Apresentação: Sarah Rodrigues Mendes – R2 Apresentação: Sarah Rodrigues Mendes – R2 PediatriaPediatriaCoordenação: Paulo R. MargottoCoordenação: Paulo R. Margotto

Brasília, 21 de junho de 2015Brasília, 21 de junho de 2015www.paulomargotto.com.br

Aspiração endotraqueal para neonato com líquido amniótico tinto de mecônioEnsaio randomizado e controlado

Abreviaturas usadas

A aspiração de Líquido Amniótico Meconial Fluido (MSAF)

pode complicar em 3% a 14% dos casos1, com uma incidência diretamente proporcional à idade gestacional2;

Embora 5% a 10% dos recém-nascidos com MSAF possa desenvolver Síndrome de Aspiração de Mecônio (MAS) 1,3,4, o mesmo é responsável por 10% de todas as causas de insuficiência respiratória em recém-nascidos, com uma mortalidade de 20% em países em desenvolvimento1;

Além disso, neonatos expostos a mecônio são mais propensos a ter outras complicações como sepse, convulsões, comprometimento neurológico, e internação prolongada em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) 5;

INTRODUÇÃO

A obstrução das vias aéreas e o enchimento dos alvéolos por mecônio são os mecanismos mais

importantes que contribuem para a fisiopatologia da MAS6. Como tal, a compensação das vias aéreas com sucção orofaríngea intraparto de rotina e a imediata aspiração endotraqueal pós-natal tornou-se intervenções padrão para prevenção de MAS7;

Mecônio é aspirado in utero quando o feto ofega em resposta a asfixia, que é mais provável ocorrer em recém-nascidos (RN) não vigorosos que apresentam alta risco para MAS, do que nos RN vigorosos8 ;

Muitos autores sugeriram uma abordagem seletiva na escolha de recém-nascidos para aspiração endotraqueal9:- 2000, estudo realizado por Wiswell et al10, concluiu que a aspiração endotraqueal não teve nenhum benefício para a redução na morbimortalidade nos RN vigorosos e a recomendação de aspiração endotraqueal de rotina foi excluída do Programa de Reanimação Neonatal (NRP) 11 - Uma meta-análise de quatro estudos de Halliday e Sweet em 200112 apoiou esta alteração nos guidelines.

A nova recomendação não aumentou a incidência de MAS Muitos autores sugeriram uma abordagem seletiva na escolha de recém-nascidos para aspiração endotraqueal13.

INTRODUÇÃO

A eficácia da aspiração endotraqueal nos RN não

vigorosos com líquido amniótico meconial não tem sido avaliado3,6,8,9,14-16.

Complicações de intubação incluem apnéia, bradicardia, lesão da via aérea superior, sangramento, rouquidão e estridor10, além de também poder retardar o inicio de ventilação de pressão positiva, o que pode ser crítico em corrigir a asfixia estabilizar o neonato.

Os autores realizaram este estudo controlado randomizado, para avaliar se a aspiração endotraqueal reduz o incidência de

MAS em RN nascidos com líquido amniótico meconial fluido.

INTRODUÇÃO

Este estudo randomizado e controlado foi realizado no

período de fevereiro de 2013 a julho 2014 na Divisão de Neonatologia do Jawaharlal, Instituto de Pós-Graduação Educação Médica e Pesquisa, Pondicherry, na Índia, com aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa.

Como não existem estudos prévios que compararam aspiração endotraqueal vs não aspiração endotraqueal em recém-nascidos, o estudo por Ting e Brady17 com crianças vigorosas foi utilizado para estimar um tamanho de amostra (28% dos bebês aspirados desenvolveram MAS em comparação com 57% no grupo não-aspiração).

MÉTODOS

Bebês nascidos a termo foram definidos como

os nascidos com 37 ou mais semanas de gestação calculados usando o último período menstrual ou ultrassom pré-natal.

RN não vigoroso foi definido como a presença de, pelo menos, um dos seguintes: freqüência cardíaca <100 / min, diminuição do tônus muscular, e / ou não estiver respirando ou chorando (PNR 2010).

Recém-nascidos com anomalias congênitas maiores detectada no pré-natal foram excluídos.

MÉTODOS

O termo "sofrimento fetal" foi usado para incluir:

frequência cardíaca (FC) fetal basal ausente, variabilidade da frequência, desacelerações tardias recorrentes, desacelerações variáveis recorrentes, ou bradicardia e padrão sinusoidal18.

Consistência meconial foi classificada como: (1) fina: fluido consistência aquosa; (2) moderado: fluido opaco, sem partículas; ou (3) de espessura: fluido de sopa de ervilha consistência ou líquido opaco contendo material particulado10.

MAS foi definida como desconforto respiratório no RN através MSAF com alterações radiológicas características e cujos sintomas não pode ser explicada de outra forma15.

MÉTODOS

Achados clássicos em radiografia de tórax com MAS foram descritos como

infiltrado difuso e assimétrico com hiperinflação, ou atelectasias segmentares ou lobulares10;

Desconforto respiratório foi definida como persistência de gemência, retrações, taquipnéia (FR> 60 / min), cianose, ou apnéia durante mais de 2 horas após o nascimento15;

O escore Cleary e Wiswell foi usado para definir gravidade do MAS como: (1) MAS leve: requer menos de 40% de oxigênio para menos de 48 horas; (2) MAS Moderado: Requer mais de 40% de oxigênio durante mais de 48 horas, sem que haja escape de ar; e (3) MAS graves: requer ventilação assistida por mais de 48 horas3;

A asfixia foi definida como Apgar = 6 em 5 minutos após o nascimento com pH do sangue do cordão <7 e déficit de base > 12;

O Escore de Wernovsky [= dose de dopamina (mcg / kg / min) + dose de dobutamina (Mcg / kg / min) + 100 x dose de epinefrina (mcg / kg / min)] foi utilizado para gravidade do choque10;

MÉTODOS

O grau de vigor foi avaliado dentro de 5-10 segundos de

nascimento. Bebês vigorosos foram excluídos, e a atribuição de randomização foi descartada.

RN não vigorosos foram intubados a e aspiração endotraqueal foi feita, usando pressão de sucção de 80-100 mm de Hg, sendo que essa pressão era aplicada continuamente ao retirar o tubo endotraqueal. Se mecônio estava presente e não havia bradicardia (freqüência cardíaca <60 / min), o procedimento foi repetido novamente para um máximo de 2 aspirações. Após 2 aspirações endotraqueais, o bebê foi reposicionado e a aspiração foi dada primeiramente pela boca e, em seguida, nariz, usando cateter de sucção ligado ao dispositivo medido com mesma pressão utilizada para aspiração endotraqueal. A seguir, o bebê foi secado e as outras etapas da reanimação foram realizadas.

MÉTODOS

Um segundo reanimador faria simultaneamente

ausculta da FC e se ele foi inferior a 100 / min, iniciaria ventilação por pressão positiva (VPP) com utilização de balão auto-inflável (250 mL) com uma máscara de dimensão apropriada.

Todos os recém-nascidos no estudo foram internados na UTIN de observação, seguindo protocolos locais (UTIN).

Os bebês foram acompanhados ambulatorialmente até 9 meses de idade.

MÉTODOS

As variáveis contínuas são apresentados como

média e SDs e comparadas pelo teste t de Student. Se as variáveis contínuas não seguirem uma distribuição normal, elas foram dadas como mediana com o IQR e comparadas através do teste de Mann-Whitney.

Resultados categóricos são expressos em percentagens e comparados entre os grupos utilizando o quiquadraddo / teste exato de Fisher, conforme apropriado.

O valor P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

MÉTODOS - análise estatística

Durante o período do estudo, 16.116 bebês

nasceram na instituição, dos quais 1.271 (7,8%) nasceram através MSAF. Entre estes 48 teve MSAF inesperado (43 vigorosos, 5 não-vigorosos), e não foram randomizados.

Dos 1.223 lactentes com MSAF, 1.115 eram elegíveis e 993 eram vigorosos e, consequentemente, a sua randomização foi descartada; 122 RN ERAM NÃO VIGOROSOS e foram randomizados para aspiração 61 RN) e não aspiração(61 RN)(Figura).

RESULTADOS

As idades das mães, consistência de mecônio, complicações durante a gravidez e o parto, tipo de parto, sexo dos bebês, peso ao nascer, idade gestacional estimada e desconforto respiratório avaliados pelo escore de Downe foram semelhantes para ambos os grupos de aspiração e não-aspiração (P> 0,05);A maioria das crianças que nasceram de parto operatório (fórceps, vácuo, ou cesariana) não nasceram vigorosas, devido a uma incidência alta de sofrimento fetal (76%). Apenas 4,1% das crianças apresentaram Apgar no um 1° minuto de 7;Não houve diferenças significativas nos escores de Apgar no 1° ou 5° minutos de nascimento nos dois grupos (Tabelas I e II).

RESULTADOS

Apenas 11,5% das crianças não necessitou de qualquer forma de

reanimação. A maior parte das crianças necessitaram pelo menos de VPP;

Todas as crianças que receberam compressão torácica foram tratados com pelo menos uma dose de epinefrina intravenosa, sendo que a dose foi repetida em um lactente no grupo de aspiração;

A maioria das crianças tinha angústia respiratória, variando de leve a severa e todas estas crianças necessitaram de alguma forma de suplementação de oxigênio durante pelo menos as primeiras 2 horas após o nascimento;

47,6% dos lactentes com aspiração e 54,1% dos não aspirados tornaram-se assintomáticos dentro de 2 horas de vida;

14 crianças no grupo de aspiração e 15 no grupo de não-aspiração foram ventilados, sendo que todas estas crianças tinham MAS.

Não houve diferença na necessidade de ventilação (P = 0,58; risco relativo [RR] 1,14: IC 95% 0,47-1,63);

RESULTADOS

A duração média da ventilação foi de 3,9 dias em

o grupo de aspiração e 4,5 dias no grupo de não-aspiração;

O risco de SAM não foi significativamente diferente nos dois grupos (32,8% em aspiração vs 31,1% em não aspiração). Mesmo quando mecônio era grosso, a diferença não foi significativa;

Houve uma associação significativa entre a baixo escore de Apgar no 1° minuto e o risco de MAS, tanto no grupo com aspiração sucção quanto no grupo não-aspirado.

RESULTADOS

A complicação mais comum foi convulsão, que

era igual em ambos os grupos; A incidência de asfixia perinatal foi de 31,1%

no grupo de aspiração e 29,6% no grupo de não aspiração;

Não houve diferença significativa no risco de choque, pneumonia ou hemocultura positiva para sepse nos dois grupos;

RESULTADOS

11,4% das crianças no grupo de aspiração e

13,1% no grupo sem aspiração morreu na UTIN;

A duração da estadia UTIN foi de 2,7 dias para o grupo de aspiração em comparação com 3,4 dias para o grupo de não-aspiração;

Não houve diferença no resultado de neurodesenvolvimento aos 9 meses de idade nos dois grupos.

RESULTADOS

Aspiração endotraqueal não reduziu significativamente o

risco do síndrome de aspiração meconial (MAS) em bebês nascidos com líquido amniótico tinto de mecônio (MSAF), mesmo os não vigorosos.

Tal estudo estende a observação da incapacidade da aspiração endotraqueal para impedir MAS em bebês vigorosos como demonstrado por Wiswell et al10 e em uma análise Cochrane por Halliday e Sweet12.

O principal motivo pelo qual a aspiração endotraqueal é incapaz de reduzir o risco significativo de MAS pode ser porque a passagem de mecônio e aspiração ocorra ainda no útero e a aspiração traqueal é improvável, pois já está no pulmão desde o nascimento22.

Além disso, outros mecanismos incluindo inibição do surfactante23, pneumonite química24, hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido25 e infecção secundária26 podem contribuir para MAS.

DISCUSSÃO

Em estudos anteriores28,29, tanto nos RN vigorosos

quanto nos não vigorosos, o escore de Apgar no 5° minuto não foi significativamente inferior em bebês banhados em mecônio quando comparados com os controles. Em contraste, no presente estudo, os escores de crianças não vigorosas tanto no 1° quanto no 5° minutos de Apgar foram baixo.

Como ambos os grupos apresentaram escores de Apgar semelhantes, não houve efeito de aspiração endotraqueal sobre o Apgar.

DISCUSSÃO

No presente estudo, houve uma alta associação da MAS com asfixia

perinatal (baixo Apgar no primeiro e quinto minuto) em ambos os grupos e a presença de asfixia foi um marcador de aumento de risco de mortalidade e outras complicações.

Dargaville et al30, Paz et al31 e Khazardoost et al32 relataram maior risco de MAS quando o Apgar foi menor que 5 no quinto minuto.

Houve uma alta incidência de convulsões (37,8%) em ambos grupos, mesmo na ausência de asfixia;

Outros estudos relataram altas taxas de convulsões neonatais (Até 7 vezes) nos recém-nascidos através de MSAF em relação aos nascidos com líquido amniótico claro, mesmo na ausência de asfiia33. Uma hipótese é que o dano neurológico tenha acontecido previamente, em vez de ser causado por asfixia durante o parto.

Blackwell et al34 sugeriu que o mecanismo hipóxico-isquêmico pode causar lesão cerebral fetal e neonatal nos recém-nascidos com líquido amniótico tinto de mecônio.

DISCUSSÃO

Não houve diferença significativa no atraso do

desenvolvimento nos 2 grupos; Em uma revisão recente de Mcintyre et al35, aspiração

meconial era fator de risco independente para a paralisia cerebral nos países desenvolvidos, juntamente com o nascimento instrumental, parto de emergência cesariana, asfixia ao nascer, e convulsões neonatal;

Kalis et al36 e Nelson and Ellenberg37 relataram uma incidência de paralisia cerebral de 33% maior em relação aos recém-nascidos com líquido amniótico claro

DISCUSSÃO

O risco de distúrbios respiratórios que não seja MAS foi também aumentado em ambos os grupos, o que pode ser justificado pelo fato de a maioria das causas de DR ao nascer não serem entidades distintas, mas apresentarem os mesmos,1 fatores de risco para os distúrbios respiratórios que não sejam, 10,38,39;

O risco de pneumonia secundária e hemocultura positiva para sepse não diminuiu com a aspiração de mecônio da traquéia (ocorreu em 9,8% no grupo aspirado versos 13,1% no grupo não aspirado)

Alto risco de corioamnionite, sepse precoce e tardia na MAS tem sido descrito na literatura40.

O presente estudo relata que a aspiração endotraqueal em neonatos não vigorosos não reduziu de forma significativa o risco de SAM ou sua morbidade associada;

Não houve nenhuma vantagem no que se refere à redução da gravidade da MAS, pneumonia secundária / sepse, duração e gravidade do choque, necessidade e duração da ventilação mecânica, e em resultado do desenvolvimento neurológico aos 9 meses de idade.

DISCUSSÃO

Este foi um estudo randomizado controlado, não considerado

cego devido à natureza da intervenção. Uma limitação importante do estudo é a sua dimensão da

amostra, tal como é calculado a partir de um estudo, que incluiu tanto recém-nascidos vigorosos quanto não-vigorosas.

Além disso, o estudo é de fraca potência para encontrar as diferenças nos resultados da MAS nos 2 grupos. A MAS e a mortalidade infantil são mais elevadas em ambientes com poucos recursos médicos.

Portanto, a prática atual de aspiração endotraqueal de rotina para recém-nascidos não-vigorosas nascidos através MSAF deve

ser avaliada.

DISCUSSÃO

ABSTRACT

1.Singh BS, Clark RH, Powers RJ, Spitzer AR. Meconium aspiration syndrome remains a significant

problem in the NICU: outcomes and treatment patterns in term neonates admitted for intensive care during a ten-year period. J Perinatol 2009;29:497-503.

2. Usher RH, Boyd ME, McLean FH, Kramer MS. Assessment of fetal risk in postdate pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1988;158:259-64.

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4. Bhat RY, Rao A. Meconium-stained amniotic fluid and meconium aspiration syndrome: a prospective study. Ann Trop Paediatr 2008; 28:199-203.

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interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol 2009;114:192-202. 19. Wernovsky G, Wypij D, Jonas RA, Mayer JE Jr, Hanley FL, Hickey PR, et al. Postoperative course and

hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonates and infants. A comparison of low-flow cardiopulmonary bypass and circulatory arrest. Circulation 1995;92:2226-35.

20. Phatak P, Misra N. Developmental Assessment Scales for Indian Infants (DASII) 1-30 months. Revision of Baroda Norm with indigenous material. Psychol Stud 1996;41:55-6.

21. Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child 1972;123:227-8.

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Bredenberg CE. Surfactant displacement by meconium free fatty acids: an alternative explanation for atelectasis in meconium aspiration syndrome. J Pediatr 1987;110:765-70.

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26. Yeh TF. Core concepts: meconium aspiration syndrome: pathogenesis and current management. Neoreviews 2010;11:e503-12.

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NOTA DO EDITOR DO SITE, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem Conferência do Dr. David W. Boyle

RECÉM-NASCIDO COM LÍQUIDO MECONIAL: O PEDIATRA DEVE ASPIRAR A TRAQUÉIA?

(5º Simpósio Internacional de Reanimação NeonatalGramado, Rio Grande do Sul, 27 a 29 de março de

2014)SERÁ QUE HÁ EVIDÊNCIA QUE NOS AJUDA A DECIDIR COMO FAZER O MANEJO

DOS RECÉM-NASCIDOS NÃO VIGOROSOS? DEVEMOS CONTINUAR ASPIRANDO A TRAQUÉIA NESTES RECÉM-NASCIDOS?

Nos links colocamos escrevemos ENTENDENDO A TRAJETÓRIA DO CONHECIMENTO da SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL NOS ÚLTIMOS 10 ANOS com

fotos históricas dos personagens!

Algo muito importante. A ASPIRAÇÃO TRAQUEAL

PODE POSTERGAR O INÍCIO DA REANIMAÇÃO QUE É TÃO NECESSÁRIA. Finalmente, a intubação traqueal associa-se à morbidade, especialmente se temos um Residente que leva 3 minutos para intubar um RN. A aspiração traqueal requer a locação de recursos significativos e treinamento para termos alguém presente na Sala de Parto que possa realizar uma reanimação completa no caso de LAM. Há necessidade também de ter alguém na Sala de Parto capaz de intubar o RN e requer muita treinamento e recursos. Muitos destes RN deprimidos que nascem com LAM não recebem aspiração traqueal porque as pessoas não sabem fazer. Além do mais não mais intubamos muitos RN na Sala de Parto. Muitos residentes fazem curso e recebem pouco treinamento.

Recém-nascido com líquido meconial: o pediatra deve aspirar a traquéia?

Autor(es): David W. Boyle (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

      

E as evidências?

Temos estudos observacionais. Este estudo de Liu WF e Harrington T, de 2002, analisou quase 9000 RN que nasceram entre 1994-1997. A incidência de LAM ficou na faixa de 7%. Não houve nenhuma mudança na incidência de SAM com base na presença de mecônio abaixo das cordas vocais (em 74% dos bebês intubados), ou seja, não houve mudança na SAM com base na presença de mecônio abaixo das cordas vocais ou aspiração traqueal na Sala de Parto (Delivery room risk factors for meconium aspiration syndrome. Liu WF, Harrington T. Am J Perinatol. 2002 Oct;19(7):367-78).

Um estudo francês de 2010 analisou 52 RN que nasceram com LAM que não eram vigorosos no momento do parto (8 foram diagnosticados com SAM e 5 deles haviam recebido aspiração traqueal no momento do parto) ([Management of newborns with meconium-stained amniotic fluid: prospective evaluation of practice]. Michel F, Nicaise C, Camus T, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2010 Sep;29(9):605-90)

Este é um estudo maior publicado na Índia em 2005. Trata-se de um

estudo retrospectivo sobre o impacto das alterações das diretrizes de reanimação de 2000. Foi aqui que começamos a fazer a aspiração dos RN não vigorosos. Então, eles avaliaram o impacto destas alterações nas diretrizes em relação ao manejo dos RN que nasceram com LAM. De 1997-1999, a incidência de RN que nasceram com LAM foi de 13,6% e no período, de 2000-2002, esta incidência foi de 13,1%. Após a instituição destas diretrizes de 2000, temos dois períodos um antes e outro depois de 2000. Como vemos, após a publicação das diretrizes de 2000, houve uma diminuição da redução da taxa de intubação dos RN vigorosos, de 67 para cerca de 41%. Houve uma redução de intubação traqueal também nos RN não vigorosos de 81% para 68%. Assim, o efeito de reduzir a intubação nos vigorosos também ocorreu nos RN não vigorosos, apesar de não haver aumento da incidência de SAM entre os dois períodos (Have the year 2000 neonatal resuscitation program guidelines changed the delivery room management or outcome of meconium-stained infants? Kabbur PM, Herson VC, Zaremba S, Lerer T. J Perinatol. 2005 Nov;25(11):694-7). Artigo Integral!

Depois do artigo Lacunas do Conhecimento, de Perlman J et al, em

2012 (Neonatal resuscitation: in pursuit of evidence gaps in knowledge. Perlman J, Kattwinkel J, Wyllie J et al. Resuscitation. 2012 May;83(5):545-50), montamos um grupo para estudarmos o tratamento na Sala de Parto de RN não vigorosos.O grupo controle seria o que se faz hoje de acordo com as diretrizes e o grupo tratado seria reanimação imediata sem aspirar a traquéia na Sala de Parto (braço da intervenção). Este Estudo Piloto está pronto antes de um estudo futuro controlado multinacional para testar se a Reanimação Imediata no RN a termo não vigoroso de rotina não afeta de forma ADVERSA a SAM e suas complicações. O que falta é dinheiro e até o momento, não temos verbas nenhuma nem para o estudo piloto. O Dr. Wiswell levou 12 anos para mostrar a não necessidade de aspirar todo RN não vigorosos com LAM. Quanto ao consentimento informado: em discussão a sua necessidade. Começamos este projeto em 2012 e estamos ainda trabalhando. Esta é a situação que nos encontramos em 2014 e a história vai continuar...

Agora, Fotos históricas

OBRIGADO

Temos que aguardar mais

estudos!