ATENÇÃO À SAÚDE E VIGILÂNCIA - Controle de Acessos · nos modelos vigentes e no diálogo com a lógica de ... Modelos Assistenciais e a Vigilância ... de atenção à saúde

ATENÇÃO À SAÚDE E

VIGILÂNCIA

FICHA CATALOGRÁFICA

Goiás (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Superintendência de Educação em

Saúde e Trabalho para o SUS. Escola Estadual de Saúde Pública “Cândido

Santiago”. Atenção à Saúde e Vigilância. Goiânia: ESAP-GO, 2017.

1. Atenção à Saúde. 2. Gestor de Saúde. 3.Vigilância em Saúde Pública. 4.

Sistema Único de Saúde. I. Título. II. Alvarenga, Marcela. Costa, Loreta

Marinho Queiroz. Rodrigues, Paula Cicília Faquim.

Todos os direitos desta edição serão reservados à Escola Estadual de Saúde

Pública “Cândido Santiago”/Secretaria da Saúde do Estado de Goiás. (ESAP-

GO/SEST-SUS/SES-GO).

Rua 26, 521

74.853-070 – Jardim Santo Antônio

Goiânia, GO

Tel.: (62) 3201-3410

SUMARIO

ATENÇÃO À SAÚDE ................................................................................................. 6

1. Organização da Atenção à Saúde ................................................................. 6

2. Modelo de Atenção à Saúde .......................................................................... 6

3. Redes de Atenção à Saúde (RAS) ............................................................... 10

Atividade Problematizadora ................................................................................... 35

VIGILÂNCIA .............................................................................................................. 37

4. Contextualização da Vigilância em Saúde ................................................... 37

5. Vigilância em Saúde na Atenção Básica ...................................................... 45

Estudo de Caso – Município de Araras ................................................................. 53

Atividade Problematizadora ................................................................................... 55

REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 56

Anexo I – Material de Apoio: Redes Temáticas Pactuadas no SUS ...................... 61

Anexo II – Material de Apoio: Competências da Vigilância em Saúde .................. 67

Anexo III – Sequência Didática .............................................................................. 74

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Atenção à Saúde e Vigilância Página 5

Caro gestor...

Estudamos, no componente anterior, sobre o conceito, princípios e diretrizes do

Sistema Único de Saúde (SUS). Vimos quem são os responsáveis pela sua

operacionalização e como este arranjo institucional vem ocorrendo ao longo destes

vinte e poucos anos. Diante da complexidade de um sistema a ser conduzido pelos

entes descentralizados e autônomos (município, estado e união), os quais devem

garantir ao indivíduo a integralidade de sua saúde, mediante um conjunto de ações e

serviços interdependentes em complexidades, ficou evidente que, somente com a

implantação das redes, será possível cumprir a determinação constitucional.

Estudaremos, a partir de agora, o componente Atenção à Saúde e Vigilância, ou

seja, abordaremos a organização da atenção e da vigilância em saúde como

importantes aspectos para a gestão em saúde. Em um primeiro momento

abordaremos o tema Atenção à Saúde a partir dos seguintes tópicos: Organização

da Atenção à Saúde, Modelo de Atenção à Saúde e Redes de Atenção à Saúde.

Com esse tema discutiremos princípios organizativos da atenção à saúde com base

nos modelos vigentes e no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em

saúde. Em seguida, abordaremos o tema Vigilância a partir dos seguintes tópicos:

Contextualização da Vigilância em Saúde e Vigilância em Saúde na Atenção Básica.

Com esse tema, considerando os debates acerca do papel da vigilância em saúde

frente aos desafios colocados em todos os níveis da gestão do SUS, teremos a

oportunidade de construirmos e/ou aperfeiçoarmos nosso conhecimento sobre a

vigilância em saúde no contexto do SUS, ampliando as competências e habilidades

diante da gestão municipal e compreendendo a legislação e as atribuições do gestor

frente à Vigilância em saúde para que possa contribuir na elaboração de ações de

saúde.

Convidamos-o, portanto, a percorrer conosco os caminhos que nos levam a

identificar as necessidades em saúde, com base nas características demográficas e

epidemiológicas de uma população em um dado território e, a partir da situação de

saúde identificada, pensar sobre a resposta do sistema como algo integral que se

relacione com a totalidade do sujeito.

Desejamos a você um excelente aprendizado! Vamos lá!?

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ATENÇÃO À SAÚDE

1. Organização da Atenção à Saúde

A CF/88, ao determinar que o SUS é um sistema integrado, organizado em rede

regionalizada e hierarquizada, definiu o modelo de atenção à saúde e a sua forma

organizativa. Com isso, a organização do SUS está assentada em três pilares, os

quais devem sustentar o modelo de atenção à saúde (SANTOS, 2011):

• Rede, que é a integração de todas as ações e serviços de saúde dos entes

federativos;

• Regionalização, que é a constituição de regiões de saúde a partir de

aglomerados de municípios limítrofes, com características culturais, sociais e

demográficas que possibilitem a organização de rede de atenção à saúde; e

• Hierarquização das ações e serviços de saúde, que se dá por níveis de

maior ou menor complexidade de ações e serviços de saúde, estruturando-se

pela atenção primária ou básica, atenção secundária e terciária ou de média e

alta complexidade (ou densidade tecnológica).

2. Modelo de Atenção à Saúde

Modelo de atenção à saúde é um modo de combinar técnicas e tecnologias para

intervir sobre problemas de saúde (danos e/ou riscos) e, com isso, atender às

necessidades de saúde individuais e coletivas. Trata-se de uma maneira de

organizar os meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas práticas ou

processos de trabalho em saúde.

O modelo proposto pelo SUS incorpora os princípios do acesso universal, que

reserva a qualquer cidadão brasileiro o direito a acessar serviços de saúde com

qualidade; da integralidade da assistência, que ordena o cuidado com a saúde nos

níveis de atenção básica, média e de alta complexidade; da participação social, cujos cidadãos participam em todos os espaços de decisão e avaliação, inclusive do

financiamento do SUS (BRASIL,2009).

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• Modelos de Atenção à Saúde no Brasil Desde a instituição do SUS, o Brasil vem tentando viabilizar os próprios princípios e

diretrizes, por meio da organização da produção de serviços de saúde, ou seja, por

meio dos modelos de atenção à saúde (BRASIL, 2006). Pode-se dizer que, em cada

momento histórico, conformaram-se modelos de atenção à saúde, que refletem

sempre um contexto político e social que, na maioria das vezes, estão atrelados ao

modelo econômico adotado (SILVA, 2016). Assim, ao longo do século XX, dois

modelos convivem historicamente de forma contraditória ou complementar: o Modelo

Médico Hegemônico e o Modelo Sanitarista (PAIM, 2012).

O Modelo Médico Hegemônico apresenta os seguintes traços fundamentais:

individualismo, saúde doença como mercadoria; ênfase no biologismo; a

historicidade da prática médica; medicalização dos problemas; privilégio da medicina

curativa; estímulo ao consumismo médico; e participação passiva e subordinada dos

consumidores. Como integrante desse modelo, pode ser mencionado o modelo

médico assistencial privativista, que é centrado em práticas hegemônicas

curativistas, voltado ao atendimento de demandas espontâneas e baseado em

procedimentos e serviços especializados. Prestigiado pela mídia, pela categoria

médica, por políticos e pela população medicalizada, é o modelo de atenção mais

conhecido no Brasil, apesar de não contemplar o conjunto de problemas de saúde

da população (PAIM, 2012).

O Modelo Sanitarista pode ser reconhecido como predominante no Brasil, ao que

se refere às formas de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde

adotadas pela Saúde Pública institucionalizada, durante o século XX. Isso porque,

sob a influência americana, centrou o saber biomédico e buscou atender as

necessidades de saúde da população mediante campanhas (vacinação, controle de

epidemias e erradicação de endemias, etc.), programas especiais (controle de

tuberculose, saúde da criança, saúde da mulher, saúde mental, controle tabagismo,

câncer, etc.), vigilância epidemiológica e vigilância sanitária (PAIM, 2012).

Já o modelo baseado na vigilância da saúde, propõe uma nova visão, diferenciando-

se tanto do modelo médico assistencial quanto do modelo sanitarista (SOUZA,

2016). O Modelo Vigilância da Saúde traz uma redefinição das práticas sanitárias,

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a partir da constituição de algumas características básicas, ou seja, intervenção

sobre problemas de saúde; ênfase em problemas que requerem atenção e

acompanhamento contínuos; articulação entre ações preventivas e de promoção;

atuação intersetorial e sobre o território; intervenção sob a forma de operações

(MONKEN; BARCELLOS, 2007).

O quadro 1 mostra, sinteticamente, as principais características e diferenças entre os

três modelos (SOUZA, 2016).

Quadro 1: Modelos Assistenciais e a Vigilância em Saúde. MODELO SUJEITO OBJETO MEIOS DE

TRABALHO FORMAS DE

ORGANIZAÇÃO

Modelo médico-assistencial privatista

Médico especialização complementariedade (paramédicos)

Doença (patologia e outras)

Doentes (clínica e cirurgia)

Tecnologia médica (indivíduo)

Rede de serviços de saúde

Hospital

Modelo Sanitarista

Sanitaristas

Auxiliares

Modos de transmissão

Fatores de risco

Tecnologia sanitária

Campanhas sanitárias

Programas especiais

Sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária

Vigilância da saúde

Equipe de saúde

População (cidadãos)

Danos, riscos, necessidades e determinantes dos modos de vida e saúde (condições de vida e trabalho).

Tecnologias de comunicação social, de planejamento e programação local situacional e tecnologias médico-sanitárias.

Políticas públicas saudáveis

Ações intersetoriais

Intervenções específicas (promoção, prevenção e recuperação).

Operações sobre problemas e grupos populacionais

Fonte: TEXEIRA, PAIM e VILAS BOAS, FIOCRUZ, 2000.

Assim, em relação aos conceitos de modelos de atenção à saúde apresentados,

atuaram, durante os anos de construção do SUS, vários sujeitos sociais (partidos

políticos, academias, governantes, gestores, produtores de bens e serviços de

saúde, gerentes, trabalhadores e usuários), formulando e implementando

políticas/projetos de saúde, sob constantes processos de disputas, de criação de

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consensos e de condução autoritária ou hegemônica. Isso resultou em diferentes

graus de efetivação dos princípios e diretrizes preconizados. (BRASIL, 2011b)

As diversas orientações políticas e organizativas da atenção à saúde, presentes nas

várias concepções dos atores implicados com o setor saúde, colocaram os

conhecidos dilemas nas conformações dos modelos como os papeis, importância,

investimentos, distribuição, articulação, combinação ótima da atenção promotor-

preventiva e curativo-reabilitadora; especializada e generalista; hospitalar e

ambulatorial; em estabelecimento de saúde e no domicílio; básica tradicional e das

equipes de saúde da família; organizada por níveis de complexidade e programas;

entre outros. (BRASIL, 2011b)

Apesar dos avanços da descentralização, do controle social e das experiências de

relativo êxito, ainda se põe como desafio aos gestores das três esferas do SUS, a

implementação de modelos que melhor efetivem os princípios do SUS, em especial

a universalidade do acesso e a integralidade da atenção. Isso se deve à lógica de

organização da atenção e da gestão do SUS, ao longo desses anos, cujo resultado

tem sido um sistema caracterizado por intensa fragmentação (BRASIL, 2010). E o

que são sistemas fragmentados de atenção à saúde? São sistemas, fortemente

hegemônicos, que se (des) organizam por meio de um conjunto de pontos de

atenção à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e que, por consequência,

são incapazes de prestar atenção contínua à população. Em geral, não há uma

população adscrita de responsabilização. Neles, a atenção primária à saúde não se

comunica fluidamente com a atenção secundária à saúde e esses dois níveis

também não se comunicam com a atenção terciária à saúde. São sistemas voltados

para a atenção às condições agudas (BRASIL, 2011a).

Paralelamente a esse contexto, o Brasil vive uma situação de saúde caracterizada

por uma transição demográfica acelerada, com envelhecimento rápido de sua

população, devido ao efeito combinado de redução dos níveis de fecundidade e de

mortalidade, em especial mortalidade infantil; e por uma situação epidemiológica de

tripla carga de doenças caracterizada por uma agenda não concluída de infecções,

desnutrição e problemas de saúde reprodutiva; intenso crescimento da violência e

das causas externas e um forte domínio das doenças crônicas e seus fatores de

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risco, como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo de álcool e

outras drogas e alimentação inadequada. (MENDES, 2011).

Considerando que deve haver uma sintonia muito fina entre as necessidades de

saúde da população e a forma como o sistema de atenção à saúde se organiza para

respondê-las socialmente, percebe-se, portanto, um descompasso entre a situação

epidemiológica e o sistema de saúde vigente, e, para superá-lo, é imprescindível a

implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) (MENDES, 2011).

3. Redes de Atenção à Saúde (RAS)

No Brasil, a concepção de RAS vem sendo discutida há algum tempo, sendo

incorporada oficialmente ao SUS por dois instrumentos jurídicos: a Portaria nº 4.279,

de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização das redes

de atenção à saúde no âmbito do SUS, e o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de2011,

que regulamenta a Lei nº 8.080/90 (MENDES, 2012). Com isso, existem diferentes

conceitos de Redes, porém, alguns aspectos são comuns a todos, como se observa

a seguir:

• Portaria 4.279/10: "arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de

diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de

apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do

cuidado" (BRASIL, 2010).

• Decreto 7.508/11: "conjunto de ações e serviços de saúde articulados em

níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a

integralidade da assistência à saúde" (BRASIL, 2011a).

• Mendes: “organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde,

vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma

ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção

O QUE É REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE?

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contínua e integral à determinada população, coordenada pela atenção

primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo

certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade – com

responsabilidades sanitária e econômica e gerando valor para a população”

(MENDES, 2012).

O objetivo da implantação das RAS é promover a integração de ações e serviços de

saúde para prover uma atenção à saúde de forma contínua, integral, de qualidade,

responsável, humanizada, com vistas à consolidação dos princípios e diretrizes do

SUS. A RAS tem as seguintes características (BRASIL, 2010):

• Formação de relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS): Ao contrário

de um sistema hierárquico, de tipo piramidal, formatado segundo as

densidades relativas de cada nível de atenção (atenção primária, de média e

de alta complexidade), na RAS, não há uma hierarquia entre os diferentes

pontos de atenção à saúde - a APS e os sistemas de apoio - e sim a

conformação de uma rede horizontal de pontos de atenção de distintas

densidades tecnológicas. As RASs apresentam uma singularidade, ou seja,

seu centro de comunicação situa-se na APS (Figura 1).

Figura 1: Mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para Redes de Atenção à Saúde.

Fonte: Adaptado de Mendes, 2011. Disponível em: https://goo.gl/WxsZMq

QUAL O OBJETIVO DE SE IMPLANTAR A RAS? QUAIS SÃO SUAS

CARACTERÍSTICAS?

https://goo.gl/WxsZMq

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• Centralidade nas necessidades em saúde de uma população: Deve haver

uma sintonia muito fina entre as necessidades de saúde das populações, que

são expressas, fundamentalmente, nas suas situações de saúde e na forma

como as ações, serviços e programações em saúde se organizam para

respondê-las socialmente.

• Responsabilização na atenção contínua e integral: serviços e sistemas

integrados poderão ser capazes de dar atenção integral aos usuários à

medida que se consegue solucionar aproximadamente 80% dos problemas

de saúde que são demandados pela APS e os 20% dos casos seguem um

fluxo, cuja densidade tecnológica do tratamento aumenta a cada nível de

atenção que se sucede. Ao final, a continuidade da atenção deverá ser

mantida pelas equipes da APS.

• Cuidado multiprofissional: faz-se necessária a composição multiprofissional

das equipes de saúde porque os problemas de saúde muitas vezes são

multicausais e complexos, necessitando de diferentes olhares profissionais

para o devido manejo, porém, mais que isso, a ação interdisciplinar desta

equipe deve ser um objetivo a ser estabelecido, de modo a garantir o

compartilhamento e a corresponsabilização da prática de saúde entre os

membros da equipe.

• Compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos: a missão de uma equipe de saúde deve

contemplar objetivos sanitários (como o aumento do aleitamento materno na

região adscrita, maior e melhor atendimento à população, entre outros) e

objetivos econômicos (como melhor alocação dos recursos humanos,

tecnológicos e financeiros), de modo a gerar o melhor custo benefício para a

população atendida.

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A operacionalização da RAS só é possível com a interação de três elementos

imprescindíveis: População, Estrutura Operacional das RAS e Modelos de Atenção à Saúde (BRASIL, 2010).

a) População O primeiro elemento das RASs, e sua razão de ser, é uma população, colocada sob

sua responsabilidade sanitária e econômica, que vive em territórios sanitários

singulares e que se organiza socialmente em famílias. Não se tratando aqui da

população dos censos demográficos, mas sim, da população cadastrada e vinculada

a uma unidade de APS. Não há, portanto, possibilidade de estruturar uma rede de

atenção à saúde sem uma população adscrita, sendo que, no SUS, exige-se a

territorialização, ou seja, a construção e o conhecimento do espaço/

população/território da Estratégia Saúde da Família-ESF. Esse conhecimento

envolve um processo complexo, estruturado em vários momentos: o processo de

territorialização; o cadastramento das famílias; a vinculação das famílias à equipe da

ESF; a classificação das famílias por riscos sociossanitários; a identificação das

subpopulações com fatores de riscos proximais e biopsicológicos; a identificação

das subpopulações com condições de saúde estabelecidas por estratos de riscos; e

a identificação das subpopulações com condições de saúde muito complexas.

b) Estrutura Operacional das RASs

O segundo elemento constituinte da RAS é a estrutura operacional das redes, que

se compõe de cinco componentes:

1) O centro de comunicação - a APS;

2) Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários;

3) Os sistemas de apoio;

4) Os sistemas logísticos; e

5) O sistema de governança da RAS (veja a figura 2)

QUE ELEMENTOS SÃO INDISPENSÁVEIS À OPERACIONALIZAÇÃO DAS RASs?

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Figura 2: Estrutura operacional das redes de atenção à saúde

Fonte: Mendes, 2011, p.86.

Disponível em: http://www.conass.org.br/bibliotecav3/pdfs/redesAtencao.pdf

O centro de comunicação, a APS, tem papel chave na estruturação das redes,

atuando como ordenadora e coordenadora dos fluxos e contra-fluxos do cuidado. É

fundamental na constituição do sistema de saúde, devido à sua proximidade com os

indivíduos e seus respectivos cotidianos. Por isso, deve desempenhar ações de

saúde e fazer a ligação entre os demais pontos de atenção, de modo a garantir a

integralidade e continuidade da atenção à saúde dos usuários.

Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários são os lugares

institucionais, onde se ofertam determinados serviços produzidos por uma função de

produção singular. Exemplos: os domicílios onde se faz atenção domiciliar

terapêutica, as unidades ambulatoriais especializadas, os centros de apoio

psicossocial (CAPS), Serviço Móvel Atenção às Urgências (SAMU), etc. Os hospitais

- como organizações de alta complexidade - podem abrigar distintos pontos de

atenção à saúde, como: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia

ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a

unidade de hospital/dia etc.

Os sistemas de apoio são locais onde são prestados serviços de saúde comuns a

todos os pontos de atenção. São constituídos por sistemas de apoio diagnóstico e

http://www.conass.org.br/bibliotecav3/pdfs/redesAtencao.pdf

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terapêutico (diagnóstico por imagem, endoscopia, patologia clínica); sistema de

assistência farmacêutica, sistemas de teleassistência e sistemas de informação em

saúde.

Os sistemas logísticos são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas

tecnologias de informação, que garantem uma organização racional dos fluxos e

contra fluxos de informações, produtos e usuários nas redes de atenção à saúde.

São exemplos de componentes de um sistema logístico presente na Rede de

Atenção à Saúde: Cartão de identificação do usuário, prontuário clínico eletrônico,

sistema de acesso regulado à atenção à saúde e sistema de transporte (pessoas,

material biológico e resíduos sólidos).

O sistema de governança da RAS é um arranjo institucional organizado que

envolve diferentes atores, estratégias e procedimentos, para gerir, de forma

compartilhada e interfederativa, as relações entre as outras quatro estruturas

operacionais citadas anteriormente, com vistas à obtenção de maior

interdependência e melhores resultados sanitários e econômicos. Por meio destes

sistemas transversais se articulam os elementos da RAS em função da missão, da

visão e dos objetivos comuns das redes, relembrando a figura do arranjo

institucional do SUS mencionado no Componente 1 (Políticas Públicas e Legislação

do SUS).

A figura 2 mostra opção pela construção de redes temáticas de atenção à saúde,

como as redes de atenção às mulheres e às crianças; as redes de atenção às

doenças cardiovasculares, às doenças renais crônicas e ao diabetes; as redes de

atenção às doenças respiratórias e outras. As RASs estruturam-se para enfrentar

uma condição de saúde específica ou grupos homogêneos de condições de saúde,

por meio de um ciclo completo de atendimento. Só se gera valor à população se

houver a estrutura de respostas sociais integradas, relativas a um ciclo completo de

atenção (MENDES, 2012).

Percebe-se que a parte temática está restrita, exclusivamente, aos pontos de

atenção secundários e terciários, devido à particularidade exigida nesses pontos.

Enquanto que a APS, os sistemas de apoio, os sistemas logísticos e o sistema de

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governança são transversais a todas as redes temáticas, sendo, portanto, comuns a

todas elas (MENDES, 2012).

a) Modelos de Atenção à Saúde Por fim, o terceiro elemento constitutivo das RAS é o modelo de atenção à saúde, o

qual se refere a sistemas lógicos que organizam o funcionamento das RASs,

articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as

intervenções sanitárias, definidas em função da visão prevalecente da saúde, das

situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde,

vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.

Os modelos de atenção à saúde devem subsidiar toda a formação e implantação

das RASs e necessitam atuar estruturalmente e operacionalmente de acordo com as

diversidades regionais e a natureza das condições de saúde da população assistida.

Considerando que as condições de saúde da população variam, podendo ter

natureza aguda ou crônica, vários modelos foram desenvolvidos, sendo que as

diferenças entre as redes de atenção às condições crônicas e às condições agudas

estão relacionadas ao papel da APS e à forma de regulação, como pode ser visto na

figura 3 (BRASIL, 2012).

Figura 3: Diferenças entre as redes de atenção às condições agudas e crônicas.

Fonte: Disponível em: http://www.conass.org.br/bibliotecav3/pdfs/redesAtencao.pdf

Observa-se, na figura 3, que nas redes de atenção às doenças crônicas, a APS é o

centro de comunicação das RASs, tendo como função a coordenação dos fluxos

dentro de toda a rede. Já nas redes de atenção às condições agudas, a APS não faz

parte do centro de comunicação, tornando-se um importante ponto de atenção à


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saúde, sem cumprir a função central de coordenação de fluxos e contrafluxos.

Nesse caso, a regulação deve ser feita pelo complexo regulador1 com um médico na

ponta desse sistema.

• Modelo de Atenção às Condições Agudas O modelo de atenção às condições agudas presta-se à organização das respostas

às condições agudas e, também, aos eventos agudos, decorrentes de agudizações

das condições crônicas. A lógica desse modelo, conforme mostra figura 4, está na

classificação de risco de uma pessoa em situação de urgência para que, a partir do

risco definido, estabeleçam-se o tempo-resposta e o local adequado do atendimento,

que poderá ser um hospital, em seus diferentes tipos, uma Unidade de Pronto

Atendimento-UPA ou a ESF (MENDES, 2012).

Figura 4: A lógica do modelo de atenção às condições agudas.

Fonte: Mendes, 2011.

Isso implica adotar um modelo de classificação de risco nas redes de atenção às

urgências e emergências. Para Mendes (2012), um dos sistemas mais utilizados

internacionalmente é o sistema Manchester de classificação de risco, proposto pelo

Grupo de Triagem de Manchester (Reino Unido), em 1994, com o objetivo de definir

um consenso entre médicos e enfermeiros na classificação de risco para os serviços

de urgência e emergência. Entre as suas principais características, temos: há uma

escala em cinco níveis; há uma utilização ampla em vários países; é baseado em

categorias de sintomas, em discriminantes-chaves, em algoritmos clínicos; e

apresenta um tempo curto de execução.

1 Complexo Regulador: dispositivo que consiste numa organização do conjunto de ações da Regulação do Acesso à Assistência, de maneira articulada e integrada, buscando adequar a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima às necessidades reais em saúde.

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Considerando-se os tempos comuns, foi feito um acordo e atribuído um número,

uma cor e um nome, além do tempo aceitável para a primeira avaliação médica.

Assim, após reuniões no Reino Unido com enfermeiros e médicos dos serviços de

urgência emergência, obteve-se consenso com a escala de classificação. Veja o

quadro 2.

Quadro 2: Sistema de Manchester de Classificação de Risco

Número Nome Cor Tempo-Alvo em Minutos

1 Emergente Vermelho 0

2 Muito urgente Laranja 10

3 Urgente Amarelo 60

4 Pouco urgente Verde 120

5 Não urgente Azul 240

Fonte: Mackway-Jones, et.al., 2010, p.212. Disponível em: http://www.conass.org.br/bibliotecav3/pdfs/redesAtencao.pdf

O Sistema Manchester apresenta alguns elementos de validade, ou seja, ele garante

critérios uniformes ao longo do tempo e com diferentes equipes de saúde; ele acaba

com a triagem sem fundamentação científica; ele pode ser feito por médicos e

enfermeiros; ele garante a segurança das pessoas usuárias e dos profissionais de

saúde; ele é rápido; e ele pode ser auditado (MENDES, 2012).

Organizar a atenção às urgências e emergências, na perspectiva de RAS, com

protocolo de classificação de risco nas unidades que funcionam como porta aberta,

possibilita a atenção no lugar certo, no tempo certo e com qualidade. Isso leva a

organização dos pontos de atenção secundários e terciários de urgência e

emergência, ao retirar deles, o grande número de pessoas portadoras de urgências

menores, classificadas como azuis e verdes e com perfil de atendimento pela APS.

No entanto, para que as pessoas classificadas como azuis e verdes possam ser

atendidas pela APS, torna-se necessário implantar o modelo de atenção às

condições crônicas, organizando o processo de trabalho das equipes da APS para o

atendimento à demanda programada e espontânea.

• Modelo de atenção às Condições Crônicas Os modelos de atenção às condições crônicas são complexos e de proposição

recente. Assim, considerando a singularidade do sistema público brasileiro de


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atenção à saúde, foi desenvolvido o Modelo de Atenção às Condições Crônicas-

MACC (Figura 5) para ser aplicado no SUS. A sua interpretação deve ser feita a

partir de três colunas, ou seja, na coluna da esquerda, sob influência do Modelo da

Pirâmide de Riscos-MPR, está a população total estratificada em subpopulações,

segundo situação de risco; na coluna da direita, sob influência do Modelo de

Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead, estão os diferentes níveis

de determinação social da saúde: os determinantes intermediários, proximais e

individuais; e na coluna central, sob influência do Modelo de Atenção Crônica-CCM,

estão os cinco níveis das intervenções de saúde sobre os determinantes e suas

populações: intervenções promocionais, preventivas e de gestão da clínica

(MENDES, 2012).

Figura 5: O modelo de atenção às condições crônicas (MACC)

Fonte: Mendes, 2007, p.246. Disponível

em:<http://www.saude.go.gov.br/public/media/1lUN5gHxOAAGWd/18446212121840542550.pdf>

http://www.saude.go.gov.br/public/media/1lUN5gHxOAAGWd/18446212121840542550.pdf

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O MACC estrutura-se em cinco níveis e em três componentes articulados

(população, focos das intervenções de saúde e intervenções de saúde), sendo que

(MENDES, 2012):

No nível 1, as intervenções de saúde são de promoção à saúde em relação à

população total e com foco nos determinantes sociais intermediários. O modo de

intervenção é por meio de projetos intersetoriais que articulem ações de serviços de

saúde com ações de melhoria habitacional, geração de emprego e renda, ampliação

do acesso ao saneamento básico, melhoria educacional e na infraestrutura urbana,

etc.

No nível 2, as intervenções de saúde são de prevenção das condições de saúde e

com foco nos determinantes proximais da saúde ligados aos comportamentos e aos

estilos de vida (tabagismo, alimentação inadequada, inatividade física, excesso de

peso, uso excessivo de álcool e sexo inseguro). Até o nível 2 não há uma condição

de saúde estabelecida ou uma manifestação de um fator de risco biopsicológico

(idade, gênero, hereditariedade, hipertensão arterial, dislipidemias, depressão, pré-

diabetes e outros).

Somente a partir do nível 3 é que se atua com um fator de risco biopsicológico e/ou

com uma condição de saúde, cuja gravidade, expressa na complexidade, convoca

intervenções diferenciadas do sistema de atenção à saúde. Por isso, exige-se a

definição de subpopulações recortadas segundo a estratificação de risco da

condição de saúde, segundo as evidências produzidas pelo MPR.

Enquanto no nível 3 atua-se sob subpopulações que apresentam um fator de risco

biopsicológico e uma condição crônica simples, de baixo ou médio riscos (70 a 80%

dos portadores de uma condição crônica); no nível 4 atua-se sob subpopulações

com condição crônica complexa (20 a 30% dos portadores de uma condição

crônica). Nesses dois níveis, as intervenções são operadas por meio da tecnologia

Observação: Sobre o modelo da pirâmide de riscos, de atenção crônica e da determinação social da saúde, acesse a tese: Rede de Atenção ao Doente Renal Crônico: Proposta de Organização na Lógica da Linha de Cuidado, de Loreta Marinho Queiroz Costa. Goiânia, 2016 Disponível em: https://goo.gl/Bkwbfz

https://repositorio.bc.ufg.br/tede/bitstream/tede/6166/5/Disserta%C3%A7%C3%A3o%20-%20Loreta%20Marinho%20Queiroz%20Costa%20-%202016.pdf

https://repositorio.bc.ufg.br/tede/bitstream/tede/6166/5/Disserta%C3%A7%C3%A3o%20-%20Loreta%20Marinho%20Queiroz%20Costa%20-%202016.pdf

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de gestão da condição de saúde. A divisão entre gestão da condição de saúde varia

em função do grau de risco. Em geral, as condições de baixo e médio riscos são

enfrentadas por meio de uma tecnologia de auto cuidado apoiado, desenvolvido por

uma ESF com ênfase no cuidado multiprofissional, e, nas condições de alto e muito

alto riscos, atua-se equilibradamente entre o auto cuidado apoiado, desenvolvido por

cuidado profissional, o que leva à necessidade de uma atenção cooperativa dos

generalistas da ESF e dos especialistas.

No nível 5, opera-se com subpopulações da população total que apresentam uma

condição de saúde muito complexa (1 a 5% dos portadores de uma condição

crônica). As intervenções em relação a essas subpopulações é realizada por outra

tecnologia da gestão da clínica, a gestão de caso.

A linha transversal que corta o desenho do Modelo de Atenção às Condições

Crônicas (MACC), desde as ações de prevenção das condições de saúde até a

gestão de caso, representa uma divisão relativa à natureza da atenção à saúde. O

que estiver acima dessa linha representa, mais significativamente, a atenção

profissional e o que estiver abaixo dessa linha representa, hegemonicamente, o

autocuidado apoiado. Além disso, a utilização do MACC implica em mudanças

profundas na forma como se oferece a atenção à saúde. Isso deve ocorrer sob duas

propostas: a de uma Nova Clínica e a de uma Gestão da Clínica. Uma Nova Clínica significa uma nova forma de prestar atenção à saúde, baseada em nove

dimensões:

1) Da atenção prescritiva e centrada na doença para a atenção colaborativa e

centrada na pessoa;

2) Da atenção centrada no indivíduo para atenção centrada na família;

3) Da atenção uniprofissional para a atenção multiprofissional;

4) Equilíbrio entre a atenção à demanda espontânea e a atenção programada;

5) Equilíbrio entre a atenção presencial e a atenção não presencial;

6) Equilíbrio entre a atenção profissional e a atenção por leigos;

7) Introdução de novas formas de atenção profissional;

8) Estabelecimento de novas formas de relação entre a ESF e a atenção

ambulatorial especializada;

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9) Fortalecimento do autocuidado apoiado.

A Gestão da Clínica é a mudança na forma de gestão dos sistemas de atenção à

saúde que, sem abandonar os princípios da gestão estratégica e da gestão dos

meios, avança no sentido de uma valorização relativa da gestão dos fins. No Brasil,

a expressão gestão da clínica foi adotada para expressar um conjunto de

tecnologias de microgestão constituído com base em evidências científicas e

destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade, que seja centrada nas

pessoas; efetiva, estruturada com base em evidências científicas; segura, que não

cause danos às pessoas usuárias e aos profissionais de saúde; eficiente, provida

com os custos ótimos; oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, de forma a

reduzir as desigualdades; e ofertada de forma humanizada. Constitui-se de

tecnologias sanitárias (Figura 6) que partem das tecnologias-mãe, de diretrizes

clínicas para, a partir delas, desenvolver as tecnologias de gestão da condição de

saúde, de gestão de caso, de auditoria clínica e de lista de espera. (MENDES,

2012).

Figura 6: As tecnologias da gestão da clínica.



As Diretrizes Clínicas são recomendações preparadas, de forma sistemática, com a

finalidade de influenciar decisões dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias

a respeito da atenção adequada, em situações clínicas. O seu processo de

desenvolvimento deve ser encarado não como um processo linear, mas como um


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ciclo de atividades interdependentes que envolve a elaboração; a implantação; a

avaliação e a revisão das diretrizes clínicas; a educação permanente; a acreditação

dos serviços de saúde; a avaliação tecnológica em saúde; e a auditoria clínica. As

diretrizes clínicas são indispensáveis à gestão da clínica, devendo ser vistas, não

como trilhos, mas como trilhas para uma atenção à saúde efetiva e de qualidade.

As diretrizes clínicas têm como objetivo melhorar a comunicação entre os

profissionais de saúde; melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde e as

pessoas usuárias; padronizar as condutas clínicas, reduzindo a complexidade da

atenção à saúde; melhorar a qualidade da atenção à saúde, provendo serviços

efetivos, eficientes e seguros, segundo as evidências científicas; diminuir as

variações não desejadas na prestação de serviços de saúde; aumentar a satisfação

das pessoas usuárias; definir parâmetros de programação de base populacional;

servir de base para a definição das tecnologias de gestão da clínica; facilitar o

desenho de processos de educação permanente; e identificar áreas de investigação

e de desenvolvimento.

Existem dois tipos principais de diretrizes clínicas: as linhas-guia ou linhas de

cuidado e os protocolos clínicos. Sendo:

As linhas-guias são recomendações sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a atenção à saúde apropriada em relação a uma determinada condição de saúde, realizadas de modo a normatizar todo o processo, ao longo de sua história natural, cobrindo, portanto, as intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas realizadas em todos os pontos de atenção de uma RAS. As linhas-guia normatizam todo o processo de atenção à saúde, em todos os pontos de atenção, obedecendo à ação coordenadora da APS. As linhas guias aproximam-se de um conceito muito utilizado no SUS, as linhas de cuidado.

Os protocolos clínicos são recomendações sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a atenção à saúde apropriada em relação a partes do processo de uma condição de saúde e em um ponto de atenção à saúde determinado. Assim, os protocolos clínicos são documentos específicos, mais voltados às ações de promoção, prevenção, cura/cuidado, reabilitação ou paliação, em que os processos são definidos com maior precisão e menor variabilidade (Mendes, 2012, p. 371).

Buscando esclarecer os conceitos, Mendes (2012) utiliza uma metáfora e diz que as

linhas-guia são o filme, os protocolos clínicos e os fotogramas. Exemplifica, ainda,

que a normatização da atenção ao pré-natal, ao parto e ao puerpério, ao longo de

todos os pontos de atenção à saúde, é feita por meio de uma linha-guia; e que o

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detalhamento do diagnóstico e do tratamento da toxoplasmose – uma parte de todo

o processo – é feito por um protocolo clínico.

Gestão da Condição de Saúde: é processo de gerenciamento de um fator de risco

biopsicológico (dislipidemia, hipertensão arterial, depressão, pré-diabetes e outros)

ou de uma determinada condição de saúde estabelecida (gravidez, puericultura,

diabetes, asma, doença coronariana e outras), por meio de um conjunto de

intervenções gerenciais, educacionais e no cuidado, com o objetivo de alcançar

bons resultados clínicos e de reduzir os riscos para os profissionais e para as

pessoas usuárias, contribuindo para a melhoria da eficiência e da qualidade da

atenção à saúde. Tem como instrumento básico ao seu desenvolvimento a linha do

cuidado, que normatiza a condição de saúde, em seus aspectos promocionais,

preventivos, curativos, cuidadores, reabilitadores e paliativos (MENDES, 2012).

A gestão da condição de saúde (Figura 7) estrutura-se em quatro grandes

componentes: o plano de cuidado, a gestão dos riscos da atenção à saúde, as

mudanças de comportamento de profissionais de saúde e de pessoas usuárias e a

programação da atenção à saúde (MENDES, 2011).

Figura 7: A gestão da condição de saúde.



O plano de cuidado é o coração da gestão da condição de saúde, deve ser

elaborado a cada pessoa usuária do sistema de atenção à saúde, conjuntamente,


_________________________________________________________________________


pela equipe de saúde e por cada pessoa usuária e envolve metas a serem

cumpridas ao longo de períodos determinados. Assim, o centro da relação entre a

equipe de saúde e a pessoa usuária, na atenção às condições crônicas, não é a

queixa principal, mas, o plano de cuidado.

A gestão dos riscos da atenção à saúde significa desenvolver boas práticas clínicas

que permitam diminuir os riscos clínicos e a ocorrência de incidentes danosos ou

adversos para as pessoas usuárias dos sistemas de atenção à saúde.

As mudanças de comportamentos dos profissionais de saúde e das pessoas

usuárias fazem-se, na gestão da condição de saúde, por meio de processos

educacionais potentes. Em relação aos profissionais de saúde, envolve métodos

adequados de educação permanente e, no que concerne às pessoas usuárias, faz-

se por meio de processos de educação em saúde.

A programação da condição de saúde estrutura-se em três momentos: a elaboração

da programação; o contrato de gestão; o monitoramento e a avaliação. A

programação local faz-se em cada ponto de atenção de uma RAS e deve ser feita a

partir da população efetivamente cadastrada em cada equipe da ESF, utilizando

parâmetros epidemiológicos baseados em evidências científicas, por estratos de

riscos, de acordo com as planilhas de programação que fazem parte das linhas guia

da ESF. Programam-se, além das intervenções da APS, as intervenções de atenção

secundária e terciária, ambulatoriais e hospitalares e dos sistemas de apoio como a

patologia clínica e a assistência farmacêutica. Os objetivos e as metas fixados na

programação local anual devem ser um dos elementos básicos para a elaboração do

contrato de gestão que deve ser baseado em desempenho e realizado pelo

Secretário Municipal de Saúde com cada equipe da ESF. A programação e o

contrato de gestão devem ser monitorados e avaliados, por meio de um sistema de

monitoramento e avaliação, com vistas ao aprimoramento da eficiência, da

efetividade e da qualidade dos serviços.

Gestão de Caso: pode ser definida como o processo cooperativo que se

desenvolve entre um profissional gestor de caso (enfermeiro ou um assistente

_________________________________________________________________________


social) e uma pessoa portadora de uma condição de saúde muito complexa e sua

rede de suporte social. Tem o objetivo de planejar, monitorar e avaliar opções de

cuidados e de coordenação da atenção à saúde, de acordo com as necessidades da

pessoa e o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade, humanizada, capaz de

aumentar a capacidade funcional e de preservar autonomia individual e familiar.

Auditoria Clínica: é a análise crítica e sistemática da qualidade da atenção à

saúde. Não pode ser confundida com a auditoria realizada pelo Sistema Nacional de

Auditoria (SNA). Tem como foco os usuários dos serviços de saúde, em um contexto

favorável à melhoria da eficácia clínica, objetivando maximizar os resultados clínicos

(BRASIL, 2010).

Lista de Espera: é a tecnologia que normatiza o uso de serviços em determinados

pontos de atenção à saúde, estabelecendo critérios de ordenamento por

necessidades e riscos e promovendo a transparência. Refere-se a uma tecnologia

de gestão da clínica orientada a racionalizar o acesso a serviços em que existe um

desequilíbrio entre oferta e demanda (BRASIL, 2010).

Economia de escala: ocorre quando os custos médios de longo prazo diminuem, à

medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos são distribuídos por

um maior número dessas atividades. Assim, a concentração de serviços em

determinado local racionaliza os custos e otimiza resultados quando os insumos

tecnológicos ou humanos relativos a estes serviços inviabilizam sua instalação em

cada município isoladamente. Na prática, os serviços de menor densidade

tecnológica, como as Unidades Básicas de Saúde, são ofertados de forma dispersa,

uma vez que se beneficiam menos da economia de escala. Por outro lado, os

serviços com maior densidade tecnológica (Mamografia), que se beneficiam mais da

economia de escala, tendem a ser mais concentrados.

QUE FUNDAMENTOS DEVEM SER CONSIDERADOS NA ESTRUTURAÇÃO DAS

REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE?

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Suficiência e Qualidade: são fundamentos ligados à prestação dos serviços de

saúde, em quantidade e qualidade mínimas, e se referem tanto aos processos como

aos resultados. O objetivo é proporcionar o adequado manejo das condições de

saúde identificadas em nível local, ou seja, os recursos financeiros, humanos e

tecnológicos devem estar presentes em quantidade suficiente para atender à

determinada demanda e expectativa da população. Além disso, a qualidade destes

serviços deve atingir os níveis e parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde.

Acesso: está relacionado à ausência de barreiras no momento em que o usuário

‘entra’ no sistema e quando se faz necessária a continuidade da atenção. As

barreiras podem englobar várias dimensões, como acessibilidade geográfica,

disponibilidade de serviços e/ou profissionais, grau de acolhimento e vínculo,

condição socioeconômica do usuário. Logo, é preciso que os serviços de saúde

sejam de fácil acesso, de qualidade e em quantidade suficiente.

Disponibilidade de recursos: este fundamento engloba recursos físicos,

financeiros, humanos e tecnológicos. Ter recursos é tão importante quanto sua

alocação mais custo-efetivo e sua disponibilidade é o que determinará o seu grau de

concentração de maneira direta. Assim, quanto mais escasso o recurso, mais ele

deve ser concentrado; quanto mais disponível, mais deve ser disperso na rede de

atenção à saúde. Ressaltando que as necessidades em saúde, bem como a

disponibilidade de recursos, devem ser consideradas nos instrumentos de

planejamento do SUS, em especial nos planos de saúde que, por sua vez, serão

abordados no próximo componente.

Integração vertical: é referente à articulação e coordenação de diferentes

organizações de saúde responsáveis por ações de natureza diferenciada (primária,

secundária ou terciária). O objetivo é agregar valor aos serviços, ou seja, tornar o

serviço integrado e integral do ponto de vista da atenção e das tecnologias

disponíveis, concretizando um dos objetivos centrais do SUS. É a articulação de

serviços de diferentes níveis de atenção, de qualquer ente federativo (municipal,

estadual e federal), com fins lucrativos ou não, por meio de gestão única.

Integração Horizontal: diz respeito à junção de unidades e serviços de saúde da

mesma natureza, no intuito de agregar serviços em uma mesma cadeia produtiva

_________________________________________________________________________


para obter ganhos de escala por meio de fusão ou aliança estratégica, ou seja, é a

junção de serviços semelhantes ou iguais para que os custos médios de longo prazo

dos serviços diminuam com o aumento do volume das atividades oferecidas.

Exemplo: O hospital “A” uniu-se ao hospital “B” (fusão ou aliança) para aumentar

produtividade - o que ocorrerá pelo aumento do número de leitos ou pela

coordenação dos serviços oferecidos, de modo a eliminar a concorrência entre eles.

Processos de substituição: definidos como o reagrupamento contínuo de recursos

entre e dentro dos serviços de saúde, para que estes possam resultar em melhores

resultados sanitários e econômicos, considerando aspectos relativos tanto às

equipes quanto aos processos de atenção à saúde, ou seja, tanto profissionais

quanto processos e atividades são passíveis de substituição, reorganização ou

aprimoramento. Exemplo: antes do atual processo de desospitalização, pacientes

com uma condição crônica de saúde, embora estáveis, permaneciam longos

períodos internados nos hospitais, aumentando o risco de infecção hospitalar.

Atualmente, a atenção a esses pacientes está em processo de substituição. Assim

que possível, é dada alta e o paciente passa a ser acompanhado por equipes da

Atenção Domiciliar e não mais pela equipe hospitalar.

Região de Saúde ou Abrangência: é a área geográfica de abrangência para a

cobertura de uma determinada RAS. São normalmente denominados distritos,

territórios ou regiões sanitárias. Dependendo da situação específica, uma rede pode

abarcar bairros, regiões ou cidades. Para delimitação desses territórios, pode ser

considerado exclusivamente o critério geográfico ou agregar a ele aspectos

socioculturais ou epidemiológicos. Assim, os territórios são espaços de

responsabilização sanitária de uma determinada equipe e serviços de saúde. Tais

territórios podem ser macrorregionais, microrregionais, municipais ou micro área.

A figura 8 representa as 18 regiões de saúde do Estado de Goiás.

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Figura 8: Regiões de Saúde do Estado de Goiás.

Fonte: Secretaria de Estado da Saúde Goiás, 2017. Disponível em:

http://www.saude.go.gov.br/public/media/mapa_saude/caracterizacao_regioes/Final_Regioes_Saude/gc5200mrl.htm

3.1 Atenção Primária à Saúde (APS) nas Redes de Atenção à Saúde

A mudança dos sistemas fragmentados para as RASs só será possível se estiver

apoiada numa APS robusta e de qualidade. Os sistemas de atenção à saúde,

baseados numa forte orientação para a APS e em relação aos sistemas de baixa

orientação para a APS, são:

• Mais adequados, porque se organizam a partir das necessidades de saúde da

população;

• Mais efetivos, porque são a única forma de enfrentar consequentemente a

situação epidemiológica de hegemonia das condições crônicas e por impactar

significativamente os níveis de saúde da população;



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• Mais eficientes, porque apresentam menores custos e reduzem

procedimentos mais caros;

• Mais equitativos, porque discriminam, positivamente, grupos e regiões mais

pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas e famílias; e

• Possuem mais qualidade, porque colocam ênfase na promoção da saúde e

na prevenção das doenças e porque ofertam tecnologias mais seguras para

as pessoas usuárias e para os profissionais de saúde (MENDES, 2011).

Para que a APS exista enquanto estratégia de organização do sistema de atenção à

saúde, deve cumprir suas três funções essenciais e para que seu papel seja

desempenhado com qualidade deve operacionalizar seus sete atributos, sendo os

quatro primeiros essenciais e os três últimos os atributos derivados (MENDES,

2012). Veja figura 9:

Figura 9: Atributos e as funções da APS nas Redes de Atenção Primária.

Fonte: Mendes, Starfield, 2002,p.97. Disponível em:


O Quadro 3 apresenta, sinteticamente, a definição de cada um desses atributos e

funções da APS nas RASs:


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Quadro 3: Definição dos atributos e funções da APS nas Redes de Atenção à Saúde. ATRIBUTOS ESSENCIAIS

Primeiro contato Implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atenção à saúde

Longitudinalidade Constitui a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua de confiança e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias.

Integralidade Significa a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades da população adscrita nos campos da promoção, da prevenção, da cura, do cuidado, da reabilitação e da paliação, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças.

Coordenação Conota a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula com a função de centro de comunicação das RASs

ATRIBUTOS DERIVADOS

Focalização na Família Impõe considerar a família como o sujeito da atenção, o que exige uma interação da equipe de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde e das formas singulares de abordagem familiar

Orientação Comunitária

Significa o reconhecimento das necessidades das famílias em função do contexto físico, econômico e social em que vivem, o que exige uma análise situacional das necessidades de saúde das famílias numa perspectiva populacional e a sua integração em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da saúde proximais e intermediários.

Competência Cultural Convoca uma relação horizontal entre a equipe de saúde e a população que respeite as singularidades culturais e as preferências das pessoas e das famílias

FUNÇÕES ESSENCIAIS DA APS

Resolubilidade Inerente ao nível de cuidados primários, significa que ela deve ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender a mais de 85% dos problemas de sua população.

Comunicação Expressa o exercício, pela APS, de centro de comunicação das RASs, o que significa ter condições de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informações entre os diferentes componentes das redes

Responsabilização Implica o conhecimento e o relacionamento íntimo, nos microterritórios sanitários, da população adscrita, o exercício da gestão de base populacional e a responsabilização econômica e sanitária em relação a essa população adscrita.

Fonte: Mendes, 2012.

O Decreto 7.508/11 estabelece a APS como uma estratégia de reordenamento do

SUS, quando a define como uma das ações e serviços mínimos para a instituição de

uma região de saúde (Art.5º) e como uma das portas de entrada da RAS (Art.9º),

pois o acesso às ações hospitalares e ambulatoriais especializados são

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referenciados pela APS (Art.10), atuando, portanto, como ordenadora do acesso

universal e igualitário às ações e serviços de saúde (Art.11) (MENDES, 2012).

A atual Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) consolida no Brasil a APS

como coordenadora do cuidado e define as RASs como estratégia para um cuidado

integral e direcionado às necessidades de saúde da população. As RASs

constituem-se em arranjos organizativos formados por ações e serviços de saúde,

com diferentes configurações tecnológicas e missões assistenciais, articulados de

forma complementar e com base territorial. Entre seus diversos atributos, destaca-se

a atenção básica estruturada como primeiro ponto de atenção e principal porta de

entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a

população, integrando, coordenando o cuidado e atendendo as suas necessidades

de saúde (BRASIL, 2012). Assim, conforme a PNAB, a Atenção Básica/APS passa a

cumprir algumas funções para contribuir com o funcionamento das RASs, são elas

(BRASIL, 2012):

• Ser base: deve ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o

mais elevado grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no

cuidado se faz sempre necessária;

• Ser resolutiva: deve identificar riscos, necessidades e demandas de saúde,

utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo,

por meio de uma clínica ampliada, capaz de construir vínculos positivos e

intervenções clínica e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliação

dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais;

• Coordenar o cuidado: deve elaborar, acompanhar e gerir projetos

terapêuticos singulares, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os

pontos de atenção das RASs e atuar como o centro de comunicação entre os

diversos pontos de atenção, responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários

em qualquer destes pontos, por meio de uma relação horizontal, contínua e

integrada com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção

integral;

• Ordenar as redes: deve reconhecer as necessidades de saúde da população

sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em

_________________________________________________________________________


relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a

programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos

usuários.

3.2 A Modelagem das Redes de Atenção à Saúde

Na conformação das RASs no SUS, os modelos operacionais de implantação devem

atender minimamente os seguintes requisitos: definição de território; realização de

diagnóstico situacional inerente ao território/região; construção de uma situação

desejada para os serviços de atenção primária, os outros níveis de atenção e os

serviços de apoio; criação de sistemas logísticos de suporte; e criação de sistemas

de regulação e governança para o funcionamento da rede (SILVA, MAGALHÃES

JUNIOR 2008).

Não há o desenho de uma rede única que dê conta de todos os problemas de

saúde, sendo indicado trabalhar com redes temáticas. Assim, após a publicação da

Portaria GM/MS nº 4.279/2010, visando o enfrentamento de vulnerabilidades e

principais agravos ou doenças que acometam as pessoas ou as populações, o

Ministério da Saúde, propôs o desenvolvimento de cinco redes temáticas prioritárias

(CONASS, 2015). Veja a figura 10.

Figura 10: Redes temáticas priorizadas pelo Ministério da Saúde.

Fonte: BRASIL, 2011.

Com exceção da Rede de Urgência e Emergência, observa-se, na figura acima, que

todas as outras redes temáticas estão voltadas à atenção às doenças e condições

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crônicas, ou seja, aos agravos ou condição de saúde que requerem

acompanhamento por longo período. Segundo a OMS (2003), isso se justifica,

porque as doenças crônicas constituem problema de saúde de grande magnitude,

correspondendo a 72% das causas de mortes. Atualmente são responsáveis por

60% de todo o ônus decorrente de doenças no mundo. No ano 2020, serão

responsáveis por 80% da carga de doença dos países em desenvolvimento. Nesses

países, a aderência aos tratamentos chega a ser apenas de 20% (BRASIL, 2013).

Então... caro gestor! Até aqui vimos o tema Atenção à Saúde. Veja a seguir a

Atividade Problematizadora relacionada a esse tema. Vamos lá!?

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Atividade Problematizadora

1) Considerando o desenho da Regionalização do Estado de Goiás...

Fonte: Secretaria de Estado da Saúde Goiás, 2017. Disponível em:

<http://www.saude.go.gov.br/public/media/mapa_saude/caracterizacao_regioes/Final_Regioes_Saude/gc5200mrl.htm

2) Considerando a Redes Temáticas Prioritárias do MS...

Fonte: BRASIL, 2011.

3) E considerando O Anexo I, que traz as Redes Temáticas Prioritárias do MS.



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4) Preencha a MATRIZ DE DESENHO DA REDE (Quadro a seguir), com os pontos de atenção

disponíveis no seu território por nível de atenção e território sanitário, para cada uma das

redes temáticas: Rede Cegonha, Rede de Atenção Psicossocial, Rede de Atenção às

Urgências Emergências e Rede de Cuidados a Pessoas com Deficiência.

MATRIZ DE DESENHO DA REDE

NÍVEL DE ATENÇÃO PONTO DE ATENÇÃO À SAÚDE TERRITÓRIO

SANITÁRIO

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Fonte: CONASS, 2011

_________________________________________________________________________


VIGILÂNCIA

4. Contextualização da Vigilância em Saúde

Seguramente, você já se deparou com situações-problema que necessitam de

articulação com a vigilância em saúde.

Frequentemente, a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da

assistência e nos serviços assistenciais. Entretanto, ao gestor de um sistema local

ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter

coletivo e pela implementação de ações preventivas, de proteção e de promoção da

saúde e, dentre essas, aquelas denominadas como “vigilâncias” (SETA, REIS,

PEPE, 2011).

Na definição original, proposta por Langmuir (1963), a vigilância correspondia,

essencialmente, à detecção, análise e disseminação de informação sobre doenças

relevantes, doenças mais presentes na sociedade, que deveriam ser objeto de

monitoramento contínuo. Entretanto, com o passar do tempo observaram que o seu

objetivo não era só a vigilância de doenças transmissíveis, mas também, a

prevenção e o controle de fatores de risco de doenças não transmissíveis e riscos

ambientais. Neste sentido, tornou-se fundamental a integração de todas as ações de

vigilância, prevenção e controle de doenças numa mesma estrutura para consolidar

o processo de ampliação do objeto da vigilância.

A Portaria nº 1.172 de 15 de junho de 2004 do Ministério da Saúde passou a utilizar

a denominação de vigilância em saúde em substituição à anterior vigilância

epidemiológica para o controle de doenças. A alteração na denominação

correspondeu a uma importante mudança institucional, de reunir todas as ações de

MAS... O QUE É VIGILÂNCIA EM SAÚDE?

QUAIS SÃO AS RESPONSABILIDADES DOS ENTES FEDERATIVOS DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE?

QUAIS SÃO AS ÁREAS OU COMPONENTES DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE?

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vigilância, prevenção e controle de doenças numa mesma estrutura. A adoção do

conceito de vigilância em saúde procurou simbolizar essa nova abordagem mais

ampla.

Muitos autores divergem quando o assunto é conceitos de vigilância e, também, nas

atribuições das mesmas. Didaticamente, podemos dizer que o debate em torno do

tema tem gerado duas concepções abaixo apresentadas.

A vigilância da saúde surge no contexto da implantação dos distritos sanitários no

final da década de 1980 e se afirma como uma proposta de reorganização das

práticas de saúde. Pode ser entendida como um recurso de transformação do

modelo assistencial, articulando os diversos níveis de organização da atenção à

saúde, pois considera a busca da integralidade do cuidado à saúde e a adequação

das ações e dos serviços aos problemas, às necessidades e demandas concretas

da população de um distrito sanitário, de um município, ou de uma micro ou

macrorregião de saúde, em função de suas características demográficas,

socioambientais, econômicas, epidemiológicas e sanitárias. Essa proposta articula a

promoção da saúde, passando pelos vários níveis de prevenção e de organização

da atenção à saúde, até a formulação e implementação de políticas públicas

intersetoriais (TEIXEIRA, SOLLA, 2006; TEIXEIRA, 2010; COSTA, 2008).

A vigilância em saúde constitui um processo contínuo e sistemático de coleta,

consolidação, análise e disseminação de dados sobre eventos relacionados à

saúde, visando o planejamento e a implementação de medidas de saúde pública

para a proteção da saúde da população, a prevenção e controle de riscos, agravos e

doenças, bem como para a promoção da saúde (BRASIL, 2013). Constitui-se em

uma forma organizativa de integração institucional das áreas de vigilância

epidemiológica, vigilância sanitária, saúde ambiental, saúde do trabalhador e

laboratórios de saúde pública, na maior parte dos estados e em muitos municípios

de médio e grande porte.

Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das

vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de

1988 e na Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988

define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade

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às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se inclui

as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como

transcrito a seguir (BRASIL, 1988):

I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;

II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;

III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;

V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;

VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;

VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; e

VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido do trabalho.

Embora precise de uma política nacional de vigilância em saúde, o esforço de

organizar o conjunto das ações, os conceitos e as responsabilidades das diferentes

áreas da vigilância, materializou-se, em 22 de dezembro de 2009, na Portaria do

Ministério da Saúde (MS) nº 3.252. Essa portaria expressa a incorporação conceitual

ampliada da vigilância da saúde e apresenta a vigilância em saúde, tendo como

objetivo a análise permanente da situação de saúde da população, articulando-se

num conjunto de ações que se destinam a controlar determinantes, riscos e danos à

saúde da população que vivem em determinados territórios, garantindo a

integralidade da atenção, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva

dos problemas de saúde (BRASIL, 2009a).

A Portaria do MS nº 3.252/2009 reconhece dois sistemas nacionais: o Sistema

Nacional de Vigilância em Saúde e o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, que é

coordenado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e integrado pela

própria ANVISA, pelas Vigilâncias Sanitárias Estaduais e Municipais e pelo Sistema

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Nacional de Laboratórios de Saúde Pública no aspecto pertinente à Vigilância

Sanitária, além dos sistemas de informação de vigilância sanitária.

A Portaria n° 1.378/2013 regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para

execução e financiamento das ações de vigilância em saúde pela União, Estados,

Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde

e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. “As ações de Vigilância em Saúde são

coordenadas com as demais ações e serviços desenvolvidos e ofertados no Sistema

Único de Saúde (SUS) para garantir a integralidade da atenção à saúde da

população” (art. 3º, Portaria 1.378/2013).

Na esfera federal, a institucionalização da vigilância em saúde se dá na Secretaria

de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde, e tem como objeto de

trabalho ações de promoção da saúde da população, de vigilância, de proteção, de

análise de situação de saúde, de prevenção e de controle das doenças e dos

agravos à saúde, abrangendo as seguintes áreas de atuação (GRADO e SANTOS,

2011):

1) Vigilância epidemiológica; 2) Promoção da saúde; 3) Vigilância da situação de saúde; 4) Vigilância em saúde ambiental; 5) Vigilância da saúde do trabalhador; 6) Vigilância sanitária.

Nessa esfera de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições

e, mais clara ainda, de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência

Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) – e à vigilância epidemiológica e

ambiental em saúde que, desde 2.007, passou a incorporar, também, a saúde do

trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Além de atribuições de

coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas, a esfera federal tem

COMO A VIGILÂNCIA EM SAÚDE SE ORGANIZA NOS DIFERENTES NÍVEIS DE GESTÃO?

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algumas responsabilidades privativas, no caso das vigilâncias, por exemplo, envolve

o registro de produtos ou de medicamentos, e o controle sanitário em portos,

aeroportos e recintos alfandegados. Além disso, a elaboração de normas sobre

ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que

tenham repercussão na saúde humana; e os limites de exposição humana a riscos

químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana, no caso da vigilância

ambiental em saúde (SETA, REIS, PEPE, 2011).

Na esfera estadual, com as Secretarias Estaduais de Saúde e com a criação das

Superintendências ou dos Departamentos ou Centros de Vigilância em Saúde, a

institucionalização ocorre de forma muito similar à esfera federal, ou seja, é

constituída, na maior parte dos estados, pelas áreas técnicas de vigilância

epidemiológica, vigilância sanitária, saúde ambiental e saúde do trabalhador

(GRADO e SANTOS, 2011).

Na esfera municipal, muitos municípios apenas reproduzem as estruturas do nível

estadual. Em outros, a discussão sobre a integração entre as vigilâncias vem sendo

forçada pela necessidade de reorganização de práticas de saúde, que contemplem

intervenções sobre problemas de saúde (GRADO e SANTOS, 2011).

A Portaria GM/MS nº 399 de 22 de fevereiro de 2006 e os Termos de Compromisso

de Gestão estabelecem que os municípios assumam a responsabilidade pela gestão

e execução das ações básicas “não compartilhadas” de vigilância em saúde e que

as atividades compartilhadas devem ser pactuadas entre os municípios e o estado

na Comissão Intergestores Bipartite, considerando o desenho de regionalização, a

rede de serviços e tecnologias disponíveis e, o desenvolvimento racionalizado de

ações mais complexas (BRASIL, 2009c).

Se, como dissemos no item anterior, há uma separação de atribuições entre a

ANVISA e a SVS, isso parece ser diferente nos estados e, mais ainda, nos

municípios. Em grande parte deles, notadamente nos pequenos municípios, não

Observação: as competências das esferas de gestão (União, Estado e

Município) estão detalhadas no Material de Apoio - Anexo II deste material.

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existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias,

independentemente do nome do serviço. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um

só profissional, que costuma ser responsável por todas as ações referentes às

vigilâncias; nesses municípios, geralmente não se realiza todo o escopo de ações

das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. Para isso, concorre o

predomínio de municípios pequenos e muito pequenos, que sofrem com a escassez

de profissionais disponíveis nas localidades; o início relativamente tardio do

processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais, ao

cuidado; e, finalmente, a própria natureza do trabalho a realizar (SETA, REIS, PEPE,

2011).

As ações de vigilância em saúde não são isoladas, nem no que se refere à sua

aplicação, nem ao que se refere ao planejamento. A sua principal característica é

perpassar diversos setores, e, ainda que a Vigilância em Saúde disponha de vários

campos de atuação, suas ações deverão ser integradas, pois práticas isoladas

contribuem para desarticulação de ações, metas não alcançadas e ineficiência no

alcance de indicadores (PINHO, 2016).

Sendo assim, independentemente do nível do seu campo de atuação, um sistema

de vigilância tem as seguintes características (PINHO, 2016):

• Engloba um conjunto de ações ou atividades que lidam com os riscos ou com

os fatores determinantes ou condicionantes das doenças e agravos;

• Trabalha de forma intersetorial;

• Atua sobre territórios delimitados; e

• Deve ser pensadas no contexto do desenvolvimento social, considerando a

complexidade do processo saúde-doença, buscando a melhoria das

condições de vida das pessoas.

As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no

sistema de saúde. Após fazer o resgate histórico da construção e do surgimento das

vigilâncias, identifica que estas surgiram em momentos diferentes no contexto do

Sistema Único de Saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada

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contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as

vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador (SETA,

REIS, PEPE, 2011; PINHO, 2016).

• Vigilância da situação de saúde: desenvolve ações de monitoramento

contínuo do país/estado/região/município/território, por meio de estudos e

análises que revelam o comportamento dos principais indicadores de saúde,

priorizando questões relevantes e contribuindo para um planejamento de

saúde mais abrangente.

• Vigilância sanitária: é entendida como um conjunto de ações capazes de

eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas

sanitários decorrentes do meio ambiente, na produção e circulação de bens e

na prestação de serviços de interesse da saúde. Abrange o controle de bens

de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde,

compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e o

controle da prestação de serviços que, direta ou indiretamente, se relacionam

com a saúde.

• Vigilância epidemiológica: é um “conjunto de ações que proporciona o

conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores

determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com a

finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das

doenças ou agravos”. Seu propósito é fornecer orientação técnica

permanente para os que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução

de ações de controle de doenças e agravos. Tem como funções, dentre

outras: coleta e processamento de dados; análise e interpretação dos dados

processados, divulgação das informações; investigação epidemiológica de

casos e surtos; análise dos resultados obtidos; e recomendações e promoção

das medidas de controle indicadas.

AGORA VOCÊ CONHECERÁ UM POUCO SOBRE CADA ÁREA DE ATUAÇÃO DESTES PRINCIPAIS COMPONENTES DA VIGILÂNCIA EM

SAÚDE

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• Vigilância em saúde ambiental: visa o conhecimento e a detecção ou

prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes

do ambiente que interferem na saúde humana; a recomendar e adotar

medidas de prevenção e controle dos fatores de risco, relacionados às

doenças e outros agravos à saúde, prioritariamente a vigilância da qualidade

da água para consumo humano, ar e solo; desastres de origem natural,

substâncias químicas, acidentes com produtos perigosos, fatores físicos e,

ambiente de trabalho.

• Vigilância em saúde do trabalhador: caracteriza-se por ser um conjunto de

atividades destinadas à promoção e proteção, recuperação e reabilitação da

saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das

condições de trabalho.

Em Goiás, no ano de 1.963, foi criada a Organização de Saúde do Estado de Goiás

– OSEGO, com funções normatizadoras e executoras em todo território goiano. Em

1.980, a OSEGO recebe maior poder no campo das ações sanitárias passando a

assessorar os Poderes do Estado na elaboração da Legislação Sanitária de

competência estadual. Em 1.984 é criada a Unidade Operacional de Vigilância

Sanitária. Com a promulgação da Constituição em 1988, começa a implantação do

Sistema Único de Saúde: a OSEGO é extinta e substituída pela Secretaria Estadual

de Saúde, tendo sido criada a Superintendência de Vigilância Sanitária.

Em 2003 é criada uma nova estrutura organizacional para a Superintendência

devido à inserção da vigilância ambiental, que passa a se chamar Superintendência

de Vigilância Sanitária e Ambiental. Em 2011, foi instituída a Superintendência de

Vigilância em Saúde – SUVISA a partir da reestruturação administrativa e

organizacional da Secretaria de Estado da Saúde, integrando as áreas da saúde

coletiva que se encontrava em duas Superintendências. Foram atribuídas

competências em relação às ações de promoção, vigilância, proteção, prevenção e

controle de riscos, doenças e agravos à saúde com a finalidade de integrar e realizar

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DA SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE - SUVISA/GO

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as ações de saúde na vigilância epidemiológica, sanitária, saúde ambiental e de

saúde do trabalhador em todos os níveis de complexidade e organização do

sistema.

Na figura 11, está apresentado o organograma atual da Superintendência de

Vigilância em Saúde de Goiás – SUVISA/GO, com seus respectivos gestores.

Figura 11: Estrutura organizacional da Superintendência de Vigilância em Saúde de Goiás – SUVISA/GO (2017).

Disponível em: http://www.visa.goias.gov.br/post/ver/133795/estrutura-organizacional-basica-suvisa

5. Vigilância em Saúde na Atenção Básica

A Lei Orgânica da Saúde (LOS) é constituída pelas leis n° 8.080 e n°8.142, editadas

para dar cumprimento ao mandamento constitucional, disciplinando legalmente a

proteção e a defesa da saúde, cabendo também, a regulação, fiscalização e controle

das ações e dos serviços de saúde. O Decreto n° 7.508 de 28 de junho de 2011

regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispondo sobre a

organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a

articulação interfederativa e, determina que a Atenção Primária à Saúde (APS) seja

a principal porta de entrada do sistema e exerça o papel de ordenadora deste

(GOIÁS, 2016).

Nesse sentido, tais ações devem ser desenvolvidas em conjunto pelos três entes

federados num sistema único, tendo como diretrizes a descentralização política e o

atendimento integral, priorizando a ação preventiva (BRASIL, 1988). Em função do

seu conteúdo humanista, deve-se compreender que as ações e serviços de saúde

http://www.visa.goias.gov.br/post/ver/133795/estrutura-organizacional-basica-suvisa

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integram o interesse social de relevância pública (art. 197, CF/88). Como

prerrogativa da integralidade ao cuidado, a Portaria GM/MS n° 3.252/09 (revogada

pela Portaria n°1.378/13) inseriu a Vigilância em Saúde por meio de construção de

redes de atenção à saúde, coordenadas pela APS, como disposto no Art. 4° e § 1°.

É neste contexto, que o Ministério da Saúde publicou, em 2010, as Diretrizes

Nacionais de Vigilância em Saúde (BRASIL, 2010), cujo objetivo está focado no

desenvolvimento de ações de vigilância em saúde em todos os níveis de atenção,

em especial no campo da atenção primária, propondo uma reorientação nas formas

de organização e de gestão dos serviços de saúde (MINAS GERAIS, 2013).

A atuação da vigilância em saúde é focada nas políticas saudáveis e nas ações

intersetoriais como forma de atingir a integralidade em todos os níveis de atenção à

saúde.

A integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária à Saúde é condição

obrigatória para a construção da integralidade na atenção e para o alcance dos

resultados, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a

realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe suas

tecnologias, tendo por diretrizes (BRASIL, 2010):

I – compatibilização dos territórios de atuação das equipes, com a gradativa inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas das equipes da saúde da família;

II – planejamento e programação integrados das ações individuais e coletivas;

III – monitoramento e avaliação integrada;

IV – reestruturação dos processos de trabalho com a utilização de dispositivos e metodologias que favoreçam a integração da vigilância, prevenção, proteção, promoção e atenção à saúde, tais como linhas de cuidado, clínica ampliada, apoio matricial, projetos terapêuticos e protocolos, entre outros;

V – educação permanente dos profissionais de saúde, com abordagem integrada nos eixos da clínica, vigilância, promoção e gestão.

A vigilância da saúde tem no princípio de territorialidade sua principal premissa. O

trabalho em saúde deve estar imerso no contexto territorial. Assim consegue-se

definir problemas e, um conjunto de prioridades, bem como obter os recursos para

atender às necessidades de saúde da comunidade considerando cada situação

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específica. O indivíduo é o objetivo final da vigilância da saúde, mas deve ser

considerado parte da família, da comunidade, do sistema social e do ambiente.

Qualquer ação de saúde que se pretenda realizar deverá incidir sobre este conjunto

(CAMPOS, 2003). Nessa perspectiva, a territorialização se articula fortemente com o

planejamento estratégico situacional (PES), e, juntos, constituem-se como suporte

teórico e prático da Vigilância em Saúde (GONDIM; MONKEN, 2009).

Por outro lado, apesar dos esforços institucionais para assegurar os recursos

financeiros e criar estruturas técnico-administrativas locais, constata-se que a

descentralização da vigilância em saúde, ainda não provocou a esperada integração

dessas práticas às ações de atenção individuais executadas pelas unidades de

saúde. Grande parte dos municípios ainda desenvolve ações de vigilância em saúde

de modo centralizado, sem a devida capilaridade para as unidades básicas, o que

provoca restrições no efetivo controle das doenças e agravos prioritários e torna

distante a possibilidade de operacionalizar o princípio da integralidade da atenção

(BRASIL, 2017).

A Política Nacional de Atenção Básica, publicada em março de 2006, elege o

atendimento integral à saúde da população de territórios delimitados como objeto de

atuação dos profissionais das unidades de saúde, apresentando-se como espaço

privilegiado para o exercício de práticas de vigilância em saúde. A análise da

situação de saúde das áreas de abrangência das unidades básicas permite a

identificação de problemas de saúde, seus possíveis determinantes e

condicionantes, o conhecimento essencial para o planejamento e execução de

ações articuladas de proteção, promoção e recuperação da saúde, e de prevenção

contra riscos e agravos. A identificação de fatores de risco e de proteção à saúde,

existentes na estrutura e na dinâmica que compõem o território em que vive a

população adscrita é uma das tarefas fundamentais do processo de trabalho das

equipes de atenção básica (BRASIL, 2017).

A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) assumiu a integração entre a atenção

básica e a vigilância em saúde como prioridade político-institucional descrita em seu

Plano Anual de Trabalho de 2008. Entretanto, tal iniciativa exige o planejamento de

da integração nos âmbitos estadual, regional e municipal para se tornar efetiva.

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Nesse sentido, a Secretaria de Vigilância em Saúde e o Departamento de Atenção

Básica/SAS elaboraram um documento que contém diretrizes para orientar a

elaboração de instrumentos para a organização do trabalho dos profissionais que

desenvolvem ações de vigilância no espaço da atenção básica, disposto no quadro

4 (BRASIL, 2017).

Quadro 4: Ações recomendadas segundo Diretriz de Integração entre Atenção Básica e Vigilância em Saúde.

DIRETRIZES AÇÕES RECOMENDADAS

ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO

Descentralizar os programas da vigilância em saúde para atenção básica; Estabelecer tutoria para as equipes de atenção básica/saúde da família por meio das equipes de referência da vigilância em saúde e profissionais da rede de atenção básica; Definir fluxos de gestão e atenção; Definir papéis e responsabilidades de todos os membros das equipes de saúde; Definir fluxos das redes de atenção a saúde incluindo práticas de vigilância em saúde; Elaborar protocolos clínicos integrados; Divulgar fluxos de assistência para a população; Garantir a prestação dos serviços de vigilância em saúde na atenção básica mediante a integração de ações programáticas e de demanda espontânea.

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Propor a inserção das ações de promoção à saúde em todos os níveis de atenção, com ênfase na atenção básica, voltadas para ações de cuidado com o corpo e a saúde, alimentação saudável, prevenção e controle do tabagismo; Estimular as ações intersetoriais, buscando parcerias que propiciem o desenvolvimento integral das ações de promoção à saúde; Estabelecer mecanismos que garantam que a promoção da saúde seja uma parte fundamental da busca da equidade, da melhoria da qualidade de vida e da saúde.

TERRITÓRIO INTEGRADO

ENTRE ATENÇÃO BÁSICA E

VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Elaborar critérios para compatibilização de territórios: área de abrangência

de unidade básica/saúde da família, no de imóveis da abrangência do agente de endemias e dados epidemiológicos; Vincular os agentes de vigilância em saúde à unidade básica de saúde/saúde da família; Propor redesenho territorial – mapeamento: cadastro SIAB/SISLOC geoprocessado; Garantir dentro do território existência de agente comunitário e agente de vigilância em saúde; Realizar análise da situação de saúde por meio dos sistemas SISFAD/SIAB/SIM/SINAN/SINASC/SIA/SIH, entre outros.

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PLANEJAMENTO E

PROGRAMAÇÃO

Desenvolver processos de planejamento e programação de forma permanente e articulada entre as coordenações da atenção básica e vigilância em saúde; Acordar agendas ou planos de trabalho que contemplem ações estratégicas voltadas à integração e a melhoria dos indicadores de saúde; Recomendar que o planejamento e a programação sejam norteadores dos processos de trabalho, da organização dos serviços e da formação de rede articulada, hierarquizada e regionalizada; Elaborar cronograma de reuniões colegiadas para discussão da gestão em saúde; Constituir rede de apoio e cooperação técnica, favorecendo o intercâmbio intermunicipal e interestadual de experiências; Utilizar as ferramentas da epidemiologia para orientar o processo de planejamento e programação utilizando os sistemas de informação em saúde; Estabelecer relações de intersetorialidade e interinstitucionalidade; Recomendar a participação articulada nos processos de construção do: Plano Estadual/Municipal de Saúde/Planos Operacionais, SISPACTO, PAP-VS, PPI da Assistência, PDR, PDI, Colegiado Regional de Gestão; Desenvolver esta ação desde o nível local até o nacional.

PARTICIPAÇÃO E CONTROLE

SOCIAL

Fortalecer e constituir canais e espaços de comunicação que garantam a efetiva participação e o controle social dos trabalhadores e da população sobre as ações de integração entre atenção básica e vigilância em saúde: Ouvidorias, Conselhos de Saúde (estaduais, municipais e locais); “Empoderar” a população das informações de saúde – dados epidemiológicos, serviços existentes, fluxos de funcionamento dos serviços.

EDUCAÇÃO PERMANENTE

EM SAÚDE

Qualificar equipes gestoras e técnicas; Incluir no curso introdutório para as equipes de saúde da família o tema Vigilância em Saúde; Incluir nas capacitações de vigilância em saúde o tema Atenção Básica; Elaborar material didático sobre as práticas integradas de atenção básica e vigilância em saúde para subsidiar os cursos de qualificação profissional; Estimular a produção científica com foco nas práticas em serviço, com publicação de artigos, monografias, entre outros; Promover mostras de experiências exitosas sobre integração entre atenção básica e vigilância em saúde; Promover mesas de discussão permanente sobre assuntos de interesse da atenção básica e vigilância em saúde; Estimular a aproximação com a academia nos processos de trabalhos da atenção básica e vigilância em saúde; Estabelecer parceria com academia no processo de qualificação em serviço e produção científica; Recomendar que as práticas nos serviços de saúde possam influenciar os processos de formação acadêmica; Qualificar população para participação e controle social.

Fonte: (BRASIL, 2017)

Como já foi abordado, as ações de vigilância em saúde devem ser realizadas de

forma articulada com outras áreas da atenção a saúde, particularmente à atenção

primária. A Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS) é um

instrumento de planejamento para a definição de um elenco norteador das ações de

vigilância em saúde, a serem operacionalizadas pelos três níveis de gestão

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(BRASIL, 2009c).

A PAVS está organizada pelos seguintes eixos: notificação de doenças e agravos;

investigação epidemiológica; diagnóstico laboratorial de agravos de saúde pública;

vigilância ambiental; vigilância de doenças transmitidas por vetores e

antropozoonoses; controle de doenças; imunizações; monitoramento de agravos de

relevância epidemiológica; divulgação de informações epidemiológicas; alimentação

e manutenção de sistemas de informação; monitoramento das ações de vigilância

em saúde; e vigilância sanitária (BRASIL, 2009c).

Um conjunto de responsabilidades e compromissos deve compor a programação

anual das ações de vigilância sanitária, contempladas nos planos estaduais e

municipais de saúde, acordadas nas Comissões Intergestores Bipartites e

aprovadas nos conselhos de saúde (BRASIL, 2009c). A seguir estão descritos o

elenco norteador das ações de VISA, constituído por dois grupos de ações. Ver

quadros a seguir:

Quadro 5: Grupo I: Ações para a estruturação e fortalecimento da gestão municipal em Vigilância em Saúde.

ÁREA DE ESTRUTURAÇÃO PARÂMETROS

ESTRUTURA LEGAL

Profissional ou equipe de VISA investido (a) na função por ato legal; Instrumento legal de criação da VISA, com definição de atribuições e competências; Inclusão na estrutura organizacional da respectiva secretaria de saúde; Código sanitário ou instrumento que viabilize a utilização de legislação estadual e/ou federal.

ESTRUTURA FÍSICA E RECURSOS MATERIAIS

Espaço físico para o desenvolvimento das atividades; Canais de comunicação: telefone/fax/internet; Equipamentos específicos para fiscalização, impressos (termos legais).

ESTRUTURA ADMINISTRATIVA E

OPERACIONAL

Cadastro de estabelecimentos sujeitos à vigilância sanitária; Sistema de informação; Normas para padronização de procedimentos administrativos e fiscais.

GESTÃO DE PESSOAS Profissional ou equipe de VISA em número adequado ao desenvolvimento das atividades; Plano de capacitação.

Fonte: Brasil, 2009c

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Quadro 6: Grupo II: Ações estratégicas para o gerenciamento do risco sanitário. ÁREA DE INTERVENÇÃO PROCEDIMENTOS

PRODUTOS, SERVIÇOS E AMBIENTES DE

INTERESSE À SAÚDE

Inspeção sanitária; Coleta de amostra para análise; Notificação; Investigação; Atividade educativa para profissionais do setor regulado.

EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO EM

SAÚDE PARA A SOCIEDADE

Elaboração de materiais educativos; Divulgação de alerta sanitário; Atendimento à denúncia/ reclamação.

AÇÕES INTEGRAIS DE SAÚDE

Ações de notificação, investigação e inspeção conjuntas com a vigilância epidemiológica, ambiental, saúde do trabalhador e assistência; Participação nos processos de educação destinados às equipes do Programa Saúde da Família e agentes comunitários de saúde.

AÇÕES INTERSETORIAIS Ações de intervenção no risco sanitário em parceria com a agricultura, saneamento, educação, meio ambiente, ciências e tecnologia, etc.

AÇÕES LABORATORIAIS Fomentar estrutura laboratorial para ações de monitoramento de produtos.

Fonte: Brasil, 2009c

As áreas de vigilância devem aprofundar suas singularidades técnicas e de

organização de serviço para a construção do apoio matricial às ações de atenção

básica, como meio de assegurar retaguarda especializada e suporte técnico

pedagógico a equipes e profissionais de saúde, para o aumento da capacidade de

intervenção e resolubilidade (GRANDO e SANTOS, 2011). Resumidamente, o apoio

matricial da Vigilância em Saúde deve ser operacionalizado de modo a promover um

planejamento que considere a soma das tecnologias da Vigilância em Saúde e a

reformulação dos processos de trabalho, considerando as seguintes atribuições

mínimas/ essenciais (GRANDO e SANTOS, 2011):

I - análise da situação de saúde dos territórios locais/regionais, incluindo análise de tendência, fatores condicionantes e determinantes, situações de vulnerabilidade e suscetibilidade de grupos populacionais e do meio ambiente;

II - apoio às equipes no planejamento das ações de atenção, vigilância e promoção à saúde, subsidiando-as na construção de planos de intervenção;

III - articulação das ações coletivas, incluindo as relacionadas ao meio ambiente; e

IV - articulação e apoio à implementação da estratégia de gerenciamento do risco individual e coletivo.

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A atenção básica não substituirá os profissionais das vigilâncias, mas atuará de

forma complementar e com conhecimento técnico nas diversas áreas de atuação

das vigilâncias. Em resumo, é a partir da atenção básica que a vigilância da saúde

da população de um dado território será construída (GRANDO e SANTOS, 2011).

Então... caro gestor! Chegamos ao final do componente Atenção à Saúde e

Vigilância. Como é bom saber que iniciamos um trabalho de frutos vindouros, com

gestores empenhados com a política pública de saúde e, sobretudo, dispostos a

relacionar o ensino com a prática!

Parabéns pela iniciativa, e por ter concluído mais um componente, que, em suma,

nos mostrou avanços e desafios do Sistema Único de Saúde. Sigamos em frente,

não somente com o propósito de finalizarmos um componente, mas também de

construir um SUS participativo, democrático e, acima de tudo, universal e integral.

Que possamos mudar nossa postura enquanto representantes de uma sociedade;

que possamos reconhecer nossas dificuldades e fortalecer o conhecimento que

adquirimos, a fim de colocá-lo em prática e que, com isso, sejamos capazes de fazer

uma gestão diferente.

Lembre-se sempre:

FAZER O MELHOR PELA SAÚDE DA SUA CIDADE...

Mas lembre-se também: você não está sozinho nessa caminhada! Somos uma

equipe de vencedores e você está nesse grupo; um grupo fortalecido com 246

pessoas empenhadas em humanizar a saúde pública.

Você é o nosso convidado especial.... Não deixe de participar!!!

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Estudo de Caso2 – Município de Araras

Objetivo: Compreender a importância do planejamento e execução das ações de vigilância em saúde na esfera municipal.

O município de Araras possui uma população de, aproximadamente, 18 mil habitantes e está localizado na região Sul do Estado, há 222 km da capital de Minas Gerais. A cidade, que possui economia, predominantemente agropecuária, distancia-se 40 km da cidade de Estância do Sul, esta é considerada um polo econômico para região possui uma população residente de cerca de 200 mil habitantes.

Araras possui um Hospital Municipal e 2 Unidades de Básicas de Saúde com Programas de Saúde da Família (PSF) recém reformadas e ampliadas com recurso do Estado. A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do município conta com um setor de controle de Zoonoses e um de Vigilância Sanitária (VISA).

O hospital de Araras possui 15 leitos e uma taxa de ocupação de 33%, sendo que a maior parte das internações decorre de condições sensíveis à atenção ambulatorial. Em se tratando das UBS, a cobertura dos PSF alcança 75% da população, oferecendo os seguintes serviços básicos de saúde: consultas médicas, consultas de enfermagem, grupo operativo de hipertensos e diabéticos, vacinação e atendimento a gestante e ao recém-nascido e puericultura. Uma das equipes de PSF encontra-se, temporariamente, sem enfermeiro e o médico não participa das ações de promoção devido ao grande número de atendimentos diários e por trabalhar apenas 20 horas na unidade, já que também atende em seu consultório.

As ações de prevenção em saúde são realizadas pela equipe de zoonoses, composta por 8 profissionais de nível médio, que fazem visitas domiciliares no intuito de combater os vetores de doenças infecciosas e, pela VISA, que conta com apenas 1 fiscal sanitário de nível médio, que percorre os estabelecimentos da área urbana da cidade, realizando inspeção sanitária e eliminando, assim, diversos riscos na comercialização de produtos à população. A coordenação desses serviços era realizada por uma enfermeira de uma UBS.

Por falta, principalmente de veículos, os profissionais de Zoonoses e de VISA não conseguem realizar suas ações na área rural. No período em que não estão em campo, estes profissionais ainda são aproveitados para realizarem a digitação de dados nos programas de saúde (SISVAN, o PCFAD, o SIA-SUS, entre outros).

Os mesmos ocupam uma sala na Secretaria de Saúde com apenas um computador, o qual é utilizado para alimentar os sistemas de informação. Cabe mencionar que município ainda não implantou nenhuma ação de saúde do trabalhador.

Interessado em ampliar o atendimento a população, o gestor municipal investiu nos últimos dois anos na equiparação e estruturação do hospital, seja por meio da compra de aparelhos de alto custo ou pela contratação de médicos especialistas. Investiu também investiu na compra de mais duas

2 Caso extraído do Manual do Aluno do Curso técnico em vigilância em saúde: módulo I, unidade 3: o SUS e a vigilância em saúde: guia do aluno/Escola de Saúde Pública do Estado de Minas – Belo Horizonte: ESP-MG, 2013.

Observação: Veja a seguir, o Estudo de Caso e a Atividade Problematizadora,

que estão relacionados ao tema Vigilância. Vamos lá!?

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ambulância e contratação de mais um enfermeiro para o atendimento às urgências. O objetivo principal é depender o menos possível do município de Estância do Sul para o encaminhamento dos pacientes.

Fazendo um balanço dos gastos da prefeitura nos dois primeiros anos de mandato, o contador apresentou a aplicação do recurso da saúde no município: 35% é consumido nos gastos com o hospital, 30% na folha de pagamento dos funcionários, 12% do recurso é utilizado em consultas e exames especializados, 12% é aplicado na atenção básica e o restante gasto com transporte de pacientes e encargos administrativos. Todos estes gastos foram submetidos e aprovados em Conselho Municipal de Saúde, que se reúne ao ser convocado pela Secretária Municipal.

Chegada à festa de Santo Antônio, tradicional da cidade de Araras e muito esperada, pois é quando as pessoas retornam para a cidade natal para rever os parentes e amigos, uma enorme multidão tomou conta do centro da cidade. Por volta das 22 horas de sábado, deram entrada no hospital 16 pessoas com sintomas diarreia, vômitos e dor na região do abdômen. Neste momento, os profissionais do hospital optaram por administrar analgésico e soro via endovenosa aos pacientes e encaminharem os mesmos para suas residências.

Na segunda-feira, pelo enorme número de pessoas que chegavam ao hospital, suspeitou-se logo de um surto alimentar. Até este momento, já eram 48 às pessoas atendidas na unidade hospitalar, com 7 casos de internações. A grande necessidade de tratamento à população, fez com o estoque de medicamentos da farmácia municipal fosse esgotado.

O Secretário Municipal de Saúde tomou conhecimento do ocorrido e tratou de solicitar a compra de novos medicamentos e ampliar o número de profissionais no plantão do hospital. Controlado o surto, chegou-se ao seguinte balanço: 79 casos de intoxicação, 18 internações, 2 mortes por gastroenterite e 42 mil reais em gastos com a assistência aos enfermos.

Passados alguns dias, o motivo do surto alimentar ainda encontra-se desconhecido, pois os técnicos da saúde relataram não conhecer os procedimentos de investigação e não terem tempo para investigar. Além disso, muitos comentaram que não sabiam de quem era a responsabilidade para fazer a investigação, pois nunca foram orientados.

O caso tomou repercussão e chegou ao conhecimento da Superintendência Regional de Saúde (SRS) que assiste ao município. Ao comparecerem no município, os técnicos da SRS verificaram que o serviço de vigilância epidemiológica era incipiente, restringindo-se apenas as ações desenvolvidas nas UBS e que o técnico de VISA não era capacitado para auxiliar na investigação, pois havia sido contratado havia 3 meses.

A equipe da SRS concluiu que o município precisa rever sua forma de organização do serviço de vigilância e aproveitou a oportunidade para informar ao gestor quais eram os investimentos que precisavam ser priorizados pela gestão municipal. Enquanto conversavam, o gestor esclareceu que não tem recurso para investir em ações de vigilância em saúde e que o gasto com o tratamento de doenças como hipertensão, infarto e diabetes tem esgotado o recurso que a secretaria dispõe.

Relatou também que, o que tem ajudado muito é o auxílio do consórcio intermunicipal, o qual possibilita a realização de exames de alto custo e consultas médicas especializadas. Ao ser orientado sobre a existência de recurso específico para as ações de vigilância em saúde, o Secretário encontrou um acúmulo de crédito superior a 8 meses de depósito.

Ao final, o gestor reconheceu que existem falhas na aplicação dos recursos na saúde e se mostrou favorável a analisar a necessidade das mudanças na gestão.

Com base no estudo de caso e nas competências das áreas de vigilância em saúde, responda às

seguintes questões:

1) Como você avalia a vigilância em saúde no município de Araras? 2) Aponte quais ações que podem ser executadas pelo Competência da Vigilância em Saúde

(Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária, Vigilância em Saúde do Trabalhador ou

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Vigilância em Saúde Ambiental) estudada pelo seu grupo. 3) Comente sobre a alocação dos recursos da saúde no município. O que era priorizado? 4) A vigilância em saúde municipal dispõe de planejamento? Como é organizado o serviço de

saúde no município? 5) Quais são as alterações por você sugeridas para os problemas de saúde do município?

Atividade Problematizadora

Como o objetivo de caracterizar a Vigilância em Saúde de seu município faça um levantamento das

seguintes informações:

1) Quantos profissionais estão lotados nos serviços de vigilância em saúde da Secretaria Municipal de Saúde?

2) De maneira geral, qual o grau de escolaridade e a formação destes profissionais? 3) Quais são as atividades desenvolvidas por cada profissional? 4) Faça uma distribuição por área e identifique quantos profissionais atuam em cada área de

vigilância em saúde? Verifique se há sobreposição de áreas. 5) Como essas áreas estão inseridas no organograma da Secretaria Municipal de Saúde?

Esboce abaixo o organograma da instituição para permitir uma melhor visualização. 6) A partir de sua vivência como gestor do SUS em uma dada localidade, reflita se o trabalho

atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

7) Como está o processo de integração da vigilância em saúde e a atenção primária em seu município?

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Anexo I – Material de Apoio: Redes Temáticas Pactuadas no SUS

Conforme foi citado anteriormente, o SUS é um sistema fragmentado e o atual modelo de atenção à saúde hegemônico é totalmente inadequado para a situação epidemiológica do país. A Organização Mundial da Saúde tem recomendado a implantação de sistemas integrados ou Redes de Atenção à Saúde, com a adoção de um modelo de atenção que de fato atenda às necessidades de saúde da população.

Após a publicação da Portaria GM/MS n. 4.279/2010 que organiza no SUS as RAS, cinco redes temáticas prioritárias foram pactuadas para serem implantadas nas regiões de saúde do país:

• Rede Cegonha, por meio da Portaria n. 1.459 de 24 de junho de 2011 (BRASIL, 2011b); • Rede de Urgência e Emergência (RUE), por meio da Portaria GM/MS n. 1.600 de 7 de julho

de 2011(BRASIL, 2011c); • Rede de Atenção Psicossocial para as pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com

necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas (Raps), pela Portaria GM/MS n. 3.088 de 23 de dezembro de 2011 (BRASIL, 2011d);

• Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiências (Viver Sem Limites), Portaria GM/MS n. 793 de 24 de abril de 2012 (BRASIL, 2012a);

• Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, no âmbito do Sistema Único de Saúde, Portaria GM/ MS n. 483 de 1o de abril de 2014.

1 - REDE CEGONHA

A Rede Cegonha consiste em uma rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis e tem como objetivo, além de fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança, reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal.

Essa rede deve ser organizada de maneira a possibilitar o provimento contínuo de ações de atenção à saúde materna e infantil para a população de determinado território, mediante a articulação dos distintos pontos de atenção à saúde, do sistema de apoio, do sistema logístico e da governança, a partir das diretrizes estabelecidas.

A organização da Rede Cegonha se dá a partir de quatro componentes:

• Pré-Natal; • Parto e Nascimento; • Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança; • Sistema Logístico.

O componente Pré-Natal é fundamental para a organização da rede e é de responsabilidade da APS, que deve coordenar o cuidado e ser o centro de comunicação de qualquer rede temática. Cabe às equipes da APS estratificar os riscos e a vulnerabilidade e vincular a gestante aos pontos de atenção, de acordo com a situação. Toda gestante deve realizar as consultas de Pré-Natal em uma Unidade Básica de Saúde, ter garantidos os exames conforme protocolo, estar vinculada a uma maternidade, que deve conhecer ainda durante a gravidez.

O componente Parto e Nascimento deve ser organizado por região, de maneira que tenha suficiência de leitos obstétricos e neonatais (UTI, UCI e Canguru), ambiência das maternidades, orientadas pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n. 36/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e garantia de acompanhante durante o acolhimento e o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.

O Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança também é de responsabilidade das equipes de APS, que devem acompanhar a puérpera e a criança, até mesmo com visita domiciliar na primeira semana após a realização do parto e nascimento, promover o aleitamento materno e a alimentação complementar saudável, a busca ativa de crianças vulneráveis, a prevenção e o tratamento das DST/ HIV/Aids e hepatites, a orientação sobre saúde sexual e reprodutiva e a oferta de métodos contraceptivos.

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O Sistema Logístico inclui o acesso ao transporte sanitário seguro para as gestantes, as puérperas e os recém-nascidos de alto risco, por meio do Sistema de Atendimento Móvel de Urgência (Samu – Cegonha), cujas ambulâncias de suporte avançado devem estar devidamente equipadas com incubadoras e ventiladores neonatais, conforme a Portaria GM/MS n. 650 de 5 de outubro de 2011 (BRASIL, 2011l). Esta portaria, porém, não foi implantada e não há no SUS ambulâncias específicas para a Rede Cegonha.

A regulação nesse caso deve seguir o modelo “Vaga Sempre”, com a elaboração e a implementação do plano de vinculação da gestante ao local de ocorrência do parto e implantação e/ou implementação da regulação de leitos obstétricos e neonatais, assim como a regulação de urgências e a regulação ambulatorial (consultas e exames).

2 - REDE DE ATENÇÃO AS URGÊNCIAS EMERGÊNCIAS (RUE)

As prioridades dessa rede temática são as linhas de cuidados cardiovasculares, cerebrovasculares e traumatológicos, e deve ser implementada gradativamente em todo território nacional, respeitando-se critérios epidemiológicos e a densidade populacional. É indispensável realizar acolhimento com classificação de risco, sendo a qualidade e a resolutividade na atenção a base do processo e dos fluxos assistenciais de toda RUE.

A RUE, também chamada Rede Saúde Toda Hora, tem como diretrizes a ampliação do acesso e o acolhimento aos casos agudos demandados aos serviços de saúde em todos os pontos de atenção, contemplando a classificação de risco e a intervenção adequada e necessária aos diferentes agravos, com garantia da universalidade, equidade e integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e às relacionadas a causas externas (traumatismos, violências e acidentes).

Como toda rede, a atuação é territorial, com definição e organização das regiões de saúde e das redes de atenção a partir das necessidades de saúde das populações, seus riscos e vulnerabilidades específicos.

A regulação deve ser articulada entre todos os componentes da Rede de Atenção às Urgências com garantia da equidade e integralidade do cuidado e qualificação da assistência por meio da educação permanente das equipes de saúde do SUS na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização. Os Componentes da RUE são:

Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde;

• Atenção Primária à Saúde; • Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu 192) e suas Centrais de Regulação

Médica das Urgências e emergências; • Sala de Estabilização; • Força Nacional de Saúde do SUS; • Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas; • Hospitalar; • Atenção Domiciliar.

3 - REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL PARA PESSOAS COM SOFRIMENTO OU TRANSTORNO MENTAL E COM NECESSIDADES DECORRENTES DO USO DE CRACK, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS.

Essa rede tem como diretrizes para o seu funcionamento, o respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade das pessoas; a promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde; o combate a estigmas e preconceitos; a garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar; atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas; diversificação das estratégias de cuidado; desenvolvimento de atividades no território, que favoreça a inclusão social com vistas à promoção de autonomia e ao exercício da cidadania.

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São diretrizes, ainda, o desenvolvimento de estratégias de redução de danos; ênfase em serviços de base territorial e comunitária, com participação e controle social dos usuários e de seus familiares; organização dos serviços em rede de atenção à saúde regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado; promoção de estratégias de educação permanente; e desenvolvimento da lógica do cuidado para pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, tendo como eixo central a construção do projeto terapêutico singular.

Tem como componentes a APS, a Atenção Psicossocial Especializada, Atenção a Urgência e Emergência, Atenção Residencial de Caráter Transitório, Atenção Hospitalar, Estratégias de Desinstitucionalização e Reabilitação Psicossocial.

Os pontos de atenção da APS são formados pelas Unidades Básicas de Saúde; equipe de atenção básica para populações específicas, que são formadas pelas Equipes de Consultório na Rua e Equipes de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório; e Centros de Convivência.

A Unidade Básica de Saúde (UBS) tem a responsabilidade de desenvolver ações de promoção de saúde mental, prevenção e cuidado dos transtornos mentais, ações de redução de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, compartilhadas, sempre que necessário, com os demais pontos da rede.

A Equipe de Consultório na Rua é constituída por profissionais que atuam de forma itinerante, ofertando-se ações e cuidados de saúde para a população em situação de rua, considerando suas diferentes necessidades de saúde, sendo responsabilidade dessa equipe, no âmbito da Rede de Atenção Psicossocial, ofertar cuidados em saúde mental para pessoas em situação de rua em geral, pessoas com transtornos mentais e usuários de crack, álcool e outras drogas, incluindo ações de redução de danos, em parceria com equipes de outros pontos de atenção da rede de saúde, como UBS, Centros de Atenção Psicossocial, Prontos-Socorros, entre outros.

A equipe de apoio da Atenção Residencial de Caráter Transitório deve oferecer suporte clínico e apoio, coordenar o cuidado e prestar serviços de atenção à saúde de forma longitudinal e articulada com os outros pontos de atenção da rede.

O Centro de Convivência é unidade pública, articulada às Redes de Atenção à Saúde, em especial à Rede de Atenção Psicossocial, onde são oferecidos à população em geral espaços de sociabilidade, produção e intervenção na cultura e na cidade.

O NASF tem a responsabilidade de apoiar as Equipes de Saúde da Família, as Equipes de Atenção Básica para populações específicas e equipes da academia da saúde, atuando diretamente no apoio matricial e, quando necessário, no cuidado compartilhado junto às equipes das unidades nas quais está vinculado, incluindo o suporte ao manejo de situações relacionadas ao sofrimento ou transtorno mental e aos problemas relacionados ao uso de crack, álcool e outras drogas.

A Atenção Psicossocial Especializada é realizada nos Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades; atenção a urgência e emergência, formada pelo Samu 192, Sala de Estabilização, UPA 24h, portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro e UBS, entre outros; atenção residencial de caráter transitório, formada pelas Unidade de Recolhimento e os Serviços de Atenção em Regime Residencial; atenção hospitalar, formada pelas enfermarias especializadas em hospital geral e pelos serviços hospitalares de referência; serviços residenciais terapêuticos; e reabilitação psicossocial.

O CAPS é constituído por equipe multiprofissional que atua sob a ótica interdisciplinar e realiza atendimento às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em sua área territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo, e não intensivo.

As atividades no CAPS são realizadas prioritariamente em espaços coletivos (grupos, assembleias de usuários, reunião diária de equipe), de forma articulada com os outros pontos de atenção da rede de saúde e das demais redes, e o cuidado é desenvolvido por intermédio de Projeto Terapêutico Individual, envolvendo em sua construção a equipe, o usuário e sua família, e a ordenação do

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cuidado estará sob a responsabilidade do Centro de Atenção Psicossocial ou da Atenção Básica, garantindo permanente processo de cogestão e acompanhamento longitudinal do caso.

Os CAPS estão organizados nas modalidades CAPS I − para municípios com população acima de 20 mil habitantes, atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e também com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas de todas as faixas etárias; CAPS II – indicado para municípios com população acima de 70 mil habitantes, atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, podendo também atender a pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, conforme a organização da rede de saúde local; CAPS III, para municípios ou regiões com população acima de 200 mil habitantes, atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, inclusive CAPS AD.

O CAPS AD atende a adultos, crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. É um serviço de saúde mental aberto e de caráter comunitário, indicado para municípios ou regiões com população acima de 70 mil habitantes.

O CAPS AD III atende a adultos, crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades de cuidados clínicos contínuos. É um serviço com no máximo 12 leitos para observação e monitoramento, de funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana. É indicado para municípios ou regiões com população acima de 200 mil habitantes.

O CAPS I atende a crianças e adolescentes com transtornos mentais graves e persistentes e os que fazem uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço aberto e de caráter comunitário indicado para municípios ou regiões com população acima de 150 mil habitantes.

Os pontos de atenção de urgência e emergência são responsáveis, em seu âmbito de atuação, por acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergência das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Deverão se articular com os CAPS, os quais realizam o acolhimento e o cuidado das pessoas em fase aguda do transtorno mental, seja ele decorrente ou não do uso de crack, álcool e outras drogas, devendo nas situações que necessitem de internação ou de serviços residenciais de caráter transitório, articular e coordenar o cuidado.

A UA oferece cuidados contínuos de saúde, com funcionamento 24 horas, em ambiente residencial, para pessoas com necessidade decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, de ambos os sexos, que apresentem acentuada vulnerabilidade social e/ou familiar e demandem acompanhamento terapêutico e protetivo de caráter transitório cujo tempo de permanência é de até seis meses.

São organizadas em unidades para adulto, maiores de 18 anos e para infanto-juvenil, destinadas a adolescentes e jovens (de 12 até 18 anos completos), e devem estar articulados com a APS e com o Caps.

Os Serviços de Atenção em Regime Residencial, entre os quais Comunidades Terapêuticas, são serviços de saúde destinados a oferecer cuidados contínuos de saúde, de caráter residencial transitório por até nove meses para adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas.

Na Atenção Hospitalar, deve haver enfermaria especializada para tratamento de casos graves relacionados aos transtornos mentais e ao uso de álcool, crack e outras drogas. O cuidado ofertado deve estar articulado com o Projeto Terapêutico Individual desenvolvido pelo serviço de referência do usuário e a internação deve ser de curta duração até a estabilidade clínica.

O acesso a esses leitos deve ser regulado com base em critérios clínicos e de gestão por intermédio do CAPS de referência e, no caso de o usuário acessar a rede por meio deste ponto de atenção, devem ser providenciadas sua vinculação e referência a um CAPS que assumirá o caso.

A equipe que atua nessa enfermaria deve ser multidisciplinar e modo de funcionamento interdisciplinar.

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O serviço hospitalar de referência para esse tipo de atenção oferece suporte hospitalar, por meio de internações de curta duração, para usuários de álcool e/ou outras drogas, em situações assistenciais que evidenciarem indicativos de ocorrência de comorbidades de ordem clínica e/ou psíquica, sempre respeitadas as determinações da Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001, e sempre acolhendo os pacientes em regime de curtíssima ou curta permanência. Funciona em regime integral, durante 24 horas diárias, nos sete dias da semana, sem interrupção da continuidade entre os turnos (BRASIL, 2001).

Entende-se por Serviços Residenciais Terapêuticos moradias inseridas na comunidade, destinadas a acolher pessoas egressas de internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia, entre outros.

Esse componente é uma estratégia de desinstitucionalização e é constituído por iniciativas que visam garantir às pessoas com transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em situação de internação de longa permanência, o cuidado integral por meio de estratégias substitutivas, na perspectiva da garantia de direitos com a promoção de autonomia e o exercício de cidadania, buscando sua progressiva inclusão social.

O hospital psiquiátrico pode ser acionado para o cuidado das pessoas com transtorno mental nas regiões de saúde enquanto o processo de implantação e expansão da Rede de Atenção Psicossocial ainda não se apresenta suficiente, devendo essas regiões de saúde priorizar a expansão e qualificação dos pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial para dar continuidade ao processo de substituição dos leitos em hospitais psiquiátricos.

O Programa de Volta para Casa é uma política pública de inclusão social que visa contribuir e fortalecer o processo de desinstitucionalização, instituída pela Lei n. 10.708, de 31 de julho de 2003, que provê auxílio reabilitação para pessoas com transtorno mental egressas de internação de longa permanência (BRASIL, 2003).

O componente Reabilitação Psicossocial é composto por iniciativas de geração de trabalho e renda / empreendimentos solidários / cooperativas sociais. As ações de caráter intersetorial destinadas à reabilitação psicossocial devem ocorrer por meio de inclusão produtiva, formação e qualificação para o trabalho em iniciativas de geração de trabalho e renda / empreendimentos solidários / cooperativas sociais, articuladas sistematicamente as redes de saúde e de economia solidária com os recursos disponíveis no território para garantir a melhoria das condições concretas de vida, ampliação da autonomia, contratualidade e inclusão social de usuários da rede e seus familiares.

4 - REDE DE CUIDADOS À PESSOA COM DEFICIÊNCIA

A Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência faz parte do Programa Viver Sem Limites (VSL). Tem como objetivos ampliar o acesso e qualificar o atendimento às pessoas com deficiência temporária ou permanente, progressiva, regressiva ou estável, intermitente ou contínua, no âmbito do SUS. Tem como uma das diretrizes gerais o respeito aos direitos humanos, com garantia de autonomia, independência e de liberdade às pessoas com deficiência para fazerem as próprias escolhas.

Os componentes devem estar articulados entre si, a fim de garantir a integralidade do cuidado e o acesso regulado a cada ponto de atenção e/ou aos serviços de apoio, observadas as especificidades inerentes e indispensáveis à garantia da equidade na atenção a esses usuários, quais sejam: acessibilidade, comunicação, manejo clínico; medidas de prevenção da perda funcional, de redução do ritmo da perda funcional e/ou da melhora ou recuperação da função; e medidas da compensação da função perdida e da manutenção da função atual.

A Atenção Primária à Saúde tem como pontos de atenção as UBS e conta com o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), quando houver, e atenção odontológica.

O Componente Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual, Ostomia e em Múltiplas Deficiências conta com os seguintes pontos de atenção: estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um Serviço de Reabilitação (auditiva, física, intelectual, visual, ostomia ou múltiplas deficiências, que já existiam na data da publicação da portaria); Centros Especializados em

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Reabilitação (CER); e Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). Esses pontos de atenção poderão contar com serviço de Oficina Ortopédica, fixo ou itinerante.

Os estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um serviço de reabilitação poderão requerer a qualificação para CER, desde que previsto no Plano de Ação Regional e desde que sejam cumpridas as exigências estabelecidas na Portaria e nas Normas Técnicas publicadas no sítio eletrônico do Ministério da Saúde.

O CER é um ponto de atenção ambulatorial especializada em reabilitação que realiza diagnóstico, tratamento, concessão, adaptação e manutenção de tecnologia assistiva, constituindo-se em referência para a rede de atenção à saúde no território, e poderá ser organizado das seguintes formas:

• CER II − composto por dois serviços de reabilitação habilitados; • CER III – composto por três serviços de reabilitação habilitados; • CER IV− composto por quatro ou mais serviços de reabilitação habilitados.

A Oficina Ortopédica constitui-se em serviço de dispensação, de confecção, de adaptação e de manutenção de Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção (OPM) e será implantada conforme previsto no Plano de Ação Regional. As oficinas itinerantes poderão ser terrestres ou fluviais, estruturadas em veículos ou barcos adaptados e equipados para confecção, adaptação e manutenção de órteses e próteses e serão necessariamente vinculadas a uma Oficina Ortopédica Fixa.

A Oficina Ortopédica deverá estar articulada e vinculada a estabelecimento de saúde habilitado como Serviço de Reabilitação Física ou ao CER com serviço de reabilitação física, visando ampliar o acesso e a oferta de Tecnologia Assistiva.

Os Componentes Atenção Hospitalar e de Urgência e Emergência devem responsabilizar-se por acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergência; ampliar o acesso e qualificar a atenção à saúde para pessoa com deficiência em leitos de reabilitação hospitalar e em hospitais de reabilitação.

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Anexo II – Material de Apoio: Competências da Vigilância em Saúde

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Competências União Estados Municípios DF

A vigilância das doenças transmissíveis, a vigilância das doenças e agravos não-transmissíveis e dos seus fatores de risco

X X X X

Coordenação nacional, estadual ou municipal das ações de vigilância em saúde, com ênfase naquelas que exigem simultaneidade nacional ou regional para alcançar êxito

X X X X

Execução das ações de vigilância em saúde, de forma complementar à atuação dos estados ou municípios X X X

Execução das ações básicas de vigilância epidemiológica realizadas pelos municípios X X

Execução das ações de vigilância em saúde, de forma suplementar, quando constatada insuficiência da ação estadual ou municipal

X X X

Definição das atividades e parâmetros que integram a Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS)

X

Normatização técnica X X X X

Assessoria técnica a estados e/ou municípios X X X

Abastecimento dos seguintes insumos estratégicos: imunobiológicos; inseticidas; meios de diagnóstico laboratorial para as doenças sob monitoramento epidemiológico (kits diagnóstico); equipamentos de proteção individual (EPI) compostos por máscaras respiratórias de pressão positiva/negativa com filtros de proteção adequados para investigação de surtos e agravos inusitados à saúde

X

Participação no financiamento das ações de vigilância em saúde X X X X

Gestão dos sistemas de informação epidemiológica, Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) e outros sistemas que venham a ser introduzidos, incluindo: normatização técnica, com definição de instrumentos e fluxos; consolidação dos dados provenientes dos estados; retroalimentação dos dados

X

Divulgação de informações e análises epidemiológicas X X X X

Coordenação e execução das atividades de informação, educação e comunicação, de abrangência nacional, estadual ou municipal

X X X X

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Promoção, coordenação e execução, em situações específicas, de pesquisas epidemiológicas e operacionais na área de prevenção e controle de doenças e agravos

X X X X

Fomento e execução de programas de capacitação de recursos humanos X X X X

Assessoramento às secretarias estaduais de saúde (SES) e às secretarias municipais de saúde (SMS) na elaboração da PAVS

X

Supervisão, fiscalização e controle da execução das ações de vigilância em saúde realizadas pelos municípios, incluindo a permanente avaliação dos sistemas estaduais de vigilância epidemiológica.

X X X

Coordenação da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (RNLSP) ou Rede Estadual de Laboratórios de Saúde Pública (RELSP) nos aspectos relativos à vigilância em saúde, com definição e estabelecimento de normas, fluxos técnico operacionais (coleta, envio e transporte de material biológico) e credenciamento das unidades partícipes

X X X

Coordenação do Programa Nacional de Imunizações incluindo a definição das vacinas obrigatórias no país e as estratégias e normatização técnica sobre sua utilização

X

Definição, em conjunto com os gestores municipais, na Comissão Intergestores Bipartite (CIB), da Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS), em conformidade com os parâmetros definidos pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS)

X X X

Abastecimento dos seguintes insumos estratégicos: medicamentos específicos, nos termos pactuados na CIT; seringas e agulhas, sendo facultado ao estado a delegação dessa competência à União, desde que a parcela correspondente do TFVS seja subtraída do repasse à SES; óleo vegetal; equipamentos de aspersão de inseticidas; aquisição de máscaras faciais completas para a nebulização de inseticidas a ultra baixo volume (UBV) – a frio e termonebulização – para o combate a vetores; equipamentos de proteção individual (EPI): máscaras semifaciais para a aplicação de inseticidas em superfícies com ação residual para o combate a vetores; gestão dos estoques estaduais de insumos estratégicos, inclusive com abastecimento dos municípios

X X

Gestão dos sistemas de informação epidemiológica, no âmbito estadual ou municipal, incluindo: consolidação dos dados provenientes dos municípios ou de unidades notificantes, por meio de processamento eletrônico, do SINAN, do SIM, do SINASC, do SI-PNI e de outros sistemas que venham a ser introduzidos; e retroalimentação de dados

X X X

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Envio dos dados ao nível federal ou estadual regularmente, dentro dos prazos estabelecidos pelas normas de cada sistema

X X X

Abastecimento para diagnóstico laboratorial das doenças de notificação compulsória e outros agravos de importância epidemiológica, na rede estadual de laboratórios de saúde pública

X X

Coordenação das ações de vigilância entomológica para as doenças transmitidas por vetores, incluindo a realização de inquéritos entomológicos

X X

Notificação de doenças de notificação compulsória, surtos e agravos inusitados, conforme normatização X X X X

Investigação epidemiológica de casos notificados, surtos e óbitos por doenças específicas X X

Busca ativa de casos de notificação compulsória nas unidades de saúde, inclusive laboratórios, domicílios, creches e instituições de ensino, entre outros, existentes em seu território

X X

Busca ativa de declarações de óbito e de nascidos vivos nas unidades de saúde, cartórios de cemitérios existentes em seu território

X X

Abastecimento para realização de exames laboratoriais voltados ao diagnóstico das doenças de notificação compulsória, em articulação com a secretaria estadual de saúde

X X

Abastecimento para realização de exames laboratoriais para controle de doenças, como malária, esquistossomose, triatomíneos, entre outros a serem definidos pela PAVS

X X

Ações de controle químico e biológico de

vetores e de eliminação de criadouros X X

Coordenação e execução das ações de vacinação integrantes do Programa Nacional de Imunizações, incluindo a vacinação de rotina com as vacinas obrigatórias, as estratégias especiais como campanhas e vacinações de bloqueio e a notificação e investigação de eventos adversos e óbitos temporalmente associados à vacinação

X X

Vigilância epidemiológica e monitoramento da mortalidade infantil e materna X X

Educação, comunicação e mobilização social X X X X

Fonte: Brasil, 2009C; Brasil, 2011a

VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL Competências União Estados Municípios DF

Vigilância ambiental em saúde e a vigilância da situação de saúde

X X X X

Supervisão, fiscalização e controle da execução das ações de vigilância em saúde realizadas pelos municípios, incluindo a

X X X

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permanente avaliação dos sistemas estaduais de vigilância ambiental em saúde

Abastecimento dos seguintes insumos estratégicos: medicamentos específicos, nos termos pactuados na CIT; seringas e agulhas, sendo facultado ao estado a delegação dessa competência à União, desde que a parcela correspondente do TFVS seja subtraída do repasse à SES; óleo vegetal; equipamentos de aspersão de inseticidas; aquisição de máscaras faciais completas para a nebulização de inseticidas a ultra baixo volume (UBV) – a frio e termonebulização – para o combate a vetores; equipamentos de proteção individual (EPI): máscaras semifaciais para a aplicação de inseticidas em superfícies com ação residual para o combate a vetores; gestão dos estoques estaduais de insumos estratégicos, inclusive com abastecimento dos municípios

X X

Coordenação das ações de vigilância ambiental de fatores de risco à saúde humana, incluindo o monitoramento da água de consumo humano e contaminantes com importância em saúde pública, como os agrotóxicos, o mercúrio e o benzeno

X X X

Execução das ações básicas de vigilância ambiental realizadas pelos municípios

X X

Identificação, cadastramento e inspeção periódica das diversas formas de abastecimento de água

X X

Monitoramento da qualidade da água para consumo humano, incluindo ações

de coleta e provimento dos exames físico, químico e bacteriológico de amostras, em conformidade com a normatização federal

X X

Captura de vetores e reservatórios, identificação e levantamento do índice de infestação

X X

Registro, captura, apreensão e eliminação de animais que representem risco à saúde do homem

X X

Análise e classificação do grau de risco à saúde das diferentes formas de abastecimentos

X X



VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR Competências União Estados Municípios DF

Elaborar a Política Nacional de Saúde do Trabalhador para o SUS, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) e pactuada pela CIT

X

Elaborar projetos de lei e normas técnicas pertinentes à área, com a participação de outros atores sociais como entidades representativas dos trabalhadores, universidades e organizações não governamentais

X X X

Inserir as ações de saúde do trabalhador na atenção primária, urgência/emergência, rede hospitalar, vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental, por meio da definição de

X X X X

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protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoreçam a integralidade

Definir rede de laboratórios de análises químicas e toxicológicas como referências regionais ou estaduais X

Promover a articulação intersetorial com os ministérios do Trabalho e Emprego, da Previdência Social, do Meio Ambiente e outros, com vistas a fortalecer o modelo de atenção integral à saúde dos trabalhadores.

X

Elaborar a Política de Saúde do Trabalhador, definir o financiamento, pactuar na CIB e submeter à aprovação do Conselho de Saúde, em seu âmbito respectivo

X X

Conduzir as negociações nas instâncias do SUS no sentido de inserir as ações e indicadores de saúde do trabalhador no Plano de Saúde e na Programação Anual de Saúde, bem como seu financiamento no seu âmbito respectivo

X X

Executar ações de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental voltadas à saúde do trabalhador no seu âmbito respectivo

X X X

Assessorar os CERESTS, os serviços e as instâncias regionais e municipais na realização de ações de saúde do trabalhador, no seu âmbito respectivo

X X

Articular e capacitar, em parceria com os municípios e com os centros de referência em Saúde do Trabalhador, os profissionais de saúde do SUS, em especial as equipes dos centros regionais, da atenção primária e de outras vigilâncias e manter a educação continuada e a supervisão em serviço, respeitadas as diretrizes para implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde

X X X

Estabelecer e definir fluxo de trabalho integrado com a Rede de Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico, incluindo, entre outros, exames radiológicos, de anatomia patológica, de patologia clínica, de toxicologia e retaguarda de reabilitação e com a Rede de Laboratórios de Análises para avaliações de amostras de contaminantes ambientais e produtos de interesse à Saúde do Trabalhador

x X x

Pactuar na CIB a Rede Sentinela e os Municípios Sentinela em Saúde do Trabalhador no seu âmbito respectivo X X X

Propor as linhas de cuidado para todos os agravos de notificação compulsória dispostos na Portaria GM/MS n. 777, de 28 de abril de 2004, a serem seguidas para a Atenção Integral aos trabalhadores usuários do SUS, a serem aprovadas pela CIB

X X

Realizar a pactuação, o planejamento e a hierarquização de suas ações, que devem ser organizadas em seu território a partir da identificação de problemas e prioridades e incluídas no Plano Municipal de Saúde

X X

Atuar e orientar no desenvolvimento de protocolos de investigação e de pesquisa clínica e de intervenção, juntamente ou não, com as universidades ou órgãos governamentais locais ou da rede do SUS

X X X

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Tornar público o desenvolvimento e os resultados das ações de vigilância em saúde do trabalhador, sobretudo as inspeções sanitárias nos ambientes de trabalho e sobre os processos produtivos para garantir a transparência na condução dos processos administrativos no âmbito do direito sanitário

X X X X



VIGILÂNCIA SANITÁRIA Competências União Estados Municípios DF

Estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, cuja execução pode ser complementada pelos estados, Distrito Federal e municípios

X

Estabelecer regras para padronização de atividades e de objetos específicos, com o objetivo de prevenir, minimizar e eliminar riscos à saúde da população e dos trabalhadores e ao meio ambiente.

X X X X

Estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano

X

Formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais

X

Autorizar o funcionamento para estabelecimentos que lidam com alimentos, medicamentos, produtos de interesse da saúde. Estabelecimentos assistenciais de saúde e de interesse da saúde

X

Acompanhar os preços dos produtos no mercado. X

Coordenação e implantação, no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (NOTIVISA), do Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária – VIGIPÓS

X

Gerenciamento e investigação das notificações de desvios de qualidade de produtos sob vigilância sanitária pelo NOTIVISA

X X X X

Investigação de surtos e agravos relacionados ao consumo de alimentos, medicamentos, utilização de serviços e tecnologias de saúde, relacionamentos aos ambientes e processos de trabalho

X X X X

Atendimento a denúncias e reclamações de cidadãos envolvendo os produtos serviços, ambiente, condições de trabalho etc.

X X X X

Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde X X X X

Executar Programas de monitoramento da qualidade de produtos ou para promover a melhoria dos serviços/condições de produção e a adesão às boas práticas de fabricação e manipulação em cooperação com

X X X

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os municípios, e com participação efetiva dos Laboratórios de Saúde Pública

Normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados X

A União poderá executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária em circunstâncias especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde que possam escapar do controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou que representem risco de disseminação nacional

X

Coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços X

Capacitar recursos humanos e disponibilizar instrumentos, tais como roteiros de inspeção X X X

Licenciar, fiscalizar e monitorar serviços e estabelecimentos de saúde X X X

Em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde X X

Formular normas e estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano

X X

Colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras X X

Executar serviços X X X

Inspeções em indústrias de produtos sob vigilância sanitária X X X X

Dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde X X X


Fonte: Brasil, 2009C; Brasil, 2011b

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Anexo III – Sequência Didática

SEQUÊNCIA DIDÁTICA DIA 27/07/17 - Matutino e Vespertino

HORÁRIO ATIVIDADE TEMA CAFÉ DA MANHÃ: 08h00 às 08h30

08h30 às 9h45 Exposição Apresentação do tema Atenção à Saúde (tópicos 1, 2 e 3 do texto).

9h45 às 10h15 Pergunta disparadora O que você entende por modelo de atenção à saúde?

10h15 às10h45

Aula expositiva

Organização da Atenção à Saúde/Modelo de Atenção à Saúde.

10h45 às 11h30

Divisão da turma em grupo (divisão

por região de saúde)

Análise e discussão da situação de saúde e capacidade instalada da Região de Saúde.

CAFÉ COM PROSA: 10h45 às11h00

11h30 às 12h00 Plenária Apresentação dos grupos: Análise e discussão da situação de saúde e capacidade instalada da Região de Saúde.

12h00 às 12h30 Aula expositiva Porque Organizar Redes de Atenção à Saúde? Redes de atenção à saúde. Objetivos e características das redes de atenção à saúde.

ALMOÇO: 12h30 às 13h30

13h30 às 14h00 Leitura e discussão do texto

Elementos indispensáveis para a operacionalização das redes de atenção à saúde.

14h00 às15h15 Apresentação e discussão vídeo Modelo de Atenção ás Condições Crônicas-MACC.

15h15 às 15h45 Aula expositiva Fundamentos das redes de atenção à saúde.

15h45 às 16h15 Estudo dirigido (3 grupos)

Atenção Primária nas RASs: • Grupo 1: Atenção Primária à Saúde (APS) nas RASs. • Grupo 2: Atributos da APS nas RASs . • Grupo3: Funções da APS nas RASs.

COFFEBREAK: 15h30 às 16h45

16h15 às 17h00 Plenária Apresentação dos grupos: 15 minutos para cada grupo.

17h00 às 17h30 Aula Expositiva Modelagem das RASs.

17h30 às 18h00 Atividade Problematizadora

1) Considerando o desenho da Regionalização do Estado de Goiás;

2) Considerando a figura das Redes Temáticas Prioritárias-MS;

3) E considerando Anexo I, que traz as Redes Temáticas Prioritárias do MS.

4) Preencha MATRIZ DE DESENHO DA REDE, com os pontos de atenção disponíveis no seu território por nível de atenção e território sanitário, para cada uma das redes temáticas: Rede Cegonha, Rede de Atenção Psicossocial, Rede de Atenção às Urgências Emergências e Rede de Cuidados a Pessoas com Deficiência.

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Dia 28/07/2017 - Matutino TEMPO ATIVIDADE TEMA

CAFÉ DA MANHÃ: 08h00 às 08h30

08h30 às 09h00 Leitura dirigida

• Dividir em três grupos; • Texto: tópico 4 - Contextualização da Vigilância em Saúde; • Questões disparadoras: 1) O que é vigilância em saúde? 2) O sistema de vigilância em saúde: quais são as

responsabilidades dos entes federativos? 3) Quais são as áreas ou componentes da vigilância em

saúde e quais suas competências?

09h00 às 09h30 Plenária Apresentação dos grupos: 10 minutos para cada grupo (uma questão para cada grupo).

09h30 às 10h00 Estudo de caso

• Dividir em quatro grupos: Grupo 1: Vigilância Epidemiológica Grupo 2: Vigilância Sanitária Grupo 3: Vigilância em Saúde Ambiental Grupo 4: Vigilância em Saúde do Trabalhador • Leitura: Tema: Vigilância e do Estudo do Caso: Município

de Araras;

• Com base no estudo de caso e nas competências das áreas de vigilância em saúde, responda às seguintes questões:

1) Como você avalia a vigilância em saúde no município de Araras?

2) Aponte quais ações poderiam ser executadas pelo município de Araras considerando as Competências da Vigilância em Saúde (Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária, Vigilância em Saúde do Trabalhador ou Vigilância em Saúde Ambiental, conforme estudado pelo seu grupo).

3) Comente sobre a alocação dos recursos da saúde no município. O que era priorizado?

4) A vigilância em saúde municipal dispõe de planejamento? Como é organizado o serviço de saúde no município?

5) Quais são as alterações por você sugeridas para os problemas de saúde do município?

10h00 às 10h40 Plenária Apresentação das respostas de cada grupo (10 min para cada grupo).

10h40 às 11h00 Vídeo

Conhecendo a Superintendência de Vigilância em Saúde de Goiás.

Link de acesso: http://www.visa.goias.gov.br/

http://www.visa.goias.gov.br/

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11h00 às 12h00 Leitura Dirigida e

Discussão

Texto: tópico 5 - Vigilância em Saúde na Atenção Básica;

Questão disparadora:

Como está o processo de integração da vigilância em saúde e a atenção primária em seu município?

12h00 às 12h15 Atividade Problematizadora

Com o objetivo de caracterizar a Vigilância em Saúde de seu município, faça um levantamento das seguintes informações: 1. Quantos profissionais estão lotados nos serviços de

vigilância em saúde da Secretaria Municipal de Saúde? 2. De maneira geral, qual o grau de escolaridade e a

formação destes profissionais? 3. Quais são as atividades desenvolvidas por cada

profissional? 4. Faça uma distribuição por área e identifique quantos

profissionais atuam em cada área de vigilância em saúde. Verifique se há sobreposição de áreas.

5. Como essas áreas estão inseridas no organograma da Secretaria Municipal de Saúde? Esboce abaixo o organograma da instituição para permitir uma melhor visualização.

6. A partir de sua vivência como gestor do SUS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

12h15 às 12h30 Avaliação Aplicar formulário pré-estabelecido.

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ATENÇÃO À SAÚDE E VIGILÂNCIA - Controle de Acessos · nos modelos vigentes e no diálogo com a lógica de ... Modelos Assistenciais e a Vigilância ... de atenção à saúde