artigo3

INTRODUO

O cncer de mama o segundo tipo de cncer mais fre-quente no mundo e o mais comum entre o sexo femi-nino. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos decncer em mulheres so de mama. Em 2010 a incidnciade casos novos do cncer de mama no mundo ser de1,29 milhes, sendo esperado para o Brasil o nmero de49.240, com um risco estimado de 49 casos a cada 100mil mulheres1.

O cncer uma das causas de maior mortalidade e mor-bidade no mundo, com mais de dez milhes de casosnovos e mais de seis milhes de mortes por ano2. Detodos os tipos de neoplasias, exceto o cncer de pele no-melanoma, o cncer de mama o mais incidente nasmulheres no mundo (cerca de um milho de casos novosestimados por ano)2. Atualmente representa o primeirolugar em nmero de intervenes cirrgicas realizadasno Pas3.

Alm da evidncia epidemiolgica o cncer de mamarepresenta um desafio ao Sistema nico de SadeBrasileiro (SUS) seja pelos servios assistenciais cadavez mais caros e complexos, ou seja, presso por in-corporao de novas tecnologias e por desconhecimentoda qualidade dos servios prestados4.

Como forma de tentar amenizar o grau de morbidade emortalidade h grande preocupao, entre a comuni-dade mdica, em desenvolver mtodos teraputicos maisavanados. Em contra partida a cirrgica pode

AARRTTIIGGOO // AArrttiiccllee

Fisioterapia no Dermtomo do NervoIntercostobraquial: estesiometria &avaliao convencionalPhysiotherapy in the Intercostalbrachial(ICB) Dermatome Nerve: esthesiometry &conventional assessmentOrnelas FA1, Uemura G2, Rodrigues JRP3.Hospital Guilherme lvaro, Santos, SP.

ResumoO objetivo deste estudo foi verificar a resposta da reeducao sensitiva, no dermtomo do nervo intercostobraquial (NICB) e suapermanncia aps 3 meses. Foi um estudo clnico em 120 mulheres submetidas cirurgia mamria com linfadenectomia axilar epreservao do NICB, subdivididas em quatro grupos iguais (Bolas, Drenagem linftica, kit de texturas e Controle). A avaliaosensitiva com estesimetro e do mtodo convencional, foram aplicados em trs momentos. Apenas com a tcnica de drenagemlinftica, houve melhora sensitiva (hipoestesia) no dermtomo do nervo ICB, permanecendo aps 3 meses.

UnitermosModalidades de Fisioterapia. Nervo intercostobraquial. Neoplasias da Mama.

AbstractThe aim of this study was to assess the response of sensory reeducation in the ICB dermatome nerve (ICBDN) and its permanenceafter 3 months. It was a clinical study of 120 women who underwent breast surgery with axillary dissection and preservation of theICBDN and divided into four equal groups (Ball, Lymphatic Drainage, kit textures and Control). Sensory evaluation withesthesiometry and the conventional methods, were applied in three stages. Only with the technique of lymphatic drainage, thepatients' sensory (numbness) in the ICB dermatome nerve has shown improvement, remaining after 3 months.

Key WordsPhysiotherapy Modalities. Intercostalbrachial Nerve. Breast Neoplasms.

1 Fernanda Aparecida de Ornelas - Doutorado pela Unesp - Botucatu, Docente do Curso de Fisioterapia Unisantos e Unip, Especialista emDermato Funcional.

2 Gilberto Uemura - Doutor e Docente do Curso de Medicina pela Fa-culdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Ginecologia,Obstetrcia e Mastologia.

3 Jos Ricardo Paciencia Rodrigues - Doutor e Docente do Curso de Me-dicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento deGinecologia, Obstetrcia e Mastologia.CORRESPONDNCIA: Profa. Fernanda Aparecida de Ornelas. Rua MrioManuel Sales Algodool n.1-63, Bairro Novo Jardim Pagani, Bauru SP Brasil - CEP 12246-291

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FISIOTERAPIA NO DERMTOMO DO NERVO INTERCOSTOBRAQUIAL:ESTESIOMETRIA & AVALIAO CONVENCIONAL

Rev. Bras. Oncologia Clnica 2010 . Vol. 7 . N. 20 (Abr/Jun) 20-26 | 21

desenvolver comprometimentos fsicos s pacientes, comoa hipoestesia no dermtomo do nervo intercosto-braquial.

Esta alterao sensitiva pode ser decorrente leso donervo sensitivo chamado intercostobraquial (ICB)5.

A fisioterapia faz parte no planejamento da assistnciapara a reabilitao fsica no perodo pr e ps-operatrio do cncer de mama, prevenindo algumascomplicaes, promovendo adequada recuperaofuncional6.

Para aumentar o limiar de sensibilidade, a reeducao sen-sitiva pode oferecer estimulao dos receptores sensoriais.

A estimulao sensitiva deve ser conduzida por umprofissional especializado (Fisioterapeuta) ou pelo pr-prio paciente, sob orientao. Estas tcnicas podem serdesenvolvidas com ou sem auxlio de instrumentos, comobolas e tecidos de diferentes texturas ou massagem.

Embora compreendamos a atuao do Fisioterapeuta nareabilitao aps cirurgia mamria e a participao dosnervos sensitivos na manuteno da resposta sensitiva,pouco se analisa a resposta da reeducao sensitiva notrajeto do nervo intercostobraquial (NICB) em sujeitos dosexo feminino ps-cirrgico com queixa de hipoestesia.

Nesta contextualizao, houve o interesse em analisar oefeito das bolas teraputicas, drenagem linftica eorientao domiciliar, em pacientes aps cirurgia decncer de mama com queixa de hipoestesia, pelas ava-liaes; com uso do estesimetro e pelo mtodo conven-cional. O objetivo geral foi de verificar a resposta dareeducao sensitiva em mulheres ps mastectomia, sub-metidas linfadenectomia axilar e os objetivos espec-ficos; Avaliar a resposta nas diferentes tcnicas dereeducao sensitiva (bolas e tecidos de diferentes tex-turas e drenagem linftica manual). Verificar a perma-nncia da resposta, aps 3 meses.

MTODOS

O presente estudo clnico, prospectivo, randomizado eno controlado, foi desenvolvido em Hospital na cidade deSantos - SP, no perodo de Agosto de 2004 Novembrode 2006, assistidas 60 mulheres com amostragem deconvenincia, submetidas cirurgia mamria ps cncerde mama associada linfadenectomia axilar e avalia-das no intervalo de 13 60 meses ps cirrgico7, comqueixa de hipoestesia no dermtomo NICB, submetidas cirurgia por trs mdicos, da unidade hospitalar, queutilizaram o mesmo protocolo para a preservao doNICB. Este estudo seguiu a Declarao de Helsinqueconjunto de princpios, com parecer favorvel, no dia 13de Setembro de 2004 (Resoluo 196/ 96 de outubro de1996 do Conselho Nacional de Sade).

Os critrios de excluso foram: cirurgia mamria, pscncer de mama sem esvaziamento axilar, presena demetstase e reconstruo mamria, histria ou suspeitade alterao vascular, necrose tecidual, cncer de mamabilateral, doena ativa locorregional ou distncia (in-

feco), relato de alterao funcional em membrossuperiores anterior ao tratamento, linfedema superior a1cm, cicatrizao tardia, tratamento cirrgico realizadoinferior a trs meses, procedimento cirrgico em outroshospitais, seroma e hematoma em regio mamria ealterao cognitiva ou analfabeta.

Apesar do dermtomo do NICB estar incluso na regioda axila, no foi estudada a regio anatmica, por doismotivos: 1 - pelas queixas de desconforto dos sujeitosserem, em geral, referente ao membro superior, rara-mente axila; 2 - pelas cirurgias de mastectomia, emque a cicatriz pode se prolongar at axila, prejudicar aresposta sensitiva.

Avaliao subjetiva

A avaliao foi conduzida em trs momentos: O primeiromomento (M1), Avaliao basal ou Pr interveno foiaplicado aps a assinatura do Termo de ConsentimentoLivre e Esclarecido, antes da primeira interveno.

O segundo (M2), Reavaliao ou Ps interveno, foirealizada aps a dcima interveno; e o terceiro momento(M3), Washout, foi conduzida a reavaliao aps 3 mesesdo M2, intervalo sem o acompanhamento fisioteraputico.

A avaliao subjetiva foi realizada pelo estesimetro emtodo convencional, tendo como alvo os receptoressuperficiais da sensibilidade superficial.

Na avaliao com estesimetro foi utilizado um jogo demonofilamentos de Semmes Weinsten da marca Sorri,composto por seis monofilamentos coloridos, em quecada cor corresponde a um limiar de sensibilidade.

Foi realizada a avaliao do estesimetro, antes da ava-liao convencional, para que no houvesse influnciados estmulos (trmicos, ttil e doloroso) na respostasensitiva com os monofilamentos. Eles foram posicio-nados de forma perpendicular ao tecido cutneo super-ficial dos sujeitos, pressionando suavemente at acurvatura inicial do filamento, retirando na seqncia,tendo o cuidado de no deslizar os monofilamentos.

O teste foi iniciado com o monofilamento de menorpresso (0,05g). Na ausncia de percepo, foi utilizadoo prximo, seguindo seus respectivos pesos, de formacrescente.

A localizao alvo deste procedimento foi o dermtomodo NICB, localizado na face medial e spero-posterior dobrao, padronizado com os braos em abduo de 90o

com rotao externa e com o antebrao em flexo de 90o,em decbito dorsal.

Foi utilizada a mesma posio, dos membros superiores,para a avaliao subjetiva, tratamento e para a deter-minao dos pontos especficos, no dermtomo do NICB.

Para padronizao do local de avaliao e estimulaofoi utilizado o protocolo descrito por Ornelas8 (2009),sendo que inicialmente foram marcados dois pontosreferenciais: o processo coracoide e o epicndilo medial.Com uma fita mtrica, verificou-se a distncia entre eles

ORNELAS ET AL22 | Rev. Bras. Oncologia Clnica 2010 . Vol. 7 . N. 20 (Abr/Jun) 20-26

e dividiu-se em trs espaos iguais, resultando em doispontos especficos: o proximal e o distal, em relao aotronco. Nesses pontos, foram realizadas as circunfe-rncias no segmento, com uma fita mtrica. Com a fitaposicionada transversal ao membro, a partir do pontoproximal, foi demarcado o P1, a 3 cm em direo regiomedial, e do ponto distal, a 2 cm, representando o P2.

Na avaliao convencional foram testadas as percepes:trmica (calor e frio), ttil e dolorosa.

Na avaliao da sensibilidade trmica (calor e frio)foram utilizados dois tubos de ensaio, com material devidro: um contendo gua com temperatura entre 38 43oC para ativao das fibras de calor e o outro, com atemperatura entre 16 27oC, para a ativao das fibrasde frio9.

A cada momento avaliativo, houve a tentativa em apro-ximar a temperatura na mdia dos intervalos. Houve ocuidado de verificar a temperatura da gua dentro dotubo de ensaio aps aguardar um minuto para possveladaptao de temperatura com o material de vidro.

A verificao da temperatura foi realizada pelo term-metro culinrio da marca Dellt, para elevao da tem-peratura, foi utilizado um ebulidor da marca Cherubino

e resfriamento, tubos de gelo. Na avaliao dasensibilidade ttil foi utilizado um pincel e da dolorosa,uma agulha de 25 x 7 mm, sem a penetrao evidentena pele, do martelo de reflexo da marca Ciruvet.

A.Tratamento Os 120 sujeitos foram divididos em quatro gruposiguais (n=30).

Grupo I (Fisioterapia Estimulao sensitiva com bolas)

Neste grupo, a reeducao foi realizada utilizando trsinstrumentos sensitivos: uma bola lisa, com dimetro de8cm; uma sensiball da marca Gymnic com dimetro de 10cme uma fisiobol da marca Mercur com dimetro de 8cm.

Foi padronizada uma seqncia, de acordo com suastexturas, utilizando primeiramente a bola lisa, seguidapela sensiball e pela fisiobol.

O tempo de estimulao foi de 30 segundos, com 15segundos de intervalo para cada srie, com 10 sries,em cada instrumento. Totalizando-se aproximadamente23 minutos. O tempo foi controlado por um cronmetroda marca Stopwatch. O mesmo critrio (tempo) foi pa-dronizado nos grupos II e III.

A uniformizao do estmulo foi realizada com movi-mentos de vai e vem, sempre solicitando o mximo deateno dos sujeitos.

Grupo II (Fisioterapia Estimulao sensitiva comDrenagem linftica manual, segundo o autor Vodder)

O tempo de estimulao foi de 30 segundos, com 15segundos de intervalo para cada srie, sendo que nototal de 10 manobras, foi repetido 3 vezes cada uma,

totalizando-se aproximadamente 23 minutos.

As manobras seguiram o autor Vodder. Em regio dobrao: bombeamento do ngulo venoso (cervical su-perior, cervical inferior, supraclavicular); deslizamentototal do membro; bracelete com bombeamento; mano-bra em fuso; bombeamento com as mos sobrepostasem regio de trceps e deltoide; deslizamento opostocom mos alternadas, manobra de passar e enviar ebombeamento do ngulo venoso.

A drenagem linftica, em regio do antebrao, consistiuem: manobra de bombeamento em regio de cbito; dre-nagem dos gnglios supratrocleares; manobra de patade ganso em regio de punho e dorso da mo em posi-o supino e prono; drenagem dos dedos com movi-mentos de frico e deslizamento do antebrao e brao.

As manobras foram aplicadas seguindo as manobrasbsicas de Vodder10.

Grupo III (Fisioterapia Estimulao sensitiva com kitde diferentes texturas)Neste grupo foi disponibilizado um kit de estimulaosensitiva, para a prtica em domicilio, realizada pelosprprios sujeitos, os quais foram orientados a realiza-rem movimentos de vai e vem na regio do dermtomodo nervo ICB.

Estes kits foram compostos por trs texturas diferencia-das, uma de seda, uma de feltro e outra de tweed de l.Todas apresentando dimenses prximas de 7 cm decomprimento por 5 cm de largura, em forma de sa-quinho para colocao dos dedos. Elas receberam o kitcom orientao verbal para a realizao de 15 movi-mentos de vai e vem no trajeto pr-determinado (nervointercostobraquial) e contar at 10 e iniciar os movi-mentos novamente, realizando 10 vezes (sries) comcada tecido. Foram orientados para que o tempo de esti-mulao no ultrapassasse a 23 minutos em cada dia.

Eles foram notificados quanto necessidade da fre-qncia de estimulao ser de segunda sexta feira,durante duas semanas completas para completarem as10 sesses. Nos momentos 1 (M1) e 2 (M2), elas foramorientadas a realizarem a estimulao no setor defisioterapia, para observao da primeira sesso e senecessrio correo da conduta e no M2 para que aavaliao fosse conduzida em seguida ao tempo de esti-mulao, como realizado no grupo I e II. Aps o trminodo estudo foi disponibilizado um kit, para cada pacienteindependente do grupo.

Grupo IV (Controle - Avaliao)

Foi realizado o acompanhado apenas pela avaliao nosmomentos correspondentes aos grupos I, II e III.

Os sujeitos dos grupos I, II e III foram assistidas em 10sesses, de segunda sexta e as do grupo IV apenas nostrs momentos avaliativos.

Independente dos grupos foi proposto a todos os sujeitos,outra opo teraputica, protocolo de outro grupo, apso trmino da pesquisa.



Foi aplicado o tratamento estatstico, pelo teste deGoodman e o teste t de student.

RESULTADOS

A tabela 1 mostra a avaliao estatstica pelo mtodo tde Student para os 4 grupos entre os momentos M1 e M2para P1. A anlise mostra que para GI e GII (p


sujeitos com preservao do NICB. Torresan20 (2001), ob-servou que as alteraes de sensibilidade, em 85 sujeitossubmetidos linfadenectomia axilar, foram persistentes, eque a avaliao com trs meses no apresentou diferenasignificativa em relao a avaliao realizada mais tar-diamente, com 15, 18 e 24 meses.

Os mtodos avaliativos, exame neurolgico clssico eestesimetro, foram considerados subjetivos neste estudo,pelo fato de haver apenas a resposta da paciente e o tera-peuta no apresentar, na maioria dos casos, condiespara sua confirmao. Por outro lado, o estudo de Torresan20

(2001) considerou o estesimetro, forma objetiva deavaliar as leses de nervo perifrico.

Independente de ser considerado subjetivo ou objetivo,este mtodo deveria ser utilizado com maior freqncia naprtica fisioteraputica, uma vez que, apresenta melhorescondies em graduar a resposta sensitiva, alm de ser defcil aplicao, rpida compreenso e resposta da paciente.

Fica em discusso a real percepo pelos monofilamentos,uma vez que, foram projetados para as regies palmares eplantares, as quais apresentam maior concentrao dereceptores sensoriais quando comparadas regio do der-mtomo do NICB21.

A avaliao subjetiva de sensibilidade ttil, trmica edolorosa, representada por exames neurolgicos clssicos,foi apresentada como sendo de conhecimento comumentre os profissionais da sade e de fcil realizao22. Poroutro lado, a percepo de uma paciente para outra e aquantificao precisa da sensibilidade podem ter sidodiferenciadas, pelas possveis variaes de presso exerci-das sobre a agulha, pincel, tubo de ensaio e monofila-mentos7.

Na prtica a variedade de instrumentos utilizados paraavaliar a sensibilidade e a diferena de tempo do acompa-nhamento pode dificultar a comparao entre os resulta-dos de diferentes pesquisas, observao esta tambm feitapor Velloso23 em 2009.

Pela ativao das terminaes nervosas, distribudas pelapele e por estruturas profundas, msculos, vasos e vsce-ras, ser a base da sensibilidade do corpo, as terminaes,

ou receptores, iro modificar o estmulo mecnico,trmico, qumico ou eltrico em mensagem aferente24,podendo ser a resposta da melhora sensitiva no P1.

Baseados nas divergncias entre os artigos, no que se re-fere ao tempo de queixa sensitiva aps cirurgia mamria,fica evidente a dvida frente conduta avaliativa e adeterminao do intervalo de tempo ps-cirrgico commodificao fisiolgica da resposta sensitiva, ponto esteobservado neste estudo com a melhora e piora do GrupoControle, alm de se questionar se os mtodos utilizados(estesimetro e convencional) so os mais adequadospara a avaliao do dermtomo do nervo intercosto-braquial.

Desde 1800, com o autor Frey vem sendo discutidomtodos para a avaliao sensitiva, tendo incio com oteste de sensao de toque, utilizando fios de cabelo epelos de cavalo com dimetros e flexibilidades dife-rentes25 at o fio de nilon para a replicabilidade26.

Pimentel27 (2007) sugeriu os monofilamentos como fer-ramenta complementar na avaliao sensorial no cncerde mama e Ferreira16 (2008) confirmaram o aumento daobjetividade na avaliao sensorial pelo seu uso.

Por outro lado, em relao sensibilidade trmica, ttil edolorosa, a discordncia entre os resultados obtidos entreos dois mtodos (estesimetro e convencional) tambmforam observados por Bunn28 (2004), verificando diferen-as entre os pacientes acompanhados.

Aps o desenvolvimento deste estudo h concordnciacom a discusso levantada pelo autor Lehman25 (1993);que na presena de resultados inconsistentes produzidospela ampla variedade de mtodos e instrumentos paratestes de sensibilidade, h frustrao e vrias dvidas en-tre diversos examinadores respeito de interpretaes eaes necessrias a serem tomadas em respostas aos testes.

Ficou claro que dependendo do tipo de avaliao condu-zida, a concluso poderia ser re-direcionada, como nesteestudo: se a opo escolhida para a avaliao sensitiva nodermtomo do nervo intercostobraquial fosse apenas aavaliao com o estesimetro, poderia ser concludo queno P1 houve melhora da resposta sensitiva aps aplicao

G

G I

G II

G III

G IV

M

M1M2M3M1M2M3***M1M2M3M1M2M3

0,05n(%)3(10)4(13)2(7)0(0)0(0)0(0)1(3)0(0)2(7)1(3)0(0)0(0)

0,2n (%)3(10)15(50)13(43)11(37)12(40)19(63)0(0)8(27)1 (3)2(7)4(13)5(17)

2,0n (%)20(67)10(33)11(37)17(57)17(57)8(27)14(47)10(33)4(13)20(67)15(50)11(37)

4,0n (%)3(10)1(3)3(10)1(3)0(0)0(0)8(27)9(30)11(37)3(10)8(27)9(30)

10,0n (%)1(3)0(0)1(3)1(3)1(3)0(0)3(10)3(10)9(30)3(10)1(3)2(7)

300,0n (%)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)4(13)0(0)3(10)1(3)2(7)2(7)

Ausncian (%)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)1(3)

p**

0,003

0,1210,352

0,0190,024

0,7330,302

0,763

Monofilamento de Semmes Weinstem (g)*

Tabela 2 Resultado do teste t de Student, no P2, nos momentos 1, 2 e 3.



das bolas e com a tcnica de drenagem e no P2 aps asbolas e orientao. Ambos os pontos no permanecendono Washout. Na avaliao convencional os resultadospoderiam se apresentar de forma mais ampla. No P1 seriaa tcnica de drenagem (ttil e dolorosa) e orientao(trmica) e no P2 o resultado apontaria para orientao(trmica, ttil, dolorosa).

Sugerem-se novos trabalhos com amostragem maior ecom aplicao do Coeficiente de Correlao Intraclasse.

CONCLUSO

A resposta da reeducao sensitiva em mulheres subme-tidas linfadecnectomia axilar, aps cirurgia mamriapelo cncer, foi considerada positiva, aps a tcnica dedrenagem linftica manual, apenas no P1 com a avaliaoconvencional (ttil e dolorosa), permanecendo a resposta,aps 3 meses.

Conflito de interesses: Nada a declarar.

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Calor

Frio

Ttil

Dolorosa

GI

GII

GIII

GIV

GI

GII

GIII

GIV

GI

GII

GIII

GIV

GI

GII

GIII

GIV

P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2

8 (27)a22 (73)a13 (43)a30 (100)a3 (10)a18 (60)a6 (20)a22 (73)a7 (23)a21 (70)a19 (63)a30 (100)a6 (20)a21 (70)a4 (13)a23 (77)a13 (43)a22 (73)a6 (20)a24 (80)a12 (40)a20 (67)a17 (57)a21 (70)a11 (37)a20 (67)a6 (20)a24 (80)a14 (47)a20 (67)a15 (50)a22 (73)a

7 (23)a27 (90)a11 (37)a30 (100)a10 (33)a20 (67)a6 (20)a25 (83)a9 (30)a27 (90)a17 (57)a29(96)a8 (27)a22 (73)a9 (30)a28 (93)a13 (43)a27 (90)a22 (73)b30 (100)a13 (43)a24 (80)a20 (67)a27 (90)a9 (30)a27 (90)a15 (50)b30 (100)a17 (57)a23 (77)a17 (57)a27 (90)a

5 (23)a26 (87)a10 (33)a23 (77)a24 (80)b9 (30)b27 (90)b4 (13)b6 (23)a25 (83)a16 (53)a24 (80)a22 (73)b8 (27)b23 (77)b2 (7)b10 (33)a27 (90)a26 (87)b24 (80)a18 (60)a6 (20)b14 (47)a4 (13)b8 (27)a27 (90)a19 (63)b27 (90)a14 (47)a6 (20)b14 (47)a3 (10)b

p>0,005p>0,005p>0,005p>0,005p0,005p0,005p0,005p>0,005p0,005p


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Submetido em 09/09/2009.Aprovado para publicao em 11/02/2010.

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