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Hérnia discal torácica com lesão medular:

revisão da literatura e relato de casos

Thoracic disc hernia with spinal cord lesion:literature review and case report

Hernia discal torácica con lesión medular:revisión de la literatura y relato de casos

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

*Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Lucas - Pontifícia Universidade Católica - PUC - Rio Grande do Sul (RS), Brasil.

1Professor, Chefe do Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Lucas - Pontifícia Universidade Católica - PUC - Rio Grande do Sul (RS), Brasil.2Professor, Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Lucas - Pontifícia Universidade Católica - PUC - Rio Grande do Sul (RS), Brasil.3Livre-Docente da Pontifícia Universidade Católica - PUC - Rio Grande do Sul (RS), Brasil4Ortopedista e Traumatologista do Complexo Hospitalar Santa Casa de Poá. Porto Alegre (RS), Brasil.5Acadêmica de Medicina da Pontifícia Universidade Católica – PUC - Rio Grande do Sul (RS), Brasil.

Recebido: 02/04/2005 - Aprovado: 08/02/2006

RESUMOObjetivo: os autores deste estudopretendem fazer um estudo retrospectivode pacientes com diagnóstico de hérnia dedisco torácica com lesão neurológica,tratados cirurgicamente por meio detoracotomia com osteotomia vertebral,dissectomia e artrodese com enxerto deilíaco sem instrumentação, analisando aapresentação clínica, os métodos diagnós-ticos e os resultados obtidos. Métodos:foram avaliados 12 pacientes tratadoscirurgicamente; revisou-se o prontuáriomédico e os exames pré-operatórios(mielografia, tomomielo e ressonânciamagnética). O tempo de seguimento varioude seis a 48 meses, com média de 19 meses.A análise dos resultados seguiu os critériosutilizados por Bohlman & Zdeblick.Resultados: três pacientes foram clas-sificados como resultado Excelente, quatrocomo Bons e cinco como Regulares. Todosapresentaram sinais de consolidação daartrodese no seguimento pós-operatório deseis meses. Não houve complicações notrans-operatório; dois pacientes desenvol-veram derrame pleural transitório e dois dorintercostal e incisional com 120 dias deduração no pós-operatório. Conclusão: os

Erasmo de Abreu Zardo1

Afrane Serdeira2

Eduardo Beck Paglioli3

Leandro Quadros Fochesatto4

Carolina Monteiro Sampaio5

ABSTRACTObjective: the authors of this present studyintend to make a retrospective study ofdiagnosed patients with thoracic disc herniawith neurological injury surgically treatedthrough thoracotomy and vertebralosteotomy, discectomy and arthrodesis withiliac graft without instrumentalization,analyzing the clinical situation, thediagnosis methods and the final results.Methods: were evaluated 20 patientssurgically treated, the medical profile pre-operatory exams (myelography, tomomieloand magnetic resonance). This study tooksix to 48 months, with average of 19 months,to be concluded. The analysis of the resultsfollowed the same criteria used by Bohlmsn& Zdeblick. Results: Three patients wereclassified as being an Excellent result, fourwere classified as being Good and five asbeing Regular. All patients presented singsof arthrodesis consolidation in the followingpost surgery of six months. There was nooccurrence of complications in thetransoperatory, two patients had developedtransitory pleural stroke and two patientspresented intercostal and incisional painduring 120 days in the post operatory.Conclusion: the patients, who had Thoracic

RESUMENObjetivo: los autores pretenden hacer un estudioretrospectivo de pacientes con diagnóstico dehernia discal torácica con compromisoneurológico, tratados quirúrgicamente pormedio de toracotomia con osteotomia vertebral,disectomia y artrodesis con injerto de iliaco sininstrumentación, analizando el estado clínico,métodos de diagnósticos y los resultadosobtenidos. Métodos: fueron evaluados 12pacientes tratados quirúrgicamente, revisión dehistoria clínica y exámenes preoperatorios(mielografía, tomomielo y resonanciamagnética). El tiempo de seguimiento varió de6 a 48 meses, con media de 19 meses. El análisisde los resultados siguió los criterios utilizadospor Bohlman & Zdeblick. Resultados: Trespacientes fueron clasificados con resultadoExcelente, cuatro como Bueno y cinco comoRegulares. Todos presentaron señales deconsolidación de la artrodesis durante seismeses de seguimiento postoperatorio. No hubocomplicaciones en el transoperatorio, dospacientes desarrollaron derrame pleuraltransitorio y otros dos pacientes dolor intercostale incisional con 120 días de duración en elpostoperatorio. Conclusión: Los pacientesportadores de Hernia Discal Torácica conSíndrome Radicular Posterior presentaron

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Hérnia discal torácica com lesão medular: revisão da literatura e relato de casos

INTRODUÇÃOAs hérnias de disco torácicas sintomáticas são menosfreqüentes do que as hérnias lombares e cervicais. Oprimeiro caso foi descrito há mais de 150 anos, mas,devido a sua baixa incidência, poucos são os trabalhospublicados sobre o assunto1-3. Esta afecção, no entanto, éparticularmente importante devido à variedade desintomas, ocasionando a demora do diagnóstico e,conseqüentemente, as seqüelas neurológicas resultantesda compressão neurológica anterior2,4.

Os sintomas mais comuns incluem dor na regiãodorsal com ou sem irradiação para o dermátomo costalcorrespondente, dor na face anterior do tórax ou na regiãoproximal dos membros inferiores com alteração da força,sensibilidade e/ou reflexos, alterações nos sistemasurinário e intestinal e podendo evoluir até a paraplegia1,3,5.

O diagnóstico diferencial inclui transtornosdegenerativos do sistema nervoso, distúrbios abdominais,tumores intradurais, doenças metabólicas e trauma. O diagnósticodefinitivo é realizado por meio de tomografia computadorizadacontrastada (tomo-mielo) ou ressonância magnética, sendo, esteúltimo, o método mais indicado por apresentar informações maisprecisas4,6.

Neste trabalho será relatada a pequena experiência acumulada,em casos de hérnia de disco torácica tratadas cirurgicamente noHospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica (PUCRS),nos últimos 15 anos, analisando as queixas clínicas dos pacientesna admissão, os métodos diagnósticos, a técnica cirúrgica empregadae os resultados obtidos.

MÉTODOSDurante o período de 1989 a 2004, foram tratados cirurgicamente 12pacientes com hérnia de disco torácica. Na Tabela 1, são apresentadosos sintomas e queixas no momento da admissão.

Quanto ao quadro clínico, quatro pacientes apresentavam-secom síndrome radicular posterior, caracterizada por dor lancinante

Sintomas Número de casos

Dor: Dorso-lombar 9

Membros inferiores 8

Costal-radicular 4

Déficit motor dos membros inferiores 8

Alteração da marcha 8

Disfunção dos esfíncteres: micção e evacuação 7

Espasticidade 5

Formigamento do tronco ou membros inferiores 9

TABELA 1 – Sintomas referidos na admissão em doze(12) pacientes com hérnia discal torácica

pacientes, portadores de Hérnia DiscalTorácica com Síndrome Radicular Posterior,apresentaram melhor resultado clínico. Ospiores resultados foram encontradosnaqueles pacientes com síndrome de secçãomedular completa e nos casos em que odiagnóstico e o tratamento cirúrgico foitardio. Quanto ao tratamento cirúrgico,entendemos que o acesso anterior do discointervertebral é a melhor opção, atualmente,pela facilidade da via, pouca manipulaçãoda medula, pequena alteração da estabilidadevertebral e capacidade de ampla descom-pressão com baixa morbidade.

DESCRITORES: Deslocamento dodisco intervertebral/cirurgia;Vértebras torácicas; Traumatismosda medula espinhal; Toracotomia;Osteotomia

Disc Hernia with Post Radiclular Syndrome,had presented a best clinical result. Theworse results were found in the patientswho had completed spinal section syndromeand in the cases where the diagnosis andthe surgical treatment were done late.Concerning about the surgical treatment,we claim that the invertebral disc prioraccess is the best option, currently, becauseof the easiness use, the small spinalmanipulation, the small vertebral stabilityalteration and the capacity of largedecompression with little morbidity.

KEYWORDS: Intervertebral diskdisplacement/surgery;Thoracic vertebrae;Spinal cord injuries;Thoracotomy; Osteotomy

TABELA 2 - Localizaçãoda lesão por níveltopográfico

Níveis Número de casos

T5 – T6 1

T6 – T7 1

T7 – T8 2

T8 – T9 3

T10 – T11 2

T11 – T12 3

Total 12

mejor resultado clínico. Los peores resultadosfueron encontrados en aquellos pacientes consíndrome de sección medular completa y en loscasos en que el diagnóstico y el tratamiento fuetardío. Con relación al tratamiento quirúrgico,entendemos que el acceso anterior al discointervertebral es la mejor opción, actualmente,por la facilidad de la vía, poca manipulación dela médula, pequeña alteración de la estabilidadvertebral y capacidad de amplia descompresióncon baja morbilidad.

DESCRITORES: Desplazamientodel disco intervertebral/cirugía;Vértebras torácicas;Traumatismo de la médula espinal;Toracotomia; Osteotomia

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Os métodos diagnósticos utilizados foram: - mielografia emdois pacientes; - tomo-mielografia em seis; - ressonância magnéti-ca (RM) em quatro. Nas Figuras (1 e 2), ilustramos os exames porimagem da paciente T.S.

O tempo de evolução dos sintomas até a confirmaçãodiagnóstica encontra-se ilustrado na Tabela 4. Quanto ao gênero,cinco pacientes eram do sexo feminino e sete do sexo masculino. Atécnica cirúrgica utilizada foi a descrita por Bohlman e Zdeblick1 etambém utilizada por Barros Filho et al.2, com toracotomia à es-querda, osteotomia e ressecção da porção proximal da costela, dopedículo e, em cunha, dos corpos vertebrais. A seguir, foi feita adiscectomia com descompressão neural e artrodese seminstrumentação, utilizando-se enxerto costal ou da crista ilíaca. Ospacientes foram imobilizados no pós-operatório por três meses,com colete gessado ou com órtese toracolombossacra. Nas Figuras3 e 4 os autores ilustram a técnica de artrodese utilizada. O tempode seguimento dos pacientes variou de seis a 48 meses, com médiade 19 meses. A análise dos resultados seguiu os critérios utilizadospor Bohlman e Zdeblick1.

Para classificar os resultados utilizaram-se informações subje-tivas dos pacientes relativas à dor, e a avaliação objetiva pós-operatória referente à recuperação da função muscular e a resolu-ção de outros sintomas1. Com esta metodologia, classificamos osresultados como excelente: sem dor e exame neurológico normal;bom: leve fraqueza muscular residual ou dor leve que ocasional-mente necessita o uso de analgésicos; regular: menos de um grau demelhora neurológica ou dor residual que exija o uso diário de anal-gésicos; e mau: maior fraqueza motora do que apresentava no pré-operatório.

TABELA 4 - Tempo deevolução dos sintomasaté o diagnóstico

Evolução dos sintomas Pacientes

2 – 5 dias 4

5 – 7 dias 6

7 – 10 dias 1

10 – 30 dias 1

Total 12

RESULTADOSConforme a metodologia acima descrita, três pacientes alcançaramresultados excelentes, quatro bons e cinco resultados regulares.No entanto, em três dos cinco pacientes que apresentaramresultado regular e quadro de secção medular completa naadmissão, a recuperação neurológica motora não possibilitou amarcha aparelhada com órtese. Todos apresentaram sinais

TABELA 3 - Distribuiçãodos pacientes por idade

Faixa etária Número de casos

20 – 30 2

30 – 40 8

40 – 50 2

Idade ≥ 50 0

Total 12

Figura 2Paciente T.S., feminino, 39anos, estudo RM axial,mostrando herniação medianacom calcificação discal extrusaclássica e dismorfismomedular em T6-T7

Figura 3Estudo de tomografia de TC,pós-op, paciente T.S.,evidenciando integração doenxerto costal

Figura 1Paciente T.S., feminino, 39anos, estudo RM sagital,evidenciando protusõesdiscais T5-T6/T6-T7

Figura 4Paciente T.S., TC axial, pós-op, evidenciandodescompressão do canalmedular e integração doenxerto

radiológicos de consolidação óssea da artrodese no seguimentopós-operatório de seis meses. Não foram constatadas com-plicações no trans-operatório. Dois pacientes desenvolveramderrame pleural transitório e outros dois pacientes dor intercostale incisional com 120 dias de duração no seguimento pós-operatório.

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DISCUSSÃOO primeiro caso de hérnia de disco torácica comprometendo amedula espinhal foi descrito por Key7, em 1838. Sua incidênciaé menor do que as herniações na coluna lombar e na cervical3,5,8,respondendo por somente 0,25% a 0,75% de todos os casos dehérnia de disco sintomática e 0,15% a 1,8% dos casos que sãosubmetidos ao tratamento cirúrgico. O nível mais comumenteatingido é o situado entre T11-T12, provavelmente pela maiormobilidade da coluna torácica baixa; homens e mulheres sãoigualmente atingidos, mais freqüentemente entre a 3a, 4a e 5a

décadas de vida3,5,9. História de trauma está presente em 33% a50% dos casos sintomáticos. Os achados clínicos sãoextremamente variados, desde distúrbios sensitivos, fraquezamotora e sinais de mielopatia, podendo simular afecçõeslombares, cardíacas, abdominais e intratorácicas, retardando,assim, o diagnóstico5,10. Um caso de papiledema que regrediu,após o tratamento cirúrgico da hérnia de disco torácica, foirelatado9.

Acredita-se que a Ressonância Magnética (RM) aumentou achance de diagnóstico e é a primeira escolha de avaliação porimagem2,3,5,6,8. O uso de RM com contraste com Gadolíneo não éindispensável, porém, mostra com maior nitidez a relação do discocom o ligamento longitudinal posterior e a congestão das veiasepidurais acima e abaixo da herniação6. Nos casos estudados, foiencontrada calcificação do disco acometido, ao exame de Raios-X,em apenas um paciente e, em sete pacientes, na avaliação porimagens de TC ou RM.

A intervenção cirúrgica, o mais precocemente possível aodiagnóstico é o tratamento de escolha a hérnia de disco torácica,especialmente em pacientes com mielopatia aguda5. A decisão damelhor via de acesso cirúrgico é controversa8. A laminectomia estásendo abandonada pela constatação de que mais de 30% dospacientes estão piores depois da cirurgia, devido a grandemanipulação da medula, chegando a 50% em algumas séries1,3,8,10.

REFERÊNCIAS1. Bohlman HH, Zdeblick TA. Anterior

excision of herniated thoracic discs. J BoneJoint Surg Am. 1988; 70(7):1038-47.

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3. Otani K, Yoshida M, Fujii E, Nakai S,Shibasaki K. Thoracic disc herniation.Surgical treatment in 23 patients.Spine. 1988; 13(11):1262-7.

4. Lesoin F, Rousseaux M, Autricque A,Reesaul Y, Villette L, Clarisse J, JominM. Thoracic disc herniations: evolutionin the approach and indications. ActaNeurochir (Wien). 1986; 80(1-2):30-4.

5. Chen CF, Chang MC, Liu CL, ChenTH. Acute noncontiguous multiple-level thoracic disc herniations withmyelopathy: a case report. Spine.2004; 29(8):E157-60.

6. Parizel PM, Rodesch G, Baleriaux D,Zegers de Beyl D, D’Haens J, NotermanJ, Segebarth C. Gd-DTPA-enhanced MRin thoracic disc herniations.Neuroradiology. 1989; 31(1):75-9.

7. Key CA. On paraplegia depending ondisease of the ligaments of the spine.Guy’s Hosp Rep. 1838; 13(1):17-34.

8. Cerillo A, Carangelo B, Bruno MC,Panagiotopoulos K, Santangelo M,Vizioli L. Paravertebral retropleuricmicrosurgery approach to thetreatment of thoracic disc herniation.Personal experience and considerationof unsatisfactory results. J NeurosurgSci. 2002; 46(3-4):135-42.

9. Michowiz SD, Rappaport HZ, ShakedI, Yellin A, Sahar A. Thoracic discherniation associated with papilledema.Case report. J Neurosurg. 1984;61(6):1132-4.

10. Benson MK, Byrnes DP. The clinicalsyndromes and surgical treatment ofthoracic intervertebral disc prolapse. JBone Joint Surg Br. 1975; 57(4):471-7.

11. Safdari H, Baker RL 2nd.Microsurgical anatomy and relatedtechniques to an anterolateraltransthoracic approach to thoracicdisc herniations. Surg Neurol. 1985;23(6):589-93.

A via posterolateral é recomendada por alguns autores4 devidoà menor agressividade do procedimento, em relação ao anterolateral,mesmo sabendo da relativa instabilidade que este provoca4.Entretanto, a maioria dos autores prefere a via anterolateral pelasegurança, visualização anterior do canal raquídeo e medula espinhal,menor destruição das estruturas anatômicas e menor risco deinstabilidade da coluna vertebral pós-operatória1,2,5,7,10,11.

Os autores observaram que o efeito de massa (compressão) dahérnia sobre o canal raquídeo, neste grupo de pacientes estudado,era pequeno, com discreto dismorfismo medular em 50% dos casos,ao estudo por imagens. Também observaram uma desproporçãoentre a gravidade da lesão neurológica medular apresentada e otamanho da hérnia, documentada na mielo-CT ou RM motivandonovas investigações para exclusão de outras possibilidadesdiagnósticas de lesão neurológica. Estes dois aspectos poucoreferidos na literatura merecem estudos mais específicos.

No presente estudo observamos demora em fazer o diagnósticodefinitivo da afecção, apesar dos modernos métodos diagnósticosdisponíveis. É fundamental a atenção médica para estapossibilidade, evitando-se assim, o estabelecimento de déficitsneurológicos irreversíveis.

Quanto ao tratamento cirúrgico, entendemos que o acessoanterior do disco intervertebral é a melhor opção, atualmente, pelafacilidade da via, pouca manipulação da medula, pequena alteraçãoda estabilidade vertebral e capacidade de ampla descompressãocom baixa morbidade.

CONCLUSÃOOs pacientes portadores de Hérnia Discal Torácica com SíndromeRadicular Posterior, apresentaram melhor resultado clínico. Ospiores resultados foram encontrados naqueles pacientes comsíndrome de secção medular completa e nos casos em que odiagnóstico e o tratamento cirúrgico foi tardio.

Correspondência

Prof. Dr. Erasmo Zardo

Av. Ipiranga, 6690

CEP.: 90160-000

E-mail: lqfochesatto@bol.com.br

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