O PERFIL DA PRESCRIÇÃO DE ANTIDEPRESIVOS DA CLASSE DOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA (ISRS) EM UMA

FARMÁCIA NA CIDADE DE BAGÉ, RS1

Liliane Azeredo de Mello2

Ana Carolina Zago3

RESUMO

A depressão constitui-se num problema de saúde pública, caracterizada por uma variedade de distúrbios psicopatológicos que diferem consideravelmente quanto a sintomatologia, gravidade, curso e prognóstico. O objetivo deste estudo foi identificar, entre os ISRS constantes nos receituários, a frequencia de prescrições entre os tipos existentes, numa farmácia de Bagé, RS. Os dados levantados com a pesquisa revelaram que a prescrição de ISRS é significativamente superior aos demais antidepressivos e ao se fazer uma avaliação geral entre todos os IRSS prescritos, é possível constatar, tanto em números absolutos como em percentuais a significativa diferença da Fluoxetina sobre os demais. A Fluoxetina foi o ISRS mais utilizado e a dosagem utilizada em todos os casos foi de 20mg diárias. A justificativa encontrada para esses dados podem estar na menor agressão ao organismo, com menor incidência de efeitos colaterais, que surgem apenas no início do tratamento, desaparecendo com o tempo, bem como a posologia fácil, que exige a ingestão de apenas um comprimido diário.

Palavras chave: antidepressivos; ISRS; depressão; Fluoxetina; fármaco.

ABSTRACT

The depression constitutes a public health problem characterized by a variety of psychopathological disorders that differ considerably in their symptoms, severity, course and prognosis. The aim of this study was to identify, among SSRI prescriptions contained in the frequency of prescriptions between existing types, a pharmacy in Bage, Brazil. The data collected with the survey revealed that the prescription of SSRI is significantly superior to other antidepressants and to make a general assessment of all the SSRIs prescribed, it can be seen, both in absolute numbers and percentages in the significant difference of Fluoxetine on the other. Fluoxetine is the SSRI most commonly used and the dosage used in all cases was 20mg daily. The reason found for this data may be less aggression in the body, with a lower incidence of side effects that emerge only at the beginning of treatment, disappearing with time and dosage easy, requiring the ingestion of a daily pill.

Keywords: antidepressants, SSRIs, depression, Fluoxetina; drug.

Introdução

A tristeza constitui-se na resposta humana universal às situações de perda,

derrota, desapontamento e outras adversidades (FORTES et al., 2008). Conforme

Peron et al. (2004), guerras, epidemias, desemprego, divórcios e outros

acontecimentos classificam o século XXI como o século dos deprimidos. Para Souza

et al. (apud PERON et al., 2004), o conceito de depressão engloba uma variedade

de distúrbios psicopatológicos que diferem consideravelmente quanto a

sintomatologia, gravidade, curso e prognóstico.

1 Artigo apresentado ao Curso de Especialização em Farmácia Comunitária da URCAMP, como requisito parcial para conclusão do curso. 2 Farmacêutica Generalista pela URCAMP.3 Orientadora do trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Farmácia Comunitária.

Normalmente, o tratamento dos estados depressivos é realizado de forma

única com terapia medicamentosa, ou pelo menos esta á a principalmente

ferramenta utilizada, sendo os antidepressivos. Tendo como tema o perfil da

prescrição de antidepressivos no município de Bagé, RS, este trabalho tem como

objetivo geral do estudo identificar, entre os ISRS constantes nos receituários, a

frequencia de prescrições entre os tipos existentes, numa farmácia de Bagé, RS,

tendo como base estudos anteriores em centros populacionais maiores, como os

realizados por Campigotto (2008), Perón et al. (2004), Del Porto (1999), é de que a

Fluoxetina seja o ISRS mais dispensado.

Vários estudos, entre os quais citam-se os de Grevet e Cordioli (2001),

Maggioni et al. (2008), Nardi (1999), Scalco et al. (2005) e Terroni (2003), indicam

um maior número de prescrições de ISRS para o tratamento dos diversos tipos de

síndromes depressivas e sintomas de depressão na população em geral, sendo

justificado este fato pelas várias indicações terapêuticas desses fármacos.

Conforme Alvarez (2006), altera a maneira como a pessoa vê o mundo e

sente a realidade, entende as coisas, manifesta emoções, sente a disposição e o

prazer com a vida. Lafer et al. (2010) descrevem a depressão como um transtorno

do humor grave freqüente, e ocorre em todas as faixas etárias, sendo que as taxas

parecem estar aumentando entre jovens e idosos. O conceito de depressão engloba

uma variedade de distúrbios psicopatológicos que diferem consideravelmente

quanto à sintomatologia, gravidade, curso e prognóstico (SOUZA et al., 2001).

A depressão, de acordo com Ballone (2007), é essencialmente um transtorno

episódico e recorrente, isto é, que se repete. De modo geral, Masci (2000)

argumenta que a depressão abrange alterações normais do humor diante de perdas

ou outros problemas de natureza emocional ou ainda, manifestação de doenças

físicas, bem como efeito colateral de medicamentos que o paciente esteja utilizando.

Pela medicina, a depressão é entendida por Strian e Klicpera (2004), mais

como um mal funcionamento cerebral do que má vontade psíquica, ou uma cegueira

mental para as coisas boas que a vida pode oferecer, ou uma falta de ter o que

fazer. Goodman e Gilman (2006) e Fortes et al. (2008) argumentam que os fatores

biológicos envolvidos no mecanismo da depressão estão relacionados a alterações

cerebrais das monoaminas (serotonina, nor-adrenalina e dopamina), principalmente

nor-adrenalina e serotonina conforme Lafer (2006).

Stahl (2008) e Lafer (2006) afirmam que esta teoria apresentada é das

monoaminas e foi formulada por Schildkraut em 1965, que referia a depressão como

o resultado da diminuição de monoaminas no sistema nervoso central. Mas hoje se

aceita mais a idéia de que o aumento da disponibilidade de neurotransmissores

melhora o quadro depressivo, que é o que fazem os antidepressivos e, de acordo

com Alvarez (2006) e Fava (2003), isso parece indiscutível. Em situação normal,

sem depressão, o número de neuroreceptores no neurônio 2 (pós-sináptico) é

normal (STAHL, 2002). Na depressão, na medida em que escasseiam os

neurotransmissores, aumentam os neuroreceptores (BERNIK, 2002; STAHL, 2002).

De acordo com Grevet e Cordioli (2001), apesar das novas e esperançosas

hipóteses mais modernas, vários neurotransmissores (serotonina, noradrenalina,

dopamina, GABA, acetilcolina) e neuropeptídeos (somatostatina, vasopresina,

colecistocinina, opióides endógenos, etc) continuam se relacionando atualmente, de

uma forma direta ou indireta, na patogenia dos transtornos afetivos. Contudo, O

tratamento da depressão só deve ser iniciado depois de um correto diagnóstico da

doença, uma vez que, segundo o DSM IV-TR (2002), é difícil fazer a distinção entre

depressão, a tristeza e o luto.

A depressão, se não tratada corretamente, pode perdurar por muito tempo,

com sério prejuízo à vida do paciente: trabalho, família e lazer ficam muito

comprometidos, juntamente com um risco maior de suicídio (FORTES et al., 2008).

Conforme Alvarez (2006), é sempre importante ter-se em mente que os sintomas

ansiosos e físicos desaparecerão com o tratamento da depressão na expressiva

maioria dos casos, sem necessidade de ansiolíticos e/ou medicamentos

sintomáticos.

A escolha do tratamento para a depressão deve, conforme Perón et al.

(2004), ser feita a partir da análise dos fatores clínicos, pelas características do

estados depressivo, pelos fatores que desencadeiam o episódio depressivo e

também pelos antecedentes familiares (PERON et al. 2004; SCALCO, 2003). Para

Lafer et al. (2010), dois pontos fundamentais no tratamento com qualquer

antidepressor são apresentados de forma clara: tempo correto de uso e dose

adequada. Todo antidepressor apresenta um período de latência para o efeito

terapêutico. Antidepressivo é uma substância considerada eficaz na remissão de

sintomas característicos da síndrome depressiva, em pelo menos um grupo de

pacientes com transtorno depressivo (BRASIL e BELISÁRIO FILHO, 2008).

A ação terapêutica das drogas antidepressivas tem lugar no sistema límbico,

o principal centro das emoções (LAFER, 2010). Este efeito terapêutico é

conseqüência de um aumento funcional dos neurotransmissores na fenda sináptica,

principalmente da Norepinefrina (NE) e/ou da Serotonina (5HT) e/ou da dopamina

(DO), bem como alteração no número e sensibilidade dos neuroreceptores (BRASIL

e BELISARIO FILHO, 2000).

Os ADT são os antidepressivos mais usados em crianças. No entanto,

Trallero (2008), diz que esse predomínio parece ser só uma questão de tempo.

Devido ao perfil de menor risco e aos efeitos colaterais, os ISRS estão substituindo

rapidamente os ADT nas suas indicações e pesquisas. Os inibidores da

monoaminoxidase (IMAO) são medicamentos que apresentam interações

medicamentosas importantes, por isso não são tão utilizados atualmente. Podem

interagir com alimentos como queijo, salame, vinho tinto e gerar quadro de

hipertensão grave. Logo, são potencialmente fatais (GOODMAN e GILMAN, 2006).

De acordo com Rang et al. (2003), os antidepressivos atípicos formam um

grupo heterogêneo, possuem ações que não se enquadram nas teorias

monoaminérgicas das doenças afetivas. Não possuem mecanismo de ação comum

e atuam principalmente como antagonistas não-seletivos dos receptores pré-

sinápticos. Já os ISRS são a classe de antidepressivos mais prescrita no mundo.

São drogas relativamente novas e seguras mesmo em doses elevadas, bem

toleradas e com perfil de efeitos colaterais leves (SCALCO, 2003).

De acordo com Rang et al. (2003), a ação antidepressiva dessa classe de

antidepresivos deve-se à inibição da captação neuronal de serotonina pelo sistema

nervoso central. Conforme Moreno et al. (2003), os ISRS inibem de forma potente e

seletiva a recaptação de serotonina, resultando em potencialização da

neurotransmissão serotonérgica. Segundo Melo e Moreno (2008), a potência da

inibição de recaptação da serotonina é variada, assim como a seletividade por

noradrenalina e dopamina. sertralina e paroxetina são os mais potentes inibidores de

recaptação. A potência relativa da sertralina em inibir a recaptação de dopamina a

diferencia farmacologicamente dos outros ISRS.

Os ISRS possuem ação seletiva que bloqueia a recaptação de serotonina nos

receptores 5-HT, 5HT2 e 5-HT3, aumentando a concentração de serotonina na

fenda simpática (SOUZA, 2001; VEIGA, 2003). Já Goodman e Gilman (2003)

argumentam que há suspeitas de que a estimulação dos receptores 5-HT3 possa

contribuir nos efeitos adversos comuns desta classe de fármaco e para o risco de

agitação ou inquietação algumas vezes induzida por inibidores da recaptação da

serotonina. Vários autores citados por Teles-Correia et al. (2003) confirmam que a

dessensibilização está na origem do desaparecimento dos efeitos secundários;

assim, os efeitos terapêuticos possivelmente devam-se a uma atividade

serotoninérgica prolongada aumentada em diferentes subtipos de receptores

daqueles que medeiam os efeitos secundários.

Metodologia

Trata-se de um estudo observacional retrospectivo, de caráter exploratório,

realizado entre os meses de dezembro 2010 e janeiro de 2011, abrangendo os

receituários emitidos entre abril de 2009 e abril de 2010. A amostra do estudo foi

composta por todos os receituários emitidos entre os meses de abril de 2009 a abril

de 2010 e arquivados no local do estudo. Destes, foram selecionados todos os

receituários com prescrição de antidepressivos, totalizando 1327 prontuários com

prescrição de fármacos antidepressivos, sendo que destes, 744 referiam-se a ISRS,

367 eram ADT, 92 pertenciam à classe dos IMAO e 24 eram de outros tipos.

Os dados foram coletados através do levantamento dos receituários

controlados de medicamentos ISRS no local de estudo, levando em considerações

as seguintes variáveis: princípio ativo, concentração e posologia. Foi feita anotação

em planilha própria, elaborada pela pesquisadora, contendo as informações que

foram analisadas no estudo, a partir do que foi calculada a frequencia de utilização

de ISRS no período do estudo, por meio da divisão da quantidade pelo número de

meses da análise.

Resultados e Discussão

Os dados levantados com a pesquisa revelaram que a prescrição de ISRS é

significativamente superior aos demais antidepressivos.

Gráfico 1. Proporção da prescrição de antidepressivos em percentual.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são uma classe

de fármacos usados no tratamento das síndromes depressivas, transtornos de

ansiedade e alguns tipos de transtorno de personalidade (STAHL, 2002). São a

primeira classe de fármacos psicotrópicos a serem racionalmente desenhados, e

são os antidepressivos mais amplamente prescritos em muitos países (BRASIL,

2005; GREVET e CORDIOLI, 2001; TERRONI, 2003).

Neste estudo, estes dados se confirmam, tendo em vista que a maioria das

prescrições consultadas no ambiente de pesquisa mostrou prevalência dos ISRS

sobre os demais antidepressivos. Por outro lado, de acordo com Campigotto (2008)

e Fava (2003), cerca de 50 a 60% dos pacientes obtêm adequada resposta ao

tratamento com antidepressivos, sendo que 80 a 90% com tratamentos associados.

Contudo, Maggioni et al. (2008) e Terroni (2003) salientam que quanto melhor a

ação do fármaco e menos efeitos colaterais ele proporcionar, maior sua eficiência,

razão pela qual os ISRS têm sido os preferidos nas prescrições antidepressivas.

O grande consumo (prescrição) de ADT é justificado por Campigotto (2008) e

Guimarães (apud MAGGIONI et al., 2008) pelo seu uso em outras condições

psiquiátricas que não a depressão, e também em outras patologias, como

enxaqueca, enurese, bulimia, dor crônica e tensão pré-menstrual. Moreno et al.

(2003), Souza (1999) e Terroni (2003) justificam também pelo seu baixo custo em

relação às outras classes, visto que o tratamento é contínuo por meses e seu custo

altera o orçamento mensal do individuo.

Como qualquer droga antidepressiva, os inibidores seletivos da recaptação de

serotonina demoram pelo menos duas semanas para começarem a fazer efeito e até

oito semanas para atingirem seu potencial máximo (CAMPIGOTTO, 2008; NARDI,

1999; SOUZA, 1999; RANG et al., 2003).

Um dos fatos que pode determinar a maior prevalência dos ISRS nas

prescrições relatado por Moreno et al. (2003) é que eles são menos perigosos que

os tricíclicos (ADT) e não causam efeitos secundários autônomos (MAGGIONI et al.,

2008), mas são possivelmente menos eficazes em casos de depressão profunda

(MORENO et al, 2003). Em relação aos ADTs, os efeitos colaterais dos ISRS são

menos intensos e freqüentes, pela sua baixa afinidade aos receptores colinérgicos,

noradrenérgicos e histamínicos (BRASIL e  BELISARIO FILHO, 2000).

Estudos realizados por períodos de até um ano demonstram que a maioria

dos ISRS não causa ganho de peso, ao contrário do que ocorre em muitos pacientes

em uso de antidepressivos tricíclicos (ALVAREZ, 2006). Souza (1999) complementa,

afirmando que o modo mais eficiente de tratar a depressão tem sido relacionado

com uso de tricíclicos ou inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), o

que permite que as drogas sejam administradas uma vez por dia, com exceção dos

tricíclicos que, apesar de meia vida em torno de 24 horas, devido aos efeitos

colaterais, são administrados de duas a três vezes por dia.

Perón et al. (2004) salientam que o custo inicial dos antidepressivos tricíclicos

ainda continua mais baixo do que o de outros antidepressivos. Porém, Souza (1999)

salienta que se forem computados os custos totais do tratamento (horas de

atendimento, dias perdidos, etc), os antidepressivos mais modernos ficam mais

baratos. Mesmo com poucos estudos quanto à eficácia e à segurança a curto e

longo prazo em crianças e adolescentes, os ISRS vem substituindo os ADTs por não

oferecerem risco de cardiotoxicidade e de letalidade por superdosagem (BRASIL e

BELISÁRIO FILHO, 2008).

Dentro dos ISRS, investigou-se qual aparecia nos receituários com maior

prevalência, aparecendo a Fluoxetina com enorme diferença em todos os anos

pesquisados (Gráficos 2 e 3).

Gráfico 2 e 3. Tipos de ISRS mais prescritos em 2009 e 2010.

Nos transtornos depressivos, os ensaios clínicos randomizados (ECR), seja

com ADTs ou com ISRS, ainda são poucos e seus resultados contraditórios

(TRALLERO, 2008). Uma extensa revisão de ensaios clínicos conduzidos com

crianças deprimidas mostra que nos quatro estudos abertos, usando controle

plasmático de ADTs, as crianças apresentaram melhora clínica, enquanto estudos

similares em adolescentes evidenciaram resposta negativa (BRASIL e BELISÁRIO

FILHO, 2008). Além disso, de nove ECR com ADTs (BALLONE, 2007a) e um único

com fluoxetina (TRALLERO, 2008), nas duas faixas etárias, só um com ADT

conseguiu demonstrar eficácia em relação ao placebo.

Uma maior evidência da prevalência da Fluoxetina como ISRS de eleição no

tratamento dos transtornos depressivos pode ser visualizado no gráfico que expõe a

proporção em percentuais da prescrição desse tipo de fármaco neste estudo

(Gráfico 4).

Gráfico 4. Proporção da prescrição de antidepressivos ISRS em percentual.

Recentemente, um ECR conduzido por Rey-Sanches et al. (apud BALLONE,

2007), demonstrou eficácia da fluoxetina, na dose de 20 mg/dia, em crianças

deprimidas, e poucos efeitos colaterais foram registrados. Num ensaio clínico aberto

em crianças com depressão maior, relatado por Brasil e Belisário Filho (2008), foi

observada melhora clínica e boa tolerância à paroxetina com doses variando entre

10 mg e 20 mg (dose média: 16,2 mg/dia).

Na prática, Cammarota (2010) e Campigotto (2008) referem os ADTs e os

ISRS com o fármacos indicados nos transtornos depressivos quando a manifestação

é grave, traz sofrimento, prejuízos (no âmbito pessoal, social e escolar) e riscos para

o paciente desse grupo etário. Cheniaux (2005) comenta que geralmente este tipo

de medicação é empregado junto a outras intervenções terapêuticas (psicoterapia

de base analítica, cognitivo-comportamental, atendimento à família, orientação a

professores, entre outras).

Martin et al. (apud BRASIL e BELISARIO FILHO, 2008) apresentam

minuciosa árvore decisória para o tratamento de depressão maior. Nos casos leves

e moderados, sugerem abordagens psicoterápicas e, nos casos graves, o uso de

ISRS (fluoxetina/paroxetina). Para Cheniaux (2015), os ADTs, pelos efeitos

cardiotóxicos, ficam reservados para casos refratários ou, como segunda opção,

quando houver comorbidade com TDAH, tiques ou transtornos de ansiedade.

A Fluoxetina foi o ISRS mais utilizado e a dosagem utilizada em todos os

casos foi de 20mg diárias. Cammarota (2010) salienta que a fluoxetina é um

antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina, cujas principais indicações são

o tratamento da depressão, do transtorno obsessivo-compulsivo e da bulimia

nervosa. Cheniaux (2005), Grevet e Cordioli (2001) e Moreno et al. (2003)

comentam que a dose geralmente usada varia entre 20 e 80mg ao dia. O ajuste da

dose depende dos benefícios e efeitos colaterais que o paciente estiver passando.

Cammarota (2010) e Moreno et al. (2003) salientam que pacientes que tenham

alcançado um benefício satisfatório com 20mg não terão motivo para elevar a dose.

A fluoxetina foi o primeiro ISRS lançado no mercado (SCALCO, 2003) e a sua

fácil posologia de um comprimido por dia e o seu perfil de efeitos adversos leves,

principalmente quando comparado às drogas existente na época, tornaram-na

rapidamente a segunda droga mais vendida nos EUA durante o início da década de

90 e o principal antidepressivo no mundo (BIEDERMAN, 2001).

A dose efetiva da fluoxetina relatada por Moreno et al. (2003) e Stahl (2002) é

20mg por dia, dosagem encontrada nos receituários levantados neste estudo,

quantidade capaz de manter até 80% da serotonina cerebral atuando por mais

tempo. É importante lembrar que seu efeito clínico só começa a ser relevante a partir

da terceira semana de uso (SOUZA, 1999).

Pacientes que não respondem até seis semanas podem ter sua dose elevada

progressivamente até o máximo de 80mg/dia (CAMPIGOTTO, 2008). Quando

suspensa, a fluoxetina ainda permanece viável na circulação por mais 4-6 dias,

sendo a droga desta classe com maior meia-vida (FORTES et al., 2008). Já existe

uma nova formulação de fluoxetina que pode ser tomada uma vez por semana

(FAVA, 2003).

Conclusão

O antidepressivo é uma droga de origem psiquiátrica indicada no tratamento

dos transtornos do estado do ânimo e do humor. Este estudo, ao investigar o uso de

antidepressivos da classe dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina

(ISRS) mostrou uma prevalência significativa da Fluoxetina sobre os demais

fármacos desta classe, resultado que também foi encontrado por outros estudos

avaliados nesta pesquisa.

A justificativa encontrada para esses dados podem estar na menor agressão

ao organismo, com menor incidência de efeitos colaterais, que surgem apenas no

início do tratamento, desaparecendo com o tempo, bem como a posologia fácil, que

exige a ingestão de apenas um comprimido diário.

Sendo que a principal variável relacionada à não adesão dos pacientes ao

tratamento dos transtornos depressivos são os efeitos colaterais, a busca constante

da redução dos efeitos colaterais é fundamental para o êxito do tratamento. Assim,

os dados deste estudo encaminham à conclusão de que a Fluoxetina é o

antidepressivo da classe dos ISRS mais prescrito tendo em vista justamente o que

foi exposto sobre sua menor carga de efeitos colaterais, bem como pela sua

posologia, facilitada pela ingestão diária de uma dose única do medicamento.

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