ATA DE REUNIÃO CÂMARA TÉCNICA DE MECANISMOS DE … · Página 1 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012) 1 ATA DE REUNIÃO 2 CÂMARA

Página 1 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)

ATA DE REUNIÃO 1 CÂMARA TÉCNICA DE MECANISMOS DE REGULAÇÃO 2

3ª REUNIÃO - 05/09/2012 3 4 5 Aos cinco dias do mês de setembro do ano de dois mil e doze, 6 reuniram-se na sede da Agência Nacional de Saúde Suplementar – 7 ANS, no Rio de Janeiro, das 13h30 às 18h, representantes da ANS e 8 de instituições do setor de saúde suplementar e da sociedade civil 9 para a realização da 3ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos 10 de Regulação. A assinatura desta ata está disposta na lista de 11 presença. 12 13 A Diretora Adjunta da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos 14 da ANS, Dra. Carla Soares, dá boas vindas e agradece a presença de 15 todos. Primeiramente, informa que a proposta para a reunião de hoje 16 é um pouco diferente, tendo em vista que, não obstante as 17 contribuições da Unimed do Brasil e da Unidas terem sido recebidas 18 fora do prazo acordado, as mesmas puderam ser incluídas na 19 apresentação, no entanto não houve tempo hábil para fazer a análise 20 das mesmas. Sendo assim, sugere como proposta para esta reunião 21 que sejam apresentados os pontos já evidenciados pela Agência na 22 reunião anterior e posteriormente sejam apontadas as contribuições 23 da Abramge, da Unidas, da Unimed do Brasil e do Sinog. Ponderou 24 que, tendo em vista a extensão do material, seria oportuno que no 25 momento que surgisse a necessidade, a apresentação das 26 contribuições seria interrompida para que os participantes possam 27 fazer suas colocações, de forma que a discussão seja mais profícua. 28 Ressaltou que os trechos das contribuições foram copiados na 29 apresentação possibilitando o debate das principais questões. Em 30 seguida, passou a palavra para a Gerente-Geral de Estrutura e 31 Operação dos Produtos, Dra. Denise Domingos Amorim, para que se 32 iniciasse a apresentação. 33 34 A Gerente-Geral de Estrutura e Operação dos Produtos, Dra. Denise 35 Domingos Amorim, cumprimentou os participantes e informou que 36 seriam analisadas as propostas voltadas para os mecanismos 37 assistenciais de regulação. Lembrou que na reunião passada foram 38 apresentados como mecanismos assistenciais de regulação os 39 procedimentos adotados para fins de autorização prévia e não 40 autorização baseada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e 41


nas diretrizes de utilização reconhecidas pela ANS. Informou que 42 foram recebidas contribuições da Abramge e do Sinog sobre o 43 referido assunto e perguntou se os representantes gostariam de tecer 44 algum comentário. Tendo em vista que os representantes não 45 quiseram se manifestar, a apresentação prosseguiu. 46 47 Pontuou-se que, em relação ao atendimento básico realizado por 48 médico ou odontólogo no qual será realizado encaminhamento a 49 serviços especializados quando necessário, foram recebidas 50 contribuições da Abramge e da Unimed Brasil e questionou se os 51 representantes gostariam de se manifestar. 52 53 Membro não identificado da Câmara Técnica informou que com 54 relação ao mecanismo de regulação assistencial, entende que todo 55 procedimento que precede a liberação como, por exemplo, análise 56 administrativa de elegibilidade, ou seja, se o beneficiário de fato está 57 vinculado ao contrato e se está ativo, é também um mecanismo de 58 regulação e não está relacionado ao rol ou às diretrizes, assim como 59 o período de carência. Sendo assim, sugere que sejam acrescidos 60 como outros exemplos de possíveis mecanismos de autorização a 61 avaliação meramente administrativa para fins de elegibilidade e de 62 carência. 63 64 A Dra. Carla Soares pergunta se os representantes da Abramge e da 65 Unimed do Brasil querem comentar sobre o atendimento básico. Em 66 seguida, informa que no que tange aos procedimentos cuja realização 67 depende de procedimento anterior que indique sua necessidade, 68 desde que esteja previsto nas diretrizes reconhecidas pelo Ministério 69 da Saúde, pela ANS e Sociedades Médicas reconhecidas pelo 70 Conselho Federal de Medicina e AMB, houve contribuições apenas do 71 Sistema Abramge. Informa, ainda, que sobre a vedação de exigência 72 de autorização prévia para situações de urgência e emergência, 73 consultas, serviços de diagnóstico por laboratórios de análises clínicas 74 em regime ambulatorial e radiologia simples, foram apresentados 75 comentários pela Abramge e pela Unimed do Brasil. 76 77 A representante da Abramge, Sra. Virgínia, cumprimentou a todos e 78 iniciou sua fala informando que no que concerne à vedação da 79 utilização de autorização prévia em urgência e emergência, consulta, 80 serviços de diagnóstico por laboratório e clinicas em regime 81


ambulatorial, existe um problema em relação ao conceito de urgência 82 e emergência. Embora o referido conceito esteja bastante 83 caracterizado no artigo 35 da Lei 9656/98, ressaltou que na prática, 84 principalmente no pronto atendimento, essa conceituação não é 85 levada a sério. Assim, a consulta é considerada de urgência e nem 86 sempre existe o risco imediato de vida ou lesão irreparável para o 87 paciente. Portanto, por existir essa dificuldade da operadora saber se 88 realmente era um caso de urgência ou emergência, a vedação de 89 mecanismo de regulação financeiro no atendimento de urgência e 90 emergência pode prejudicar a operadora. 91 92 A Dra. Carla Soares ressaltou que o ponto em discussão não era 93 mecanismo financeiro e sim mecanismo assistencial, qual seja, 94 autorização prévia, e que os mecanismos financeiros seriam tratados 95 em outro bloco. Diante disso, a representante informou que faria os 96 comentários no bloco pertinente. 97 98 Membro da Câmara Técnica não identificado cumprimentou a todos e 99 ressaltou ser necessário deixar muito clara a diferença entre 100 autorização prévia e processo de elegibilidade do 101 segurado/beneficiário, tendo em vista que pode haver carência para 102 consultas e se não existir uma elegibilidade, não será possível 103 controlar essa carência. Destacou a necessidade de haver um capítulo 104 a parte para se fazer o controle da carência, da adimplência, da 105 cobertura. Ressaltou a importância de se separar a parte 106 administrativa da parte de autorização prévia, que depende de pedido 107 médico, de relatório, para se evitar assim interpretações erradas pelo 108 judiciário, num eventual processo. Utilizou como exemplo os casos de 109 urgência e emergência, quando o beneficiário precisa de uma 110 internação, se não for solicitada uma autorização prévia a operadora 111 não terá como controlar. Finalizou sua fala advertindo que uma 112 resolução normativa não pode inviabilizar as demais e, portanto, 113 recomendou que se diferencie a elegibilidade administrativa (preço, 114 mensalidade, carência, por exemplo) da autorização prévia. 115

116 A representante do Sinog, Sra. Ana Paula, ressaltou que a vedação 117 de autorização prévia para radiologia simples pode impactar 118 negativamente as operadoras, tendo em vista que o cirurgião 119 dentista está habilitado a fazer a tomada radiográfica no consultório, 120 mas muitas vezes, por comodidade, encaminha o paciente para a 121


clínica radiológica especializada, onde o custo da unidade da 122 radiografia é mais caro para a operadora e dificulta o beneficiário, 123 que tem que se deslocar até a clínica. Sendo assim, a autorização 124 prévia se faz necessária na radiologia simples, para que a operadora 125 possa encaminhar para a clínica radiológica apenas os pacientes de 126 periodontia avançada, de periapical completa, de radiografia 127 panorâmica, ou seja, apenas em alguns casos específicos, e nos 128 demais casos a radiografia seja feita no consultório. A representante 129 finalizou sua fala, solicitando que a mesma constasse da ata e 130 agradeceu a todos. 131 132 Membro não identificado da Câmara Técnica destacou que 133 concordava com a fala anterior e complementou, ressaltando a 134 existência de uma contradição, tendo em vista que muitas das vezes 135 a exigência da autorização prévia serve como mecanismo de 136 direcionamento do atendimento. Portanto, se o beneficiário não 137 entrar em contato com a operadora para saber onde realizar o 138 procedimento, naqueles produtos que tem previsão de 139 direcionamento, não será possível para a operadora fazer o 140 direcionamento. Lembrou, ainda, que o direcionamento não pode 141 dificultar o acesso. Por fim, solicitou que fosse feita uma exceção à 142 vedação de autorização prévia nos casos de produtos que preveem 143 direcionamento. 144 145 A representante do Procon/SP, Sra. Luciana, cumprimentou a todos, 146 se identificou e disse discordar das colocações feitas anteriormente. 147 Salientou que atualmente o consumidor já marca consultas sem 148 qualquer tipo de autorização prévia e que não há que se falar em 149 comparecimento pessoal em uma situação de urgência e emergência. 150 Finalizou, destacando que muitos consumidores vem enfrentando 151 dificuldades em relação aos atendimentos de urgência e emergência. 152 153 A Dra. Carla Soares identificou haver contribuições da Unimed do 154 Brasil e da Abramge em relação à vedação da exigência de 155 transcrição do pedido do médico assistente não credenciado para a 156 guia de autorização da operadora. 157 158 A representante da Unimed do Brasil, Sra. Maria Júlia, destacou que a 159 necessidade de transcrição na guia da operadora é em razão de um 160 controle e monitoramento da assistência prestada ao consumidor e, 161


portanto, a referida vedação acarretaria na perda de todo esse 162 histórico, o que pode ser prejudicial ao próprio beneficiário. 163 Complementou ressaltando que essa prática não objetiva dificultar o 164 acesso e sim ter um controle, para melhorar a prestação do serviço 165 aos beneficiários. 166 167 A Dra. Carla Soares informou existir comentários da Abramge, da 168 Unidas e da Unimed do Brasil sobre os casos de divergência médica, 169 divergência clínica entre profissional requisitante e operadora, quando 170 o auditor deverá encaminhar por escrito ao profissional assistente 171 documento contendo as razões da discordância e a decisão caberá a 172 um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as 173 despesas arcadas pela operadora, e o procedimento ou serviço 174 solicitado pelo médico assistente deverá ser autorizado pela 175 operadora de forma a atender os prazos previstos pela RN 259 de 176 2011. Ressaltou que na reunião passada haviam solicitado que o 177 material sobre essa questão fosse disponibilizado no site e que o 178 pedido já foi atendido. 179 180 Membro da Câmara Técnica não identificado ponderou que esse é o 181 tema mais urgente da reunião, pois a junta médica é um processo 182 muito moroso atualmente e as operadoras tem muitas dificuldades de 183 exercer esse direito. Ressaltou que entende que a nota técnica não 184 vai resolver grande parte dos problemas relacionados à junta médica 185 que as operadoras tem enfrentado. Tendo em vista que muitos 186 conselhos e sociedades de especialistas se recusam a opinar alegando 187 incompetência. Sendo assim, sugere que sejam firmados termos de 188 cooperação com os conselhos e sociedades de especialistas para que 189 os mesmos sejam sensibilizados e participem do processo. Ressalta a 190 dificuldade de formação das juntas e a necessidade de padronização 191 ou orientação para os casos de recusa do médico solicitante, quando 192 não é possível encontrar um médico de consenso, quando os 193 conselhos ou as sociedades se recusam a opinar, para que o direito 194 não vire letra morta. 195 196 Membro da Câmara Técnica não identificado questiona como serão 197 harmonizados os prazos de atendimento da RN 259 de 2011 com o 198 ponto em discussão. Sugere ser necessário bloquear ou interromper 199 os prazos. Além disso, ressalta que o encaminhamento não deve ser 200


feito pelo auditor e sim pela operadora, porque o auditor representa a 201 operadora. 202 203 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que, no que 204 tange ao auditor, existe um normativo do Conselho Federal de 205 Medicina que veda ao auditor autorizar, vetar, bem como modificar 206 procedimentos. Fazendo-se necessária, assim, a mudança de auditor 207 para operadora. 208 209 A Dra. Carla Soares pontua que sobre a vedação do direcionamento 210 de rede para urgência e emergência foram recebidas contribuições da 211 Abramge. 212 213 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que a questão é 214 muito perigosa porque cria um engessamento. E exemplifica com o 215 caso de numa crise hipertensiva, o beneficiário é atendido num 216 estabelecimento que não está preparado para atender uma evolução 217 dessa crise para uma fibrilação atrial, tendo que ser direcionado para 218 outra unidade mais preparada para atender aquela complicação que 219 pode se desdobrar em inúmeras situações. 220 A Dra. Carla Soares informa que será iniciada a fase das propostas. 221 222 Representante do Sinog ressalta que é muito comum na odontologia 223 a existência de pronto atendimento 24 horas odontológicos, sendo 224 assim, muitas operadoras credenciam o pronto socorro odontológico 225 para atender apenas consultas de urgência odontológica, o que 226 resulta em um direcionamento do atendimento, e frisa que vedar isso 227 seria complicado. 228 229 A Dra. Carla Soares esclarece que fazer constar do guia médico o 230 atendimento de urgência e emergência não caracteriza um 231 direcionamento e que a situação descrita pela representante do Sinog 232 não é um direcionamento. Ressalta que o direcionamento ocorre a 233 partir do momento em que há um atendimento de urgência e 234 emergência e a operadora desloca o paciente para outro 235 estabelecimento. 236 237 A representante do Sinog concorda e ressalta que a medicina e a 238 odontologia têm suas particularidades e que, portanto, é preciso 239 deixar claro. 240


241 A Dra. Carla Soares complementa dizendo que ao se basear na 242 colocação da representante do Sinog, todo guia médico seria um 243 direcionamento, pois determina quem são os especialistas que vão 244 atender a determinados procedimentos. 245 246 A representante do Sinog ressalta que as operadoras se deparam 247 com casos de clínicos gerais odontólogos que se recusam a tender 248 pacientes com dor por não serem credenciados como pronto socorro, 249 mesmo existindo vedação para tal conduta no código de ética. 250 251 Membro da Câmara Técnica não identificado salienta que existe uma 252 dificuldade do prestador na caracterização do atendimento de 253 urgência e emergência, pois existe uma tendência de dar um conceito 254 muito mais amplo do que o descrito na Lei 9656/98. Sendo assim, 255 destaca que se houver a vedação do direcionamento a chance do 256 pronto atendimento se estender para além da urgência e emergência 257 será grande. Exemplifica com o caso de uma grávida em trabalho de 258 parto, afirmando que todo médico caracterizaria como urgência, 259 apesar de não se tratar de complicação do processo gestacional, 260 como descrito no art. 35 da Lei 96565/98. Finaliza sua fala dizendo 261 que a vedação do direcionamento fará com que as operadoras 262 percam o controle, já que o médico assistente será o único indicado 263 para caracterizar a urgência e emergência. 264 265 Membro da Câmara Técnica não identificado afirma que o 266 direcionamento deve ser vedado, com exceção dos casos em que o 267 beneficiário tem condições de ser transferido e o hospital não tem a 268 especialidade de que ele precisa. 269 270 Membro da Câmara Técnica não identificado atenta para a 271 necessidade de se deixar muito claras as situações de urgência e 272 emergência, pois o normativo proposto estabelece que apenas o 273 médico assistente pode fazer essa avaliação. Ressalta que a Lei 274 9656/98 define urgência e emergência a atribui a ANS a missão de 275 publicar normas que regulamentem o art. 35 da Lei 9656/98, e que 276 deixar tal avaliação a critério exclusivo do médico assistente pode 277 levar a situações equivocadas. Finaliza dizendo que os meios de 278 regulação visam a equilibrar o mercado diante dos escassos recursos. 279 280


Representante da CMS, Sr. João Lucena, cumprimenta a todos e 281 questiona como harmonizar este item e o anterior com a lei que 282 tipifica como crime qualquer ato que possa alterar, atrasar ou impedir 283 o atendimento de urgência e emergência ao paciente, especialmente 284 tendo em vista que é o próprio paciente que diz estar numa situação 285 de urgência e emergência, e é ele quem eventualmente vai fazer uma 286 denúncia. Finaliza perguntando como conciliar a necessidade de 287 autorregulação com a necessidade do atendimento imediato e sem 288 qualquer interferência. 289 290 A Dra. Carla Soares informa que serão analisados a partir de agora os 291 mecanismos de financeiros, apontando a existência de contribuições 292 apenas da Abramge no que tange à vedação ao financiamento 293 integral do procedimento pelo beneficiário. 294 295 A representante da Abramge propõe que a vedação de financiamento 296 integral pelo beneficiário seja exclusivamente para os procedimentos 297 previstos no rol, sendo assim, aqueles procedimentos que extrapolam 298 o rol poderiam ter financiamento integral. Exemplifica com uma rede 299 de acesso que o beneficiário poderia contratar por um valor inferior 300 ao praticado em caráter particular. 301 302 A Dra. Carla Soares diz que a contribuição da Abramge foi entendida 303 como uma proposta para que as operadoras possam operar cartão de 304 desconto para qualquer serviço que não esteja previsto no rol e pede 305 para a representante da entidade confirmar se a interpretação está 306 correta. 307 308 A representante da Abramge responde que não e destaca que a RN 309 nº 40 excepciona as situações que extrapolam o rol, não 310 considerando como cartão de desconto. 311 312 A Dra. Carla Soares esclarece que a RN nº 40 veda às operadoras a 313 operação de qualquer atividade que não seja plano de saúde e 314 excepciona, ou seja, não veda, os serviços adicionais. 315 316 A representante da Abramge concorda e ressalta que o beneficiário 317 poderia pagar para a operadora. 318 319


A Dra. Carla Soares diz que se trata de uma tabela de desconto que o 320 beneficiário pague integralmente todos os serviços que estejam fora 321 do rol, caracterizando uma operação de cartão de desconto, ou cartão 322 pré-pago ou qualquer outro cartão, já que o pagamento não é direto. 323 Conclui que a contribuição enviada pela Abramge foi entendida 324 corretamente. 325 326 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que não pode 327 haver colisão com a regulamentação por parte das entidades 328 médicas, sendo melhor utilizar o termo cartão de acesso, ou forma de 329 acesso, já que é proibido dar descontos em procedimentos médicos. 330 331 Membro da Câmara Técnica não identificado questiona se um plano 332 hospitalar pode oferecer o referido cartão. 333 334 A Dra. Carla Soares esclarece que a contribuição da Abramge se 335 refere aos procedimentos que não estão previstos no rol, caso 336 contrário seria uma sugestão de subsegmentação, o que não é o foco 337 da reunião. Prossegue apresentando os conceitos de franquia e 338 coparticipação, sendo a franquia o valor estabelecido no contrato de 339 plano privado de assistência à saúde a ser pago pelo beneficiário 340 diretamente ao prestador da rede assistencial no ato da utilização do 341 serviço. Explica, ainda, que a coparticipação é o valor estabelecido no 342 contrato de plano provado de assistência à saúde a ser pago pelo 343 beneficiário à operadora de plano de assistência à saúde referente à 344 realização de procedimento. E informa que foram enviados 345 comentários da Unidas e da Unimed do Brasil. 346 347 A representante da Unimed do Brasil ressalta que o pagamento da 348 coparticipação diretamente ao prestador seria de difícil operação, 349 tendo em vista que os prestadores teriam que saber o valor de todas 350 as coparticipações praticadas pela operadora. 351 352 A representante da Fenasaúde, Sra. Mônica, esclarece que na 353 proposta feita pela ANS o beneficiário pagaria diretamente à 354 operadora, no entanto, ela ressalta que nos planos empresariais a 355 intermediação financeira é feita pela empresa contratante, que 356 recebe relatório da operadora para poder cobrar individualmente de 357 cada beneficiário. Sendo assim, sugere que o pagamento da 358


coparticipação possa ser feito pelo beneficiário ou pelo contratante, 359 não ficando restrito ao beneficiário. 360 361 A Dra. Carla Soares destaca que o questionamento sobre a 362 possibilidade de se cobrar a coparticipação diretamente do 363 beneficiário de plano coletivo já havia sido feito anteriormente por 364 ocasião da RN nº 195 e que a posição da Agência é de não permitir 365 essa cobrança, tendo em vista que a mesma não consta das exceções 366 previstas pelo normativo. Finalizou informando que a redação do 367 conceito de coparticipação será aperfeiçoada. 368 369 O representante do Instituto Brasileiro de Atuários – IBA, Sr. José 370 Antônio Lumertz informa que é muito comum se observar, 371 principalmente no interior do Brasil, que o pagamento direto ao 372 prestador é mais eficiente para se evitar a utilização abusiva que tem 373 ocorrido no mercado. Complementa alegando que o pagamento a 374 posteriori não freia a demanda excessiva. Conclui recomendando que 375 se busque essa alternativa do beneficiário pagar diretamente ao 376 prestador. 377 378 A Dra. Carla Soares ressalta que foi objeto de discussão na segunda 379 reunião o fator moderador em moeda corrente e em percentual, 380 informa ter sido enviada contribuição da Unidas e questiona se existe 381 mais alguma contribuição a ser feita. 382 383 O representante do Instituto Brasileiro de Atuários – IBA, Sr. José 384 Antônio Lumertz ressalta haver dois itens a serem analisados, 385 consulta e exames de baixo custo. Inicia sua exposição pelo item 386 consulta e informa que em média o mercado paga por uma consulta o 387 valor de R$ 50,00, ressaltando que quando se utiliza, por exemplo, 388 um percentual de 30-50% pode parecer abusivo, mas são apenas R$ 389 25,00, e um percentual de 20%, que corresponde a R$ 10,00, não 390 freia a demanda abusiva. Sendo assim, afirma que os percentuais 391 têm se mostrado mais efetivos, e sugere que os mesmos possam 392 sofrer variação, porque um percentual de 50% torna a mensalidade 393 do plano bastante acessível. Apresenta o segundo item, os exames 394 de baixo custo, e informa que em média 30% dos exames realizados 395 não são retirados pelos beneficiários e que muitas vezes são feitos de 396 forma repetida. 397 398


Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta a importância de 399 se racionalizar o uso, o que não se consegue fazer com valores 400 baixos, e de se encontrar um denominador comum que consiga 401 racionalizar o atendimento, ter um preço atraente para a empresa e 402 fazer esse equilíbrio. 403 404 A Dra. Carla Soares informa que em relação aos limites para fator 405 moderador, sendo até 30% em procedimentos ambulatoriais e até 406 20% em procedimentos de alta complexidade, tendo como referência 407 o valor do procedimento pago pela operadora ao prestador, todas as 408 entidades mandaram contribuições. 409 410 O representante do Instituto Brasileiro de Atuários – IBA, Sr. José 411 Antônio Lumertz recomenda que seja estabelecido um limitador 412 monetário, principalmente para procedimentos, tendo em vista que, 413 atualmente, muitos deles tem sido realizados em âmbito residencial. 414 Afirma que um limite em valor para os percentuais permite maior 415 segurança ao beneficiário e que tal limite pode ser vinculado ao tipo 416 de plano e não à mensalidade do plano, tendo em vista que planos 417 com coparticipação têm mensalidades mais baixas. Finaliza dizendo 418 que o limite em valor monetário pode ser a critério ou aprovação da 419 Agência. 420 421 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que em relação 422 aos planos ambulatoriais, os mais comercializados são aqueles com 423 maior coparticipação, porque o valor da mensalidade é muito 424 reduzido. Sugere que se a Agência entender que 30% é o valor ideal, 425 que seja feito como no plano referência, ou seja, que as operadoras 426 sejam obrigadas a oferecer esse percentual de 30%, mas que os 427 beneficiários possam optar por um percentual maior, que reduziria o 428 valor da mensalidade. 429 430 A representante do Sinog informa que é muito comum planos 431 odontológicos terem fator moderador com percentual superior a 30% 432 e que o mercado funciona bem com esse percentual. E pondera já ter 433 sido feito um cálculo atuarial para a comercialização desses produtos, 434 alegando que um normativo que limite o percentual a 30 % causaria 435 um desequilíbrio atuarial muito grande nesses produtos. Finaliza 436 solicitando que para os produtos odontológicos o percentual seja de 437 50%, mas que se isso não for possível, solicita que os contratos já 438


comercializados não sejam atingidos pelo novo normativo, para se 439 evitar um desequilíbrio econômico-financeiro. 440 441 Um dos representantes da Fenasaúde afirma que a entidade apoia 442 integralmente a proposta apresentada pelo Sinog. 443 444 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que um 445 percentual pequeno não se mostra efetivo como retorno financeiro, 446 nem como mecanismo de regulação da utilização, afirmando que 447 outros normativos da Agência reconhecem que o percentual de 50% 448 não é abusivo, citando como exemplo a questão da psiquiatria, da 449 saúde mental, e dos medicamentos. Finaliza ressaltando que a 450 solução deve ser simples para que possa ser bem compreendida 451 pelos beneficiários. 452 453 Membro da Câmara técnica não identificado destaca que com a RN 454 279 as operadoras passaram a ter conhecimento do percentual de 455 coparticipação que os empregadores cobram de seus funcionários e, 456 pois todas as informações estão previstas no contrato. Pondera que 457 ser for estabelecido um limite tão baixo como 20-30% a operadora 458 não poderá controlar o que o empregador já negociou com o seu 459 empregado. Sendo assim, solicita que o novo normativo não venha a 460 retroagir para os contratos já comercializados, alcançando apenas as 461 novas comercializações. 462 463 A Dra. Carla Soares coloca em discussão o ponto sobre o valor do 464 fator moderador por grupo de procedimentos, que deverá observar o 465 valor do procedimento mais barato do grupo para verificação do 466 limite. 467 468 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta a importância da 469 clareza para o consumidor e pondera que com essa regra ele não vai 470 conseguir saber o quanto terá que pagar, dificultando muito seu 471 entendimento. 472 473 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que vários 474 exames laboratoriais são feitos de forma desnecessária, e que o 475 beneficiário não busca os resultados e fica refazendo os exames. 476 Propõe que no grupo de procedimentos seja possível exigir um valor 477 baseado não no mínimo do grupo, mas que limite a um percentual 478


máximo. Sugere que seja definido o valor e depois seja criado o 479 percentual máximo de forma que seja levada em consideração a 480 realização total do grupo e não individualmente, para que assim o 481 valor da coparticipação possa ser maior, evitando-se que o 482 beneficiário abandone os exames e os realize de forma desmedida, 483 motivado pelo baixo custo. 484 485 Membro da Câmara Técnica não identificado questiona se as 486 propostas apresentadas sobre mecanismos financeiros se referem a 487 contratos que já estabelecem tais mecanismos. 488 489 A Dra. Carla Soares esclarece que a parte econômico-financeira dos 490 mecanismos de regulação é apenas para novos contratos, novos 491 produtos que venham a ser registrados ou aqueles que já estão 492 registrados, salientando que o objeto da discussão é se esse 493 percentual retroage para um contrato já firmado ou não. Ressalta que 494 os contratos que não preveem mecanismos de regulação financeira 495 não podem ser alterados, tendo em vista que os normativos da 496 Agência não permitem. Prossegue abrindo para discussão o limite de 497 40% do valor da contraprestação pecuniária do plano relativo a 498 última faixa etária para as internações, e nos planos em pós-499 pagamento o limite do valor fixo estabelecido em moeda corrente que 500 deve considerar 10% do valor médio da internação na época da 501 contratação do plano. 502 503 O representante do Instituto Brasileiro de Atuários – IBA, Sr. José 504 Antônio Lumertz alerta que essa proposta é inadequada e que os 505 planos em pós-pagamento devem ser analisados com mais 506 profundidade. 507 508 A Dra. Carla Soares ressalta que se trata de internação, e, portanto, 509 a primeira colocação feita pelo representante do IBA não se encaixa 510 nesse tema, porque nesse caso há uma vinculação ao valor da 511 contraprestação nos planos que preveem cobertura hospitalar, tendo 512 em vista que se tem um ticket maior para esse tipo de cobertura. 513 514 Membro da Câmara Técnica não identificado exemplifica com um 515 valor alto, 50%, explicando que nesse caso o ticket daria bem menor 516 do que se o valor fosse de 20%. E ressalta que as internações em 517


hospitais simples variam muito em relação aos hospitais de alto 518 custo, o que faz mudar os limites e valores. 519 520 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que essa 521 proposta é complexa e dificulta o entendimento por parte dos 522 beneficiários, e complementa alertando que nos planos em pós-523 pagamento, as vezes a operadora não tem como calcular quanto vai 524 representar o percentual de 10% do valor da internação. 525 526 A Dra. Carla Soares ressalta que de acordo com a regulamentação 527 atual a internação só pode ser cobrada em valor fixo e não em 528 percentual. Sendo assim, os percentuais apresentados, de 40% e de 529 10%, são apenas uma regra para estabelecimento desse valor fixo. 530 Conclui que no momento da contratação o beneficiário ou a empresa 531 só vai ter acesso ao valor final, não existindo esse receio do 532 beneficiário não entender a regra e não saber o quanto ele vai ter 533 que pagar nos casos de internação, tendo em vista que o contrato vai 534 informar o valor e não a regra para se achar esse valor. 535 536 Membro da Câmara técnica não identificado ressalta a dificuldade de, 537 em um contrato novo, se estabelecer o custo médio da internação 538 daquela carteira, tendo em vista que ainda não ocorreu nenhuma 539 internação. Destaca que se pode fazer uma estimativa baseada na 540 autorização prévia, mas não por custo médio daquele contrato. 541 542 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que o 543 mecanismo de regulação permite que o valor da contraprestação seja 544 menor visto que se minimiza a utilização indevida e que se tem um 545 retorno financeiro. No entanto, alerta que com a proposta sugerida 546 não há como se calcular o valor da contraprestação, tendo em vista 547 que não se pode estimar qual será o retorno financeiro via 548 mecanismo de regulação. E finaliza alertando que a insegurança 549 gerada prejudica a precificação e o beneficiário, que fica sem saber 550 qual será sua coparticipação. 551 552 A Dra. Carla Soares informa que em relação à internação psiquiátrica 553 e a manutenção do previsto no art. 18 da RN nº 211, apenas a 554 Abramge enviou contribuição. 555 556


Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que não se pode 557 engessar a norma, tendo em vista a revisão do rol que acontece a 558 cada dois anos, para evitar que se tenha que alterar a norma a cada 559 revisão do rol. Sugere que seja feita uma remissão ao rol na norma 560 para que os dois normativos estejam sempre em consonância. 561 562 Membro da Câmara Técnica não identificado faz um adendo à 563 contribuição feita anteriormente e retoma a discussão sobre 564 possibilidade de cobrança de fator moderador para urgência e 565 emergência. Ressalta que o mecanismo de regulação existe para 566 possibilitar o uso racional e adequado do plano de saúde e que existe 567 uma dificuldade de se caracterizar a urgência e emergência. Pondera 568 que a vedação de fator moderador na urgência e emergência pode 569 acarretar um uso excessivo, enquadrando-se qualquer atendimento 570 como urgência e emergência. 571 572 A Dra. Carla Soares prossegue na discussão das contribuições, agora 573 relacionadas ao valor do fator moderador que deverá ser estabelecido 574 por evento caracterizado da entrada até a efetiva alta do beneficiário, 575 e que no caso da internação não poderá ser parametrizado pelo 576 número de diárias, exceto nas internações psiquiátricas e na 577 utilização de OPMA. 578 579 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que as 580 operadoras enfrentam grandes dificuldades com a alta hospitalar e 581 que muitas vezes a família do beneficiário não aceita a alta 582 hospitalar, porque sabe que em casa o beneficiário não será tão bem 583 atendido. Não sendo uma questão de necessidade e sim de 584 comodidade. Conclui que a coparticipação atrelada ao número de 585 diárias inibiria essa conduta. Destaca, ainda, que existem internações 586 de valor muito baixo, mas também existem internações de valores 587 expressivos e, nestes casos, a coparticipação em percentual 588 acarretaria um prejuízo muito grande para o beneficiário. Finaliza sua 589 fala ressaltando que a norma deve permitir que o beneficiário tenha o 590 conhecimento prévio do valor da coparticipação na internação e que 591 esta não pode representar um valor único, devendo ter variáveis de 592 acordo com a complexidade dos procediementos envolvidos na 593 internação. 594 595


Membro da Câmara Técnica não identificado manifesta concordância 596 com a exposição anterior e ressalta a necessidade de se ter o fator 597 moderador nas internações, mas com um limite monetário que não 598 inviabilize o acesso quando da necessidade real. Sugere ainda que, 599 no caso de impossibilidade de haver coparticipação para internação, 600 seja exigida, pelo menos nos casos de procedimentos que no rol 601 estão previstos como ambulatorias, uma justificativa médica para a 602 utilização da estrutura hospitalar para internação. 603 604 O representante da Fenasaúde manifesta concordância com a 605 contribuição da Abramge sobre coparticipação nas internações 606 atrelada a diárias e com limite de valor a ser estabelecido. 607 608 A Dra. Carala Soares apresenta o ponto seguinte, que se refere à 609 vedação da utilização de fator moderador nos seguintes casos: 610 procedimentos de hemoterapia, quimioterapia, radioterapia e terapia 611 renal substitutiva, no caso de tratamentos sequenciais ou contínuos, 612 em planos que prevejam o atendimento básico realizado por médico 613 odontólogo no qual será feito encaminhamento a serviços 614 especializados quando necessário, nos casos de participação em 615 programas de promoção da saúde e prevenção de doenças, durante a 616 gestação e puericultura e acompanhamento de doenças crônicas. 617 618 Membro da Câmara Técnica não identificado questiona se a 619 enumeração dos procedimentos em tratamentos sequenciais ou 620 contínuos é taxativa ou exemplificativa. E sugere que a vedação seja 621 apenas para os enumerados no texto. 622 623 A Dra. Carla Soares esclarece que o tema está aberto para discussão, 624 não existindo ainda uma definição. 625 626 A representante do Sinog solicita a revisão do tema por ser muito 627 comum no cotidiano da clínica odontológica o clínico geral fazer a 628 dentistica e não fazer a endodontia, mesmo estando habilitado para 629 isso, encaminhando o paciente para o especialista, que tem uma 630 tabela com custo mais alto para a operadora. Ressalta que o 631 encaminhamento ocorre por comodidade do clínico e não por 632 exigência da operadora ou necessidade do paciente. 633 634


A Dra. Carla Soares explica que o intuito da proposta é evitar a 635 cobrança duplicada de coparticipação nos casos em que a operadora 636 exige uma consulta de avaliação prévia, para fazer o orçamento e 637 apenas na consulta seguinte o tratamento é iniciado, ou seja, quer se 638 evitar que o beneficiário pague coparticipação no orçamento e no 639 tratamento. E complementa dizendo que o intuito não é vedar a 640 coparticipação no direcionamento por especialidade. 641 642 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta a dificuldade 643 operacional de se fazer um controle de quando cobrar e não cobrar 644 coparticipação, no que se refere ao acompanhamento de doenças 645 crônicas. Acrescenta afirmando que o mesmo problema acontecerá 646 no caso do período gestacional. 647 648 A Dra. Carla Soares informa que a contribuição foi devidamente 649 registrada e que será avaliada. Em seguida, informa que o coffee 650 break já está servido e questiona os participantes se preferem 651 terminar as discussões, tendo em vista que faltam dois tópicos, ou se 652 preferem fazer o intervalo agora. A maioria decide por terminar e 653 discussão e fazer o intervalo depois. 654 655 Membro da Câmara Técnica não identificado questiona o que seria a 656 isenção de coparticipação em programas de promoção e prevenção. 657 658 A Dra. Carla Soares esclarece que primeiramente foi pensado que o 659 beneficiário que realmente participar do programa, não bastando a 660 simples inscrição no mesmo, teria isenção de coparticipação naquelas 661 consultas e procedimentos previstos no programa de promoção. 662 Incentivando-se assim a participação do beneficiário no programa de 663 prevenção e promoção à saúde. 664 665 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que se tem 666 percebido na prática que os beneficiários abandonam os programas 667 de promoção e prevenção, e informa que as operadoras oferecem 668 premiações para evitar esse comportamento. Destaca que tais 669 premiações, muitas das vezes, consistem na isenção de 670 coparticipação, e, portanto, se a norma fizer essa previsão de 671 vedação de coparticipação no acompanhamento da gestação e de 672 doenças crônicas, não haverá vantagem nenhuma para o benficiário 673 em participar dos promogramas de promoção e prevenção. 674


675 A Dra. Carla Soares prossegue apresentando o item sobre atualização 676 dos valores do fator moderador, que para os planos sujeitos a 677 autorização de reajuste por parte da ANS os valores relacionados ao 678 fator moderador não poderão sofrer reajuste em percentual superior 679 ao autorizado pela ANS para contraprestação pecuniária. No que se 680 refere aos planos coletivos, os valores relativos ao fator moderador 681 poderão sofrer alteração de acordo com a negociação entre as partes, 682 ficando sujeitos a comunicação de reajuste a ANS. 683 684 Membro da Câmara Técnica não identificado questiona se a referida 685 comunição é específica sobre coparticipação ou se é a comunicação 686 que já existe atualmente. 687 688 A Dra. Carla Soares esclarece ser só um reforço do que já é praticado 689 hoje, não se tratando de nova comunicação. E ressalta que isso ficará 690 claro no normativo. 691 692 Membro da Câmara Técnica não identificado afirma que com essa 693 regra de reajuste do fator moderador as operadoras acabarão por 694 infringir alguma norma. Exemplifica com um plano individual, cujo 695 reajuste está sujeito à autorização da ANS, que tenha coparticipação 696 no limite do percentual estabelecido pelo normativo, esse plano sofre 697 reajuste pelo índice de reajuste da Agência. Alega que nesse caso a 698 coparticipação vai extrapolar o percentual limite e que a negociação 699 com o prestador não segue necessariamente o índeice de reajuste da 700 ANS. E complementa dizendo que se a tabela com o prestador não foi 701 ajustada, a operadora vai descumprir a norma; se o plano tem 702 coparticipação em valor fixo, e não percentual, e o reajuste vai 703 ocorrer na data do aniversário, ou seja, junto com a mensalidade vai 704 ser reajustada a coparticipação, não há como criar uma tabela de 705 referência inicial para se analisar o limite. Finaliza dizendo que no que 706 tange ao reajuste, primeiramente deve ser estabelecido um critério, 707 caso contrário não será possível definir as demais regras, e se o 708 critério for uma tabela única, a operadora não pode ficar sujeita ao 709 limite de reajuste no aniversário do contrato, sendo necessário ver a 710 data de revisão da tabela com o prestador. 711 712 A Dra. Carla Soares relembra que na reunião anterior a Abramge 713 sugeriu que não fosse adotada a tabela praticada pelo prestador e 714


sim uma tabela referência de coparticipação, o que facilitaria a 715 compreensão do beneficiário e a operacionalização da aplicação dos 716 reajustes. E finaliza informando que a Agência está levando tudo isso 717 em conisderação para que se alcance a melhor forma de 718 operacionalizar esse reajuste, sem ferir nenhum dos normativos 719 vigentes. 720 721 Membro da Câmara Técnica não identificado sugere que, nos planos 722 coletivos que já possuem coparticipação em determinados 723 procedimentos, seja possível introduzir coparticipação em outros 724 procedimentos que não tinham essa previsão. Exemplifica com um 725 produto que só tenha previsão de coparticipação em consulta, na 726 negociação da revisão de um contrato coletivo, ao invés de majorar 727 aquela coparticipação, para não ter um valor tão alto de revisão de 728 reajuste da mensalidade, seria interessante poder introduzir 729 coparticipações em exames ambulatoriais. Sugere então que a 730 introdução de coparticipação em produtos já coparticipativos seja 731 uma das possibilidades de reajuste. 732 733 A Dra. Carla Soares informa que em relação à adoção de mecanismos 734 de regulação financeiros diferenciados por prestador foram enviadas 735 contribuições pela Abramge e pela Unidas. 736 737 Membro da Câmara Técnica não identificado afirma que em um plano 738 com uma oferta de municípios variada seria interessante poder ter 739 essa variação de coparticipação, em vez de um valor único, 740 independente da localidade. Complementa dizendo que a 741 coparticipação diferenciada facilitaria o direcionamento dos 742 beneficiários para realizar consultas eletivas em consultórios, 743 diminuindo-se assim o número de consultas hospitalares, tendo em 744 vista que a coparticipação para consultas no consultório seria menor 745 que para consultas em hospitais. E finaliza sugerindo que seja 746 possível então ter coparticipações diferenciadas em determinadas 747 localidades e não só em rede própria, podendo na rede própria ser 748 isento ou com um valor menor e na rede credenciada não, como foi 749 mencionado na segunda reunião. 750 751 Membro da Câmara Técnica não identificado afirma entender ser 752 possível ter coparticipação diferenciada por prestador independente 753 de ser rede própria ou credenciada. 754


755 A Dra. Carla Soares afirma que a questão está em discussão, que o 756 entendimento ainda não foi firmado, mas que a Agência reconhece 757 essa prática de isenção de coparticipação na rede própria. 758 Complementa afirmando que em um produto registrado com 759 coparticipação, a operadora pode aplicar a mesma em determinados 760 prestadores e em outros não, independente de ser rede própria ou 761 credenciada, no entanto, o escalonamento da coparticipação não é 762 permitido e está em discussão agora. Afirma, ainda, que até hoje não 763 se vislumbrou a possibilidade do escalonamento da coparticipação, 764 tampouco a Agência admitiu que um produto comercializado com 765 coparticipação tivesse a isenção total da coparticipação em todos os 766 prestadores, pois assim ocorreria uma descaracterização do produto. 767 Pergunta se a Abrange e o Sinog querem tecer mais comentários. E 768 ressalta que em relação ao sistema do DIJ o nosso pleito é que seja 769 feito como no caso da RN nº 279, que seja criado um sistema para a 770 operadora fazer as alterações. Afirma que a experiência com a RN nº 771 195 foi muito exitosa e que espera que o mesmo aconteça em relação 772 a RN nº 279, com a grande maioria dos produtos ajustados 773 corretamente. 774 775 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que muitos 776 beneficiários marcam consultas e faltam às mesmas e que isso traz 777 muito prejuízos e que se faz necessária a criação de um mecanismo 778 para frear essa conduta. 779 780 A Dra. Carla Soares afirma que o posicionamneto da Agência é de 781 reforçar o Código de defesa do Consumidor, que garante a 782 possibilidade de previsão de cobrança de multa ou qualquer outra 783 penalidade a ser aplicada ao beneficiário que não comparece a uma 784 consulta médica, desde que a mesma multa ou penalidade possa ser 785 aplicada na situação inversa, ou seja, nos casos em que o médico 786 desmarca a consulta. E ressalta que todas as vezes que a Agência se 787 manifestou nesse sentido, por ocasião do registro de produtos, na 788 análise das cláusulas do instrumento jurídico, as operadoras 789 preferiram recuar e não estabelecer a multa para os casos de 790 ausência. Finaliza afirmando que este é um desafio, que precisa ser 791 tratado dentro do âmbito dos mecanismos de regulação, 792 principalmente porque os médicos credenciados são considerados 793 prepostos da operadora e assim haveria uma reponsabilidade objetiva 794


da operadora com relação ao cumprimento da agenda, apesar de a 795 mesma não ter ingerência sobre essa agenda. 796 797 Membro da Câmara Técnica não identificado afirma que essa 798 proposta já seria um avanço e que muitas medicinas de grupo 799 poderiam aceitar isso por terem uma rede própria verticalizada. 800 801 A Dra. Carla Soares reafirma que a Agência nunca vetou a 802 possibilidade de cobrança de multa para os casos de ausência na 803 consulta, mas entende que deve haver uma reciprocidade. 804 805 Membro da Câmara Técnica não identificado afirma que não tinha 806 conhecimento desta justificativa e que já recebeu análises de 807 cláusulas reprovadas sem que constasse essa explicação. 808 809 A Dra. Carla Soares lembra que o ônus da prova de que o consumidor 810 faltou é da operadora, não bastando mera alegação. Afirma que 811 acredita que só a possibilidade de cobrança da multa iria inibir a 812 conduta do beneficiário, mesmo que a operadora, na prática, não 813 fizesse a cobrança. 814 815 Membro da Câmara Técnica não identificado sugere que a marcação 816 da consulta seja gravada. 817 818 Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta a dificuldade de 819 se harmonizar os mecanismos de regulação com os prazos de 820 atendimento previstos na RN nº 259. Ressalta que muitas vezes a 821 operadora demora a autorizar determinado procedimento porque o 822 beneficiário não entrega os documentos necessários, podendo ocorrer 823 o mesmo atraso na formação da junta médica. Sugere que a 824 contagem dos prazos da RN nº 259 só se inicie depois de cumprido o 825 trâmite da autorização prévia e que sejam previstos casos de 826 suspensão dos mesmos. Propõe ainda que, nos casos em que o 827 beneficiário não compareça à consulta/procedimento, a operadora 828 tenha o prazo da RN nº 259 contado em dobro para garantir aquela 829 consulta/procedimento. Por fim, ressalta que atualmente a maior 830 dificuldade das operadoras em cumprir os referidos prazos é a 831 agenda lotada, no entanto, vários dos benficiários marcados não 832 comparecem ao atendimento. 833 834


A representante do Procon/SP, Sra. Luciana, questiona se as 835 operadoras presentes tem dados de quantos beneficiários não 836 comparecem às consultas. Qustiona ainda se os referidos dados são 837 da rede própria ou da credenciada também. Ressalta ser importante 838 analisar a questão sob a óptica do consumidor, que tem dificuldade 839 de acesso, que tem que se dirigir à operadora e realizar a 840 consulta/procedimento com o profissional disponível e não com 841 aquele escolhido por ele. Relata que muitos profissionais estão 842 instituindo dias específicos para marcação de consulta e, assim, o 843 consumidor só pode ligar naqueles dias. Afirma ser sensível ao 844 prejuízo suportado pelas operadoras e entender que, na prática, os 845 mecanismos de regulação objetivam controlar os custos da operadora 846 e não conscientizar o consumidor. Sugere que se faça essa 847 conscientização nos programas de promoção e prevenção da saúde, 848 nos sites das operadoras, orientando o consumidor a desmarcar a 849 consulta. Ressalta a importância da educação para o consumo, que 850 também é uma responsablidade da operadora. Finaliza dizendo 851 discordar da proposta de contagem dos prazos da RN nº 259 só após 852 a autorização prévia. 853 854 O representante da CMS, Sr. João Lucena, relata que na sua fala 855 anterior, quando propôs uma harmonização dos temas discutidos na 856 Câmara Técnica com a Lei 12653/2012, houve um silêncio por parte 857 dos participantes da reunião e pondera que a Lei 12653/2012 impede 858 a execução de qualquer mecanismo de autorregulação e solicita uma 859 avaliação da ANS. 860 861 A Dra. Carla Soares esclarece que o referido silêncio ocorreu em 862 função de se ter entendido a colocação feita como uma contribuição 863 que com certeza será levada em consideração na elaboração do 864 normativo. Ressaltou que toda lei deve ser cumprida e que a Agência, 865 como órgão regulador e como órgão do Poder Executivo não poderia 866 deixar de faze-lo. Assegurou que a colocação foi consignada e que 867 será levada em consideração de forma que o novo normativo não fira 868 o cumprimento de qualquer lei federal ou mesmo ordinária, estadual 869 ou municipal. Ponderou ainda que embora a ANS esteja vinculada às 870 leis federais, tem sempre a preocupação de observência de atos 871 normativos e das recomendações do Conselho Federal de Medicina, 872 sendo assim, a Agência tem trabalhado sempre em consonância, de 873 forma a não criar mais conflitos do que já existem e com certeza será 874


levado em consideração o cumprimento do decreto que tipifica 875 qualquer restrição de atendimento de urgência e emergência como 876 crime. 877 878 O representante do IBA, Sr. José Antônio Lumertz, informa que os 879 atuários do instituto fazem seus cálculos com dois objetivos, quais 880 sejam, trazer um preço de equilíbrio à operação, que atenda o 881 mercado dentro de uma modelagem de plano e, especialmente, que a 882 operadora tenha capacidade de solvência, ou seja, de permanecer no 883 mercado, tendo em vista que o risco de ela não atender os seus 884 compromissos futuros é prejuízo de todos, então há sempre a 885 preocupação com o equilíbrio. Ressalta que o cálculo da 886 coparticipação visa a uma distribuição, tendo em vista que se tratam 887 de empresas privadas e no fim quem paga é o beneficiário, ou seja, o 888 abuso de alguns é mutualizado entre todos. Pontua, ainda, que a 889 otimização conseguida com a distribuição garante maior capacidade 890 do público para comprar e maior ganho. Ressalta que muitos médicos 891 especialistas de renome tem uma agenda muito cheia e abrem, 892 esporadicamente, horário para consultas, mas os profissionais que 893 não são tão famosos costumam ter vaga nas suas agendas. 894 895 A Dra. Carla Soares pergunta se algum participante tem comentário a 896 fazer sobre a proposta da Unidas. 897 Membro da Câmra Técnica não identificado sugere que as novas 898 regras de mecanismos de regulação sejam válidas somente para os 899 contratos firmados a partir de sua vigência, caso contrário surgirão 900 muitos problemas, inclusive por questões atuariais, tendo em vista 901 que os cálculos dos produtos foram feitos considerando as regras 902 atuais. 903 904 Membro da Câmra Técnica não identificado sugere que em uma nova 905 reunião as discussões sejam feitas separadamente, uma Câmra 906 Técnica de mecanismos de regulação assistenciais e outra para 907 mecanismos de regulação financeiros, tendo em vista a existência de 908 detalhes minuciosos que precisam ser analisados de forma mais 909 profunda. 910 911 O representante da Fenasaúde sugere ser prudente a realização de 912 pelo menos mais duas ou três reuniões. 913 914


A Dra. Carla Soares informa que esse pleito será discutido na volta do 915 coffee break, assim como as questões de continuidade, cronograma e 916 tudo. Ressalta que na segunda parte da reunião só vai valer a opinião 917 de quem estiver presente. E concede o intervalo, chamando a todos 918 para o coffee break. 919 920 A Dra. Carla Soares registra que foram recebidos dois pleitos da 921 Fenasaúde e da Unidas com relação aos cronogramas e à previsão de 922 encerramento da câmara técnica. Informa que os pleitos serão 923 respondidos oficialmente e que basicamente foi solicitado que se 924 encerrasse a câmara técnica e fosse aberto um grupo técnico para 925 discussão, tendo em vista a relevância e a complexidade do tema, 926 assim como foi feito com o novo modelo de reajuste. Informa, ainda, 927 que a questão foi avaliada, inclusive esta é a opinião do Diretor, e 928 ficou entendido que não seria cabível neste formato, uma vez que, no 929 caso do novo modelo de reajuste, foi encerrada a câmara técnica e 930 aberto o grupo exatamente em função de não ter se chegado a 931 nenhuma proposta factível, que demonstrasse eficácia e capacidade 932 realmente de atingir o objetivo proposto, por isso a necessidade de 933 novos estudos. Prossegue dizendo que reconhece a relevância e a 934 complexidade do tema, no entanto afirma ter material apto para 935 elaboração do normativo. Informa que será realizada mais uma 936 reunião para apresentação da análise de todas as contribuições e das 937 propostas. E complementa dizendo que para a quarta reunião não 938 será estabelecido prazo para contribuições, que a análise será feita 939 com as contribuições que já foram enviadas, mas qualquer material 940 novo que chegue será levado em consideração, desde que haja 941 tempo hábil. Lembra, ainda, que na consulta pública também serão 942 enviadas contribuições. Apresenta como proposta fazer outra reunião 943 até meados de outubro para compilar todas essas contribuições, fazer 944 análise técnica, tendo em vista que existem pontos que precisam ser 945 elucidados, que é preciso harmonizar as propostas com os demais 946 normativos. Conclui sua fala, dizendo que até meados de outubro 947 será realizada a quarta e última reunião e depois o normativo será 948 elaborado e colocado em consulta pública. 949 950 O representante da Fenasaúde afirma que acha que os comitês e 951 grupos técnicos são importantes e que esse tema foi discutido em 952 2006 e a proposta não seguiu adiante. Ressalta que a maior 953 preocupação da entidade é harmonizar o normativo a ser elaborado 954


com os demais normativos que envolvem mecanismos de regulação, 955 como a RN nº 259 e a Resolução CONSU nº 13. E alerta que qualquer 956 dúvida gerada pelo normativo vai acabar na judicialização, por isso 957 entende ser melhor esgotar as discussões. Sugere que a ANS 958 apresente os pontos convergentes e divergentes para serem 959 discutidos e entende que seria necessária, pelo menos, mais uma 960 reunião. Justifica dizendo que a Fenasaúde, a Abramge e a Unidas 961 representam grupos e que as discussões realizadas na reunião são 962 levadas ao grupo e aí surgem novas discussões e, portanto, entende 963 que as propostas devem ser amadurecidas para que se possa passar 964 para as demais operadoras uma posição mais firme do rumo das 965 discussões. Diante disso, deixa registrado seu pleito de se realizar 966 mais duas reuniões, evitando-se arrependimentos futuros por falta de 967 tempo para se discutir os pontos importantes e controversos. Diz ser 968 preferível demorar mais agora e evitar discussões no futuro. 969 970 Membro da Câmara Técnica não identificado afirma concordar com a 971 exposição do representante da Fenasaúde e diz que acha que apenas 972 mais uma reunião não será suficiente. Sugere que a discussão devia 973 abordar também a questão da OPME. Informa que está sendo feita 974 uma discussão no Conselho Nacional de Justiça e que existe uma 975 necessidade de que a ANS se manifeste de forma mais esclarecedora 976 e concreta no que se refere a OPME, tendo em vista a existência de 977 muitas lacunas e demandas que resultam em ações judiciais. Entende 978 que dada a complexidade do tema a metodologia utilizada não é 979 suficiente. Destaca que muitos pontos foram abordados de forma 980 satisfatória, mas vários outros poderiam ser mais discutidos. Finaliza 981 dizendo não ser a primeira vez que manifesta sua preocupação em 982 relação a OPME. 983 984 A representante do Procon/SP, Sra. Luciana, sugere que a ANS avalie 985 a possibilidade de estabelecer um prazo maior para a consulta 986 pública, tendo em vista a complexidade do tema e a atuação da 987 entidade em diversas matérias. E pede para retomar algumas outras 988 sugestões já feitas em outras câmaras técnicas no sentido de 989 aprimorar e possibilitar a participação também de outras entidades, 990 outros órgãos de defesa do consumidor que normalmente não tem 991 comparecido aqui. Diz saber que existem muitas dificuldades e 992 sugere retomar a ideia da videoconferência ou a realização de reunião 993 em outros estados, e se isso não for possível no âmbito da câmara 994


técnica, que a ANS também avalie a possibilidade de fazer a 995 audiência publica, que muitas agências adotam também esse 996 procedimento. 997 998 O representante do IBA, Sr. José Antônio Lumertz iniciou sua fala 999 colocando à disposição da ANS um estudo técnico atuarial que o 1000 instituto fez sobre o impacto da coparticipação e a demanda no plano 1001 de saúde. Pontuou que a questão das órteses e próteses tem 1002 impactado os cálculos, esclarecendo que não ter coparticipação em 1003 órteses e próteses muda completamente o enfoque do beneficiário. 1004 Ressalta que as ortéses e próteses nacionais e importadas são muito 1005 similares, mas quando o plano não tem coparticipação o beneficiário 1006 fica achando que a operadora cobre a mais barata e não a mais 1007 adequada e aí se cria uma situação bastante complexa. Salientou que 1008 quano existe a coparticipação o beneficiário entende que a operadora 1009 quer protege-lo, para não gastar muito, desde que tenha um parecer 1010 medico que diga “essa é igual a aquela importada que custa cinco 1011 vezes mais”. Ponderou ainda que a diferença de preço entre os 1012 materiais nacionais e importados não se dá por diferença de 1013 qualidade. Finaliza se colocando à disposição para colaborar na 1014 discussão desse item. 1015 1016 A representante da Abramge diz perceber a existência de três 1017 assuntos bem distintos que estão sendo discutidos em uma única 1018 câmara técnica, quais sejam, mecanismos de regulação financeiros, a 1019 questão da autorização de procedimentos, que requer a análise de 1020 aspectos médicos, e os mecanismos de regulação vinculados à 1021 elegibilidade ou direcionemento do atendimento. Ressaltou que os 1022 temas foram tratados de forma superficial e que mereciam um maior 1023 aprofundamento das discussões. Sugeriu que sejam feitas mais três 1024 reuniões, para discutir cada tema separadamente, facilitando que 1025 sejam trazidos para discussão mais contribuições e profissionais 1026 especializados em cada uma dessas áreas. 1027 1028 Membro da Câmara Técnica não identificado ratifica a proposta de se 1029 ter uma reunião por tema e afirma que tem muitos aspectos da 1030 coparticipação e da franquia que impactam diretamente na questão 1031 atuarial e que ninguém melhor que um especialista da área para 1032 discutir o assunto. Apresentou como sugestão ainda que sejam feitos 1033 outros encontros depois do posicionamento da Agência, para que os 1034


representantes possam levar as conclusões para as representadas e 1035 depois voltar com a discussão. 1036 1037 A Dra. Carla Soares iniciou sua fala dizendo que o pleito de mais 1038 quatro reuniões, uma para cada tema e uma final, será levado para 1039 apreciação da diretoria colegiada. Ressaltou ser importante perceber 1040 que já houve um avanço muito grande e que o tema é complexo e 1041 precisa de aperfeiçoamento contínuo, ao contrário de alguns outros 1042 temas que conseguem se manter estanques por alguns anos. 1043 Ressaltou que a própria prática de mercado e a gestão do negócio 1044 obrigam à revisão contínua no tema mecanismos de regulação. E 1045 comparou o tema com o rol, que tem revisão a cada dois anos, 1046 dizendo que a gestão terá que passar por um aperfeiçoamento 1047 contínuo também. Salientou ser necessário um ponto de partida para 1048 que o aperfeiçoamento possa ser colocado em prática e citou uma 1049 frase que ela ouvia muito, na época que entrou na Agênica, de alguns 1050 colegas que já não trabalham mais na casa: “a busca do ótimo acaba 1051 impedindo o exercício de qualquer outra atividade”. Complementou 1052 afirmando que a CONSU nº 8 precisa de revisão há muito tempo, pois 1053 é de difícil execução para as operadoras e de difícil fiscalização por 1054 parte da Agência, e que se faz necessário ter um ponto de partida, 1055 um inicio, para depois pensar no aprimoramento. Ressaltou que o 1056 tema faz parte da agenda regulatória bienal, ou seja, tem dois anos, 1057 a câmara técnica foi aberta agora, mas o estudo está sendo feito já 1058 há dois anos e a Maria Julia, que estava aqui na época, sabe disso, 1059 tivemos reuniões internas constantes, quinzenais, e muita discussão 1060 e muito aprofundamento do tema. Informou que, no que tange a uma 1061 outra reunião depois da proposta da Agência, a prática nas câmaras 1062 técnicas tem sido de não haver impedimento de manifestação após 1063 reunião de encerramento, na qual se apresenta a proposta, ou seja, 1064 não existe a necessidade das manifestações serem apresentadas em 1065 conjunto já que os documentos são disponibilizados, a proposta é 1066 apresentada e as contribuições que forem enviadas vão fazer parte 1067 do processo e passarão por uma análise técnica. Lembrou que no 1068 processo administrativo tudo passa por uma análise técnica e 1069 apresenta-se uma justificativa para se acatar ou não a contribuição, 1070 sendo assim, a proposta da ANS para a quarta reunião é trazer essa 1071 análise técnica do que foi apresentado até agora e mostrar a 1072 proposta da linha a ser seguida na elaboração do normativo. Ratificou 1073 que após essa reunião poderá haver réplica ou tréplica, mas via ofício 1074


para que o processo possa seguir em frente, porque cada vez que se 1075 faz uma reunião surge um assunto novo, aí marca outra reunião e 1076 assim o processo não termina nunca. Informou que todos os 1077 documentos que chegam são disponibilizandos no site, ou seja, as 1078 outras entidades podem ver e também corroborar, e assim a 1079 discussão passa a ser por oficio e virtual e a gente consegue ir 1080 aprimorando até a elaboração final da consulta publica. No que diz 1081 respeito ao maior prazo para consulta pública, ela adiantou que 1082 talvez o pleito possa ser atendido, propiciando um maior debate, 1083 visto que depois que a norma é apresentada surgem novas questões. 1084 Lembrou que no caso da regulamentação dos arts. 30 e 31, a 1085 consulta pública foi por trinta dias e depois foi prorrogada por mais 1086 trinta dias e foram enviadas muitas contribuições nesse período de 1087 prorrogação. Em relação a OPME, informou que a câmara técnica 1088 pretende apontar se é cabível ou não a coparticipação em OPME, e 1089 ressalta que aprofundar toda a questão de taxa de comercialização, 1090 de repasse já foge ao âmbito dos mecanismos de regulação. Sendo 1091 assim, teria que ser realizado outro fórum pra tratar dessa regulação 1092 da OPME, que está intrinsicamente ligada, mas é diferente do 1093 mecanismo de regulação praticado em função de gestão de utilização. 1094 Em resposta à colocação do representante do IBA, disse não saber se 1095 a Agência já tem acesso ao material, mas que gostaria que o mesmo 1096 fosse enviado para compor o processo da câmara técnica e agradeceu 1097 a oferta. Disse ainda que em relação à escolha de material em OPME, 1098 a regra hoje é que o médico apresente três marcas e a operadora 1099 pode escolher uma, e pediu para a Sra. Karla Coelho corrigi-la se 1100 estivesse equivocada. Explica que sua intenção é deixar a regra mais 1101 clara, tendo em vista que a forma como foi colocada pelo 1102 representante do instituto podia gerar o entendimento incorreto de 1103 que fica a cargo do médico determinar qual o material ou prótese a 1104 ser utilizada, e não é isso, ele indica três, a operadora destas três 1105 pode escolher uma. E finaliza afirmando que entendeu a colocação 1106 com relação ao fato de que a coparticipação inibe a utilização e que 1107 esse assunto da incidência ou não de coparticipação é objeto da 1108 própria câmara técnica e vai ser levado em consideração. 1109 1110 Membro da Câmara Técnica não identificado esclarece que o CNJ quer 1111 uma súmula com o entendimento da Agência sobre a questão da 1112 divergência médica para embasar recomendação aos juízes que 1113 atuam nas varas cíveis, esclarecendo qual é o posicionamento da 1114


Agência em relação à questão da escolha do material, ou seja, o CNJ 1115 quer saber qual é a regra atual, não entra no mérito da discussão 1116 sobre se cabe ou não coparticipação. 1117 1118 A Dra. Carla Soares ressalta que na quarta reunião será feito um 1119 compilado de tudo que já foi discutido, tendo em vista que hoje 1120 foram trazidos os pontos que colocamos na segunda reunião e as 1121 novas contribuições que chegaram, mas ainda não atacamos as 1122 contribuições que foram apresentadas na segunda reunião. Então 1123 nesta quarta e ultima reunião se pretende trazer o compilado de toda 1124 discussão, dos pontos e das contribuições apresentadas, inclusive 1125 aquelas apresentadas após o prazo. 1126 1127 Membro da Câmara Técnica não identificado questiona se na próxima 1128 reunião serão apresentadas a compilação das contribuições e a 1129 indicação da ANS. 1130 1131 A Dra. Carla Soares afirma que sim e ressalta que a proposta não 1132 será levada em forma de norma, será apresentado o que foi acatado, 1133 o que não foi e a proposta da Agência. Resume então o cronograma 1134 acordado até ali, sem apreciação do pleito de serem realizadas mais 1135 reuniões: a quarta reunião encerrará a câmara técnica com a 1136 apresentação da proposta da Agência, o que não significa que não 1137 possa haver manifestações, elas apenas não serão na forma 1138 presencial, sendo assim, podem ser enviados documentos, ofícios, 1139 criticando não só o material da quarta reunião, mas todo o material 1140 da câmara técnica, a fim de ajudar na elaboração final da minuta. 1141 Prossegue dizendo ser este o motivo pelo qual a minuta não é 1142 apresentada desde o início, exatamente porque a gente coloca a 1143 proposta, dizendo que vamos caminhar neste sentido, os documentos 1144 são enviados, a gente analisa e muitas vezes percebe que a 1145 contribuição faz todo sentido, então é feita a nota técnica para 1146 justificar os motivos e muitas vezes é por isso que sai pra consulta 1147 pública uma minuta diferente do que foi proposto na reunião, porque 1148 nesse período de encerramento de câmara técnica até a elaboração 1149 vão chegando novas contribuições, senão não seria nem necessária a 1150 consulta publica. Finaliza dizendo que a consulta publica tem a 1151 participação da sociedade, mas os próprios participantes da câmara 1152 técnica também podem rever os seus posicionamentos ou criticar a 1153


minuta, para que se possa chegar num normativo que atenda 1154 realmente aos anseios do mercado regulado e da Agência. 1155 1156 A representante da Fenasaúde informa ter ainda contribuições para 1157 enviar e solicita que as mesmas sejam consideradas. 1158 1159 A Dra. Carla Soares afirma que as referidas contribuições serão 1160 consideradas. E complementa dizendo que qualquer documento que 1161 chegue até a finalização da minuta e a votação pela diretoria 1162 colegiada para que vá a consulta publica, será considerado no âmbito 1163 da câmara técnica. Complementa explicando que depois que o 1164 normativo vai para consulta publica aí a contribuição só pode ser 1165 enviada via consulta publica e que por isso não será aberto um prazo 1166 aqui para envio das contribuições, porque as contribuições podem vir 1167 a qualquer tempo. E se vierem em tempo hábil antes da ultima 1168 reunião, serão incluídas na apreentação da reunião, se não for em 1169 tempo hábil, de qualquer forma, serão consideradas para a 1170 elaboração final do normativo que vai para consulta publica. 1171 Lembrou, ainda, que o processo está aberto para vistas, cópias, 1172 acompanhamento e que todo material tem sido disponibilizado no 1173 site. Sendo assim, informou que se alguém sentir falta de algum 1174 material, pode pedir a inclusão e assim o espaço da câmara técnica 1175 vai sendo alimentado. Por fim, desejou um ótimo feriado para todos e 1176 encerrou os trabalhos do dia. 1177 1178

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ATA DE REUNIÃO CÂMARA TÉCNICA DE MECANISMOS DE … · Página 1 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012) 1 ATA DE REUNIÃO 2 CÂMARA