ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES

DUAS RAZÕES CLÍNICAS:

1- ORTODONTIA PREVENTIVA E CORRETIVA NÃO ERA SUFICIENTE PARA CORRIGIR PRO- BLEMAS DE OCLUSÃO CAUSADAS POR DISCREPÂNCIAS DE CRESCIMENTO.2- NÃO CONSEGUIA TRATAR CRIANÇAS, SÓ ADOLESCENTES

COM O TEMPO CERTOS PROBLEMAS SE AGRAVAM MUITO E OUTROS NEM PODIAM SER MAIS RESOLVIDOS” Wilma Simões

DEFINIÇÃO DE ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES

ORTO= ORIGEM, PRÍNCIPIOS e CRESCIMENTO. PEDIA= EDUCAÇÃO, CORREÇÃO ORTOPÉDICA

É A ESPECIALIDADE QUE UTILIZA TODOS OS MEIOS TÉCNICOS, COM A FINALIDADE DE DESENVOLVIMENTO CORRETO DOS MAXILARES E CONSEQUENTES POSIÇÕES DENTÁ- RIAS.

“ A ORTOPEDIA MAXILAR É UMA IDÉIA E NÃO UM APARELHO”.PROVOCA MODIFICAÇÕES ÓSSEAS, MUSCULARES E DENTÁRIAS INFLUINDO SOBRE A MASTIGAÇÃO, DEGLUTIÇÃO E FONAÇÃO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ( S.E.)

QUANDO INTEGRA A ORTOPEDIA FUNCIONAL COM À ORTODONTIA , OS PRIMEIROS APARELHOS A SEREM USADOS SÃO OS ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS.EM SEGUIDA, SERÁ COLOCADO O APARELHO FIXO PARA OS MOVIMENTOS DENTÁRIOS.

USADO TAMBÉM COMO CONTENÇÃO PARA MONITORAMENTO DE TROCA DE DENTES E CRESCIMENTO.

MELHOR DEFINIÇÃO:• É A ESPECIALIDADE QUE DIAGNOSTICA, PREVINE, CONTROLA E TRATA

DOS PROBLEMAS DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO QUE AFETAM OS ARCOS DENTÁRIOS E SUAS BASES ÓSSEAS.

Wilma Simões

OBJETIVO DA ORTOPEDIA FUNCIONAL:

- REMOVER INTERFERÊNCIAS INDESEJÁVEIS DURANTE O CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO.

- ATUA DIRETAMENTE SOBRE SISTEMA NEUROMUSCULAR QUE COMANDA O CRESCIMENTO ÓSSEO;

- MUDA A POSIÇÃO DENTÁRIA COMO CONSEQUÊNCIA;

ENFIM RESULTA EM:

• EQUILÍBRIO ESTÉTICO;• EQUILÍBRIO ESTÁTICO;• EQUILÍBRIO FUNCIONAL;• EQUILÍBRIO DOS SISTEMAS MOLES;• EQUILÍBRIO DOS SISTEMAS DUROS.

ORTOPEDIA TRABALHA DE FORMA NATURAL

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO :

ë PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA;ë IRRUPÇÃO DOS DENTES; ë MOVIMENTO DA POSTURAL DA MANDÍBULA;ë MOVIMENTO E POSTURA DE LÍNGUA.

APARELHOS ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS ATUAM:

• MUDANDO O RECRUTAMENTO MUSCULAR ;• INDUZEM A REMODELAÇÃO ÓSSEA;• AFETAM A OCLUSÃO.

• ORTODONTIA FIXA: DIFERE DO MECANISMO DE AÇÃO DA ORTOPEDIA FUNCIO- NAL DOS MAXILARTES, PORQUE AFETAM DIRETA E PRECISAMENTE SOBRE OS DENTES ATRAVÉS DE FORÇAS FÍSICAS.

DIAGNÓSTICO E ESTÍMULOS ANEURAIS BIOMECÂNICO

• LÁBIO: PODE PRODUZIR ATÉ 300 gr. DE PRESSÃO NOS INCISIVOS INFERIORES;

• LÍNGUA: ATÉ 500 grs.• PARA MOVER OS INCISIVOS BASTA 37 gr. - FARREL• PARA MOVER UM MOLAR INF. 6 gr. DE FORÇA.

ESTÍMULOS MECÂNICOS:

• FORÇAS LEVES:

• 20 A 30 gr. cm2 / raiz• FORÇAS INTERMITENTES FAVORECEM O FLUXO SANGUÍNEO• OPENHAM 1944:

FORÇAS INTERMITENTES SÃO IDEAIS PARA NÃO COMPROMETER O LIGAMENTO E OSSO ALVEOLAR

FORÇAS INTERMITENTES:

• ESTÍMULOS GERADOS PELOS APARELHOS ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS SÃO INTERMITENTES.

• PODEM PRODUZIR MODELAÇÃO E REMODELAÇÃO ALVEOLARES.• PODEM REORGANIZAR TODO O SISTEMA NEUROMUSCULAR DO SISTEMA

ESTO- MATOGNÁTICO LEVANDO O DESENVOLVIMENTO MAIS HARMÔNICO DA FACE.

O OSSO É ALTAMENTE PLASTIFICADO. É REMOVIDO A CADA TRÊS MESES PARA REPOSIÇÃO DE CÁLCIO NA MATRIZ ÓSSEA DO ORGANISMO.A PLASTICIDADE DO TECISO ÓSSEO CONTINUA ATÉ O FINAL DA VIDA.

FUNÇÃO DA ORTOPEDIA FUNCIONAL:

ë OS APARELHOS O.F.M. SÃO DESTINADOS A ALTERAR A FUNÇÃO DOS MÚSCULOS FACIAIS E MAXILARES DE FORMA:

ë A PROMOVER UM MEIO MAIS FAVORÁVEL PARA O DESENVOLVIMENTO DA DENTIÇÃO.

ë MELHORAR O CRESCIMENTO DO ESQUELETO CRÂNIO-FACIAL;

ë MUDAR A DIREÇÃO DO CRESCIMENTO CRÂNEO-FACIAL;

ë INIBIR SELETIVAMENTE O CRESCIMENTO ESQUELÉTICO ,

ë GUIAR A IRRUPÇÃO DOS DENTES EM POSIÇÃO MAIS FAVORÁVEIS

MEIOS TERAPÊUTICOS DA ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES

1-REEDUCAÇÃO (SEM APARELHO);2- MIOTERAPIA (COM OU SEM APARELHO);3-PROFILAXIA DE INTERPOSICÕES VICIOSAS 4—ATIVADORES

HIPERBOLÓIDE: DR. AFRÂNIO PEREIRA CHEIDA      Rua Laudelino Franchi, 68 - Vila Boldrin        Cep - 13450-073        Fones: (19) 3454-1403 / (19) 3455 1299

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Tamanhos:

P Pequeno, crianças faixa etária de 4 à 10 anos.

PP Fininho, crianças, adolescentes.

M Médio, adolescentes, é bastante usado em adultos.

G Grande, constituição robusta, dentes grandes, parábola ampla.

GG GG.

ATIVADORES

1- MONOBLOCOS RÍGIDOS: aparelho superior e inferior unidos MONOBLOCO DE ROBIN

FRANKEL,BIONATORES, FAAS.

BIONATORES REGULADOR DE FUNÇÃO FRANKEL

2- MONOBLOCOS ELÁSTICOS: BIMLER, MACARY E KINETOR ( EM DESUSO )

3- DISPOSITIVOS BIPLACAS: aparelhos superior e inferior separados BIELA DE TAVERNIER MARTINE, PLANAS, PLACA DUPLA DE AVANÇO MANDIBULAR

4- DISPOSITIVOS MONOPLACA: aparelho único ARCOS FUNCIONAIS DE CHATEAU, GOTEIRAS, PISTA METÁLICA.

PISTA METÁLICA

5- HÍBRIDOS : mistura de filosofias de aparelhos: SNs

6- HÍBRIDOS ELÁSTICOS: KLAMMT

INDICAÇÕES DA ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES

- TOTALIDADE DE DISTOCLUSÃO – QUANDO O PROBLEMA FOR A MANDÍBULA ;- MORDIDA ABERTA NÃO ESTRUTURAL( FUNCIONAL- HÁBITOS);- MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAIS E BILATERAIS- SOBREMORDIDAS- MORDIDA CRUZADA ANTERIOR-PODE ALIVIAR SINTOMAS, E QUANDO POSSÍVEL CURAR CERTOS PROBLEMAS ATM- RECUPERADORES DE ESPAÇO DENTAL

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES

PRIMEIRO PRINCÍPIO: EXCITAÇÃO NEURAL

EQUILÍBRIO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO. CONSEQUIDA A PARTIR DESSE SINAL = EXCITAÇÃO NEURAL:

ë ARTICULAÇÕES - MÚSCULOSë PERIODONTO - MUCOSA ë PERIÓSTEO - outras estruturas.

SEM A EXCITAÇÃO NEURAL NENHUM DESSES ELEMENTOS ACIMA, PODEM DESENPENHAR SUAS FUNÇÕES E MANTER O EQUILÍBRIO DINÂMICO.

• OSSO É ADAPTATIVO;• “OSSO NÃO CRESCE: OSSO SOFRE CRESCIMENTO”.ENLOW 1988 – PAG. 21• OSSO DEPENDE DE ESTÍMULO PARA EXISTIR E PARA CONTINUAR SE

ADAPTANDO.

A EXCITAÇÃO NEURAL APRESENTA COMO CARACTERÍSTICA COMUM DE TODAS AS TÉCNICAS ONDE SÓ SE DIFERENCIA EM :

ë INTENSIDADE;ë VÁRIAS ESTRUTURAS DIFERENTES;ë TEMPO;ë QUALIDADE.

SEGUNDO PRINCÍPIO: MUDANÇA DE POSTURA:

ë DEFINIÇÃO DE POSTURA: É A POSIÇÃO ASSUMIDA PELA MANDÍBULA RELATIVAMENTE AO MAXILAR SEM CONTATO DOS DENTES.

ë MUDANÇA DE POSTURA: TODAS AS TÉCNICAS ATUAM MODIFICANDO A POSTURA AGINDO SOBRE O TÔNUS MUSCULAR

ë POSTURA CORPORAL: ë “É O ARRANJO RELATIVO DAS PARTES DO CORPO COM UMA ATIVIDADE

ESPECÍFICA OU UMA MANEIRA DE ALGUÉM SUSTENTAR O SEU CORPO”. KYSNER 1987

OS PÉS REPOUSAM NO SOLO DE FORMA HARMONIOSA EM APOIO BIPOIDAL BRICOLT 2001

EXISTEM PERMANENTES CADEIAS MUSCULARES SE RELACIONANDO P/ MANTER ESSA POSTURA E FAZ INSCONCIENTEMENTE UM ARCO REFLEXO,( BICEPS , LÍNGUA)

OSSOS E APARELHOS MASTIGATÓRIO

CINTURA ESCAPULAR

COLUNA BRICOLT 2001 CINTURA PÉLVICA

PÉS

RELAÇÃO ENTRE S.E. , POSTURA DE CABEÇA E COLUNA CERVICAL:

• MÚSCULOS ANTIGRAVITACIONAIS: TRAPÉZIO ; ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO; MASSÉTERES; PTERIGOÍDEO LATERAL E MEDIAL; TEMPORAIS.

• ESSES 3 ÚLTIMOS ELEVADORES DA MAND. P/ MANTER BOCA FECHADA. KISMER COLEY 1987

CONSIDERAÇÕES SOBRE NEUROFISIOLOGIA ORAL:

POSIÇÃO DA CABEÇA

PESCOÇO

POSIÇÃO DA MANDÍBULA

POSIÇÃO DA LINGUA

POSIÇÕES DAS ARTICULAÇÕES

TAMANHO DA PASSAGEM DO AR

POSTURA MANDIBULAR

POSIÇÃO DAS ATMs

POSIÇÃO DA LÍNGUA

POSIÇÃO DA MANDÍBULA

POSIÇÃO DO PESCOÇO

POSIÇÃO INFRA MANDIBULAR

TERCEIRO PRINCÍPIO: MUDANÇA DE POSTURA TERAPÊUTICA (M.P.T.)

ë M.P.T. REALIZADA EM CONTATOS ENTRE OS INCISIVOS ( ATINGIR O MAIOR NÚMERO) PARA HAVER EXCITAÇÃO NEURAL SEJA EM UMA :

DETERMINADA ÁREA ( D . A . )

AS ATMs E OS INCISIVOS FORMAM UM CIRCUITO CUJA HARMONIA É IMPORTANTE P/ CRESCIMENTO MAXILO/MANDIBULAR.

Wilma Simões

CONTATO DOS INCISIVOS EM D.A OU TOPO A TOPO QUE CAUSA EXPRESSIVO AUMENTO DA ATIVIDADE MUSCULAR ONDE FAZ O RESULTADO SER MAIS RÁPIDO.

DETERMINADA ÁREA

CORRESPONDE AO LOCAL DE GRANDE SENSIBILIDADE TÁCTIL PELA RIQUEZA DE RECEPTORES NESSA REGIÃO DO TERÇO INCISAL E PALATINO DO SUPERIOR.

MUDANÇA POSTURA TERAPÊUTICA ( M.P.T) - MORDIDA CONSTRUTIVA

• MPT: QDO É MAIOR QUE 7 mm = DEVE SER FEITO EM 2 etapas TEMPO DE TRATAMENTO MAIOR

• SENTIDO HORIZONTAL= 2 À 7mm• SENTIDO VERTICAL = 2 À 4 mm

ë MORDIDA ABERTA: DESLOCA A MANDIBULA E TIRA COMO PARÂMETRO OS CANINOS DECÍDUOS LEVANDO EM CHAVE DE CLASSE I. COMO NÃO HÁ TOQUE DOS INCISIVOS O RESULTADO É MAIS LENTO)

ë CLASSE III : TOPO A TOPO - RESULTADO MAIS LENTO (SEM E.N.) MANIPULAR A MANDÍBULA PARA TRAS E TENTAR LEVAR ÁREA PALATINA INC. SUP. E VESTIBULA- RES DOS INFERIORES.

ë MORDIDA PROFUNDA: EQUIPLAN AUMENTAR D.V.

MPT DA MAND., COMANDADA PELO APARELHOS ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS PREJUDICA AS ATMS?

• MPT É LIMITADA PELO PRÓPRIO PACIENTE, PORISSO NUNCA DESASTROSAS.

• A EXTENSÃO DO MOVIMENTO DE MPT QUE SE VÊ A NÍVEL DENTÁRIO, DENTRO DO COMPLEXO ARTICULAR, É MUITO MENOR.

Wilma Simões

CLASSE I COM APINHAMENTO NÃO DEVE FAZER MPT?

DEVE SER FEITO A MORDIDA CONSTRUTIVA SIM !!!

• SEMPRE TENTAR BUSCAR CONTATO DE INCISIVOS. • MOVIMENTO ÂNTERO-POSTERIOR É MÍNIMO , CONSEGUE RESULTADO

RELACIONAMENTO CÔNDILO/FOSSA.• CLASSIFICAÇÃO DE ANGLE AJUDA NO DIAGNÓSTICO , E NA CONSTRUÇÃO DO

APARELHO É DESPREZADA. W.Simões

CASOS DE “DECKBISS”? CLASSE II DIV. 2

A MPT É FEITO COM O CONTATO NA REGIÃO ERRADA, CORRIGIDA PELA COLOCAÇÃO DO EQUIPLAN

SE FOR C I DE UM LADO E C. II DO OUTRO C/ DESVIO LINHA MÉDIA, COMO AGIR?

DESPREZA CLASSIFICAÇÃO DE ANGLE.• LINHA MÉDIA: FAZER BOM DIAGNÓSTICO. AVALIAR SE O DESVIO É

SUPERIOR OU INFERIOR.

• SE FOR MANDÍBULA, MONTA-SE APARELHO ORTOPEDICO FUNCIONAL CORRIGINDO DESVIO LINHA MÉDIA, NA MAIOR PARTE É CRESCIMENTO ASSIMÉTRICO, OU DESVIO DE DENTES. SE FOR DESVIO DE LINHA MÉDIA SUPERIOR, OU SEJA DENTÁRIO, NÃO DEVE CORRIGIR COM APARELHO.

W.Simões

COMO AGIR, SE A MORDIDA FICA CRUZADA DEPOIS MPT?

• MANTÉM A MPT E A BUSCA TOQUE INCISIVOS, E AÍ COLOCA EXPANSOR NO APARELHO.. W. Simões

• SE MC ANTES DA MPT PARA MONTAGEM, SEMPRE SE COLOCA LEVANTE, PARA PODER DESCRUZAR , SEM INTERFERÊNCIA CUSPÍDEA.

W.Simões

SE A MORDIDA CRUZAR APÓS O AVANÇO DA MANDÍBULA : DISJUNTAR ANTES.

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DA ORTOPEDIA FUNCIONAL

1ª CARACTERÍSTICA: SUPORTE DENTÁRIO:

OS APARELHOS ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS TEM ANCORAGEM BIMAXILAR, MUDANDO A RELAÇÃO DA MANDÍBULA. SÃO APARELHOS SOLTOS NA BOCA.

Bionator

2ª.CARACTERÍSTICA: TRATAMENTO PRECOCE

a) APARELHOS ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS . AGEM EM PERÍODO PRECOCE DO DESENVOLVIMENTO;

b) AGEM DENTADURA DECÍDUA ,MISTA E ATÉ FISSURADOS,

c) ESTRUTURAS NEURO-MUSCULARES E ÓSSEAS RESPONDEM MAIS RÁPIDO QUANTO MAIS JOVEM.

d) REFLEXOS PATOLÓGICOS = MAIS TEMPO PARA ANULÁ-LOS.

PRINCÍPIO FISIOLÓGICO:

ë QUANTO MAIS CEDO TRATARMOS MELHOR SERÁ ADAPTAÇÃO DA FACE EM NOSSO CONCEITO.

QUANTO MAIS TARDE, MAIS NOSSOS CONCEITOS TERÃO QUE ADAPTAR À FACE. Cauhepê, Korkhaw.

ë UMA LESÃO CRIA A OUTRA. ELAS SE ESTENDEM EM CADEIA= LESÕES DE COMPENSAÇÃO.

ë AS LESÕES DO SISTEMA E.STOMATOGNÁTICO SE ESTENDEM À COLUNA MODIFICANDO A POSTURA DO CORPO E MANEIRA DE ANDAR.

Cauhepê, Korkhaw.

3ª CARACTERÍSTICA: PORCENTAGEM DE EXTRAÇÃO

APARELHOS ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS DIMINUEM A PORCENTAGEM DE EXTRAÇÕES, MAS NÃO ANULA

AÇÃO DOS APARELHOS ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS

ë A FUNÇÃO É PROMOVER: HOMEOSTASE ( REMOÇÃO DE FATORES QUE ATRAPALHAM O CRESCIMENTO)

ë MODIFICA A POSIÇÃO da MANDÍBULA ( MORDIDA CONSTRUTIVA),

ë MODIFICA FUNÇÃO MUSCULAR,

ë REEDUCAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO,

ë EXPANSÃO DAS ARCADAS.

QUAL A MELHOR IDADE?

ë MELHOR ÉPOCA: SURTO DE CRESCIMENTO PUBERAL, OU A PARTIR DE 6 , 7 ANOS;

ë QUANDO PRECISA DE CRESCIMENTO ÓSSEO E POUCO MOVIMENTO DOS DENTES;

ë MODIFICAÇÃO DO FUNCIONAMENTO MUSCULAR – MÁ POSIÇÃO MANDÍBULA

INDICAÇÕES ESPECIAIS

ë 1- MICROSSOMIA HEMIFACIAL: TRATAMENTO COM ESTÍMULO DO CRESCIMENTO

APRESENTA VÁRIOS GRAUS DE COMPROMETIMENTO , PODENDO ACOMETER O PAVILHÃO AURICULAR( 85%) ; MANDÍBULAS, PARTES MOLES E MAIOR NÚMERO DE ESTRUTURAS DA HEMIFACE, COMO MAXILA E ARCO ZIGOMÁTICO. MAIOR INCIDÊNCIA É UNILATERAL E 20% BILATERAL.

TRATAMENTO:É MULTIDICIPLINAR , IMPORTANTE SALIENTAR A CIRURGIA E SUA INTER-RELAÇÃO COM ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES E ORTODONTIA. Lucy Dalva Lopes

2- ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL (MORDIDA ABERTA- SN 3 WILMA SIMÕES )

3- FRATURAS CONDILARES: SEM IMOBILIZAÇÃO - BIONATOR

LIMITAÇÕES DA ORTOPEDIA FUNCIONAL

- MESIOCLUSÕES;- MORDIDA ABERTA ESQUELETAL;- BIPROTRUSÃO;- GIROVERSÕES PRE-MOLARES E MOLARES APÓS TOTALMENTE IRROMPIDOS- ADULTOS

CONTRA-INDICAÇÕES DA ORTOPEDIA FUNCIONAL

1- SÍNDROME DE EXCESSO VERTICAL2- MACROGLOSSIA: ACOMPANHA: SÍNDROME E EXCESSO VERTICAL E BIPROTRUSÕES.3- MOVIMENTOS DENTÁRIOS,4- BIPROTRUSÕES ÓSSEAS, 5- EXCESSOS ALVEOLARES,6- PROGNATISMO MAXILAR,7- PROGNATISMO MANDIBULAR.

INSUCESSO DA TERAPIA DE ORTOPEDIA FUNCIONAL

1- PSICOLÓGICO:

1.1- MOTIVAÇÃO1.2- TIPO DE CRIANÇAS:

RESPIRADORA BUCAL ASMÁTICAPROBLEMAS NA MUSCULATURA DO MENTUAL ( MENTALIS)

TIPO DE CRIANÇAS

ë CRIANÇAS COM TONICIDADE MUSCULAR FRACA ( ORBICULAR LÁBIOS) MAIS DIFICULDADE DE USO;

MENINAS TEM MAIOR RESULTADO QUE MENINOS.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

NUNCA PODE SER CONSIDERADO APARELHOS ORTOPÉDICO FUNCIONAL:

1-QUALQUER APARELHO FUJA NA CONSTRUÇÃO, COLOCAÇÃO E ATUAÇÃO DOS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS.2- NÃO SE CONSEGUE MUDANÇA DE POSTURA DA MANDÍBULA SE NAO RESPEITAR OS LIMITES FISIOLÓGICOS DE CADA PACIENTE.

• DURANTE CONFECÇÃO APARELHOS SÃO TANTAS ÀS VEZES QUE DEVEMOS FORNECER INFORMAÇÕES AOS PROTÉTICOS, MESMO APÓS RECEITAS, QUE A EXPERIÊNCIA LEVA A AFIRMAR QUE:

- QUE OS PROFISSIONAIS QUE NÃO SAIBA FAZER E CONHECER SEUS APARELHOS , NÃO TEM CAPACIDADE DE ORIENTAR SEU TÉCNICO.( PROTÉTICO) O TÉCNICO NÃO PODERÁ DIAGNOSTICAR, TOMAR DECISÕES, PORQUE NÃO CONHECE A BOCA, MUITO MENOS O PACIENTE.O TÉCNICO PARA EXERCER SUA FUNÇÃO NÃO HÁ NECESSIDADE DOS CONHECIMENTOS DE NEUROFISIOLOGIA ORAL E ANATOMIA A CAPACIDADE DA EQUIPE E DA HARMONIA DOS PROFISSIONAIS E CONDIÇÕES ORGÂNICAS DO PACIENTE,QUE DEPENDERÁ DO SUCESSO DO TRATAMENTO.

Wilma Simões

DRA. MARCIA MANCUSI