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alexia-monteiro
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EXAMES DO HEMOGRAMA
1. Eritrograma: Análise quantitativa e qualitativa dos eritrócitos.
2. Leucograma: Análise quantitativa e qualitativa dos leucócitos.
3. Plaquetometria: Contagem de plaquetas (n.º / mm³). Pode (laboratório
mecanizado) ou não (laboratório manual) estar incluída num hemograma, dependendo
do laboratório.
-se observar a diluição do
EDTA.
refrigeração não for adequada.
1. Eritrograma
Análises Quantitativas:
Porcentagem de massa eritrocitária em relação ao volume de sangue.
Sangue bem homogeneizado com EDTA, centrifuga (separa: plasma, plaqueta e
eritrócito), observar numa coluna padronizada quantos por cento corresponde essa
massa eritrocitária. Observar aspecto do plasma (vermelho = hemólise, amarelo =
icterícia, leitoso = excesso de lipídios, transparente = deficiência de proteínas) e
camada leucocitária (pode estar inexistente ou muito espessa = anormalidades).
rápido = empilhamento (roleaux). É inespecífico, mas a velocidade de
hemosedimentação aumenta com algumas patologias. Por isso deve-se
homogeneizar bem a amostra.
É o exame mais s
mm³ de sangue
Número de hemácias em relação ao volume de sangue
Sangue bem homogeneizado , retirar alíquota e adicionar um conservante de
eritrócitos (para não haver lise) que é a solução diluente (deve-se saber a diluição e
o volume), pegar uma amostra e colocar na câmara de Neubauer e fazer a
contagem. Sabendo o número de hemácias por volume de solução, é só multiplicar
pelo fator de diluição.
Sem a diluição não seria possível pois a quantidade de hemácias é muito grande.
Exame com maior chance de erro (homogeneização, diluição e contagem , mais
passos para se errar).
Dosagem de hemoglobina no sangue.
Homogeneizar o sangue, retirar alíquota e adicionar um reativo na proporção
indicada pela técnica, causando hemólise. A hemoglobina livre reage com o reativo
que produz cor, a cor é lida num espectofotômetro. Quanto maior for a coloração,
maior vai ser a concentração de hemoglobina. A quantidade da cor é traduzida em
gHb / dl.
As chances de erro nesse exame são maiores ainda (homogeneização, quantidade
de reativo, aparelho bem calibrado).
Análises Qualitativas :
Índices Hematimétricos e Hematoscopia (feita no esfregaço)
É o volume médio de cada hemácia.
H hematimetria
O VGM é sempre em dezenas de fentolitros.
Ex.: gato/cão = 60/80 fl
Sempre hematimetria em potências de 10 e ignorar essas potências. Depois
multiplica por dez.
Ex.: cão: VG = 35% H = 5,5 x 10 elevado à sexta potência
VGM = 35 x 10 = 63,6 fl
5,5
De acordo com o VGM, a hemácia pode ser microcítica, normocítica ou
macrocítica.
entração de Hemoglobina Globular Média (CHGM) %
Concentração média de hemoglobina dentro de cada hemácia.
VG volume globular
O CHGM pode ser normocrômica ou hipocrômica.
O valor é mais ou menos igual entre as espécies: varia entre 30% e 35%.Em hemácias grandes
ou pequenas, a porcentagem é a mesma
Hemácia = Hb + água + glicose + sais minerais = 100%
Ex.: Hb = 12 g/dl VG = 35%
CHGM = 12 = 0,34342 x 100 = 34,3%
35
Globular Média (HGM) ou Hemoglobina Corpuscular Média
(HCM), picogramas (pg)
Não é muito utilizada na clínica.
É igual ao CHGM só que expresso em massa de Hb.
Hb = hemoglobinometria
H hematimetria
Hemácias maiores (cão) suportam maior massa de Hb que as menores (caprinos).
O CHGM é feito mais rotineiramente que o HGM pois: o CHGM possui valor mais ou
menos constante entre as espécies e é mais fácil de verificar logo se o valor está
alterado; no HGM os dois índices são de maior probabilidade de erro (no CHGM, só 1)
É a observação dos eritrócitos no esfregaço corado para verificar os índices
hematimétricos e alterações das hemácias (inclusões por exemplo). Se observar
região próxima à franja o tamanho, coloração (conteúdo de hemoglobina) das
hemácias. A franja serve para identificação de parasita.
Por que a hemácia é vermelha após a coloração ?
Com relação à coloração, as hemácias podem ser:
Obs.: As hemácias do cão são bicôncavas e grandes com halo esbranquiçado. Se o
halo estiver maior que o normal, indica que há menos Hb no seu interior. As hemácias
dos cavalos, ruminantes e felinos são bicôncavas, porém pequenas. Então o halo não
existe normalmente. Se houver, indica baixa concentração de hemoglobina.
al em
algumas espécies mas não nos bovinos.
comportar mais água para suportar mais Hb).
Quando o CHGM está acima do normal podem haver 2 questões:
1ª. Erro de cálculo provavelmente da hemoglobinometria (plasma normal).2ª. Hemólise:
liberação de Hb para o plasma (plasma vermelho). O volume globular
obtendo um CHGM alto.
A hemólise pode ser:
Iatrogênica = CHGM mais alto (a Hb não é metabolizada)
metabolizada e vai diminuindo no sangue)
(2) seqüestro de hemácias = não há liberação de hemoglobina
para o plasma pois as hemácias são fagocitadas.
Com relação ao tamanho, as hemácias podem ser:
Normocíticas.......................VGM normal
Macrocíticas........................VGM aumentado deve ser compatível senão =
erro de cálculo (+ hematimetria)
Microcíticas..........................VGM diminuído
Anisocitose: variação do tamanho entre as hemácias, mais comum em bovinos. Ela
pode vir acompanhada de anisocromia. Verificar se são discretas (comum em algumas
espécies) ou acentuadas. EX.: eqüinos => a anisocitose nunca vem acompanhada de
anisocromia.
INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA .
Hematopoiese = São os fenômenos fisiológicos que se relacionam com a formação
dos glóbulos sangüíneos. Dentro dela há a eritropoiese, a leucopoiese e a
megacariocitopoiese.
1. Eritropoiese
Nos mamíferos e aves se inicia na vida embrionária, que é diferente da fase fetal e
pós-natal.
Período embrionário: Na fase de gástrula há uma separação das células que vão dar
origem ao corpo do embrião e outras que darão origem às células extra-embrionárias.
Nestas, há o saco vitelínico, que é constituído pelo mesoderma extra-embrionário,
onde se observa a formação dos glóbulos vermelhos. Como essa estrutura é extraembrionária,
a formação do sistema circulatório é centrípeta. Parte das células extraembrionárias presentes
no saco vitelínico se aglomeram formando Ilhotas de Wolf
Pander. Estas células são chamadas de hemohistioblastos. Elas se organizam em
forma de tubo quando passam a ser chamadas de endoteliócitos. Estas células têm a
capacidade de secretar para o interior do tubo (vaso sangüíneo neoprimitivo) um
plasma primitivo. Não existe um grau de diferenciação muito grande entre
hemohistioblastos e endoteliócitos. Por isso, o endoteliócito pode voltar a ser um
hemohistioblasto. Os hemohistioblastos atingem a luz do vaso (por transmigração ou
por descamação do endoteliócito, que volta a ser hemohistioblasto), onde ocorre
multiplicação e diferenciação destas células originando o glóbulo vermelho
embrionário (que é maior que
(anucleado)
perda do núcleo
Com isso no sangue circulante há mistura de células nucleadas (hemohistioblastos até
megaloblastos ortocromáticos) com células anucleadas (megalócitos). Nesta fase, a
produção de sangue é intravascular, não havendo um órgão específico para essa
produção.
Durante todo o processo de diferenciação ocorre síntese de hemoglobina .Isso ocorre
até a formação do fígado que é o primeiro órgão hematopoiético a ser formado. A
produção extra-embrionária vai diminuindo até chegar a zero. Começa a haver a
formação de leucócitos e plaquetas.Período Fetal: Mesoderma embrionário hepato-esplênico.
Formação do primeiro
órgão hematopoiético – o fígado. O fígado produz hemácias, leucócitos (menos
linfócito T = timo, e linfócito B = medula óssea) e plaquetas. O fígado só tem função
hematopoiética normal na fase fetal. Após o nascimento, o fígado só assume a função
hematopoiética em situações patológicas graves, onde a medula óssea não esteja
produzindo sangue. A formação das células sangüíneas pelo fígado é semelhante a
formação das mesmas pela medula óssea. Depois o baço também assume a função
de hematopoiese, forçando o fígado a involuir nesta atividade. Logo depois surge a
medula óssea, que vai ser o único tecido hematopoiético. Enquanto isso aparecem os
órgãos linfóides responsáveis pela maturação dos linfócitos. Depois que o fígado é
formado e a produção extra-embrionária acaba, não há mais mistura de glóbulos
maduros com glóbulos nucleados (ficam retidos no órgão). Os glóbulos maduros são
mais avermelhados devido à presença máxima de hemoglobina.
Período Pós-natal: centrífuga. Quando o animal nasce, todos os órgãos possuem
função hematopoiética ao longo do tempo, a produção pela medula óssea de ossos
longos vai diminuindo (vai sendo substituído por tecido gorduroso) e vai se mantendo
nos ossos curtos e principalmente nos ossos chatos (vértebras, costelas, esterno,
ísquio, ílio, sacro etc.). A medula óssea agora também assume a produção de
linfócitos T. Produção de eritrócitos: fígado, baço ou medula óssea.32 eritrócitos contra 16
megalócitos do período embrionário. Isto ocorre porque são
formadas 2 gerações de eritroblastos basófilos, aumentando a capacidade de
produção eritrocitária.
Eritroblasto basófilo – aumenta a concentração de ácido nucleico no citoplasma para a
produção de proteínas (hemoglobina).
Eritroblastos policromáticos – nível equivalente de substâncias ácidas (ácidos
nucleicos) e básicas (hemoglobina) = citoplasma roxo.
Eritroblastos ortocromáticos – predominância de hemoglobina.
Quando o eritroblasto perde o núcleo, já é considerado um eritrócito, no entanto, ainda
falta perder algumas organelas como RNA, mitocôndrias etc. Quando a célula perde
tudo, diminui de tamanho e adquire a coloração normal. Quando a célula já perdeu seu
núcleo mas não perdeu todas as suas estruturas, ela é considerada um eritrócito
imaturo, chamado de RETICULÓCITO.
O nível de reticulócitos no sangue pode ser indicativo de aumento da velocidade de
produção dos eritrócitos por parte da medula óssea em algumas espécies:
HEMOCITOBLASTO (CÉLULA TRONCO PLURIPOTENTE)
CÉLULA TRONCO UNIPOTENTE (LINFÓIDE) LIN T
LIN B
CÉLULA TRONCO OLIGOPOTENTE (MIELÓIDE) = UFC
Plaquetas leucócitos (menos LT e LB) eritrócitos
1 UNIDADE FORMADORA DE COLÔNIA ERITROCITÁRIA OU CÉLULA TRONCO
MIELÓIDE DE ERITRÓCITOS
1 PRO-ERITROBLASTOS BASÓFILOS (azul)
2 ERITROBLASTOS BASÓFILOS DE 1ª E 2 ª GERAÇÃO (+4)
duplicação da capacidade de produção eritrocitária
8 ERITROBLASTOS POLICROMÁTICOS (CADA 4 PRODUZ 8)
azul + vermelho
RETICULÓCITOS
16 ERITRÓCITOSCães e gatos: normalmente há um nível de reticulócitos no sangue (1%, se > =
aceleração), não indicando aceleração da eritropoiese.
Bovinos: o normal é zero. A simples presença de reticulócitos no sangue é indicativo
de aceleração da eritropoiese. Possui anisocitose normalmente (até ++).
Eqüinos: Nunca há reticulócitos no sangue, mesmo quando há aceleração da
eritropoiese (se aumentar a produção, também aumenta a velocidade de maturação).
Para verificar aceleração, deve-se fazer exames sucessivos e calcular o volume
globular médio . As hemácias do cavalo são normalmente muito homogêneas. Se
houver anisocitose, pode-se concluir que há aceleração da eritropoiese.
Portanto, a reticulocitose é um indicativo indireto da velocidade de eritropoiese, exceto
no cavalo.
Os reticulócitos são eritrócitos policrômicos (policromasia) = RNA + HEMOGLOBINA.
Para a contagem de reticulócitos, pode-se utilizar outra coloração: novo azul de
metileno.
Outro indicativo de aceleração da eritropoiese é a presença de corpúsculos de
HOWELL-JOLLY, que será visto mais adiante.
2. Regulação da Eritropoiese
Existem substâncias que regulam a hematopoiese como um todo, e outras específicas
para cada tipo de glóbulo.
A substância específica para a regulação da eritropoiese é a ERITROPOIETINA. Ela é
importante para a diferenciação da célula tronco pluripotencial em unidade formadora
de colônia para eritrócitos.
Outras substâncias importantes para a eritropoiese são as interleucinas
(principalmente IL 3), fatores estimulantes de colônia (podem ser específicos ou não,
dependendo do precursor que está agindo).
No final da fase fetal e início da pós-natal, a regulação da eritropoiese é feita a partir
do nível de oxigênio do sangue: a hipóxia é captada pelas células justaglomerulares:
Na maioria das espécies (exceto no cão), as células justaglomerulares produzem
ERITROGENINA (fator eritropoiético renal) que ativa o eritropoietinogênio de origem
hepática a eritropoietina. A eritropoietina ativada estimula a eritropoiese, provocando
um aumento na massa de eritrócitos circulantes.
No cão, o rim é a única fonte de eritropoietina consequentemente, a atividade desse
hormônio é intensamente reduzida se há severa enfermidade renal.
Fatores que Estimulam a Eritropoiese:
medula óssea);
ides;
produção eritropoiética);
Fatores que Inibem a Eritropoiese:
quantidades muito elevadas inibem diretamente a medula óssea);
Lítio;
HIPÓXIA
FÍGADO (KUPFFER) RIM
JUSTAGLOMERUL
AR
ERITROPOIETINOGÊNIO ERITROGENINA
PROERITROPOIETINA
Enzima
Plasmática
FETO (PRIMARIAMENTE)
NEURAMIDASE
ADULTO – 5% A 10% Ac.
Siálico
6. ESTRUTURA, MORFOLOGIA, VIDA MÉDIA DAS HEMÁCIAS:
0 A 70% ÁGUA
Canino Bicôncavo 107 a 115 6,7 a 7,2
Felino Lig. Bicôncavo 68 5,5 a 6,3
Bovino Discóide 160 4,0 a 8,0
Suíno Discóide 62 a 63 4,0 a 8,0
Eqüíno Lig. Bicôncavo 140 a 150 5,0 a 6,0
Ovino Discóide 70 a 153 3,2 a 6,0
Caprino Discóide 125 2,5 a 3,9
Camelídeos Elípticas - -
Cervídeos Falciformes - -
Noção de Éritron
É a massa de eritrócitos circulantes acrescida do tecido eritropoiético da medula
óssea.
Síntese de Hemoglobina
Ocorre no interior do eritroblasto, parte ocorrendo no citoplasma e parte é
intramitocondrial. A hemoglobina é formada por uma parte proteica (globina) cuja
uma parte prostética (heme).
HEME = GRUPO PROSTÉTICO = ANEL PIRRÓLICO + FERRO.
1ª - fase mitocondrial
ALA sintetaseAc. Succínico + succinato + vit. B6 ALA (ácido aminolevulínico) => a
enzima sintetase só existe na mitocôndria e seu funcionamento depende da presença
de cobre.
fase citoplasmática
várias reações
2ª - fase mitocondrial
(incorporação de ferro ferroso à protoporfirina).
globosa à hemoglobina.
sportado pelo radical heme, quando ele se liga ao ferro. Logo,
cada molécula de hemoglobina tem a capacidade de transportar 4 moléculas de
oxigênio.
síntese, como por exemplo vitamina B6, cobre, ferro etc.
Na bolsa de hemoglobina (cavidade central), vai se ligar o 2,3 DPG
(difosfoglicerato), originado na glicólise anaeróbica (dentro da hemácia – não há
mitocôndria). A sua afinidade pela bolsa de hemoglobina ocorre em condições de
baixa tensão de oxigênio.
relaxamento e o 2,3 DPG se liga a bolsa. O DPG estabiliza a forma desoxigenada
da
molécula de hemoglobina se contrai, de modo que o oxigênio se ligue ao ferro. A
ligação do oxigênio depende desse movimento da hemoglobina de contração e
relaxamento. Logo, a vida e função da hemácia dependem da presença de 2,3
DPG.
As hemácias possuem as enzimas necessárias para a síntese de 2,3 DPG, mas
quando a quantidade destas enzimas diminui, as hemácias perdem a capacidade de
transportar oxigênio, se deformam e são destruídas. Logo, a vida média das hemácias
está relacionada com a capacidade de produção de 2,3 DPG.
Eritrocaterese
Quando a hemoglobina é destruída no corpo, a porção protéica (globina) pode ser
reutilizada (como globina mesmo ou como outras proteínas a partir de globina mesmo
ou como outras proteínas a partir de seus aminoácidos). O ferro do heme passa para o
reservatório de ferro, também para ser reutilizado (na síntese de hemoglobina). As
células que captam o ferro são os eritroblastos, que estão na medula óssea. Isso
ocorre nos chamados focos de eritropoiese, onde há as células que fazem a
eritrocaterese: macrófagos (na medula óssea) e monócitos, que formam o sistema
monocítico fagocitário. Na medula óssea os macrófagos que estão cheios de ferro no
interior ficam rodeados de eritroblastos basófilos e policromáticos, que captam o ferro
dos macrófagos para nova síntese de heme.
O anel pirrólico (porção porfirínica sem o ferro) do heme que sobra dentro das células
do sistema monocítico fagocitário é transformado em biliverdina por estas células. Esta
biliverdina também é transformada por estas células em bilirrubina.
A bilirrubina então é liberada para o plasma onde logo se associa à albumina. Esta
bilirrubina produzida pelo SMF pode ser chamada de:
Hemoglob
biliverdina
bilirrubinaA bilirrubina é transformada pela albumina no plasma e chega até o fígado (onde se
dissocia da albumina). Nos hepatócitos, ela é associada ao ácido glicurônico,
originando um sal (solúvel em água) que será excretado na bile, via ducto colédoco,
no intestino delgado. O sal de bilirrubina originado no fígado pode ser chamado de:
a
No intestino a bilirrubina conjugada entra em contato comas bactérias (flora bacteriana
fecal), quando vai ser oxidada e reduzida (oxi-redução) a 2 compostos: urobilinogênio
e coprobilinogênio. Essas substâncias são incolores. Na parte final do ílio e intestino
grosso, parte desses compostos é reabsorvida e parte é excretada. A parte excretada
em contato com o oxigênio, toma cor acastanhada, passando a urobilina e coprobilina,
dando a cor das fezes. A parte reabsorvida entra no ciclo entero-hepático:
A maior parte da coprobilina é excretada nas fezes, sendo muito pouco
reabsorvida.
A maior parte da urobilina é reabsorvida como urobilinogênio, sendo que 10% cai (é
normal) na circulação sangüínea e é filtrada a nível glomerular, sendo eliminada na
urina. Os 90% restantes voltam para o fígado indo para a bile e intestino delgado
novamente (ciclo entero-hepático), onde parte é novamente eliminada como uro e
coprobilina e parte é reabsorvida como urobilinogênio. Daí 10% é eliminado na
urina e 90% volta para o fígado, recomeçando o ciclo.
A concentração de bilirrubina direta no sangue é muito baixa e menor que a indireta. A
concentração da indireta é mais alta porque seu trajeto é através do sangue, sendo
que o trajeto da direta é principalmente do fígado para o intestino (uma parte muito
pequena cai na corrente sangüínea).
7. ALTERAÇÕES ERITROCITÁRIAS
7.1. Qualitativas
As alterações qualitativas são observadas em alguns eritrócitos (observar cada um
deles, pois pode ocorrer em todos ou não).
A. Com relação ao tamanho (Volume) VGM (fl):
ANISOCITOSE: quando há variações no tamanho das hemácias. Ela pode ser
predominantemente macro, micro ou normocítica, dependendo do tamanho da célula
que está predominando (pode haver ou não predominância). No laudo, deve-se
especificar qual o tipo de anisocitose, mas se não houver predominância, só
anisocitose.
Determina-se alteração de volume através do VGM (e da hematoscopia).
A macrocitose ocorre principalmente devido à presença de reticulócitos no sangue
circulante, que são maiores que os eritrócitos maduros. Este tipo de macrocitose é
denominado de pseudomacrocitose e é acompanhada de policromasia (os reticulócitos
são policromáticos). A macrocitose verdadeira ocorre devido a uma queda do número de
mitoses (o eritroblasto se divide menos, originando eritrócitos maiores. Esta é
acompanhada de normocromia).
A microcitose ocorre quando há uma queda muito intensa do conteúdo de
hemoglobina na célula (hipocromia muito acentuada). A membrana da hemácia fica
muito folgada e se dobra, levando a uma bipartição da célula. Essa bipartição favorece
o transporte de oxigênio. Na microcitose há presença de células normais e células
menores e há hipocromia.B. Com relação a cor (Conteúdo de Hemoglobina) HGM (pg); CHGM
(%):
ANISOCROMIA: quando existem hemácias com vários tipos de coloração, variando
do vermelho ao lilás.
A hipocromasia ocorre quando a hemácia madura não possui o conteúdo ideal de
hemoglobina.
Policromasia : hemácia lilás, indicando absorção de dois tipos de corantes. A
tonalidade de lilás varia de acordo com a concentração de RNA na célula imatura. A
policromasia ocorre devido à presença de reticulócitos na sangue. Os reticulócitos são
células imaturas e devem ser quantificados (cruzes). Em animais com anisocromia
policrômica, pode-se ter um CHGM menor que o normal, porém não significa
hipocromasia.
C. Com relação a forma:
POIQUILOCITOSE: presença de hemácias deformadas (não arredondadas) no
sangue.
ESFEROCITOSE: esferócitos são células menores que as normais e perfeitamente
redondas. Ocorre devido à fragmentação eritrocitária e isso é imunomediado. Os
anticorpos antieritrócitos se ligam à membrana celular ativando o sistema
complemento, resultando na fragmentação do eritrócito. Pode ocorrer também
fagocitose do local onde há anticorpo (a hemácia inteira é fagocitada ou só um
pedaço). Quando a membrana se fecha para originar dois esferócitos (micro e macro),
as células formadas ficam muito mais perfeitamente redondas e menores que as
normais devido a adsorção dos anticorpos, pode haver uma ligação da membrana de
maneira a fazer um estrangulamento neste ponto e sair como se fosse um broto do
eritrócito. Estes podem se destacar formando o micro e macroesferócitos. A doença
que causa isso é a anemia hemolítica auto-imune (existe hemólise, mas a maioria é
fagocitada pelo SMF). Não confundir esferocitose com microcitose, onde as imagens
são semelhantes no entanto, a fisiopatologia é bem diferente, na microcitose há
hipocromia e na esferocitose há normocromia (ligada à auto-imunidade).
LEPTOCITOSE: são hemácias que se apresentam com alterações de membrana.
Esta fica muito fina e com isso, ela dobra sobre si própria ficando com uma parte mais
escura. Se a dobra for ao longo do diâmetro, chama-se hemácia em ponte, e se a
dobra for no meio, é chamada de hemácia em alvo. Neste case há também uma
hipocromia.
Obs.: Na microcitose, a membrana se dobra e a célula se divide na medula óssea.
Quando a membrana se dobra no sangue, observa-se os leptócitos. Os leptócitos
também são observados em animais com distúrbios no metabolismo do colesterol
(afeta a produção de fosfolipídios de membrana, ficando mais fina). Neste caso não há
necessariamente hipocromia (alterações no paciente que indicam alterações
hepáticas).
ESQUISTOCITOSE: ocorre quando hemácias se apresentam de formas aberrantes
(lágrima, raquete, foice etc.). Isso ocorre principalmente em doenças hemolíticas onde
a hemácia se rompe originando fragmentos sem forma definida. Também ocorre na
CID (coagulação intravascular disseminada) onde há grande formação de fibrina que
traumatiza a hemácia circulante, destruindo-a ou fragmentando-a (CID = distúrbio da
hemostasia, onde ocorre desencadeamento da coagulação sem haver lesão prévia do vaso).
Outras causas alterações: no metabolismo do colesterol, tromboses (causam
traumas mecânicos nos eritrócitos circulantes).
ACANTOCITOSE: ocorre quando as hemácias apresentam projeções arredondadas,
resultantes de anormalidades plasmáticas como baixos níveis de fosfolipídios e
colesterol, triglicerídios deprimidos, ácidos graxos livres etc.) Pode ser confundida com
a CRENAÇÃO (surgimento de projeções na superfície do eritrócito), que usualmente
não tem significado clínico (exposição a agente lítico ou presença de soluções
hipertônicas). Na acantocitose, o paciente apresenta sintomatologia de problemas
hepáticos ou distúrbios no metabolismo de lipídios.
D. Inclusões
São estruturas anormais que aparecem no interior das hemácias.
D.1. Regenerativas:
A medula óssea está acelerando a produção de hemácias na tentativa de regenerar o
número de hemácias circulantes. Há a presença de eritrócitos imaturos com inclusões
no sangue circulante.
POLICROMATOFILIA (Reticulócitos): Reticulócito = eritrócito imaturo, sem núcleo,
porém com algumas organelas ainda presentes. São macrocíticas e policromáticas. É
indicativo de aumento da velocidade de eritropoiese, exceto no cavalo. É
policromatófilo pois absorve tanto o azul de metileno quanto a eosina. Como nos
corantes comuns o metanol está presente, este dissolve os ácidos das inclusões,
ficando uma coloração homogênea arroxeada, acizentada. O corante panótico
instantâneo é o pior pois puxa muito para o azul e as hemácias ficam totalmente
azuladas. Na coloração supra-vital (novo azul de metileno – NAM – é azul cresil
brilhante) não há fixação pelo metanol e todos os eritrócitos ficam azuis. Nos
reticulócitos aparecem grumos de RNA e todas as outras células aparecem
homogêneas azuis.
Quanto < o VG do animal > a quantidade de reticulócitos.
Os reticulócitos devem ser sempre quantificados
CORPÚSCULO DE HOWELL-JOLLY: São eritrócitos com fragmentos do núcleo
perdido, formando inclusões de cor púrpura. Não são quantificáveis e podem aparecer
tanto no reticulócito como no eritrócito. O metanol dos corantes usuais não dissolve
estes corpúsculos.
D.2. Degenerativas:
Indica a aceleração da destruição eritrocitária (eritrócito morre antes do tempo normal).
PONTEADO BASÓFILO: Ocorre em cães intoxicados por chumbo. As hemácias ficam
com pontos azuis. O chumbo bloqueia a enzima que remove o RNA. Pode ser
confundido com basofilia difusa, que aparece em bovinos quando há uma aceleração
muito grande da eritropoiese (é um reticulócito com grande quantidade de RNA).
ANEL DE CABOT: Vestígio da carioteca (membrana nuclear). Raramente aparece na
veterinária. Ocorre devido à deficiência de algumas enzimas na maturação ou por
intoxicação.
INCLUSÕES PARASITÁRIAS: Muito importantes na veterinária. São elas:
Anaplasma, Babesia, Haemobartonela. O número de hemácias diminui por aumentar a
velocidade de destruição. São patognomônicas.INCLUSÕES VIRÓTICAS: O vírus é um agente
imunossupressor que diminui a
atividade da medula óssea como um todo, inibindo a eritropoiese. Inclusões de
Sinegalia Lentz é patognomônico para a Cinomose ocorrendo em eritrócitos e
leucócitos.
INCLUSÕES TÓXICAS: Corpúsculo de Heinz – É uma inclusão arredondada que
aparece em uma das extremidades das hemácias. É uma região mais escura,
indicando a oxidação da hemoglobina, que desnatura e precipita causando hemólise
(o corpúsculo é a molécula de hemoglobina oxidada e precipitada após sua liberação
de dentro da hemácia, por causa da hemólise). O corpúsculo é mais bem visualizado
pelo corante novo azul de metileno, podendo ser quantificado. O corpúsculo ocorre na
anemia intravascular causada por agentes oxidantes:Felinos: paracetamol, azul de metileno e
naftalina. Pode ser um animal deficiente em
antioxidantes, normalmente possuem até 3% desses corpúsculos no sangue.
Eqüinos: fenotiazina
Cães e ruminantes: cebola
Outros: azul de metileno
7.2. Quantitativas
Os exames do hemograma que quantificam os eritrócitos são: VG (hematócrito), H
(hematimetria) e Hb (hemoglobinometria).
ERITROCITOSES OU POLICITEMIAS ( POLIGLOBULIAS)
A) Relativa ou Aparente:
Não está relacionada com a produção. Ocorre um aumento do número de hemácias
em relação a parte líquida do sangue que está diminuída. Isto é observado nas
desidratações, onde ocorre hemoconcentração. Junto com um aumento do número de
hemácias também há um aumento da concentração de proteínas plasmáticas
(diferenciação entre relativa ou absoluta). Cuidado com animais com hipoproteinemia
pois a concentração de proteínas plasmáticas vai estar normal, e com a diminuição do
número de eritrócitos (por causa patológica) ao mesmo tempo da desidratação (a
anemia pode estar mascarada).
B) Absoluta ou Verdadeira:
Há um aumento na produção.
ANEMIAS
Caracteriza-se pela diminuição do número de eritrócitos circulantes, podendo ser
liar o
hemograma como um todo, relacionando a quantidade de hemoglobina (CHGM).
Hemácias em número normal e hipocrômicas também caracteriza uma anemia.
Classificação: (os dois tipos estão associados)
1. De acordo com a morfologia eritrocitária
(normo, micro ou macrocítica) VGM;
2. De acordo com a fisiopatologia
Leva em conta o que provocou a anemia: hemorragia, hemólise, hipoplasia de medula,
processos infecciosos etc.
3. De acordo com a resposta da medula óssea
A) REGENERATIVAS
Existe resposta medular para tentar repor os eritrócitos que estão sendo ou foram
perdidos, evidenciada pela aceleração da eritropoiese, com reposição de eritrócitos imaturos:
presença de eritroblastos, inclusões regenerativas (núcleo, RNA, corpúsculo
de Howell-Jolly), no entanto, se só conseguirmos observar reticulócitos, estes devem
ser quantificados, pois em algumas espécies, a presença de alguns reticulócitos é
normal. As anemias regenerativas são sempre macro
eritroblastos e reticulócitos são maiores que os eritrócitos. Esta é uma
pseudomacrocitose (a verdadeira ocorre quando há queda do número de mitoses).
Com relação ao CHGM pode ser normo ou hipocrômica, pois quantidade de
hemoglobina nas células imaturas é menor. Portanto: são MACROCÍTICAS
(eritrócitos em maior número), são NORMO ou HIPOCRÔMICAS (diminui
hemoglobina nas células imaturas).
A.1) PÓS-HEMORRÁGICAS:
Nas hemorragias há perda de sangue total (células e parte líquida).
Agudas: Ocorre perda de grande volume sangüíneo em um curto espaço de tempo.
Imediatamente após a perda de sangue, os fatores quantitativos estão normais. Após
um curto tempo do início da hemorragia (24 a 72 horas), temos uma passagem
gradativa de líquido intersticial para o meio intravascular por diferença de pressão
oncótica. Isso faz com que o sangue fique diluído, diminuindo o hematócrito. Isso vai
corrigir a volemia se a hemorragia tiver cessado ou pelo menos diminuído. Caso
contrário, a hemodiluição não vai ser percebida pelo laboratório. Quanto mais intensa
for a hipóxia, maiores serão os sinais de regeneração e a anemia tende a ser
macrocítica e hipocrômica. O estresse da hemorragia faz com que haja liberação de
adrenalina e contração esplênica, liberando um sangue concentrado com grande
massa eritrocitária. No entanto, isto tem um efeito muito rápido (fugaz). As anemias
regenerativas sempre se desenvolvem de forma aguda. Então, embora elas tenham
um prognóstico favorável (regenerativas), o animal pode morrer antes que haja essa
resposta. A primeira coisa a ser corrigida é a volemia . Com a volemia recuperada,
ocorre a diluição dos elementos figurados do sangue, quando então se tem a anemia
caracterizada. Junto com a anemia há uma hipoproteinemia, pois os eletrólitos se
recuperam rapidamente, mas as proteínas plasmáticas não. Com a perda de
eritrócitos, ocorre hipóxia que estimula a liberação de fatores da eritropoiese, que
estimulam a medula óssea. Com isso, há o aparecimento de células imaturas no
sangue. As características regenerativas (reticulocitose, eritroblastemia, corpúsculos
de Howell-Jolly e policromasia) só são observados 48 horas após o início da
hemorragia aguda. Se ela não for interrompida de imediato, não há tempo do animal
responder e ele vai morrer por choque hipovolêmico e cardiogênico. Portanto, se o
hematócrito estiver abaixo de 20, deve-se fazer uma transfusão (tratamento de apoio).
Crônicas: Há uma pequena perda de sangue por um longo período de tempo. Esta
perda pode ser nas fezes, urina, ectoparasitoses etc. Nestes casos o animal consegue
repor seus eritrócitos, não manifestando sinais de anemia. No entanto, como a
eritropoiese é acelerada, há sinais dessa aceleração. Os sinais da hemodiluição vão
ser imperceptíveis, pois esta é muito lenta. Então, vai haver valores normais do
número de eritrócitos (consegue repor) e inclusões regenerativas (poucas a discretas),
sem sinais clínicos de anemia.
Pode ou não desenvolver uma anemia do tipo arregenerativa pois é carencial.
Classificação fisiológica:
Externa: O sangue é perdido diretamente para o meio ambiente ou para uma
cavidade que se comunica com o meio externo. O sangue é perdido totalmente. Interna: O
sangue perdido não se comunica com o meio externo. O sangue vai ser
acumulado e o material que foi desintegrado vai ser reabsorvido (ferro, proteínas etc.).
Por isso, é de melhor prognóstico do que a externa. Mas por outro lado é de difícil
diagnóstico e tratamento.
CARACTERÍSTICAS GERAIS E LABORATORIAIS DIFERENCIAIS
Agudas Crônicas
Volemia
Diminuída (Perda grande em
tempo menor)
Normal (Perda pequena em
tempo maior)
Eritrograma Quantitativo Normal a Diminuído (A)
Normal a Ligeiramente
Diminuído (F)
Contração Esplênica + (B) -
Reposição da Volemia
Plasmática
+ (C) - (G)
Hemodiluição (Anemia) 48 a 72 H - (G)
Proteínas Plasmáticas Diminuída Normal (G)
Vgm /Chgm Normal (Variável) (D) Normal (Variável) (H)
Reticulocitose ++++ (Interna) (E) + (I)
Outros Sinais de
Regeneração
+ +++
(A) Normal no início e diminuído dependendo do quanto já perdeu de parte líquida do
sangue.
(B) Estresse: liberação de adrenalina.
(C) Aguda.
(D) Dependendo do grau de resposta (quantidade de reticulócitos) e se está ou não
reaproveitando o ferro (hemorragia interna x externa). Se a quantidade de reticulócitos
for muito maior do que a de eritrócitos maduros, há diminuição discreta do CHGM.
(E) Porque a hipóxia é aguda.
(F) Dá tempo do organismo recuperar o que foi perdido.
(G) Ocorre muito suavemente, praticamente imperceptível. Não chega a ter reposição
do volume plasmático de maneira significativa, a ponto de ter uma diluição significativa
expressando a anemia e a absorção das proteínas plasmáticas.
(H) Como a perda é gradativa, se a hemorragia for externa, com o tempo vai haver
hipocromia e microcitose, como conseqüência desta.
Caracterizam-se por um aumento na destruição dos eritrócitos por hemólise.
Classificação fisiopatológica:
Intravascular ou Extracelular: O eritrócito se rompe, liberando seu conteúdo,
hemoglobina, no plasma. A hemoglobina é transportada até o sistema monocítico
fagocitário pela haptoglobina.
Extravascular ou Intracelular: Ocorre excesso de fagocitose pelo sistema monocítico
fagocitário, liberando a hemoglobina no interior da célula fagocitária. Normalmente é
crônica.
Estes fenômenos não ocorrem separadamente. A anemia hemolítica pode ser
essencialmente intravascular, mas pode ocorrer em menor grau a hemólise
intracelular. A babesiose causa hemólise essencialmente intravascular, mas isto não
quer dizer que não sejam produzidos anticorpos que se aderem na membrana da
hemácia que acaba sendo fagocitada. Já na anaplasmose, a hemólise é
essencialmente intracelular, mas também ocorre hemólise intravascular em menor
grau. Na erlichiose, que é um parasita intraleucocitário e que provoca hipoplasia de
medula óssea, temos distúrbios imunológicos que causam uma anemia hemolítica
intracelular que é geralmente arregenerativa. A única diferença entre os dois tipos de
hemólise é a hemoglobina livre no plasma ou não. Os outros sinais são semelhantes.
Em ambos ocorre icterícia pré-hepática, pois há um excesso de bilirrubina a ser
conjugada pelo fígado, que não dá conta. Mas se ele estiver saudável, produzirá
grande quantidade de copro e urobilinogênio, ocorrendo a presença de fezes
hipercólicas e urina mais escura. Além disso, na hemólise intravascular, há
hemoglobina livre no plasma, que é eliminada na urina (bilirrubinúria) podendo haver
lesão glomerular e proteinúria (principalmente em cães, que possuem o rim mais
sensível à hemoglobina: até uma cruz de hemoglobinúria é considerado normal no
cão). Pode haver a formação de cristais de bilirrubina.
Se o grau de anemia aumenta, temos a diminuição do número de eritrócitos mais
severa. Com isso, temos a menor quantidade de células disponíveis para haver
hemólise. Consequentemente, a quantidade de hemoglobina liberada e a bilirrubina
pré-hepática diminuem diminuindo a icterícia.
Esplenomegalia sugere anemia hemolítica intracelular.ETILOGIAS DA ANEMIA HEMOLÍTICA
Intravascular (extracelular) Extravascular (intracelular)
Leptospirose
lesão hepática com hemólise, produz hemolisina
Anemia Hemolítica Auto-imune
mais em erlichiose (leucócitos e plaquetas)
Babesiose
ruptura
Lupus eritematoso
(auto-imune)
Clostridiose
produz hemolisina
Anemia Infecciosa Eqüina
Ac anti-eritrocitários
Tóxicos hemolíticos com ou sem Corpúsculo de
heinz
mais em cão
Anaplasmose
Hipofosfatemia (hemoglobinúria pós-parto) mais
em vacas, alteração de membranas em geral =
hemólise
Babesiose
hemácia reconhecida como estranha
Isoeritrólise Neonatal
Haemobartonelose
Ac anti-eritrocitário
Transfusão Incompatível
absorção de ac provocando hemólise
Eperitrozoonose
Peçonhas
Coagulação Intravascular Disseminada
(esquistócito) trauma/ hemácias bizarras, pode
ser a causa ou a conseqüência da hemólise
As hemólises intravasculares são bem mais agudas que as extravasculares porque
estas últimas ainda dependem da produção de anticorpos, deste ser adsorvido pela
membrana do eritrócito para opsonizar a hemácia e esta ser fagocitada pelas células
do sistema monocítico fagocitário. Na intravascular as hemácias entram em contato
com várias substâncias que levam ao seu rompimento imediato (ou por ação mecânica
de parasitas como a Babesia).EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO: (causa da
hemólise)
Para pesquisar a presença de anticorpos anti-eritrocitários. Importante na anemia
hemolítica auto-imune.
LE = Lupus eritematoso, ANA = anticorpos antinucleares. Pesquisa de anticorpos
anti-eritrocitários.
Pesquisa de vírus ou Ac contra o vírus da AIE.
(CID)
Determinação da presença de produtos da degradação da hemoglobina, que
ocorre em decorrência da anemia hemolítica pelo traumatismo formado pelos
trombos na CID.
São utilizados concentrados leucocitários para a pesquisa de Erlichia sp. Na
erlichiose há leucopenia, dificultando a pesquisa de erlichia por se tratar de um
parasita intraleucocitário. Este teste é importante nestes casos.
z
Sinal patognomônico de hemólise intravascular por oxidação da molécula de
hemoglobina.
Não há aceleração da eritropoiese, não havendo inclusões regenerativas (nas
espécies onde há inclusões normalmente, elas estarão normais ou abaixo do normal)
Eqüinos: normalmente não há inclusões regenerativas;
Ruminantes: anisocitose fisiológica (++);
Carnívoros: reticulocitose fisiológica (1%).
B.1) MEDULA HIPOPLORIFERATIVA:
Há uma diminuição da atividade hematopoiética levando a uma hipoplasia (redução)
ou aplasia (ausência de eritropoiese) de medula. A aplasia é quase que irreversível,
necessitando de transplante de medula. A hipo e a aplasia podem ser seletivas, onde
apenas uma das linhagens é afetada no caos da anemia, somente a linhagem
eritrocitária é afetada, estando os leucócitos e plaquetas normais. Se o leucograma e a
plaquetometria estiverem baixos, indica uma depressão total da medula.
Causas da hipo ou aplasia:
Depressão Seletiva da Eritropoiese:
(Leucograma e Plaquetometria normais)
Ausência ou Diminuição da Eritropoietina: Ocorre na Insuficiência Renal Crônica (IRC)
e em hepatopatias graves. Na lesão hepática, como sinal hematológico primário, há distúrbios
da coagulação (a maioria dos componentes da cascata de coagulação é
produzida no fígado).
(mais comum). O excesso de estrogênio leva a uma diminuição da atividade da
medula por neutralizar os fatores estimulantes da eritropoiese. O GH, T3, T4 a longo
prazo causam hipoplasia total por afetarem a magacariocitopoiese e a leucocitopoiese.
O estrogênio, em curto prazo, causa anemia e a longo prazo causa megacariocitose e
leucocitose.
Doenças Inflamatórias Crônicas ou Imunológicas: É a causa mais comum de anemias
arregenerativas. Ocorre porque, nestes casos, há grande produção das células do
sistema monocítico fagocitário. Estas células começam a reter ferro para o seu próprio
metabolismo e para o ferro ficar indisponível para as bactérias. Também há inibição da
medula por substâncias liberadas nos focos de inflamatórios. Estes dois mecanismos
fazem com que haja hipocromia. Pode ocorrer em casos de sarnas e pneumonias
recorrentes, tuberculoses, osteomielites, piometra, inflamação renal.
As anemias arregenerativas hipoproliferativas são normocíticas e normocrômicas, pois
há uma diminuição da produção de eritrócitos, no entanto todos os produzidos estão
normais. Para diferenciar de outras anemias normocíticas e normocrômicas
regenerativas, devemos observar se existem inclusões regenerativas e fazer
contagem de reticulócitos.
Depressão Total da Hematopoiese:
(leucopenia e plaquetopenia)
-X, radiações ionizantes, produtos químicos, vários medicamentos
(antibióticos, sulfas, analgésicos, antialérgicos, antireumáticos).
opoiéticas Mieloproliferativas: Devem ser diferenciadas da
policitemia vera (onde não há anemia pois os glóbulos maturam normalmente).
Neste caso, há substituição do tecido hematopoiético normal por tecido neoplásico
(metaplasia medular), levando a uma hipoplasia medular.CARACTERÍSTICAS HEMATOLÓGICAS
DA MEDULA HIPOPLORIFERATIVA
ausência de reticulocitose.
rombocitopenia: Em casos de depressão total da hematopoiese.
diminuição da reticulocitose em carnívoros, ausência de anisocitose em cavalos e
diminuição em ruminantes.
térico Nulo: Cor do plasma abaixo do normal (mais claro) pois a quantidade
de bilirrubina está baixa.
-se em punção de medula, diminuição do
tecido hematopoiético.
para avaliar a evolução da
anemia.
animal. Porém, quanto maior o número de transfusões, maior o risco de haver
rejeição. Os gatos são mais susceptíveis à rejeição pois já possuem anticorpos antieritrocitários
previamente produzidos, diferentemente do cão que só produz após
uma primeira transfusão. O aspirado serve para indicar a atividade do tecido
medular, que vai estar diminuído.
As anemias arregenerativas são de instalação lenta (leva cerca de 100 dias para se
detectar - tempo de vida média das hemácias – a causa). O paciente só apresenta
sinais clínicos quando a massa eritrocitária estiver muito baixa (enquanto isso, ele se
adapta à hipóxia). Por isso, é de instalação crônica. Sob o ponto de vista
hematológico, é mais grave pois não há resposta do tecido hematopoiético. Sob o
aspecto clínico, é variável pois depende da causa (carencial, erlichiose), porém é mais
favorável que a regenerativa aguda, onde o animal pode vir a óbito rapidamente.
B. 2) MEDULA HIPERPROLIFERATIVA
A eritropoiese é ineficaz devido à falta de substrato para a produção de eritrócitos. São
as anemias carenciais.
Distúrbios da Síntese de Ácidos Nucleicos.
Deficiência de:
O número de mitoses é reduzido pois não há material para duplicar o ácido nucleico.
produzidos) e produção de células maiores que o normal (macrocitose verdadeira),
tanto eritrócitos como leucócitos.
Características:
– Há muito
mais precurssores eritróides que mielóides (leucócitos).
– Núcleo bizarro com citoplasma normal.
Distúrbios na Síntese do Heme.
Deficiência de:
oprivas (anemia dos leitões, má absorção, gravidez,
ônica).
hemoglobina.
Os eritroblastos não são hemoglobinizados adequadamente, sendo abortados
(maioria), os que chegam a eritrócitos, são hipocrômicos. Inicialmente a hipocromia é
acompanhada de normocitose. Com o tempo, a hipocromia se acentua e os eritrócitos
começam a sofrer bipartições e há microcitose, podendo haver leptócitos. No sangue
há mistura de hemácias normocíticas hipocrômicas, microcíticas normocrômicas e
microcíticas hipocrômicas.
Características:
– Núcleo
normal com citoplasma alterado (sem [Hb] adequada).
citose no início e microcitose no final.
– Falta ferro para ser carreado.
Obs.: Ferro na anemia arregenerativa secundária a um processo inflamatório crônico?
O animal tem ferro no organismo, porém não disponível. A dosagem de ferro vai estar
normal ou discretamente diminuída e a transferrina vai estar normal. O ferro está
sendo carreado para o sistema monocítico fagocitário (SMF), mais do que para a
síntese de hemoglobina, e por isso há anemia.Hemostasia
Introdução: é o conjunto de fenômenos que visa a manutenção do sangue fluido
dentro dos vasos sangüíneos e impedir o extravasamento do sangue do leito vascular
(coagulação). Dentro da hemostasia, existem mecanismos que favorecem a formação
do coágulo, que impedem a formação do coágulo e que provocam a lise do coágulo. A
coagulação é todos os fenômenos relacionados com a transformação de uma proteína
circulante, o fibrinogênio, numa substância sólida e insolúvel, a fibrina. Nesse
processo participam também ativamente as plaquetas, quer fisicamente, formando um
tampão provisório enquanto o coágulo se forma, quer quimicamente, produzindo
fatores necessários à essa coagulação. Desta forma, para que se processe uma
hemostasia perfeita, é necessário o funcionamento perfeito de três fatores interligados:
a integridade dos vasos, a presença de plaquetas em número e estado de
funcionamento normal e o mecanismo de coagulação do sangue.
A hemostasia possui três fases:
cia: Conjunto de mecanismos que mantém o sangue na forma
fluida, bloqueando a coagulação no vaso íntegro, evitando assim que todo o sangue
coagule.
:
Favorecem a formação do coágulo quando há lesão vascular no entanto, mesmo
quando isso ocorre, a tromborresistência permanece ativada para impedir que os
fatores presentes no foco da lesão escapem para outro local íntegro.
Fibrinólise(Hemostasia terciária): Lise da fibrina, digestão do coágulo para
normalizar o fluxo sangüíneo.
Esses três fatores ocorrem simultaneamente. A tromborresistência ocorre sempre para
evitar que o sangue todo coagule devido a uma lesão vascular. Ao contrário do que se
imagina, a tromborresistência se amplifica na formação do coágulo.
O coágulo é formado no momento da lesão vascular. Primariamente, ocorre um
aglomerado de plaquetas no local da lesão, depois a coagulação secundária mantém
a lesão fechada até que haja a reconstituição do endotélio. A primária “tampa” e a
secundária estabiliza.
A fibrinólise é necessária para ocorrer a digestão da fibrina. A principal célula do
coágulo é o eritrócito, que dá o aspecto avermelhado do mesmo. Na fibrinólise, ocorre
digestão enzimática pela plasmina (presente no sangue sob forma de plasminogênio)
e fagocitose por parte dos leucócitos (principalmente macrófagos) que ficaram
aprisionados na rede de fibrina. O coágulo não digerido representa um trombo.
Os três processos são dinâmicos e ocorrem ao mesmo tempo. O que pode demorar
mais para acontecer é a formação do coágulo (em casos de deficiência de algum fator
do processo de coagulação).
Revisão da Fisiologia:
Os valores de normalidade servem para a manutenção da hemostasia, ou seja, para
que ela ocorra, as plaquetas devem estar num valor mínimo normal assim como os fatores
plasmáticos para coagulação, tromborresistência e fibrinólise. Isso é muito
importante, uma vez que estamos constantemente sujeitos a microhemorragias que
se tornam imperceptíveis quando os valores estão normais (ex.: latido, descamação
de mucosas etc.). Quando os valores estão abaixo do normal, os sangramentos
começam a se tornar perceptíveis, formando os sangramentos espontâneos. Quanto
mais significante for esta diminuição, maior é a probabilidade destes sangramentos
ocorrerem. O aumento destes fatores leva a hipercoagulobilidade, o que pode levar à
formação de trombos.
Um número de 100.000 plaquetas/mm³ de sangue é o mínimo para todas as espécies
para haver a manutenção da hemostasia. É um nível mínimo para que o animal
responda à fisiologia e patologias, apesar de em algumas espécies representar
trombocitopenia. Entre 25.000 e 30.000 não se percebe hemorragias clinicamente,
mas abaixo de 25.000 podem aparecer sinais de hemorragias espontâneas, pois há
extravasamento de sangue capilar com a formação de petéquias, visualizadas
principalmente nas mucosas. Isso é clinicamente importante pois se o animal sofrer
um trauma, vai apresentar deficiência na formação do coágulo. Por isso, a
plaquetometria sempre deve ser realizada (mesmo com suspeita na qualidade da
amostra) pois mesmo com perdas iatrogênicas, se o animal tiver próximo de 100.000
representa problema. E deve-se repetir a coleta e o exame.
Formação de Plaquetas:
O megacarioblasto sofre diferenciação e endomitoses que são a multiplicação do
material nuclear, mas sem divisão celular. Origina o megacariócito, que é uma célula
poliplóide (2n), possuindo vários pares de cromossomos. O citoplasma é rico em
grânulos. Quando atingir a maturidade, o megacariócito se fragmenta originando as
plaquetas, que são liberadas no sangue. O megacariócito nunca aparece no sangue
mesmo quando a megacariocitopoiese está acelerada.
Quando há aceleração, a fragmentação se torna precoce, de modo que as plaquetas
vão ser maiores (anisocitose plaquetária). O megacariócito só aparece no sangue em
casos de neoplasias. As plaquetas são no máximo a metade das hemácias em
tamanho, são arroxeadas e com aspecto granuloso.
– Órgãos armazenadores de plaquetas, 2 / 3 das plaquetas
produzidas.
– Aumenta o número de plaquetas no sangue.
CÉLULA TRONCO MIELÓIDE
UFC ERITRÓIDE UFC PARA LEUCÓCITOS UFC PARA MEGACARIÓCITO
MEGACARIOBLASTO
PRÓ-MEGACARIÓCITO
MEGACARIÓCITO
MADURO
PLAQUETAS MEGACARIÓCITO
PRODUTIVOFunção Plaquetária:
As plaquetas atuam na fase primária da coagulação e realizam a aderência,
agregação e metamorfose (enruga e emite pseudópodos para a liberação de
substâncias que participam na coagulação).
Formação do Coágulo:
O coágulo é desencadeado quando ocorre qualquer alteração endotelial. Quanto
maior o calibre do vaso e a pressão sangüínea no local, maior é a dificuldade da
manutenção do coágulo.
para impedir o extravasamento de sangue. Como essa adesão ocorre? As
plaquetas se aderem por atração eletrostática: as estruturas subendoteliais são
positivas (+) eletricamente e as plaquetas são negativas (-). O endotélio íntegro
possui carga negativa, o que repele as plaquetas normalmente (um dos
mecanismos de tromborresistência passiva). Além disso, para que ocorra a adesão
é fundamental a presença do Fator de Von Willebrand (fator VIII Ag) que fica entre
o endotélio e as plaquetas estabilizando a ligação entre eles. Esse fator é uma
glicoproteína do plasma que se encontra inativa como zimogênio normalmente. Se
houver deficiência deste fator as plaquetas não se ligam ao endotélio e o agregado
plaquetário é carreado pelo fluxo sangüíneo, neste caso o animal só para de
sangrar quando o plasma gelatiniza com a formação de fibrina . O Fator de Von
Willebrand é sintetizado pelas plaquetas e pelo endotélio. No sangue, existe na
forma inativa: ligado ao fator VIII coagulante, que serve como transportador. O fator
VIIIc participa da hemostasia secundária e é sintetizado no fígado. Se há deficiência
do Fator de Von Willebrand, o fator VIIIc ficará sozinho no plasma, sendo catalisado
mais rapidamente, de modo que seus níveis plasmáticos diminuem, afetando a
hemostasia secundária. No entanto, a deficiência do fator VIIIc não interfere nos
níveis do Fator de Von Willebrand.
Quando as plaquetas se aderem ao endotélio, são ativadas sofrendo a chamada
metamorfose viscosa, elas se contorcem, ficam enrugadas e emitem pseudópodos,
que favorece a liberação de substâncias (secreção plaquetária) como:
uma reação em cadeia: as plaquetas em contato com o ADP se ativam também e
secretam mais ADP que ativam outras. Todas as plaquetas ativadas irão se aderir e
se agregar umas às outras (agregação plaquetária).
plaquetário e possui as
funções: vasoconstricção para aproximar as plaquetas ao endotélio, manter a
vasoconstricção reflexa e estimulador da agregação plaquetária, de modo que elas
chegam para se aderir ativadas e agregadas.Funções Plaquetárias:
de Adesão Plaquetária (células endoteliais).
receptores.
Sistema canalicular para secreção.
Deficiências:
tampão plaquetário será carreado pelo fluxo sangüíneo e o sangramento só irá
parar quando o fibrinogênio se transformar em fibrina, formando o coágulo que irá
impedir o sangramento = sangramento prolongado.
ancitopenia (diminuição
de hemácias, leucócitos e plaquetas). O animal apresenta deficiências na função
plaquetária. A plaquetometria é de extrema importância pois a maior parte dos
distúrbios hemostáticos está relacionada a uma deficiência quantitativa de
plaquetas. Tempo de sangramento prolongado.
vias: intrínseca, extrínseca e comum. Tempo de sangramento normal e recorrente.
mação de fibrina a partir do
fibrinogênio.
vascular:
fatores chamados de Fator Tecidual ou Tromboplastina Tecidual, que são
provenientes de fora do vaso. A tromboplastina é o fator III, que é composto
especialmente de fosfolipídios das membranas dos tecidos e de um complexo
lipoproteico que contem uma importante enzima proteolítica.
Ativação
do fator tecidual interage com o fator VII da coagulação sangüínea e, na presença de
íons cálcio, atua enzimaticamente sobre o fator X para formar o fator X ativado.
Efeito de fator X ativado para formar o ativador da protrombina – papel do fator V
– o fator X ativado combina-se imediatamente com os fosfolipídios teciduais, que são
parte do fator tecidual, ou com fosfolipídios adicionais liberados das plaquetas, assim
como o fator V, para formar o complexo denominado ativador da protrombina. Em
poucos segundos, este quebra a protrombina e o processo de coagulação continua.
Inicialmente, o fator V no complexo ativador da protrombina é inativo, mas uma vez
iniciadas a coagulação e a formação da trombina, a ação proteolítica da trombina ativa
o fator V. Este, por sua vez, torna-se um forte acelerador adicional da ativação da
protrombina. Assim, no final do complexo ativador da protrombina, o fator X ativado é
a protease efetiva que promove a quebra a protrombina em trombina, o fator V acelera
intensamente esta atividade proteásica e os fosfolipídios funcionam como um instrumento
que acelera ainda mais o processo. Há o efeito de feedback positivo da
trombina agindo sobre o fator V, na aceleração do processo total e uma vez iniciado.
Via Extrínseca:
A via extrínseca é a mais rápida. O tecido mais rico em fator III é o SNC. É
fundamental para a manutenção da vida. Não existem coagulopatias envolvidas com o
fator III.
Ca
Fator
Ca
Ca
Acelera
Ca
Fator X ativado + Ca + fosfolipídio plaquetário
Trauma Tecidual
Fator Tecidual
VII VIIa
X X ativado
Ca Ca
V
Ativador da Protrombina
Fosfolipídeos plaquetários
Protrombina Trombina
CaO cálcio é o fator IV, funcionando como um cofator reciclável (não é consumido e é
necessário em quantidades pequenas). Nível de normalidade é de 10 mg/dl. Ele
também não está envolvido em coagulopatias. O EDTA é usado como quelante de
cálcio para não haver coagulação. Se o paciente apresentar hipocalcemia aguda ele
morre por distúrbios cardiorespiratórios antes de apresentar problemas de coagulação
organismo através da descalcificação óssea. Material para dosar cálcio: heparina.
Mandar para o laboratório soro, pois a coagulação não consome o mesmo.
protrombina e, por conseguinte, a coagulação, começa com uma alteração no sangue
ou exposição deste ao colágeno do vaso sangüíneo traumatizado e se prolonga
através de uma série de reações em cascata.
Alteração no sangue causa ativação do fator XII e liberação de Fosfolipídeos
vascular modifica dois importantes fatores da coagulação no sangue: o fator XII e as
plaquetas. Quando o fator XII entra em contato com o colágeno ou com uma superfície
que pode ser molhada, tal como o vidro, ele adquire uma nova configuração que o
converte em uma enzima proteolítica denominada “fator XII ativado”.
Simultaneamente, a alteração sangüínea também danifica as plaquetas devido à
aderência ao colágeno ou à superfície que pode ser molhada (ou por danos de outras
maneiras); isto libera o fosfolipídio plaquetário que contém a lipoproteína chamada de
fator III, o qual tem um papel subsequente nas reações de coagulação.
XI para ativá-lo, constituindo a segunda etapa na via intrínseca. Esta reação também
requer cininogênio e é acelerada pela pré-calicreína.
enzimaticamente sobre o fator IX para ativar este fator também.
Ativação do fator X – tivado, atuando em
conjunto com o fator VIII ativado, fosfolipídios plaquetários e com o fator III das
plaquetas traumatizadas, ativam o fator X. Obviamente, quando o fator VIII ou as
plaquetas estão em pequena quantidade, esta etapa é deficiente. O fator X ativado
combina-se com o fator V ou com os fosfolipídios teciduais ou plaquetários para formar
o complexo ativador da protrombina. Por sua vez, o ativador da protrombina, em
segundos, inicia a quebra da protrombina em trombina, desencadeando o processo
fibrina solúvel.Via Intrínseca (contato)
A via intrínseca é desencadeada a partir de partículas estranhas que entram em
contato com fatores existentes no plasma que são ativados. Estas partículas podem
ser provenientes de endotélio lesado, fragmentos de hemácias, lipídios, bactérias,
vírus etc. A via extrínseca é ativada por um fator que sai do endotélio quando este é
lesado e cai no plasma. É o fator III (tecidual ou tromboplastina tissular). A partir do
fator X, já se trata da via comum, que culmina na formação de fibrina.
Na ativação dos fatores de contato (fator XII, cininogênio e pré-calicreína) não há
necessidade de cálcio (fator IV) que é necessário em todas as outras etapas da
coagulação, inclusive na ativação do fator IX e X.
Papel dos íons cálcio nas vias intrínseca e extrínseca: exceto para as duas primeiras
etapas da via intrínseca, os íons cálcio são necessários para promover ou acelerar
todas as reações. Portanto, na ausência de íons cálcio, não ocorre a coagulação
sangüínea. No organismo vivo, a concentração de cálcio raramente diminui a ponto de
afetar significamente a cinética da coagulação sangüínea. Por outro lado, quando o
sangue é retirado de uma pessoa, pode-se evitar a coagulação, por desionização do
cálcio através da reação com substâncias, tais como íon citrato ou por precipitação do
cálcio com substâncias tais como o íon oxalato.
Pré-
Ca
+ Fator IX a acelera Ca
+ fosfolipídio
Plaquetário
Ca
Protro
(Fator II) (Fator II a)
Ca
(Fator X) (Fator X a)
Fibrina Insolúvel
+ Fator X a
+ Ca
+ fosfolipídio acelera
Plaquetário Interação entre as vias intrínseca e extrínseca:
A partir dos esquemas dos sistemas intrínseco e extrínseco, fica claro que, após a
ruptura dos vasos sangüíneos, a coagulação se inicia por ambas as vias
simultaneamente. O fator tecidual inicia a via extrínseca, enquanto o contato do fator
XII e das plaquetas com o colágeno da parede vascular inicia a via intrínseca. Uma
diferença especialmente importante entre as vias extrínseca e intrínseca é que a via
extrínseca pode ser de natureza explosiva; uma vez deflagrada, sua rapidez de
ocorrência está limitada somente pela quantidade de fator tecidual liberado pelos
tecidos traumatizados e pela quantidade de fatores X, VII e V no sangue. Com trauma
tecidual grave, a coagulação pode iniciar-se em apenas 15 segundos. A ocorrência da
via intrínseca é mais lenta, necessitando normalmente de 1 a 6 minutos para produzir
a coagulação.
Perfil de Eventos Hemostáticos Normais Frente à Injúria de Vaso Sangüíneo
Obs.: A ativação do fator X é muito lenta, de modo que a produção de fibrina ocorreria
muito lentamente. No entanto, a trombina volta à via intrínseca ativando o fator VIIIc,
que se liga ao fator IX, fosfolipídio plaquetário e Ca, formando um complexo que
acelera a ativação do fator X. Quando há deficiência do fator VIII a coagulação se
torna muito lenta. Além disso, a trombina ativa o fator V que forma um complexo com o
fator X, fosfolipídio plaquetário e Ca acelerando a produção dela mesma. A trombina
ativa também o fator XIII que estabiliza a fibrina, tornando-a insolúvel. Na hemostasia
primária, a trombina intensifica a metamorfose plaquetária, tornando-a irreversível, de
modo que mesmo que ela entre em contato com a prostaciclina I2, ela não é inibida.
LESÃO DO VASO
Vasoconstricção Ativação Ativação
Local Plaquetária da
Cascata de Coagulação
Adesão FP3
Diminuição
do
Fluxo Sangüíneo
Atração
de Trombina
mais Plaquetas
Agregação Fibrina
Plug Plaquetário
Primário
Plug Plaquetário EstávelPor tudo isso, a trombina tem avidez em formar coágulo, sendo muito
perigosa.
Somente a heparina possui a capacidade de bloqueá-la.
Esquema da Conversão de Protrombina e da Polimerização do Fibrinogênio para
Formar Fibras de Fibrina
Obs.: Hepatopatias diminuem os fatores de coagulação porque o fígado é responsável
pela formação dos fatores: I, II, VII, IX, X, XI, XII, XIII, e outros fatores que participam
do processo de coagulação.
Síntese:
-hemofílico A (endotélio vascular)
-hemofílico B) (fígado)
ator XIII = fator estabilizante da fibrina (fígado)
-calicreína = fator de Fletcher (fígado)
ênio (tecidos)
Protrombina
Ativador da protrombina Ca
Trombina
Fibrinogênio Monômero de Fibrinogênio
Ca
Fibras de Fibrina
Fator Estabilizador de Fibrina (XIII a)
Rede de Fibras de FibrinaObs.1: O primeiro fator afetado quando há alteração hepática é o
fator VII (pois é o
mais sensível, muito lábel na circulação).
Obs.2: Os fatores II (via comum), X (via comum), VII (via extrínseca) e IX (via
intrínseca) são vitamina K dependentes. Logo, a deficiência de vitamina K leva à
diminuição destes fatores provocando hemorragias espontâneas pois interfere nas 3
vias.
Obs.3: Na hemostasia secundária há a formação de fibrina. Se esta não for formada, o
tampão plaquetário formado na hemostasia primária será removido e o animal voltará
a sangrar = hemorragias reincidivantes (o tampão plaquetário é formado e removido,
formado e removido,...). A conduta clínica (terapêutica) consiste em fornecer o fator
deficiente (sintético) ou realizar a transfusão de plasma com citrato heparinizado. O
problema é que o fator deficiente reposto (tanto sintético como na transfusão) pode
ser visto como antígeno. Por isso, deve-se procurar um doador compatível na
transfusão (a transfusão sangüínea é mais propícia a gerar reação, pois possui uma
quantidade maior de carga que possa vir a ser antigênica). No caso do sintético não
tem como, então só se testando para ver se haverá reação.
Digestão do Coágulo:
substâncias (calicreína,
uroquinase) transforma o plasminogênio em plasmina, que realiza a fibrinólise.
coágulo por inflamação da lesão.
or macrófagos, que fagocitam restos de
células e componentes do coágulo (restos de fibrina).
Interpretação da Plaquetometria e Coagulograma
Coleta de material para plaquetometria:
Na coleta do sangue para plaquetometria deve-se utilizar um frasco de vidro
siliconizado ou de plástico para dificultar a adesão plaquetária (diminui a chance de
ocorrer erro iatrogênico). O sangue deve conter EDTA como anticoagulante (inibe as
funções plaquetárias) e deve estar sob refrigeração, neste caso, pode-se fazer a
contagem em no máximo 8 horas. Se não estiver sob refrigeração, contar no máximo
em 3 a 4 horas depois (mesmo com EDTA, elas tendem a se ativar). A plaquetometria
pode ser feita na câmara de Neubauer, contador automático ou esfregaço sangüíneo
(esfregaço muito bom). Se a contagem estiver abaixo de 100.000, sempre se deve
solicitar uma nova amostra para garantir que a diminuição não foi causada por um erro
iatrogênico. Se a contagem estiver diminuída e for observada no esfregaço uma
quantidade de plaquetas em que a contagem deveria estar acima de 100.000, o
animal provavelmente não é trombocitopênico e o erro houve na coleta do material. As
hemorragias espontâneas só aparecem em animais cuja contagem de plaquetas
estiver abaixo de 25/30.000. Entre 30 e 100.000/mm³ não ocorrem hemorragias
espontâneas, apesar do valor estar patologicamente diminuído e ser clinicamente
importante. Se este animal precisar ser submetido a um trauma maior àqueles
fisiológicos, como trauma cirúrgico ou acidental, ele vai apresentar um distúrbio
relacionado à falta de plaquetas, o animal sangrará por mais tempo que o normal.Obs.: Cálcio
– O cálcio nunca será o culpado pela deficiência da coagulação
plasmática, já que apesar de ele participar de quase todas as etapas da coagulação
plasmática (só não entra nas 2 primeiras reações da fase intrínseca) a quantidade de
cálcio consumida na coagulação é mínima. Para interferir na coagulação, os níveis de
cálcio têm que chegar a zero, mas antes disso, se houver uma hipocalcemia, outros
sinais musculares serão notados. Para dosar cálcio pode-se usar soro ou plasma
heparinizado, mas não é importante em pacientes com distúrbios na coagulação.
Outro fator além do cálcio, que não será causa de distúrbio da coagulação é o fator III
ou tromboplastina tissular, pois ele é abundante em todos os tipos de organismo e sua
ausência é incompatível com a vida.
- Fator XII – É muito importante tanto na coagulação e inflamação (ativa o cininogênio
e pré-calicreína que são importantes na inflamação e quimiotaxia para leucócitos) e na
fibrinólise (ativa o plasminogênio em plasmina, que ativa o fator XII e ativa
complemento, que faz a destruição de bactérias e quimiotaxia para leucócitos).
Situações em que o paciente deve ser avaliado com relação à hemostasia:
-operatório – para saber se o animal tem condições de ser submetido aos
traumas vasculares de uma cirurgia.
hematomas espontâneos) – quando o animal tem sangramentos espontâneos
levando à suspeita de distúrbios que podem ser na hemostasia primária (mais
comum: trombocitopenia; pode ser também doença de Von Willebrand, só que é
mais raro) ou na secundária. Os aspectos clínicos podem levar à uma suspeita de
qual fase da hemostasia está afetada, no entanto, muita das vezes eles não são
suficientes pois dependem da gravidade da situação.
Os distúrbios podem ser:
deficiência do fator de Von Willebrand é um distúrbio genético que afeta a
hemostasia primária.
a hemostasia primária. Exemplo: trombocitopenia que pode ocorrer na erliquiose,
distúrbios que levam à esplenomegalia (seqüestro de plaquetas).
O mais comum é o distúrbio da hemostasia primária adquirida por diminuição de
plaquetas, por isso, a plaquetometria é essencial e não deve deixar de ser feita. Com
relação à hemostasia secundária, os distúrbios adquiridos estão relacionados à
hepatopatias graves, onde a produção de uma série de fatores da coagulação é
afetada, e a deficiência de vitamina K (intoxicação por dicumarol) onde há diminuição
dos níveis plasmáticos dos fatores II (via comum), VII (via extrínseca), IX (intrínseca) e
X (comum). Os fatores II, VII, IX e X são vitamina K dependentes.
Hemostasia Primária
o de sangramento:
Faz-se um corte no paciente e avalia-se quanto tempo ele vai ficar sangrando. Neste
teste avalia-se a adesão e agregação plaquetária. O tempo de sangramento é
diretamente proporcional ao tempo que as plaquetas levam para formar o tampão
plaquetário.
coagulação, petéquias e sangramentos prolongados. Problemas na hemostasia
hemartroses e sangramentos recorrentes.
2) Testes Laboratoriais
Em pacientes com distúrbios na hemostasia primária, o mais freqüente é encontrar
um número de plaquetas abaixo do normal (trombocitopenia). Mas sempre repetir a
contagem para confirmar que não houve perdas iatrogênicas. Se não houver
trombocitopenia, provavelmente se trata de um caso de doença de Von Willebrand,
que é mais rara, e neste caso, haverá também distúrbios da hemostasia secundária
(diminuição do fator VIIIc coagulador).
Coletar sangue sem anticoagulante e com menor número de perfurações possível.
Desde a coleta, marcar o tempo em que leva para haver a coagulação e depois a
retração do coágulo (ele se solta do tubo). Desta forma, avaliamos a capacidade
das plaquetas de secretar trombostenina (quebra monômeros de fibrina). É uma
forma indireta de avaliar a quantidade de plaquetas.
dosagem do fator de Von Willebrand (relacionado a hipotireoidismo)
Pode ser feita através de eletroforese e da imunoeletroforese (com Acs de outra
espécie, cora-se a fita e faz a leitura e espectofotometria). Não se faz na rotina,
feita quando há deficiência na hemostasia primária e as plaquetas estão normais
(quantitativa e qualitativamente).
Hemostasia Secundária
1) Testes Clínicos
Clinicamente o paciente vai apresentar hematomas sem ter havido traumatismos.
Estará normal a recorrente.
Não pode estar rápido demais (hipercoagulabilidade) e nem prolongado (mais
prejudicial), que indicam a presença de patologias. É realizado para avaliar as vias
extrínseca, intrínseca e comum.
coagulação (gel inerte) pó de caulim para aumentar os fatores de contato e para
garantir a via intrínseca – são ativadores dos fatores de contato – e existe um
tempo de referência para haver a coagulação.
2) Testes Laboratoriais
Tempo de Quick – (TP)
Avalia a via extrínseca e comum (a fibrina formada pela via extrínseca). A amostra
deve ser citratada (não interfere em nenhuma proteína, só no Ca. Retira-se o plasma
pobre em plaquetas e coloca-se excesso de Ca e fator III. Travar o cronômetro
avaliando essencialmente o fator VII da via extrínseca. O plasma (Kit: tromboplastina
tecidual + Ca) deve ser pobre em plaquetas pois o fosfolipídio plaquetário favorece a
via intrínseca.
Caulin (TCC)
(Que substitui o fator III e ativada o X e caulin para aumentar o contato)
Avalias as vias intrínseca ou comum. Neste teste e no TP deve-se ter um plasma
sem deficiência de fatores (normal) para servir de referência.* A amostra é
citratada. Centrifugar para obter plasma (pobre em plaquetas). Adicionar os fatores
de contato (pré-calicreína e cininogênio ou caulin), tromboplastina parcial ou
cefalina que servem como fosfolipídios para os aceleradores e Ca. Observar se
houve coagulação e o tempo até que ela ocorra (desde a punção). Se estiver
prolongado, há deficiência nos fatores XII, XI, IX, VIII (intrínseca) ou X (comum).
Obs.1: Se o TP foi normal, descarta-se a hipótese de deficiência do fator X pois a via
extrínseca e a comum deram normais.
Obs.2: O resultado pode sofrer interferência do tempo de coleta, uma vez que pode
haver desnaturação de fatores do plasma, principalmente V e VIII que são lábeis. Por
isso, é importante que os animais controles sejam manipulados simultaneamente com
o animal teste (as enzimas têm vida média e podem estar em diferentes níveis
plasmáticos se não ocorres simultaneidade nos teste).
Obs.3: O plasma de controle é adquirido através da mistura de várias alíquotas de
plasma diferentes (pool de plasma). Este plasma deve ser processado da mesma
maneira que o plasma teste (armazenamento, centrifugação, etc.). Depois deve-se
comparar os dois.
Se o tempo entre eles tiver uma diferença de:
Afetam a via primária e em menor grau a hemostasia primária. Alterações
plaquetárias.
Trombocitopenia:
É a diminuição da quantidade de plaquetas no sangue. Ocorre por diminuição da
produção, por aumento da utilização ou destruição (imuno mediada induzida) ou por
distribuição anormal (por seqüestro de plaquetas em algum órgão do organismo). O
baço, na maioria das vezes, é o principal foco de seqüestro plaquetário
(esplenomegalia, a qual aumenta a capacidade de armazenamento, diminuindo assim
a quantidade de plaquetas livres no sangue circulante). No caso de choque térmico
(por hipotermia), neoplasias e perda excessiva de sangue (choque hipovolêmico)
ocorre aumento da destruição do número de plaquetas. A trombocitopenia também
pode ocorrer na erliquiose crônica pois esta causa hipoplasia de medula (parasita
células precursoras) ocorrendo anemia, leucopenia e trombocitopenia. Pode haver também
comprometimento funcional das plaquetas, que não desempenham sua
função, mesmo quando em número normal (não se sabe o porquê). A intoxicação por
cloranfenicol pode levar à hipoplasia ou aplasia total da medula, levando à
trombocitopenia (destrói células precursoras); pode haver produção de anticorpos
antimegacariócitos, que destrói megacariócitos e plaquetas. Pode ocorrer destruição de
plaquetas no sangue circulante como em doenças auto-imunes ou quando se ligam
às plaquetas os chamados haptenos (complexos antígeno-anticorpo, medicamentos
etc.) de modo que elas são reconhecidas como antígenos e são destruídas. Erlichia
platys : parasita específico de plaquetas, destruindo-as no sangue. Pode haver
seqüestro de plaquetas no baço em esplenomegalias e em outras vísceras quando
sofrem alteração na circulação.
Causas de Trombocitopenia:
Fisiopatologia da Trombocitopenia:
Trombocitopenias
Diminuição da produção: hereditária
1
, congênita
1
, adquirida (tóxica
2
, infecciosa
3
,
doença renal
4
), distrombopoiese
5
, vitmaina b12
6
, folato
7
, uremia, hipo/aplasia,
deficiência trombopoietina.
Aumento da utilização ou destruição: imuno-mediada (auto-imune, infecciosa, induzida
por drogas), não imuno-mediada (anafilaxia, cid, microangiopatia
8
, uremia),
hereditários.
distribuição anormal: esplenomegalia, hipotermia, neoplasia.
perda excessiva de sangue.
1. Raras
2. Uso de antibióticos (sulfa, cloranfenicol)
3. Erliquiose, doenças virais
4. Associado à presença de uréia no sangue
5. Alteração na formação das plaquetas
6. A célula está com a mitose prejudicada
7. Deficiência na síntese de ácidos nucleicos
8. Ocorre grande seqüestro de plaquetas
Trombocitose:
É o aumento da quantidade de plaquetas no sangue. Está associada a hemorragias
crônicas, alguns distúrbios endócrinos, corticoterapia, drogas anti-neoplásicas
(quimioterápicos – sulfato de vincristina), esplenectomia (o baço é um importante
armazenador de plaquetas – 1/3, com a sua retirada, o excesso de plaquetas fica livre
passageiro), estresse sistêmico, estresse fisiológico (a adrenalina
causa esplenocontração). A quantidade excessiva de plaquetas no sangue pode estar
associada a distúrbios neoplásicos na produção de plaquetas (trombocitemia).
Pode favorecer a formação de trombos com comprometimento de vasos cardíacos,
cerebrais e outros.
Pode ser causada por uma neoplasia medular na linhagem megacariocítica (distúrbios
mieloproliferativos).
Causas de Trombocitose:
Fisiopatologia da Trombocitose:
enciar de trombocitemia
Alterações Qualitativas Plaquetárias:
Há alteração na função das plaquetas.
secreção de ADP.
cia na secreção de TXA2.
VALORES DE NORMALIDADE PARA PLAQUETAS
Espécie Plaquetas / Mm³ de Sangue
CANINO 200000 a 500000 (300000)
FELINO 300000 a 800000 (450000)
BOVINO 100000 a 800000 (500000)
OVINO 250000 a 750000 (400000)
EQUINO 100000 a 350000 (225000)
SUÍNO 100000 a 900000 (520000)
Deficiência de vitamina K: ocorre principalmente por intoxicação por bloqueadores
da vitamina K (dicumarol presente em rodenticidas). Deste modo, haverá deficiência
dos fatores II (comum), VII (extrínseca), IX (intrínseca) e X (comum), alterando as 3
vias.
Doenças hepáticas: hepatopatias graves onde 80% do fígado está comprometido,
levam à diminuição dos fatores produzidos pelo fígado, uma vez que a síntese dos
mesmos estará comprometida. Compromete as três vias da coagulação. O fator mais
rapidamente afetado é o VII por ser o mais rapidamente degradado (é o mais lábel de
todos).
rmal (via intrínseca)
Alteração na via intrínseca
Coagulação Intravascular Disseminada (CID): é uma alteração adquirida que afeta
as duas fases da hemostasia. Geralmente se inicia com a via intrínseca, ou seja, o
vaso está íntegro.
Ela inicia por vários mecanismos:
há hemólise
ssoCom a ativação da via de contato (por qualquer partícula
estranha no sangue), haverá
a coagulação com formação de fibrina, formando um trombo, aonde as plaquetas vão
se aderir aumentando seu tamanho. Como o trombo não está fixo ao endotélio, se
dissemina facilmente. Simultaneamente, ocorre a fibrinólise, mas a própria plasmina e
os produtos da degradação da fibrina ativam a via de contato. A CID pode ocorrer
devido a lesões vasculares crônicas (politraumatismos) ou com o endotélio íntegro,
devido à ativação da via de contato. Como o fluxo sangüíneo está normal, há uma
disseminação de fatores ativados por todo o organismo. Estes originarão pequenos
trombos (que podem levar à isquemia de qualquer tecido – a CID pode gerar uma
trombose e uma trombose pode gerar a CID), que continuam se disseminando, ao
mesmo tempo estará ocorrendo ativação da coagulação e da fibrinólise. Com o passar
do tempo, vai haver um excesso de destruição dos fatores normais da coagulação por
excesso de consumo, e o animal morre por hemorragias graves. A CID é uma
síndrome de consumo excessivo dos fatores da coagulação. Na verdade, o problema
que ocorre está relacionado a uma falha no processo de tromborresistência. Se o
animal não morrer pela trombose, irá morrer por distúrbio hemorrágico e
conseqüentemente, terá um choque hipovolêmico. A CID afeta tanto a hemostasia
primária, quanto à secundária.
Avaliação das Fases da Hemostasia:
Hemostasia primária: é avaliada pela plaquetometria e pelo tempo de sangramento,
que é prolongado em distúrbios. Estes, estarão relacionados à deficiência de
plaquetas ou do fator de Von Willebrand.
Hemostasia secundária: os distúrbios levam a sangramentos recorrentes,
hemartrose (acúmulo de sangue nas articulações, que são constantemente
traumatizadas). É avaliada pelo tempo de coagulação (TC), tempo de protrombina
(TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA).
Obs.: Comprometimento medular:
TTPA: normal
HEMORRÁGICO
CONTAGEM PLAQUETÁRIA
NORMAL TROMBOCITOPENIA
Tempo de sangramento TTPA, TP, TT
Normal Prolongado todos todos
[f VIII Ag:
diminuídos
- +
Imunomediada outras
*
TT, TTPA, TP_____________________________________________________
TTPA prolongado TTPA e TP prolongado TP prolongado TTPA, TP, TT
TT, TP normal TT normal TTPA e TT normal prolongados
Deficiência Deficiência Deficiência f VII Hipofibrino
F XII, XI, IX e VIII F VII, IX, X, II, ou, genemia,
deficiência múltipla *** disfibrinogemia
ou presença
de inibidores
(PDF, heparina)
* trombocitopatias ou defeito na parede vascular
* Doença de Von Willebrand