Artroscopia del hombro 2

CONTENIDO

CONSIDERACIONES GENERALES

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

Posicionamiento del paciente

Portales

Portal posterior

Portal anterior

Portal lateral

LECTURAS SUGERIDAS

CONSIDERACIONES GENERALES

La artroscopia del hombro es un procedimiento quirúrgico que, a partir de los avances ocurridos en la década de 1980, ha sido cada vez mas empleada en el tratamiento del síndrome de impactación, en las lesiones del manguito rotador y en la inestabilidad glenohumeral, con menor morbilidad y resultados clínicos iguales o mejores en rela-ción a la cirugía convencional abierta. Es también un poderoso instrumento diagnos-tico, dado que casi todas las estructuras de la articulación glenohumeral y del espacio subacromial pueden ser visualizadas.

La correlación entre las imágenes de la RM y las imágenes artroscópicas suele ser de extremo valor para los ortopedistas, pues permite una localización y comprensión más exacta de las lesiones labrum-ligamentarias y tendinosas, ayudando en la planifi-cación del acceso para tratar la lesión y aportando informaciones valiosas en relación al pronóstico. En las rupturas del manguito rotador, por ejemplo, la identificación de una lesión más anterior o posterior puede alterar la elección del acceso quirúrgico, y en el caso de lesiones extensas del manguito con atrofia y grandes retracciones, el ortopedista tiene una expectativa previa del pronóstico y de la dificultad de fijar la lesión, así como de la eventual necesidad de release (liberación quirúrgica). Además se pueden presentar algunas dificultades en la correlación entre las dos técnicas, no sólo en virtud que la RM presenta imágenes estáticas en dos dimensiones y la artroscopia imágenes dinámicas en tres dimensiones, sino también debido a que los planos anató-micos parten de referencias y posición distintas del paciente.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

Posicionamiento del paciente

En la RM del hombro, el paciente es colocado en decúbito dorsal con el brazo en posición neutra o leve rotación externa, como fue visto en el Capítulo 1. En la artros-copia, las dos posiciones básicas del paciente son la posición de «silla de playa» y el decúbito lateral (Figs. 2-1 y 2-2), cada una presentando ventajas y desventajas. Hay una tendencia a considerar la posición en «silla de playa» ventajosa en las reparaciones del manguito rotador, mientras que la posición en decúbito lateral facilitaría las cirugías de inestabilidad glenohumeral. Sin embargo, ambas posiciones permiten la reparación de las principales lesiones en el hombro, no existiendo hasta el momento un consenso en relación a adoptar una posición en vez de la otras en todas las cirugías o escoger una de ellas de acuerdo con el tipo de lesión a ser reparada, hasta porque las lesiones del labrum y del manguito rotador pueden coexistir. De esa manera, la elección de la posición depende generalmente de las preferencias y del entrenamiento de cada cirujano.

1� Capítulo 2

Fig. 2-1. Posicionamiento del paciente en posición de «silla de playa». (A) Visión lateral del posicionamiento del paciente. (B) Visión posterior, mostrando que en la silla apropiada para artroscopia del hombro es posible la retirada de la porción superior del respaldo en el lado a ser operado, para facilitar el abordaje quirúrgico. (C) Visión lateral, después de la colocación de los campos quirúrgicos.

Fig. 2-2. Posición del paciente en la artroscopia del hombro en decúbito lateral.

artrosCopia del hombro 1�

Por cuestiones didácticas, todas las fotos de procedi-mientos artroscópicos de este libro son con los pacientes en decúbito lateral, para facilitar la comprensión de las imágenes y de las referencias anatómicas. En la posición en decúbito la-teral, el paciente queda inclinado alrededor de 10º a 15º pos-teriormente, de modo que la escápula quede perpendicular, y la glenoides paralela al suelo (Fig. 2.3). El brazo a ser operado es colocado en abducción y con leve tracción lateral para pro-mover la separación de las superficies articulares de la cabeza humeral y de la glenoides (Fig. 2-4). Esta mayor abertura de la articulación glenohumeral facilita la visualización y reparación de las lesiones labrum-ligamentarias.

Los planos básicos de las imágenes de la RM del hombro son los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo en rela-ción a la glenoides. A su vez, en la artroscopia es posible visua-lizar la misma estructura en varios planos diferentes, con una simple modificación de la posición del artroscopio dentro de la articulación. Otra diferencia entre las imágenes de la RM y las imágenes artroscópicas deriva del hecho que, como en las artroscopias realizadas en decúbito lateral, la glenoides queda colocada paralela al suelo, buena parte de los ortopedistas mantiene esta referencia anatómica, de forma que la glenoi-des ocupe la mitad inferior del monitor, y la cabeza humeral, la porción superior. Eso sería el equivalente, por ejemplo, a «girar» una imagen de RM en el plano coronal oblicuo 90º en el sentido antihorario (Fig. 2-5).

Las referencias dependen también de la angulación de la óptica, que aumenta el campo de visión del artroscopista sin la necesidad de alterar significativamente la posición del artroscopio. Los artroscopios con angulación de 30º son los más frecuentemente utilizados y familiares a los cirujanos, pe-ro cuando están disponibles también pueden ser utilizados

los artroscopios con angulación de 70º, principalmente en los procedimientos más avanzados y complejos.

Portales

Los portales son las vías de acceso para la introducción del artroscopio y de la instrumentación. Los portales básicos en la evaluación artroscópica del hombro son la vía posterior, anterior, y lateral o bursal (Fig. 2-6), a pesar de existir una serie de portales accesorios que pueden ser utilizados en ca-sos seleccionados. No está entre los objetivos de este libro la descripción minuciosa de todos los portales que pueden ser empleados en la artroscopia del hombro, y serán aborda-dos, por cuestiones didácticas, sólo los tres portales princi-pales. La elección de los portales depende de las alteraciones presentes en cada paciente, pudiendo ser utilizados los tres portales principales, solo uno o dos portales u otros portales accesorios adicionales. De manera general, el portal posterior es el ideal para el acceso de las estructuras más anteriores, el portal anterior para las estructuras más posteriores y el lateral para las estructuras localizadas en el espacio subacromial. Sin embargo, debe recordarse que la artroscopia es un método dinámico, y los artroscopios son pasibles de angulaciones: de esa forma, a través del portal anterior es también posible la individualización de algunas estructuras más anteriores y vi-ceversa.

Antes de la introducción del equipo, se diseñan en la piel del paciente algunas marcas anatómicas con bolígrafo dermo-gráfico, que servirán como referencias para el cirujano, como la clavícula, el acromion, el proceso coracoides y el ligamento coracoacromial (Fig. 2.7).

Fig. 2-3. Posición del paciente en decúbito lateral, con la inclinación posterior alrededor de 10º a 15º. En esta posición, la escápula queda perpendicular, y la glenoides paralela al suelo

Fig. 2-4. Posición del paciente en el aparato de tracción. El brazo a ser operado es colocado en abducción y se ejerce una tracción lateral leve, de manera de permitir mayor alejamiento de la cabeza humeral de la glenoides.

1� Capítulo 2

Fig. 2-5. Diferencias en el plano de las imágenes de la artroscopia y de la RM. (A) Imagen de artroscopia, mostrando la posición de la glenoides paralela al suelo, identificada en la porción más inferior de la foto. (B) Imagen de RM ponderada en DP en el plano coronal oblicuo, girada 90º en el sentido antihorario, para mostrar equivalencia aproximada con la visión artroscópica. El círculo delineado muestra el sitio evaluado en la artroscopia (margen inferior de la glenoides). Observe el aumento del espacio articular glenohumeral en la artroscopia, secundario a la tracción lateral ejercida, permitiendo la visualización también de parte de las porciones anterior y posterior de la glenoides simultáneamente.

Fig. 2-6. Representación esquemática de los principales portales utilizados en la artroscopia del hombro.

Fig. 2-7. Diseño de los límites anatómicos de referencia con un bolígrafo dermográfico, antes de la introducción del artroscopio.LCA = ligamento coracoacromial; PC = proceso coracoides; acr = acromion; clv = clavícula.

Línea perpendicular al borde lateral del acromion