Formulário de Inscrição no

Programa de Intercâmbio Canadá

Duração: 5 meses Início: Setembro 2012

NOME COMPLETO:________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: _______/ _______ /_______ IDADE: _________________________

ENDEREÇO COMPLETO (INCLUINDO CEP):______________________________________________

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TELEFONE (CASA): _____________________________ CELULAR:___________________________

E-MAIL: _________________________________________________________________________

Para que a sua experiência seja a melhor possível, precisamos saber mais sobre você, de forma a escolher a melhor escola e melhor família para te receber. Abaixo algumas perguntas para ajudar seu coordenador local.

1- SOBRE A SUA FAMÍLIA:

NOME DO PAI: _________________________________________________DATA NASCIMENTO: ____/___/___

TELEFONES DO PAI:_____________________________________ESTADO CIVIL: _________________________

EMAIL DO PAI: ________________________________________

NOME DA MÃE: ________________________________________________ DATA NASCIMENTO: ___/___/___

TELEFONES DA MÃE: ___________________________________ ESTADO CIVIL: _________________________

EMAIL DA MÃE: _______________________________________

TEM IRMÃOS? □ SIM □ NÃO SE SIM, QUANTOS?__________

NOME SEXO DATA NASCIMENTO OCUPAÇÃO

_____________________________________ _____________ _____/_____/_____ ________________

_____________________________________ _____________ _____/_____/_____ ________________

1

Cole uma foto sua 3 x 5 aqui

_____________________________________ _____________ _____/_____/_____ ________________

_____________________________________ _____________ _____/_____/_____ ________________

TEM ALGUM IRMAO/IRMÃ QUE MORE EM OUTRO LUGAR? INFORME NOME E ENDEREÇO

NOME: __________________________________ ENDEREÇO: _______________________________________

NOME: __________________________________ ENDEREÇO:

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VOCÊS TÊM ALGUM ANIMAL DOMESTICO? □ SIM □ NÃO CASO POSITIVO, QUE TIPO DE ANIMAL?

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2- SOBRE SUA ESCOLA:

QUE SÉRIE VOCÊ ESTÁ CURSANDO NA ESCOLA? __________________________________________________

QUAIS SÃO AS SUAS MATÉRIAS PREDILETAS? ____________________________________________________

3- SOBRE VOCÊ:

VOCÊ GOSTA DE ESPORTES? □ SIM □ NÃO CASO POSITIVO, QUE ESPORTES?____________________________

VOCÊ GOSTA DE MÚSICA E TEATRO? □ SIM □ NÃO SE GOSTA, DÊ DETALHES:__________________________

O QUE VOCÊ GOSTA DE FAZER NO SEU TEMPO LIVRE? ______________________________________________

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EM SUA CASA, VOCÊ AJUDA NAS TAREFAS DOMÉSTICAS? □ SIM □ NÃO

CASO POSITIVO, QUAIS TAREFAS? ______________________________________________________________

(No Canadá, as famílias não tem empregadas domésticas e todos ajudam em casa)

VOCÊ GOSTA DE CRIANÇAS? □ SIM □ NÃO

TEM ALGUMA ALERGIA ( REMÉDIOS, ALIMENTOS, ANIMAIS, ETC)? □ SIM □ NÃO

CASO POSITIVO, QUE TIPO DE ALERGIA? ________________________________________________________

VOCÊ TOMA ALGUM REMEDIO DE USO CONTÍNUO? □ SIM □ NÃO

SE TOMA, QUAL? ___________________________________________________________________________

VOCÊ É VEGETARIANO (a)? □ SIM □ NÃO VOCÊ FUMA? □ SIM □ NÃO (menores de 19 anos não podem fumar no Canadá)

2

VOCÊ OU ALGUM MEMBRO DA SUA FAMÍLIA TEVE TUBERCULOSE NOS ULTIMOS 2 ANOS? □ SIM □ NÃO

CARTA PARA A FAMÍLIA CANADENSE

Escreva em inglês! Fale um pouco sobre você, como é a sua família, o que gosta de fazer, e o que espera do seu programa de intercâmbio no Canadá.

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Cole aqui uma foto da sua família

3

FICHA DE SAÚDE

4