aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no

ASPECTOS DE ENFERMAGEM, NUTRIÇÃO, FISIOTERAPIA ESERVIÇO SOCIAL NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

NURSING, NUTRITION, PHYSICAL THERAPY ANDSOCIAL WORK ASPECTS OF BONE MARROW TRANSPLANTATION

Jane C. Anders1,3; Virtude M. Soler1,2; Edith M. Brandão4; Elisa C. Vendramini5; Clara LS Bertagnolli6;Pedro G. Giovani1; Emília C. Carvalho7; Vivian M.M. Suen8; Júlio S. Marchini9 & Júlio C. Voltarelli9

1Enfermeiro da Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital das Cínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo (HCFMRPUSP), 2Mestranda, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP), 3Doutoranda da EERP-USP; 4Nutricionista da Unidade de TMO do HCFMRP-USP, 5Fisioterapeuta da Unidade de TMO do HCFMRP-USP, 6Assistente Social da Unidade de TMO do HCFMRP-USP, 7Docente do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada daEERP-USP, 8Médica Assistente da Divisão de Nutrologia do HCFMRP-USP, 9Docente do Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP.CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr. Júlio C. Voltarelli, Departamento de Clínica Médica, Hospital das Clínicas, Campus USP, 14048-900 RibeirãoPreto-SP, E-mail: [email protected]

ANDERS JC; SOLER VM; BRANDÃO EM; VENDRAMINI EC; BERTAGNOLLI CLS; GIOVANI PG; CARVALHO EC;SUEN VM; MARCHINI JS. & VOLTARELLI JC. Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviçosocial no transplante de medula óssea. Medicina, Ribeirão Preto, 33: 463-485, out./dez. 2000.

RESUMO: O sucesso do transplante de medula óssea (TMO) depende da ação entrosadade uma variedade de profissionais, além da equipe médica, para atender às múltiplas e comple-xas necessidades dos pacientes submetidos ao TMO. Nesta revisão, discute-se a atuação dasequipes de enfermagem, nutrição, fisioterapia e assistência social na assistência desses pa-cientes. O papel dos profissionais de saúde mental (psicólogos e psiquiatras) foi tratado em umcapítulo separado deste Simpósio.

UNITERMOS: Transplante de Medula Óssea. Transplante de Células HematopoéticasPrimitivas. Enfermagem. Cateterismo Venoso Central. Mucosite. Nutrição. Doença Enxerto-Con-tra-Hospedeiro. Fisioterapia. Reabilitação. Serviço Social.

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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA - Parte 233: 463-485, out./dez. 2000 Capítulo XIII

sicas, como a anemia aplástica e as imunodeficiên-cias e, mais recentemente, as hemoglobinopatias e asenfermidades auto-imunes também têm sido tratadascom sucesso pelo TMO.

O TMO é um procedimento terapêutico queconsiste na infusão, por via intravenosa, de sangue damedula óssea, obtido de doador previamente selecio-nado, em receptor adequadamente condicionado, istoé, submetido a um regime preparativo qumioterápico,com ou sem radioterapia, com propriedades mielo eimunoablativas. A finalidade do TMO é reconstruir oórgão hematopoético enfermo, lesado por um meca-

1. INTRODUÇÃO

No transcorrer dos anos, o transplante de me-dula óssea (TMO) tornou-se uma modalidade tera-pêutica utilizada de uma maneira crescente em mui-tas doenças na idade adulta e na infância. Apesar deser um tratamento dispendioso, complexo e associadoa alta morbimortalidade, o TMO é uma das modalida-des terapêuticas mais importantes da Oncologia, poisconsegue curar ou prolongar significativamente a so-brevida de um grande número de pacientes refratári-os a outros tipos de tratamento. Doenças não-neoplá-

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JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

nismo auto-imune, tóxico ou em decorrência de proli-feração celular neoplásica ou reacional(1). Também temindicação nas doenças neoplásicas que não afetamprimariamente a medula óssea, como os linfomas e ostumores sólidos, em que a dose de quimioterapia ouradioterapia necessária para o tratamento pode com-prometer o sistema hematopoético de maneirairreversível. Desta forma, o transplante de medulaóssea pode ser utilizado nos tratamento de uma varie-dade de doenças hematológicas, imunológicas, onco-hematológicas e oncológicas.

As primeiras experiências com TMO alogêni-co (entre indivíduos diferentes da mesma espécie)ocorreram no século XIX, mas elas só tiveram suces-so no final da década de 60 do século XX, com a des-coberta do principal sistema de histocompatibilidadehumano, composto de antígenos HLA (humanleukocyte antigens) e com o trabalho pioneiro do DrE.D. Thomas em Seattle, o que lhe valeu o PrêmioNobel de Medicina em 1990(2,3). A partir daí, muitosavanços no campo do TMO têm levado ao aperfeiço-amento de técnicas de diagnóstico e tratamento rela-cionadas ao procedimento, produzindo um aumentoconsiderável nas taxas de sobrevida dos pacientessubmetidos ao TMO alogênico. Entretanto, complica-ções importantes, de natureza infecciosa, imunológica(rejeição e, principalmente, doença do enxerto-con-tra-hospedeiro) e tóxica, decorrente do condicionamen-to, limitam consideravelmente a aplicação deste tipode transplante.

O desenvolvimento da tecnologia de estimula-ção e congelamento da medula óssea possibilitou queo TMO autólogo e, posteriormente, o transplante au-tólogo de células tronco hematopoéticas mobilizadaspara o sangue periférico se tornassem cada vez maisimportantes no tratamento de uma série de tumoressólidos e neoplasias linfohematopoéticas. O transplanteautólogo tem morbimortalidade precoce muito inferiorao alogênico, pela ausência de complicações imunoló-gicas decorrentes de alorreatividade, mas sua princi-pal limitação é a alta incidência de recidiva da doençabásica. Atualmente, há uma variedade de opções detransplantes, em termos de fontes celulares e tipos dedoadores (vide Capítulo VII deste Simpósio).

No Brasil, o início do TMO se deu no Hospitaldas Clínicas da Universidade Federal do Paraná, em1979, tendo realizado seu milésimo transplante em1998(4). Em 1983, no Rio de Janeiro, uma outra unida-de foi inaugurada no Instituto Nacional do Câncer(5) e

em 1988, teve início o programa de TMO na Faculda-de de Medicina da Universidade de São Paulo em SãoPaulo(6). O primeiro programa do interior do país foiinaugurado no Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto da Universidade de SãoPaulo (HCFMRP-USP), em 1992, seguido pela Uni-versidade de Campinas (UNICAMP) em 1993. Atu-almente, há no país cerca de 16 Unidades de TMOcredenciadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), aolado de um menor número de Unidades privadas, querealizam aproximadamente 800 transplantes/ano. Estenúmero, entretanto, está muito aquém das necessida-des do país, pois ele também mede o tamanho da filade espera. Nas regiões Norte e Nordeste do país, porexemplo, não há qualquer Unidade de TMO creden-ciada pelo SUS e só recentemente iniciaram suas ati-vidades unidades privadas em Salvador e Recife. As-sim, um grande número de pacientes carentes trans-plantados nas Unidades de TMO do Sul e do Sudesteprovêem de outros estados, o que agrava sobrema-neira os problemas sócio-econômicos envolvidos.

A agressividade do TMO acarreta um estadode comprometimento múltiplo de órgãos e tecidos queinclui profunda depressão imunológica, em decorrên-cia dos efeitos colaterais da quimioterapia/radiotera-pia, levando a grande predisposição a infecções e ou-tras complicações graves. O paciente submetido a estetratamento necessita de assistência e cuidados inten-sivos de uma equipe multiprofissional que deverá ajudá-lo em todas as fases do tratamento (pré-TMO, aspi-ração, processamento e infusão da medula óssea, pós-TMO precoce e tardio). Profissionais de diversasespecialidades procuram trabalhar juntos, cada umlevando sua contribuição específica para propiciar aopaciente uma recuperação integral, ou próxima dela,ao final do procedimento. Nesta revisão, será discuti-do o papel das equipes de enfermagem, nutrição, fisi-oterapia e assistência social na assistência ao pacien-te submetido ao TMO. A contribuição da equipe desaúde mental (psicologia e psiquiatria) foi extensiva-mente discutida no Capítulo VI deste Simpósio.

2. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOTMO

A equipe de enfermagem vem conquistando, diaa dia, um espaço cada vez maior na assistência aopaciente submetido ao TMO, exigindo-se do enfermeiro,no desempenho de suas funções, a elaboração de um

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Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

plano terapêutico detalhado e sistematizado, utilizandoelementos da literatura específica em TMO e da me-todologia científica. Tendo em conta a gravidade docomprometimento orgânico do paciente transplantadoe o caráter crítico e instável de suas condições físicase emocionais, o enfermeiro que atua nesta área deveter conhecimentos específicos aprofundados, uma vezque atuará de forma decisiva em todas as fases dotratamento.

O atendimento das necessidades específicasdos pacientes submetidos ao TMO se completa pelapresença do enfermeiro a seu lado, que é a mais ex-tensa e estreita entre a de todos os profissionais en-volvidos. O suporte emocional proporcionado peloenfermeiro valoriza e enriquece a assistência, favore-cendo o aprendizado do paciente e de seus familiaresno desenvolvimento de autocuidados e da educaçãosanitária e no fortalecimento da personalidade do pa-ciente, que é essencial para o sucesso do tratamento.Neste sentido, o trabalho de Carvalho et al. (2000)(6a)

analisou, através de entrevistas estruturadas, o aten-dimento das necessidades interpessoais (de inclusão,controle e afeição) dos pacientes pela equipe de en-fermagem nas várias fases do TMO.

O exercício do profissional enfermeiro em umaunidade de TMO abrange um amplo campo de atua-ção. Ao mesmo tempo que o enfermeiro tem a res-ponsabilidade pelo planejamento, execução, coorde-nação, supervisão e avaliação da assistência de en-fermagem em TMO, em todas as fases do tratamentoe nos níveis hospitalar, ambulatorial e domiciliar, eletambém tem a responsabilidade da educação e orien-tação dos pacientes e de seus familiares.

A literatura aponta para a necessidade de seoferecer cuidados específicos aos pacientes submeti-dos ao TMO, no sentido de, além de assisti-lo nos as-pectos bio-psico-sócio-espirituais, concorrer para mi-nimizar os efeitos colaterais decorrentes do tratamen-to. Levantamento de problemas e adoção de soluçõesadequadas e intervenções necessárias para atingiresses objetivos, com ênfase na otimização dosautocuidados, fazem parte do panorama de ações doenfermeiro(7). O tratamento da mucosite, os cuidadoscom a pele e com o catéter venoso central e com osprocedimentos do isolamento protetor incluem-se en-tre as principais áreas específicas de atuação da en-fermagem no TMO.

Nesta revisão, serão tratados dois aspectosparticulares da assistência de enfermagem no TMO:os cuidados com o catéter venoso central e com amucosite.

2.1. Catéter de Longa Permanência - Cuidadosde Enfermagem

O uso do catéter venoso central no pacientesubmetido ao TMO é de grande importância para per-mitir cuidados intensivos decorrentes da terapêutica,tais como: administração de grande quantidade de dro-gas e fluidos, de nutrição parenteral total e de hemo-derivados, coleta repetida de exames e monitorizaçãode pressão venosa central(8,9,10). Segundo Toyonagaet al.(8), sua escolha se deve às vantagens que ofere-ce: facilidade de manuseio e manutenção, longa per-manência, conforto e baixo risco de complicações.

Os catéteres semi–implantados de longa per-manência são de borracha siliconizada, flexível,radiopacos, têm paredes espessas e os modelos po-dem ser de uma via dupla ou tripla vias. Todos têm ummanguito de dracon, que fica cerca de 5 cm acima(proximal) do ponto de saída, cuja finalidade é fixá-loatravés de um processo fibrose em torno do manguito,impedindo sua movimentação e diminuindo o risco deinfecção bacteriana ascendente. De modo geral, o pon-to de saída destes cateteres localiza-se na região aci-ma do mamilo, de onde, por penetração da pele, segueentão por um túnel subcutâneo até a veia desejada (acefálica, jugular interna ou subclávia). Este catéterpode ser introduzido na veia safena até a cava inferi-or, exteriorizando-se na região hiogástrica ou inguinal.

A cicatrização dos cateteres semi-implantáveisocorre entre 2 a 4 semanas, podendo permanecer inloco durante varias semanas e ate meses. A sua reti-rada é fácil, por simples tração.

2.1.1. Implante do catéter de longa perma-nência

A implantação do catéter é realizada pela equi-pe médica, através de dissecção da veia jugular ex-terna, jugular interna ou cefálica. Utiliza-se técnicaasséptica cirúrgica rigorosa, sob anestesia local emadultos e anestesia geral em crianças com idade infe-rior a 12 anos. A veia selecionada depende do calibredo catéter indicado para cada paciente. Isolada a veia,é aberto um túnel subcutâneo usando-se um trocátera partir da primeira incisão (na entrada do catéter) atéum local no tórax ao nível do quarto e quinto espaçosintercostais, na linha hemiclavicular, onde a segundaincisão (orifício de saída do catéter) foi feita. O anelde drácon é posicionado no túnel subcutâneo, entre asduas incisões, sobre um espaço intercostal. O catéteré inserido e posicionado na entrada do átrio direito e

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se faz a sutura da incisão no orifício de saída do túneldo catéter, com um ponto único, com o objetivo defixar o catéter até a completa fibrose do anel dedracron no tecido subcutâneo(9). Para controle da po-sição do catéter, utiliza-se a radioscopia.

2.1.2. Cuidados com o catéter

Segundo Bonassa (1992)(10), são três os princi-pais cuidados com o catéter de longa ressonância: ocurativo, a heparinização e a troca da tampa. Na nos-sa Unidade, adotamos o seguinte esquema para cadaum desses cuidados:

2.1.2.1 Curativo

O curativo é realizado pelo enfermeiro, diaria-mente após o banho ou mais freqüentemente, casoseja necessário. Nos primeiros três dias após o im-plante do catéter, orientamos ocluir o local durante obanho. Utilizamos para assepsia a Clorexidina alcoó-lico (Riohex ou Chlorohex) embebida em gaze esté-ril, aplicando-a ao redor da inserção do catéter, atra-vés de movimentos circulares, repetindo três vezes,trocando a gaze a cada vez. A água oxigenada só éutilizada caso haja presença de sangue. Após o pro-cedimento, o local é ocluído com gaze estéril fazendo-se a fixação com esparadrapo ou micropore. Os pon-tos devem ser retirados pelo enfermeiro, a partir dosétimo dia de colocação do catéter.

No caso de alta da unidade de transplante, ori-entamos o paciente e a sua família a higienizar o localdo catéter com sabonete neutro durante o banho diá-rio. Nos retornos ambulatoriais realizamos o curativoconforme a técnica descrita acima.

Os frascos (amotolias) e as soluções utilizadaspara o curativo do catéter sáo trocados semanalmente.

2.1.2.2 Heparinização

Na heparinização das vias do catéter, utiliza-mos 3 ml de solução de heparina, contendo 300 uni-dades, em cada via. Caso o catéter não esteja sendoutilizado, devemos trocar a heparina a cada 7 dias. Opaciente e/ou familiares não devem realizar esse pro-cedimento em casa.

2.1.2.3 Sistema Inter-Link

No nosso serviço, utilizamos um sistema cha-mado “Inter-link” com conector “Luer-lock” a fim dediminuir o risco de infecção no catéter. Com essa pa-dronização, mantemos o manuseio do catéter em umsistema fechado, sendo trocado todo o sistema e os

equipos de soros a cada 72 horas, sendo apenas osequipos de Nutrição Parenteral Total (NPT) trocadosa cada 12 horas.

2.1.3. Técnica de coleta de sangue

A coleta de sangue pelo catéter para examesde rotina é realizada do seguinte modo :

– Aspirar e desprezar 5 ml de sangue em adul-tos e 3 ml em crianças. Em seguida, coletar a quanti-dade necessária de acordo com o exame;

– Coletar sangue sempre da via que estejaheparinizada;

No caso de estar havendo infusão de soro,medicações, hemoderivados e NPT (Nutrição Paren-teral Total), interromper a infusão fechando a via docatéter, lavar com solução salina isotônica ou águadestilada (20 ml em adultos e 10 ml em crianças).Aguardar um minuto, aspirar e desprezar 5 ml de san-gue em adulto e 3 ml em crianças, coletar a quantida-de necessária para realização do exame e retornar ainfusão interrompida.

2.1.4. Complicações dos catéteres de longa per-manência

A implantação e utilização de catéteres de lon-ga permanência envolvem riscos de complicaçõesnormalmente associados com a punção venosa cen-tral, falhas mecânicas e infecções, sendo as mais co-muns: fratura, obstrução e deslocamento do catéter,extravazamento de medicamentos, hematomas,embolia gasosa, pneumotórax, hemotórax, hidrotórax,perfuração ou laceração de vasos ou vísceras,tamponamento cardíaco, arritmia cardíaca, lesão doplexo braquial, intolerância ao catéter, trombose ve-nosa, inflamação e necrose da pele(8/12) (Tabela I).

Tabela I - Principais complicações dos catéteresvenosos de longa permanência

Infecção do sítio externo

Infeção do túnel (tunelite)

Fratura, obstrução e deslocamento do catéter

Extravazamento de medicamentos

Pneumotórax, hemotórax, hidrotórax

Trombose venosa

Hematoma

Inflamação ou necrose da pele

Arritmia cardíaca

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A mucosite começa por volta do período emque a terapia condicionante foi completada, piora gra-dativamente, atingindo uma intensidade máxima nasegunda semana pós-transplante, declinando gradati-vamente até que se resolva completamente, coinci-dindo com o enxertamento. Assim, o início e a dura-ção da mucosite correlacionam-se com o curso daneutropenia e podem ser influenciados pela capacida-de de metabolizar medicamentos quimioterápicos compotencial estomatotóxico, como o metotrexate. O usode ácido folínico após o metotrexate pode reduzir suatoxicidade e a gravidade da mucosite.

O modelo patobiológico da mucosite foi propostopor Sonis em 1988(16), na tentativa de resumir o co-nhecimento atual acerca da injúria nas barreirasmucosas (mucosal barrier injury, MBI) oral e gas-trointestinal. Este modelo descreve quatro sucessivasfases do processo: a fase inflamatória, que ocorre logoem seguida ao condicionamento (fase 1), seguida docomprometimento epitelial, 4 a 5 dias após (fase 2),evoluindo para ulceração e proliferação microbiana,geralmente na 2a semana após a agressão, coincidin-do com o pico da neutropenia (fase 3) e resolvendo-se com cicatrização, caracterizada por renovaçãoepitelial, recuperação da contagem de leucócitos ereestabelecimento da flora microbiana local (fase 4).

Alguns fatores pré-existentes comuns estãoassociados ao aumento do risco de complicações oraisapós o condicionamento, como doenças orais prévias,incluindo periodontite, higiene oral ineficaz, restaura-ções defeituosas, próteses instáveis, presença de dis-positivos ortodônticos ou outras fontes de irritação damucosa, como drogas e alimentos irritantes(15).

Infecções orais desempenham um importantepapel na evolução da mucosite e estão intimamenteassociadas ao processo. Podem acometer os dentes,a gengiva e a mucosa e ter etiologia bacteriana, viralou fúngica. Infecções bacterianas de partes molespodem afetar qualquer parte da boca, sendo frequen-tes as gengivites nos pacientes com periodondite pré-existente e a infecção da mucosa bucal secundária àdesintegração e ulceração. Segundo Sonis(16), essasinfecções devem sempre ser consideradas mistas, porgram-positivos e gram-negativos, incluindo anaeróbios.Usualmente aparecem perfurações profundas namucosa, com áreas necróticas, levando o paciente asentir grande desconforto. As glândulas salivares, prin-cipalmente as parótidas, podem ser infectadas (porestafilococos ou estreptococos) em decorrência daestase salivar. Boa hidratação e estímulo da secreção

Dentre as complicações, a mais importante eque pode ser limitante do uso do catéter, é a infecção.Ela ocorre predominantemente no sítio externo, coma presença de eritema, edema, induração de até 2 cmdo sítio de inserção ou secreção purulenta, ou no tú-nel com eritema, edema e induração ao longo do tra-jeto subcutâneo, atingindo mais de 3 cm do sítio deinserção do cateter(11).

Assim, há necessidade de obedecer, rigorosa-mente, os princípios gerais de assepsia no manuseiodo catéter contribuindo também para o controle de in-fecções. Essas medidas devem ser tomadas de umaforma conjunta, num complexo de atividades funda-mentadas em instalações adequadas e executadasdentro de rigorosa técnica asséptica. A desobediênciaa uma das técnicas, como por exemplo, na lavagemdas mãos, pode levar à transmissão de infecção, mes-mo diante de todo avanço tecnológico. A conscienti-zação e a educação continuada da equipe de saúde,quanto à importância do manuseio adequado do catéter,seguindo uma padronização de rotinas, são fatores quediminuem o risco de complicações, proporcionando umaassistência com qualidade ao paciente.

2.2. Assistência de enfermagem a mucosite

2.2.1. Considerações gerais sobre mucositepós-TMO

Em decorrência do regime de condicionamentomieloablativo, onde são utilizados agentes quimioterá-picos ou radioterápicos bastante agressivos, a maioriados pacientes submetidos ao TMO tem, como umadas suas complicações iniciais mais comuns, o apare-cimento de mucosite. Outras complicações orais pós-transplante incluem sangramentos, infecções, xeros-tomia e perda do paladar, que interferem significativa-mente na alimentação, no bem-estar e na auto-ima-gem do paciente(13).

Segundo Sandow & Baughman (1994)(14), mu-cosite é um termo geral para descrever um estado deirritação da mucosa oral que inclui eritema, inflama-ção, ulceração e infecção. Já segundo Rodriguez(2000)(15), mucosite é uma inflamação que pode ocor-rer em qualquer parte da mucosa de revestimento dotrato gastrointestinal, desde a boca até o ânus. As le-sões predominam na mucosa jugal, em que a capaci-dade de renovação das células epiteliais está maiscomprometida. Outras mucosas de revestimento, comoas do trato respiratório e gênito-urinário, podem tam-bém ser envolvidas, em situações muito especiais.

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salivar com pedras de gelo, picolés e pastilhas de li-mão sem açúcar podem prevenir estas infecções.

As infecções fúngicas orais mais comuns pós-TMO são causadas por Candida albicans, produzin-do placas brancas elevadas em qualquer parte da boca,podendo disseminar para o esôfago, causando disfagia,para os pulmões, causando pneumonite ou para a cor-rente sanguínea. Infecções virais por Herpes simplexsão bastante comuns na cavidade oral, surgindo comolesões vesiculares agrupadas que podem ulcerar rapi-damente. Estas lesões são observadas frequentementeno pálato e, muitas vezes, são unilaterais, podendohaver apenas eritema. Adequada higiene oral e profi-laxia antimicrobiana, local ou sistêmica, podem ajudara prevenir as infecções orais e reduzir a gravidade damucosite.

Sangramentos, às vezes difíceis de controlar,ocorrem frequentemente, tanto nas margens gengivais,como nas lesões da mucosa. Além da transfusão deplaquetas, medidas locais incluem a aplicação tópicade gelo, e de pressão local com gaze embebida comtrombina. Além da dor produzida pela ulceração damucosa, que costuma ser muito intensa e degradantepara o paciente, o envolvimento dos nervos bucais pelamucosite pode causar dor odontogênica, semelhanteà pulpite, de início agudo, unilateral e também muitoincômoda para o paciente.

2.2.2. Cuidados de enfermagem para a mucosite

Um dos principais objetivos do tratamento depacientes submetidos à terapia oncológica, incluindoos submetidos ao TMO, deve ser a prevenção de com-plicações da quimio e radioterapia. Em relação às con-dições da cavidade oral, os pacientes devem ser ava-liados préviamente ao transplante para se identificaros fatores de risco para mucosite grave, principalmentea presença de lesões estabelecidas e o conhecimentoe adesão do paciente à prática da higiene oral. Ideal-mente, esta avaliação deve ser feita pelo dentista ecomplementada pelo enfermeiro e pelo médico.

Ao se iniciar o condicionamento, a avaliaçãodiária da cavidade oral, pelo médico e pelo enfermei-ro, bucará identificar alterações objetivas e subjetivasda mucosa, sugestivas de mucosite ou infecção emonitorizar a eficiência das medidas de higiene em-pregadas pelo paciente. Vários sistemas, descritivosou quantitativos, têm sido sugeridos para medir a gra-vidade da mucosite(17,18).

Em nossa Unidade Charão, et al. em 1999(18a), ava-liaram a integridade das cavidades intra e extrabucais

e através de suas caracteristicas (coloração, vascula-rização, lubrificação, integridade, lesões, edemas, san-gramento e dor), além das alteraçoes da voz, presen-ça de náuseas e vômitos, analgesia e aceitação ali-mentar, encontraram alto percentual de acometimen-to das diferentes estruturas orais durante o período demucosite após o transplante de medula ossea.

Estabelecida a mucosite, a higiene oral deveráse ajustar à natureza das lesões, buscando-se remo-ver os tecidos necróticos sem agravar o dano tecidual.Para isto, são utilizadas escovas dentais macias, es-ponjas e compressas, ao lado de tratamento tópico comsoluções salinas, anestésicos e lubrificantes. Em nos-sa Unidade, empregamos uma solução. (“Fórmula paraMucosite”), contendo um anti-inflamatório (benzida-mida), um antifúngico (nistatina) e um anestésico(neututocaína).

Em consequência da dor e da inflamação oral,a mucosite contribui significativamente para reduzir aingestão alimentar no período pós-transplante imedia-to. Neste período, devem ser evitados alimentos irri-tantes, condimentados, picantes ou cítricos, de consis-tência espessa ou áspera, que podem causar abrasãona mucosa oral. Alimentos frios e líquidos são melhortolerados. Quando o paciente não consegue ingerir ascalorias necessárias ao seu metabolismo, usa-se a ali-mentação parenteral total (vide Secção 3).

Em relação aos sintomas da mucosite, a aten-ção à dor é prioritária, através de medicações tópicas,orais ou parenterais, dependendendo da gravidade doprocesso e da capacidade de deglutição do paciente.Mucosite severa, acompanhada de extensas ulcera-ções, geralmente produz dor intensa que exige o usode narcóticos por via endovenosa (geralmente mepe-ridina 10-20 mg ou morfina 1-2 mg, inicialmente embolo a cada 2 a 4 horas ou por infusão contínua con-trolada por bomba de infusão). Podem ser usados tam-bém fentanil, cujos efeitos são similares aos da morfi-na, e o tramadol. Apesar de prescrita pelo médico, oajuste da dose dos narcóticos é feito em conjunto peloenfermeiro e o próprio paciente, levando-se em contaa intensidade dos sintomas e dos efeitos colaterais,principalmente sobre o estado de consciência e sobrea função respiratória.

Assim, a presença constante do enfermeiro,nesta fase, é indispensável para avaliação das con-dições clínicas do paciente, sua resposta terapêuticae, não menos importante, para proporcionar-lhe su-porte emocional, através da empatia, toque e confor-tamento. De fato, a mucosite representa, em geral, o

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primeiro grande impacto sintomático do período pós-transplante e o paciente experimenta, neste período,sentimentos intensos de medo, tristeza, irritação e in-segurança, necessitando de assistência de enferma-gem individual e constante. Mesmo após a superaçãodesta fase, o desconforto da mucosite permanece, parao paciente, como uma das experiências mais marcan-tes do TMO.

Outro aspecto fundamental do manejo terapêu-tico do paciente com mucosite, no qual a equipe deenfermagem desempenha um papel relevante, é aeducação do paciente e seus familiares para conhe-cerem os sintomas a que estarão sujeitos, os fatoresde riscos e, principalmente, participarem dos cuidadosdispensados. Em decorrência do estreito convívio man-tido com o paciente e seus familiares, o enfermeirotem a oportunidade e a responsabilidade de instruí-lossobre o que esperar do procedimento e como colabo-rar para seu sucesso, após avaliar o contexto intelec-tual e social em que estão inseridos.

Apesar de todo o tempo e atenção dispensadosà educação do paciente no seguimento ambulatorialprévio ao transplante, nas reuniões pré e pós-interna-ção, observa-se comumente a atitude de negação eregressão do paciente diante das complicações doTMO, a primeira das quais costuma ser a mucosite.A fim de entender melhor este processo, desenvolve-se atualmente na Unidade de TMO do HCFMRPUSPum projeto de investigação sobre o significado damucosite para o paciente, à luz da teoria comunica-cional de Morris (1976)(18b) e a identificação deste pro-cesso e suas conseqüências pela enfermagem ao in-teragir com o paciente. Uma vez completado, este pro-jeto poderá estabelecer estratégias que visam a aju-dar o paciente a conceituar adequadamente seus pro-blemas e a enfrentá-los, participando no desenvolvi-mento de auto-cuidados.

3. ASPECTOS NUTRICIONAIS DO TRANS-PLANTE DE MEDULA ÓSSEA

3.1. Introdução

A terapia nutricional enteral e parenteral é am-plamente utilizada, por várias razões, sendo uma dasmais importante, o fato de que má-nutrição é comumem paciente hospitalizado e submetido ao transplantede medula óssea (TMO)(19,20). Durante o curso doTMO ocorrem, rotineiramente, dois fatos distintos esimultâneos que irão interferir no estado nutricional

dos pacientes, a diminuição da ingestão de alimentose o o aumento das necessidades metabólicas. Os pa-cientes submetidos a transplante de medula óssea,particularmente com doença do enxerto-contra-hos-pedeiro, podem apresentar anorexia, náuseas e vômi-tos persistentes, hipogeusia, disgeusia, mucosite, diar-réia e conseqüente ingestão oral insuficiente de nutri-entes, com piora do estado geral e nutricional(21-23). Adiminuição da ingestão de alimentos decorre princi-palmente da terapia de citorredução, onde altas dosesde drogas quimioterápicas, analgésicos e antibióticossão administrados, causando náuseas, vômitos repeti-tivos, de difícil controle e alteração da salivação. Ocor-re hipogeusia e disgeusia(22); além do aparecimentoda mucosite dolorosa na região de orofaringe e esôfagoem decorrência também da citorredução. A funçãointestinal é alterada, resultando em má absorção e,como resultado, ocorre diarréia aquosa na primeirasemana pós-quimioterapia(21). Essa terapia de citorre-dução causa uma neutropenia profunda por 12 a 21dias e, neste período, há maior susceptibilidade a in-fecções por bactérias e fungos(24). Devido à neutro-penia, os pacientes ficam internados em sistema deisolamento protetor com o máximo de cuidados nastécnicas de assepsia e, com relação à alimentação,esta também deve conter o mínimo de bactérias paraevitar infecção que pode ser veiculada através dosalimentos.

De maneira específica, a manutenção de umbom estado nutricional é especialmente importante emtodo processo do TMO, sendo a oferta adequada denutrientes objeto freqüente de estudos e aparentemen-te fundamental para o sucesso do procedimento(25).Entende-se como oferta adequada a ingestão/infusãode nutrientes necessários para manutenção do meta-bolismo protéico e energético, em situação de trauma,sem no entanto, ser necessário suplementos extras.Em especial, há boa correlação entre a ingestão cor-reta de alimentos e melhor tolerância a quimioterapia,radioterapia, manutenção da massa corpórea magra,recuperação dos tecidos lesados e diminuição do ris-co infeccioso(25). Por outro lado, a suplementaçãonutricional, além das necessidades, parece não alterara sobrevida, durantes os primeiros 150 dias pós-trans-plante, de portadores de leucemia mieloide aguda, sub-metidos a transplante de medula óssea(26).

Em todas as fases do TMO (pré-transplante,citorredução, pós-transplante e pós-alta), são neces-sárias a identificação e prevenção da desnutrição e aconseqüente oferta de nutrientes de acordo com esta-

470


mento do estado nutricional, os quais, quando presen-tes, estão relacionados com maior fator de risco glo-bal para o paciente.

3.3. Terapia Nutricional no TMO

Em todas as fases de tratamento, a dieta deveser balanceada, isto é, a oferta energética deve seradequada para o peso e altura do paciente, a ofertaprotéica deve conter proteínas digeríveis com todosos aminoácidos essenciais, além de incluir minerais evitaminas. Sempre que possível, os hábitos do pacien-te devem ser respeitados.

Durante a internação, a dieta oferecida terácondições de preparo, limites e composição especiais,muitas vezes ela é conhecida como dieta de “citorre-dução”. Esta dieta é oferecida quando o número deglóbulos brancos é inferior a 500 /mm3. Nela, são ex-cluídas preparações com ovos e carnes em geral, cru-as ou cozidas de maneira inadequada. O leite não pas-teurizado, bem como frutas naturais e queijos prepa-rados com leite não pasteurizado, também são excluí-dos. Alimentos trazidos pelos familiares também nãosão recomendados. Em todas estas situações de ex-clusão, os alimentos podem conter agentes patogênicosinfecciosos indesejáveis.

Nos pacientes que apresentam doença do en-xerto-contra-hospedeiro, com maior envolvimento dotrato gastrintestinal, Gavreau-Stern et al.(28) recomen-dam que a terapia nutricional seja feita em cinco está-

do nutricional do paciente, com um controle rigorosoda ingestão de alimentos. Na Unidade de Transplantede Medula Óssea (UTMO) do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-Univer-sidade de São Paulo, o acompanhamento nutricionaldos pacientes internados é feito por nutricionista, emconjunto com a equipe multiprofissional responsávelpelo atendimento global do paciente. O nutricionista,ao lado da equipe médica, faz a avaliação e a adequa-ção da ingestão alimentar, sugere o início da terapianutricional quando a alimentação por via oral não sa-tisfaz as necessidades e participa da reunião diáriajunto com a equipe multi-profissional para discussãodas condutas adotadas. O principal objetivo do atendi-mento nutricional é manutenção e/ou recuperação doestado nutricional, minimizando ou evitando a perdade peso e as deficiências nutricionais decorrentes daterapia de citorredução. Vista também a implementarum plano dietoterapêutico que atenda às exigênciasindividuais do paciente, evitando a desnutrição e suascomplicações.

3.2. Identificação da desnutrição

A terapia nutricional agressiva é geralmenteoferecida ao paciente identificado como portador demá-nutrição, naqueles em que se prevêem períodosde oferta insuficiente de nutrientes, ou ainda, naque-les que serão submetido a trauma orgânico intenso,resultando em perda de massa corporal. A identifica-ção do paciente desnutrido é feita com base de crité-rios objetivos, obtidos por meio da história clínica ali-mentar, exame físico, antropometria e exames bioquí-micos, destacando-se as medidas antropométricas,como peso e pregas cutâneas, e a albuminemia. Nãoexiste um simples medida, altamente específica e sen-sível, para desnutrição. A história clinica de perdaponderal progressiva, sem causa aparente, é, muitasvezes, um dos fortes indicadores de risco de má-nutri-ção. A magnitude do trauma a que será submetido opaciente também é indicador importante de risco.Quanto mais grave o estado nutricional pregresso,maior o benefício demonstrado da terapia nutricional.Paralelamente, o aumento das necessidades metabó-licas ocorre em presença de febre, infecções e, prin-cipalmente, na presença da doença do enxerto contrao hospedeiro (GVHD). Nestes casos, há envolvimentodo trato gastrintestinal, que resulta em náuseas, vô-mitos, diarréia, anorexia, perda de peso e má absor-ção, comprometendo o estado nutricional(27). A tabelaII apresenta indicadores importantes do comprometi-

Tabela II - Identificação do paciente desnutrido*

1. Perda progressiva de peso sem razão aparente.

2. Perda de mais de 10% do peso usual.

3. Previsão de período de hipermetabolismo duradouro.

4. Índice de massa corporal menor que 18 kg/m2.

5. Albuminemia menor que 2,8 g/dL

6. Náuseas e vômitos mantidos que impossibilitem in-gestão oral de alimentos.

7. Diarréia / disenteria mantida.

8. Previsão de período de ingestão de nutrientes menorque 1000 kcal/dia maior que 7 dias em pacientescom índice de massa corporal prévio maior que 18kg/m2. Quando este índice for inferior a 18, nãoesperar por mais de 5 dias. Naqueles pacientes quetiverem valores menores que 15 kg/m2, iniciar aterapia nutricional imediatamente.

* Considerar como de alto risco para desnutrição todopaciente que apresentar pelo menos um dos itens listados

471


gios progressivos: 1) Nutrição parenteral total; 2) In-trodução de líquidos isotônicos livres de lactose e re-síduos; 3) Introdução de alimentos sólidos sem lactose,fibra, gordura e irritantes gástricos; 4) Introdução dealimentos sólidos com aumento de gorduras e 5) In-trodução dos alimentos restritos, um por dia, até al-cançar a dieta habitual. Interrompe-se a nutrição pa-renteral quando a oferta via oral for no mínimo meta-de do planejado. A progressão de um estágio para ooutro é avaliada clinicamente pela melhora dasintomatologia e dos sinais clínicos apresentados pe-los pacientes.

A utilização de nutrientes específicos com efei-tos imunofarmacológicos é um dado promissor para ofuturo. Entre estes fatores, destaca-se o uso da gluta-mina. Assim, a oferta de glutamina em um estudo re-sultou em menor nível de infecção e menor tempo dehospitalização(29). Por outro lado, em outra investiga-ção(30), o uso de 10 g de glutamina, 3 vezes por dia,por via oral, ou 0,57 g/kg por via parenteral, não resul-tou em diferenças, quando comparado com placebo,nos seguintes índices: dias totais de hospitalização,permanência hospitalar após o transplante, dias totaisde nutrição parenteral, tempo para recuperação donúmero de neutrófilos (>500/mm3), incidência dehemoculturas positivas, sepse, mucosite e diarréia.Porém, somente 1 em 10 pacientes que receberamglutamina apresentaram GVHD, e no grupo controle,3 em 10.

Considerando que a terapia nutricional paren-teral é freqüentemente utilizada como via de terapêu-tica nutricional nestes pacientes, é sempre importanteconsiderar os fatores mais associados a maior riscode contaminação do catéter venoso central, ou seja,pela ordem: pacientes submetidos a transplante demedula óssea, a própria nutrição parenteral, o uso docatéter para outras terapias e utilização de cateteresmulti-lúmen(31) (veja secção 2.1.).

3.4. Terapia Nutricional na Unidade de Trans-plante de Medula Óssea da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto (UTMO-RP)

O nutricionista, sob supervisão e responsabili-dade médica, é responsável pela avaliação e evoluçãonutricional do paciente, bem como pela alimentaçãooferecida durante a internação na UTMO-RP, tantono que se refere à supervisão das técnicas de preparoe da qualidade final, quanto da satisfação do pacientee adequação para manutenção do estado nutricionaldurante o período de internação.

Na UTMO-RP, o plano alimentar é personali-zado, de acordo com a história alimentar prévia e oestado nutricional atual. A alimentação oferecida aospacientes atende às necessidades calóricas e protéicase é ajustada de acordo com a aceitação e tolerância.A atuação do nutricionista se inicia na reunião de in-ternação, seguida da avaliação nutricional, compostada história e anamnese alimentar, antropometria e es-tabelecimento das necessidades nutricionais, do pla-nejamento alimentar e do plano dietético durante a in-ternação e após alta, incluindo aí a presença ou nãode GVHD.

3.4.1. Reunião de internação

Primeiramente, o nutricionista participa da reu-nião de internação junto com a equipe multiprofissio-nal. Nesta reunião, o paciente conhece toda a equipee recebe orientações sobre as rotinas e condutas ado-tadas. As informações com relação à alimentação quese destacam nesta reunião são:

– Função do nutricionista junto à equipe multi-profissional

– Horário das refeições servidas ao paciente eacompanhante.

– Importância do bom estado nutricional duranteo período de internação.

– Alimentação com o mínimo de bactérias (semalimentos crus, ou de procedência duvidosa), conse-qüentemente, é explicado porque são proibidos alimen-tos que não foram preparados pelo Serviço de Nutri-ção e Dietética da UTMO.

– Controle da ingestão calórico-protéica.– Indicação da terapia nutricional adequada.

3.4.2. Avaliação nutricional

A avaliação nutricional é realizada, rotineira-mente, no ato da internação, porém se, nas consultasde preparação para o TMO, for detectada alteraçãodo estado nutricional, seja por deficiência ou excessode peso corporal, o paciente é encaminhado ao nutri-cionista. Este realiza, então, avaliação completa dopaciente, indicando a terapia nutricional mais adequa-da para ajuste do peso corporal, oferecendo uma ali-mentação balanceada. Os principais itens do protoco-lo de avaliação nutricional são discutidos a seguir.

3.4.2.1 História clínica

Na história clínica do paciente existem dadosimportantes para se conhecer seu estilo de vida e seushábitos pessoais que serão necessários para o plane-

472


jamento alimentar e para sua orientação no períododa alta hospitalar. Estes dados são: diagnóstico, tipode transplante (autólogo ou alogênico), procedência,grau de instrução, profissão, condição sócio-econômi-ca, atividade física habitual, aspecto da dentição ouuso de prótese dentária e hábito intestinal. Tambémsão considerados os fatores de risco de desnutriçãoapresentados na Tabela II, em especial, a história deperda ou ganho recente do peso corporal.

3.4.2.2 Anamnese alimentar

A anamnese alimentar consiste de um interro-gatório sobre o dia alimentar habitual do paciente, como intuito de obter informações que irão auxiliar noplanejamento e adequação alimentar durante o perío-do de internação e para orientação da alta hospitalar.Destaca-se, nesta anamnese, a freqüência da inges-tão dos alimentos, o fracionamento da alimentação, aquantidade e qualidade dos alimentos ingeridos em cadarefeição, crenças e tabus e/ou preferências e intole-râncias alimentares.

3.4.2.3 Dados antropométricos

São necessários para a classificação do estadonutricional(32-33). Estes dados são: sexo, idade, estatu-ra, peso corporal atual, índice de massa corporal epregas cutâneas (tríceps, circunferência do pontomédio do braço e da musculatura do braço). Em cri-anças faz-se a relação do peso corporal com a estatu-ra e estatura com a idade.

3.4.2.4 Necessidades nutricionais

Para estimativa da necessidade calórica emadultos, usa-se a equação de Harris & Benedict(34),que vai calcular o gasto energético basal (GEB) e ogasto energético total (GET), multiplicando-se o GEBpelo fator atividade 1,2 ou pelo fator injúria 1,2 a 1,7,dependendo da intensidade do trauma(35). Em crian-ças e adolescentes, o gasto energético total (GET) éestimado por meio de tabelas apropriadas(36). As re-comendações sobre oferta de proteínas vão dependerda idade do paciente e do peso corporal ideal espera-do para estatura (Tabela III).

3.4.3. Plano alimentar

O plano alimentar é elaborado individualmentepor meio de dados colhidos na anamnese alimentar. Aalimentação oferecida aos pacientes deve atender àsnecessidades calóricas e protéicas e ser ajustada deacordo com a aceitação e tolerância do paciente, mas

dentro do padrão e disponibilidade hospitalar. A ali-mentação é preparada com alimentos cozidos adequa-damente, líquidos fervidos, alimentos industrializados(pasteurizados ou esterilizados), visando oferecer aopaciente alimentos com o mínimo de agentespatogênicos indesejáveis. São proibidos alimentos innatura ou crus ou ainda de procedência duvidosa.Estes cuidados se devem ao fato da terapia de citorre-dução deixar o paciente imunodeprimido, isto é, maissusceptível a infecções que podem ser veiculadas pe-los agentes patogênicos contidos nos alimentos.

3.4.3.1 Alimentação com o mínimo de agentespatogênicos infecciosos

Na UTMO, os pacientes internados recebemcinco refeições ao dia (desjejum, almoço, lanche, jan-tar e complemento da noite). Todos os alimentos ofe-recidos passam pelo processo de cocção (cozidos, fri-tos, grelhados ou assados) e os líquidos são fervidosou autoclavados.

Para o desjejum, lanche e complemento da noi-te foram elaborados jogos de cardápios com opçõesque atendem às diferentes dietas prescritas ou queatendem as preferências individuais. Os alimentos sãopreparados por funcionário devidamente paramentadocom avental, luvas e máscara. Após o preparo, sãofracionados em embalagens descartáveis identificadascom etiquetas contendo data e nome do paciente eenvoltas em sacos plásticos para proteção. Essa pro-teção é retirada na ante-sala. Os líquidos quentescomo, por exemplo, leite, chá e café são dispensadosem garrafas térmicas para a manutenção da tempe-ratura e também envoltas em sacos plásticos. As re-feições do almoço e jantar são preparadas no Serviçode Nutrição e Dietética do hospital e, tão logo estejam

Tabela III - Recomendações de oferta protéica empacientes submetidos ao transplante de medulaóssea

Idade (anos)Proteína oferecida

(g/Kg de peso corpóreo ideal)

adultos > 19 anos

15 - 18

11 - 14

7 - 10

4 - 6

1 - 3

1,5

1,8

2,0

2,4

2,5 - 3,0

2,5 - 3,0

473


prontas, são colocadas em recipientes de alumínio(marmitex), fechados com tampa própria, identifica-dos e levados ao forno elétrico pré-aquecido por 10minutos para que mantenha a temperatura sem facili-tar o crescimento bacteriano. Ao sair do forno, omarmitex é colocado em uma bandeja, também en-volta em saco plástico, que é também usado para ostalheres descartáveis.

A água para beber passa pelo processo deautoclavagem em frascos de vidro com capacidadede 2 litros. Após resfriamento, são também envoltosem sacos plásticos e guardadas no refrigerador. Paraingestão de líquidos, são fornecidos copos descartáveis.

3.4.3.2 Alimentos Proibidos

Além dos cuidados de higiene pessoal do mani-pulador de alimentos, do ambiente e dos utensílios, al-guns alimentos são proibidos, tais como: leite e deriva-dos in natura e não pasteurizados; carnes de boi, por-co, peixe e aves cruas ou mal passadas; ovos quentes(clara e gema mal cozidas) ou ovos fritos de consis-tência mole; salsicha, bacon, lingüiça, presunto, mor-tadela, defumados crus ou mal cozidos; ervas aromá-ticas, por exemplo, orégano, pimenta, manjericão,cominho e chás; frutas frescas cruas; verduras e hor-taliças cruas; bolos e doces recheados com cremes,compotas, nozes, amendoim; produtos de panificação,como: pães recheados, pizzas, salgados em geral, tor-tas, doces e biscoitos recheados; sucos de frutas evegetais crus; mel não pasteurizado e cru; alimentosde fabricação caseira (sem certificado de qualidade).

3.4.4. Registro alimentar

A ingestão alimentar dos pacientes é avaliadadiariamente através de um impresso próprio de regis-tro alimentar, onde os pacientes ou seus acompanhan-tes descrevem o horário e a quantidade de cada ali-mento que foi ingerido durante o dia. Com este regis-tro, faz-se o cálculo de calorias e proteínas por meiode tabela de composição de alimentos. Quando o cál-culo da ingestão for menor que a necessidade do pa-ciente, tenta-se incrementar com complementos ousuplementos nutricionais, tais como Sustagen, mingauenriquecido com gema de ovo, Mucilon, aveia, farinhaláctea, fubá, maisena ou outras farinhas, sopasenriquecidas com módulos de proteínas ou de hidratosde carbono, uso de dieta enteral com sabor por viaoral, etc. Naqueles pacientes que é detectada inges-tão de nutrientes aquém as suas necessidades, inicia-se a terapia nutricional precocemente, isto é, antes dodia do TMO.

3.5. Terapia nutricional parenteral

A terapia nutricional enteral não é utilizada noperíodo pós-citorredução imediato, devido às compli-cações, como náuseas, vômitos, diarréia, mucosite eesofagite. Preferencialmente, a terapia nutricional éfeita pela nutrição parenteral total (NPT) e é iniciadaquando a ingestão alimentar, por via oral, for inferior a60% do GET por 3 a 5 dias, acompanhada de perdade peso corporal ou de GVHD intestinal confirmadopor exame endoscópico e biopsia(25).

A terapia nutricional via parenteral(35) é indicadapara todo paciente submetido a transplante de medulaóssea com grave comprometimento do tubo digestivo,incluindo a mucosite que impeça ingestão oral ou per-manência de sonda enteral. De uma maneira resumi-da, o cálculo dos nutrientes(36) necessários é feito apartir do peso atual do paciente, como apresentado naTabela IV. As Tabelas V e VI apresentam recomen-dações de minerais e vitaminas. A principais compli-cações da terapêutica estão apresentadas na TabelaVII e a Tabela VIII mostra os indicadores mínimos aserem utilizados na monitorização e evolução da tera-pia nutricional parenteral. Sempre que for necessáriaa utilização de soluções contendo hidratos de carbo-no, lípides, fósforo e cálcio, em um mesmo frasco,recomenda-se a utilização de filtros para se evitar quepartículas com diâmetro superiores ao da hemáceaentrem em circulação(36a). Estas partículas, em geral,são compostas de aglomerados de lipídios ou cristaisde fosfato de cálcio amorfo.

A transição da NPT para alimentação via oralse dá quando houver melhora da mucosite e da neu-tropenia. Os alimentos são introduzidos conforme atolerância do paciente, iniciando com líquidos e ali-mentos pastosos, evoluindo até a alimentação habitu-al. A suspensão da NPT deve ocorrer gradativamen-te diminuindo-se a 1/3 ou 1/2 conforme a aceitaçãoalimentar. A NPT é suspensa quando a ingestão porvia oral ultrapassar 1000 Kcal/dia ou for maior que60% do GET(37-40).

3.6. Alta hospitalar

Um dos critérios para a alta hospitalar é que aaceitação alimentar por via oral esteja adequada. Ospacientes então recebem orientação dietética por es-crito, que visa a uma alimentação fracionada, conten-do todos os grupos de alimentos, sendo reforçada aimportância da ingestão de líquidos, e o preparo dealimentos com o mínimo de bactérias por até 100 diasapós o transplante alogênico ou até 60 dias no autológo,

474


Tabela IV - Seqüência de passos para o cálculo da terapia nutricional parenteral

Exemplo: paciente de 60 kg

1. Cálculo do peso desejável (PD):Homem (kg) = 23 x altura2 (m)

Mulher (kg) = 22 x altura2 (m)

2. Oferta protéica inicial = PD x (0,8 a 1,5) g/dia 48 a 90 g/dia

3. Oferta energética, independente da proteínaGasto basal= PD x 30 kcal/dia

Pacientes c/ trauma leve, aumentar 20-40% além do basal

Pacientes grande trauma, aumentar 60-80% além do basal

4. Oferta de lipídios = PD x (1,0 a 1,5) g/dia 60 a 90 g/dia

5. Oferta de hidratos de carbono = PD x (4 a 5) g/dia 240 a 300 g/dia

6. Minerais e vitaminas (vide tabelas V e VI).

Tabela V - Doses diárias recomendadas de eletrólitos

Neonatos Lactentes/Crianças Adolescentes Adultos

Sódio

Potássio

Cloreto

Cálcio

Fósforo

Magnésio

Zinco

Cobre

Cromo

Manganês

2-5 mEq/kg

1-4 mEq/kg

1-5 mEq/kg

3-4 mEq/kg

1-2 mmol/kg

0,3-0,5 mEq/kg

300 µg/kg

20 µg/kg

0,2 µg/kg

1 µg/kg

2-6 mEq/kg

2-3 mEq/kg

2-5 mEq/kg

1-2,5 mEq/kg

0,5-1 mmol/kg

0,3-0,5 mEq/kg

100 µg/kg

20 µg/kg

0,2 µg/kg

1 µg/kg

50-80 mEq

40-60 mEq

50-220 mEq

10-20 mEq

10-40 mmol

10-30 mEq

2 -5 mg

0,2-0,5 mg

5-15 µg

50-150 µg

50-200 mEq

30-100 mEq

50-220 mEq

3-30 mEq

10-40 mmol

10-30 mEq

2-5 mg

0,5-1,5 mg

10-15 µg

150-800 µg

podendo esse tempo ser prolongado caso paciente per-maneça neutropênico ou em tratamento para GVHD.É comum o paciente continuar com disgeusia ouhipogeusia por mais algum tempo, apresentar dificul-dade para se alimentar devido náuseas e/ou vômitos,diarréia, intolerância à lactose e ao glúten; nestes ca-sos, o paciente recebe um guia contendo sugestõespara melhorar a aceitação alimentar. Por este motivo,o acompanhamento no ambulatório continua com aavaliação da ingestão através dos registros alimenta-res e o controle do peso corporal.

3.7. Doença do Enxerto-versus-HospedeiroAguda Intestinal

A GVHD grave (de graus II a IV), em 50%dos casos, cursa com envolvimento do trato gastrin-testinal e apresenta como característica náuseas, vô-mitos, anorexia, perda de peso, diarréia secretória, al-teração da motilidade intestinal, dor e má absorção(27).Neste caso, a terpêutica nutricional é um complemen-to importante da terapia, a qual deve ser planejada ecaracterizada conforme os sintomas clínicos e a tole-

475


Tabela VII - Complicações da terapia nutricional via parenteral.

Primeiras 48 horas Primeiras 2 semanas Tardias

Mecânicas Devidas à inserção do

catéter (Sec. 1.2):

pneumotórax, trauma local,

embolia, perda de sangue,

enfisema subcutâneo, lesão

pulmonar, etc

Deslocamento, torção e

quebra do catéter

Idem

Metabólicas Sobrecarga hídrica,

hiperglicemia,

hipofosfatemia, hipocalemia,

etc.

Coma hiperosmolar não

cetótico, desequilíbrio

ácido-base, alterações

eletrolíticas ( P, Mg, Na, K)

Deficiências de

micronutrientes (Zn, Cu,

Cr, Se, Mb, Fe), de

vitaminas e de ácidos

graxos essenciais. Doença

óssea e hepática

associada à nutrição

parenteral prolongada

Infecciosas Infecção local, no orifício de

entrada ou no túnel (tunelite)

Idem mais sépsis induzida

pela má manutenção ou

uso inadequado do catéter

Idem

Tabela VI - Doses diárias recomendadas de vitaminas.

Vitaminas Neonatos< 1,5 kg Lactentes/crianças Adultos

A - UI

D - UI

E - UI

Tiamina - B1 - mg

Riboflavina - B2 - mg

Niacina - B3 - mg

Ác. pantotênico - B5 - mg

Piridoxina - B6 - mg

Biotina - B7 - µg

Ác. fólico - B9 - µg

Cianocobalamina - B12 - µg

Ác. ascórbico - C - mg

1400

240

4,2

0,72

0,84

10,2

3

0,6

12

84

0,6

48

2300

400

7

1,2

1,4

17

5

1

20

140

1

80

3300

200

10

3

3,6

10-150

15

4

60

400

5

100

476


Tabela VIII - Monitorização e indicadores mínimos a serem utilizados na evolução da terapia nutricionalvia parenteral.

1. Aspectos gerais: sintomas que sugerem sobrecarga hídrica ou deficiência de líquidos, de glicose, deeletrólitos, etc. Balanço hídrico.

2. Controle do peso e medidas antropométricas. Peso - kg e altura - m. Cálculo do índice de massa corporal =IMC = peso/altura2 = kg/m2.

3. Verificação da oferta de nutrientes

4. Cuidados gerais de controle de infecção

5. Monitorização laboratorial. Controle de glicemia e eletrólitos (corrigir clinicamente sempre que necessário)

rância alimentar do paciente(28), em um plano alimen-tar com cinco estágios distintos, (vide Secção 3.3):

1) Nutrição parenteral total (NPT)2) Introdução de líquidos isotônicos livres de lactose3) Introdução de alimentos sólidos sem lactose, fibra,

gordura e irritantes gástricos4) Introdução de alimentos sólidos com aumento de

gorduras5) Introdução dos alimentos restritos, um por dia, até

alcançar a dieta habitual

3.7.1. Dieta para GVHD intestinal

O paciente com diagnóstico de GVHD agudode grau II a IV com volume de diarréia maior do que500 ml/dia deve permanecer em jejum por um períodode 3 a 10 dias, recebendo NPT, de acordo com o ex-posto no item 3.5. Tão logo apresente melhora da di-arréia, deve iniciar a dieta de evolução, conforme es-quema exposto abaixo (Tabela IX)(28).

Caso clínico ilustrativo Nº 1

Paciente: L.J.L.V., feminina, branca, 44anos, portadora de leucemia mielóide crônica em1a fase crônica, diagnosticada em 8/98, realizadoTMO alogênico HLA-idêntico em 17/01/2000,enxertia no dia +14 pós-TMO, alta hospitalar nodia +19.

Avaliação nutricional na internação: Pesocorporal: 60,2 Kg, Estatura: 1,52 m, Peso habi-tual: 78,0 Kg, IMC: 26,0 Kg/m2 - Classificação:sobrepeso

Peso ideal esperado: mínimo = 42,7 Kg, má-ximo = 57,5 Kg, médio = 49,5 Kg.

Necessidade nutricional: Gasto energéticobasal: 1250 Kcal, Gasto energético total: 1800Kcal, Proteínas: 72 g/dia (1,2 g / Kg de peso cor-poral)

Evolução dietoterápica durante o pós-TMOimediato:Paciente manteve alimentação adequa-da por via oral até D–4, quando iniciou com náu-seas e vômitos, diminuindo a ingestão alimentar.Foi iniciada terapia nutricional oral com dietaenteral com sabor, a qual acrescentava 600 Kcal/dia. No D+6 iniciou a nutrição parenteral total(NPT), devido ao aparecimento da mucosite com

Tabela IX - Dieta de evolução para GVHD intestinal

Dieta de evolução I:

Água, à vontade.Chá com dextrina/maltose, 100 ml, 3 vezes ao dia.Água de coco, 200 ml, 2 vezes ao dia.Obs.: Aumentar a quantidade dos líquidos, quando bemtolerados. Permanecer por 3 ou mais dias se necessário.Dieta de evolução II:Introduzir sopa líquida hipogordurosa sem resíduo.Sopa de legumes, 150 ml, 2 vezes ao dia.Obs.: Aumentar a quantidade oferecida e acrescentarcaldo de carne. Permanecer por 3 ou mais dias.Dieta de evolução III:

Dieta pastosa hipogordurosa sem resíduos, 2 vezes aodia.Gelatina dietética e fruta cozida.Obs.: Permanecer por 1 ou 2 dias.Dieta de evolução IV:Introduzir alimentos cozidos e glúten.Dieta branda sem lactose.Obs.: Permanecer por 1 ou 2 dias.Dieta de evolução V:

Introduzir a lactose.Dieta geral sem alimentos crus.

O paciente durante a dieta de evolução poderá retroceder, istoé, da dieta de evolução III, voltar para a I, caso haja piora doquadro clínico ou aumento do volume de diarréia. O términoda NPT vai depender da aceitação da dieta de evolução,devendo ser retirada quando a ingestão alcançar 1000 Kcal/dia. Ref. (28).

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dificuldade para deglutir e perda de peso de 1,6Kg. No D+14 apresentou melhora da mucosite einício da alimentação via oral. Permaneceu comNPT, que fornecia 2300 Kcal (calorias nãoprotéicas e 75 g de proteína) até D+17 com inges-tão calórica de 1300 Kcal. No D+19 recebeu altahospitalar com peso corporal de 56,4 Kg.

Complicações pós-alta: No dia +130, desen-volveu GVHD leve de pele, que não necessitou detratamento. No dia +140 foi detectada recaída mo-lecular e citogenética da LMC e no dia +143 foiinternada para quimioterapia de crise blástica dotipo linfóide, com peso de 59 kg. No dia +158 re-cebeu infusão de linfócitos do doador (DLI), ten-do alta hospitalar no dia +171. No dia +177 (D+23 pós DLI) foi reinternada com anorexia,obstipação intestinal e dor abdominal. No dia se-guinte, desenvolveu GVHD de pele de intestinal,com diarréia aquosa esverdadeada de grandevolume (1100 ml), perda de peso (54,200 kg), sen-do iniciados jejum, NPT e tratamento com cor-ticóides. No dia +187 o volume da diarréia au-mentou para 3200 ml, mas uma semana depois (D+194), diminuiu para 600 ml/d, o peso subiu para57,8 kg e foi iniciada dieta de evolução I. Houvemelhora progressiva, com redução da diarréia eaumento do peso (para 55 kg) e no D +211 foiintroduzida dieta de evolução IV, com boa aceita-ção. Entretanto, a partir do D +214, desenvolveu-se um quadro neurológico de etiologia indefinida,provavelmente infeccioso, com aumento da diar-réia (1350 ml/d), forçando um retorno para dietade evolução I, com pequena aceitação e aumentoda NPT. No dia +220, o volume de diarréia dimi-nuiu para 200 ml, com a intensificação do trata-mento da GVHD, mas no dia +223, evoluiu parainsuficiência respiratória e óbito.

Comentários: A dieta padronizada paraGVHD intestinal foi bem sucedida, pois o objetivode introduzir os alimentos gradativamente, confor-me a melhora da diarréia, foi alcançado. Algunsproblemas previsíveis ocorreram, como: medo dapaciente para se alimentar e apresentar vômitos,intolerância a muitos tipos de alimentos, chegan-do a não aceitar nenhum tipo de chá, ficando nadieta de evolução I apenas com água e água decoco. O preparo da sopa teve que ser adaptado,pois alguns legumes a paciente também não acei-tava. Por fim, conseguiu receber a dieta IV, mashouve recidiva da GVHD, forçando a intensifica-ção da imunossupressão e o retorno para dieta I e

a paciente acabou indo a óbito, provavelmente decausa infecciosa.

4. ASPECTOS FISIOTERAPÊUTICOS DOTRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

4.1. Introdução

O fisioterapeuta é parte importante da equipemultidisciplinar necessária para atender as necessida-des complexas do paciente submetido ao transplantede medula óssea (TMO)(41).

O longo período de isolamento protetor neces-sário para o tratamento restringe as atividades físicasdo paciente, o que, associado à toxicidade dos agen-tes quimioterápicos utilizados no regime de condicio-namento pré-transplante, pode potencializar os efei-tos deletérios para o sistema cardiopulmonar(41,42). Emum estudo realizado por Wingard com pacientes umano após o TMO, 76% citavam a fadiga e 41% a fra-queza como queixas principais(43). Os efeitos adver-sos provocados pela inatividade ou repouso prolonga-do no leito podem ser prevenidos ou atenuados atra-vés do início precoce da intervenção fisioterápica(44,45).Nas últimas quatro décadas, houve um importante re-conhecimento dos efeitos benéficos do exercício físi-co para pacientes com câncer e há um crescente in-teresse em que sejam instituídos programas de reabi-litação física para estes pacientes(42,46,47).

Devido à fadiga e fraqueza que experimentamdurante o procedimento, os pacientes tendem a per-manecer em repouso ou diminuir sensivelmente as suasatividades de vida diária (AVD), o que contribui paraa manutenção da inatividade e conseqüente descondi-cionamento (Figura 1)(48). O descondicionamento édefinido como uma capacidade funcional reduzida deum ou vários sistemas orgânicos e deve ser conside-rado como uma condição separada (síndrome do de-suso) do processo original que levou à redução da ati-vidade normal(48).

Existem quatro tipos de reabilitação para pa-cientes com câncer: paliativa, de suporte, restaurado-ra e preventiva(49). Na reabilitação paliativa, os objeti-vos são diminuir a dependência na execução das ati-vidades da vida diária e proporcionar conforto emoci-onal, aplicando-se prioritariamente a pacientes comdoença avançada e curta expectativa de vida. Na etapade suporte, o objetivo é tratar os déficits que ocorrema longo prazo para melhorar a função quando há umdeterminado grau de incapacidade. A reabilitação res-tauradora visa a restituir a função existente previa-

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mente ao tratamento que foi comprometida a curtoprazo, por exemplo, uma miopatia causada pelo usode corticóide. A meta da reabilitação preventiva é in-troduzir um programa de tratamento que evite prejuí-zos funcionais já esperados, por exemplo, um progra-ma de condicionamento físico para pacientes subme-tidos à quimioterapia e/ou radioterapia (49,50).

No programa de transplante de medula ósseado HCFMRP, o trabalho de fisioterapia é realizadoem três etapas: 1) atendimento na enfermaria; 2) se-guimento ambulatorial; 3) atendimento na reinternação.

4.2. Atendimento na enfermaria

Após a admissão do paciente na enfermaria doTMO, é necessário que seja realizada a avaliação fí-sica e respiratória antes do início do regime de condi-cionamento quimioterápico e da ocorrência de seusefeitos colaterais(41). Também é importante que a ava-liação possa ser feita préviamente à instalação docatéter no tórax do paciente, o qual poderá limitar aexpansão torácica e a mobilidade, pela dor apresen-tada logo após a cirurgia, principalmente no primeiro esegundo dias após o implante. O fisioterapeuta deve,antes do início do tratamento fisioterápico, estar cien-te dos resultados de exames pertinentes, tais como oecocardiograma, o eletrocardiograma, a radiografiatorácica, o hemograma e a espirometria forçada.

A avaliação física visaa identificar limitações naamplitude de movimento,déficits de força muscular ealterações de coordenação eequilíbrio. Na avaliação res-piratória, é fundamental a es-pirometria forçada para auxi-liar no diagnóstico precoce eseguimento evolutivo dasdisfunções pulmonares(51,52).

Após as avaliaçõespré-transplante, é iniciada acinesioterapia motora e respi-ratória, visto que um fator fre-qüentemente subestimado quecontribui para a diminuição dodesempenho físico em pa-cientes com câncer é a faltada atividade física durante operíodo de hospitaliza-ção(44,45). O uso de corticoes-

teróides administrados sistemicamente também con-tribui para a atrofia e miopatia nos músculos esquelé-ticos, podendo os músculos respiratórios estar envol-vidos neste processo(53).

4.2.1. Cinesioterapia motora

A cinesioterapia motora tem o objetivo de re-duzir ou prevenir a atrofia muscular de desuso, man-ter a coordenação, o equilíbrio, a força muscular e aamplitude de movimento. Na posição deitada, a ativi-dade muscular é mínima e a força exercida pela gra-vidade nos ossos e nos tecidos de apoio é reduzida.Os músculos antigravitacionais do tronco e membrosinferiores são, algumas vezes, os primeiros a atrofiar(49).A hipotensão postural grave é um risco comum daprolongada inatividade e repouso no leito.

É importante, portanto, incentivar que o paci-ente saia frequentemente do leito, procurando realizara cinesioterapia motora em pé com exercícios de alon-gamento e fortalecimento muscular, podendo tambémser utilizada a bicicleta ergométrica. As orientaçõesposturais devem ser reforçadas com o objetivo de evitardores musculares decorrentes de uma postura inade-quada e o paciente deve ser incentivado a permane-cer sentado sempre que for possível. Antes de qual-quer tratamento fisioterápico ser iniciado, é importan-te que sejam considerados os valores de contagem deplaquetas, hemoglobina e hematócrito(53a).

Figura 1: A inatividade prolongada e o repouso no leito causam uma redução nacapacidade funcional de órgãos e sistemas, até que novos sintomas e sinais dedescondicionamento apareçam . Modificado de HALAR et al.(48).

Inatividade(repouso no leito, imobilidade)

O CICLO VICIOSO DA INATIVIDADE

Redução daCapacidade Funcional

Descondicionamento Totaldo Corpo

Incapacidade Adicional(Permanente, Temporária)

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– Plaquetas: Se a contagem de plaquetas esti-ver entre 20.000 a 30.000/mm3, podem ser realizadosexercícios ativos leves, sem resistência. Pacientes comcontagem de plaquetas acima de 30.000/mm3 podemfazer exercícios ativos moderados, sem resistência.Com plaquetas acima de 50.000 mm3, podem ser re-alizados exercícios ativos, com resistência. A percus-são e as manobra de vibração e compressão torácicaspodem ser utilizadas somente com plaquetas acimade 50.000 mm3. A vibração torácica isolada pode seraplicada com plaquetas acima de 30.000 mm3.

– Hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht): Se osvalores de Hb estiverem abaixo de 8g/dl e o Ht menorque 25%, podem ser realizados somente exercíciospassivos e/ou atividades rotineiras da vida diária. ComHt de 25 a 35% e Hb entre 8 a 10g/dl podem serrealizadas atividades aeróbias leves. Para valores deHt acima de 35% e Hb maior que 10g/dl, são indica-dos exercícios aeróbios conforme a capacidade físicaapresentada pelo paciente.

4.2.2. Cinesioterapia Respiratória

A cinesioterapia respiratória tem o objetivo deauxiliar no tratamento e/ou prevenção de infecçõesrespiratórias e microatelectasias(1,49). São emprega-das técnicas de expansão pulmonar, as quais utilizampadrões respiratórios com inspiração profunda, visan-do a atingir a capacidade pulmonar total (CPT). Tam-bém é utilizado o incentivador respiratório para tera-pia com sustentação máxima da inspiração (SMI), oqual é bem aceito pelo paciente pela visualização doexercício.

As complicações pulmonares são responsáveispor 40 a 60% dos óbitos em pacientes submetidos aoTMO, sendo a intubação oro-traqueal e a ventilaçãomecânica associadas a um alto índice de mortalidadedurante os primeiros 100 dias após o transplante(54,55).Rabitsch et al. (1998) sugerem que a ventilação me-cânica não-invasiva (VMNI) pode ser uma alternati-va para melhorar o prognóstico dos pacientes do TMOque necessitam de suporte ventilatório(56). Outros au-tores também têm relatado resultados satisfatórios comoutras formas de VMNI, como a pressão positiva con-tínua nas vias aéreas (CPAP), na qual todo o cicloventilatório é realizado com um sistema pressurizadopositivo e constante, ou a ventilação com pressão po-sitiva bifásica (BIPAP) (57,58). No modo BIPAP, háuma diferenciação da pressão administrada durante ainspiração (IPAP) e durante a fase expiratória(EPAP), funcionando este último efetivamente comouma pressão positiva ao final da expiração (PEEP)(59).

O caso clínico apresentado abaixo (Nº 2) ilus-tra o efeito benéfico da instituição precoce de suporteventilatório, ao lado do tratamento medicamentoso,evitando, provavelmente, a intubação do paciente, aqual apresenta alta mortalidade.

Caso clínico ilustrativo Nº 2:

JBA, 42 anos, masculino, branco, operá-rio, natural e procedente de Santa Rita do PassaQuatro, São Paulo. Era portador de Mieloma Múl-tiplo diagnosticado em março de 1997 e foi trata-do com protocolo de transplante seriado. Em mar-ço de 1998, após quimioterapia mieloablativa commelfalan 200 mg/m2, foi realizado TMO autólogocom infusão de células progenitoras do sangueperiférico (CPSP). Foi submetido a um segundoTMO de CPSP em agosto de 1998 dentro do pro-tocolo de transplantes seriados para mieloma. Nodia +9 referia dispnéia discreta e a radiografiatorácica mostrava velamento bibasal mais impor-tante à direita. Foi realizada broncofibroscopiacom lavado broncoalveolar (LBA) e no dia +11houve piora da dispnéia e do padrão radiológico,apresentando velamento alveolar difuso compatí-vel com processo inflamatório. A frequência respi-ratória era de 52 ipm, a gasometria mostrava pH7,51, PaO2 50, PaCO2 28, Sat O2 89. Foi iniciadosuporte ventilatório não invasivo com CPAP con-tínuo através de uma máscara facial com PEEP de5 cmH2O. O paciente referia conforto com a más-cara e foi aumentado o PEEP para 8 cmH2O. Nodia +13 permaneceu com CPAP intermitente e ha-via melhora importante da queixa de dispnéia.Durante esse período, foi feito cinesioterapia res-piratória com padrões ventilatórios para expan-são pulmonar e cinesioterapia motora ativa-assis-tida e passiva. O paciente apresentou resposta àterapia antimicrobiana empírica de amplo espec-tro, evoluindo com resolução do quadro respira-tório. Após a alta, continuou com atendimento defisioterapia ambulatorial.

4.3. Atendimento Ambulatorial

O exercício aeróbio vem sendo incentivado paraa reabilitação dos pacientes com câncer, com o intuitode melhorar suas condições físicas, além de propor-cionar melhora no quadro de depressão freqüentemen-te apresentado pelos pacientes(60,61). Uma forma deexercício aeróbio que utilizamos em nosso serviço é aorientação de caminhadas para os pacientes, as quaisdevem, sempre que possível, serem iniciadas assim

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que o paciente possa sair da enfermaria e mantidasapós a alta. Devem ser enfatizadas inicialmente assessões de trabalho aeróbio intervalado com exercíci-os submáximos (65 a 75% do máximo), evitando-se oexercício contínuo(42,62). É importante também quesejam realizados outros exercícios capazes de apri-morar a força muscular e a mobilidade global. O efei-to benéfico da atividade física na função imune temsido descrito, mas o mecanismo exato através do qualocorre ainda são discutidos. A propósito, Dimeo et al(1997) sugerem em um estudo, no qual foi utilizado otreinamento aeróbio em pacientes submetidos a altasdoses de quimioterapia, que o período de internação eda neutropenia foi menor no grupo treinado(42).

4.4. Reinternação

A fisioterapia será direcionada para a causa dainternação. Por exemplo, complicações respiratóriassão uma freqüente causa de reinternação na fase pre-coce pós-TMO (antes do dia +100) e se aplicam asmesmas medidas empregadas no paciente internado(vide Secção 4.2.2).

4.5. Fisioterapia e complicações do TMO

Náuseas e vômitos: São decorrentes, inicial-mente, das altas doses de rádio/quimioterapia admi-nistradas durante o regime de condicionamento pré-vio ao TMO e, no período de alta, pela reintroduçãoda dieta e medicamentos por via oral, apresentandointensidade variável para cada indivíduo. A fisiotera-pia será realizada somente no período no qual o paci-ente referir melhora dos sintomas(41).

Mucosite: Nesta fase, o paciente apresentarespiração superficializada e maior dificuldade naexpectoração devido à dor orofaríngea relacionada aograu de inflamação e necessidade de analgesia. De-vem ser reforçados os exercícios respiratórios comincentivo da inspiração profunda e orientado para queo paciente permaneça sentado pela maior dificuldadena expectoração. Para facilitar a eliminação dasialorréia, o paciente, freqüentemente, assume a po-sição de flexão de tronco por períodos prolongados, oque leva a dor, principalmente localizada na muscula-tura cervical. A massagem terapêutica auxilia no re-laxamento, aliviando a dor e ansiedade importantesnesta fase.

Doença veno-oclusiva hepática (VOD): Adistensão e a dor abdominais tornam desconfortável apermanência em decúbito dorsal. É importante elevara cabeceira do leito e evitar atividades que forcem amusculatura abdominal. Se a VOD for leve, os exer-

cícios ativos com o paciente sentado serão bemtolerados(41).

Febre: No período imediatamente após o TMO,é frequente ocorrer a hipertermia e, sempre que pos-sível, deve ser aguardada a redução da temperaturapara que a fisioterapia seja realizada. A febre leva aoaumento da freqüência respiratória (FR), da frequênciacardíaca (FC) e do consumo de plaquetas, podendo,assim, interferir com a fisioterapia(41).

Doença do enxerto-contra-hospedeiro(DECH): A DECH aguda ocorre usualmente de 1 a2 meses após o TMO(63,64). Nesta fase, podem ocor-rer cólicas e diarréias causadas pela DECH intesti-nal moderada ou leve, que não são agravadas por ati-vidades leves realizadas em pé, sendo, no entanto, con-tra-indicado o exercício abdominal(41). Nos pacientesque apresentam ardor e prurido nas palmas das mãose planta dos pés, pode ser mantida a cinesioterapiamotora, evitando-se exercícios com permanência pro-longada em pé, os quais causam desconforto para opaciente. Quando ocorre DECH de pele mais grave,com eritrodermia e descamação, podem ser utilizadosexercícios aeróbios no limite tolerado pelo paciente.

O início da DECH crônica ocorre usualmente,mais de 3 meses após o TMO. No pulmão, a DECHcrônica se manifesta como bronquiolite obliterante,devendo ser reforçada a cinesioterapia respirató-ria(63,64). O sistema músculo-esquelético pode ser afe-tado e envolver a pele, os músculos esqueléticos e acápsula articular. Os exames histológicos revelam apresença de um infiltrado inflamatório crônico e fibrosedifusa dos tecidos envolvidos, alterações que são res-ponsáveis por contraturas articulares observadas naDECH crônica. A fisioterapia auxilia, prevenindo de-formidades que levam à perda funcional, utilizandoexercícios com ênfase na manutenção ou melhora daamplitude do movimento articular e uso de splint, senecessário. O sucesso destas intervenções para amelhora da capacidade funcional está ilustrado no casoclínico descrito abaixo.

Caso clínico ilustrativo Nº 3:

VDVJ, 13 anos, masculino, branco, naturale procedente de Pontal- SP, foi submetido a TMOalogênico HLA-idêntico em setembro de 1995 paraleucemia aguda bifenotípica. Foi condicionadocom bussulfan e ciclofosfamida (BU-CY2), e fezprofilaxia de DECH com metotrexate eciclosporina. Não teve DECH aguda ou crônicapós-transplante. Em março de 1997, no dia +504pós-TMO, apresentou recaída de doença. Após

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infusões de linfócitos do doador, evoluiu em maiode 1998 com DECH crônica córtico-dependenteacometendo pele, fígado, olhos, boca, sistema mús-culo-esquelético e pulmões, com disfunçãoventilatória obstrutiva moderada compatível comquadro de bronquiolite obliterante secundária àDECH pulmonar. Apresentava retrações muscu-lares importantes em membros inferiores e superi-ores. Passou a fazer acompanhamento de fisiote-rapia ambulatorial. Na cinesioterapia motora,eram realizados movimentos passivos, ativo-as-sistidos e ativos com ênfase no alongamento mus-cular e as mãos foram posicionadas com splints.Para os pulmões, eram aplicadas técnicasdesobstrutivas, como drenagem postural associa-da a exercícios respiratórios, manobra de vibra-ção associada à compressão torácica e aerosol.Apresentou significativa melhora funcional, prin-cipalmente na pele e no sistema músculo-esquelé-tico, pela combinação da fisioterapia com o trata-mento medicamentoso com ciclosporina, cortico-esteróides, talidomida e lidocaína endovenosa.Entretanto, em setembro de 1999 foi a óbito porrecaída da doença neoplásica associada a infec-ção sistêmica.

4.6. Considerações Finais

A fisioterapia pode auxiliar no tratamento dospacientes submetidos ao TMO, melhorando a funçãoglobal ou auxiliando no tratamento dos sintomas apre-sentados. Os efeitos benéficos da atividade física parapacientes com câncer são reconhecidos por seu im-portante impacto na qualidade de vida. O declínio nacapacidade física interfere negativamente na realiza-ção das atividades de vida diária e no retorno ao tra-balho, podendo ser minimizado com a intervenção pre-coce, evitando assim os períodos prolongados de ina-tividade.

5. PAPEL DO SERVIÇO SOCIAL NO TRANS-PLANTE DE MEDULA ÓSSEA

Dentre as ações desenvolvidas pelo assistentesocial, destacam-se as de cunho sócio-educativo, cujoobjetivo é formar uma rede articulada de apoio aopaciente, dentro e fora da Hospital e extrapolando suasações para a comunidade local e regional.

No atendimento aos pacientes submetidos aoTMO, as ações do serviço social se iniciam desde oprimeiro contato do paciente e familiares com a Uni-dade de transplante e continua durante todas as fases

do procedimento, a níveis ambulatorial e hospitalar, atéa reintegração do paciente a sua comunidade, que é oobjetivo final do processo.

A Tabela X mostra o espectro de ações do Ser-viço Social junto ao paciente submetido ao TMO. Paracumprir estas funções, o paciente e seus familiaressão submetidos a uma avaliação sócio-econômica logoapós ser consubstanciada a indicação médica para otransplante, incluindo a disponibilidade de doador. Apóseste primeiro contato, é realizada uma reunião com aequipe multiprofissional do TMO com o objetivo deesclarecê-los quanto aos múltiplos aspectos do proce-dimento, seus riscos e benefícios, possíveis intercor-rências e as condições mínimas, sócio-econômicas-culturais, para sua realização. Quando necessário, sãorealizadas visitas domiciliares à residência do pacien-te para verificar a existência de infra-estrutura ade-quada para abrigá-lo após a alta. Em algumas situa-ções extremas, o transplante pode ser contra-indica-do se o paciente não preencher estas condições, comodispor de um acompanhante confiável e de uma habi-tação higiênica para prosseguir seu tratamento após operíodo pós-transplante imediato (100 dias para oTMO alogênico e 60 para o autólogo). O assistentesocial realiza, então, nova entrevista com os familia-res para averiguar as possibilidades de acomodação epermanência na cidade durante o pós-transplante ime-diato, período em que o paciente e o acompanhantedevem permanecer na cidade, pela necessidade deinternação ou de retornos ambulatoriais frequentes.Os pacientes que residem na cidade ou na vizinhança(até o máximo de uma hora de deslocamento até o

Tabela X - Acões do Serviço Social no Transplantede Medula Óssea

- Fornecer orientações gerais e previdenciárias aopaciente e aos familiares

- Apoiar e orientar o paciente nas suas necessidadessócio-econômicas

- Auxiliar na seleção, orientação e apoio ao acompa-nhante do paciente

- Criar condições para o paciente e seu acompa-nhante permaneçam na Unidade de TMO ou próxi-mo dela durante o período pós-transplante imediato

- Buscar recursos e criar soluções para assegurar aopaciente acesso aos medicamentos após a altahospitalar

- Monitorizar e auxiliar a reintegração do paciente àsua comunidade de origem

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soluções peculiares e criativas, principalmente paraabrigar o paciente e seu acompanhante até ele tercondições de retornar à sua cidade de origem. NoHCFMRP, toda a equipe se mobilizou, juntamente comum grupo de voluntários da comunidade, constituindo-se um grupo de apoio aos pacientes (GATMO), cujamissão prioritária inicial foi conseguir e adaptar umaantiga residência de professor no campus da USP paraalbergar os pacientes carentes e seus acompanhan-tes, quando não estão internados, mas precisam deficar próximos ao hospital. Esta situação se refere,principalmente, ao período entre a primeira alta hospi-talar e a época em que o paciente retorna à sua ori-gem (D+100 para o TMO alogênico e +60 para autó-logo), mas também aos retornos ambulatoriais tardiose, às vezes, até o pré-transplante.

A casa do GATMO, como é conhecida, situa-se a poucas quadras do HCRP, é servida por trans-porte gratuito provido pelo Campus da USP, é admi-nistrada em conjunto pela Assistente Social do TMOe pelo GATMO e conta com o apoio do próprio HCRP,que fornece parte da alimentação, e de outros gruposda comunidade, além do GATMO, como a Associa-ção Brasileira de Combate ao Câncer Infantil e Adul-to (ABRACCIA), clubes de serviços, lojas maçôni-cas, etc. Além de manterem a casa em condiçõesimpecáveis de higiene para receber os pacientes trans-plantados, essas entidades, coordenadas pelo GATMOe pela Assistente Social, atendem a múltiplas outrasnecessidades dos pacientes e familiares, incluindo me-dicações, alimentos especiais, transporte para a cida-de de origem, sem falar no apoio emocional e orienta-ção educacional.

Dentre 140 transplantes realizados desde que acasa do GATMO está em operação, mais de um terçodos pacientes (47) se beneficiaram de suas acomoda-ções. Um destes pacientes, APM, 24 anos, portadorde leucemia mielóide crônica em fase crônica, proce-dente do estado do Maranhão, chegou ao serviçoacompanhado da namorada e da irmã doadora. O pa-ciente e familiares não estavam seguros dos benefíci-os do transplante, tanto que a doadora retornou à suacidade de origem logo após sua alta e não mais visitouo paciente. Sem nenhum apoio familiar, o paciente esua acompanhante contaram apenas com a solidarie-dade da equipe de TMO e do GATMO, que se mobi-lizaram, proprocionando condições de estudo e traba-lho para ambos. Mantiveram-se integrados à casa doGATMO, passando a prestar pequenos serviços a elae realizaram seu casamento na própria casa, no iníciode dezembro último. Como este, vários outros pacien-

Hospital) e que disponham de condições de habitaçãoe transporte adequados podem permanecer em suascasas após a alta hospitalar. Aos outros pacientes, oassistente social orienta quanto aos recursos de aco-modação que podem ser utilizados, como pensões,hotéis, imóveis para locação, casas de familiares ou acasas de apoio a pacientes carentes (vide abaixo).

Em países mais desenvolvidos, em que os pa-cientes apresentam melhor nível cultural e sócio-eco-nômico, o papel do assistente social está mais voltadoao suporte emocional do paciente e dos familiares,aproximando-se mais do trabalho desenvolvido pelopsicólogo em nosso meio(65).

Todas essas ações são realizadas em estreitocontato com outros membros da equipe multiprofis-sional do TMO, com os quais o assistente social sereúne frequentemente, isoladamente ou em grupo,participando também, sempre que necessário, dos en-contros regulares da equipe, nas visitas médicas diári-as e nas reuniões semanais do grupo de apoio psicoló-gico à equipe (vide Capítulo VI deste Simpósio).

Paralelamente, o assistente social mobiliza re-cursos da comunidade a que pertence o paciente,como prefeituras, empregadores, instituições sociaise clubes de serviço, para apoiá-lo durante o procedi-mento e, principalmente, após a alta. Neste trabalho,busca-se conhecer também os serviços de saúde dis-poníveis na cidade de origem do paciente e sua situa-ção previdenciária, orientando-o quanto à melhor ma-neira de utilizar esses serviços. A atuação da Assis-tência Social também abrange a atenção à família dopaciente em relação ao suporte emocional em geral eao auxílio para a solução de problemas sócio-econô-micos que costumam acarretar muita ansiedade e in-terferir na cooperação com a equipe para o cuidadodo paciente.

Entre outras atividades da Assistente Social li-gada ao TMO estão a organização de festividades eeventos promocionais, coordenar a doação de hemo-derivados pela família e pela comunidade (realizadapelo Hemocentro-RP) e as atividades da Casa deApoio ao Transplantado de Medula Óssea- GATMO(vide abaixo).

5.1. O Grupo de Apoio ao Transplantado deMedula Óssea (GATMO)

As características dos pacientes encaminhadospara transplante na Unidade de TMO do HCFMRP, amaioria de baixo nível sócio-econômico e provenien-tes de outros estados, à semelhança de outras unida-des do sistema público de saúde, exigem adoção de

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tes tiveram o rumo de suas vidas alterados pelo TMO,não só do ponto de vista médico, mas, principalmente,porque, pela atenção recebida do GATMO e do Ser-viço Social, pela primeira vez em suas vidas foramtratados como cidadãos com plenos direitos de sobre-vivência digna. Muitos destes pacientes, procedentesde cidades longínquas, mudaram com suas famílias einiciaram uma nova vida na região de Ribeirão Preto,após o TMO.

Em conclusão, o trabalho de Assistência Socialfunciona como um elo importante entre o paciente,seus familiares e a equipe multiprofissional em todasas etapas do transplante. As ações do Serviço Social,sumarizadas na Tabela X, são amplas, relevantes eenriquecedoras e, quando exercidas com habilidade esensibilidade, em parceria com outros membros daequipe e da comunidade, otimizam decisivamente oatendimento do paciente transplantado.

ANDERS JC; SOLER VM; BRANDÃO EM; VENDRAMINI EC; BERTAGNOLLI CLS; GIOVANI PG; CARVALHO EC;SUEN VM; MARCHINI JS & VOLTARELLI JC. Nursing, nutrition, physical therapy and social work aspectsof bone marrow transplantation. Medicina, Ribeirão Preto, 33: 463-485, oct./dec. 2000.

ABSTRACT: Success of bone marrow transplantation (BMT) depends upon the cooperativeaction of different professionals, besides the medical team, to attend complex and multiple needsof patients submitted to BMT. In this review we discuss the role of nursing, nutrition, physicaltherapy and social work teams in caring for those patients. The role of mental health professionals,psychologists and psychiatrists, was discussed in a separate chapter of this Symposium.

UNITERMS: Bone Marrow Transplantation.Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Nursing.Catheterization, Central Venous. Mucositis. Nutrition. Physical Therapy. Rehabilitation. Social Work.Graft-VS Host Disease.

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Recebido para publicação em 25/10/2000

Aprovado para publicação em 20/12/2000

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aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no