Hrnia InguinalALUNO: GUSTAVO SWAROWSKY5 ANO INTERNATO CIRURGIA GERALUNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI

HrniasHrnia a sada de um rgo, atravs de um ponto fraco ou de um orifcio existente na parede em torno da cavidade que o contm.

Redutvel seus contedos podem ser reposicionados;Irredutvel ou encarcerada no pode ser reduzida;Estrangulada suprimento sanguneo comprometido para seus contedos.

2/3 so indiretas; Mais comum ocorrer do lado direito; 25x homens.Indireta:Leso congnita;Ocorre quando as estruturas passam atravs do anel inguinal interno, por uma falta de obliterao do processo vaginal; Lateral aos vasos epigstricos inferiores;Tipo mais comum de hrnia, com maior risco de estrangulamento.

Direta:Leso adquirida;Ocorre quando estruturas passam pelo tringulo de Hasselbach, por falha da parede muscular local;Ocorre em idosos mais frequentemente, pela prpria falha e diminuio de fora da parede.Medial aos vasos epigstricos inferiores;Dificilmente sofre estrangulamento, ou descida at testculos.Hrnia Inguinal

Hrnia Inguinal - AnatomiaAnatomia da Virilha: Inclui pele e tecidos subcutneos, abaixo dos quais esto as artrias ilaca circunflexa superficial, epigstrica superficial e pudenda externa, e tambm veias acompanhantes.

4 Msculos da parede abdominal:Oblquo interno (menor)Oblquo externo (maior)Transverso do abdomeReto abdominal

Hrnia InguinalAnterior: Aponeurose do msculo obliquo externoMsculo obliquo internoPosterior:Lateralmente 75% aponeurose do msculo transverso e a fascia transversalis 25% apenas pela fascia transversalisMedialmente: aponeurose do msculo obliquo internoSuperior: Borda inferior do msculo oblquo interno do abdome Aponeurose do msculo transversoInferior: Ligamento Inguinal (Poupart)Ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)

Hrnia Inguinal - AnatomiaTringulo de Hesselbach refere-se s margens do assoalho do canal inguinal:Margem superolateral vasos epigstricos inferiores;Margem medial bainha do reto;Margem inferior ligamento inguinal

Hrnia Inguinal - AnatomiaCanal Inguinal:Localiza-se 2 a 4cm ceflico ao ligamento inguinal;Estende-se entre os anis inguinal interno e externo;Contm o funculo espermtico, sendo composto por:Trs nervos: Ramo genital do genitofemoral, SNS, lioinguinal;Trs camadas musculares/fscias: espermtica interna, m. cremastrico e espermtica externa;Trs artrias: testicular (aorta), do ducto deferente (ilaca externa) e cremstrica (epigstrica inferior)Trs outras estruturas: ducto deferente, plexo pampiniforme, vasos linfticos.

Hrnia Inguinal - Diagnstico

Inspeo: aumento de volume em regio inguinal.Palpao: dedo indicador sobre a superficie lateral da pele escrotal e ento introduz o mesmo ao longo do canal inguinal at alcanar o anel inguinal externo. Tumorao sentida ao nvel de anel inguinal interno, voltando a ser proeminente com manobra de Valsalva.USGRX

Hrnia Inguinal - Diagnstico

Diagnstico diferencial

Hrnia Inguinal - Classificao NyhusTipo I: Hrnia inguinal indireta- com anel inguinal interno sem dilataoTipo II: Hrnia inguinal indireta- com anel inguinal interno dilatado, mas com parede posterior do canal inguinal preservadaTipo III: Presena de defeito na parede posterior:A - Hrnia inguinal diretaB - Hrnia inguinal indireta, com dilatao do anel inguinal interno com flacidez ou destruio da parede abdominal medialmente ao anel, com desestruturao do trgono de hasselbackC - Hrnia femoralTipo IV Hrnia recorrentesA DiretaB IndiretaC FemoralD - Mista

Hrnia Inguinal - Tratamento No OperatrioFunda: Utilizada principalmente na Europa; Controle da hrnia tem sido relatada em 30% dos pacientes. Apenas em casos assintomticos.Complicaes: Atrofia testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e encarceramento da hrnia.

Hrnia Inguinal Tratamento CirrgicoReparo de Bassini: Realizado atravs da sutura dos arcos musculoaponeurticos do transverso do abdominal e do oblquo interno ou tendo conjunto ao ligamento inguinal.Reparo de Shouldice: Embricamento de vrias camadas de parede posterior do canal inguinal, utilizando sutura contnua; Taxa de recidiva muito baixa.Reparo de McVay: Suturas interrompidas aproximam a borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper. A tenso no reparo dessas hrnias constitui a principal causa de recidiva.Reparo de Lichenstein: uso de tela durante o procedimento. Tcnica tension free.

Hrnia Inguinal - Tratamento LaparoscpicoPrs:Recuperao mais rpidaMenos dorMelhor visualizao anatmicaUtilidade para fixao de todos os defeitos das hrnias inguinaisDiminuio dos stios para infeco cirrgicaTaxas de complicaes e recidivas menoresContras:Maior tempo operatrioDificuldades tcnicasCusto elevado

Transabdominal preperitoneal repair (TAPP)Totally extraperitoneal approach (TEPA)

Hrnia Inguinal - ComplicaesGerais: Relacionadas com a doena de base e os efeitos da anestesiaVariam de acordo com tipo de paciente e seus riscosTcnicas: Afetadas pela experincia do cirurgioOcorrem com mais frequncia aps o reparo de hrnias recorrentesHrnias recorrentes: extensa fibrose e distores anatmicasA taxa global de complicaes estimada em 10%

Infeco da ferida operatria:O risco estimado de 1 a 2% Ocorre menos nos reparos laparoscpicosO uso de prteses de tela no aumenta o risco de infeco e no deve influenciar no uso de profilaxia

Orquite Isqumica:Trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme dentro do cordo espermticoCongesto venosa do testculoAtrofia testicularMinimizada evitando-se a disseco desnecessria do cordo espermtico

Hrnia Inguinal - Complicaes

Leses nervosasComplicao incomum no reparo de hrnias inguinaisPode ocorrer pela trao, eletrocautrio, transseco e aprisionamentoUso de telas pode resultar em parestesia por resposta inflamatriaNervos mais afetados: Ilioinguinal e lio-hipogstrico durante o reparo abertoCutneo femoral lateral e genitofemoral no reparo laparoscpicoNeuralgias persistentes: dor e hiperestesia na rea de distribuioTratamento da neuralgia: analgsicos, bloqueios anestsicos locais do nervo, estimulao eltrica transcutnea; Pinamento de nervo: reexplorao cirrgica, neurectomia e remoo da tela.

Hrnia Inguinal - Complicaes

Recorrncia de Hrnia:Maioria recorre dentro dos primeiros dois anos aps o reparo cirrgicoMenores com os reparos livres de tenso e com uso de telas, e maiores com os anatmicosMais comum em pacientes com hrnias diretasOcorre geralmente devido a fatores tcnicos como: Tenso excessiva no reparoHrnias no diagnosticadasFalha na incluso de uma margem msculo-aponeurtica adequada no reparoTamanho ou colocao inadequados da telaFalha no fechamento do anel inguinal interno alargadoOutros fatores:Presso intra-abdominal elevada crnicaTosse crnicaInfeces incisionais profundasFormao deficiente de colgeno na feridaNecessita do uso de prteses de tela

Hrnia Inguinal - Complicaes

Referncias BibliogrficasBRUNICARDI, C. F. Schwarts - Principios de Ciruga. Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005TOWNSEND, Beauchamp, Evens, Mattox,. SABISTON Tratado de Cirurgia. 18a. edio, vol I e II, 2009, Saunders Elsevier.TREADWELL J, Tipton K, Oyesanmi O, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 70. Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/inguinal-hernia.cfm.BAKER, Fisher. El dominio de la Ciruga. 4 edicin, Editorial Medica Panamericana. Madrid, Espaa 2004GOFFI, Fabio Schmidt.Tcnica cirrgica: Bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnica da cirurgia.4 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.

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