DERRAME PLEURAL MARIANA VIANA- R1 DE CLÍNICA MÉDICA

ORIENTADORES: FLÁVIO PACHECO

MIRLA DE SÁ

Definição e Etiologia • Espaço pleural

• Etiologia (EUA)

1ª- Insuficiência cardíaca

2ª- Pneumonia

3ª- Câncer

4ª- TEP

PE: 4ª Tuberculose pleural

Achados Clínicos • Sintomas

Tosse

Dispnéia

Dor torácica

Doença de base

Achados Clínicos • Exame Físico

Diminuição/abolição do murmúrio vesicular

Diminuição/abolição do frêmito toracovocal

Macicez

Egofonia

Síndrome de consolidação x Síndrome de derrame pleural

Exames complementares • Imagem

Exames complementares • Imagem

Exames complementares • Imagem- Laurell (punção 10mm)

Exames complementares • Imagem- atípica

Exames complementares • Imagem- atípica

Exames complementares • Imagem- TC

Exames complementares • Toracocentese diagnóstica

Indicações: derrame pleural novo

Insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, cirrose com ascite

(febre, pleurite, unilateral, grande assimetria)

Exames complementares • Toracocentese diagnóstica

Contra-indicação

Absoluta

Relativa (coagulopatia, derrame pequeno, VPP, infecção de pele)

Complicação: pneumotórax

USG (safe window)> 1cm

Análise do líquido pleural • Aparência

Análise do líquido pleural • Critérios de Light

PARÂMETROS TRANSUDATOS ESXUDATOS

Ptn Líq Pleural/soro ≤ 0,5 > 0,5

DHL Líq Pleural/soro ≤ 0,6

> 0,6

DHL no Líq Pleural > 2/3 limite superior no soro

NÃO SIM

Análise do líquido pleural • Critérios alternativos

Two-test rule

Colesterol total do líquido pleural > 45mg/dL

DHL do líquido pleural > 45% do limite superior do soro

Three-test rule

Proteína do líquido pleural > 2,9mg/dL

Colesterol total do líquido pleural > 45mg/dL

DHL do líquido pleural > 45% do limite superior do soro

Análise do líquido pleural • Transudato

Desequilíbrio na pressão hidrostática x pressão oncótica

Diminuição da pressão no espaço pleural

Causas externas

• Exsudato

Aumento da permeabilidade dos capilares e da pleura

Redução da drenagem linfática pleural

Diminuição da pressão no espaço pleural

Análise do líquido pleural • Transudato- diagnóstico limitado

Insuficiência cardíaca

Síndrome nefrótica

Cirrose com ascite

Desnutrição proteica

Diálise peritoneal

Atelectasia

TEP* (20% dos casos)

Neoplasias

Análise do líquido pleural • Exsudato

Neoplasias

Doenças infecciosas (TB, PNM)

TEP (80% dos casos)

Colagenoses e outras condições imunológicas

Pancreatite

Síndrome de Meigs

Ruptura esofágica

Drogas (NTF, MTX, AMIO)

Análise do líquido pleural • Contagem total e diferencial

Célula predominante Principais etiologias

PMN (>50%) Indica processo agudo da pleura, derrame parapneumônico, empiema, TEP, pancreatite.

Linfócitos Mais provavelmente indica neoplasia ou tuberculose, colagenoses, TEP, indica processo crônico da pleura.

Eosinófilos (>10%) Drogas, neoplasia, parasitoses.

Análise do líquido pleural • Glicose

Níveis baixos (<60mg/dL)

Parapneumônico complicado

Tuberculose pleural

Artrite reumatoide (<30mg/dL)

Neoplasia

Análise do líquido pleural • pH (blood gas machine)

pH normal é aproximadamente 7,60

pH abaixo de 7,20 (derrame parapneumônico complicado, TB, AR)

Valor prognóstico em paciente com neoplasia

Análise do líquido pleural • Triglicerídeos

>110mg/dL aumenta a especificidade

<50mg/dL exclui

• Amilase (LP/SORO>1)

Pancreatite

Ruptura de esôfago

Neoplásicos

Análise do líquido pleural • Citologia oncótica

Sensibilidade variável/ especificidade acima de 97%

Repetidas punções

Maior volume (≥50ml)

Cell block

• Marcadores tumorais

CEA, CA-125, CYFRA-21

Análise do líquido pleural • Adenosina deaminase – ADA

>60u/L sensibilidade e especificidade para TB pleural acima de 90%

>40u/L aumenta sensibilidade, mas reduz especificidade

Outras condições: Neoplasia, AR, empiema

• Interferon-gama

Ponto de corte 3,7u/mL para TB pleural com sensibilidade e especificidade 95%

• Pesquisa de DNA do M. tuberculosis

Efusão parapneumônica Bronquiectasia, PNM bacteriana e abscesso pulmonar

NÃO COMPLICADO COMPLICADO EMPIEMA

48-72H F. Fibrinopurulenta Pus

Glic>60mg/dL Glic<40mg/dL -

pH≥7,2 pH<7,2 -

Cultura negativa Cultura positiva -

Efusão parapneumônica

ANATOMIA BACTERIOSCOPIA BIOQUÍMICA RISCO DE COMPLICAÇÃO

DRENAGEM

DP >10mm - - Muito baixo Não. ATB

DP >10mm Gram/Cult negativas

pH≥7,2 Baixo Não

DP extenso/loculado

Gram/Cult positiva

pH<7,2 Moderado Sim

Espessamento - - Alto Sim

Bibliografia Martins et al. Emergências clínicas: abordagens práticas. 5. ed., Barueri, SP, 2010.

Diagnostic thoracentesis. UptoDate. Disponível em:<>. Acesso em: 13 abr. 2015

Diagnostic evaluation of pleural effusion in adults: initial testing. UptoDate. Disponível em:< http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-in-adults-initial-testing?source=search_result&search=derrame+pleural+imagem&selectedTitle=5%7E150 >. Acesso em: 13 abr. 2015.

Imaging of pleural effusion in adults. UptoDate. Disponível em:<http://www.uptodate.com/contents/imaging-of-pleural-effusions-in-adults?source=machineLearning&search=derrame+pleural+imagem&selectedTitle=1%7E150&sectionRank=1&anchor=H3#H3>. Acesso em: 13 abr. 2015.