Apresentadora: Isabella Miranda Orientador: Márcio Carvalho

Apresentadora: Isabella Miranda

Orientador: Márcio Carvalho

Sexo masculino, 57 anos, comparece ao SME para colonoscopia eletiva. Comorbidades: - FA com trombo em auriculeta E em anticoagulação - HAS - DM em uso de insulina - Coronariopata trivascular, IC com disfunção sistólica leve Hábito intestinal 1 a 4x/dia, fezes pastosas. Há 3 dias episódio único de hematoquezia autolimitada. No dia seguinte relata apenas presença de sangue no papel higiênico após evacuação. Suspendeu anticoagulação oral há 1 dia. Dor abdominal em flanco e FIE. Perda ponderal de 11 Kg nos últimos 3 meses. H. familiar de neoplasia: irmã com leucemia e CA de mama H. social: nega tabagismo e etilismo

Sexo masculino, 75 anos, HAS e disfunção diastólica grau I, sem outras comorbidades e sem queixas. Independente nas atividades diárias.

Faz uso regular de HCTZ 25 mg/d e enalapril 20 mg/d. Hábito intestinal diário, 1-2x/d, fezes bem formadas.

Nunca realizou rastreio para CCR. H. familiar: Nega história familiar de neoplasia. H. social: etilismo social, ex-tabagista há 20 anos (CT

15 maços.ano)

Sexo feminino, 54 anos, HAS, DM 2 e obesidade grau I. Sem queixas. Retorna ao ambulatório de CM com resultado de colonoscopia realizada há 2 meses por rastreamento de CCR. Nega história familiar de neoplasia. Nega etilismo, tabagismo ativo (CT 19 maços.ano).

Colonoscopia (jan/2017):

• Boston 9

• Ceco e cólon ascendente: sem alterações

• Cólon transverso: pólipo séssil de 6 mm, recoberto por mucosa normal Hp: adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau

• Cólon descendente: 3 pólipos sésseis de 3-5 mm , recobertos por mucosa normal Hp: adenomas tubulares com displasia de baixo grau

• Sigmóide: presença de divertículos esparsos sem sinais de sangramento ou inflamação

• Reto: sem alterações

Sexo masculino, 63 anos, HAS, cardiomiopatia alcoolica (NYHA I) e FA permanente, internado na gastroenterologia em set/2016 quando recebeu o diagnóstico de neoplasia de reto. Realizou 5 sessões de RT e em jan/2017 submeteu-se a ressecção cirúrgica com proposta curativa (retirada de cólon descendente e retossigmodectomia com anastomose coloanal e ileostomia em alça).

Colononoscopia (set/2016):

Boston 7, colonoscópio introduzido no íleo. Reto: lesão vegetante a 8 cm da margem anal, bordos de aspecto infiltrativo, semicircunferencial, superfície lobulada e limites mal definidos, medindo cerca de 10 cm em seu maior diâmetro, não impedindo a passagem do aparelho. Sigmóide: polipo séssil de superfície rugosa, medindo cerca de 1,5 cm. Descendente: apresenta luz conservada com pregueado e superfície mucosa normais. Transverso: dois pólipos sésseis, de 0,3 cm cada, recobertos por mucosa normal. Ascendente: pólipo séssil, de 0,3 cm, recoberto por mucosa normal. Ceco: sem alterações.

Hp (pólipo ascendente): pólipo hiperplásico

Hp (pólipos do transverso): adenomas tubulares com displasia de baixo grau

Hp (lesão do reto): adenocarcinoma moderadamente diferenciado

Reto Reto Reto

Sigmóide Transverso

Sexo masculino, 53 anos, portador de polipose

adenomatosa familiar, já submetido a colectomia total

com anastomose ileorretal há 15 anos. Assintomático.

Peça cirúrgica sem evidência de carcinoma.

Última colonoscopia há 6 meses: evidenciados 3 pólipos

em reto, com cerca de 3-6 mm, todos ressecados e com

Hp compatível com adenoma tubular com displasia de

baixo grau.

Possui 2 filhos (♂ 21 anos ; ♀ 18 anos)

Sexo masculino, 23 anos, RCUi (IS e dx aos 19 anos), colite esquerda. Atualmente evacuando 2x/dia, fezes bem formadas, sem sangue ou pus, sem tenesmo. Nega perda ponderal, nega dor abdominal.

Com diagnóstico recente de CEP pelo ambulatório do fígado.

Faz uso regular de: mesalazina

Colonoscopia (2012): Boston 8, colonoscópio introduzido até o íleo terminal, percorrido por 15 cm sem alterações. Mucosa do reto, sigmoide e cólon descentente exibe enantema, friabilidade e perda do padrão vascular de forma contínua.

Até quando realizar o rastreio de CCR?

Qual teste de rastreio/seguimento ?

Qual a periodicidade do seguimento?

Novas tecnologias disponíveis?

Rastreio e Seguimento do

Câncer Colorretal (CCR)

♂

♀ Fonte: MS / INCA / Estimativa de Câncer no Brasil, 2016

MS / INCA / Coordenação de Prevenção e Vigilância / Divisão de Vigilância

Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease

N Engl J Med 2015;372:1441-52

85% - sequência adenoma-carcinoma

15% - via de hipermutação

Fecais

Sangue oculto - guaiaco

Sangue oculto - imunohistoquímica

Pesquisa de DNA

Estruturais

Enema com duplo contraste

Sigmoidoscopia flexível

Colonoscopia

Colonoscopia por tomografia

Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A

Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer

GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857

Testes não específicos

Pólipos grandes ou CCR

Múltiplas amostras

Anual

Se positivo ►colonoscopia Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A



Pseudoperoxidase S e E variáveis

3 amostras

Preparo:

• Evitar AAS e AINES por 7 dias e carne vermelha, peixe e aves por 3 dias

• Vitamina C




Globina humana

E - HDB

2 amostras




Alterações do DNA sequência adenoma-CCR

Múltiplos alvos de mutações no K-ras, APC, P53, BAT-26.

Amostra de fezes inteira (mín. de 30g)

S 52-91% e E 93-97%

Alto custo

Intervalo: 5 anos ? – INCERTO




Preparo

Treinamento

Baixa sensibilidade

Complicações

Intervalo: 5 anos

Preparo Sedação

Extensão

Complicações

Lesões proximais

Intervalo: 5 anos

Associação com outros métodos




Preparo Sedação

Extensão

Complicações Intervalo: 10 anos

Associação com outros métodos




Preparo S 89-94% (> 6 mm)

Lesões planas? Achados extracolônicos

Radiação Associação com colono

• > 6mm vs < 6mm

Intervalo: 5 anos




Screening for Colorectal Neoplasia

N Engl J Med 2017;376:149-56

Screening for Colorectal Cancer US

Preventive Services Task Force

Recommendation Statement

JAMA June 21, 2016 Volume 315, Number 23

Fatores de Risco – CCR: • Idade

• Obesidade

• Etilismo

• Tabagismo

• Sedentarismo

• Alto consumo de carnes vermelhas


N Engl J Med 2015;372:1441-52

Populações com Risco Aumentado: • Diagnóstico prévio de adenoma

• Parente de 1º grau com CCR < 60 anos

• Pacientes com dx de CCR

• DII

• Síndromes hereditárias de CCR Síndrome de Lynch

Síndromes de polipose adenomatosa

Síndrome de Peutz-Jeughers

Síndrome de polipose juvenil

Síndrome de Cowden

Síndrome de polipose serrilhada

ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of

Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes

Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262

Fecal Estrutural




Screening for Colorectal Neoplasia

N Engl J Med 2017;376:149-56

Colorectal Adenomas

N Engl J Med 2016;374:1065-75

carcinoma

displasia de alto grau

> 25% viloso

> 10 mm

* ressecção em piecemeal – 2-6 meses




Parente de 1º grau – CCR < 60 anos

• Colonoscopia ≥ 40 anos ou 10 anos antes da idade do dx

Pacientes com CCR

• Colonoscopia pré-operatória

• Se CCR obstrutivo – 3-6m pós-op.

• 1 ano após colono do pré-op ou 1 ano após cirurgia curativa → 3 anos → 5 anos

• Se neo de reto → 3-6m por 2-3 anos para recorrência local


N Engl J Med 2015;372:1441-52

Fatores de risco específicos na DII

• CEP

• Extensão

• Tempo de doença

• Atividade endoscópica

• Atividade histológica

• Alterações anatômicas

European evidence based consensus for

endoscopy in inflammatory bowel disease

Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 982–1018


N Engl J Med 2015;372:1441-52







Síndrome de Lynch

• Causa mais comum de CCR hereditário

• AD

• Pólipos adenomatosos, em jovens e proximais, curto intervalo adenoma-carcinoma

• Colonoscopia 2/2 anos a partir 20-25 anos

• Avaliar colectomia se carcinoma ou incapacidade de manejo endoscópico




Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)

Polipose Adenomatosa Familiar Atenuada (APAF)

Polipose Adenomatosa Familiar Associada ao MUTYH (MPAF)

• PAF: AD, 100% de penetrância, > 100 adenomas colorretais sincrônicos

• APAF (oligopolipose): 20-99 adenomas colorretais sincrônicos

• MPAF: AR, múltiplos adenomas colorretais sincrônicos

• PAF: sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia anual a partir 10-12 anos

• Se colectomia > 1 ano após aparecimento de pólipos → colono anual

• Colectomia com anastomose ileorretal vs proctocolectomia com bolsa ileal

• Seguimento endoscópico anual após cirurgia

• APAF ou MPAF: colonoscopia anual a partir dos 20 anos




Síndrome de Peutz-Jeghers

• Síndrome de polipose hamartomatosa + pigmentação mucocutânea, AD

• Pólipos não displásicos, 1ª década

• Colonoscopia inicial aos 8 anos

• Se normal → próxima aos 18 anos

• Seguimento 3/3 anos

Síndrome de Polipose Juvenil

• Síndrome de polipose hamartomatosa, AD

• Colonoscopia anual a partir dos 12 anos

• Seguimento a cada 1 a 3 anos

• Se submetido a cirurgia, seguimento do reto ou da bolsa ileal




Síndrome de Cowden

• Pólipos hamartomatosos, baixa associação com CCR

• Colonoscopia aos 15 anos

• Seguimento a cada 2 anos

Síndrome da Polipose Serrilhada

• Colonoscopia a cada 1 a 3 anos

• Avaliar cirurgia na inabilidade de controle endoscópico

Kamiński Michał F et al. Advanced imaging for detection and differentiation

of colorectal neoplasia: ESGE Guideline… Endoscopy 2014; 46: 435–449

Imagem avançada

Alta definição

Cromoendoscopia

convencional

Cromoendoscopia virtual

NBI / FICE / i-SCAN

Magnificação

Kamiński Michał F et al. Advanced imaging for detection and differentiation

of colorectal neoplasia: ESGE Guideline… Endoscopy 2014; 46: 435–449

Sexo masculino, 75 anos, HAS e disfunção diastólica grau I, sem outras comorbidades e sem queixas. Independente nas atividades diárias.

Faz uso regular de HCTZ 25 mg/d e enalapril 20 mg/d. Hábito intestinal diário, 1-2x/d, fezes bem formadas.

Nunca realizou rastreio para CCR. H. familiar: Nega história familiar de neoplasia. H. social: etilismo social, ex-tabagista há 20 anos (CT

15 maços.ano)

>85 anos

76-85 anos

50-75 anos

Sexo feminino, 54 anos, HAS, DM 2 e obesidade grau I. Sem queixas. Retorna ao ambulatório de CM com resultado de colonoscopia realizada há 2 meses por rastreamento de CCR. Nega história familiar de neoplasia. Nega etilismo, tabagismo ativo (CT 19 maços.ano).

Colonoscopia (jan/2017): • Boston 9

• Ceco e cólon ascendente: sem alterações

• Cólon transverso: pólipo único séssil de 6 mm, recoberto por mucosa normal Hp: adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau

• Cólon descendente: 3 pólipos sésseis de 3-5 mm, recobertos por mucosa normal Hp: adenomas tubulares com displasia de baixo grau

• Sigmóide: presença de divertículos esparsos sem sinais de sangramento ou inflamação

• Reto: sem alterações

The following recommendations for post-polypectomy endoscopic

surveillance should only be applied after a high quality baseline

colonoscopy with complete removal of all detected neoplastic lesions. Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE

Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

Sexo masculino, 63 anos, HAS, cardiomiopatia alcoolica (NYHA I) e FA permanente, internado na gastroenterologia em set/2016 quando recebeu o diagnóstico de neoplasia de reto. Realizou 5 sessões de RT e em jan/2017 submeteu-se a ressecção cirúrgica com proposta curativa (ressecção do cólon descendente e retossigmodectomia com anastomose coloanal e ileostomia em alça).

Colononoscopia (set/2016):

Boston 7, colonoscópio introduzido no íleo. Reto: lesão vegetante a 8 cm da margem anal, bordos de aspecto infiltrativo, semicircunferencial, superfície lobulada e limites mal definidos, medindo cerca de 10 cm em seu maior diâmetro, não impedindo a passagem do aparelho. Sigmóide: pólipo séssil de superfície rugosa, medindo cerca de 1,5 cm. Descendente: apresenta luz conservada com pregueado e superfície mucosa normais. Transverso: dois pólipos sésseis, de 0,3 cm cada, recobertos por mucosa normal. Ascendente: pólipo séssil, de 0,3 cm, recoberto por mucosa normal. Ceco: sem alterações.

Hp (pólipo ascendente): pólipo hiperplásico

Hp (pólipos do transverso): adenomas tubulares com displasia de baixo grau

Hp (lesão do reto): adenocarcinoma moderadamente diferenciado

Reto Reto Reto

Sigmóide Transverso




Pacientes com CCR

• Colonoscopia pré-operatória

• Se CCR obstrutivo – 3-6m pós-op.

• 1 ano após colono do pré-op ou 1 ano após cirurgia curativa → 3 anos → 5 anos

• Se neo de reto → 3-6m por 2-3 anos para recorrência local

Sexo masculino, 53 anos, portador de polipose

adenomatosa familiar, já submetido a colectomia total

com anastomose ileorretal há 15 anos. Assintomático.

Peça cirúrgica sem evidência de carcinoma.

Última colonoscopia há 6 meses: evidenciados 3 pólipos

em reto, com cerca de 3-6 mm, todos ressecados e com

Hp compatível com adenoma tubular com displasia de

baixo grau.

Possui 2 filhos (♂ 21 anos ; ♀ 18 anos)




Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)

Polipose Atenuada (APAF)

Polipose Associada ao MUTYH (MPAF)

• PAF: AD, 100% de penetrância, > 100 adenomas colorretais sincrônicos

• APAF (oligopolipose): 20-99 adenomas colorretais sincrônicos

• MPAF: AR, múltiplos adenomas colorretais sincrônicos

• PAF: sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia anual a partir 10-12 anos

• Se colectomia > 1 ano após aparecimento de pólipos → colono anual

• Colectomia com anastomose ileorretal vs proctocolectomia com bolsa ileal

• Seguimento endoscópico anual após cirurgia

• APAF ou MPAF: colonoscopia anual a partir dos 20 anos

Sexo masculino, 23 anos, RCUi (IS e dx aos 19 anos), colite esquerda. Atualmente evacuando 2x/dia, fezes bem formadas, sem sangue ou pus, sem tenesmo. Nega perda ponderal, nega dor abdominal.

Com diagnóstico recente de CEP pelo ambulatório do fígado.

Faz uso regular de: mesalazina

Colonoscopia (2012): Boston 8, colonoscópio introduzido até o íleo terminal, percorrido por 15 cm sem alterações. Mucosa do reto, sigmóde e cólon descentente exibe enantema, friabilidade e perda do padrão vascular de forma contínua.


N Engl J Med 2015;372:1441-52

Fatores de risco específicos na DII

• CEP

• Extensão

• Tempo de doença

• Atividade endoscópica

• Atividade histológica

• Alterações anatômicas

É viável implementarmos

em nosso serviço?

Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE

Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

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Apresentadora: Isabella Miranda Orientador: Márcio Carvalho