BRUNA DE CASTRO MIRANDA

ARTROPLASTIA TOTAL COMO TRATAMENTO DA DISPLASIA COXOFEMORAL EM CÃES

Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU São Paulo

2008

BRUNA DE CASTRO MIRANDA

ARTROPLASTIA TOTAL COMO TRATAMENTO DA DISPLASIA COXOFEMORAL EM CÃES

Trabalho de conclusão do curso de Medicina Veterinária da Uni FMU apresentado sob a orientação da Profª. Aline Machado De Zoppa.

Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU São Paulo

2008

BRUNA DE CASTRO MIRANDA

ARTROPLASTIA TOTAL COMO TRATAMENTO DA DISPLASIA COXOFEMORAL EM CÃES

Trabalho de conclusão do curso de Medicina Veterinária da FMU, apresentado sob a orientação da Profª Aline Machado De Zoppa. Defendido e aprovado em 15 de dezembro de 2008, pela banca examinadora constituída por:

___________________________________________

Profª. Aline Machado De Zoppa FMU - Orientadora

___________________________________________ Prof. Bruno Watanabe Minto

FMVZ -Unesp Botucatu

__________________________________________ M.V. Patrícia Ferreira de Castro

FMVZ –USP

Gostaria de agradecer a todos que chegaram comigo

até aqui, aos amigos, aos colegas, aos pais e parentes,

a todos aqueles que me deram a oportunidade de

mostrar quem sou e como penso. A vocês o meu

mais sincero abraço. Obrigada!

RESUMO

A Displasia Coxofemoral Canina é uma doença ortopédica caracterizada por instabilidade

articular. Diversos tratamentos cirúrgicos são descritos, porém, a Artroplastia Coxofemoral Total

(ACT) apresenta–se como o único tratamento que restabelece os mecanismos articulares e a

função locomotora do membro sem a presença de dor, além de impedir a progressão da doença

articular degenerativa. Trata-se da substituição da articulação coxofemoral por componentes

protéticos acetabular e femoral. As próteses podem ser cimentadas, onde a haste e o colo são

aderidos ao canal femoral através de um cimento ósseo composto de polimetilmetacrilato ou

ainda podem ser não cimentadas, onde os componentes protéticos possuem a superfície porosa e

são fixados ao osso através da osteointegração. Não há contra-indicações de aplicação da técnica

em pacientes geriátricos hígidos, sendo que em 60 dias de pós-operatório é possível que o animal

volte as suas atividades físicas normais. A prótese permite que o animal tenha deambulação

normal, movimento satisfatório de extensão do quadril, aumento de massa muscular, aumento da

tolerância à exercícios físicos e melhora da qualidade de vida A técnica apresenta grande sucesso

na literatura internacional, apesar de atualmente na Medicina Veterinária Brasileira ser pouco

difundida, pois exige um alto grau de conhecimento e a importação das próteses.

Palavras-chave: Displasia coxofemural, cães, Artroplastia Total, prótese.

ABSTRACT

Canine hip dysplasia is an orthopedic disease characterized by joint instability. Many surgical

treatments are described, however, the Total Hip Replacement represents the only healing

treatment for canine hip dysplasia since it reestablishes articular mechanisms, limb function free

of pain and stops degenerative joint disease. It is performed by coxofemoral joint replacement

with acetabular and femoral prosthetic componenets. These prostheses can be cemented, where a

shaft and the neck were implanted to femoral canal across the ciment bone composto with

polimetilmetacrylate, or they can be uncemented, where the prosthetic component has a porous

surface and attaches to the bone through osteointegration. There are no contraindications of

aplication in hygid geriatric patients, since after 60 days of postoperative, the animal is able to

return to its normal physical habilities. The prosthesis allows the animal to have a normal gait,

satisfactory hip extension movement, increase of muscular mass, higher tolerance to physical

exercise and a better quality of life. This technique is a big success in international literature and

is not disseminated in Brazilian Veterinary Medicine once there is the need of a high degree of

knowledge and further importation of the prostheses.

Key words: Hip dysplasia, dogs, Total Hip Replacement, prosthesis.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO _____________________________________________________ 8

2. ARTROPLASTIA COXOFEMORAL TOTAL _____________________________ 12

3. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES _______________________________ 15

4. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO _______________________________________ 17

5. PÓS-OPERATÓRIO __________________________________________________ 21

6. COMPLICAÇÕES DA ARTROPLASTIA COXOFEMORAL TOTAL __________ 23

6.1 Luxação _______________________________________________________ 23

6.2. Soltura asséptica do componente acetabular __________________________ 24

6.3. Fraturas ______________________________________________________ 24

6.4. Neuropraxia isquiática __________________________________________ 25

6.5. Infecção ______________________________________________________ 26

7. CONCLUSÃO_______________________________________________________ 27

8. REFERÊNCIAS _____________________________________________________ 28

Miranda, Bruna de Castro / Artroplastia total como tratamento da displasia coxofemoral em cães / Bruna de Castro Miranda. – São Paulo: Faculdades Metropolitanas Unidas-FMU, 2008 / 30 páginas; ilustração.

Notas

1. Cirurgia veterinária. I. Bruna de Castro Miranda. II. Artroplastia total como tratamento da displasia coxofemoral em cães.

8

1. INTRODUÇÃO

A Displasia Coxofemoral (DCF) é uma doença ortopédica hereditária, porém, não

congênita, que afeta comumente a população canina (FRIES & REMEDIOS, 1995). Consiste em

um desenvolvimento anormal da articulação coxofemoral, caracterizada por instabilidade

articular (MARTIN et al., 1980; FRIES & REMEDIOS, 1995; DASSLER, 2003; FOSSUM,

2005; GINJA et al., 2005), apresentando-se bilateralmente na maioria dos casos, porém, a

prevalência de apresentação unilateral pode variar entre 3% e 30%(GINJA et al., 2005;

FERREIRA et al., 2007).

A palavra displasia tem origem grega, derivando de “dys” que significa anormal e

“plassein” formar. Foi descrita primeiramente em 1937 por SCHNELLE e denominada como

Subluxação Congênita do Quadril (GRINJA et al., 2005; FERRIGNO et al., 2007).

A DCF possui forte determinação genética, porém, sua etiologia pode ser

multifatorial (MARTIN et al., 1980), sendo considerado como principais fatores predisponentes o

rápido ganho de peso e o crescimento por meio do consumo nutricional excessivo, que podem

causar disparidade de desenvolvimento dos tecidos moles de sustentação (FOSSUM, 2005), além

de influências hormonais (estrógeno, relaxina, hormônio do crescimento, paratormônio e

insulina) e exercícios excessivos (FRIES & REMEDIOS, 1995).

Segundo DASSLER, 2003 raças grandes e gigantes são as mais acometidas, sendo

os pastores alemães, são bernardos, bulldogs, boxers, malamutes do Alaska, collies, old english

sheepdogs, golden retrivers, labrador retrivers e rottweilers os mais afetados. Cães de porte médio

e pequeno apresentam um risco mais baixo, porém não podem ser excluídos dessa condição.

A DCF representa 30 % das afecções ortopédicas na Medicina Veterinária, sendo

machos e fêmeas acometidos em igual freqüência (FRIES & REMEDIOS, 1995). Em humanos,

80% dos casos referem-se a indivíduos do sexo feminino (DASSLER, 2003).

Os sinais clínicos da doença variam conforme a idade do animal. Pacientes juvenis

apresentam sinais inicias entre 3 e 12 meses de idade (DASSLER, 2003), tais como dificuldade

de levantar-se após o repouso, intolerância ao exercício e claudicação contínua ou intermitente de

um ou ambos os membros posteriores (FOSSUM, 2005). Comumente em cães dessa faixa etária

observamos frouxidão da cápsula articular e do ligamento da cabeça femoral e musculatura

pélvica mal desenvolvida, o que predispõe ao desenvolvimento de desequilíbrios articulares

9

biomecânicos (LUSSIER et al., 1994; FRIES & REMEDIOS, 1995), que conduzem a uma

evolução patológica caracterizada por sinovite, subluxação ou luxação completa da cabeça do

fêmur (DASSLER, 2003; FOSSUM, 2005; GINJA et al., 2005).

Animais adultos apresentam sinais que resultam da doença articular degenerativa

(DAD), a claudicação piora com a inatividade, havendo diminuição da amplitude de movimentos

(DASSLER, 2003; GINJA et al., 2005; FOSSUM, 2005; NELSON & COUTO; 2006). Cães com

esse perfil deslocam-se com os membros em adução, tipo “saltitar de coelho”, optando pelo

galope em detrimento do trote (FRIES & REMEDIOS, 1995; DASSLER, 2003; GINJA et al.,

2005). Em geral, não há frouxidão articular detectável nesses pacientes por causa da resposta

fibrosa proliferativa (FOSSUM, 2005).

Ao exame físico do paciente, nota-se desconforto e dor em movimentos de rotação

externa, abdução, flexão e extensão da articulação coxofemoral, podendo haver crepitação e

atrofia da musculatura pélvica em quadros mais avançados (DASSLER, 2003).

O diagnóstico da DCF deve ser baseado no histórico do animal, nos sinais clínicos

e no exame físico, mas sem dúvida o que certifica a suspeita é o exame radiográfico. Muitas

técnicas radiográficas são descritas, porém, a radiografia tida como padrão para o diagnóstico é a

projeção ventro-dorsal da articulação coxofemoral (DASSLER, 2003). Os membros pélvicos

devem ser estendidos simetricamente e rotacionados internamente, a fim de centralizar as patelas

sobre os sulcos trocleares, para isso o animal deve ser sedado ou até mesmo anestesiado para

relaxamento e posicionamento adequado (FOSSUM, 2005).

Radiograficamente, observa-se o remodelamento ósseo contínuo da cabeça

femoral em resposta à degeneração articular, osteófitos, proliferação da borda acetabular dorsal e

em alguns casos subluxação ou até mesmo a luxação completa da articulação. As radiografias

obtidas na posição ventro-dorsal são avaliadas e classificadas em 5 categorias: grau A, normal;

grau B, transição; grau C, displasia leve; grau D displasia moderada; grau E displasia severa

(GINJA et al., 2005), ou simplesmente classificadas em leves, moderadas e severas (FOSSUM,

2005). Os sinais clínicos podem não se correlacionar com os achados radiográficos. Alguns

animais com DCF moderada ou até mesmo severa podem ser assintomáticos (FOSSUM, 2005;

DENNY & BUTTERWORTH, 2006). A idade ideal para o diagnóstico definitivo é próximo aos

2 anos de idade. A precisão diagnóstica aos 12 meses de idade é cerca de 75% comparada à 95%

em cães radiografados com 24 meses de idade (DENNY E BUTTERWORTH, 2006).

10

Segundo DASSLER, 2003 são apontados como diagnóstico diferencial da DCF

em animais jovens, a osteodistrofia hipertrófica, a panosteíte, as osteocondrites, as fraturas, a

ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) e as luxações traumáticas da articulação

coxofemoral. Em animais adultos e idosos o diagnóstico diferencial resume-se à estenose

lombosacral degenerativa, discoespondilite, doença do disco intervertebral, mielopatia

degenerativa, RLCCr, luxação coxofemoral, poliartrite, neoplasias ósseas, síndrome da cauda

eqüina e outras afecções neurológicas (GINJA et al., 2005; DASSLER, 2003; FOSSUM, 2005;

DENNY & BUTTERWORTH, 2006).

A recomendação do tratamento conservador ou do tratamento cirúrgico depende

da idade do paciente, da severidade dos sinais clínicos, dos achados radiográficos, da presença de

outras patologias e da expectativa e finanças do proprietário (LUSSIER et al., 1994; DASSLER,

2003; FOSSUM, 2005). A meta do tratamento conservador consiste em aliviar os sinais clínicos

de dor, melhorar a função locomotora, otimizar a qualidade de vida do paciente e minimizar a

progressão da DAD e seus efeitos. Assim o tratamento não cirúrgico inclui terapia

medicamentosa antiinflamatória, repouso, nutrição e controle do peso (DASSLER, 2003;

NELSON & COUTO, 2006).

Os antiinflamatórios não esteróides (AINEs) são frequentemente recomendados

para o tratamento da DAD, devido a maior inibição da ciclooxigenase 2 (COX-2), promovendo

um melhor controle da inflamação e redução do potencial de irritação gástrica, como por exemplo

o carprofeno, o cetoprofeno e o meloxicam (ADAMNS, 2001; NELSON & COUTO, 2006).

Embora alguns AINEs não alteram significativamente o metabolismo da cartilagem articular, a

maioria deles interfere na síntese de glicosaminoglicanas condrocitárias, além de causarem

efeitos colaterais gastrintestinais e renais, portanto, devem ser usados continuamente apenas por

um breve período, além disso indica-se freqüentemente o uso de glicosaminoglicanas

polissulfatadas para tratar a inflamação associada a DAD (ADAMNS, 2001).

Aproximadamente 75% dos pacientes jovens tratados com a terapia conservadora

retornam a uma função clínica aceitável com a maturidade, o restante necessitam de algum tipo

de tratamento cirúrgico em algum momento de suas vidas (FOSSUM, 2005).

O tratamento cirúrgico é indicado em pacientes idosos quando o tratamento

conservador é considerado ineficaz ou em pacientes jovens quando se deseja minimizar a

11

progressão da DAD e possibilitar uma boa função locomotora à longo prazo (LUSSIER et al.,

1994; FOSSUM, 2005).

Segundo GINJA et al., 2005 as técnicas cirúrgicas recomendadas para prevenir ou

retardar a progressão da DAD secundária a DCF são: osteotomia pélvica tripla (OTP),

alongamento do colo femoral, osteotomia intertrocantérica e a sinfisiodese púbica juvenil (SPJ).

Além disso podemos optar pela excisão artroplástica da cabeça e colo femoral

(colocefalectomia), acetabuloplastia extracapsular (ARIAS et al., 2004; FERREIRA et al., 2007),

denervação acetabular (FERRIGNO et al., 2007), excisão do músculo pectíneo (DENNY &

BUTTERWORTH, 2006) e por fim a artroplastia coxofemoral total (ACT) (OLMSTEAD et al.,

1981; OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1987; OLMSTEAD, 1995; BARKOWSKI et al.,

1997; PRESTON et al., 1999; DASSLER, 2003; FOSSUM, 2005; KIM et al., 2005; MINTO et

al., 2006; DENNY & BUTTERWORTH, 2006; MINTO et al., 2008;).

A Artroplastia coxofemoral total (ACT) é uma das técnicas mais efetivas de

correção da instabilidade articular coxofemoral, apresentando–se como a alternativa mais

adequada para o tratamento da DCF canina (OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1995;

PRESTON et al., 1999; ARIAS et al., 2004; KIM et al., 2005; MINTO et al., 2008).Trata-se da

substituição da articulação coxofemoral por componentes protéticos acetabular e femoral,

restabelecendo os mecanismos articulares e a função normal do membro livre de dor

(OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1987; OLMSTEAD, 1995; MINTO et al., 2006).

O objetivo do presente trabalho é relatar a importância da ACT no tratamento da

DCF canina, assim como, relatar a técnica cirúrgica, mencionar indicações e contra indicações,

complicações, principais componentes protéticos existentes e as perspectivas de uso da técnica

em nossos pacientes.

12

2. ARTROPLASTIA COXOFEMORAL TOTAL

A Artroplastia coxofemoral total é o procedimento cirúrgico mais indicado para

condições de instabilidade do quadril, principalmente a DCF severa em cães (OLMSTEAD et al.,

1983). Trata-se da substituição da articulação coxofemoral por uma cúpula acetabular e por um

componente femoral constituído de uma cabeça, colo e haste femoral (OLMSTEAD et al., 1983;

OLMSTEAD, 1987; OLMSTEAD 1995; MINTO et al., 2008). Apesar de não restaurar a

estrutura anatômica normal, restabelece os mecanismos articulares e preserva a função do

membro livre de dor (OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1987; KIM et al., 2005; MINTO

et al., 2008).

Desde meados da década de 50 a técnica é empregada como um método viável no

tratamento desta afecção em humanos (OLMSTEAD, 1995). Na Medicina Veterinária as

primeiras próteses desenvolvidas para a técnica surgiram por volta da década de 70. A técnica

cirúrgica foi difundida também na mesma época principalmente por médicos veterinários do

Colégio de Medicina Veterinária da Universidade Estadual de Ohio, EUA (OLMSTEAD et al.,

1981; OLMESTEAD et al., 1983; OLMSTEAD,1987; OLMSTEAD, 1995).

No Brasil a ACT é pouco empregada principalmente por ser necessário um

treinamento técnico especializado, além da importação dos componentes protéticos, já que não

possuímos próteses comercializadas nacionalmente, limitando a utilização da técnica devido ao

seu alto custo (MINTO et al., 2006; MINTO et al., 2008).

Os componentes protéticos consistem de uma cúpula acetabular composta de

polietileno de alta densidade e de componentes femorais (cabeça, colo e haste) de liga metálica

de cromo-cobalto, aço inoxidável ou titânio. As hastes femorais apresentam-se comercialmente

em 5 tamanhos diferentes, assim como as cúpulas acetabulares, enquanto que as cabeças

protéticas apresentam-se em 3 medidas, conferindo tamanhos diferentes de colo femoral

(OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1995).

As próteses podem ser cimentadas (Figura 1) onde a haste e o colo são aderidos ao

canal femoral através de um cimento ósseo composto de polimetilmetacrilato (OLMSTEAD et

al., 1981; OLMESTEAD et al., 1983; OLMSTEAD,1987; OLMSTEAD, 1995; MINTO et al.,

13

2008; DASSLER, 2003) ou ainda podem ser não cimentadas (Figura 2), onde os componentes

protéticos possuem a superfície porosa e são aderidos ao osso através de um processo de

osteointegração (MINTO et al., 2008).

Figura 1: Implantes cimentados para a ACT. A- haste cabeça femoral.

B- cabeça femoral modular. C- cúpula acetabular de polietileno de alta

densidade. Fonte: FOSSUM, 2008.

As próteses cimentadas são sem dúvida as mais usadas na Medicina Veterinária

(FOSSUM, 2008), podem apresentar-se em sistema de cabeça fixa ou em sistema modular

(OLMSTEAD, 1995; PRESTON et al., 1999). Os componentes protéticos de cabeça fixa não

podem ser ajustados à geometria do paciente no ato operatório, assim pode-se fazer necessário a

opção de mais de um tamanho protético caso o escolhido não tenha sido o mais apropriado

(ARIAS et al., 2004). Os implantes protéticos cimentados modulares (Figura 2) possuem partes

permutáveis, permitindo que o cirurgião ajuste o diâmetro da cabeça e o comprimento do colo

femoral de acordo com o desejado no momento da cirurgia (OLMSTEAD, 1995; MINTO et al.,

2006; FOSSUM, 2008).

14

Figura 2: Implantes não cimentados para a ACT. A- haste cabeça femoral.

B- cabeça femoral modular. C- cúpula acetabular. Fonte: FOSSUM, 2008.

Estudos internacionais comprovam a eficiência da técnica em 90% a 95%, com a

utilização de componentes protéticos cimentados de cabeça fixa (OLMSTEAD et al., 1981;

OLMSTEAD, 1987 OLMSTEAD, 1995). Com o emprego de próteses cimentadas modulares o

sucesso da técnica pode atingir cerca de 98% (PRESTON et al., 1999). Resultados da ACT com

componentes protéticos não cimentados não foram relatados até o momento (FOSSUM,

2008).Apesar de pouco difundida na Medicina Veterinária Brasileira, estudos nacionais

comprovam índices satisfatórios de 80% com próteses cimentadas modulares (MINTO et al.,

2008).

15

3. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

A ACT é a principal indicação para o tratamento da DCF severa em cães

(OLMSTEAD 1987; OLMSTEAD, 1995; BARKOWSKI et al., 1997; MINTO et al., 2006;

MINTO et al., 2008). No entanto, a técnica também pode ser empregada como tratamento de

afecções que causam instabilidade do quadril e levam à DAD incluindo: luxações traumáticas ou

crônicas da articulação coxofemoral, fraturas cominutivas da cabeça do fêmur, necrose asséptica

da cabeça do fêmur, fraturas acetabulares que resultam em não união, excisão artroplástica da

cabeça e colo femoral que não obtiveram resultado satisfatório e fraturas de colo femoral

(OLMSTEAD et al., 1981; OLMSTEAD 1987; OLMSTEAD, 1995; BARKOWSKI et al., 1997;

PRESTON et al., 1999; KIM et al., 2005; MINTO et al., 2006; MINTO et al., 2008).

O paciente candidato ao procedimento deve apresentar no mínimo entre 9 e 10

meses de idade para se assegurar que o crescimento femoral longitudinal foi obtido

completamente (OLMSTEAD, 1987; OLMSTEAD, 1995; BARKOWSKI et al., 1997). Não há

contra-indicações de aplicação da técnica em pacientes geriátricos hígidos, assim, não há limite

máximo de idade , sendo que na literatura foi constatado o implante protético em um paciente de

14 anos de idade (OLMSTEAD, 1987).

Devido à dificuldade de utilização da técnica ao deparar-se com canais femorais

pequenos, é indicado que o animal apresente ao menos 15 quilos de peso corpóreo

(BARKOWSKI et al., 1997), no entanto, caso seja necessário o implante em animais menores,

deverá ser confeccionada uma prótese sob medida especial (OLMSTEAD, 1987).

Animais que apresentam dor restrita à articulação coxofemoral, causando

claudicação intermitente, intolerância ao exercício e alterações na função locomotora, são

candidatos à ACT (OLMSTEAD, 1987; BERGH et al., 2004).

Segundo PRESTON et al., 1999 a ACT pode ser empregada em cães que sofreram

amputação de membro pélvico devido a afecções não neoplásicas e não infecciosas, permitindo

uma função aceitável e livre de dor do membro restante.

16

São considerados contra-indicados ao tratamento protético, animais que

apresentem afecções neurológicas, neoplásicas (Figuras 3 e 4) ou infecciosas (até mesmo doença

periodontal avançada). Outras doenças sistêmicas, como por exemplo, afecções endócrinas

precisam ser devidamente tratadas para que o paciente possa ser submetido ao procedimento

cirúrgico (OLMSTEAD, 1987). Além disso, cães que apresentam DCF e no entanto possuem

função locomotora normal e livre de dor não devem ser submetidos ao implante protético

enquanto não houver alteração do quadro clínico

(PRESTON et al., 1999; OLMSTEAD et al., 1981; OLMSTEAD, 1987).

Pacientes jovens são os mais indicados aos implantes protéticos não

cimentados, por possuir um maior metabolismo ósseo, maior expectativa de vida, além de que

seus maiores níveis de atividade podem causar o afrouxamento de próteses cimentadas ao longo

do tempo. Em pacientes idosos, os implantes protéticos cimentados são usados com maior

freqüência, pois apresentam uma taxa baixa de crescimento ósseo e um maior risco de fraturas

trans e pós- operatórias com os implantes que não utilizam cimento ósseo (FOSSUM, 2008).

Figura 3: Radriografia em projeção ventro-dorsal Figura 4: Radiografia latero-leteral de da art. coxofemoral de um Rottweiler de 8 anos rádio-ulna direito do mesmo animal. com displasia coxofemoral moderada. Imagem radiográfica compatível com Fonte: arquivo pessoal osteossarcoma. Fonte: arquivo pessoal.

17

4. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

A avaliação pré-cirúrgica inclui o histórico do paciente, exame físico geral, exame

ortopédico completo e uma avaliação neurológica aprofundada para excluir desordens da medula

espinhal. Quanto aos exames complementares é fundamental uma radiografia da articulação

coxofemoral em projeção ventro-dorsal, tratando-se de uma condição obrigatória para a avaliação

das condições ósseas acetabular e femoral, além disso, exames laboratoriais de sangue e urina

tipo 1, para serem descartados processos infecciosos além de avaliar condições anestésicas

(OLMSTEAD, 1987). Caso haja algum processo infeccioso instalado, até mesmo uma dermatite

por exemplo, o procedimento cirúrgico é suspenso e só será retomado após a infecção tratada

(OLMSTEAD et al., 1981). A técnica cirúrgica de ACT será descrita de acordo com

OLMSTEAD, 1995 com a utilização de componentes protéticos modulares.

A profilaxia antibiótica intravenosa é administrada antes do procedimento

cirúrgico, sendo as cefalosporinas as mais indicadas, como por exemplo a cefalexina (25mg/kg de

peso corpóreo) ou a cefalotina sódica (25mg/kg de peso corpóreo). O paciente é sedado e

induzido como de rotina e mantido por todo o procedimento cirúrgico em anestesia inalatória e

fluidoterapia de suporte. O membro selecionado é envolto por um adesivo plástico estéril, além

da utilização dos panos de campo (Figura 5), para promover uma maior barreira à contaminação

do sítio cirúrgico (OLMSTEAD, 1995).

Os componentes protéticos são implantados através de um acesso crânio-lateral à

articulação coxofemoral. É feita a secção da fáscia do músculo bíceps femoral, esta é incisada em

posição de “L” invertido, abrangendo assim o músculo vasto lateral e se estendendo até o

músculo tensor da fáscia lata e o músculo glúteo superficial. O músculo tensor da fáscia lata é

tracionado cranialmente, permitindo a exposição do músculo glúteo profundo, realiza-se a

tenotomia parcial do mesmo possibilitando a visualização da articulação coxofemoral. A cápsula

articular deve ser incisada cuidadosamente. O fêmur é rotacionado externamente a 90º graus e o

ligamento da cabeça femoral é seccionado caso este não esteja rompido, possibilitando assim a

exteriorização da cabeça e colo femoral para que seja feita a ressecção (OLMSTEAD, 1995).

A osteotomia deve ser feita na intersecção da cabeça com o colo femoral, devido a

maioria dos pacientes apresentar uma cabeça femoral plana e um colo femoral curto. O trocanter

18

maior deve ser inteiramente preservado pois a porção medial do músculo glúteo profundo se no

mesmo (OLMSTEAD, 1995).

Figura 5: Adesivo plástico e panos de campo estéreis dispostos em membro pélvico esquerdo a fim de minimizar a contaminação do sítio cirúrgico. Fonte: FOSSUM, 2008.

Antes de receber a cúpula de polietileno de alta densidade, o acetábulo deve ser

preparado, assim este deve ser fresado até que a cortical medial do leito acetabular seja exposta,

permitindo visualizar a transição entre osso cortical e osso esponjoso e também restos do

ligamento da cabeça do fêmur na margem caudoventral do acetábulo. Em seguida devem ser

perfurados de 3 a 5 orifícios ao redor da borda dorsal do acetábulo, devem ser feitos na porção

óssea esponjosa exposta e são confeccionados para promover uma maior adesão entre osso,

cimento ósseo e o componente protético acetabular. Para finalizar o preparo acetabular, a limpeza

do local deve ser feita com solução fisiológica 0,9% e o conteúdo aspirado, a fim de remover

sangue e detritos antes da injeção do cimento ósseo (OLMSTEAD, 1995).

O cimento ósseo é preparado utilizando-se a mistura de 20 mg de

polimetilmetacrilato (PMMA) para cada 1 grama de cefalexina sódica, está mistura é indicada

19

para minimizar o risco de infecção do leito acetabular e do canal femoral. O PMMA deve ser

injetado com o auxilio de uma seringa descartável estéril ainda em sua fase líquida,

primeiramente no leito acetabular, assim é possível posicionar a cúpula acetabular de polietileno

de alta densidade adequadamente (OLMSTEAD, 1995).

O canal femoral é perfurado com o auxilio de uma broca, estendendo-se da epífise

proximal a diáfise, em seguida é preparado com uma fresa (Figura 6) e lavado e aspirado assim

como no preparo do leito acetabular. O PMMA também é injetado dentro do canal femoral ainda

em sua fase líquida com o auxilio de uma seringa estéril, preenchendo cerca de 12 a 15

centímetros, o cimento deve ser aplicado com certa pressão para que permaneça rente ao osso

trabecular, o excesso deve ser removido com um levantador periostal. A haste femoral é alinhada

ao eixo longo do fêmur, introduzida com as mãos dentro do canal femoral e mantida até que o

PMMA seque por completo (OLMSTEAD, 1995).

Figura 6: Canal femoral sendo preparado com fresas para receber o PMMA (OLMSTEAD, 1995). A cabeça modular é colocada na haste femoral para que seja devidamente

avaliada. O primeiro tamanho de cabeça modular a ser testado é o +3 que confere um colo

femoral médio, caso não seja possível reduzir a articulação protética, opta-se pela cabeça modular

20

+0 que confere um colo femoral curto. A mobilidade articular deve ser minuciosamente testada

reduzindo a cabeça femoral no leito acetabular e promovendo movimentos de flexão, extensão,

rotação, adução e abdução, caso haja frouxidão articular detectável a cabeça protética deve ser

substituída pela +6 (Figura 7), conferindo um colo femoral longo (OLMSTEAD, 1995).

Depois da articulação devidamente reduzida e selecionada, realiza-se uma cultura

para agentes aeróbicos e anaeróbicos. Então a cápsula articular pode ser fechada, com fio de

sutura reabsorvível sintético, como por exemplo a polidioxanona 0 (PDS). A musculatura é

reposicionada e suturada com PDS 2-0 e a aproximação da pele é feita como de rotina utilizando

fio de sutura não absorvível, como por exemplo a poliamida (Nylon) (OLMSTEAD, 1995).

Figura 7: Sistema de prótese modular ilustrando os 3 tamanhos de cabeça femoral. O tamanho +0 possibilita um colo femoral curto, o tamanho +3 possibilita um colo femoral médio e o tamanho +6 permite um colo femoral longo. Fonte: OLMSTEAD, 1995.

21

5. PÓS – OPERATÓRIO

Logo após o término do procedimento cirúrgico, indica-se a realização de novas

radiografias latero-lateral e ventro-dorsal (Figura 8) para avaliar o posicionamento correto dos

componentes protéticos acetabular e femoral, e disposição do cimento ósseo (OLMSTEAD,

1995). Além disso, controles radiográficos são indicados inicialmente a cada 3 meses, e

posteriormente uma vez ao ano (OLMSTEAD et al., 1981; OLMSTEAD, 1987).

Figura.8: Radriografia em projeção ventro-dorsal mostrando a posição correta do dos componentes protéticos de sistema modular logo após a ACT. Fonte: FOSSUM, 2008.

É indicado que se mantenha a antibioticoterapia no pós –operatório por mais 5 dias

caso a cultura realizada do foco cirúrgico dê negativa, caso a cultura dê positiva, a

antibioticoterapia pode ser instituída de 4 até 6 semanas com o intuito de prevenir o

desenvolvimento da osteomielite (OLMSTEAD, 1987).

O paciente deve ter suas atividades físicas limitadas por um período mínimo de 4

semanas, sendo que após 40 dias de pós-operatório é possível realizar exercícios físicos leves,

22

como pequenas caminhadas, e em 60 dias de pós-operatório é possível que o paciente volte as

suas atividades físicas normais (OLMSTEAD, 1987; PRESTON et al., 1999). Espera-se que o

animal tenha deambulação normal e livre de dor, movimento satisfatório de extensão do quadril,

aumento de massa muscular, aumento da tolerância à exercícios físicos e melhora da qualidade de

vida, sendo que 80% dos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico do membro mais

acometido, não necessitam da ACT contralateral (OLMESTEAD, 1995).

Segundo OLMSTEAD, 1995, a função locomotora pós-cirúrgica é classificada

em: excelente, boa, razoável ou ruim (Quadro 1).

Quadro 1. Definição da função locomotora pós-cirurgica (OLMSTEAD, 1995).

Descrição

Excelente Pleno suporte de peso, deambulação normal, atividade normal,

movimento de extensão normal e sem sinais de dor

Boa similar a excelente exceto por enrijecimento periódico ou variação

do andar particularmente após fazer exercícios ou descansar por

períodos prolongados

Razoável Claudicação moderada com reduzido suporte de peso na maior parte

do tempo

Ruim Claudicação contínua e marcante, permanecendo por período

indeterminado indica-se a remoção do implante.

23

6. COMPLICAÇÕES DA ARTROPLASTIA COXOFEMORAL TOTAL

Os índices de complicações da ACT são relativamente baixos, porém, quando

essas ocorrem são de difícil resolução (OLMSTEAD et al., 1983; PRESTON et al., 1999).

Consistem em : luxações, infecções, fraturas de fêmur, soltura asséptica dos componentes

protéticos e neuropraxia isquiática (OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1987; PRESTON et

al., 1999; OLMSTEAD, 1995; DASSLER, 2003; LISKA, 2004; BERGH et al., 2004; FOSSUM,

2008), a luxação de patela e a embolia pulmonar ocorrem em menor freqüência porém também

devem ser consideradas (LISKA, 2004; KIM et al., 2005). A maior parte das complicações desta

técnica ocorre aproximadamente até o 4º mês de pós-operatório, observando-se diminuição

gradativa de incidência após 18 meses (OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1987; ARIAS et

al., 2004).

6.1. Luxação

A luxação é vista como a complicação mais freqüente representando 8,7% das

complicações (KIM et al., 2005). Podem ocorrer em direção tanto em crâniodorsal como

caudoventral, sendo que em quatro episódios de luxação uma delas ocorre na direção

caudoventral (NELSON et al., 2007). As causas específicas de luxação são: trauma, posição

inadequada do componente acetabular (PRESTON et al., 1999; ARIAS et al., 2004), frouxidão

articular protética, comprimento inadequado do colo femoral ou ainda uma combinação de todos

esses fatores (DASSLER, 2003).

A luxação é considerada uma complicação precoce, ocorrendo entre as primeiras

nove semanas até 4 meses após a cirurgia (PRESTON et al., 1999; NELSON et al., 2007). A

correção pode ser feita através da redução fechada com bandagem de Ehmer, porém dificilmente

é obtido sucesso com esse método, sendo a redução aberta a mais indicada, onde muitas vezes se

faz necessário a reposição dos componentes protéticos ou até mesmo a conversão da técnica em

uma excisão artroplástica em casos de luxações recorrentes (OLMSTEAD et al., 1983;

OLMSTEAD, 1987).

24

6.2. Soltura asséptica do componente acetabular

A soltura asséptica do componente acetabular (Figura 9) está associada a causas

mecânicas, na maioria das vezes relacionada com a posição inadequada do implante, causando o

colapso progressivo do cimento ósseo (BERGH et al., 2004; MINTO et al., 2008), que se da por

uma falha na interface do cimento, acompanhada de uma reabsorção óssea local (OLMESTEAD,

1987; BERGH et al., 2004). Pode causar sinais clínicos como claudicação crônica ou intermitente

(DASSLER, 2003), representando juntamente com as fraturas 3,2% das complicações da ACT

(KIM et al., 2005). Corrigir a superfície óssea do leito acetabular, pode diminuir as falhas na

interface do PMMA com o osso, prevenindo assim complicações recorrentes deste tipo, porém,

muitas vezes se faz necessário a remoção dos componentes protéticos (OLMSTEAD et al., 1983;

BERGH et al., 2004).

Figura 9: Radiografia ventro-dorsal mostrando uma imagem da soltura asséptica do componente acetabular de uma prótese de sistema modular aplicada à articulação coxofemoral direita. Fonte: FOSSUM, 2008.

6.3. Fraturas

As fraturas femorais podem ocorrer tanto no momento do trans como no pós-

operatório, quando o membro for sobrecarregado ou sofrer forças de torção e ou rotação

(DASSLER, 2003; LISKA, 2004). Suas maiores ocorrências são observadas no segmento final do

da haste femoral, resultando em diferenças no módulo de elasticidade entre o implante, o cimento

25

ósseo e o osso. Em humanos, a incidência de fraturas acarretadas pela ACT representam de 1.5%

à 3.5% das complicações (LISKA, 2004).

Fissuras ósseas podem ocorrer durante o preparo do canal medular para receber a

haste femoral, além disso, situações de estresse ósseo pós-operatório poderão fazer com que

fissuras transformem-se em fraturas mais evidentes ou até mesmo completas (OLMSTEAD,

1987; LISKA, 2004). Fraturas diafisárias mais desastrosas estão associadas à trauma pós-

operatório, sendo que em alguns casos poderá ser necessário a remoção do implante e o devido

tratamento da fratura (DASSLER, 2003). O tratamento mais indicado é a fixação interna, já que

em alguns casos o tratamento não cirúrgico pode acarretar uma não união óssea. Fraturas

oblíquas longas podem ser estabilizadas com cerclagem (Figura 10), porém, em fratura mais

complexas o mais indicado é a fixação com placa e parafusos compressivos (LISKA, 2004;

FOSSUM, 2008).

Fig.10: Fratura oblíqua longa em membro pélvico esquerdo, ocorrida no trans - operatório da ACT, corrigida com cerclagem. Fonte: KIM et al, 2005.

6.4. Neuropraxia isquiática

Em pacientes humanos, a neuropraxia isquiática é causada principalmente por

tração excessiva do nervo, por contato do PMMA com o nervo durante a reação exotérmica ou

hematoma pós-operatório (OLMSTEAD et al., 1983). Em nossos pacientes, 4 entre 5 que

26

apresentam condição de neuropraxia são por reação exotérmica do cimento ósseo, representando

2.2% das complicações totais da ACT (KIM et al., 2005).

6.5. Infecção

A infecção ou osteomielite é considerada a complicação mais desastrosa, com isso

a assepsia do procedimento cirúrgico é de extrema importância (OLMSTEAD et al., 1981;

OLMSTEAD, 1987; OLMSTEAD, 1995; LEE et al., 2002; DASSLER, 2003). Os agentes

infecciosos mais isolados nas culturas feitas com um swab trans operatório são dos gêneros

Staphylococcus, Streptococcus e Pseudomonas (DASSLER, 2003). Segundo LEE et al., 2002

40% das culturas realizadas são positivas para microorganismo patogênicos e não patogênicos,

sendo que é possível o isolamento de bactérias altamente patogênicas como as do gênero

Clostridium. O tratamento medicamentoso da osteomielite não apresenta um grande sucesso,

devido a contaminação do cimento ósseo, com isso o mais indicado é a remoção do implante

protético (DASSLER, 2003).

27

7. CONCLUSÃO

A Artroplastia total é o tratamento cirúrgico mais indicado para a displasia

coxofemoral severa em cães e ainda para outras afecções que causam instabilidade do quadril,

como fraturas acetabulares, luxações da articulação coxofemoral e necrose asséptica da cabeça do

fêmur. Pacientes com displasia coxofemoral moderada que já manifestam sinais clínicos podem

ser submetidos à implantação protética a fim de preservar a integridade locomotora do membro

afetado, evitando a progressão da doença articular degenerativa.

O procedimento cirúrgico confere grande sucesso, possibilitando ao animal

movimentos satisfatórios de extensão da articulação coxofemoral, deambulação normal e livre de

dor, maior suporte do peso sobre o quadril e principalmente otimização da qualidade de vida. As

complicações ocorrem em índices consideravelmente baixos, motivando a indicação do

procedimento.

A necessidade de um centro cirúrgico de boa qualidade pode ser uma limitação da

técnica, já que a assepsia do procedimento é fundamental, com o intuito minimizar a

contaminação do sítio cirúrgico e as complicações da infecção.

As próteses cimentadas são utilizadas rotineiramente em países europeus e nos

Estados Unidos. Infelizmente, devido ao alto custo de importação do material protético e do alto

nível de aprendizado para emprego da técnica, esta é pouco difundida em nosso país.

O desenvolvimento de próteses comerciais nacionais, é de suma importância para

a propagação da técnica cirúrgica e da indicação deste tratamento para os nossos pacientes, sendo

uma grande alternativa a excisão artroplástica da cabeça e do colo femoral.

28

8. REFERÊNCIAS

ADAMS, H.R. Farmacologia e Terapêutica em Veterinária. 8ª ed. Guanabara Koogan. p. 361-

375, 2001.

ARIAS, S. A. et al. Prótese coxofemural em cães: Relato de dois casos. Arq. Bras. Méd.

Vet.Zootec. v.56, n.5, p.618-622, Minas Gerais, 2004.

BERGH, M. S. et al. Femoral Bone Adaptation Unstable Long-Term Cemented Total Hip

Arthroplasty in Dogs. Vet Surgy. v.33, p.238-245, 2004. (a)

BERGH, M. S. et al. Femoral Bone Adaptation to Stable Long-Term Cemented Total Hip

Arthroplasty in Dogs. Vet Surgy. v.33, p.214-220, 2004. (b)

BARKOWISKI, V. J.; EBLETON, N. A.;WILSON, A. L. Cemented Total Replacement as a

method of treating coxofemoral arthritis. Can Vet. Jour. v. 38, p.783-784, 1997.

CRAWFORD, R. D.; PHARR, J. W. Recommendations on Canine Hip Dysplasia- Diagnosis,

Treatmente and Selection. Can Vet Jour. v. 16, nº.10, p.308-309, 1975.

DASSLER, C. L. Textbook of Small Animal Surgery. 3ª ed. Sauners. v. 1. p. 2019-2057, 2003.

DENNY, H. R.; BUTTERWORTH, S. J. Cirurgia Ortopédica em Cães e Gatos. 4ª ed. Roca. p.

352-382, 2006.

FERRIGNO, C. R. A. et al. Denervação acetabular cranial e dorsal no tratamento da

displasia coxofemoral em cães: 360 dias de evolução de 97 casos. Pesq.Vet.bras. v. 27, nº 8,

p.333-340, 2007.

FERREIRA, M. P. et al. Acetabuloplastia extracapsular para tratamento de displasia

coxofemoral em cão: relato de caso . Acta Scientiae Veterinariae. v. 35, nº 1, p. 101-104, 2007.

29

FRIES, C. L.; REMEDIOS, A. M. The pathogenesis and diagnosis of canine hip dysplasia: A

review. Can Vet Jour. V.36, p.494-502, 1995.

FOSSUM, T. W. et al. Cirurgia de Pequenos Animais. 2ª ed. Mosby Elsevier. p. 1087-1094,

2005.

FOSSUM, T. W. et al. Cirurgia de Pequenos Animais. 3ª ed. Mosby Elsevier. p. 1233-1246,

2008.

GINJA, M. M. D.; PENA, M. P. L.; FERREIRA, A. J. A. Diagnóstico, controlo e prevenção da

displasia da anca no cão. Revista Portuguesa de Ciências Veterinárias. p. 147-161, Lisboa,

2005.

KIM, N. et al. Total hip replacement in a dog. Jour Vet Sci. v.6, nº 2, p. 169-171, Coréia, 2005.

LEE, K. C. L. et al. Positive Intraoperative Cultures and Canine Total Hip Replacement:

Risk Factors, Periprosthetic Infection, and Surgical Success. Jour of the American Animal

Hosp Assotiation. V.38, p. 271-278, 2002.

LISKA, W. D. Femur Fractures Associated with Canine Total Hip Replacement. Vet

Surgery. v.33, p. 164-172, 2004.

LUSSIER, B.; LANTHIER, T.; DOIZÉ, B. M. Evaluation of Biocompatible Osteoconductive

Polymer Shelf Arthroplasty for the Surgical Corretion of Hip Dysplasia in Normal Dogs.

Can J Vet Res. v.58, p. 173-180, 1995.

MARTIN, S.W.; KIRBY, K.; PENNOCK, P.W. Canine Hip Dysplasia: Breed Effects. Can Vet

Journal. v.21. p. 293-296, 1980.

MINTO, B. W. et al. Artroplastia total coxofemoral em cães. Estudo experimental com

prótese nacional. Cienc. Rural. v. 38, nº 1, p. 1-9, 2008.

30

MINTO, B. W. et al. Utilização do sistema modular na prótese total da articulação

coxofemoral em cães. Acta Scie. Vet. v. 34, nº 2, p. 163- 66, 2006.

NELSON, L. L.; DYCE, J.; SHOTT, S. Risk Factors for Ventral Luxation in Canine Total

Hip Replacement. Vet Surgery. v. 36, nº 7, p. 644-653, 2007.

NELSON, R. W.; COUTO, C.G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 3ª ed. Mosby

Elsevier. p. 1045-1046, 2006.

OLMSTEAD, M. L.; HOHN, B.; TURNER, T. M. Technique for Canine Total Hip

Replacement. American College of Vet surgeons. v. 10, p. 44-50, 1981.

OLMSTEAD, M. L. Total Hip Replacement. Vet Clinics of North America Small Animal

Practice. v. 17, nº 4, p. 943-955, 1987.

OLMSTEAD, M. L.; HOHN, R. B.; TURNER, T. M. A five – year study total hip

replacements in the dog. JAVMA. v. 183, nº 2, p.191-194, 1983.

OLMSTEAD, M. L. The Canine Cemented Modular Hip Prothesis. Jour of the American

Animal Hosp Association. v. 31, p. 109-124, April 1995. (a)

OLMSTEAD, M. L. Canine cemented total hip replacements: State of the art. Jour of Small

Animal Practice. v. 36, p. 395-399, 1995. (b)

PRESTON, C. A.; SCHULZ, K. S.; VASSUER, P.B. Total Hip Artroplasty in Nine Canine

Hind Limb Amputees: A Retrospective Study. Vet Surgery. v. 28. p. 341-347, 1999.

31