Apresentando uma Síndrome - Editado por Claudette H. GonzalezPresenting a Syndrome

Síndrome de TurnerTurner's Syndrome

Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo. Unidade de Gené-tica Clínica.l Professora Associada do Departamento de Or-topedia e Traumatologia da FMUSP.

Claudette H. Gonzalez1

Resumo

A autora apresenta a Síndrome de Turner co-mentando o quadro clínico, o diagnóstico, otratamento e os aspectos genéticos.

Somente em 1959, a Síndrome que Turner des-crevera - infantilismo sexual, pescoço alado ecubito valgo, aos quais posteriormente se acres-centara a disgenesia gonadal - teve sua basecromossômica definida. Citogeneticamente ca-racteriza-se pela presença de apenas umcromossomo X funcionante: o outro X pode estarausente, ser anormal ou pode haver mosaicismoA Síndrome de Turner ocorre em cerca de l para2.500 nascimentos em meninas nativivas.

Características clinicas

Generalidades (ftgs. 1,2,3 e 4)Na menina recém-nascida o diagnóstico daSíndrome de Turner é sugerido freqüentementepelo baixo peso de nascimento (em 50% dos ca-sos inferior ao 3Q percentil), estatura baixa, ex-cesso de pele na nuca e linfedema periférico.Com o crescimento o excesso de pele se trans-forma no pterígeo do pescoço, que existe em50% dos casos; com a melhora da circulação lin-fática profunda, o edema periférico desaparecegradualmente.Pregas epicânticas, ptose palpebral, proeminên-cia dos pavilhões auriculares e micrognatia sào

características habituais nas afetadas pelasíndrome. A baixa implantação do cabelo na nucaocorre em 75% dos casos e nessa mesma por-centagem é observada a presença de unhashipoplásicas, hiperconvexas e situadas profun-damente. Há também um número excessivo denevus cutâneos, que tendem a surgir tardiamen-te na infância. Observa-se uma tendência au-mentada à formação de quelóides e cicatrizeshipertróficas. Um grande número de pacientestem dermatite seborréica e pele ressequida. Podeocorrer hirsutismo facial, ao passo que os pelosaxilares e pubianos sào muitos diminuídos.O tórax tem forma de barril, com aumento dodiâmetro ântero-posterior; os mamilos sào muitosseparados (hipertelorismo mamario) e as mamassào hipoplásicas. Os genitais externos são geral-mente normais na infância6.

CrescimentoA estatura média de nascimento é de 48 cm nasafetadas pela síndrome e o peso médio, de 2.800g,cerca de 500 g inferior ao normal. Geralmente, ocrescimento das meninas é lento nos primeirosanos de vida, permanecendo entre os percentis 3e 10 para a altura; ao redor dos 10 anos costumaestar no percentil 3 ou abaixo dele.Vários estudos relatam a estatura final para adul-tas com Síndrome de Turner, não medicadas, nafaixa de 1,22 m a 1,52 m, estando a média entre1,42 e 1,46 m. O peso das afetadas é aumentadoquando comparado ao normal, particularmenteapós os 12 anos13. A maturação é geralmente len-ta e a idade óssea costuma estar atrasada em 1,5a 2 anos.

A normalidades cardiovascularesAproximadamente 80% dos recém-nascidos comSíndrome de Turner nascem com linfedema, es-pecialmente no dorso das mãos e dos pés. Acre-dita-se que esse linfedema seja devido à

hipoplasia congênita, maturação tardia e atrasona canalização dos canalículos linfáticos. A per-sistência de sacos linfáticos embrionários (depoishigromas císticos) na fase intrauterina, resulta emgrave linfedema. Ao nascimento o higroma císticogeralmente já desapareceu, permanecendo pregasde pele no pescoço. O edema periférico diminuina infância, restando dedos levementeedematosos.A coartação da aorta ocorre em 20% das pacientescom Síndrome de Turner e por isso em todas,deve-se procurar hipertensão. Recomenda-setambém a realização de estudos cardiológicos nasafetadas para descartar anomalias estruturais car-díacas e aórticas. Trinta por cento das afetadastêm valvas aórticas, bicúspides e 25% prolapsoda valva mitral9. Qualquer paciente comcoartação, valva aórtica bicúspide ou hipertensão,deve ser avaliada anualmente, pelo grande riscode desenvolver aneurismas da aorta.Outras má-formaçòes vasculares cómoteleangiectasia intestinal, hemangiomas,linfangiectasias e ectasias venosas9, têm sido re-latadas na Síndrome de Turner, assim como1 raroscasos de enteropatia perdedora de proteínas, de-vido a linfangiomas gastrintestinais e 'de derramequiloso no ábdome e no tórax.

Anormalidades do trato genitourinarioUrna grande porcentagem das pacientes afetadascom a síndrome - de 30 a 60% - apresentamanormalidades renais estruturais ou deposicionamento. Rins em ferradura são encontra-dos em 10%, sistema coletor duplo ou ausênciade um rim em 20% e marotação em 15%. Cercade 10% das adultas com a Síndrome de Turnertem hidronefrose*.Assim que o diagnóstico da síndrome tenha sidofeito, deve-se realizar uma ultra-sonografia deabdome para observar as estruturas renais e dosistema coletor.

Anormalidades esqueléticasIncluem o cotovelo valgo em cerca.de 75% e oencurtamento do IV metacarpiano em 50% doscasos. Falanges distais curtas, angulaçào dosossos do carpo, fusão dos ossos do carpo edeformidade de Madelung são as anomaliasobservadas mais comumente nos membros su-periores. A deformidade do cóndilo medial datíbia, a luxação congênita do quadril podemtambém ser encontradas nas afetadas pelaSíndrome de Turner, assim como escolióse e aausência da lordose lombar. Mais raras são aspina bífida, a fusão vertebral e a costelacervica7. A osteoporose ocorre com freqüênciaaumentada e numa etapa mais precoce nasmulheres afetadas.

Outros Problemas observados nas atetadas coma Síndrome de Turner dizem respeito às doençasautoimunes. O hipotireoidismo autoimune é en-contrado em 20 a 30% das adultas afetadas pela

síndrome e parece haver um risco aumentadopara a tireoidite de Hashimoto e a doença deGraves". O diabetis melito ocorre em 5% dasafetadas, sendo que 25 a 60% das mesmas apre-sentam um teste de tolerância à glicose anormal.Doenças inflamatorias intestinais como a enteriteregional e a colite ulcerativa ocorrem maisfreqüentemente nas afetadas.Quanto às dificuldades de aprendizado , as pa-cientes afetadas pela Síndrome de Turner apre-sentam um risco aumentado para problemas coma conceitualização das relações espaciais e comas habilidades numéricas. Nos testes de inteli-gência, o QI total observado está na média ou ésuperior à média.As pacientes com Síndrome de Turner que sãomosaicos para o cromossomo Y (45, X/46, XY)têm um risco superior ao da população geralpara tumores do trato reprodutivo. O risco paragonadoblastoma pode ser de até 25%3 e estes ca-sos devem ser submetidos à cirurgia para

estirpaçào das gônadas, para evitar virilização oumalignização das mesmas.

Diagnóstico

No recém-nascido, o diagnóstico da Síndrome deTurner é sugerido pelo tamanho pequeno, pelolinfedema das mãos e pés e pela presença depele excessiva no pescoço. Na criança, uma baixaestatura inexplicada associada a qualquer dos si-nais físicos característicos da síndrome pode in-dicar o diagnóstico. Especificamente, em qual-quer menina com baixa estatura, sem outro diag-nóstico conhecido, deve ser considerada aSíndrome de Turner. Em uma adolescente, aamenorréia primária levanta a hipótese dasíndrome.O diagnóstico não deve ser baseado apenas noesfregaço oral (contagem da cromatina X). O di-agnóstico da Síndrome de Turner é estabelecidoapenas pelo estudo cromossómico, feito geral-

mente após cultura de leucocitos do sangue pe-riférico. Faz-se o diagnóstico quando uma por-ção ou todo um cromossomo X está ausente emalgumas ou todas as células do tecido estudado.Cerca de 50% dos pacientes com Síndrome deTurner tem apenas células 45,X. De 12 a 20%dos mesmos têm um isocromossomo X (duplica-ção de um braço do cromossomo X com perdado outro braço). Aproximadamente 40% dos pa-cientes apresentam mosaicismo, isto é, presençade duas ou mais linhagens celularescromossQmicamente diferentes em relação àconstituição dos cromossomos sexuais2. Do gru-po total destes últimos, 10 a 15% apresentammosaicismo 45,X/46,XX e cerca de 4% mosaicos45X/46,XY. De um modo geral, quanto maior aporcentagem de células com 2 cromossomos Xnormais, menos características clínicas de Turnersão observadas.Indivíduos 45,X/46,XY podem apresentar umamplo espectro clínico, indo desde a presença

de estigmas típicos da síndrome até o fenotipomasculino normal1. A presença de umcromossomo Y é extremamente importante por-que pode predispor os afetados pela Síndrome deTurner a desenvolver gonadoblastomas nas estrí-as gonádicas.

Diagnóstico Prè-natal

Embriões e fetos afetados pela Síndrome deTurner são reconhecidos no útero, especialmentenas gestações em que a ultra-sonografia é reali-zada. A presença de edema fetal ou iiidropsiasugere o diagnóstico. A identificação de umamassa com septações na nuca reforça essa sus-peita5. Deve-se realizar o estudo cromossômicodo vilo corial ou do líquido amniótico para con-firmar ou excluir o diagnóstico da Síndrome deTurner ou de outra anomalia 'cromossômica,sempre que houver hidropsia fetal ou elevaçãoda alfa-fetoproteina no líquido amniótico.

Diagnóstico Diferencial

A Síndrome de Turner deve ser diferenciada dasíndrome de Noonan, que se caracteriza pelapresença de pterígeo no pescoço, encurtamentono tronco e edema linfangiectásico das extremi-dades. Deve-se também diferenciá-la da síndromedos pterígeos múltiplos e do linfedema congênitohereditário ou doença de Milroy.

Genética e outras Considerações

Através de dados obtidos por estudoscromossômicos de abortos espontâneos, estima-se que o cariótipo 45,X compreende 1% de todasas concepções humanas. Calcula-se também que98 a 99% dessas gestações abortam espontanea-mente.Do total dos abortos ocorridos no primeiro tri-mestre da gestação cerca de 25% têm o cariótipo45,X".

A Síndrome de Turner ocorre em cerca de l/2500 recém-nascidos vivos do sexo feminino e

em 50% deles há monossomia completa do

cromossomo X. Isto se deve mais habitualmente

a uma nào-disjunçào meiótica no processo da

gametogênese paterna ou materna ou, nimia, a

um erro mitótico pós-xigótico. Sessenta a 75%

dos indivíduos nascidos com Síndrome de Turner

perdem o cromossomo X derivado paternalmen-te. Há algumas sugestões de que as concepções

em que há 46 cromossomos com a presença de

um isocromossorno X têm menor mortalidadeque as concepções 45,X'.

O risco de ter uma criança com Síndrome deTurner nao parece estar correlacionado corn ida-

de materna avançada. A síndrome nao é familiar

e nào há risco aumentado para as mulheres que

já tiveram uma criança afetada de ter outra com

Síndrome de Turner, abortada ou viva, ou outra

criança cromossomicamente anormal.

Há raros casos de fertilidade em mulheres 45,Xh;

ocorrem mais em afetadas corn Síndrome de

Turner mosaico ou com deleçào do cromossomo

X. Parece haver uma incidência aumentada de

nào-disjunçào para ambos os cromossomos se-

xuais e para os autossomos nas gestações de to-

dos os tipos de Síndrome de Turner. O diagnos-

tico pré-natal deve ser oferecido a toda afetada

pela síndrome que engravide.

Prognóstico e Tratamento

O prognostico é bom quanto à sobrevida, sempre

que nào existirem hipertensão ou anomalias do

tipo cardiovascular.

Como conseqüência da baixa estatura e do

infantilismo sexual, podem surgir problemas psi-cológicos.

Ao nascimento, as gõnadas dos afetados pela

Síndrome de Turner apresentam-se corno fitas

fibróticas substituindo o tecido ovariano. De 5 a

15% das afetadas tem puberdade espontânea, o

que é menos provável nos casos de cariótipo

45,X'-. Nos casos em cjue a puberdade nào ocor-

re, deve ser feita a terapêutica hormonal. Feitainicialmente com estrógeno, essa terapêutica leva

ao desenvolvimento de tecido endometrial e ao

início dos ciclos menstruais. A partir daí, combina-

ções de estrógeno mais progesterona devem ser

indicadas mensalmente. É importante nào utilizar

dosagens altas de estrógeno pois o crescimento

linear pode ser inibido durante a indução da pu-

berdade. Baixas doses de estrógeno no início e

aumentos progressivos permitirão às meninas com

Síndrome de Turner alcançar maior estatura12.

É recomendada a manutenção da terapêutica

estrógeno-progesterona nas mulheres afetadas até

cerca de 50 anos no sentido de prevenir a

osteoporose e a arteriosclerose na menopausa.intervenções cirúrgicas para a correção do

pterígeo do pescoço são recomendadas ainda na

infância para minimixar problemas psicológicos.

O aconselhamento genético fornece às afetadas

e suas famílias informações de tal sorte que eles

possam conhecer suas opções e tomar decisões.

As informações a serem transmitidas devem in-

cluir dados sobre o diagnóstico, a história natural

da doença, seu risco de recorrência, tratamento

e prevenção de complicações.

Summary

Turner's Syndrome is presented with emphasisin clinical data, diagnosis, treatment and geneticaspects.

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Aceito para publicação em 13 de setembrode 1991.Endereço para correspondênciaProfo. Claudette H. GonzalezInstituto da CriançaAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647São Paulo-SPCEP 05413