ASMA BRÔNQUICAASMA BRÔNQUICA

PROTOCOLO DIAGNÓSTICOPROTOCOLO DIAGNÓSTICO

&&

CONDUTASCONDUTAS

ENFERMARIA DE PEDIATRIAENFERMARIA DE PEDIATRIA

PROF. JOSÉ MARCOS IÓRIO CARBONARIPediatria PUC-Campinas 2009

I-) INTRODUÇÃO :• maior causa de morbi-mortalidade no mundo• aumento considerável da prevalência nos últimos 20 anos• doença crônica que acomete 10% da população brasileira• anualmente (BR) : * 400.000 internações hospitalares

* 2000 óbitos * incontáveis assistências

ambulatoriais e na emergência * grande absenteísmo nas escolas e no trabalho

ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________

• Doença psicológica• Doença cirurgica• Doença ambiental• Doença alergica• Doença infecciosa

ASMA : síndrome_________________________________________________

* inflamação crônica das v.aéreas * hiper reatividade brônquica

[bronco constrição]

+ [edema inflamatório] + [excesso de muco]

• fatores ambientais : * importância em predispostos * precipitam exacerbação da crise * levam a sintomas persistentes

* fatores do hospedeiro:

* predisposição genética * predisposição familiar

• principais fatores que influenciam o desenvolvimento da asma em indivíduos presdispostos :* exposição aos alergenos* dieta* fumaça do tabaco* status sócio-econômico* número de pessoas na família

ASMA BRÔNQUICA

_________________________________________________

• severidade da asma :* intermitente* persistente leve* persistente moderada* persistente grave

* condições:- crianças com asma intermitente , mas

com exacerbações severas devem ser consideradas como asma persistente leve ou persistente moderada

ASMA BRÔNQUICA

_________________________________________________

- a gravidade não necessariamente se relaciona com a persistência ou freqüência dos sintomas, podendo mudar em um mesmo indivíduo a qualquer tempo

• a crise asmática e suas exacerbações são episódicas, mas a inflamação das vias aéreas está presente cronicamente

• a asma requer uma parceria de participação entre a criança , familiares e médico, cujo objetivo final é proporcionar à criança e familiares a habilidade no controle da doença

ASMA BRÔNQUICA

_________________________________________________

• a asma não deve ser motivo de incapacitação do indivíduo : atletas olímpicos, e líderes famosos convivem tranqüilamente com a doença

• Doença aérea obstrutiva reversível• Doença aérea reversível

– Não adequados porque a reversibilidade nem sempre é evidente, devido a persistencia de muco ou da inflamação

ASMA BRÔNQUICA

_________________________________________________

ASMA : DOENÇA INFLAMATÓRIA CRONICA COM EXACERBAÇÕES PERIÓDICAS

PROCESSO BI-FASICO

• FASE INICIAL : < 30min exposição // resposta alérgica mediadores pré-formados = histamina

mediadores rapidamente formados = leucotrienos

=> broncoespasmo respondem aos BD• FASE TARDIA : 4-8hs após exposição // resposta inflamatória

eosinófilos / células epiteliais e sub-epiteliais => extensa reestruturação histólogica resposta imunológica (linfocitos T2 helper) não responde aos BD

RESPOSTA INFLAMATÓRIA

• Ativação dos mastócitos• Infiltrado inflamatório

– Eosinófilos– Macrófagos– Neutrófilos (processos súbitos e fatais)– Linfócitos (T2)

• Edema • Lesão epitélio bronquiolar, solução de continuidade epitelial• Depósito de colageno na membrana basal = processo irreversível• Hiperplasia das células de goblet• Hipersecreção bronquica• Contração da musculatura lisa

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA ASMA

• Presente 24 horas por dia, 7 dias da semana• Difícil diagnóstico se sintomas clássicos ausentes

• EPISÓDIO AGUDO– Respiração curta– Tosse persistente e episódios de respiração curta recorrente

• ASMA SILENTE (fora da fase aguda)• ASMA INDUZIDA POR EXERCÍCIO • ASMA RELACIONADA A INFEÇÃO VIRAL

PROGRAMAÇÃO PARA O ASMÁTICO

• 1) Diagnosticar e classificar a severidade da asma

• 2) Plano inicial de tratamento para estabilizar a condição agudaInstruir pais e paciente para sinais e sintomas da asmaTratar co-morbidades

• 3) Plano de manutenção

• 4) Plano para as exacerbações

• 5) Avaliações periódicas

Contribuição da Resposta Inflamatória

• Hiperreatividade das vias aéreas• Redução no fluxo de ar• Sintomas respiratórios• Tosse• Sibilos• Fôlego curto• Respiração rápida• Persistência dos sintomas• Danos patológicos, MESMO NA AUSENCIA DOS SINTOMAS

CONDIÇÕES DE CO-MORBIDADE

• Rinite alergica

• Sinusites

• Eczemas

• DRGE

DIAGNÓSTICO

• FACIL : quando sibilos+ , dispneia+, palidez+, cianose+

• DIFÍCIL : paciente sub-clínico e/ou asma não aguda está presente

• História clínica detalhada, exame clínico atento aos detalhes

• Asma não é um episódio agudo de sibilos como popularmente descrito, mas uma doença pulmonar crônica com recorrência de broncospasmo

• Medida do Peak-Flow é essencial

ASMA SILENTE : ausência de sibilos na ausculta

• Tosse noturna persistente

• Tosse aos exercícios

• Tosse ao ingerir bebidas geladas

• Tosse prolongada com ou após episódio de resfriado

• Sensação de dificuldade para respirar

Padronização : diagnóstico e tratamento

• Medidas objetivas de mensurar a asma com o pick-flow• Categorizar as diferentes severidades (sintomas e pick-

flow)• Planejar o tratamento da fase aguda e cronica, de acordo

com a severidade• Identificar e remover os fatores desencadeantes• Direcionar a família com parceira no tratamento

II) DIAGNÓSTICO DA ASMA :

II – 1) DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

*sibilânciasibilância**história clínica história clínica ::

- tosse com piora noturna- sibilos recorrentes- recorrente dificuldade

respiratória

ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________

•sintomas que ocorrem ou pioram a noite•sintomas ocorrem ou pioram na presença de : - animais com pelo - aerossóis químicos - mudança de temperatura - poeira doméstica - drogas (aspirina , beta-bloqueadores) - exercícios

- pólen - infecções respiratórias (principalmente virais)

- fumaça - stress emocional

ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO DA ASMA

_________________________________________________

II - 2) DIAGNÓSTICO FUNCIONAL• limitação reversível ou variável do Fluxo Aéreo

medido pela Espirometria (VEF1 e CVF) ou pelo Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow) medidos em crianças acima de 5 anos de idade

• considera-se asma quando o Peak Flow apresenta:- diferença percentual media (entre a maior de 3medidas de Peak Flow efetuadas pela manhã e a noite) de amplitude > 20%, em um período de 2 a 3 semanas- aumento de 30% no Peak Flow, 15 minutos após uso de beta-agonista de ação rápida

ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

_________________________________________________

ASMA BRÔNQUICAIII ) CLASSIFICAÇÃO DA SEVERIDADE DA ASMA :

Intermitente Persistente Leve Persistente Mode -rada Persistente Grave

SintomasFalta de ar,

aperto peito,chiado, tosse

< ou =

1x/semana

< ou =

1x/semana e1x/dia

Diários ,mas

não contínuos

Diários e

contínuos

Atividades Em geralnormais

(faltaocasional)

Limitação paragrandes esforços / fal-

ta ocasional

PrejudicadasSintomas com exercício

moderado(subir escada) / fal-

ta ocasional

Limitação diáriaSintomas com exer

cício leve (andarno plano) / falta

frequenteCrises Ocasionais

(leves)Controladas

com BD, semida à emer

gência

Infrequentes

Algumas requeremUso de corticoide

FrequentesAlgumas idas à Emergência,

uso corticoide sistêmico

ou internação

Frequentes/GraveNecessidade corti-coide sistêmico, internação ou risco

de vida

SintomasNoturnos

Raros< ou = 2x/mês

Ocasionais>2x/mês e

< ou = 1x/semana

Comuns

>1x/semana

Quase Diária

> 2x/semanaBroncodilata

dor (BD)para alívio

< ou =1x/semana < ou = 2x/semana

>2x/semana e<2x/dia

> ou = 2x/dia

PFE ouVEF1

nas consultas

Pré BD > 80%do previsto

Pré BD > ou =80%ou o previsto

Pré BD entre 60%e 80% do previsto

Pré BD < 60% doprevisto

IV) TRATAMENTO DA ASMA :

IV - 1) PROGRAMA PARA MANEJO E CONTROLE DA ASMA:

- educar a criança e familiares para serem parceiros- reconhecer e monitorar os graus de severidade da asma- reconhecer e prevenir os fatores de risco- estabelecer planejamento de tratamento a longo prazo- estabelecer planejamento individual para as crises- estabelecer planejamento de seguimento regulares do paciente

ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________

IV - 2) TRATAMENTO DOMICILIAR :

IV- 2.1) DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE : - tosse- respiração curta-sibilos- uso de musculatura intercostal- retração supraesternal- distúrbios do sono- PFE (Peak Flow) < 80% do valor predito ou do melhor valor pessoal

ASMA BRÔNQUICATratamento domiciliar da asma

________________________________________________

IV- 2.2) TRATAMENTO INICIAL

- beta-agonista inalatório de ação rápida , 3x em até 1 hora

- a família deve contatar um médico rapidamente após o tratamento inicial, especialmente se a criança tiver sido internada recentemente

ASMA BRÔNQUICATratamento domiciliar da asma

________________________________________________

IV- 2.3) AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO

ASMA BRÔNQUICATratamento domiciliar da asma

________________________________________________

BOA INCOMPLETA RUIM OU POBRE

Os sintomas cederamapós o uso do

agonista e a melhorapersistiu por 4 horas

Os sintomas cederam mas retornaram em

menos de 3 horas após o tratamento inicial

com agonista

Os sintomas persistem oupioram apesar do tratamento

com agonista

PEF > 80% do valorpredito

PEF entre 60-80% do valor predito PEF < 60% do valorpredito.

AÇÕES AÇÕES AÇÕES

Continuar agonistacada 3-4 horas por 1

ou 2 dias

Acrescente corticoide oral

Acrescente anti-colinergico

Inalatorio

Continue agonista

Acrescente corticoide oral

Repita agonista

imediatamente

Acrescente anti-colinergico

inalatorio

Contate um médico ouenfermeiro para o

seguimento

Consulte um medico com urgência Transporte para um serviço

de emergência

ADRENERGICO X COLINERGICO

ATP AMP3´5C AMP5´

ADENILCICLASE FOSFODIESTERASE bloqueia BETA-ADRENERGICO XANTINA

adrenalina aminofilina fenoterol salbutamol terbutalina

GTP GMP 3´5´c guanilciclase X (brometo de ipratróprio)

ANTINFLAMATÓRIOS

• CORTICOSTEROIDES• Beclometasona (beclosol)• Triancinolona (azmacort)• Fluticasona (douvent)• Prednisona (VO)• Predinosola (VO)• Metil-prednisolona (VO,EV)• Dexametasona (decadron)

• INIBIDORES DE LEUCOTRIENO : fase tardia• Montelucaste (singulair)

• CROMOLINA : estabilzadores de mastócitos

V ) CONDUTA NA CRISE ASMÁTICA : - cuidados hospitalares

V-1) AVALIAÇÃO INICIAL :- anamnese- exame físico

- PFE e VEF 1- saturação de oxigênio- gasometria arterial- outros

ASMA BRÔNQUICATratamento hospitalar da asma

________________________________________________

V-2) AVALIAÇÃO INICIAL :- inalação com beta-agonista a cada 20

minutos (3x)- oxigênioterapia para alcançar sat O2

– entre 90- 95 % - corticosteróide sistêmico se não

houver resposta imediata ou se o paciente tiver tomado corticóide oral ou se o episódio for grave

- a sedação é contra-indicada

ASMA BRÔNQUICATratamento hospitalar da asma

________________________________________________

Tratamento inicial

Repetir a avaliação do paciente

Exame físico, PEF ou FEV1, saturação de O2, ou outros testes quando necessário.

Episodio ModeradoPEF 60-80% do preditoExame físico-sintomas moderados com uso da musculatura acessóriaInalação com 2 agonista por 1 horaCorticoide sistêmicoContinuar tratamento por 3 horas desde que o paciente esteja melhorando

Episodio SeveroPEF <60% do preditoExame físico-sintomas severos com retração intercostal, paciente de alto riscoNão melhora com tratamento inicialInalação com 2 agonista e droga anticolinergica por 1 hora Oxigênio com corticoide sistêmico.Considerar 2 agonista SC, IM ou EVConsiderar metilxantina IV

Boa RespostaControle dos sintomas após 1 hora do termino do tratamentoExame físico normalPEF >70% do preditoCriança eupneica Saturação de O2 >90% (95% crianças)

Resposta regular de 1 a 2 horas

Paciente de alto riscoSintomas de leves a moderadosPEF<70%Sem melhora na saturação de O2

Resposta ruim na 1ª hora

Paciente de alto riscoSintomas severosConfusão mental e torporPEF<30%PCO2>45 mm HgPO2<60 mm Hg

Dar alta para casaContinuar tratamento com 2 agonistaConsiderar tratamento com corticosteróideEducar o paciente para:Tomar medicação

corretamenteRever terapia eacompanhamento medico proximo

Internar o PacienteInalacao com 2 agonista e anticolinergico

Corticosteróide sistêmicoOxigênioConsiderar metilxantina IVMonitorar PEF, saturação de O2, pulso e teofilina

Admitir na UTIInalação com 2 agonista e anticolinergico continuo ou a cada hora

Corticosteróide IVConsiderar 2 agonista IV, IM ou SCOxigênioConsiderar metilxantina IVPossível intubacao e ventilação mecanica

Melhora Sem melhora

ALTA PARA CASASe PEF>60% do preditoMelhora mantida com medicação oral ou inalatoria

ADMITIR NA UTISe não melhorar em 6 a 12 horas

ASMA BRÔNQUICADIAGNOSTICO DE GRAVIDADE DA ASMA

________________________________________________

ESCORE PARA O DIAGNOSTICO DE GRAVIDADE DA ASMA(Wood, D. W. et alli, Amer. J. Dis. Child., 123-227, 1972)

Itens 0 1 2Cianose Ausente Em ar

ambienteCom FiO2 de 40%

PaO2 mm deHg

70 a 100 arambiente

< = 70 em arambiente

< = 70 em FiO2 de 40%

Murmúriovesicular

Normal Desigual Diminuído ou ausente

Sibilos Ausentes Moderados Acentuados

Uso damusculaturaacessória

Ausente Moderado Maximo

Funçãocerebral

Normal Deprimido ouagitado

Coma

ASMA BRÔNQUICABIBLIOGRAFIA

________________________________________________•1.CRIADO, R. F, J. & MORI, J., C. – Tratamento da asma na criança. Pediatria Moderna. 36(5) maio 2000.

•2.NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH – Pocket guide for asthma management and prevention in children – Global initiative for asthma - 2002.

•3.SANTOS, M. & SANT`ANA C., C. – Lidando com a asma no atendimento primário. Pediatria Atual 13(7) julho, 2000.

•4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA – III Consenso no Manejo da Asma 2002. J Pneumol 28 (Supl-1) – junho de 2002.•5 WOOD, D. W. et alli, Amer. J. Dis. Child., 123-227, 1972