UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC

PS-GRADUAO ESPECIALIZAO EM NUTRIO CLNICA

DANIELA HOBOLD

ASPECTOS NUTRICIONAIS NO TRATAMENTO DA PSORASE

CRICIMA

2012

1

DANIELA HOBOLD

ASPECTOS NUTRICIONAIS NO TRATAMENTO DA PSORASE

Monografia apresentada ao Setor de Ps Graduao da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, para obteno do ttulo de especialista em Nutrio Clnica.

Orientador(a): Prof. () Msc. Maria Cristina Gonalves de Souza.

CRICIMA

2012

2

O primeiro dos bens, depois da sade, a

paz interior.

Franois La Rochefoucauld

3

RESUMO

A psorase uma doena de pele mediada por clulas T inflamatrias caracterizada pela hiperproliferao e diferenciao anormal de queratincitos epidrmicos. A suscetibilidade psorase hereditria, no entanto, a doena influenciada por fatores ambientais, tais como infeces e stress. Portadores da doena apresentam alteraes metablicas que predispem o desenvolvimento de comorbidades. Fatores nutricionais tm sido sugeridos em seu tratamento por desempenhar um papel na etiologia e patogenia da doena e suas implicaes. Estudo randomizados e controlados tm mostrado a eficcia tpica da vitamina A e D. A ingestao elevada de mega-3, dietas hipocaloricas e retirada do gten em pacientes com sensibilidade tambm tem mostrado efeitos beneficos. Neste trabalho, analisaram-se fatores nutricionais descrevendo seus beneficios na psoriase e comorbidades. Mais estudos so necessrios para confirmar os efeitos positivos da manipulao diettica no tratamento da doena, j que demonstra ser mais barata e mais segura que os imunossupressores e biolgicos.

Palavras-chave: Psorase. Dieta. Glten. Suplementos Nutricionais. Antioxidantes.

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LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 - Resultado do tratamento proposto no estudo de Gisondi et al.................. 21

Figura 2 - Resultados do tratamento proposto no estudo de Michalsson et al. ....... 24

5

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Regime diettico empregado no estudo de Brown et al. .......................... 28

Tabela 2 - Valores individuais de permeabilidade do intestino, os ndices de PASI, e

ndices de PSS para o estudo de Brown et al. ......................................................... 29

1

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AA cido araquidnico

CD Clulas dendrticas

CL Clulas de Langerhans

DHA cido docosahexanoico

EPA cido eicosapentaenoico

IFN- Interferon-gamma

IL-1 Interleucina 1

IL-2 Interleucina 2

IL-6 Interleucina 6

IMC ndice de Massa Corporal

LT Linfcitos T

NGF Fator de crescimento neural

NHANES III Third National Health and Nutrition Exame Survey

PASI Psoriasis Area and Severity Index

PSS Psoriasis Severity Scale

TGF- Fator de transformao de crescimento beta

TNF- Fator de necrose tumoral alfa

UVA Ultravioleta A

UVB Ultavioleta B

2

SUMRIO

1 INTRODUO ......................................................................................................... 8

1.1 O PROBLEMA ....................................................................................................... 8

2 ASPECTOS METODOLGICOS ........................................................................... 10

3 A PSORASE ........................................................................................................ 12

3.1 FISIOPATOLOGIA ............................................................................................... 13

3.2 TRATAMENTO .................................................................................................... 15

3.3 COMORBIDADES ASSOCIADAS DOENA ................................................... 17

4 ASPECTOS NUTRICIONAIS NO TRATAMENTO DA PSORASE ........................ 19

4.1 VITAMINA D ........................................................................................................ 19

4.2. DIETA HIPOCALRICA ..................................................................................... 20

4.3. DIETA ISENTA DE GLTEN .............................................................................. 22

4.4 CIDOS GRAXOS POLINSATURADOS ............................................................. 25

4.5 ANTIOXIDANTES ................................................................................................ 26

5 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................... 30

REFERNCIAS ......................................................................................................... 31

8

1 INTRODUO

1.1 O PROBLEMA

A psorase uma doena inflamatria de pele, cujas leses

eritematoescamosas caracterizam-se por sua alta proliferao celular, e pelos

padres anormais de diferenciao dos queratincitos (WOLTERS, 2005), alm das

anormalidades bioqumicas, imunolgicas e vasculares envolvidas (TORRES et al.,

2011).

No Brasil, no h estudos que determinem sua prevalncia, mas estima-

se que no mundo, a psorase afete cerca de 2% da populao, variando de 0,6% a

4,8%, sem distino de sexo ou idade (ARAJO; BURGOS; MOURA, 2009).

As causas so multifatoriais de herana polignica, tendo os fatores am-

bientais como determinantes para sua expresso. O curso da doena varia individu-

almente, porm, em geral, tende a assumir um carter crnico. Muitos pacientes po-

dem apresentar diversas formas de recidiva e piora do quadro, e mesmo os antge-

nos da psorase no sendo conhecidos, sugere-se que antgenos ambientais pos-

sam induzir resposta imunitria capaz de gerar leses psorisicas (MARTINS; AR-

RUDA, 2004). Aliados a estes, h dados na literatura da rea que demonstram uma

estreita relao entre os aspectos psicolgicos, emocionais e o stress no apareci-

mento e agravamento das mesmas (SILVA; SILVA, 2007).

As superfcies corporais mais atingidas no surgimento da psorase,

geralmente, so o couro cabeludo e extenso de joelhos e cotovelos, mas qualquer

rea cutnea pode ser sede de leses (SILVA; SILVA, 2007).

Para seu tratamento, um amplo espectro de alternativas esto disponveis.

Terapias tpicas costumam ser suficientes no controle da psorase de intensidade

leve; porm, as formas moderada e grave requerem outras opes teraputicas,

como fototerapia e medicaes sistmicas, por vezes de ao imunomoduladora

(ROMITI et al., 2009). importante conhecer o perfil de segurana dos medicamen-

tos para uso prolongado, uma vez que na maioria dos casos a durao restrita em

virtude da potencial toxicidade e da taquifilaxia (MARTINS; ARRUDA, 2004; GUD-

JONSSON; ELDER, 2011).

9

Recentemente, tm-se demonstrado os portadores da doena apresen-

tam alteraes metablicas que predispem o desenvolvimento de cardiopatias. O

mecanismo, inclui fatores de risco cardiovasculares convencionais e no

convencionais, alm dos indicadores de inflamao sistmica e autoimunidade

(KREMERS et al., 2007; PUIG SANZ, 2007; KIMBALL et al., 2010; FARAS; SER-

RANO; DE LA CRUZ, 2011).

Dada a evoluo crnica e da natureza frustrante da psorase, comum

que seus portadores procurem informaes sobre terapia complementar e alternativa.

Vrios estudos tm caracterizado o uso de tratamentos alternativos, e a

concluso que se chega que esta uma prtica comum (43% -69% de

prevalncia). Ervas, dietas especiais e suplementos dietticos so as

modalidades mais comumente usadas e em combinao com

medicamentos tradicionais, em um esforo para fazer todo o possvel para controlar

a doena (SMITH et al., 2009; GUDJONSSON; ELDER, 2011).

No tocante alimentao, o papel da nutrio no controle da

psorase tem sido estudado por muitos anos e mais ainda recentemente pela

observao das comorbidades associadas. Isso tem renovando os interesses da

rea como forma de exercer efeito no somente sobre as associaes patolgicas,

mas tambm pela doena da pele subjacente (WOLTERS, 2005; RICKETTS;

ROTHE; GRANT-KELS, 2010).

Neste cenrio, h relatos de que mudanas nos comportamentos alimen-

tares podem ajudar a aumentar o efeito de tratamentos bem estabelecidos (RIC-

KETTS; ROTHE; GRANT-KELS, 2010).

Desta maneira, levanta-se o seguinte problema: Quais aspectos

nutricionais beneficiam o tratamento da psorase?

10

2 ASPECTOS METODOLGICOS

Este estudo caracterizou-se como uma pesquisa bibliogrfica. Segundo

Oliveira (1999), a pesquisa bibliogrfica tem por finalidade conhecer as diferentes

formas de contribuio cientfica que se realizaram sobre determinado assunto ou

fenmeno, e no deve ser confundida com a pesquisa de documentos.

Para o desenvolvimento do trabalho, recorreram-se reviso de artigos

originais e anais com resultados de pesquisas sobre nutrio em psorase nas

lnguas inglesa, portuguesa e espanhola, publicados em peridicos indexados na

Scientific Electronic Library Online SCIELO, Science Direct, Pubmed e Medline no

perodo de 1982 a 2011. Alm destas fontes, foram consultados livros de assuntos

pertinentes e com bibliografia atual, quando necessrio.

As bases eletrnicas de busca foram os portais da SCIELO e SCIRUS, e

limitaram-se s seguintes bases de dados: Medline, Pubmed e Science Direct. Os

mecanismos de busca avanada que permitem a combinao de termos e aplicao

de limites foram utilizados para a realizao da pesquisa, utilizando-se para tanto os

seguintes descritores: psorase (psoriasis, psoriasis), nutrio (nutrition, nutricin),

obesidade (obesity, obesidade), nutrientes (nutrients, nutrientes), glten (gluten,

gluten).

Foram includos todos os artigos originais realizados em pesquisas com

seres humanos, independente da faixa etria, e tambm os de reviso bibliogrfica

que trataram de assuntos pertinentes aos termos de busca.

Na anlise de cada artigo foram observados os seguintes aspectos:

perodo de publicao; tamanho e faixa etria da amostra quando pesquisa com

humanos e resultados principais do estudo. Em relao aos resultados dos estudos,

especial enfoque foi dado identificao de evidncia da inter-relao entre os

indicadores de psorase, nutrientes, e controle da doena.

Desta maneira, o presente trabalho segue com sumrio iniciando pela

introduo, relatou-se de maneira breve o que a psorase, suas caractersticas,

algumas informaes sobre aspectos dietticos relacionados ao seu controle, e o

problema formulado para pesquisa. Aps, no referencial terico, o tema do presente

trabalho foi arrolado de maneira mais aprofundada, criando-se sees secundrias

para melhor detalhamento do assunto. A terceira sesso trouxe os resultados do

11

material encontrado e a discusso dos mesmos. J nas consideraes finais foram

descritas as possveis concluses a que se chegou o estudo.

12

3 A PSORASE

A psorase uma doena dermatolgica, inflamatria da pele, no conta-

giosa, que se manifesta em pessoas de todas as idades e de ambos os sexos, atin-

gindo igualmente homens e mulheres, com maior frequncia em pessoas de pele

branca (ARRUDA et al., 2011).

Esta condio caracteriza-se principalmente pelo aparecimento de leses

rseas ou avermelhadas, recobertas de escamas esbranquiadas e secas que se

alternam em perodos agudos com fases de melhora e de recidiva (ARRUDA et al.,

2011). Histopatologicamente caracterizada por: acantose, paraqueratose, hiper-

queratose, alongamentos das cristas epidrmicas, perda da camada granulosa, infil-

trado misto dermo epidrmico, dilatao vascular e angiognese (DUARTE et al.,

2010).

As principais regies afetadas so os joelhos, cotovelos, couro cabeludo,

palmas das mos e sola dos ps, mas possvel que a doena se espalhe por todo

corpo, atingindo-o de maneira sistmica. Em vista de suas caractersticas, a psora-

se pode ser confundida com outras doenas, tais como micose, alergia e at cncer

de pele (ARRUDA et al., 2011).

As causas so multifatoriais, mas com componentes genticos envolvidos

em sua etiologia. Isso pde ser evidenciado por estudos sobre a incidncia familiar,

incidncia de casos na prole, grau de concordncia entre gmeos e identidade de

antgenos de histocompatibilidade. Sabe-se que a chance de um filho desenvolver

psorase de 30% se um dos pais apresenta a doena e de 60% se ambos a

possuem (VALDVIA-BLONDET, 2008; ROMITI et al., 2009). No entanto, os fatores

ambientais tambm so determinantes para sua expresso. O curso da doena varia

individualmente, porm, em geral, tende a assumir um carter crnico. Muitos paci-

entes podem apresentar diversas formas de recidiva e piora do quadro, e mesmo os

antgenos da psorase no sendo conhecidos, sugere-se que antgenos ambientais

induzem resposta imunitria capaz de gerar leses psorisicas em pessoas com

predisposio gentica (MARTINS; ARRUDA, 2004; ARRUDA et al., 2011). Desta

13

maneira, traumas fsicos, qumicos, cirrgicos, mudanas climticas, inflamaes,

infeces, e at determinadas drogas podem desencadear ou exacerbar a doena

(SILVA; MLLER, 2007; SILVA; SILVA, 2007). Aliados a estes, h tambm dados na

literatura da rea que demonstram fenmenos emocionais frequentemente relacio-

nados com o seu surgimento ou agravamento (SILVA; SILVA, 2007).

A psorase pode se manifestar logo aps o nascimento ou ainda mais tar-

diamente em idosos. No entanto, mais comum ter seu incio entre a segunda e a

quarta dcadas de vida (DUARTE et al., 2010). O surgimento em baixa faixa etria e

um histrico familiar positivo esto associados doena mais difusa e recorrente, o

que ressalta a importncia de determinao da idade de surgimento e a eventual

presena de histrico familiar (GUDJONSSON; ELDER, 2011).

Por ser de curso crnico, a meta de seu tratamento constitui em retardar a

velocidade de reproduo das clulas epidrmicas, que se encontra mais rpida que

o normal nestes casos, buscando solucionar as leses e controlar o ciclo natural da

doena. A Academia Americana de Dermatologia classifica-a como severa quando

esta afeta 10% da extenso corporal, como moderada quando de 3 a 10% do corpo

afetado e leve quando at 2% apresenta leses. No entanto, de forma geral,

podemos considerar todas as suas formas como severas, pois todas elas geram

modificaes na qualidade de vida dos pacientes, afetando-os psicologicamente,

mesmo que seus sintomas atinjam uma pequena rea do corpo. Assim, o tratamento

a ser empregado depender do grau de suas manifestaes e do comprometimento

que estas ocasionam (ARRUDA et al., 2011; GUDJONSSON; ELDER, 2011).

3.1 FISIOPATOLOGIA

A patognese da psorase complexa e envolve tanto alteraes do

sistema imunolgico inato (queratincitos, clulas dendrticas, macrfagos,

neutrfilos, mastcitos, clulas endoteliais) quanto do adquirido (linfcitos T). As

clulas do sistema imune inato ativadas produzem fatores de crescimento, citocinas

e quimiocinas que atuam sobre as clulas do sistema imune adquirido e vice-versa

(SANCHEZ, 2010).

Como citado anteriormente, vrios fatores ambientais, como o trauma

mecnico, infeces, medicamentos e estresse emocional so considerados

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desencadeantes da doena. O trauma mecnico, por exemplo, pode ativar

queratincitos, da mesma maneira que a ligao de antgenos de agentes

infecciosos aos receptores toll like nas Clulas dendrticas (CD) e queratincitos

pode levar ao acionamento destas, produzindo inmeras quimiocinas, citocinas

[Interleucina 1 (IL-1) e Fator de necrose tumoral alfa (TNF-)] e fatores de

crescimento, alm de protenas de choque trmico.

O Fator de crescimento neural (NGF) secretado pelos queratincitos

estimula de forma autcrina a produo de mais clulas destas, que, por sua vez,

ativam as Clulas de Langerhans (CL) e as CD residentes na epiderme e derme

(KALIL-GASPAR, 2003; SANCHEZ, 2010). Uma vez ativada, as CD processam um

antgeno (ambiental ou endgeno, ainda no definido), e migram para o linfonodo

regional onde o apresentam aos Linfcitos T (LT). Os LT patognicos acionados

secretam linfocinas, induzindo uma reao imunolgica com a super expresso de

citocinas Th1 pr-inflamatrias (Interleucina 2, Interferon e TNF-) (MARTINS;

ARRUDA, 2004).

Para que a ativao do LT ocorra, necessria a ligao do antgeno

(acoplado molcula do complexo de histocompatibilidade principal na membrana

da CD) ao receptor de membrana do LT, alm da ligao de protenas da membrana

plasmtica da CD a protenas da membrana do LT. Portanto, para a ativao

linfocitria ocorrer deve ser estabelecida uma "sinapse imunolgica" entre protenas

da membrana da clula apresentadora de antgeno e dos LT (SANCHEZ, 2010).

Normalmente, as clulas da pele se reproduzem e proliferam em aproxi-

madamente 28 dias. Na psorase o ciclo das clulas acelerado, podendo ser redu-

zido a quatro dias. Desta maneira, h uma acelerao do ciclo germinativo epidrmi-

co - com as clulas migrando para a camada basal - alm de um aumento das clu-

las em proliferao e um encurtamento do tempo de renovao celular na epiderme.

Essa diminuio no tempo prejudica a maturao apropriada das clulas e produz

falhas em sua queratinizao. Consequentemente, h um acmulo de queratina na

camada crnea, resultando nas caractersticas apresentadas pelas leses (ROMITI

et al., 2009; ARRUDA et al., 2011). Na pele psorisica h elevados nveis de cido

araquidnico, bem como da enzima fosfolipase A2, e ainda aumento da atividade

das enzimas lipoxigenases 5 e 12, resultando no aumento da produo de mediado-

res eicosanoides (RIGONI; CARNEIRO, 2001).

15

Sabe-se que o NGF est presente em quantidades aumentadas na pele

de portadores de psorase e tem sido implicado como um indutor-chave da doena

proliferativa observada na molstia, pois afeta diretamente a produo de

neuropeptdeos pr-inflamatrios que so trazidos pele (KALIL-GASPAR, 2003).

Este aumento na quantidade de fatores de crescimento, alm da participao de

citocinas pr-inflamatrias [IL-1, Interleucina 6 (IL-6), Interferon-gamma (IFN-)],

possibilitaria a hiper proliferao de queratincitos, pois fatores como estes atuariam

como mitgenos para essas clulas. Outro mecanismo atuante seria a falha na

resposta dos queratincitos presentes nas leses de psorase s citocinas inibitrias

[IFN-, TNF-, Fator de transformao de crescimento beta (TGF-)] produzidas por

linfcitos CD8 (ROMITI et al., 2009).

Em resumo, tm-se na placa psorisica LT ativados secretando linfocinas;

clulas apresentadoras de antgenos ativadas, como clulas de Langerhans CL, ma-

crfagos e CD, polimorfonucleares aumentados, e queratincitos hiper proliferados

(RIGONI; CARNEIRO, 2001).

3.2 TRATAMENTO

Apesar de todo o investimento consagrado pesquisa de novos medica-

mentos, a maior parte com base imunolgica (imunofarmacologia), ainda restam la-

cunas a esclarecer no tratamento da afeco. Sabe-se que um conjunto de fatores

genticos, imunolgicos e ambientais necessrio para o desenvolvimento da do-

ena, alm do papel exercido pela hereditariedade. Entretanto, a psorase s se ex-

pressa clinicamente se uma reao imunolgica induzida por LT se desenvolver na

pele dos pacientes, ou seja, LT desempenham papel importante no desencadeamen-

to e manuteno da inflamao (MARTINS; ARRUDA, 2004).

Atualmente, tm-se disposio alternativas como a fototerapia, com a

luz desenvolvendo propriedades anti-inflamatria, antiproliferativa e imunossupres-

sora (DUARTE et al., 2009). Tambm de ao imunossupressora, mas atuando de

maneira sistmica, so utilizadas algumas medicaes - como o cliclosporina e o

metrotexato - que, ao bloquearem as funes dos linfcitos T ou anticorpos CD4,

mostram-se eficazes em muitos casos (MARTINS; ARRUDA, 2004). Outra alternati-

va, o emprego de Interferons e antagonistas de TNF- por estes serem mediado-

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res de fatores de transcrio na psorase e controlarem vrios grupos de genes que

codificam diversos fatores inflamatrios (BRESSAN et al., 2010). Derivados da vita-

mina A podem tambm ser aplicados topicamente com potenciais benefcios. Sabe-

se que os retinoides se ligam a receptores nucleares alterando a expresso de uma

variedade de genes e acredita-se que frmacos derivados da vitamina A atuem co-

mo imunomoduladores e anti-inflamatrios, alm de agir sobre o crescimento e a

diferenciao celular epidrmica. Na epiderme, o retinoide reduz a proliferao de

queratincitos e estimula a diferenciao celular, com o benefcio de no causar cito-

toxicidade nem imunossupresso, tais como outras medicaes (MARTINS; ARRU-

DA, 2004).

No entato, antes da deciso entre teraputicas sistmicas, importante

considerar o risco absoluto de doena cardiovascular, da obesidade e das condies

associadas mesma, como hipertenso, dislipidemia, esteatose heptica e esteato-

hepatite no alcolica. Todas essas so contra-indicaes relativas ao uso de certas

terapias, bem como fatores de reduo do efeito antipsoritico de outras (DUARTE

et al., 2009). Naldi et al. (2008) sugerem que o aumento do ndice de Massa

Corporal (IMC) afeta de forma negativa a resposta inicial dos tratamentos sistmicos.

Desta maneira, se faz importante conhecer o perfil de segurana dos medicamentos

para uso prolongado, uma vez que na maioria dos casos a durao pode ser restrita

em virtude da potencial toxicidade e da taquifilaxia (MARTINS; ARRUDA, 2004;

GUDJONSSON; ELDER, 2011).

Alm disso, grande parte dos tratamentos so associados a efeitos

adversos significativos. A fototerapia, por exemplo, pode produzir eritema, rugas,

prurido e elastose solar, alm de aumentar o risco de desenvolvimento de cncer de

pele (MCMILLIN et al., 1999). O metrotexato, por ser um anlogo do cido flico ca-

paz de inibir de forma competitiva e irreversvel a enzima diidrofolato redutase, inibe

a metabolizao desta vitamina e a converso do diidrofolato para tetraidrofolato,

cofator necessrio transferncia de tomos de carbono, essenciais para a sntese

do DNA e do RNA (BRESSAN et al., 2010).

No tocante alimentao, estudos recentes tm relacionado cada vez

mais fatores dietticos como fatores importantes na patognese e tratamento da

psorase, tanto no que concerne doena de pele em si, quanto principalmente pe-

las comorbidades associadas (RICKETTS; ROTHE; GRANT-KELS, 2010).

17

3.3 COMORBIDADES ASSOCIADAS DOENA

Entre as comborbidades associadas psoriase, a obesidade , sem

dvida, a que possui maior prevalncia, podendo estar relacionada diretamente com

a gravidade do quadro cutneo (DUARTE; CHEHIN, 2011).

Lindegrd (1986) foi quem descreveu pela primeira vez uma associao

entre as duas doenas em um estudo com 159.200 cidades suecos em um perodo

de 10 anos; segundo Puig (2011), vrios trabalhos tm demonstrado que os

pacientes com psorase apresentam, com maior frequncia, excesso de peso (IMC >

25 kg/m e >30 kg/m) se comparados a pacientes sem a afeco. sabido que a

gordura visceral potencial fonte de sntese de TNF- e este parece ser o mediador

pr-inflamatrio com maior influncia na psorase (SANCHEZ, 2010; DUARTE;

CHEHIN, 2011). Nos ltimos anos, surgiram estudos que demonstraram um estado

crnico de inflamao leve associada ao excesso de peso, com nveis elevados de

TNF-, IL-6 e protena C reativa. Em virtude do quadro - considerando que IL-6 um

citocina envolvida na patogenia da aterosclerose - seriam desenvolvidas alteraes

na sensibilidade insulina, alm de maior estresse oxidativo, com consequente pro-

duo de radicais livres. Isso causaria uma predisposio ao desenvolvimento de

resistncia insulnica, ou ainda, diabetes, com influncia dessas citocinas pr-

inflamatrias no curso da psorase (DUARTE, 2010; SANCHEZ, 2010).

A obesidade quantificada com IMC superior a 30 kg/m. No entanto, a

obesidade verificada pela circunferncia da cintura compe-se com um valioso ins-

trumento para avaliao de comorbidades associadas ao excesso de peso, uma vez

que a medida est relacionada a males como hipertrigliceridemia, reduo das lipo-

protenas de alta densidade, resistncia insulina e hipertenso, componentes da

sndrome metablica (KIM; THRASH; MENTER, 2010). Com base em um estudo de

caso controle conduzido em um hospital, evidenciou-se que a sndrome metablica

foi significativamente maior em pacientes com psorase (30,1 % vs 20,6%) se com-

parada aos casos controle. Com base nisso, pde-se concluir que a doena psori-

sica tem um impacto provvel sobre o risco cardiovascular e sobre a morbidade nos

pacientes acometidos, conferindo maior risco de desenvolvimento de doena coro-

nariana, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral e diabetes mellitus tipo 2

18

(GISONDI et al., 2007).

Em vista da elevada prevalncia de comorbidades associadas,

especialmente de formas graves (alm dos efeitos deletrios da dermatose em si e

de seu tratamento sobre os parmetros cardiovasculares) indica-se uma abordagem

multissistmica, bem como vigilncia de possveis fatores contribuintes para maior

morbidade cardiovascular e mortalidade em seus portadores (DUARTE et al., 2010).

Seguindo essas consideraes, a American Heart Association lista as seguintes

recomendaes para screening de comorbidades:

A cada dois anos: mensurao de presso arterial - cujos valores devem

ser inferiores a 120 x 80 mmHg -, assim como verificao do IMC (cujo alvo de at

25kg/m) e medida da circunferncia abdominal cujos valores devem ser at 88

centmetros em mulheres e 102 centmetros em homens , e medida de

circunferncia do pulso.

A cada cinco anos, ou a cada dois anos, se houver presena de algum

outro fator de risco: colesterol total, HDL e LDL e glicemia, cujos nveis desejveis

so, respectivamente, menor ou igual a 200 mg/dL, maior ou igual a 50 mg/dL e

menor ou igual a 100 mg/dL, para o LDL e glicemia.

Recomenda-se tambm ao paciente com excesso de peso com psorase

modificaes de estilo de vida, com o intuito de atingir um IMC ideal, incluindo:

abandono do tabagismo, 30 minutos de exerccios fsicos no mnimo trs vezes por

semana, controle de dislipidemias - se presentes -, e vigilncia e tratamento de

depresso, quando desenvolvida (KIMBALL et al., 2008).

19

4 ASPECTOS NUTRICIONAIS NO TRATAMENTO DA PSORASE

4.1 VITAMINA D

A eficcia da vitamina D e derivados est bem estabelecida. A vitamina D

um hormnio, que pode ser produzido a partir de 7- dehidrocolesterol por

exposio moderada da pele energia solar dos raios ultravioleta, e cuja deficincia

provoca raquitismo, surgindo da absoro insuficiente de clcio na dieta. Nos

alimentos, encontra-se em abundncia em:peixes de gua salgada, ovos, leite e

leo de fgado de bacalhau. Sua forma biologicamente ativa produzida pela

hidroxilao heptica, principalmente no rim. Ao lado de sua importncia na

homeostase do clcio e do metabolismo sseo, a forma ativa da vitamina D, 1,25-

dihidroxivitamina D3 [1,25 (OH) 2D3; calcitriol], apresenta efeitos atravs de seu

receptor em mais de trinta tecidos diferentes, incluindo a pele, j que queratincitos

apresentam receptores para esta (WOLTERS, 2005).

O padro-ouro para o diagnstico de hipovitaminose D a dosagem de

25-hidroxivitamina D no soro, e valores abaixo de 50 nmol/L seriam suficientes para

causar aumento na concentrao srica do hormnio da paratireide e perda ssea

(PREMAOR; FURLANETTO, 2006). Valores insuficientes de vitamina D so comuns,

principalmente em locais onde h diminuio da radiao solar em certas pocas do

ano. Alm do fator de risco da baixa exposio luz solar, doenas que alteram o

metabolismo da vitamina D e o envelhecimento da pele tambm diminuem sua

produo, de maneira que a deficncia da vitamina D ainda mais prevalente em

pessoas mais velhas (ZITTERMAN, 2002; PREMAOR; FURLANETTO, 2006). Um

trabalho realizado por Anweiller et al. (2010) relatou diminuio da mortalidade intra-

hospitalar com o aumento dos nveis de 25 (OH) D em pacientes geritricos com

deficincia de vitamina D - tendo em vista todas as caractersticas susceptveis para

melhorar esta taxa. Outro estudo, de corte transversal, realizado com norte

americamos participantes do NHANES III (Third National Health and Nutrition Exame

Survey) entre os anos de 1988 e 1994, avaliou as concentraes de vitamina D {[25-

hidroxivitamina D 25 (OH) D]} dos indivduos, cruzando-o com outros indicadores de

sade. Os resultados mostraram uma associao inversa entre as concentraes de

vitamina D e prevalncia de adiposidade abdominal, hipertrigliceridemia e

20

hiperglicemia. Desta maneira, o estudo sugere uma relao entre a deficincia de

vitamina D e prevalncia de sndome metablica, comorbidade associada psorase

(FORD et al., 2005).

No tratamento das leses psorisicas, a vitamina D geralmente utilizada

em corticosteroides tpicos e anlogos do nutriente, sendo estes ltimos

considerados tratamentos de primeira linha e bem tolerados, mesmo a longo prazo

(WOLTERS, 2005). Sua ao se d pela unio com o receptor especfico membro da

superfamlia de receptores de hormnios nucleares e pela atuao na regulao e

crescimento celular, diferenciao e funo imune. A vitamina D tambm inibe a

proliferao de queratincitos e modula a diferenciao epidrmica, alm de impedir

a produo de diversas citocinas pr-inflamatrias pelos clones psorisicos de

clulas T, incluindo Interleucina 2 (IL-2) e IFN- (WOLTERS, 2005; SMITH et al.,

2009; RICKETTS; ROTHE; GRANT-KELS, 2010; FITZPATRICK, 2011). Deve-se

considerar suplementao oral da vitamina D em pacientes com psorase que no

fazem o tratamento tpico com a vitamina (ARAUJO; BURGOS; MOURA, 2009).

4.2. DIETA HIPOCALRICA

Considerando que o excesso de gordura corporal - especialmente visceral,

potente fonte de sntese de TNF- - est diretamente relacionado gravidade do

quadro cutneo na psorase, a perda de peso e controle da obesidade podem

provocar melhora da gravidade da doena, observando-se alteraes paralelas nos

nveis de neuro hormnios e de citocinas (DUARTE et al., 2010). Gisondi et al. (2008)

em um trabalho randomizado com durao de seis meses com sessenta e um

pacientes obesos (IMC entre 30 e 45 kg/m) avaliaram o efeito da perda de peso em

portadores de psorase moderada a grave em uso de ciclosporina. Neste estudo, os

participantes foram divididos em dois grupos, de maneira que o primeiro utlizou

2,5mg de ciclosporina por kg de peso ao dia, enquanto o segundo utilizou do

frmaco na mesma aliada a uma dieta hipocalrica (500 kcal a menos que a Taxa

Metablica Basal). Como instrumento de avaliao foi utilizada a pontuao PASI

(Psoriasis Area and Severity Index), empregada para avaliar a gravidade da doena

e podendo variar de 0 a 72. ndices superiores a 18 significam doena grave.

Os resultados demonstraram que uma dieta de baixas calorias, com perda

21

de peso entre 5% a 10% do peso corporal, promoveu aumento da sensibilidade ao

medicamento, sugerindo a atuao de dietas hipocalricas como adjuvantes ao

tratamento da doena em pacientes obesos que fazem uso do frmaco.

As figuras abaixo demonstram as imagens de participante do sexo feminio

apresentando obesidade, com quarenta e oito anos, antes a aps o tratamento de

seis meses com 2,5mg de ciclosporina/kg/dia aliada a dieta de cerca de 1250 kcal

dirias. No incio do estudo, a pontuao PASI foi 20,2 e peso corporal foi 90,5 kg e

seis meses aps, a pontuao PASI foi de 4,7 (77%) e do peso corporal de 80,4 kg

(11,2%).

Figura 1 Resultado do tratamento proposto no estudo de Gisondi et al.

Fonte: Gisondi et al.

Tambm Huang et al. (2010) ao investigar a relao entre os nveis de

obesidade e a gravidade clnica da psorase em um estudo de corte tranversal com

399 pacientes de Taiwan, encontrou resultados similares, pois demonstravam que o

INCIO 6 MESES APS

22

excesso de peso estava siginificativamente associado com aumento do risco de

formas mais graves de psorase, quando comparados a pacientes com IMC normal.

Desta maneira, os autores sugerem que em pacientes que apresentem leses

psorasicas, a obesidade est associada a formas mais graves da doena. Puig

(2011) afirma que a resposta do tratamento da psorase com agentes biolgicos

menor em pacientes obesos, atribuindo como fator negativo o efeito do peso sobre a

depurao da droga. J Wolters (2005) refere que a gravidade e prevalncia da

psorase tm se mostrado diminudas durante perodos de jejum, observando que

dietas hipocalricas levam a melhora dos sintomas.

Apesar de vrios mecanismos serem discutidos, a causa direta desses

efeitos positivos nos sintomas da doena ainda e desconhecida. A explicao mais

importante e, provvel, a diminuio na ingesto do cido araquidnico (AA), que

resulta em menor produo de eicosanoides inflamatrios. Alm disso, durante o

jejum, com a reduo na ativao das clulas TCD4 e elevao no nmero e/ou na

funo da interleucina 4 (citocina anti-inflamatria) reduz-se tambm o estresse

oxidativo (ARAUJO; BURGOS; MOURA, 2009).

Desta maneira, mesmo com os resultados satisfatrios avaliando o efeito

de baixas calorias no tratamento das leses psorisicas, preciso mais evidncias

consistentes de seus benefcios por um perodo prolongado de tempo e maiores

esclarecimentos sobre a causa direta desses efeitos positivos.

4.3. DIETA ISENTA DE GLTEN

Supe-se que haja uma associao entre psorase e uma sensiblidade ao

glten, embora no tenha sido estabelecida ainda uma clara associao entre a

primeira e a doena celaca. Sabe-se que ambas as condies envolvem a liberao

de citocinas no seu processo de desenvolvimento.

No entanto, muitas vezes a sensibilidade ao glten manifestada de

forma latente, com poucos ou nenhum sintoma. Neste caso, para deteco dos

pacientes sensveis, utilizam-se inicialmente testes de anticorpos, uma vez que as

clulas plsmticas produzem IgA e IgG contra diversos antgenos, incluindo

gliadina, transglutaminase, endomsio e reticulina. Um estudo realizado por Woo et

al. (2004) com cento e trinta pacientes portadores de psorase, em uso de

23

imunosupressores sistmicos, detectou uma proporo significativamente maior de

indivduos com elevao de anticorpos para doena celaca, apesar de no

apresentarem sintomas da afeco e encontrarem-se com as vilosidades intestinais

normais. Estes marcadores indicam possvel sensibilidade ao glten, que pode

ocorrer mesmo sem a enteropatia em si. Entretanto, segundo o autor, no se

descarta a possibilidade de evoluo para a doena celaca a longo prazo. Da

mesma maneira, Nagui et al. (2010) avaliaram a prevalncia de anticorpos

antigliadina, transglutaminase tecidual e antiendomsio em outra parcela de

pacientes acometidos. Como resultado, encontrou um nvel significativamente maior

de anticorpo antigliadina nos participantes, o que sustenta a teoria de relao entre

ambos.

Em 1976 Bazex et al. (apud Humbert et al., 2006) examinaram dezesseis

pacientes com psorase grave e verificaram que onze deles mostraram atrofia clara

da mucosa intestinal. J Addolorato et al. (2003) descreveram o caso de um paciente

com rpida melhora das leses de pele aps incio de dieta isenta de glten.

Michalsson et al. (2003) ao submeter trinta e sete pacientes parte deles em

tratamento sistmico - com psorase com idade entre dezoito e setenta anos a uma

dieta isenta de glten por trs meses observou melhora clnica de sua amostra em

pacientes com anticorpo para gliadina, inclusive com alteraes histolgicas

significativas. As mudanas positivas se estenderam aos participantes que faziam

outro tipo de tratamento alm da dieta isenta de glten, alguns dos quais sem

resposta a regimes alimentares anteriores, de maneira que em todo o grupo de

pacientes as clulas proliferativas envolvidas reduziram significativamente aps a

dieta. Observou-se tambm que o aumento anterior nos nveis de transglutaminase

tecidual diminuiu em 50%.

A figura abaixo mostra o endotlio e a reduo das clulas proliferativas

em colorao dupla tanto na derme quanto na epiderme antes e aps a introduo

de dieta isenta de glten. As amostras so de uma mulher de 35 anos de idade, com

anticorpos anti-gliadina e anti-endomsio, e atrofia parcial das vilosidades. Neste

caso, houve reduo da pontuao PASI em 6,8-3,0 durante os trs meses de

excluso do glten e aumento para 13,1 aps a retomada da alimentao anterior.

24

Figura 2 Resultados do tratamento proposto no estudo de Michalsson et al.

Fonte: Michalsson et al.

Atravs destes dados, pode-se afirmar que a excluso do glten da dieta

influencia no tratamento da psorase e confirmar a relao entre ambas as doenas.

No entanto, segundo os autores, o papel da transglutaminase tecidual na

patognese da psorase necessita de investigaes mais aprofundadas.

Umas das questes se a enteropatia secundria ou no doena de

pele (HUMBERT et al., 2006). Dados diferentes, incluindo aumento da

permeabilidade intestinal, investigam envolvimento do rgo no desenvolvimento da

psorase. Um dos primeiros estudos foi realizado por Hamilton et al. (1985),

investigando a permeabilidade de vinte a nove pacientes com psorase usando o

teste de absoro de acar celobiose/manitol - que mede a proporo de

recuperao urinria dos mesmos. Os resultados demonstraram que a

permeabilidade passiva do intestino delgado era normal na maioria dos participantes,

descartando a relevncia deste fator para a patognse das leses de pele. Usando

uma tcnica diferente, Humbert et al. (1991) tambm estudaram uma possvel

relao entre ambas, avaliando a permeabilidade intestinal de pacientes com a

afeco e comparando-a com controles saudveis atravs do teste de absoro

51Cr-EDTA. Neste caso, os resultados foram diferentes dos controles, sugerindo

alteraes no epitlio do intestino delgado de psorisicos.

Dada a inconsistncia das concluses no que diz respeito ao

envolvimento da permeabilidade do intestino no desenvolvimento da psorase, uma

hiptese conciliadora seria a de uma possvel absoro de antgenos atravs da

parede intestinal pelo sistema linftico. Assim, a aparente contradio pode fornecer

25

uma pista valiosa para a fisiopatologia da psorase. A absoro de antgenos atravs

do sistema linftico intestinal pode ser uma fonte significativa de auto-intoxicao de

forma sistmica (MCMILLIN et al., 1999). Em circunstncias normais em indivduos

saudveis, o aparato imunolgico intestinal se encarregaria de respostas rpidas e

efetoras para evitar invaso por vrus e bactrias patognicas. No entanto, quando

ocorre o rompimento do equilbrio ecolgico que permite o supercrescimento

bacteriano intestinal, ou em deficincias nas defesas imune do hospedeiro, ou ainda

quando h aumento da permeabilidade da barreira intestinal, patgenos intra-

epiteliais e protenas intactas ultrapassam a barreira gastrointestinal entrando na

circulao perifrica e gerando uma resposta auto-imune atravs de interao com o

sistema imunolgico (CORDAIN et al., 2000).

Entre as glicoprotenas presentes em cereais muitos deles fontes de

glten -, encontram-se as lectinas que, entre outras atribuies, podem interagir com

diversas clulas do corpo, alm de serem reconhecidas como o maior anti nutriente

dos alimentos. As lectinas amplamente distribudas na natureza e de origem no

imune se ligam, especfica e reversivelmente, a acares e causam aumento da

permeabilidade intestinal, contribuindo para a disbiose (CORDAIN, 1999).

Desta maneira, ao eliminar elementos da dieta, particularmente as

lectinas que adversamente influenciam tanto na estrutura quanto na funo dos

entercitos e linfcitos , prope-se que o estmulo perifrico antignico ser

reduzido e, portanto, resultar na diminuio dos sintomas em alguns pacientes

(CORDAIN et al., 2000)

4.4 CIDOS GRAXOS POLINSATURADOS

Os cidos graxos polinsaturados mega-3 EPA (cido eicosapentaenoico)

ou DHA (cido docosahexanoico) ou ambos, sob qualquer via de administrao

(tpica, oral ou intravenosa) tm sido relatados como benficos no tratamento da

psorase se tomado em doses suficientes (WOLTERS, 2005; RICKETTS; ROTHE;

GRANT-KELS, 2010).

Os lipdeos da dieta, incorporados na membrana celular, atuam como

precursores para as prostaglandinas e leucotrienos, de maneira que os cidos

graxos mega-3 do leo de peixe convertem os mediadores inflamatrios em suas

26

classes mpares. Os eicosanoides mpares tendem a contrariar os mediadores mais

inflamatrios, com consequente reduo da inflamao total, o que, teoricamente,

terapeuticamente til em doenas com base inflamatria, como a psorase

(TRELOAR, 2010).

Danno e Sugie conduziram um estudo randomizado aberto com quarenta

pacientes com psorase vulgar crnica estvel tratados por doze semanas tanto com

baixa dose de retinide [etretinato (20 mg)] isoladamente quanto em combinao

com 1800 mg de EPA. Neste, trs placas representativas foram selecionadas (tronco,

braos, pernas) para anlise, utilizando-se para avaliao a pontuao PASI. Foram

classificados como excelentes os casos onde houvesse diminuio na pontuao

PASI em 75%, moderada de 74% a 50%, leve de 49% a 25% ou mnima,

quando se observasse at 24% de melhora.

Os resultados demonstraram que houve melhora maior, e mais rpida,

com a terapia combinada, se comparada com a monoterapia com etretinato. Os

efeitos colaterais foram leves e todos atribudos ao retinoide, afirmando a

possibilidade de que um regime de associao, portanto, tem um efeito satisfatrio

sobre a psorase sem reaes adicionais.

Concentraes elevadas de AA e de seus metabolitos pr inflamatrios

foram observadas em leses psorisicas, assim como em outras desordens

autoimunes e inflamatrias. Desta forma, uma opo teraputica na psorase seria a

substituio do cido araquidnico por um cido graxo alternativo, especialmente o

eicosapentaenoico, que pode ser metabolizado pelas mesmas vias enzimticas do

cido araquidnico. (WOLTERS, 2005; ARAUJO; BURGOS; MOURA, 2009).

4.5 ANTIOXIDANTES

Pacientes com psorase exibem vrios marcadores de estresse oxidativo

que demonstram prejuzos em seu status antioxidante, verificando-se o aumento das

concentraes de malondialdedo - um marcador da peroxidao lipdica no plasma

e nas clulas vermelhas do sangue -, diminuio dos nveis plasmticos de -

caroteno e -tocoferol, bem como dos nveis sricos de selnio (BRIGANTI, 2003;

SERWIN et al., 2003). A relao entre os nveis de selnio e psorase foi avaliada em

estudos-piloto e muitos ensaios abertos, demonstrando que estes podem estar

27

deprimidos em pacientes com a afeco (FAIRRIS et al., 1989).

O selnio tanto em doses altas quanto baixas apresenta um efeito

inibitrio sobre a sntes de DNA e um efeito estimulante sobre a proliferao celular,

sendo tambm conhecido por seu papel protetor sobre os raios ultravioleta A (UVA) e

ultravioleta B (UVB), e tambm pela ao antioxidante e anti-inflamatria

(RICKETTS; ROTHE; GRANT-KELS, 2010). Juhlin et al (1982), ao examinarem o

efeito do selnio e vitamina E sobre os nveis de glutationa peroxidase em pacientes

com depresso sendo oito participantes com psorase e apresentando baixos

nveis de selnio -, verificou aumento de seus valores aps 6-8 semanas de

suplementao. No entanto, os efeitos sobre as leses de pele foram

indeterminantes. Mais recentemente, um estudo pioneiro randomizado, controlado

conduzido Kharaeva et al. 2009, com a participao de cinquenta e oito pacientes

portadores de formas graves de psorase artroptica e eritrodrmica, avaliou os

efeitos clnicos da suplementao de selnio com coenzima Q10 (ubiquinona acetato,

50mg/dia) e vitamina E (tocoferol -natural, 50mg/dia) aliada a terapia convencional

sobre a doena. Pode-se verificar que a suplementao resultou em melhoras

significativas das condies clnicas e na rpida normalizao dos marcadores de

estresse oxidativo, sugerindo viabilidade da suplementao destes nutrientes

antioxidantes no tratamento de formas graves de psorase.

Um estudo de caso controle italiano conduzido com trezentos e dezesseis

pacientes com psorase e outros trezentos e sessenta e seis controles, avaliou a

ingesto diettica atravs de um questionrio de freqncia semi-quantitativo,

ajustando-se os dados foram conforme idade, sexo e IMC. O risco de psorase foi

inversamente proporcional ingesto de cenoura, tomate e frutas frescas como bem

como de -caroteno, sugerindo que o consumo de vegetais e frutas podem ser

benfico na psorase devido a seu alto contedo de vrios antioxidantes, como

carotenides, flavonides e vitamina C (NALDI et al., 1996).

Brown et al. (2004) avaliou os sintomas da psriase utilizando as escalas

PASI, PSS (Psoriasis Severity Scale) e a permeabilidade intestinal de cinco

pacientes apresentando a afeco em placas crnicas (dois homens e trs mulheres,

idade mdia 52 anos, faixa 40-68 anos) submetendo-os a dez dias de uma dieta rica

frutas frescas e vegetais, chs, pequenas quantidades de protena de peixes e aves,

suplementos de fibras, azeite, e com restries de carne vermelha, alimentos

28

processados e carboidratos refinados.

Os resultados mostraram que os cinco casos, variando de leves a graves

no incio do estudo, melhoraram em todos os aspectos avaliados durante o perodo

de seis meses, quando verificado pelo PASI (mdia pr e ps-teste foram 18,2 e 8,7,

respectivamente), PSS (mdia pr e ps-teste foram 14,6 e 5,4, respectivamente), e

ao teste de lactulose/manitol de permeabilidade intestinal (mdia pr e ps-teste

foram de 0,066 para 0,026, respectivamente). A figura abaixo demonstra as

caracrtersticas do regime diettico empregado no estudo:

Tabela 1 - Regime diettico empregado no estudo de Brown et al.

Tipo de alimento Incluir Evitar

Carnes Peixes, aves, cordeiro Carne vermelha, carnes fritas e

com alto teor de gordura

Frutas Todos os tipos Combinao de frutas ctricas e

cereais ao mesmo tempo

Vegetais

Todos os vegetais, exceto os da famlia das

solanceas (veja o quadro evitar)

Tomate (e seus derivados), batata branca, berinjela, pimenta (exceto pimenta preta), pprica

Amido/Gros/Cereais Pes e cereais integrais

Alimentos ricos em acar, amido e combinaes de dois ou mais alimentos ricos em amido,

amo mesmo tempo

Laticnios/Gorduras Quantidades limitadas de laticnios desnatados ou

com pouca gordura

Alimentos salgados, processados ou com imitao de

manteiga; gorduras hidrogenadas como margarina

Sobremesas Fruta Alimentos ricos em gordura

Bebidas gua, fruta e sucos de

vegetais, ch de aafro Bebidas com alto teor de frutose e/ou artificiais; bebidas alcolicas

Castanhas Todas as castanhas Nenhuma

Suplementos Ch de aafro e gua de

olmo (diariamente) gua de olmo para gestantes

Fonte: Brown et al.

Logo abaixo, os valores individuais de permeabilidade do intestino, os

ndices de PASI, e ndices de PSS para o estudo verificados antes e aps a

interveno nutricional:

29

Tabela 2 - Valores individuais de permeabilidade do intestino, os ndices de PASI,

e ndices de PSS para o estudo de Brown et al.

Nmero do caso

Pontuao PASI** Pontuao PSS** Relao de

Lactulose/Manitol

Perodo Pr Ps Pr Ps Pr Ps

1 7.0 4.8 7.0 6.0 0.134* 0.038 2 30.7 18.4 14.0 5.0 0.084* 0.022 3 14.0 0.7 21.0 3.0 0.034 0.019 4 2.3 0 7.0 1.0 0.047 0.024 5 37.0 19.8 24.0 12.0 0.029 0.026

MdiaDP 18.215.0 8.79.7 14.67.8 5.44.2 0.066*0.044 0.0260.007 * Fora da faixa normal para relao lactulose/manitol de 0.01-0.06. ** Para PASI e PSS, pontuaes mais altas indicam sintomas mais graves; todos os pacientes apresentaram diminuio nas pontuaes. Fonte: Brown et al.

Estes dados sugerem este regime diettico pode ser uma eficaz para o

tratamento complementar da psorase. No entanto mais pesquisas so necessrias

para confirmar estes resultados.

30

5 CONSIDERAES FINAIS

Atravs dos dados apresentados, pode-se afirmar que a nutrio, os

suplementos nutricionais, a manuteno de um estado nutricional adequado, bem

como as dietas de baixas calorias e sem glten podem ter papel importante no

tratamento da psorase e suas comorbidades. No entanto, outros estudos devem ser

realizados para esclarecer o papel da dieta isenta de glten, que pode diminuir a

gravidade da doena em pacientes com sensibilidade; futuras investigaes so

necessrias para confirmar os benefcios da manipulao diettica no tratamento da

psorase, pois demonstra ser mais barata e mais segura que os imunossupressores

e biolgicos.

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REFERNCIAS

ADDOLORATO, Giovanni et al. Rapid regression of psoriasis in a coeliac patient after gluten-free diet: a case report and review of the literature. Digestion: International Journal of Gastroenterology, Rome, v. 68, n. 1, p.9-12, 29 ago. 2003. ANNWEILLER, Cdric et al. Impact of body mass index and obesity on clinical response to systemic treatment for psoriasis. Advances In Therapy, Angers, v. 27, n. 4, p.245-249, 27 abr. 2010. ARAUJO, Maria Lcia Diniz; BURGOS, Maria Goretti P. de A.; MOURA, Isis Suruagy Correia. Influncias nutricionais na psorase. Anais brasileiros de dermatologia, Recife, V. 84, N. 1, FEV. 2009. ARRUDA, Cristina Silva et al . Avanos e desafios da enfermagem na produo cien-tfica sobre psorase. Rev. bras. enferm., Braslia, v. 64, n. 1, fev. 2011. BRESSAN, Aline Lopes et al. Imunossupressores na dermatologia. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 85, n. 1, p.9-22, 2010. BRIGANTI, S.; PICARDO, M. Antioxidant activity, lipid peroxidation and skin disease. Whats new. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, Rome, v. 17, n. 6, p.663-669, nov. 2003. BROWN, Amy C. et al. Medical nutrition therapy as a potential complementary treat-ment for psoriasis--five case reports. Alternative Medicine Review, Honolulu, v. 9, n. 3, p. 297-307, 2004. CORDAIN, L. Cereal grains: humanitys double edged sword. World Review of Nu-trition and Dietetics, Fort Collins, v. 84, p. 19-73, 1999. ________ et al. Modulation of immune function by dietary lectins in rheumatoid arthri-tis. British Journal of Nutrition, Fort Collins, v. 86, n.3, p. 207-217, mar. 2000. DANNO, K.; SUGIE, N.. Combination therapy with low-dose etretinate and eicosa-pentaenoic acid for psoriasis vulgaris. The Journal Of Dermatology, Otsu, v. 11, n. 25, p.703-705, nov. 1998. DUARTE, Ida et al . Qual o tipo de fototerapia mais comumente indicada no trata-mento da psorase?: UVB banda estreita e PUVA: comportamento da prescrio. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 84, n. 3, jul. 2009. DUARTE, Gleison Vieira et al . Psorase e obesidade: reviso de literatura e reco-mendaes no manejo. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 85, n. 3, jun. 2010.

32

DUARTE, Artur Antonio; CHEHIN, Flavia Barbour. Psorase moderada a grave trata-da com infliximabe em 53 pacientes: perfil dos pacientes, eficcia e efeitos adversos. Anais Bras. de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 86, n. 2, abr. 2011. FARIAS, M. M.; SERRANO, V.; LA CRUZ, C. de. Psoriasis y obesidad: revisin y recomendaciones prcticas. Actas Dermo-sifiliogrficas, Santiago, v. 102, n. 7, p.505-509, may. 2011. FAIRRIS, G. M. et al. The effect of supplementation with selenium and vitamin E in psoriasis. Annals Of Clinical Biochemistry, Southampton, v. 26, n. , p.83-88, jan. 1989. FORD, Earl S. et al. Concentrations of Serum Vitamin D and the Metabolic Syndrome Among U.S. Adults. Diabetes Care, Atlanta, v. 28, n. 5, p.1228-1230, may. 2005. GISONDI, Paolo et al. Prevalence of metabolic syndrome: A hospital-based case-control study. British Journal Of Dermatology, Verona, v. 157, n. 1, p.68-73, 06 jun. 2007. ________. Weight loss improves the response of obese patients with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigator-blinded clinical trial. American Journal Of Clinical Nutrition, Verona, v. 88, n. 5, p.1242-1247, 01 nov. 2008. GUDJONSSON, Johann E.; ELDER, James T.. Psorase. In: WOLFF, Klaus et al. Fitzpatrick Tratado de Dermatologia - volume 1. 7. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2011. p.169-193. HAMILTON, I. et al. Small intestinal permeability in dermatological disease. The Quartely Journal of Medicine, Oxford, v. 56, n. 3-4, p.559-567, sep. 1985. HUANG, Y-H. et al. Relationships between obesity and the clinical severity of psoriasis in Taiwan. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, Taiwan, v. 24, n. 9, p.1035-1039, sep. 2010. HUMBERT, Philippe et al. Intestinal permeability in patients with psoriasis. Journal Of Dermatological Science, Besanon, v. 2, n. 4, p.324-326, jul. 1991. HUMBERT, Philippe et al. Gluten intolerance and skin diseases. European Journal of Dermatolgy, Besanon, v. 16, n.1, p.4-11, jan./fev. 2006. JUHLIN L. et al. Blood glutathione-peroxidase levels in skin diseases: effect of selenium and vitamin E treatment. Acta Dermato-venereologica, Stockholm, v. 62, n. 3, p.211-214, 1982. KALIL-GASPAR, Pedro. Neuropeptdeos na pele. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 78, n. 4, p.483-498, jul./ago. 2003.

33

KHARAEVA, Zaira et al. Clinical and biochemical effects of coenzyme Q10, vitamin E, and selenium supplementation to psoriasis patients. Nutrition, Nal'chik, v. 25, n. 3, p.295-302, 2009. KIMBALL, Alexa Boer et al. National Psoriasis Foundation clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening. Journal Of The American Academy Of Dermatology, Massachusetts, v. 58, n. 6, p.1031-1042, 01 jun. 2008. KIMBALL, Alexa Boer et al. Coronary Heart Disease and Stroke Risk in Patients with Psoriasis: Retrospective Analysis. The American Journal Of Medicine, Belfast, n. 123, p.350-357, out. 2010. KREMERS, Hilal Maradit et al. Heart disease in psoriasis. Journal Of The American Academy Of Dermatology, California, n. 57, p.347-354, abr. 2007. LINDEGRD, Bengt et al. Diseases associated with psoriasis in a general population of 159,200 middle-aged, urban, native Swedes. Dermatologica, Gothenburg, v. 172, n. 6, p.298-304, 1986. MICHALSSON, Gerd et al. Gluten-free Diet in Psoriasis Patients with Antibodies to Gliadin: Results in Decreased Expression of Tissue Transglutaminase and Fewer Ki67z Cells in the Dermis .Acta Dermato-venereologica, Uppsala, v. 83, n. 6, p.425-429, 2003. MARTINS, Gladys Aires; ARRUDA, Lucia. Tratamento sistmico da psorase - Parte I: metotrexato e acitretina. Anais Brasileiros de Dermatologia , Rio de Janeiro, v. 79, n. 3, mai. 2004. MCMILLIN, David L. et al. Systemic aspects of psoriasis: an integrative model based on intestinal etiology. Integrative Medicine, Virgnia Beach, v. 2, n. 2/3, p.105-113, 1999. NAGUI, N. et al. Estimation of (IgA) anti-gliadin, anti-endomysium and tissue transglutaminase in the serum of patients with psoriasis. Clinical And Experimental Dermatology, Cairo, v. 36, n. 3, p.302-304, apr. 2011. NALDI, Luigi et al. Dietary factors and the risk of psoriasis. Results of an Italian casecontrol study. British Journal of Dermatolgy, Bergamo, v. 134, n. 1, p. 101-106, jan. 1996. ________. Impact of body mass index and obesity on clinical response to systemic treatment for psoriasis: evidence from the psocare project. Dermatology, Bergamo, v. 217, n. 4, p.9-12, 23 sep. 2008. OLIVEIRA, Silvio Luiz de. Tratado de metodologia cientfica: projetos de pesquisas, TGI, TCC, monografias, dissertaes e teses. So Paulo: Pioneira, 1999. 320 p.

34

PREMAOR, Melissa Orlandin; FURLANETTO, Tania Weber. Hipovitaminose D em adultos: entendendo melhor a apresentao de uma velha doena. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, So Paulo, v. 50, n. 1, fev. 2006. PUIG, L.. Obesity and psoriasis: body weight and body mass index. Journal Of The European Academy Of Dermatology And Venereology, Barcelona, v. 25, n. , p.1007-1011, 2011. PUIG-SANZ, L.. Psoriasis, a systemic disease? Actas Dermo-sifiliogrficas, Barcelona, v. 98, n. 6, p.396-402, jul./aug. 2007. RICKETTS, Janelle R.; ROTHE, Marti J.; GRANT-KELS, Jane M.. Nutrition and psoriasis. Clinics In Dermatology, Farmington, n. 28, p.615-626, mar. 2010. RIGONI, Ana Cludina Milanez; CARNEIRO, Sueli Coelho da Silva. Estudo aberto com pentoxifilina em pacientes com psorase. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 76, n. 1, p.39-49, jan/fev. 2001. ROMITI, Ricardo et al . Psorase na infncia e na adolescncia. Anais Brasileiros de Dermatologia , Rio de Janeiro, v. 84, n. 1, fev. 2009. SANCHEZ, Ana Paula Galli. Imunopatognese da psorase. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 85, n.5, out. 2010. SERWIN, Agnieszkab B. et al. Selenium status in psoriasis and its relations to the duration and severity of the disease. Nutrition, Bialystok, v. 19, n. 4, p.301-304, apr. 2003. SILVA, Juliana Dors Tigre da; MLLER, Marisa Campio. Uma integrao terica entre psicossomtica, stress e doenas crnicas de pele. Estud. Psicol. Campinas), Campinas, v. 24, n. 2, jun. 2007. SILVA, Knia de Sousa; SILVA, Eliana Aparecida Torrezan da. Psorase e sua relao com aspectos psicolgicos, stress e eventos da vida. Estud. psicol. (Campinas), Campinas, v. 24, n. 2, jun. 2007. SMITH, Nana et al. Complementary and alternative medicine for psoriasis: a qualitative review of the clinical trial literature. Journal of the American Academy of Dermatology, Nova Iorque, v. 5, n. 61, p.841-856, ago. 2009. TORRES, Rafael Augusto Tamasauskas et al . Comparao entre questionrios de qualidade de vida e sua correlao com a evoluo clnica de pacientes com psorase. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 86, n. 1, fev. 2011. TRELOAR, Valori. Integrative dermatology for psoriasis: facts and controversies. Clinics In Dermatology, Newton, v. 28, n. 1, p.93-99, 2010. WOLTERS, Maike. Diet and psoriasis: experimental data and clinical evidence. British Journal Of Dermatology, Hannover. p.706-714, mar. 2005.

35

WOO, W. K. et al. Coeliac disease-associated antibodies correlate with psoriasis activity. British Journal Of Dermatology, Belfast, n. 151, p.891-894, mar. 2004. ZITTERMAN, Armin. Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? The British Journal Of Nutrition, Bonn, v. 5, n. 89, p.552-572, 2003.