Exame dos Pés de Pessoas com Diabetes

Curso “Doenças Crônicas nas

Redes de Atenção à Saúde”

Ministério da Saúde

“Pé Diabético”

• O rastreamento anual do pés de todas as pessoas com

diabetes tem como objetivo identificar aquelas com

maior risco de ulceração e estimular intervenções

profiláticas, incluindo o apoio ao autocuidado, prescrição

de calçados terapêuticos, cuidados podálicos intensivos e

avaliação de intervenções cirúrgicas.

“Pé Diabético”

• O monitoramento de um conjunto de fatores,

que eleva o risco de úlcera e amputação de

extremidades, torna sua prevenção mais custo-

efetiva.

Exame do Pé Diabético

• Durante a consulta médica e/ou de enfermagem,

alguns aspectos da história são essenciais para a

identificação dos pacientes com maior risco para

ulceração dos pés, entre eles: história pregressa

de ulceração, amputação, artropatia de Charcot,

cirurgia vascular e tabagismo.

Anamnese

• A pessoa também deverá ser questionada em

relação à presença de sintomas neuropáticos

positivos (dor em queimação ou em agulhada,

sensação de choque) e negativos (dormência,

sensação de pé morto).

• Deve-se pesquisar sintomas vasculares, como

claudicação intermitente, além de complicações

renais e oftalmológicas.

Exame Físico

• O segundo passo é o exame físico minucioso dos

pés que, didaticamente, pode ser dividido em 4

etapas:

1. Avaliação da pele;

2. Avaliação musculoesquelética;

3. Avaliação vascular;

4. Avaliação neurológica.

1. Avaliação da Pele

• A inspeção da pele deve ser ampla, incluindo observação

da higiene dos pés e corte das unhas, pele ressecada

e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose,

intertrigo micótico, presença de bolhas, ulceração ou

áreas de eritema.

• Diferenças na temperatura de todo o pé ou em parte

dele, em relação ao outro pé, podem indicar doença

vascular ou ulceração.

2. Avaliação musculoesquelética

Inspecionar eventuais deformidades.

• Deformidades rígidas são definidas como contraturas que não são facilmente

reduzidas manualmente e, frequentemente, envolvem os dedos.

• As deformidades mais comuns aumentam as pressões plantares, causam

ruptura da pele e incluem a hiperextensão da articulação metarsofalangeana

com flexão das interfalangeanas (dedo em garra) ou extensão da

interfalangeana distal (dedo em martelo).

Figura 1: Dedo em marteloFonte: http://blogamos.com/dedo-de-martelo-como-evitar

Figura 2: Dedo em garraFonte:http://www.espacoenergiaeequilibrio.com.br/2011/05/dedo-em-martelo.html

2. Avaliaçãomusculoesquelética• A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos

pés e se apresenta como eritema, calor, edema, perda da

concavidade da região plantar, causando uma grosseira

deformidade.

Figuras 3 e 4: Osteoartropatia de Charcot: Perceba no RX o colapso longitudinal do arco médio (seta). Fonte: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/PEDIABETICO/mestradositecopia/pages/charcot.htm

3. Avaliação Vascular• A ausência ou diminuição importante de pulso

periférico, atrofia da pele e músculos, rarefação dos

pêlos indicam anormalidade vascular.

• A palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores

deve ser registrada como presente ou ausente. O

tempo de enchimento venoso superior a 20

segundos e o índice tornozelo braquial (ITB) por

Doppler <0.9 permitem quantificar a anormalidade

quando os pulsos estiverem diminuídos.

Fonte figura: www.snookerclube.com.br/ulceradiabetica.htm

3. Avaliação Vascular• O cálculo do ITB é feito da seguinte forma:

I.T.B Direito ou Esquerdo = PAS TD ou E*/ PAS BD**

*Pressão sistólica(máxima) dos tornozelos direito ou esquerdo

**Pressão sistólica(máxima) do braço

Interpretação: ITB > 0,9 = NORMAL; ITB 0,71 – 0,9= Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) LEVE; ITB 0,41 – 0,7 =DAOP MODERADA; ITB <OU = A 0,41 DAOP GRAVE; Valores do I.T.B acima de 1,3 são também anormais e reproduzem doença aterosclerótica GRAVE, com calcificação parietal arterial, tornando as artérias não compressíveis a compressão do manguito do esfigmanômetro.

Se você tem boa compreenssão do inglês, veja o vídeo indicado abaixo e entenda como é realizado este exame: https://www.youtube.com/watch?v=8q4Cz-a6zkQ

No caso da indispinibilidade do Doppler, o exame poderá ser executado utilizando o estetoscópio comum.

4. Avaliação Neurológica• Tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade

protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas.

Testes neurológicos básicos quantitativos:

• Dolorosa - Com pino, agulha ou palito

• Tátil - Com chumaço de algodão

• Térmica - Com cabo de diapasão 128 Hz

• Vibratória - Com diapasão 128 Hz

• Motora - Com martelo

• Limiar percepção cutânea - Monofilamento 10-g

Desses, pelos menos três testes devem ser utilizados na consulta para

detecção da PSP. É recomendável que o teste com o monofilamento de

10g seja um dos três métodos utilizados.

A perda da sensação de pressão usando o monofilamento de 10g é

altamente preditiva de ulceração futura. Qualquer área insensível indica

perda da sensibilidade protetora (PSP). Recomenda-se que quatro

regiões sejam pesquisadas:

4. Avaliação Neurológica

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ÚÚLLCCEERRAA NNEEUURROOPPÁÁTTIICCAA -- PPÉÉ DDIIAABBEETTIICCOO

Pé Diabético é definido como sendo a presença de infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica. A Diabetes pode levar o individuo ao comprometimento do sistema nervoso periférico, ocorrendo perda da sensibilidade protetora da planta dos pés. Pressões freqüentes nos pés insensíveis ocasionam processos lesivos. Outros fatores colaboram para o desenvolvimento de úlceras: insuficiência vascular, alterações tegumentares e ortopédicas. Os pés diabéticos são classificados segundo sua etiopatogenia em neuropáticos, angiopáticos e mistos. A neuropatia que afeta as extremidades distais podem ser classificadas como autonômica, sensorial e motora As úlceras estão significativamente associadas à deformidade dos pés que, ao calçarem sapatos inadequados ao seu tipo e/ou a presença de corpo estranho dentro do calçado, resultam em lesões que evoluem para úlceras. A princípio, as úlceras podem até ser imperceptíveis por algum tempo e isso leva à infecção e posteriormente a amputação A neuroartropatia ou Pé de Charcot ou ainda artropatia neuropática consiste em um processo destrutivo, indolor das articulações do pé e tornozelo. Para diagnosticar a neuropatia diabética dos pés há muito tempo são utilizados os monofilamentos de Semmes-Weinstein por terem já comprovada sua eficácia sendo altamente confiáveis. Teste de Semmes-Weistein

Avaliação da perda da sensibilidade protetora nos pés de indivíduos com diabetes.

Consiste em utilizar o monofilamento de 10 gramas e procurar segundo a ilustração áreas em que o paciente não manifeste sensação tátil. Deve-se inicialmente orientar o paciente quanto ao procedimento, mostrar o monofilamento e a seguir demonstrar como será o teste, permitindo que o paciente possa observar e entender a manifestação esperada; após deve-se ocluir campo visual e iniciar avaliação, tocando os pontos firmemente e fletindo o monofilamento, questionar quanto sensação e local percebido. Utilizar ANEXO 4.

Fonte da figura: http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complexos/Ilha_das_Flores/Feridas_MT1_v1.pdf

Monofilamento de 10g• Escolher um ambiente tranquilo e bem iluminado com o mínimo de

interferência externa;

• A pessoa deverá ficar sentada, de frente para o examinador (médico de

família ou enfermeira) com os pés apoiados de forma confortável. Orientar

sobre a avaliação e demonstrar o teste com o monofilamento para o

paciente, utilizando uma área da pele com sensibilidade normal.

• Solicitar ao paciente que feche os olhos;

• O filamento é aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma

curvatura no fio. Essa curvatura não deve se encostar à pele do paciente,

para não produzir estímulo extra.

• Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, nãoconsiderar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto;

• Começar o teste com o fio a uma distância de 2cm da área a ser testada. Tocar a pele com o filamento mantendo sua curvapor 1 segundo. Evitar movimentos bruscos ou muito lentos;

• Solicitar ao paciente que responda “sim” quando sentir o toque.

• Em caso de dúvida, voltar a cada ponto mais duas vezes paracertificar-se da resposta. No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se o teste normal caso o paciente acerte pelo menos uma das três tentativas;

• Registrar a resposta “S = sim” ou “N = não”, em cada pontoespecificamente.

Monofilamento de 10g

Classificação de Risco e Manejo ClínicoRisco Achados

Sem risco adicional Sem perda de sensibilidade,

Sem sinais de doença arterial

periférica

Sem outros fatores de risco

Em risco Presença de neuropatia e um único

outro fator de risco

Alto risco Diminuição da sensibilidade

associada à deformidade nos pés ou

evidência de doença arterial

periférica. ulceração ou amputação

prévia (risco muito elevado)

Com presença de

ulceração ou infecção

(incluindo emergências do

pé diabético)

Ulceração presente

Fonte - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.pdf

Risco Manejo

Sem risco adicional Elaborar um plano individualizado de manejo que inclua orientações sobre cuidados com os pés

Em risco Agendar consultas de revisão a cada 6 meses com a equipe. Em cada consulta deve-se:

�• Inspecionar ambos os pés - assegurar cuidado de problemas identificados quando indicado.

• Avaliar os calçados que o paciente usa - fornecer orientações adequadas.

�• Aprimorar os conhecimentos do paciente sobre como cuidar do seu pé diabético.

Alto risco Agendar consultas de revisão a cada 3-6 meses com a equipe. Em cada consulta deve-se:

�• Manejo descrito no item anterior;

�• Considerar a necessidade de avaliação vascular ou encaminhamento para especialista A valiar e

assegurar o fornecimento de uma orientação mais intensiva sobre cuidados com o pé diabético.

Com presença de

ulceração ou infecção

(incluindo emergências

do pé diabético)

Encaminhar para uma equipe multidisciplinar de atenção ao pé diabético em um prazo de 24 horas para

manejar adequadamente os ferimentos, com curativo e desbridamento conforme indicado:

�• Avaliar a indicação de antibioticoterapia sistêmica (frequentemente a longo prazo) para celulite ou

infecção óssea; o tratamento de primeira linha consiste em penicilinas genéricas, macrolídeos,

clindamicina e/ou metronidazol, conforme indicado, e ciprofloxacina ou amoxicilina-clavulanato como

antibióticos de segunda linha.

�• Otimizar a distribuição da pressão (imobilização se indicado e não contra-indicado), investigação e

tratamento (referência) para insuficiência vascular.

�• Sondar o comprometimento do osso para a suspeita de osteomielite, incluído radiologia e imagens,

ressonância magnética e biópsia quando indicados.

�• Assegurar um controle adequado de glicemia.

�• Encaminhar para cuidados especiais (podólogo e sapatos ortopédicos), e uma discussão

individualizada sobre a prevenção de recorrências, após a úlcera ter cicatrizado.

Fonte - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF

Orientações educacionais básicas paracuidados dos pés

• Examinar os pés diariamente. Se necessário, pedir ajuda a familiar ou usar

espelho.

• Avisar o médico se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras.

• Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de lã, algodão, sem elástico.

• Calçar sapatos que não apertem, de couro macio ou tecido. Não usar sapatos

sem meias.

• Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente, em casa, por

algumas horas por dia.

• Nunca andar descalço, mesmo em casa.

• Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão neutro. Evitar água quente.

Secar bem os pés, especialmente entre os dedos.

• Após lavar os pés, usar um creme hidratante. Não usar entre os dedos.

• Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.

• Não remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de saúde

para orientação.

Para aprofundar seus conhecimento sobre o tema, não deixa de acessar os

textos sugeridos na atividade!

Bibliografia

• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de AtençãoBásica, n. 16 - Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006 p 41–42 – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

• BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária. In: FERREIRA, S. R. S.; BIANCHINI, I. M.; FLORES, R. (Org.). A organização do cuidadoàs pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2, em serviços de atenção primária à saúde. Porto Alegre: Hospital NossaSenhora da Conceição, 2011 p 85-88.