Arsenal terapêutico inalatório para

bronquectasias não fibrocísticas: em

que momento estamos??

Mônica Corso Pereira

Unicamp - SP

PUC-Campinas -SP

Fisiopatogenia da bronquectasias

•Hipersecreção•Secreções viscosas/espessas•Disfunção batimento ciliar

Exacerbações

Medicações inalatórias - alvos

•Hipersecreção•Secreções viscosas/espessas•Disfunção batimento ciliar

Exacerbações

Hipersecreção e retenção de

muco/secreções

z Umidificação

z Mucolíticos e agentes hiperosomolares

y Em adultosx Testados vários agentes, pequenos estudos

x Ação mais evidente nas situações em que as propriedades reológicas do muco estão alteradas

x Aumentar/ tornar mais eficaz o clearance das secreções

y Não há estudos em crianças

Hidratação das secreções

z Inalação com solução salina hipertônica (7%)

y 24 pacientes

y O acréscimo de solução hipertônica:x Aumentou o peso da expectoração (p=0,002)

x Aumentou a facilidade da expectoração (p=0,0005)

x Tendência a reduzir a viscosidade

x Melhora discreta no VEF1 e CVF

Kellet et al, Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31.

Hidratação das secreções

z Inalação com agentes osmóticos (manitol)

x 400 mg - melhora o clearance mucociliar

x 14 pacientes, doses variadas

x Melhora clearance basal e após a tosse

x Faltam estudos clínicos nesta população

Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31:765-772

Dnase humana recombinante

z Ações comprovadamente benéficas em pacientes com FC

z Estudos com pacientes com bronquectasias não fibrocísticas mostraram efeitos adversos e poucos benefícios comprovados

z Não há recomendação para seu uso nestes doentes

O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest 1998. 113:1329–1334.

Fluticasona inalada reduz marcadores

inflamatórios em pacientes com

bronquectasias

z 24 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado

z 4 semanas, fluticasona inalada

z ↓ densidade de leucócitosz ↓ IL-1 ↓ IL-8 ↓ LTB4z ↓ número de exacerbaçõesz Sem diferenças na espirometria ou efeitos

adversos

TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723-727

Fluticasona inalada por 12 meses

Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.

86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado12 meses, fluticasona inalada

Fluticasona inalada por 12 meses

Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.

86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado12 meses, fluticasona inalada

z Não reduziu exacerbações

z Não melhorou função pulmonar

z Redução do volume do escarro, especialmente em pacientes colonizados com Pseudomonas

Uso de CI em crianças e adultos com

bronquectasias não-FC

z Desfechos procurados: y Redução de gravidade e frequência de exacerbações

y Redução do declínio da função pulmonar

z CI versus placebo ou naday 6 estudos, 303 pacientes

y Uso < 6 m, budesonida 2g/d

Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009

Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção

Sem alteração em exacerbações

z Corticoesteróides inalados:

y Não devem ser usados rotineiramente em crianças com bronquectasias (exceto se houver asma) [D]

y Em adultos, evidências não suportam o uso de rotina (exceto para asma). [B]

Thorax 2010

Outros alvos: inflamação crônica,

colonização bacteriana, prevenção de

exacerbações

z Antibióticos inalados

y Em quais pacientes?

y Qual antibiótico, qual a dose, por quanto tempo?

y Efeitos colaterais importantes?

y Leva ao desenvolvimento de resistência bacteriana?

y Há evidência suficiente para indicar o uso?

Antibióticos inalados

z 1985 – amoxacilina inalada por 4 meses

y 15 pacientes

y Estudo aberto, não controlado

y Redução na purulência e no volume do escarro

Stockley e col, Clin Ther 1985

Gentamicina por via inalatória

z Randomisado, placebo-controlado

z 28 pacientes,

z 40 mg, 2x/dia (3dias)

z Redução dos marcadores inflamatórios

z Redução da hipersecreção

z Melhora de alguns parâmetros funcionais (PEF, dessaturação noturna, distância TC6)

Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024-2029.

Ab inalados em pacientes

colonizados com Pseudomonas

z 15 pacientes

z 12 meses de tratamento

z Ceftazidime e tobramicina X tratamento sintomático

y Redução das exacerbações, internações e tempo de estadia no hospital

y Sem diferença na função pulmonar e nas trocas gasosas

Orriols e col, Respiratory Medicine 1999

Barker et al, AJRCCM, 2000. 162:481-48

N=37

N=37Pacientes tratados com tobramicina

Semana 6 – ausência de Pseudomonas no escarro

em 35% deles

Mais efeitos colaterais

Função pulmonar semelhante entre os grupos

Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis

Tobramicina por via inalatória

Tobramicina inalada

A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis

Scheiberg 2005. Chest, 127;1420-

�41 pacientes

�3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem

�Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, produção de secreção e sibilância)

�Melhora na qualidade de vida (SGHQ)

�Erradicação (presumida) em 22% dos pacientes

�10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos adversos

Colistina por via inalatória

z Colistina

y 18 pacientes

y 30 mg/d

y Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do CVF

y Melhora da qualidade de vida

y Sem efeitos colaterais importantes

Steinfort 2007. Internal Medicine 37:495

A Randomized Controlled Trial of Nebulized

Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis

z Avaliar a eficácia da gentamicina inalada em um estudo de 1 ano

z Avaliações a cada 3 meses

z Avaliação final 3 meses após término da medicação

z Desfecho primário - redução na carga bacteriana

Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491

A Randomized Controlled Trial of Nebulized

Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis

Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491

z 57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina

A Randomized Controlled Trial of Nebulized

Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis

Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491

z 57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina

p<0,0001

p=0,12

A Randomized Controlled Trial of Nebulized

Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis

Mês zero Mês 12 Mês 15

Mieloperoxidase/ eslastase livre

Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes

SF mantido

Purulência do escarro

Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes

SF mantido

Volume escarro 24h Genta Sem alterações ao longo do tempo

SF

Função pulmonar Genta Sem alterações ao longo do tempo

SF

Capacidade de exercício

Genta Níveis semelhantes ↑↑↑ Níveis semelhantes

SF mantido

Exacerbações Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ (zero no ano) Níveis semelhantes

SF Mantido (1,5/ano)

A Randomized Controlled Trial of Nebulized

Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis

Mês zero Mês 12 Mês 15

Mieloperoxidase/ eslastase livre

Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes

SF mantido

Purulência do escarro

Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes

SF mantido

Volume escarro 24h Genta Sem alterações ao longo do tempo

SF

Função pulmonar Genta Sem alterações ao longo do tempo

SF

Capacidade de exercício

Genta Níveis semelhantes ↑↑↑ Níveis semelhantes

SF mantido

Exacerbações Genta Níveis semelhantes ↓↓↓ (zero no ano) Níveis semelhantes

SF Mantido (1,5/ano)

z Considerar antibioticoterapia inalada:y Mais de 3 exacerbações/ano

y Colonizados com Pseudomonas

y Escolha baseada nas culturas e sensibilidade

y Não há consenso sobre qual melhor droga ou dose

[C]

Thorax 2010

Antibióticos inalados – alguns

cuidados

z Antes do início do uso

y Explicação detalhada

y Avaliar se a inalação causa broncoconstricção

z Prescrição em pequenos volumes SF/AD

z Checar especificações do equipamentoy Vazamento mínimo, fração inalada > 50%

z Cuidado com contaminação do ambiente

Considerações finais

z Não há evidências “robustas” para uso das diversas formas de tratamento inalatório para bronquectasias não fibrocísticas.

z Trabalhos vem sendo feitos e tem demonstrado que algumas medidas podem interferir na evolução clínica e funcional e na qualidade de vida destes pacientes.

Informações e inscrições www.sppt.org.br0800171618