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Arsenal terapêutico inalatório para bronquectasias não fibrocísticas: em que momento estamos??. Mônica Corso Pereira Unicamp - SP PUC-Campinas -SP. Fisiopatogenia da bronquectasias. Hipersecreção Secreções viscosas/espessas Disfunção batimento ciliar. Exacerbações. - PowerPoint PPT Presentation
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Arsenal terapêutico inalatório para bronquectasias não fibrocísticas: em que momento estamos??
Mônica Corso PereiraUnicamp - SPPUC-Campinas -SP
Fisiopatogenia da bronquectasiasFisiopatogenia da bronquectasias
•Hipersecreção•Secreções viscosas/espessas•Disfunção batimento ciliar
Exacerbações
Medicações inalatórias - alvosMedicações inalatórias - alvos
•Hipersecreção•Secreções viscosas/espessas•Disfunção batimento ciliar
Exacerbações
Hipersecreção e retenção de muco/secreções
UmidificaçãoMucolíticos e agentes hiperosomolares
Em adultosTestados vários agentes, pequenos estudosAção mais evidente nas situações em que as
propriedades reológicas do muco estão alteradas
Aumentar/ tornar mais eficaz o clearance das secreções
Não há estudos em crianças
Hidratação das secreçõesHidratação das secreções
Inalação com solução salina hipertônica (7%)Inalação com solução salina hipertônica (7%) 24 pacientes24 pacientes O acréscimo de solução hipertônica:O acréscimo de solução hipertônica:
Aumentou o peso da expectoração (p=0,002)Aumentou o peso da expectoração (p=0,002)Aumentou a facilidade da expectoração Aumentou a facilidade da expectoração
(p=0,0005)(p=0,0005)Tendência a reduzir a viscosidadeTendência a reduzir a viscosidadeMelhora discreta no VEF1 e CVFMelhora discreta no VEF1 e CVF
Kellet et al, Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31.Kellet et al, Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31.
Hidratação das secreçõesHidratação das secreções
Inalação com agentes Inalação com agentes osmóticos (manitol)osmóticos (manitol)
400 mg - melhora o clearance 400 mg - melhora o clearance mucociliarmucociliar
14 pacientes, doses variadas 14 pacientes, doses variadas Melhora Melhora clearanceclearance basal e após a basal e após a
tossetosseFaltam estudos clínicos nesta Faltam estudos clínicos nesta
populaçãopopulação
Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31:765-772
Dnase humana recombinanteDnase humana recombinante
Ações comprovadamente benéficas em Ações comprovadamente benéficas em pacientes com FCpacientes com FC
Estudos com pacientes com Estudos com pacientes com bronquectasias não fibrocísticas bronquectasias não fibrocísticas mostraram efeitos adversos e poucos mostraram efeitos adversos e poucos benefícios comprovadosbenefícios comprovados
Não há recomendação para seu uso Não há recomendação para seu uso nestes doentesnestes doentes
O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest 1998. 113:1329–1334.
Fluticasona inalada Fluticasona inalada reduzreduz marcadores marcadores inflamatórios inflamatórios em pacientes com em pacientes com
bronquectasiasbronquectasias
24 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado
4 semanas, fluticasona inalada ↓ densidade de leucócitos ↓ IL-1 ↓ IL-8 ↓ LTB4 ↓ número de exacerbações Sem diferenças na espirometria ou efeitos
adversos
TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723-727 TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723-727
Fluticasona inalada por 12 mesesFluticasona inalada por 12 meses
Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.
86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado12 meses, fluticasona inalada
Fluticasona inalada por 12 mesesFluticasona inalada por 12 meses
Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.
86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado12 meses, fluticasona inalada
Não reduziu exacerbações Não melhorou função pulmonar Redução do volume do escarro, especialmente
em pacientes colonizados com Pseudomonas
Uso de CI em crianças e adultos com Uso de CI em crianças e adultos com bronquectasias não-FCbronquectasias não-FC
Desfechos procurados: Desfechos procurados: Redução de gravidade e frequência de Redução de gravidade e frequência de
exacerbaçõesexacerbações Redução do declínio da função pulmonarRedução do declínio da função pulmonar
CI CI versusversus placebo ou nada placebo ou nada 6 estudos, 303 pacientes6 estudos, 303 pacientes Uso < 6 m, budesonida 2g/dUso < 6 m, budesonida 2g/d
Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009
Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção
Sem alteração em exacerbações
Corticoesteróides inalados: Não devem ser usados rotineiramente
em crianças com bronquectasias (exceto se houver asma) [D]
Em adultos, evidências não suportam o uso de rotina (exceto para asma). [B]
Thorax 2010
Outros alvos: inflamação crônica, colonização bacteriana, prevenção de exacerbações
Antibióticos inaladosAntibióticos inalados Em quais pacientes? Qual antibiótico, qual a dose, por quanto
tempo? Efeitos colaterais importantes? Leva ao desenvolvimento de resistência
bacteriana? Há evidência suficiente para indicar o uso?
Antibióticos inalados
1985 – amoxacilina inalada por 4 meses 15 pacientes Estudo aberto, não controlado Redução na purulência e no volume do
escarro
Stockley e col, Clin Ther 1985
Gentamicina por via inalatóriaGentamicina por via inalatória
Randomisado, placebo-controlado 28 pacientes, 40 mg, 2x/dia (3dias) Redução dos marcadores inflamatórios Redução da hipersecreção Melhora de alguns parâmetros funcionais
(PEF, dessaturação noturna, distância TC6)
Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024-2029. Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024-2029.
Ab inalados em pacientes colonizados com Pseudomonas
15 pacientes 12 meses de tratamento Ceftazidime e tobramicina X tratamento
sintomático Redução das exacerbações, internações e tempo
de estadia no hospital Sem diferença na função pulmonar e nas trocas
gasosas
Orriols e col, Respiratory Medicine 1999
Barker et al, AJRCCM, 2000. 162:481-48
N=37
N=37Pacientes tratados com tobramicina
Semana 6 – ausência de Pseudomonas no escarro
em 35% deles
Mais efeitos colaterais
Função pulmonar semelhante entre os grupos
Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Pseudomonas aeruginosa Density in BronchiectasisPseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis
Tobramicina por via inalatória
Tobramicina inaladaTobramicina inalada
A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis
Scheiberg 2005. Chest, 127;1420-Scheiberg 2005. Chest, 127;1420-
41 pacientes41 pacientes3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem 3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, produção de secreção e sibilância)produção de secreção e sibilância)Melhora na qualidade de vida (SGHQ)Melhora na qualidade de vida (SGHQ)Erradicação (presumida) em 22% dos pacientesErradicação (presumida) em 22% dos pacientes10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos 10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos adversosadversos
Colistina por via inalatóriaColistina por via inalatória
ColistinaColistina 18 pacientes18 pacientes 30 mg/d30 mg/d Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do
CVFCVF Melhora da qualidade de vidaMelhora da qualidade de vida Sem efeitos colaterais importantesSem efeitos colaterais importantes
Steinfort 2007. Internal Medicine 37:495Steinfort 2007. Internal Medicine 37:495
A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Avaliar a eficácia da gentamicina inalada em um estudo de 1 ano
Avaliações a cada 3 meses Avaliação final 3 meses após término da
medicação Desfecho primário - redução na carga
bacteriana
Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491
A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasisin Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491
57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina
A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasisin Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491
57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina
p<0,0001
p=0,12
A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasisin Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Mês zero Mês 12 Mês 15
Mieloperoxidase/ eslastase livre
Genta Níveis semelhantes
↓↓↓ Níveis semelhantes
SF mantido
Purulência do escarro
Genta Níveis semelhantes
↓↓↓ Níveis semelhantes
SF mantido
Volume escarro 24h
Genta Sem alterações ao longo do tempo
SF
Função pulmonar Genta Sem alterações ao longo do tempo
SF
Capacidade de exercício
Genta Níveis semelhantes
↑↑↑ Níveis semelhantes
SF mantido
Exacerbações Genta Níveis semelhantes
↓↓↓ (zero no ano)
Níveis semelhantes
SF Mantido (1,5/ano)
A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasisin Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Mês zero Mês 12 Mês 15
Mieloperoxidase/ eslastase livre
Genta Níveis semelhantes
↓↓↓ Níveis semelhantes
SF mantido
Purulência do escarro
Genta Níveis semelhantes
↓↓↓ Níveis semelhantes
SF mantido
Volume escarro 24h
Genta Sem alterações ao longo do tempo
SF
Função pulmonar Genta Sem alterações ao longo do tempo
SF
Capacidade de exercício
Genta Níveis semelhantes
↑↑↑ Níveis semelhantes
SF mantido
Exacerbações Genta Níveis semelhantes
↓↓↓ (zero no ano)
Níveis semelhantes
SF Mantido (1,5/ano)
Considerar antibioticoterapia inalada: Mais de 3 exacerbações/ano Colonizados com Pseudomonas Escolha baseada nas culturas e sensibilidade Não há consenso sobre qual melhor droga ou
dose
[C]
Thorax 2010
Antibióticos inalados – alguns cuidados
Antes do início do uso Explicação detalhada Avaliar se a inalação causa
broncoconstricçãoPrescrição em pequenos volumes SF/AD Checar especificações do equipamento
Vazamento mínimo, fração inalada > 50%
Cuidado com contaminação do ambiente
Considerações finaisConsiderações finais
Não há evidências “robustas” para uso das diversas formas de tratamento inalatório para bronquectasias não fibrocísticas.
Trabalhos vem sendo feitos e tem demonstrado que algumas medidas podem interferir na evolução clínica e funcional e na qualidade de vida destes pacientes.
Informações e inscrições www.sppt.org.br0800171618