Arvore de causas

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  • 1. MTODO ADCMTODO ADCrvore dervore de Causas Causas Fbio de Toledo Piza

2. O acidente sempre um acontecimento complexoque coloca em jogo grande nmero de fatoresindependentes. Pode ser considerado como o final deuma srie de antecedentes em determinado sistema.Face a complexidade das situaes de trabalho,foi necessrio elaborar um mtodo de anlise deacidentes que responda a dois objetivos principais:- instrumentalizar a busca sistemtica de dados, para apesquisa dos elementos caractersticos do acidente e- permitir identificar fatores de risco comuns a diferentessituaes de trabalho, visando sua eliminao.Em princpio o mtodo ADC no se resume a umquestionrio, mas define um processo de investigaopreciso. Fbio de Toledo Piza 3. A investigao consiste em montar umquadro de antecedentes a partir do acidente. Osantecedentes so de dois tipos:1) Antecedentes-estado: condies permanentes na situao de trabalho, tais como ausncia de proteo sobre uma mquina em sua fabricao, um ambiente continuamente quente ou barulhento, uma postura de trabalho penosa etc.2) Acidentes-variaes: so as condies no habituais ou modificaes que sobrevm durante o desenvolvimento do trabalho,comouma modificao em seu desenrolar, um incidente tcnico, etc.Fbio de Toledo Piza 4. O acidente s pode ser explicado se houver aomenos um elemento da situao habitual que tenhasido modificado.No possvel que ocorra um acidenteconsiderando-se apenas fatos permanentes. Oencadeamento da variaes traduz a dinmica doacidente.A empresa deve ser considerada um grupamento deindivduos que cooperam para uma realizaoeconmica comum. Constituindo um sistema, isto, um conjunto de partes interdependentes,articuladas em funo de um fim. Nessa perspectivao acidente uma das manifestaes de disfunodo sistema, capaz de revelar o carter patolgico deseu funcionamento. Fbio de Toledo Piza 5. Um indivduo ferido ou fere outro durantea execuo de uma tarefa com certo material emdeterminado ambiente (meio). O conjuntocompostodosquatroelementos (oucomponentes), indivduo-tarefa-material e meio,define uma unidade de anlise denominadaAtividade. A atividade corresponde a parte dotrabalho desenvolvida por um indivduo nosistema de produo considerado (uma fbrica,uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cadaindivduo corresponde uma atividade. Assim, umacidente pode envolver vrias atividades, desdeque elas estejam estreitamente ligadas isso sed particularmente no caso de trabalho emequipe. Fbio de Toledo Piza 6. Os quatro componentes que formam a atividade so:1) O indivduo (I) designa a pessoa fsica e psicolgica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da vtima facilmente identificvel, podendo tambm ser pessoas cujas atividades estejam em relao mais ou menos direta com a da vtima (companheiro de equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc). No caso de indivduo as variaes mais comuns so:Modificaes psicolgicas: preocupao, descontentamento, etc.Modificaes fisiolgicas: fadiga, embriagues, sono, condioinabitual, etc.Formao: sem treinamento, treinamento deficiente, poucaexperincia, etc.Ambiente moral: clima social no local de trabalho.Fbio de Toledo Piza 7. 2) A tarefa (T) designa de maneira geral as aes do indivduoque participa da produo parcial ou total de um bem oude um servio, como por exemplo: chegar ao ambiente detrabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc. No caso de tarefa as variaes mais comuns so:Do modo operacional: tarefa no habitual, rara, imprevista,modificao em tarefa habitual, precipitao ou ritmo de trabalhofora do normal, neutralizao ou perturbao da mquina ouproduto, antecipao de uma manobra, interpretao errnea naexecuo da tarefa, postura no prevista para efetuar uma operao,etc.Utilizao da mquina ou ferramenta: emprego anormal de umamquina, utilizao ou no de ferramenta ou acessrio previsto,emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mauestado, etc.Equipamento de proteo: equipamento com defeito, imprprio,inabitual, falta de uso de EPI, etc. Fbio de Toledo Piza 8. 3) O material (M) compreende todos os meios tcnicos, amatria-prima e os produtos colocados disposio doindivduo para executar sua tarefa, como por exemplo: umcaminho, um torno, uma pea a usinar, um produto autilizar, etc.No caso de material as variaes mais comuns so:Matria prima: modificao em sua caractersticas (peso, dimenso,temperatura), mudana no ritmo de alimentao de material.Mquinas e meio de produo: mal funcionamento, incidentetcnico, pane, modificao parcial ou total de uma mquina, novainstalao, falta de manuteno, falta de dispositivo de proteo,etc.Energia: variao, interrupo, variao brusca ou no controlada,etc.Fbio de Toledo Piza 9. 4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e oambiente fsico e social no qual o indivduo executa suatarefa.No caso de meio de trabalho as variaes mais comuns so:Ambiente fsico de trabalho: iluminao, nvel de rudo, temperatura,umidade, aerodispersides, etc.Fbio de Toledo Piza 10. A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente aps a ocorrncia do acidente seguindo-se o critrio:1) O mais breve possvel, logo aps a ocorrncia, quando as pessoas envolvidas no se autocensuram e desabafam informaes mais concretas e sem presso;2) No prprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidncias importantes ainda esto no mesmo lugar. Deve-se, porm evitar situaes constrangedoras;3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por exemplo tcnicos especializados conhecedores do assunto (mquinas, operaes, profisses, etc) que possam fornecer o mximo de dados elucidativos;4) Registrar e preservar todas as informaes possveis para futuras consultas. Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando- se interpretaes e julgamentos de valores ou concluses precipitadas. Fbio de Toledo Piza 11. A elaborao tem incio na leso. A partir delaprocura-se os fatos que levaram a ocorrncia doacidente, voltando-se o mais atrs possvel. Oobjetivo descobrir o encadeamento das causas queo provocaram.Fbio de Toledo Piza 12. REPRESENTAO GRFICA:Fato permanente, rotineiro, habitual.Fato anormal, irregular, ocasional,eventual, no habitual.Ligao verificada, que efetivamentecontribuiu para a ocorrncia do fatoseguinte.Ligao verificada que aumenta aprobabilidade da ocorrncia.Fbio de Toledo Piza 13. REPRESENTAO GRFICA:Sentido a seguir:ou Funcionrio escorregou Funcionrio caiuSentido empregado na pesquisa para verificaro que aconteceu. Primeiro o funcionrio caiu edepois de descobre o fato anterior: escorregouSentido que representa a seqncia dos fatos.Primeiro o funcionrio escorregou e depoiscaiu. Fbio de Toledo Piza 14. Sempre para um fato (Y) h umantecedente (X). Pergunta-se ento: diantede um fato (Y) que acontecimento (X)antecedeu a este? Antecedente (X)fato (Y)Fbio de Toledo Piza 15. Seqncia: quando um acontecimento (Y) tem uma nica causadireta (X)Funcionrio escorregouXYFuncionrio caiuDisjuno: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um santecedente (X) Y cho molhadoChuva X piso Y escorregadio Fbio de Toledo Piza 16. Conjuno: quando um acontecimento (Y) decorre de vriosantecedentes (X). Nesse caso no basta apenas perguntar qual fatoantecedeu a este. preciso perguntar tambm se foi precisoacontecer mais alguma coisa. piso molhado XFuncionrio escorregaYsola docalado Xliso Existem, ainda, fatos independentes, quando no h qualquer relao entre eles. Fbio de Toledo Piza 17. Para um mesmo acidente investigado por vrias equipes, pode-se ter diversas rvores. Isso feito para suprir erros que podem ser praticados por um analista ao fazer a rvore. Esses erros, ou desvios, so normais e decorrem em funo de causas como:1) Falta de prtica ou formao deficiente sobre o mtodo;2) Diferenas individuais entre os analistas, considerando-se que cada um tem sua experincia, interesse, objetivos e caractersticas pessoais diferentes. Uma vez de posse de vrias rvores, possvel fundi-las numa s reunindo-se todas as variaes ao ponto de se formar uma rvore ideal, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e objetividade. Essa a vantagem de se adotar a prtica coletiva, tanto para a pesquisa como para a construo da rvore. Fbio de Toledo Piza 18. QUADRO DE REGISTRO DE VARIAESFATOR DE ACIDENTE COMPONENTEfratura da mo direita Indivduocai sobre a mo direitaTarefatropea no degrauTarefadegrau em local de circulaoMeio de trabalhoFbio de Toledo Piza 19. ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITRIOA Sra. B est atrasada para o almoo e caminharapidamente em direo ao refeitrio, fazendo seu trajetohabitual. Ao passar pelo corredor que d acesso a sada dogalpo uma vassoura, que estava encostada na parede,escorrega sua frente e a Sra. B, ao tropear nela, cai nocho sobre a mo direita, sofrendo fratura do osso escafide.A Sra. B est gripada e acha que por isso seu trabalhorendeu menos naquela manh.O intervalo de almoo de uma hora e, tanto a Sra. Bquanto a encarregada de seu setor afirmam que o horrio dealmoo muito corrido porque h fila no refeitrio. Orefeitrio est a cerca de 200 metros da fbrica.Fbio de Toledo Piza 20. FATOR DE ACIDENTECOMPONENTEA Sra. B. fratura o escafide da mo direitaIndivduoA Sra. B.cai sobre a mo direitaTarefaA Sra. B.tropea na vassouraTarefaA vassoura est em local de circulaoMeio de trabalhoA vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalhoA Sra. B.caminha rapidamenteTarefaA Sra. B. est atrasada TarefaH presso de tempo no horrio de almooMeio de trabalhoO intervalo de almoo de uma hora Meio de trabalhoH sempre fila para almoar Meio de trabalhoA Sra. B. est gripadaIndivduoVassoura encostada na paredeMeio de trabalho Fbio de Toledo Piza 21. ? MT A vassoura est emA Sra.B cai sobre?local de circulao mo direitaA vassoura estMT TTIencostada naparedeMT A vassouraA Sra.B tropea escorrega na frenteA Sra.B fratura vassoura o escafide da I da Sra.Bmo direitaA Sra.BTest comgripeT A Sra.B est? atrasadaA Sra.B caminha MT rapidamenteIntervalo dealmoo 1 horaFila para almooH sempre pressoMTde tempo horrio MT alm