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O Transtorno do Espectro Autista Aspectos diagnósticos e terapêuticos na prática do educador Miguel Angelo Boarati Médico Psiquiatra da Infância e Adolescência Assistente do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP Coordenador do Hospital-Dia Infantil e do ambulatório de transtornos afetivos do IPq - HCFMUSP Miguel Angelo Boarati, M.D.

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O Transtorno do Espectro Autista Aspectos diagnósticos e terapêuticos na

prática do educador

Miguel Angelo Boarati

Médico Psiquiatra da Infância e Adolescência

Assistente do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP

Coordenador do Hospital-Dia Infantil e do ambulatório de transtornos afetivos do IPq - HCFMUSP

Miguel Angelo Boarati, M.D.

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Era pré-ciência

Séc. XVI e XVII - “lendas” que as envolviam, como por exemplo a de que seres do mal se alimentavam da sua alma, porém, não matavam seus corpos, transformando-as em “crianças sem alma”.

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Aspectos Históricos

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Evolução do DSM

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Evolução do DSM

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Evolução do DSMAspectos Históricos

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Causas

Fatores genéticos

• Poligênico (até 05 genes envolvidos) – genes candidatos

• ↑ 50 a 200 vezes na taxa de autismo entre irmãos de uma criança com autismo

• Risco em irmãos para outros transtornos do neurodesenvolvimento relacionados a habilidades sociais e de comunicação (fenótipo amplo)

• Transmissão não totalmente conhecida

• taxa de concordância em estudo com gêmeos monozigóticos de 36% a 96% e de 0 a 27% em gêmeos dizigóticos.

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Causas

Fatores biológicos

• Alta taxa de deficiência intelectual (70%) e crises epilépticas (4 a 32%)

• ↑ dos ventrículos em exames de tomografia computadorizada

• Alterações eletroencefalográficas (10 a 83%)

• Associação entre autismo e doenças neurológicas como rubéola congênita e fenilcetonúria

• ↑ complicações perinatais

Base biológica para o transtorno autista

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Causas

Fatores Psicossociais e da Família

• Sem diferenças nos modelos de criação dos filhos

• Exacerbação dos sintomas diante de estressores ambientais (discórdia

familiar, nascimento de irmão, mudança da família)

• Maior sensibilidade a mudanças ambientais ou dos familiares.

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Prevalência

• 0,08% do autismo clássico

• Alguns estudos mostram prevalências maiores em torno de 0,19 a 0,6%

• O aumento da prevalência estará associado a uma mudança de critérios diagnósticos

• Aumento da investigação = busca ativa

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Critérios diagnósticos segundo o DSM-IV- R06 ou mais dos diagnósticos abaixo, com pelo menos dois de (1), um

de (2) e um de (3)

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Critérios diagnósticos segundo o DSM-V

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Critérios diagnósticos segundo o DSM-V

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Critérios diagnósticos segundo o DSM-V

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Principais Mudanças

• do TGD para TEA

• De uma tríade de sintomas passou para uma díade

• Deixa de existir as denominações autismo, síndrome de

Asperger, transtornos desintegrativo

• Síndrome de Rett deixa de ser classificada como

pertencente ao espectro autista

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Problemas relacionados a transição entre os transtornos globais do desenvolvimento para o

transtorno do espectro autista

• Ausência de escalas específicas para pesquisa e uso clínico.

• Utilização dos critérios do DSM-IV-R descritas para os TGD, transpondo para o diagnóstico de TEA.

• Utilização da mesma nota de corte a princípio

• Avaliação de caso a caso.

• Busca de uniformização.

• Avaliar gravidade e comprometimentoKurita, 2011

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Processo Diagnóstico

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• Diagnóstico clínico

• Histórico de alterações em várias esferas do desenvolvimento muito precocemente com comprometimento global

• História familiar

• Avaliações complementares (linguagem, neuropsicológica)

• Exames subsidiários (RNM, CT crânio, EEG, avaliação genética)

• Abordagem escolar

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Características Físicas

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• À primeira vista não apresentam nenhum sinal indicando o problema

• Altas taxas de anomalias físicas menores (malformações de orelhas – anormalidade no desenvolvimento fetal dos órgãos que acompanham as de parte do cérebro)

• Não apresentam lateralização – permanecem ambidestra

• Maior incidência de dermatoglifia anormal (sugere distúrbio do desenvolvimento neuroectodérmico)

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Alterações comportamentais

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Problemas no diagnóstico

• Alterações de comportamento e prejuízos numerosos e variados

• Necessidade de sistemas de subclassificação

• Diferentes comportamentos em diferentes idades de detecção

• Pobreza de balbucio e de outras formas de comunicação não verbal → profissionais especializados para detecção

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Avaliação Neurocognitiva

• Avaliação de funções cognitivas (alterações, prejuízos e “ilhas de excelência”)

• Auxílio diagnóstico e no planejamento terapêutico, porém não especifico para um transtorno.

• Principais funções avaliadas (atenção, eficiência intelectual e abstração, funções executivas, habilidades visuoespaciais e visuoconstrutivas, habilidades acadêmicas, memória e aprendizagem, cognição social, testes de teoria da mente)

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Avaliação Neurocognitiva

Atenção:

Amplitude atencional

Selecionar e focar em dados relevantes,

Manter o rendimento ao longo do tempo,

Dividir a atenção entre fontes de informações distintas.

Funções executivas: Conjunto de habilidades que permitem ao indivíduo direcionar comportamentos e metas, avaliar a eficiência e a adequação desse comportamento, abandonar estratégias ineficazes em prol de outras mais eficientes (formação de conceitos, flexibilidade mental, controle inibitório, planejamento, memória operacional)

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Avaliação Neurocognitiva

Habilidades acadêmicas: Investigar formas de fazer cálculos matemáticos (erros por desatenção, lacunas no conhecimento), escrita e leitura (tipos de erro, trocas, omissões, leitura silabada)

Habilidades Visuoespaciais e Visuoconstrutivas: processamento da orientação visual e localização no espaço, planejar uso do espaço ou montar um objeto a partir de suas partes.

Memória e Aprendizagem: aprendizagem de material novo, resistência a interferência, evocação imediata e tardia, percentual de retenção, uso de estratégias, modalidade (visual, verbal), confabulação.

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Avaliação Neurocognitiva

Cognição Social: Julgamentos e crítica, capacidade de ler nas entrelinhas e inferir crenças e sentimentos no outro (Teoria da mente) conhecimento das regras sociais, memorização de faces humanas, reconhecimento de emoções que as figuras estão expressando

Teoria da Mente: Capacidade para atribuir estados mentais a outras pessoas e predizer o comportamento das mesmas em função destas atribuições.

Imaginar o que se passa na mente do outro,

Interpretar em termos de intenções e não só ações: bateu sem querer

Empatizar,

Mentir

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Avaliação Neurocognitiva

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Avaliação Neurocognitiva

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Avaliação Neurocognitiva

Pacientes de Baixo Funcionamento

Não colaboram, não tenta agradar – Falha grave da cognição social

Não se modula com a pressão do tempo, ou com motivação/elogio –Inflexibilidade Mental

Pacientes de Alto Funcionamento

Geralmente são colaborativos, mas a falta iniciativa, não fazem movimento para agradar

FALHA NA ANTECIPAÇÃONão desenvolvem assuntos ou explicações nos testes verbais, são aprofundados no conhecimento, mas diferente de crianças típicas não associam por exemplo no Vocabulário ou no Compreensão situações de sua própria vida.

Falta de esforço para comunicar empregando as palavras

Parece que estão com sono, cansados - pobre variabilidade de afetos, falta de expressões do rosto, e de modulação emocional.

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Avaliação da Linguagem

Problemas em fazer de sua comunicação um instrumento eficiente para dizer sobre suas necessidades, desejos, vontades –comprometimento com formas não verbais de comunicação (gestos, expressões faciais, olhar...)

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Avaliação da Linguagem

Padrão de desenvolvimento mais lento e particularidades – lacunas

Problemas de representação ou de simbolização do objeto ausente

Fascínio por atividades que envolvam movimentos, luzes e perseveração não contribuem para o desenvolvimento do conhecimento, linguagem ou comunicação

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Avaliação da Linguagem

Desenvolvimento motor quase normal, porém pouca exploração do ambiente

Ausência de interesse por objetosAspectos formais da linguagem sem alterações –

simbólicosCompreensão muito prejudicadaNarrativas escritas – descritivas, falta de

elementos de coesão e coerência, marcadores de tempo e espaço, falta de imaginação e criatividade.

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Diagnósticos Diferenciais

• Transtornos com características semelhantes, mas que apresentam curso, desenvolvimento, evolução e tratamentos distintos

• Podem vir em associação ao transtorno do espectro autista – COMORBIDADE

• Trabalho de suma importância a ser realizado pelo médico especialista

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Diagnósticos Diferenciais

• Esquizofrenia de início na infância

• Deficiência intelectual com sintomas comportamentais

• Transtorno de linguagem receptivo-expressiva

• Transtorno da comunicação social (pragmática)

• Surdez congênita ou transtorno auditivo grave

• Transtorno alimentar

• Transtorno reativo do apego e privação psicossocial grave e precoce

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Comorbidades

• Transtornos mentais e orgânicos que coexistem simultaneamente, apresentando curso, evolução e tratamentos distintos

• Contribuem para uma pior evolução do TEA

• São bastante frequentes, principalmente nos casos mais graves e de pior evolução

• Podem indicar a necessidade do tratamento medicamentoso

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Comorbidades

• Outros transtornos do neurodesenvolvimento (deficiência intelectual, transtornos de aprendizagem, motores, de comunicação ou TDAH)

• Transtornos do humor e de ansiedade• TOC• Disforia de gênero• Transtornos psicóticos• Transtorno alimentar• Crises epilépticas

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Tratamento

• Planejamento terapêutico

• Envolvimento da equipe multidisciplinar, família e escola

• Metas e objetivos

• Revisão constante do processo terapêutico

• Quanto mais precocemente instituído melhores serão os resultados

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Tratamento

• Tratamento deverá ser integrado envolvendo todos os espaços e aspectos da vida da criança

• Tratamento clínico + abordagens terapêuticas + abordagens educacionais e pedagógicas

• Busca por autonomia, desenvolvimento e conhecimento

• Fundamental papel da família e da escola no processo

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Tratamento Clínico

• Tratamento farmacológico a partir de um diagnóstico completo e amplo

• Busca de medicação(ões) para quadros amplos e específicos

• Comorbidades psiquiátricas e clínicas

Controle dos Sintomas X Efeitos Adversos

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Tratamento Clínico

• Antipsicóticos – uso em sintomas psicóticos propriamente ditos, irritabilidade e como estabilizadores do humor Clássicos – haloperidol (Haldol), levomepromazina (Neozine)

Atípicos – risperidona, aripiprazol (aprovados para irritabilidade), entre outros

• Antiepilépticos – quadros de convulsão, agitação, agressividade

• Psicoestimulantes – TDAH

• Antidepressivos – quadros ansiosos, TOC e depressão

• Outros – clonidina (tiques e insônia), ocitocina (melhora do contato afetivo)

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Tratamento Psicológico

• Melhor evidência para abordagens comportamentais e cognitivo-comportamentais (TCC)

• Treino de habilidades sociais e reconhecimento de emoções (baralho das emoções)

• Psicodinâmica (terapia de abraços)

• Atendimento Familiar Psicoeducação

Redução do estresse familiar e adequação de expectativas

Treino de Habilidades Parentais (técnicas comportamentais com remodelação de comportamento e extinção de comportamentos)

Acolhimento e suporte

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Terapia Ocupacional

• Trabalhar a autonomia do paciente e processo de socialização

• Utilização do Método ABA e TEACCH é possível trabalhar com as Atividades Instrumentais de Vida Diárias (AIVDs) e Atividades Básicas de Vida Diária (ABVDs).

• Orientação para a família e cuidadores.

• Integrada a outras abordagens.

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Terapia Fonoaudiológica

Propósitos da terapia fonológica

• Ampliar NÃO SOMENTE as limitações comunicativas, mas os conceitos de comunicação: funções cognitivas e interativas.

• Terapia NÃO DEVE enfatizar somente a expansão do vocabulário, o refinamento semântico, sintático e morfológico e a clareza articulatória.

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Terapia Fonoaudiológica

Propósitos da terapia fonológica

• DEVE compreender os limites do processo comunicativo desses indivíduos

• FOCAR no funcionamento verbal e não verbal da linguagem e suas funções cognitivas –expansão e melhora

• Contextualização

• Compreensão do significado da comunicação

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Terapia Fonoaudiológica

• Adequar: intenção comunicativa com ação comunicativa

• Contextos em que há resposta a instruções verbais

• Permanência de objeto• Uso de informações visuoespaciais e concretas

(localizações, corpo, etc)• Rotinas• Imitações• Manipulação de objetos

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Terapia Fonoaudiológica

• Compreender situações de ecolalia, birra e autoagressões

• Substituir por meio de comunicação mais eficientes

• Ajustar no início a linguagem utilizada na avaliação/terapia ao nível de linguagem da criança

• Usar a linguagem para antecipar eventos futuros

• Analisar interações com pessoas da família

• Analisar outras situações comunicativas

• Linguagem verbal e não verbal

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Terapia Fonoaudiológica

• Deve ser estruturada em um contexto altamente estruturado de rotinas previsíveis –estudo familiar.

• Estimular a realização de predições sobre a suas próprias ações e as ações dos outros

• Aprender a utilizar-se de situações interativas através da antecipação previsível de sequências de eventos.

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Terapia Psicopedagógica

É possível educar um autista?

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Terapia Psicopedagógica

É possível educar um autista?

Educar pressupõe a consideração de quem são os sujeitos que participam desse processo...

Qual o significado de educar um aluno com deficiência mental ou com autismo?

Miguel Angelo Boarati, M.D.

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Terapia Psicopedagógica

• Implantar ações educativas que visem a integração entre escola e profissionais

• Análise do programa das disciplinas

• Temas que valorizem a “diferença” e se articule diretamente com a temática prevista nos programas

• Busca e tempos adequados e de modalidades de trabalho oportunas para o envolvimento dos alunos.

Miguel Angelo Boarati, M.D.

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Terapia Psicopedagógica

• Limitações de 20 alunos por sala.

• Presença de no máximo dois alunos especiais por sala

• Carteiras em posições que favoreçam o relacionamento interpessoal

• Presença de um professor de apoio para atuar junto a classe – estimulação, colaboração e facilitar a realização das atividades com os alunos especiais

Miguel Angelo Boarati, M.D.

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Terapia Psicopedagógica

• Construções coletivas (professores) de plano pedagógico

• Pluralidade de estratégias – individuais e grupo (prioridade)

• Procedimentos de avaliação compatíveis com o planejamento: avaliação contínua, coletiva – sujeito como parâmetro de si mesmo

• Compreender o autismo exige uma revisão constante sobre a nossa forma de aprender e ser

• Conviver com o autismo é abdicar de uma só forma de ver o mundo – aquela que nos foi “ensinada” na infância

Miguel Angelo Boarati, M.D.

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Técnicas especificas aplicadas aos autistas

ABA• Análise do Comportamento Aplicada (ABA – Applied

Behavior Analysis) • um terapeuta para cada criança• 20 a 40 horas semanais• Análise funcional do comportamento com modificação,

ajustes e adequações. • Visa a conquista de habilidades sociais e de linguagem,

passo a passo. • A criança é recompensada quando aprende palavras,

permanece sentada ou cumprimenta alguém.

Miguel Angelo Boarati, M.D.

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Técnicas especificas aplicadas aos autistas

TEACCH

• Treatment and Education of Autistic and RelatedCommunication Handicapped Children

• Terapia que envolve programas educacionais

• Objetivo: Permitir aos indivíduos autistas participar o mais possível significativamente e independentemente na comunidade (EUA – Carolina

do Norte)

Miguel Angelo Boarati, M.D.

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Técnicas especificas aplicadas aos autistas

TEACCH

• Decisões baseadas na avaliação da criança

• Individualização

• Orientação para a independência

• Pais como co-terapeutas

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Técnicas especificas aplicadas aos autistas

TEACCH

1. Cognitivo = atenção – organização –generalização

2. Diferenças SensoriaisEnsinar novas habilidades no um-para-um

Organização visual

Sequencia de atividades - programação

Tarefas organizadas início e fim claros.

Reduzir os estímulos na sala de aula

Ajustar-se ao estilo sensorial da criança

Enfoque visual

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Técnicas especificas aplicadas aos autistasTEACCH

3. Diferenças Sociais – Socialização, empatia

4. ComunicaçãoAjustar a demanda social e o nível de contato ao tolerado pela criança Tornar a interação social mais concreta e visual quanto possível Ensinar habilidades sociais específicas Ajudar a entender o processo de comunicação – a troca Começar com o sistema atual da criança Usar enfoque visual - mesmo p/ os verbais Ensinar conceitos significativos em contexto significativo

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Técnicas especificas aplicadas aos autistasTEACCH

5. Comportamentais• Comportamentos inapropriados surgem quando estão com

medo, entediados, quando não entenderam o que foi solicitado ou quando o que foi solicitado é muito difícil

• Reduzir estímulos • Gerenciar mudanças • Estrutura Física • Programação diária • Sistema de trabalho • Rotinas • Apoio Visual

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PECS• Picture Exchange Communication System - Sistema de

Intercâmbio de Imagens• Autistas “pensam em figuras” enquanto que o resto de nós

pensamos através de palavras. • Desenvolvido há 12 anos por Lori Frost e Dr. Andrew Bondy• Primeiramente usado pelo Programa de Autismo do estado de

Delaware (EUA). • Amplamente reconhecido por se focar na INICIATIVA como

componente da comunicação • Não exige materiais complexos ou caros, criado com

educadores, terapeutas e pais , podendo ser prontamente usado em várias situações.

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Técnicas especificas aplicadas aos autistas

PECS• As crianças são ensinadas a se aproximar (chegar perto) e dar uma

imagem (foto) de um objeto desejado, a seu interlocutor, para obter tal objeto.

• Deve-se disponibilizar ou criar um Sistema de Símbolos (desenhos em preto e branco ou coloridos , fotos comerciais, fotos pessoais, porta-imagens)

• As imagens devem estar facilmente disponíveis durante o treinamento

• Método de comunicação muito utilizado com autistas, desde os primeiros anos de idade.

• Popular seu uso em escolas (classes especiais), terapias e em casa.

• Autistas não verbais.

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Outras abordagens

• Várias outras abordagens terapêuticas apresentam evidência de respostas terapêuticas satisfatórias como:

Musicoterapia

Terapia da Fala

Terapia Ocupacional

Terapia Física

Equoterapia

Hidroterapia

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VÍDEO

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CASO CLÍNICO

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Conclusão

• O TEA é um transtorno com significativo comprometimento sobre o desenvolvimento e uma variedade significativa de apresentação e gravidade clínica

• Os critérios diagnósticos estão em processo de modificação e será necessário tempo para que seja totalmente assimilado pelos profissionais envolvidos

• Sua prevalência sofrerá modificações a partir dos novos critérios vigentes

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Conclusão

• O diagnóstico clínico não é simples, exigindo experiência clínica e avaliação multidisciplinar

• As intervenções também são multidisciplinares e quanto mais precocemente ocorrem, melhor será o resultado

• É necessário que se utilize as abordagens com melhor nível de evidência

• É fundamental o envolvimento da família e da escola em todo o processo terapêutico

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Conclusão

• Há importante carência de uma rede de atendimento pública e privada tanto para casos graves como para casos mais leves

• Há necessidade de maiores investimentos do Poder Público e da Sociedade no cuidado e atenção ao portador do TEA e seus familiares

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Se a definição de autismo passa pela dificuldade de se colocar no ponto de vista do outro é, no mínimo, curioso, pertencer a uma sociedade em que raros são os espaços na rua para cadeiras de roda, poucas são as cadeiras escolares destinadas a “canhotos” e bibliotecas equipadas para que não pode usar os olhos para ler. Torna-se então difícil identificar que é ou não “autista”

(Cleonice Rosa, 2002)

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www.pulsoeditora.com.br

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MUITO OBRIGADO PELA ATENÇÃO

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