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EXAMES DO HEMOGRAMA 1. Eritrograma: Análise quantitativa e qualitativa dos eritrócitos. 2. Leucograma: Análise quantitativa e qualitativa dos leucócitos. 3. Plaquetometria: Contagem de plaquetas (n.º / mm³). Pode (laboratório mecanizado) ou não (laboratório manual) estar incluída num hemograma, dependendo do laboratório. -se observar a diluição do EDTA. refrigeração não for adequada. 1. Eritrograma Análises Quantitativas: Porcentagem de massa eritrocitária em relação ao volume de sangue. Sangue bem homogeneizado com EDTA, centrifuga (separa: plasma, plaqueta e eritrócito), observar numa coluna padronizada quantos por cento corresponde essa massa eritrocitária. Observar aspecto do plasma (vermelho = hemólise, amarelo = icterícia, leitoso = excesso de lipídios, transparente = deficiência de proteínas) e camada leucocitária (pode estar inexistente ou muito espessa = anormalidades). rápido = empilhamento (roleaux). É inespecífico, mas a velocidade de hemosedimentação aumenta com algumas patologias. Por isso deve-se homogeneizar bem a amostra. É o exame mais s mm³ de sangue Número de hemácias em relação ao volume de sangue Sangue bem homogeneizado , retirar alíquota e adicionar um conservante de

Apostila Patlogia Clinica Prova1

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Page 1: Apostila Patlogia Clinica Prova1

EXAMES DO HEMOGRAMA

1. Eritrograma: Análise quantitativa e qualitativa dos eritrócitos.

2. Leucograma: Análise quantitativa e qualitativa dos leucócitos.

3. Plaquetometria: Contagem de plaquetas (n.º / mm³). Pode (laboratório

mecanizado) ou não (laboratório manual) estar incluída num hemograma, dependendo

do laboratório.

-se observar a diluição do

EDTA.

refrigeração não for adequada.

1. Eritrograma

Análises Quantitativas:

Porcentagem de massa eritrocitária em relação ao volume de sangue.

Sangue bem homogeneizado com EDTA, centrifuga (separa: plasma, plaqueta e

eritrócito), observar numa coluna padronizada quantos por cento corresponde essa

massa eritrocitária. Observar aspecto do plasma (vermelho = hemólise, amarelo =

icterícia, leitoso = excesso de lipídios, transparente = deficiência de proteínas) e

camada leucocitária (pode estar inexistente ou muito espessa = anormalidades).

rápido = empilhamento (roleaux). É inespecífico, mas a velocidade de

hemosedimentação aumenta com algumas patologias. Por isso deve-se

homogeneizar bem a amostra.

É o exame mais s

mm³ de sangue

Número de hemácias em relação ao volume de sangue

Sangue bem homogeneizado , retirar alíquota e adicionar um conservante de

Page 2: Apostila Patlogia Clinica Prova1

eritrócitos (para não haver lise) que é a solução diluente (deve-se saber a diluição e

o volume), pegar uma amostra e colocar na câmara de Neubauer e fazer a

contagem. Sabendo o número de hemácias por volume de solução, é só multiplicar

pelo fator de diluição.

Sem a diluição não seria possível pois a quantidade de hemácias é muito grande.

Exame com maior chance de erro (homogeneização, diluição e contagem , mais

passos para se errar).

Dosagem de hemoglobina no sangue.

Homogeneizar o sangue, retirar alíquota e adicionar um reativo na proporção

indicada pela técnica, causando hemólise. A hemoglobina livre reage com o reativo

que produz cor, a cor é lida num espectofotômetro. Quanto maior for a coloração,

maior vai ser a concentração de hemoglobina. A quantidade da cor é traduzida em

gHb / dl.

As chances de erro nesse exame são maiores ainda (homogeneização, quantidade

de reativo, aparelho bem calibrado).

Análises Qualitativas :

Índices Hematimétricos e Hematoscopia (feita no esfregaço)

É o volume médio de cada hemácia.

H hematimetria

O VGM é sempre em dezenas de fentolitros.

Ex.: gato/cão = 60/80 fl

Sempre hematimetria em potências de 10 e ignorar essas potências. Depois

multiplica por dez.

Ex.: cão: VG = 35% H = 5,5 x 10 elevado à sexta potência

Page 3: Apostila Patlogia Clinica Prova1

VGM = 35 x 10 = 63,6 fl

5,5

De acordo com o VGM, a hemácia pode ser microcítica, normocítica ou

macrocítica.

entração de Hemoglobina Globular Média (CHGM) %

Concentração média de hemoglobina dentro de cada hemácia.

VG volume globular

O CHGM pode ser normocrômica ou hipocrômica.

O valor é mais ou menos igual entre as espécies: varia entre 30% e 35%.Em hemácias grandes

ou pequenas, a porcentagem é a mesma

Hemácia = Hb + água + glicose + sais minerais = 100%

Ex.: Hb = 12 g/dl VG = 35%

CHGM = 12 = 0,34342 x 100 = 34,3%

35

Globular Média (HGM) ou Hemoglobina Corpuscular Média

(HCM), picogramas (pg)

Não é muito utilizada na clínica.

É igual ao CHGM só que expresso em massa de Hb.

Hb = hemoglobinometria

H hematimetria

Hemácias maiores (cão) suportam maior massa de Hb que as menores (caprinos).

O CHGM é feito mais rotineiramente que o HGM pois: o CHGM possui valor mais ou

menos constante entre as espécies e é mais fácil de verificar logo se o valor está

alterado; no HGM os dois índices são de maior probabilidade de erro (no CHGM, só 1)

É a observação dos eritrócitos no esfregaço corado para verificar os índices

hematimétricos e alterações das hemácias (inclusões por exemplo). Se observar

Page 4: Apostila Patlogia Clinica Prova1

região próxima à franja o tamanho, coloração (conteúdo de hemoglobina) das

hemácias. A franja serve para identificação de parasita.

Por que a hemácia é vermelha após a coloração ?

Com relação à coloração, as hemácias podem ser:

Obs.: As hemácias do cão são bicôncavas e grandes com halo esbranquiçado. Se o

halo estiver maior que o normal, indica que há menos Hb no seu interior. As hemácias

dos cavalos, ruminantes e felinos são bicôncavas, porém pequenas. Então o halo não

existe normalmente. Se houver, indica baixa concentração de hemoglobina.

al em

algumas espécies mas não nos bovinos.

comportar mais água para suportar mais Hb).

Quando o CHGM está acima do normal podem haver 2 questões:

1ª. Erro de cálculo provavelmente da hemoglobinometria (plasma normal).2ª. Hemólise:

liberação de Hb para o plasma (plasma vermelho). O volume globular

obtendo um CHGM alto.

A hemólise pode ser:

Iatrogênica = CHGM mais alto (a Hb não é metabolizada)

metabolizada e vai diminuindo no sangue)

(2) seqüestro de hemácias = não há liberação de hemoglobina

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para o plasma pois as hemácias são fagocitadas.

Com relação ao tamanho, as hemácias podem ser:

Normocíticas.......................VGM normal

Macrocíticas........................VGM aumentado deve ser compatível senão =

erro de cálculo (+ hematimetria)

Microcíticas..........................VGM diminuído

Anisocitose: variação do tamanho entre as hemácias, mais comum em bovinos. Ela

pode vir acompanhada de anisocromia. Verificar se são discretas (comum em algumas

espécies) ou acentuadas. EX.: eqüinos => a anisocitose nunca vem acompanhada de

anisocromia.

INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA .

Hematopoiese = São os fenômenos fisiológicos que se relacionam com a formação

dos glóbulos sangüíneos. Dentro dela há a eritropoiese, a leucopoiese e a

megacariocitopoiese.

1. Eritropoiese

Nos mamíferos e aves se inicia na vida embrionária, que é diferente da fase fetal e

pós-natal.

Período embrionário: Na fase de gástrula há uma separação das células que vão dar

origem ao corpo do embrião e outras que darão origem às células extra-embrionárias.

Nestas, há o saco vitelínico, que é constituído pelo mesoderma extra-embrionário,

onde se observa a formação dos glóbulos vermelhos. Como essa estrutura é extraembrionária,

a formação do sistema circulatório é centrípeta. Parte das células extraembrionárias presentes

no saco vitelínico se aglomeram formando Ilhotas de Wolf

Pander. Estas células são chamadas de hemohistioblastos. Elas se organizam em

forma de tubo quando passam a ser chamadas de endoteliócitos. Estas células têm a

capacidade de secretar para o interior do tubo (vaso sangüíneo neoprimitivo) um

plasma primitivo. Não existe um grau de diferenciação muito grande entre

hemohistioblastos e endoteliócitos. Por isso, o endoteliócito pode voltar a ser um

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hemohistioblasto. Os hemohistioblastos atingem a luz do vaso (por transmigração ou

por descamação do endoteliócito, que volta a ser hemohistioblasto), onde ocorre

multiplicação e diferenciação destas células originando o glóbulo vermelho

embrionário (que é maior que

(anucleado)

perda do núcleo

Com isso no sangue circulante há mistura de células nucleadas (hemohistioblastos até

megaloblastos ortocromáticos) com células anucleadas (megalócitos). Nesta fase, a

produção de sangue é intravascular, não havendo um órgão específico para essa

produção.

Durante todo o processo de diferenciação ocorre síntese de hemoglobina .Isso ocorre

até a formação do fígado que é o primeiro órgão hematopoiético a ser formado. A

produção extra-embrionária vai diminuindo até chegar a zero. Começa a haver a

formação de leucócitos e plaquetas.Período Fetal: Mesoderma embrionário hepato-esplênico.

Formação do primeiro

órgão hematopoiético – o fígado. O fígado produz hemácias, leucócitos (menos

linfócito T = timo, e linfócito B = medula óssea) e plaquetas. O fígado só tem função

hematopoiética normal na fase fetal. Após o nascimento, o fígado só assume a função

hematopoiética em situações patológicas graves, onde a medula óssea não esteja

produzindo sangue. A formação das células sangüíneas pelo fígado é semelhante a

formação das mesmas pela medula óssea. Depois o baço também assume a função

de hematopoiese, forçando o fígado a involuir nesta atividade. Logo depois surge a

medula óssea, que vai ser o único tecido hematopoiético. Enquanto isso aparecem os

órgãos linfóides responsáveis pela maturação dos linfócitos. Depois que o fígado é

formado e a produção extra-embrionária acaba, não há mais mistura de glóbulos

maduros com glóbulos nucleados (ficam retidos no órgão). Os glóbulos maduros são

Page 7: Apostila Patlogia Clinica Prova1

mais avermelhados devido à presença máxima de hemoglobina.

Período Pós-natal: centrífuga. Quando o animal nasce, todos os órgãos possuem

função hematopoiética ao longo do tempo, a produção pela medula óssea de ossos

longos vai diminuindo (vai sendo substituído por tecido gorduroso) e vai se mantendo

nos ossos curtos e principalmente nos ossos chatos (vértebras, costelas, esterno,

ísquio, ílio, sacro etc.). A medula óssea agora também assume a produção de

linfócitos T. Produção de eritrócitos: fígado, baço ou medula óssea.32 eritrócitos contra 16

megalócitos do período embrionário. Isto ocorre porque são

formadas 2 gerações de eritroblastos basófilos, aumentando a capacidade de

produção eritrocitária.

Eritroblasto basófilo – aumenta a concentração de ácido nucleico no citoplasma para a

produção de proteínas (hemoglobina).

Eritroblastos policromáticos – nível equivalente de substâncias ácidas (ácidos

nucleicos) e básicas (hemoglobina) = citoplasma roxo.

Eritroblastos ortocromáticos – predominância de hemoglobina.

Quando o eritroblasto perde o núcleo, já é considerado um eritrócito, no entanto, ainda

falta perder algumas organelas como RNA, mitocôndrias etc. Quando a célula perde

tudo, diminui de tamanho e adquire a coloração normal. Quando a célula já perdeu seu

núcleo mas não perdeu todas as suas estruturas, ela é considerada um eritrócito

imaturo, chamado de RETICULÓCITO.

O nível de reticulócitos no sangue pode ser indicativo de aumento da velocidade de

produção dos eritrócitos por parte da medula óssea em algumas espécies:

HEMOCITOBLASTO (CÉLULA TRONCO PLURIPOTENTE)

CÉLULA TRONCO UNIPOTENTE (LINFÓIDE) LIN T

LIN B

CÉLULA TRONCO OLIGOPOTENTE (MIELÓIDE) = UFC

Plaquetas leucócitos (menos LT e LB) eritrócitos

1 UNIDADE FORMADORA DE COLÔNIA ERITROCITÁRIA OU CÉLULA TRONCO

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MIELÓIDE DE ERITRÓCITOS

1 PRO-ERITROBLASTOS BASÓFILOS (azul)

2 ERITROBLASTOS BASÓFILOS DE 1ª E 2 ª GERAÇÃO (+4)

duplicação da capacidade de produção eritrocitária

8 ERITROBLASTOS POLICROMÁTICOS (CADA 4 PRODUZ 8)

azul + vermelho

RETICULÓCITOS

16 ERITRÓCITOSCães e gatos: normalmente há um nível de reticulócitos no sangue (1%, se > =

aceleração), não indicando aceleração da eritropoiese.

Bovinos: o normal é zero. A simples presença de reticulócitos no sangue é indicativo

de aceleração da eritropoiese. Possui anisocitose normalmente (até ++).

Eqüinos: Nunca há reticulócitos no sangue, mesmo quando há aceleração da

eritropoiese (se aumentar a produção, também aumenta a velocidade de maturação).

Para verificar aceleração, deve-se fazer exames sucessivos e calcular o volume

globular médio . As hemácias do cavalo são normalmente muito homogêneas. Se

houver anisocitose, pode-se concluir que há aceleração da eritropoiese.

Portanto, a reticulocitose é um indicativo indireto da velocidade de eritropoiese, exceto

no cavalo.

Os reticulócitos são eritrócitos policrômicos (policromasia) = RNA + HEMOGLOBINA.

Para a contagem de reticulócitos, pode-se utilizar outra coloração: novo azul de

metileno.

Outro indicativo de aceleração da eritropoiese é a presença de corpúsculos de

HOWELL-JOLLY, que será visto mais adiante.

2. Regulação da Eritropoiese

Existem substâncias que regulam a hematopoiese como um todo, e outras específicas

para cada tipo de glóbulo.

Page 9: Apostila Patlogia Clinica Prova1

A substância específica para a regulação da eritropoiese é a ERITROPOIETINA. Ela é

importante para a diferenciação da célula tronco pluripotencial em unidade formadora

de colônia para eritrócitos.

Outras substâncias importantes para a eritropoiese são as interleucinas

(principalmente IL 3), fatores estimulantes de colônia (podem ser específicos ou não,

dependendo do precursor que está agindo).

No final da fase fetal e início da pós-natal, a regulação da eritropoiese é feita a partir

do nível de oxigênio do sangue: a hipóxia é captada pelas células justaglomerulares:

Na maioria das espécies (exceto no cão), as células justaglomerulares produzem

ERITROGENINA (fator eritropoiético renal) que ativa o eritropoietinogênio de origem

hepática a eritropoietina. A eritropoietina ativada estimula a eritropoiese, provocando

um aumento na massa de eritrócitos circulantes.

No cão, o rim é a única fonte de eritropoietina consequentemente, a atividade desse

hormônio é intensamente reduzida se há severa enfermidade renal.

Fatores que Estimulam a Eritropoiese:

medula óssea);

ides;

produção eritropoiética);

Page 10: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Fatores que Inibem a Eritropoiese:

quantidades muito elevadas inibem diretamente a medula óssea);

Lítio;

HIPÓXIA

FÍGADO (KUPFFER) RIM

JUSTAGLOMERUL

AR

ERITROPOIETINOGÊNIO ERITROGENINA

PROERITROPOIETINA

Enzima

Plasmática

FETO (PRIMARIAMENTE)

NEURAMIDASE

ADULTO – 5% A 10% Ac.

Siálico

6. ESTRUTURA, MORFOLOGIA, VIDA MÉDIA DAS HEMÁCIAS:

0 A 70% ÁGUA

Page 11: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Canino Bicôncavo 107 a 115 6,7 a 7,2

Felino Lig. Bicôncavo 68 5,5 a 6,3

Bovino Discóide 160 4,0 a 8,0

Suíno Discóide 62 a 63 4,0 a 8,0

Eqüíno Lig. Bicôncavo 140 a 150 5,0 a 6,0

Ovino Discóide 70 a 153 3,2 a 6,0

Caprino Discóide 125 2,5 a 3,9

Camelídeos Elípticas - -

Cervídeos Falciformes - -

Noção de Éritron

É a massa de eritrócitos circulantes acrescida do tecido eritropoiético da medula

óssea.

Síntese de Hemoglobina

Ocorre no interior do eritroblasto, parte ocorrendo no citoplasma e parte é

intramitocondrial. A hemoglobina é formada por uma parte proteica (globina) cuja

uma parte prostética (heme).

HEME = GRUPO PROSTÉTICO = ANEL PIRRÓLICO + FERRO.

1ª - fase mitocondrial

ALA sintetaseAc. Succínico + succinato + vit. B6 ALA (ácido aminolevulínico) => a

enzima sintetase só existe na mitocôndria e seu funcionamento depende da presença

de cobre.

fase citoplasmática

várias reações

Page 12: Apostila Patlogia Clinica Prova1

2ª - fase mitocondrial

(incorporação de ferro ferroso à protoporfirina).

globosa à hemoglobina.

sportado pelo radical heme, quando ele se liga ao ferro. Logo,

cada molécula de hemoglobina tem a capacidade de transportar 4 moléculas de

oxigênio.

síntese, como por exemplo vitamina B6, cobre, ferro etc.

Na bolsa de hemoglobina (cavidade central), vai se ligar o 2,3 DPG

(difosfoglicerato), originado na glicólise anaeróbica (dentro da hemácia – não há

mitocôndria). A sua afinidade pela bolsa de hemoglobina ocorre em condições de

baixa tensão de oxigênio.

relaxamento e o 2,3 DPG se liga a bolsa. O DPG estabiliza a forma desoxigenada

da

molécula de hemoglobina se contrai, de modo que o oxigênio se ligue ao ferro. A

ligação do oxigênio depende desse movimento da hemoglobina de contração e

relaxamento. Logo, a vida e função da hemácia dependem da presença de 2,3

DPG.

As hemácias possuem as enzimas necessárias para a síntese de 2,3 DPG, mas

quando a quantidade destas enzimas diminui, as hemácias perdem a capacidade de

transportar oxigênio, se deformam e são destruídas. Logo, a vida média das hemácias

está relacionada com a capacidade de produção de 2,3 DPG.

Page 13: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Eritrocaterese

Quando a hemoglobina é destruída no corpo, a porção protéica (globina) pode ser

reutilizada (como globina mesmo ou como outras proteínas a partir de globina mesmo

ou como outras proteínas a partir de seus aminoácidos). O ferro do heme passa para o

reservatório de ferro, também para ser reutilizado (na síntese de hemoglobina). As

células que captam o ferro são os eritroblastos, que estão na medula óssea. Isso

ocorre nos chamados focos de eritropoiese, onde há as células que fazem a

eritrocaterese: macrófagos (na medula óssea) e monócitos, que formam o sistema

monocítico fagocitário. Na medula óssea os macrófagos que estão cheios de ferro no

interior ficam rodeados de eritroblastos basófilos e policromáticos, que captam o ferro

dos macrófagos para nova síntese de heme.

O anel pirrólico (porção porfirínica sem o ferro) do heme que sobra dentro das células

do sistema monocítico fagocitário é transformado em biliverdina por estas células. Esta

biliverdina também é transformada por estas células em bilirrubina.

A bilirrubina então é liberada para o plasma onde logo se associa à albumina. Esta

bilirrubina produzida pelo SMF pode ser chamada de:

Hemoglob

biliverdina

bilirrubinaA bilirrubina é transformada pela albumina no plasma e chega até o fígado (onde se

Page 14: Apostila Patlogia Clinica Prova1

dissocia da albumina). Nos hepatócitos, ela é associada ao ácido glicurônico,

originando um sal (solúvel em água) que será excretado na bile, via ducto colédoco,

no intestino delgado. O sal de bilirrubina originado no fígado pode ser chamado de:

a

No intestino a bilirrubina conjugada entra em contato comas bactérias (flora bacteriana

fecal), quando vai ser oxidada e reduzida (oxi-redução) a 2 compostos: urobilinogênio

e coprobilinogênio. Essas substâncias são incolores. Na parte final do ílio e intestino

grosso, parte desses compostos é reabsorvida e parte é excretada. A parte excretada

em contato com o oxigênio, toma cor acastanhada, passando a urobilina e coprobilina,

dando a cor das fezes. A parte reabsorvida entra no ciclo entero-hepático:

A maior parte da coprobilina é excretada nas fezes, sendo muito pouco

reabsorvida.

A maior parte da urobilina é reabsorvida como urobilinogênio, sendo que 10% cai (é

normal) na circulação sangüínea e é filtrada a nível glomerular, sendo eliminada na

urina. Os 90% restantes voltam para o fígado indo para a bile e intestino delgado

novamente (ciclo entero-hepático), onde parte é novamente eliminada como uro e

coprobilina e parte é reabsorvida como urobilinogênio. Daí 10% é eliminado na

urina e 90% volta para o fígado, recomeçando o ciclo.

A concentração de bilirrubina direta no sangue é muito baixa e menor que a indireta. A

concentração da indireta é mais alta porque seu trajeto é através do sangue, sendo

que o trajeto da direta é principalmente do fígado para o intestino (uma parte muito

pequena cai na corrente sangüínea).

7. ALTERAÇÕES ERITROCITÁRIAS

Page 15: Apostila Patlogia Clinica Prova1

7.1. Qualitativas

As alterações qualitativas são observadas em alguns eritrócitos (observar cada um

deles, pois pode ocorrer em todos ou não).

A. Com relação ao tamanho (Volume) VGM (fl):

ANISOCITOSE: quando há variações no tamanho das hemácias. Ela pode ser

predominantemente macro, micro ou normocítica, dependendo do tamanho da célula

que está predominando (pode haver ou não predominância). No laudo, deve-se

especificar qual o tipo de anisocitose, mas se não houver predominância, só

anisocitose.

Determina-se alteração de volume através do VGM (e da hematoscopia).

A macrocitose ocorre principalmente devido à presença de reticulócitos no sangue

circulante, que são maiores que os eritrócitos maduros. Este tipo de macrocitose é

denominado de pseudomacrocitose e é acompanhada de policromasia (os reticulócitos

são policromáticos). A macrocitose verdadeira ocorre devido a uma queda do número de

mitoses (o eritroblasto se divide menos, originando eritrócitos maiores. Esta é

acompanhada de normocromia).

A microcitose ocorre quando há uma queda muito intensa do conteúdo de

hemoglobina na célula (hipocromia muito acentuada). A membrana da hemácia fica

muito folgada e se dobra, levando a uma bipartição da célula. Essa bipartição favorece

o transporte de oxigênio. Na microcitose há presença de células normais e células

menores e há hipocromia.B. Com relação a cor (Conteúdo de Hemoglobina) HGM (pg); CHGM

(%):

ANISOCROMIA: quando existem hemácias com vários tipos de coloração, variando

do vermelho ao lilás.

A hipocromasia ocorre quando a hemácia madura não possui o conteúdo ideal de

hemoglobina.

Policromasia : hemácia lilás, indicando absorção de dois tipos de corantes. A

tonalidade de lilás varia de acordo com a concentração de RNA na célula imatura. A

Page 16: Apostila Patlogia Clinica Prova1

policromasia ocorre devido à presença de reticulócitos na sangue. Os reticulócitos são

células imaturas e devem ser quantificados (cruzes). Em animais com anisocromia

policrômica, pode-se ter um CHGM menor que o normal, porém não significa

hipocromasia.

C. Com relação a forma:

POIQUILOCITOSE: presença de hemácias deformadas (não arredondadas) no

sangue.

ESFEROCITOSE: esferócitos são células menores que as normais e perfeitamente

redondas. Ocorre devido à fragmentação eritrocitária e isso é imunomediado. Os

anticorpos antieritrócitos se ligam à membrana celular ativando o sistema

complemento, resultando na fragmentação do eritrócito. Pode ocorrer também

fagocitose do local onde há anticorpo (a hemácia inteira é fagocitada ou só um

pedaço). Quando a membrana se fecha para originar dois esferócitos (micro e macro),

as células formadas ficam muito mais perfeitamente redondas e menores que as

normais devido a adsorção dos anticorpos, pode haver uma ligação da membrana de

maneira a fazer um estrangulamento neste ponto e sair como se fosse um broto do

eritrócito. Estes podem se destacar formando o micro e macroesferócitos. A doença

que causa isso é a anemia hemolítica auto-imune (existe hemólise, mas a maioria é

fagocitada pelo SMF). Não confundir esferocitose com microcitose, onde as imagens

são semelhantes no entanto, a fisiopatologia é bem diferente, na microcitose há

hipocromia e na esferocitose há normocromia (ligada à auto-imunidade).

LEPTOCITOSE: são hemácias que se apresentam com alterações de membrana.

Esta fica muito fina e com isso, ela dobra sobre si própria ficando com uma parte mais

escura. Se a dobra for ao longo do diâmetro, chama-se hemácia em ponte, e se a

dobra for no meio, é chamada de hemácia em alvo. Neste case há também uma

hipocromia.

Obs.: Na microcitose, a membrana se dobra e a célula se divide na medula óssea.

Page 17: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Quando a membrana se dobra no sangue, observa-se os leptócitos. Os leptócitos

também são observados em animais com distúrbios no metabolismo do colesterol

(afeta a produção de fosfolipídios de membrana, ficando mais fina). Neste caso não há

necessariamente hipocromia (alterações no paciente que indicam alterações

hepáticas).

ESQUISTOCITOSE: ocorre quando hemácias se apresentam de formas aberrantes

(lágrima, raquete, foice etc.). Isso ocorre principalmente em doenças hemolíticas onde

a hemácia se rompe originando fragmentos sem forma definida. Também ocorre na

CID (coagulação intravascular disseminada) onde há grande formação de fibrina que

traumatiza a hemácia circulante, destruindo-a ou fragmentando-a (CID = distúrbio da

hemostasia, onde ocorre desencadeamento da coagulação sem haver lesão prévia do vaso).

Outras causas alterações: no metabolismo do colesterol, tromboses (causam

traumas mecânicos nos eritrócitos circulantes).

ACANTOCITOSE: ocorre quando as hemácias apresentam projeções arredondadas,

resultantes de anormalidades plasmáticas como baixos níveis de fosfolipídios e

colesterol, triglicerídios deprimidos, ácidos graxos livres etc.) Pode ser confundida com

a CRENAÇÃO (surgimento de projeções na superfície do eritrócito), que usualmente

não tem significado clínico (exposição a agente lítico ou presença de soluções

hipertônicas). Na acantocitose, o paciente apresenta sintomatologia de problemas

hepáticos ou distúrbios no metabolismo de lipídios.

D. Inclusões

São estruturas anormais que aparecem no interior das hemácias.

D.1. Regenerativas:

A medula óssea está acelerando a produção de hemácias na tentativa de regenerar o

número de hemácias circulantes. Há a presença de eritrócitos imaturos com inclusões

no sangue circulante.

POLICROMATOFILIA (Reticulócitos): Reticulócito = eritrócito imaturo, sem núcleo,

porém com algumas organelas ainda presentes. São macrocíticas e policromáticas. É

Page 18: Apostila Patlogia Clinica Prova1

indicativo de aumento da velocidade de eritropoiese, exceto no cavalo. É

policromatófilo pois absorve tanto o azul de metileno quanto a eosina. Como nos

corantes comuns o metanol está presente, este dissolve os ácidos das inclusões,

ficando uma coloração homogênea arroxeada, acizentada. O corante panótico

instantâneo é o pior pois puxa muito para o azul e as hemácias ficam totalmente

azuladas. Na coloração supra-vital (novo azul de metileno – NAM – é azul cresil

brilhante) não há fixação pelo metanol e todos os eritrócitos ficam azuis. Nos

reticulócitos aparecem grumos de RNA e todas as outras células aparecem

homogêneas azuis.

Quanto < o VG do animal > a quantidade de reticulócitos.

Os reticulócitos devem ser sempre quantificados

CORPÚSCULO DE HOWELL-JOLLY: São eritrócitos com fragmentos do núcleo

perdido, formando inclusões de cor púrpura. Não são quantificáveis e podem aparecer

tanto no reticulócito como no eritrócito. O metanol dos corantes usuais não dissolve

estes corpúsculos.

D.2. Degenerativas:

Indica a aceleração da destruição eritrocitária (eritrócito morre antes do tempo normal).

PONTEADO BASÓFILO: Ocorre em cães intoxicados por chumbo. As hemácias ficam

com pontos azuis. O chumbo bloqueia a enzima que remove o RNA. Pode ser

confundido com basofilia difusa, que aparece em bovinos quando há uma aceleração

muito grande da eritropoiese (é um reticulócito com grande quantidade de RNA).

ANEL DE CABOT: Vestígio da carioteca (membrana nuclear). Raramente aparece na

veterinária. Ocorre devido à deficiência de algumas enzimas na maturação ou por

intoxicação.

INCLUSÕES PARASITÁRIAS: Muito importantes na veterinária. São elas:

Anaplasma, Babesia, Haemobartonela. O número de hemácias diminui por aumentar a

velocidade de destruição. São patognomônicas.INCLUSÕES VIRÓTICAS: O vírus é um agente

imunossupressor que diminui a

Page 19: Apostila Patlogia Clinica Prova1

atividade da medula óssea como um todo, inibindo a eritropoiese. Inclusões de

Sinegalia Lentz é patognomônico para a Cinomose ocorrendo em eritrócitos e

leucócitos.

INCLUSÕES TÓXICAS: Corpúsculo de Heinz – É uma inclusão arredondada que

aparece em uma das extremidades das hemácias. É uma região mais escura,

indicando a oxidação da hemoglobina, que desnatura e precipita causando hemólise

(o corpúsculo é a molécula de hemoglobina oxidada e precipitada após sua liberação

de dentro da hemácia, por causa da hemólise). O corpúsculo é mais bem visualizado

pelo corante novo azul de metileno, podendo ser quantificado. O corpúsculo ocorre na

anemia intravascular causada por agentes oxidantes:Felinos: paracetamol, azul de metileno e

naftalina. Pode ser um animal deficiente em

antioxidantes, normalmente possuem até 3% desses corpúsculos no sangue.

Eqüinos: fenotiazina

Cães e ruminantes: cebola

Outros: azul de metileno

7.2. Quantitativas

Os exames do hemograma que quantificam os eritrócitos são: VG (hematócrito), H

(hematimetria) e Hb (hemoglobinometria).

ERITROCITOSES OU POLICITEMIAS ( POLIGLOBULIAS)

A) Relativa ou Aparente:

Não está relacionada com a produção. Ocorre um aumento do número de hemácias

em relação a parte líquida do sangue que está diminuída. Isto é observado nas

desidratações, onde ocorre hemoconcentração. Junto com um aumento do número de

hemácias também há um aumento da concentração de proteínas plasmáticas

(diferenciação entre relativa ou absoluta). Cuidado com animais com hipoproteinemia

pois a concentração de proteínas plasmáticas vai estar normal, e com a diminuição do

Page 20: Apostila Patlogia Clinica Prova1

número de eritrócitos (por causa patológica) ao mesmo tempo da desidratação (a

anemia pode estar mascarada).

B) Absoluta ou Verdadeira:

Há um aumento na produção.

ANEMIAS

Caracteriza-se pela diminuição do número de eritrócitos circulantes, podendo ser

liar o

hemograma como um todo, relacionando a quantidade de hemoglobina (CHGM).

Hemácias em número normal e hipocrômicas também caracteriza uma anemia.

Classificação: (os dois tipos estão associados)

1. De acordo com a morfologia eritrocitária

(normo, micro ou macrocítica) VGM;

2. De acordo com a fisiopatologia

Leva em conta o que provocou a anemia: hemorragia, hemólise, hipoplasia de medula,

processos infecciosos etc.

3. De acordo com a resposta da medula óssea

A) REGENERATIVAS

Existe resposta medular para tentar repor os eritrócitos que estão sendo ou foram

perdidos, evidenciada pela aceleração da eritropoiese, com reposição de eritrócitos imaturos:

presença de eritroblastos, inclusões regenerativas (núcleo, RNA, corpúsculo

de Howell-Jolly), no entanto, se só conseguirmos observar reticulócitos, estes devem

ser quantificados, pois em algumas espécies, a presença de alguns reticulócitos é

normal. As anemias regenerativas são sempre macro

eritroblastos e reticulócitos são maiores que os eritrócitos. Esta é uma

pseudomacrocitose (a verdadeira ocorre quando há queda do número de mitoses).

Com relação ao CHGM pode ser normo ou hipocrômica, pois quantidade de

hemoglobina nas células imaturas é menor. Portanto: são MACROCÍTICAS

Page 21: Apostila Patlogia Clinica Prova1

(eritrócitos em maior número), são NORMO ou HIPOCRÔMICAS (diminui

hemoglobina nas células imaturas).

A.1) PÓS-HEMORRÁGICAS:

Nas hemorragias há perda de sangue total (células e parte líquida).

Agudas: Ocorre perda de grande volume sangüíneo em um curto espaço de tempo.

Imediatamente após a perda de sangue, os fatores quantitativos estão normais. Após

um curto tempo do início da hemorragia (24 a 72 horas), temos uma passagem

gradativa de líquido intersticial para o meio intravascular por diferença de pressão

oncótica. Isso faz com que o sangue fique diluído, diminuindo o hematócrito. Isso vai

corrigir a volemia se a hemorragia tiver cessado ou pelo menos diminuído. Caso

contrário, a hemodiluição não vai ser percebida pelo laboratório. Quanto mais intensa

for a hipóxia, maiores serão os sinais de regeneração e a anemia tende a ser

macrocítica e hipocrômica. O estresse da hemorragia faz com que haja liberação de

adrenalina e contração esplênica, liberando um sangue concentrado com grande

massa eritrocitária. No entanto, isto tem um efeito muito rápido (fugaz). As anemias

regenerativas sempre se desenvolvem de forma aguda. Então, embora elas tenham

um prognóstico favorável (regenerativas), o animal pode morrer antes que haja essa

resposta. A primeira coisa a ser corrigida é a volemia . Com a volemia recuperada,

ocorre a diluição dos elementos figurados do sangue, quando então se tem a anemia

caracterizada. Junto com a anemia há uma hipoproteinemia, pois os eletrólitos se

recuperam rapidamente, mas as proteínas plasmáticas não. Com a perda de

eritrócitos, ocorre hipóxia que estimula a liberação de fatores da eritropoiese, que

estimulam a medula óssea. Com isso, há o aparecimento de células imaturas no

sangue. As características regenerativas (reticulocitose, eritroblastemia, corpúsculos

de Howell-Jolly e policromasia) só são observados 48 horas após o início da

hemorragia aguda. Se ela não for interrompida de imediato, não há tempo do animal

responder e ele vai morrer por choque hipovolêmico e cardiogênico. Portanto, se o

Page 22: Apostila Patlogia Clinica Prova1

hematócrito estiver abaixo de 20, deve-se fazer uma transfusão (tratamento de apoio).

Crônicas: Há uma pequena perda de sangue por um longo período de tempo. Esta

perda pode ser nas fezes, urina, ectoparasitoses etc. Nestes casos o animal consegue

repor seus eritrócitos, não manifestando sinais de anemia. No entanto, como a

eritropoiese é acelerada, há sinais dessa aceleração. Os sinais da hemodiluição vão

ser imperceptíveis, pois esta é muito lenta. Então, vai haver valores normais do

número de eritrócitos (consegue repor) e inclusões regenerativas (poucas a discretas),

sem sinais clínicos de anemia.

Pode ou não desenvolver uma anemia do tipo arregenerativa pois é carencial.

Classificação fisiológica:

Externa: O sangue é perdido diretamente para o meio ambiente ou para uma

cavidade que se comunica com o meio externo. O sangue é perdido totalmente. Interna: O

sangue perdido não se comunica com o meio externo. O sangue vai ser

acumulado e o material que foi desintegrado vai ser reabsorvido (ferro, proteínas etc.).

Por isso, é de melhor prognóstico do que a externa. Mas por outro lado é de difícil

diagnóstico e tratamento.

CARACTERÍSTICAS GERAIS E LABORATORIAIS DIFERENCIAIS

Agudas Crônicas

Volemia

Diminuída (Perda grande em

tempo menor)

Normal (Perda pequena em

tempo maior)

Eritrograma Quantitativo Normal a Diminuído (A)

Normal a Ligeiramente

Diminuído (F)

Contração Esplênica + (B) -

Reposição da Volemia

Page 23: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Plasmática

+ (C) - (G)

Hemodiluição (Anemia) 48 a 72 H - (G)

Proteínas Plasmáticas Diminuída Normal (G)

Vgm /Chgm Normal (Variável) (D) Normal (Variável) (H)

Reticulocitose ++++ (Interna) (E) + (I)

Outros Sinais de

Regeneração

+ +++

(A) Normal no início e diminuído dependendo do quanto já perdeu de parte líquida do

sangue.

(B) Estresse: liberação de adrenalina.

(C) Aguda.

(D) Dependendo do grau de resposta (quantidade de reticulócitos) e se está ou não

reaproveitando o ferro (hemorragia interna x externa). Se a quantidade de reticulócitos

for muito maior do que a de eritrócitos maduros, há diminuição discreta do CHGM.

(E) Porque a hipóxia é aguda.

(F) Dá tempo do organismo recuperar o que foi perdido.

(G) Ocorre muito suavemente, praticamente imperceptível. Não chega a ter reposição

do volume plasmático de maneira significativa, a ponto de ter uma diluição significativa

expressando a anemia e a absorção das proteínas plasmáticas.

(H) Como a perda é gradativa, se a hemorragia for externa, com o tempo vai haver

hipocromia e microcitose, como conseqüência desta.

Caracterizam-se por um aumento na destruição dos eritrócitos por hemólise.

Classificação fisiopatológica:

Intravascular ou Extracelular: O eritrócito se rompe, liberando seu conteúdo,

Page 24: Apostila Patlogia Clinica Prova1

hemoglobina, no plasma. A hemoglobina é transportada até o sistema monocítico

fagocitário pela haptoglobina.

Extravascular ou Intracelular: Ocorre excesso de fagocitose pelo sistema monocítico

fagocitário, liberando a hemoglobina no interior da célula fagocitária. Normalmente é

crônica.

Estes fenômenos não ocorrem separadamente. A anemia hemolítica pode ser

essencialmente intravascular, mas pode ocorrer em menor grau a hemólise

intracelular. A babesiose causa hemólise essencialmente intravascular, mas isto não

quer dizer que não sejam produzidos anticorpos que se aderem na membrana da

hemácia que acaba sendo fagocitada. Já na anaplasmose, a hemólise é

essencialmente intracelular, mas também ocorre hemólise intravascular em menor

grau. Na erlichiose, que é um parasita intraleucocitário e que provoca hipoplasia de

medula óssea, temos distúrbios imunológicos que causam uma anemia hemolítica

intracelular que é geralmente arregenerativa. A única diferença entre os dois tipos de

hemólise é a hemoglobina livre no plasma ou não. Os outros sinais são semelhantes.

Em ambos ocorre icterícia pré-hepática, pois há um excesso de bilirrubina a ser

conjugada pelo fígado, que não dá conta. Mas se ele estiver saudável, produzirá

grande quantidade de copro e urobilinogênio, ocorrendo a presença de fezes

hipercólicas e urina mais escura. Além disso, na hemólise intravascular, há

hemoglobina livre no plasma, que é eliminada na urina (bilirrubinúria) podendo haver

lesão glomerular e proteinúria (principalmente em cães, que possuem o rim mais

sensível à hemoglobina: até uma cruz de hemoglobinúria é considerado normal no

cão). Pode haver a formação de cristais de bilirrubina.

Se o grau de anemia aumenta, temos a diminuição do número de eritrócitos mais

severa. Com isso, temos a menor quantidade de células disponíveis para haver

hemólise. Consequentemente, a quantidade de hemoglobina liberada e a bilirrubina

pré-hepática diminuem diminuindo a icterícia.

Page 25: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Esplenomegalia sugere anemia hemolítica intracelular.ETILOGIAS DA ANEMIA HEMOLÍTICA

Intravascular (extracelular) Extravascular (intracelular)

Leptospirose

lesão hepática com hemólise, produz hemolisina

Anemia Hemolítica Auto-imune

mais em erlichiose (leucócitos e plaquetas)

Babesiose

ruptura

Lupus eritematoso

(auto-imune)

Clostridiose

produz hemolisina

Anemia Infecciosa Eqüina

Ac anti-eritrocitários

Tóxicos hemolíticos com ou sem Corpúsculo de

heinz

mais em cão

Anaplasmose

Hipofosfatemia (hemoglobinúria pós-parto) mais

em vacas, alteração de membranas em geral =

hemólise

Babesiose

hemácia reconhecida como estranha

Isoeritrólise Neonatal

Haemobartonelose

Ac anti-eritrocitário

Page 26: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Transfusão Incompatível

absorção de ac provocando hemólise

Eperitrozoonose

Peçonhas

Coagulação Intravascular Disseminada

(esquistócito) trauma/ hemácias bizarras, pode

ser a causa ou a conseqüência da hemólise

As hemólises intravasculares são bem mais agudas que as extravasculares porque

estas últimas ainda dependem da produção de anticorpos, deste ser adsorvido pela

membrana do eritrócito para opsonizar a hemácia e esta ser fagocitada pelas células

do sistema monocítico fagocitário. Na intravascular as hemácias entram em contato

com várias substâncias que levam ao seu rompimento imediato (ou por ação mecânica

de parasitas como a Babesia).EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO: (causa da

hemólise)

Para pesquisar a presença de anticorpos anti-eritrocitários. Importante na anemia

hemolítica auto-imune.

LE = Lupus eritematoso, ANA = anticorpos antinucleares. Pesquisa de anticorpos

anti-eritrocitários.

Pesquisa de vírus ou Ac contra o vírus da AIE.

(CID)

Determinação da presença de produtos da degradação da hemoglobina, que

ocorre em decorrência da anemia hemolítica pelo traumatismo formado pelos

trombos na CID.

São utilizados concentrados leucocitários para a pesquisa de Erlichia sp. Na

Page 27: Apostila Patlogia Clinica Prova1

erlichiose há leucopenia, dificultando a pesquisa de erlichia por se tratar de um

parasita intraleucocitário. Este teste é importante nestes casos.

z

Sinal patognomônico de hemólise intravascular por oxidação da molécula de

hemoglobina.

Não há aceleração da eritropoiese, não havendo inclusões regenerativas (nas

espécies onde há inclusões normalmente, elas estarão normais ou abaixo do normal)

Eqüinos: normalmente não há inclusões regenerativas;

Ruminantes: anisocitose fisiológica (++);

Carnívoros: reticulocitose fisiológica (1%).

B.1) MEDULA HIPOPLORIFERATIVA:

Há uma diminuição da atividade hematopoiética levando a uma hipoplasia (redução)

ou aplasia (ausência de eritropoiese) de medula. A aplasia é quase que irreversível,

necessitando de transplante de medula. A hipo e a aplasia podem ser seletivas, onde

apenas uma das linhagens é afetada no caos da anemia, somente a linhagem

eritrocitária é afetada, estando os leucócitos e plaquetas normais. Se o leucograma e a

plaquetometria estiverem baixos, indica uma depressão total da medula.

Causas da hipo ou aplasia:

Depressão Seletiva da Eritropoiese:

(Leucograma e Plaquetometria normais)

Ausência ou Diminuição da Eritropoietina: Ocorre na Insuficiência Renal Crônica (IRC)

e em hepatopatias graves. Na lesão hepática, como sinal hematológico primário, há distúrbios

da coagulação (a maioria dos componentes da cascata de coagulação é

produzida no fígado).

Page 28: Apostila Patlogia Clinica Prova1

(mais comum). O excesso de estrogênio leva a uma diminuição da atividade da

medula por neutralizar os fatores estimulantes da eritropoiese. O GH, T3, T4 a longo

prazo causam hipoplasia total por afetarem a magacariocitopoiese e a leucocitopoiese.

O estrogênio, em curto prazo, causa anemia e a longo prazo causa megacariocitose e

leucocitose.

Doenças Inflamatórias Crônicas ou Imunológicas: É a causa mais comum de anemias

arregenerativas. Ocorre porque, nestes casos, há grande produção das células do

sistema monocítico fagocitário. Estas células começam a reter ferro para o seu próprio

metabolismo e para o ferro ficar indisponível para as bactérias. Também há inibição da

medula por substâncias liberadas nos focos de inflamatórios. Estes dois mecanismos

fazem com que haja hipocromia. Pode ocorrer em casos de sarnas e pneumonias

recorrentes, tuberculoses, osteomielites, piometra, inflamação renal.

As anemias arregenerativas hipoproliferativas são normocíticas e normocrômicas, pois

há uma diminuição da produção de eritrócitos, no entanto todos os produzidos estão

normais. Para diferenciar de outras anemias normocíticas e normocrômicas

regenerativas, devemos observar se existem inclusões regenerativas e fazer

contagem de reticulócitos.

Depressão Total da Hematopoiese:

(leucopenia e plaquetopenia)

-X, radiações ionizantes, produtos químicos, vários medicamentos

(antibióticos, sulfas, analgésicos, antialérgicos, antireumáticos).

opoiéticas Mieloproliferativas: Devem ser diferenciadas da

policitemia vera (onde não há anemia pois os glóbulos maturam normalmente).

Neste caso, há substituição do tecido hematopoiético normal por tecido neoplásico

(metaplasia medular), levando a uma hipoplasia medular.CARACTERÍSTICAS HEMATOLÓGICAS

DA MEDULA HIPOPLORIFERATIVA

Page 29: Apostila Patlogia Clinica Prova1

ausência de reticulocitose.

rombocitopenia: Em casos de depressão total da hematopoiese.

diminuição da reticulocitose em carnívoros, ausência de anisocitose em cavalos e

diminuição em ruminantes.

térico Nulo: Cor do plasma abaixo do normal (mais claro) pois a quantidade

de bilirrubina está baixa.

-se em punção de medula, diminuição do

tecido hematopoiético.

para avaliar a evolução da

anemia.

animal. Porém, quanto maior o número de transfusões, maior o risco de haver

rejeição. Os gatos são mais susceptíveis à rejeição pois já possuem anticorpos antieritrocitários

previamente produzidos, diferentemente do cão que só produz após

uma primeira transfusão. O aspirado serve para indicar a atividade do tecido

medular, que vai estar diminuído.

As anemias arregenerativas são de instalação lenta (leva cerca de 100 dias para se

detectar - tempo de vida média das hemácias – a causa). O paciente só apresenta

sinais clínicos quando a massa eritrocitária estiver muito baixa (enquanto isso, ele se

adapta à hipóxia). Por isso, é de instalação crônica. Sob o ponto de vista

hematológico, é mais grave pois não há resposta do tecido hematopoiético. Sob o

aspecto clínico, é variável pois depende da causa (carencial, erlichiose), porém é mais

favorável que a regenerativa aguda, onde o animal pode vir a óbito rapidamente.

B. 2) MEDULA HIPERPROLIFERATIVA

A eritropoiese é ineficaz devido à falta de substrato para a produção de eritrócitos. São

as anemias carenciais.

Page 30: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Distúrbios da Síntese de Ácidos Nucleicos.

Deficiência de:

O número de mitoses é reduzido pois não há material para duplicar o ácido nucleico.

produzidos) e produção de células maiores que o normal (macrocitose verdadeira),

tanto eritrócitos como leucócitos.

Características:

– Há muito

mais precurssores eritróides que mielóides (leucócitos).

– Núcleo bizarro com citoplasma normal.

Distúrbios na Síntese do Heme.

Deficiência de:

oprivas (anemia dos leitões, má absorção, gravidez,

ônica).

hemoglobina.

Os eritroblastos não são hemoglobinizados adequadamente, sendo abortados

(maioria), os que chegam a eritrócitos, são hipocrômicos. Inicialmente a hipocromia é

acompanhada de normocitose. Com o tempo, a hipocromia se acentua e os eritrócitos

começam a sofrer bipartições e há microcitose, podendo haver leptócitos. No sangue

há mistura de hemácias normocíticas hipocrômicas, microcíticas normocrômicas e

Page 31: Apostila Patlogia Clinica Prova1

microcíticas hipocrômicas.

Características:

– Núcleo

normal com citoplasma alterado (sem [Hb] adequada).

citose no início e microcitose no final.

– Falta ferro para ser carreado.

Obs.: Ferro na anemia arregenerativa secundária a um processo inflamatório crônico?

O animal tem ferro no organismo, porém não disponível. A dosagem de ferro vai estar

normal ou discretamente diminuída e a transferrina vai estar normal. O ferro está

sendo carreado para o sistema monocítico fagocitário (SMF), mais do que para a

síntese de hemoglobina, e por isso há anemia.Hemostasia

Introdução: é o conjunto de fenômenos que visa a manutenção do sangue fluido

dentro dos vasos sangüíneos e impedir o extravasamento do sangue do leito vascular

(coagulação). Dentro da hemostasia, existem mecanismos que favorecem a formação

do coágulo, que impedem a formação do coágulo e que provocam a lise do coágulo. A

coagulação é todos os fenômenos relacionados com a transformação de uma proteína

circulante, o fibrinogênio, numa substância sólida e insolúvel, a fibrina. Nesse

processo participam também ativamente as plaquetas, quer fisicamente, formando um

tampão provisório enquanto o coágulo se forma, quer quimicamente, produzindo

fatores necessários à essa coagulação. Desta forma, para que se processe uma

hemostasia perfeita, é necessário o funcionamento perfeito de três fatores interligados:

a integridade dos vasos, a presença de plaquetas em número e estado de

funcionamento normal e o mecanismo de coagulação do sangue.

Page 32: Apostila Patlogia Clinica Prova1

A hemostasia possui três fases:

cia: Conjunto de mecanismos que mantém o sangue na forma

fluida, bloqueando a coagulação no vaso íntegro, evitando assim que todo o sangue

coagule.

:

Favorecem a formação do coágulo quando há lesão vascular no entanto, mesmo

quando isso ocorre, a tromborresistência permanece ativada para impedir que os

fatores presentes no foco da lesão escapem para outro local íntegro.

Fibrinólise(Hemostasia terciária): Lise da fibrina, digestão do coágulo para

normalizar o fluxo sangüíneo.

Esses três fatores ocorrem simultaneamente. A tromborresistência ocorre sempre para

evitar que o sangue todo coagule devido a uma lesão vascular. Ao contrário do que se

imagina, a tromborresistência se amplifica na formação do coágulo.

O coágulo é formado no momento da lesão vascular. Primariamente, ocorre um

aglomerado de plaquetas no local da lesão, depois a coagulação secundária mantém

a lesão fechada até que haja a reconstituição do endotélio. A primária “tampa” e a

secundária estabiliza.

A fibrinólise é necessária para ocorrer a digestão da fibrina. A principal célula do

coágulo é o eritrócito, que dá o aspecto avermelhado do mesmo. Na fibrinólise, ocorre

digestão enzimática pela plasmina (presente no sangue sob forma de plasminogênio)

e fagocitose por parte dos leucócitos (principalmente macrófagos) que ficaram

aprisionados na rede de fibrina. O coágulo não digerido representa um trombo.

Os três processos são dinâmicos e ocorrem ao mesmo tempo. O que pode demorar

mais para acontecer é a formação do coágulo (em casos de deficiência de algum fator

do processo de coagulação).

Page 33: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Revisão da Fisiologia:

Os valores de normalidade servem para a manutenção da hemostasia, ou seja, para

que ela ocorra, as plaquetas devem estar num valor mínimo normal assim como os fatores

plasmáticos para coagulação, tromborresistência e fibrinólise. Isso é muito

importante, uma vez que estamos constantemente sujeitos a microhemorragias que

se tornam imperceptíveis quando os valores estão normais (ex.: latido, descamação

de mucosas etc.). Quando os valores estão abaixo do normal, os sangramentos

começam a se tornar perceptíveis, formando os sangramentos espontâneos. Quanto

mais significante for esta diminuição, maior é a probabilidade destes sangramentos

ocorrerem. O aumento destes fatores leva a hipercoagulobilidade, o que pode levar à

formação de trombos.

Um número de 100.000 plaquetas/mm³ de sangue é o mínimo para todas as espécies

para haver a manutenção da hemostasia. É um nível mínimo para que o animal

responda à fisiologia e patologias, apesar de em algumas espécies representar

trombocitopenia. Entre 25.000 e 30.000 não se percebe hemorragias clinicamente,

mas abaixo de 25.000 podem aparecer sinais de hemorragias espontâneas, pois há

extravasamento de sangue capilar com a formação de petéquias, visualizadas

principalmente nas mucosas. Isso é clinicamente importante pois se o animal sofrer

um trauma, vai apresentar deficiência na formação do coágulo. Por isso, a

plaquetometria sempre deve ser realizada (mesmo com suspeita na qualidade da

amostra) pois mesmo com perdas iatrogênicas, se o animal tiver próximo de 100.000

representa problema. E deve-se repetir a coleta e o exame.

Formação de Plaquetas:

O megacarioblasto sofre diferenciação e endomitoses que são a multiplicação do

material nuclear, mas sem divisão celular. Origina o megacariócito, que é uma célula

poliplóide (2n), possuindo vários pares de cromossomos. O citoplasma é rico em

grânulos. Quando atingir a maturidade, o megacariócito se fragmenta originando as

plaquetas, que são liberadas no sangue. O megacariócito nunca aparece no sangue

Page 34: Apostila Patlogia Clinica Prova1

mesmo quando a megacariocitopoiese está acelerada.

Quando há aceleração, a fragmentação se torna precoce, de modo que as plaquetas

vão ser maiores (anisocitose plaquetária). O megacariócito só aparece no sangue em

casos de neoplasias. As plaquetas são no máximo a metade das hemácias em

tamanho, são arroxeadas e com aspecto granuloso.

– Órgãos armazenadores de plaquetas, 2 / 3 das plaquetas

produzidas.

– Aumenta o número de plaquetas no sangue.

CÉLULA TRONCO MIELÓIDE

UFC ERITRÓIDE UFC PARA LEUCÓCITOS UFC PARA MEGACARIÓCITO

MEGACARIOBLASTO

PRÓ-MEGACARIÓCITO

MEGACARIÓCITO

MADURO

PLAQUETAS MEGACARIÓCITO

PRODUTIVOFunção Plaquetária:

As plaquetas atuam na fase primária da coagulação e realizam a aderência,

agregação e metamorfose (enruga e emite pseudópodos para a liberação de

substâncias que participam na coagulação).

Formação do Coágulo:

Page 35: Apostila Patlogia Clinica Prova1

O coágulo é desencadeado quando ocorre qualquer alteração endotelial. Quanto

maior o calibre do vaso e a pressão sangüínea no local, maior é a dificuldade da

manutenção do coágulo.

para impedir o extravasamento de sangue. Como essa adesão ocorre? As

plaquetas se aderem por atração eletrostática: as estruturas subendoteliais são

positivas (+) eletricamente e as plaquetas são negativas (-). O endotélio íntegro

possui carga negativa, o que repele as plaquetas normalmente (um dos

mecanismos de tromborresistência passiva). Além disso, para que ocorra a adesão

é fundamental a presença do Fator de Von Willebrand (fator VIII Ag) que fica entre

o endotélio e as plaquetas estabilizando a ligação entre eles. Esse fator é uma

glicoproteína do plasma que se encontra inativa como zimogênio normalmente. Se

houver deficiência deste fator as plaquetas não se ligam ao endotélio e o agregado

plaquetário é carreado pelo fluxo sangüíneo, neste caso o animal só para de

sangrar quando o plasma gelatiniza com a formação de fibrina . O Fator de Von

Willebrand é sintetizado pelas plaquetas e pelo endotélio. No sangue, existe na

forma inativa: ligado ao fator VIII coagulante, que serve como transportador. O fator

VIIIc participa da hemostasia secundária e é sintetizado no fígado. Se há deficiência

do Fator de Von Willebrand, o fator VIIIc ficará sozinho no plasma, sendo catalisado

mais rapidamente, de modo que seus níveis plasmáticos diminuem, afetando a

hemostasia secundária. No entanto, a deficiência do fator VIIIc não interfere nos

níveis do Fator de Von Willebrand.

Page 36: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Quando as plaquetas se aderem ao endotélio, são ativadas sofrendo a chamada

metamorfose viscosa, elas se contorcem, ficam enrugadas e emitem pseudópodos,

que favorece a liberação de substâncias (secreção plaquetária) como:

uma reação em cadeia: as plaquetas em contato com o ADP se ativam também e

secretam mais ADP que ativam outras. Todas as plaquetas ativadas irão se aderir e

se agregar umas às outras (agregação plaquetária).

plaquetário e possui as

funções: vasoconstricção para aproximar as plaquetas ao endotélio, manter a

vasoconstricção reflexa e estimulador da agregação plaquetária, de modo que elas

chegam para se aderir ativadas e agregadas.Funções Plaquetárias:

de Adesão Plaquetária (células endoteliais).

receptores.

Sistema canalicular para secreção.

Deficiências:

tampão plaquetário será carreado pelo fluxo sangüíneo e o sangramento só irá

parar quando o fibrinogênio se transformar em fibrina, formando o coágulo que irá

impedir o sangramento = sangramento prolongado.

ancitopenia (diminuição

de hemácias, leucócitos e plaquetas). O animal apresenta deficiências na função

Page 37: Apostila Patlogia Clinica Prova1

plaquetária. A plaquetometria é de extrema importância pois a maior parte dos

distúrbios hemostáticos está relacionada a uma deficiência quantitativa de

plaquetas. Tempo de sangramento prolongado.

vias: intrínseca, extrínseca e comum. Tempo de sangramento normal e recorrente.

mação de fibrina a partir do

fibrinogênio.

vascular:

fatores chamados de Fator Tecidual ou Tromboplastina Tecidual, que são

provenientes de fora do vaso. A tromboplastina é o fator III, que é composto

especialmente de fosfolipídios das membranas dos tecidos e de um complexo

lipoproteico que contem uma importante enzima proteolítica.

Ativação

do fator tecidual interage com o fator VII da coagulação sangüínea e, na presença de

íons cálcio, atua enzimaticamente sobre o fator X para formar o fator X ativado.

Efeito de fator X ativado para formar o ativador da protrombina – papel do fator V

– o fator X ativado combina-se imediatamente com os fosfolipídios teciduais, que são

parte do fator tecidual, ou com fosfolipídios adicionais liberados das plaquetas, assim

como o fator V, para formar o complexo denominado ativador da protrombina. Em

poucos segundos, este quebra a protrombina e o processo de coagulação continua.

Inicialmente, o fator V no complexo ativador da protrombina é inativo, mas uma vez

iniciadas a coagulação e a formação da trombina, a ação proteolítica da trombina ativa

o fator V. Este, por sua vez, torna-se um forte acelerador adicional da ativação da

protrombina. Assim, no final do complexo ativador da protrombina, o fator X ativado é

a protease efetiva que promove a quebra a protrombina em trombina, o fator V acelera

Page 38: Apostila Patlogia Clinica Prova1

intensamente esta atividade proteásica e os fosfolipídios funcionam como um instrumento

que acelera ainda mais o processo. Há o efeito de feedback positivo da

trombina agindo sobre o fator V, na aceleração do processo total e uma vez iniciado.

Via Extrínseca:

A via extrínseca é a mais rápida. O tecido mais rico em fator III é o SNC. É

fundamental para a manutenção da vida. Não existem coagulopatias envolvidas com o

fator III.

Ca

Fator

Ca

Ca

Acelera

Ca

Fator X ativado + Ca + fosfolipídio plaquetário

Trauma Tecidual

Fator Tecidual

VII VIIa

X X ativado

Ca Ca

V

Ativador da Protrombina

Fosfolipídeos plaquetários

Page 39: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Protrombina Trombina

CaO cálcio é o fator IV, funcionando como um cofator reciclável (não é consumido e é

necessário em quantidades pequenas). Nível de normalidade é de 10 mg/dl. Ele

também não está envolvido em coagulopatias. O EDTA é usado como quelante de

cálcio para não haver coagulação. Se o paciente apresentar hipocalcemia aguda ele

morre por distúrbios cardiorespiratórios antes de apresentar problemas de coagulação

organismo através da descalcificação óssea. Material para dosar cálcio: heparina.

Mandar para o laboratório soro, pois a coagulação não consome o mesmo.

protrombina e, por conseguinte, a coagulação, começa com uma alteração no sangue

ou exposição deste ao colágeno do vaso sangüíneo traumatizado e se prolonga

através de uma série de reações em cascata.

Alteração no sangue causa ativação do fator XII e liberação de Fosfolipídeos

vascular modifica dois importantes fatores da coagulação no sangue: o fator XII e as

plaquetas. Quando o fator XII entra em contato com o colágeno ou com uma superfície

que pode ser molhada, tal como o vidro, ele adquire uma nova configuração que o

converte em uma enzima proteolítica denominada “fator XII ativado”.

Simultaneamente, a alteração sangüínea também danifica as plaquetas devido à

aderência ao colágeno ou à superfície que pode ser molhada (ou por danos de outras

maneiras); isto libera o fosfolipídio plaquetário que contém a lipoproteína chamada de

fator III, o qual tem um papel subsequente nas reações de coagulação.

XI para ativá-lo, constituindo a segunda etapa na via intrínseca. Esta reação também

requer cininogênio e é acelerada pela pré-calicreína.

Page 40: Apostila Patlogia Clinica Prova1

enzimaticamente sobre o fator IX para ativar este fator também.

Ativação do fator X – tivado, atuando em

conjunto com o fator VIII ativado, fosfolipídios plaquetários e com o fator III das

plaquetas traumatizadas, ativam o fator X. Obviamente, quando o fator VIII ou as

plaquetas estão em pequena quantidade, esta etapa é deficiente. O fator X ativado

combina-se com o fator V ou com os fosfolipídios teciduais ou plaquetários para formar

o complexo ativador da protrombina. Por sua vez, o ativador da protrombina, em

segundos, inicia a quebra da protrombina em trombina, desencadeando o processo

fibrina solúvel.Via Intrínseca (contato)

A via intrínseca é desencadeada a partir de partículas estranhas que entram em

contato com fatores existentes no plasma que são ativados. Estas partículas podem

ser provenientes de endotélio lesado, fragmentos de hemácias, lipídios, bactérias,

vírus etc. A via extrínseca é ativada por um fator que sai do endotélio quando este é

lesado e cai no plasma. É o fator III (tecidual ou tromboplastina tissular). A partir do

fator X, já se trata da via comum, que culmina na formação de fibrina.

Na ativação dos fatores de contato (fator XII, cininogênio e pré-calicreína) não há

necessidade de cálcio (fator IV) que é necessário em todas as outras etapas da

coagulação, inclusive na ativação do fator IX e X.

Papel dos íons cálcio nas vias intrínseca e extrínseca: exceto para as duas primeiras

etapas da via intrínseca, os íons cálcio são necessários para promover ou acelerar

todas as reações. Portanto, na ausência de íons cálcio, não ocorre a coagulação

sangüínea. No organismo vivo, a concentração de cálcio raramente diminui a ponto de

afetar significamente a cinética da coagulação sangüínea. Por outro lado, quando o

sangue é retirado de uma pessoa, pode-se evitar a coagulação, por desionização do

cálcio através da reação com substâncias, tais como íon citrato ou por precipitação do

cálcio com substâncias tais como o íon oxalato.

Page 41: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Pré-

Ca

+ Fator IX a acelera Ca

+ fosfolipídio

Plaquetário

Ca

Protro

(Fator II) (Fator II a)

Ca

(Fator X) (Fator X a)

Fibrina Insolúvel

+ Fator X a

+ Ca

+ fosfolipídio acelera

Plaquetário Interação entre as vias intrínseca e extrínseca:

A partir dos esquemas dos sistemas intrínseco e extrínseco, fica claro que, após a

ruptura dos vasos sangüíneos, a coagulação se inicia por ambas as vias

simultaneamente. O fator tecidual inicia a via extrínseca, enquanto o contato do fator

XII e das plaquetas com o colágeno da parede vascular inicia a via intrínseca. Uma

diferença especialmente importante entre as vias extrínseca e intrínseca é que a via

Page 42: Apostila Patlogia Clinica Prova1

extrínseca pode ser de natureza explosiva; uma vez deflagrada, sua rapidez de

ocorrência está limitada somente pela quantidade de fator tecidual liberado pelos

tecidos traumatizados e pela quantidade de fatores X, VII e V no sangue. Com trauma

tecidual grave, a coagulação pode iniciar-se em apenas 15 segundos. A ocorrência da

via intrínseca é mais lenta, necessitando normalmente de 1 a 6 minutos para produzir

a coagulação.

Perfil de Eventos Hemostáticos Normais Frente à Injúria de Vaso Sangüíneo

Obs.: A ativação do fator X é muito lenta, de modo que a produção de fibrina ocorreria

muito lentamente. No entanto, a trombina volta à via intrínseca ativando o fator VIIIc,

que se liga ao fator IX, fosfolipídio plaquetário e Ca, formando um complexo que

acelera a ativação do fator X. Quando há deficiência do fator VIII a coagulação se

torna muito lenta. Além disso, a trombina ativa o fator V que forma um complexo com o

fator X, fosfolipídio plaquetário e Ca acelerando a produção dela mesma. A trombina

ativa também o fator XIII que estabiliza a fibrina, tornando-a insolúvel. Na hemostasia

primária, a trombina intensifica a metamorfose plaquetária, tornando-a irreversível, de

modo que mesmo que ela entre em contato com a prostaciclina I2, ela não é inibida.

LESÃO DO VASO

Vasoconstricção Ativação Ativação

Local Plaquetária da

Cascata de Coagulação

Adesão FP3

Diminuição

do

Fluxo Sangüíneo

Atração

Page 43: Apostila Patlogia Clinica Prova1

de Trombina

mais Plaquetas

Agregação Fibrina

Plug Plaquetário

Primário

Plug Plaquetário EstávelPor tudo isso, a trombina tem avidez em formar coágulo, sendo muito

perigosa.

Somente a heparina possui a capacidade de bloqueá-la.

Esquema da Conversão de Protrombina e da Polimerização do Fibrinogênio para

Formar Fibras de Fibrina

Obs.: Hepatopatias diminuem os fatores de coagulação porque o fígado é responsável

pela formação dos fatores: I, II, VII, IX, X, XI, XII, XIII, e outros fatores que participam

do processo de coagulação.

Síntese:

-hemofílico A (endotélio vascular)

-hemofílico B) (fígado)

ator XIII = fator estabilizante da fibrina (fígado)

Page 44: Apostila Patlogia Clinica Prova1

-calicreína = fator de Fletcher (fígado)

ênio (tecidos)

Protrombina

Ativador da protrombina Ca

Trombina

Fibrinogênio Monômero de Fibrinogênio

Ca

Fibras de Fibrina

Fator Estabilizador de Fibrina (XIII a)

Rede de Fibras de FibrinaObs.1: O primeiro fator afetado quando há alteração hepática é o

fator VII (pois é o

mais sensível, muito lábel na circulação).

Obs.2: Os fatores II (via comum), X (via comum), VII (via extrínseca) e IX (via

intrínseca) são vitamina K dependentes. Logo, a deficiência de vitamina K leva à

diminuição destes fatores provocando hemorragias espontâneas pois interfere nas 3

vias.

Obs.3: Na hemostasia secundária há a formação de fibrina. Se esta não for formada, o

tampão plaquetário formado na hemostasia primária será removido e o animal voltará

a sangrar = hemorragias reincidivantes (o tampão plaquetário é formado e removido,

formado e removido,...). A conduta clínica (terapêutica) consiste em fornecer o fator

deficiente (sintético) ou realizar a transfusão de plasma com citrato heparinizado. O

problema é que o fator deficiente reposto (tanto sintético como na transfusão) pode

ser visto como antígeno. Por isso, deve-se procurar um doador compatível na

Page 45: Apostila Patlogia Clinica Prova1

transfusão (a transfusão sangüínea é mais propícia a gerar reação, pois possui uma

quantidade maior de carga que possa vir a ser antigênica). No caso do sintético não

tem como, então só se testando para ver se haverá reação.

Digestão do Coágulo:

substâncias (calicreína,

uroquinase) transforma o plasminogênio em plasmina, que realiza a fibrinólise.

coágulo por inflamação da lesão.

or macrófagos, que fagocitam restos de

células e componentes do coágulo (restos de fibrina).

Interpretação da Plaquetometria e Coagulograma

Coleta de material para plaquetometria:

Na coleta do sangue para plaquetometria deve-se utilizar um frasco de vidro

siliconizado ou de plástico para dificultar a adesão plaquetária (diminui a chance de

ocorrer erro iatrogênico). O sangue deve conter EDTA como anticoagulante (inibe as

funções plaquetárias) e deve estar sob refrigeração, neste caso, pode-se fazer a

contagem em no máximo 8 horas. Se não estiver sob refrigeração, contar no máximo

em 3 a 4 horas depois (mesmo com EDTA, elas tendem a se ativar). A plaquetometria

pode ser feita na câmara de Neubauer, contador automático ou esfregaço sangüíneo

(esfregaço muito bom). Se a contagem estiver abaixo de 100.000, sempre se deve

solicitar uma nova amostra para garantir que a diminuição não foi causada por um erro

iatrogênico. Se a contagem estiver diminuída e for observada no esfregaço uma

quantidade de plaquetas em que a contagem deveria estar acima de 100.000, o

animal provavelmente não é trombocitopênico e o erro houve na coleta do material. As

hemorragias espontâneas só aparecem em animais cuja contagem de plaquetas

estiver abaixo de 25/30.000. Entre 30 e 100.000/mm³ não ocorrem hemorragias

espontâneas, apesar do valor estar patologicamente diminuído e ser clinicamente

Page 46: Apostila Patlogia Clinica Prova1

importante. Se este animal precisar ser submetido a um trauma maior àqueles

fisiológicos, como trauma cirúrgico ou acidental, ele vai apresentar um distúrbio

relacionado à falta de plaquetas, o animal sangrará por mais tempo que o normal.Obs.: Cálcio

– O cálcio nunca será o culpado pela deficiência da coagulação

plasmática, já que apesar de ele participar de quase todas as etapas da coagulação

plasmática (só não entra nas 2 primeiras reações da fase intrínseca) a quantidade de

cálcio consumida na coagulação é mínima. Para interferir na coagulação, os níveis de

cálcio têm que chegar a zero, mas antes disso, se houver uma hipocalcemia, outros

sinais musculares serão notados. Para dosar cálcio pode-se usar soro ou plasma

heparinizado, mas não é importante em pacientes com distúrbios na coagulação.

Outro fator além do cálcio, que não será causa de distúrbio da coagulação é o fator III

ou tromboplastina tissular, pois ele é abundante em todos os tipos de organismo e sua

ausência é incompatível com a vida.

- Fator XII – É muito importante tanto na coagulação e inflamação (ativa o cininogênio

e pré-calicreína que são importantes na inflamação e quimiotaxia para leucócitos) e na

fibrinólise (ativa o plasminogênio em plasmina, que ativa o fator XII e ativa

complemento, que faz a destruição de bactérias e quimiotaxia para leucócitos).

Situações em que o paciente deve ser avaliado com relação à hemostasia:

-operatório – para saber se o animal tem condições de ser submetido aos

traumas vasculares de uma cirurgia.

hematomas espontâneos) – quando o animal tem sangramentos espontâneos

levando à suspeita de distúrbios que podem ser na hemostasia primária (mais

comum: trombocitopenia; pode ser também doença de Von Willebrand, só que é

mais raro) ou na secundária. Os aspectos clínicos podem levar à uma suspeita de

qual fase da hemostasia está afetada, no entanto, muita das vezes eles não são

suficientes pois dependem da gravidade da situação.

Os distúrbios podem ser:

Page 47: Apostila Patlogia Clinica Prova1

deficiência do fator de Von Willebrand é um distúrbio genético que afeta a

hemostasia primária.

a hemostasia primária. Exemplo: trombocitopenia que pode ocorrer na erliquiose,

distúrbios que levam à esplenomegalia (seqüestro de plaquetas).

O mais comum é o distúrbio da hemostasia primária adquirida por diminuição de

plaquetas, por isso, a plaquetometria é essencial e não deve deixar de ser feita. Com

relação à hemostasia secundária, os distúrbios adquiridos estão relacionados à

hepatopatias graves, onde a produção de uma série de fatores da coagulação é

afetada, e a deficiência de vitamina K (intoxicação por dicumarol) onde há diminuição

dos níveis plasmáticos dos fatores II (via comum), VII (via extrínseca), IX (intrínseca) e

X (comum). Os fatores II, VII, IX e X são vitamina K dependentes.

Hemostasia Primária

o de sangramento:

Faz-se um corte no paciente e avalia-se quanto tempo ele vai ficar sangrando. Neste

teste avalia-se a adesão e agregação plaquetária. O tempo de sangramento é

diretamente proporcional ao tempo que as plaquetas levam para formar o tampão

plaquetário.

coagulação, petéquias e sangramentos prolongados. Problemas na hemostasia

hemartroses e sangramentos recorrentes.

2) Testes Laboratoriais

Em pacientes com distúrbios na hemostasia primária, o mais freqüente é encontrar

um número de plaquetas abaixo do normal (trombocitopenia). Mas sempre repetir a

Page 48: Apostila Patlogia Clinica Prova1

contagem para confirmar que não houve perdas iatrogênicas. Se não houver

trombocitopenia, provavelmente se trata de um caso de doença de Von Willebrand,

que é mais rara, e neste caso, haverá também distúrbios da hemostasia secundária

(diminuição do fator VIIIc coagulador).

Coletar sangue sem anticoagulante e com menor número de perfurações possível.

Desde a coleta, marcar o tempo em que leva para haver a coagulação e depois a

retração do coágulo (ele se solta do tubo). Desta forma, avaliamos a capacidade

das plaquetas de secretar trombostenina (quebra monômeros de fibrina). É uma

forma indireta de avaliar a quantidade de plaquetas.

dosagem do fator de Von Willebrand (relacionado a hipotireoidismo)

Pode ser feita através de eletroforese e da imunoeletroforese (com Acs de outra

espécie, cora-se a fita e faz a leitura e espectofotometria). Não se faz na rotina,

feita quando há deficiência na hemostasia primária e as plaquetas estão normais

(quantitativa e qualitativamente).

Hemostasia Secundária

1) Testes Clínicos

Clinicamente o paciente vai apresentar hematomas sem ter havido traumatismos.

Estará normal a recorrente.

Não pode estar rápido demais (hipercoagulabilidade) e nem prolongado (mais

prejudicial), que indicam a presença de patologias. É realizado para avaliar as vias

extrínseca, intrínseca e comum.

coagulação (gel inerte) pó de caulim para aumentar os fatores de contato e para

garantir a via intrínseca – são ativadores dos fatores de contato – e existe um

Page 49: Apostila Patlogia Clinica Prova1

tempo de referência para haver a coagulação.

2) Testes Laboratoriais

Tempo de Quick – (TP)

Avalia a via extrínseca e comum (a fibrina formada pela via extrínseca). A amostra

deve ser citratada (não interfere em nenhuma proteína, só no Ca. Retira-se o plasma

pobre em plaquetas e coloca-se excesso de Ca e fator III. Travar o cronômetro

avaliando essencialmente o fator VII da via extrínseca. O plasma (Kit: tromboplastina

tecidual + Ca) deve ser pobre em plaquetas pois o fosfolipídio plaquetário favorece a

via intrínseca.

Caulin (TCC)

(Que substitui o fator III e ativada o X e caulin para aumentar o contato)

Avalias as vias intrínseca ou comum. Neste teste e no TP deve-se ter um plasma

sem deficiência de fatores (normal) para servir de referência.* A amostra é

citratada. Centrifugar para obter plasma (pobre em plaquetas). Adicionar os fatores

de contato (pré-calicreína e cininogênio ou caulin), tromboplastina parcial ou

cefalina que servem como fosfolipídios para os aceleradores e Ca. Observar se

houve coagulação e o tempo até que ela ocorra (desde a punção). Se estiver

prolongado, há deficiência nos fatores XII, XI, IX, VIII (intrínseca) ou X (comum).

Obs.1: Se o TP foi normal, descarta-se a hipótese de deficiência do fator X pois a via

extrínseca e a comum deram normais.

Obs.2: O resultado pode sofrer interferência do tempo de coleta, uma vez que pode

haver desnaturação de fatores do plasma, principalmente V e VIII que são lábeis. Por

isso, é importante que os animais controles sejam manipulados simultaneamente com

o animal teste (as enzimas têm vida média e podem estar em diferentes níveis

plasmáticos se não ocorres simultaneidade nos teste).

Page 50: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Obs.3: O plasma de controle é adquirido através da mistura de várias alíquotas de

plasma diferentes (pool de plasma). Este plasma deve ser processado da mesma

maneira que o plasma teste (armazenamento, centrifugação, etc.). Depois deve-se

comparar os dois.

Se o tempo entre eles tiver uma diferença de:

Afetam a via primária e em menor grau a hemostasia primária. Alterações

plaquetárias.

Trombocitopenia:

É a diminuição da quantidade de plaquetas no sangue. Ocorre por diminuição da

produção, por aumento da utilização ou destruição (imuno mediada induzida) ou por

distribuição anormal (por seqüestro de plaquetas em algum órgão do organismo). O

baço, na maioria das vezes, é o principal foco de seqüestro plaquetário

(esplenomegalia, a qual aumenta a capacidade de armazenamento, diminuindo assim

a quantidade de plaquetas livres no sangue circulante). No caso de choque térmico

(por hipotermia), neoplasias e perda excessiva de sangue (choque hipovolêmico)

ocorre aumento da destruição do número de plaquetas. A trombocitopenia também

pode ocorrer na erliquiose crônica pois esta causa hipoplasia de medula (parasita

células precursoras) ocorrendo anemia, leucopenia e trombocitopenia. Pode haver também

comprometimento funcional das plaquetas, que não desempenham sua

função, mesmo quando em número normal (não se sabe o porquê). A intoxicação por

cloranfenicol pode levar à hipoplasia ou aplasia total da medula, levando à

trombocitopenia (destrói células precursoras); pode haver produção de anticorpos

antimegacariócitos, que destrói megacariócitos e plaquetas. Pode ocorrer destruição de

plaquetas no sangue circulante como em doenças auto-imunes ou quando se ligam

Page 51: Apostila Patlogia Clinica Prova1

às plaquetas os chamados haptenos (complexos antígeno-anticorpo, medicamentos

etc.) de modo que elas são reconhecidas como antígenos e são destruídas. Erlichia

platys : parasita específico de plaquetas, destruindo-as no sangue. Pode haver

seqüestro de plaquetas no baço em esplenomegalias e em outras vísceras quando

sofrem alteração na circulação.

Causas de Trombocitopenia:

Fisiopatologia da Trombocitopenia:

Trombocitopenias

Diminuição da produção: hereditária

1

, congênita

1

, adquirida (tóxica

2

, infecciosa

3

,

doença renal

4

Page 52: Apostila Patlogia Clinica Prova1

), distrombopoiese

5

, vitmaina b12

6

, folato

7

, uremia, hipo/aplasia,

deficiência trombopoietina.

Aumento da utilização ou destruição: imuno-mediada (auto-imune, infecciosa, induzida

por drogas), não imuno-mediada (anafilaxia, cid, microangiopatia

8

, uremia),

hereditários.

distribuição anormal: esplenomegalia, hipotermia, neoplasia.

perda excessiva de sangue.

1. Raras

2. Uso de antibióticos (sulfa, cloranfenicol)

3. Erliquiose, doenças virais

4. Associado à presença de uréia no sangue

5. Alteração na formação das plaquetas

6. A célula está com a mitose prejudicada

7. Deficiência na síntese de ácidos nucleicos

8. Ocorre grande seqüestro de plaquetas

Trombocitose:

É o aumento da quantidade de plaquetas no sangue. Está associada a hemorragias

crônicas, alguns distúrbios endócrinos, corticoterapia, drogas anti-neoplásicas

(quimioterápicos – sulfato de vincristina), esplenectomia (o baço é um importante

Page 53: Apostila Patlogia Clinica Prova1

armazenador de plaquetas – 1/3, com a sua retirada, o excesso de plaquetas fica livre

passageiro), estresse sistêmico, estresse fisiológico (a adrenalina

causa esplenocontração). A quantidade excessiva de plaquetas no sangue pode estar

associada a distúrbios neoplásicos na produção de plaquetas (trombocitemia).

Pode favorecer a formação de trombos com comprometimento de vasos cardíacos,

cerebrais e outros.

Pode ser causada por uma neoplasia medular na linhagem megacariocítica (distúrbios

mieloproliferativos).

Causas de Trombocitose:

Fisiopatologia da Trombocitose:

enciar de trombocitemia

Alterações Qualitativas Plaquetárias:

Há alteração na função das plaquetas.

secreção de ADP.

cia na secreção de TXA2.

VALORES DE NORMALIDADE PARA PLAQUETAS

Espécie Plaquetas / Mm³ de Sangue

CANINO 200000 a 500000 (300000)

FELINO 300000 a 800000 (450000)

BOVINO 100000 a 800000 (500000)

OVINO 250000 a 750000 (400000)

Page 54: Apostila Patlogia Clinica Prova1

EQUINO 100000 a 350000 (225000)

SUÍNO 100000 a 900000 (520000)

Deficiência de vitamina K: ocorre principalmente por intoxicação por bloqueadores

da vitamina K (dicumarol presente em rodenticidas). Deste modo, haverá deficiência

dos fatores II (comum), VII (extrínseca), IX (intrínseca) e X (comum), alterando as 3

vias.

Doenças hepáticas: hepatopatias graves onde 80% do fígado está comprometido,

levam à diminuição dos fatores produzidos pelo fígado, uma vez que a síntese dos

mesmos estará comprometida. Compromete as três vias da coagulação. O fator mais

rapidamente afetado é o VII por ser o mais rapidamente degradado (é o mais lábel de

todos).

rmal (via intrínseca)

Alteração na via intrínseca

Page 55: Apostila Patlogia Clinica Prova1

Coagulação Intravascular Disseminada (CID): é uma alteração adquirida que afeta

as duas fases da hemostasia. Geralmente se inicia com a via intrínseca, ou seja, o

vaso está íntegro.

Ela inicia por vários mecanismos:

há hemólise

ssoCom a ativação da via de contato (por qualquer partícula

estranha no sangue), haverá

a coagulação com formação de fibrina, formando um trombo, aonde as plaquetas vão

se aderir aumentando seu tamanho. Como o trombo não está fixo ao endotélio, se

dissemina facilmente. Simultaneamente, ocorre a fibrinólise, mas a própria plasmina e

os produtos da degradação da fibrina ativam a via de contato. A CID pode ocorrer

devido a lesões vasculares crônicas (politraumatismos) ou com o endotélio íntegro,

Page 56: Apostila Patlogia Clinica Prova1

devido à ativação da via de contato. Como o fluxo sangüíneo está normal, há uma

disseminação de fatores ativados por todo o organismo. Estes originarão pequenos

trombos (que podem levar à isquemia de qualquer tecido – a CID pode gerar uma

trombose e uma trombose pode gerar a CID), que continuam se disseminando, ao

mesmo tempo estará ocorrendo ativação da coagulação e da fibrinólise. Com o passar

do tempo, vai haver um excesso de destruição dos fatores normais da coagulação por

excesso de consumo, e o animal morre por hemorragias graves. A CID é uma

síndrome de consumo excessivo dos fatores da coagulação. Na verdade, o problema

que ocorre está relacionado a uma falha no processo de tromborresistência. Se o

animal não morrer pela trombose, irá morrer por distúrbio hemorrágico e

conseqüentemente, terá um choque hipovolêmico. A CID afeta tanto a hemostasia

primária, quanto à secundária.

Avaliação das Fases da Hemostasia:

Hemostasia primária: é avaliada pela plaquetometria e pelo tempo de sangramento,

que é prolongado em distúrbios. Estes, estarão relacionados à deficiência de

plaquetas ou do fator de Von Willebrand.

Hemostasia secundária: os distúrbios levam a sangramentos recorrentes,

hemartrose (acúmulo de sangue nas articulações, que são constantemente

traumatizadas). É avaliada pelo tempo de coagulação (TC), tempo de protrombina

(TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA).

Obs.: Comprometimento medular:

TTPA: normal

HEMORRÁGICO

Page 57: Apostila Patlogia Clinica Prova1

CONTAGEM PLAQUETÁRIA

NORMAL TROMBOCITOPENIA

Tempo de sangramento TTPA, TP, TT

Normal Prolongado todos todos

[f VIII Ag:

diminuídos

- +

Imunomediada outras

*

TT, TTPA, TP_____________________________________________________

TTPA prolongado TTPA e TP prolongado TP prolongado TTPA, TP, TT

TT, TP normal TT normal TTPA e TT normal prolongados

Deficiência Deficiência Deficiência f VII Hipofibrino

F XII, XI, IX e VIII F VII, IX, X, II, ou, genemia,

deficiência múltipla *** disfibrinogemia

ou presença

Page 58: Apostila Patlogia Clinica Prova1

de inibidores

(PDF, heparina)

* trombocitopatias ou defeito na parede vascular

* Doença de Von Willebrand