Apresentação do PowerPointºde... · 2018. 9. 13. · A celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ... multiplicado por 1,5 conforme previsto na Resolução

SAÚDE SUPLEMENTAR

Ana Carolina Campos

Economista Residente – Gestão Hospitalar

[email protected]

mailto:[email protected]

ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE

COMPLEMENTARIEDADE DO SETOR PRIVADO

Inciso I do art. nº 199 da Constituição Federal

Quando por insuficiência do setor público, for necessário a contratação de serviços privados,isso deve se dar sob três condições:

❖ A celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja, interesse públicoprevalecendo sobre o particular;

❖ A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas doSUS. Prevalecem, assim, os princípios, como se o serviço privado fosse público, uma vezque, quando contratado, atua em nome deste;

❖ A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, emtermos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma,em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando-se os serviços públicose privados contratados, quem vai fazer o que, em que nível e em que lugar.

Dentre os serviços privados, devem ter preferência os serviços sem fins lucrativos oufilantrópicos, para depois contratar o serviço privado de fato.


SETOR PÚBLICO

SUS

Universalidade, integralidade e equidade;

Sem contribuição direta;

Realiza campanhas educativas e de

prevenção em saúde;

Totalmente independente ao vínculo

empregatício.

SAÚDE COMPLEMENTAR

Participação complementar das

instituições privadas, através de contrato

de direito público ou convênio.

X

SETOR PRIVADO

SAÚDE SUPLEMENTAR

Direito apenas aos contribuintes;

Visa o lucro;

Serviços disponibilizados de acordo com

o valor pago;

Valor pago depende da idade, doenças

preexistentes e outros fatores;

Sem vínculo ao fator prevenção.


O QUE VOCÊS ENTENDEM POR

SAÚDE SUPLEMENTAR?


O sistema suplementar de saúde compreende os serviços prestados por seguradoras

especializadas em seguros-saúde, empresas de medicina de grupo e odontologia de grupo,

cooperativas (especializadas em planos médico-hospitalares e/ou odontológicos), entidades

filantrópicas, companhias de autogestão e administradoras.


O sistema de saúde suplementar brasileiro desenvolveu-se a partir da previdência social.

Planos de saúde comerciais, com clientelas abertas, surgiram como planos coletivos

empresariais através da modalidade medicina de grupo no ABC paulista nos anos 1950.

➢ Década de 60 → Criada a primeira Unimed em Santos/SP.

➢ 1964 → Volkswagen dispensa o IAP de prestar assistência a seus trabalhadores e surge o

primeiro convênio-empresa;

➢ Década de 70 → Consolidação de um complexo médico-hospitalar.


No final da década de 80, houve a expansão e a intensificação da comercialização de planos

de saúde com a adesão de novos grupos de trabalhadores, incluindo os funcionários públicos e

a entrada de grandes empresas seguradoras no mercado de saúde suplementar.

Esta expansão foi, ao longo do tempo, impulsionada pela situação de baixa capacidade

resolutiva dos serviços públicos de saúde e também pela hegemonia do modelo vigente no

país, centrado na doença e focado na assistência médico-hospitalar especializada.


BREVE HISTÓRICO


O governo Fernando Henrique Cardoso inicia um novo modelo da administração, a chamada

“agencificação”. Pois, para a reforma do Estado, proposta por seu governo está foi a maneira

encontrada para normatizar, organizar, acompanhar, e fiscalizar o setor regulado, que estava

em franco crescimento com a agenda privatista proposta na década de 90.

Segundo o Programa Gestão Pública Empreendedora do Ministério do Planejamento,

Orçamento e Gestão, as agências reguladoras são autarquias de regime especial, com

personalidade jurídica de direito público, imbuídas de regular, fiscalizar e normatizar o domínio

econômico, nos serviços públicos delegados. O objetivo final é fortalecer a competição no setor

privado da economia, de forma a buscar o equilíbrio entre o Estado, usuários e delegatários.


Dois papéis principais para as agências reguladoras no contexto brasileiro são: minimizar a

incerteza regulatória, que pode reduzir a confiança do investidor e projetar-se como um

administrador imparcial e autônomo dos agentes do mercado.

As agências reguladoras no Brasil têm suas decisões controladas pelo Poder Judiciário e certa

subordinação ao Poder Legislativo e Poder Executivo. Além disso, cada Agência possui uma lei

de criação.

A Regulação, enfim, pode ser entendida como o conjunto de medidas e ações de

normatização, controle e fiscalização do Estado perante os mercados privados, de forma a

alcançar vantagens (política, técnica e fiscal).


AGÊNCIAS REGULADORAS FEDERAIS


Saúde

Ministério da Saúde

Operadoras de Saúde

Prestadores de Serviço

BeneficiáriosFornecedores

ANS

ANVISA


Saúde Suplementar

Operadoras de Saúde

Prestadores de Serviço

Beneficiários

ANS


Beneficiários

Refere-se aos indivíduos com vínculo a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo

para um mesmo indivíduo, ou seja, uma pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano

de saúde.

Operadoras

Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa,

ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.

Prestadores de serviço

Médicos, laboratórios, clinicas, hospitais, etc... que vendem serviços como consultas, exames,

internações, cirurgias, tratamentos, entre outros, as operadoras.

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

A ANS surgiu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora

responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde. Tem

por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,

regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e

consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

A implementação da ANS veio acompanhada de um conjunto de políticas formuladas

estrategicamente para corrigir as chamadas imperfeições do mercado, intervindo

normativamente na cultura empresarial do setor, especialmente quanto ao acesso às garantias

assistenciais e financeiras.

Tanto o papel da ANS quanto propriamente o processo de regulação, dentro desse contexto

histórico, se fortaleceram a partir do enfrentamento dessas distorções herdadas do período

anterior às normas regulatórias. Eram comuns as práticas de negativa de atendimento,

exclusão de doenças, seleção de clientela, rescisão unilateral de contratos, restrições de

coberturas, reajustes sem controle


A ANS regula o setor de saúde suplementar:

Controlando a entrada e a saída das empresas.

Apesar de não emitir concessões, ela “autoriza,

ou não, o funcionamento das mesmas”

Cobrando o cumprimento dos contratos, isto é,

o cumprimento da Lei, na prestação dos

serviços pelas operadoras de planos de saúde

e fiscalizando as operadoras, ativamente e

reativamente

Exigindo garantias financeirasRegulando os aspectos fortemente vinculados

à assistência

Intervindo no mercado, caso haja desequilíbrio

econômico ou assistencial (prestação de

serviços)

Induzindo a competitividade

Garantindo a prestação dos serviços aos

beneficiários, caso as operadoras saiam do

mercado

Exigindo que o setor informe dados dos

beneficiários, econômico financeiro,

epidemiológicos e assistenciais

Não regulando preços, só controlando parte

dos reajustes


Formas de regulação da ANS:

❖ Regulação Consumerista – são ações regulatórias baseadas na relação de consumo e no

Código de Defesa do Consumidor - CDC, Lei Nº 8.078/90.

❖ Regulação Assistencial – são ações regulatórias que influenciam e definem o modelo

assistencial da atenção à saúde prestada.

❖ Regulação da Qualidade – regulação baseada na análise dos indicadores da operadora e

implementada através do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.

❖ Regulação Administrativa;

❖ Regulação Econômica – limitando a liberdade das operadoras em estabelecer preços;

❖ Regulação Social.


RESSARCIMENTO AO SUS

O ressarcimento ao SUS, regulamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de

planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual

atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos por planos e seguros de saúde.

Esse é identificado como o ponto mais precário de interlocução entre a ANS e o SUS.

Os pagamentos efetuados para a ANS são repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS).

Para que isso seja feito, a ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações

desse paciente com seus banco de dados, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde.

A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS

notifica a operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos e dá início a um processo administrativo

em que a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança.

O valor a ser restituído pela operadora de plano de saúde e definido de acordo com a tabela SUS,

multiplicado por 1,5 conforme previsto na Resolução Normativa no 251 de 2011 da ANS, de forma a

abranger os custos indiretos do atendimento.


Taxa de Cobertura de Planos de Saúde – Assistência médica (Jun/2018)

Fonte: ANS TabNet

10,6 12,2

35,325,1 21,2 24,4

89,4 87,8

64,774,9 78,8 75,6

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste Brasil

Taxa de Cobertura de Planos de Saúde População sem Cobertura


Características dos Planos de Saúde

❖Tipos de planos;

❖Tipos de contratação;

❖Tipos de segmentação assistencial;

❖Tipos de abrangência geografia.


TIPOS DE PLANOS

Novo

Plano contratado a partir de 02 de

janeiro de 1999, regulamentado pela

Lei 9.656/98.

Antigo

Plano contratado antes de 02 de

janeiro de 1999, não regulamentado pela Lei 9.656/98.


TIPOS DE CONTRATAÇÃO

Individual

Familiar

Pessoa Física

Vínculo familiar

Coletivo por Adesão

Pessoa Jurídica

Vínculo Associativo

ou de Classe

Coletivo Empresarial

Pessoa Jurídica

Vínculo Empregatício


TIPOS DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

Ambulatorial

Consultas

Exames

Hospitalar com

obstetrícia

Urgência, Emergência

e Internações

Partos

Hospitalar sem

obstetrícia

Urgência, Emergência

e Internações

Sem partos

Odontológico

Odontologia

Acomodação


TIPOS DE ABRANGÊNCIA GEOGRFICA

Grupo de municípios

Em mais de um e até

50%

dos municípios do estado.

Municipal

Em um município.

Grupo de estados

Em todos os

municípios

dos estados

que

compõem o

grupo,

formado por

pelo menos

duas

Unidades da

Federação.

Estadual

Em todos

os municípios do estado.

Nacional

Em todo o território nacional.


Quando contratado, as operadoras devem informar aos beneficiários alguns itens como:

❖ Condições de admissão;

❖ início da vigência,

❖ período de carência;

❖ faixa etária;

❖ eventos cobertos (rol de procedimentos)

❖ tipo de contratação;

❖ a franquia (coparticipação);

❖ critérios de reajustes;

❖ área geográfica de abrangência;

❖ entre outros.


CLASSIFICAÇÃO DAS OPERADORAS

Administradora de benefícios;

Cooperativa médica;

Cooperativa odontológica;

Autogestão

Filantropia;

Medicina de grupo;

Odontologia de grupo;

Seguradora especializada em saúde.


Administradora de Benefícios: Regulamentada pela Resolução Normativa nº 196/2009.

Art. 8 – “A Administradora de Benefícios não poderá ter rede própria, credenciada ou

referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários

da pessoa jurídica contratante”.

Cooperativa médica ou odontológica: Regulamentada pela Lei nº 5.764/71 (Lei das

cooperativas)

É uma sociedade sem fins lucrativos, formada pela associação autônoma de pelo menos 20

pessoas. Essas operadoras podem comercializar planos para pessoas físicas ou jurídicas,

constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros. A cooperativa odontológica

comercializa planos exclusivamente odontológicos.

Autogestão: Uma entidade que opera serviços de assistência à saúde ou empresa que se

responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde destinado, exclusivamente, a oferecer

cobertura aos empregados de uma empresa, categoria, aposentados...


Concessão de registro e certificado de entidade de fins filantrópicos

RESOLUÇÃO MPAS/CNAS Nº 31, DE 24 DE FEVEREIRO DE 1999 - DOU DE 26/02/1999

http://sislex.previdencia.gov.br/paginas/72/MPAS-CNAS/1999/31.htm

http://sislex.previdencia.gov.br/paginas/72/MPAS-CNAS/1999/31.htm


Filantropia: Modalidade na qual é classificada a operadora que se constitui em entidade sem

fins lucrativos (via certificado junto ao Conselho Nacional da Assistência Social - CNAS) que

opera planos de saúde.

Seguradora: Empresa com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece,

obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicos, ou que

comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistência à saúde.

Medicina ou odontologia de grupo: Modalidade na qual é classificada uma operadora que se

constitui em sociedade que comercializa ou opera planos de saúde ou odontológicos,

excetuando-se as classificadas nas modalidades: administradora, cooperativa médica,

autogestão, filantropia e seguradora.


Análise de Planos de Saúde.

Site ANS: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-

operadoras

http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor

http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/sala-de-situacao

Registros da ANS:

UNIMED JF – 306886

SANTA CASA – 342807

SABIN SINAI - 414905

http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadorashttp://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setorhttp://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/sala-de-situacao


REFERÊNCIAS

CONASS – Saúde Suplementar. Bsb, CONASS, 2007 (vol 11).

SANTOS, F. P. Saúde Suplementar – Impactos e desafios da regulação.

Links Acessados:

http://www.ans.gov.br/
http://www.ans.gov.br/

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