artigo - avaliação e intervenção no controlo da dor na criança hospitalizada

5/11/2018 artigo - avaliao e interveno no controlo da dor na criana hospitalizada

1/11

SETZ, VG et al. Acta Paul Enf, v. 14, n.2, malo/ago., 2001

AVALIACAO E INTERVENCAO PARA 0 ALIVIO DA DOR NACRIANCA HOSPITALIZADA

Vanessa Grespan Setz*Mavilde da L . Goncalves Pedreira**

Maria Angelica Sorgini Peterlini***Maria de Jesus Castro S. Harada****

Sonia Regina Pereira*****SETZ, VG et al, Avaliacao e intervencao para 0 alivio da dor na crianca hospitalizada.Acta Paul Enf, Sao Paulo, v.14, n.2, p. 55-65, 2001.RESUMO: Este e um estudo descritivo e relacional cujo objetivo foi verificar e compararaspectos relacionados it avaliacao e intervencao para alivio da dor em criancashospilalizadas, ulilizadas pelas equipes de enfermagem e medica. Foi verificado quenem a equipe de enfermagem tampouco a medica (p = 0,222) utilizavam todos as tiposde recursos disponiveis para avallacao da dor na cnanca. A maioria da amostra (75,3%)considerou que 0 tratamento da dor na crianca e inadequado e as causas relacionadasa esta constatacao foram: a avallacao e terapeutica inadequadas e a pouca valorlzacaoda dar na crianca.DESCRITORES: Dar. Enfermagem Pedlatrlca. Pediatria. Analgesia.

INTRODU(:AODar que doi! Egoista ... Pensam aspessoas que me dando remedio voce vaiemhora Durmo urn pouco, mas niiodemora Logo voce volta para mostrarque e dentro de mim que moras(anonimo)

A dor c urn sintoma prevalente de enfermidadese um dos principais problemas de saude que se ternvalorizado nos ultimos anos. Comecon a serestudada a partir da scgunda metade deste seculo,e observa-sc urn crescimento, no que concerne ador na crianca, a partir da dec ada de 1970.Entretanto, era nessa epo ca percebidapredominantemente sob a perspectiva adulta.

Somcntc na dccada de 80 a dor pas sou a seranalisada sob 0 ponto de vista da crianca (ROSS;ROSS, 1988).

A dor e urn fenomeno multidimensional queabrange estimulacao fisica, mudancas autonomicase fisiologia sensoria. Possui uma diversidade defatores etiologicos implicados, podendo ocorrercomo resultado de uma doenca cr on ica, detranstornos fisicos e psicol6gicos ou aindaapresentar uma causa desconhecida (MELZACK;WALL 1987).

A Associacao Internacional para Estudo daDor (INTERNATIONAL ASSOCIATION FORTHE STUDY OF PAIN - IASP, 1979), a definiu

Residente do Curso de Especiallzacao Modalidade Rssldencla em Enfermagem da UNIFESP/EPM.Enf" Doutora da Disciplina de Enfermagem Pedlatr ica do Dept" de Enfermagem da UNlfESP/EPM. Coordenadora da Area de ConcsntracaoTerapia Intensiva Psdiatrica do Cursode Especializac,:ao- Modalidade Residencia da UNIFESP/EPM.Prof' da Discipl ina de Enfermagem Pediatrica do Dept? de Enfermagem da UNIFESP-EPM. Coordenadora da Area de Concentracao PediatriaGeral do Curso de Especial izac,:ao - Modalidade Residencia da UNIFESP- Doutoranda em Enfermagem da UNIFESP/EPM .

.... Prof' da Discipl ina de Enfermagem Pediatrica do Dept" de Enfermagem da UNIFESP-EPM. Doutoranda em Enfermagem da UNIFESP/EPM, Prof' Dr" da Discipl ina de Enfermagem Pedlatrlca do Dept" de Enfermagem da UNIFESP-EPM.- Artigo recebido em 14/03/00 55


2/11

SETZ, VG et al.

como uma experiencia subjetiva e desagradavel,associada a uma lesao efetiva ou potencial dostccidos, ou descrita em termos de tal Iesao,

Na crianca 0 conceito de dor e cercado porgrandc variedade de mitos, que interferem,dirctamcnte, na pratica clinica, visto que a dar nestafaixa ctaria e subestimada por muitos profissionais(PORTER; RAMAMURTHY; ROGERS, 1997;HOWARD; THURBER, 1998; WONG, 1999).

Dcntre tais mitos podemos citar: 1. Os neonatosnao sentem a dor com a mesma intensidade que oslaetentcs maiores au criancas, dada a mielinizacaoincompleta de nervos perifericos e sistema nervosocentral; 2. criancas niio tern mem6ria para dor; 3.existe uma correta quantidade de dor para cadalesao; 4. criancas nao tern 0 mesmo tipo de dorsevera ou cronica que os adultos; 5. criancasaprcsentam facilmente adicao e dependencia aanalg6sicos opi6ides; 6. administracao deanalgcsicos opioides causa facilrnente depressaorcspirat6ria em criancas; 7. os profissionais desaudc na o podem medir a dar nas cri ancas(ELAND; ANDERSON, 1977; SCHECHTER,1989; Me CAFFERY; BEEBY, 1990; ASHILL,1997; Me GRATH, 1998).

Segundo WONG (1999), a falta decornpreensao do que seja a dor, urn fen6meno quenao pode ser viveneiado por nenhum outroindividuo, e uma das razoes para sua dcsvalorizacaona cnanca.

Aliados a estes fatores, que difieultam, tanto aavaliacao, coma 0 controle c 0 tratamento da dorna crianca, acrescentam-se a [alta e a Iimitacao deconhecimento dos profissionais de saude sobre 0mecanismo de dor, os mctodos de avaliacao e acarencia de uma tccnica universal de avaliacao(SCHECHTER, 1993).Nos ultirnos anos, tern-se buscado classificara dor, a fim de fornecer informacoes sobre a origemc para direcionar 0 planejamento da terapeutica(DUARTE, 1998).

As classificacoes de dor mais usuais sao:neurofisiologica, temporal, etiol6gica e regional(DUARTE, 1998; BASBAUM, 1998).

A classi ficacao neurofisiol6gica o baseada nosmecanismos dolorosos infcridos, podendo ser dedois tipos: nociceptiva, dividida em somatica e

Acta Paul Enf, v, 14,11.2, maio/ago., 200]

visceral e nao-nociceptiva, dividida em neuropaticae psiccgenica (DUARTE, 1999; BASBAUM,1998).

Dentre as muitas teorias existentcs sobrc osmecanismos neurologicos da sensacao da dar,podemos citar a Teoria da Especificidadc (tcoriatradicional da dor), Teoria do Padrao (PatternTheory), Teoria de von Frey, Teoria Afetiva da Dare a mais amplamente aceita e descrita Teoria doPortae ("Gate Control Theory") (MELZACK;WALL, 1987; BRASIL, 1995; BERNARDO,1998).

A Teoria do Portae descrita por MELZACK cWALL em 1965, propfie que estirnulos vindos parfibras nao nociceptivas e estimulos psicclogicos ebioquimicos poderiam abrir ou fcchar os portoesda medula, ou seja, dependcndo da interacao entreos sinais vindos da pcrifcria e os sinais dos tratosdescendentes do cortex cerebral a informacao podeser conduzida ou inibida.

Quanta aos sinais c manifestacfies de dor ascriancas, como os adultos, apresentam alteracoesfisiol6gicas (cardiovascular, respirator ia ,imuno log ica , hormonal e metab6lica) ecomportamentais frente a estimulos dolorosos(GUINSBURG, 1999).

Entre as alteracoes fisiologicas podernos citar:aumento da frequencia cardiaca, respiratoria epressao arterial (componente sistolico), variacaoda pressao intracraniana, diminuicao da saturacaode oxigenio, diminuicao das trocas gasosas comretencao de gas carbonico, aumento da sudorese,rubor cutaneo, agitacao e midriasc. Essas alteracoessao acompanhadas de reacocs cnd6crino-metab61icas de estr es s e, com liberac ao dehorrnonios como catecolaminas (adrenalina enoradrena lina), cortisol ou precursores ecomponcntcs imunol6gicos ligados ao processoinflamatorio (HOWARD; THURBER, 1998;GUINSBURG, 1999; WONG, 1999).

E importante lembrar que, apos urn periodoprolongado de estimulo doloroso, ocorre umaadaptacao do or ganismo , que produz umadiminuicao das respostas fisiologicas.

Entre as alteracoes comportamentais podemoscitar reacoes globais e especificas, cstas ultirnasindicando desconforto em areas fisicas localizadas.

56


3/11

SETZ, VG et aI.

Podem ser: irritabilidade, letargia, perda de apetite,disturbios no padrao de sono e vigilia, repousovoluntario, quietude ou inquietacao aumentada,postura rigida, ausencia de afetividade ou raiva,alteracoes da expressao facial, choro caracteristico,flexao e tremores das extremidades, respostamotora com a finalidade de afastar a regiao afetadaem re lacao a fonte do estirnulo doloroso,movimentacao da cabeca de urn lade para 0 outroou puxar as orelhas durante a dor de ouvido, entreoutros (HOWARD; THURBER, 1998; WONG,1999; GUINSBURG, 1999).

Quanto a avaliacao e quantificacao da dor, eimprescindivel cornpre ende-Ia e, consequen-temente, acreditar no paciente, tanto em suasexpressoes verbais, como nas nao verbais.

Segundo Me CAFFERY (1990), para acnfcrmagem, dor e qualquer sensacao corporal queo pacientc diz ter, cxistindo scmprc que ele assimo afirmar. Deste modo, urna regra fundamental nocuidado de pacientes com dor, e que toda dor ereal, independente de sua causa, mesmo que estacontinue ignorada.

Para que 0 enfermeiro avalie e quantifique ador na crianca, e importante a cornpreensao dasearacteristicas de desenvolvirnento ecornportamento infantis. Dependendo da faixaetaria, haverao variacoes nas manifestacao verbaise comportamentais.

Quanto a descricao do estirnulo doloroso e seulimiar, os fatores etnoculturais e religiosos pareceminflueneiar os tipos de relato e nao a experienciadolorosa em S 1 (ZATZrCK; DIMSDALE, 1990;CLARKE e col., 1998).

Para a avaliacao da dor na crianca podem serutilizados tres metodos: a avaliacao clinica, 0 relatoda crianca ou dos pais e a utilizacao de instrumentos(esealas) para rnedi-Ia (WONG, 1999).

A avaliacao clinica pode ser feita obscrvando-se as alteracoes fisio16gicas e comportamentais. Asescalas devem ser instrurncntos simples c versateis,sendo que segundo BRASIL (1995), a utilizacaodas mcsmas faeilita 0 dialogo e a cornpreensao,cvitando dcscricoes is vezes excessivamente longase confusas, alern de possibilitar registros maisobjetivos, permitindo a avaliacao da resposta dopaciente a terapeutica.

Acta Paul Enf, v. 14, n.2, maio/ago., 2001

Entre as diversas escalas utilizadas, podemoscitar as descritivas de palavras, analogicas (de facee copos), de figuras e cores, de pecas e escalasnumeric as (GUINSBURG, 1997; ROSS; ROSS,1988; Me GRATH, 1998; WONG, 1999).

Para que ocorra uma escolha adequada doinstrumentos a serem utilizados, deve-se considerare conhecer previamente as condicoes do pacienteem relacao a idade, sexo, nivel cognitive, condicaoetnica, cultural e religiosa, assim como suasrelacoes sociais. Como nao existe uma escala quconsidere todos estes aspectos, consideramosimportante a afirmacao de Me GRATH (1987), dque nao existe urn metoda adequado de avaliacaoda dor para todas as criancas e apesar do objetivode se ter uma escala padrao para avaliacao dintensidade da dor, provavelmente esta medidanunea existira,

Devemos lembrar que a dor e uma experienciasensorial individual, de natureza subjetivaportanto, as pesso as respondem de maneirasdiferentes aos estimulos dolorosos.

Quanto ao tratamento da dor, os rnetodosempregados no tratamento podem serfarmaeo16gicos ou ao farmacol6gicos.

Para 0 tratamento farmacol6gico podem seutilizadas as drogas nao ester6ides, analgesicosopi6ides e analgesicos adjuvantes.o tratamento nao farmacol6gico consiste dintervencao cirurgica e de varias modalidadesterapeuticas como: bloqueio nervoso (central ouperiferico) temporario ou permanente; ablacaoquimica (onde estao incluidos a criotcrapia erad io freqiienc ia ou laser); bloqueio neuralsimpatico; procedimentos neuroestimulat6riosneuroablativos; controle psico16gico da dor ondeincluem-sc as t6enicas de condicionamentooperante, hipnose, tecnicas de relaxamento, reforcocognitivo das estrategias de adaptacao (cognitivecoping skills), e st imul acao nervosa e letricatranscutanea (TENS), estimulacao nervosa eletricapercutanea, exercicios e atividades fisicas como 0alongamento, 0 fortalecimento e as tecnicas decondicionamento fisico (MELZACK; WALL, J 987PORTER; RAMAMURTHY; ROGERS, 1993;SILVERS; CAMPBELL, 1998; THORNTON,1998; THOMAS; KAHAN, 1998).

57


4/11

SETZ, VG et aL

Avaliar a dor e intervir para 0 seu alivio caltamente desafiante para os profissionais de saude,por sua propria complexidade, principalmente nocuidado de criancas enfermas.

Deste modo, este estudo foi realizado com afinalidade de compreender aspectos relacionadosa avaliacao e tratamento, utilizados por diferentesprofissionais de saude, para 0 alivio da dor nacrianca hospitalizada.OBJETIVO

o objetivo deste trabalho foi: Verificar e comparar a aval iacao e a

intervcncao utilizadas para 0 alivio da dor emcriancas hospitalizadas, entre profissionais de saudeque trabalham em pediatria.MATERIAL E METODO

Estudo descritivo c relacional, realizado em urnhospital de ensino, localizado na zona SuI doMunicipio de Sao Paulo, de capacidade extra, com630 leitos distribuidos em unidades de internacao,dentre as quais seis sao destinadas ao atendimentopediatrico,

A coleta de dados foi realizada de 22 a 27 demarco de 1999, por meio de entrevista, comenfermeiros, medicos e auxiliares de enfermagemque trabalham em uma amostra de unidadespediatricas (clinica, cinirgica, cuidados intensivose infectologia) da isntituicao. 0 instrumento decoleta de dados utilizado foi urn questionario,composto por 6 quest5es estruturadas e naoestruturadas, contendo as seguintes variaveis:- Categoria profissional: enferrneiro, medico eauxiliar de enfermagem.- Local de trabalho, categorizado posteriormenteem Clinica, Cirurgica, Cuidados Intensives eInfectologia.

Act" Paul Enf, v. 14, n.2, maio/ago., 20Dl

- Tempo de trabalho, medido em anos de trabalhoem pediatria, eategorizado posteriormente.- Meto dos utilizados pelo profissional paraavaliacao da dar, categorizados posteriormentesegundo parametres comportamentais, parametresfisiologicos, relato da crianca e outros.- Adcquacao do tratamcnto da dor em pediatria,eategorizada em: sim, nao, (porque) e nao sabe.- Melhores medieamentos para uso na faixa etariapediatrica, categorizados posteriorrnente em:analgesicos nao esteroidcs, analgesicos opioides,outros medicamentos e outras respostas.

o protocolo foi submetido a avaliacao daComissao de Etiea Medica da instituicao, sendoaprovado com processo de numero 095/99.

Para analise dos resultados foram aplieados ostestes cstatisticos de analise da variancia por postosde KruskaI- Wallis, para estudar 0 tempo de trabalhodos profissionais de saudc, sendo que esta analisefoi complementada pelo teste de comparacoesrnultiplas, e 0 teste do Quiquadrado, para tabelasde contingencia, com a finalidade de estudar asrelacces entre as variaveis estudadas. Fixou-se em0,05 ou 5% (a 0,05) 0 nivel de rejeicao dahipotese de nulidade, assinalando-se com umasterisco os val ores significantes,RESULTADOS E DISCUSSOES

Foram entrevistados 77 (100,0%) profissionaisda equipe de saude, sendo 30 (38,9%) enfermeiros,23 (29,9%) medicos e 24 (31,2%) auxiliares deenfermagem.

Dentre estes profissionais, 33 (42,8%)trabalhavam na unidade de pediatria clinica, 21(27,3%) trabalhavam na unidade de euidadosintensivos pediatricos, 12 (15,6%) na infectologiapediatrica e 11 (14,3%) na cirurgia pediatrica,Observamos, assim, predorninancia de profissionaisque trabalham em areas de atendimento clinieo.

58


5/11

SETZ, VG et al. Acta Paul Enf , v, 14,11.2, maio/ago., 2001

TABELA 1 - Tempo de trabalho em pediatria de profissionais de saude que trabalham em unidadespcdiatricas de urn hospital de ensino. Sao Paulo, 1999,

Tempo de EnfermeirotrabalhoN %

< 5 anos 20 66,75 I - - I 10anos 9 30,0> 10aries 3,3Total 30 100,0Media 3,86

ProfissionaisMedico Aux. de Enf.

N % N %17 74,0 6 25,03 13,0 6 25,03 13,0 12 50,023 100,0 24 100,04,81 12,61

Segundo a Tabela I, os auxiliares de enfermagempossuiam maior tempo de trabalho em pediatria,quando comparados aos enfermeiros e medicos, queapresentaram medias mais semelhantes, Este resultadopode ser explicado pela caracteristica de ensino dohospital pesquisado, onde os prafissionais de nivelsuperior compoem uma populacao flutuante, porestarem realizando cursos de pos-graduacao,principalmente latu sensu, 0que pode ter colaboradocom 0 menor tempo de trabalho identificado nosprafissionais de nivel superior.

Acreditamos que para a avaliacao e tratamentoda dor na cri anc a, faz-se ne c ess ar io que 0profissional de saude tenha conhcc imcn tosespecializados, obtidos atraves de cursos de nivclsuperior. Porern, segundo cstudo realizado porFULLER; CONNER (1997), 0 conhecimento sobrea forma de tratar a dor nem sempre e adquirido nasfaculdadcs, pois ainda pr oprcram poucasinformacfics a estc respeito.

TABELA 2 - Metodos utilizados para avaliar a dor na crianca hospitalizada por profissionais de saudcque trabalham em unidades pediatricas de um hospital de ensino. Silo Paulo, 1999.

ProfissionaisMetodos utilizados Enfermciro Medico Aux. de Enf. Total

N % N % N % N 0'70Parametres comportamentais 23 29,9 16 20,8 19 24,8 58 75,5Para metros fisiol6gicos 2 2,6 5 6,5 2 2,6 9 11,7Relato da crianca 2 2,6 2 2,6 3 3,8 7 9,0Outros 3 3,8 a 0,0 0,0 3 3,8Total 30 38,9 2 . ' 3 29,9 24 31,2 77 100,0

Con forme a Tabela 2 os parametrescornportamentais foram os mais utilizados por todasas categorias profissionais, seguidos pelos parametresfisiol6gicos, pelo relato da crianca C outros.Observamos que apesar de nao se encontraremdifercncas estatisticamente significantes, medicosforam aqueles que mais citaram parametresfisio16gicos, auxiliares de enfermagem os que maiscitaram 0relato da crianca e os enfermeiros foram os

unicos profissionais a mencionar outros metodos paraavaliar a dor na crianca hospitalizada, Vale ressaltarque apenas urn pro fissional, enfermeiro, relatouempregar todos os metodos acima.

Entre os parametres comportamentais, segundoos dados primaries, foram citados: irritabilidade,agitacao, inquietacao, ansiedade, ten silo, chora,expressao facial, olhar, posicao corporal, extensaode membros, gemido, reacao da crianca ao cxame

59


6/11

SETZ, VG et al. Acta Paul Enl, v. 14, n.2, maio/ago., 2001

oxigerno, sudorese, desconforto, alteracao dopadrao de sono/vigilia, anorexia e nausea.

Os tres enferrneiro s, que citaram outrosparametres referiram-se ao uso de escalas(numerica, facial e copo) e ao relato da mae.

fisico, interacao com 0 ambiente, contato comfamiliares e rejeicao de contato.

Entre os parametros fisio16gicos foramconsiderados: alteracao dos sinais vitais (aumentode pr essao arterial, frequenc ia cardiaca,respirat6ria e temperatura), queda da saturacao deTABELA 3 - Tratamento adequado da dor em pediatria, segundo profissionais de saude que trabalhamem unidades pediatricas de urn hospital de ensino. Sao Paulo, 1999.

'l'ratamento adequado da dorCategoria Profissional Sim Nao Total

N % N % N %Enfermeiro 5 6,6 25 32,9 30 39,'1Medico 3 4,0 20 26,3 23 30,3Auxiliar de Enfermagem 10 13,1 13 17,1 23 30,3Total 18 23,7 58 76,3 76* 100,0

Conforme Tabela 3, a maioria dos profissionais(76,3%) considera inadequado 0 tratamento da dor emcriancas, enquanto que (23,7%) considcram adequado.

A analise estatistica cmprcgada demonstrou haverdiferenca significante entre as rcspostas, observando-se que auxiliares de cnfermagem, comparativamentea enfermeiros c medicos, consideraram 0 tratamentoda dar mais adequado. Apesar dos auxiliares decnfermagem participantes deste estudo apresentarcmmaior tempo de trabalho na area, os enfenneiros cmedicos aproximam-se mats C0111 suas respostas aosdados encontrados em literatura sobre 0subtratamento da dor em pediatria. Esta constatacaopode representar que 0 conhecimento cicntifico ternimportante funcao na capacitacao do profissionaI para

avaliacao da eficacia das acoes realizadas para 0alivioda dor da crianca,

Comparado a outros profissionais de saude,acreditamos que os enfermeiros possuem relevanteatuacao no tratamento da dar por permaneceremconstantemente em eontato com os pacientes.Encontrarn-sc em posicao unica para avaliar seu bemcstar fisico e psico16gico, especialmente quanta aresposta ao tratamento, alem de obterem informacoesque possibilitem discussoes entre si e com outrosmembros da equipe de saude (SOFAER, 1994).

BERNARDO (1998) disserta que 0 cnfermeirotern a principal responsabilidade de avaliar a dar,planejar e realizar manobras de aIivio, alern deacompanhar continuamente seus resultados.

TABELA 4 - Adequacao do tratamento da dor em pediatria segundo local de trabalho (Unidades Clinica,Cirurgica, Cuidados Intensivos e Infectologia) dos profissionais de saude. Sao Paulo, 1999.

Tratamento adequado da dorLocal de trabalho Sim Nao Total

N % N % N %Pediatria Clinica 13 17,1 19 25,0 32 42,1Pediatria Cirurgica 3 4,0 8 10,5 11 14,5Cuidados Intensivos Pediatricos 2 2,6 19 25,0 21 27,6Infectologia Pcdiatrica 0 0,0 12 15,8 12 15,8Total 18 23,7 58 76,3 76* 100,0

60


7/11

SETZ, VG et al.

A Tabela 4 demostra que, a maioria dosprofissionais pesquisados, independentemente dolocal da trabalho, considera inadequado 0tratamento da dor, porem, cornparativamente,profissionais das unidades de pediatria c1inica ecirurgica consideram 0 tratamento da dor maisadequado do que os que trabalham em unidade decuidados intensivos e infectologia, sendo estadiferenca estatisticamente significante.

Esta situacao e preocupante, pois a unidade decuidados intensivos e urn ambiente associ ado aprocedimentos dolorosos e com alto risco de vida(CARVALHO, 1998) e deveria, portanto, ser 0 local

Acta Paul Enf, v, 14, n.2, maio/ago., 200

ondc as criancas rcccbcsscm tratamento analgesicomais adcquado. Porcm, 0 fato da maioria dosprofissionais dessa unidade, bern como da infectologiapediatrica terem identificado esta situacao, pode serconsiderado como positivo, pois dcmonstraconsc ientizacao da necessidade de mclhoresintervencoes para a alivio da dar em criancas,Para melhor investigarmos as causas dotratamento inadequado da dor em pediatria,perguntamos aos 58 (100,0%) profissionais, queassim 0 consideraram, os porques dessa afirrnacao.Os resultados dessa investigacao adicional estaona Tabela 5.

TABELA 5 - Causas do tratamento inadequado da dor, segundo profissionais de saude que trabalhamem unidades pediatricas de urn hospital de ensino. Sao Paulo, 1999.

ProfissionaisCausas do tratamento Enfermeiro Medico Aux. de Enf. Totalinadequado da dar

N % N % N % N %Aval. e terapeutica inadcqu. 16 28,0 12 20,8 9 15,7 37 61,5Pouca valorizacao da dor 9 15,7 7 13,0 2 3,4 18 32,1Outras 0,0 1 1,7 1 1,7 2 3,4Total 25 43,7 20 35,5 12* 20,8 57 100,0

Dentre os profissionais que responderam quea dor nao e tratada adequadamente (a maioria daamostra), as causas citadas foram avaliacao eterapeutica inadequadas e a pouca valorizacao dador na crianca, respectivarnente 64,5% e 32,1%.

Estes dados condizem com a literaturaconsultada, e podem ser explicados niio so pcla

subjetividade da dar, como tambern, podemrepresentar a falta de conhecimento dosprofissionais e perpetuacao dos mitos existentes,principalmente, em rclacao a dor em recern nascidos(SCHECHTER, 1993, PORTER; RAMAMURTIlY;ROGERS, 1997; HOWARD; THURBER, 1998;WONG,1999).

TABELA 6 - Medicamentos mais indicados, para analgesia pediatrica, segundo profissionais de saudeque trabalham em unidades pediatricas de um hospital de ensino. Sao Paulo, 1999.

ProfissionaisMedicamentos indicados para Enfermeiro Medico Aux. de Enf. Totalanalgesia pediatrica

N % N % N % N %Analgasico nao ester6ide 23 30,3 12 15,8 21 27,7 56 73,8Analgesico Opi6ide 1 1,3 6 7,9 1 1,3 8 10,5Outros medicamentos 2 2,6 0 0,0 0,0 2 2,6Outras respostas 3 3,9 5 6,6 2 2,6 10 13,1Total 29* 38,1 23 30,3 24 31,6 76 100,0

61


8/11

SETZ, VG et al.

Conformc a Tabcla 6 observamos que osmcdicamcntos mais citados pelos profissionaisforam os analgesicos nao ester6ides (73,7%). Osanalgesicos opi6ides foram mais citados pormedicos (7,9%) e os enfermeiros (2,6%) foram osunicos a citar outros medicamentos para alivio dador na faixa etaria pediatrica.

Na categoria outras respostas, foi citado pelosprofissionais que 0melhor medicamento para dorna faixa etaria pediatrica depende de sua intensidadee tipo, resposta fornecida por 13,1% dosprofissionais de saude, medicos em sua maioria.

Obscrvamos haver diferencas significantes,segundo os profissionais pesquisados, sobre osmelhores analgesicos para uso nessa faixa etaria,

Em geral as analgesicos nao ester6ides saoclassificados como analgesicos suaves, porem estaclassificacao deve ser vista com reserva. Paraavaliar a eficacia de urn analgesico, e preciso levarem consideracao 0 tipo e a intensidade da dor. Porexemplo, em alguns tipos de dor pos-operatoria,os analgesicos nao ester6ides podem ser maiseficazes do que os opioides, Alern disso, eles saoparticularmente eficazes nas situacoes em que ainflarnacao tiver produzido a sensibilizacao dosreceptores da dor aos estimulos mecanicos ouquirnicos normalmente indolores. A dor queacompanha a inflamacao e a lesao tecidualprovavelmente resulta da estimulacao local dasfibras da dor e do aumento da sensibilidade(hiperalgesia), ern parte dcvido a cxcitabilidadcaumcntada dos neur6nios centrais da medulaesp inhal, denominada sensibilizaciio central(KONTTINEN e col, 1994).

Ainda segundo McQUAY (1988), qualquerdiscussao da acao dos agentes analgesicos deve incluira diferenciacao entre a dor como sensacao especifica,transmitida por estruturas neurofisiologicas distintas,e a dor como sofrimento (sensacao original e reacoesdecorrentes). Tambem e importante diferenciar a dorcausada pelo estimulo dos receptores nociceptivos etransmitida por vias nervosas integras (dornociceptiva), daquela provocada pela lesao deestruturas nervosas, geralmente envolvendo asupersensibilidade neural (dor neuropatica).

Para YAKSH (1988), na pratica, a dor nao podescr intcrrompida por vontade pr6pria C0 significado

Acta Paul Enf, v, 14. n.2, maio/ago .2001

da SenSa9aO e do desconforto que gera saoacentuadamente afetados per experiencias previase pelas expectativas atuais do individuo,

Segundo 0 mesmo autor, 0 alivio da dor pelosopioides morfino-similes e relativamente seletivo,visto que, as outras sensacoes nao sao afetadas. Efrequente as pacientes relatarem que a dor aindase faz presente, porem sentem-se mais confortados.A dar continua e aliviada, nestes casos, de formamais eficaz do que a dor cortante intermitente.McQUAY (1988) afirma que embora a darnociceptiva costume responder aos analgesicosopi6ides, e tipico a neuropatica responder mal aestas drogas, podendo exigir doses muito altas.

As medidas dos efeitos da morfina no limiar dador nem sempre foram uniformes em estudosexperimentais. Alguns pesquisadores observam queos opioides elevam de mane ira confiavel seu limiar,enquanto muitos outros nao obtem alteracoesconsistentes. Em contraste, doses moderadas deanalgesicos morfino-similes sao eficazes no alivioda dor e no aumento da capacidade de tolera-la,quando induzida experimentalmente (YAKSH,1988).

Os analgesicos opi6ides a lteram nao so asensacao de dor como tambem a resposta efetiva.Quando nao provoca suas respostas habituais(ansiedade, medo, pan ico e sofrimento) acapacidade do paciente tolera-Ia pode aumentarmuito, mesmo quando a percepcao da sensacaopcrmanccc relativarnente inaltcrada. No cntanto,esta claro que a altcracao da reacao ernocional aestimulos dolorosos nao e 0 unico mecanismo daanalgesia (YAKSH, 1988).

A tolerancia e a dependencia sao respostasfisiologicas observadas, porem nem sua ocorrencia,tao pouco 0 medo de que possarn surgir, deveminterferir no uso adequado dos opi6ides. 0tratamento pode ser interrompido nos pacientesdependentes, sem suje ita-Io s a sindrorrie deabstinencia. A supressao da abstinencia so requeradequacao de doses minirnas, todavia, as reducoesda posologia podem diminuir 0 grau de controleda dar (McQUAY, 1988).

Como outros medicamentos foram citados osbarbituricos e os benzodiazepinicos. Entrctanto,estas duas mcdicacocs nao sao analgesicos e sim62


9/11

SETZ, VG et al.

agentes sedativo-hipn6ticos, utilizados comoanticonvulsivantes e medicacao pre-anestesicarespectivamente, nao sendo indicadas portanto,para 0 alivio da dor.

Segundo HOBBS e col. (1996) os barbituricossao drogas que nao tratam de forma adequada ador. Quando ministrados na presenca de dor causaminquietacao, excitacao e ate mesmo delirio. Apercepcao e a reacao a dor sao relativamentenormais ate 0momento da inconsciencia e em dosespequenas os barbituricos aumentam a reacao aosestimulos dolorosos. Consequenternente, naopodem ser utilizados para provocar sedacao ousono na existencia de dor, mesmo que moderada.Em alguns ind iv iduo s e em determinadascircunstanc ias, como quando ex iste dor, osbarbituricos causam excitacao franca ao inves desedacao,

Embora os efeitos anal ges ico s dosbenzodiazepinicos ten ham sido observados emestudos experimentais com anirnais, apenasanalgesia transitoria e evidente em humanos aposadrninistracao intravenosa. Na realidade, essesefeitos parecem envolver a producao de amnesia(HOBBS e col., 1996).

Segundo PORTER e col. (1997), osprofissionais relutam em administrar analgesicos esedativos em criancas preocupados com overdose,adicao e depre ssao respirat6ria, embora aocorrencia destes efeitos adversos seja pequena.Conforme 0 mesrno autor, os procedimentos de

Acta Paul Enf, v. l4, n.2, maio/ago. , 2001

enfermagem sao considerados muito dolorososcriancas estao expostas rotineiramente a estes noambiente hospitalar. Em seu estudo demostraramque agentes farmaco16gicos e medidas de confortonao sao utilizadas muito freqiientemente paraatenuar a dor na crianca, mesmo nos procedimentosconsiderados dolorosos. Observararn tarnbem queenfermeiras tendem a utilizar mais .a s medidas deconforto que os medicamentos analgesico senquanto que os medicos empregam mais 0tratamento medicamentoso. Estes resultadosrefletem atuacao diferente entre os profissionais.Entretanto, medicos e enfermeiras relatam,respectivamente, que medicamentos e medidas deconforto devem ser mais uti l iz ad as do queatualmente 0 sao.CONCLUSAO

Os profissionais de saude pesquisados naoempregam a totalidade dos metodos disponiveispara avaliacao de dor em criancas, independen-temente da categoria profissional e local detrabalho.

A maioria destes profissionais, principalmenteos de terapia intensiva e infectologia pediatrica,consideram que a dor nao e tratada adequadamenteem cnancas.

As principais causas idcntificadas para 0tratamento inadequado foram ava liacaotcrapcutica incficazcs c a pouca valorizacao da dona faixa ctaria pcdiatrica.

SETZ, VG et al. [Assessment and intervention for pain relief in hospitalized children].Acta Paul Enf, Sao Paulo, v.14, n.2, p. 55-65, 2001.ABSTRACT: This is a descriptive and relational study, which aim was to verify andcompare some aspects related to assessment and intervention employed by nursingand medical staff for pain relief in hospitalized children. Some results were thai neithernursing or medical staff (p = 0,222) applied all the available resources to pain assessmentin children. The major of the sample (75,3%) considered that pain treatment in childrenis inadequate, and related causes to this evidence, in accordance with surveyedprofessionals, were the improper assessment and therapeutics, and the devaluation ofchildren's pain.DESCRIPTORS: Pain. Pediatric nursing. Pediatrics. Analgesia.

63


10/11

SETZ, VG ct a1. Acta Paul Enf, v. 14, n.2, maio/ago., 2001

SETZ, VG et al. [Avaliaci6n y intervenci6n para el allvlo del dolor en nin5s hospitalizados],Acta Paul Enf, Sao Paulo, v.14, n.2, p. 55-65, 2001.RESUMEN: Eso es un estudi6 descreptivo y relacional, cuyo objetivo fue comprobar ycomparar aspecto relacionados a avaliaci6n y intervenci6n para 1 0 aplacamiento deldolor en nines hospitalizados, aprovechedo por la equipo medica y del enfermeria. Fueverificado que tampoco aprovechavam lodos los tipos de recursos disponibles(p = 0,222) para avaliaci6n del dolor en nines. La rnayorla de la muestra (75,3%)consider6 que 1 0 tratamiento del dolor en nines, es inadecuada y las causas relacionadasa esa constataci6n, de acuerdo com los profissionales fueram: avaliaci6n y terapeutlcainadecuada y poca valorizaci6n del dolor en nines.DESCRIPTORES: Dolor. Enfermerfa pediatrfca. Pediatrfa. Analgesia.

REFERENCIAS BIBLIOGRA.FICASASHILL, JW. Nursing care of children: principles andpractices. Philadelphia: WB, Saunders, 1997. p. 514-31:The child in pain.BASBAUM, A. Mecanismos basicos: anatomia c fisiologiacia nocicepcao. In: KANNER, R. Segredos em clinica dedor: respostas necessarias ao dia a dia em rounds, naclinica, em exames orais e escritos. Porto Alegre: Artrncd,1998. p. 25-30.BERNARDO, CLE. Dor na crianca em terapia intensiva.In CASTELLI, M, LACERDA, DDPD, CARVALHO, MHR.Enfermagem no CTIP. Sao Paulo: Rocca, 1998. p. 15-25,BRASIL Ministerio da Saude, INCA. Pro Onco A~oes deenfcrmagem para 0 controle do cancer. Rio de Janeiro,1995. p. 110-120.CARVALHO, WB. Analgesia e sedacao. In: CARVALHO,WB, LEE, JH, MANGIA, eMF. Cuidados neurol6gicosem terapia intensiva pedlatrica. Sao Paulo: Louvise, 1998.p. 529-69.CLARKE, WC, KASHANI, A, CLARK, SB. A mensuracaoda dar. In: KANNER, R. Segredos em clinica de dor:respostas nccessarias ao dia a dia em rounds, na clinica,em exames orais e escritos. Porto Alegre: Artmed, 1998.p. 41-50.DUARTE, RA, Classificacao da dor. In: KANNER, R.Segredos em clinica de dor: respostas necessarias ao diaa dia. Porto Alegre: Artmed, 1998. p. 22-24,ELAND, JM, ANDERSON, lE. The experience of pain inchildren. In: JACOX, AK. Pain a source book for nursesand other health professionals" Boston: Litlle & Brown,1997. p.453-73.fULLER, BF, CONNER, DA. The influence of lengthpediatric nursing experience on key cues used to assessinfant pain. J Ped Nurs, v. 12, n. 3, p. 155-68, 1997.GUINSBURG, R et at. Aplicacao de escalas compor-tamentais para ava.liacao de dor em recern-nascidos.J Pediatr, v, 6, p. 411-18, 1997.

GUINSBURG, R. Dor no recern-nascido. In: PRADO, FC,RAMOS, J, VALLE, JR. Atuallzacao ter apeutica: manualpratico de diagnnstico c tratamento. 19 .cd. Sao Paulo:Artcs Mcdicas, 1999.p. 1094-6.HOBBS, WR, RALL, TW, TODD, AV. Hipnoticos esedatives. In: GILMAN, AG. As bases farmacologicas daterapeutica, Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 1996.p. 264-89.HOWARD, VA, THURBER, FW. The interpretation ofinfant pain: physiological and behavioral indicators usedby NICU nurses. J Ped Nurs, v. 13, n. 3, p. 164-74, 1998,INTERNATIONAL ASSOCIATTON FOR THE STUDY OFPAIN (IASP). Subcommittee on Taxonomy of Pain Terms.A list with definitions and notes on usage. Pain, v . 6,p. 249-52, 1979.KONTTINEN, YT et al. Peripheral and spind neuralmechani sms in arthriti s with parti cular refc rcn ce totreatment of pain. Arthritis Rheum, v. 37, p. 965-82, 1994.Me CAFFERY, MB, BEEBY, A. About pain in children.Nursing, v. 20, n. 7, p. S 1, 1990.Mc GRATH, PA. Dor na crianca, In: KANNER, R, Scgrcdosem cHnica de dor: respostas necessarias ao dia a dia emrounds, na clinica, em exarncs orais e escritos. Porto Alegre:Artmed, 1998. p. 197-207.McQUAY, H], Pharmacological treatment ofncuralgic andncuropatic pain. Cancer Surv, v.7, p.141-59, 1998.MELZACK, R, WALL, PD. In: MELZACK, R, WALL, PD.o desafio da dor. Lisboa: Fundacao Calouste Gulbekian,1987.PORTER, P, RAMAMURTHY, S, ROGERS, IN. Decisionmaking in pain management. USA, Mosby Year Book,1993. p. 175-185: Pharmacology.ROSS, OM, ROSS, SA. Childhood pain: Baltimore: Urban& Schwarzenberg, 1988. p. ix, xi, 1- 33.

64


11/11

SETZ, VG et al.

SCHECHTER, NL. The undertreatment of pain in children.Ped Clin North Am, v. 36, p. 381-94,1989.SiLVERS, JE, CAMPBELL, IN. Procedimentos neuroesti-mulat6rios e neuroablativos. In: KANNER, R. Scgrcdosem clinica de dor: respostas necessarias ao dia a dia emrounds, na clinica, em exames orais e escritos. Porto Alegre:Artmed, 1998. p. 270-4.THOMAS, MA, KAHAN, Z. Modalidadcs fisiatricas notratamento da dor. In: KANNER, R. Segredos em clinic ade dor: respostas necessarias ao dia a dia em rounds, naclinica, em exames orais e escritos. Porto Alegre: Artmcd,1998. p. 286-94.

Acta Paul Enf, v. 14, n.2, maio/ago., :ZOO

THORTON, D. Contructos pscicologicos c suas abordagensterapeuticas. In: KANNER, R. Segredos em clinica de dor:respostas necessarias ao dia a dia em rounds, na clinica, emexames orais e escritos. Porto Alegre: Artmed, 1998. p. 275-85.WONG, DL. Cuidados de enfermagem centrado na familia coma crianca hospitalizada. In: WHALEY, LF, WONG, DLEnfcrmagcm Pcdiatrica: elementos essenciais it intervencaoefetiva. 5.ed. Rio de Janciro.Guanabara Kogan, 1999. p. 542-98YAKSH,TL. CNS mechanisms of pain ane! analgesia.Cancer Surv, v, 7, p. 55-67, 19n.ZATZICK, DF, DIMSDALE, JE. Cultural variation inresponses to painful stimuli. Psichosom Med, v.52,p. 554-7, 1990.

65

Documents

artigo - avaliação e intervenção no controlo da dor na criança hospitalizada