Universidade Federal da Bahia Instituto de Cincias da Sade

Programa de Ps-Graduao

em Processos Interativos dos rgos e Sistemas

ELIZABETH MARIA COSTA DE CARVALHO

ASPECTOS RELEVANTES DO SISTEMA

ESTOMATOGNTICO E DA SADE BUCAL DE

INDIVDUOS PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS

E COMPORTAMENTAIS EM USO DE ANTIPSICTICOS

TPICOS

Salvador

2016

ELIZABETH MARIA COSTA DE CARVALHO

ASPECTOS RELEVANTES DO SISTEMA

ESTOMATOGNTICO E DA SADE BUCAL DE

INDIVDUOS PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS

E COMPORTAMENTAIS EM USO DE ANTIPSICTICOS

TPICOS

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Processos

Interativos dos rgos e Sistemas, Instituto de Cincias da

Sade, Universidade Federal da Bahia, como requisito para a

obteno do ttulo de doutor em Processos Interativos dos

rgos e Sistemas.

Orientador: Prof. Dr. Roberto Paulo Correia de Arajo

Coorientador: Prof. Dr. Antnio Fernando Pereira Falco

Salvador

2016

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Processamento Tcnico, Biblioteca Universitria de Sade Sistema de Bibliotecas da UFBA

___________________________________________________________________________

C331 Carvalho, Elizabeth Maria Costa de. Aspectos relevantes do sistema estomatogntico e da sade bucal de indivduos portadores de transtornos mentais e comportamentais em uso de

antipsicticos tpicos/ Elizabeth Maria Costa de Carvalho. - Salvador, 2016.156 f.: il.

Orientador: Prof. Dr. Roberto Paulo Correia de Arajo. Coorientador: Prof. Dr. Antnio Fernando Pereira Falco.

Tese (doutorado) - Universidade Federal da Bahia, Instituto de Cincias da Sade, Programa de Ps-graduao em Processos Interativos dos rgos e Sistemas,

2016.

1. Sade bucal. 2. Assistncia odontolgica para pessoas com deficincias -Qualidade de vida. 3. Transtornos mentais. 4. Odontologia em sade pblica. 5. Servios de sade mental. 6.

Pessoas com deficincia mental - Higiene bucal. 7. Pessoas com deficincia mental - Transtornos da Articulao Temporomandibular. I. Arajo, Roberto Paulo Correia de. II. Falco, Antnio Fernando

Pereira. III. Universidade Federal da Bahia. Instituto de Cincias da Sade. IV. Ttulo. CDU: 616.31-083

___________________________________________________________________________

ELIZABETH MARIA COSTA DE CARVALHO

ASPECTOS RELEVANTES DO SISTEMA ESTOMATOGNTICO E DA

SADE BUCAL DE INDIVDUOS PORTADORES DE TRANSTORNOS

MENTAIS E COMPORTAMENTAIS EM USO DE ANTIPSICTICOS

TPICOS

Aprovada em ________________________

Aprovada em 20 de setembro de 2016

Comisso Examinadora

Roberto Paulo Correia de Arajo (Orientador)___________________________

Livre Docente e Doutor em Odontologia

Professor Titular de Bioqumica Oral do Instituto de Cincias da Sade-UFBA

Eduardo Pond de Sena_______________________________________________________ Doutorado pelo Curso de Ps-graduao em Medicina e Sade da Faculdade de Medicina da Bahia -

Universidade Federal da Bahia

Professor Associado do Departamento de Biorregulao do Instituto de Cincias da Sade-

UFBA

Urbino da Rocha Tunes_______________________________________________________

Doutor em Imunologia

Professor Titular de Periodontia na FBDC

Antnio Wilson Sallum_____________________________________________

Doutor em Odontologia

Professor da FOP-Unicamp-SP

Alfredo Carlos Rodrigues Feitosa_____________________________________________

Doutor em Microbiologia-USP-SP

Professor da disciplina de Periodontia da UFES

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Processos Interativos dos rgos e

Sistemas, Instituto de Cincias da Sade, Universidade Federal da Bahia, como requisito para

obteno do ttulo de Doutor em Processos Interativos dos rgos e Sistemas.

Aos meus pais, Ccero Newton (in memoriam) e Antonia,

que incutiram em mim o respeito por todos os seres humanos,

particularmente aqueles com necessidades especiais,

pelos seus exemplos de vida e dedicao

profisso que escolhemos cirurgio-dentista.

A Isaac, meu querido companheiro.

Aos pacientes com transtornos mentais

assistidos no Hospital Psiquitrico Juliano Moreira,

que, dentro dos seus delrios, fantasias ou realidade,

cooperaram para que eu pudesse realizar seus exames bucais.

Aos pacientes cadastrados na Faculdade de Odontologia da UFBA,

que permitiram a realizao dos seus exames bucais,

fundamentais para a elaborao desta pesquisa.

AGRADECIMENTOS

Embora, por exigncia institucional, esta tese traga a minha assinatura, ela o resultado de um trabalho

coletivo, para cuja realizao contriburam muitas pessoas de diferentes maneiras e em diferentes

oportunidades, com ajuda, estmulo, crtica ou sugesto. Ao registrar seus nomes, mais que agradecer,

quero lhes fazer justia.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Roberto Paulo Correia de Arajo, exemplo no qual me espelhei para

alcanar este objetivo, que, alm das horas do seu precioso tempo que me dispensou durante a orientao

do trabalho, dividiu comigo a sua amizade.

Ao Prof. Dr. Antnio Fernando Pereira Falco, meu coorientador, que, com a sua generosidade, na

ausncia do meu pai biolgico, o tem substitudo, para minha felicidade.

Meu agradecimento especial aos Professores Luciana Bastos, Luciana Koser e Antnio Fernando Pereira

Falco pelas brilhantes avaliaes e valiosas sugestes tese, na condio de examinadores,

participantes do Exame de Qualificao ao lado dos Professores Urbino da Rocha Tunes e Roberto Paulo

Correia de Arajo.

Ao Prof. Dr. Ronaldo Jacobina, que me proporcionou conhecer a histria da psiquiatria na Bahia e do

Hospital Juliano Moreira desde sua fundao em 1874.

Ao amigo Prof. Dr. Urbino da Rocha Tunes, por todos os momentos em que sua palavra de fora e

perseverana me ajudou a prosseguir em minha caminhada na vida acadmica.

Aos colegas das disciplinas de Periodontia e de Odontologia para Pacientes Especiais da Faculdade de

Odontologia da UFBA, que se empenharam em me oferecer condies para o desenvolvimento desta

pesquisa.

Profa. Dra. Maria das Graas Alonso, por dividir comigo a oportunidade de acolhermos os

participantes do grupo controle dos nossos estudos na Faculdade de Odontologia da UFBA.

Ao Diretor do Hospital Psiquitrico Juliano Moreira, poca, Dr. Andr Furtado, por ter concordado

em autorizar a realizao desta pesquisa no Ncleo Docente Assistencial de Odontologia & Sade

Mental dessa instituio voltada para a assistncia psiquitrica.

amiga e colega Olga de Jesus da Conceio dos Anjos, que, no Hospital Psiquitrico Juliano Moreira,

supervisionou a parte logstica para que este estudo pudesse acontecer, particularmente no acolhimento

e na educao para a sade bucal de todos os pacientes psiquitricos envolvidos.

colega e amiga Profa. Dra. Andria Cristina Leal Figueiredo, pela execuo da anlise estatstica e

infinita pacincia, alm do aconselhamento.

Ao Prof. Dr. Carlos Maurcio Cardeal Mendes, pela preciosa ajuda na elaborao deste trabalho,

particularmente na avaliao da concordncia intraexaminador.

A minha querida sobrinha Lvia Cristina Bandeira de Carvalho, por partilhar comigo os bons momentos

e seu profundo conhecimento na rea das disfunes temporomandibulares.

s estagirias do Ncleo Docente Assistencial de Odontologia e Sade Mental vinculado ao Hospital

Psiquitrico Juliano Moreira, Caroline Luquine e Larissa Souza, pela cuidadosa anotao dos dados

coletados, fundamentais para alcanarmos os resultados obtidos, particularmente a Las Spnola, pela

digitao dos dados, e a Isis Henriques, pelo cuidado e empenho na reviso das planilhas com os dados

coletados.

Aos colegas e amigos do Ncleo Docente Assistencial de Odontologia e Sade Mental vinculado ao

Hospital Psiquitrico Juliano Moreira: Virgnia Linhares, Marlucy Calazans, Jos Carlos Berbert da

Silva, Vera Castro, Jandira Moraes da Paixo, Vera Lucia dos Santos Nascimento e Maria do Carmo

Barbosa, de cuja ajuda dependeu o desenvolvimento deste trabalho.

Dra. Lvia Ribeiro, por ter colaborado na elaborao e correo do resumo e do abstract desta tese.

A Vera Rollemberg e a Keite Birne de Lira, pela cuidadosa reviso do texto.

Ao colega e amigo Dr. Felipe Ribeiro, pela enorme ajuda na aquisio dos artigos cientficos.

Devo ainda agradecimentos aos alicerces da minha formao profissional desde a graduao at a ps-

graduao.

Ao meu eterno mestre, Prof. Dr. Adhemar de Oliveira e Silva (in memoriam), que me fez conhecer a

Periodontia e saber que todo conhecimento adquirido s vale a pena se pudermos us-lo para fazer o

bem.

Profa. Dra. Mary Camardelli, mentora dos meus primeiros passos na Periodontia, que, com a sua

retido e firmeza de carter, forjou em mim a vontade de sempre seguir o seu exemplo.

querida amiga Profa. Dra. Lucia Petitinga de Moraes Sarmento, que tem o dom de associar cincia e

bondade.

Ao querido e inesquecvel Prof. Dr. Moyses Moreinos (in memoriam), coordenador do Curso de

Especializao em Periodontia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) em 1979, que me

incutiu o gosto pela pesquisa cientfica e pela carreira acadmica.

Por fim, agradeo aos componentes do meu rol de bem-querer, particularmente minha querida irm

Maria Cristina, em cuja companhia toda jornada fica mais agradvel, todo fardo mais leve.

s queridas Isabela Teixeira, Susana Soares e Eullia Oliveira, minhas filhas espirituais, pela boa

energia que sempre irradiam, pelo carinho e ternura com que me tratam, alm da colaborao na

elaborao desta pesquisa.

s minhas secretrias Fabiana Oliveira, Clia Nascimento e Olga Silva, que permitiram que a elaborao

deste estudo convivesse em harmonia com a rotina da casa e do consultrio.

AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS

Universidade Federal da Bahia, por ter propiciado ao seu corpo docente a oportunidade de obter o

ttulo de doutor, por meio do Doutoramento Especial.

Ao Programa de Ps-Graduao em Processos Interativos dos rgos e Sistemas, Instituto de Cincias

da Sade, Universidade Federal da Bahia, por ter me acolhido nesta fase to decisiva da minha carreira

acadmica.

Obstculos so aquelas coisas tenebrosas que vemos

quando desviamos os olhos dos nossos objetivos.

Henry Ford

CARVALHO, Elizabeth Maria Costa de. Aspectos relevantes do sistema estomatogntico e da sade bucal de indivduos portadores de transtornos mentais e comportamentais em uso de antipsicticos

tpicos.156 f.il. 2016. Tese (Doutorado) - Instituto de Cincias da Sade, Universidade Federal da

Bahia, Salvador, 2016.

RESUMO Introduo: Os transtornos mentais e comportamentais so uma srie de distrbios neuropsiquitricos

que se caracterizam por alteraes psicolgicas ou comportamentais associadas com um

comprometimento funcional, podendo ocorrer em, alguns pacientes, alteraes do pensamento,

alucinaes, delrios e alteraes no contato com a realidade. Objetivo: Diagnosticar e descrever as

alteraes no sistema estomatogntico de pacientes psiquitricos usurios de antipsicticos tpicos

(ApTs), assistidos no Ncleo Docente Assistencial de Odontologia e Sade Mental, vinculado ao

Hospital Psiquitrico Juliano Moreira-SESAB, situado na cidade do Salvador-Bahia, em comparao

com indivduos fsico e mentalmente sadios. Metodologia: Estudo de corte transversal com uma

amostra de convenincia constituda por 120 voluntrios, sendo 40 pacientes psiquitricos usurios de

ApTs e 80 indivduos com sade mental. A coleta dos dados foi processada em duas etapas. A primeira

consistiu na aplicao de um questionrio desenvolvido especialmente para a pesquisa, que contemplou

dados sociodemogrficos, informaes sobre a sade geral e oral, alteraes orofaciais de movimento,

alteraes no paladar e presena de disfunes temporomandibulares (DTMs). A segunda, executada

por um nico examinador, compreendeu a avaliao odontolgica dos participantes com base no ndice

de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), ndice de placa visvel (IP), sangramento gengival

sondagem (SS), avaliao das estruturas moles da cavidade oral e na determinao do risco periodontal

individual. Os dados coletados foram analisados por estatstica descritiva e submetidos ao teste Mann-

Whitney, teste Qui-quadrado de Pearson e ao teste exato de Fischer. Resultados: A anlise quantitativa

revelou que os ndices CPO-D dos grupos teste e controle foram elevados, e no houve diferena

estatisticamente significante entre os dois grupos. A alta prevalncia da periodontite crnica severa

localizada, tanto no grupo teste (62,5%) como no grupo controle (58,7%) acha-se associada aos elevados

escores do IP, como reflexo da precariedade da higiene oral, frequente em pacientes com

comprometimento intelectual e motor. O alto risco periodontal foi detectado em 31,6% da amostra, fato

diretamente relacionado quantidade de dentes perdidos e com elevados valores registrados de SS na

maioria dos participantes, independente de sua condio de sade mental. A DTM, em seus diferentes

graus de severidade, fez-se presente em 80% dos participantes, independente do comprometimento da

sade mental. A anlise qualitativa demonstrou que as alteraes orofaciais de movimento s foram

registradas entre os pacientes usurios de antipsicticos tpicos, denotando o papel deletrio desses

psicofrmacos sobre a qualidade de vida. Concluso: Os resultados deste estudo, apesar dos seus

limites, apontam para as alteraes no sistema estomatogntico decorrentes do uso dirio de ApTs,

particularmente as gustativas, as alteraes orofaciais de movimento, a DTM e ao grande nmero de

dentes perdidos. Isto justifica a indicao da necessidade do monitoramento da condio de sade oral

dos portadores de transtornos mentais e comportamentais, independente do modelo assistencial

psiquitrico ao qual estejam submetidos. Na perspectiva da promoo, restaurao e manuteno de sua

sade oral, esta conscientizao possibilitar o mnimo de emancipao individual, de modo a lhes

assegurar melhor qualidade de vida e o resgate da cidadania.

Palavras-chave: Sade bucal; Patologia mental; Epidemiologia.

CARVALHO, Elizabeth Maria Costa. Relevant aspects of the stomatognathic system and oral

health of individuals with mental and behavioural disorders due to use of typical antipsychotics.

156 f.il. 2016.These (Doctoral) - Instituto de Cincias da Sade, Universidade Federal da Bahia,

Salvador, 2016.

ABSTRACT Introduction: Mental and behavioral disorders are a number of neuropsychiatric disorders characterized

by psychological or behavioral changes associated with functional impairment, which may occur in

some patients, changes in thinking, hallucinations, delusions and changes with reality. Objective: Diagnose and describe changes in stomatognathic system of psychiatric patients typical antipsychotic

users (ApTs), assisted at the Center Docent Assistance of Dentistry and Mental Health, associated to the

Psychiatric Hospital Juliano Moreira-SESAB, located in city of Salvador, Bahia, compared to

individuals physically and mentally healthy. Methods: Cross-sectional study with a convenience sample of 120 volunteers, 40 members of psychiatric patients using ApTs and 80 individuals mentally healthy.

Data collection was processed in two stages. The first was the application of a questionnaire developed

especially for the research, which included demographic data, information of general and oral health,

orofacial changes in motion, changes in taste and presence of temporomandibular disorders (TMD). The second, performed by a single examiner, was the dental evaluation of the participants based on decayed,

missing and filled teeth index (DMFT), visible plaque index (PI), gingival bleeding on probing (BOP),

evaluation of soft tissue structures of the oral cavity and individual periodontal risk. The data collected and analyzed by descriptive statistics were submitted to Mann-Whitney test, the chi-square Pearson test

and Fisher exact test. Results: Quantitative analysis showed that the DMFT indices of the test and control groups were high; however, there was no statistically significant difference between the two

groups. The high prevalence of severe chronic periodontitis located in both test group (62.5%) and in control group (58.7%) is found associated with the high IP scores, reflecting the precarious oral hygiene,

frequent in patients with intellectual and motor damage. The high periodontal risk was detected in 31.6% of the sample, directly related to the amount of missing teeth and the high values recorded for SS in

most participants, regardless of their mental health condition. The DTM in its different degrees of severity was present in 80% of participants, regardless of mental health impairment. Qualitative analysis showed that the changes of orofacial movement were only recorded among patients using typical

antipsychotics, demonstrating the deleterious role of these psychiatric drugs on their quality of life. Conclusion: The results of this study, despite its limitations, show changes in stomatognathic system

arising from the daily use of ApTs, particularly the taste, motion orofacial changes, the DTM and the

large number of missing teeth, justify the indication of monitor the oral health status of people with

mental and behavioral disorders, independent of psychiatric care model to which they are submitted. From the perspective of promotion, restoration and maintenance of oral health, this awareness will

enable a minimum of individual emancipation, in order to assure better quality of life and recovery of

citizenship.

Keywords: Oral health, mental pathology, epidemiology.

LISTA DE ILUSTRAES

Quadro 1

Quadro 2

Quadro 3

Quadro 4

Quadro 5

Quadro 6

Quadro 7

Quadro 8

Quadro 9

Quadro 10

Quadro 11

Quadro 12

Figura 1

Quadro 13

Quadro 14

Quadro 15

Codificao e classificao dos transtornos mentais

e comportamentais na CID-10 ..................................................................

Codificao e classificao das esquizofrenias na CID-10 ......................

Codificao e classificao, no DSM-IV e na CID-10,

de doenas mentais cuja teraputica medicamentosa

requer o uso de antipsicticos ..................................................................

Codificao e classificao de transtornos mentais na CID-10 ...............

Fenotiazinas e butirofenonas, nomes comerciais

e formas farmacuticas ............................................................................

Transtornos de movimento induzidos por antipsicticos,

suas manifestaes e opes de manejo ...................................................

Paladar normal, alteraes gustativas e suas causas .................................

Avaliao motora dos nervos faciais ........................................................

Condio dos tecidos moles bucais ..........................................................

Cdigos e critrios :diagnstico carie dentria..........................................

Causas de perda dentria ..........................................................................

Paladar normal e alteraes do paladar ....................................................

Polgono de risco para avaliao do risco periodontal .............................

Risco periodontal e critrios de avaliao ................................................

Transtornos mentais e comportamentais dos pacientes

do grupo teste ............................................................................................

Fenotiazinas e butirofenonas, nomes comerciais e usurios

por gnero .................................................................................................

13

15

17

18

24

29

34

55

56

57

58

59

64

65

68

71

LISTA DE TABELAS

Tabela 1

Tabela 2

Tabela 3

Tabela 4

Tabela 5

Tabela 6

Tabela 7

Tabela 8

Tabela 9

Tabela 10

Tabela 11

Tabela 12

Tabela 13

Tabela 14

Tabela 15

Grau de concordncia intraexaminador mediante aplicao

do teste de correlao intraclasse, Salvador-BA, 2015 ..........................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo

as variveis sociodemogrficas, Salvador-BA, 2015 .............................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo

as alteraes do paladar, Salvador-BA, 2015 .........................................

Valores absolutos e relativos do grupo teste segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e as alteraes do paladar,

Salvador-BA, 2015 ..................................................................................

Valores absolutos e relativos do grupo controle segundo a associao

entre variveis sociodemogrficas e as alteraes do paladar,

Salvador-BA, 2015 ..................................................................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo

as alteraes orofaciais de movimento, Salvador-BA, 2015 ...................

Distribuio dos pacientes do grupo teste segundo

as alteraes orofaciais de movimento, Salvador-BA, 2015 ...................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e as alteraes orofaciais

de movimento, Salvador-BA, 2015.........................................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo os graus de

severidade da disfuno temporomandibular, Salvador-BA, 2015 .........

Valores absolutos e relativos do grupo teste segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e os graus de severidade

da disfuno temporomandibular, Salvador-BA, 2015 ...........................

Valores absolutos e relativos do grupo controle segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e os graus de severidade da

disfuno temporomandibular, Salvador-BA, 2015 ...............................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo as alteraes

nos tecidos moles bucais, Salvador-BA, 2015 .......................................

Distribuio na amostra das leses diagnosticadas

nos tecidos moles bucais, Salvador-BA, 2015 .......................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e as alteraes nos tecidos

moles bucais, Salvador-BA, 2015 ..........................................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo

os escores do ndice CPO-D, Salvador-BA, 2015 ..................................

61

69

72

74

75

76

77

80

82

84

85

86

87

88

89

Tabela 16

Tabela 17

Tabela 18

Tabela 19

Tabela 20

Tabela 21

Tabela 22

Tabela 23

Tabela 24

Tabela 25

Tabela 26

Tabela 27

Tabela 28

Mdias e desvios padro dos dentes permanentes cariados,

perdidos, obturados e valor do CPO-D dos grupos teste e controle,

Salvador-BA, 2015 ..................................................................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e o ndice CPO-D,

Salvador-BA, 2015 ..................................................................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo as causas

de perda dentria, Salvador-BA, 2015 ....................................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e as causas de perda dentria,

Salvador-BA, 2015 .................................................................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo os escores

do ndice de sangramento gengival sondagem, Salvador-BA, 2015 ...

Valores absolutos e relativos da amostra segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e os escores do ndice de

sangramento gengival sondagem, Salvador-BA, 2015 ........................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo os escores

do ndice de placa, Salvador-BA, 2015 ..................................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e os escores do ndice de placa,

Salvador-BA, 2015 .................................................................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo

as doenas periodontais, Salvador-BA, 2015 .........................................

Valores absolutos e relativos do grupo teste segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e as doenas periodontais,

Salvador-BA, 2015 .................................................................................

Valores absolutos e relativos do grupo controle segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e as doenas periodontais,

Salvador-BA, 2015 .................................................................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo as categorias

do risco periodontal, Salvador-BA, 2015 ...............................................

Valores absolutos e relativos da amostra segundo a associao

entre as variveis sociodemogrficas e as categorias do risco

periodontal, Salvador-BA, 2015 .............................................................

90

92

93

95

98

99

101

102

105

107

108

111

112

|

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAP

ABP

ADA

AIDS

AP

ApA

ApT

ATM

AVAIs

AVIs

BL/AGE

BOP

CAP

CAP-FOUFBA

CAPS

CAST

CFO

CFT-HPJM

CID-10

CPO-D

DSM-IV

DT

DTM

EUA

FBDC

FOUBA

HPJM

IAF

IBGE

ICDAS

ICNTP

IPC

Academia Americana de Periodontia

Associao Brasileira de Psiquiatria

American Dental Association

Sndrome da imunodeficincia adquirida

Antipsictico

Antipsictico atpico

Antipsictico tpico

Articulao temporomandibular

Anos de vida ajustados para incapacidade

Anos de vida com incapacidade

Perda ssea alveolar em relao idade

Porcentagem de stios com sangramento sondagem

Central de Atendimento ao Paciente

Central de Atendimento ao Paciente da Faculdade

de Odontologia da Universidade Federal da Bahia

Centro de Ateno Psicossocial

Caries assessment spectrum and treatment

Conselho Federal de Odontologia

Comisso de Farmcia e Teraputica do Hospital Psiquitrico Juliano

Moreira

Classificao estatstica internacional de doenas e problemas

relrelacionados sade

ndice dos dentes cariados, perdidos e obturados

Diagnostic and statistical manual of mental disorders

Discinesia tardia

Disfuno temporomandibular

Estados Unidos da Amrica

Fundao Baiana para o Desenvolvimento da Cincia

Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia

Hospital Psiquitrico Juliano Moreira

ndice anamnsico de Fonseca

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

International caries detection and assessment system

ndice comunitrio de necessidades de tratamento periodontal

ndice periodontal comunitrio

IP

JCE

MDE-IV

MG

MS

NAPS

OMS

ONU

PCLG

PCMG

PCML

PCSG

PCSL

PD

PMA

QI

RDC/TMD

SAME-HPJM

SB

SEP

SESAB

SNM

SPSS

SS

TCLE

TPS

UFBA

WHO

ndice de placa visvel

Juno cemento-esmalte

Manual de diagnstico e estatstica dos distrbios mentais

Margem gengival

Ministrio da Sade

Ncleo de Assistncia Psicossocial

Organizao Mundial da Sade

Organizao das Naes Unidas

Periodontite crnica leve generalizada

Periodontite crnica moderada generalizada

Periodontite crnica moderada localizada

Periodontite crnica severa generalizada

Periodontite crnica severa localizada

Bolsas periodontais residuais

ndice papilar, marginal e aderido

Quociente de inteligncia

Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders

Servio Ambulatorial Mdico Estatstico do Hospital Psiquitrico

Juliano Moreira

Sade Brasil

Sndromes extrapiramidais

Secretaria da Sade do Estado da Bahia

Sndrome neurolptica maligna

Statistical Package for Social Science

ndice de sangramento gengival sondagem

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Terapia periodontal de suporte

Universidade Federal da Bahia

World Health Organization

SUMRIO

1

2

3

4

5

5.1

5.2

5.3

5.3.1

5.3.2

5.3.2.1

5.3.2.2

5.3.2.3

5.3.2.4

5.3.2.5

5.3.2.6

6

6.1

6.2

6.3

6.4

6.4.1

6.4.2

6.4.3

6.4.3.1

6.4.3.2

6.4.3.3

6.4.3.4

6.4.3.4.1

6.4.3.4.2

6.4.3.4.3

INTRODUO ...................................................................................................

JUSTIFICATIVAS ..............................................................................................

HIPTESE ...........................................................................................................

OBJETIVOS ........................................................................................................

REVISO DE LITERATURA ............................................................................

TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS ...................................

PSICOFRMACOS ..............................................................................................

DOENA MENTAL E SADE BUCAL .............................................................

Odontologia psicossomtica ................................................................................

Repercusso dos transtornos mentais e comportamentais

no sistema estomatogntico ................................................................................

Desordens gustativas .............................................................................................

Alteraes orofaciais de movimento .....................................................................

Disfuno temporomandibular (DTM) .................................................................

Cries e perdas dentrias em pacientes psiquitricos ..........................................

Diagnstico periodontal em portadores de transtornos mentais

e comportamentais ................................................................................................

Risco periodontal em pacientes psiquitricos usurios de

antipsicticos tpicos .............................................................................................

METODOLOGIA ...............................................................................................

ASPECTOS TICOS ...........................................................................................

DELINEAMENTO EXPERIMENTAL DA PESQUISA .....................................

GRUPOS DE ESTUDO-AMOSTRA............................................................ ........

COLETA DE DADOS: PROTOCOLO ................................................................

Instrumento para coleta de dados demogrficos ..............................................

Instrumento para coleta de dados psiquitricos ...............................................

Instrumento para coleta de dados estomatognticos.........................................

Anamnese ...............................................................................................................

Articulao temporomandibular (ATM) ................................................................

Alteraes orofaciais de movimento ......................................................................

Exame clnico odontolgico ..................................................................................

Exame dos tecidos moles bucais ...........................................................................

Exame dos dentes ..................................................................................................

Avaliao do paladar .............................................................................................

1

4

7

9

11

12

22

30

30

32

33

35

36

39

41

45

48

49

50

50

52

52

52

53

53

54

55

55

56

56

59

6.4.4

6.4.4.1

6.4.4.1.1

6.4.4.1.2

6.4.4.1.3

6.4.4.1.4

6.5

7

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

7.5.1

7.5.2

7.5.3

7.5.4

7.5.5

7.5.6

7.5.7

8

Instrumento para coleta de dados sobre a condio periodontal .....................

Exame do periodonto ..............................................................................................

ndice de sangramento gengival sondagem (SS) .................................................

ndice de placa visvel (IP) .....................................................................................

Diagnstico periodontal ..........................................................................................

Risco periodontal ....................................................................................................

TRATAMENTO ESTATSTICO ..........................................................................

RESULTADOS E DISCUSSO .........................................................................

DESORDENS GUSTATIVAS ..............................................................................

ALTERAOES OROFACIAIS DE MOVIMENTO .............................................

DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR ..........................................................

ALTERAES NOS TECIDOS MOLES BUCAIS .............................................

VARIVEIS RELACIONADAS COM DENTES E TECIDOS PERIODONTAIS....

ndice CPO-D ........................................................................................................

Causas das perdas dentrias ................................................................................

ndice de sangramento gengival sondagem (SS) .............................................

ndice de placa visvel (IP) ...................................................................................

Diagnstico periodontal .......................................................................................

Risco periodontal ..................................................................................................

Limitaes do estudo............................................................................................

CONCLUSO .......................................................................................................

REFERNCIAS ...................................................................................................

APNDICES .........................................................................................................

ANEXOS ...............................................................................................................

PRODUO CIENTFICA...............................................................................

59

59

62

62

62

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100

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110

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126

133

137

1

1 INTRODUO

2

A Organizao das Naes Unidas (ONU) estima que, nos pases em desenvolvimento,

a prevalncia de deficincias temporrias ou definitivas atinja 10% da populao. Assim, no

Brasil, com uma populao de 200 milhes de pessoas em 2009, pode-se prever que cerca de

20 milhes sejam portadoras de alguma deficincia, distribudas, provavelmente, entre

deficincia mental (50%), fsica (20%), auditiva (15%), mltipla (10%) e visual (5%) (BRASIL,

2009).

Os portadores de transtornos mentais e comportamentais apresentam disfunes

cerebrais que, a depender do grau de comprometimento intelectual, requerem ou no internao

hospitalar, conforme diagnstico do corpo clnico psiquitrico que os assista (OMS, 1996). Os

indivduos em sofrimento psquico tm sido historicamente excludos do acesso aos cuidados

bsicos de sade bucal, e esta realidade mundial. O ltimo levantamento epidemiolgico que

analisou a sade bucal dos brasileiros data de 2010 e, na categorizao da amostra, foram

includos pacientes com necessidades especiais representados, porm, apenas pelos idosos, no

tendo sido abordada a questo da sade bucal da parcela da populao com transtornos mentais

e comportamentais (BRASIL, 2011).

Os distrbios psiquitricos so um problema de sade pblica que cresce diariamente

em todos os pases. A sade bucal dos que sofrem desses distrbios geralmente mais

comprometida do que a da populao em geral, principalmente pela precariedade da higiene

oral associada ao alheamento da realidade e aos efeitos colaterais dos psicofrmacos utilizados

no seu tratamento, que afetam o desempenho psicomotor, o fluxo salivar e os tecidos moles

bucais. Portanto, o risco de apresentar alteraes orofaciais muito elevado, justificando-se,

assim, a criao de programas preventivos/educativos de sade bucal para pacientes em

sofrimento psquico, implementados por todos os membros da equipe multiprofissional

envolvida na assistncia sua sade mental, destacando-se o papel fundamental do cirurgio-

dentista (JAMELLI et al., 2010).

No contexto da Odontologia, esses indivduos correspondem a uma parcela de pacientes

considerados com necessidades especiais, porque, em vista do seu desvio do padro de

normalidade, necessitam de ateno particular e abordagens especficas, por um perodo de sua

vida ou indefinidamente (ELIAS, 1995). Apesar de j existirem diversos estudos sobre a sade

bucal de portadores de transtornos neuropsiquitricos, que apontaram ser esses pacientes de alto

risco para as doenas bucais mais prevalentes na populao em geral, quais sejam, a crie e a

doena periodontal, ainda no foi estabelecido se as doenas mentais e os psicofrmacos

aplicados no seu tratamento podem ser considerados fatores de risco para o desenvolvimento

de alteraes no sistema estomatogntico, considerando-se cada um dos seus componentes

3

separadamente: ossos, arcadas dentrias, msculos, tecidos moles (lbios, lngua, bochechas,

mucosa bucal), articulao temporomandibular, estruturas periodontais e sistema vascular e

nervoso, como pretendeu a presente pesquisa.

Desse modo, o objetivo geral deste estudo diagnosticar e descrever as alteraes no

sistema estomatogntico de pacientes psiquitricos, usurios de antipsictico tpico (ApT),

representados pelos antagonistas do receptor de dopamina D2 dos grupamentos farmacolgicos das

fenotiazinas e das butirofenonas, independentemente do modelo assistencial psiquitrico ao qual

estejam submetidos, assistidos no Ncleo Docente Assistencial de Odontologia e Sade Mental,

vinculado ao Hospital Psiquitrico Juliano Moreira-SESAB, situado na cidade do Salvador-Bahia,

em comparao com indivduos fsica e mentalmente sadios.

A partir dos resultados obtidos, objetiva-se tambm contribuir para o delineamento de

diretrizes eficazes para a ateno sade bucal dessa populao, que so temas ainda a serem

pesquisados, particularmente porque, teoricamente, esses estudos epidemiolgicos podem ser

utilizados como instrumentos organizadores da ateno.

4

2 JUSTIFICATIVA

5

A escolha do tema foi motivada por dois aspectos. Em primeiro lugar, os portadores de

transtornos mentais e comportamentais tem sido apontados, historicamente, como incapazes de

se autocuidar, em vista do alheamento da realidade que determinadas patologias psiquitricas

impem. A seleo de alguns fatores levou ao desenvolvimento desta pesquisa de campo em

busca do referencial para o direcionamento de um estudo que fosse compatvel com a nossa

realidade, embasado no exerccio profissional frente da coordenao no Ncleo Docente

Assistencial de Odontologia e Sade Mental Dra. Antonia Costa de Carvalho, vinculado ao

Hospital Psiquitrico Juliano Moreira, uma das unidades da Secretaria da Sade do Estado da

Bahia, em Salvador, Bahia, lidando diuturnamente com os usurios dessa Instituio voltada

para a assistncia integral sade mental. O outro aspecto considerado foi a inquietao gerada

pela escassez de estudos realizados no Brasil tendo pacientes psiquitricos como amostra, uma

vez que pesquisas realizadas mundialmente, com pacientes internados e assistidos em

ambulatrio/servios substitutivos, tm considerado que a doena mental e os psicofrmacos

aplicados no seu tratamento podem ser um fator coadjuvante do comprometimento da sade

bucal, categorizando esses indivduos como de alto risco para a crie e a doena periodontal.

Diante do exposto, seguem-se as justificativas para a realizao deste estudo:

1) As doenas mentais, em algumas situaes, so incapacitantes, e o uso dirio de

psicofrmacos compromete a motricidade, inviabilizando a realizao da higiene bucal

adequada. A ateno sade bucal de indivduos em sofrimento psquico ainda limitada,

assim como o acesso aos servios odontolgicos, inexistindo programas preventivo-educativos

direcionados para essa populao com necessidades especiais.

2) A literatura cientfica no somente registra a alta prevalncia da crie e das doenas

periodontais entre os pacientes psiquitricos, mas tambm a prevalncia da disfuno

temporomandibular na populao em geral (em torno de 5% a 12%). Entretanto, so escassas

as informaes sobre a sua prevalncia nos pacientes psiquitricos usurios de antipsicticos

tpicos ou de primeira gerao, que apresentam efeitos colaterais deletrios para a regio

orofacial. (GURBUZ, ALATAS e KURT,2009)

A ateno dispensada sade garante a qualidade de vida dos indivduos, a partir da

implantao de programas de promoo de sade de carter educativo e curativo. Dessa forma,

este estudo, propondo-se a discutir dados que resultem em referenciais relativos sade bucal,

visa incluso da doena mental como fator/indicador de risco para as doenas bucais. H

convergncia na literatura cientfica sobre a importncia da realizao de outros estudos de

modo a fundamentar os princpios de anlise das alteraes no sistema estomatogntico que

podem estar associadas aos transtornos mentais e comportamentais instalados e aos efeitos

6

colaterais dos psicofrmacos em uso e seus efeitos extrapiramidais, que dificultam

o desempenho do cirurgio-dentista na realizao dos procedimentos odontolgicos requeridos.

A partir das concluses a serem obtidas com estudos dessa natureza, certamente poder-

se- apontar, em futuro prximo, a importncia da incluso do cirurgio-dentista na equipe

multiprofissional envolvida na ateno sade mental, em busca da avaliao criteriosa, no

s dos componentes da cavidade bucal, como tambm dos ossos, msculos, nervos, vasos e

articulaes que compem o sistema estomatogntico, na perspectiva da reabilitao e

manuteno da sade bucal desses pacientes.

7

3 HIPTESE

8

Indivduos portadores de transtornos mentais e comportamentais em uso de

antipsicticos representados pelos antagonistas do receptor de dopamina D2 dos grupamentos

farmacolgicos das fenotiazinas e das butirofenonas, independentemente do modelo

assistencial psiquitrico ao qual estejam submetidos, apresentam alteraes nos componentes

do sistema estomatogntico, trazendo consequncias para a qualidade de sua sade bucal, em

comparao com os indivduos fsica e mentalmente sadios.

9

4 OBJETIVOS

10

4.1 OBJETIVO GERAL

Diagnosticar e descrever as possveis alteraes presentes no sistema estomatogntico

de pacientes psiquitricos, em uso de antipsicticos tpicos, em comparao com indivduos

fsica e mentalmente sadios.

4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Traar o perfil sociodemogrfico dos participantes do estudo com base no gnero, faixa

etria, grupo tnico, grau de escolaridade e renda mensal individual.

Avaliar o impacto do uso dirio dos antipsicticos tpicos no suprimento nervoso

orofacial, com nfase no nervo facial e nos aspectos quimiossensorial (alteraes

gustativas) e motor e funcional (alteraes orofacias de movimento).

Relacionar a severidade da disfuno temporomandibular com o uso dirio dos

antipsicticos tpicos.

Determinar, na amostra de pacientes psiquitricos em estudo, a ocorrncia de possveis

alteraes presentes nos tecidos moles da cavidade bucal.

Determinar os ndices epidemiolgicos de dentes cariados, perdidos e obturados

(CPO-D), de placa visvel (IP) e de sangramento gengival sondagem (SS) e relacion-

los com as repercusses decorrentes do uso de antipsicticos tpicos.

Diagnosticar, a partir da anlise da severidade e da extenso, a ocorrncia de doena

periodontal nos portadores de transtornos mentais e comportamentais usurios de

antipsicticos tpicos.

Quantificar o risco periodontal dos participantes em uso de psicofrmacos com base na

metodologia do polgono de risco.

11

5 REVISO DE LITERATURA

12

5.1 TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS

Todo ser humano est sujeito a apresentar algum tipo de distrbio psicopatolgico no

decorrer de sua vida e poder ou no precisar de ajuda profissional, poder ou no buscar por

essa ajuda e poder ou no curar a ruptura. Cada ser humano constri dentro de si uma

organizao mental estvel, capaz de fazer adaptaes frequentes com o mundo exterior, e a

realizao dessas tarefas requer um contnuo funcionamento de mecanismos reguladores e

adaptativos. O desenvolvimento adequado desses mecanismos conduz o indivduo a

desenvolver uma personalidade dentro dos padres de normalidade. Quando ocorre uma ruptura

ou um desequilbrio desses mecanismos, podem aparecer os distrbios de personalidade,

classicamente denominados de transtornos mentais e comportamentais. O principal objetivo do

tratamento desses distrbios psicopatolgicos a restaurao dos mecanismos de adaptao

prpria a cada indivduo/pessoa/ser humano (WANG; MINATOGAWA; TAVARES JR.,

2006).

No tocante aos distrbios mentais, os critrios utilizados para conduzir ao diagnstico

esto estabelecidos, sendo disponibilizados dois sistemas de classificao que constam do

Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. (DSM-IV), ou, em portugus,

Manual de diagnstico e estatstica dos distrbios mentais (MDE-IV) e da Classificao

estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade (CID-10), em dcima

reviso pela Organizao Mundial da Sade (OMS, 1996), esta ltima adotada no Brasil. A

CID-10, em seu volume 1, captulo V, trata especialmente dos distrbios mentais e

comportamentais, identificados pelas codificaes que variam de F00 a F99; as doenas mentais

e comportamentais esto agrupadas em ordem numrica crescente, conforme explicitado no

Quadro 1.

13

Codificao Classificao

F00-F09 Transtornos mentais orgnicos, inclusive os sintomticos

F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas

F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes

F30-F39 Transtornos do humor (afetivos)

F40-F48 Transtornos neurticos, somatoformes e os relacionados com o estresse

F50-F59 Sndromes comportamentais associadas a distrbios fisiolgicos e a fatores fsicos

F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto

F70-F79 Retardo mental

F80-F89 Transtorno do desenvolvimento psicolgico

F90-F98 Transtorno do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente

na infncia ou na adolescncia

F99 Transtorno mental no especificado

Quadro 1 - Codificao e classificao dos transtornos mentais e comportamentais na CID-10 Fonte: OMS (1996, p.303).

Considerando-se que os componentes do grupo experimental do presente estudo so

pacientes com transtornos psicticos que utilizam antipsicticos de primeira gerao, casos

clnicos classificados na CID-10 como F10 a F19 e F20 a F29, pretende-se focar o referencial

terico nessas alteraes mentais.

As patologias codificadas como F10 a F19 renem os transtornos mentais e

comportamentais em consequncia do uso de substncias psicoativas. Esse agrupamento

compreende numerosos transtornos que diferem entre si pela gravidade varivel e pela

sintomatologia diversa, mas que tm em comum o fato de serem atribudos ao uso de uma ou

de vrias substncias psicoativas, prescritas ou no por um mdico (OMS, 1996). Essas

patologias renem esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes que se

[...] apresentam, em geral, por distores fundamentais e caractersticas do

pensamento e da percepo e por afetos inapropriados ou embotados.

Usualmente mantm-se clara a conscincia e a capacidade intelectual, embora

certos dficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. Os fenmenos

psicopatolgicos mais importantes incluem o eco do pensamento, a

divulgao do pensamento, a percepo delirante, ideias delirantes de

controle, de influncia ou de passividade, vozes alucinatrias que comentam

ou discutem com o paciente na terceira pessoa, transtornos do pensamento e

sintomas negativos (OMS, 1996, p.16-17).

Os sintomas negativos da esquizofrenia listados por Arajo e Sena

(2011, p.225) so: afeto embotado, retraimento emocional, relacionamento empobrecido,

passividade, dificuldade de pensamento abstrato, falta de espontaneidade, pensamento

14

estereotipado, alogia (restries na fluncia e na produo do pensamento e no discurso),

ateno prejudicada, anetonia (falta do prazer de viver). E os sintomas positivos: delrios,

alucinaes, discurso desorganizado, comportamento desorganizado, comportamento

catatnico, agitao.

Os transtornos esquizofrnicos afetam, aproximadamente, 1% da populao mundial

(com variao de 0,6% a 3%, dependendo dos critrios diagnsticos utilizados), no havendo

evidncia de diferena entre os sexos. Em estudo realizado em trs capitais brasileiras, Braslia,

So Paulo e Porto Alegre, em 1991, foram comprovadas prevalncias de 0,3% a 2,4% da

populao para psicose em geral (ALMEIDA-FILHO et al., 1997). Em relao carga global das

doenas, esses transtornos so responsveis por 1,1% dos anos de vida ajustados para

incapacidade (AVAIs) e por 2,8% dos anos de vida com incapacidade (AVIs), segundo a

Organizao Mundial da Sade (1996).

O termo psicose considerado de difcil definio e, ao longo da histria da

Psiquiatria, j foram registradas vrias tentativas de caracterizao dessa doena mental. A

American Psychiatric Association (DSM-IV) conceitua a psicose como uma perda dos limites

do ego ou um amplo prejuzo no teste de realidade (1994, p.65). Por convenincia, o adjetivo

psictico ainda utilizado na dcima reviso da Classificao estatstica internacional de

doenas e problemas relacionados sade. Psiquiatria e neurologia (CID-10) como um termo

descritivo, entretanto,

[...] o seu uso no envolve pressupostos acerca dos mecanismos

psicodinmicos, porm indica simplesmente a presena de alucinaes,

delrios ou de um nmero limitado de anormalidades de comportamento, tais

como: excitao e hiperatividade grosseiras, retardo psicomotor marcante e

comportamento catatnico (WANG; MINATOGAWA; TAVARES JR.,

2006, p.17).

Tanto o DSM-IV como a CID-10 classificam os transtornos psicticos a partir de

sintomas embasados no prejuzo funcional e na durao do quadro. Os sintomas dos transtornos

psicticos caracterizam-se em geral pela presena de delrios crenas falsas baseadas em

inferncias distorcidas da realidade, as quais no so compartilhadas pelo seu ambiente

sociocultural. As ideias de perseguio, de controle ou de referncia so exemplos comuns de

delrio. As alucinaes, por sua vez, so percepes sensoriais na ausncia de um estmulo

externo. As alucinaes auditivas constituem a modalidade mais frequente entre os quadros

psicticos. Nota-se a desorganizao psquica do paciente por meio das dificuldades no

desempenho das atividades da vida diria, atitudes inadequadas ao contexto (despir-se em

pblico, por exemplo) e, s vezes, agitao psicomotora (JAMELLI et al., 2010).

15

Os sintomas psicticos constituem, os aspectos definidores dos quadros psicticos

nucleares. Nem sempre, porm, a presena de sintomas psicticos suficiente para indicar o

diagnstico de um quadro de natureza psictica. Tm sido observados progressos mediante a

compreenso da ao dos psicofrmacos, particularmente dos antipsicticos, sobre vrios

sistemas de neurotransmisso observadamente comprometidos nos quadros clnicos de

esquizofrenia considerada o prottipo das psicoses , que apresenta uma sintomatologia

constituda por delrios, alucinaes, comportamento desorganizado e alteraes do

pensamento (WANG; MINATOGAWA; TAVARES JR., 2006).

Dada a importncia da esquizofrenia (CID-10: F20) no contexto dos estudos sobre as

doenas mentais, apresenta-se, no Quadro 2, o detalhamento da subclassificao dessa

psicopatologia.

CID-10 - F20 Esquizofrenia

F20.0 Esquizofrenia paranoide

F20.1 Esquizofrenia hebefrnica

F20.2 Esquizofrenia catatnica

F20.3 Esquizofrenia indiferenciada

F20.4 Depresso ps-esquizofrnica

F20.5 Esquizofrenia residual

F20.6 Esquizofrenia simples

F20.8 Outras esquizofrenias

F20.9 Esquizofrenia no especificada

Quadro 2 - Codificao e classificao das esquizofrenias na CID-10

Fonte: OMS (1996, p.17-20).

As psicoses englobam a esquizofrenia e sndromes com ela relacionadas. As situaes

agudas correspondem s crises psicticas e tm mltiplas causas. A doena crnica caracteriza-

se pela recorrncia de surtos (em 75% dos indivduos acometidos) em intervalos com variao

de perodos de tempo. O tratamento realizado com prescrio de psicofrmacos, antipsicticos

que no se diferenciam muito em suas farmacodinmicas, mas diferem em seus efeitos adversos

(BRASIL, 2010).

A esquizofrenia uma doena neuropsiquitrica complexa, heterognea, debilitante,

que atinge 1% da populao mundial e est associada influncia mtua de fatores genticos e

16

ambientais. concebida como um transtorno mental grave, que pode acometer tanto homens

quanto mulheres, cuja sintomatologia se manifesta, prevalentemente, por volta da adolescncia

ou no princpio da idade adulta, entre 15 e 25 anos nos homens e entre 25 e 35 anos nas

mulheres, em decorrncia do funcionamento anormal de determinados neurotransmissores,

dentre os quais se destaca a dopamina. A taxa de prevalncia da esquizofrenia entre homens e

mulheres indistinguvel, e no existe predileo por raa/etnia. A taxa de mortalidade oito

vezes maior do que a da populao em geral. Nos Estados Unidos, por exemplo, a esquizofrenia

a causa de 25% de ocupao dos leitos hospitalares. Alm disso, uma doena que tende a

impor altos custos sociedade, prejudicando a vida no s dos seus portadores como a dos seus

familiares, implicando desemprego, suicdios, baixa produtividade laboral e gastos expressivos

com o tratamento e as hospitalizaes (ARAJO; SENA, 2011).

A maioria dos esquizofrnicos reside fora do ambiente hospitalar e, geralmente, tem

acompanhamento teraputico nos servios substitutivos: os centros de ateno psicossocial

(CAPS), os day hospitals (os hospitais dia) e os ambulatrios dos hospitais psiquitricos.

Raramente, esses indivduos so estimulados para o cuidado da sade geral, e alteraes

cardiovasculares e respiratrias podem lev-los morte prematura.

A ateno sade bucal dos esquizofrnicos institucionalizados tem sido o mote de

diversos estudos em vrias partes do mundo, tais como: Itlia (ANGELILO et al., 1995);

Dinamarca (HEDE, 1995); Espanha (VELASCO-ORTEGA; BULLON, 1999); Brasil

(CARVALHO; ARAJO; CORREA, 2001); Inglaterra (MIRZA et al., 2001); Frana

(BERTAUD-GOUNOT et al., 2013); Venezuela (MORALES-CHVEZ; RUEDA-

DELGADO; PEA-OROZCO, 2014). No entanto, a avaliao da condio bucal de

esquizofrnicos que tm acompanhamento teraputico nos servios substitutivos e moram com

suas famlias ou em residncias teraputicas tem sido objeto de poucas investigaes,

destacando-se a realizada por Stiefel, Rolla e Truelove (1984).

A causa da esquizofrenia frequentemente referida como desconhecida, e o manejo

teraputico psicofarmacolgico ainda oferece ao limitada sobre aspectos expressivos da

doena, particularmente quando afetam a estrutura e a funcionalidade de vrias regies corticais

e subcorticais, tendendo a apresentar respostas refratrias ou caractersticas de evoluo

desfavorvel (KISELY et al., 2011).

Na caracterizao da fisiopatologia da esquizofrenia, as crescentes evidncias

funcionais e estruturais, dentre as quais se destacam o envolvimento de agentes

comprometedores da formao e da disposio sinptica, as indicaes de vulnerabilidade ao

estresse induzido e as repercusses de desequilbrio de carter imunolgico esto

17

fundamentadas nos princpios da psiconeuroimunologia. A concepo clnica da esquizofrenia,

tradicionalmente atrelada observao de disfunes neuronais e ao comprometida de

neurotransmissores, tende a supor, tambm, o desempenho anormal de clulas da glia e a

contnua implicao de citocinas e glicocorticoides em mecanismos de desregulao

homeosttica (MOREIRA, 2003).

Considerando-se os objetivos do presente trabalho, h que se destacar as categorias

reunidas no Quadro 3, no qual esto listadas as codificaes das doenas mentais que requerem,

na abordagem teraputica medicamentosa, o uso de antipsicticos tpicos ou de primeira

gerao e sua classificao de acordo com o Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (DSM-IV) em sua quarta edio e com a dcima reviso da Classificao estatstica

internacional de doenas e problemas relacionados sade, Psiquiatria e neurologia - CID-

10 (WANG; MINATOGAWA; TAVARES JR., 2006).

DSM-IV CID-10

295. xx Esquizofrenia F20 Esquizofrenia

295.40 Transtorno esquizofreniforme F21 Transtorno esquizotpico

295.70 Transtorno esquizoafetivo F22 Transtornos delirantes persistentes

297.1 Transtorno delirante F23 Transtornos psicticos agudos e

transitrios

298.8 Transtorno psictico breve F24 Transtorno delirante induzido

297.3 Transtorno psictico

compartilhado

F25 Transtornos esquizoafetivos

293.xx Transtorno psictico devido a

uma condio mdica geral

F28 Outros transtornos psicticos no

orgnicos

298.9 Transtorno psictico sem

outra especificao

F29 Psicose no orgnica no especificada

292.11

292.12

Transtorno psictico induzido

por substncia desconhecida

com delrios

Transtorno psictico induzido

por substncia desconhecida

com alucinaes

F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais

devido ao uso de substncias psicoativas

Quadro 3 - Codificao e classificao, no DSM-IV e na CID-10, de doenas mentais

cuja teraputica medicamentosa requer o uso de antipsicticos Fonte: Wang, Minatogawa e Tavares Jr. (2006, p.19).

18

Dada a complexidade das subdivises da classificao dos distrbios mentais que sero

objeto deste estudo, que priorizou avaliar pacientes em cuja teraputica medicamentosa

estivessem prescritos antipsicticos tpicos, cabe ressalt-las, reunindo-se, no Quadro 4, os

Transtornos delirantes persistentes (F 22), os Transtornos psicticos agudos e transitrios (F

23) e os Transtornos esquizoafetivos (F 25), conforme a mencionada Classificao estatstica

internacional de doenas e problemas relacionados sade. Psiquiatria e neurologia (OMS,

1996).

CID-10 F22 Transtornos delirantes persistentes

F22.0 Transtorno delirante

F22.8 Outros transtornos delirantes persistentes

F22.9 Transtorno delirante persistente no especificado

CID-10 F23 Transtornos psicticos agudos e transitrios

F23.0 Transtorno psictico agudo polimorfo, sem sintomas esquizofrnicos

F23.1 Transtorno psictico agudo polimorfo, com sintomas esquizofrnicos

F23.2 Transtorno psictico agudo de tipo esquizofrnico (schizophrenia-like)

F23.3 Outros transtornos psicticos agudos, essencialmente delirantes

F23.8 Outros transtornos psicticos agudos e transitrios

F23.9 Transtorno psictico agudo e transitrio no especificado

CID-10 F25 Transtornos esquizoafetivos

F25.0 Transtorno esquizoafetivo do tipo manaco

F25.1 Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo

F25.2 Transtorno esquizoafetivo do tipo misto

F25.8 Outros transtornos esquizoafetivos

F25.9 Transtorno esquizoafetivo no especificado

Quadro 4 - Codificao e classificao de transtornos mentais na CID-10 Fonte: OMS (1996, p.21-25).

A doena mental transtorno esquizotpico, identificada como F21 na CID-10 um

transtorno caracterizado por um comportamento excntrico e por anomalias do pensamento e

do afeto que se assemelham quelas da esquizofrenia, mas no h em nenhum momento da

evoluo qualquer anomalia esquizofrnica manifesta ou caracterstica (OMS, 1996,

p.20-21).

19

De acordo com Tesini (1981), os deficientes mentais representam uma parcela

substancial da populao nos Estados Unidos. Estima-se que 1% a 3% da populao americana

apresente algum tipo de deficincia mental, sendo diretamente dependentes do apoio dos pais,

dos responsveis ou de instituies criadas para sua assistncia. Os fatores etiolgicos natais ou

perinatais so os maiores responsveis por deficincias mentais, geralmente episdios de

hemorragia cerebral, traumas durante o parto, hipxia, prematuridade ao nascer, baixo peso do

recm-nascido e parto cesariano, atribudos, possivelmente, descompresso sbita com a

abertura do tero (ELIAS, 1995). As causas ps-natais so responsveis por 10% a 20% dos

casos de deficincia mental, podendo ser traumatismo craniano, hemorragias cerebrais,

hidrocefalia, infeces (encefalite e meningite) e fenilcetonria. Entre as formas de deficincia

mental mais prevalentes, destacam-se a paralisia cerebral e as sndromes de origem gentica,

sendo de todas a mais investigada a sndrome de Down ou trissomia do 21 (FOURNIOL

FILHO, 1981).

Os servios de sade mental no Brasil so limitados e de difcil acesso, principalmente

quando o paciente precisa recorrer ao sistema pblico de sade. o que revelou uma pesquisa

realizada de maro a junho de 2006 pela Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) em parceria

com o Instituto Datafolha. O estudo ouviu 207 mdicos psiquiatras e 2.267 pessoas sobre a sua

percepo em relao ao atendimento de pacientes com transtornos mentais no pas. Entre os

mdicos entrevistados, 84% afirmaram que os servios da sua regio so limitados e no

atendem s necessidades da populao; apenas 16% consideraram satisfatrio o acesso ao

atendimento. Nove por cento da populao pesquisada revelaram j ter passado por algum tipo

de transtorno mental e, dessa parcela, 72% procuraram atendimento no sistema pblico de

sade; 23%, no sistema privado e 5% valeram-se dos planos e/ou seguros de sade (WANG;

MINATOGAWA; TAVARES JR., 2006).

No Estado da Bahia, as instituies para abrigar doentes mentais surgiram em 1874,

com a criao do Asilo So Joo de Deus, no Solar da Boa Vista, na cidade do Salvador,

embrio do futuro Hospital Psiquitrico Juliano Moreira. Do seu corpo clnico fazia parte o

cirurgio-dentista e, entre os procedimentos realizados, preponderavam as exodontias,

realizadas, quela poca, com e sem anestesia (JACOBINA, 1982).

Numa perspectiva histrica, as instituies para internao de pacientes com deficincia

mental foram criadas em 1850, sobretudo com o objetivo de trein-los para sua maior integrao

sociedade. Uma boa parte do tempo dentro dessas instituies era dedicado ao treinamento,

visando capacitao para o desenvolvimento das atividades da vida diria, ou seja, a sua

autonomia. Entretanto, esse modelo assistencial dispensado pelas instituies levou esses

20

pacientes ao isolamento e perda da cidadania. Tal paradigma comeou a mudar a partir de

1980, quando se passou a dar uma maior nfase ao papel social desses indivduos, vistos como

seres humanos produtivos e capazes de encontrar prazer no seu desempenho.

As diferentes modalidades de ateno psiquitrica podem ter repercusses na sade

bucal, de acordo com ODonnell e Cohn (1984). A influncia da modalidade de tratamento

institudo para deficientes mentais na etiologia da doena periodontal, particularmente entre os

pacientes com retardo mental, foi avaliada por Brown e Shodel (1976) e por Tesini (1981), que

embasaram suas anlises em vrios estudos com alguns pontos em comum, em que foram

observados pacientes com retardo mental, hospitalizados ou no. O mtodo utilizado para o

diagnstico da doena periodontal foi o ndice periodontal preconizado por Russell, e a varivel

idade direcionou as correlaes. Em pacientes com retardo mental internados, os escores do

ndice periodontal de Russell foram mais altos do que os detectados em pacientes no

hospitalizados, e o fator idade no influenciou diretamente nos escores do ndice periodontal

determinado. A hospitalizao foi reconhecida como um fator que alterou negativamente o

status periodontal dos pacientes, tendo em vista a maior severidade da doena periodontal neles

diagnosticada.

Com base em vrios estudos experimentais em que foram avaliadas a prevalncia de

crie e de doena periodontal em pacientes especiais, Brown e Schodel (1976) salientaram que

a higiene bucal no era eficiente entre os pacientes com retardo ou deficincia mental,

constatando-se alta prevalncia de crie e de doena periodontal, gengivite de carter

inflamatrio, sendo menos frequente a gengivite hipertrfica. O papel desempenhado pela

internao contribua para afetar a progresso das doenas bucais, visto que quanto mais grave

o grau de comprometimento intelectual do indivduo, maior a precariedade de sua higiene bucal.

O fator dieta, controlado durante a hospitalizao, motivou apenas uma reduo na incidncia

de cries. Tais constataes levaram esses autores a indicar que a higiene oral desses pacientes

internados deveria ser supervisionada e adaptada sua realidade, j que os mtodos preventivos

usuais no surtiam efeito para pacientes com tais caractersticas.

As doenas bucais (crie e doena periodontal) atingem doentes mentais internados ou

no. Essas patologias podem ser detectadas em todas as fases da vida do indivduo, ou seja, da

infncia idade adulta, principalmente entre os portadores de retardo mental. Tesini (1981) faz

referncia a diversos trabalhos elaborados nos Estados Unidos, na dcada de 1960, com

pacientes internos e ambulatoriais, nos quais se refere que 74% das crianas com retardo mental

(QI 55) hospitalizadas tinham gengivite crnica. Ao revisar 18 desses artigos, o autor

constatou que, em quase todos, os ndices periodontais obtidos pelos pesquisadores

21

apresentavam escores mais altos entre os pacientes internados, particularmente os escores de

ndices de placa e de clculo. A faixa etria dos pacientes observados variou de 2 a 75 anos de

idade, e os ndices periodontais aplicados nesses estudos foram o ndice periodontal de Russell,

o ndice de higiene oral e o ndice papilar, marginal e aderido (PMA) de Schour e Massler,

tendo-se determinado uma correlao positiva entre o ndice periodontal de Russell e o ndice

de higiene oral.

Inmeros fatores interferem, de modo interativo, no comprometimento da sade bucal

dos pacientes com doena mental hospitalizados, tais como o tempo de internao, o uso dirio

de medicamentos psicoativos, a dieta e a mudana no comportamento, influenciando sua

susceptibilidade a doenas bucais, entre as quais, a periodontal, que se configura como um dos

mais srios problemas que os afetam. Alm da higiene oral inadequada, que leva ao acmulo

de fatores irritativos locais, favorecendo o desencadeamento da doena periodontal, a

respirao bucal, o controle muscular ineficaz, dietas lquidas, o bruxismo, a contaminao

orofecal e o uso de drogas anticonvulsivantes alteram a microbiota do fluido do sulco gengival

dos pacientes internados, resultando num aumento percentual de Porphyromonas gingivalis,

bactria do complexo microbiano periodontopatognico. O quadro descrito culmina com a

progresso da doena periodontal, caracterizada pela destruio do periodonto de suporte, e

com a perda dental, agravadas, seguramente, pela inexistncia de programas preventivos de

sade bucal destinados aos pacientes hospitalizados.

Para a avaliao da higiene bucal em pacientes com doena mental, ODonnell e Cohn

(1984) utilizaram o ndice de higiene oral, tendo constatado no somente que o escore foi mais

elevado entre os pacientes internados, mas tambm a existncia de uma relao inversa entre

os graus de retardo mental e os nveis de higiene oral, ou seja, quanto menor o quociente de

inteligncia (QI) maior o escore do ndice de higiene oral. H que se registrar que os fatores

ambientais foram devidamente controlados nesse trabalho, sendo, portanto, o grau de retardo

mental o responsvel pela interferncia no escore daquele ndice. Alm disso, os autores

observaram que os pacientes apresentavam condies mais compatveis com a sade bucal

quando usufruam da assistncia familiar e sugeriram a implantao, nas instituies, de

programas educacionais para sade bucal que contemplassem no apenas os cuidados

preventivos dos pacientes hospitalizados, como tambm daqueles tratados no regime

ambulatorial, com o envolvimento de toda a equipe multiprofissional, que, alm de ser

capacitada, deveria tambm orientar os familiares desses pacientes quanto aos cuidados

caseiros com a higiene bucal e a vigilncia na ateno s consultas peridicas visando ao

monitoramento.

22

De acordo com Pires (2000), o modelo psiquitrico atual tende desospitalizao da

maioria dos indivduos levemente retardados e daqueles com retardo moderado, que conseguem

adaptar-se e socializar-se, o que lhes permite uma adequada qualidade de vida. Numa

perspectiva interdisciplinar, os profissionais se empenham cada vez mais em promover a sade

desse segmento de pacientes, visando a otimizar a sua integrao sociedade e a facilitar o seu

cotidiano. instituio caberia viabilizar o aprendizado e contribuir para o resgate da

cidadania, o que s seria possvel com a desospitalizao dos deficientes mentais. A equipe

multiprofissional envolvida com o tratamento entende que a famlia deve se responsabilizar

pelo paciente, assumindo no apenas a administrao das medicaes prescritas, como tambm

o cuidado com a higiene do seu familiar (BAHIA, 2009).

No Estado da Bahia, a Secretaria da Sade, por meio da Comisso Tcnica de Reforma

Psiquitrica, est gerenciando o Programa de Sade Mental, que visa a consolidar a mudana

no paradigma da ateno sade mental, com a perspectiva de assegurar um servio mais

humanizado, capaz de resgatar a cidadania do paciente acometido de transtornos mentais e

comportamentais e integr-lo sociedade. Uma multiplicidade de servios substitutivos em

sade mental surgiu a partir dos anos 1980, tais como o Centro de Ateno Psicossocial

(CAPS), o Ncleo de Assistncia Psicossocial (NAPS), lares abrigados, hospitais dia, que

devero substituir os espaos caticos resultantes da inadequao do modelo manicomial

(BAHIA, 2009).

5.2 PSICOFRMACOS

Segundo Wang, Minatogawa e Tavares Jr. (2006), o tratamento das alteraes mentais

classificados na CID-10 como F10 a F19 e F20 a F29 (Quadro 1), envolve, geralmente, a

prescrio de psicofrmacos e abordagens psicossociais. Nesses casos, a teraputica

medicamentosa representada pelo uso de antipsicticos tpicos (ApTs) ou de primeira gerao

e atpicos (ApAs) ou de segunda gerao, que atuam sobre o sistema nervoso central, tambm

conhecidos como neurolpticos ou tranquilizantes maiores, que, embora no se diferenciem

muito em sua atividade antipsictica, diferem em seus efeitos adversos. Segundo esses autores,

esses medicamentos so muito eficazes em casos clnicos com sintomas de delrios,

alucinaes, comportamento desorganizado e alteraes do pensamento. Os antipsicticos so

os psicofrmacos indicados para o tratamento das psicoses e exercem sua ao nos receptores

23

de dopamina D1, D2, D3, D4 e D5, sendo os receptores D2 ativados pelas fenotiazinas e

butirofenonas.

Os receptores de serotonina 5HT2A so outra rea de atuao dos antipsicticos. Uma

droga antipsictica pode ter sua ao suplementada por um segundo agente de diferente grupo

farmacolgico, se o seu efeito no tratamento no obtiver sucesso. Dentre os agentes

suplementares destacam-se o ltio, a carbamazepina (nome comercial Tegretol) e os

benzodiazepnicos (Mc CREADIE et al., 2004.)

Os APs so usualmente classificados em dois grandes grupos: (i) APs de primeira

gerao, tpicos ou convencionais, representados por antagonistas da dopamina (D2);

inicialmente, foram utilizados os derivados das fenotiazinas (como a clorpromazina) e,

posteriormente, nos anos 1950, foram introduzidos os derivados das butirofenonas (como o

haloperidol); (ii) APs de segunda gerao, atpicos ou de nova gerao. O termo atpico

descreve alguns APs dotados de caractersticas especificas tais como efeitos extrapiramidais

mnimos, pouca sedao ou rpida dissociao de receptores D2; postula-se que essas

propriedades decorram do bloqueio de receptores serotoninrgicos e dopaminrgicos

(FRIEDLANDER; MARDER, 2002).

Na seleo da terapia para o tratamento das psicoses e dos transtornos mentais e

comportamentais causados pelo uso de substncias psicoativas, devem-se cotejar os riscos e os

benefcios da opo teraputica continuada, quando os antipsicticos atpicos forem a

medicao de primeira escolha, considerando-se seu custo mais elevado do que os

convencionais (WANNMACHER, 2004).

Conforme esclarecimentos da Comisso de Farmcia e Teraputica do Hospital

Psiquitrico Juliano Moreira (CFT-HPJM), os medicamentos, de modo geral, so padronizados,

segundo a Portaria MS 3916-30/10/98, como medicamentos essenciais, medicamentos

excepcionais e reserva tcnica. Os antipsicticos tpicos ou de primeira gerao esto includos

na categoria de medicamentos essenciais, considerados bsicos e indispensveis para atender a

maioria dos problemas de sade mental da populao. Os antipsicticos atpicos ou de segunda

gerao so categorizados como medicamentos excepcionais, geralmente de custo elevado,

utilizados em doenas raras, cuja dispensao atende a casos especficos. Os medicamentos

includos na categoria reserva tcnica so prescritos em casos especiais, analisados pela

Comisso de Farmcia e Teraputica e pela Diretoria Clnica da instituio.

No Quadro 5, esto agrupados os antipsicticos tpicos ou de primeira gerao dos

grupamentos farmacolgicos das fenotiazinas e das butirofenonas, considerando-se seus grupos

24

especficos, nomes comerciais e apresentao farmacutica, conforme o Formulrio

teraputico nacional 2010 (BRASIL, 2010).

Grupo Fenotiazinas Nome comercial Forma farmacutica

Cloridrato de clorpromazina Amplictil

Longactil

Comprimido 25 mg, 100 mg

Soluo oral gotas 40 mg/mL

Soluo injetvel 5 mg/mL-amp 5 ml

Maleato de levomepromazina Neozine Comprimido 100 mg

Enantato de flufenazina Flufenan Depot

Anatensol Depot

Soluo injetvel 25 mg/mL-amp 1 ml

Cloridrato de flufenazina

Flufenan

Diserim

Comprimido 5 mg

Soluo injetvel 25 mg/mL-amp 1 ml

Cloridrato de tioridazina Melleril Drgea 10, 25, 50, 100 mg

Comprimido liberao prolongada 200 mg

Soluo oral 3% (30mg/mL)

Cloridrato de trifluoperazina Stelazine Comprimido 5 mg

Propericiazina Neuleptil Comprimido 10 mg

Soluo oral 4% (30mg/mL)

Grupo Butirofenonas Nome comercial Forma farmacutica

Haloperidol Haldol Comprimido 1 mg, 5 mg

Soluo oral 2 mg/mL

Soluo injetvel 5 mg/mL-amp 1 ml

Haloperidol decanoato Haldol Depot Soluo injetvel 50 mg/mL-amp 1 ml

(forma injetvel de depsito)

Difenilbutilpiperidinas

Penfluridol

Pimozida

Semap

Orap

Comprimido 20 mg

Comprimido 1mg, 4 mg

Outros: Sulpirida

Dogmatil

Equilid

Comprimido 200 mg

Soluo oral gotas 30 mL

Comprimido 200 mg

Cpsula 50 mg

Quadro 5 - Fenotiazinas e butirofenonas, nomes comerciais e formas farmacuticas Fontes: Wang, Minatogawa e Tavares Jr. (2006); Brasil (2010).

O representante mais estudado dos psicofrmacos aplicados no tratamento das psicoses

a clorpromazina (cloridrato de clorpromazina), do grupamento farmacolgico das

fenotiazinas, nome comercial Amplictil, mas a eficcia dos congneres semelhante, sem prova

de superioridade clnica relevante para nenhum deles. A clorpromazina tem indicaes em

surtos psicticos e na agitao psicomotora, graas aos seus efeitos sedativos (LEUCHT et al.,

2010). Uma reviso de dez estudos realizada por Almerie e outros (2010) demonstrou que

pacientes controlados que receberam clorpromazina na fase aguda devem dar continuidade ao

25

tratamento, uma vez que a incidncia de recadas menor do que nos pacientes que

suspenderam o tratamento. A clorpromazina permanece como um dos medicamentos mais

prescritos para o tratamento da esquizofrenia, tendo efeitos adversos moderados. Uma reviso

sistemtica (n=794 artigos) concluiu que essa substncia responsvel por efeitos como

hipotenso, ao passo que o haloperidol, do grupo das butirofenonas, ocasiona distrbios de

movimento (LEUCHT, 2010).

No grupo das fenotiazinas destaca-se o maleato de levomepromazina, nome comercial

Neozine, apresentado para uso oral na forma de comprimido. Alm da ao antipsictica, esse

psicofrmaco tambm ansioltico, sedativo e antilgico. Sua ao farmacodinmica, como

antipsictico, o bloqueio dos receptores D2 ps-sinpticos da dopamina. Entre os efeitos

colaterais destacam-se hipotenso, efeito extrapiramidal fraco ou mdio e efeito anticolinrgico

mdio ou forte, mas, como as outras fenotiazinas, suprime o reflexo da tosse e aumenta a

concentrao de prolactina, o que inviabiliza seu uso em gestantes e em mulheres na fase de

amamentao. Entre as reaes adversas que podem ocorrer com o uso desse psicofrmaco,

mas sem incidncia definida, esto listadas: alterao de peso corporal, alteraes

hematolgicas, boca seca, leses na mucosa bucal, e sndrome neurolptica maligna. Wang,

Minatogawa e Tavares Jr. (2006) sugerem o acompanhamento odontolgico, o uso de

medicamentos/alimentos que possam aliviar a secura da boca, alertam para o cuidado na

realizao de procedimentos invasivos, atentando para a seleo dos anestsicos locais e para

as medicaes prescritas no ps-operatrio.

O cloridrato de tioridazina, nome comercial Melleril um dos antipsicticos tpicos do

grupo das fenotiazinas, psicofrmaco de uso oral apresentado na forma de drgea, soluo e

comprimido de liberao prolongada. Indicado para psicose, demncia (em idosos),

dependncia alcolica e distrbios de comportamento (em crianas). Tem fraco efeito colateral

extrapiramidal, mas tem efeitos anticolinrgicos de moderados a fortes, sendo tambm

hipotensor e sedativo. Outros efeitos colaterais so a supresso do reflexo da tosse, o aumento

na concentrao da prolactina e o cardiotxico; em alguns pacientes, h ganho de peso. O uso

do Melleril na gravidez no seguro, e sua administrao requer cuidados na fase de

amamentao. As reaes mais comuns durante o uso desse psicofrmaco, mas sem incidncia

definida, so dermatolgicas, gastrointestinais e boca seca, recomendando-se a necessidade de

um controle mecnico eficaz da placa bacteriana e visitas peridicas ao dentista (BRASIL,

2010).

No grupo das butirofenonas, destaca-se o haloperidol, nome comercial Haldol, que tem

demonstrado eficcia na reduo de recadas, aumentando o denominado turnover de dopamina

26

no crebro. Embora possa ser prescrito em surtos agudos, tem sido preferencialmente

empregado no tratamento de manuteno, quando se mostra eficaz, mesmo apresentando efeitos

adversos extrapiramidais (WANNMACHER, 2004). Sua forma de decanoato permite

administrao a intervalos maiores e, sendo injetvel, suprime a necessidade da cooperao de

pacientes que no aceitam o tratamento. Reviso sistemtica de um ensaio clnico randomizado

realizada por Quraishi, David e Brasil (2010) no identificou diferena de eficcia entre o

decanoato de haloperidol e o haloperidol oral ao fim de quatro meses. Cerca de um tero dos

pacientes com esquizofrenia resistente ao tratamento com antipsicticos convencionais,

especialmente aqueles com sintomas negativos embotamento afetivo, dificuldade de

julgamento, depresso e falta de estmulo. A preparao de depsito de haloperidol para uso

intramuscular pode ser empregada na manuteno de pacientes cuja adeso ao tratamento via

oral no possvel. A reduo brusca deve ser evitada; a retirada deve ser gradual e requer

acompanhamento para evitar recada (YALTIRIK; KOCAELLI; YARGIG, 2004). O uso do

haloperidol est associado distonia aguda, acatisia e ao pseudoparkinsonismo sintomas

extrapiramidais assim como sedao, hipotenso e a efeitos anticolinrgicos. Alm disso,

foram relatadas alteraes hematolgicas, tais como agranulocitose e leucopenia, e efeitos

cardiotxicos (BRASIL, 2010).

Os antipsicticos convencionais incluem as fenotiazinas, como a clorpromazina, quando

h necessidade de sedao, e as butirofenonas, como o haloperidol, prescritas no tratamento da

fase aguda, quando predominam os sintomas produtivos, e na fase de manuteno. Como esses

psicofrmacos induzem efeitos adversos, novos frmacos os antipsicticos atpicos foram

introduzidos, tais como a risperidona, com a inteno de aliviar os sintomas e melhorar a

qualidade de vida dos usurios, com o mnimo de efeitos adversos (WANNMACHER, 2004).

Uma meta-anlise de 52 ensaios clnicos randomizados, com um total de 12.649

pacientes esquizofrnicos comparou os antipsicticos convencionais a antipsicticos

atpicos, incluindo a risperidona, demonstrando a eficcia e a segurana similares entre eles

(GEDDES et al., 2000). Assim, segundo Wannmacher (2004), o tratamento das psicoses,

particularmente da esquizofrenia, pode ser realizado preferencialmente com o emprego de

antipsicticos tradicionais, reservando-se os atpicos para situaes especiais, em que haja

sintomas negativos ou de refratariedade ou intolerncia ao tratamento convencional,

justificando-se, assim, seu enquadramento na padronizao regulamentada pela Portaria MS

3916-30/10/98 como medicamentos excepcionais. Os antipsicticos atpicos (risperidona,

clozapina, quetiapina, ziprasidona e olanzapina) so geralmente prescritos nos casos de

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esquizofrenia refratria, conforme o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas anexo

Portaria MS/SAS n 846, de 31 de outubro de 2002 (BRASIL, 2002).

A risperidona um dos antipsicticos atpicos e, no tratamento da esquizofrenia, sua

prescrio est condicionada a situaes em que haja resistncia ao tratamento com os

antipsicticos tpicos. Esse frmaco apresenta menos efeitos sedativos e extr