Apresentação: Marília Carolina Milhomem –R4 em NeonatologiaHospital Regional da Asa Sul; Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF

www.paulomargotto.com.brBrasília, 18 de março de 2015

Doença metabólica óssea da prematuridade: relato de 4 casos

Doença metabólica óssea da prematuridade (DMO), também chamada osteopenia da prematuridade, tornou-se um problema comum recentemente, devido a melhores taxas de sobrevivência de recém-nascidos com muito baixo peso (MBP).

A DMO é caracterizada por uma redução do conteúdo mineral ósseo (osteopenia) com ou sem raquitismo e mudanças em vários fatores nutricionais e biomecânicos podem levar ao seu desenvolvimento1.

A incidência de osteopenia neonatal é inversamente correlacionada com a idade gestacional e peso ao nascer e sua incidência varia de 30% a 50% em recém-nascidos com peso de nascimento abaixo de 1000 g2.3.4.5 .

Uso de nutrição parenteral total (NPT) por período prolongado (> 4 semanas)

Displasia broncopulmonar (especialmente se houver tratamento com diuréticos)

Uso de terapia com esteróide pós-natal de longo prazo,

Enterocolite necrosante (particularmente os casos que foram submetidos à intervenção cirúrgica)

Intolerância a fórmula ou o leite humano fortificado com alto conteúdo mineral

2

Neste trabalho, os autores apresentam quatro casos de bebês prematuros com osteopenia que foram encaminhados ao ambulatório de Endocrinologia Pediátrica com diversos achados clínicos e laboratoriais e que teve como objetivo discutir a evolução clínica de crianças com MBP no que diz respeito à doença óssea após a alta de uma Unidade Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

Criança do sexo feminino com 85 dias de idade foi encaminhada ao nosso serviço devido a níveis de fosfatase alcalina do soro elevado.

Ela nasceu 31 semanas de idade gestacional com um peso de 730 g, e foi internado em UTI neonatal imediatamente após o parto.

A paciente foi submetida a cirurgia para enterocolite necrosante no 4º dia pós-natal e recebeu NPT por 45 dias; ela foi mudada para alimentação enteral completamente no 46º dia .

A criança recebeu o suporte de ventilação mecânica por 44 dias e recebeu alta no 81º dia pós-natal .

A idade corrigida foi de 3 semanas no momento da apresentação ao ambulatório de endocrinologia pediátrica.

Seu peso corporal foi 2070g e não havia nenhuma evidência de raquitismo ao exame físico.

Ela estava sendo alimentada com fórmula para pré-termo, fornecendo 150 mg / kg de cálcio (Ca) e 95 mg / kg de fósforo (P) diariamente e também recebia vitamina D na dose de 400 UI / dia

Seus parâmetros bioquímicos séricos foram: Ca 9,8 mg / dL; P 4,1 mg / dL, PTH 617 pg / mL, FA 1443,5 UI / L,

reabsorção tubular de fósforo (TRP) 98%, 25hidroxi-vitamina D [25 (OH) D] 6,1 ng / mL. 25 (OH) vitamina

materna foi de 17 ng / ml (Tabela 1). A radiografia de punho demonstrou escavação das margens de

metáfises (Figura 1). Com base nestas descobertas, um diagnóstico de DMO foi atingido. Terapia

150 000 IU / dose única oral de vitamina D3 foi administrado diariamente

Uma dose de 40 mg / kg por via oral de fosfato suplementar foi iniciado.

No final da primeira semana, resultados laboratoriais foram: Ca de 9,6 mg / dL; P 6,9 mg / dL, FA 971 UI / L e PTH 137 pg / mL. Achados bioquímicos e radiológicos do paciente demonstrados na

Tabela 1 e Figura 2 melhoraram na 8ª semana de tratamento.

Criança do sexo feminino, 5 meses de idade, foi encaminhada ao Serviço por hipofosfatemia apesar do tratamento com fósforo (P) bucal que estava recebendo enquanto era monitorizada para a DMO na puericultura.

Ela nasceu com uma idade gestacional de 25 semanas e 4 dias, com um peso de 780 g e foi submetida a cirurgia de enterocolite necrosante no 15º dia pós-natal .

Por não ter conseguido tolerar a alimentação via oral, ela recebeu NPT por 3 meses.

Seus níveis séricos de P começaram a diminuir a partir de 82 dias de vida e o valor de FOSFATASE ALCALINA (FA) estava aumentada (1.184 UI / L).

A paciente tinha idade corrigida de 4 semanas e seu peso corporal era de 2500 g no momento do encaminhamento para ambulatório de endocrinologia.

Rosários raquíticos foram observados ao exame físico. Enquanto esteve sob tratamento com 60 mg / kg / dia de P, 50 mg / kg / dia Ca e 600 L / dia de vitamina D3, seus valores séricos

foram: Ca 9,2 mg / dL, P 3,2 mg / dL, FA 1085 U / L, PTH 147,1 pg / ml e 25 (OH) D 43,7 ng / ml (Tabela 1).

A radiografia do pulso mostrou escavação das margens metafisárias (irregularidade e alargamento metafisário) (Figura 3) e a radiografia torácica demonstrou alargamento costocondral (Figura 4).

TRP ( reabsorção tubular de fosfato) foi de 98,7%, 1,25- (OH) D foi de 253 pg / mL.

Dose de Ca foi aumentada para 75 mg / kg / dia, a de P foi de 90 mg / kg / dia e vitamina D para 1000 U / dia.

Os achados laboratoriais, no final da primeira semana de tratamento foram:

P 6,7 mg / dL, a PTH 61 pg / mL e FA 1039 U / L. Os achados bioquímicos e radiológicos melhoraram na 12ª semana de

tratamento (Tabela 1 e Figura 5)

Bebê do sexo masculino com 3 meses de idade foi encaminhado ao nosso serviço devido a elevado nível de FA no soro.

Ele nasceu na 30º semana gestacional com um peso corporal de 1230g. Foi tratado na UTIN durante 15 dias.

No momento da apresentação, a idade corrigida foi 3 semanas e peso corporal foi 4070 g. Ele estava recebendo só leite materno e 400 UI de vitamina D por dia. O exame físico feito não demonstrou raquitismo.

Os níveis séricos foram como se segue: Ca: 10,5 mg / dL; P 2,5 mg / dL, FA 1567 UI / L, 25 (OH) D

46,1 ng / mL e TRP foi de 100% (Tabela 1). Foi iniciado 60 mg / kg / dia de P. No final da 1º semana, o nível de P no soro aumentou para

7,4 mg / dl, enquanto que o nível de FA caiu para 1,396 UI / L. Na 8ª semana de tratamento, os resultados bioquímicos

melhoraram (Tabela 1).

Bebê do sexo masculino com 84 dias de idade também foi encaminhado devido nível elevado de FA no soro.

Ele nasceu com 30 semanas de idade gestacional com um peso de 660 g. Foi tratado na UTI por 76 dias.

O paciente iniciou a alimentação enteral na 2º semana . Durante sua permanência na UTIN, foi-lhe dado uma solução de P intravenosa para sua hipofosfatemia.

No momento da apresentação, a sua idade corrigida foi de 2 semanas e peso corporal era de 1950 g, com nenhuma evidência de raquitismo no exame físico.

Os níveis séricos foram como se segue: P do soro de 3 mg / dL, Ca 11 mg / dL, FA 2035 UI / L, PTH 25,9 pg /mL, 25 (OH) D 23,3 ng / mL e de TRP 99% (Tabela 1) Não havia achados radiológicos relevantes. O paciente estava sendo alimentado com leite materno apenas. O tratamento oral com fosfato 60 mg / kg / dia foi iniciado e a dose de

vitamina D3 foi aumentada para 800 UI. Seus achados bioquímicos melhoraram na semana 45 do tratamento

(Tabela 1).

O tempo de aparecimento de DMO geralmente varia entre a 6ª e a 12ª semanas pós-natal;

Os achados clínicos são bastante variáveis; Embora não se observem sintomas em alguns

casos, em outros podem estar presentes com grave doença óssea levando mesmo a fraturas6.7.

Todos os casos aqui apresentados eram assintomáticos e todos os quatro pacientes foram encaminhados ao nosso serviço devido aos exames laboratoriais anormais.

Achados como níveis elevados de FA, baixos níveis séricos de fósforo (P) são observados nas visitas de acompanhamento após a alta da UTI neonatal.

Existe uma relação entre o transporte ativo de Ca e P a partir da matriz do feto na gravidez, a qual é máxima durante o 3º trimestre, em particular entre as 32ª e 36ª semanas de idade gestacional (IG).

Durante este período, o transporte de Ca atinge até 100-130 mg / kg e transporte de P até 60-70 mg / kg por dia.

Os prematuros portanto nascem com depósitos minerais inadequados. Além disso, essas crianças também estão em risco de deficiência de vitamina D, uma vez que não há tempo suficiente para a transferência transplacentária de vitamina D2,8,9,10 .

Tendo em conta estes fatores de risco com efeitos adversos sobre a saúde óssea os valores de ingestão diária recomendada para alimentação enteral para lactentes com MBP são2 :

100-220 mg / kg de Ca, 60-140 mg / kg de P 150-1000 UI de vitamina D

Leite humano fortificado, fórmulas para lactentes artificiais não são suficientes para suprir as necessidades minerais de prematuros.

Dois dos pacientes (casos 3 e 4) aqui apresentados estavam sendo alimentados apenas com leite materno após a alta da UTI neonatal.

No caso da paciente 2, hipofosfatemia não foi resolvida apesar do uso de Ca suplementar e administração de P; no entanto, a dose administrada Ca estava abaixo do nível recomendado.

Dose de P Oral estava perto do limite inferior da dose recomendada, não para elevar o P do soro a níveis normais.

Paciente 1 apresentava elevação de FA e reduziu os níveis de P apesar de ser alimentado com fórmula para pré-termo e de ter recebido um Ca e P apropriado para a ingestão segundo as doses recomendadas.

Os parâmetros bioquímicos (níveis altos de FA e hipofosfatemia) e radiológicos apoiaram o diagnóstico, embora eles não sejam abordagens padrão para o diagnóstico de DMO11.

Um valor de FA acima de 1000 UI / L ou mais do que 5 vezes o limite superior do intervalo normal para adultos é um indicador de risco importante para o raquitismo7.

Curiosamente, o paciente 4 não tem nenhum achado radiológico, apesar de um nível muito elevado FA (2.085 UI / L), o que sugere que os níveis de FA e achados radiológicos nem sempre se correlacionam.

Os níveis séricos de P inferiores a 2 mmol / L (6,1 mg / dL) constituem um importante fator de risco para osteopenia e níveis abaixo de <1.8 mmol / L (5,4 mg / dL) verificou-se estar relacionada com achados radiológicos positivos7. A combinação de hipofosfatemia e elevada FA é um indicador altamente sensível na identificação de crianças em risco de DMO.

Níveis séricos baixos de cálcio não têm um valor de diagnóstico ou de triagem para DMO. Os níveis de cálcio podem ser ainda maior do que o normal devido à hipofosfatemia7.

Por uma questão de fato, o quarto caso apresentado aqui teve altos níveis de Ca sérico além do normal, o qual voltou ao normal seguindo o restabelecimento de P .

O nível sérico de 25(OH) vitaminaD não é um dos parâmetros recomendados quando considerarmos o diagnóstico de DMO.

Entretanto, foi sugerido que a absorção de Ca foi independente da vitamina D , durante o 1º mês em crianças prematuras.

Dois estudos em separado com crianças de mães de origem árabe na Índia12 e nos EUA13, mostraram frequências aumentadas de deficiência de vitamina D em crianças com baixo peso.

Até hoje não há estudos investigando o status da vitamina D em prematuros na Turquia. Entretanto existem relatos mostrando que a deficiência materna e neonatal de vitamina D é comum neste país14,15,16,17.

Em acréscimo, uma vez que as crianças nasceram antes da transferência de vitamina D da mãe para o feto ter se completado; é altamente provável que a deficiência de vitamina D será comum entre eles.

Considerando todos estes fatores de risco, os autores recomendam que a 25(OH) D sérica, deve ser medida especialmente em casos nos quais os parâmetros bioquímicos não foram melhorados ( a persistência da elevação da FA e hipofosfatemia ) ainda que esteja sendo feita uma suplementação de Ca e P .

O 1º caso apresentado aqui , o qual também tinha severa deficiência de vitamina D, teve persistente hipofosfatemia e exame radiológico alterado mesmo que tratamento com Ca e P tenha sido feito com as doses recomendadas. Seus níveis de FA e PTH diminuíram e seus níveis de P alcançaram patamares desejados após a administração da terapia com vitamina D.

Medidas de rotina dos níveis de PTH sérico ou de 25(OH)D não são recomendados para diagnóstico ou screnning de DMO5,7.

Em um estudo publicado recentemente, o hiperparatireoidismo secundário foi relatado em ¾ das crianças com MBP os quais tiveram evidência radiológica de osteopenia e foi sugerido que o PTH poderia ser um marcador de desmineralização do osso em crianças recém-nascidas18.

Deve-se colocar em mente que o hiperparatireoidismo deve ser também visto devido a alta incidência de deficiência materna e neonatal de vitamina D em países como a Turquia14,15,16,17.

Entretanto , o limite de referência para ser usado para níveis de PTH em crianças prematuras é desconhecido e isso dificulta a interpretação.

O alto nível de PTH observado no primeiro caso (617pg/ml) provou estar associado com uma severa deficiência em vitamina D [25 (OH)D: 6,1 ng/ml] e mostrou uma rápida redução depois da terapia de choque com vitamina D.

De outro lado , o nível sérico de 25(OH)D foi normal no 2º caso que tem alto nível sérico de PTH.

Especula-se que o balanço negativo de Ca secundário a uma inadequada absorção intestinal de Ca foi também considerado um caso possível de altos níveis de PTH no caso 2.

Em conclusão, o suporte enteral adequado de Ca e P deve ter sua oferta assegurada em níveis adequados na UTIN para crianças prematuras com baixo peso as quais estão em risco de DMO .

O risco de deficiência de vitamina D entre prematuros não deve ser ignorado.

Essas crianças devem ser monitoradas de perto, não somente pelos neonatologistas, mas também pelos pediatras e endocrinologistas.

OBRIGADA!

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

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Doença metabólica óssea e densidade mineral óssea nos recém-nascidos muito pré-termos

Autor(es): Josep Figueras-Aloy, Enriqueta Alvarez-Dominguez,Jose M.Perez-Fernandez, et al. Apresentação:Ana Angélica de S. Tavares, Manoela Fassino Barros, Alessandra C. Bertolino,

Amanda V. de Melo Quadrado, Marina Fernandes de Oliveira, Paulo R. Margotto

      

336 recém-nascidos pré-termo (RNPT) IG ≤ 31 semanas

Peso ao nascimento ≤ 1.500 gramas

Submetidos à absortometria de Raio-X de dupla energia (DXA) antes da alta

A melhor correlação da DMO foi com a fosfatase alcalina-FAL (n=333, rho = -0,235; P<.001) e fósforo (n=322; rho=0.327; P<.001);

A menor concentração de FAL que indica Doença Metabólica Óssea da Prematuridade foi de 500UI/L;

O ponto máximo da correlação foi obtido com a associação da FAL com o P em um limiar de 4,5mg/dL à diferenciação entre leve e severa;

Resultados deste estudo mostraram que a fosfatase alcalina sérica > 700 UI

/ L na idade de 3 semanas pós-natal, pode ser um dos primeiros

preditores de osteopenia em prematuros

A partir de 3 semanas de vida : período importante de mineralização óssea

insulto osteopenia

A relação observada entre fosfatase alcalina aumentada e alterações radiológicas apresentou

provas para apoiar a utilidadede exame radiográfico

Medidas seriadas da fosfatase alcalina sérica para a predicção precoce da osteopenia da prematuridade (com discussão estatística)Autor(es): Yi-Li Hung et al. Apresentação: Marcela dos Santos Amorim

      

Prestridge et al também testaram o efeito de dois regimes diferentes de Ca e P fornecidos pela NP em prematuros e encontrou um maior conteúdo de mineral ósseo naqueles que receberam precocemente maior aporte de minerais. Este efeito persistiu durante várias semanas além do intervalo de estudo, que os autores têm chamado efeito de memória devido a intervenção nutricional precoce.

Prematuros perdem o período intra-uterino de maior depósito mineral, logo são mais sensíveis a uma ingestão precoce e mais elevada, levando a uma redução da desmineralização óssea precoce, possivelmente refletindo sobre a força dos ossos além do período de intervenção.

A ingestão precoce de Ca 75mg/kg/d e P 44mg/kg/d contribuiu para prevenir a

diminuição da força óssea em prematuros nas primeiras semanas de vida

Alta oferta precoce de cálcio e fósforo na nutrição parenteral previne a curto prazo declínio da força óssea em recém-nascidos prematurosAutor(es): L. Pereira-da-Silva et al.Apresentação: Débora Cristiny

      

O que se propõe como tratamento da osteopenia do RN alimentado com fórmula para prematuro ou mesmo o bebê alimentado ao seio: introduz a fórmula e como

ou utiliza algum outro tipo de solução? A primeira questão a ser definida é qual está sendo a oferta de Ca e P que estamos

utilizando. Então vamos verificar qual é a fonte nutricional, e nesta fonte determinar a quantidade de Ca e P.Com base nisso, vamos calcular quanto nos falta para chegar à oferta de Ca e P necessária para aquela criança. As recomendações são muito variáveis de acordo com a Academia, se Americana ou Européia, mas nós seguimos a Academia Americana, que indica 210 a 230 mg/Kg/dia de Ca e 110 a 130 mg/Kg/dia de P. Mas considerando-se que a Academia Européia indica bem menos ( Ca: 100 a 110 mg/Kg ; P: 50 a 75 mg/Kg ) se não conseguirmos chegar aos valores indicados acima, nos contentamos em atingir 180 mg/Kg de Ca ou quanto der para chegar, pois estaremos em situação intermediária entre as duas Academias e vamos avaliando a criança do ponto de vista do Ca e P. Se o RN estiver em aleitamento materno exclusivo, e o volume de leite dessa mãe for suficiente, nós vamos manter o RN com leite humano (LM) e vamos suplementar com uma fórmula manuseada em nosso Hospital que é usada como suplemento entre as dietas. Se o RN estiver recebendo LM e o volume não for suficiente, aí então vamos suplementar com fórmula especial para prematuros e calcular a quantidade que a criança está recebendo. Muitas vezes não conseguimos chegar nos valores preconizados, mas próximo a eles. Depende também das condições clínicas do RN: se já está em casa, se tem alguma outra patologia concomitante, se não está tomando drogas que espoliam Ca e P e etc. Em caso de displasia broncopulmonar, o uso de diuréticos ou outros medicamentos que espoliam cálcio e fósforo, a oferta deve ser mais alta possível. Mas em caso de RN estável , pode-se ficar com uma dose intermediária. Se o RN estiver recebendo só fórmulas, pode ser necessário também a suplementação se ele estiver com necessidades altas; usamos a fórmula manipulada no Hospital. Até o momento, a indicação de uso é ate a idade gestacional pós-concepção de 40 semanas. Eu desmistifiquei um pouco o fósforo sérico, mas não significa que não deve ser considerado; ele não é um indicador precoce e sim tardio. .Para ser menos invasivo, pode-se usar a urina para controle:quando se inicia a suplementação e ela está adequada, observa-se que a calciúria se reduz e começa a aparecer um fósforo excretado na urina, sinal de que está corrigindo a deficiência. Não há necessidade de se trabalhar com níveis séricos. . No estudo apresentado, as crianças que desenvolveram doença óssea metabólica que já tinham deficiência de fósforo, tinham um fósforo que não estava abaixo de 4mg%, o que mostra que você não deve-se basear apenas na concentração sérica de fósforo, pois assim você pode estar deixando de detectar a doença numa fase precoce.

DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMOAutor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

      

Há 15 anos....

Fisioterapia motora (Estudo realizado em Israel no Hospital Kfar Saba, com media de peso de nascimento 1135g e idade gestacional entre 28- 30 semanas), mostrou que o exercício físico passivo atenuou a diminuição da perda óssea). Iniciar na primeira semana de vida movimentos de extensão e flexão passiva de membros superiores e inferiores durante 5 minutos /dia, 5 dias por semana ate a alta.

Doença metabólica óssea da prematuridadeAutor(es): Miza Maria B.A.Vidigal, Paulo R. Margotto

      

Effect of physical activity on bone mineralization in premature infants.Moyer-Mileur L, Luetkemeier M, Boomer L, Chan GM.

J Pediatr. 1995 Oct;127(4):620-5.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pg.193-194