Caso Clnico Miquias Manoel de Vasconcelos
S6
Identificao E.I.N., masculino, 67 anos, pardo, casado,
aposentado (era agricultor),natural de Aracoiaba-
CE e procedente de Fortaleza. Catlico e possui o
ensino fundamental incompleto.
QP: enjos, vmitos e sangue nas fezes
HDA Paciente refere que h um ano iniciou quadro de
vmitos de colorao amarelo-esverdeada, mais
frequentes pela manh ainda em jejum,
acompanhado de nuseas e sensao de boca
amarga. Relata que os episdios aconteciam
numa frequncia de 15/15 dias e que duravam trs
dias, cessando sem o uso de qualquer medicao.
Nega presena de restos de alimentos no vmitos,
hematmese, dor abdominal, febre e diarreia.
HDA H 40 dias,paciente relata piora dos sintomas com
vmitos mais frequentes(por volta de 5x pela manh) e dirios, alm de dor abdominal em clica, difusa, relacionada com os vmitos e episdios de sangue vivo nas fezes, saciedade precoce e hiporexia
H 15 dias, refere tenesmo e disquezia com eliminao de sangue vivo, sem fezes, durante a evacuao. Relata ainda fraqueza muscular, fadiga e perda de peso(11kg/40dias), procurando AM nesse servio.
Nega febre, ictercia, colria, acolia fecal, dor epigstrica e pirose.
HPP HAS, diagnosticada h 10 anos, fazendo uso de
medicao.
H 9 anos foi diagnosticado com carcinoma de
prstata (Gleason 3.3), sendo submetido a radio e
hormonioterapia no mesmo ano.
Realizou colecistectomia e cirururgia para hrnia h 12
anos.
Na admisso foi submetido a hemotransfuso e
hemodilise
Nega outras comorbidades(DM,TB, hepatite, alergias)
HF Pai faleceu aos 72 anos por IAM e me aos 91 anos
mas no soube informar as causas.
Relata que duas irms faleceram por cncer(
mama e intestino) no sabendo relacionar a
idade.
HPS Ex-etilista, parado h anos. Ingeria bebida
destilada cerca de um litro por semana.
Ex-tabagista, parado h 15 anos.
Nega contato com drogas ilcitas
Mora em casa de alvenaria com boas condies
hidrossanitrias, bebe gua tratada. Hbitos
alimentares a base de cereais, carnes e farinceos.
IOA Cabea e pescoo: Relata prurido nos olhos e
intenso lacrimejamento. Nega sangramentos ocular, nasal, oral. Nega disfagia, adenomegalias, rouquido e dor cervical.
Respiratrio: Nega dispneia, tosse, chiado
Cardaco: Nega dor torcica, palpitao, lipotmia, sncope e edemas.
Digestivo: Relata vmitos, nuseas, plenitude precoce, mudana de hbitos intestinais,tenesmo, sangramento nas fezes.
IOA Genitourinrio: Relata ardria,oligria. Nega
sangramentos,mas refere dificuldade para
comear a urinar.
Musculoesqueltico: Refere fadiga dos MMII. Nega
artralgia, fraqueza muscular.
Demais rgos e aparelhos sem alteraes
mencionadas.
Exame Fsico EGB, aaa, fcie atpica, hipocorado(++/4+), eupneico,
eutrfico, orientado e cooperativo
PA: 140x90 mmHg FC: 92bpm FR: 21 irpm
Cabea e pescoo: sem alteraes.
AC: RCR, 2T, BNF, sem sopros
AP: MVU, Sem RA. Expansibilidade e FTV preservados.
ABD: Flcido,indolor palpao superficial e profunda. Sem massas palpaveis e sem circulao colateral. RHA presente, no palpei VMG. Trube livre.
EXT: PPP, sem edema e sem cianose.
Exames Laboratoriais 10/02 12/02 15/02
HT 20,7 29,04 24,08
HB 5,87 7,43 7,77
leuccitos 4.550 8.415 8.719
TAP 10,6 10,5
INR 0,91 0,9
TGO 6
TGP 8
Albumina 4 3,8
Evoluo Paciente conduzido para a hemotransfuso para
estabilizao hemodinmica (2 CH)
No 2 DIH iniciou hemodilise.
Paciente ainda se queixava de nuseas, vmitos e perda de sangue pelas fezes. Relata diarreia e dor abdominal difusa, em colica, que no cessava com a evacuao
Solicitado exame de imagem
US abdominal Achados ecogrficos compativeis com cisto
heptico simples(0,5x0,5)
Sinais de enfermidade parenquimatosa renal crnica com cistos bilaterais e litiase renal
Fgado com dimenses e ecotextura preservados
Evidncias ecogrficas de IRC
EDA Esofagite erosiva leve
Pangastrite enantematosa moderada
Urease negativo
Colonoscopia Retite actnica hemorrgica
Sigmoidite
Colonoscopia prvia de janeiro/2013
Evoluo No 6 DIH, paciente relata melhora dos episdios
de vmitos e nuseas. Refere mudana de hbitos
intestinais, fraqueza, fezes ressecadas e com
sangue vivo( hematoquezia) e perda de peso.
Est na 4 sesso de hemodilise, relata arduria e
oliguria.
Nega febre
Lista de Problemas Vmitos e nuseas
Sangue nas fezes (hematoquezia)
Perda de peso
Astenia
Saciedade precoce e plenitude ps-prandial
Queixas urinarias e hemodialtico.
Neoplasia prosttica/radioterapia
Hipertenso
Diagnsticos Diferenciais Doena Diverticular
Angiodisplasia intestinal
Neo colorretal
Retite actnica e isqumica
Doena Hemorroidria
Fstula arteriovenosa
Divertculo de Meckel e polipose juvenil
Doena de Crohn
Abord do pct com HDB Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) refere-se ao
sangramento proveniente de qualquer segmento localizado distalmente ao ligamento de Treitz.
A origem da H.D.B. est intimamente associada idade do paciente, com mdia aproximada de 65 anos. Causas mais freqentes diverticulose e angiodisplasias, mais comumente responsveis por hemorragias severas (60% a 80% dos casos), exceto em jovens, onde predominam as ms-formaes arteriovenosas.
O stio de sangramento severo est localizado mais freqentemente no clon (80%) do que no reto (12%) ou no delgado (8%).
HDB:Etiologias Diversas Vasculares
Neoplasias Angiodisplasia
Isquemia Telangiectasias induzidas por radiao
Polipos Inflamatrias Iatrognicas Infeco
Doena Inflamatria Intestinal Idioptica
Ps-bipsia ou polipectomia Diverticulose Hemorridas
lceras
HDB: Na anmenese
Histria de sangramento anormal Episdios de hemorragia gastrointestinal Uso de agentes ulcerognicos, esterides, salicilatos, AINE, Uso de anticoagulantes ou presena de discrasias sanguneas
Grandes queimados Pacientes com cirurgia aortica prvia devem ser considerados
portadores de fstula aortoentrica, at que prove ao contrrio. Tratamento radioterpico anterior em virtude de cncer plvico pode
indicar proctite actnica. Colonoscopia recente pode sugerir sangramento por causa de uma
bipsia ou polipectomia. Historia familiar de sndrome polipide ou cnceres de clon. Uso de lcool, fumo e Dieta
HDB: No Exame Fsico Sinais vitais: estimao da perda volmica
Inspeo: verificar nveis de conscincia, sinais de choque, sinais clnicos de cirrose e hipertenso portal. Petquias e equimoses (trombocitopenia). Investigar potenciais locais de hemorragia.
Exame da cabea e pescoo: observar mucosas (plidas e secas) ou sinais de sangramento na orofaringe.
Abdome: circulao colateral tipo cabea de medusa e ictercia significando sangramento de varizes de esfago, peristalse aumentada no sangramento digestivo alto, local da dor, defesa muscular e sinais de irritao peritoneal pode indicar afeco inflamatria. Presena de massas palpveis.
Exame retal: buscar hemorridas, fissura anal, fstula ou tumorao poderia justificar o sangramento baixo. A dor ao exame de ser investigada
Obrigado!!
Fonte ROBBINS E CONTRAN, bases patolgicas das
doenas. Rio de Janeiro elsevier,2010.
LIMA, Jos Milton Castro. Gastroenterologia e
Hepatologia: Sinais, Sintomas, Diagnstico e
Tratamento. Fortaleza, Edies UFC, 2010.
MedCurso 2013: Gastroenterologia.Volume 2
