Armadilhas no diagnóstico da Hiperprolactinemia

Julia Appel - Endocrinologista

Introdução

A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais

comum do eixo hipotálamo-hipofisário.

Indicações dosagem: Alterações mentruais,

amenorréia, infertilidade, disfunção erétil e

galactorréia

Preciso estar atendo a algumas armadilhas no

diagnóstica da hiperprolactinemia

Diagnóstico Incorreto Manuseio inadequado

Introdução

A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais

comum do eixo hipotálamo-hipofisário.

Indicações dosagem: Alterações mentruais,

amenorréia, infertilidade, disfunção erétl e

galactorréia

Preciso estar atendo a algumas armadilhas no

diagnóstica da hiperprolactinemia

Diagnóstico Incorreto Manuseio inadequado

Introdução

A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais

comum do eixo hipotálamo-hipofisário.

Indicações dosagem: Alterações mentruais,

amenorréia, infertilidade, disfunção erétl e

galactorréia

Preciso estar atendo a algumas armadilhas no

diagnóstica da hiperprolactinemia

Diagnóstico Incorreto Manuseio inadequado

Caso Clínico 1

Paciente feminina, 32 anos, procurou atendimento

devido há irregularidade menstrual há 2 anos, mas

há 3 meses sem menstruar. Referia também

galactorréia à expressão mamária bilateral. Nega

cefaléia ou alteração de campo visual. Nega

fogachos.

Caso Clínico 1

B- HCG: negativo

Estrogênio: 18pg/ml

FSH 3,7U/l

LH 8u/l

Prolactina: 112 ng/ml/ 104ng/ml

Caso Clínico 1

Iniciou bromocriptina 5mg/dia

Transtorno Bipolar: Paroxetina e Risperidona

Hiperprolactinemia farmacológica

Hiperprolactinemia por droga, causa não

fisiológica mais comum

Geralmente níveis 25-100 ng/ml

Relatos de >200 ng/ml

40-90% dos anti-psicóticos

Mecanismos:

Aumento transcrição do gene da dopamina

Antagonismo ao receptor da dopamina

Depleção de dopamina

Inibição da produção central de dopamina

J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011)

Lista

Droga

Antipsicóticos:

Haloperidol, risperidona,

clorpromazina

Procinético: Metoclopramida,

domperidona

Antidepressivos Triciclicos:

Amitriptilina, imipramina

Anti-hipertensivos:

Verapamil, reserpina, metildopa,

atenolol

Inibidores Serotonina

Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina

Narcóticos

Heroína,morfina, cocaína

Anticonvulsivante:

Fenitoína

Outros:

estrogênio,isoniazida,metadona,

maconha, anfetamina

Conduta Prolactinoma X droga

Sintomático diante da suspeita de ser droga

induzida:

Suspensaão droga- nova coleta em 3 dias

Se a droga não puder ser suspensa- troca

Se não puder suspender ou modificar e os sintomas não

coincidem com inicio do tto- RNM de sela

Hiperprolactinemia farmacológica

Sintomático diante da suspeita de ser droga

induzida:

Suspensaão droga- nova coleta em 3 dias

Se a droga não puder ser suspensa- troca

Se não puder suspender ou modificar e os sintomas não

conicidem com inicio do tto- RNM de sela

Menos interferem com a PRL:

Antipsicóticos: Clozapina, Quetiapina,

Ziprazidona, Olanzapina

Antidepressivos: Bupropiona, Venlafaxina,

Trazodona

J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011)

Anamnese e exame físico

Inquérito detalhado de drogas

Excluir causas fisiológicas,

medicamentosas e sistêmicas

Lista medicamentos – drogas ilícitas

B-HCG, Função renal e hepática, TSH

Caso Clínico 2

Homem de 40 anos, vinha apresentando nos

últimos 4 meses cefaléia progressiva . Referia

também queixa de redução da libido e disfunção

erétil recente. Negava galactorréia. Nega uso de

medicações ou drogas ilícitas.

Caso Clínico 2

Realizados exames:

Prolactina: 72ng/ml

Testosterona 128ng/dl

LH e FSH normais-baixos

TSH: 3,2

Função renal normal

TGO/TGP: normal

Caso Clínico 2

Realizados exames:

Prolactina: 72ng/ml

Testosterona 128ng/dl

LH e FSH normais-baixos

TSH: 3,2

Função renal normal

TGO/TGP: normal

Caso Clínico 2

Encaminhado para cirurgia transesfenoidal -

Macroadenoma não funcionante com discreta

hiperprolactinemia por desvio haste.

Caso Clínico 2

Encaminhado para cirurgia transesfenoidal -

Macroadenoma não funcionante com discreta

hiperprolactinemia por desvio haste.

AP: imunohistoquímica: PRL

COMO EXPLICAR UM MACROPROLACTINOMA COM

NIVEIS RELATIVAMENTE BAIXOS DE PROLACTINA?

Caso Clínico 2

Encaminhado para cirurgia transesfenoidal -

Macroadenoma não funcionante com discreta

hiperprolactinemia por desvio haste.

AP: imunohistoquímica: PRL

COMO EXPLICAR UM MACROPROLACTINOMA COM

NIVEIS RELATIVAMENTE BAIXOS DE PROLACTINA?

PRL:

< 100ng/ml = não tumorais,

não funcionantes

100-250ng/ml=

microprolactinomas

> 250ng/ml=

macroprolactinomas

Efeito Gancho

Efeito Gancho

Artefato do exame

“Desmascarado” – diluição soro 1:100

Real frequência?

6-17% dos macroprolactinomas

Caso- 155ng/dl 4.200ng/ml

Literatura: 164,5 26.000ng/ml (Friez )

Tu áreas císticas

Um vez excluída a possibilidade de efeito gancho,

a detecção de PRL

Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de

elevação da prolactina

Efeito Gancho

Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de

elevação da prolactina

Efeito Gancho

Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de

elevação da prolactina

Efeito Gancho

Solicitar diluição da amostra 1:100 para pesquisa de efeito

gancho

Caso Clínico 3

Paciente feminina 28 anos realizou exame de RNM de crânio

devido quadro de cefaléia frequente. Identificado pequeno

microadenoma de 0,7 cm. Paciente negava sintomas na

esfera sexual, negava galactorréia e mentruava

regularmente sem uso de anticoncepcional oral. Negava uso

de medicações ou drogas. Consultou com endocrinologista

que solicitou avaliação dos basais hipofisários:

TSH 2,8, T4 livre: 1,10

Cortisol das 8h: 18 mcg/dl

LH e FSH normais

IGF-1 208 (normal para sexo e idade)

Estrogênio: 68pg/ml

Prolactina: 84ng/ml

Caso Clínico 3

Paciente feminina 28 anos realizou exame de RNM de crânio

devido quadro de cefaléia frequente. Identificado pequeno

microadenoma de 0,7 cm. Paciente negava sintomas na

esfera sexual, negava galactorréia e mentruava

regularmente sem uso de anticoncepcional oral. Consultou

com endocrinologista que solicitou avaliação dos basais

hipofisários:

TSH 2,8, T4 livre: 1,10

Cortisol das 8h: 18 mcg/dl

LH e FSH normais

IGF-1 208 (normal para sexo e idade)

Estrogênio:

Prolactina:84

O que

fazer?

Alerta quando paciente assintomática ou

oligossintomática e aumento da PRL

Pensar em Macroprolactinemia

Macroprolactinemia

PRL monômero 23kDA- 90%

Dímero- big prolactin e alto peso meolecular big,

big prolactin = macroprolactina- 10%

Consiste complexo antígeno-anticorpo de PRL

monomérica e IgG

Prevalência de 10-22%, pode chegar a 46%

Ligação da PRL coma IgG altera suas

propriedades funcionais tornando-a menos

biodisponível para seu receptor.

N Engl J Med 2010;362:1219-26.

Macroprolactinemia

Método de triagem: precipitação em

polietilenoglicol (PEG)

Valor da Recuperacão Interpretação

>60% Predomínio formas monoméricas (-)

30-60% Indeterminado

Macroprolactinemia

Método de triagem: precipitação em

polietilenoglicol (PEG)

Valor da Recuperacão Interpretação

>60% Predomínio formas monoméricas (-)

30-60% Indeterminado

Voltando ao caso

Prolactina inicial: 84

PEG:

Prolactina = 21

Recuperação de 25%

Logo, pesquisa de macroprolactina positiva

Caso Clínico 4

Paciente feminina, 46 anos, encaminhada ao

endocrinologista devido diagnóstico de macro

prolactinoma. Refereria amenorréia, dispaurenia,

galactorréia, sudorese excessiva e artralgias difusas

com inicio há 11 meses. HP: DM2 diagnosticado há

4 meses. Usando Metformina XR 1g dia, Glimepirida

2mg, paracetamol. Trouxe exames: PRL: 214 PRL

226 TSH: 1,9, BHCG negativo, Cr: normal, Fígado

:normal e RNM:

Caso Clínico 4

Paciente feminina, 46 anos, encaminhada ao

endocrinologista devido diagnóstico de macro

prolactinoma. Refereria amenorréia, dispaurenia,

galactorréia, sudorese excessiva e artralgias difusas

com inicio há 11 meses. HP: DM2 diagnosticado há

4 meses.Trouxe exames: PRL: 214 PRL 226 e RNM:

Caso Clínico 4

Iniciado tratamento com cabergolina, com

esquema de aumento de doses progressivos

Ficou utilizando 2mg/semana

Repetiu diversas vezes

PRL – 102

PRL -71

PRL:43

PRL 32 -41

Caso Clínico 4

Iniciado tratamento com cabergolina, com

esquema de aumento de doses progressivos

Ficou utilizando 2mg/semana

Repetiu diversas vezes

PRL – 102

PRL -71

PRL:43

PRL 32 -41

Sem redução

tamanho

Artralgias

Hiperhidrose

Diabetes

IGF-1: 402 (normal até

236)

Lembrar dos tumores Co-secretores

Solicitar IGF-1, sobretudo nos

macroadenomas

Lembrar dos tumores Co-secretores

Solicitar IGF-1, sobretudo nos

macroadenomas

25% dos

somatotropinom

as são co-

secretores

Obrigada

www.endoville.com.br