de glicose, 1%

de peptona e 2% de gelose e pH de 5,5. Este meio é selectivo para o crescimento de fungos devido ao seu pH e à alta concentração de glicose presente.

Neste meio os fungos sapróbicos crescem rápidamente, o que muitas vezes mascara os fungos patogénicos que são a verdadeira causa da infecção. Muitas vezes utiliza-se um meio com 2% de glicose, 1% de neopeptona e 2% de gelose, sendo ainda adicionado Cicloheximida e Cloranfenicol, tendo um pH de 7, deste modo é possível isolar preferencialmente os dermatófitos e outros fungos patogénicos.

Alguns fungos, como o Cryptococcus neoformans não crescem neste meio, e ainda o H. cpsulatum, na sua fase parasitária, não cresce a 37ºC, e por isso as culturas devem ser incubadas a 25ºC e a 37ºC.

As técnicas utilizadas para a identificação laboratorial de leveduras são semelhantes às

utilizadas para as bactérias, e como tal baseiam-se nas propriedades bioquímicas e fisiológicas do microrganismo.

O método da coloração de Gram não desempenha um papel tão importante, o que se deve ao facto de todos os fungos são gram-positivos.

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As leveduras são unicelulares, crescem rapidamente e podem ser uniformemente

suspensas num meio de cultura líquido. Contrariamente, os bolores são filamentosos, produzem conídios e crescem lentamente, sendo identificados macroscopicamente de acordo com o tamanho e forma dos conídios e pela maneira como se desenvolvem.

As características das estruturas especializadas, como é o caso das hifas, também são um auxílio à identificação dos fungos filamentosos.

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Micoses Superficiais, Cutâneas e Subcutâneas

As infecções fúngicas podem ser classificadas de acordo com os tecidos que são inicialmente colonizados:

- Micoses Superficiais, limitam-se às camadas mais externas da pele e pêlos; - Micoses Cutâneas, incluem infecções profundas na epiderme e derivados da pele,

como pêlos e unhas; - Micoses Subcutâneas, que afectam a derme, os tecidos subcutâneos, os músculos e a

fáscia. A pele e as superfícies mucosas intactas actuam como barreiras contra a infecção por

microrganismos que provocam micoses superficiais, cutâneas e subcutâneas. Existem algumas estruturas que contribuem para estas barreiras, como é o caso do conteúdo em ácidos gordos, a renovação epitelial, flora microbiótica da pele, a mucosa e acção ciliar das células que revestem as vias respiratórias. Por outro lado existem factores humorais, como a transferrina, restringem o crescimento dos fungos ao limitar a quantidade de ferro disponível.

Micoses Superficiais As quatro infecções pertencentes a esta classificação são: - Pitiríase Versicolor; - Tinea Nigra; - Piedra Negra; - Piedra Branca. Na maior parte dos casos as infecções por estes microrganismos, quando limitadas às

camadas mais externas, não estimulam as respostas imunológicas do hospedeiro.

Etiologia, Síndromes Clínicas e Diagnósticos Pitiríase Versicolor A Pitiríase Versicolor é causada por Malassezia furfur , um microrganismo lipofílico

semelhante a leveduras. Este microrganismo é encontrado em áreas do corpo ricas em glândulas sebáceas e faz parte da flora normal da pele, o que comprova a necessidade do microrganismo de um meio rico em ácidos gordos saturados ou insaturados. Este fungo divide-se por gemulação, no entanto são observadas formas em hifa.

As lesões da Pitiríase Versicolor surgem com maior frequência na parte superior do tronco, braços e abdómen na forma de lesões maculares hiper ou hipopigmentadas distintas, estas descamam com facilidade, o que lhes confere um aspecto seco e calcárico.

O diagnóstico clínico é estabelecido microscópicamente pela visualização do aspecto

em “esparguete e almondegas” característico do organismo em amostras tratadas com hidróxido de potássio.

Tiena Nigra O agente etiológico desta micose é Exophiala werneckii, é um fungo dimórfico que

produz melanina, o que lhe confere um cor acastanhada. Este fungo cresce como levedura, produzindo estruturas ovaladas formadas por duas

células, mas com o envelhecer da colónias surgem hifas alongadas, e nas colónias mais antigas predominam os micélios e os conídios.

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A Tiena Nigra é na maior parte dos casos assintomática, e as manifestações possíveis são lesões maculares bem demarcadas que aumentam por extensão periférica.

O diagnóstico é estabelecido com base na visualização das células leveduriformes

características densamente pigmentadas e fragmentos de hifas no exame microscópico de raspados tratados com hidróxido de potássio.

Piedra Negra O agente etiológico desta micose é o Piedraia hortae, este quando coloniza a haste do

pelo encontra-se no seu estado telemórfico, mas nas amostras clínicas apenas é possível identificá-lo no estado anamórfico ou assexuado, ou seja, micélios de crescimento lento de cor castanha a preto-avermelhada.

A principal característica clínica desta micose é a presença de nódulos de consistência dura encontrados ao longo da haste do pêlo infectado. O diagnóstico diferencial inclui a exclusão de pediculose e o crescimento anormal de pêlo.

A infecção é facilmente diagnosticada pelo exame microscópico dos pêlos infectados. Piedra Branca Esta micose é uma infecção dos pêlos causada pelo microrganismo leveduriforme

Trichosporon beigelii. Este microrganismo cresce bem em todos os meios laboratoriais de cultura, excepto nos que contêm Cicloheximida. Com o passar do tempo e o envelhecimento da cultura, as colónias desenvolvem profundos sulcos que irradiam e adquirem uma coloração amarela e consistência cremosa. Ao serem analisadas ao microscópio observam-se hifas septadas que sofrem rápida fragmentação para formar artroconídios, este por sua vez tornam-se arredondados e formam blastoconídios.

Esta micose afecta o cabelo, o bigode e a barba, caracterizando-se pelo crescimento de colónias de consistência pastosa e mole, de cor creme ao longo da haste dos pêlos.

O microrganismo é identificado pelo resultado de vários testes bioquímicos e pela sua

capacidade de assimilar certos glícidos. O diagnóstico diferencial inclui a tricomicose axilar, causada por Corynebacterium tenuis, e os ovos da pediculose. A infecção é diagnosticada pela análise microscópica de pêlos infectados e confirmada pela cultura do microrganismo.

Tratamento Estas quatro infecções regra geral são cosméticas e facilmente diagnosticadas. Quando

o tratamento adequado é iniciado, as infecções respondem bem, sofrendo resolução sem qualquer consequência.

No tratamento da Pitiríase Versicolor e da Tiena Nigra deve-se proceder à remoção do microrganismo da pele através do uso de agentes queratolíticos. Preparações contendo miconazol, um anti-fúngico que inibe a síntese de ergocolesterol, são utilizadas com eficácia na erradicação da doença.

No caso das infecções que afectam os pêlos, o tratamento consiste em barbear ou cortar os pêlos infectados e próximos. Estas infecções não reaparecem se o indivíduo praticar uma boa higiene pessoal.

Micoses Cutâneas As micoses cutâneas são doenças da pele, pêlos e unhas, na maior parte dos casos

restritas às camadas queratinizadas dos tegumentos e dos seus apêndices. Contrariamente ao

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que acontece com as micoses superficiais, estas micoses cutâneas podem estimular várias respostas imunológicas celulares, o que pode levar a alterações patológicas e manifestações nos tecidos mais profundos da pele.

O termo Dermatófito é utilizado tradicionalmente para descrever estes agentes, sendo as manifestações clínicas associadas denominadas como Tinha ou Tinea. Este termo descreve as lesões serpiginosas e anulares na pele que se assemelham a uma verme escavando na borda. Conforme o local afectado podemos ter diferentes designações: tinea pedis, tinea capitis, tinea manus, tinea unguium, etc.

Etiologia As micoses cutâneas são causadas por um grupo homogéneo de microrganismos

conhecidos como dermatófitos. Apesar de já terem sido descritas mais de 100 espécies, apenas 40 são consideradas válidas, e dessas só cerca de metade são associadas a doença humana.

No seu estado anamórfico estes fungos são classificados em três géneros: - Microsporum; - Trichophyton; - Epidermophyton. Apenas são conhecidos estados telomórficos de algumas espécies dos géneros

Microsporum e Trichophyton, sendo todos ascomicetos pertencentes ao género Arthroderma.

Ecologia e Epidemiologia Algumas espécies são frequentemente isoladas no solo e foram agrupadas como

dermatófitos geofílicos, outras estão associadas a animais, denominando-se dermatófitos zoofílicos, por fim, existem algumas que estão associadas ao ser humano e aos seus habitats, sendo conhecidos como dermatófitos antropofílicos.

Este último grupo tende a causar infecções graves e de cura difícil, os restantes originam lesões inflamatórias que respondem bem ao tratamento e que muitas vezes sofrem resolução espontânea.

É difícil determinar a prevalência dos dermatófitos e a incidências das doenças por

estes causados, o que se deve ao facto de muitas vezes não serem notificadas. Sabe-se que as micoses cutâneas se encontram entre as doenças humanas mais comuns, sofrendo uma variação consoante a idade, sexo, grupo étnico e os hábitos sócio-culturais do individuo.

A tinea capitis é mais comum na população infantil até á puberdade, por outro lado a

tinea pedis vai-se tornando mais frequente com o avançar da idade. A tinea unguis das mãos é mais comum nas mulheres, sendo por sua vez a tinea unguis

dos pés mais comum nos homens. A incidência destas micoses está muitas vezes associada ao tipo de vestuário e calçado

utilizado.

Patogenia Pensa-se que existe um delicado equilíbrio entre o hospedeiro e o parasita nas

infecções por dermatófitos. Alguns fungos que apresentam um elevado grau de coexistência com o ser humano desenvolveram um grau de especificidade para os tecidos colonizados, o que se verifica nos fungos queratinofílicos. Sabe-se, embora se desconheça a razão, que os tecidos altamente ricos em proteínas são os territórios preferênciais para o crescimento dos

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dermatófitos, mas também se sabe que existem outros fungos mais versáteis capazes de invadir alguns órgão além dos altamente queratinizados.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico requer a identificação dos elementos fúngicos em amostras clínicas da

lesão ou a sua confirmação por meio de cultura. Com este fim podem ser observados ao microscópio raspados de pele e unha obtidos de áreas com suspeita de infecção.

A amostra é tratada com uma solução alcalina para remover as células epiteliais, o que é possível pela capacidade dos dermatófitos de resistirem a esta agressão, apresentando-se na forma de hifas septadas ramificadas.

O exame microscópio apenas confirma a existência de uma infecção fúngica, com o fim

de saber qual o agente deve-se proceder a uma cultura. O meio mais utilizado é o de Sabouraud, no entanto neste caso não pode ser utilizado porque o crescimento lento dos dermatófitos iria ser inibido pelo crescimento rápido e excessivo de outros fungos. Por isso deve ser utilizado um meio selectivo contendo Ciclo-Heximida para inibir o crescimento de fungos saprófitos e Cloranfenicol para inibir o crescimento das bactérias.

As culturas são examinadas frequentemente, sendo todas as colónias examinadas microscópicamente e por meio de provas bioquímicas e fisiológicas. Os dermatófitos produzem micélios indiferenciados, e por isso a sua distinção é feita através da análise dos conídios. Além dos conídios alguns dermatófitos produzem ainda hifas espirais, clamidosporos, corpos nodulares e hifas em raquete.

Todas as culturas devem ser mantidas por 4 semanas antes de serem consideradas negativas.

Tratamento Geralmente as infecções por dermatófitos são tratadas de forma tópica com agentes

derivados do Azol, um agente que inibe a síntese do ergosterol. No caso das infecções de pêlos pode ser utilizada a Griseofulvina, um composto

produzido pelo fundo Penicillium griseofulvum, que pode ser administrado por via oral para o tratamento da tinea capitis. Pensa-se que este fármaco actua como um fungistático afectando o sistema tubular dos fungos.

Micoses Subcutâneas Estas micoses incluem um amplo espectro de infecções fúngicas caracterizadas pelo

desenvolvimento de lesões nos locais de traumatismo onde o microrganismo é implantado. Em quase todos os casos o crescimento é insidioso e crónico, estendendo-se mais tarde para a epiderme e manifestando-se como lesões sobre a superfície da pele.

As infecções surgem nos locais do corpo mais sujeitos a traumatismos, enquanto os agentes etiológicos são frequentemente encontrados no solo ou em vegetação em deterioração. No entanto sabe-se que várias infecções bacterianas imitam as infecções fúngicas, o que após um tratamento com antibióticos que eliminem a flora normal da pele pode conduzir a uma maior predisposição para infecções fúngicas.

As micoses subcutâneas são de difícil tratamento e na sua maioria implicam intervenção cirúrgica.

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Etiologia e Síndromes Clínicas Apenas a Esporotricose Infecciosa Linfocutânea é considerada uma infecção comum,

todas as restantes são raras e consideradas exóticas. Os agentes etiológicos constituem um grupo heterogéneo de microrganismo com

baixo potencial patogénico, ubíquos no solo e vegetação em decomposição. Apesar destas características os doentes que contraem uma infecção deste tipo raramente sofrem de qualquer defeito imunológico.

Em seguida iremos descrever com mais pormenor algumas das doenças mais frequentemente associadas a estas infecções:

- Esporotricose Linfocutânea, é uma infecção crónica caracterizada por lesões nodulares e ulcerativas que se formam nos gânglio linfáticos que drenam o local primário de inoculação. O agente etiológico é o fungo Sporothrix schenckii;

- Cromoblastomicose, caracteriza-se pelo desenvolvimento de nódulos verrucosos nos locais de inoculação. Com a evolução destas lesões elas adquirem um aspecto em couve-flor. Os microrganismo responsáveis são encontrados no solo e denominam-se genericamente fungos dematiáceos, o que se deve à pigmentação castanha da sua parede celular;

- Feo-Hifomicose, a forma mais comum é o quisto feo-hifomicótico, surgindo no exame histopatológico como hifas septadas e pigmentadas;

- Micetoma Eumicótico, a doença caracteriza-se por lesões intumescidas, indolentes e deformantes que contêm numerosos trajectos sinuosos de drenagem.

Diagnóstico Laboratorial Esporotricose Linfocutânea Em tecidos e culturas incubadas a 37ºC o S. Schenckii apresenta-se como uma célula

leveduriforme em gemulação. Inicialmente as colónias são húmidas e brancas, evoluindo progressivamente para uma coloração acastanhada a preta. A confirmação laboratorial é confirmada pela conversão do crescimento micelial na morfologia de levedura através de repique a 37ºC.

Cromoblastomicose O diagnóstico é obtido com base no quadro clínico e no exame histopatológico do

material clínico obtido nas lesões. É observada uma hiperplasia pseudo-epiteliomatosa, sendo visíveis células arredondadas de cor cobre em vários estádios de divisão, denominando-se corpúsculos de Medlar.

Micetoma Eumicótico O exame de líquido purulento proveniente dos trajectos de drenagem revela quase

sempre pequenos grãos de tecido fúngico. Os agentes etiológicos podem ser Actinomyces, Nocardia, Streptomyces e Actinomadura. É importante definir qual o agente, através de cultura, uma vez que o tratamento varia consoante o agente isolado.

Tratamento A esporotricose linfangítica subcutânea responde bem a uma solução saturada de

iodeto de potássio administrado por via oral. A esporotricose extracutânea exige o tratamento sistémico com Anfotericina B.

A cauterização e remoção cirúrgica das lesões iniciais são utilizadas no tratamento da

cromoblastomicose, mas caso a infecção já esteja num estado avanço é impassível removê-la

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por meios cirúrgicos e como tal requer quimioterapia, nomeadamente 5-Fluorocitosina por via oral, inibindo a síntese de RNA e DNA.

No caso do micetoma eumicótico o tratamento depende do agente etiológico, mas em

todos os casos de fungos como agente e de doença extensa deve-se recorrer a excisão total do tecido infectado, ou mesmo amputação do membro infectado. Esta situação é necessária devido a uma grande taxa de tratamento anti-fúngico mal sucedido.

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Micoses Sistémicas

Os microrganismos classificados como agentes de micoses sistémicas são obrigatoriamente virulentos e causam doença em seres humanos saudáveis. Existem cinco fungos pertencentes a este grupo:

- Histoplasma capsulatum; - Blastomyces dermatitidis; - Paracoccidioides brasiliensis; - Coccidioides immitis; - Cryptococcus neoformans. Os primeiros quatro são dimórficos, crescendo na forma filamentosa quando

cultivados a 25ºC, mas quando infectam o homem ou quando cultivados a 37ºC transformam-se na sua morfologia unicelular.

Por outro lado, o Cryptococcus neoformans é monomórfico e cresce como levedura no interior do tecido infectado e em cultura tanto a 25º como a 37ºC. É importante salientar que este fungo possui uma cápsula de mucopolissacárido ácido única.

O foco primário de infecção para estes agentes é o pulmão, levando na maior parte

das vezes a uma infecção respiratória ligeira ou assintomática com resolução espontânea. É possível que a infecção se dissemine para outro órgão secundário e cause doença. O agente etiológico e o estado imunológico do hospedeiro determinam a gravidade da infecção.

Histoplasmose A histoplasmose resulta da inalação de conídios ou de fragmentos de hifas de H.

capsulatum, sendo na maior parte das vezes uma infecção assintomática, mas que em 5% dos casos pode originar sintomas de uma pneumonia aguda, e com menos frequência doença disseminada progressiva.

Morfologia A fase filamentosa do H. capsulatum é caracterizada por finas hifas septadas e

ramificadas que produzem microconídios e macroconídios tuberculados. A fase parasitária ou tecidual deste fungo é uma pequena célula de levedura em gemulação, encontrada quase exclusivamente no interior de macrófagos.

Fig. 84 - Estruturas do H. capsulatum

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Epidemiologia O agente etiológico da

histoplasmose é o H. capsulatum var. capsulatum, este cresce no solo com elevado conteúdo de nitrogénio, particularmente em áreas contaminadas com excrementos de aves e morcegos. É importante referir que as aves não são infectadas, mas o mesmo já não se verifica com os morcegos.

Existem documentadas inúmeros

casos de epidemias de histoplasmose respiratória que surgiram em ambiente que abrigam o fungo e foram perturbados, como é o caso de exploração a cavernas, demolição de edifícios antigos, limpeza de

galinheiros e instalação de acampamentos. A histoplasmose é amplamente

distribuída em todas as zonas temperadas, subtropicais e tropicais do mundo. Foram relatados casos na Europa e na Ásia. Em Portugal existe predominantemente a

forma variante de histoplasmose que ocorre em África, tendo sido designada H. capsulatum var. duboisii.

Síndromes Clínicas O pulmão constitui a porta de entrada mais comum da infecção, o que ocorre por

inalação de conídios ou fragmentos de hifas, sendo posteriormente fagocitados pelos macrófagos alveolares e consequentemente criadas condições para que convertam em leveduras e se repliquem. No caso de ser um hospedeiro imunocompetente, os macrófagos adquirem uma actividade anti-fúngica e a infecção é controlada.

As principais síndromes clínicas associadas à infecção por H. capsulatum são: - Doença Respiratória Ligeira; - Histoplasmose Pulmonar Aguda; - Histoplasmose Disseminada; - Histoplasmose Crónica; - Complicações: Pericardite e Fibrose Mediastínica; Na maior parte dos indivíduos infectados existe um elevado grau de resistência natural

ao microrganismo, em que apenas 5% resulta em doença sintomática. Os sintomas mais frequentes são a febre, sudorese nocturna e perda de peso.

O número de casos de histoplasmose disseminada tem vindo a aumentar devido ao número crescente de indivíduo com neoplasias ou outras patologias que induzem um estado de imunossupressão, como é o caso da SIDA.

No caso da histoplasmose encontrada em África, e que é também a mais frequente em

Portugal, as suas manifestações são diferentes e envolvem principalmente o osso e tecidos subcutâneos.

Fig. 85 - Ciclo Infeccioso do H. capsulatum

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Diagnósticos Laboratorial O diagnóstico baseia-se em evidências sorológicas, no exame histopatológico directo

do tecido infectado e na cultura do agente etiológico. No caso de histoplasmose disseminada é necessário a demonstração de presença do

microrganismo em tecidos extra-pulmonares, o que geralmente é conseguido pela associação de cultura e do exame histopatológico.

Existe um teste cutâneo de reactividade tardia à histoplasmose, sendo positivo ao fim

de 2 semanas, no entanto este teste é de pouco valor no diagnóstico e prognóstico porque é positivo em muitos dos doentes hipersensíveis apenas pela presença do reagente.

O teste de fixação do complemento é o teste padrão, mostrando positivo ao após 6 semanas do aparecimento dos sintomas. Um título sérico de fixação do complemento de pelo menos 16 ou um aumento de mais de quatro vezes dos títulos, mas podem surgir falsos-positivos devido a outras infecções fúngicas ou a tuberculose.

O teste de imunodifusão detecta anticorpos contra os antigénios H e M do H. capsulatum é mais específico, no entanto é menos sensível do que o teste de fixação do complemento.

O diagnóstico rápido da doença é possível pela detecção directa dos antigénios de H. capsulatum, o que se torna uma vantagem em relação aos testes serológicos.

Este microrganismo necessita de cerca de 2 semanas para crescer em cultura, a sua

identificação é baseada nas características morfológicas, o que inclui a presença de hifas septadas e delgadas com macroconídios tuberculados. Nos dias que correm, o uso de um teste de exoantigénio permite a confirmação logo que ocorra crescimento suficiente.

Mais recentemente foi desenvolvido um teste rápido com sonda de DNA que utiliza a

hibridação do ácido nucleico para rápida identificação de H. capsulatum cultivado a partir de material clínico.

Tratamento A Anfotericina B é o tratamento padrão da histoplasmose disseminada e de outras

formas graves da doença, no entanto nos doentes com SIDA existe uma elevada probabilidade de recaídas após o fim da terapêutica.

Blastomicose A blastomicose é causada pela inalação de conídios

de B. dermatitidis, sendo as infecções pulmonares primárias frequentemente inaparentes e de difícil observação.

Morfologia O B. dermatitidis encontra-se muito próximo do

ponto de vista bioquímico e sorológico do H. capsulatum, sendo que ambas as fases sexuais se encontram classificadas no mesmo género Ajellomyces.

Fig. 86 - Ciclo Infeccioso do B. dermatitidis

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Epidemiologia A distribuição geográfica está limitada ao continente norte-americano e a

determinadas regiões de África. Em regiões endémicas a doença natural é observada em cães e cavalos, representando um importante problema veterinário. No entanto não se conhece o reservatório natural do agente da blastomicose, não sendo o B. dermatitidis frequentemente encontrado no solo.

Síndromes Clínicas As manifestações de blastomicose sintomática, sendo uma doença rara, indicam na

maior parte dos casos disseminação sistémica. Tal como acontece com a histoplasmose, surgem inúmeras infecções assintomáticas.

A inalação de conídios de B. dermatitidis produz uma infecção pulmonar primária, transformando-se em leveduras e sendo fagocitados pelos macrófagos, este podem transportá-los para outros locais.

A doença pulmonar primária pode ser assintomática, sofrer resolução sem comprometimento de outros órgãos, resultar em doença pulmonar progressiva ou após resolução da infecção pulmonar surgir uma infecção sistémica.

Diagnóstico Laboratorial As evidências sorológicas e imunológicas na blastomicose não são bem definidos, e

como tal foi desenvolvido um teste de imunodifusão específico para a blastomicose. O diagnóstico requer identificação do microrganismo no tecido infectado ou o seu

isolamento em cultura. No exame microscópio do líquido purulento surgem células características de levedura em gemulação com base larga.

O microrganismo cresce rapidamente em cultura, podendo ser identificado através da sua conversão da fase micelial para a fase de levedura ou pelo teste de exoantigénio.

Tratamento A Anfotericina B é a base do tratamento dos doentes com doença sistémica ou doença

pulmonar grave, o que é particularmente importante em doentes imunocomprometidos. No caso de doença não complicada, é suficiente o tratamento com Fluconazol.

Paracoccidioidomicose A paracoccidioidomicose é uma doença pulmonar resultante da inalação de conídios

infecciosos de P. brasiliensis, sendo a infecção pulmonar primária na maior parte das vezes assintomáticas.

Morfologia O P. brasiliensis é dimórfico e cresce na forma de bolor no meio ambiente e como

levedura em gemulação em tecido infectado. A transição de bolor para levedura pode ser induzida in vitro pelo aumento da temperatura de 25º para 37ºC.

Ainda não foi descrita uma fase sexual para P. brasiliensis.

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Epidemiologia A paracoccidioidomicose está geograficamente restrita às Américas Central e do Sul,

apresentando elevada incidência no Brasil, Venezuela e Colômbia. Este microrganismo pode ser

ocasionalmente cultivado a partir do solo em áreas endémicas, o que nos sugere que os fungos residem em ambiente com elevada humidade e temperaturas médias de 23ºC.

Síndromes Clínicas A proeminência das lesões orais e

nasais levou a que pensa-se que a infecção resulta de inoculação local. Sabe-se que a infecção primária da paracoccidioidomicose é idêntica à de outras micoses sistémicas,

surgindo como uma infecção pulmonar como resultado da inalação de conídios. Esta infecção é geralmente assintomática, podendo evoluir para doença pulmonar progressiva ou doença disseminada.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico da infecção é feito das mesma forma do que das outras micoses

sistémicas, estando baseado na detecção de anticorpos específicos, na visualização do microrganismo no material histopatológico e no seu isolamento em cultura.

O microrganismo pode ser isolado em preparações de material infectado tratadas com hidróxido de potássio ou em cortes histológicos corados pela prata. A presença de múltiplas células em gemulação, dispostas ao redor de uma grande célula madura é diagnóstico de P. brasiliensis.

O material clínico quando cultivado a 25ºC produz um bolor branco de crescimento lento após 10 a 14 dias de incubação.

Tratamento Para que o tratamento seja bem sucedido deve ser prolongado, sendo para todas as

formas de paracoccidioidomicose a Anfotericina B é eficaz, mas que devido à sua toxicidade é reservada para casos graves. O Cetaconazol e os novos derivados Azóis são muito activos in vitro contra este microrganismo e parecem ser também eficazes clinicamente.

Coccidioidomicose A inalação dos artroconídios de C. immitis causa infecção respiratória aguda, na maior

parte dos casos auto-limitada e benigna. É possível eu a infecção primária seja assintomática, mas a infecção pode ir desde uma constipação comum a uma doença disseminada potencialmente fatal.

Fig. 87 - Ciclo Infeccioso do P. brasiliensis

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Morfologia O C. immitis é um fungo dimórfico que cresce como bolor filamentoso no meio

ambiente, os micélios fragmentam-se produzindo artroconídios colíndricos. A fase tecidual é a esférula, uma estrutura multinucleada que sofre clivagem interna produzindo endosporos uninucleados que podem de seguida gerar novas esférulas.

Não foi observado um estado sexual para C. immitis.

Epidemiologia A coccidioidomicose é descrita como

uma doença do Novo Mundo, limitado aos continentes das América do Norte, Central e do Sul. As áreas de maior endemicidade possuem clima semi-árido.

O microrganismo pode ser rotineiramente isolado do solo em áreas de alta endemicidade, sendo muitas vezes propagado de forma extensa como resultado de grandes tempestades de areia.

Síndromes Clínicas Em comparação com H. capsulatum a

exposição a este microrganismo resulta num maior número de casos com febre baixa e doença respiratória moderadamente grave.

Mas no caso de adultos existe um elevado grau de resistência a esta infecção.

As infecções primárias são geralmente auto-limitadas, podendo num pequeno grupo de doentes causar doença pulmonar progressiva ou disseminada, que afecta mais frequentemente as meninges e a pele.

Diagnóstico Laboratorial A reactividade do teste cutâneo à coccidioidina desenvolve-se ao fim de 2 a 4 semanas

após o aparecimento dos sintomas. O teste de precipitação em tubo e de fixação do complemento constituem os procedimentos serológicos clássicos para o diagnóstico.

Actualmente existem outros métodos para a detecção de antigénios específicos, como a aglutinação de partículas de látex e imunodifusão em ágar.

O microrganismo pode ser cultivado em meios convencionais, mas deve ser

manipulado com cuidado por ser uma das mais importantes causas de infecções adquiridas em laboratório.

Tratamento A Anfotericina B é o fármaco de escolha para o tratamento de infecções graves, mas

no caso das meningites torna-se complicado devido à baixa capacidade de penetração deste composto no líquido cefalorraquidiano.

Fig. 88 - Ciclo Infeccioso do C. immitis

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O Fluconazol também é eficaz na supressão da infecção, no entanto podem surgir recaídas após a interrupção do tratamento.

Criptococose A criptococose é uma infecção que varia de crónica a aguda, sendo causada por C.

neoformans. Existem duas variedades deste microrganismo, o C. neoformans var. neoformans e o C. neoformans var. gatti.

Apesar do que se verifica noutros agentes, neste caso o dimorfismo não representa um papel na patogenicidade deste agente, o que se deve ao facto de este microrganismo ser uma levedura encapsulada em cultura a 25ºC e 37ºC e nos tecidos.

Este polissacárido inibe a fagocitose, mas este fungo possui ainda uma fenoloxidase, uma enzima que converte compostos fenólicos em melanina.

O pulmão é mais uma vez o local de infecção primária, no entanto este microrganismo possui uma elevada probabilidade de se disseminar para o cérebro e meninges. O C. neoformans é a principal causa de meningite fúngica e uma importante causa de morbilidade e mortalidade em doentes imunodeprimidos.

Morfologia Em contraste com os outros agentes micóticos sistémicos, a fase assexuada do C.

neoformans não é dimórfica. O seu aspecto mais característico, sendo único, é a presença da cápsula de

mucopolissacárido ácido. Esta cápsula é importante para a sua patogenicidade e é importante no diagnóstico, tanto para a detecção de antigénios como nas técnicas de coloração.

Foi detectada uma fase sexuada do C. neoformans.

Epidemiologia O C. neoformans dos serótipos A e

D são isolados em grandes quantidades nos excrementos de pombos, existindo uma intensa relação entre o habitat dos pombos e estes fungos, no entanto o microrganismo não infecta a ave.

No caso do C. neoformans var. gatti, ou do sorotipo B, o seu reservatório natural é a seiva da árvore Eucalyptus camaldulensis.

A criptococose possui uma distribuição Mundial.

Esta infecção manifestação de

forma sintomática na maior parte das vezes em casos de meningite, mais

frequente em indivíduos debilitados, imunossuprimidos, ou com alguma condição que o predisponha. No entanto tem-se verificado casos de meningite criptocócica em doentes que não apresentam nenhum destes factores.

Fig. 89 - Ciclo Infeccioso do C. neoformans

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Síndromes Clínicas As infecções pulmonares primárias são geralmente assintomáticas e podem ser

descobertas por um exame radiográfico de rotina. A infecção é restrita muitas vezes a um nódulo pulmonar, podendo mimetizar um carcinoma, mas o diagnóstico é feito de forma correcto a quando da remoção da massa.

Os sintomas incluem cefaleias, alterações do estado mental e febre por várias semanas. A doença criptocócica do SNC pode ocasionalmente dar origem a massas intracerebrais expandidas, causando deficiências neurológicas focais.

É ainda frequente que a criptococose disseminada origine lesões cutâneas e lesões ósseas osteopátias.

Diagnóstico Laboratorial Diferentemente do que se verifica nos outros agentes de micoses sistémicas, neste

caso os testes serológicos baseiam-se na detecção de antigénios e não de anticorpos. O teste de aglutinação do látex para a detecção dos antigénios polissacarídeos

criptocócicos no líquido cefalorraquidiano e no soro é utilizado frequentemente, sendo um teste sensível, específico e simples de realizar.

Um diagnóstico rápido de meningite criptocócica pode ser realizado através do exame

do líquor com tinta nanquim, mas apenas se apresentam positivos em metade dos doentes com meningite criptocócica.

O microrganismo cresce bem em meios micológicos padronizados, mas é inibido pela

ciclo-heximida. A identificação de C. neoformans é feita com base na presença da sua cápsula, na produção de urease, no padrão de assimilação de substratos de carbono e outras reacções bioquímicas específicas.

Tratamento A criptococose pulmonar é na maior parte das vezes uma infecção auto-limitada,

podendo ser curada pela excisão do nódulo solitário, a criptococose disseminada é fatal se não for tratada.

A Anfotericina B é activa contra este microrganismo, mas a sua penetração no líquido cefalorraquidiano é baixa. A 5-Fluorocitosina pode ser utilizada, mostrando-se bastante eficaz, mas existe o risco de se desenvolverem facilmente resistências.

Existem alguns casos de recaída após a interrupção do tratamento, sendo mais frequente em doentes com SIDA.

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Micoses Oportunistas

O ser humano é constantemente exposto a fungos, sendo a maioria dos indivíduos imunes a esta agressão sem desenvolver qualquer consequência, no entanto existe um grupo que desenvolve hipersensibilidade.

Pena-se que este tipo resposta esteja relacionado com um certo grau de resistência que os indivíduos imunocompetentes e saudáveis possuem à colonização por fungos, e ao mesmo tempo à baixa virulência apresentada pela maior parte dos fungos. Como seria de esperar, numa situação de debilitação ou imunossupressão o ser humano torna-se susceptível às infecções por fungos.

Estas infecções têm vindo a tornar-se cada vez mais frequente devido a um aumento do número de indivíduos imunodeprimidos, quer seja devido a transplantes, radioterapia, quimioterapia ou mesmo a SIDA. Sabe-se que nestes caso predominam três agentes de infecção:

- Candida; - Aspergilus; - Zigomcetos. Estes três microrganismos são por isso considerados oportunistas, apesar desta

classificação se referir apenas às suas manifestações clínicas e não à sua taxonomia.

Candidíase

Existem diversas espécies de Candida associadas à candidíase, sendo esta uma infecção predominantemente de doentes imunossuprimidos. Diversas espécies de Candida fazem parte da nossa flora microbiana indígena, ao nível da cavidade oral, do tracto gastro-intestinal, da vagina e da região retal. Este microrganismo raramente é isolado na pele, com excepção dos locais onde duas superfícies de pele se opõem, como o é o caso das axilas e virilha.

Quando as barreiras são quebradas, quer seja por um traumatismo ou por cateteres endovenosos, ocorre disseminação hematogénica. Nestes casos os órgão mais frequentemente afectados são os pulmões, os rins, o baço, o fígado, o coração e o cérebro.

Morfologia Apenas a Candida glabrata é excepção ao facto deste género multiplicar-se pela

formação de blastósporos, pseudo-hifas e hifas septadas. No caso da C. glabrata, sendo um fundo que infecta o tracto urinário e pode provocar doença sistémica, dividindo-se através de células leveduriformes.

Fig. 90 - Morfologias e Estruturas d género Candida

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Síndromes Clínicas As infecções por Candida afectam a pele, unhas, mucosas da boca, vagina, esófago,

árvore brônquica, podendo em último caso disseminarem-se para outros sistemas de órgãos. No caso da candidíase nas unhas e pele, esta mimetiza as infecções causadas por dermatófito.

A Candidíase Muco-Cutânea Crónica (CMC) é um grupo heterogéneo de síndromes

clínicas caracterizadas por infecções superficiais crónicas da pele, unhas, orofaringe por Candidas resistentes ao tratamento.

O hipoparatiroidismo, hipoadrenalismo, hipotireoidismo e presença de anticorpos auto-imunológicos circulantes foram associadas à CMC. No caso dos adultos a CMC é associada ao timoma.

A Candidíase Disseminada á geralmente propagada pela corrente sanguínea, podendo

por isso envolver muitos órgãos. A neutropenia grave é considerado um facto predisponente para infecções potencialmente fatal.

A Candidíase continua a ser uma das

patologias frequentemente associadas aos doentes imunossuprimidos, nomeadamente os que têm SIDA, mas na maior parte dos casos afecta a orofaringe e o tracto gastro-intestinal, não tendo um componente sistémico muito exacerbado.

A Candidíase Oral continua a estar

associado a doentes que tenham feito antibioticoterapia de largo espectro, tratamento com corticoesteróides, podendo ainda ser uma doença indicadora de SIDA.

Imunidade e Factores do Hospedeiro Os indivíduos saudáveis apresentam uma intensa imunidade natural a estes

microrganismos, estando envolvidas a imunidade celular e humoral. Sabe-se que nos casos de CMC existe uma deficiência na imunidade mediada por células, o que impede que as defesas humorais se mostrem normais ou mesmo exageradas, o que se pensa que existem mecanismo imunológicos mais complexos envolvidos.

Visto que a resposta humoral não é fortemente activa nesta patologia, os testes serológicos não são uma opção de diagnóstico utilizada frequentemente.

Diagnóstico Laboratorial As espécies mais frequentes quando observadas em cortes histopatológicos podem

apresentar-se como células leveduriformes em gemulação, pseudo-hifas ou hifas septadas. Quando cultivadas em meios sólidos surgem como leveduras e pseudo-hifas, sendo o aspecto da colónia opaco, de cor creme e pastoso.

É importante estabelecer critérios para identificar as leveduras isoladas em amostras de expectoração, urina e outras fontes não estéreis, o que se deve à presença destes microrganismo como flora normal ou transitória.

Fig. 91 - Candidíase Oral

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No caso concreto de C. albicans, os blastósporos produzem crescimento em hifas quando inoculados em soro e incubados a 37ºC. Algumas estirpes de C. albicans não apresentam estas características, e como tal é necessário basearmo-nos em testes bioquímicos e fisiológicos para identificar o agente etiológico.

Tratamento, Prevenção e Controlo No caso de doentes imunocompetentes o tratamento tópico para as doenças cutâneas

e muco-cutâneas é a terapêutica de eleição, com excepção das infecções nas unhas. No caso de doença sistémica pode administrar-se Anfotericina B isoladamente ou

combinada à 5-Fluorocitosina. Surgiram mais recentemente novas terapêuticas com derivados Azóis, como é o caso do Cetoconazol e do Fluconazol, apesar de menos tóxicos apresentam o inconveniente de serem fungistáticos, ou seja, quando o tratamento é interrompido pode ocorrer uma recaída.

Aspergilose Existem diversas doenças associadas a diferentes espécies de Aspergillus, o que é

atribuído ao facto destes microrganismos serem muito abundantes no meio-ambiente. Contrariamente ao que acontece nos outros casos já referidos, a aspergilose é adquirida de fontes exógenas.

Morfologia Estes microrganismos são identificados em cultura pelas suas características

morfológicas, pelo padrão de desenvolvimento dos conidióforos, e ainda pela cor dos conídios formados.

Existem cerca de 900 espécies dentro do género, mas apenas o A. fumigatus e o A. flavus estão frequentemente associados a doença invasiva.

Fig. 92 - Morfologia e Estruturas do Aspergillus

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Síndromes Clínicas Nos indivíduos normais e saudáveis o risco de contrair uma aspergilose sistémica é

quase nula, o que se deve a um sistema imune competente, sendo por isso uma infecção oportunista.

No caso da aspergilose os agentes etiológicos são ubíquos no meio ambiente e não fazem parte da microbiota normal do homem, podendo ser possível a colonização transitória.

A Aspergilose Alérgica pode surgir inicialmente como um processo benigno, mas

tornando-se mais grave à medida que o doente envelhece. Com este aumento da idade o distúrbio respiratório conduz a uma bronquiectasia54, podendo resultar no colapso de uma segmento pulmonar e consequente fibrose.

Na colonização secundária pode surgir uma situação crónica, manifestando-se como

um pequeno desconforto, alguns episódios de hemoptise55 e alterações patológicas nos pulmões que levam à formação de uma bola de fungos.

A Aspergilose Sistémica é um distúrbio extremamente grave, sendo muitas vezes fatal,

a menos que diagnosticada a tempo e tratada de modo activo. Nas lesões podem encontrar-se hifas no interior dos vasos, o que em alguns doentes pode levar a enfartes e hemorragias.

Na Aspergilose Disseminada as condições fisiológicas e imunológicas que aumenta a

susceptibilidade à doença devem ser revertidas para que se possa aplicar o tratamento adequado.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico de aspergilose invasiva é confirmado quando são observadas hifas

septadas que se ramificam a intervalos regulares e que tendem a orientar-se na mesma direcção.

Visto que este microrganismo é encontrado em todos os locais no meio ambiente, o isolamento do fungo deve ser corroborado pelo diagnóstico clínico e histopatológico.

Zigomicose Os fungos que pertencente aos Zigomicetos são abundantes no meio ambiente, e tal

como nos casos já referidos existem inúmeros factores que aumentam a susceptibilidade do indivíduo a este microrganismos. Entre os factores mais notáveis temos a acidose metabólica, a diabetes mellitus, a leucopenia e outros distúrbios imunossupressivos.

Morfologia Os fungos que causam zigomicose crescem rapidamente em todos os meios de

laboratório desprovidos de Ciclo-Heximida. As espécies mais comuns são: - Rhizopus; - Absidia; - Mucor.

54

Bronquiectasia refere-se à dilatação e distorção irreversível dos brônquios em decorrência da destruição dos componentes elástico e muscular de sua parede.

55 Hemoptise - é a expectoração sanguínea ou sanguinolenta através da tosse, proveniente de

hemorragia na árvore respiratória.

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Todos formam hifas cenocíticas e reproduzem-se assexuadamente pela produção de esporângios, no interior dos quais se formam esporangiosporos. Caso não sejam detectadas hifas cenocíticas no exame histopatológico é difícil determinar a relevância clínica do organismo isolado.

É importante salientar que todos os microrganismos que possuem hifas cenocíticas

são classificados com Zigomicetos, mas nem todos os Zigomicetos são cenocíticos.

Síndromes Clínicas A Zigomicose Rino-Cerebral é a doença mais comum, iniciando-se nos seios peri-

nasais, podendo envolver a órbita e o palato, alastrando-se para o cérebro. Esta infecção é muito frequente em doentes com acidose devido a distúrbios metabólicos ou a diabetes mellitus descontrolados.

No caso de doentes imunocomprometidos é possível que a zigomicose afecte os

pulmões, o tracto gastro-intestinal e os tecidos subcutâneas. Em pacientes gravemente queimados estes microrganismo tendem a colonizar as

lesões e a tornar-se evasivos. Na Zigomicose Disseminada os microrganismos exibem acentuada preferência pela

invasão dos grandes, sendo uma causa comum de coágulos que resultam em isquémia e necrose dos tecidos adjacentes.

Diagnóstico Laboratorial Estes microrganismos são filamentosos, sendo a sua morfologia em factor importante

para a sua identificação microscopia nas amostras clínicas. Os filamentos com hifas cenocíticas surgem como fitas nos tecidos infectados.

Fig. 93 - Morfologia e Estruturas dos Zigomicetos

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As culturas apresentam-se densas e com aspecto piloso em meios sem antibióticos. Os agentes mais frequentemente isolados são o R. arrhizus e o Absidia corymbifera.

Muitas vezes, devido a um isolamento difícil através de cultura, o diagnóstico é feito com base no exame histopatológico.

Pneumocystis carinii Este microrganismo é conhecido actualmente como Pneumocystis jiroveci, causando

uma doença que muitas vezes está associada a debilitação, idade avançada, imunossupressão congénita ou iatrogénica e à SIDA.

A transmissão de um hospedeiro para outro ocorre por aerossóis respiratórios ou por contacto íntimo, mas sendo um microrganismo oportunista causa em muitos indivíduos uma infecção assintomática.

Morfologia e Posição Taxonómica A parede do quisto assemelha-se à dos fungos, existe ainda uma homologia

considerável nos domínios conservados da subunidade 16S do rRNA com a dos ascomicetos, do rRNA 5S dos fungos zigomicetos primitivos e do factor de alongamento da síntese proteica com o S. cerevisiae.

Pensa-se que o tracto respiratório seja a porta de entrada, o que se comprova pelo facto de a infecção primária ocorrer nos pulmões.

O P. carinii é atípico quando comparado com outros fungos nas suas características

fenotípicas, diferentes morfologias encontradas nos tecidos e resistência à maioria dos antibióticos anti-fungícos.

Síndromes Clínicas Estudos serológicos indicam que a infecção por estes microrganismo ocorre em idade

precoce e que este se encontra distribuído de forma abundante no meio ambiente. Os macrófagos alveolares e as células T CD4 desempenham um papel importante na

defesa do hospedeiro, e por isso os doentes com SIDA apresentam uma grande probabilidade de desenvolver infecções por este agente. Estas infecções têm um início insidioso, levando a febre e pneumonite indeterminadas.

A Pneumonia Intersticial é uma característica das infecção por P. carinii, sendo

caracterizada por fraqueza, dispneia e taquipneia, levando a cianose. Nos últimos anos, com o emergir da SIDA, têm surgido alguns casos de infecções extra-

pulmonares por P. carinii, sendo comum as infecções no ouvido, olhos, fígado e medula óssea.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico de pneumonia por P. carinii é estabelecido por meio de identificação

morfológica do microrganismo em amostras clínicas. O lavado bronco-alveolar é adequado para demonstrar os microrganismos em mais de

90% dos doentes com SIDA, do mesmo modo as amostras de expectoração também podem ser úteis.

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Tratamento, Prevenção e Controlo A terapêutica de eleição inclui Trimetoprim-Sulfametoxazol ou Isetionato de

Pentaminida, no entanto ambos possuem efeitos colaterais tóxicos. O tratamento com Anfotericina B ou derivados de Azóis não é eficaz neste tipo de infecções.

De modo a evitar a transmissão é preciso tomar medidas no sentido de evitar qualquer

contacto íntimo com doentes infectados e a eliminação do contacto com aerossóis, é ainda importante um rápido diagnóstico e terapêutica correcta.

A profilaxia com Trimetoprim-Sulfametoxazol ou Aerossol de Pentamidina pode ser útil nas pessoas com SIDA.

Peniciloses por Penicillium marnefeii Com excepção do Penicillium marnefeii, todas as outras espécies são dificilmente

associadas a peniciloses devido à sua distribuição ubíqua no ambiente, e pela sua presença frequente de amostras do ar e como contaminantes em culturas de laboratório.

Morfologia Os fungos pertencentes a este género são caracterizados por produzirem conidióforos

nas extremidades das hifas septadas ramificadas, podendo produzir estruturas secundárias denominadas metulas, sendo algumas com forma de cantil denominadas fiálides, apresentando conídios lisos ou rugosos. Estes são produzidos em cadeia, dando um aspecto semelhante a uma escova.

Quando em cultura crescem rapidamente, produzindo colónias filamentosas brancas

que rapidamente amadurecem para produzir uma superfície pulverulenta de crescimento verde-azulado.

Síndromes Clínicas Visto que são microrganismo ubíquos é difícil perceber qual a sua importância ao

serem isolados em amostras clínicas. Apenas o P. marnefeii possui uma importância considerável ao ser isolado, mas mesmo assim o seu papel com agente etiológico primária tem sido questionado.

A doença surge quando o indivíduo habite em áreas endémicas ou visitou alguma

recentemente, podendo surgir em pessoas saudáveis, mas é particularmente extensa e grave em doentes com SIDA.

Este microrganismo é o único do género que tem uma morfologia dimórfica, crescendo como um bolor a 25ºC em cultura, produzindo um pigmento rosa-avermelhado. A 37ºC em meios com sangue de carneiro, transforma-se num organismo leveduriforme, caracterizado por célula globulosas, elípticas a ovóides. Estas células dividem-se por intermédio de um septo transverso.

O local da infecção primária é o pulmão, no entanto este dado ainda não é totalmente aceite e confirmado.

Estudos de susceptibilidade in vitro indicam que o P. marnefeii isolado de amostras

clínicas é altamente susceptível aos agentes anti-fungícos disponíveis, como é o caso do

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Itraconazol e do Cetoconazol, e no caso de doença disseminada pode ser utilizada a Anfotericina B.

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Parasitologia

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Patogenia das Doenças Parasitárias

Apesar de existirem inúmero protozoários e helmintas que podem colonizar e originar doença nos humanos, e muitos deles possuírem mecanismos patogénicos directos, na sua maioria este organismos não são por si só altamente virulentos, e sendo muitas vezes incapazes de se multiplicar no interior do hospedeiro.

O que se sabe é que em muitos casos a gravidade das doenças causadas por parasitas devem-se a uma elevada dose infectante, o que pode ser consequência de um contacto prolongado coma uma fonte infectante e desse modo haja uma constante infecção do hospedeiro e aumento da dose infectante. Contrariamente ao que se verificava com os vírus e bactérias, no caso dos parasitas as doenças são muitas vezes crónicas por meses ou até mesmo anos.

Os parasitas são quase sempre exógenos ao hospedeiro humana, e como tal devem

penetrar no seu interior por ingestão ou atravessar as barreiras anatómicas de defesa. Como já foi dito anteriormente o número de organismos inoculado e a duração da exposição influenciam em muito o seu potencial patogénico.

Existem muitos parasitas que possuem mecanismos altamente adaptados ao ser

humana, invadindo o organismo, fixando-se num órgão ou estrutura, evitando a resposta imunitária, multiplicando-se e produzindo substâncias tóxicas que destroem os tecidos e dando origem uma doença. Muitos parasitas não produzem estas substâncias, mas devido ao seu tamanho causam uma obstrução física e desse modo lesão o tecido envolvente.

Exposição e Penetração

Os organismos que causam infecção no ser humano são quase sempre adquiridos de uma fonte exógena, e como tal desenvolveram inúmeros métodos para penetrar no corpo do hospedeiro. As formas mais simples são a ingestão ou a penetração através da pele ou outras superfícies. A transmissão de parasitas encontra-se facilitada em ambientes contaminados com dejectos humanos ou animais, porque muitos dos parasitas são eliminados por esta via.

Outra das formas mais frequentes da transmissão de doenças parasitárias é através da picada de vectores artrópodes, sendo um método altamente eficaz, comprovado pela grande distribuição da malária e outras doenças transmitidas desta forma.

Existem ainda outros factores que determinam o resultado das interacções entre o parasita e o hospedeiro, nomeadamente a via de exposição e o tamanho do inoculo. Para que a infecção se estabeleça é necessário um número mínimo de organismo, quer a transmissão seja por ingestão ou através da picada de um artrópode.

Aderência e Multiplicação

A maioria das infecções é iniciada pela aderência do organismo aos tecidos do hospedeiro, seguindo-se a sua multiplicação e consequente colonização. A fixação do parasita ao hospedeiro pode ser inespecífica, como é o caso dos sistemas mecânicos, ou pode derivar da interacção entre estruturas do parasita, as adesinas, e receptores glicoproteicos específicos encontrados em algumas células apenas.

Após a sua fixação ao hospedeiro segue-se a multiplicação, sendo que apenas no caso dos protozoários esta pode ser observada, quer seja intra ou extra-celular, no entanto no caso helmintas não costuma ser observada.

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A temperatura pode desempenhar um papel importante na capacidade dos parasitas causarem infecção, como exemplo temos a Leishmania donavani que se multiplica bem a 37ºC e como tal provoca leishmaniose visceral, por outro lado a Leishmania tropica cresce melhor a 25º ou a 30ºC, e como tal infecta a pele sem envolver os órgãos mais profundos.

Lesão Celular e Tecidual

Apesar de alguns microrganismos poderem causar doença pela multiplicação localizada e libertação de potentes toxinas microbianas, na maior parte dos casos o processo patológico é iniciado pela invasão dos tecidos normalmente estéreis, multiplicando-se e originando destruição dos tecidos. Apesar de os protozoários e helmintas não produzirem com frequência tóxicas potentes, a doença parasitária surge associada a produtos tóxicos secretados, lesão tecidual mecânica e reacções imunopatológicas.

Muitos organismos libertam proteases e fosfolipases, levando a uma destruição dos tecidos, a quando da sua destruição pelo sistema imunológico. Estas enzimas, resultantes de uma acção do sistema imunitário, podem lesar os tecidos do hospedeiro, conduzir a respostas imunológicas e imunopatológicas.

No caso dos helmintas, as consequências da infecção resultam na maior parte das vezes do tamanho, movimento e longevidade dos parasitas. As formas mais evidentes de lesão directa são o bloqueio mecânico de órgãos internos ou os efeitos da pressão exercida pelo crescimento do parasita.

Mas é ainda possível que as manifestações derivem da resposta do hospedeiro à presença do organismo, nesse caso a hipersensibilidade celular observa-se tanto nos protozoários como nos helmintes.

Visto que muitos parasitas possuem uma vida longa, estas alterações inflamatórias podem tornar-se irreversíveis, conduzindo a alterações funcionais dos tecidos infectados.

Ruptura, Evasão e Inactivação das Defesas do Hospedeiro

Apesar da destruição dos tecidos ser suficiente para iniciar as manifestações clínicas da doença, para que esta seja prolonga o organismo deve ter a capacidade de escapar ao sistema imunológico. Tal como os outros organismos estranhos, os parasitas induzem respostas imunológicas humoral e mediada por células, no entanto estes organismos são particularmente adaptados a interferir ou a escapar a estes mecanismos de defesa.

Os organismos podem desviar a expressão antigénica, o que acontece com os tripanossomas africanos, sendo esta variação renovada cada vez que o hospedeiro desenvolve uma nova resposta humoral.

Outros organismos podem produzir antigénios que imitam os do hospedeiro, num processo denominada mimetismo, ou podem adquirir moléculas do hospedeiro que o cobrem no local de infecção, impedindo assim o seu reconhecimento como corpo estranho.

No caso dos protozoários, muitos escapam às respostas imunológicas multiplicando-se no interior de células. Para que isto seja possível muitos desenvolveram a capacidade de evitar a fusão do fagossoma com o lisossoma, ou têm a capacidade de resistir à enzimas lisossomais, por último, alguns lisam o fagossoma e multiplicam-se no citoplasma da célula.

É bastante frequente que doente com infecções parasitárias desenvolvam uma

imunossupressão. Isto é possível pela sobrecarga de antigénios, competição antigénica, indução de células supressoras e produção de factores supressores linfocitários. Alguns helmintas têm ainda a capacidade de produzir proteases que degradam as imunoglobulinas.

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Protozoários Intestinais e Urogenitais

Os protozoários podem colonizar e infectar a orofaringe, o duodeno, o intestino delgado, o cólon e o tracto urogenital dos humanos. Na sua maioria estes microrganismos são transmitidos por via fecal-oral. Tendo por base esta informação é possível controlar as infecções por protozoários melhorando as condições sanitárias e através da cloração e filtração adequadas dos suprimentos de água.

Amibas As amibas são microrganismos unicelulares primitivos, possuindo um ciclo de vida

simples e divido em dois estádios. Existe assim um estádio de alimentação altamente móvel e um estádio quiescente, resistente e infectante.

A multiplicação dá-se por divisão binária ou através do desenvolvimento de diversos trofozoítos no interior de um quisto maduro e multinucleado. A mobilidade é conseguida através da emissão de um pseudópode e posterior arrastamento do restante corpo celular.

Os trofozoítos são móveis enquanto as condições forem favoráveis, mas caso exista uma queda da temperatura ambiental ou da humidade estes transformam-se num quisto.

Fig. 94 - Ciclo de Vida da Entamoeba histolytica

Grande parte das amibas encontradas no nosso organismo são comensais, no entanto

o Entamoeba histolytica é um agente de doença em humanos com alguma importância. No caso do Blastocystis hominis o seu papel como agente patogénico é ainda discutível, mas

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existem ainda diversas amibas de vida livre que podem ser consideradas agentes patogénicos humanos oportunistas.

Entamoeba histolytica

Fisiologia e Estrutura As formas de quisto e trofozoítas de E. histolytica são detectados em amostras de

fezes de doentes infectados, caso sejam ainda recentes podem observar-se trofozoítas activamente móveis, mas na maior parte das fezes apenas quistos estão presentes nas fezes.

Para o diagnóstico é importante distinguir os trofozoítas e quistos deste microrganismo dos restantes comensais.

Patogenia Após a ingestão dos quistos, o seu contacto com o baixo pH do estômago promove a

libertação dos trofozoítas no duodeno. Estes por sua vez reproduzem-se no cólon, produzindo uma extensa necrose tecidual.

A fixação dos trofozoítas é garantida por uma proteína de aderência que pode ser inibida pela galactose. Caso não ocorra aderência não é possível ao trofozoíta provocar a citólise e destruição tecidual que lhes estão associadas. A lise das células é conseguida por uma alteração da permeabilidade da membrana celular e consequente aumento do níveis de cálcio intracelular.

Todo este processo leva à formação de úlceras na mucosa intestinal,

consequentemente inflamação, hemorragia e infecção bacteriana secundária. Em alguns casos pode surgir amibíase extra-intestinal associada aos trofozoítas, mas

este fenómeno apenas é possível em locais com baixa pressão de O2, o que se deve ao facto dos protozoários serem destruídos em pressões de O2 ambientais.

Epidemiologia O E. histolytica possui distribuição Mundial, mas a sua incidência é maior nas áreas

tropicais e sub-tropicais onde existem condições sanitárias precárias e águas contaminadas. Grande parte dos indivíduos infectados são assintomáticos, e como tal representam um reservatório para a disseminação deste microrganismo para outros.

Os doentes infectados eliminam tanto trofozoítas não infecciosos como quistos infecciosos nas suas fezes. Os trofozoítas não conseguem sobreviver por muito tempo no ambiente externo, e mesmo que sejam ingeridos ainda com vida são destruídos a quando da passagem pelo estômago.

Após esta explicação é fácil perceber que a grande fonte de infecção é a contaminação da água por indivíduos portadores assintomáticos que eliminam quistos infecciosos nas suas fezes. É ainda possível que as moscas e baratas funcionem como vectores de transmissão.

Por fim é de salientar que é possível a sua transmissão através de práticas oro-anais, e deste modo encontramos uma elevada prevalência na população homossexual. É ainda possível a transmissão dos trofozoítas durante o contacto sexual, podendo resultar em amibíase cutânea.

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Síndromes Clínicas No caso de Amibíase Intestinal ou Extra-Intestinal é possível que a evolução da

infecção resulte num estado de portador. Caso a estirpe em caso seja pouco virulenta, esta pode multiplicar-se e ser eliminada nas fezes sem causar sintomas.

Os doentes que desenvolvem sintomas estão muitas vezes infectados por uma estirpe que tem a capacidade de provocar destruição tecidual no cólon, sendo os principais sintomas dor abdominal, cólicas e colite com diarreia. Este tipo de infecção pode evoluir para um estado mais grave caracterizado por diversas evacuações sanguinolentas por dia.

A Amibíase Extra-Intestinal é acompanhada de sintomas sistémicos, nomeadamente febre, leucocitose e calafrios. O fígado é o principal órgão afectado, mais frequentemente o lobo direito, com consequente dor hepática, hepatomegalia e elevação do diafragma.

Diagnóstico Laboratorial A identificação de trofozoítas e quistos de E. histolytica nas fezes é diagnóstico de

infecção. É importante a distinção entre estes microrganismos e as amibas comensais presentes no nosso intestino.

A análise de fezes mostra-se um processo ineficaz, pois os microrganismos localizam-se

preferencialmente nos bordos das úlceras intestinais, e como tal são necessárias várias amostras de fezes.

Testes serológicos específicos juntamente com o exame microscópico do material dos abcessos, podem confirmar o diagnóstico.

No caso de doentes com doença extra-intestinal, os resultados da análise das fezes são

na maior parte das vezes negativos.

Tratamento, Prevenção e Controlo A amibíase aguda fulminante é tratada com Metrodinazol seguido de Iodoquinol. O estado de portador assintomático pode ser eliminado com Iodoquinol, Furoato de

Diloxanida ou Paramomicina. O controlo da infecção requer o bloqueio do ciclo de vida do parasita e a educação

sobre as vias de transmissão. A cloração e a filtração dos suprimentos de água podem limitar a disseminação da infecção, mas estas medidas são difíceis em países em desenvolvimento onde a infecção prevalece. É importante alertar os viajantes para áreas endémicas do perigo do consumo de água, frutas não descascadas e de vegetais crus. A água deve ser fervida e as frutas e vegetais completamente limpos antes do seu consumo.

Outras Amibas Intestinais Existem outras amibas com a capacidade de parasitar o tracto gastro-intestinal

humano, nomeadamente: - Entamoeba coli; - E. bartmanni; - E. polecki; - E. nana; - Iodamoebe butschlii; - Blastocystis hominis.

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Tanto o diagnóstico como o tratamento é idêntico ao descrito das infecção por E. histolytica.

Flagelados Os flagelados de importância clínica são: - Giardia lamblia ou Giardia duodenalis (intestinalis); - Dientamoeba fragilis; - Trichomonas vaginalis. O género Giardia possui dois estádios: o estádio de quisto e o de trofozoíta. No caso

dos géneros Dientamoeba e Trichomonas não foi identificado nenhum estádio de quisto no seu ciclo de vida.

O seu movimento é conseguido pelo açoitamento de flagelos que os impulsionam através de um ambiente líquido.

As doenças causadas por flagelados resultam inicialmente da irritação mecânica e inflamação, mas podem ser consequência da destruição tecidual local.

Giardia lamblia Fisiologia e Estrutura Tanto as formas de quisto

como as de trofozoíta de G. lamblia são detectadas nas fezes de doentes infectados.

Patogenia Inicia-se com a ingestão dos

quistos, sendo a dose infectante mínima entre 10 a 25 quistos. O baixo pH do estômago promove a libertação dos trofozoítas no duodeno e jejuno, aqui dividem-se por divisão binária.

A adesão dos trofozoítas às vilosidades intestinais é conseguida por meio de um proeminente disco de sucção ventral.

Nestas infecções não ocorre

necrose tecidual considerável, e são raros os casos de infecção extra-intestinal.

Epidemiologia As espécies de Giardia encontram-se distribuídas Mundialmente, sendo esta

distribuição mantida por meio de reservatórios animais.

Fig. 95 - Ciclo de Vida da Giardia lamblia

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A giardíase é adquirida por consumo de águas, vegetais ou frutas contaminados, ou por transmissão directa pessoa-pessoa, via oro-anal ou fecal-oral.

O estádio de quisto é resistente às concentrações de cloro utilizadas habitualmente nas estações de tratamento da água.

Os factores de risco para as infecções por Giardia são o consumo de água inadequadamente tratada, condições sanitárias precárias, viagens a áreas endémicas, creches e práticas sexuais oro-anais.

Para o controlo da infecção é importante o correcto lavar das mãos e o tratamento dos indivíduos infectados.

Síndromes Clínicas

Em cerca de 50% dos indivíduos infectados verifica-se o estado de portador assintomático, nos restantes pode ocorrer uma diarreia leve até uma síndrome grave de má absorção.

O início da doença é súbito, marcado pela presença de diarreia aquosa e fétida. Estes sintomas são acompanhados de cólicas abdominais, flatulência e esteatorreia56.

Na maior parte dos casos a doença sofre resolução espontânea após 10 a 14 dias, a doença crónica pode resultar de uma deficiente produção de IgA ou presença de divertículos intestinais.

Tratamento, Prevenção e Controlo

O fármaco de escolha é a Quinacrina, sendo o Metrodinazol uma opção aceitável. A prevenção e controlo envolvem evitar a ingestão de água e alimentos contaminados,

o que é particularmente importante em viajantes para áreas endémicas ou adeptos de campismo ao ar livre. Apesar de menos frequente, a transmissão por via sexual é possível, e como tal devem-se evitar as práticas sexuais de elevado risco.

É importante um processo de filtração adequado nos suprimentos de água, uma vez que os quistos de Giardia são resistentes aos habituais processos de cloração.

Dientamoeba fragilis

Fisiologia e Controlo

A Dientamoeba fragilis foi inicialmente classificada como uma amiba, mas as estruturas internas do estado de trofozoíta são característicos de um flagelado. Não foi descrito nenhum estádio de quisto.

Epidemiologia Este microrganismo possui uma distribuição Mundial, mas a sua transmissão ainda não

está totalmente esclarecida. Sabe-se apenas que ocorre transmissão pelas vias fecal-oral e oro-anal.

56

Esteatorreia - é a formação de fezes volumosas, acinzentadas ou claras, que geralmente têm cheiro fétido, flutuam na água e têm aparência oleosa, ou são acompanhadas de gordura que flutua. Ocorre por aumento na quantidade de gordura nas fezes, geralmente definida acima de 6 gramas por dia, causada por má absorção de diferentes etiologias.

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Síndromes Clínicas A maioria das infecções é assintomática, existindo colonização do ceco e da parte

superior do cólon. No caso de doença sintomática esta manifesta-se com desconforto abdominal,

flatulência, diarreia intermitente, anorexia e perda de peso. Não foi descrita invasão tecidual, mas sabe-se que a sua colonização provoca irritação

da mucosa intestinal.

Diagnóstico Laboratorial A infecção é confirmada pela análise de fezes, são observadas formas trofozoítas

típicas. A eliminação do parasita pode flutuar acentuadamente de um dia para outro, como tal

recomenda-se a recolha de várias amostras de fezes.

Tratamento, Prevenção e Controlo O fármaco de escolha é o Iodoquinol, mas a Tetraciclina e a Paromomicina podem ser

utilizadas com alternativas. As infecções podem ser evitas através da manutenção de condições sanitárias

adequadas. A erradicação das infecções por Enterobius pode reduzir consideravelmente a transmissão da infecção por Dientamoeba, este facto deve-se à presença dos trofozoítas de Dientamoeba no interior da cápsula protectora dos ovos do parasita Enterobius.

Fig. 96 - Ciclo de Vida da Dientamoeba fragilis

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Trichomonas vaginalis Fisiologia e Estrutura Este protozoário não é causa de infecção intestinais, mas sim de infecções urogenitais.

A sua mobilidade é atribuída à sua membrana ondulante, juntamente com os seus quatro flagelos. O T. vaginalis apenas existe na forma de trofozoíta, sendo encontrado na vagina e uretra de mulheres, bem como na uretra e próstata de homens.

Fig. 97 - Ciclo de Vida da Trichomonas vaginalis

Epidemiologia A sua distribuição é Mundial, e a sua principal via de transmissão o contacto sexual. Os

lactentes podem ser infectados a quando da sua passagem pelo canal de parto.

Síndromes Clínicas A maioria das mulheres infectada é assintomática, podendo apresentar um escasso

corrimento vaginal aquoso. Caso existe uma inflamação vaginal mais extensa pode surgir uma Vaginite, sendo

acompanhada de prurido, ardor e dor durante a micção. Os homens são primariamente assintomáticos, servindo de reservatório para a

infecção de mulheres, mas podem em alguns caso apresentar uretrite, prostatite e outros problemas das vias urinárias.

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Diagnóstico Laboratorial O exame microscópio do corrimento vaginal ou uretral para a detecção dos trofozoítas

característicos serve como diagnóstico. Podem ser observados esfregaços corados com Giemsa ou Papanicolaou, ou esfregaços não corados.

O resultado do diagnóstico pode ser confirmado pela cultura do organismo ou pela utilização de coloração com um anticorpo monoclonal fluorescente.

Tratamento, Prevenção e Controlo O fármaco de escolha é o Metronidazol, devendo tratar-se tanto o parceiro sexual

feminino como o másculo, o que pode impedir a reinfecção. A prevenção é feita pelas boas práticas de higiene, evitar a partilha de artigos de

higiene pessoal ou roupa, e a prática de relações sexuais seguras.

Ciliados O Balantidium é o único protozoário ciliado que causa doença em humanos. A doença

por ele causada é idêntica à causada por amibas, o que se deve à produção de substâncias proteolíticas e citotóxicas, o que irá resultar na invasão tecidual e ulceração do intestino.

Balantidium coli

Fisiologia e Estrutura O ciclo de vida de B. coli é simples e consiste na ingestão de quistos infecciosos,

excitação e invasão dos trofozoítas no revestimento mucoso do intestino grosso, ceco e ílio terminal.

O trofozoíta é coberto por cílios semelhantes a pêlos, sendo estes responsáveis pela sua mobilidade. Este organismo é mais complexo que as amibas, possuindo uma boca primitiva – citóstoma -, um núcleo grande e um pequeno, diversos vacúolos alimentares e dois vacúolos contrácteis.

Epidemiologia Este organismo possui uma distribuição Mundial, estando o seu reservatório nos

suínos e macacos. A transmissão dá-se pela via fecal-oral, estando muitas vezes associada à contaminação dos suprimentos de água com fezes de porco.

Os factores de risco para a infecção incluem o contacto com suínos e condições higiénicas abaixo dos padrões.

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Síndromes Clínicas Tal como se tem vindo a

verificar, pode existir um estado de portador assintomático.

No caso de doença sintomática, esta é caracterizada por dor e hipersensibilidade abdominal, tenesmo57, náusea, anorexia, diarreia sanguinolenta e pus.

Observam-se com frequência úlceras na mucosa intestinal, no entanto a doença extra-intestinal é rara na infecção pelo género Balantidium.

Diagnóstico Laboratorial

É feito um exame microscópio

de fezes para a pesquisa de trofozoítas ou quistos. O trofozoíta apresenta grandes dimensões, com um macro-núcelo proeminente, e ainda um

micro-núcleo. Por outro lado, o quisto é mais pequeno e possui uma clara parede refringente, tendo apenas um núcleo no citoplasma.

Tratamento, Prevenção e Controlo Nesta situação a terapêutica é feita com Tetraciclina, podendo o Iodoquinol e o

Metronidazol ser utilizados como alternativa. A higiene pessoal adequada, condições sanitárias normais e a monitorização cuidadosa

das fezes de suínos são as principais medidas de controlo.

Coccídeos Os coccídeos constituem um grupo muito grande denominado Apicomplexa. Todos os

membros deste grupo têm características comuns, como é caso de possuírem reprodução assexuada, denominada esquizogonia, e sexuada, também chamada gametogonia.

Os géneros mais importantes no contexto da doença humana são: - Isospora; - Sarcocystis; - Cryptosporidium; - Cyclospora.

57

Tenesmo - é uma sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, com desejo contínuo, mas quase inútil, de urinar ou de evacuar.

Fig. 98 - Ciclo de Vida do Balantidium coli

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Isospora belli

Fisiologia e Estrutura O Isospora belli é um parasita coccídeo do epitélio intestinal, podendo reproduzir-se

de forma sexuada e assexuada, o que resulta em lesão do epitélio intestinal. O produto final da gametogénese é o oocisto, sendo este estádio o que é detectado nas fezes.

Epidemiologia Apesar de possuírem distribuição Mundial, as espécies de Isospora raramente são

detectadas nas fezes. Estes dados estão a sofrer uma marcada mudança, o que se deve ao emergir de uma classe de indivíduo imunodeprimidos, como é o caso dos doentes com SIDA.

As infecções surgem após a ingestão de alimentos ou água contaminados, bem como pelo contacto sexual oro-anal.

Síndromes Clínicas Os indivíduos infectados podem ser portadores assintomáticos, no caso de doença

sintomática esta manifesta-se ao nível gastrointestinal. Em casos mais graves pode manifestar-se como diarreia crónica associada a perda de peso, anorexia, mal-estar e fadiga.

Diagnóstico Laboratorial Para identificar o parasita é necessário um sedimento fecal concentrado e coloração

com iodo ou com um procedimento ácido-resistente modificado. No caso do exame microscópico se revelar negativo, tem sido utilizada a biópsia do

intestino delgado para se estabelecer o diagnóstico.

Tratamento, Prevenção e Controlo O fármaco de eleição é o Trimetoprim-Sulfametoxazol, pode ainda ser utilizada uma

associação de Pirimetamina e Sulfadiazina. A prevenção e controlo são feitos mantendo uma boa higiene pessoal, boas condições

sanitária e evitando o contacto sexual oro-anal.

Sarcocystis Apesar de possuir uma morfologia idêntica aos restantes coccídeos, a sua presença nas

fezes é distinta. Os oocistos deste género sofrem ruptura antes da sua eliminação nas amostras de fezes, observando-se apenas a presença de esporocistos.

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Cryptosporidium parvum

Fisiologia e Estrutura Tanto o ciclo de vida

como as manifestações clínicas deste género são idênticas à dos restantes géneros dos coccídeos, no entanto a sua localização intracelular nas células epiteliais é distinta.

O Cryptosporidium é encontrado no interior da borda em escova do epitélio intestinal, fixam-se na superfície das células e multiplicando-se por um processo que envolve esquizogonia.

Epidemiologia As diversas espécies

deste género possuem distribuição Mundial, sendo a via mais importante de transmissão a água contaminada.

Este organismos são resistentes aos processo habituais de purificação da água, sendo muitas vezes os esgotos uma importante fonte de contaminação. É ainda possível a transmissão zoonótica, bem como a transmissão directa pessoa-pessoa por via fecal-oral ou oro-anal.

Síndromes Clínicas Mais uma vez a exposição a este agente pode resultar num estado de portados

assintomático, que em indivíduos adultos saudáveis caso se manifesta sob a forma de enterocolite ligeira auto-limitada.

No caso de doentes imunocomprometidos, a doença pode manifestar-se por mais de 50 evacuações por dia, por vários meses, o que representa uma enorme perda de líquidos.

Diagnóstico Laboratorial O Cryptosporidium parvum pode ser detectado em grande número nas fezes de

indivíduos imunocomprometidos. As amostras podem ser coradas pelo método de ácido-resistentes modificado ou por um método de imunofluorescência indirecta.

O número de oocisto nas fezes pode variar, como tal aconselha-se a recolha de pelo menos 3 amostras.

Tratamento, Prevenção e Controlo Infelizmente não foi ainda desenvolvido nenhum tratamento eficaz nas infecções em

doentes imunocomprometidos. Sabe-se que nos estádios inicias da SIDA, uma terapêutica com Espiramicina pode ajudar alguns indivíduos no controlo da diarreia.

Fig. 99 - Ciclo de Vida do Cryptosporidium parvum

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Actualmente estudos indicam que o tratamento com Azitromicina e Paromonicina podem ser eficaz, no entanto apenas dispomos de medidas de suporte para restaurar a enorme perda de líquidos com a diarreia aquosa.

A melhoria da higiene pessoal e das condições sanitárias, juntamente com o evitar de

comportamentos sexuais de risco, são a melhor opção para a prevenção e controlo da infecção.

Cyclospora cayetanensis Fisiologia e Estrutura Até ao momento foi identificada apenas uma espécie com capacidade de infectar

humanos pertencente a este género, a Cyclospora cayetanensis. Este microrganismo infecta a parte superior do intestino delgado, causando uma

acentuada alteração histopatológica. Este parasita é encontrado em vacúolos no interior das células epiteliais do jejuno, levando a uma intensa resposta inflamatória que resulta na atrofia das vilosidades e hiperplasia das criptas.

Os oocisto são esféricos, contrastando com os oocisto pequenos de C. parvum e os elípticos de Isospora. Cada oocisto deste género possui dois esporocistos, contendo cada um dois esporozoítas. No caso do Cryptosporidium cada oocisto contém quatro esporozoítas não encapsulado, enquanto o Isospora possui dois esporocistos com quatro esporozoítas cada.

Epidemiologia O C. cayetanensis encontra-se amplamente distribuído por todo o Mundo, infectando

diversas aves, répteis e mamíferos. A principal via de transmissão é o consumo de água contaminada. Este microrganismo revela-se um problema devido à sua resistência aos métodos de cloração e à dificuldade da sua detecção pelos actuais métodos nos suprimentos de água.

Síndromes Clínicas As manifestações clínicas incluem náusea moderada, anorexia, cólicas abdominais e

diarreia aquosa. Ocasionalmente pode surgir fadiga, mal-estar, flatulência e distensão. Nos indivíduos saudáveis a diarreia é auto-limitada, mas pode prolongar-se por

semanas. Nos indivíduos com HIV a infecção é prolongada e grave, podendo sofrer várias recaídas.

Diagnóstico Laboratorial É baseado na detecção de oocisto nas fezes através do exame microscópico. Caso as

amostras sejam recente é possível que o microrganismo fluoresça quando examinado num microscópio de fluorescência com um filtro de excitação de 365 nm.

Os organismos são ácido-resistentes podendo ser detectados por métodos como Ziehl-Neelsen ou a coloração ácido-resistente de Kinyoun.

Actualmente ainda não se encontra disponível nenhuma técnica de imunodiagnóstico para estabelecer o diagnóstico e monitorizar a infecção.

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Tratamento, Prevenção e Controlo A eficácia de Trimetoprim-Sulfametoxazol foi comprovada pela experiência de

utilização, mas não por meio de estudos científicos. É difícil prevenir a infecção, mas a cloração e filtração dos suprimentos de água

continua a ser o melhor método. A melhoria dos hábitos de higiene pessoal e das condições sanitárias são algumas das medidas que têm demonstrado melhores resultados.

Microsporídeos

Fisiologia e Estrutura Os microsporídeos são parasitas intracelulares obrigatórios, sendo caracterizados pela

estrutura dos esporos, estes por sua vez possuem um complexo mecanismo de extrusão tubular utilizado para injectar o material infeccioso, denominada esporoplasma, nas células.

Até ao momento foram descritos seis géneros de microsporídeos: - Encephalitozoon; - Pleistophora; - Nosema; - Vittaforma; - Trachipleistophora; - Enterocytozoon.

Patogenia A infecção é iniciada pela ingestão dos esporos, segue-se a injecção do esporoplasma

numa célula do duodeno. A multiplicação intracelular resulta de várias fissões binária, denominada merogonia, e termina com a formação de esporos, também designada esporogonia.

Os parasitas têm a capacidade de se disseminarem de umas células para outros, durante o seu trajecto vão causando a morte celular e consequente inflamação.

Após a esporogonia, os esporo já maduros são excretados para o ambiente e desta forma mantêm o ciclo.

Epidemiologia Estes microrganismos possuem uma distribuição Mundial, possuindo uma enorme

variedade de hospedeiros. O reservatório para a doença humana não é conhecido, mas sabe-se que a infecção

resulta da ingestão de esporos que foram eliminados na urina ou fezes de outros humanos ou animais.

Os doentes com SIDA ou algum tipo de deficiência na imunidade celular parecem apresentar um risco aumentado de contrair uma infecção por microsporídeos.

Síndromes Clínicas A infecção causada por E. bieneusi em doentes com SIDA é caracterizada por diarreia

persistente e debilitante. Consoante a espécie envolvida as manifestações podem ser diversas e com gravidade

diferente, como é o caso da perda de visão por Microsporidium ou Nosema, ou de distúrbios neurológicos e hepatite causadas por Encephalitozoon cuniculi.

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Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico pode ser estabelecido com base na detecção do organismo em material

de biópsia, no líquido cefalorraquidiano ou na urina. Os esporos podem ser detectado pela coloração de Gram, ácido-resistentes, PAS, imunoquímicas e Giemsa.

Actualmente a microscopia electrónica é considerada a técnica padrão para a confirmação do diagnóstico. Em fase de estudo encontram-se técnica como a PCR, cultura e testes serológicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo Actualmente não se encontra disponível nenhum tratamento, mas sabe-se que a

terapêutica com Metronidazol melhora a condição dos doentes infectados. Tal como nos restantes casos, a melhoria das condições de higiene pessoal e das

condições sanitárias podem prevenir a infecção por microsporídeos.

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Protozoários do Sangue e dos Tecidos

Os protozoários do sangue e dos tecidos estão estreitamente relacionados aos protozoários parasitas intestinais em praticamente todos os aspectos, excepto no local que infectam.

Espécies de Plasmodium Os plasmódios são coccídeos ou esporozoários parasitas das células sanguíneas, e tal

como os restantes membros deste grupo necessitam de dois hospedeiros, assim sendo, a sua reprodução assexuada ocorre no humano e a reprodução sexuada no mosquito.

Existem quatro espécies de plasmódios que infectam o ser humano: - Plasmodium vivax; - Plasmodium ovale; - Plasmodium malariae; - Plasmodium falciparum.

Fig. 100 - Ciclo de Vida do Plasmodium

A infecção humana inicia-se com a picada do mosquito Anopheles que introduz

esporozoítas infecciosos no sistema circulatório através da saliva. Estes são transportados para o parênquima hepático, aqui sofrem reprodução assexuada, denominada esquizogonia. Esta fase designa-se fase pré-eritrocitária, podendo ir de 8 a 25 dias dependendo da espécie em questão. As espécies P. ovale e P. vivax têm a capacidade de estabelecer uma infecção

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hepática lactente, o que se deve à presença de hipnozoítas. Esta característica é responsável pelas recaídas no caso de infecção por estes agentes, ou pelo surgir da doença muito depois da picada.

Após a multiplicação no hepatócitos, que pode gerar entre 10.000 a 30.000 novos plasmódios, estes libertam vesículas que contêm merozoítas e que sofrem lise ao chegarem aos pulmões. Estes merozoítas quando entram em circulação têm a capacidade de se ligarem aos receptores presentes no eritrócitos, iniciando-se desta forma o ciclo eritrocitário.

A reprodução assexuada continua-se passando por diversos estádios, pré-trofozóitas ou forma anelar, trofozoíta e esquizonte. Quando se formam entre 15 a 20 novos plasmódios o eritrócito lisa e libertam-se novos merozoítas que continua o ciclo infeccioso.

Em alguns eritrócitos desenvolvem-se gametócitos de ambos os sexos. O mosquito ao

alimentar-se do sangue do hospedeiro pode ingerir uma destas formas. Com este processo inicia-se o ciclo de reprodução sexuada no interior do mosquito, e que no final formam esporozoítas infecciosos para os seres humanos.

Plasmodium vivax

Fisiologia e Estrutura O Plasmodium vivax é selectivo invadindo apenas os eritrócitos jovens e imaturos.

Devido a este tropismo as infecções por esta espécie apresentam as seguintes características: - Os eritrócitos infectados encontram-se geralmente aumentados e preenchidos por

grânulos rosados, também denominados Pontos de Schüffner; - Os trofozoítas apresentam uma forma anelar, mas de aspecto ameboide; - Verifica-se a presença de trofozoítas mais maduros e de esquizontes hepáticos

contendo até 24 merozoítas; - Os gametócitos são redondos.

Epidemiologia O P. vivax é o mais prevalente dos plasmódios humanos, com maior distribuição

geográfica, incluindo regiões tropicais, subtropicais e temperadas.

Síndromes Clínicas Após um período de incubação de 10 a 17 dias, o doente apresenta um quadro do tipo

viral, com cefaleias, mialgias, fotofobia, anorexia, náuseas e vómitos. À medida que a infecção vai evoluindo um maior número de eritrócitos sofre ruptura,

logo mais merozoítas são libertados, bem como um maior número de produtos celulares tóxicos e hemoglobina livres na circulação. Com esta libertação de substâncias e parasitas ocorrem os calafrios, febre e tremores típicos da malária. Sabe-se que existe uma periocidade nestas manifestações, o que corresponde ao momento em que ocorre a lise dos eritrócitos, estando neste caso associado a períodos de 48h. Estes períodos de febre alta, ultrapassando os 40ºC, precedidos por tremores e calafrios, seguidos de sudação profusante, têm no caso do P. vivax , e devido à sua periocidade de 48h, a designação de Febre Terçã Benigna.

Apesar de na maior parte dos casos a infecção pelo P. vivax ser tolerada e os indivíduos sobreviverem por largos anos, em alguns casos a infecção crónica pode conduzir a lesões cerebrais, renais e hepáticas.

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Diagnóstico Laboratorial A gota espessa é um método de concentração que pode ser utilizado para detectar a

presença do microrganismo, sendo por isso um método mais sensível. Por outro lado, o esfregaço ou gota fina são utilizados para a identificação da espécie,

sendo por isso um método mais específico. A amostra de sangue pode ser colhida a qualquer momento, no entanto o melhor

momento é o período intermédio entre os calafrios e os picos de febre, o que corresponde a um maior número de parasitas intracelulares.

Existem já disponíveis testes serológicos, mas estes apenas são utilizados em estudo

epidemiológicos ou para triagem de dadores de sangue.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento da infecção por P. vivax envolve uma associação de medidas de suporte

e quimioterapia. Os esquemas utilizados na quimioterapia são os seguintes: - Supressor: Evitar a Infecção e os Sintomas associados; - Terapêutico: Erradicar o Ciclo Eritrocitário; - Cura Radical: Erradicar o Ciclo Pré-Eritrocitário; - Gametocida: Destruir dos Gametócitos Eritrocitários para impedir a Transmissão. A Cloroquina é o fármaco de escolha para a profilaxia e tratamento, podendo ser

seguida pela Primaquina com o intuito de eliminar os gametócitos. Existem já relatados casos de resistência, como tal deve ser utilizada a Mefloquina. A Primaquina é particularmente eficaz na eliminação dos hipnozoítos.

O controlo da reprodução dos mosquitos e a protecção dos indivíduos com redes de protecção, roupas protectoras e repelentes de insectos.

Plasmodium ovale Fisiologia e Estrutura Esta espécie é muito idêntica à anterior, quer seja na sua selectividade para os

eritrócitos jovens e imaturos, quer na formação de hipnozoítas hepáticos. Os eritrócitos infectados apresentam-se aumentados e deformados numa forma oval, estando preenchidos por grânulos rosa, possuindo uma membrana fimbriada ou áspera.

Os esquizonte de P. ovale contem cerca de metade dos merozoítas que o de P. vivax.

Epidemiologia É encontrado predominantemente na África Tropical, onde é mais prevalente que o P.

vivax, sendo também encontrado na Ásia e América do Sul.

Síndromes Clínicas O quadro clínico é semelhante ao observado no P. vivax, sendo mais uma vez

designado Febre Terçã Benigna. As infecções não tratadas raramente ultrapassam o ano, o que não se verifica no caso

do P. vivax.

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Diagnóstico Laboratorial São efectuados que o exame de gota espessa, quer o de gota fina ou esfregaço. Devem

ser pesquisados eritrócitos com pontos de Schüffner e com parede celular áspera. Os testes serológicos apresentam reacções cruzadas com P. vivax e outros plasmódios.

Tratamento, Prevenção e Controlo O esquema terapêutico inclui o uso de Primaquina para evitar recaídas, sendo

semelhante ao utilizado no P. vivax. Deve-se administrar Cloroquina e Primaquina para eliminar tanto a fase eritrocitária como a pré-eritrocitária.

As medidas de prevenção são as mesmas que no caso do P. vivax.

Plasmodium malariae

Fisiologia e Estrutura O P. malariae apenas consegue infectar eritrócitos maduros com membranas

relativamente rígidas. Estas características determinam que não haja deformação do eritrócitos, mas sim adaptação do parasita, surgindo com formas em barra muito condensadas e de coloração escura. Podem surgir grânulos avermelhados, designando-se Pontos de Ziemann.

O P. malariae não possui a capacidade de criar formas latentes, devido à ausência de

hipnozoítas não existe recaídas se o tratamento foi correctamente efectuado.

Epidemiologia A infecção por P. malariae ocorre principalmente nas mesmas regiões tropicais e

temperadas que os outros plasmódios, mas é menos frequente.

Síndromes Clínicas O período de incubação é o mais longo, podendo ir de 18 a 40 dias, mas em alguns

casos atinge vários meses ou anos. Os sintomas são idênticos, calafrios, seguidos de febre e terminando com sudação profusa, no entanto os ciclos são de 72h. Esta periocidade é denominada Febre Quartã.

As infecções não tratadas podem persistir até cerca de 20 anos.

Diagnóstico Laboratorial A observação de formas características em barra e esquizontes em forma de roseta

nos esfregaços sanguíneos finos e espessos estabelece o diagnóstico de infecção por P. malariae. Tal como nos outros casos os testes serológicos exibem reacção cruzada com outros plasmódios.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento é idêntico, devendo iniciar-se com Cloroquina, não sendo necessário a

associação com Primaquina, uma vez que não existe hipnozoítas.

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As acções de prevenção são idênticas, indo desde a quimioprofilaxia no caso de viajantes, bem como o uso de medidas pessoais de protecção para evitar a picada do mosquito.

Plasmodium falciparum Fisiologia e Estrutura O P. falciparum não demonstra qualquer selectividade nos eritrócitos do hospedeiro,

ou seja, invade qualquer eritrócitos independentemente do estádio em que se encontre. Outra das características únicas desta espécie é a capacidade de múltiplos esporozoítas infectarem um mesmo eritrócito, o que se confirma pela visualização de 3 ou 4 pequenos anéis dentro de uma célula infectada.

Os trofozoítas e o esquizontes raramente são observados em esfregaços de sangue periférico, sendo principalmente detectadas formas jovens em anel e ocasionalmente gametócitos.

Os eritrócitos infectados não sofrem qualquer deformação ou outra alteração morfológica, sabe-se também que tal como P. malariae não produz hipnozoítas que se alojem no fígado.

Epidemiologia Esta espécie surge em regiões tropicais e subtropicais, podendo muito raramente ser

observada em regiões temperadas.

Síndromes Clínicas Esta espécie é a que apresenta um menor tempo de incubação, sendo a infecção

inicialmente caracterizada por calafrios, febre, náuseas, vómitos e diarreia. Após um período irregular surge uma periocidade que tende para picos febris com 36 a 48 horas de intervalo, podendo ser designada Febre Terçã Maligna.

A infecção por P. falciparum pode ser fatal se não tratada, o que muitas vezes se encontra associado a uma acumular de produtos tóxicos resultantes da lise dos eritrócitos e da adesão entre os eritrócitos e o epitélio vascular, o que conduz à formação de tampões que bloqueiam os capilares.

Frequentemente o cérebro é afectado, manifestando-se como Malária Cerebral, o que pode conduzir á oclusão de vasos e consequente coma e morte.

O rim é outro dos órgãos que pode sofrer este tipo de lesões, o que pode conduzir a Febre Hemoglobinúrica.

Diagnóstico Laboratorial São realizados esfregaços de gota fina e espessa com o objectivo de detectar os anéis

característicos de P. falciparum, podendo estes muitas vezes estar em grande número numa só célula. É ainda possível detectar os gametócitos característicos em crescimento.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento da malária baseia-se na história a áreas endémicas, diagnóstico

diferencial adequado, análises laboratoriais e rápida utilização da terapêutica correcta.

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Existem já diversas estirpes de P. falciparum resistentes à Cloroquina, sendo por isso importante determinar o local onde a infecção foi adquirida e dessa forma tentar saber se a estirpe é susceptível a este fármaco. Sabe-se que actualmente apenas nas Caraíbas, América Central, Norte de África e Sudeste Asiático as estirpes de P. falciparum são susceptíveis á Cloroquina.

Caso a estirpe seja resistente deve administra-se Mefloquina, Quinino, Quinidida ou Doxiciclina. No caso de dúvida quanto ao padrão de resistência da estirpe deve-se presumir que é resistente e administrar uma terapêutica dirigida.

A infecção pode ser controlada da mesma forma que a restantes malárias humanas.

Espécies de Babesia Os membros deste género são esporozoários parasitas intracelulares com uma

morfologia idêntica à dos plasmódios. Esta infecção é uma zoonose, onde o ser humano é um hospedeiro acidental, sendo o vector de transmissão a carraça do género Ixodid.

Fig. 101 - Ciclo de Vida do género Babesia

Fisiologia e Estrutura A infecção surge após o contacto com uma carraça infectada. Os corpos piriformes

infecciosos são introduzidos na corrente sanguínea e vão infectar os eritrócitos. Os trofozoítas dividem-se por divisão binária no interior dos eritrócitos, originando tétrades que lisam de seguida libertando merozoítas. Estes por sua vez podem infectar outros eritrócitos, mantendo desta forma a infecção.

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As carraças podem ingerir uma destas formas que se irá multiplicar no seu interior e prosseguir o ciclo de infecção, sabe-se que a transmissão neste vector também pode ocorrer de forma transovariana.

Epidemiologia Sabe-se pela análise de testes serológicos que nas áreas endémicas a infecção ocorre

numa fase precoce, o que nos leva a ponderar a hipótese de as infecções assintomáticas e ligeiras serem comuns. A Babesia divergens tem sido descrita com alguma frequência na Europa e como causa de infecções graves, o que muitas vezes conduz à morte em indivíduos com esplenectomia.

Apesar de a maior parte das transmissões ser por intermédio de um vector, sabe-se que é possível que ocorra através de transfusões sanguíneas.

Síndromes Clínicas Após um período de incubação de 1 a 4 semanas, nos casos sintomáticos surge mal-

estar geral, febre, cefaleias, calafrios, sudorese, fadiga e fraqueza. À medida que a doença vai evoluindo pode surgir um quadro de anemia hemolítica, esta está associada a uma grande destruição dos eritrócitos, o que muitas vezes leva à insuficiência renal.

No caso de doença avançada pode ocorrer hepato-esplenomegalia. Sabe-se ainda que em indivíduos sem baço, com idade avançada ou imunodeprimidos, a doença prolonga-se e pode ser mais grave.

Diagnóstico Laboratorial O exame de esfregaços de sangue é o método de escolha, mas devido á baixa

parasitémia é possível que surjam falsos-negativos. Outras das formas de fazer o diagnóstico é por intermédio de testes serológicos ou

inoculando amostras de sangue em hamster, estes são altamente susceptíveis á infecção.

Tratamento, Prevenção e Controlo A terapêutica de eleição é uma associação de Clindamicina e Quinino, estando esta

reservada para casos mais graves. Na maior parte dos casos de doença ligeira não é necessário qualquer tratamento específico.

O uso de roupas protectoras e de repelentes de insectos pode minimizar a exposição

ao vector, levando a uma redução drástica da probabilidade de infecção. Este é um dos casos em que é necessário um longo período de contacto entre a carraça e o ser humano para que haja transmissão, como tal remover a carraça o mais rápido possível pode ser um passo importante na prevenção da infecção.

Toxoplasma gondii O Toxoplasma gondii é um parasita coccídeo intracelular, sendo encontrado em

diversos animais, nomeadamente aves e humanos. Existe apenas uma espécie, e dentro desta o número de estirpes é reduzido, tendo como principal reservatório o gato doméstico comum e outros felinos.

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Fisiologia e Estrutura Este parasita desenvolve-se nas células intestinais do gato, mas possui igualmente um

ciclo extra-intestinal, dando-se a passagem para os tecidos através da corrente sanguínea. Os organismos são eliminados nas fezes do gato e amadurecem no meio exterior em

quistos infecciosos dentro de 3 a 4 dias. Os seus oocistos são idênticos ao da Isospora belli, podendo igualmente ser ingeridos

por animais como o humano e desenvolver uma infecção aguda e crónica de diversos tecidos, em particular o cérebro.

Alguns dos trofozoítas presentes no oocisto desenvolvem-se em formas delgadas

denominadas taquizoítas. Estas formas multiplicam-se de forma rápida, sendo responsáveis pela infecção inicial e lesão dos tecidos. Por outro lado, as formas mais curtas e de crescimento lento, denominadas bradizoítas, desenvolvem-se e formam quistos nas infecções crónicas.

Epidemiologia A infecção humana por este microrganismo é ubíqua, mas torna-se mais evidente em

indivíduos imunodeprimidos, como é o caso dos doentes com SIDA. A transmissão para os humanos é possível através da ingestão de carne mal cozinhada

contaminada ou pela ingestão dos oocisto presentes nas fezes de gato. É possível que ocorra transmissão transplacentária, o que tem um efeito devastador sobre o desenvolvimento fetal.

Síndromes Clínicas As infecções por T. gondii são na maior parte dos casos benignas e assintomáticas, mas

no caso de doença sintomática esta deriva da destruição celular induzida pela multiplicação do organismo e formação de quistos. Os tecidos mais frequentemente afectados são os pulmões, o coração, os gânglios linfáticos e o Sistema Nervoso Central, particularmente o olho.

No caso de doença aguda os sintomas são inespecíficos, como é o caso de calafrios,

febre, cefaleias, mialgias, linfadenite e fadiga, assemelhando-se a uma mononucleose infecciosa.

É possível que a infecção congénita aconteça em mães infectadas durante a gravidez, o

que no caso de ocorrer no 1º trimestre pode levar um aborto espontâneo, a um nado-morto ou a doença grave. Se a infecção ocorrer após o 1º trimestre pode manifestar-se como epilepsia, encefalite, atraso psicomotor ou mental, coriorretinite58, cegueira, anemia, icterícia, exantema, pneumonia, diarreia e hipotermia. Em alguns casos, o lactente infectado durante a gravidez, apenas manifesta a doença meses ou anos após o nascimento.

Nos doentes imunodeprimidos a toxoplasmose manifesta-se frequentemente no campo neurológico, o que é compatível com encefalopatia difusa, meningoencefalite ou lesões cerebrais.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico é feito recorrendo a um teste serológico, sendo demonstrado por títulos

crescentes em amostras sucessivas de sangue.

58

Coriorretinite - Inflamação da coróide e da retina.

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Actualmente é utilizado o teste ELISA para a detecção de IgM, o que se deve á sua rapidez e simplicidade no diagnóstico da doença aguda.

O diagnóstico definitivo é conseguido pelo isolar de trofozoítas ou quistos nos tecidos, este processo pode ser facilitado pelo uso de corantes fluorescentes baseados em anticorpos monoclonais.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento da toxoplasmose depende da natureza do processo infeccioso e da

imunidade do doente em questão. No caso de hospedeiros normais a doença é idêntica a uma mononucleose e sofre resolução espontânea, mas em casos de doença disseminada ou do SNC em indivíduo imunodeprimidos, esta deve ser tratada. O esquema terapêutico inclui inicialmente doses altas de Pirimetamina com Sulfadiazina, seguindo-se um período com doses mais baixas dos mesmos fármacos. Este tratamento apresenta uma elevada toxicidade o que pode implicar alternativas, sendo a mais bem estudada a associação de Pirimetamina com Clindamicina.

No caso de grávidas, as infecções no primeiro trimestre são dificilmente tratadas

devido ao potencial carácter teratogénico da Pirimetamina. Nestes casos a opção mais aceite é o uso de Clindamicina e Espiramicina.

Leishmania Os hemoflagelados são protozoários flagelados transmitidos por insectos que infectam

o sangue e os tecidos. Existem três espécies deste género que produzem doença humana: - Leishmania donovani; - Leishmania tropica; - Leishmania braziliensis. Tantos os reservatórios como a distribuição das três espécies diferem entre elas, no

entanto todas elas possuem transmissão por flebótomos.

Leishmania donavani

Fisiologia e Estrutura O estádio promastigota apresenta uma forma delgada e com um flagelo livre, estando

presente na saliva dos flebótomos. A infecção inicia-se pela picada deste insecto infectado, já no sangue os promastigotas perdem os seus flagelos e passam a designar-se amastigotas. No caso desta espécie os amastigotas irão invadir as células reticulo-endoteliais, nestas irão multiplicar-se com consequente lise celular e destruição tecidual. O estádio de amastigota permite o diagnóstico de leishmaniose e é também o estádio infectante para os flebótomos.

Ao serem ingeridos pelo insecto, os amastigotas transformam-se em promastigotas e multiplicam-se por divisão binária no intestino do hospedeiro. Após uma fase de desenvolvimento este estádio migra para a probóscide59 do flebótomo, podendo assim iniciar-se de novo o ciclo infeccioso.

59

Probóscide - em insetos, a probóscide é uma estrutura oca, correspondente ao prolongamento do aparelho bucal, que então funciona como sugador, ou picador-sugador.

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Epidemiologia A infecção por L. donovani é o agente do Kala-Azar ou Febre Dundum, sendo mais

comum na Ásia e África. O vector é o mosquito Phlebotomus. Existem algumas variantes desta espécie nomeadamente: - L. donovani donovani; - L. donovani infantum; - L. donovani chagasi. A variante L. donovani infantum é mais frequente na bacia Mediterrânica, e ainda em

algumas partes da China e da Ex-União Soviética. Os reservatórios mais relevantes são o cão, a raposa, o chacal e os porcos-espinhos. No caso da L. donovani chagasi é encontrado na América do Sul e Central, particularmente no México. Os seus reservatórios são o cão, raposas e gatos, sendo o vector o mosquito Lutzomyia.

Síndromes Clínicas O período de incubação da Leishmaniose Visceral pode ser de várias semanas a um

ano, tendo um início gradual de febre, diarreia e anemia. É possível que no início, devido á febre e calafrios, exista alguma parecença com a malária. Na maior parte dos casos os órgãos mais afectados são o fígado e o baço, no entanto também o rim pode ser invadido.

Caso a doença persista podem surgir áreas granulomatosas e densamente pigmentadas na pele, o que muitas vezes é designado como Leishmaniose Dérmica Pós-Kala-Azar.

Fig. 102 - Ciclo de Vida do género Leishmania

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Diagnóstico Laboratorial O estádio de amastigota pode ser observado na biópsia de tecidos, sendo que é no

baço que existem mais organismos. Devido ao risco de ruptura do baço durante o processo opta-se por um aspirado de medula óssea ou de um gânglio linfático.

Podem ser realizadas hemoculturas e mieloculturas, sendo preferível a segunda devido a um maior número de amastigotas presentes.

Apesar de menos utilizados encontram-se disponíveis testes serológicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo A leishmaniose é tratada com compostos Antimoniais Pentavalente, como é o caso do

Stibgluconato e Sódio e o Antimonato de Meglumina. Pode ser realizada uma terapêutica adjuvante com Interferão-γ, Alopurinol e Cetoconazol.

A prevenção e o controlo exigem uma acção junto dos reservatórios e dos insectos que servem como vector. O uso de redes e telas de protecção contra os mosquitos juntamente com o uso de vestuário apropriado podem ser decisivos na prevenção da infecção.

Leishmania tropica Fisiologia e Estrutura O ciclo de vida é idêntico ao descrito para a L. donovani.

Epidemiologia A leishmaniose associada a esta espécie é encontrada em muitas partes da Ásia, África,

Europa Mediterrânica e região Sul da Ex-União Soviética. Neste caso os reservatórios são os cães, raposas e roedores, sendo o vector o Phlebotomus.

No caso da L. aethiopica os reservatórios são o cão e os roedores, sendo mais uma vez o Phlebotomus o vector. Esta espécie é endémica na Etiópia, Quénia e Iémen.

A L. mexicana surge na América Central e do Sul, e de forma mais exuberante na bacia Amazónica. Nesta caso os reservatórios são a preguiça, roedores, macacos e guaxinins, tendo o Lutzomyia como vector.

Síndromes Clínicas O período de incubação vai desde 2 semanas a 2 meses, tendo como primeiro sinal

uma pápula vermelha que surge no local da picada do mosquito. Esta úlcera evolui tornando-se dura e formando uma crosta, existe libertação de um exsudado seroso. Uma das principais complicações nesta fase é a infecção bacteriana secundária.

Na Leishmaniose Cutânea a lesão pode cicatrizar dentro de alguns meses sem tratamento, no entanto é provável que deixe uma cicatriz desfigurante.

Diagnóstico Laboratorial A presença de amastigotas em esfregaços ou amostras de biópsia da úlcera, bem como

uma cultura positiva, constituem um diagnóstico. Existem testes serológicos disponíveis, bem como sondas de DNA para o exame directo

das lesões cutâneas.

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Tratamento, Prevenção e Controlo A terapêutica é semelhante à utilizada na Leishmaniose Visceral, no entanto existe a

alternativa de aplicar calor directamente sobre a lesão. Mais uma vez é salientado que o uso de vestuário apropriado, mosquiteiros e

repelentes de insectos é essencial para a prevenção da infecção.

Leishmania braziliensis

Fisiologia e Estrutura O ciclo de vida de L. braziliensis é muito idêntico ao das restantes espécies.

Epidemiologia Esta espécie produz a Leishmaniose Muco-Cutânea, podendo ser encontrada na

América do Sul e Central, particularmente em florestas tropicais. Existem diversos hospedeiros selvagens, mas mais uma vez o cão doméstico representa um importante reservatório. Nesta espécie o vector é o Lutzomyia ou mosquito-pólvora.

Existem algumas variantes, como é o caso da L. braziliensis panamensis, semelhante em tudo ao L. braziliensis menos na sua distribuição, sendo mais frequente no Panamá.

Síndromes Clínicas No caso da Leishmaniose Muco-Cutânea o período de incubação é idêntico ao da

infecção por L. tropica, sendo a grande diferença o facto de aqui também as mucosas e tecidos associados serem afectados. Este tipo de manifestação da leishmaniose conduz na maior parte dos casos ao edema e a uma infecção bacteriana secundária, o que se traduz numa mutilação facial grave e desfigurante.

Diagnóstico Laboratorial Os testes de diagnóstico são semelhantes aos das outras infecções por Leishmania,

sendo que os organismos são encontrados em grande número nas úlceras. Existem ainda testes serológicos disponíveis.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento é idêntico ao das outras infecções por Leishmania, sendo os compostos

Antimoniais Pentavalentes a opção. Tanto a prevenção como o controlo são idênticos aos já discutidos para as restantes

espécies.

Tripanossomas O Trypanossoma é outro hemoflagelado, estando frequentemente associado a dois

tipos distintos de doença. Existe a Tripanossomíase Africana, ou Doença do Sono, sendo causada pelo Trypanossoma brucei gambiense e o Trypanossoma brucei rhodesiense, tendo como vector a mosca Tsé-Tsé. A outra infecção é a Tripanossomíase Americana, ou Doença de Chagas, produzida pelo Trypanossoma cruzi, tendo como vector os barbeiros.

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Trypanossoma brucei gambiense Fisiologia e Estrutura O ciclo de vida é caracterizado por um estádio infectante, o tripomastigota, que está

presente nas glândulas salivares das moscas Tsé-Tsé infectadas. Nesta fase o organismo possui um flagelo livre e uma membrana ondulante que percorre todo o corpo, tendo a capacidade de penetrar no ferimento criado pela picada da mosca. Já no interior do organismo humano prosseguem para o sangue e linfa, invadindo por fim o SNC.

A sua divisão no sangue, líquido cefalorraquidiano ou linfa ocorre quer por divisão binária, quer por divisão longitudinal. Os tripomastigotas presentes no sangue são infecciosos para a mosca Tsé-Tsé, tendo depois a capacidade de se dividirem no intestino médio do novo hospedeiro. Após a sua multiplicação migram para as glândulas salivares do mosquito, aqui a forma epimastigota, que é caracterizada por um flagelo livre e apenas uma membrana ondulante parcial. Este estádio desenvolve-se e multiplica-se até atingir o estádio de tripomastigota infectante.

Fig. 103 - Ciclo de Vida do Trypanossoma brucei gambiense

Epidemiologia O T. brucei gambiense apenas é encontrado na África Ocidental e Central, estado esta

distribuição relacionada com a presença do vector, a mosca Tsé-Tsé. Esta mosca tem predilecção por locais junto a rios, com sombra e próximo de habitações humanas. Até ao momento não foi identificado nenhum reservatório.

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Síndromes Clínicas

O período de incubação varia de dias a semanas, mas na maior parte das vezes o T. brucei gambiense produz uma doença crónica e fatal. O que termina com um comprometimento do SNC, inicia-se com o aparecimento de uma úlcera no local de picada da mosca.

O edema dos gânglios linfáticos cervicais posteriores é característico desta doença, denominando-se Sinal de Winterbottom. Na fase inicial e aguda da doença a maior parte dos doentes apresentam hiperactividade.

Com o evoluir da doença e já nos estádios finais surgem convulsões, hemiplegia60 e incontinência. Já no período final, torna-se difícil a resposta a estímulos por parte do doente, conduzindo quase sempre a um estado comatoso. A morte nestes casos pode resultar da lesão do SNC, mas pode ainda ser consequência de outras infecções.

Diagnóstico Laboratorial

O organismo pode ser observado em esfregaços de sangue de gota fina ou espessa, sendo ainda possível a sua identificação no líquido cefalorraquidiano e aspirados de gânglios linfáticos.

Os níveis de parasitémia variam de forma inconstante, o que muitas vezes exige diversas tentativas para ser possível observar o organismo nas amostras colhidas.

Os testes serológicos são úteis no diagnóstico, sendo actualmente utilizados os testes ELISA, Precipitina e de Aglutinação.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Na fase aguda da doença o fármaco de escolha é a Suramina, podendo ainda ser utilizada a Pentamidina. Quando a doença crónica surge, o Melarsoprol passa a ser o fármaco adequado, podendo ainda ser adicionada a Triparsamida a esta terapêutica.

A prevenção baseia-se no controlo dos locais de reprodução da mosca Tsé-Tsé, no uso de insecticidas e no tratamento dos casos humanos para reduzir a transmissão pelas moscas. No caso de viajantes para zonas endémicas, estes devem utilizar roupas apropriadas, mosquiteiros e repelentes de insectos.

Trypanossoma brucei rhodesiense Fisiologia e Estrutura O ciclo de vida do T. brucei rhodesiense é idêntico ao do T. brucei gambiense, com os

estádios de tripomastigota e epimastigota, e transmissão pela mosca Tsé-Tsé.

Epidemiologia Esta espécie é encontrada com mais frequência na África Oriental, nos países com

criação de gado. Uma das diferenças desta espécie é o facto de apresentar como hospedeiro animais domésticos e selvagens. Esta característica torna mais difícil o controlo do organismo.

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Hemiplegia - é uma paralisia de toda uma metade do corpo. Em geral é causada por doenças cerebrais focais, em especial por uma hemorragia cerebral em caso de apoplexia.

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Síndromes Clínicas O período de incubação desta espécie é menor, sendo a fase aguda caracterizada por

febre, calafrios e mialgias. No caso da infecção por T. brucei rhodesiense a evolução para uma doença fulminante e fatal é mais rápida.

Devido a sua maior virulência existe um maior número de organismo no sangue, o que permite uma rápida invasão do SNC numa fase inicial e consequente letargia, anorexia e distúrbio mental. Nesta infecção a linfoadenopatia não é comum.

Diagnóstico Laboratorial Deve ser realizado o exame do sangue e do líquido cefalorraquidiano. Apesar de

existirem testes sorológicos, a grande variedade antigénica desta espécie limita o seu campo de acção.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento é o mesmo que no caso de infecção por T. brucei gambiense, no entanto

devido a uma mais rápida evolução devem ser tomadas medidas mais cedo para que se evite o comprometimento do SNC.

A prevenção é idêntica, mas no controlo é necessário ter em conta o grande número de reservatórios possíveis e tentar tratar os animais domésticos infectados.

Trypanossoma cruzi

Fig. 104 - Ciclo de Vida do Trypanossoma cruzi

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Fisiologia e Estrutura O ciclo de vida desta espécie difere das anteriores, o que se deve a uma forma

adicional designada amastigota. Esta não é mais do que uma forma intracelular sem flagelo nem membrana ondulante.

O tripomastigota está presente nas fezes de um barbeiro reduvídeo, permitindo desta forma a sua penetração através da ferida criada a quando da picada do insecto. Esta penetração no organismo é auxiliada pelo esfregar e arranhar do hospedeiro sobre o local irritado.

Já na corrente sanguínea, os tripomastigotas migram para os tecidos alvos, durante esta migração perdem o flagelo e a membrana ondulante. Estamos pois perante uma forma oval, de menor tamanho e intracelular, ou seja, a amastigota. Já no interior da célula dividem-se por divisão binária, ocorre destruição celular e reinfecção de tecidos adjacentes. Podem então formar-se tripomastigotas que irão infectar os barbeiros a quando da picada.

Já no intestino do novo hospedeiro, os tripomastigotas transformam-se em epimastigotas e reproduzem-se por divisão binária longitudinal. Após a sua reprodução migram para a porção posterior do intestino do barbeiro, transformam-se em tripomastigotas metacíclicos e abandonam o insecto através das suas fezes.

Epidemiologia O T. cruzi encontra-se amplamente distribuído pelos barbeiros reduvídeos e outras

espécies animais presentes na América do Norte, Central e do Sul. O grande problema reside na proximidade entre os animais infectados e os barbeiros que possuem os seus ninhos nas habitações humanas.

Síndromes Clínicas A Doença de Chagas pode ser assintomática, aguda ou crónica, sendo a primeira

manifestação uma área eritematosa endurecida no local da picada – chagoma. Surge depois um exantema e edema em redor dos olhos e na face, sendo a doença

mais grave em criança com menos de 5 anos, podendo conduzir a um comprometimento do SNC.

A presença do parasita no sangue é possível de detectar durante a fase aguda. Em alguns casos ocorre morte em poucas semanas, mas pode ainda surgir um estado de infecção crónica, caracterizada proliferação do organismo no coração, fígado, baço, cérebro e gânglios linfáticos.

A hepato-esplenomegalia, miocardite, aumento do esófago e do cólon por destruição das células nervosas constituem um quadro típico de Doença das Chagas Crónica. Uma das formas mais frequentes de diagnóstico desta doença está associada á megacárdia e alterações electrocardiográficas que podem ser detectadas durante a doença crónica.

Diagnóstico Laboratorial Este organismo pode ser observado em esfregaços de gota fina e de gota espessa, mas

com o evoluir da doença torna-se difícil a sua detecção no sangue, o que se deve à sua migração para os tecidos.

A biópsia de fígado, baço, gânglios linfáticos ou medula óssea podem revelar a presença de amastigotas, podendo ainda ser útil a hemocultura ou inoculação em animais no caso de parasitémias muitos baixas.

Além destes métodos tradicionais, já existem testes serológicos disponíveis.

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Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento da Doença das Chagas é limitado pela acção tóxica da maior parte dos

fármacos disponíveis e eficazes. O Nifurtimox tem alguma actividade na fase aguda, mas é quase inactivo contra os

amastigotas presentes nos tecidos e possui diversos efeitos colaterais. Pode ainda ser utilizado o Alopurinol e o Benzimidazol.

O controlo dos barbeiros, a erradicação dos ninhos e a construção de casas adequadas

para evitar os ninhos de barbeiros são essenciais para o controlo e prevenção da infecção. A triagem do sangue por testes serológicos ou exclusão dos dadores de sangue de

áreas endémicas impedem algumas infecções que estariam associadas a transfusões de sangue.

Existe a possibilidade de se desenvolver uma vacina, o que de deve ao facto de

contrariamente aos tripanossomas africanos esta espécie não apresenta uma variedade antigénica considerável.

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Nemátodes

Os nemátodes constituem as formas mais facilmente reconhecidas de parasitas intestinais, o que se deve ao seu tamanho e corpos cilíndricos não segmentados. Estes parasitas, no seu estado adulto, colonizam habitualmente o intestino e podem ser frequentemente detectados ovos nas fezes dos seus hospedeiros.

Todos os nemátodes são podem ser transmitidos por picadas de mosquitos ou

moscas. A maioria dos parasitas no estádio de larva são designados microfilárias e podem ser detectados no sangue, tecidos subcutâneos ou cortes de pele.

Enterobius vermicularis

Fisiologia e Estrutura O Enterobius vermicularis é um pequeno parasita branco encontrado com frequências

nas pregas peri-anais ou vaginais de crianças infectadas. É frequentemente denominada por Oxiúro.

A infecção inicia-se pela ingestão de ovos embrionados, estes por sua vez eclodem no intestino delgado e migram para o intestino grosso onde se transformam em adultos após 2 a 4 semanas.

A fertilização da fêmea pelo macho produz ovos assimétricos que são depositados nas pregas peri-anais pela fêmea em migração. Os ovos amadurecem rapidamente e tornam-se infecciosos.

Epidemiologia As infecções por E. vermicularis

surgem em todo o Mundo, sendo mais comum em regiões temperadas.

A infecção deve-se à ingestão de ovos e consequente libertação da forma larvar, esta vai desenvolver-se na mucosa intestinal. A transmissão ocorre muitas vezes por via fecal-oral, o que é facilitado pela irritação criada pela fêmea a quando da deposição dos ovos, o que favorece o acto de coçar a zona irritada e repleta de ovos. É importante salientar que é possível a transmissão por intermédio de roupas ou brinquedos, o que é ainda mais relevante no contexto de uma creche ou infantário.

É ainda possível que ocorra auto-infecção, ou seja, as larvas eclodem nas pregas peri-anais e migram para o interior do intestino.

Actualmente não se conhece Fig. 105 - Ciclo de Vida do Enterobius vermicularis

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nenhum reservatório deste parasita, mas sabe-se que existe uma relação entre o E. vermicularis e a Dientamoeba fragilis, sendo que o segundo é transportado na casca dos ovos de E. vermicularis.

Síndromes Clínicas A maior parte das crianças e adultos infectados comportam-se como portadores

assintomáticos. Existem doentes alérgicos às secreções dos vermes em migração, o que conduz a um intenso prurido, perda de sono e fadiga.

Alguns dos parasitas podem migrar para a vagina e dar origem a complicações genito-urinárias e granulomas. Também se verifica a formação de granulomas em parasitas fixos á parede intestinal e que desencadeiam um processo inflamatório.

Em casos raros pode ocorrer penetração da parede intestinal e penetração na cavidade peritoneal, fígado e pulmões.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico da enterobiose é sugerido pelas manifestações clínicas e confirmado

pela detecção dos ovos característicos na mucosa anal. O método de recolha mais utilizado consiste numa zaragatoa anal com superfície

aderente para recolher os ovos. Esta recolha deve ser efectuada de manhã, antes de a criança tomar banho ou defecar, para permitir que os ovos depositados durante a noite sejam recolhidos.

É possível que sejam necessárias três colheitas em dias consecutivos para que se detectem ovos. Raramente são detectados ovos nas fezes, o mesmo acontece com os sintomas sistémicos, que na maior parte dos casos se manifestam apenas como eosinofilia.

Tratamento, Prevenção e Controlo No tratamento desta infecção deve ser utilizado o Pamoato de Pirantel, mas também

pode ser utilizado o Mebendazol. A terapêutica deve ser feita a toda a família, com o intuito de evitar a reintrodução do organismo e reinfecção familiar. Para prevenir a reinfecção o tratamento pode ser repetido após 2 semanas.

Uma boa higiene pessoal, o corte das unhas das mãos, a lavagem completa das roupas

de cama e o tratamento imediato dos indivíduos infectados contribui para um controlo da infecção.

Ascaris lumbricoides

Fisiologia e Estrutura O Ascaris lumbricoides é um parasita grande entre 20 a 35 cm e com um ciclo de vida

complexo, mas típico dos parasitas intestinais. Os ovos infectantes ao serem ingeridos libertam a larva que penetra na parede

duodenal, esta por sua vez é transportada pela corrente sanguínea até ao fígado, coração e pulmões. É nos pulmões que as larvas crescem e ao fim de 3 semanas passam pelo sistema respiratório para serem expelidas pela tosse, deglutidas e regressarem ao intestino.

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Quando as fêmeas e os machos amadurecem no intestino delgado, a fertilização da fêmea pelo macho inicia a produção de ovos.

É possível detectar a presença de ovos nas fezes após 60 a 75 dias da infecção inicial.

Epidemiologia O A. lumbricoides é

prevalente em áreas de condições sanitárias precárias e onde as fezes humanas são utilizadas com fertilizante. Não se conhece nenhum reservatório humano, mas sabe-se que uma espécie que infecta o porco pode infectar igualmente o humano – Ascaris suum.

Os ovos deste parasita são muito rígidos e podem resistir a temperaturas extremas e persistir por vários meses em fezes e esgotos.

Síndromes Clínicas Se na infecção inicial apenas alguns ovos forem ingeridos podem não surgir sintomas,

mas o estado adulto pode conduzir a lesão tecidual no caso de colonizar o fígado ou o ducto biliar. Sendo uma das consequências mais graves, e potencialmente fatal, a invasão e obstrução do ducto biliar e consequente pancreatite.

Devido ao seu corpo robusto e flexível é provável que perfure a parede do intestino e origine uma peritonite com infecção bacteriana secundária.

Este parasita depende de um movimento constante para se manterem no intestino do hospedeiro, facto que resulta da ausência de um mecanismo de fixação.

A quando da sua passagem pelos pulmões podem originar uma pneumonite idêntica a

uma crise asmática. Já no intestino pode originar uma oclusão do apêndice ou uma obstrução e consequente perfuração do intestino. No caso de migrarem para os canais biliares, vesícula biliar ou fígado podem originar uma extensão lesão tecidual.

Nos casos de um grande número de larvas presentes no intestino podem surgir dores

abdominais, febre, distensão e vómitos.

Diagnóstico Laboratorial O exame do sedimento das fezes concentradas permite observar ovos nodulosos, de

cor esverdeada, fertilizados e não-fertilizados. A casca externa de parede espessa pode ser parcialmente removida.

Os radiologistas também podem visualizar os parasitas no intestino, o mesmo se pode passar com as colangiografias. A fase pulmonar é facilmente detectável pela presença de larvas e eosinófilos na expectoração.

Fig. 106 - Ciclo de Vida do Ascaris lumbricoides

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Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento da infecção sintomática é altamente eficaz, devendo ser utilizado o

Mebendazol. A educação, a melhoria das condições sanitárias e evitar a utilização de fezes humanas

como fertilizantes são medidas que se revelam muito importantes no controlo da infecção.

Toxocara canis e Toxocara e cati

Fisiologia e Estrutura O Toxocara canis e Toxocara cati são parasitas ascarídeos que colonizam naturalmente

o intestino de cães e gatos, e que acidentalmente podem infectar humanos. Quando ingeridos por humanos os ovos podem eclodir em formas larvantes que não

conseguem prosseguir o seu ciclo normal, e como tal penetram na parede do intestino e migram para a corrente sanguínea. Já na corrente sanguínea podem atingir qualquer tecido humano, no entanto não possuem a capacidade de ir além do seu estádio larvar migratório.

Epidemiologia Em qualquer local que existam cães e gatos há probabilidade contrair esta infecção.

Este risco está aumentado nas crianças que têm mais contacto com o solo e tendência para colocar objectos na boca.

Síndromes Clínicas As manifestações clínicas da

Toxocaríase em seres humanos estão relacionadas com a migração das larvas para os tecidos. As larvas podem invadir qualquer tecido, no qual podem produzir sangramento, formação de granulomas eosinofílicos e necrose, desenvolvem-se uma doença denominada Larva Migrans Visceral.

Nas infecções assintomáticas o doente pode apenas apresentar eosinofilia, mas pode também desenvolver uma doença grave relacionada com a destruição dos tecidos, o que em parte depende do grau de sensibilidade do hospedeiro aos antigénios larvares.

A morte é uma consequência possível, o que muitas vezes deriva de insuficiência respiratória, arritmia cardíaca ou lesão cerebral.

Fig. 107 - Ciclo de Vida de Toxocara canis e Toxocara e cati

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Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico baseia-se na análise do quadro clínico, na presença de eosinofilia, na

exposição conhecida a cães e gatos e na confirmação serológica. Os testes serológicos são realizados pelo método de ELISA, o que supera em muito a análise de fezes, pelo facto de não existiram parasitas adultos com a capacidade de depositarem ovos.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento é primariamente sintomático, o que se deve ao facto de os anti-

parasitários não se mostrarem eficazes. Pode ser utilizada Dietilcarbamazina ou o Tiabendazol com alguma eficácia.

O tratamento com corticoesteróides pode salvar a vida do doente visto que grande parte da infecção resulta da resposta inflamatória ao parasita.

Esta zoonose pode ser facilmente reduzida se os donos de cães e gatos agirem no

sentido de controlar a infecção nos seus animais e removerem o material fecal dos jardins e locais públicos.

Trichuris trichiura

Fisiologia e Estrutura O T. trichiura é

frequentemente associado a um chicote pela sua forma, possuindo um ciclo de vida simples.

Os ovos ingeridos eclodem numa forma larvar no intestino delgado, as larvas migram para o ceco onde penetram na mucosa e atingem o seu estado adulto. Após cerca de 3 meses a fêmea inicia a libertação de ovos, em quantidades que podem atingir os 10.000 por dia. Os ovos eliminados no solo amadurecem e tornam-se infecciosos após 3 semanas.

Estes ovos possuem algumas características que os permitem identificar, como é o caso da sua cor de bílis escura, a forma em barril e presença de tampões polares na casca.

Fig. 108 - Ciclo de Vida do Trichuris trichiura

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Epidemiologia Este organismo é observado em todo o Mundo, mas a sua prevalência está relacionada

com as condições sanitária precárias e o uso de fezes humanas como fertilizantes. Até aos dias de hoje ainda não foi identificado nenhum reservatório animal.

Síndromes Clínicas As manifestações de Tricuríase estão relacionadas com o número de parasitas

presentes no hospedeiro, o que na maior parte dos casos, devido a um reduzido número de organismo, se transforma numa infecção assintomática.

As infecções com um grande número de larvas podem conduzir a dor abdominal com distensão, diarreia sanguinolenta, fraqueza e perda de peso. Em alguns casos a obstrução do apêndice conduz a um caso de apendicite, mas podem em crianças originar um prolapso do recto como resultado da irritação e esforço durante a defecação. No que toca às análises laboratoriais verifica-se nas infecções mais graves a presença de anemia e eosinofilia.

Diagnóstico Laboratorial O exame das fezes revela ovos cor de bílis com tampões polares, mas esta

identificação pode ser dificultada por um reduzido número de ovos nas fezes.

Ancilóstomos

Ancylostoma duodenale e Necator americanus

Fisiologia e Estrutura Os dois ancilóstomos

humanos são o Ancylostoma duodenale e Necator americanus. Diferem entre si apenas na distribuição geográfica, estrutura das partes bucais e tamanho relativo.

A fase humana do ciclo inicia-se quando uma larva filariforme penetra na pele intacta. Já na pele a larvar migra para a corrente sanguínea, é transportada para os pulmões, é eliminada pela tosse e deglutida, terminando no intestino delgado onde se desenvolve.

Os parasitas adultos depositam até 20.000 ovos, sendo estes eliminados nas fezes. Ao

entrarem em contacto com o solo as larvas rabditiformes libertam-se dos ovos e após 2 semanas tornam-se larvas filariformes infecciosas.

Fig. 109 - Ciclo de Vida de Ancylostoma duodenale e Necator americanus

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Ambas as espécies possuem estruturas bucais destinadas à sucção do sangue da parede intestinal, no entanto as estruturas diferem entre si consoante a espécie.

Epidemiologia A transmissão da infecção requer a deposição de fezes contendo ovos no solo,

preferencialmente à sombra e bem drenado, sendo favorecido por condições quentes e húmidas.

Síndromes Clínicas As larvas ao penetrarem na pele podem originar uma reacção alérgica local ou um

exantema, e a quando da sua passagem pelos pulmões pode surgir uma pneumonite. A presença de parasitas adultos no intestino pode manifestar-se por náuseas, vómitos

e diarreia. A alimentação do parasita e a perda de sangue as fezes pode conduzir a uma anemia microcítica hipocrómica.

No caso de infecções crónicas é comum o emagrecimento e o atraso mental e físico, o que se deve à anemia por perda de sangue e às deficiências nutricionais.

A migração do parasita ao longo da mucosa intestinal abre uma porta para as infecções

bacterianas secundárias.

Diagnóstico Laboratorial O exame de fezes revela ovos segmentados e sem coloração de bílis escura. As larvas

raramente são encontradas nas fezes, o que apenas se verifica caso a amostra permanece por um dia ou mais à temperatura ambiente.

Os ovos destas duas espécies não podem ser distinguidos.

Tratamento, Prevenção e Controlo O fármaco de eleição é o Mebendazol, sendo aconselhada a administração de ferro até

que os níveis de hemoglobina estejam normalizados. Nos casos mais graves de anemia pode ser necessária a transfusão sanguínea.

A educação, a melhoria das condições sanitária e o controlo do destino das fezes são

medidas importantes para a prevenção e controlo da infecção.

Ancylostoma braziliense

Fisiologia e Estrutura Este organismo é uma espécie de ancilóstomos que habitualmente parasita o intestino

de cães e gatos, mas que acidentalmente pode infectar humanos. As larvas filariformes penetram na pele intacta, mas não podem prosseguir o seu ciclo

no organismo humano, o que as leva a permanecerem no tecido subcutâneo onde originam túneis serpiginosos.

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Epidemiologia A infecção é mais comum em crianças que estão em contacto com o solo ou caixas de

areia contaminadas com fezes contendo ovos de A. braziliense.

Síndromes Clínicas As larvas em migração podem provocar uma grave reacção eritematosa e vesicular.

Perante esta situação o prurido e consequente acto de coçar podem levar a uma infecção bacteriana secundária.

Em 50% dos doentes surgem infiltrados pulmonares com eosinofilia periférica, o que se pensa derivar da passagem das larvas pelos pulmões.

Diagnóstico Laboratorial As larvas podem ser isoladas em amostras de biópsia da pele ou após o congelamento

da pele, mas na maior parte das vezes o diagnóstico baseia-se no aspecto clínico dos túneis e na história de contacto com fezes de cão e gato.

Apesar de poderem estar presentes nos pulmões, as larvas raramente são identificadas na expectoração.

Tratamento, Prevenção e Controlo A terapêutica deve ser iniciada com Tiabendazol, e a estes podem ser associados anti-

histamínicos. Uma das medidas de controlo fundamental consista na educação dos donos de cães e

gatos no sentido de procederem à desparasitação do animal, mas é ainda importante a remoção das fezes dos locais públicos.

Strongyloides stercoralis

Fisiologia e Estrutura Apesar de possuir uma morfologia e epidemiologia idênticas às dos ancilóstomos, o

seu ciclo de vida difere em três aspectos: - Os ovos eclodem em larvas no intestino antes da evacuação das fezes; - As larvas podem amadurecer em formas filariformes no intestino, causando auto-

infecção; - Pode estabelecer-se um ciclo não parasítico de vida livre fora do hospedeiro humano.

Na forma directa da infecção a larva penetra na pele e chega á circulação, através

desta chega aos pulmões. É eliminada pela tosse e deglutida, o que mais uma vez conduz ao desenvolver do parasita no intestino delgado. As fêmeas adultas escacavam a mucosa intestinal e reproduzem-se por partenogénese, o que origina cerca de 12 ovos por cada fêmea. Estes ovos eclodem no interior do intestino originando larvas rabditiformes. Estas são eliminadas nas fezes e podem continuar o ciclo directo transformando-se em larvas filariformes infectantes ou em parasitas adultos de vida livre, iniciando desta forma o ciclo indirecto.

Neste ciclo indirecto as larvas no solo transformam-se em parasitas adultos de vida livre que produzem ovos e larvas.

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Na auto-infecção as larvas rabditiformes no intestino não são eliminadas com as fezes, mas transformam-se em larvas filariformes. Estas larvas penetram no intestino ou na pele peri-anal e seguem o seu trajecto através da circulação e estrutura pulmonares. A sua eliminação dá-se pela tosse, as larvas são deglutidas e transformam-se em parasitas adultos no intestino. Este ciclo pode prolongar-se por anos, levando a uma situação de superinfecção e disseminada.

Epidemiologia Estes organismos necessitam de ambientes húmidos e quentes, sendo a transmissão

possível por via sexual. Existem reservatórios animais para este parasita, o que se torna relevante devido a alguns serem animais domésticos.

Síndromes Clínicas Os indivíduos com Estrongiloidíase apresentam com alguma frequência pneumonite

devido à presença de larvas nos pulmões. No caso da infecção intestinal, esta na maior parte das vezes é assintomática, mas no

caso de grandes parasitémias podem afectar os ductos biliares e pancreático, bem como o intestino delgado e o cólon, de modo a que podem originar dor epigástrica. Esta dor surge como resultado da inflamação e ulceração, podendo estar acompanhada de hipersensibilidade, vómitos e diarreia.

Fig. 110 - Ciclo de Vida de Strongyloides stercoralis

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A auto-infecção conduz em estrongiloidíase crónica, esta pode prolongar-se por vários anos, mesmo que não seja numa área endémica. Nestes casos existe uma elevada probabilidade de desenvolver um Síndrome de Hiperinfeçcão, esta síndrome é potencialmente fatal e resulta de uma desequilíbrio criado por um medicamento ou doença que provoque uma alteração no estado imunológico do doente. A perda parcial do sistema imunitária parece permitir que as larvas rabditiformes se transformem em filariformes, estas por sua vez migram através da corrente sanguínea para qualquer órgão. Os principais sintomas desta manifestação são diarreia, má absorção e anormalidade electrolíticas. A taxa de mortalidade na Síndromes de Hiperinfeçcão é de aproximadamente 90%.

Diagnóstico O diagnóstico pode ser difícil devido à eliminação intermitente de um pequeno

número de larvas nas fezes, o que muitas vezes exige que se processe à concentração das fezes. Para ultrapassar algumas das limitações do diagnóstico por análise das fezes aconselha-se a que sejam recolhidas amostras de fezes durante 3 dias consecutivos.

Caso as larvas não estejam presentes nas fezes, e em casos mais graves da infecção, pode analisar amostras de aspirados duodenais ou de expectoração.

Na maior parte dos locais não existem teste serológicos disponíveis.

Tratamento, Prevenção e Controlo Todos os pacientes devem ser tratados para evitar a auto-infecção e a disseminação

potencial do parasita. O fármaco de escolha é o Tiabendazol, podendo ainda ser utilizado o Mebendazol.

No caso da Síndromes de Hiperinfeçcão o médico deve ter um cuidado redobrado nas medidas de controlo, é possível que as fezes, saliva, o vómito e os líquidos orgânicos possuam larvas filariformes infecciosas.

Trichinella spiralis

Fisiologia e Estrutura A Trichinella spiralis é o agente etiológico da Triquinose. A forma adulta deste parasita

habita a mucosa duodenal e jejunal de mamíferos carnívoros dispersos por todo o Mundo. A forma larvar infecciosa é encontrada nos músculos esqueléticos de mamíferos carnívoros e omnívoros.

Este parasita possui um ciclo de vida directo simples, este por sua vez termina no músculo dos seres humanos, onde as larvas acabam por morrer e sofrer calcificação. A infecção inicia-se quando ingerimos carnes com larvas enquistadas, estas abandonam a carne no intestino delgado e ao fim de 2 dias desenvolvem-se em parasitas adultos. Estas larvas migram para a corrente sanguínea, através desta são conduzidas até diversos músculos esqueléticos. Já no músculo enrolam-se em torno das fibras e tornam-se enquistadas. Os músculos mais frequentemente afectados são os extra-oculares, a língua, os músculos deltóides, peitorais, intercostais e o diafragma.

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Epidemiologia A Triquinose é

encontrada em todo o Mundo, mas a sua maior prevalência está associada ao consumo de carne de porco. Apesar de a maior fonte de transmissão ser a carne de porco, este organismo está presente nos músculos de muitos carnívoros e omnívoros que representam um potencial foco de infecção.

Síndromes Clínicas A maioria dos doentes

apresenta sintomas ligeiros ou são assintomáticos. As manifestações clínicas dependem do número de larvas presentes e da sua localização em migração.

Nas infecções ligeiras, com um reduzido número de larvas, os sintomas são febre e diarreia, mas em casos de maior parasitémia a febre torna-se persistente, surge desconforto abdominal, eosinofilia, mialgias e edema peri-orbitário.

Em casos mais graves é comum que apareçam sintomas neurológicos, nomeadamente psicose, meningoencefalite e acidente vascular cerebral.

A Triquinose pode ser fatal, sendo que é mais comum a quando da associação de miocardite, encefalite e pneumonite. Em algumas situações a invasão e destruição do diafragma conduz à paragem respiratória.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico baseia-se na observação clínica e nalguns casos com a presença de

surtos associados ao consumo de carnes contaminadas. O diagnóstico pode ser confirmado pela análise da carne contaminada ou de uma biópsia do músculo do doente, sendo observadas larvas enquistadas. No caso de Triquinose grave existe uma eosinofilia acentuada e é possível que a confirmação seja feita por testes serológicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo O tratamento é na sua maioria sintomático, o que se deve ao facto de não existirem

agentes anti-parasitários eficazes. Sabe-se que ao administrarmos Mebendazol iremos impedir a produção de novas larvas, e que nos caso mais graves de aconselha o uso de Esteróides e Tiabendazol ou Mebendazol.

A prevenção desta infecção baseia-se na educação quanto ao consumo da carne de porco e de urso, mas também de outras, devidamente bem cozinhadas.

Fig. 111 - Ciclo de Vida de Trichinella spiralis

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Wuchereria bancrofti e Burgia malayi

Fisiologia e Estrutura A infecção humana inicia-se introdução das larvas infectantes por intermédio da

picada de um mosquito, estando estas presentes na saliva do vector. Diversos mosquitos dos géneros Anopheles, Aedes e Culex são vectores da filariose de Bancroft e da Malásia.

As larvas depois de introduzidos pela picada do vector migram para o sistema linfático, nomeadamente para os braços, pernas ou virilha. Já nestes locais crescem e transformam-se em parasitas adultos.

Num período de 3 a 12 meses o macho fertiliza a fêmea, deste processo produzem-se as microfilárias larvares com bainha, estas por sua vez irão disseminar-se através da circulação.

A presença de microfilárias é diagnóstico de doença humana, ao mesmo tempo esta forma é infectante para o mosquito. Já no mosquito migram através do estômago e músculos torácicos até à probóscide, aqui transformam-se em larvas infectantes e são transmitidas ao homem durante a alimentação do mosquito.

Fig. 112 - Ciclo de Vida de Wuchereria bancrofti

Epidemiologia A W. bancrofti surge nas áreas tropicais e subtropicais, sendo endémica na África

Central, ao longo da costa do Mediterrâneo e algumas zonas da Ásia. Até ao momento não foi identificado nenhum reservatório animal.

No caso de B. malayi, este é encontrado na Malásia, Índia, Tailândia, Vietname e nalgumas partes da China, Coreia e Japão. Alguns macacos e gatos representam o reservatório animal deste parasita.

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Síndromes Clínicas Em alguns indivíduos, apesar de um grande número de microfilárias no sangue, a

infecção é assintomática. Por outro lado a infecção pode manifestar-se com febre, linfangite e linfadenite. À medida que a infecção vai evoluindo surge um aumento dos gânglios linfáticos, este fenómeno resulta da obstrução dos vasos linfáticos quer pela presença do parasita, quer pela resposta inflamatória do organismo.

O espessamento e hipertrofia dos tecidos infectados pelos parasitas podem resultar em aumento dos tecidos, particularmente dos membros, evoluindo para Elefantíase Filarial.

Diagnóstico Laboratorial

Um dos principais sinais é a eosinofilia, mas é necessária a detecção de microfilárias no sangue para que seja feito o diagnóstico definitivo. É possível demonstrar a presença do parasita através de esfregaços de sangue corados pelo método de Giemsa.

Ambos os parasitas possuem uma periodicidade nocturna, como tal o sangue deve ser colhido durante a noite.

A sua distinção é possível tendo por base o estuda da estrutura da cabeça e da cauda, no entanto existem disponíveis testes serológicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo

O tratamento oferece poucos resultados no caso de Filariose Linfática Crónica, mas o fármaco de escolha é a Dietilcarbamazina.

Os tratamentos de suporte e cirúrgico para a obstrução linfática podem ser de algum auxílio cosmético.

Loa loa

Fig. 113 - Ciclo de Vida do Loa loa

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Fisiologia e Estrutura O ciclo de vida é idêntico ao dos parasitas anteriores, no entanto o vector é uma

mosca denominada Chrysops, a mosca da manga. Após 6 meses surgem microfilárias, podendo estas persistir por 17 anos ou mais. Os parasitas adultos podem migrar para os tecidos subcutâneos, músculo ou para a parte superior do globo ocular.

Epidemiologia Este parasita é restrito às florestas tropicais equatoriais de África e é endémica na

África Ocidental Tropical, bacia do Congo e partes da Nigéria. Nestas regiões os macacos servem como hospedeiros reservatórios no ciclo de vida desta parasita, e as moscas da manga como vectores.

Síndromes Clínicas Os sintomas surgem geralmente apenas após um ano da picada da mosca, o que se

deve ao facto de os parasitas demorarem um longo período para atingir a forma adulta. Um dos primeiros sinais de infecção é o edema de Calabar ou fugitivo. Este edema surge associado a uma marcada eosinofilia, pena-se por isso que exista uma reacção alérgica ao parasita e aos seus produtos metabólicos.

Os parasitas adultos podem migrar sob a conjuntiva, produzindo irritação, congestão dolorosa, edema das pálpebras e comprometimento da visão.

Diagnóstico Laboratorial A observação dos edemas de Calabar ou migração dos vermes no olho, em associação

com eosinofilia, deve alertar do médico para a possibilidade por L. loa. As microfilárias podem ser encontradas no sangue, principalmente durante o dia. Os

testes sorológicos também podem ser úteis para confirmar o diagnóstico, mas dificilmente estão disponíveis.

Tratamento, Prevenção e Controlo A Dietilcarbamazina mostra-se eficaz contra o parasita adultos e as microfilárias. A

destruição do parasita pode levar a graves reacções alérgicas, como tal aconselha-se a administração de corticoesteróides.

A remoção cirúrgicas dos parasitas que migram através do olho pode ser efectuada imobilizando o parasita com cocaína a 10%.

A protecção contra picadas de moscas utilizando redes, roupas apropriadas e

repelentes de insectos, juntamente com tratamento dos casos, podem ser medidas importantes na prevenção e controlo da infecção.

Onchocerca volvulus

Fisiologia e Estrutura A infecção começa com a introdução das larvas através da pele durante a picada e

alimentação do vector Simiulium ou mosca negra. Estas larvas migram para o tecido subcutâneo onde crescem e atingem o estádio de parasita adulto e sexuado. Estes por sua vez

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permanecem em nódulos subcutâneos fibrosos, o que lhes permitirá sobreviver por até 15 anos.

Após a fertilização da fêmea pelo macho, esta começa a produção de até 2000 microfilárias por dia, tendo estas a característica de não possuírem bainha. Estas microfilária abandonam a sua cápsula e migram de seguida para a pele, olhos e outros tecidos, tornando-se infectantes para o mosquito.

Epidemiologia O O. volvulus é endémico em muitas partes de África, tendo particular prevalência na

bacia do Congo e na bacia do Rio Volta. O seu vector são diversas espécies da mosca negra do género Simulium, a sua reprodução ocorre nos rios de corrente rápida, o que torna a sua erradicação pelo uso de insecticidas quase impossível.

Nas áreas endémicas verifica-se uma maior prevalência nos homens do que nas mulheres.

Síndromes Clínicas A Oncocercose caracteriza-se por infecções que afectam a pele, o tecido subcutâneo,

os gânglios linfáticos e os olhos. As manifestações clínicas incluem febre, eosinofilia e urticária, são o resultado da resposta inflamatória do nosso organismo aos antigénios da microfilárias em migração.

Já no seu estado adulto reproduzem-se e dão origem a novas microfilárias, o que no caso de se localizarem no pescoço ou cabeça representam um elevado risco de migração para o olho e lesão tecidual grave, o que resulta muitas vezes em cegueira. Na pele o processo inflamatório resulta em perda de elasticidade e áreas de despigmentação, espessamento e atrofia.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico é obtido através da observação de microfilárias em preparações de pele

da região infra-escapular ou glútea. As amostras após recolhidas devem ser incubadas durante várias horas numa solução salina, sendo depois examinadas ao microscópio em busca de microfilárias sem bainha.

Tratamento, Prevenção e Controlo Deve ser feita a remoção cirúrgica do nódulo encapsulado para eliminar os parasitas

adultos e interromper a produção de microfilárias, devendo ainda ser administrado Ivermectina.

A supressão das microfilárias dérmicas reduz drasticamente a transmissão da infecção

por vectores, e como tal a quimioterapia em massa apresenta-se como um bom método para controlar a infecção.

A protecção contra as picadas da mosca negra através de vestuário apropriado, redes de protecção e repelentes de insectos, juntamente com o diagnóstico e tratamento dos indivíduos infectados são algumas da medidas mais relevantes para o controlo desta infecção.

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Dirofilaria immitis Este organismo é designado muitas vezes a dirofilária do coração de cão, como se

pode imaginar é característico formar aglomerados no coração do cão, que são na maior parte das vezes fatais. No caso de infecção humana, este nemátode produz um nódulo subcutâneo no pulmão, originando uma lesão nodular.

Esta lesão representa um problema para os radiologistas e cirurgiões, o que se deve à sua parecença com um tumor, exigindo remoção cirúrgica. Apesar de poder existir um ligeira eosinofilia periférica e evidências radiológicas, estas são insuficientes para a distinção entre dirofilaríase pulmonar e carcinoma broncogénico. Este panorama é agravado pelo facto de os testes serológicos não serem suficientes para excluir a hipótese de carcinoma.

O controlo desta infecção pode ser feito pela vigilância do mosquito vector e pelo uso

profiláctico de Ivermectina nos cães.

Dracunculus medinensis O nome Dracunculus medinensis significa pequeno dragão de Medinca, é uma infecção

muito antiga considerada por alguns como a serpente de fogo observada por Moisés com os Israelitas no Mar Vermelho.

Fisiologia e Estrutura Este parasita não é uma filária, mas é um nemátode que invade os tecidos e com um

ciclo de vida dependendo da água doce e de um microcrustáceo do género Cyclops.

Fig. 114 - Ciclo de Vida do Dracunculus medinensis

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A infecção inicia-se no estômago após termos ingerido Cyclops com larvas infectantes, estas penetram através da parede do tracto digestivo e vão alojar-se no espaço retro-peritoneal, é neste local que amadurecem. Estas larvas não são microfilárias e apenas estão presentes no espaço retro-peritoneal, não sendo detectadas no sangue ou outros tecidos. Neste local após amadurecem os parasitas acasalam e a fêmea fertilizada migra para os tecidos subcutâneos dos membros. Quando a fêmea fertilizada engravida forma-se uma vesícula na pele do hospedeiro, esta mais tarde forma uma ulcera, por onde o útero do parasita irá fazer uma saliência a fim de libertar as larvas ao entrar em contacto com água. Estas larvas são ingeridas pelos Cyclops onde se irão tornar infectantes para os seres humanos.

Epidemiologia Este parasita surge nas regiões equatoriais da África e Ásia, tendo como hospedeiros

cães e outros animais que entrem em contacto com água contendo Cyclops infectados. As infecção são na maior parte da vezes resultado da ingestão de água de poços onde

pessoas infectadas se lavam e podemos entrar Cyclops infectados.

Síndromes Clínicas A infecção apenas se torna aparente quando a fêmea está grávida e se forma uma

úlcera para a libertação das larvas, o que em média ocorre um ano após a infecção inicial. A formação da úlcera é acompanhada de eritema e dor local, podendo em alguns casos

resultar numa infecção bacteriana secundária e formação de um abcesso. Após a libertação de todas as larvas a fêmea pode ser reabsorvida nos tecidos mais

profundos ou simplesmente expelida do local.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico é estabelecido pela observação da úlcera típica e lavagem da úlcera com

água para isolar as larvas quando estas são libertadas. É possível que através de um exame radiológico sejam detectadas parasitas em diversas partes do corpo.

Tratamento, Prevenção e Controlo O antigo método de enrolar lentamente o parasita num bastão ainda é utilizado em

muitas áreas endémicas, mas actualmente a remoção cirúrgica constitui um método mais prático e seguro.

O fármaco de eleição é o Niridazol, mas pode ser utilizado o Metronidazol e Niridazol. É importante conhecer o ciclo de vida do parasita, e como tal evitar água

contaminadas com Cyclops. Uma das medidas mais eficazes é a proibição de banhos e lavagem de roupas em poços utilizados para o consumo de água.

É ainda possível o uso de químicos ou de peixes que se alimentam de Cyclops, evitando deste modo a transmissão.

Tanto o diagnóstico rápido como o tratamento adequado permitem limitar em muito a transmissão deste parasita.

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Tremátodes

Os tremátodes são membros do filo Phatyhelminthes, caracterizam-se por serem achatados e em forma de folha. A maior parte possui duas ventosas musculares:

- Ventosa Oral, representa o início de um sistema digestivo incompleto; - Ventosa Ventral, é como que um órgão de fixação. Quase todos são hermafroditas, tendo por isso tanto órgão reprodutores masculinos

como femininos. Os esquistossomas são uma excepção, possuem corpos cilíndricos e existem parasitas com sexos diferentes.

Todos os tremátodes precisam de um hospedeiro intermédio para completar o seu ciclo, e todos, sem excepção, têm como primeiros hospedeiros intermediários moluscos. É nos moluscos que desenvolvem o seu ciclo assexuado, não sendo mais do que uma propagação de células germinativas.

Os ovos dos tremátodes possuem ovos com um opérculo, este abre-se para permitir

que a larva encontre o seu caracol alvo. Os esquistossomas são mais uma vez a excepção, não possuem opérculo, a libertação da larva surge quando a casca do ovo se rompe.

Fasciolopsis buski O F. buski é o maior, mais prevalente e mais importante tremátode intestinal. Existem

muitos mais tremátodes intestinais, mas todos eles são muito idênticos a este, como tal não serão discutidos.

Fisiologia e Estrutura O seu ciclo de vida inicia-se com a ingestão da larva enquistada ou metacercária, esta

já no duodeno transforma-se num tremátode imaturo. O parasita fixa-se à mucosa do intestino delgado por intermédio de duas ventosas, desenvolve-se na sua forma adulta e auto-ferteliza-se. A produção de ovos inicia-se cerca de 3 meses após a infecção inicial. Os ovos opérculados são libertados na água, aqui o opérculo abre-se e liberta uma larva com capacidade de nadar livremente, denominando-se miracídio. Esta forma do parasita possui glândulas produtoras de substâncias líticas que irão permitir a penetração no caracol. Já no caracol desenvolve-se através de reprodução sexuada e atinge o estádio final, também designado cercaria. Esta forma ao ser libertada para a água enquista-se na vegetação aquática e transforma-se em metacercárias, estas últimas constituem o estádio infectante.

Epidemiologia Este parasita depende da distribuição do seu hospedeiro, F. buski apenas é encontrado

na China, Vietname, Tailândia, Indonésia, Malásia e Índia. Nestas áreas endémicas porcos, cães e coelhos servem como hospedeiros reservatórios.

Síndromes Clínicas Os sintomas da infecção estão dependentes da parasitémia no intestino delgado. A

fixação por intermédio de ventosas no intestino delgado pode produzir inflamação, ulceração e hemorragia.

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As fezes podem ser profusas, sendo comum observar-se uma síndrome de má absorção e obstrução intestinal. A análise do sangue periférico revela uma acentuada eosinofilia nos doentes infectados.

Diagnóstico Laboratorial O exame das fezes revela os grandes ovos dourados, cor de bílis e com opérculo na

superfície. Os tremátodes adultos raramente podem ser detectados nas fezes ou recolhidos durante uma cirurgia.

Tratamento, Prevenção e Controlo

O fármaco de escolha é o Praziquantel, podendo a Niclosamida uma alternativa eficaz. O controlo da vegetação aquática infectante, bem como condições sanitárias adequadas e controlo das fezes humanas serão medidas eficazes no controlo da doença. É ainda possível utilizar químicos que destroem a flora de caracois, outra das formas de acção é o rápido diagnóstico e tratamento adequado das infecções.

Fasciola hepatica Existem diversos tremátodes hepáticos, nomeadamente: - Fasciola hepatica; - Opisthorchis sinensis; - Opisthorchis felineus; - Dicrocoelium dendriticum;

Fig. 115 - Ciclo de Vida do Fasciolopsis buski

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Os de maior importância são a Fasciola hepatica e Opisthorchis sinensis, mas ocasionalmente são detectados ovos de outros nas fezes em diversas áreas geográficas.

Fisiologia e Estrutura Este parasita é frequentemente designado por tremátode hepático do carneiro, sendo

habitualmente um parasita de herbívoros e de seres humanos. O seu ciclo de vida assemelha-se ao do F. buski, sendo a infecção resultado do

consumo de agrião com metacercárias enquistadas. As larvas deste organismo migram através da parede duodenal e da cavidade peritoneal, penetrando no parênquima hepático e depois nos ductos biliares. Já no seu destino final desenvolvem-se em parasitas adultos, iniciando-se a produção de ovos opérculados cerca de 3 a 4 meses após a infecção inicial.

Epidemiologia Já foram descritas infecções em todo o Mundo onde existe criação de carneiros, mas é

necessária a presença do hospedeiro intermediário apropriado. Os surtos ocasionais que surgem estão associados ao consumo de agrião em locais que

possuam herbívoros contaminados.

Síndromes Clínicas A migração das larvas através do fígado produz irritação do tecido, hipersensibilidade e

hepatomegalia. As manifestações surgem como dor no quadrante superior direito, calafrios e febre, estando presente uma eosinofilia acentuada.

Fig. 116 - Ciclo de Vida da Fasciola hepatica

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Nos casos em que o parasita se fixa nos ductos biliares, a irritação mecânica e as secreções tóxicas produzem hepatite, hiperplasia do epitélio e obstrução biliar.

Nas infecções graves pode dar-se uma infecção bacteriana secundária, o que origina em muitos casos uma cirrose porta.

Diagnóstico Laboratorial O exame das fezes revela ovos opérculados indistinguíveis dos ovos de F. buski, o que

se torna um problema devido a uma real diferença entre as terapêuticas a aplicar em cada uma das infecções.

A distinção é feita pela análise da bílis, caso existam ovos o organismo é F. hepatica, o que se sabe pelo facto de F. buski ser limitado ao intestino delgado.

Tratamento, Prevenção e Controlo A terapêutica com Bitionol ou com compostos Benzimidazol mostra-se eficaz, sendo as

medidas preventivas semelhantes às utilizadas no F. buski.

Opisthorchis sinensis

Fisiologia e Estrutura

Este parasita é frequentemente chamado de tremátode hepático chinês. O seu ciclo difere dos restantes parasitas tremátodes, sendo os ovos ingeridos pelo molusco e iniciando-se a reprodução nos tecidos do mesmo.

O segundo hospedeiro intermediário é um peixe de água doce, aqui as cercárias enquistam-se e desenvolvem-se em metacercárias infectantes. Quando o ser humano ingere estes peixes crus, os tremátodes desenvolvem-se no duodeno, migram para os ductos biliares onde se tornam adultos. Já no ductos biliares, e já no estado adulto, o parasita auto-fertiliza-se e inicia a produção de ovos. Estes ovos são eliminados nas fezes e podem ser ingeridos pelos moluscos, reiniciando o ciclo.

Epidemiologia

Este parasita é encontrado na China, Japão, Coreia e Vietname. Estima-se que nestes países existam cerca de 19 milhões de pessoas infectadas, o que se deve ao consumo de peixe de água doce cru, defumado ou seco. Os mamíferos que se alimentam de peixe cru podem funcionar como reservatórios deste organismo.

Síndromes Clínicas

A infecção nos humanos é ligeira ou assintomática, mas no caso de uma grande parasitémia nos ductos biliares podem surgir sintomas como febre, diarreia, dor epigástrica, hepatomegalia, anorexia e algumas vezes icterícia. No caso de obstrução dos ductos biliares e infecção crónica pode surgir um adenocarcinoma dos mesmos.

A invasão da vesícula biliar pode originar colecistite, colitíase e comprometimento da função hepática, e em alguns casos abcessos hepáticos.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico baseia-se na observação de ovos com um opérculo com bases proeminentes e uma pequena protuberância no pólo posterior.

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Nas infecções menos graves pode ser difícil detectar ovos nas fezes, como tal podem ser necessários exames repetidos ou análise de um aspirado duodenal.

Nas infecções agudas é comum detectar-se eosinofilia e níveis séricos de fosfatase alcalina elevados.

Tratamento, Prevenção e Controlo Deve administrar-se Praziquantel, podendo a infecção ser evitada não ingerindo peixe

cru e implementando uma política sanitária adequada. Evitar a contaminação de águas com fezes humanas ou de animais, evitando a

contaminação dos hospedeiros intermediários, e desse modo quebrando o ciclo deste parasita.

Paragoninus westermani

Fisiologia e Estrutura O P. westermani é também conhecido como tremátode pulmonar. O estádio infeccioso

surge num segundo hospedeiro intermediário, estando presente nos músculos e brânquias dos caranguejos e camarões de água doce. Os seres humanos ingerem os animais infectados, as larvas eclodem no estômago e migram através da parede intestinal até à cavidade abdominal. Já no abdómen prosseguem o seu percurso, atravessam o diafragma e penetram nas pleuras.

Os parasitas adultos permanecem nos pulmões, aqui produzem os ovos que podem surgir na expectoração ou nas fezes se forem deglutidos.

Epidemiologia A Paragonimíase é frequente na Ásia, África, Índia e América Latina, estando a sua

prevalência relacionada com o consumo de siris e camarões de água doce não-cozidos. Diversos animais que se alimentam nas zonas costeiros podem servir como

hospedeiros reservatório, podendo algumas das infecções humanas resultar do consumo de carne desses animais.

Síndromes Clínicas As manifestações clínicas resultam da migração das larvas através dos tecidos ou da

permanência das larvas nos pulmões ou outros locais ectópicos. O início da doença surge com o início do migrar das larvas, sendo indicado por febre, calafrios e eosinofilia acentuada.

A presença de parasitas adultos nos pulmões resulta em tosse, aumento da expectoração e febre. À medida que a infecção evolui pode ocorrer destruição tecidual, cavitação em redor dos parasitas, expectoração com sangue e escurecida pelos ovos, sendo comum a presença de dor torácica intensa.

As cavitações criadas podem ser secundariamente infectadas por bactérias, podendo surgir dispneia, bronquite crónica, bronquiectasia61 e derrame pleural.

61

Bronquiectasia - refere-se à dilatação e distorção irreversível dos brônquios em decorrência da destruição dos componentes elástico e muscular de sua parede.

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Diagnóstico Laboratorial Pode ser realizado o exame de expectoração e das fezes, sendo o diagnóstico

confirmado pela presença de ovos opérculados castanho-dourado. Na presença de um derrame pleural, esta deve ser analisado para verificar a presença de ovos.

As radiografias de tórax revelam infiltrados, quistos nodulares e derrame pleural. É comum a presença de uma acentuada eosinofilia. Nos casos de infecção extra-pulmonar, o diagnóstico é possível através de testes

serológicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo O Praziquantel é o fármaco de escolha, mas o Bitionol pode ser utilizado como

alternativa e de modo eficaz. Deve evitar-se o consumo de siris e camarões crus, bem como de carne de animais

encontrados em áreas endémicas. A salga ou o embebimento dos siris e camarões em vinho não elimina as metacercárias infecciosas.

As condições sanitárias apropriadas e o controlo da eliminação das fezes humanas são medidas importantes para o controlo e prevenção da infecção.

Esquistossomas As Esquistossomoses são uma importante infecção parasitária das regiões tropicais,

existem cerca de 200 milhões de infectados em todo o Mundo. Os três esquistossomas mais frequentemente associados à doença humana: - Schistosoma mansoni; - Schistosoma japonicum; - Schistosoma haematobium. Todas estas espécies produzem uma doença denominada Esquistossomose, ou

também denominada Bilharzíase ou Febre do Caracol. Neste género existem machos e fêmeas, os seus ovos não possuem opérculo e são

encontrados nos vasos e não nas cavidades, ductos ou outros tecidos. As formas infectantes consistem em cercárias que penetram na pele, não sendo ingeridas juntamente com os alimentos como nos outros casos.

A infecção inicia-se por cercárias ciliadas com capacidade de nadarem, estas penetram na pele e desenvolvem-se na circulação porta intra-hepática para S. mansoni e S. japonicum ou nos plexos e veias vesicais, prostáticos, retais e uterinos para S. haematobium.

A fêmea possui um longo corpo cilíndrico e delgado, sendo o macho achatado. Ambos os sexos possuem ventosas orais e ventrais e sistema digestivo incompleto.

Estes parasitas revestem-se com substâncias que o hospedeiro reconhece como

próprias, e como tal observa-se pouca resposta do hospedeiro contra a presença nos vasos sanguíneos. Este mecanismo de fuga ao sistema imunitário é responsável por infecções crónicas que podem durar até 30 anos ou mais.

Ao desenvolverem-se na veia porta, os machos e fêmeas adultos unem-se aos pares e migram para os seus locais finais, aí irá ocorrer a fertilização e produção de ovos.

S. mansoni e S. japonicum são encontrados nas veias mesentéricas e produzem esquistossomose intestinal, por outro lado S. haematobium habita nas veias em redor da bexiga e causa esquistossomose vesicular.

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O parasita adulto desenvolve uma reduzida resposta inflamatória, mas por outro lado

os ovos são altamente reactivos e conduzem a reacções inflamatórias com presença de células mononucleares e polimorfonucleares, podendo formar-se abcessos. As larvas no interior dos ovos produzem enzimas que ajudam na destruição do tecido e permitem a passagem dos ovos através da mucosa para o lúmen do intestino e da bexiga, onde são eliminados por meio das fezes ou urina.

Os ovos eclodem rapidamente ao alcançarem a água doce, libertando miracídios

móveis. Estes irão invadir os caracois onde se podem desenvolver cercárias infecciosas. Os primeiros sinais e sintomas devem-se à penetração das cercárias através da pele,

podendo surgir como resultado da hipersensibilidade um exantema cutâneo papular intensamente pruriginoso.

O início da libertação de ovos origina um conjunto de sintomas denominadas Síndrome de Katayama, sendo caracterizado por febre, calafrios, tosse, urticária, artralgias, linfoadenopatia, esplenomegalia e dor abdominal.

A fase mais crónica e significativa da esquistossomose é devido à presença de ovos em

vários tecidos, o que pode originar granulomas e fibrose.

Fig. 117 - Ciclo de Vida do género Schistosoma

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Schistosoma mansoni

Fisiologia e Estrutura Este parasita aloja-se nos pequenos ramos da veia mesentérica inferior, na região que

irriga o cólon sigmoideu. Os ovos desta espécie possuem algumas características únicas, como é o caso de serem ovais e possuírem uma espícula lateral proeminente.

Epidemiologia A sua distribuição geográfica depende da disponibilidade do hospedeiro apropriado,

mas sabe-se que é o esquistossoma com uma maior distribuição, sendo endémico na África, Ásia Saudita e Madagáscar. Existem novos focos endémicos, como é o caso do Brasil, Suriname, Venezuela e Porto Rico.

Os reservatórios naturais são na maior parte das vezes primatas, marsupiais e roedores.

Síndromes Clínicas A penetração das cercárias na pele pode manifestar-se como um dermatite, com

reacções alérgicas, prurido e edema. No caso do parasita atingir os pulmões ou o fígado irá surgir tosse ou hepatite, respectivamente.

As infecções por S. mansoni podem produzir alterações hepáticas e intestinais. No caso do intestino estas resultam da inflamação e espessamento da parede intestinal causada pela deposição dos ovos, manifestando-se como dor abdominal associada à presença de sangue nas fezes. Os ovos são transportados através da veia porta até ao fígado onde podem causar inflamação e consequente fibrose peri-porta, levando em situações extremas a uma hipertensão portal.

A infecção crónica por este parasita leva a hepato-esplenomegalia, ascite e granulomas

brancos no parênquima hepático.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico é feito com base na observação de ovos característicos nas fezes do

doente. Estes ovos são grandes, dourados e com um espícula lateral pontiaguda. No caso de infecções ligeiras pode ser necessário a utilização de técnicas de concentração das fezes.

A quantificação do número de ovos nas fezes é indicadora da gravidade e da evolução do tratamento da infecção.

Encontra-se em desenvolvimento testes específicos de antigénios consoante a fase em que se encontra o parasita, para que desta forma seja possível distinguir a forma activa e inactiva.

Tratamento, Prevenção e Controlo O fármaco de eleição é o Praziquantel, mas a Oxamniquina pode ser utilizada com

sucesso. A terapêutica anti-helmites pode evitar a oviposição, mas não tem capacidade de reverter as lesões já causadas pelos ovos depositados nos tecidos.

As dermatites por esquistossomas e a Síndrome de Katayama podem ser tratadas com anti-histamínicos e corticoesteróides.

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A melhoria das condições sanitárias e o controlo dos depósitos fecais humanos são decisivos para o controlo e prevenção da doença, a estas acções junta-se o tratamento em massa dos indivíduos infectados e a possível vacina contra a infecção.

Schistosoma japonicum

Fisiologia e Estrutura Este parasita tem predilecção pelas ramificações da veia mesentérica superior, em

torno do intestino delgado, e pelos vasos mesentéricos superiores. Os ovos deste são menores do que os anteriores, são quase esféricos e possuem uma pequena espícula, mas são produzidos em maiores quantidades.

Epidemiologia Este tremátode sanguíneo oriental é encontrado apenas na China, Japão, Filipinas e

Indonésia. O grande problema epidemiológico surge devido a uma enorme variedade de hospedeiros reservatórios, sendo que muitos deles são animais domésticos.

Síndromes Clínicas Os estádios iniciais são idênticos aos verificados na infecção por S. mansoni, sendo que

a Síndrome de Katayama é mais frequentemente observada com este parasita do que com o anterior.

No caso de infecção crónica é comum surgir doença hepato-esplénica, hipertensão portal, varizes esofágicas com hemorragia e ascite.

É frequente que este parasita afecte estruturas cerebrais, do que resulta a formação

de granulomas.

Diagnóstico Laboratorial O exame das fezes mostra pequenos ovos dourados com minúsculas espículas,

podendo ainda ser realizada uma biópsia retal. Existem testes serológicos disponíveis.

Tratamento, Prevenção e Controlo Mais uma vez o fármaco de escolha é o Praziquantel, sendo a prevenção e o controlo

semelhantes à do parasita anterior. É importante salientar que a educação para a purificação adequada da água, a

melhoria das condições sanitárias e o controlo dos depósitos fecais são as medidas de maior relevância para o controlo da infecção.

Schistosoma haematobium

Fisiologia e Estrutura Estes parasitas desenvolvem-se no fígado, mas migram depois para os plexos vesical,

prostático e uterino. Existe ainda a possibilidade de ocorrer a migração para o sistema porta, e muito raramente para outras vénulas.

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Este organismo exibe grandes ovos com uma espícula terminal pontiaguda, sendo estes depositados na parede da bexiga e algumas vezes nos tecidos prostáticos e uterino. Tem em conta que os ovos depositados na parede da bexiga podem libertar-se, é possível detectar a sua presença na urina.

Epidemiologia Este parasita é comum em todo o Vale do Nilo e em algumas regiões de África. Pode

ser encontrado com menor frequência na Ásia Menor, Chipre, Sul de Portugal e Índia. Os hospedeiros reservatórios são na sua maioria macacos, babuínos e chimpanzés.

Síndromes Clínicas Mais uma vez os estádios iniciais são idênticos aos anteriores, mas aos quais devemos

acrescentar a hematúria, disúria e poliquiúria. A deposição dos ovos nas paredes da bexiga pode conduzir a uma fibrose da mesma e

consequente perda da capacidade vesical e desenvolvimento de uropatia obstrutiva. Muitos dos doentes com infecções crónicas apresentam carcinoma das células

epiteliais da bexiga.

Diagnóstico Laboratorial O exame das amostras de urina revela grandes quantidades de ovos grandes com uma

espícula terminal. Em alguns casos torna-se útil a biópsia da bexiga para confirmação do diagnóstico.

Os ovos de S. haematobium podem surgir nas fezes, o que se deve à presença de parasitas que migraram para os vasos mesentéricos e não para o plexo vesical.

Existem testes serológicos disponíveis.

Tratamento, Prevenção e Controlo Tal como nos outros casos, o Praziquantel é o fármaco de eleição. Os projectos de irrigação, a migração das populações humanas e a existências de

numerosos hospedeiros reservatórios tornam a prevenção e o controlo extremamente difíceis.

Dermatite por Cercária Existem diversos esquistossomas não-humanos que possuem cercárias que penetram

na pele do homem, o que conduz a uma grave dermatite. Apesar de terem capacidade de penetrar, estes microrganismos não possuem capacidades para se desenvolverem em parasitas adultos.

Os seus hospedeiros naturais consistem em aves e animais que se alimentam na costa em lagos de água doce e algumas praias.

O intenso prurido e a urticária resultantes da penetração das cercárias podem conduzir a uma infecção bacteriana secundária devido à acção do indivíduo.

O tratamento é baseado na administração oral de Trimeprazina e aplicação tópica de

agentes paliativos.

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O controlo é difícil devido à migração das aves e à transferência de hospedeiros aquáticos de uns locais para outros.

A melhor protecção é adquirida pela correcta secagem da pele quando as pessoas saem de água contaminadas.

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Céstodes

Os corpos dos céstodes ou ténias são achatados e semelhantes a uma fita, possuindo na sua cabeça estruturas de fixação. Esta cabeça, ou escólex, é constituída por quatro ventosas musculares e por uma coroa de ganchos.

Os segmentos individuais das ténias são denominados proglotes, e a cadeia de proglotes designa-se estróbilo.

Todas as ténias são hermafroditas, a maioria dos ovos não são opérculados e contêm um embrião hexacanto de seis ganchos. A excepção é o D. latum que possui ovos opérculados não-embrionados, semelhantes aos ovos dos tremátodes.

As ténias não têm sistema digestivo, o alimento é absorvido a partir do intestino do hospedeiro através da parede corporal do parasita. As ténias que encontramos no nosso intestino possuem ciclos de vida complexos, envolvendo na maioria dos casos hospedeiros intermediários, e em alguns casos o próprio ser humano é um hospedeiro intermediário e abriga os estádios larvares.

Na maior parte das vezes a presença de larvas num tecido extra-intestinal revela-se mais grave do que a presença de um parasita adulto no intestino.

Taenia solium

Fisiologia e Estrutura Quando ingerimos carne de porco contendo uma larva denominada cisticerco, a

fixação do escólex com as suas quatro ventosas musculares e coroa de ganchos inicia a infecção no intestino. O parasita inicia a produção de proglotes até o desenvolvimento de um estróbilo de proglote, cujo comprimento pode atingir vários metros.

Os proglotes sexualmente maduros contêm ovos, no caso de um deste proglotes ser eliminado pelas fezes, estes podem contaminar a água e vegetação ingerida pelos suínos.

Já nos suínos os ovos transformam-se numa forma larvar de seis ganchos, denominada oncosfera, esta penetra na parede intestinal e migra na circulação para atingir os tecidos. Já nos tecidos transforma-se em cisticerco, ficando desta forma o ciclo completo.

Epidemiologia A infecção por T. solium está directamente relacionada com o consumo de carne de

porco inadequadamente cozida. A infecção prevalece em África, Índia, Sudeste Asiático, China, México, América Latina e Países Eslavos.

Síndromes Clínicas São raros os casos em que o parasita adulto no intestino causa sintomas, mas é

possível que cause irritação no local onde se fixa, o que pode manifestar-se como desconforto abdominal, indigestão crónica e diarreia.

Na maior parte das vezes a presença destes parasitas só é perceptível pela detecção de proglotes ou um estróbilo de proglotes nas fezes.

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Diagnóstico Laboratorial O exame de fezes pode revelar proglotes e ovos, o tratamento adequado pode

conduzir à eliminação do parasita completo. Os ovos são esféricos e possuem uma casca espessa e radicalmente estriada, este

contem um embrião hexacanto de seis ganchos. A análise pormenorizada dos proglotes revela a sua estrutura interna, o que se torna

muito importante na distinção de T. solium e T. saginata.

Tratamento, Prevenção e Controlo Deve iniciar-se a terapêutica com Niclosamida, mas fármacos como o Praziquantel, a

Paromonicina ou a Quinacrina também podem ser utilizados com sucesso. A prevenção das infecções pela ténia do porco exige que a carne seja bem cozida ou

que seja congelada a – 20ºC durante pelo menos 12 horas. As condições sanitárias para impedir a contaminação da água e vegetação revelam-se fundamentais.

Cisticercose

Fisiologia e Estrutura do Organismo Causador A Cisticercose envolve a infecção de indivíduos pelo estádio larvar da T. solium, que na

maior parte das vezes infecta porcos e não humanos. Esta infecção inicia-se pela ingestão de água ou vegetação contaminadas pelos ovos da ténia, mas também é possível que ocorra auto-infecção em indivíduos infectados.

Depois de ingeridos os ovos eclodem no estômago e libertam o embrião hexacanto ou oncosfera, esta por sua vez penetra na parede intestinal e migra na circulação para os tecidos. Já nos tecidos pode permanecer em desenvolvimento por 3 a 4 meses, sendo mais frequente no músculo, tecido conjuntivo, cérebro, pulmões e olhos, podendo estar activa por até 5 anos.

Epidemiologia Esta doença é encontrada nas áreas onde prevalece a T. solium e está directamente

relacionada com a contaminação fecal humana. Existe ainda uma forma de auto-infecção que não inclui a via fecal-oral, o proglote contendo os ovos pode regredir para o estômago, e aqui os ovos eclodirem e libertarem as oncosferas infectantes.

Síndromes Clínicas Caso os cisticercos não atinjam locais vitais, a infecção pode ser assintomática, mas

pode surgir doença grave no caso de cisticercos se alojarem em locais como os olhos ou o cérebro.

No cérebro podem levar a hidrocefalia, meningite, lesão de pares de nervos cranianos, convulsões, reflexos hiperactivos e defeitos visuais.

Nos olhos a infecção conduz a perda da acuidade visual e no caso de as larvas se alojarem ao longo do nervo óptico ocorrem defeitos do campo visual.

A destruição das larvas acarreta uma grande libertação de antigénios, o que estimula a

reacção inflamatória e a exacerbação dos sintomas, resultando em febre, dor muscular e eosinofilia.

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Diagnóstico Laboratorial A presença de cisticercos é detectada pela presença de cisticercos calcificados em

radiografias, remoção cirúrgica de nódulos subcutâneos e visualização de quistos no olho. As lesões no SNC podem ser detectadas por TAC, Cintilografia ou Ultrasonografia. Os testes serológicos podem ser úteis, no entanto existe a probabilidade de falsos-

positivos em pessoas com outras infecções por parasitas.

Tratamento, Prevenção e Controlo A terapêutica mais adequada é realizada com a administração de Praziquantel, mas

devem ser simultaneamente administrados esteróides para diminuir a reacção inflamatória resultante da morte das larvas.

Nos quistos cerebrais ou oculares pode ser necessária a sua remoção cirúrgica.

Taenia saginata

Fisiologia e Estrutura O ciclo de vida da T. saginata, ou também conhecida como ténia do boi, é idêntico ao

da anterior, resultando da ingestão da carne de vaca inadequadamente cozinhada. Após excistamento, as larvas desenvolvem-se em parasitas no intestino delgada e

iniciam a produção de ovos nos proglotes maduros.

Fig. 118 - Ciclo de Vida do género Taenia

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O parasita adulto pode parasitar o jejuno e o intestino delgado de seres humanos até 25 anos, conseguindo atingir até 10 metros.

Neste caso a cisticercose não surge em seres humanos, outra das diferenças baseia na ausência da coroa de ganchos no escólex e por possuir uma estrutura uterina ramificada diferente nos proglotes. Estes dados revelam-se bastante importantes para a possível distinção entre as espécies no diagnóstico, no entanto o tratamento é o mesmo para ambas.

Epidemiologia Este parasita encontra-se distribuído por todo o Mundo, sendo uma das infecções mais

comuns dos EUA. Os seres humanos e o gado bovino perpetuam o ciclo, as fezes humanas contaminam a

água e vegetação que serve de alimentação ao gado. A infecção resulta da ingestão de carne contendo cisticercos que não foi devidamente

cozinha, ou seja, carne mal assada ou insuficientemente cozida.

Síndromes Clínicas A síndrome que resulta da infecção por T. saginata é idêntica à infecção intestinal por

T. solium. A maioria dos doentes são assintomáticos, mas podem apresentar dor abdominal, indigestão crónica e gastralgia.

Os proglotes podem ser eliminados directamente pelo ânus.

Diagnóstico Laboratorial É semelhante ao da T. solium, sendo necessário o isolamento dos proglotes e ovos,

podendo ser possível que se observe o parasita na sua totalidade. O estudo das ramificações uterinas permite a distinção entre T. solium e T. saginata.

Tratamento, Prevenção e Controlo A Niclosamida em dose única mostra-se altamente eficaz para a eliminação do parasita

adulto. É importante que a população seja educada no sentido de cozer adequadamente a

carne de vaca e controle adequadamente a eliminação das fezes humanas.

Diphylobothrium latum

Fisiologia e Estrutura O D. latum é denominado como ténia do peixe, é uma das maiores ténias e possui um

ciclo de vida complexo que inclui dois hospedeiros intermediários, um crustáceo e peixes de água doce.

A larva é semelhante a uma fita e quando está presente no peixe é chamada de espargano. É a ingestão deste espargano que inicia a infecção, caso o peixe esteja cru ou mal cozinhado.

O escólex deste parasita possui uma forma em lança e longos sulcos laterais que servem como órgão de fixação.

Os proglotes são largos e possuem uma estrutura uterina central em forma de roseta, produzindo ovos opérculados e com uma protuberância no fundo do ovo.

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Ao atingirem a água doce os ovos necessitam de 2 a 4 semanas para desenvolverem uma forma larvar ciliada com capacidade de nadar, denominada coracídio. Este organismo abandona o ovo pelo opérculo e é ingerido por minúsculos crustáceos denominados copépodes.

Já nos crustáceos o coracídio desenvolve-se numa forma larvar procercóide, sendo estes crustáceos ingeridos por peixes, onde as larvas plerocercóides ou esparganos infectantes se desenvolvem. Caso este peixe seja ingerido por outro, o espargano apenas migra para a musculatura do novo hospedeiro.

Os seres humanos são infectados quando ingerem peixe cru ou mal cozinhado que contem formas larvares.

Epidemiologia A infecção por D. latum é comum em todo o Mundo, sendo mais prevalente nas

regiões de lagos frios, o que se deve a um maior consumo de peixe cru ou em conversa. Os reservatórios animais selvagens, como é o caso dos ursos, martas, morsas e

membros da família canina e felina, também constituem uma possível fonte de infecção humana.

O despejo de esgotos sem tratamento em lagos de água doce contribui em muito para a propagação desta ténia.

Síndromes Clínicas A maior parte das infecções com ténias adultas são assintomáticas, mas os doentes

podem queixar-se de dor epigástrica, cólicas abdominais, náuseas, vómitos e perda de peso. Em até 40% dos hospedeiros deste parasita os níveis séricos de Vitamina B12 podem

apresentar-se baixas, o que possivelmente resulta da competição entre o parasita e o hospedeiro por esta vitamina na dieta.

Tal como já foi verificado é possível que em algumas espécies o ser humano actue

como o hospedeiro final para o estádio larvar ou espargano. Desta forma é possível que a ingestão de crustáceos contaminados permite que as larvas penetrem na parede intestinal e migrem para diversos tecidos do organismo.

Na maior parte das vezes este tipo de infecção manifesta-se por reacções teciduais inflamatórias dolorosas e nódulos.

O tratamento baseia-se na remoção cirúrgica.

Diagnóstico Laboratorial O exame das fezes revela ovos opérculados de cor de bílis, com uma saliência no fundo

da casca. É ainda possível que se observem proglotes típicos nas fezes com estrutura uterina em roseta.

Não é frequente serem necessárias técnicas de concentração, uma vez que estes parasitas produzem grandes quantidades de ovos.

Tratamento, Prevenção e Controlo O fármaco de escolha é a Niclosamida, mas o Praziquantel e a Paromomicina também

podem ser utilizados com sucesso. Pode ser necessária a suplementação com Vitamina B12.

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A prevalência da infecção pode ser reduzida evitando-se a ingestão de peixe insuficientemente cozido, controlando-se a eliminação das fezes humanas, particularmente o seu despejo nos lagos e por fim, com um tratamento adequado das infecções.

Echinococcus granulosus

Fisiologia e Estrutura A infecção por E. granulosus é outro exemplo de infecção humana acidental, em que

os seres humanos servem de hospedeiros intermediários finais num ciclo de vida que ocorre normalmente noutros animais.

As ténias adultas são encontradas no intestino de caninos e o estádio de quisto em vísceras de herbívoros.

O parasita é constituído por um escólex idêntico ao da Taenia, com quatro discos de

sucção e ma dupla fileira de ganchos, bem como um estróbilo que contém três proglotes: um imaturo, um maduro e um grávido.

As ténias adultas produzem ovos que são libertados nas fezes dos cães, estes ovos aos serem ingeridos por humanos eclodem e originam larvas com seis ganchos, denominadas oncosferas.

Estas oncosferas penetram na parede intestinal e são transportadas pela circulação para locais como o fígado e os pulmões, e ocasionalmente o SNC e o osso.

Este é o mesmo ciclo que ocorre nas vísceras dos herbívoros. As ténias adultas não se desenvolvem no intestino de humanos ou de herbívoros. Nos seres humanos, as larvas formam um quisto hidático unilocular, que é uma

estrutura de crescimento lento, estando esta num espaço circundado por uma membrana germinativa laminada. Os quistos filhos podem desenvolver-se no quisto mãe original e produzir cápsulas reprodutoras e protoescólices, que não são mais do que precursores da cabeça da ténia.

Fig. 119 - Ciclo de Vida do Echinococcus granulosus

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Os quistos e os quistos filhos acumulam líquido á medida que crescem, sendo este líquido potencialmente tóxico, se houver extravasamento pode dar-se um choque anafilático e consequentemente morte.

Os quistos podem morrer e sofrer calcificação durante longos períodos de tempo.

Epidemiologia Em diversos países da Europa, América do Sul, África, Ásia, Austrália e Nova Zelândia, a

infecção pelo quisto unilocular está directamente relacionada com a criação de carneiros. As infecções humanas ocorrem após a ingestão de água ou vegetação contaminada,

podendo ainda ser transmitida da mão para a boca, de fezes de cães contendo ovos infectantes.

Existem em Portugal, nomeadamente no Alentejo, áreas endémicas para este parasita, por isso é importante o conhecido do ciclo de vida deste organimos.

Síndromes Clínicas Devido ao crescimento lento dos quistos, o aparecimento dos sintomas pode demorar

entre 5 a 20 anos. A pressão exercida pelo crescimento do quisto, geralmente ao nível do fígado ou do pulmão, constitui o primeiro sintoma evidente.

Em 20% dos casos o quisto pode romper, o que origina febre, urticária e em alguns casos um choque anafilático e morte. A ruptura do quisto pode ainda levar a uma disseminação dos protoescólices para outros tecidos.

Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico é difícil e depende das evidências clínicas, radiográficas e serológicas.

Todas as técnicas imagiológicas podem fornecer a primeira evidência da presença de um quisto. A aspiração do conteúdo do quisto pode demonstrar a presença de protoescólices, mas a sua realização está contra-indicada devido ao risco de anafilaxia e disseminação da infecção.

Os testes serológicos podem ser úteis, mas apresentam ma baixa sensibilidade, sendo negativos em 10 a 40% das infecções.

Tratamento, Prevenção e Controlo A ressecção cirúrgica do quisto constitui o tratamento de escolha, mas pode ser

inicialmente aspirado para remover o líquido e a areia hidática. É injectada Formalina para matar e destoxificar o líquido presente, finalmente é enrolado numa bolsa marsupial, esta é fechada no final do procedimento.

Caso não seja possível a intervenção cirúrgica é aconselhado o uso de altas doses de Albendazol, Mebendazol ou Praziquantel.

O factor mais importante na prevenção e no controlo á o reconhecer da transmissão e

o do papel dos caninos no ciclo de vida do parasita.

Hymenolepis nana

Fisiologia e Estrutura Este parasita, também denominada ténia anã, possui apenas 2 a 4 cm e tem um ciclo

de vida muito simples e desprovido de hospedeiros intermediários.

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A infecção inicia-se quando os ovos embrionados são ingeridos e desenvolvem-se nas vilosidades intestinais num estado cisticercóide larvar. Esta larva possui quatro ventosas musculares e uma coroa de ganchos que lhe permitem fixar-se à parede do intestino. O parasita adulto produz um estróbilo de proglotes repletos de ovos, estes são eliminados nas fezes e são imediatamente e directamente infectantes.

Este parasita tem a capacidade de causar auto-infecção, o que conduz a uma aumento

da carga de parasitas.

Epidemiologia Encontra-se distribuído por todo o Mundo, sendo a infecção por ténia mais comum na

América do Norte. As crianças apresentam um risco particular de infecção, o que se deve ao ciclo de vida

simples do parasita e à sua facilidade de transmissão em creches e infantários.

Síndromes Clínicas Se o número de parasitas presentes no intestino for reduzido a infecção é

assintomática, mas caso o número aumente, principalmente devido à auto-infecção, podem surgir sintomas como a diarreia, dor abdominal, cefaleias, anorexia e outras queixas vagas.

Diagnóstico Laboratorial O exame das fezes revela os ovos característicos de H. nana com o seu embrião de seis

ganchos e filamentos polares.

Tratamento, Prevenção e Controlo O fármaco de escolha é o Praziquantel, mas a Niclosamida também pode ser utilizada. O tratamento das infecções, a melhoria das condições sanitárias e a higiene pessoal

adequada podem ser essenciais no controlo da transmissão de H. nana.

Dipylidium caninum

Fisiologia e Estrutura O D. caninum é uma pequena ténia de 15 cm que parasita primariamente cães e gatos,

mas pode acidentalmente infectar o homem. O ciclo de vida envolve o desenvolvimento de larvas nas pulgas do cão e do gato,

podendo estas ser transportadas para a boca da criança através do contacto próximo com os animais domésticos. A deglutição das pulgas origina a infecção intestinal.

Os ovos são distintos, surgem em bolsas recobertas por uma membrana clara e resistente, podendo existir até 25 ovos numa bolsa e sendo muito raro a existência de um único ovo por bolsa.

Epidemiologia Encontra-se em todo o Mundo, particularmente em crianças. A sua distribuição e

transmissão estão dependentes da presença de cães e gatos infectados por pulgas.

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Síndromes Clínicas As infecções ligeiras são assintomáticas, mas com parasitémias maiores surge

desconforto abdominal, prurido anal e diarreia. Este prurido anal resulta da migração activa do proglote móvel.

Diagnóstico O exame das fezes revela bolsas incolores contendo ovos, podendo ainda os proglotes

ser observados nas fezes trazidas ao médico pelo doente.

Tratamento, Prevenção e Controlo Deve ser administrada Niclosamida, podendo ser utilizado como alternativa o

Praziquantel e a Paromomicina. Os cães e gatos devem ser desparasitados e é de evitar o contacto próximo entre

animais e crianças. No caso dos animais domésticos, estes devem ser tratados de modo a que se eliminem as pulgas.