O Resumão R3 Clínica Médica foi concebido para destinar-se à absor-

ção máxima dos assuntos mais frequentes em processos seletivos

de Medicina com pré-requisito em Clínica Médica. Preparadores pe-

dagógicos e especialistas em concursos médicos compõem a equi-

pe responsável pelo formato, constituído basicamente por tabelas,

algoritmos e fi guras em mais de 250 capítulos. Assim, este volume

consolida-se como oportunidade indispensável de preparação

para uma vaga no concurso pretendido e, também, de atualização

de conhecimentos médicos, independentemente da área.

Apresentação

Assessoria didática

Aleksander Snioka Prokopowistch

Graduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP.

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

Graduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assisten-te do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).

Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi

Graduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo, São Camilo (Pompeia) e São Luiz. Professora da graduação de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali).

Antonela Siqueira Catania

Graduada em Medicina pela Universidade Fe-deral de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela UNIFESP. Pós-doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Título de especialista em Endocrino-logia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Bárbara Maria Ianni

Graduada pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Título de especia-lista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Livre-docente pela FMUSP.

Bruna SavioliGraduada em Ciências Médicas pela Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pelo Hos-pital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-graduanda em Ciências Aplicadas em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médica preceptora do Ser-viço de Residência de Clínica Médica do HSPE-SP.

Camila GiroGraduada em Medicina pela Universidade Fede-ral Fluminense (UFF). Especialista em Clínica Mé-dica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

César Augusto GuerraGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é preceptor da uni-dade hospitalar da Residência de Geriatria.

Durval Alex Gomes e CostaGraduado em Medicina pela Universidade Fede-ral do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Heliópolis. Coordenador da Preceptoria Médica da Residência de Infectologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifí-cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Títu-lo de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Nú-cleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da So-ciedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO).

Mestre e doutor em Oncologia pela Fundação Antonio Prudente (A.C.Camargo Cancer Center). Instrutor de ATLS® pelos Núcleos da Santa Casa de São Paulo e do Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro da Diretoria do Grupo Bra-sileiro de Melanoma (GBM) – Gestão 2017-2019.

Emiliana Lara AlvesGraduada pela Faculdade de Medicina de Valença da Fundação Educacional Dom André Arcoverde. Especialista em Clínica Médica pela Secretaria Municipal da Saúde da Prefeitura de São Pau-lo. Residente em Cardiologia pelo Hospital Santa Marcelina.

Ernesto ReggioGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Uni-versidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Fábio Freire JoséGraduado em Medicina pela Escola Baiana de Me-dicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Mé-dica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da dis-ciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da en-fermaria de clínica médica do Hospital São Paulo.

Fabrício Martins ValoisGraduado em Medicina pela Universidade Fede-ral do Maranhão (UFMA). Especialista em Clíni-ca Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

Felipe OmuraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fernanda Maria SantosGraduada pela Faculdade de Medicina da Pontifí-cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).

Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Glaucylara Reis GeovaniniEspecialista em Cardiologia pela Sociedade Bra-sileira de Cardiologia (SBC), em Marca-Passo pelo Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA) e em Medicina do Sono pela Associação Brasileira de Medicina do Sono. Médica planto-nista do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Instrutora do Advanced Cardiac Life Support (ACLS).

Graziela Zibetti Dal MolinGraduada pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Es-pecialista em Oncologia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Mo-raes (Beneficência Portuguesa de São Paulo).

Jeane Lima e Silva CarneiroGraduada em Medicina pela Universidade Fede-ral do Paraná (UFPR). Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Pontifícia Univer-sidade Católica do Paraná (PUC-PR). Cursando mestrado em Ciências (área de concentração: Medicina Preventiva) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Precep-tora na Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Curso de extensão de Cuidados Paliativos pela Casa do Cuidar.

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio--Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Jozélio Freire de CarvalhoGraduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saú-de Pública. Especialista e doutor em Reumatolo-

gia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Univer-sidade de Tel Aviv. Livre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico da So-ciedade Bahiana de Reumatologia. Médico do Centro Médico Aliança, Salvador.

Juliana da SilvaGraduada em Medicina pela Universidade Fede-ral de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Tera-pia Intensiva pela Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês.

Juliana Nesi Cardoso Migliano PortoGraduada em Medicina, especialista em Clínica Médica e residente em Endocrinologia pela Uni-versidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Médica plantonista da Unidade de Tera-pia Intensiva do Hospital AmericanCor.

Juliano Silveira de AraújoGraduado em Medicina pela Universidade Esta-dual do Piauí (UESPI). Especialista em Clínica Mé-dica pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Pós-Graduando em Geriatria pelo Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SGHC-FMUSP).

Kelly Roveran GengaGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Leandro Arthur DiehlGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia pela Universida-de Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de En-docrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e doutor em Biotecnologia Aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente, linha de Ensino em Saúde, pelas Faculdades Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, supervisor do programa de Residência Mé-dica em Clínica Médica do Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coordenador do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL.

Licia Milena de OliveiraGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medici-na Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC--FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamen-tal pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Fo-rense pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Es-tudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurí-dica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo. Pós-graduada em Epide-miologia e Vigilâncias em Saúde pela Faculdade Unyleya.

Lúcia Cláudia Pereira Barcellos

Graduada pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hos-pital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroen-terologia pela Federação Brasileira de Gastroen-terologia (FBG). Título de especialista em Endos-copia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Luiz Vilanova

Graduado pela Faculdade de Medicina de Valen-ça. Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Edmundo Vasconcelos e em Medicina Intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein.

Marcelo Freitas Schmid

Graduado pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurolo-gia pela Real e Benemérita Sociedade de Benefi-cência Portuguesa de São Paulo, onde atua como neurologista, e em Neurofisiologia e Epilepsia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Título de especialista em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia, de onde tam-bém é membro.

Mauro Augusto de OliveiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pon-tifícia Universidade Católica de Campinas (PUC--Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Pro-fessor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurolo-gia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Natália Varago FranchiosiGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Residente em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).

Paulo Guilherme Cardoso Graduado em Medicina e especialista em Neu-rologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-graduando em Neurologia Geral e Ataxias da disciplina de Neurologia pela UNIFESP, com foco em Neurogenética das Ataxias.

Rafael Munerato de AlmeidaGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-de de São Paulo (HC-FMUSP).

Renata Prates Mori GanassinGraduada em Medicina pela Universidade Esta-dual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). Especialis-ta em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Maringá (UEM) e em Reumatologia pela Uni-versidade Estadual de Londrina (UEL). Título de especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).

Rômulo Augusto dos SantosGraduado e especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Pre-to (FAMERP). Título de especialista em Endocri-nologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Médi-co assistente e preceptor do Serviço de Clínica Médica do Hospital de Base, onde também atua como chefe assistente do Serviço de Emergências Clínicas e investigador de Pesquisas Clínicas pelo Centro Integrado de Pesquisa (CIP). Coordena-

dor do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Ambulatório de Especialidades (AME) de São José do Rio Preto.

Tatiana Mayumi Veiga IriyodaGraduada em Medicina pela Universidade Esta-dual de Londrina (UEL). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela UEL. Especialista em Aperfeiçoamento em Dor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Reumatologia pela So-ciedade Brasileira de Reumatologia (SBR).

Victor Celso Cenciper FioriniGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e em Neu-rologia pela Academia Brasileira de Neurologia, onde é membro titular. Professor de Neurologia do Centro Universitário São Camilo e médico neurologista do corpo clínico dos Hospitais Sírio--Libanês, Oswaldo Cruz e Santa Catarina.

Viviane TeixeiraGraduada em Medicina pela Universidade Fede-ral do Ceará (UFC). Especialista em Clínica Mé-dica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Walter Moisés Tobias BragaGraduado em Medicina pela Universidade Fede-ral do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemote-rapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

Índice

CARDIOLOGIA

1. Anatomia e fisiologia cardíaca básica ......152. Hipertensão arterial sistêmica –

conceitos fundamentais ..............................193. Hipertensão arterial sistêmica –

tratamento ..................................................... 244. Emergências hipertensivas .........................275. Dislipidemia e fatores de risco para

doença cardiovascular .................................316. Eletrofisiologia .............................................. 367. Arritmias cardíacas ...................................... 388. Síncope ............................................................469. Avaliação e abordagem perioperatória ...5110. Angina estável ............................................... 5511. Diagnóstico diferencial da dor torácica .... 5912. Síndromes miocárdicas isquêmicas

instáveis ..........................................................6413. Parada cardiorrespiratória .........................7314. Insuficiência cardíaca .................................. 7815. Edema agudo pulmonar .............................8616. Valvopatias .....................................................8817. Miocardites .................................................... 9218. Doenças do pericárdio ................................ 97

MEDICINA INTENSIVA

19. Via aérea ....................................................... 10320. Insuficiência respiratória .......................... 10521. Ventilação mecânica e desmame

ventilatório ...................................................10822. Distúrbio do equilíbrio acidobásico ........11423. Manejo da hipotermia ................................ 11724. Choque ........................................................... 11925. Drogas vasoativas ....................................... 12126. Marcadores inflamatórios .........................12227. Abordagem inicial das intoxicações

exógenas agudas .........................................12328. Tratamento específico das intoxicações

exógenas agudas .........................................125

29. Nutrição ........................................................ 12630. Cuidados com o paciente neurológico

na UTI ..............................................................127

PNEUMOLOGIA

31. Sinais e sintomas respiratórios ..............13332. Fisiologia respiratória e provas de

função pulmonar .........................................13533. Radiografia de tórax .................................. 13834. Asma .............................................................. 14335. Doença pulmonar obstrutiva crônica.... 14636. Tabagismo .................................................... 15037. Bronquiectasias ...........................................15338. Derrame pleural ...........................................15539. Pneumonia adquirida na comunidade .... 15940. Tuberculose ...................................................16541. Gripe ............................................................... 16942. Doenças pulmonares parenquimatosas

difusas ............................................................17243. Pneumoconioses ..........................................17444. Tromboembolismo pulmonar ...................17545. Hipertensão pulmonar ...............................17946. Neoplasias pulmonares .............................181

ENDOCRINOLOGIA

47. Diabetes mellitus – fisiopatologia e classificação ................................................. 189

48. Diabetes mellitus – diagnóstico .............. 19149. Diabetes mellitus – tratamento ............. 19250. Complicações agudas do

diabetes mellitus ........................................ 19851. Complicações crônicas do

diabetes mellitus ........................................ 20152. Síndrome metabólica ............................... 20453. Obesidade .....................................................20654. Hipotireoidismo .......................................... 21055. Hipertireoidismo ..........................................21356. Tireoidites ......................................................217

57. Nódulos e câncer de tireoide ...................22058. Doenças da hipófise ...................................22659. Doenças das adrenais ............................... 23360. Doenças das paratireoides ......................239

INFECTOLOGIA

61. Imunologia - noções gerais e aplicações em Infectologia ....................... 247

62. Patogênese do HIV e AIDS ........................25163. Infecção pelo HIV e AIDS ..........................25464. Manifestações oportunistas na AIDS ....25965. Tratamento do HIV/AIDS ..........................26666. Doenças sexualmente transmissíveis .....27067. Meningite e outras infecções do

sistema nervoso central ........................... 27968. Sepse .............................................................28869. Síndrome da mononucleose infecciosa ....29370. Toxoplasmose ..............................................29571. Citomegalovírus .......................................... 29772. Principais antimicrobianos ......................29973. Imunizações e terapia pós-exposição .... 30674. Hanseníase ....................................................31575. Dengue, zika e chikungunya ...................32076. Febre amarela .............................................33077. Hepatites virais ........................................... 33278. Leptospirose ................................................34479. Malária...........................................................34680. Febre tifoide ................................................. 35381. Ebola ..............................................................35482. Febre maculosa brasileira

(rickettsioses) .............................................. 35783. Febre no adulto ...........................................36084. Hepatoesplenomegalias crônicas ..........36385. Endocardite infecciosa ..............................36986. Neutropenia febril ...................................... 37387. Infecção hospitalar ..................................... 37988. Gangrena de Fournier ...............................38789. Parasitoses intestinais ..............................38990. Doença de Chagas ......................................39491. Paracoccidioidomicose .............................. 39792. Outras doenças infectocontagiosas .....40093. Acidentes por animais peçonhentos .... 402

HEMATOLOGIA

94. Interpretação do hemograma .................40795. Visão global das anemias .........................41096. Anemias hipoproliferativas ..................... 41497. Anemias hiperproliferativas ....................42398. Pancitopenias ..............................................43499. Hemocromatose .........................................438100. Distúrbios da hemostasia .....................439101. Distúrbios da hemostasia primária .... 441102. Distúrbios das hemostasias

secundária e terciária ........................... 444103. Trombofilias ..............................................446104. Visão geral das neoplasias

hematológicas ..........................................449105. Leucemias agudas ................................... 451106. Leucemias crônicas .................................455107. Neoplasias mieloproliferativas

(não LMC) ..................................................458108. Linfomas .................................................... 461109. Mieloma múltiplo ....................................466110. Hemoterapia .............................................471111. Transplante de células-tronco

hematopoéticas .......................................478

REUMATOLOGIA

112. Osteoartrite ..............................................483113. Artrite reumatoide ................................ 486114. Artrite idiopática juvenil .......................493115. Artrites sépticas ......................................497116. Espondiloartrites soronegativas ........ 500117. Febre reumática ..................................... 508118. Gota ............................................................. 511119. Síndromes reumáticas dolorosas

regionais .....................................................515120. Fibromialgia ..............................................520121. Osteoporose ............................................ 523122. Vasculites ..................................................529123. Síndrome de Sjögren.............................. 537124. Lúpus eritematoso sistêmico .............. 540125. Esclerose sistêmica ................................546126. Dermatomiosite e polimiosite .............550127. Doença mista do tecido conjuntivo .... 553128. Síndrome antifosfolípide ...................... 555

Índice

129. Principais características laboratoriais e autoanticorpos das doenças autoimunes ...................... 557

NEFROLOGIA

130. Anatomia e fisiologia renal ....................561131. Métodos complementares

diagnósticos em Nefrologia .................562132. Distúrbios do potássio ...........................566133. Distúrbios do sódio .................................570134. Distúrbios do cálcio ................................ 574135. Distúrbios do fósforo ............................. 579136. Injúria renal aguda - classificação e

diagnóstico................................................ 581137. Injúria renal aguda - tratamento e

complicações ............................................585138. Doença renal crônica - fisiopatologia

e classificação ...........................................591139. Doença renal crônica - aspectos

clínicos e tratamento não dialítico .....594140. Doença renal crônica - terapia de

substituição renal ...................................596141. Introdução às doenças glomerulares ....598142. Síndrome nefrótica ................................ 600143. Síndrome nefrítica ................................. 604144. Glomerulonefrite rapidamente

progressiva .............................................. 606145. Hematúria e proteinúria isoladas ...... 609146. Envolvimento glomerular em

doenças sistêmicas .................................. 611147. Doenças tubulointersticiais ...................615148. Doença renovascular isquêmica .........620149. Transplante renal ....................................623

NEUROLOGIA

150. Neuroanatomia ........................................629151. Semiologia e propedêutica

neurológica ...............................................633152. Dor ..............................................................638153. Cefaleias ....................................................642154. Doenças cerebrovasculares ................ 648155. Coma e alteração do estado de

consciência ................................................652156. Epilepsia ....................................................656

157. Demências ................................................ 660158. Doença de Parkinson .............................664159. Doenças neuromusculares e

mielopatias ...............................................669160. Esclerose múltipla ................................... 672161. Insônia e outros distúrbios do sono... 677162. Tumores do sistema nervoso ............... 681

PSIQUIATRIA

163. Psicologia Médica ....................................687164. Introdução à Psiquiatria ........................687165. Transtornos mentais orgânicos .......... 688166. Transtornos mentais decorrentes de

substâncias psicoativas ........................ 690167. Esquizofrenia e outros transtornos

psicóticos ...................................................694168. Transtornos do humor ...........................697169. Transtornos de ansiedade ....................698170. Transtornos alimentares ....................... 701171. Transtornos de personalidade .............702172. Transtornos somatoformes,

dissociativos e factícios .........................703173. Psiquiatria infantil ..................................705174. Emergências em Psiquiatria ................706175. Psicofarmacologia e outros

tratamentos em Psiquiatria .................708

GERIATRIA

176. Epidemiologia do envelhecimento ......715177. Aspectos biológicos do

envelhecimento ........................................715178. Fisiologia do envelhecimento ...............716179. Avaliação funcional ..................................717180. Promoção à saúde e vacinação ............718181. Demências .................................................720182. Delirium ..................................................... 723183. Fragilidade ................................................ 725184. Polifarmácia ............................................. 726185. Quedas .......................................................728186. Nutrição ......................................................731187. Imobilismo ................................................ 733188. Violência e maus-tratos contra os

idosos .........................................................734189. Cuidados paliativos ................................ 735

Índice

DERMATOLOGIA

190. Dermatologia normal ..............................741191. Doenças infectocontagiosas virais ..... 743192. Doenças infectocontagiosas

bacterianas agudas ................................744193. Doenças infectocontagiosas

bacterianas crônicas .............................. 745194. Doenças infectocontagiosas

fúngicas – micoses superficiais ........... 747195. Doenças infectocontagiosas fúngicas –

micoses profundas..................................748196. Doenças infectocontagiosas –

protozoárias e parasitárias ..................748197. Doenças eczematosas ...........................750198. Doenças eritematodescamativas ....... 753199. Doenças inflamatórias ........................... 756200. Reações alérgicas e farmacodermias –

lato sensu .................................................. 759201. Medicina interna ..................................... 763202. Tumores malignos ................................... 766

GASTROCLÍNICA

203. Doença do refluxo gastroesofágico ....771204. Afecções motoras do esôfago ............. 777205. Outras afecções do esôfago ................. 778206. Câncer de esôfago ...................................781207. Dispepsia e Helicobacter pylori ..........786208. Doença ulcerosa péptica .........................790209. Neoplasia gástrica benigna e maligna ... 795210. Diarreias agudas e crônicas .................798211. Doenças inflamatórias intestinais ..... 803212. Doença diverticular dos cólons e

megacólon chagásico .............................810213. Doença polipoide .................................... 815214. Câncer de cólon e reto .......................... 820215. Avaliação da função hepática ..............826216. Cirrose hepática e suas complicações .... 829217. Hipertensão portal .................................832218. Tumores e abscessos hepáticos ..........838219. Transplante hepático .............................843220. Icterícia obstrutiva ................................ 846221. Afecções da vesícula e vias biliares ..... 848222. Pancreatite aguda ...................................853223. Pancreatite crônica .................................857

224. Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ..................................... 861

ONCOLOGIA CLÍNICA

225. Princípios de Oncologia Clínica e radioterapia ..............................................869

226. Emergências oncológicas .......................871227. Complicações dos tratamentos

oncológicos ...............................................873228. Reabilitação do paciente oncológico .....876229. Câncer de cabeça e pescoço .................878230. Câncer de mama ..................................... 880231. Câncer de ovário ......................................883232. Câncer de bexiga .................................... 884233. Câncer renal ............................................. 886234. Câncer de próstata .................................887235. Câncer de testículo ................................ 889236. Sarcomas de partes moles ................... 891237. Síndromes genéticas e Oncologia .......893

CIRURGIA GERAL

238. Anestesia ...................................................899239. Cuidados pré-operatórios ..................... 901240. Complicações pós-operatórias ............903241. Generalidades sobre o abdome

agudo......................................................... 906242. Abdome agudo inflamatório ................907243. Abdome agudo perfurativo ...................911244. Abdome agudo obstrutivo ................... 912245. Abdome agudo hemorrágico ............... 914246. Abdome agudo vascular.........................915247. Hemorragia digestiva alta não

varicosa ...................................................... 916248. Hemorragia digestiva alta varicosa ... 919249. Hemorragia digestiva baixa ................. 921250. Captação de múltiplos órgãos e

tecidos ........................................................922251. Infecção do trato urinário .....................926252. Litíase urinária .........................................930253. Anatomia e alterações no

traumatismo cranioencefálico .............934254. Ortopedia adulto .....................................944255. Trombose venosa profunda .................952256. Otologia .....................................................955

Índice

CARDIOLOGIA

CLÍNICA MÉDICA

Resumão

38 RESUMÃO | CLÍNICA MÉDICAR3

4. Condução do impulso cardíacoO sistema de condução do coração é constituído, basicamente, de fi bras musculares especializadas para a

transmissão de impulsos elétricos. Os estímulos são gerados ritmicamente, resultando na contração coordenada dos átrios e dos ventrículos. A frequência de geração e a velocidade de condução são aumentadas pelo sistema simpático e inibidas pelo parassimpático.

O estímulo elétrico inicial acontece no nó sinusal, propagando para os átrios e para o nó atrioventricular através das vias internodais. Durante a fase de contração atrial, o estímulo no nó atrioventricular sofre um pequeno atraso

7 Arritmias cardíacas

na transmissão para os ventrículos, representado pelo intervalo PR no ECG. Propaga-se, então, do nó atrioventricular para os ventrículos através dos ramos do feixe de His e fi bras de Purkinje, levando à contração ventricular, completando o ciclo cardí-aco.

A frequência cardíaca é determinada pelo local que desencadeia o estímulo elétrico. Fica dentro de valores mais próximos aos normais quanto mais alto é defl agrado o estímulo; nas situações que se originam no nó atrioventricular ou abaixo dele mais distalmente, a frequência cardíaca tenderá a ser mais baixa. Nos estímulos que se originam infra--His, a frequência geralmente gira em torno de 40 a 60bpm, podendo haver cifras abaixo de 40bpm se seu estímulo se origina nas fi bras de Purkinje, o que denota anomalias arrítmicas mais graves. Figura 3 - Sistema cardíaco de condução elétrica

1. Avaliação do eletrocardiogramaO eletrocardiograma (ECG) frequentemente fornece diagnósticos sem necessidade de exames adicionais, prin-

cipalmente se realizado no momento oportuno, como durante as crises arrítmicas.

A análise do ECG deve ser roteirizada a fi m de avaliar seus segmentos e identifi car a alteração responsável pelas manifestações clínicas. Em casos de pacientes que apresentam taquicardia de início súbito, de rápida duração, por exemplo, a presença de intervalo PR curto com onda delta sugere a síndrome de Wolff-Parkinson-White.

A interpretação do ECG começa pela análise dos planos: o plano frontal engloba as derivações DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF. O plano horizontal, por sua vez, engloba as derivações de V1 a V6.

A verifi cação do ritmo faz parte da avaliação inicial e poderá ser sinusal se todo complexo QRS for precedido de uma onda P. Nos casos em que não houver onda P, poderá tratar-se de um ritmo de Fibrilação Atrial (FA).

A frequência cardíaca fornece informações sobre a variação de batimentos cardíacos em um minuto, em casos de bradiarritmia se inferior a 50 ou taquiarritmia se superior a 100.

Na sequência, virá a análise dos segmentos do ECG: amplitude, duração, eixo e morfologia: Por exemplo: a onda P apresenta amplitude máxima de 2,5mm e duração de 0,12 segundo (3 quadradinhos), e o i ntervalo PR, de 0,12 a 0,20 segundo (de 3 a 5 quadradinhos). O aumento do intervalo PR, por exemplo, pode acontecer em bloqueios atrio-ventriculares. A duração do complexo QRS também deverá ser analisada quando se avaliam bloqueios divisionais ou bloqueios de ramos, em casos de aumento do intervalo superior a 0,12 segundo.

39CARDIOLOGIA

Na análise do eixo cardíaco, verifi ca-se se o complexo QRS está localizado dentro do 1º quadrante no plano frontal, considerado normal quando entre 0° e 90°. A localização dos demais quadrantes sugere desvio do eixo, que pode ser secundário a sobrecargas ventriculares, por exemplo.

Já alterações do segmento ST, como supra ou infradesnivelamento, se correlacionam a correntes de lesão epi-cárdica ou subendocárdica, respectivamente. Sua observação poderá fornecer dados sobre topografi a de regiões isquêmicas (infartos da parede anterior, anterior extensa, inferior e lateral-alta). O intervalo QT poderá estar altera-do em situações de canalopatias ou induzido por drogas, e sua presença, associada a morte súbita cardíaca.

Passos O que pesquisar

1 - Avaliar frequência cardíaca- <50bpm – bradiarritmia;- >100bpm – taquiarritmia.

2 - Avaliar onda P- Verifi car se há presença ou ausência de onda P;- Verifi car se há ondas P com origem não sinusal;- Verifi car a relação entre as ondas P e o QRS.

3 - Avaliar intervalo PRNormal: entre 120 e 200ms

- Aumento do intervalo PR pode sugerir bloqueio atrioventricular (BAV) de 1º grau;- Diminuição do intervalo PR pode sugerir pré-excitação ventricular.

4 - Avaliar relação P versus QRS Verifi car se todo QRS é precedido de onda P.

5 - Avaliar duração do QRS- QRS estreito (≤120ms) signifi ca estímulo de condução supraventricular- QRS largo (>120ms) pode signifi car condução ventricular ou bloqueio de ramo (es-

querdo ou direito).6 - Avaliar onda T Onda T apiculada pode sugerir isquemia ou hipercalemia.7 - Avaliar segmento ST Desnivelamentos (supra ou infra) podem signifi car isquemia cardíaca.8 - Avaliar intervalo QT O aumento desse intervalo pode levar a taquiarritmias ventriculares.

Figura 1 - Traçado eletrocardiográfi co normal Figura 2 - Eletrocardiograma normal

2. BradiarritmiasAs bradicardias são defi nidas como FC <50bpm e incluem disfunções sinusais e bloqueios atrioventriculares.

Quando o estímulo que se origina do nó sinusal está comprometido, podem surgir manifestações indefi nidas como fadiga, tontura e astenia, ou mesmo síncope ou pré-síncope, e as situações que se relacionam ao seu aparecimento englobam uma série de doenças que desenvolvem essa disfunção, como hipóxia, hipertensão intracraniana e hi-potermia. Intoxicação medicamentosa (betabloqueadores e antiarrítmicos, por exemplo) e estímulos vagais como vômitos e aumento da sensibilidade do seio carotídeo podem se manifestar com disfunções sinusais.

A doença do nó sinusal, por exemplo, pode cursar com sintomas de baixo débito e hipoperfusão cerebral e geralmente é secundária à degeneração senil do nó sinusal. Outras situações que desenvolvem disfunções sinusais são o bloqueio sinoatrial, que acontece em alterações na conexão elétrica do nó até o tecido contrátil atrial; a sín-drome “bradi-taqui”; ou podem ser consequência de infartos miocárdicos, uma vez que o nó sinusal é irrigado por ramos das coronárias principais.

Os BAVs são secundários a anormalidades no sistema de condução elétrico que se origina no nó atrioventricular rumo aos feixes elétricos que circundam o ventrículo (His-Purkinje) e são identifi cados por meio de prolongamen-to do intervalo PR no ECG. Podem ser resultado de isquemia, medicamentos que interfi ram no sistema elétrico, degeneração do nó, e em situações de pós-operatório em que há manipulação acidental do sistema de condução atrioventricular, como em cirurgias valvares. Os bloqueios podem ser classifi cados em 3 tipos:

PNEUMOLOGIA

CLÍNICA MÉDICA

Resumão

138 RESUMÃO | CLÍNICA MÉDICAR3

33 Radiografi a de tórax

Hiperinsufl açãoCausa Doença pulmonar obstrutiva crônica, asma avançada ou crise asmática grave, bronquiolites

Características

- Redução da trama vascular;- Aumento dos espaços intercostais;- Retifi cação das cúpulas diafragmáticas;- Redução da área cardíaca (<10,5cm);- Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax;- Aumento do espaço retroesternal (>4,5cm);- Hipertransparência em campos pulmonares.

Imagem

Infi ltrados alveolares

Causa Pneumonia bacteriana, pneumonia eosinofílica, pneumonia em organização criptogênica, neoplasias, síndrome do desconforto respiratório agudo, hemorragia alveolar, infarto pulmonar

Características

- Opacidade homogênea (consolidação lobar) ou heterogênea;- Pode ser localizada ou multilobar;- Sinal “da silhueta” pode auxiliar na localização: se houver apagamento da borda cardíaca direita, no

lobo médio; se apagamento da borda cardíaca esquerda, na língula;- Sinal do broncograma aéreo confi rma localização pulmonar da consolidação;- Sinal de Hampton: infi ltrado periférico com a base voltada para a periferia e o ápice para o hilo – visto

no infarto pulmonar associado a embolia pulmonar.

Imagem

Infi ltrado alveolar no lobo médio:

139PNEUMOLOGIA

Infi ltrados intersticiais

Causa Doenças pulmonares intersticiais (infl amatórias ou infecciosas), edema cardiogênico, linfangite, doença miliar

Características- Pode ser reticular, nodular ou reticulonodular; pode ser difuso ou localizado;- O padrão de acometimento regional pode ser útil na defi nição diagnóstica: silicose e sarcoidose têm

predileção por segmentos superiores; asbestose e fi brose pulmonar idiopática, pelos inferiores.

Imagem

Infi ltrado intersticial reticular com predomínio nas bases e na periferia:

AtelectasiaCausa Obstrução de via aérea intrínseca ou extrínseca – neoplasias, linfonodos, corpo estranho, mucoCaracterísticas Redução do volume da região afetada, geralmente com efeito de tração sobre estruturas adjacentes

Imagem

Atelectasia total do pulmão direito – tração de estruturas mediastinais para o lado da lesão:

Derrame pleuralCausa Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural – diversas etiologias

Características

- Opacidade homogênea localizada;- Pode ser livre – respeita a gravidade, com conformação em parábola; apagamento/borramento de

seios costofrênicos “sinal do menisco”;- Pode ser loculado – simula uma massa.

ENDOCRINOLOGIA

CLÍNICA MÉDICA

Resumão

226 RESUMÃO | CLÍNICA MÉDICAR3

Figura 2 - Tratamento inicial e acompanhamento do carcinoma diferenciado de tireoide

7. PrognósticoA sobrevida de pacientes com CDT é excelente; um pouco melhor no papilífero (95%), quando comparado ao

folicular (89%). Os principais fatores preditores de doença recorrente são idade avançada, extensão do tumor, me-tástases, sexo masculino e grau histológico. A presença de metástases linfáticas cervicais, curiosamente, não parece afetar a sobrevida no carcinoma papilífero (pelo menos, não em pacientes <45 anos).

No carcinoma medular, a sobrevida em 10 anos é de 50 a 75%, sendo a presença de metástases a principal determinante de mau prognóstico.

O carcinoma anaplásico é um tumor extremamente agressivo, com mortalidade em torno de 90% em 1 ano.

58 Doenças da hipófi se

1. Hipófi seSitua-se na sela túrcica e está ligada ao hipotálamo pelo infundíbulo. Seu lobo anterior é chamado de adeno-hipó-

fi se, e o posterior, de |neuro-hipófi se. Os fatores de liberação produzidos no hipotálamo têm ação estimulatória ou ini-bitória sobre os vários hormônios produzidos pela adeno-hipófi se. Por outro lado, a arginina-vasopressina (hormônio antidiurético) e a ocitocina são sintetizadas no hipotálamo e armazenadas na neuro-hipófi se, de onde são secretadas.

Dentre os hormônios sintetizados pela adeno-hipófi se, estão o ho rmônio do crescimento (GH), prolactina, hor-mônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), hormônio tireoestimulante (TSH) e hormônio adre-nocorticotrófi co (ACTH).

227ENDOCRINOLOGIA

2. HipopituitarismoA defi ciência de todos os hormônios da adeno-hipófi se é conhecida como pan-hipopituitarismo. Doenças hipo-

fi sárias geralmente determinam defi ciências dos seguintes hormônios, por ordem de aparecimento ou frequência:

1 - GH.

2 - LH/FSH.

3 - TSH.

4 - ACTH.

Causas- Lesões de massa: adenomas hipofi sários, granulomas, cistos e bolsa de Rathke;- Apoplexia hipofi sária;- Aneurismas cerebrais;- Síndrome de Sheehan (necrose da hipófi se decorrente de hemorragia maciça durante ou logo após o parto);- Cirurgia ou radioterapia cerebral;- Encefalite;- Congênita (PIT-1, PROP-1, HESX-1, síndrome de Morsier);- Tumores: craniofaringioma, meningioma, germinoma;- Histiocitose X;- Hipofi site autoimune;- Trauma cranioencefálico;- Hemocromatose;- Isquemia (acidente vascular cerebral);- Idiopática.

DiagnósticoHormônios defi -

cientes Achados clínicos Achados laboratoriais

LH/FSH Hipogonadismo hipogonadotrófi coTestosterona ou estradiol baixos na presen-ça de LH e FSH baixos

GH- Crianças: baixa estatura; - Adultos: obesidade central, resistência a insulina,

perda de massa muscular.

- Ausência de resposta do GH ao teste de tolerância a insulina (a hipoglicemia);

- Fator de crescimento semelhante à insu-lina tipo 1 (IGF-1) é bom marcador entre crianças, mas não entre adultos.

TSH Hipotireoidismo central- T4 livre baixo;- TSH baixo ou inadequadamente normal.

ACTHInsufi ciência adrenal secundária – sem hiperpig-mentação nem hipercalemia

- Cortisol baixo (basal <3µg/dL, ou após es-tímulo com ACTH <18µg/dL);

- ACTH baixo ou normal.Prolactina Agalactia no puerpério --

TratamentoA exérese transesfenoidal de adenomas hipofi sários que comprimem o tecido hipofi sário normal pode levar à reversão do hipopituitarismo em alguns casos. Entretanto, em grande número, o tratamento consistirá na reposição permanente dos hormônios defi cientes.

Glicocorticoides

Sempre devem ser os primeiros hormônios a serem repostos. Hidrocortisona (10 a 20mg/d, em 2 ou 3 doses) ou prednisona (5 a 7,5mg/d em 1 ou 2 doses). Deve-se orientar o aumento da dose de corticoide durante intercorrências médicas (2 a 3 vezes em intercorrências leves, ou hidrocortisona intravenosa durante doenças graves – prevenção de crise adrenal).

Hormônios tireoidianos

A levotiroxina é a medicação de escolha para a reposição no hipotireoidismo (só deve ser iniciada após exclusão de insufi ciência adrenal, pelo risco de piora da insufi ciência adrenal no início da reposição de T4); a dose média é um pouco menor do que no hipotireoidismo primário: 75 a 150µg/d.

229ENDOCRINOLOGIA

Interpretação do teste de privação hídricaOsmolaridade urinária (mOsm/L)

DiagnósticosApós restrição hídrica Após DDAVP

>600 >600* Normal<300 >600* DI neurogênico completo<300 <300 DI nefrogênico completo

300 a 600 <600**- DI neurogênico parcial;- DI nefrogênico parcial;- Polidipsia primária.

* Ou aumento >50% da osmolaridade urinária.** Ou aumento <50% da osmolaridade urinária.

C - TratamentoO tratamento envolve adequada reposição hídrica e uso do DDAVP. Nos casos nefrogênicos parciais, pode-se

usar também hidroclorotiazida, anti-infl amatórios não esteroides ou clorpropamida. Casos nefrogênicos completos são de difícil tratamento, pois não respondem ao DDAVP.

4. Tumores hipofi sáriosOs mais comuns são os adenomas hipofi sários (benignos), que respondem por 10% dos tumores cerebrais e

podem cursar com secreção excessiva de hormônios hipofi sários (causando as síndromes de excesso hormonal cor-respondentes) ou causar sintomas apenas pelos seus efeitos locais de compressão de estruturas nervosas vizinhas (adenomas clinicamente não funcionantes).

O crescimento do tumor na direção cranial comprime a região medial do quiasma óptico, acarretando perda de visão que progride para hemianopsia bitemporal e, em última instância, amaurose completa. A perda de visão pode-rá ser reversível se a duração da compressão for curta. Os pares cranianos (III, IV e VI) podem sofrer compressão por tumores que invadem o seio cavernoso. O exame de imagem de escolha para avaliação da hipófi se é a ressonância magnética (Figura 1 - A, B e C).

Secreções hormonais Frequência relativaAdenomas clinicamente não funcionantes 15 a 30%

Adenomas clinicamente funcionantes:- Prolactinoma;- Acromegalia;- Doença de Cushing;- Tireotrofi noma.

70%40 a 50%10 a 15%10 a 15%

<1%

Figura 1 - Ressonância magnética de sela túrcica mostrando vários tipos de adenoma hipofi sário: (A) hipófi se normal; (B) microa-denoma hipofi sário; (C) macroadenoma hipofi s ário

INFECTOLOGIA

CLÍNICA MÉDICA

Resumão

266 RESUMÃO | CLÍNICA MÉDICAR3

Agente 1ª escolha Suspensão

Isospora belliSulfametoxazol-trimetoprima (800/160mg), 3x/sem

CD4 estável >200 células/mm3 por mais de 3 meses

CMV (não indicada rotineira-mente para doença do trato gastrintestinal)

Ganciclovir IV 5mg/kg, 5x/semBoa resposta à TARV, com CD4 >100 a 150 células/mm3 por mais de 3 a 6 meses

Histoplasmose (doença disse-minada ou infecção do SNC)

Itraconazol 200mg/dSuspensão após pelo menos 1 ano de tratamen-to, ausência de sintomas e CD4 >150 células/mm3, estável por mais de 6 meses (a considerar)

Herpes-simples (infecção recorrente >6 vezes por ano)

Aciclovir 400mg, 2x/d --

65 Tratamento do HIV/AIDS

1. Tratamento específi co do HIV Todo paciente vivendo com HIV/AIDS (PVHA), independentemente da contagem de CD4

Estímulo ao início imediato da terapia antirretroviral (TARV), na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, considerando a motivação dos PVHAs

Sintomáticos (maior risco de óbito): reforço para tratar deve ser mais intenso Início da TARV

AssintomáticosCD4 ≤500 células/mm3 Iniciar a TARV.

CD4 >500 células/mm3

- Sugerir sempre o início do tratamento e reforçar o risco nas situações a seguir: · Coinfecção HIV-HBV, com indicação de tratamento para hepatite B;· Neoplasias não defi nidoras de AIDS com indicação de quimioterapia ou radioterapia;· Doença cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular elevado (acima de 20%,

segundo o escore de Framingham);· Coinfecção HIV-HCV;· Carga viral do HIV >100.000 cópias/mL.

Sem contagem de linfócitos T CD4+ disponível

Na impossibilidade de contagem de CD4, não adiar o início do tratamento.

GestantesInício da TARV o mais precoce possível, com intuito de manter carga viral indetectável no 3º trimestre e no momento do parto para diminuir transmissão

Esquemas antirretroviraisTDF + 3TC + DTGPREFERENCIAL

Esquema para início de tratamento a partir de 2017

TDF + 3TC + EFZ- Esquema para início de tratamento nas seguintes situações:

· Coinfecção tuberculose-HIV sem critério de gravidade (conforme critérios elencados a se-guir).

TDF + 3TC + RAL

- Esquema para tratamento na coinfecção tuberculose-HIV com 1 ou mais dos critérios de gravidade a seguir:· CD4 <100 células/mm3;· Presença de outra infecção oportunista;· Necessidade de internação hospitalar ou doença grave;· Tuberculose disseminada;· Gestantes.

267INFECTOLOGIA

Situações especiaisCondições clínicas Recomendações Comentários

Hepatite BDupla de Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos Nucleosídeos (ITRN/ITRNt) preferencial: tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC)

Essa dupla tem ação contra o HBV.

Nefropatia Dupla de ITRN/ITRNt preferencial: abacavir + 3TCDeve-se evitar o uso de TDF, em ra-zão da nefrotoxicidade.

GestaçãoEsquema preferencial: TDF + 3TC + RTG até o fi m da gesta-ção. Após o parto, trocar RTG por DTG.

EFV pode ser usado, mas não é a 1ª opção de tratamento.

Avaliação da resposta ao tratamentoO controle de resposta terapêutica é feito com os seguintes parâmetros: deve ocorrer redução da carga viral >1log (90% da carga viral inicial) nas primeiras 4 a 6 semanas; ou >2log (99%) após 12 a 16 semanas. O objetivo fi nal é carga viral indetectável: <400 em 6 meses e <50 em 12 meses.

2. Complicações relacionadas a drogas antirretroviraisMedicamentos Reações adversas

AZT – zidovudinaAnemia, neutropenia, náuseas, vômitos, cefaleia, acidose láctica, insônia, anorexia, mialgia e hi-perpigmentação

d4T – estavudinaNeuropatia periférica, acidose láctica grave e pancreatite (foi retirada do mercado brasileiro em 2013)

3TC – lamivudina Eventualmente, possível ocorrência de pancreatite ou de neuropatia periférica

ddI – didanosinaNeuropatia periférica, pancreatite, diarreia, cefaleia, vômitos; aumento de enzimas hepáticas e acidose láctica

Abacavir Rash cutâneo, reação de hipersensibilidade, cefaleia e vômitos

IndinavirNefrolitíase, aumento de bilirrubina indireta, diarreia, hiperglicemia e vômitos (foi retirado do mercado brasileiro em 2013)

RitonavirParestesia perioral, aumento de enzimas hepáticas, diarreia, vômitos, hiperglicemia e aumento de triglicérides

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

- Diarreia (14 a 24%), náuseas, fezes malformadas, astenia, dor abdominal, cefaleia, vômitos e hiperlipidemia com hipertrigliceridemia;

- Outros eventos adversos menos frequentes incluem hiperglicemia, aumento de enzimas hepá-ticas e hiperamilasemia.

Efavirenz

- Sintomas associados ao sistema nervoso central, como tonturas, “sensação de embriaguez”, sonolência ou insônia, dificuldade de concentração e sonhos vívidos (sensação forte de rea-lidade);

- Exantema, geralmente maculopapular (1,7%), podendo evoluir para formas graves, como a sín-drome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica.

Nevirapina Exantema em cerca de 7%Delavirdina Rash cutâneo e cefaleia (não disponível no Brasil)

Enfuvirtida

1º inibidor de fusão aprovado para uso clínico, peptídio sintético de 36 aminoácidos lineares, apre-sentado sob a forma de pó liofi lizado branco ou acinzentado, para ser aplicado pela via subcutâ-nea; indicado exclusivamente para terapia de resgate, fazendo parte de um esquema contendo, no mínimo, 1 a 2 outras drogas ativas; relatos de hipersensibilidade, incluindo febre, exantema, náuseas, vômitos, calafrios, hipotensão, distúrbios respiratórios, glomerulonefrite, síndrome de Guillain-Barré, elevação de transaminases, trombocitopenia, neutropenia e hiperglicemia, mas não frequentes

DRV – darunavir

Inibidor de protease: previamente denominado TMC114 e novo inibidor de protease, com alta afi nidade por essa enzima, com potência antiviral elevada, mesmo na presença de mutações de resistência aos inibidores de protease de uso corrente; efeito colateral: rash em pacientes com alergia a sulfa

Tenofovir Desmineralização óssea e acidose tubular renal tipo 2 – síndrome de Fanconi-like

GASTROCLÍNICA

CLÍNICA MÉDICA

Resumão

810 RESUMÃO | CLÍNICA MÉDICAR3

Achados macroscópicos RCU idiopática DCGranulosa Não Sim (30% das biópsias endoscópicas)Abscesso de cripta Sim RaroMetaplasia pilórica ileal Não SimMetaplasia de células de Paneth Sim Rara

Apresentações clínicas RCU idiopática DCFístulas - +Abscessos - +Estenoses - +Retite + -Ileíte - +Padrão Contínuo SalteadoCamadas Mucosa TransmuralAssociação ao tabagismo Negativa Positiva

212 Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico

1. Doença diverticular dos cólons

A - ConceitosDiverticulose Presença de formações diverticulares no cólon; pode ser assintomática ou sintomática

Doença diverticular dos cólons

Defi nida como diverticulose clinicamente signifi cativa e sintomática (sangramento diverticular, diverticulite, colite segmentar associada a divertículos ou doença diverticular sintomática não complicada)

Diverticulite Processo infl amatório/infeccioso de um divertículo

B - EpidemiologiaA prevalência da doença diverticular aumenta com a idade, chegando a 60% aos 60 anos e menos de 20% na

faixa etária dos 40 anos, sem predileção por sexo. É uma afecção típica dos países do Ocidente, por estar direta-mente relacionada a dieta pobre em fi bras, rica em carboidratos e obstipante. Nesses países, a prevalência varia de 5 a 45%, sendo que 95% têm divertículo no sigmoide, sendo limitado a este em 65% dos casos, e envolvendo outras partes do cólon associadamente em 24%. A doença diverticular do cólon direito predomina em asiáticos e raramente acomete a população ocidental.

C - EtiopatogeniaOs divertículos são saculações que surgem no intestino a partir do orifício por onde as arteríolas penetram a

parede muscular, entre as tênias, ocasionando, assim, um ponto de fraqueza.

Na forma hipertônica, o cólon descendente e, principalmente, o sigmoide tem o calibre de sua luz reduzido em relação ao cólon ascendente e o transverso, tendo assim, segundo a lei de Laplace, maior pressão intraluminal e menor tensão na parede, o que favorece a herniação da mucosa pelo orifício de penetração do vaso. Tais divertículos são conhecidos como falsos, por não apresentarem todas as camadas do órgão.

A forma hipotônica está relacionada, principalmente, ao envelhecimento, com consequente enfraquecimento das fi bras de colágeno, facilitando a herniação das camadas, mesmo com pressão intraluminal próxima do normal. Nesse caso, a base dos divertículos é larga, favorecendo como principal complicação o sangramento, ao contrário da forma hipertônica (espessamento da musculatura da parede cólica), que tem como principal complicação a infl amação.

811GASTROCLÍNICA

Figura 1 - (A) Irrigação terminal do cólon; (B) e (C) formação diverticularFonte: Gordon - Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 3ª edição.

Figura 2 - (A) Colonoscopia, mostrando óstios diverticulares, e (B) enema opaco, caracterizando a presença de divertículos em todo o cólon

D - Diagnóstico A diverticulose, em geral, é assintomática e representa achado diagnóstico de enema opaco ou colonoscopia

realizada por alguma outra razão.

É importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem ser utilizados para confi rmar o diagnóstico de di-verticulose, e não na suspeita de diverticulite, pelo risco de perfuração.

A doença diverticular dos cólons caracteriza-se por dor, principalmente na fossa ilíaca esquerda, tipo cólica, de caráter intermitente, sem febre ou outras alterações, exceto mudança no ritmo de evacuações.

Hemorragia digestiva baixa, perfuração, obstrução e diverticulite são as complicações mais comuns.

E - TratamentoNão há meios de regredir a doença. São sugeridas fi bras na dieta para a correção da dismotilidade. Antiespas-

módicos e outras drogas que alteram a motilidade colônica não são efetivas. Evitar sementes não tem base cientí-fi ca para prevenir diverticulite; trata-se apenas de conduta antiga, de origem popular.

ONCOLOGIACLÍNICA

CLÍNICA MÉDICA

Resumão

876 RESUMÃO | CLÍNICA MÉDICAR3

8. Efeitos imunológicosCom o uso crescente das imunoterapias no tratamento de vários tipos de tumores, observou-se uma mudança

do padrão de toxicidade. Os eventos imunomediados (colite, tireoidite, pneumonite, hepatite etc.) se tornaram co-muns na rotina do oncologista. De maneira geral, esses eventos são graduados conforme a intensidade e, em alguns casos, o tratamento deve ser interrompido defi nitivamente.

228 Reabilitação do paciente oncológico

1. IntroduçãoA reabilitação do paciente oncológico tem papel im portante no acompanhamento dos sobreviventes ao trata-

mento do câncer. O objetivo é o tratamento tanto de perdas funcionais com o reestabelecimento de suas funções máximas quanto de síndromes dolorosas. Algumas das principais patologias são vistas em pacientes com câncer de mama, já que é um dos tumores mais comuns e com maior taxa de cura em relação a outros tipos de câncer, o que aumenta a chance de sobreviventes com sequelas do tratamento.

2. Síndromes incapacitantesAlgumas das principais síndromes incapacitantes que o paciente oncológico pode apresentar são: - Dor; - Amputações e ressecções musculoesqueléticas; - Fadiga; - Dispneia; - Linfedema; - Lesão medular; - Lesão encefálica.

3. Patologias específi casO câncer de mama, por ser um dos mais comuns e com taxa de cura mais elevada em relação a outros tumores,

é o que comumente está associado a perdas funcionais ou síndromes dolorosas, como dores em extremidades su-periores, disfunção do ombro, linfedema, síndrome do cordão axilar e dor pós-quadrantectomia.

A - Dores em extremidades superiores O tratamento pode incluir avaliação fi sioterápica e uso de medicação analgésica.

B - Disfunção de ombro Principal causa: cirurgia e radioterapia em extremidades superiores, formação de tecido cicatricial doloroso e

dano neural. A prescrição de exercícios deve ser acompanhada de adequado controle álgico, que pode ser obtido com o uso de anti-infl amatórios não esteroides.

C - Síndrome do cordão axilarCaracteriza-se pelo aparecimento de um cordão fi broso subcutâneo ao longo dos espaços dos vasos linfáticos

retirados na cirurgia da mama. O tratamento habitualmente é direcionado para manter a movimentação do ombro e reduzir o edema por meio de drenagem linfática.

877ONCOLOGIA CLÍNICA

D - Síndrome de dor pós-mastectomiaÉ caracterizada por dor persistente após o período de cicatrização da mastectomia. O tratamento inclui medica-

ções para controle álgico, geralmente estabilizadores neurais, inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina ou agentes tópicos.

E - LinfedemaLinfedema é o acúmulo de proteínas de alto peso molecular no interstício, resultando no extravasamento de

líquido e consequente edema do membro afetado. O tratamento baseia-se em fi sioterapia e drenagem linfática. O uso de meias compressivas pode auxiliar no controle dos sintomas.

Figura 1 - Linfedema no membro superior direito em paciente com câncer de mama

F - Neuropatia A neuropatia geralmente é sensorial, com parestesias, dor, ataxia sensorial e poucas vezes com perda motora.

O tratamento inclui estabilizadores neurais e inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina.

G - Paralisia do nervo espinal acessório Em pacientes com tumores de cabeça e pescoço ou coluna, o nervo espinal acessório pode ser danifi cado, cau-

sando redução da função muscular. Os principais sintomas são atrofi a do trapézio, depressão do ombro, limitação da abdução e fraqueza muscular no ombro e dor na coluna. O tratamento baseia-se em reabilitação muscular.

H - Trismo O tratamento habitualmente é multidisciplinar, devendo ser agressivo e precoce, uma vez que o tecido cicatri-

cial é resistente à terapia com exercícios.

878 RESUMÃO | CLÍNICA MÉDICAR3

I - Disfunção de fala e salivaçãoSeu tratamento visa a maior qualidade de vida e reabilitação, envolvendo time multidisciplinar, como fonoaudi-

ólogos, dentistas, cirurgiões de cabeça e pescoço e otorrinolaringologistas.

J - Disfunção cognitivaInclui amplos sintomas, como défi cit de memória, difi culdade de concentração, lentidão de raciocínio e difi -

culdade em execução de ações. A avaliação neuropsicológica é importante para determinar a natureza do dano cognitivo, a qual poderá guiar o tratamento adequado.

229 Câncer de cabeça e pescoço

1. IntroduçãoOs tumores de cabeça e pescoço

se originam, com exceção dos tumores de pele e tireoide, na mucosa das vias aerodigestivas, principalmente boca, faringe e laringe. São tumores mais comuns em países em desenvolvimen-to ou subdesenvolvidos e compreen-dem ampla variedade de neoplasias, cada qual com distinta epidemiologia, história natural, patologia, tratamen-to e prognóstico. Além disso, são sub-classifi cados pela sua localização (a faringe é subdivida em 3 regiões):

- Cavidade oral; - Laringe; - Faringe: nasofaringe (ou rinofa-

ringe), orofaringe e hipofaringe; - Seios paranasais; - Glândulas salivares. Figura 1 - Anatomia dos tumores de cabeça e pescoço

Principais dados clínico-epidemiológicosPrevalência mundial Cerca de 7%; o carcinoma de nasofaringe é epidêmico no Sudeste Asiático.Prevalência no Brasil É o 5º em incidência.

Prevalência pelo subtipo

- Cavidade oral: mais comum (45%);- Laringe: 30%;- Faringe: 25%;- Seios paranasais e glândulas salivares: raros.

Sexo É mais comum em homens (68%).

Idade A maioria apresenta incidência entre 50 e 70 anos. O câncer de nasofaringe acomete mais indi-víduos jovens.

Diagnóstico A maioria dos pacientes (75 a 80%) é diagnosticada em estádios localmente avançados.

Patologia- Quase totalidade: carcinoma epidermoide (CEC); - Tumores de nasofaringe podem incluir carcinomas indiferenciados ou não queratinizados;- Adenocarcinomas e outras histologias são raras.