DOI: 10.5935/2359-4802.20160052

270International Journal of Cardiovascular Sciences. 2016;29(4):270-279

ARTIGO ORIGINAL

Correspondência: Cassio KampitsFrederico Kops, 75. CEP: 96890-000, Centro, Sinimbu, Rio Grande do Sul, RS – BrasilE-mail: cassiokampits@gmail.com

Impacto da Doença Periodontal no Perfil Lipídico de Pacientes com Doença Arterial Coronariana Crônica: uma Coorte Retrospectiva de 3 anosImpact of Periodontal Disease in the Lipid Profile of Patients With Chronic Coronary Artery Disease: a 3-Year, Retrospective Cohort

Cassio Kampits, Cassiano K. Rösing, Marlon Munhoz Montenegro, Ingrid W. J. Ribeiro, Marco Aurelio Lumerts Saffi, Carisi A. Polanczyk, Mariana V. Furtado, Alex N. Haas Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Porto Alegre, RS – Brasil

Artigo recebido em 19/01/16; revisado em 26/02/16; aceito em 05/07/16.

Resumo

Fundamento: A inflamação tem sido reconhecida como um importante fator de risco para as doenças cardiovasculares. A doença periodontal pode acarretar alterações de alguns marcadores plasmáticos envolvidos no processo aterogênico.

Objetivo: Avaliar a associação entre a doença periodontal e os níveis lipídicos ao longo do tempo em pacientes com doença arterial coronariana crônica.

Métodos: Este estudo de coorte retrospectivo incluiu uma amostra de pacientes cardiopatas crônicos recebendo atendimento em um ambulatório de atenção terciária de cardiopatia isquêmica. Dos 239 pacientes elegíveis, foram incluídos 80 que apresentavam dados retrospectivos de perfil lipídico entre 2009 e 2011. Foram realizados exames periodontais de todos os dentes presentes em 2011. Modelos múltiplos de equações de estimação generalizada foram aplicados para avaliar a associação entre parâmetros periodontais e alterações ao longo do tempo nos seguintes desfechos: triglicerídeos, colesterol total, LDL-colesterol e HDL-colesterol, com ajustes para idade, índice de massa corporal, fumo, uso de hipoglicemiante oral e tempo de acompanhamento.

Resultados: Durante um tempo médio de acompanhamento de 713 dias, não houve mudanças significativas nas concentrações de triglicerídeos, colesterol total e LDL-colesterol. Um aumento significativo de 31,6% nos níveis de HDL-colesterol foi observado entre 2009 e 2011. Observamos uma associação negativa e significativa entre a média individual de perda de inserção periodontal e nível de HDL-colesterol, indicando que quanto maior a perda de inserção, mais baixos os níveis de HDL-colesterol ao longo do tempo.

Conclusão: A doença periodontal destrutiva pode estar relacionada com um pior controle lipídico, particularmente relacionado a níveis de HDL-colesterol, em pacientes cardiopatas crônicos. (Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279)

Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares, Doenças Periodontais / complicações, Doença da Artéria Coronariana, Lipídeos, Hiperlipidemias.

Abstract

Background: Inflammation has been recognized as an important risk factor for cardiovascular diseases. Periodontal disease may alter some plasma markers involved in the atherogenic process.

Objective: To assess the association between periodontal disease and lipid levels over time in patients with chronic coronary artery disease.

271Kampits et al.

Doença periodontal e perfil lipídico

Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279

Artigo Original

Methods: This retrospective cohort study included a sample of patients with chronic heart disease receiving care in an outpatient tertiary care for ischemic heart disease. Of 239 patients eligible for the study, we included 80 patients who had available retrospective data of lipid profile between 2009 and 2011. We performed periodontal examinations of all teeth present in 2011. Multiple models of generalized estimating equations were applied to assess the association between periodontal parameters and changes over time in the following outcomes: triglycerides, total cholesterol, LDL-cholesterol, and HDL-cholesterol levels adjusted for age, body mass index, smoking, use of oral hypoglycemic, and follow-up duration.

Results: During a mean follow-up time of 713 days, there were no significant changes in the concentrations of triglycerides, total cholesterol, and LDL-cholesterol. A significant 31.6% increase in HDL-cholesterol levels was observed between 2009 and 2011. We observed a significant negative association between mean individual periodontal attachment loss and HDL-cholesterol levels, indicating that the greater the attachment loss, the lower the HDL-cholesterol level over time.

Conclusion: Destructive periodontal disease may be related to a worse lipid control, specifically regarding HDL-cholesterol levels, in chronic cardiac patients. (Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279)

Keywords: Cardiovascular Diseases; Periodontal Diseases / complications; Coronary Artery Disease; Lipidis; Hyperlipidemias.

(Full texts in English - http://www.onlineijcs.org)

Introdução

A doença cardiovascular (DCV), incluindo o infarto agudo do miocárdio e a angina pectoris, são os maiores problemas de saúde pública em países desenvolvidos.1 Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, 17,3 milhões de indivíduos morrem vítimas de DCVs a cada ano em todo o mundo, com 78,5% dessas mortes registradas em países subdesenvolvidos.

A importância dos lipídeos na aterogênese é bem estabelecida na literatura.2 Por muitos anos, acreditou-se que a aterosclerose e as DCVs eram consequências unicamente do estilo de vida; no entanto, nos últimos anos, o papel da inflamação tem sido reconhecido e aceito como um fator decisivo no desenvolvimento destas condições.3 A hipercolesterolemia, especialmente o aumento dos níveis plasmáticos de LDL-colesterol e triglicerídeos (TG), e o diabetes mellitus são os principais fatores de risco para a DCV. Ao contrário, o aumento dos níveis de HDL-colesterol está associado a um risco mais baixo de eventos cardiovasculares.4 O HDL-colesterol é reconhecidamente antiaterogênico, efeito que pode ser explicado por diversos mecanismos, como a estimulação do óxido nítrico endotelial, inibição de oxigênio reativo, assim como mecanismos antitrombóticos.5

Desde a publicação de Matilla et al.6 em 1989, muitos estudos têm indicado que pacientes com doença periodontal (DP) podem ter um risco maior de eventos cardiovasculares quando comparados a pacientes periodontalmente saudáveis.7 Associações entre a DP com disfunção endotelial8 e aterosclerose9 também são

encontradas na literatura. Entretanto, a causalidade e os possíveis caminhos para a associação entre a DP e a DCV ainda não foram completamente elucidados.

A periodontite é uma DP destrutiva desencadeada por bactérias gram-negativas presentes em um biofilme depositado sobre os dentes. Essas bactérias levam a um processo destrutivo inflamatório dos tecidos de sustentação dos dentes, e esse processo é uma das principais causas de perdas dentárias.10 A forma grave desta condição pode ocorrer em 15% a 40% dos indivíduos dependendo da população em estudo.11,12

A periodontite tem sido relacionada a um aumento de citocinas envolvidas no processo de formação da placa ateromatosa e pode levar também a elevações nos níveis de lipídeos.13 Estudos prévios demonstraram que a DP está associada a um aumento dos níveis séricos de colesterol total e LDL-colesterol.14,15 A periodontite grave está associada a uma modesta diminuição no HDL-colesterol e a um aumento robusto nos TG.16 Apesar disso, pouco se sabe a respeito do efeito da periodontite nos níveis lipídicos em pacientes com diagnóstico estabelecido de cardiopatia e em acompanhamento cardiológico. Além disso, poucos estudos longitudinais são encontrados na literatura, havendo uma clara necessidade de estabelecimento de uma temporalidade nessas associações observadas.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre a DP e alterações lipídicas em pacientes com doença arterial coronariana crônica sob cuidado cardiológico terciário em um ambulatório de referência no sul do Brasil.

272Kampits et al.

Doença periodontal e perfil lipídico

Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279

Artigo Original

Materiais e Métodos

Desenho e Amostra do Estudo

Este estudo observacional, longitudinal e retrospectivo (Figura 1) foi conduzido e descrito seguindo as diretrizes do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).17 A amostra do estudo foi constituída por pacientes cardiopatas pertencentes a uma coorte em acompanhamento no ambulatório de cardiopatia isquêmica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).18 Os pacientes apresentavam diagnóstico de doença arterial coronariana crônica, definida pela ocorrência de pelo menos um dos seguintes eventos: história documentada de infarto do miocárdio, angina instável, ou isquemia diagnosticada em testes não invasivos; revascularização cirúrgica ou percutânea do miocárdio; e lesão > 50% em pelo menos uma das artérias coronarianas, mensurada por angiografia. Para serem incluídos neste estudo, os pacientes deveriam apresentar no mínimo quatro dentes, não ter realizado tratamento

periodontal nos últimos 6 meses e não ter feito uso de

antibióticos e/ou anti-inflamatórios nos 3 meses que

antecederam o exame periodontal.

Entre abril e dezembro de 2011, exames intrabucais

foram realizados em 239 pacientes para avaliar a

elegibilidade para o estudo (Figura 2). Destes, 78

apresentaram menos de quatro dentes, 30 recusaram

participação, 17 residiam fora de Porto Alegre e 16 não

puderam realizar o exame clínico periodontal completo.

O exame clínico periodontal foi realizado em 98 pacientes;

destes, cinco não realizaram a coleta sanguínea. Dessa

forma, 93 pacientes que apresentavam exame clinico

periodontal e sanguíneo tornaram-se elegíveis para o

presente estudo retrospectivo. Os registros hospitalares

dos 93 pacientes elegíveis foram avaliados em busca

de resultados de perfis lipídicos realizados entre 2009

e 2011. No total, 80 pacientes apresentaram dados de

perfil lipídico nesse período de acompanhamento e foram

incluídos na amostra final do estudo.

Figura 1Fluxograma do desenho do estudo.

Cuidados Cardiológicos

O ambulatório de cardiopatia isquêmica do HCPA possui uma equipe multidisciplinar que presta a atenção necessária aos pacientes em acompanhamento. Fazem parte da equipe cardiologistas, enfermeiros, nutricionistas e educadores físicos. Os pacientes recebem cuidados

cardiovasculares farmacológicos e não farmacológicos

durante o seguimento. O protocolo farmacológico

inclui a prescrição de estatinas, hipoglicemiantes orais,

insulina, ácido acetilsalicílico e anti-hipertensivos

(betabloqueadores ou inibidores da enzima de conversão

da angiotensina), quando indicados. Os aconselhamentos

273

Figura 2Fluxograma da amostra do estudo.

Kampits et al.

Doença periodontal e perfil lipídico

Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279

Artigo Original

são principalmente relacionados às mudanças no estilo

de vida, como atividades físicas diárias, cessação do

hábito de fumar, terapia dietética e adesão ao tratamento

farmacológico.

Entrevista e Exame Clínico Intrabucal

Um questionário estruturado foi aplicado em 2011

para obter dados demográficos, socioeconômicos

e comportamentais. Dados relacionados à história

médica e medicamentosa, assim como pressão arterial,

frequência cardíaca, peso e altura foram obtidos a partir

dos registros de prontuário eletrônico de cada paciente

no hospital.

Dois periodontistas realizaram exames clínicos

periodontais completos em seis sítios por dente em todos

os dentes presentes, com exclusão dos terceiros molares.

As variáveis clínicas registradas foram:

a) Índice de placa visível:19 presença (escore 1) ou ausência (escore 0) de placa bacteriana sem utilização de sonda, após secagem da superfície dentária com ar comprimido.

b) Índice de sangramento gengival:19 uma sonda periodontal era inserida 1–2 mm na região intrassulcular e percorrida da face distal para a mesial. Foram registradas ausência (escore 0) e presença (escore 1) de sangramento da gengiva.

c) Recessão gengival (RG): distância da junção amelocementária (JAC) até a gengiva marginal, medida em milímetros. Quando a JAC se localizava apicalmente, à margem da gengiva livre, era atribuído um sinal negativo à medida.

d) Profundidade de sondagem (PS): distância entre a margem da gengiva e a porção mais apical sondável da bolsa/sulco, medida em milímetros e arredondada para o milímetro mais próximo.

274Kampits et al.

Doença periodontal e perfil lipídico

Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279

Artigo Original

e) Sangramento subgengival (SS): ausência (escore 0) ou presença (escore 1) de sangramento 30 segundos após a PS.

A perda de inserção (PI) periodontal foi obtida através da soma dos valores de PS e de RG. A presença de periodontite grave foi definida pelos critérios de Eke et al.,20 nos quais o paciente deve apresentar dois ou mais sítios interproximais com PI ≥ 3 mm e dois ou mais sítios interproximais com PS ≥ 4 mm em dentes diferentes, ou um único sítio com PS ≥ 5 mm.

Reprodutibilidade do Exame Periodontal

A avaliação da reprodutibilidade intraexaminador e interexaminador foi realizada antes e durante o estudo. Foram realizados exames periodontais de PS e RG duplicados em um total de 35 pacientes, com intervalo de 1 hora, em grupos de três a cinco pacientes. Os valores de kappa ponderado (± 1 mm) intraexaminadores variaram entre 0,87 e 0,90 para PS e 0,78 e 0,81 para PI, sendo que a calibração interexaminadores resultou em valores que variaram de 0,70 a 0,80.

Perfil Lipídico

No mesmo período de realização dos exames clínicos intrabucais, coletas sanguíneas foram realizadas para mensurar o perfil lipídico dos pacientes do estudo. Os pacientes eram marcados para a coleta sanguínea durante o período da manhã, entre 7:00 e 12:00, para controle de possíveis variações. Um enfermeiro treinado coletou de cada paciente 10 mL de sangue da fossa antecubital, que foram estocados em tubos de ácido etilenodiamino tetracético (EDTA) para encaminhamento para análise no Centro de Pesquisa do HCPA.

Níveis de colesterol total, HDL-colesterol e TG foram mensurados através de métodos enzimáticos colorimétricos automatizados segundo instruções do fabricante (GPO). O colesterol total foi dosado por método enzimático colorimétrico (CHOL2) com colesterol estearase e colesterol oxidase, seguido de um ponto final do tipo Trinder. O HDL-colesterol foi dosado pelo método HDL-Directo (HDL-D) pelos princípios de eliminação/catalase. A fórmula de Friedewald foi utilizada para cálculo do LDL-colesterol (LDL-colesterol = colesterol total + TG/5).

Dados retrospectivos do perfil lipídico foram obtidos a partir dos prontuários hospitalares, através do mesmo protocolo descrito acima, com os pacientes em jejum e no período da manhã.

Análise dos Dados

A análise dos dados foi realizada com o programa Stata (versão 14 para Macintosh, StataCorp, College Station, EUA). O indivíduo foi considerado como a unidade analítica e o nível de significância foi estabelecido em 5%.

Os desfechos do presente estudo foram as concentrações de TG, colesterol total, LDL-colesterol e HDL-colesterol ao longo do tempo, obtidos entre 2009 e 2011. Essas variáveis demonstraram distribuição assimétrica e foram transformadas em logaritmo na base 10 para a aplicação de modelos lineares. As variáveis independentes relacionadas à condição periodontal foram a presença/ausência de periodontite grave, a média individual de PI clínica, o percentual de SS e o percentual de superfícies dentárias com placa visível.

Dados descritivos são apresentados através de distribuição de frequências, gráficos tipo box plot, médias e desvios padrão. Equações de estimação generalizadas (generalized estimating equations, GEE) foram aplicadas para avaliar a associação entre o logaritmo de base 10 dos valores de lipídeos e as diferentes variáveis periodontais. Modelos de GEE com família Gaussiana, matriz de correlação intercambiável e erro padrão robusto foram utilizados. Para cada uma das quatro variáveis lipídicas, foram aplicados modelos múltiplos para cada uma das variáveis periodontais, com ajustes para o tempo de acompanhamento, idade, índice de massa corporal, fumo, uso de hipoglicemiantes orais e ano de acompanhamento. O número de dentes presentes foi explorado nas análises, mas não foi considerado nos modelos múltiplos por não termos encontrado associação dessa variável com o perfil lipídico e tampouco efeito confundidor nas demais associações. Os coeficientes e erros padrão foram reportados.

Resultados

O tempo médio de acompanhamento foi de 713 dias (Figura 1). A maioria da amostra foi composta por indivíduos com idade ≥ 60 anos, homens e ex-fumantes (Tabela 1). De maneira geral, os indivíduos apresentaram pobre higiene oral, demonstrada por altos índices de placa visível (68,78 ± 20,56%) e PS média de 2,97 ± 0,71 mm. Além disso, observamos altos níveis de SS (74,24 ± 24,20%) e PI (média 4,82 ± 1,49 mm). A média aproximada de número de dentes perdidos foi de 13 (13,06 ± 6,56).Em relação ao uso de medicamentos, 73 (91,3%) pacientes usavam estatinas e 72 (90,0%) usavam ácido acetilsalicílico. Vinte e quatro (30,0%) pacientes eram diabéticos e usavam hipoglicemiantes orais.

275Kampits et al.

Doença periodontal e perfil lipídico

Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279

Artigo Original

A Figura 3 ilustra as mudanças nas concentrações de TG e colesterol total ao longo do tempo observacional. Em média, houve um aumento nos níveis desses dois marcadores entre 2009 e 2011 (10,9% para TG e 5,0% para colesterol total), apesar de não ter havido diferenças significativas nessas mudanças ao longo do tempo. Um aumento não significativo de 6,4% nos níveis de LDL-colesterol também foi observado. Já em relação ao HDL-colesterol, houve um aumento significativo de 31,6% entre 2009 e 2011 (Figura 4).

As associações entre as variáveis periodontais e o perfil lipídico ao longo do tempo de observação estão descritas na Tabela 2. Nenhuma associação significativa foi observada entre as variáveis periodontais com níveis de TG e LDL-colesterol. Por outro lado, observamos uma associação significativa entre placa visível e colesterol total, indicando que maiores níveis de placa visível estiveram relacionados com concentrações mais elevadas

de colesterol total ao longo do tempo. Observamos ainda uma associação negativa e significativa entre a PI (média) e níveis de HDL-colesterol, indicando que quanto maior a PI, mais baixos os níveis de HDL-colesterol. A periodontite grave e o SS não mostraram associações com o perfil lipídico.

Discussão

O presente estudo avaliou a associação entre a DP e o perfil lipídico em uma coorte de pacientes cardiopatas crônicos em acompanhamento cardiológico. Os principais achados indicam que os descritores de DP podem influenciar negativamente o controle lipídico de pacientes cardiopatas no que se refere ao HDL-colesterol e ao colesterol total. Por outro lado, associações consistentes não foram observadas com outros marcadores lipídicos.

Tabela 1Características demográficas, comportamentais e periodontais da amostra

Variáveis Estimativas

Demográficas/comportamentais n (%)

Idade

40–49 anos 3 (3,75)

50–59 anos 24 (30,00)

≥ 60 anos 53 (66,25)

Sexo

Masculino 51 (63,75)

Feminino 29 (36,25)

Fumo

Não-fumantes 29 (36,25)

Ex-fumantes 40 (50,00)

Fumantes 11 (13,75)

Total 80 (100,0)

Periodontais Média ± desvio padrão

Placa visível (%) 68,78 ± 20,56

Profundidade de sondagem (mm) 2,97 ± 0,71

Perda de inserção periodontal (mm) 4,82 ± 1,49

Sangramento subgengival (%) 74,24 ± 24,20

Perda dentária (número de dentes) 13,06 ± 6,56

276

Figura 3Concentração de triglicerídeos e colesterol total ao longo dos 3 anos de acompanhamento.

Figura 4Concentração de HDL-colesterol e LDL-colesterol ao longo dos 3 anos de acompanhamento.

Kampits et al.

Doença periodontal e perfil lipídico

Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279

Artigo Original

277Kampits et al.

Doença periodontal e perfil lipídico

Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279

Artigo Original

Tabela 2Modelos múltiplos GEE de associação entre as variáveis lipídicas e periodontais, ajustados para idade, índice de massa corporal, fumo, uso de hipoglicemiantes e ano de acompanhamento

Triglicerídeos Colesterol total LDL-colesterol HDL-colesterol

Coef±EP p Coef±EP p Coef±EP p Coef±EP p

Periodontite grave 0,038 ± 0,055 0,42 0,013 ± 0,019 0,49 0,015 ± 0,034 0,64 -0,016 ± 0,031 0,60

PI média -0,018 ± 0,013 0,16 0,005 ± 0,006 0,41 0,015 ± 0,010 0,14 -0,011 ± 0,009 0,03

SS 0,077 ± 0,084 0,35 0,064 ± 0,034 0,06 0,039 ± 0,065 0,54 0,066 ± 0,047 0,16

IPV 0,060 ± 0,095 0,53 0,088 ± 0,043 0,04 0,125 ± 0,076 0,10 0,027 ± 0,056 0,63

Coef: coeficiente; EP: erro padrão; PI: perda de inserção periodontal; SS: sangramento à sondagem; IPV: índice de placa visível.

Outros estudos também têm demonstrado um potencial efeito das infecções bucais, incluindo as periodontais, sobre os níveis de lipídeos, apesar desses estudos terem aplicado metodologias diferentes daquela do presente estudo. A periodontite grave foi associada com níveis mais elevados de colesterol total e TG em uma amostra de pacientes com hipercolesterolemia familiar.21 Outro estudo observacional demonstrou que a periodontite apical (lesão infecciosa causada por problemas endodônticos) relacionada ou não à DP esteve associada com maior risco de eventos cardiovasculares incidentes, apesar dessa associação ter perdido significância após ajustes importantes.22 Em um estudo de intervenção, o tratamento periodontal teve um efeito positivo na redução de lipídeos em pacientes com periodontite mas sem DCV.23

Infecções são conhecidas por interferir com o metabolismo lipídico e elevar os TG, mudanças que são mediadas por citocinas, que também são produzidas e estão elevadas na presença de periodontite.14 A infecção periodontal que leva a um processo inflamatório local também está associada com elevação sistêmica de mediadores inflamatórios (citocinas), e vários desses mediadores estão relacionados a um maior risco de DCVs e aterosclerose.24 Esta é a hipótese mais aceita para explicar uma possível associação causal entre a DP e DCVs, podendo explicar também mudanças nos níveis lipídicos de pacientes cardiopatas crônicos.

O presente estudo observou uma associação negativa significativa entre a PI periodontal e níveis de HDL-colesterol, indicando que quanto maior a gravidade da DP, mais baixos os níveis de HDL-colesterol ao longo do tempo nesta amostra de pacientes cardiopatas. Sabe-se

que os níveis séricos de HDL-colesterol representam um fator protetor contra a aterosclerose, e níveis baixos são conhecidos como fatores de risco para DCVs.25 Em linha com os nossos achados, O’Neil et al.5 demonstraram que a capacidade funcional do HDL-colesterol está prejudicada em condições inflamatórias periodontais, mostrando que por menores que sejam, essas alterações sistêmicas podem ainda prejudicar o efeito protetor do HDL-colesterol, independente do efluxo de colesterol. Embora existam estudos associando a DP e o perfil lipídico, os resultados ainda são inconsistentes. Há evidências sugerindo associações positivas entre a DP e níveis de TG,26 e outras apresentando uma associação negativa entre a DP e níveis de HDL-colesterol ou com todos os marcadores do perfil lipídico (colesterol total e TG).27

Por outro lado, não observamos associações entre os parâmetros periodontais inflamatórios e destrutivos (definição de periodontite grave, PI média e SS) com TG, colesterol total e LDL-colesterol. Um aspecto que deve ser colocado em perspectiva sobre essa questão é o achado de que as mudanças nos níveis de TG, colesterol total e LDL-colesterol na presente coorte foram mínimas durante o período de acompanhamento. Isso pode ter limitado as análises e associações possíveis com a DP.

Uma maior quantidade de placa visível foi associada com níveis mais elevados de colesterol total. A placa, per se, não é capaz de alterar as concentrações de marcadores sanguíneos, mas indica um padrão de higiene bucal que também está relacionado aos cuidados gerais com a saúde de um indivíduo.28 Neste sentido, a associação observada neste estudo pode ser explicada por aspectos comportamentais entre os pacientes com

278

1. Dhadse P, Gattani D, Mishra R. The link between periodontal disease and cardiovascular disease : how far we have come in last two decades ? J Indian Soc Periodontol. 2010;14(3):148-54.

2. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA. 1986;256(20):2823-8.

3. Danesh J, Collins R, Peto R. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? Lancet. 1997;350(9075):430-6.

4. Barter PJ, Rye KA. High density lipoproteins and coronary heart disease. Atherosclerosis. 1996;121(1):1-12.

5. O’Neill F, Riwanto M, Charakida M, Colin S, Manz J, McLoughlin E, et al. Structural and functional changes in HDL with low grade and chronic inflammation. Int J Cardiol. 2015;188:111-6.

Referências

Kampits et al.

Doença periodontal e perfil lipídico

Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279

Artigo Original

maiores quantidades de placa, como pior estilo de vida, falta de adesão ao uso de medicações, pior alimentação, entre outros. Entretanto, mais estudos são necessários para melhor explorar esse tipo de associação.

Não há um consenso na literatura sobre a melhor variável periodontal ou critério de periodontite a ser utilizado em estudos de associação com DCVs. Neste sentido, optamos por utilizar pelo menos quatro variáveis/critérios periodontais: periodontite grave (baseada na PS e na PI, o critério mais utilizado na literatura), PI média, SS e presença de placa. Dessa forma, acreditamos que o presente estudo englobou tanto características inflamatórias quanto destrutivas da periodontite que podem estar associadas ao perfil lipídico. Em relação à PS, a média geral da presente amostra foi baixa por consequência da regressão à média. Dessa forma, optamos por não utilizar essa variável nos modelos de associação, pois não descrevem necessariamente o quadro inflamatório real do paciente. Outro aspecto importante é que esse estudo tem desenho retrospectivo e longitudinal; sendo assim, a PI foi contemplada nas análises por ser a variável que melhor descreve o histórico periodontal do paciente ao longo do tempo.

Algumas das limitações do presente estudo estão relacionadas com o seu desenho experimental. Trata-se de um estudo retrospectivo, envolvendo observações por um longo período de tempo e dados coletados a partir de prontuários médicos. Dessa forma, torna-se inviável a coleta de todas as variáveis que seriam de interesse e importantes para controle de eventuais vieses, tais como dieta, atividade física e medicação. O tamanho amostral foi limitado, o que pode ter gerado menor poder para encontrar associações. Além disso, é importante ressaltar que os pacientes participavam de uma coorte de acompanhamento cardiovascular;18 sendo assim, houve um impacto positivo nos níveis lipídicos pelos próprios cuidados cardiológicos recebidos. Por outro lado, as qualidades metodológicas merecem destaque no presente estudo, como a utilização de modelos de GEE

controlados para possíveis confundidores importantes. Dentre esses, cabe destacar o diabetes, que pode estar relacionado tanto à DP quanto à DCV, aspecto que foi contemplado com o ajuste para o uso de medicamentos hipoglicemiantes. Todos os exames periodontais foram realizados por dois periodontistas calibrados, seguindo um protocolo de avaliação de seis sítios por dente, em todos os dentes, evitando risco de viés.

Conclusões

Pode-se concluir que a DP destrutiva pode estar relacionada com um pior controle lipídico em pacientes cardiopatas crônicos no que se refere a níveis de HDL-colesterol. Entretanto, não foram observadas associações consistentes com TG, colesterol total e LDL-colesterol. Ainda são necessários estudos longitudinais prospectivos para que tais associações sejam confirmadas ou refutadas.

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa: Rösing CK, Furtado MV. Obtenção de dados: Montenegro MM, Ribeiro IWJ, Saffi MAL. Análise estatística: Haas AN. Obtenção de financiamento: Polanczyk CA. Redação do manuscrito: Kampits C. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Haas AN.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutoramento de Cassio Kampits pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Porto Alegre, RS – Brasil.

279

6. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, Rasi VP, Kesäniemi YA, Syrjälä SL, et al. Association between dental health and acute myocardial infarction. BMJ. 1989;298(6676):779-81.

7. Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand M. Periodontal disease and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2008;23(12):2079-86.

8. Joshipura KJ, Wand HC, Merchant AT, Rimm EB. Periodontal disease and biomarkers related to cardiovascular disease. J Dent Res. 2004;83(2):151-5.

9. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, Osinbowale O, Trevisan M, Levison ME, et al; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association?: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(20):2520-44.

10. Andrukhov O, Haririan H, Bertl K, Rausch WD, Bantleon HP, Moritz A, et al. Nitric oxide production, systemic inflammation and lipid metabolism in periodontitis patients: possible gender aspect. J Clin Periodontol. 2013;40(10):916-23.

11. Albandar JM. Underestimation of periodontitis in NHANES surveys. J Periodontol. 2011;82(3):337-41.

12. Susin C, Dalla Vecchia CF, Oppermann RV, Haugejorden O, Albandar JM. Periodontal attachment loss in an urban population of Brazilian adults: effect of demographic, behavioral, and environmental risk indicators. J Periodontol. 2004;75(7):1033-41.

13. Tang K, Lin M, Wu Y, Yan F. Alterations of serum lipid and inflammatory cytokine profiles in patients with coronary heart disease and chronic periodontitis: a pilot study. J Int Med Res. 2011;39(1):238-48.

14. Losche W, Karapetow F, Pohl A, Pohl C, Kocher T. Plasma lipid and blood glucose levels in patients with destructive periodontal disease. J Clin Periodontol. 2000;27(8):537-41.

15. Katz J, Flugelman MY, Goldberg A, Heft M. Association between periodontal pockets and elevated cholesterol and low density lipoprotein cholesterol levels. J Periodontol. 2002;73(5):494-500.

16. Rufail ML, Schenkein HA, Koertge TE, Best AM, Barbour SE, Tew JG, et al. Atherogenic lipoprotein parameters in patients with aggressive periodontitis. J Periodontal Res. 2007;42(6):495-502.

17. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gotzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. [The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies]. J Clin Epidemiol. 2008;61(4):344-9.

18. da Silveira AD, Ribeiro RA, Rossini AP, Stella SF, Ritta HA, Stein R, et al. Association of anemia with clinical outcomes in stable coronary artery disease. Coron Artery Dis. 2008;19(1):21-6.

19. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975;25(4):229-35.

20. Eke PI, Page RC, Wei L, Thornton-Evans G, Genco RJ. Update of the case definitions for population-based surveillance of periodontitis. J Periodontol. 2012;83(12):1449-54.

21. Vieira CL, Cury PR, Miname MH, Martinez LR, Bortolotto LA, Giuliano IB, et al. Severe periodontitis is associated with diastolic blood pressure elevation in individuals with heterozygous familial hypercholesterolemia: a pilot study. J Periodontol. 2011;82(5):683-8.

22. Gomes MS, Hugo FN, Hilgert JB, Sant’Ana Filho M, Padilha DM, Simonsick EM, et al. Apical periodontitis and incident cardiovascular events in the Baltimore Longitudinal Study of Ageing. Int Endod J. 2016;49(4):334-42.

23. Caúla AL, Lira-Junior R, Tinoco EM, Fischer RG. The effect of periodontal therapy on cardiovascular risk markers: a 6-month randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2014;41(9):875-82.

24. Schenkein HA, Loos BG. Inflammatory mechanisms linking periodontal diseases to cardiovascular diseases. J Periodontol. 2013;84(4 Suppl):S51-69.

25. Assmann G, Gotto AM Jr. HDL cholesterol and protective factors in atherosclerosis. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III8-14.

26. Cutler CW, Shinedling EA, Nunn M, Jotwani R, Kim BO, Nares S, et al. Association between periodontitis and hyperlipidemia: cause or effect? J Periodontol. 1999;70(12):1429-34.

27. Fentoglu O, Oz G, Tasdelen P, Uskun E, Aykac Y, Bozkurt FY. Periodontal status in subjects with hyperlipidemia. J Periodontol. 2009;80(2):267-73.

28. Oppermann RV, Haas AN, Rösing CK, Susin C. Epidemiology of periodontal diseases in adults from Latin America. Periodontol 2000. 2015;67(1):13-33.

Kampits et al.

Doença periodontal e perfil lipídico

Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(4):270-279

Artigo Original