Campus de Araatuba

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DO CAMPUS DE ARAATUBA - UNESP

APOSTILA DA DISCIPLINA: ASSISTNCIA ODONTOLGICA INTEGRADA A PACIENTES COM DEFICINCIA

PROFESSORA RESPONSVEL: SANDRA M. H. C. VILA DE AGUIAR

SUMRIO

1. INTRODUO AO ESTUDO SOBRE PESSOAS COM DEFICINCIAS NA ODONTOLOGIA.....................................................02 2. CLASSIFICAO DAS DEFICINCIAS.................................................05 3. DEFICINCIA MENTAL..........................................................................07 4. PREVENO DA DEFICINCIA MENTAL...........................................10 5. ASSISTNCIA ODONTOLGICA AMBULATORIAL A PESSOAS COM PARALISIA CEREBRAL.........................................27 6. CONDICIONAMNTO E CAPACITAO DA PESSOA COM DEFICINCIA PARA O TRATAMENTO ODONTOLGICO..................39 7. SNDROME DE DOWN...........................................................................48 8. TDAH TRANSTORNO DO DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE...............................................................................56 9. AUTISMO................................................................................................61 10. ENDOCARDITE INFECCIOSA...............................................................64 11. EPILEPSIA..............................................................................................68 12. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CONSULTADAS............................80

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INTRODUO AO ESTUDO SOBRE PESSOAS COM DEFICINCIAS NA ODONTOLOGIA

Terminologias

Necessidades especiais??? Atualmente a tendncia substituir expresses que tentem atenuar as diferenas, tais como: pessoas com capacidades especiais, pessoas com eficincias diferentes, pessoas com habilidades diferenciadas, deficientes, pessoas especiais e a mais famosa de todas: pessoas com necessidades especiais. As diferenas tm de ser valorizadas, respeitandose as necessidades de cada pessoa. O termo pessoas com necessidades especiais, discutido desde a dcada de 70, referia-se s necessidades especficas de cada pessoa, com ou sem deficincia. Entretanto, no Brasil o termo acabou por ser utilizado erroneamente como identificao nica de pessoa com deficincia. O mais importante garantir a igualdade de oportunidades. Ao tentarmos atenuar as diferenas, como se dissssemos: Aceitaremos voc sem olhar para sua deficincia. Portador (a)??? Deve-se ficar atento evoluo histrica dos Termos como: portador de deficincia, pessoa portadora de deficincia, ou portador de necessidades especiais no so mais utilizados. A condio de ter uma deficincia faz parte da pessoa. A pessoa no porta uma deficincia, ela tem uma deficincia. Tanto o verbo portar como o substantivo, ou adjetivo, portadora no se aplicam a uma condio inata ou adquirida que faz parte da pessoa. Ou seja, a pessoa s porta algo que ela pode deixar de portar. Por exemplo, no dizemos que uma pessoa portadora de olhos verdes, dizemos que ela tem olhos verdes. Pessoa com deficincia!!! H uma associao negativa com a palavra deficiente, pois denota incapacidade ou inadequao sociedade. A pessoa no deficiente, ela tem uma deficincia. Os movimentos mundiais de pessoas com deficincia, incluindo os do Brasil, j convencionaram de que forma preferem ser chamados: Pessoa (s) com Deficincia. Esse termo faz parte do texto aprovado pela Conveno Internacional para Proteo e Promoo dos Direitos e Dignidades das Pessoas com Deficincia, aprovado pela Assemblia Geral da ONU, em 2006 e ratificada no Brasil em julho de 2008.

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Pessoas com deficincias fsicas ou mentais so cada vez menos diferentes. Tratamentos mais precoces, terapias modernas e novas propostas educacionais esto mudando o perfil dessas pessoas e estimulando sua participao social como cidados. Com isso, os preconceitos que sempre cercaram os deficientes comeam a diminuir. Na rea mdica, os profissionais j comeam a perceber a necessidade de conhecer melhor o paciente especial. Os dentistas no esto excludos desse contexto. Daqui para frente, tambm eles detectaro um aumento de demanda dos pacientes especiais. No entanto, o atendimento a essa clientela ainda um grande desafio para a maioria dos dentistas. Alm de no receberem nas faculdades o treinamento necessrio, o estudante de Odontologia no treinado para interagir com outros profissionais, o que fundamental porque as pessoas com deficincia exigem uma abordagem mutidisciplinar e o dentista precisar aprender a trocar experincias com outros profissionais sobre o seu paciente. O atendimento ambulatorial deve ser sempre realizado em conjunto com a famlia e por profissional capacitado. Estas pessoas tm uma necessidade aumentada para o cuidado preventivo odontolgico; na preveno de crie e doenas periodontais. A maioria destes pacientes no apresenta plena capacidade de realizar seus cuidados bucais, necessitando da ajuda de demais pessoas. A participao de familiares ou responsveis nestes cuidados fundamental para o sucesso do tratamento odontolgico e para promoo da sade bucal do paciente. A primeira abordagem odontolgica deve ser composta de uma aproximao com o paciente e familiares assim como o conhecimento das condies mdicas preexistentes. Salienta-se que muitos destes pacientes apresentam complicaes orgnicas. O melhor atendimento exige uma integrao das reas odontolgica e mdica, psicolgica, social, etc. O dentista especialista realiza o exame bucodentrio, avalia o comportamento do paciente, dos familiares, e o relacionamento entre ambos. Da mesma forma que para crianas normais, faz-se o condicionamento psicolgico do paciente especial, para que se obtenha sua cooperao, antes de quaisquer outros recursos. A conteno fsica ou qumica somente utilizada diante da ineficincia dos mtodos psicolgicos. O atendimento odontolgico em pacientes especiais, atualmente, pode ser feito em trs modalidades: a normal, que o atendimento em que existe a cooperao por parte do paciente, alternando-se somente o tipo de ambiente, instrumental e material odontolgico a ser empregado; o condicionado, que utiliza tcnicas de demonstrao com todo o aparato odontolgico, para que o paciente saiba, antes de ser atendido, o que ser utilizado em sua boca, incluindo as de vibraes e rudos que faro parte do atendimento proposto; e o sob conteno (mecnica, qumica, hipnose). Os pacientes que apresentem problemas graves no que se refere cooperao e ao manejo devem ser considerados dentro do grupo com3

indicao para a conteno qumica e anestesia geral. Todo tratamento odontolgico considerado como parte de um programa permanente de sade bucal. Dentro desse programa, as medidas preventivas e as restauradoras devem estar perfeitamente integradas, ficando na dependncia de cada paciente, a predominncia de umas sobre as outras. Os locais para o atendimento da populao de pacientes com deficincias devem estar, preferencialmente, junto s instituies que oferecem tratamentos globais para as deficincias abordadas. Nelas, o CD integra uma equipe de trabalho multi e interdisciplinar, como exemplo, podemos citar o trabalho realizado pela equipe do CAOE Centro de Assistncia Odontolgica a Portadores de Necessidades Especiais, Unidade Auxiliar de estrutura complexa, da Faculdade de Odontologia, do Campus de Araatuba, que assiste estes pacientes de forma integral. Na prtica diria, a grande maioria dos profissionais alega despreparo para cuidar dos pacientes especiais. Na verdade, a maioria tem receio de entrar em contato com esse universo, onde os pacientes, de fato, exigem ainda mais cuidados do profissional. No entanto, o trabalho com esse pblico extremamente gratificante, ainda que exija mais tempo de consulta. Um diferencial importante do tratamento odontolgico para pacientes especiais a necessidade de uma abordagem ldica. Existe uma gama muito grande de deficincias mentais e fsicas e cada uma requer uma abordagem diferente. preciso investigar muito bem a deficincia do paciente e procurar fazer uma boa anamnese. No h regras fixas. Alm das pessoas com deficincias fsicas e mentais, as gestantes, hipertensos, cardacos, diabticos, hemoflicos e soro-positivos, tambm compem uma clientela especial, ainda que seu atendimento seja um pouco menos complicado. O contingente formado por essas pessoas est crescendo assustadoramente e os dentistas tm que estar atentos a este fato, pois muitos deles, tomam medicamentos que diminuem a saliva e acabam apresentando problemas bucais e perdas de elementos dentais prematuramente, contribuindo para diminuio da auto-estima. Valorizao da auto-estima fsica e moral, suporte psicolgico e ateno so as armas da odontologia destinada a pessoas com deficincias. Aprofundar os estudos e desenvolver metodologia para atender esses pacientes so conceitos novos dentro do Conselho Federal de Odontologia, mas isso no tudo. A humanizao e a interao dos dentistas com outros profissionais de sade o que diferencia este trabalho.

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CLASSIFICAO DAS DEFICINCIAS

1- DEFICINCIAS MENTAIS Graus de deficincia mental Limtrofe (QI de 68 a 83) Leve (QI de 52 a 67) Moderado (QI 36 a 51) Severo (QI 20 a 35) Profundo (QI < ou = 20)

2- DISTRBIOS NEUROLGICOS Paralisia Cerebral Sequela de Acidente Vascular Cerebral (AVC) Doena de Alzeihmer Paralisia Infantil Miastenia gravis Distrofia muscular Mielomeningocele Autismo Epilepsia

3- DEFICINCIAS FSICAS Deficincias motoras limitantes Artrite reumatide juvenil Osteognese imperfeita Raquitismo Disostoses 4- SNDROMES E DEFORMAES CRNIO FACIAIS Sndromes congnitas, genticas, cromossmicas ou de origem mitocondrial, com ou sem comprometimento intelectual.

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5- DISTRBIOS SENSORIAIS Deficincia auditiva, visual e de fala 6- DOENAS SISTMICAS CRNICAS Diabetes mellitus Cardiopatias congnitas ou adquiridas Doenas hematolgicas Doenas auto imunes e doenas vesico bolhosas (ex: pnfigo) Insuficincia renal crnica 7- TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS Neurticos Psicticos (Esquizofrnicos; PMD - Psicose manaco depressivo) Fbicos

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DEFICINCIA MENTAL

Segundo a AAMR (American Association of Mental Retardation) e DSM-IV (Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais), a DEFICINCIA MENTAL um funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia, associada a duas ou mais limitaes, tais como: comunicao e cuidados pessoais, habilidades sociais, desempenho na famlia e comunidade, independncia na locomoo, sade e segurana, desempenho escolar, lazer e trabalho. A deficincia mental pode ser caracterizada por um quociente de inteligncia (QI) inferior a 70, mdia apresentada pela populao, conforme padronizado em testes psicomtricos ou por uma defasagem cognitiva em relao s respostas esperadas para a idade e realidade scio-cultural, segundo provas, roteiros e escalas, baseados nas teorias psicogenticas.Todos os aspectos citados anteriormente devem ocorrer durante o desenvolvimento infantil para que um indivduo seja diagnosticado como sendo portador de deficincia mental.

Causas e fatores de risco So inmeras as causas e os fatores de risco que podem levar instalao da deficincia mental. importante ressaltar entretanto, que muitas vezes, mesmo utilizando sofisticados recursos diagnsticos, no se chega a definir com clareza a etiologia (causa) da deficincia mental.

A. Fatores de Risco e Causas Pr Natais: so aqueles que vo incidir desde a concepo at o incio do trabalho de parto, e podem ser: desnutrio materna; m assistncia gestante; doenas infecciosas: sfilis, rubola, toxoplasmose; txicos: alcoolismo, consumo de drogas, efeitos colaterais de medicamentos (medicamentos teratognicos), poluio ambiental, tabagismo; genticos: alteraes cromossmicas (numricas ou estruturais), ex. : Sndrome de Down, Sndrome de Matin Bell; alteraes gnicas, ex.: erros inatos do metabolismo (fenilcetonria), Sndrome de Williams, esclerose tuberosa, etc.7

B. Fatores de Risco e Causas Perinatais: os que vo incidir do incio do trabalho de parto at o 30 dia de vida do beb, e podem ser divididos em: M assistncia ao parto e traumas de parto; hipxia ou anxia ( oxigenao cerebral insuficiente); prematuridade e baixo peso ( PIG Pequeno para idade Gestacional). ictercia grave do recm nascido - kernicterus (incompatibilidade RH/ABO).

C. Fatores de Risco e Causas Ps Natais: os que vo incidir do 30 dia de vida at o final da adolescncia e podem ser: desnutrio, desidratao grave, carncia de estimulao global; infeces: meningoencefalites, sarampo, etc. intoxicaes exgenas (envenenamento) remdios, inseticidas, produtos qumicos (chumbo, mercrio, etc.); acidentes: trnsito, afogamento, choque eltrico, asfixia, quedas, etc. e, infestaes: neurocisticircose (larva da Taenia Solium).

Identificao Atraso no desenvolvimento neuro-psicomotor (a criana demora firmar a cabea, sentar, andar, falar). Dificuldade no aprendizado (dificuldade de compreenso de normas e ordens, dificuldade no aprendizado escolar). Quem So? So pessoas que apresentam necessidades prprias e diferentes, que requerem ateno especfica em virtude de sua condio de deficincia. Genericamente, tambm, so chamados de deficientes e apresentam significativas diferenas fsicas, sensoriais ou intelectuais, decorrentes de fatores inatos ou adquiridos, de carter permanente, que acarretam dificuldades em sua interao com o meio fsico e material. O que so deficincias ou necessidades especiais? A expresso "necessidades educativas especiais" refere-se a todas as pessoas cujas necessidades decorrem de sua capacidade ou de suas dificuldades de aprendizagem e tm, portanto, necessidades educativas especiais, em algum momento de sua escolarizao. So todas as necessidades decorrentes do contexto de vida, particularmente das caractersticas da incapacidade, da Pessoa com Deficincia, que devem ser consideradas para que possa exercer todas a funes, direitos e deveres sociais. Assinala necessidade de garantir determinadas condies para garantia da igualdade de oportunidades. Toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padro considerado normal para o ser humano. (Decreto N 3298, de 20 de dezembro de 1999).8

Segundo dados da Organizao Mundial de Sade - OMS, aproximadamente 10% de qualquer populao apresenta de algum tipo de deficincia. No entanto, segundo o IBGE, aps o censo do ano 2000, o Brasil possui cerca de 14,5 % de pessoas com algum tipo de deficincia, sendo que desse total, 8,3 % apresentam deficincia mental. O que eles precisam? Eles precisam exatamente das mesmas coisas que qualquer um de ns: dignidade, respeito, liberdade, educao, sade, lazer, assistncia social, trabalho e amparo. Direitos fundamentais e inalienveis de todos os seres humanos. Deficincia Mltipla - a associao, no mesmo indivduo, de duas ou mais deficincias primrias (mental / visual / auditiva / fsica ), com comprometimentos que acarretam atrasos no desenvolvimento global e na capacidade adaptativa.

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PREVENO DA DEFICINCIA MENTAL Embora, na maioria das vezes, a deficincia mental possa ser diagnosticada apenas tardiamente, como dificuldades de falar, andar, aprender, etc., muitos casos podem ser diagnosticados ao nascimento da criana ou durante seus primeiros meses de vida. Vrias so as causas da deficincia mental: 1 - Causas pr-natais (ocorrem antes do nascimento); 2 - Causas perinatais (ocorrem durante o parto) e, 3 - Causas ps-natais (ocorrem aps o nascimento). No primeiro grupo esto as causas genticas, metablicas, as malformaes e doenas familiares. No segundo, os traumatismos de parto, a falta de oxigenao ao nascimento e; no terceiro, os fatores nutricionais, as afeces do sistema nervoso central, os traumatismos craneanos, a falta de estmulos sensoriais, motores e emocionais. O diagnstico pode e deve ser feito nestas trs etapas. Algumas deficincias so diagnosticveis durante a gestao, atravs de exames prnatais especficos, outros no momento do parto e, finalmente, durante as vrias fases da vida, dependendo da gravidade e dos sintomas apresentados. Quanto mais precoce o diagnstico, maiores possibilidades de um adequado planejamento teraputico, portanto, torna-se importantssimo o conhecimento do problema e as possibilidades de sua preveno.

PREVENO

Os exames pr-natais so o meio mais eficaz de se prevenir as deficincias. Eles podem detectar a existncia de sfilis e toxoplasmose, doenas que provocam malformaes congnitas, leses sseas e hidrocefalia no beb, alm de identificar problemas cardacos na gestante, hipertenso e diabetes. Os casais, com problemas de excepcionalidade na famlia, devem procurar fazer um aconselhamento gentico antes de planejar uma gestao. Durante a gestao, o contato com doenas infecto-contagiosas (rubola e sarampo), substncias qumicas (lcool, fumo, drogas e medicamentos) e raios X, podem causar deficincia mental no beb em formao. Quedas, tentativas de aborto e hemorragias tambm, portanto, deve-se tomar o mximo de cuidado durante a gravidez.10

Os partos forados com o uso de frceps so, ainda, os responsveis por grande nmero de deficincias mentais em recm-nascidos. Este instrumento, utilizado para ajudar na sada do beb em partos normais, pode danificar partes do crebro, se for mal aplicado, deixando seqelas para o resto da vida. Este problema poderia ser reduzido se muitos mdicos realizassem exames para averiguar a capacidade de dilatao da gestante, durante o parto. Uma das principais tarefas do mdico, na assistncia a uma gestante, adotar medidas preventivas e curativas que protejam o feto contra eventuais prejuzos que o possam atingir. Essa tarefa deveria comear bem antes da concepo e deveria constar das medidas efetivas que auxiliassem a preparao da mulher para a maternidade. Alm da preparao intelectual e emocional para a maternidade, seria importante que toda mulher atingisse sua plenitude fsica antes de engravidar, e visasse sempre a preveno de molstias maternas, permitindo, assim, o nascimento de uma criana sadia. As malformaes congnitas, normalmente so dividas em: (1) fatores genticos (anomalias cromossmicas) e (2) fatores ambientais, embora comumente essas malformaes congnitas so causadas por um nmero de fatores genticos e ambientais atuando juntos, denominado herana multifatorial. Uma malformao congnita uma anomalia anatmica presente ao nascimento. Pode resultar de fatores genticos ou de alguma leso ambiental que ocorreu durante o desenvolvimento pr-natal, porm as malformaes congnitas mais comuns tm demonstrado ser um modelo familiar esperado, com um limiar de herana multifatorial, e so determinadas por uma combinao de fatores genticos e ambientais. As anomalias de desenvolvimento podem ser macroscpicas ou microscpicas, na superfcie ou no interior do corpo. Algumas malformaes congnitas so causadas por fatores genticos (anomalias cromossmicas e genes mutantes) e outras so causadas por fatores ambientais (agentes infecciosos e drogas teratognicas), porm as malformaes mais comuns, provavelmente, resultem de uma complexa interao entre fatores genticos e ambientais com uma interrupo no processo de desenvolvimento, ocasionando o no desenvolvimento dos estgios de desenvolvimento subsequentes, resultando numa malformao.

TERATGENOS E MALFORMAES HUMANAS

Um teratgeno qualquer agente que possa induzir ou aumentar a incidncia de uma malformao congnita.11

Os medicamentos variam consideravelmente em sua teratogenicidade. Alguns causam malformaes graves (p. ex., a talidomida); outros medicamentos comumente usados produzem retardo mental e do crescimento (p. ex., o lcool). Felizmente, somente 2 a 3 % das malformaes congnitas so causadas por medicamentos e produtos qumicos. No entanto, bem mais seguro que a mulher evite o uso de medicamentos prximo a poca de uma possvel concepo e durante a gravidez, principalmente no incio desta, a no ser que exista uma forte razo mdica para seu uso e somente se elas forem reconhecidos, pelo mdico, como inofensivos para o embrio humano.

TERATGENOS E CONSEQUENTES MALFORMAES CONGNITAS

1 - HORMNIOS ( AGENTES ANDROGNICOS ): Etisterona, Noretisterona e Testosterona Graus variveis de masculinizao de fetos femininos; genitlia externa ambgua causada pela fuso labial e hipertrofia do cltoris.

2 - ALTA DOSE DE RADIAO: A exposio radiao pode lesar clulas embrionrias, resultando em morte celular, danos aos cromossomos e retardo do crescimento. A gravidade de perda do embrio est relacionada com a dose absorvida, a percentagem da dose, e o estgio do desenvolvimento embrionrio ou fetal durante o qual ocorreu a exposio. As consequncias mais comumente encontradas so: microcefalia; retardo mental e malformaes sseas.

3 - ALCALIDES 3.1 - Nicotina e cafena A nicotina e a cafena no produzem malformaes em embries humanos, porm a nicotina tem um efeito sobre o crescimento fetal. O hbito materno de fumar uma causa bem-estabelecida de retardo do desenvolvimento intra-uterino (RDIU). A nicotina causa uma diminuio no suprimento sanguneo uterino, diminuindo consequentemente o suprimento de oxignio disponvel ao embrio nos espaos intervilosos. A resultante deficincia de oxignio para o12

embrio compromete o crescimento celular e pode ter um efeito adverso sobre o desenvolvimento mental. Embora a cafena no seja reconhecidamente um teratgeno humano, no existe nenhuma garantia de que o seu consumo excessivo pela me seja inofensivo para o embrio. Por essa razo, o excesso de caf, ch e outras substncias que contenham cafena deve ser evitado. 3.2 - lcool O alcoolismo o mais comum problema de abuso de drogas, e afeta 1 a 2 % das mulheres em idade frtil. As crianas nascidas de mes alcolatras crnicas exibem um crescimento pr-natal e ps-natal deficientes, retardo mental e outras malformaes. Na maioria das crianas, observam-se pequenas fissuras palpebrais, hipoplasia do maxilar, linhas palmares anormais, anomalias articulares e malformaes cardacas congnitas. Esta srie de sintomas conhecida como Sndrome alcolica fetal.

4 - ANTIBITICOS Tetraciclinas - atravessam a membrana placentria e so depositadas nos ossos e dentes dos embries em locais de ativa calcificao. A terapia com tetraciclina durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez pode causar defeitos no dente, como hipoplasia do esmalte, colorao amarelada e marrom nos dentes e diminuio no crescimento dos ossos longos. Portanto, se possvel evitar a administrao de tetraciclinas em mulheres grvidas. Altas doses de Estreptomicina e Diidrostreptomicina, usadas como agentes antituberculosos em mes grvidas, provocaram alguns casos de surdez em suas crianas. E mais de 30 casos de deficincia auditiva e leso do VIII nervo foram registrados em crianas expostas aos derivados da estreptomicina ainda na vida intra-uterina. A Penicilina tem sido usada extensivamente durante a gravidez e parece ser inofensiva para o embrio humano.

5 - ANTICOAGULANTES Todos os anticoagulantes, exceto a heparina, atravessam a membrana placentria, podendo causar hemorragias no feto. O warfarin, considerado um agente teratognico, pois existem vrios relatos de crianas nascidas com hipoplasia dos ossos nasais e outras anomalias, cujas mes tomaram esse anticoagulante durante o perodo crtico do desenvolvimento de seus embries. A exposio de anticoagulantes durante o segundo e terceiro trimestres, pode resultar em retardo mental, atrofia ptica e microcefalia.13

Como a heparina, no atravessa a membrana placentria, no um teratgeno e tambm no afeta o embrio ou feto.

6 - ANTICONVULSIVANTES Existe forte evidncia sugerindo que a trimetadiona (Tridiona) e a parametadiona (Paradiona) podem causar dismorfia facial fetal, defeitos cardacos, fenda palatina e retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) quando aplicadas em mulheres grvidas. A fenitona (difenil-hidantona) definitivamente um teratgeno e, atualmente, se reconhece a sndrome hidantonica fetal, que consiste das seguintes anomalias: RCIU, microcefalia, retardo mental, sutura metpica serrilhada, pregas epicnticas internas, ptose palpebral, uma extensa ponte nasal comprimida, hipoplasia ungueal e/ou falangiana distal. O fenobarbital parece ser uma droga antiepilptica inofensiva para uso durante a gravidez.

7 - AGENTES ANTINEOPLSICOS As substncias que inibem os tumores so altamente teratognicas, pois inibem rapidamente as clulas em diviso. O tratamento com antagonistas do cido flico durante o perodo embrionrio, frequentemente, resulta na morte intra-uterina dos embries, porm 20 a 30 % destes que sobrevivem so malformados. O busulfan e a 6-mercaptopurina, administrados em doses alternadas durante a gravidez, produziram muitas anormalidades graves, mas isoladamente nenhuma dessas drogas parece causar grandes malformaes. A Aminopterina um teratgeno potente que pode induzir importantes malformaes congnitas, especialmente do sistema nervoso central.

8 - CORTICOSTERIDES A Cortisona causa fenda palatina e anomalias cardacas em camundongos e coelhos. Os raros dados concernentes espcie humana sugerem que a cortisona pode ser um fraco teratgeno, mas no existem evidncias de que a cortisona induza a formao de fenda palatina ou qualquer outra malformao em embries humanos.

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9 - PRODUTOS QUMICOS DO MEIO AMBIENTE

Nos ltimos anos, tem aumentado o interesse sobre a possvel teratogenicidade por produtos qumicos do meio ambiente, incluindo os poluentes industriais e os aditivos de alimentos. Mas, at agora, nenhum dos produtos qumicos foram positivamente comprometidos como teratognicos nos seres humanos. Entretanto, filhos de mes cuja principal dieta durante a grvidez consistiu de peixe contendo nveis anormalmente altos de mercrio orgnico adquiriram a doena fetal de Minamata e exibiram distrbios neurolgicos e comportamentais semelhantes aos da paralisia cerebral. Em alguns casos, ocorreram graves leses cerebrais, retardo mental e cegueira. Observaes semelhantes tm sido feitas em crianas cujas mes comeram carne de porco que se contaminaram quando os porcos alimentaram-se de milho cultivado de sementes as quais foram pulverizadas com fungicida contendo contendo mercrio.

10 - INSULINA e DROGAS HIPOGLICEMIANTES A insulina no teratognica em embries humanos, exceto possivelmente, em terapia de coma insulnica materna. As drogas hipoglicemiantes (p. ex., tolbutamida) foram implicadas, porm a evidncia de sua propriedade teratognica muito fraca. Consequentemente, apesar de sua marcada teratogenicidade em roedores, no existe nenhuma evidncia convincente de que agentes hipoglicmicos orais, sejam teratognicos em embries humanos. A incidncia de malformaes congnita ( p. ex., agenesia sacral) um pouco aumentada na prole de mes diabticas, porm no est bem claro se o prprio diabetes ou o tratamento inadequado da doena que causam as malformaes.

11 - CIDO DIETILAMIDA (LSD) Esta droga usada socialmente pode ser teratognica, pois foram encontrados na literatura, relatos de casos com anomalias de membros, em bebs de mulheres que ingeriram LSD antes da concepo e/ou durante a gravidez e, observaram ainda, uma incidncia de 9,6 % de leses do sistema nervoso. Estas observaes sugerem, portanto, que o LSD pode ser teratognico e que sua ingesto deve ser evitada durante a gravidez.

12 - MACONHA No existe nenhuma evidncia de que esta droga seja teratognica nos seres humanos, porm no se tem certeza de que o seu uso em excesso no afete de alguma maneira o embrio.15

13 - SALICILATOS H alguma evidncia de que a aspirina, o medicamento mais comumente ingerido durante a gravidez, potencialmente nociva para o embrio ou feto, quando administrada para a me em largas doses.

14 - DROGAS TIROIDIANAS O iodeto de potssio, em misturas expectorantes, e grandes doses de iodo radioativo podem causar bcio congnito. Os iodetos atravessam prontamente a membrana placentria e interferem com a produo da tiride, e eles podem causar aumento da tiride e cretinismo (desenvolvimento fsico e mental interrompido e distrofia dos ossos e partes moles). A deficincia de iodo materno pode causar cretinismo congnito. O propiltiouracil interfere na formao de tiroxina no feto e pode causar bcio.

15 - TRANQUILIZANTES 15.1 - A evidncia tem mostrado que a talidomida um potente teratgeno. Este potente agente hipntico foi amplamente usado na Europa como tranquilizante e sedativo, porm provocou elevado nmero de malformaes em bebs, cujas mes ingeriram talidomida. O aspecto caracterstico da sndrome da talidomida a meromelia (p. ex., focomelia ou membros semelhantes aos de foca), mas as malformaes abrangem desde amelia (ausncia de membros), estgios intermedirios de desenvolvimento ( membros rudimentares ) at micromelia (membros anormalmente pequenos e/ou curtos). A talidomida tambm pode causar ausncia de orelhas externas e internas, hemangioma sobre a testa, anomalias do corao e malformaes dos sistemas urinrio e digestivo. A talidomida foi retirada do mercado em novembro de 1961.

15.2 - O Carbonato de ltio tem sido usado amplamente por pacientes com psicose manaco-depressiva e tem causado malformaes congnitas, principalmente do corao e grandes vasos, em crianas recm-nascidas de mes que tomaram o medicamento no incio da gravidez.

15.3 - Parece existir uma relao entre o uso do diazepam durante o primeiro trimestre da gravidez e a fenda labial com ou sem fenda palatina, portanto, esta droga deve ser evitada no incio da gravidez.

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16 - AGENTES INFECCIOSOS COMO TERATGENOS Durante a vida pr-natal, o embrio e o feto so atingidos por vrios micro-organismos. Na maioria das vezes, h resistncia agresso; em alguns casos, ocorre aborto ou natimortalidade; e em outros, as crianas nascem com doenas ou malformaes congnitas. Os microorganismos atravessam a membrana placentria e alcanam a corrente sangunea fetal. A barreira hematoenceflica fetal parece oferecer pequena resistncia aos microorganismos, uma vez que h propenso ao comprometimento do sistema nervoso central. Existem trs viroses conhecidas como teratognicas para os seres humanos: Vrus da rubola, citomegalovirus e vrus do herpes simples.

16.1 - Vrus da Rubola O vrus da rubola um exemplo tpico de teratgeno infeccioso; cerca de 15 a 20 % das crianas nascidas de mes acometidas pela rubola, durante o primeiro trimestre da gravidez, apresentam malformaes congnitas. A trade usual de malformaes a catarata, a malformao cardaca e a surdez, porm ocasionalmente se observam as seguintes anomalias: coriorretinite, glaucoma, microcefalia, microftalmia e anomalias dentrias. Durante a gravidez, quanto mais cedo ocorrer a infeco materna pela rubola, maior ser o perigo de malformaes embrionrias. O risco de malformaes devido a infeces durante o segundo e o terceiro trimestres da gravidez baixo, mas podem surgir anomalias funcionais do sistema nervoso central e do ouvido, se a infeco ocorrer tardiamente, como na 25a semana.

16.2 - Citomegalovrus A infeco com citomegalovrus, provavelmente, a infeco viral mais comum no feto humano. Esta doena parece ser fatal, pois quando afeta o embrio precocemente, a maior parte das mulheres grvidas aborta, principalmente quando a infeco ocorre durante o primeiro trimestre. Mais tarde, a infeco pode resultar em crescimento intra-uterino retardado, microftalmia, coriorretinite, cegueira, microcefalia, calcificao cerebral, retardo mental, surdez, paralisia cerebral e hepatosplenomegalia.

16.3 - Vrus do Herpes Simples A infeco do feto com esse vrus, geralmente, ocorre no final da gravidez, com maior frequncia ainda, durante o parto. As anomalias congnitas que tm sido observadas, em fetos infectados vrias semanas17

antes do nascimento so: microcefalia, microftalmia, displasia da retina e retardo mental. Dois outros microorganismos so conhecidos, tambm, como teratognicos nos seres humanos: Toxoplasma gondii e Treponema pallidum.

16.4 - Toxoplasma Gondii Este protozorio um parasita intracelular e a infeco pode ser contrda pela ingesto de carne crua ou mal cozida ( porco ou carneiro), pelo contato com animais infectados (gatos), ou a partir do solo. Supe-se que o solo se torne contaminado com fezes de gatos contaminados contendo oocistos. Esse organismo, provavelmente atravessa a membrana placentria e infecta o feto, causando modificaes destrutivas no ebcfalo e no olho, o que resulta em microcefalia, microftalmia e hidrocefalia. As mes de crianas afetadas congenitamente, geralmente, no foram prevenidas a respeito da toxoplasmose, doena causada pelo Toxoplasma gondii, durante a gravidez. E, como os animais (gato, cachorro, coelho e animais selvagens) podem estar infectados com esse parasita, as mulhers grvidas devem evit-los.

16.5 - Treponema pallidum Este pequeno microorganismo em forma de espiral causa a sfilis, pode atravessar rapidamente a membrana placentria aps a 20 a semana de gestao, quando o citotrofoblasto desaparece. A infeco primria materna no tratada (adquirida durante a gravidez) quase sempre causa srias infeces fetais, porm o tratamento adequado da me antes da 16 a semana mata o microorganismo e o impede de atravessar a membrana placentria e infectar o feto. A infeco secundria materna (adquirida antes da gravidez) raramente resulta em doenas e malformaes fetais. Se a me no tratada, o resultado de de casos natimorto. O Treponema pallidum pode produzir surdez congnita, hidrocefalia e retardo mental. Tardiamente, as manifestaes devido ao no tratamento da sfilis congnita so: leses destrutivas do palato e septo nasal, dentes malformados ( dente centralizado, dentes espaados em forma de prego acima dos incisivos centrais, chamados dentes de Hutchinson), faces anormais (salincia frontal, nariz em forma de sela e pequeno desenvolvimento do maxilar). Portanto, o Treponema pallidum um teratgeno que pode produzir desenvolvimentos anormais congnitos, e pode continuar a produzir anomalias do desenvolvimento durante o perodo ps-natal, se a criana com a infeco no for tratada.

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RESUMO SOBRE A PREVENO DA DEFICINCIA MENTAL

1 - Antes do casamento ou antes de engravidar 1.1 -Vacinar contra a Rubola, pois j vimos que na gravidez ela afeta o beb em formao, causando m formao, como cegueira, deficincia auditiva, etc.; 1.2 - Procurar um servio de aconselhamento gentico, quando houver casos de deficincias na famla; 1.3 - Evitar casamentos entre parentes; 1.4 - Fazer exames de sangue para detectar sfilis e toxoplasmose, pois essas doenas causa deficincias severas; 1.5 - Fazer exames de sangue para verificar o tipo sanguneo (ABO) e o fator Rh, para evitar ou minimizar os efeitos de uma possvel Eritroblastose fetal, quando h incompatibilidade sangunea (fator Rh) entre o sangue materno e o sangue fetal. 2 - Durante a gravidez 2.1 - Consultar um mdico obstetra mensalmente; 2.2 - Fazer exames de controle; 2.3 - Tomar apenas os remdios que o mdico receitar; 2.4 - Fazer controle de presso alta, diabetes, corao ou infeces; 2.5 - Fazer uma alimentao saudvel; 2.6 - No se expor ao Raio X ou outro tipo de radiaes; 2.7 - No fumar nem beber e, 2.8 - Evitar o contato com portadores de doenas infecciosas. 3 - No nascimento Procurar ter o filho sempre em um hospital, com a presena de um obstetra e pediatra. 4 - Depois do nascimento Exigir que sejam feitos testes preventivos no beb, tais como: APGAR e teste do pezinho.

APGAR - um teste feito no beb ao nascer, por um mdico ou enfermeira. O beb receber uma nota para cada item do teste e dar ao mdico indicaes se o beb est bem ou se um beb de mdio ou alto risco.

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TESTE DO PEZINHO - este teste detecta fenilcetonria, hipotireoidismo congnito, anemia falciforme, outras hemoglobinopatias, fibrose cstica e outras doenas. Como as crianas nascem aparentemente normais e os sintomas dessas doenas surgem por volta do 6 o e 8o ms de vida, torna-se importantssima a deteco dessas doenas, ainda no berrio, para iniciar o tratamento o mais rpido possvel, evitando, assim, graves conseqncias.

LEMBRETES

APS O NASCIMENTO, DEVE-SE:

1 - Amamentar a criana, pois este um leite forte e saudvel que vai defender o beb de muitas doenas; 2 - Levar o beb mensalmente ao pediatra, durante o primeiro ano de vida; 3 - Dar uma boa alimentao ao beb; 4 - No administrar remdios ao beb sem orientao mdica; 5 - Dar todas as vacinas necessrias ao beb; 6 - Evitar acidentes domsticos, mantendo as crianas longe do fogo, lcool, objetos cortantes, tomadas eltricas, etc.; 7 - AMAR A CRIANA, a falta de afeto a prejudica e, 8 - Se infelizmente, o beb nascer com algum tipo de deficincia, procurar iniciar o quanto antes o tratamento, pois a estimulao precoce essencial.

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FENILCETONRIA 1 - O que ? uma doena hereditria e se caracteriza pela falta de uma enzima em maiores ou menores propores, impedindo que o organismo metabolize e elimine o aminocido fenilalanina. Este, em excesso no sangue txico, e ataca principalmente o crebro, causando a deficincia mental. 2 - Causa: defeito congnito do metabolismo alta dose de fenilalanina

3 - Incidncia: Estima-se que um em cada 10 mil recm-nascidos portador de fenilcetonria. 4 - Consequncias: deficincia mental irreversvel convulses problemas de pele e cabelo problemas de urina e at invalidez permanente

5 - Tratamento: Controle alimentar com dieta especial base de leite e alimentos que no contenham fenilalanina, sob rigorosa orientao mdica, para que o beb fique bom e leve uma vida normal.

HIPOTIREOIDISMO CONGNITO 1 - O que ? uma doena hereditria, causada pela falta de uma enzima, impossibilitando que o organismo forme o T4, hormnio tireoidiano, impedindo o crescimento e desenvolvimento de todo o organismo, inclusive do crebro, sendo a deficincia mental uma de suas manifestaes mais importante. 2 - Causas: 21

defeito congnito do metabolismo falta de hormnio da tireide

3 - Consequncias: deficincia mental convulses problemas de pele, de cabelo e de urina e, at invalidez permanente.

4 - Tratamento: Administrao de hormnio tireoidiano, sob rigoroso controle mdico, para que o beb fique bom e viva normalmente. 5 - Incidncia: Estima-se que um em cada 3 mil recm-nascidos seja portador de hipotireoidismo congnito.

ANEMIA FALCIFORME

1 - O que ? A anemia falciforme uma doena hematolgica (do sangue) hereditria (gentica) que causa destruio crnica das clulas vermelhas do sangue, episdios de intensa dor, susceptibilidade s infeces, leses orgnicas e, em alguns casos, morte precoce. As hemcias (glbulos vermelhos do sangue) tm em sua composio uma protena chamada hemoglobina, responsvel pelo transporte de oxignio dos pulmes at os tecidos. Pessoas com anemia falciforme herdaram genes para um tipo de hemoglobina (hemoglobina S). Este tipo de hemoglobina, quando submetida a quantidades baixas de oxignio, se cristaliza e se deforma, tornando a hemcia rgida e com uma aparncia de foice (da o nome falciforme). As hemcias com o formato de foice no conseguem atravessar os vasos sanguneos do corpo com facilidade. Ao contrrio, elas entopem os vasos sanguneos, bloqueiam o fluxo de sangue, e diminuem o suprimento de oxignio aos tecidos e rgos. Esta falta de oxignio pode danificar os rgos e membros do corpo, causando dor intensa em qualquer rea afetada. Alm disso, como as hemcias em foice tem uma durao menor (s 10 a 20 dias na circulao sangnea), comparada com o perodo de vida de uma hemcia normal (120 dias), a anemia falciforme causa anemia crnica - nveis anormalmente baixos de hemcias.

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2 - Sinais e sintomas de anemia falciforme Crises dolorosas: dor em ossos, msculos e juntas associadas ou no a infeces, exposies ao frio, esforos e etc. Palidez, cansao fcil, ictercia (cor amarelada visvel principalmente no branco do olho). lceras (feridas) nas pernas. Nas crianas pode haver inchao muito doloroso nas mos e nos ps. Pode haver tambm seqestro do sangue no bao causando palidez muito grande, s vezes desmaio e aumento do bao (emergncia). Maior tendncia a infeces.

3 - Trao falciforme O trao falciforme no uma doena. Significa que a pessoa herdou de seus pais a hemoglobina (A) e (S). Como recebeu um tipo da me e outro do pai (AS). uma pessoa saudvel e pode levar uma vida normal. importante saber: filhos de duas pessoas com trao falciforme podem nascer com anemia falciforme, da a importncia de fazer exame (eletroforese de hemoglobina) do futuro parceiro. 4 - Preveno No h nenhuma maneira de se prevenir a anemia falciforme j que um problema hereditrio e que dura para o resto da vida. 5 - Tratamento Tratamento das infeces que so as causas mais freqentes desencadeantes das crises de falcizao. Administrao de cido flico, pois esse nutriente muito consumido devido hiperatividade da medula ssea. O tratamento visa assegurar que ele esteja disponvel o suficiente para fabricar novas hemcias. Uso de remdios que diminuem a viscosidade sangunea. Lquidos para a hidratao do paciente. Oxignio e medicamentos antiinflamatrios durante os episdios de crise dolorosa. Transfuses de sangue para tratar a anemia e prevenir derrame cerebral. A Hidroxiuria (Hydrea ) em adultos parece reduzir a necessidade de transfuses de sangue, diminuindo a freqncia de sndrome torcica aguda e as crises dolorosas.23

6 - Tratamento Profiltico O tratamento profiltico visa evitar situaes que possam propiciar as crises de falcizao e inclui: Profilaxia das infeces, principalmente respiratrias (ao menor sinal de resfriado comum). feita atravs da vacinao contra a pneumonia pneumoccica, o Haemophilus Influenzae, a hepatite e a gripe. Evitar desidratao. Tomar cido flico diariamente. Evitar situaes de stress e atividade fsica excessiva. Evitar queda da presso arterial (hipotenso), seja por desidratao como por sangramento. Evitar transfuses desnecessrias viscosidade sangunea. que possam aumentar a

Exames com oftalmologista de rotina para descobrir precocemente anormalidades que podem ser tratadas com a coagulao a laser e outros tipos de cirurgia ocular para prevenir a perda da viso. Educao do paciente e da famlia. Prevenir o alcoolismo

7 Prognstico A anemia falciforme um problema que dura para o resto da vida. Ela afeta pessoas diferentes de maneiras diferentes e no segue nenhum padro fixo. Alguns pacientes s tm sintomas leves, com menos de uma crise por ano; enquanto outros tm sintomas mais severos com mais de uma crise por ms.

FIBROSE CSTICA 1 - O que ? A Fibrose Cstica, tambm conhecida como Mucoviscidose, uma doena gentica causada por um distrbio nas secrees de algumas glndulas, que ficam muito espessas.

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2 - Incidncia: 1 caso para cada 2.500 nascimentos e grave, afetando principalmente os pulmes e o aparelho digestivo.

3 - Como se manifesta? Nos pacientes afetados, as glndulas excrinas produzem uma secreo muito mais espessa do que nas crianas normais. Nos pulmes, essas secrees obstruem a passagem do ar e retm bactrias, facilitando as infeces respiratrias. No trato gastrointestinal, a falta de secrees adequadas comprometem o processo digestivo.

4 - Tratamento O paciente deve tomar enzimas para facilitar a digesto e seguir uma dieta rica em calorias, vitaminas e sais minerais. Deve tambm realizar fisioterapia respiratria, e fazer tratamentos com antibiticos para prevenir complicaes pulmonares. Mesmo sem proporcionar a cura, o tratamento tem melhorado em muito o prognstico da doena. A terapia gnica para Fibrose Cstica j est sendo testada e representa uma grande esperana para os pacientes afetados.

ERITROBLASTOSE FETAL OU DOENA HEMOLTICA DO RECM NASCIDO

1 - O que ? Incompatibilidade sangunea (fator RH) entre o sangue materno e o sangue fetal. 2 - Causas: mulher RH-, casada com homem RH +, poder ter um filho RH +; durante a gestao h uma estreita comunicao entre a me e o filho, atravs da placenta;25

acidentalmente, podem ocorrer hemorragias na placenta e passagem dos glbulos sanguneos do sangue do filho para a circulao materna; as hemcias do filho, portadoras do fator RH +, iro sensibilizar a me e esta produzir anticorpos que passaro circulao do filho, e destruiro suas hemcias, provocando a doena.

3 - Conseqncias o feto poder falecer na gestao ou aps seu nascimento, ou, ainda, resultar num recm-nascido gravemente ictercio com deficincia mental, surdez e paralisia cerebral ( resultado de Kernicterus).

4 - Tratamento Quando a criana nasce afetada pela doena, pode-se fazer uma transfuso total do seu sangue.

5 Incidncia: Calcula-se haver um caso em cada 150 200 nascimentos. Estima-se que a incompatibilidade do fator RH seja a causa do retardo mental de 3 4 % dos portadores de deficincia mental.

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ASSISTNCIA ODONTOLGICA AMBULATORIAL A PESSOAS COM PARALISIA CEREBRAL

A paralisia cerebral definida como "uma desordem da postura e do movimento devidas leso cerebral que ocorre antes, durante, ou aps o nascimento, at o completo desenvolvimento do Sistema Nervoso Central. de carter no progressivo, porm mutvel e, freqentemente, associada a distrbios de fala, audio, viso, deglutio, convulso, alterao de comportamento e um certo grau de retardo mental primrio ou secundrio leso. Essa "desordem" se caracteriza como um quadro clnico com distrbios de movimento e postura, comprometendo a capacidade do paciente em realizar movimentos voluntrios de seus msculos. Elas no so temporrias e sim permanentes, porm no so progressivas, no tendem a aumentar no decurso da vida do indivduo. Diferenas no quadro clnico do paciente podem ser notadas, em funo principalmente, do tempo em que ocorrem a leso. Quanto mais precocemente ocorrer a leso cerebral, pior o prognstico do caso, porque as funes do Sistema Nervoso esto na dependncia umas das outras. O desenvolvimento do sistema est muitas vezes na dependncia do desenvolvimento de outro e quanto mais imaturo estava o Sistema Nervoso na poca em que ocorreu a leso, mais danos sero notados, o que explica o aparecimento de distrbios neurolgicos, como: as convulses e alteraes, de percepo, mentais e emocionais. Muitas so as causas que podem levar paralisia cerebral: CAUSAS PR-NATAIS: 1- Drogas: dependncia da me em relao a narcticos, barbitricos, anfetaminas (calmantes), as medicaes recebidas pela gestante como ter em inalao, hipnticos (morfina), sedativos e tranquilizantes. 2- Infeces: viroses do tipo: sarampo, parotidite, varicela, rubola e a toxoplasmose adquirida in tero. 3- Traumatismos: queda sobre o abdomen, especialmente durante o oitavo e nono ms da gravidez; acidente de automvel, no final da gravidez e, tentativa de aborto. 4- Desordens Circulatrias: Deficincia de O2, especialmente, nas primeiras semanas de gravidez, quando no h vasos sanguneos no embrio; Hemorragias maternas, principalmente, nas tentativas de aborto;27

Eritroblastose fetal, que causa uma interferncia na permea-bilidade dos vasos, devido sensibilizao da me Rh- pelo feto Rh+. As aglutininas anti-Rh do sangue materno passam pela placenta e aglutinam as hemcias do feto, resultando no Kernicterus, conhecido como doena hemoltica do recm-nascido, em que os ncleos da base so corados pelo pigmento amarelo com degenerao txica das clulas nervosas.

5- Desordens metablicas: (desnutrio da me) Deficincia de vitaminas Diabetes mellitus Carncia de protenas

6- Irradiaes: Os Rxs podem causar alteraes nos vasos sanguneos e interferncia no parnquima cerebral, principalmente no 2 ms de gravidez.

CAUSAS NATAIS: 1- Prematuridade: Por si s no seria a causa da leso cerebral, mas um fator predisponente pela debilidade com que nasce a criana, mais sujeita hemorragia craniana e compresso de certas reas do crnio.

2- Ps-maturidade: H uma disfuno placentria em que diminui o fluxo sanguneo ao feto, produzindo uma hipxia intra-uterina com expulso de mecnio. A hipxia e a ingesto do lquido com mecnio ocasionam problemas respiratrios, que explicam a leso.

3- Problemas durante o parto: Tanto nas cesrias quanto nos partos rpidos demais, a fisiopatologia, nos dois casos, semelhante, j que a criana, principalmente a pr-matura, passa muito depressa da presso intra-uterina, para a presso atmosfrica do ambiente, que bem menor, sem a necessria adaptao, de pelo menos alguns minutos. Com isto pode ocorrer a ruptura dos vasos subdurais e a hemorragia correspondente, causando uma leso cerebral

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4- Agentes mecnicos: (trauma) Parto a frceps Hipxia, que alm da diminuio da reserva de oxignio fetal, h a produo de alteraes metablicas com acmulo de metablitos cidos e instalao de acidose.

FATORES PS-NATAIS: 1- Desordens circulatrias: Coqueluche (ruptura de vasos sanguneos) Convulses Embolia cerebral

2- Infeces: Encefalite Meningite

3- Desordens metablicas: Desnutrio do recm-nascido 4- Traumatismos: Acidentes de carro, por exemplo.

Classificao da Paralisia Cerebral, segundo a natureza da disfuno motora: Espasticidade Atetose Coria Distonia Ataxia

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ESPASTICIDADE: O paciente espstico, aquele que apresenta uma hipertonia de carter permanente, mesmo em repouso. Seus movimentos so restringidos em amplitude e exigem esfro excessivo para execut-los. A fala do espstico lenta, com falta de inflexo vocal que refletem na inabilidade de graduar e sincronizar movimentos musculares de lbio, lngua e mandbula.

Traos da personalidade dos espsticos: A criana espstica, muito insegura. Ela incapaz de se movimentar eficazmente, ou de se ajustar s mudanas de postura, especialmente quando movida rapidamente ao ser cuidada pela me: ao ser lavada, vestida, levantada, alimentada e assim por diante. No consegue endireitar-se quando deixada em uma posio desconfortvel, e no consegue manter ou recuperar o equilbrio. Por isso ela est constantemente com medo de cair se no for sustentada suficientemente. Frequentemente, permanece imatura e dependente, apegando-se me e relutante em se aventurar em qualquer atividade independente.

ATETOSE Apresenta um tnus postural instvel e flutuante. Caracteriza-se pela ocorrncia contnua de movimentos ondeantes, lentos, particularmente, nas extremidades distais dos membros (dedos das mos e ps, articulaes do punho e cotovelos) podendo atingir os segmentos proximais ( pescoo, poro inferior da face e lngua). A fala apresenta problemas articulatrios que podem causar desde alteraes leves, at o completo mutismo. A respirao ruidosa e a voz rouca e espirada. A criana atetide, geralmente, no desenvolve deformidades, pois o tono postural geralmente baixo e ela hiperimvel.

Traos da personalidade do grupo atetide Todos os pacientes deste grupo parecem ser instveis e um pouco imprevisveis em suas respostas a estmulos. Parecem ter um baixo limiar de30

excitao quando em um estado de hipertonia e um alto limiar com resposta retardada quando hipotnicos. Mostram mudanas rpidas e extremas de um estado para outro, tanto fsica quanto emocionalmente, e so rpidos em rir e chorar incontrolvelmente. Tm ataques repentinos de mau humor, embora, geralmente alegres e extrovertidos; riem com facilidade e choram desoladamente.

CORIA uma desordem de movimento caracterizada por contraes rpidas e descontroladas de grupos de msculos. Esses movimentos involuntrios ocorrem em qualquer segmento corporal, sendo mais comuns em articulaes distais dos membros, face e lngua.

DISTONIA Caracteriza-se pela ocorrncia de movimentos de toro de tronco e membros, muito fortes, sobretudo em articulaes proximais. uma forma de paralisia cerebral mais difcil de ser encontrada.

ATAXIA um quadro de hipotonia, com movimentos incoordenados (andar cambaleante - brio ). No atxico os distrbios da fala se caracterizam por articulaes imprecisas, a intensidade e a qualidade de voz a tornam monotnica. Na ataxia o rgo lesado o cerebelo que conhecido como o rgo do equilbrio.

Traos de personalidade da criana atxica O medo de perder o equilbrio e a conscientizao, por parte da criana, de seu lento e inadequado mecanismo de ajuste postural, fazendo-na mover-se mais lenta e cuidadosamente. Assim, pode-se manter rigidamente, andando com passos largos para maior segurana. Frequentemente, no consegue ficar parada, j que ajusta seu equilbrio na posio de p dando passos e no pelo ajuste postural da cabea e do tronco.31

Classificao da Paralisia Cerebral, segundo a localizao da Disfuno Motora

Hemiparesia ou Hemiplegia: quando o dficit motor acomete os membros de um s lado do corpo.

Diparesia ou Diplegia: o dficit motor que atinge o corpo inteiro, sendo que a metade inferior a mais afetada.

Tetraparesia ou Tetraplegia: quando todos os membros so acometidos, porm h um envolvimento maior das partes superiores. Tm o controle da cabea deficiente e, freqentemente, apresentam dificuldades de se alimentar e envolvimentos da fala e articulaes.

Aspectos psicolgicos freqentemente encontrados em crianas com paralisia cerebral:

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medo de cair insegurana, ansiedade, dependncia alteraes de humor (ora riem, ora choram) passividade, retraimento, apatia depresso adoram carinhos, afagos ( contato fsico )

Tratamento:

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No se pode tratar uma criana igual a outra ou dar-lhes os mesmos padres posturais ou de movimentos nos seus diversos estgios; muito menos se pode prescrever exerccios iguais. O tratamento individual e amolda-se criana a cada instante A criana possui um crebro imaturo ao nascer; isto significa que ela vai adquirindo, paulatinamente, habilidades, para ento poder controlar melhor a cabea, rolar, sentar, etc... Isto ocorre numa seqncia determinada, de maneira mais complexa. O tratamento neuroevolutivo baseia-se no desenvolvimento normal do ser humano. Na Paralisia Cerebral, o desenvolvimento normal, seguido at 2 a 3 anos, depois procura-se alcanar as atividades mais importantes para a criana. O desenvolvimento normal muito importante. A melhor maneira de estud-lo verificar como ocorre em crianas normais. Claro que importa quando a criana consegue realizar determinada atividade, mas muito mais importante, como ela realiza o movimento. O que normal muitas vezes passa desapercebido. O patolgico sempre mais evidente. Padres anormais e tonus anormal esto interligados. O tratamento feito manuseando a criana; a resposta estimulao sensorial deve ser a mais normal possvel durante o tratamento, de tal maneira que a crianca obtenha a maior vivncia de movimentos normais. A crianca aprende por repetio. A participao da famlia junto a uma equipe da maior importncia para um bom tratamento. Atravs de pontos-chaves guiamos a criana, modificando o estmulo se a resposta no for correta. No campo da odontologia o dentista tem que ser treinado a manusear, posicionar adequadamente e aprender a lidar com essa crianca. Sua ajuda favorecer sensaes do movimento correto e uma normalizao de tonus que dar a sensao de normalidade.

PROBLEMAS DENTAIS Devido s condies inerentes s suas limitaes motoras, os pacientes portadores de paralisia cerebral apresentam problemas dentais que prevalecem mais entre eles do que na populao normal. Dentre estes problemas, podemos destacar alguns que sobressaem devido maior incidncia: 1- Aumento da incidncia de m-ocluso, devido entre outros fatores determinantes a problemas criados pelas graves disfunes musculares; deglutio atpica; respirao bucal e, presso atpica da lngua.33

2- Mordida aberta anterior 3- Fraturas de dentes anteriores por trauma 4- Bruxismo devido s disfunes musculares, agravadas pelos problemas emocionais. 5- Aumento no ndice de doena periodontal, devido a problemas dietticos; m-ocluso e m higiene oral. 6- Hiperplasia gengival dilantnica (ou aumento volumtrico da gengiva), por uso de medicaao anti-convulsivante base de Difenil Hidantona. 7- Hipoplasia do esmalte 8- Elevada incidncia da crie dental devido dieta alimentar inadequada; dificuldade para realizar higiene oral e, defeitos hipoplsicos do esmalte.

TRATAMENTO ODONTOLGICO O tratamento odontolgico dos pacientes portadores de Paralisia Cerebral, como o de todos os demais pacientes especiais, o mesmo dos pacientes normais, requerendo mais uma mudana de atitude do que tcnica. O controle do paciente, durante o tratamento odontolgico, de fundamental importncia, sobretudo quando se trata de um paciente especial. Deve-se lanar mo de todos os meios convencionais para obter sua cooperao, atravs de seu condicionamento. Se, para a realizao do tratamento odontolgico, no for possvel obter a colaborao do paciente, o dentista dever lanar mo de algumas alternativas, como a conteno. A conteno pode ser: 1- fsica 2- qumica

CONTENO FSICA A conteno fsica , apenas, um dos recursos para o controle de comportamento, utilizado a fim de se obter um nvel de cooperao adequada para o tratamento odontolgico. Naturalmente, os pais devem ser informados e concordarem com esse recurso.34

Este assunto deve ser sempre includo na consulta inicial com os pais, quando da explicao das tcnicas existentes para o controle da criana. A conteno fsica feita com a utilizao de faixas de pano, camisolas, coletes, ataduras, lenis e outros artifcios. um mtodo til e efetivo, que facilita a realizao do tratamento odontolgico em pacientes especiais, cujos movimentos involuntrios, constantes e desordenados, impedem seu posicionamento na cadeira odontolgica, e os com dificuldades em controlar as extremidades, como os portadores de Paralisia Cerebral, com alteraes neuromusculares, e/ou, os deficientes mentais severos, que no colaboram em virtude de seu precrio estado mental. indicada, tambm, naqueles extremamentes resistentes, com necessidades de tratamento dental urgente, mas que no sejam eletivos para a anestesia geral e, para os bebs que, por serem muito pequenos, no conseguem colaborar. A conteno fsica nunca deve ser empregada como punio e com a finalidade de tolher os movimentos do paciente, mas usada no sentido de proteg-lo. Quando a comunicao com o paciente for possvel, o dentista deve explicar suas vantagens e necessidades ao apresent-la ao paciente. Deve-se explicar detalhadamente aos pais, como a conteno favorece a prtica do tratamento odontolgico, diminuindo a possibilidade de movimentos inesperados, que poderiam traumatizar a criana com paralisia cerebral. Nunca se deve forar o paciente a posies favorveis para a realizao do tratamento odontolgico; o dentista que deve se adaptar e procurar introduzir tcnicas de relaxamento postural para o paciente, desenvolvendo, assim, um trabalho mais tranqilo.

Controle postural, das atividades reflexas, dos portadores de Paralisia Cerebral

Os portadores de Paralisia Cerebral possuem alguns reflexos patolgicos que interferem na Assistncia Odontolgica, especialmente estes:

1- RTCA ( Reflexo Tnico Cervical Assimtrico ): a extenso do membro superior do lado que o paciente vira a face e flexo do membro superior do lado oposto.

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Ponto Chave: Para inibir esse reflexo, basta colocar a cabea do paciente na linha mdia, sem segur-lo pela nuca.

2- RTL ( Reflexo Tnico Labirntico): Esse reflexo ocorre pelas mudanas de posio da cabea no espao, estimulando os rgos otolticos dos dois lados. O paciente, em decbito dorsal, apresentar uma espasticidade em extenso, fazendo um opisttono ( um arco ). Ponto Chave: Para inibir este reflexo, deve-se fazer uma protruso de ombro no paciente, mant-lo nessa posio e enrol-lo com uma faixa, pano ou lenol, sempre mantendo a cabea do paciente na linha mdia, Colocar um rolo de espuma debaixo dos joelhos do paciente, para fazer uma semiflexo dos quadris e joelhos, Para melhor conforto do paciente, deve-se colocar uma faixa nas pernas do paciente, de leve, para evitar movimentos extensores involuntrios das pernas, Colocar o encosto da cadeira, em um ngulo no mximo de 45 graus, com a superfcie do solo.

3- RTCS ( Reflexo Tnico Cervical Simtrico): Trata-se de uma resposta proprioceptiva evocada dos proprioceptores dos msculos do pescoo por um movimento ativo ou passivo da elevao ou flexo da cabea. A elevao da cabea produz um aumento da hipertonia extensora nos braos e hipertonia flexora nas pernas. O abaixamento da cabea possui efeito oposto. Os pontos chaves para a inibio dos reflexos patolgicos nos portadores de paralisia cerebral, so portanto: 1234cabea; ombro; joelhos e, quadril.36

Posio mais adequada para um paciente portador de paralisia cerebral, na cadeira odontolgica:

Cabea do paciente posicionada na linha mdia, com protruso de ombros e cruzamento de braos; semi-flexo de quadril e joelhos, mantendo-a atravs de um rolo de espuma colocado sob os joelhos. E, a inclinao do

encosto da cadeira deve ser no mximo de 45 graus, em relao ao solo.

Recursos auxiliares utilizados durante a conteno, para manter a abertura bucal dos pacientes:

1- Abaixadores de lngua: so esptulas de madeira sobrepostas, umas sobre as outras, presas com fita crepe. Seu uso simples, so descartveis e de baixo custo. 2- Abridor de boca de "Molt": essencial para o controle do paciente especial, durante um tratamento dental mais prolongado. fabricado em dois tamanhos, para adultos e para crianas; permite acesso do lado oposto e funciona no sentido contrrio abertura da ponta ativa. Apresenta algumas desvantagens, como preo elevado e possibilidade de laceraes do lbio ou do palato, assim como luxaes dentais, quando utilizados inadequadamente. Deve-se ter o maior cuidado em seu uso, para no apoi-lo inadequadamente sobre os dentes anteriores, pois podem ocorrer fraturas coronrias. Convm lembrar que, no se deve forar a abertura bucal do paciente alm dos limites normais, o que causa desconforto, podendo aumentar sua ansiedade, resultando em maior resistncia e, algumas vezes, com prejuzo de sua respirao. 3- Blocos de mordida: feitos de borracha e em vrios tamanhos. So colocados entre as superfcies oclusais dos dentes posteriores, para a manuteno da abertura bucal. importante ter-se um fio de nylon preso ao bloco de borracha, para facilitar sua remoo, em caso de se deslocar no interior da cavidade bucal do paciente. Quando a comunicao com o paciente for possvel, o dentista dever explicar-lhe as vantagens desses auxiliares da conteno fsica e apresent-los ao paciente como se o abridor de boca fosse "uma cadeira para37

os dentes", o lenol como "roupa de segurana" e, as faixas como "cinto de segurana", de modo que o paciente sinta-se PROTEGIDO E NO AMEAADO".

Mas, se o paciente precisar de um tratamento extenso e no puder obter sua cooperao por meio da psicologia e da conteno fsica, lana-se mo de um outro recurso que a Conteno Qumica, atravs de: sedao; inalao de gases anestsicos e, anestesia geral.

de suma importncia ressaltar que, os procedimentos realizados em pacientes submetidos Conteno Qumica, devem ser realizados somente em Centros Cirrgicos, sob a superviso do anestesista responsvel.

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CONDICIONAMENTO E CAPACITAO DA PESSOA COM DEFICINCIA PARA O TRATAMENTO ODONTOLGICO

Ao se assistir um Paciente Especial deve-se levar em conta que este pode apresentar inmeras alteraes, tais como: deficincia mental, associada ou no a problemas fsicos e/ou neuropsicomotores, problemas comportamentais, alm de doenas sistmicas, altamente limitantes que requerem cuidados especiais e os servios de vrios profissionais, com diversas competncias que se interagem para uma interveno adequada e efetiva frente aos problemas que ele apresenta (AGUIAR & SEDLACEK (2003). Uma dinmica assistencial multi e interdisciplinar necessria para se promover a sade, o bem estar e a integrao to plena quanto possvel do Paciente Especial vida normal. Neste trabalho de equipe, todos os integrantes devem empenhar-se, suficientemente, para compreenderem e complementarem os trabalhos uns dos outros, no sentido de total colaborao. Os casos clnicos devem ser avaliados e discutidos pelo grupo multidisciplinar para a mxima integrao de informaes relativas ao paciente. O objetivo permitir aos diferentes profissionais abordagens teraputicas melhores, mais precisas e individualizadas. O resultado a excelncia na qualidade das intervenes odontolgicas realizadas e a segurana do paciente em nvel maximizado. A assistncia odontolgica de qualidade nunca ser efetiva se o paciente, no momento do tratamento, tiver quaisquer necessidades bsicas no satisfeitas. O profissional deve estar sempre atento para detect-las antes de realizar qualquer procedimento. Necessidades bsicas no satisfeitas podem causar interferncias significativas, relacionadas ao aumento da ansiedade e da dor, no processo de colaborao do paciente ao tratamento odontolgico, podendo comprometer a cognio, segurana e tranqilidade. Comportamento Profissional. Atitudes anti-ansiedade: Para um desempenho satisfatrio da equipe, tanto os profissionais integrantes bem como os pacientes e seus cuidadores precisam sentir-se relativamente tranqilos e seguros durante a realizao dos tratamentos mdico-odontolgicos. Dentro deste contexto, algumas condutas so importantes e indispensveis para que se possa ter um melhor controle na reduo ou eliminao de fatores causadores de ansiedade. Dentre elas destacamos: conhecer o paciente, dialogar com os pais, flexibilizar o plano de tratamento proposto, controlar os desafios pessoais e controlar as frustraes.

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Comportamento Profissional. Condies anti-ansiedade: Ter uma equipe odontolgica completa e eficiente. Dispor de Centro Cirrgico ou de uma Equipe de Sedao (mdico(a), enfermeiro(a), tcnico(a) de enfermagem e auxiliar odontolgico(a)) para encaminhar os casos mais complexos. Ter disponvel (no consultrio) oxignio para melhor ventilar o paciente com problemas respiratrios.

Comportamento Profissional. Estado psquico essencial: Estar tranqilo, seguro e determinado ao realizar procedimentos odontolgicos no paciente.

Relacionamento profissional-paciente. Fatores essenciais: Ateno, empatia e simpatia. A ateno que se d ao paciente desde sua recepo e durante todo o atendimento certamente a fora mais motivadora para o paciente gostar de vir sempre ao dentista e querer tratar os dentes. A empatia (tendncia para sentir o que sentiria caso estivesse na situao e circunstncias experimentadas por outra pessoa) permite ao profissional melhor avaliar e respeitar as limitaes emocionais e fsicas prprias de cada paciente em um dado momento. Desta forma o profissional pode melhor determinar a durao de cada sesso para cada paciente. Facilita tambm detectar e reverter quadros de stress ou desconforto, tornando a assistncia segura e agradvel ao paciente.

Anlise Psicossocial Analisar e respeitar cada paciente pelo seu grau de maturidade, emotividade, criatividade, sociabilidade e conhecer seus gostos, passatempos, brincadeiras, brinquedos preferidos e principais relacionamentos so atitudes que aceleram e reforam a construo de um relacionamento de confiana profissional-paciente.

Vnculo profissional-paciente Nenhum sentimento de compaixo; respeitar vnculos j existentes; clima de alegria e satisfao; segurana e tranqilidade; assuntos e atividades de real interesse do paciente.

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O respeito a vnculos j existentes: Durante o estabelecimento do primeiro relacionamento com o cirurgiodentista, a criana pode estar segurando algum brinquedo de estimao. Este elo afetivo com o brinquedo pode estar proporcionando criana a segurana de que ela necessita para enfrentar novas experincias sociais. Por esta razo, o profissional deve mant-lo com a criana. A criao de um novo elo afetivo com o cirurgio-dentista (solidificao do vnculo profissional-paciente) encoraja a criana a separar-se, espontaneamente, do brinquedo. Enquanto isto no acontece, procura-se inserir o objeto de estima no contexto da adaptao, estimulando-se o imaginrio infantil, numa autntica brincadeira do faz-de-conta. Se for uma boneca, por exemplo, ela tem seus dentes carinhosamente tratados pelo dentista e muito elogiada por isto, servindo de modelo para a criana. Esta estratgia pode estimular uma forte relao de confiana entre profissional e paciente, por vivenciar emoes prazerosas.

O clima de alegria, satisfao, segurana e tranqilidade: Alegria, satisfao, segurana e tranqilidade formam o clima necessrio para assegurar um slido relacionamento entre o paciente e o profissional.

Recepo do paciente no consultrio odontolgico OLHAR AFETUOSO RECEPO CALOROSA ATENO CONTNUA

O desejo de ser bem recebido um sentimento universal e ser muito bem recebido no ambiente odontolgico tranqiliza o paciente. O olhar afetuoso do profissional pode encorajar a entrada do paciente no consultrio, mas a recepo calorosa e a ateno contnua da equipe odontolgica que o manter num clima de conforto e segurana. Se o paciente sentir-se abandonado, fatalmente ele se concentrar nos estmulos aversivos do ambiente odontolgico, podendo entrar em estado progressivo e incontrolvel de ansiedade. Reforador positivo Um estmulo reforador positivo um evento desejvel ou agradvel, que segue imediatamente um comportamento especfico e aumenta a probabilidade (ou freqncia) desse comportamento.41

Exemplos comuns de reforadores positivos so: a alimentao, a gua e o abrigo. Exemplos mais complexos de estmulos reforadores positivos incluem: a ateno, a afeio, e a aprovao. Tais reforadores positivos se traduzem por gestos de carinho, aplausos, sorrisos, palavras de aprovao e elogios e devem ser utilizados na manuteno de comportamentos adaptativos identificados na situao odontolgica. Outros reforadores positivos so: o efeito esttico do tratamento odontolgico e o alvio da dor.

Modelagem Modelagem um procedimento usado para produzir um comportamento que o indivduo ainda no executa. A modelagem pode ser definida como o desenvolvimento de novos comportamentos, empregando-se o reforamento a comportamentos que se assemelham cada vez mais ao comportamento final desejado e extino dos desempenhos j superados, em aproximaes precedentes a esse comportamento. Esta tcnica muito utilizada (intuitivamente) pelos pais quando ensinam seus filhos a falar.

Treino imitativo e instrucional Consiste em trs partes: 1. apresentao de uma demonstrao comportamental associada a uma instruo especfica; 2. observao da ocorrncia do comportamento do indivduo e de sua semelhana ou no instruo e demonstrao; 3. a apresentao do estmulo comportamento for semelhante. reforador selecionado se o

Podemos diminuir o grau de ansiedade do paciente iniciante demonstrando como se senta na cadeira odontolgica atravs do treino imitativo e instrucional. Modelao Um procedimento similar ao treino imitativo e instrucional, freqentemente utilizado em odontologia, para ensinar comportamentos de colaborao a modelao. A diferena desse procedimento est justamente42

na situao de interao programada entre o CD e o paciente modelo. Mas, tanto na modelao como no treino imitativo e instrucional pretende-se produzir a aquisio de um novo comportamento.

A modelao pode ser muito mais eficiente se atentarmos para esses cuidados: 1. O observador deve perceber o modelo como semelhante a si prprio e nunca diferente. 2. O modelo sempre reforado e nunca punido. 3. Mltiplos modelos so observados e no um nico. 4. O medo excessivo do observador pode contagiar o modelo.

Modelos filmados tm sido muito usados na pesquisa comportamental relacionada odontologia. Esse procedimento de modelao, que envolve necessariamente o reforamento, destaca-se como o mais estudado para aquisio de comportamento adequado de colaborao de pacientes odontolgicos infantis.

Dessensibilizao sistemtica Dentre as tcnicas comportamentais utilizadas para o tratamento do medo destacam-se a Dessensibilizao Sistemtica e a Psicoterapia Cintica, esta ltima, embora no central no tratamento de fobias, nica e tem tornado instrumento valioso na preveno de recadas. Na Dessensibilizao Sistemtica um estmulo agradvel (relaxamento) associado a um ameaador (medo). Utilizando-se informaes da criana e dos pais, elenca-se uma hierarquia de medos - dos menos aos mais intensos. Ensina-se, ento, a criana a relaxar, tensionando e relaxando progressivamente os msculos desde os ps at o rosto. Quando relaxada, pede-se para imaginar a situao menos temida por ela. Se ela provoca ansiedade, o terapeuta faz com que a criana volte para o estado de relaxamento. Em seguida, ela imagina o incidente ameaador mais prximo ao primeiro, e o terapeuta a ajuda a relaxar at conseguir exemplos de toda hierarquia por ela montada, de tal maneira que a criana consiga tolerar at o pensamento mais ameaador. Mais tarde os pais auxiliam o filho a aplicar esse mtodo na situao real, ou ele prprio pode faz-lo. A respirao regular e profunda e a imaginao positiva tambm contribuem de forma decisiva para a terapia.

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Introduo gradual simblica A Introduo Gradual Simblica utiliza desenhos e rplicas, geralmente em resina acrlica, de parte do instrumental odontolgico, como canetas de alta e baixa rotao, seringa de gua, espelho bucal e lanterna com formato de refletor. O som produzido pelos motores simulado verbalmente. A criana aprende a ser um paciente odontolgico atravs de recursos odontopedaggicos, em sesses realizadas fora do consultrio.

Dessensibilizao preventiva Algumas tcnicas foram desenvolvidas com a finalidade de se evitar respostas de medo frente aos estmulos da situao odontolgica. Na tcnica de Dessensibilizao Preventiva, o paciente exposto a uma srie de situaes ou estmulos organizados hierarquicamente e antes do tratamento, (a partir dos que potencialmente produzem menor ansiedade seguidos gradual e vagarosamente daqueles que potencialmente produzem maior ansiedade). A Dessensibilizao Preventiva ocorre dentro do ambiente odontolgico.

Introduo gradual A introduo gradual envolve a realizao do tratamento propriamente dito, a partir de um esquema de complexidade crescente. Iniciase o tratamento, por exemplo, com o treino de escovao e profilaxia e da evolui-se para operaes mais complexas e potencialmente eliciadoras de dor, desconforto e tenso.

Tcnica de distrao O deslocamento da ateno da situao aversiva para outras situaes substitutas um dos processos utilizados por pacientes para enfrentar situaes de elevado stress. As tcnicas de distrao utilizadas em odontologia baseiam-se neste mesmo princpio. Durante a abertura de uma cavidade, diz-se ao pequeno paciente que est se apostando uma corrida de automvel com o bichinho do dente. A grande capacidade de fantasiar da criana transporta-a da situao aversiva para uma situao imaginria agradvel e empolgante, incompatvel com a dor e a tenso. Quando se conta uma histria ou se canta uma msica infantil durante a colocao da matriz e das cunhas e do amlgama, tambm se est utilizando mtodos de distrao. Msica ambiente, paisagens, livros, televiso ou quaisquer recursos que evoquem situaes imaginrias agradveis podem ajudar o paciente em seu esforo de sobrepor-se ansiedade.

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A presena da me no consultrio odontolgico Dados cientficos revelam que as crianas de qualquer idade podem ser afetadas pela ansiedade de suas mes e o efeito seria mais acentuado naquelas com menos de quatro anos de idade. Um trabalho de orientao e conscientizao dos pais ou responsveis, com respeito ao desenvolvimento do tratamento dever ser iniciado j na primeira visita e mantido ao longo de todas as etapas propostas. A ansiedade dos pais com relao ao tratamento de seus filhos especiais pode ser acentuadamente reduzida atravs de orientaes adequadas, que viabilizem suas participaes ativas durante o tratamento odontolgico, transformando-os em elementos de apoio psicolgico, evitando que a criana tenha medo. Os pais e acompanhantes (adequadamente informados e preparados) participando diretamente do tratamento, tero suas expectativas negativas reduzidas, contribuindo para a diminuio da ansiedade do paciente, sobretudo quando se trata daqueles com elevado grau de dependncia fsica e emocional. Em muitos casos o(a) acompanhante ser solicitado(a) a auxiliar durante a interveno, e para tanto dever ser tambm informado(a) sobre como se posicionar adequadamente na cadeira, junto ao paciente, a fim de facilitar o trabalho da equipe odontolgica mantendo um clima de conforto e segurana.

Simulao do Tratamento Odontolgico Experincias clnicas realizadas no CAOE tm demonstrado que a utilizao de tcnicas e estratgias de controle psicolgico do comportamento do PE pode maximizar a probabilidade de colaborao do paciente durante a assistncia odontolgica. A Introduo Gradual Simblica utiliza desenhos e rplicas, geralmente em resina acrlica, de parte do instrumental odontolgico, como canetas de alta e baixa rotao, seringa de gua, espelho bucal e lanterna com formato de refletor. O som produzido pelos motores simulado verbalmente. A criana aprende a ser um paciente odontolgico atravs de recursos pedaggicos, em sesses realizadas fora do consultrio. Mas, como as tcnicas de eliminao gradual do medo e da aquisio de um novo comportamento (modelagem) so processos que, geralmente, requerem vrias sesses de adaptao (e nem sempre o paciente pode retornar com a necessria freqncia), os autores desenvolveram uma nova estratgia, denominada Simulao do Tratamento Odontolgico. Embora a tcnica Simulao do Tratamento Odontolgico tambm envolva os processos de extino respondente e modelagem, sua aplicao no lar, envolvendo o paciente e seus pais (ou responsveis). muito importante que o CirurgioDentista oriente detalhadamente os pais (ou responsveis) sobre como aplicar os reforadores positivos e treinamentos imitativos e instrucionais inerentes a esta tcnica. Os pais so orientados a reproduzirem os estmulos visuais e sonoros da situao odontolgica atravs de uma brincadeira do faz-de-conta.45

Esta tcnica, freqentemente utilizada no CAOE para a diminuio gradativa de respostas de medo e ansiedade, eliciadas por estmulos aversivos da situao odontolgica um excelente treinamento para a criana aprender ou reaprender a enfrentar com segurana a experincia odontolgica. A Simulao do Tratamento Odontolgico est indicada preferencialmente a pacientes que residem muito distante do local da assistncia odontolgica ou tenham, por quaisquer motivos, dificuldades de retornos freqentes ao consultrio; dentre as principais vantagens de sua aplicao destacam-se a diminuio do nmero de retornos ao consultrio, queda nos gastos e riscos com transporte, alm da possibilidade de uma mais rpida e efetiva adaptao do paciente assistncia odontolgica. Medo Medo uma emoo desagradvel que ocorre em reao a uma fonte de perigo - real ou imaginria - reconhecida conscientemente. Ele funciona como um sistema adaptativo de sinais que nos alerta dos riscos com que defrontamos, preparando-nos para lutar, congelar ou fugir diante de situaes de perigo. A maioria dos autores afirmam que o medo tem objeto definido, que pode ser enfrentado, analisado, atacado, tolerado e, nesse sentido, pode se tornar auto-afirmao. Ansiedade A ansiedade origina-se de um sentimento de falncia do repertrio comportamental diante do imprevisto, que faz com que o indivduo se sinta impotente frente a uma situao percebida como difusa (ausncia de estmulos discriminatrios para um desempenho resolutivo). Alm do sentimento de impotncia, h a sensao aversiva e um certo grau de incerteza. Reaes fisiolgicas, comprometimento da funcionalidade do comportamento e alteraes de percepo, cognio e interpretao da situao temida acrescentam-se a esses elementos.

MEDO

ANSIEDADE SENSAO AVERSIVA OU PENOSA REAES FISIOLGICAS

Fonte de perigo definida Presena de percepo e cognio Disposio para analisar Enfrenta, ataca ou tolera AUTO-REALIZAO

Fonte de perigo difusa Perda ou alterao de percepo e cognio Sentimento de impotncia Foge ou esquiva-se FRUSTRAO

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Consideraes finais

O Cirurgio-Dentista deve conhecer os problemas psicossociais que possam interferir no processo de colaborao do paciente portador de Deficincia Mental, assistncia odontolgica. A participao da famlia e das pessoas que mais convivem com o paciente com deficincia, na dinmica da assistncia odontolgica, pode ser decisiva ao sucesso do tratamento a nvel ambulatorial. A criao de novas tcnicas e o desenvolvimento de estratgias individualizadas para o controle do comportamento, fundamentadas nos princpios da moderna psicologia, devem ser objetivos constantes de Cirurgies-Dentistas que assistem o paciente com Deficincia Mental a nvel ambulatorial. Porm, nenhuma das tcnicas propostas ser efetiva, se a elas no forem reunidos elementos essenciais como vontade, determinao, empatia e muita dedicao profissional.

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SNDROME DE DOWN

Uma das mais conhecidas sndromes relacionadas aos cromossomos, inicialmente conhecida como Mongolismo , atualmente, designada como Sndrome de Down, em homenagem a John Langdon Down, o primeiro a publicar os sinais clnicos desta sndrome, em 1866. O nome de Mongolismo foi dado esta sndrome, devido as pregas no canto dos olhos, lembrando o aspecto de pessoas da raa monglica (amarela). A Sndrome de Down caracterizada essencialmente por um atraso no desenvolvimento global do indivduo, tanto das funes motoras do corpo, como da linguagem e desenvolvimento intelectual.

ETIOPATOGENIA Aberraes cromossmicas so alteraes de nmero e forma dos cromossomos. No estudo dos cromossomos, geralmente, usa-se clulas sangneas, ou no caso do diagnstico pr-natal, clulas de tecidos fetais colhidas atravs de um exame especfico. Depois de colhidas, estas clulas so cultivadas em laboratrio e preparadas para anlise de seus cromossomos. Caso a cultura das clulas no cresa, novo material colhido e todo o processo iniciado outra vez. Tcnicas diferentes so usadas para cada tipo de anlise que se quer realizar nos cromossomos. A anlise de um caritipo normal revela a presena de vinte e trs pares de cromossomos. A Sndrome de Down causada por uma trissomia do cromossomo 21, que pertence ao grupo G, isto , nas clulas h trs cpias do cromossomo 21, ao invs de duas, que normal. Exemplo: 47, XX, + 21.

Ocorrncia de nascimentos de crianas com sndrome de Down A Sndrome de Down relativamente freqente; de cada 600 bebs que nascem, um tem a sndrome. Atualmente, estima-se que existem, entre crianas e adultos, mais de 100 mil brasileiros com Sndrome de Down.

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Qualquer casal pode ter um filho com essa sndrome, no importando sua raa, credo ou condio social. A chance de nascer um beb com Sndrome de Down maior quando a me tem mais de 40 anos de idade. Atualmente, existem exames que so feitos durante a gravidez, e que detectam algumas alteraes do feto. Dentre esses, a aminocentesse e amostra do vilo corial, so exames usados para estudo dos cromossomos do feto. Portanto, a trissomia do cromossomo 21, pode ser detectada no perodo pr-natal.

CARACTERSTICAS CLNICAS Um recm-nascido com S.D. pouco ativo, mais quieto e hipotnico. A hipotonia muscular diminui com o tempo e a criana vai conquistando, embora mais tardiamente que as outras, as diversas etapas do desenvolvimento como sustentar a cabea, virar-se na cama, engatinhar, sentar-se e andar. A hipotonia muscular diminui pouco pouco, at desaparecer. Normalmente apresentam dificuldades para sugar, deglutir, mastigar e, mais tarde, articular corretamente as palavras. Vrios autores analisaram grupos de portadores da Sndrome de Down, e designaram os sinais mais importantes para o diagnstico do recmnato. Hall (1964, 1966), apontando 10 sinais de fcil verificao, como cardinais com suas respectivas incidncias: Ausncia do Reflexo de Moro - 85%; Hipotonia Muscular Generalizada - 80%; Face Achatada - 90%; Fenda Palpebral Oblqua - 80%; Orelhas Displsicas (pequenas com rotao, implantao ou forma anmala) - 60%; Pele abundante no pescoo - 80%; Prega Palmar Transversa nica - 45%; (prega simiesca) Hiperelasticidade Articular - 80%; Pelve Displsica - 70%; Displasia da Falange Mdia do Quinto Dgito - 60%.

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Cada um desses sinais ocorre em mais de 45% dos afetados. A existncia de trs ou mais sinais, desses dez sinais cardinais em um recmnato, indica necessariamente uma investigao mais cuidadosa, para a qual foram selecionados cinco outros sinais auxiliares, que so os seguintes, com suas freqncias: Epicantro - 68%; Micrognatia - 90%; Nariz pequeno e/ou ponte nasal achatada - 86%; Hiperelasticisdade Articular - 81%; Orelhas Displsicas - 81%.

Outros sinais tornam-se freqentes com a idade como a lngua fissurada, braquidactilia (mais evidentes), fronte enrugada, mos e ps pequenos.

ASPECTOS GERAIS a) Atraso no desenvolvimento pr e ps-natal, com peso e estatura geralmente baixos ao nascer; Em relao ao desenvolvimento ps-natal, o atraso mais evidente a partir do sexto ms de vida; b) Baixa estatura: a altura mdia dos adultos afetados de 154 cm para homens, e 144 cm para mulheres; c) Frouxido ligamentar; d) Mal formao do intestino; e) Deficincia imunolgica; f) Problemas respiratrios; g) Problemas de Viso e Audio; h) Problemas odontolgicos.

PADRO DE INTELIGNCIA A elevao do padro de inteligncia, requer um aumento de estmulos gerados pelo meio ambiente, devendo ser complementado por um programa global de estimulao denominado de estimulao precoce.50

Clnicas e escolas especializadas costumam ter programas de estimulao precoce para crianas com Sndrome de Down, que podero orientar quanto aos exerccios especficos. Os pais tambm podem auxiliar muito a criana, brincando sempre com ela, mantendo-a em atividade, permitindo que ela tenha muitos estmulos visuais, tteis e auditivos, por exemplo, com brinquedos e objetos de material, som e cor diferentes. Exerccios fsicos especficos podero auxiliar o desenvolvimento neurolgico.

PADRO SOCIAL A pessoa com Sndrome de Down quando adolescente e adulta, tem uma vida semi-independente. Embora possa no atingir nveis avanados de escolaridade, pode trabalhar em diversas outras funes, de acordo com o seu nvel intelectual. Ela pode ter sua vida social como qualquer outra pessoa, praticar esportes, viajar, freqentar festas. Quanto ao casamento, deve-se ter em vista sua dificuldade em assumir uma famlia e administrar seus bens, alm do fato de, no caso das mulheres, haver auto risco de virem a ter filhos tambm com Sndrome de Down.

ODONTOLOGIA E A SNDROME DE DOWN

A Sndrome de Down caracterizada, essencialmente, por um atraso no desenvolvimento global do indivduo. As crianas com Sndrome de Down desenvolvem-se num ritmo mais lento, em relao s crianas normais. Seguem as mesmas etapas do desenvolvimento, porm, em perodos diferentes, isto , mais lentamente. A conduta habitual desses pacientes, descrita como sendo caracterizada por afetividade, receptividade, bom humor, alm de carinhosas e dceis. A teimosia e a birra s vezes fazem parte de seu comportamento, obviamente, esses pacientes sofrem a influncia de fatores ambientais, que contribuem para seu desenvolvimento principalmente, nos aspectos relativos sua adaptao e sociabilidade. Alguns autores avaliam seu melhor desempenho na rea de sociabilidade, um maior comprometimento na linguagem e extrema variabilidade em seu desempenho intelectual. O paciente portador da Sndrome de Down pode ser considerado um dos melhores pacientes odontolgicos dentre os pacientes com deficincia51

mental, dependendo da severidade da deficincia mental (leve, moderada e severa) e da sua educao especial.

ASPECTOS CRNIO-FACIAIS O aspecto facial tem sido considerado patognomnico nesta sndrome, dado ao desenvolvimento facial alterado, principalmente das partes proeminentes ao tero mdio da face que esto diminudas (acromicia), associados ao desenvolvimento anormal do crnio. A cabea pequena, redonda, quase sem protuberncias, achatada ao nvel do occipital. A maxila nos portadores de sndrome de Down, tambm possui um crescimento menor quando comparada a pacientes normais, dando ao rosto uma caracterstica de retruso do tero mdio da face, contribuindo assim, para a presena das fendas palpebrais oblquas. O palato duro nos pacientes portadores da sndrome de Down apresenta-se menor e de forma ogival, sendo considerado por alguns autores apenas como mais estreito e curto, mas normal em altura. A mandbula no parece ter seu desenvolvimento afetado, o que considerado dada a deficincia do tero mdio da face e a relativa normalidade da mandbula, considerando-se a relao com um crnio muito pequeno. Alguns autores assim consideram pseudoprognatismo nos portadores da trissomia 21, observando-se as seguintes caractersticas: ngulo mandibular obtuso, ramo ascendente curto, ramo horizontal com menor altura.

ASPECTOS BUCAIS Dada a complexidade da cavidade bucal na sua formao, precoce embriogenese e maturao tardia, a boca tem sido um local excelente para investigar as alteraes que ocorrem geneticamente e aquela induzida pelo meio ambiente. As anomalias associadas sndrome de Down so facilmente reconhecidas, quer afetando ossos, lngua, dentes, estruturas gengivais e mucosa.

A - LNGUA: A lngua nesses pacientes caracterizada por ser maior, aceitando-se que esta macroglossia relativa, devido ao pequeno espao encontrado para o seu posicionamento. Vrios mecnismos compensatrios conduzem protuso lingual e abertura bucal, que determinam o hbito da52

respirao bucal. Geralmente a lngua fissurada, ou seja, caracteriza-se por fissuras de etiologia discutvel, embora j tenha sido considerada como uma malformao.

B - LBIOS: Devido a protuso da lngua, abertura bucal e respirao bucal, os lbios freqentemente encontram-se banhados por saliva. Em conseqncia dessas alteraes observamos irritaes e fissuras nos cantos dos lbios, facilitando a instalao de processos infecciosos. Assim a queilite angular pode ser detectada com freqncia nesses pacientes, como na amostra estudada por Caviglia e cols., em 1989. Deve-se avaliar a associao com fungos como Cndida Albicans, bactrias hipovitaminoses entre outros fatores. Mustacchi em comunicao pessoal de