Asma e pequenas vias aéreas: Preciso me preocupar?

CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA

SÃO PAULO, 2011

J. ALBERTO NEDERProf. Titular Livre Docente

Chefe da Disciplina de PneumologiaUNIFESP-EPM

Árvore Brônquica

Indo da traquéia ao alvéolo....

< 2 mm, semi-membranoso, sem cartilagem

PVA

O quê sustenta a PVA ?

Resistência ao fluxo de ar

em humanos

Ou seja, a somatória de milhões de tubinhos

é muito maior do que a traquéia !

As pequenas vias aéreas caracterizam-se por:

A) Pequeno diâmetro individual e elevada resistência global ao fluxo

B) Estrutura cartilaginosa, estabilidade em baixos volumes pulmonares

C) Baixa resistência e dependência da tração alveolar radial

D) Estabilidade independentemente do volume e diâmetro > 2 cm

As pequenas vias aéreas caracterizam-se por:

A) Pequeno diâmetro individual e elevada resistência global ao fluxo

B) Estrutura cartilaginosa, estabilidade em baixos volumes pulmonares

C) Baixa resistência e dependência da tração alveolar radial

D) Estabilidade independentemente do volume e diâmetro > 2 cm

Asma – Definição: 2002

Há evidências que tanto a inflamação

aguda quanto a crônica estão

irregularmente distribuídas nas vias aéreas,

incluindo as pequenas vias aéreas (menos

de 2 mm de diâmetro), e no parênquima.

Esta distribuição disseminada da

inflamação está associada com implicações

para a liberação de medicações inaladas

para áreas apropriadas do pulmão.

Avaliação das pequenasvias aéreas

Podemos avaliar especificamente as pequenas vias aéreas?

Pequenas vias aéreas

Testes de função pulmonar

Imagem

Oscilometria de impulso

Óxido nítrico no ar exalado

NO FLOW

EXP

FORCED EXP

PIP

Porquê o VEF1 NÃO reflete bema função das PVA ?

Ou seja, a mesma força queimpulsiona o ar do alvéolo

na expiração forçada, limitasua eliminação nas médias

e grandes vias aéreas

Correlações fisiológicas da inflamação do pulmão

distal na asma

Correlação Spearman p

VEF1 vs mastócitos -0,07 0,9

VEF1 vs linfócitos 0,39 0,3

Sutherland et al. JACI 2004

FEF 25-75%

Mede melhor a função das PVAdo que o VEF1

De ser sempre expresso em relaçãoa CVF

MAS É MUITO VARIÁVEL !!

Outros parâmetros: FEF 25-75%

Dados conflitantes

Níveis de FEF25–75% são

influenciados por alterações

de volume pulmonar e

obstrução das grandes vias

aéreas

Correlação Spearman p

Eosinófilos vs FEF25-75

- 0,25 0,5

Macrófagos vs FEF25-75

0 1,0

Neutrófilos vs FEF25-75

- 0,16 0,7

Linfócitos vs FEF25-75

- 0,19 0,6

Sutherland et al. JACI 2004

Aprisionamento de ar e pequenas vias aéreas

Contoli et al. Allergy 2010

Em paciente com aumento do VR e diminuição da CV, a causa mais provável é doença das pequenas vias aéreas

Imagem (TCAR) Testes de Função Pulmonar

APRISIONAMENTO DE AR

NORMAL

VR VR

CVF CVFInspiração

Expiração

CVF CV lentaEm indivíduos sem obstrução deve se < 0,20L

CVF < CV em paciente com DVO

- Compressão dinâmica de VV aéreas, com

alçaponamento de ar na manobra de CVF

OU SEJA, AS PVA SE FECHAM MAIS FACILMENTE QUANDO

ASSOPRAMOS COM FORÇA !

CVF x CVL

Outros parâmetros: VR

20

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20

% Δ

VE

F1

% ΔCVF

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

FEV1 FVC RV

% p

red

icte

d

Medidas basais

BD

Brown et al. J Appl Physiol 2006

Eosinófilos no pulmão distal se correlacionam com o volume

de gás torácico

Sutherland et al JACI 2004

VG

T (

litr

o)

Eosinófilos no pulmão distal (mm3/mm2)

5.5

6.5

6

5

4.5

4

2

3

2.5

3.5

2 .02 .04 .05 .08 .1

r = 0,65p = 0,04

Lavado de N2

Respiração Única

Closing volume (CV)

Closing capacity (CC)

Slope of phase III (DN2)

(J Allergy Clin Immunol 2006;118:340-6.)

DROGA ADROGA B

INCLINAÇÃO MAIOR =PIOR DISTRIBUIÇÃO DA VENTILAÇÃO

PELAS PVA

Inclinação da Fase III do N2 exalado (resp 100% O2)

Avaliação das pequenasvias aéreas pelo lavado de N2SB

VOLUME DE FECHAMENTO

1. Paggiaro et al. Expert Rev. Resp. Med. 20082. Papi et al Allergy 2007

0,2

-0,5

0,1

0,0

-0,1

-0,2

-0,3

-0,4

Após 4 semanas

∆ V

ol

(I)

Após 12 semanas

# p<0.08 vs. basal

CC: capacidade de fechamento

DROGA A.

DROGA B.

*

Medida da resistência das vias aéreas pela Técnica da Oscilação Forçada (FOT)

vv

FOT pode complementar ou mesmo substituir a espirometria para pacientes que tem dificuldade para realizar uma espirometria.

FOT utiliza sinais externos de pressão aplicada e os seus resultados de fluxos para determinar parâmetros de mecânica pulmonar.

FOT minimiza demandas e requer apenas cooperação passiva dos pacientes

vv

Medida do NO exalado online

Bomba

Bocal

Tubo de teflon

Registro dos resultados

Resistência ~5cm H20

Gerador de ozônio

Fotomultiplicador

NO + O3 NO2 + O2

NO2 NO2 +

Analisador de Quimiluminescência

VEF1 / CVFSGawR Alta FreqRL

2 mm

RP

VEF1 ou CVFVRR Baixa FreqVolume de fechamento

Testes Funcionais x Nível de Obstrução

Qual dos seguintes CONJUNTOS de alterações funcionais seria mais esperado num paciente com

extenso comprometimento das pequenas vias aéreas

Qual dos seguintes CONJUNTOS de alterações funcionais seria mais esperado num paciente com

extenso comprometimento das pequenas vias aéreas

PVA Normal x Asma

A progressão da inflamação das PVA na asma

Am J Respir Crit Care Med 154 (1996), pp. 1505–1510

Inflamação das PVAna Asma

INFLAMAÇÃO NAS PEQUENAS VIAS AÉREAS

IMPACTOS SOBRE OS SINTOMAS DA ASMA

Concentração de óxido nítrico (NO) alveolar, em pacientes asmáticos com ou sem sintomas noturnos e comparação com voluntários normais.

Ref. Lehtimaki et al. Eur Respir J 2002

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Co

nce

ntr

ação

Alv

eola

r d

e N

O p

pb

ASMA (SintomasNoturnos)

ASMA (Semsintomas noturnos)

CONTROLE

**##

++

O PROCESSO INFLAMATÓRIO. NA ASMA, ACOMETE

TANTO AS GRANDES COM AS PEQUENAS VIAS AÉREAS

Ref. Tulic & Hamid, CHEST 2003; 123:348S–355S

T cells and eosinophils increased in small airways Cytokines increased in small airwaysCélulas T e eosinófilos aumentam nas pequenas vias aéreas Citocinas aumentam nas pequenas vias aéreas

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Pre

sen

ça c

élu

las/

mm

2

Células T Eosinófilos Mastócitos

Asmáticos Controle

Vias aéreas < 2 mm Pi

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Pre

sen

ça c

élu

las

IL-5

mR

NA

/mm

2

Asma Controle Asma Controle

Vias aéreas < 2 mm Pi Vias aéreas > 2 mm Pi

< 2 mm > 2 mm

Inflamação das PVAna Asma

Hamid, Y. Song, T.C. Kotsimbos, E. Minshall, T.R. Bai and R.G. Hegele et al., Inflammation of small airways in asthma, J Allergy Clin Immunol 100 (1997), pp. 44–51

Inflamação das PVA

na Asma

Taha RA, Minshall EM, Miotto D, et al. Eotaxin and monocyte chemotacticprotein-4 mRNA expression in small airways of asthmatic and nonasthmatic individuals. J Allergy Clin Immunol 1999;103:479

Contrastando as PVA na Asma e na DPOC

ASMA DPOC

• nonononononono

PVA na ASMA

NA PRÁTICA, QUANDO SUSPEITODE MAIOR ACOMETIMENTO DAS PVA ??

“Pistas” clínicasControle parcial apesar de tratamento otimizadoSintomas noturnos particularmente intensos

“Pistas” funcionaisAsmático com distúrbio “inespecífico”Grande diferença CVF-CVAsmático que recruta volume (ganha CVF) com BD

“Pistas” estruturaisAprisionamento expiratório exuberanteHiperinsuflação desproporcional ao esperado pelo VEF1

Qual dos seguintes pacientes teria maior probabilidade de apresentar extenso

comprometimento das pequenas vias aéreas ?

Qual dos seguintes pacientes teria maior probabilidade de apresentar extenso

comprometimento das pequenas vias aéreas ?