ARTROSCOPIA Cole ARTROSCOPIA Miller Cole RTROSCOPIA

Artroscopia utiliza un formato estándar para cada zonaanatómica. Es conciso, fácil de seguir y permite aplicar los

últimos conocimientos en el área que se esta examinando ointerviniendo. El libro se divide en ocho secciones. La intro-ducción, Equipamiento y Materiales, se compone de varios capí-tulos que ofrecen la mayor información sobre fundamentosde artroscopia jamás publicada. Con un solo vistazo, el artros -copista podrá dominar desde los nudos artroscópicos hasta

las técnicas de diagnóstico por imagen. Lassecciones siguien tes tratan temas específi-

cos: Hombro, Codo, Muñeca y Mano, Ca de -ra, Rodilla, Tobillo y Columna. La mayo -

ría de los capítulos comienzan conun resumen del contenido y lastécni cas. Cada uno de ellosincluye varios tipos de pro ce -dimientos. Muchos han sidoescritos por el mismo profesio -nal que ha desarro llado unmétodo concreto o por reputa-dos formadores que ofrecen ladescripción más acertada de

“cómo” utilizarlo.

Artroscopia es un producto esencialen nuestra formación. Nos sentimos

afortunados de haber aprendido dealgunos de los grandes artroscopistas con-

temporáneos, incluyendo a nuestros mentores, los doctoresFre ddie Fu, Chris Harner, J P Warner, Russell Warren y DavisAlchek, entre otros. Nos han servido de inspiración en nues-tra actividad docente y nos gustaría que los mismosconocimientos que hemos compartido con nuestros resi -dentes y compañeros queden reflejados en esta obra.

MARK D. MILLER, MD

BRIAN J. COLE, MD, MBA

Miller & Cole

ARTROSCOPIA

MARBÁN

Mill

er &

Cole

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PIA

Miller & Cole

ARTROSCOPIA

MARBÁNMARBÁN ISBN 978-84-7101-709-3

0170937884719

Originalmente publicado comoTextbook of ArthroscopyTraducido del inglés segúncontrato con Elsevier.

l artroscopio esprobablemente el dispositivomás utilizado en cirugía or to -pédica. Ha pasado de em -plearse exclusivamente paravisualizar estructuras interarticu-lares, a ser un elemento crucialen la mayoría de las técnicasquirúrgicas para casi todas las articu-laciones del cuerpo humano. Eldesarro llo de nuevas técnicas es cons -tante; incluso el artros copista que esté más al tanto de losavances de la tecnología puede quedarse desfasado. Cadavez resulta más difícil estar actualizado. Por eso, ahora másque en ningún otro momento, es necesaria una herramientadefinitiva.

Artroscopia se ha publicado para cubrir este vacío. Lo hanescrito algunos de los más acreditados artroscopistas. Losautores muestran su gran conocimiento a través de presenta-ciones de casos reales e imágenes artroscópicas únicas.

E

Cubierta_Miller_rústica:Miller 30/04/10 17:17 Página 1

S E C C I Ó N IEQUIPAMIENTO Y MATERIALES . . . . . . . . . . . . 1

1 Historia de la artroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Yasuyuki Ishibashi y Yuji Yamamoto

2 Instrumental y equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Patrick St. Pierre

3 Implantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12F. Alan Barber y David P. Richards

4 Realización de nudos artroscópicos . . . . . . . . . . . . . . . 23Frank G. Alberta, Augustus D. Mazzocca,

Brian J. Cole y Anthony A. Romeo

5 Injertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Darren L. Johnson, William M. Isbell

y Özgür Ahmet Atay

6 Imágenes digitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Don Johnson

7 Anestesia y dolor postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Michail N. Avramov y Shyamala Badrinath

S E C C I Ó N IIARTROSCOPIA DE HOMBRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

8 Hombro: posición del paciente, colocación de los portales y anatomía artroscópica normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Augustus D. Mazzocca, Brian J. Cole

y Anthony A. Romeo

9 Hombro: artroscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . 65Augustus D. Mazzocca, Frank G. Alberta,

Brian J. Cole y Anthony A. Romeo

I N E S TA B I L I D A D D E L H O M B R O

10 Hombro: diagnóstico y toma de decisiones . 73Michael J. Moskal y Michael L. Pearl

T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S

11 Fijación de punto único para la inestabilidad del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Kyle R. Flik, Victor Lopez Jr. y Answorth A. Allen

12 Fijación con anclajes de sutura para la inestabilidad del hombro . . . . . . . . . . . . . 90

Michael J. Moskal y Michael L. Pearl

13 Fijación con anclajes de sutura sin nudos para la inestabilidad del hombro . . . . . . . . . . . . . 97

Raymond Thal

14 Cierre artroscópico del intervalo rotador . . . . 105Scott W. Trenhaile, Larry D. Field

y Felix H. Savoie III

15 Técnica de radiofrecuencia para la inestabilidad del hombro . . . . . . . . . . . . . 113

Gary S. Fanton, Brad A. Zwahlen y Michael G. Hehman

16 Reparación artroscópica de la inestabilidad posterior del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Robert Sellards, Rodney Stanley y Anthony A. Romeo

17 Reparación artroscópica de la inestabilidad multidireccional del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Joseph C. Tauro y Jonathan B. Ticker

18 Reparación artroscópica de las lesiones SLAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Nikhil N. Verma, Brian J. Cole y Anthony A. Romeo

19 Descompresión subacromial artroscópica . . . . 147Andrew S. Rokito y Laith M. Jazrawi

20 Patología de la articulación acromioclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Gordon W. Nuber y David C. Flanigan

21 Tendinitis del bíceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Warren Kuo, James N. Gladstone y Evan L. Flatow

C o n t e n i d o

iii

primeras:AFM.qxd 30/04/10 12:46 Página iii

iv CONTENIDO

M A N G U I T O D E L O S R O TA D O R E S

22 Manguito de los rotadores: diagnóstico y toma de decisiones . . . . . . . . . . . . 177

Ian K. Y. Lo y Stephen S. Burkhart


23 Reparación artroscópica de las roturas del manguito de los rotadores en forma de media luna, en forma de U y en forma de L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Ian K. Y. Lo y Stephen S. Burkhart

24 Reparación artroscópicadel subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Jeff A. Fox, Mayo A. Noerdlinger, Lisa M. Sasso,y Anthony A. Romeo

25 Tratamiento artroscópico de la artritis glenoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Scott P. Steinmann, Raymond M. Carroll y William N. Levine

26 Tratamiento artroscópicode la rigidez de hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Gary M. Gartsman

27 Tratamiento artroscópicode las alteraciones escapulotorácicas . . . . . . . 243

James D. O’Holleran, Peter J. Millett y Jon J. P. Warner

S E C C I Ó N IIIARTROSCOPIA DE CODO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

28 Codo: anestesia, posición del paciente, colocación de los portales, anatomía artros -có pica normal y artroscopia diagnóstica . . 251

Jim C. Hsu y Ken Yamaguchi


29 Tratamiento artroscópico de la osteocondritis disecante del codo . . . . 268

Richard J. Thomas y A. Bobby Chhabra

30 Sinovectomía artroscópica del codo . . . . . . . . . . . . 273James A. Tom y Mark D. Miller

31 Tratamiento artroscópico del pinzamiento de partes blandas del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Daniel J. Gurley, Larry D. Field y Felix H. Savoie III

32 Tratamiento artroscópico de la sobrecarga del valgo en extensión del codo . . . . . . . . . . . . . . 284

Daniel J. Gurley, Larry D. Field y Felix H. Savoie III

33 Tratamiento artroscópico de la enfermedad articular degenerativa en el codo . . . . . . . . . . . . . 289

Ethan R. Wiesler y Gary G. Poehling

34 Tratamiento artroscópicode la rigidez de codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Craig M. Ball, Leesa M. Galatz y Ken Yamaguchi

35 Tratamiento artroscópico de las fracturas de codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Michael D. Feldman y Jonathan A. Gastel

36 Tratamiento artroscópicode la epicondilitis lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

Kevin P. Murphy y Ronald A. Lehman, Jr.

37 Tratamiento artroscópico de la bursitis olecraniana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Michael H. Handy

S E C C I Ó N IVARTROSCOPIA DE MUÑECA Y MANO . . . . . 322

38 Muñeca y mano: posición del paciente,colocación de los portales, anatomía artroscópica normal y artroscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322Leonid I. Katolik y John J. Fernandez


39 Tratamiento artroscópico de una lesión escafolunar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334John J. Fernandez y Leonid I. Katolik

40 Liberación endoscópica del túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

Charlotte Shum y Andrew J. Weiland

41 Artroscopia de la primera articulación carpometacarpiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

Bassem T. Elhassan y Mark H. Gonzalez

42 Tratamiento artroscópico de las roturas del complejo del fibrocartílago triangular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

James Chow y Leonid I. Katolik

S E C C I Ó N VARTROSCOPIA DE CADERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

43 Cadera: posición del paciente, colocación de los portales, anatomía artroscópica normal y artroscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . 373

J. W. Thomas Byrd

primeras:AFM.qxd 30/04/10 12:46 Página iv


44 Técnicas generales para la artroscopia de cadera: roturas del rodete, lesiones sinoviales, cuerpos libres y lesiones del ligamento redondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

J. W. Thomas Byrd

45 Extracción artroscópica de cuerpos libres postraumáticos y de cuerpos extraños penetrantes de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

David M. Kahler

S E C C I Ó N VIARTROSCOPIA DE RODILLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

46 Rodilla: posición del paciente, colocación de los portales y anatomía artroscópica normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

Bernard C. Ong, Francis H. Shen, Volker Musahl, Freddie Fu y David R. Diduch

47 Rodilla: artroscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408David R. Diduch, Francis H. Shen, Bernard C. Ong,

Volker Musahl y Freddie Fu

48 Sinovectomía artroscópica en la rodilla . . . . . . . 423Robert Sellards, Rodney Stanley

y Charles A. Bush-Joseph

M E N I S C O

49 Menisco: diagnóstico y toma de decisiones . . 429Marc R. Safran y Gabriel Soto


50 Meniscectomía artroscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438Gabriel Soto y Marc R. Safran

51 Reparación artroscópica del menisco . . . . . . . . . . 447Akbar Nawab, Peter W. Hester y David N. M. Caborn

52 Trasplante artroscópico del menisco: técnica de la muesca y el taco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

E. Marlowe Goble

53 Trasplante artroscópico del menisco: puente en la técnica de ranura . . . . . . . . . . . . . . . . 476

Kevin B. Freedman, Brian J. Cole y Jack Farr

C A R T Í L A G O

54 Cartílago de la rodilla: diagnósticoy toma de decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

Kevin B. Freedman, Jeff A. Fox y Brian J. Cole

CONTENIDO v


55 Desbridamiento del cartílago articular en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495

Mark A. Kwartowitz y Bruce Reider

56 Técnica de microfractura en la rodilla . . . . . . . . 502Kevin B. Freedman y Brian J. Cole

57 Reparación primaria de la osteocondritis disecante en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

Bernard C. Ong, Jon K. Sekiya y Christopher D. Harner

58 Perforación de la necrosis avascularen la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518

David R. Diduch y Brett J. Hampton

59 Transferencia de taco autólogo osteocondral en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524

Kornelis A. Poelstra, Eric S. Neff y Mark D. Miller

60 Aloinjerto osteocondral en la rodilla . . . . . . . . . . . 533Kevin F. Bonner y William D. Bugbee

61 Autotrasplante de condrocitos en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546

Kevin B. Freedman y Brian J. Cole

L I G A M E N T O C R U Z A D O A N T E R I O R

62 Ligamento cruzado anterior: diagnóstico y toma de decisiones . . . . . . . . . . . . 553

Bernard R. Bach, Jr. y Shane J. Nho


63 Reconstrucción del LCA con autoinjerto de tendón rotuliano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

Bernard R. Bach, Jr.

64 Reconstrucción del LCA con los tendones isquiotibiales . . . . . . . . . . . . . . . . 573

Keith W. Lawhorn y Stephen M. Howell

65 Reconstrucción del LCA con tendón librecentral del cuádriceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584Stephan V. Yacoubian y John P. Fulkerson

66 Revisión de la reconstrucción del LCA:indicaciones y técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590Bernard R. Bach, Jr.

primeras:AFM.qxd 30/04/10 12:46 Página v

vi CONTENIDO

L I G A M E N T O C R U Z A D O P O S T E R I O R

67 Ligamento cruzado posterior: diagnóstico ytoma de decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600Christina R. Allen, Jeffrey A. Rihn

y Christopher D. Harner


68 Reconstrucción del LCP con un túnel transtibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614

Gregory C. Fanelli

69 Reconstrucción transtibial con doble haz del LCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

Kathryne J. Stabile, Jon K. Sekiya y Christopher D. Harner

70 Reconstrucción del LCP con interposición tibial y del extremo posteroexterno . . . . . . . . . 625

Sanjitpal S. Gill, Steven B. Cohen y Mark D. Miller

L E S I O N E S L I G A M E N TA R I A S M Ú LT I P L E S

71 Lesiones ligamentarias múltiples: diagnóstico y toma de decisiones . . . . . . . . . . . . 636

Gregory C. Fanelli

72 Lesiones ligamentarias múltiples: técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640

Gregory C. Fanelli

M I S C E L Á N E A

73 Liberación externa y reparación interna de la inestabilidad femororrotuliana . . . . . . . . 647

Jack Farr

74 Reparación de fracturas intraarticulares de rodilla mediante artroscopia . . . . . . . . . . . . . . . 657

Mark J. Berkowitz y Craig R. Bottoni

S E C C I Ó N VIIARTROSCOPIA DE TOBILLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675

75 Tobillo: posición del paciente, colocación de los portales y artroscopia diagnóstica . . . 675

John G. Kennedy, Gordon Slater y Martin J. O’Malley

76 Artrodesis y pinzamiento anterior del tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683John G. Kennedy, Gordon Slater y Martin J. O’Malley

77 Artrodesis subastragalina artroscópica . . . . . . . . 691James P. Tasto

78 Artroscopia de la primera articulaciónmetatarsofalángica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699Martin J. O’Malley y Andrew J. Elliott

S E C C I Ó N VIIIARTROSCOPIA DE LA COLUMNA

VERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705

79 Cirugía endoscópica lumbar posterior . . . . . . . . 705Francis H. Shen y D. Greg Anderson

80 Cirugía toracoscópica de la columna . . . . . . . . . . . 712Francis H. Shen y D. Greg Anderson

81 Cirugía laparoscópica de la columna . . . . . . . . . . . 719Francis H. Shen y D. Greg Anderson

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749

primeras:AFM.qxd 30/04/10 12:47 Página vi

La cánula anteroinferior se sustituye por una cánula de 8 mmde mayor tamaño para acomodar la guía del taladro, el pasadorde suturas y los anclajes sin nudos. Se crean tres taladros en elreborde glenoideo anterior utilizando la guía de taladro Miteky un taladro Mitek de 2,9 mm (Fig. 13.6). Estos taladros se es-pacian lo más separado que sea posible (en posiciones de 1, 3y 5 en punto en un hombro derecho) y en el borde del cartílagoarticular. Es importante dirigir el taladro en sentido medial, ale-jándose de la superficie articular de la glenoides, en un ángulode al menos 15° para evitar lesionar la superficie articular. Lostaladros se marcan con sacabocados de succión para hacer másfácil la inserción de los anclajes.

Etapas quirúrgicas específicas

Procedimiento de reparación con anclajesde sutura sin nudos

El anclaje de sutura sin nudos o anclaje de sutura BioKnotlessse utiliza para reparar el LGHAI al reborde glenoideo. Tam-bién se lleva a cabo un desplazamiento superior del ligamento.

Paso de la sutura

El bucle de servicio del anclaje de sutura sin nudos se pasa através del LGHAI en un punto seleccionado a través del por-tal anteroinferior (Fig. 13.7). Esto se puede conseguir utilizan-do varias técnicas artroscópicas de pase de suturas.

La sutura de servicio se utiliza para pasar el bucle del an-claje a través del LGHAI (Fig. 13.8). Según la sutura de servi-cio empuja el bucle de anclaje a través del ligamento, el ancla-je unido se pasa hacia debajo de la cánula anteroinferior mientrasque se controla con la barra de inserción roscada.

Una vez que se ha pasado el bucle de anclaje a través delLGHAI, se captura una banda del bucle de anclaje o bien secaptura en el canal de la punta del anclaje (Fig. 13.9). Cuandose utiliza el anclaje sin nudos metálico, el anclaje se rota de ma-nera que el arco posicionado en el interior del bucle de ancla-je esté rotado hacia el bucle de servicio. El bucle de servicio se

SECCIÓN I I • Artroscopia de hombro100

Figura 13.3. Lesión por arrancamiento de la vaina perióstica la-broligamentosa anterior (ALPSA) (proyección anterior).

Figura 13.4. Lesión por arrancamiento de la vaina perióstica la-broligamentosa anterior (ALPSA) durante la movilización (proyec-ción anterior).

Figura 13.5. Se usó un traccionador para tirar del ligamento su-periormente y hacia el margen articular mientras se evaluaban latensión y la movilidad de la cápsula. En este momento también sepuede valorar el grado de laxitud capsular (vista posterior).

Figura 13.6. Se realizan tres taladros de 2,9 mm en el rebordeglenoideo anterior.

Cap_13:Cap_13 22/03/10 13:28 Página 100

utiliza para pasar el bucle de anclaje por encima de uno de losarcos del anclaje. El anclaje se inserta entonces y se martilleaen el interior del taladro glenoideo hasta la profundidad desea-da para conseguir una tensión tisular apropiada (Fig. 13.10).Este proceso tira el LGHAI hasta su posición adecuada. El li-gamento se mueve hacia arriba y se aproxima con seguridad alreborde glenoideo. Se retiran la sutura de servicio y la varillade inserción. Se consigue una reparación segura y de bajo per-fil, con un desplazamiento superior del LGHAI (Fig. 13.11).

Técnica del transportador del bucle de sutura para el paso artroscópico del bucle de servicio

El paso artroscópico del bucle de servicio se puede conseguirutilizando una técnica previamente descrita de transportedel bucle de sutura23. El paso de la sutura de servicio a través delligamento en una localización precisa y utilizando esta técni-

Fijación con anclajes de sutura sin nudos para la inestabilidad del hombro • CAPÍT ULO 13 101

Figura 13.7. El bucle de servicio del anclaje de sutura sin nu-dos se pasa a través del ligamento glenohumeral anteroinferioren un punto seleccionado.

Figura 13.8. El bucle de servicio se utiliza para tirar del buclede anclaje a través del ligamento glenohumeral anteroinferior.

Figura 13.9. Una de las bandas de la sutura del bucle de ancla-je es capturada en el canal de la punta del anclaje.

Figura 13.10. El anclaje es insertado y martilleado en el orificiodel taladro glenoideo hasta la profundidad deseada para conse-guir una tensión tisular apropiada.

Figura 13.11. Después de que se consiga una reparación se-gura y de bajo perfil, se retiran el bucle de servicio y la varilla deinserción.

Cap_13:Cap_13 22/03/10 13:28 Página 101

hoja de bisturí del número 15. Una vez practicados los cortescon la profundidad deseada (al menos 7 mm, la profundidaddel bisturí del número 10), se colocan unas pinzas hemostáti-cas bajo el injerto, unos 2 cm por encima de la rótula, y des-plegadas para definir la parte posterior del injerto tendinoso.Puede tirarse de las pinzas hemostáticas proximal y distalmen-te bajo la rótula con objeto de separar el injerto del tendón res-tante. A continuación, mediante una disección cuidadosa y cer-tera, se libera distalmente de la rótula el injerto tendinoso. Unadisección cuidadosa también evita que el tendón cercano re-sulte dañado. En el extremo del tendón se colocan unas pinzasde agarre (Fig. 65.4). Se emplea sutura no reabsorbible (Ethi -bond del número 5) para colocar sobresuturas trenzadas en elextremo distal del tendón (Fig. 65.5). Se retiran las pinzas y selevanta el tendón con las suturas del número 5; se practica unacombinación de disección roma y cortante bajo el tendón paraliberarlo proximalmente. Con una regla se hace una marca a75-80 mm desde el extremo del tendón (Fig. 65.6). Las sutu-

SECCIÓN V I • Artroscopia de rodilla586

Figura 65.2. Se marca la rodilla para orientar la zona de extrac-ción del injerto. Se practica una incisión por encima de la rótulade 3 cm a 5 cm.

Figura 65.4. Las pinzas de agarre facilitan la disección proxi-mal del injerto.

Figura 65.3. El tendón del cuádriceps se marca con dos líneasseparadas 10 mm. El injerto se centra internamente de 1 mm a 2mm con respecto a la línea media del tendón del cuádriceps.

Figura 65.5. Las sobresuturas se colocan en el extremo distaldel tendón y se retira la pinza de agarre.

Figura 65.6. Con una regla se determina si se ha realizado unadisección proximal suficiente. Se extrae un injerto tendinoso de75 mm a 80 mm de longitud.

Cap_65:Cap_65 24/03/10 12:27 Página 586

ras pueden utilizarse para tirar de tendón distalmente y paraexponer la sujeción proximal, donde se emplean las tijeras deMayo con el fin de liberar el tendón (Fig. 65.7).

Es fundamental realizar una hemostasia cuidadosa, ya quees posible que una rama de la arteria genicular pase por el ten-dón. La fascia por encima del tendón se cierra. El propiotendón no tiene que aproximarse. Los estudios de resonanciamagnética de 1 a 2 años posteriores a la extracción del tendóncentral del cuádriceps han mostrado una excelente regenera-ción.

Una vez llevado el injerto a la mesa de atrás, se prepara ellado femoral con dos sobresuturas trenzadas Ethibond del nú-mero 5 (cuatro suturas) atadas a un Endobutton. Advierta queel nudo se ata junto al injerto tendinoso. A través de los dosagujeros distantes del Endobutton se colocan una suturaEthibond del número 2 y una sutura Ethibond del número 5.

El uso de suturas de diferentes tamaños ayuda a determinar elextremo principal del Endobutton durante el paso del injerto(Fig. 65.8).

Para determinar el tamaño mínimo de túnel que permite elpaso del injerto tendinoso libre se emplea un bloque de medi-ción con incrementos de 0,5 mm. Éste garantiza un encaje ajus-tado cuando se coloca el injerto en la rodilla del paciente.

El injerto se coloca en una gasa empapada en solución sa-lina y se protege hasta que los túneles estén listos.

SurcoplastiaLa surcoplastia pretende evitar que el injerto resulte afectado.Para ello realizamos una surcoplastia mínima, pero suficiente,que, con frecuencia, puede llevarla a cabo un segundo ciruja-no a la vez que se extrae el injerto. Por lo general, para reali-zar la surcoplastia, utilizamos una hoja de sinovectomía de ra-diofrecuencia completa de 5,5 mm; rara vez se necesita unafresa. Hay que tener cuidado para no dañar el ligamento cru-zado posterior. La surcoplastia concluye cuando la posición«por encima del tope» esté claramente visible. Después de des-bridar completamente los restos del LCA y de finalizar la sur-coplastia, se usa una pequeña legra para identificar el lugar ade-cuado para el túnel femoral. Recomendamos colocar la agujaguía en un punto de 7 mm a 8 mm anterior al borde del surcoposterior y exactamente en la posición de las 10:30-1:30 (ro-dilla derecha-rodilla izquierda) (Fig. 65.9).

Túnel tibialEste túnel se fresa con una guía tibial angulada entre 55° y 60°.La guía se coloca directamente debajo del portal interno. El tú-nel se orienta hacia la cara posterior central de los restos tibia-les del LCA. A continuación, se coloca con cuidado una agu-ja guía utilizando una fresadora. Según el tamaño del injerto,se emplea una fresa de tamaño adecuado (de 7 mm a 9 mm)para realizar el túnel. Puede utilizarse un dilatador para aumen-tar el tamaño del túnel en incrementos de 0,5 mm. Hay que te-ner cuidado para no dañar el ligamento cruzado posterior.Posteriormente, se desbridan los restos resultantes del fresado.

Figura 65.7. Se tira distalmente de las suturas para exponer lasujeción proximal del injerto. A continuación, se emplean las tije-ras de Mayo con el fin de liberar el tendón.

Figura 65.8. Demostración del sistema Graftmaster utilizandoel Endobutton. Adviértase que el nudo está atado junto al tendón.

Figura 65.9. La aguja guía femoral comienza el túnel femoral enla posición de la 1:30.

Reconstrucción del LCA con tendón libre central del cuádriceps • CAPÍT ULO 65 587

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SECCIÓN V I • Artroscopia de rodilla622

del tercio distal de la impronta tibial (Fig. 69.5). La improntatibial es la unión de los tercios medio y distal de la espina ti-bial posterior, ligeramente externa con respecto al centro de larodilla. Se realizó una radiografía lateral para comprobar la po-sición anatómica. El túnel tibial se preparó a mano con una fre-sa canulada de 11 mm y con un dilatador de túneles de 11 mm.

Túnel femoral

Primero se fresó el túnel anteroexterno. A través del portal an-teroexterno se introdujo una aguja guía en la impronta del hazanteroexterno en la posición de la 1 en punto (en una rodilladerecha), a 6 mm del borde articular. El túnel femoral antero-externo se fresó manualmente con un diámetro de 11 mm y unaprofundidad de 30 mm (Fig. 69.6). A continuación, se realizóun agujero de 3,2 mm a través del extremo del túnel y se pasóuna aguja Beath por este agujero, sacándola de la cortical y pielfemorales anterointernas.

El túnel posterointerno se fresó a través del mismo portal(anterointerno) en la posición de las 2:30 en punto (en una ro-dilla derecha), a 4-5 mm del borde articular, en función del ta-maño del túnel, y al menos a 4-5 mm del túnel anteroexterno.La aguja guía se colocó divergente al túnel anteroexterno paraevitar la destrucción del túnel. El túnel posterointerno se fresómanualmente con un diámetro de 6 mm a 7 mm y una profun-didad de 30 mm (véase Fig. 69.6). A continuación, se realizóun agujero de 3,2 mm a través del extremo del túnel y se pasó

una aguja Beath por este agujero, sacándola de la cortical y pielfemorales anterointernas.

Paso y fijación del injerto

Antes de tirar del injerto intraarticularmente, raspamos el bor-de superior del túnel tibial intraarticular para alisar el extremo.Con la aguja Beath, se tiró del taco óseo del aloinjerto de ten-dón de Aquiles hasta el túnel femoral anteroexterno; y con unaaguja guía y un tornillo de interferencia metálico de 7 × 20 mmse aseguró el taco óseo del tendón de Aquiles (Fig. 69.7). Acontinuación, se tiró del extremo doblado del injerto de semi-tendinoso o recto interno hasta introducirlo en el túnel femoral

Figura 69.4. Aloinjerto de tendón de Aquiles y autoinjerto desemitendinoso preparados en la mesa quirúrgica para túneles de11 mm y 7 mm, respectivamente.

Figura 69.5. Visión a través de un artroscopio de 70° colocadoen el portal posterointerno. Adviértase la colocación de la guía defresado (A), seguida de la colocación del clavo de Steinmann (B)

en el tercio distal de la impronta tibial.

Figura 69.6. Colocación de la aguja de Kirschner(A y D), fresado manual (B y E) y dilatación del tú-nel (C y F) para los túneles femorales anteroexternoy posterointerno, respectivamente.

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con la aguja Beath y se ató a un botón a través de una incisiónanterointerna independiente. Otra posibilidad es colocar artros-cópicamente un tornillo de biointerferencia de partes blandas.

Acto seguido, se tiró del extremo de las partes blandas delaloinjerto de tendón de Aquiles y del extremo abierto del in-jerto de semitendinoso o recto interno hasta introducirlos en eltúnel tibial con una aguja de calibre 18 colocado en la rodillaa través del túnel tibial y con salida por el portal artroscópicoanteroexterno (Fig. 69.8).

Se tensaron los injertos y se sometió la rodilla a varios ci-clos de flexoextensión, lo que contribuyó a afianzar las sutu-ras en el injerto y a que éste pasase por los túneles. La rodillase flexionó a 90° y se aplicó un cajón anterior. Con el injertoen tensión, se usaron un tornillo y una arandela para partes blan-das con el fin de fijar el extremo de partes blandas del tendónde Aquiles a la tibia anterointerna.

De manera semejante, con otro tornillo y otra arandela parapartes blandas, se fijó el injerto de semitendinoso o recto in-terno a la tibia. La fijación tibial se realizó con la rodilla fle-xionada a 15° al mismo tiempo que se aplicaba un cajón ante-rior. Con frecuencia, complementamos la fijación del túneltibial con un tornillo de interferncia biorreabsorbible. A conti-nuación, se exploró la rodilla para comprobar si existía laxitudresidual o restricción de movimiento. Si se da alguna de estascircunstancias, volvemos a aplicar la fijación tibial hasta quese restablezcan la estabilidad y la completa movilidad.

Cierre

En este momento se examinó el pulso pedio para comprobarque no se había producido ninguna lesión vascular. Se cerró larodilla por planos y se irrigó abundantemente con una soluciónantibiótica. El periostio por encima de los túneles tibiales secerró con sutura trenzada reabsorbible del número 0, y el teji-do subcutáneo, con sutura trenzada reabsorbible 3-0. La piel ylos portales artroscópicos se cerraron con grapas, y se aplicó ala rodilla un vendaje compresivo estéril. Asimismo, se colocófirmemente un dispositivo con frío y una ortesis bloqueada enextensión completa.

Tratamiento postoperatorio

Tras la cirugía, llevamos a cabo un programa de rehabilitacióndirigido por el fisioterapeuta. La ortesis se bloquea en exten-sión completa durante 4 semanas para que la reconstrucción secure y evite la subluxación tibial posterior. Inmediatamentedespués de la operación, el paciente comienza las series de cuá-driceps, los levantamientos de pierna recta y las contraccionesgemelares, de 5 a 10 veces al día. La carga parcial con mule-tas se empieza inmediatamente, volviendo gradualmente a lacarga total en un plazo de 4 a 6 semanas. Si es necesario, seutiliza la electroestimulación para facilitar la contracción vo-luntaria del cuádriceps. A las 4 semanas, se desbloquea la or-tesis y el paciente comienza los ejercicios de deslizamiento detalón y de flexión pasiva. En este momento se continúa conejercicios isométricos y de poca resistencia mediante una am-plitud de movimiento protegida. Para la semana 8 después dela intervención, esperamos contar con una flexión de rodilla de90°, y con flexión completa para la semana 12. La bicicleta es-tática puede iniciarse cuando la movilidad de la rodilla sea su-ficiente para esta actividad.

Reconstrucción transtibial con doble haz del LCP • CAPÍT ULO 69 623

Figura 69.7. Vista extraarticular (A) y visión artros-cópica (B) que muestran la colocación y la fijacióndel tornillo de interferencia, con el taco óseo del ten-dón de Aquiles en el túnel femoral.

Figura 69.8. A,Visión artroscópica de los injertos de tendón deAquiles y semitendinoso pasando por el túnel tibial. B, Vista ex-traarticular de ambos injertos tras pasar por el túnel.

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nailon y se aplica un vendaje compresivo voluminoso durante7 días para permitir la resinovialización de la articulación y re-ducir el riesgo de fístula sinovial.

Tratamiento postoperatorio

Se permite al paciente andar en el postoperatorio con un zapa-to de carga de peso en el talón. A los 10 días, se permite al pa-ciente empezar el margen de movilidad activa y pasiva confor-me se vaya tolerando. Las suturas se dejan hasta el día 14. Elpaciente se pone los zapatos normales cuando el dolor y la in-flamación lo permitan.

Resultados

Hay varias publicaciones que describen la técnica y las indi-caciones4,5,7-9 y casos clínicos1,2 de artroscopia de la primera

AMTF. Sólo hay dos series con resultados clínicos en la lite-ratura médica ortopédica3,5 cuyos resultados se muestran en laTabla 78.1.

Complicaciones

Con cualquier intervención quirúrgica pueden surgir compli-caciones. Sin embargo, no hay informes directos de complica-ciones de la artroscopia de la primera AMTF en la literaturamédica. Ferkel y cols.6 analizaron minuciosamente las compli-caciones de la artroscopia de pie y de tobillo sin mencionar lascomplicaciones reales de la artroscopia de la primera AMTF.Entre las posibles complicaciones se encuentran:

• Extremidad equivocada.• Complicaciones con el torniquete.• Lesión neurovascular (nervio dorsal medial y lateral del dedo

gordo).

Figura 78.2. Dedo gordo con tracción por gravedad con la ma-lla digital en la torre de tracción de artroscopia para la muñeca.

SECCIÓN V I I • Artroscopia de tobillo702

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Artroscopia de la primera articulación metatarsofalángica • CAPÍT ULO 78 703

Figura 78.3. A, Exploración de 13 puntos a través del portal posteroexterno: (1) canal externo, (2) extremo externo de la cabeza me-tatarsiana, (3) parte central del metatarsiano, (4) extremo interno de la cabeza metatarsiana, (5) canal interno, (6) reflejo capsular inter-no, (7) zona central descubierta, (8) reflejo capsular externo, (9) parte interna de la falange proximal, (10) parte central de la falange pro-ximal, (11) parte externa de la falange proximal, (12) sesamoideo interno, (13) sesamoideo externo. B, Exploración de 5 puntos a travésdel portal interno: (1) cápsula plantar posterior, (2) sesamoideos interno y externo, (3) cabeza metatarsiana central, (4) cabeza metatar-siana superior, (5) estructuras capsulares posteriores.

A

B

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