Arvore de causas

Fábio de Toledo Piza [email protected]

MÉTODO ADC MÉTODO ADC Árvore de Árvore de

CausasCausas

MÉTODO ADC MÉTODO ADC Árvore de Árvore de

CausasCausas


O acidente é sempre um acontecimento complexo O acidente é sempre um acontecimento complexo que coloca em jogo grande número de fatores que coloca em jogo grande número de fatores independentes. Pode ser considerado como o final de independentes. Pode ser considerado como o final de uma série de antecedentes em determinado sistema.uma série de antecedentes em determinado sistema.

Face a complexidade das situações de trabalho, Face a complexidade das situações de trabalho, foi necessário elaborar um método de análise de foi necessário elaborar um método de análise de acidentes que responda a dois objetivos principais:acidentes que responda a dois objetivos principais:

- instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a pesquisa dos elementos característicos do acidente epesquisa dos elementos característicos do acidente e

- permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho, visando sua eliminação.situações de trabalho, visando sua eliminação.

Em princípio o método ADC não se resume a um Em princípio o método ADC não se resume a um questionário, mas define um processo de investigação questionário, mas define um processo de investigação preciso.preciso.


A investigação consiste em montar um A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente. Os quadro de antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes são de dois tipos:antecedentes são de dois tipos:

1)1) Antecedentes-estado: condições permanentes na Antecedentes-estado: condições permanentes na situação de trabalho, tais como ausência de situação de trabalho, tais como ausência de proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um ambiente continuamente quente ou barulhento, uma ambiente continuamente quente ou barulhento, uma postura de trabalho penosa etc.postura de trabalho penosa etc.

2)2) Acidentes-variações: são as condições não Acidentes-variações: são as condições não habituais ou modificações que sobrevêm durante o habituais ou modificações que sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, como uma desenvolvimento do trabalho, como uma modificação em seu desenrolar, um incidente modificação em seu desenrolar, um incidente técnico, etc.técnico, etc.


O acidente só pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situação habitual que tenha sido modificado.

Não é possível que ocorra um acidente considerando-se apenas fatos permanentes. O encadeamento da variações traduz a dinâmica do acidente.

A empresa deve ser considerada um grupamento de indivíduos que cooperam para uma realização econômica comum. Constituindo um sistema, isto é, um conjunto de partes interdependentes, articuladas em função de um fim. Nessa perspectiva o acidente é uma das manifestações de disfunção do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de seu funcionamento.


Um indivíduo é ferido ou fere outro durante a execução de uma tarefa com certo material em determinado ambiente (meio). O conjunto composto dos quatro elementos (ou componentes), indivíduo-tarefa-material e meio, define uma unidade de análise denominada Atividade.

A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivíduo no sistema de produção considerado (uma fábrica, uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada indivíduo corresponde uma atividade. Assim, um acidente pode envolver várias atividades, desde que elas estejam estreitamente ligadas – isso se dá particularmente no caso de trabalho em equipe.


Os quatro componentes que formam a atividade são:

1) O indivíduo (I) designa a pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da vítima facilmente identificável, podendo também ser pessoas cujas atividades estejam em relação mais ou menos direta com a da vítima (companheiro de equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc).

No caso de indivíduo as variações mais comuns são:

Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc.

Modificações fisiológicas: fadiga, embriagues, sono, condição inabitual, etc.

Formação: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca experiência, etc.

Ambiente moral: clima social no local de trabalho.


2) A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da produção parcial ou total de um bem ou de um serviço, como por exemplo: chegar ao ambiente de trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc.

No caso de tarefa as variações mais comuns são:

Do modo operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista, modificação em tarefa habitual, precipitação ou ritmo de trabalho fora do normal, neutralização ou perturbação da máquina ou produto, antecipação de uma manobra, interpretação errônea na execução da tarefa, postura não prevista para efetuar uma operação, etc.

Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma máquina, utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto, emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau estado, etc.

Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio, inabitual, falta de uso de EPI, etc.


3) O material (M) compreende todos os meios técnicos, a matéria-prima e os produtos colocados à disposição do indivíduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um caminhão, um torno, uma peça a usinar, um produto a utilizar, etc.

No caso de material as variações mais comuns são:

Matéria prima: modificação em sua características (peso, dimensão, temperatura), mudança no ritmo de alimentação de material.

Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidente técnico, pane, modificação parcial ou total de uma máquina, nova instalação, falta de manutenção, falta de dispositivo de proteção, etc.

Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada, etc.


4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua tarefa.

No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:

Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura, umidade, aerodispersóides, etc.


A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a ocorrência do acidente seguindo-se o critério:

1) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as pessoas envolvidas não se autocensuram e desabafam informações mais concretas e sem pressão;

2) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar situações constrangedoras;

3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto (máquinas, operações, profissões, etc) que possam fornecer o máximo de dados elucidativos;

4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas.

Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-se interpretações e julgamentos de valores ou conclusões precipitadas.


A elaboração tem início na lesão. A partir dela procura-se os fatos que levaram a ocorrência do acidente, voltando-se o mais atrás possível. O objetivo é descobrir o encadeamento das causas que o provocaram.


REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:

Fato permanente, rotineiro, habitual.

Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual.

Ligação verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte.

Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência.


REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:

ouSentido a seguir:

Funcionário escorregou Funcionário caiu

Sentido empregado na pesquisa para verificar o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e depois de descobre o fato anterior: escorregou

Sentido que representa a seqüência dos fatos. Primeiro o funcionário escorregou e depois caiu.


Sempre para um fato (Y) há um antecedente (X). Pergunta-se então: diante de um fato (Y) que acontecimento (X) antecedeu a este?

Antecedente (X)Antecedente (X) fato (Y)fato (Y)


Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa direta (X)

X Y

Funcionário escorregou

Funcionário caiu

Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só antecedente (X)

X

Y

Chuva

chão molhadoY

piso escorregadio


Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários antecedentes (X). Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. É preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa.

Y

X

Funcionário escorrega

piso molhado X

sola do calçado liso

Existem, ainda, fatos independentes, quando não há qualquer relação entre eles.


Para um mesmo acidente investigado por várias equipes, pode-se ter diversas árvores. Isso é feito para suprir “erros” que podem ser praticados por um analista ao fazer a Árvore. Esses “erros”, ou desvios, são normais e decorrem em função de causas como:

1) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método;

2) Diferenças individuais entre os analistas, considerando-se que cada um tem sua experiência, interesse, objetivos e características pessoais diferentes.

Uma vez de posse de várias Árvores, é possível fundi-las numa só reunindo-se todas as variações ao ponto de se formar uma árvore “ideal”, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e objetividade. Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva, tanto para a pesquisa como para a construção da Árvore.


FATOR DE ACIDENTE COMPONENTEfratura da mão direita Indivíduo

cai sobre a mão direita Tarefa

tropeça no degrau Tarefa

degrau em local de circulação Meio de trabalho

QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES


A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do galpão uma vassoura, que estava encostada na parede, galpão uma vassoura, que estava encostada na parede, escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide.chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide.

A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos naquela manhã. rendeu menos naquela manhã.

O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário de quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.

ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO


FATOR DE ACIDENTE COMPONENTEA Sra. B. fratura o escafóide da mão direita Indivíduo

A Sra. B.cai sobre a mão direita Tarefa

A Sra. B.tropeça na vassoura Tarefa

A vassoura está em local de circulação Meio de trabalho

A vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalho

A Sra. B.caminha rapidamente Tarefa

A Sra. B. está atrasada Tarefa

Há pressão de tempo no horário de almoço Meio de trabalho

O intervalo de almoço é de uma hora Meio de trabalho

Há sempre fila para almoçar Meio de trabalho

A Sra. B. está gripada Indivíduo

Vassoura encostada na parede Meio de trabalho


?

?

A vassoura está encostada na parede

MTMT

MT

MTMT

MT

I

T

T T I

A vassoura está em local de circulação

A vassoura escorrega na frente da Sra.B

A Sra.B está com gripe

?T

A Sra.B está atrasada

A Sra.B caminha rapidamente

Há sempre pressão de tempo horário almoço

Intervalo de almoço 1 hora

Fila para almoço

A Sra.B tropeça vassoura

A Sra.B cai sobre mão direita

A Sra.B fratura o escafóide da mão direita


A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária e auxiliar em escritório de advocacia, numa sala de pequenas e auxiliar em escritório de advocacia, numa sala de pequenas proporções (2,80 X 3,30 metros).proporções (2,80 X 3,30 metros).

Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala em que as duas senhoras trabalham.sala em que as duas senhoras trabalham.

No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quase Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quase preto. preto.

Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no escritório.escritório.

No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vê em atender ao chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vê os fios no chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo que os fios no chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo que está ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânio está ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânio encefálico.encefálico.

ACIDENTE AO ÀTENDER O TELEFONE


FATOR DE ACIDENTEFATOR DE ACIDENTE COMPONENTECOMPONENTE

A Sra. A sofre trauma crânio encefálico Indivíduo

O crânio da Sra. A se choca contra o arquivo Tarefa

O arquivo está muito próximo a mesa fone Meio de trabalho

O escritório é pequeno Meio de trabalho

A Sra A sofre queda TarefaA Sra. A enrosca os pés nos fios TarefaA Sra.A corre para atender o fone Tarefa

A Sra B está ausente

Tarefa

A Sra A está voltando do banheiro TarefaO piso é escuro Meio de trabalhoOs fios são pretos MaterialHá fios no chão Meio de trabalho

O marceneiro ligou extensão na furadeira TarefaO marceneiro troca a janela TarefaA sala está sendo remodelada Meio de trabalhoA sra A é secretária IndivíduoA auxiliar da sra A foi dispensada Meio de Trabalho

A Sra.A não vê os fios no chão

Meio de TrabalhoMaterialO fone toca na sala da Sra.A


T I

O crânio se choca contra o arquivo

A Sra.A sofre trauma craniano

MT

T

A Sra.A cai

Arquivo próximo a mesa

MT

Escritório é pequeno

T

A Sra A enrosca pés nos fios

T

A Sra.A corre atender fone

T

A Sra.A não vê os fios no chão

MT

M

T

MT

MT

M

T’ T’ MT’

O fone toca na sala da Sra A

A Sra.B está ausente

A Sra.A está no banheiro

O piso é escuro

O fios são pretos

Há fios no chão

Marceneiro ligou uma extensão

Marceneiro troca janela

Sala está sendo remodelada


FATOR DE ACIDENTEFATOR DE ACIDENTE COMPONENTECOMPONENTE

O Sr W fratura o 4o e o 5o QME Indivíduo

Os dedos são prensados em zona entrante TarefaLuva da M.E. é tracionada zona entrante TarefaApóia a ME na parte + larga do martelo Material

Formação zona entrante martelo e faca TarefaO Sr W está na ponta dos pés TarefaA guilhotina é acionada Material

Martelo e lâmina descem veloc. diferentesMaterial

O Sr. W mede 1,60 m Indivíduo

Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura Material

Posiciona visual chapa para corte TarefaLâmina mede 2,5 m comprimento MaterialCorta peças de 0,045X0,5 m Tarefa

Guilhot. grande p/corte de peças pequenas Tarefa

A distância entre o martelo e a faca 1,2 cmMaterial


IITTTT

TT

MM

TT

II

MM

TTTT

MMMTMT

TT

MM

MM

?

?

Formação zona entrante martelo

e lâmina

Dedos esmagados

zona entrante

Fratura dedos

ME

Luva ME tracionada

Sr.W pontas dos pés

Sr.W apóia ME no martelo

Guilhotina acionada

Sr.W posiciona chapa visual p/corte

Distância entre martelo e faca é de 1,2 cm.

O martelo e a lâmina descem com velocidades diferentes.

Sr.W mede 1,60 m

Guilhotina tem 1,50 e a bancada 0,50 de

largura

Guilhotina gde. porte

para corte de peças

pequenas

Lâmina tem 2,5 m

Sr.W corta peças 0,045 X 0,50 m


MUITO MUITO OBRIGADO!!!OBRIGADO!!!

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