Atenção básica no Brasil

Atenção básicaAtenção básica no Brasil no Brasil

Disciplina Políticas de saúde Disciplina Políticas de saúde no Brasil 2008no Brasil 2008

Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz

Atenção Básica / Atenção primáriaAtenção Básica / Atenção primáriaconcepções concepções

A atenção ambulatorial de primeiro nível - serviços de A atenção ambulatorial de primeiro nível - serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população.população.

Não há uniformidade no emprego do termo atenção Não há uniformidade no emprego do termo atenção primária à saúde (primária à saúde (primary health careprimary health care))

três linhas principais de interpretação:três linhas principais de interpretação: i) programa seletivo com cesta restrita de serviçosi) programa seletivo com cesta restrita de serviços ii) um dos níveis de atenção correspondendo aos serviços ii) um dos níveis de atenção correspondendo aos serviços

ambulatoriais médicos de primeiro contato não ambulatoriais médicos de primeiro contato não especializados (WHO,1996) incluindo ou não amplo especializados (WHO,1996) incluindo ou não amplo espectro de ações de saúde pública e de serviços clínicos espectro de ações de saúde pública e de serviços clínicos direcionados a toda a populaçãodirecionados a toda a população

iii) concepção abrangente de modelo assistencial e de iii) concepção abrangente de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde (Starfield,1998, 2002; organização do sistema de saúde (Starfield,1998, 2002; Mendes, 1996). Mendes, 1996).

Ligia Giovanella

Atenção primária – experiência internacionalAtenção primária – experiência internacional concepções concepções

Abrangente:Abrangente: estratégia para organizar os sistemas de estratégia para organizar os sistemas de atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde

refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde desenvolvida na Conferência organização do sistema de saúde desenvolvida na Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios:de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios:• acesso e cobertura universais com base nas necessidades e uso de acesso e cobertura universais com base nas necessidades e uso de

tecnologia apropriada e efetivatecnologia apropriada e efetiva• o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de

caráter socioeconômicocaráter socioeconômico• ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúdeação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde• participação da comunidadeparticipação da comunidade

Programa seletivo com cesta restritaPrograma seletivo com cesta restrita, focalizado em , focalizado em populações em pobreza extrema e de baixa resolutividadepopulações em pobreza extrema e de baixa resolutividade

Atenção ambulatorial de primeiro nívelAtenção ambulatorial de primeiro nível – serviços de – serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações de saúde pública - presente nos sistemas universais de de saúde pública - presente nos sistemas universais de proteção social em saúde – UEproteção social em saúde – UE

Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

Atenção primária –Atenção primária – concepções : concepções : Starfield Starfield (2002)(2002)

4 atributos da APS garantia destes atributos está inter-4 atributos da APS garantia destes atributos está inter-relacionadarelacionada

Primeiro contatoPrimeiro contato: porta de entrada, : porta de entrada, gatekeepergatekeeper Longitudinalidade: Longitudinalidade: continuidade da relação clínico-continuidade da relação clínico-

paciente ao longo da vida independente da presença ou paciente ao longo da vida independente da presença ou ausência de doençaausência de doença

Abrangência ou integralidadeAbrangência ou integralidade: reconhecimento de : reconhecimento de amplo espectro de necessidades, a partir da consideração amplo espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúdedos limites de atuação do pessoal de saúde

Coordenação / integraçãoCoordenação / integração: das diversas ações e serviços : das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. e mais complexas.

3 orientações3 orientações: enfoca a família, têm competência cultural, : enfoca a família, têm competência cultural, direcionado para a comunidade.direcionado para a comunidade.

Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

Atenção primária –Atenção primária – concepções: concepções: Alma Ata 1978Alma Ata 1978

atenção à saúde essencial, atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente

comprovadas e socialmente aceitáveis,comprovadas e socialmente aceitáveis, acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade

mediante sua plena participação, mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar.a um custo que a comunidade e o país possam suportar. Integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se como Integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se como

função central, e faz parte do desenvolvimento social e função central, e faz parte do desenvolvimento social e econômico global da comunidade;econômico global da comunidade;

representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalhamtrabalham

primeiro elemento de um processo permanente de assistência primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária sanitária (Carta da Conferência de Alma Ata 1978 apud MS, 2001).(Carta da Conferência de Alma Ata 1978 apud MS, 2001).

PHC X Selective PHC (Cueto) influência chinesa; embate URSS x ChinaPHC X Selective PHC (Cueto) influência chinesa; embate URSS x China

Atenção básica: conceito MSAtenção básica: conceito MS Observa-se mudança da concepção desde a NOB Observa-se mudança da concepção desde a NOB

1996 – primeiro nível 1996 – primeiro nível ““A Atenção Básica é um conjunto de ações, de A Atenção Básica é um conjunto de ações, de

caráter individual e coletivo, situadas no primeiro caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS, agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS, 2002)2002)

Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de Atenção Básica – abrangente incorpora atributos Atenção Básica – abrangente incorpora atributos de APS propostos por Starfield (2002)de APS propostos por Starfield (2002)

Ligia Giovanella

Atenção básica: conceito MSAtenção básica: conceito MSPolítica Nacional de Atenção BásicaPolítica Nacional de Atenção Básica

Atenção básica é entendida como um Atenção básica é entendida como um conjunto de ações de promoção, conjunto de ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação de prevenção, recuperação e reabilitação de saúde nos âmbitos individual e coletivo saúde nos âmbitos individual e coletivo realizadas por meio de trabalho em equipe realizadas por meio de trabalho em equipe e dirigidas a populações de territórios e dirigidas a populações de territórios delimitados. delimitados.

Saúde da Família assumida como Saúde da Família assumida como estratégia prioritária- centralidade na estratégia prioritária- centralidade na família e direcionada para a comunidadefamília e direcionada para a comunidade

Ligia Giovanella

Atenção básica: conceito MSAtenção básica: conceito MSPolítica Nacional de Atenção BásicaPolítica Nacional de Atenção Básica

Ponto de contato preferencial e porta de entrada do Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de saúde tem como fundamentos: sistema de saúde tem como fundamentos:

1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de 1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; qualidade e resolutivos;

2) a efetivação da integralidades em suas várias dimensões 2) a efetivação da integralidades em suas várias dimensões articulando: articulando: • ações programáticas e de atendimento à demanda ações programáticas e de atendimento à demanda

espontânea, espontânea, • ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, ações de promoção da saúde, prevenção de agravos,

tratamento e reabilitação e tratamento e reabilitação e • coordenando o cuidado na rede de serviços; coordenando o cuidado na rede de serviços;

3) o desenvolvimento de relações de vínculo e 3) o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população responsabilização entre as equipes e a população garantindo a longitudinalidade; garantindo a longitudinalidade;

4) valorização dos profissionais de saúde; 4) valorização dos profissionais de saúde; 5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos 5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos

resultados; e resultados; e 6) estímulo à participação popular e controle social (MS, 6) estímulo à participação popular e controle social (MS,

2006:10-11).2006:10-11).

Década de 1990 – implementação do SUSDécada de 1990 – implementação do SUS Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias

ministeriais que definiram mecanismos para a ministeriais que definiram mecanismos para a descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB 91 , NOB 93, NOB 96)(NOB 91 , NOB 93, NOB 96)

NOB 1996 (1998)NOB 1996 (1998) Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros

federais para estados e municípios por meio de convênios e federais para estados e municípios por meio de convênios e de pagamento por produção de serviços – para transferências de pagamento por produção de serviços – para transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduaismunicipais e estaduais

Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)Saúde (PACS)

Responsabilização dos governos municipais pela Atenção Responsabilização dos governos municipais pela Atenção BásicaBásica

PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de atenção básica e mudança do modelo assistencial - forte atenção básica e mudança do modelo assistencial - forte indução federal e adesão municípios – no ano 2000 99% dos indução federal e adesão municípios – no ano 2000 99% dos municípios já tinham aderido e recebiam os repasses municípios já tinham aderido e recebiam os repasses financeiros financeiros

Atenção básicaAtenção básica Brasil - Atenção básica – responsabilidade municipalBrasil - Atenção básica – responsabilidade municipal NOB/SUS 1/96 – implantação 1998 GPAB, GPSMNOB/SUS 1/96 – implantação 1998 GPAB, GPSM Piso de atenção básica: maior autonomia gestor local e maior Piso de atenção básica: maior autonomia gestor local e maior

eqüidade na distribuição de recursoseqüidade na distribuição de recursos PAB fixo PAB fixo (10 a 18 reais – 2006: 13 a 23 reais/hab/ano)(10 a 18 reais – 2006: 13 a 23 reais/hab/ano)

• per capita – repasses fundo a fundo mensais 1/12per capita – repasses fundo a fundo mensais 1/12• obrigatoriedade de alimentação dos sistemas de informação (2 obrigatoriedade de alimentação dos sistemas de informação (2

meses suspende)meses suspende) PAB variável segundo NOB 1996PAB variável segundo NOB 1996

• PACS (paga um salário mínimo/ACS/mês)PACS (paga um salário mínimo/ACS/mês)• PSF (28 a 54 mil/ano/ESF)PSF (28 a 54 mil/ano/ESF)• Assistência farmacêutica básica (1 real/hab/ano exige Assistência farmacêutica básica (1 real/hab/ano exige

contrapartida)contrapartida)• Programa de combate às carências nutricionais (SIS Vig alimentar Programa de combate às carências nutricionais (SIS Vig alimentar

e Nutricional)e Nutricional)• Ações básicas de vig sanitáriaAções básicas de vig sanitária• Ações de vig epidemiológica e ambientalAções de vig epidemiológica e ambiental

Atenção básicaAtenção básica PAB variável segundo política Nacional de AB 2006PAB variável segundo política Nacional de AB 2006

• PACS PACS • PSF PSF • Saúde Bucal – SB (R$ 1700 – 2.200/ESB/mês; R$ 7.000 Saúde Bucal – SB (R$ 1700 – 2.200/ESB/mês; R$ 7.000

implantação)implantação)• Compensação de especificidades regionais; definidas por CIBsCompensação de especificidades regionais; definidas por CIBs• Saúde indígenaSaúde indígena• Saúde no Sistema PenitenciárioSaúde no Sistema Penitenciário

Repasses para conta FMS – PAB Repasses para conta FMS – PAB • PAB fixo – repasse automáticoPAB fixo – repasse automático• PAB Variável PAB Variável

Obrigatoriedade de alimentação do SIABObrigatoriedade de alimentação do SIAB SES comunica até dia 15 n º ESF etc)SES comunica até dia 15 n º ESF etc)

• N º máximo ESF por município = pop/2400 N º máximo ESF por município = pop/2400 • N º máximo ACS =pop/400 (Norte + pop área rural)N º máximo ACS =pop/400 (Norte + pop área rural)• Duas modalidades de financiamento para ESF:Duas modalidades de financiamento para ESF:

Municípios com IDH até 0,7; PITS, quilombolas, assentamentos = Municípios com IDH até 0,7; PITS, quilombolas, assentamentos = R$ 8.100,00 /mêsR$ 8.100,00 /mês

As outras ESF = R$ 5.400,00/mês As outras ESF = R$ 5.400,00/mês ACS = R$ 350,00/mês ACS = R$ 350,00/mês Implantação ESF R$20.000Implantação ESF R$20.000

Atenção básicaAtenção básica

Atenção básica ampliada – NOAS: ampliação das Atenção básica ampliada – NOAS: ampliação das responsabilidades municipaisresponsabilidades municipais• Controle da tuberculose (130 mil casos novos e 6 mil Controle da tuberculose (130 mil casos novos e 6 mil

óbitos ao ano)óbitos ao ano)• Eliminação da hanseníase (4,88/10 mil)Eliminação da hanseníase (4,88/10 mil)• Controle da hipertensão arterial – 20% pop adulta Controle da hipertensão arterial – 20% pop adulta

(Cardiovasc principal causa de óbito - 28%)(Cardiovasc principal causa de óbito - 28%)• Controle da diabetes melittus (7,6% pop de 30 a 69 Controle da diabetes melittus (7,6% pop de 30 a 69

anos)anos)• Saúde da criançaSaúde da criança• Saúde da mulherSaúde da mulher• Saúde bucal (incentivo específico)Saúde bucal (incentivo específico)

Antecedentes do Programa Saúde da Família no BrasilAntecedentes do Programa Saúde da Família no Brasil

Atenção primária no BrasilAtenção primária no Brasil Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o

controle de doenças selecionadas – sanitarismo controle de doenças selecionadas – sanitarismo campanhista – Rio de Janeirocampanhista – Rio de Janeiro

Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços de APS que articulavam prevenção e tratamento para de APS que articulavam prevenção e tratamento para doenças infecciosas e carenciaisdoenças infecciosas e carenciais

Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde públicas especialmente focalizados no grupo materno públicas especialmente focalizados no grupo materno infantil infantil

Expansão nos anos 1970 Expansão nos anos 1970 • região nordeste – PIASS – aumento importante das UBSregião nordeste – PIASS – aumento importante das UBS• medicina previdenciária ambulatorial especializadamedicina previdenciária ambulatorial especializada

Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de SaúdeExpansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde SUS – descentralização – responsabilização governos SUS – descentralização – responsabilização governos

municipaismunicipais Final década de 1980 - iFinal década de 1980 - início da experiência de Agentes nício da experiência de Agentes

Comunitários de Saúde – 1987 – Ceará parte de programa de Comunitários de Saúde – 1987 – Ceará parte de programa de emergência de combate à seca – redução MI -emergência de combate à seca – redução MI -

1991 - 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. = APS seletivaSaúde (PACS) pelo MS. = APS seletiva

Programa de Saúde da FamíliaPrograma de Saúde da Família

AntecendentesAntecendentes Final década de 1980Final década de 1980 - - experiência de Agentes Comunitários experiência de Agentes Comunitários

de Saúde (1987) no Ceará - parte de programa de emergência de Saúde (1987) no Ceará - parte de programa de emergência de combate à seca – redução MIde combate à seca – redução MI

1991 - 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. = APS seletivade Saúde (PACS) pelo MS. = APS seletiva

Início 1994 Início 1994 Implantação inicial como mais um Implantação inicial como mais um programaprograma voltado para voltado para

extensão de cobertura assistencial extensão de cobertura assistencial Características de seletividade nos serviços ofertados e Características de seletividade nos serviços ofertados e

focalização ao priorizar populações em situação de maior risco focalização ao priorizar populações em situação de maior risco social social (Relatório BM 1993)(Relatório BM 1993)

Desde 1998: estratégia estruturante dos sistemas municipais Desde 1998: estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde saúde

Gradualmente ganhou importância na política nacionalGradualmente ganhou importância na política nacional

Cronologia do Programa Saúde da Família no BrasilCronologia do Programa Saúde da Família no Brasil 1994 - 1994 - Criação do Programa Saúde da Família (PSF). Primeiro Criação do Programa Saúde da Família (PSF). Primeiro

documento oficial “Programa Saúde da Família: dentro de casa”. documento oficial “Programa Saúde da Família: dentro de casa”. Criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na Criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na Tabela do SIA/SUS. Tabela do SIA/SUS.

1996 - 1996 - NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento para a atenção básica à saúde com vistas à sustentabilidade para a atenção básica à saúde com vistas à sustentabilidade financeira desse nível de atenção. financeira desse nível de atenção. • PAB fixo per capita e PAB variávelPAB fixo per capita e PAB variável

1997 - 1997 - Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Família. Segundo documento oficial “PSF: uma estratégia para a Família. Segundo documento oficial “PSF: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos gestores e reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos gestores e trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF são trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF são incluídos na agenda de prioridades da política de saúde. incluídos na agenda de prioridades da política de saúde. Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.882, criando o Piso de Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB). Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.886, Atenção Básica (PAB). Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.886, com as normas de funcionamento do PSF e do PACS. com as normas de funcionamento do PSF e do PACS.

Cronologia do Programa Saúde da Família no BrasilCronologia do Programa Saúde da Família no Brasil

1998 - 1998 - O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do sistema de saúde. Início da transferência dos incentivos organização do sistema de saúde. Início da transferência dos incentivos financeiros ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os financeiros ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde. Definição, pela primeira vez, de orçamento Fundos Municipais de Saúde. Definição, pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual. próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual.

1999 - 1999 - Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Edição da Portaria n.º Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Edição da Portaria n.º 1.329 que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura 1.329 que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional. populacional.

2000 - 2000 - Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de Saúde da Família. Estratégia de Saúde da Família.

2001 - 2001 - Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde – Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/01”, ênfase na qualificação da atenção básica. Incorporação das NOAS/01”, ênfase na qualificação da atenção básica. Incorporação das ações de saúde bucal no PSF. ações de saúde bucal no PSF.

2003 - 2003 - Transferência do DAB para a SAS/MS – integração Transferência do DAB para a SAS/MS – integração Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da

Estratégia de Saúde da Família (Proesf). Estratégia de Saúde da Família (Proesf). 2006 – doc Política Nacional de Atenção básica2006 – doc Política Nacional de Atenção básica

Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil Final década de 80 Final década de 80 Início da experiência de Agentes Comunitários de Saúde pelo Início da experiência de Agentes Comunitários de Saúde pelo

Ministério da Saúde.Ministério da Saúde. 1991 1991 Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. 1994 1994 Criação do Programa Saúde da Família (PSF). Primeiro documento oficial Criação do Programa Saúde da Família (PSF). Primeiro documento oficial

“Programa Saúde da Família: dentro de casa”. Criação de procedimentos vinculados ao “Programa Saúde da Família: dentro de casa”. Criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na Tabela do SIA/SUS. PSF e ao PACS na Tabela do SIA/SUS.

1996 1996 NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento para a atenção básica à NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento para a atenção básica à saúde com vistas à sustentabilidade financeira desse nível de atenção. PAB fixo per saúde com vistas à sustentabilidade financeira desse nível de atenção. PAB fixo per capita e PAB variávelcapita e PAB variável

1997 1997 Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Família. Segundo documento oficial “PSF: uma Recursos Humanos para Saúde da Família. Segundo documento oficial “PSF: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos gestores e estratégia para a reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos gestores e trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF são incluídos na agenda de trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF são incluídos na agenda de prioridades da política de saúde. Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.882, criando o Piso prioridades da política de saúde. Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB). Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.886, com as normas de de Atenção Básica (PAB). Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.886, com as normas de funcionamento do PSF e do PACS. funcionamento do PSF e do PACS.

1998 1998 O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do sistema O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do sistema de saúde. Início da transferência dos incentivos financeiros ao PSF e ao PACS, do Fundo de saúde. Início da transferência dos incentivos financeiros ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde. Definição, pela primeira vez, de Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde. Definição, pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual. orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual.

1999 1999 Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Edição da Portaria n.º 1.329 que Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Edição da Portaria n.º 1.329 que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional. estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional.

2000 2000 Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de Saúde da Família. Saúde da Família.

2001 2001 Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/01”, ênfase na Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/01”, ênfase na qualificação da atenção básica. Incorporação das ações de saúde bucal no PSF. qualificação da atenção básica. Incorporação das ações de saúde bucal no PSF.

2003 2003 Transferência do DAB para a SAS/MS – integração Transferência do DAB para a SAS/MS – integração Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da

Família (Proesf). Família (Proesf).

Programa de Saúde da FamíliaPrograma de Saúde da Família

• PrincípiosPrincípios• Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no

país país programas de saúde públicaprogramas de saúde pública atendimento à demanda espontâneaatendimento à demanda espontânea

• IntegralidadeIntegralidade• Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando

projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúdeda saúde

• territorialização – adscrição de clientela territorialização – adscrição de clientela • equipe multiprofissional – demanda estruturadaequipe multiprofissional – demanda estruturada• responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social

das famílias assistidas e da comunidadedas famílias assistidas e da comunidade• participação social - participação da comunidade no participação social - participação da comunidade no

planejamento, execução e avaliação das açõesplanejamento, execução e avaliação das ações

Programa de Saúde da FamíliaPrograma de Saúde da Família Unidade de Saúde da Família (USF) Unidade de Saúde da Família (USF) porta de entrada preferencial ao sistema localporta de entrada preferencial ao sistema local primeiro nível de atenção – integração à rede de primeiro nível de atenção – integração à rede de

serviços mais complexos. serviços mais complexos. Recomenda-se que cada equipe fique responsável por Recomenda-se que cada equipe fique responsável por

600 a 1.000 famílias (2.400 ao máximo de 4.000 600 a 1.000 famílias (2.400 ao máximo de 4.000 habitantes – média 3 mil). habitantes – média 3 mil).

A ESF deve:A ESF deve:• conhecer as famílias do seu território de abrangênciaconhecer as famílias do seu território de abrangência• identificar os problemas de saúde e as situações de risco identificar os problemas de saúde e as situações de risco

existentes na comunidadeexistentes na comunidade• elaborar programação de atividades para enfrentar os elaborar programação de atividades para enfrentar os

determinantes do processo saúde/doençadeterminantes do processo saúde/doença• desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas com desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas com

os problemas de saúde identificadosos problemas de saúde identificados• prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade

no âmbito da Atenção Básica.no âmbito da Atenção Básica.

Composição Básica da ESF atual

• Médico (generalista?)• Enfermeiro• Auxiliares de enfermagem• Agentes comunitários de saúde (morador - elo entre UBS e pop - VD)• Cirurgião-Dentista• Auxiliar de consultório dentário e/ou • Técnico de higiene dental

SAÚDE DA FAMÍLIA

Saúde da famíliaSaúde da família

Pretende implantar novo modelo assistencial Pretende implantar novo modelo assistencial ““formas de organização das relações entre sujeitos formas de organização das relações entre sujeitos

profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é intervir sobre problemas e necessidades de saúde intervir sobre problemas e necessidades de saúde individuais e coletivasindividuais e coletivas” (Paim, 1998;Teixeira, 2003)” (Paim, 1998;Teixeira, 2003)

Caráter Caráter substitutivosubstitutivo da AB tradicional da AB tradicional organizada por programas ou de simples organizada por programas ou de simples atendimento à demanda espontâneaatendimento à demanda espontânea

Demanda estruturada: prioridade para grupos de Demanda estruturada: prioridade para grupos de riscorisco

FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde

BRASIL, ABRIL/2007

ESF/ACS/SB

ACS

SEM ESF, ACS E ESB

ESF/ACS

Nº ESF – 27.264Nº MUNICÍPIOS - 5.122

Nº ACS – 219.970Nº MUNICÍPIOS - 5.308

Nº ESB – 15.617Nº MUNICÍPIOS – 4.368

1998 1999 2000 2001

2002 2003 2004 2005

0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%

Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL


Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL

2006

0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%

-

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

Nº MUNICÍPIOS 55 150 228 567 1.134 1.647 2.766 3.684 4.161 4.488 4.664 4.986 5.106 5.122

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Evolução do Número de Municípios com Equipes de Saúde da Família Implantadas

BRASIL - 1994 –ABRIL/2007


MUNICÍPIOS

Meta e Evolução do Número de Equipes de Saúde da Família Implantadas

BRASIL - 1994 – ABRIL/2007

0

5

10

15

20

25

30(x 1.000) META REALIZADO

META 0,3 0,7 0,8 1,6 4,0 5,0 10,5 17,0 20,0 21,0 23,0 25,0 26,0 30,0

REALIZADO 0,3 0,7 0,8 1,6 3,1 4,3 8,6 13,2 16,7 19,1 21,2 24,6 26,7 27,3

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100(x 1.000.000)

Pop. Coberta 1,1 2,5 2,9 5,6 10,6 14,7 29,7 45,4 54,9 59,7 69,1 78,6 85,7 87,3

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas

BRASIL - 1994 – ABRIL/2007


0,0

54,2

108,4

162,6

216,8

271,0

META REALIZADO

META 29,1 34,5 44,5 54,9 89,0 107,3 117,5 130,0 150,0 180,0 193,2 210,0 216,8 235,0

REALIZADO 29,1 34,5 44,5 54,9 79,7 105,5 135,2 152,9 175,5 176,8 192,7 208,1 219,5 220,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Meta e Evolução do Número de Agentes Comunitários de Saúde Implantados

BRASIL - 1994 - ABRIL/2007


(X 1.000)

-

1.391

2.782

4.173

5.564

Nº MUNICÍPIOS 879 1.088 1.470 2.203 3.166 3.811 4.356 4.786 5.076 5.143 5.122 5.242 5.309 5.308

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Evolução do Número de Municípios com Agentes Comunitários de Saúde Implantados



MUNICÍPIOS

(x 1.000.000)

0

28

55

83

110

Pop. Coberta 16,0 19,9 24,5 30,2 45,8 60,6 77,8 87,9 90,7 92,9 98,3 103,5 109,7 109,7

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Evolução da População Coberta por Agentes Comunitários de Saúde Implantados



0

3. 500

7. 000

10. 500

14. 000

17. 500

E SB 2.248 4.261 6.170 8.951 12.603 15.086 15.617

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Evolução do Número de Equipes de Saúde BucalBRASIL - 2001 - ABRIL/2007


0

13

26

39

52

65

78

91

E SB 13,9 26,2 35,8 47,2 61,8 74,0 75,9

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde BucalBRASIL - 2001 - ABRIL/2007


Evolução da Cobertura Populacional (%) de ACS, PSF e ESB Brasil - 2001 a ABRIL/2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100(%)

ACS 46,6 52,6 54,1 55,5 58,4 59,1 59,1

P SF 25,4 31,9 35,7 39,0 44,4 46,2 47,0

ESB 8,0 15,2 20,5 26,6 34,9 39,8 40,9

2001 2002 2003 2004 2005 2006 abr/07

Fonte: SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica

Evolução do Percentual de Cobertura Populacional das ESFDistribuído por Porte Populacional - Brasil - 2001 a ABRIL/2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1.000 hab.

(%)

2001 62,00 51,06 41,76 31,92 28,30 19,07 18,23 10,67

2002 73,02 59,13 49,56 38,67 32,81 24,68 21,17 18,21

2003 79,09 66,69 54,76 43,97 36,82 28,86 24,69 20,07

2004 80,35 69,88 59,50 46,75 40,50 33,16 28,29 23,05

2005 85,19 79,09 69,84 56,65 44,71 37,01 30,31 25,59

2006 87,56 81,81 73,52 59,94 47,73 39,49 30,06 27,39

2007 88,30 82,75 74,62 60,91 49,32 40,35 30,44 27,84

<= 5 5 - 9,9 10 - 19,9 20 - 49,9 50 - 99,9 100 - 249,9 250 - 499,9 >= 500

02.0004.0006.0008.000

Variável* 651,9 898, 1.270 1.662 2.191 2.67 3.24 4.064

Fixo 1.562 1.744 1.766 1.902 2.134 2.33 2.47 2.97

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção BásicaBRASIL – 2000 – 2007

(*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal.(**) Orçamento.(***) Conforme PLOA 2007FONTE: Fundo Nacional de Saúde.

(x R$ 1.000.000,00)

Gasto MS com ABGasto MS com AB

Incentivos federais AB- forte indução federal e Incentivos federais AB- forte indução federal e adesão municípiosadesão municípios

% gastos AB no conjunto dos gastos do MS% gastos AB no conjunto dos gastos do MS• 1998= 15,7% = 2,758 bilhões (MS=17,6 bi 1998= 15,7% = 2,758 bilhões (MS=17,6 bi em R$ de 2003)em R$ de 2003)• 2003=25,7% =4,6 bilhões (MS= 17,9 bi)2003=25,7% =4,6 bilhões (MS= 17,9 bi)

Aumento da participação do PAB variável Aumento da participação do PAB variável • 1998 PAB fixo = 13% e PAB variável 2%1998 PAB fixo = 13% e PAB variável 2%• 2003 PAB fixo= 11% e PAB variável 14%2003 PAB fixo= 11% e PAB variável 14%

Fonte: Ugá e Marques, 2005 – Saúde e DemocraciaFonte: Ugá e Marques, 2005 – Saúde e Democracia

2006 – PAB variável 4 bi2006 – PAB variável 4 bi - PAB fixo 2,9 Bi- PAB fixo 2,9 Bi

Percentual dos municípios segundo as modalidades de contratação dos profissionais de PSF no Brasil.

Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG. Conasems – S Fernandes

Percentual do tempo de permanência dos profissionais de PSF nos municípios no Brasil

Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG.Conasems S Fernandes

Atenção Básica no Brasil - desafiosAtenção Básica no Brasil - desafios Implementar novo modelo assistencialImplementar novo modelo assistencial

• Não uniformidade na implementação do Saúde de Família:Não uniformidade na implementação do Saúde de Família:• programa paralelo, com superposição de redes assistenciais e programa paralelo, com superposição de redes assistenciais e

correspondendo às críticas de focalização e seletividade com correspondendo às críticas de focalização e seletividade com cesta mínimacesta mínima

• estratégia de mudança do modelo assistencial – porta estratégia de mudança do modelo assistencial – porta de entrada e base para de entrada e base para reorganização do sistema de atenção reorganização do sistema de atenção e investimento nos demais níveis de complexidadee investimento nos demais níveis de complexidade

Constituir a APS como porta de entrada preferencialConstituir a APS como porta de entrada preferencial Integração aos demais níveis de complexidade: problemas de Integração aos demais níveis de complexidade: problemas de

acesso e insuficiente oferta de atenção especializada e de acesso e insuficiente oferta de atenção especializada e de adequados mecanismos de referênciaadequados mecanismos de referência

Articulação e cooperação intermunicipal para garantia da Articulação e cooperação intermunicipal para garantia da integralidade da atenção – diversidade dos 5.560 municípios integralidade da atenção – diversidade dos 5.560 municípios brasileirosbrasileiros• pequeno porte dos municípios 73% até 20 mil habitantespequeno porte dos municípios 73% até 20 mil habitantes• ausência de economia de escala para garantir oferta de ausência de economia de escala para garantir oferta de

serviços complexos e especializadosserviços complexos e especializados• baixa capacidade de gestão do sistema e de regulação de baixa capacidade de gestão do sistema e de regulação de

prestadores prestadores Reduzir desigualdades no acesso e utilização Reduzir desigualdades no acesso e utilização

Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região Brasil, 1996, 2001 e 2003

Região 1996 2001 2003

Região Norte 1,36 1,63 1,86

Região Nordeste 2,01 2,19 2,33

Região Sudeste 2,58 2,79 2,86

Região Sul 1,97 2,35 2,36

Região Centro-Oeste 2,12 2,41 2,41

Total 2,21 2,44 2,53

Fonte: IDB - Indicadores Básicos de Saúde. Disponível em www.datasus.gov.br

Atenção Básica no Brasil - desafiosAtenção Básica no Brasil - desafios

Os resultados positivos de algumas das experiências Os resultados positivos de algumas das experiências municipais sugerem a potencialidade de mudança no municipais sugerem a potencialidade de mudança no modelo assistencial, contudo, o sucesso dependerá:modelo assistencial, contudo, o sucesso dependerá:

manutenção de incentivos financeiros federaismanutenção de incentivos financeiros federais adequada política de recursos humanos que permita a adequada política de recursos humanos que permita a

fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação no trabalhono trabalho

ampliar a formação de médicos generalistas – 2002 ampliar a formação de médicos generalistas – 2002 reconhecimento Medicina da Família e da Comunidade como reconhecimento Medicina da Família e da Comunidade como especialidade pelo CFMespecialidade pelo CFM

políticas de formação profissional e de educação políticas de formação profissional e de educação permanente adequadas para o desenvolvimento de suas permanente adequadas para o desenvolvimento de suas amplas atribuições em atenção primária em saúdeamplas atribuições em atenção primária em saúde

além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a diversidade existente no paísdiversidade existente no país

e para implementar políticas intersetoriais promotoras da e para implementar políticas intersetoriais promotoras da saúdesaúde

Pesquisa Avaliação da implementação do PSF em Pesquisa Avaliação da implementação do PSF em grandes centros urbanos – dez estudos de casograndes centros urbanos – dez estudos de caso

Estudos de caso: pesquisa abrangente em profundidade Estudos de caso: pesquisa abrangente em profundidade da singularidade de cada município com exploração da singularidade de cada município com exploração intensa a partir de fontes diversificadas com intensa a partir de fontes diversificadas com metodologia qualitativa e quantitativametodologia qualitativa e quantitativa

Problemas analisados a partir da experiência e Problemas analisados a partir da experiência e percepção dos gestores, dos profissionais das ESF e percepção dos gestores, dos profissionais das ESF e dos usuáriosdos usuários

Entrevistas semi-estruturadas com o gestor municipal, Entrevistas semi-estruturadas com o gestor municipal, gerentes e conselheiros municipais de saúde gerentes e conselheiros municipais de saúde representantes dos usuários (~100 entrevistas)representantes dos usuários (~100 entrevistas)

Questionários de auto preenchimento para os Questionários de auto preenchimento para os integrantes das Equipes de Saúde da Família em 8 integrantes das Equipes de Saúde da Família em 8 municípios (2.576 profissionais responderam)municípios (2.576 profissionais responderam)

Questionário aplicado por entrevistador em famílias Questionário aplicado por entrevistador em famílias usuárias do PSF (100 nos estudos piloto e 240 famílias usuárias do PSF (100 nos estudos piloto e 240 famílias por município = 1.640 famílias)por município = 1.640 famílias)

Capacidade instalada: tipos de unidades do PSFCapacidade instalada: tipos de unidades do PSFTipos de unidades do PSFTipos de unidades do PSF Mini-postos de saúdeMini-postos de saúde

• em imóveis alugados ou cedidosem imóveis alugados ou cedidos: cerca da metade ou mais : cerca da metade ou mais das USF em seis casos estudadosdas USF em seis casos estudados

• novos novos • insuficiência de espaço para realização de atividades insuficiência de espaço para realização de atividades

recomendadas (tais como grupo, imunização) e recomendadas (tais como grupo, imunização) e exigindo revezamento de profissionais da ESF dentro e exigindo revezamento de profissionais da ESF dentro e fora da USF em razão da existência de apenas um fora da USF em razão da existência de apenas um consultório. consultório.

• potencial menor sustentabilidade do PSFpotencial menor sustentabilidade do PSF Unidades básicas preexistentesUnidades básicas preexistentes (Aracaju, Campinas, (Aracaju, Campinas,

Vitória e Palmas), observou-se melhor estrutura física e Vitória e Palmas), observou-se melhor estrutura física e administrativa e facilidades na constituição da USF como administrativa e facilidades na constituição da USF como porta de entradaporta de entrada

ESF inquilinasESF inquilinas em cômodo de unidade básica em cômodo de unidade básica preexistente sem reorganização da atenção na unidade e preexistente sem reorganização da atenção na unidade e atuação não articulada, observando-se maior atuação não articulada, observando-se maior possibilidade de conflito com profissionais da redepossibilidade de conflito com profissionais da rede

M inistério da S aúdeS ecretaria de P olíticas de S aúdeD epartam en to de A tenção B ásica

Tipos de unidades do PSF, dezembro de 2001

Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ* postos de saúde rurais reativados** Parte das unidades em processo de conversão e em outra parte as ESF “coabitavam” com o atendimento tradicional.

AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM GRANDES CENTROS URBANOS

Municípios USF novas ESF inquilinas unid. básicas

trad.

Unidades básicas

convertidas

Mini-postos imóveis

alugados/cedidos

Total

Camaragibe 2 - 4 26 32 Palmas 1 1 10 13 25 V. Conquista 7 - 4 11 22 Vitória 1 - 11** 1 13 Aracaju - - 28 1 29 São Gonçalo - 34 10 50 94 Campinas - - 42 4 46 Goiânia 1 7 1 15 24 Manaus 163 - 1 - 164 Brasília 3 44 7* 51 105

CAPACIDADE INSTALADA

CONCEPÇÃO MODELO IMPLEMENTADOCONCEPÇÃO MODELO IMPLEMENTADO

Estratégia de mudança do modelo Estratégia de mudança do modelo assistencial na rede básicaassistencial na rede básica• com substituição da rede básica com substituição da rede básica

preexistente total ou parcialpreexistente total ou parcial• extensão de cobertura em áreas extensão de cobertura em áreas

desassistidas em novas unidadesdesassistidas em novas unidades Programa paralelo com superposição de Programa paralelo com superposição de

redes básicasredes básicasFormato de gerênciaFormato de gerência

• coordenação PSF específica (7 casos) coordenação PSF específica (7 casos) • única para toda a rede básica única para toda a rede básica

Concepção dos modelos implementados e tipos de coordenação do PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002

Município Concepção Coordenação Camaragibe Estratégia com substituição total da rede

básica Integrada à atenção

básica com coordenações regionais

Palmas Estratégia com substituição total da rede básica

Específica

V. Conquista

Estratégia com substituição parcial sem superposição USF/UBS

Específica

Vitória Estratégia com substituição parcial e em processo de articulação com UBS

Específica

Aracaju Estratégia com substituição quase total e reorganização especialidades básicas para

apoiar ESF

Integrada à atenção básica com

coordenações regionais São Gonçalo Programa com superposição USF/UBS Específica Campinas Estratégia com substituição parcial e

reorganização especialidades básicas para apoiar ESF

Integrada à atenção básica com

coordenações regionais Goiânia Programa com superposição USF/UBS e

em processo de articulação Específica

Manaus Programa com superposição USF/UBS Específica com coordenações regionais

Brasília Programa com superposição USF/UBS Específica com coordenações regionais

Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ

Concepção modelo implementado – Concepção modelo implementado – singularidadessingularidades

Em Vitória da Conquista, o PSF foi implementado como Em Vitória da Conquista, o PSF foi implementado como estratégia de mudança de modelo assistencial e estratégia de mudança de modelo assistencial e desencadeou a organização da rede assistencial do SUS desencadeou a organização da rede assistencial do SUS com criação de mecanismos e estruturas de referência com criação de mecanismos e estruturas de referência e de regulação, e, promoveu expansão de cobertura. e de regulação, e, promoveu expansão de cobertura.

Em Vitória, foi realizado processo de transição para a Em Vitória, foi realizado processo de transição para a conversão de unidades básicas tradicionais em USF, no conversão de unidades básicas tradicionais em USF, no qual os profissionais da unidade básica foram qual os profissionais da unidade básica foram substituídos gradualmente com período de convivência substituídos gradualmente com período de convivência emem uma mesma unidade dos dois modelos. uma mesma unidade dos dois modelos.

Concepção modelo implementado – Concepção modelo implementado – singularidadessingularidades

Em Aracaju (acesso e responsabilização), o PSF foi Em Aracaju (acesso e responsabilização), o PSF foi implantando enquanto estratégia com substituição implantando enquanto estratégia com substituição quase total das unidades básicas tradicionais. O modelo quase total das unidades básicas tradicionais. O modelo concebido incluiu na unidade básica profissionais de concebido incluiu na unidade básica profissionais de apoio que dão suporte para o apoio que dão suporte para o acolhimentoacolhimento e realizam e realizam ações individuais, atendendo a demanda espontânea. ações individuais, atendendo a demanda espontânea.

Em Campinas (AB integral: promoção, clínica e Em Campinas (AB integral: promoção, clínica e autocuidado), ocorreu substituição parcial com autocuidado), ocorreu substituição parcial com reorganização das especialidades básicas internamente reorganização das especialidades básicas internamente à unidade para apoiar a ESF, constituindo-se um à unidade para apoiar a ESF, constituindo-se um segundo nível de atenção dentro da própria USF.segundo nível de atenção dentro da própria USF.

Concepção modelo implementadoConcepção modelo implementado Em síntese, não há uniformidade quanto Em síntese, não há uniformidade quanto

às modalidades do Saúde de Família às modalidades do Saúde de Família implementadas:implementadas:• Em parte dos casos constitui programa Em parte dos casos constitui programa

paralelo paralelo • com superposição de redes assistenciais e com superposição de redes assistenciais e • correspondendo às críticas de focalização e correspondendo às críticas de focalização e

seletividade com cesta mínima ‘promocional. seletividade com cesta mínima ‘promocional.

Concepção modelo implementadoConcepção modelo implementado

Quando adotado como estratégia de mudança Quando adotado como estratégia de mudança do modelo assistencial, o Saúde da Família:do modelo assistencial, o Saúde da Família:• desencadeou tentativas de reorganização do sistema de desencadeou tentativas de reorganização do sistema de

atenção;atenção;• em alguns municípios investiu-se nos demais níveis de em alguns municípios investiu-se nos demais níveis de

complexidade, contudo em diversas situações de modo complexidade, contudo em diversas situações de modo insuficientes, permanecendo problemas de acesso e insuficientes, permanecendo problemas de acesso e integração aos demais níveis de complexidade.integração aos demais níveis de complexidade.

Em programas consolidados com cobertura elevada Em programas consolidados com cobertura elevada da população municipal, o investimento nos demais da população municipal, o investimento nos demais níveis de complexidade é fator crucial para garantir níveis de complexidade é fator crucial para garantir atenção integral.atenção integral.

Serviço de primeiro contato (Serviço de primeiro contato (gatekeepergatekeeper) ) USF como porta de entrada do sistema USF como porta de entrada do sistema

de saúde de saúde

Acesso das famílias à ESF/USF Acesso das famílias à ESF/USF Utilização da USF/ESF pelas famílias Utilização da USF/ESF pelas famílias

cadastradascadastradas Serviço de procura regular das famílias Serviço de procura regular das famílias

adscritasadscritas• famílias que em geral procuram a USFfamílias que em geral procuram a USF• serviço de saúde procurado no último mês serviço de saúde procurado no último mês

frente à necessidade de atençãofrente à necessidade de atenção Percepção dos integrantes da ESF sobre Percepção dos integrantes da ESF sobre

a porta de entradaa porta de entrada

Serviço de primeiro contato (Serviço de primeiro contato (gatekeepergatekeeper) ) USF como porta de entrada do sistema de saúde USF como porta de entrada do sistema de saúde

Para funcionar como porta de entrada, a USF Para funcionar como porta de entrada, a USF deve ser: deve ser: acessível: acessível: acessibilidade financeira, geográfica, acessibilidade financeira, geográfica,

temporal e culturaltemporal e cultural constituir-se em serviço de procura regular: constituir-se em serviço de procura regular:

utilização do serviço por parte dos usuários a cada utilização do serviço por parte dos usuários a cada novo episódionovo episódio

e servir de filtro e ponto de entrada do fluxo e servir de filtro e ponto de entrada do fluxo pela rede assistencial na busca, coordenada pela rede assistencial na busca, coordenada pelo generalista, da melhor opção de pelo generalista, da melhor opção de assistência disponível para cada necessidade. assistência disponível para cada necessidade.

exigência e realização de encaminhamentoexigência e realização de encaminhamento dos profissionais de atenção primária para acesso à dos profissionais de atenção primária para acesso à atenção especializadaatenção especializada

Acesso à ESF/USF das famílias adscritas ao PSF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002

Indicadores Camaragibe

Palmas V. Conq

Vitória Aracaju Goiânia Manaus Brasília

% Famílias que conhecem localização da USF

96,7 96,7 85,9 98,7 93,8 55,9 99,2 94,6

% Famílias entre as que conhecem que afirmaram ser fácil chegar à USF

95,7 95,7 92,4 93,6 95,1 94,1 97,1 91,6

% Famílias que alguma vez recebeu atendimento da ESF

95,8 96,7 (1)85,6 97,9 100,0 83,0 90,5 98,7

% Famílias que receberam atendimento da ESF nos últimos 30 dias

48,7 67,1 82,0 57,1 72,9 62,7 65,1 48,1

Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ (1) No questionário aplicado em Vitória da Conquista e Goiânia a pergunta excluía o ACS nesse atendimento.


Serviço de primeiro contato (Serviço de primeiro contato (gatekeepergatekeeper) ) USF como porta de entrada do sistema de USF como porta de entrada do sistema de

saúde saúde

Proporção de famílias que em geral Proporção de famílias que em geral procuram a ESF/USF quando precisam de procuram a ESF/USF quando precisam de atendimento por profissional de saúdeatendimento por profissional de saúde• metade ou mais das famílias informaram que metade ou mais das famílias informaram que

geralmente procuram a ESF/USF para atendimento geralmente procuram a ESF/USF para atendimento em: Vitória da Conquista (77%), Aracaju (62%), em: Vitória da Conquista (77%), Aracaju (62%), Vitória (56%), e Palmas (52%)Vitória (56%), e Palmas (52%)

• municípios em que o PSF foi concebido como municípios em que o PSF foi concebido como programa paralelo apresentaram as menores programa paralelo apresentaram as menores proporções de serviço em geral procurado pela proporções de serviço em geral procurado pela população adscrita: Manaus (26%), Brasília (31%) e população adscrita: Manaus (26%), Brasília (31%) e Goiânia (33%). Goiânia (33%).

Serviço de primeiro contato (Serviço de primeiro contato (gatekeepergatekeeper) )

USF como porta de entrada do sistema USF como porta de entrada do sistema de saúde de saúde Menores proporções de famílias procuraram a Menores proporções de famílias procuraram a USF/ESF frente a mal-estar ou episódio de USF/ESF frente a mal-estar ou episódio de doença nos 30 dias anteriores à pesquisa doença nos 30 dias anteriores à pesquisa

Maiores proporções de procura da USF na experiência de uso Maiores proporções de procura da USF na experiência de uso recente: Aracaju (61%), Vitória (40%), e Palmas (39%) recente: Aracaju (61%), Vitória (40%), e Palmas (39%)

Apenas um quinto das famílias cadastradas havia procurado a Apenas um quinto das famílias cadastradas havia procurado a ESF/USF em Camaragibe (20%), Brasília (23%) e Manaus (24%)ESF/USF em Camaragibe (20%), Brasília (23%) e Manaus (24%)

Embora a maior parte dos episódios não fossem graves, os Embora a maior parte dos episódios não fossem graves, os serviços mais procurados foram serviços de urgência. serviços mais procurados foram serviços de urgência. Camaragibe 32% Camaragibe 32% Centro de Saúde com serviço de urgência; Centro de Saúde com serviço de urgência; Vitória da Conquista 30% Vitória da Conquista 30% hospital; Manaus (30%) e Brasília hospital; Manaus (30%) e Brasília (28%) (28%) pronto-socorro pronto-socorro

Postos e centros de saúdePostos e centros de saúde continuavam sendo procurados continuavam sendo procurados em Manaus (22%), Brasília (19%), Goiânia (14%), indicando em Manaus (22%), Brasília (19%), Goiânia (14%), indicando existência de paralelismo de redes básicasexistência de paralelismo de redes básicas



A B A B A B A B

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

USF ou ESF / ACS / Profissional da ESF Centro de saúde com serviço de urgência Pronto-socorro

Postos ou centros de saúde Hospital Clínica ou médico privado

Serviços ou profissionais de saúde geralmente procurados e por motivo de doença ocorrida no último mês por famílias usuárias do PSF, 2002

Camaragibe Palmas Vitória da Conquista

Vitória

FONTE: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ

A - Serviços ou profissionais de saúde procurados geralmenteB - Serviços ou profissionais de saúde procurados em episódios de doença ocorrida nos últimos 30 dias

Legenda da base das colunas

37

20

32

30

30

24675

4

33

56

2

28

337

13

81

33

3

39

59

26

14

5

30

20

14

25

56

8

22

131

14

41

19

611

7



A B A B A B A B

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

USF ou ESF / ACS + Profissional da ESF Centro de saúde com serviço de urgência Pronto-socorro

Postos ou centros de saúde Hospital Clínica ou médico privado

Serviços ou profissionais de saúde geralmente procurados e por motivo de doença ocorrida no último mês por famílias usuárias do PSF, 2002

Aracaju Goiânia Manaus Brasília

FONTE: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ

A - Serviços ou profissionais de saúde procurados geralmenteB - Serviços ou profissionais de saúde procurados em episódios de doença ocorrida nos últimos 30 dias.

Legenda da base das colunas

63

4

15313 13

2

2

8

62

33 33

26

21

18

23

21

14

8

6

45

27 24

1

30

22

212

1

31

53

95

23

5

28

19

11

10

Integração PSF à rede assistencial SUSIntegração PSF à rede assistencial SUS

O conjunto de critérios analisados evidencia que na maior O conjunto de critérios analisados evidencia que na maior parte dos municípios estudados as USF ainda não se parte dos municípios estudados as USF ainda não se tornaram a porta de entrada de um sistema de atenção à tornaram a porta de entrada de um sistema de atenção à saúde integrado, embora iniciativas de articulação saúde integrado, embora iniciativas de articulação estejam em curso. estejam em curso.

Os resultados sugerem que nas localidades onde ocorreu Os resultados sugerem que nas localidades onde ocorreu substituição de rede básica tradicional por saúde da substituição de rede básica tradicional por saúde da família há maior probabilidade da ESF/USF constituir-se família há maior probabilidade da ESF/USF constituir-se em fonte habitual de atenção (Aracaju, Palmas, Vitória). em fonte habitual de atenção (Aracaju, Palmas, Vitória).

Nos municípios em que o PSF foi implantado como Nos municípios em que o PSF foi implantado como programa observou-se atuação paralela à atenção básica programa observou-se atuação paralela à atenção básica tradicional, a qual também não funcionava como filtro tradicional, a qual também não funcionava como filtro obrigatório para atenção especializada que podia ser obrigatório para atenção especializada que podia ser acessada diretamente. acessada diretamente.

Integração PSF à rede assistencial SUSIntegração PSF à rede assistencial SUS A baixa proporção de procura da USF frente a episódio de A baixa proporção de procura da USF frente a episódio de

doença pode estar relacionada a: doença pode estar relacionada a: • barreiras de acesso decorrentes de horários de barreiras de acesso decorrentes de horários de

funcionamento, adscrição ao local de moradia e não de funcionamento, adscrição ao local de moradia e não de trabalho, trabalho,

• às dificuldades em garantir atendimento à demanda às dificuldades em garantir atendimento à demanda espontânea e aos grupos não prioritários, e espontânea e aos grupos não prioritários, e

• à implantação recente do serviço. à implantação recente do serviço. Os resultados indicam ser necessário repensar horários de Os resultados indicam ser necessário repensar horários de

funcionamento das unidades e estabelecer fluxos de funcionamento das unidades e estabelecer fluxos de informação e referência entre os serviços de informação e referência entre os serviços de urgência/pronto-atendimento e as ESF/USFurgência/pronto-atendimento e as ESF/USF

Parte das dificuldades evidenciadas para referência esteve Parte das dificuldades evidenciadas para referência esteve condicionada pela insuficiência de oferta para algumas condicionada pela insuficiência de oferta para algumas especialidades e de disponibilidade financeira, contudo, a especialidades e de disponibilidade financeira, contudo, a diversidade de resultados dos casos analisados sugere diversidade de resultados dos casos analisados sugere leque de opções gerenciais e organizacionais nos limites de leque de opções gerenciais e organizacionais nos limites de governabilidade dos gestores locais para maior integração.governabilidade dos gestores locais para maior integração.

AB e a organização do SUS municipalAB e a organização do SUS municipal

Necessária articulação e cooperação intermunicipal para Necessária articulação e cooperação intermunicipal para garantia da integralidade da atenção dada a imensa garantia da integralidade da atenção dada a imensa diversidade populacional dos 5 560 municípios brasileiros diversidade populacional dos 5 560 municípios brasileiros (2002)(2002)

48% dos municípios com até 10 000 habitantes abrigam 48% dos municípios com até 10 000 habitantes abrigam apenas 8% da população. apenas 8% da população.

25% dos municípios brasileiros tinham menos de 5 mil 25% dos municípios brasileiros tinham menos de 5 mil habitantes; 48% tinham até 10 mil habitanteshabitantes; 48% tinham até 10 mil habitantes

73% tinham até 20 mil habitantes73% tinham até 20 mil habitantes 90% tinham até 50 mil habitantes; 90% tinham até 50 mil habitantes; 95% dos municípios abrigavam uma população de até 100 95% dos municípios abrigavam uma população de até 100

mil habitantesmil habitantes 226 cidades têm acima de 100 000 habitantes226 cidades têm acima de 100 000 habitantes 0,6% dos municípios com mais de 500 000 habitantes 0,6% dos municípios com mais de 500 000 habitantes

concentram 28% da populaçãoconcentram 28% da população

Municípios brasileiros

%%

municipiosmunicipiosPopulação População

20002000

< 5 mil hab. 25%

<10 mil hab. 48% Pop. 13,5 milhões

Até 20 mil hab.

Até 50 mil hab.

73%

90%

Pop. 34 milhões

> 1 milhão hab. 11 cidades Pop. 29 milhões

Total municípios 5.507 Pop. 169,5 milhões

AB e a organização do SUS municipal AB e a organização do SUS municipal pequeno porte dos municípios pequeno porte dos municípios

baixa capacidade de gestão e baixa capacidade de gestão e planejamento do sistemaplanejamento do sistema

baixa capacidade de regulação de baixa capacidade de regulação de prestadores (monopólio do prestador prestadores (monopólio do prestador único); único);

baixa capacidade de contratualização / baixa capacidade de contratualização / acompanhamento e controle dos contratos acompanhamento e controle dos contratos

ausência de economia de escala para ausência de economia de escala para garantir oferta de serviços complexos e garantir oferta de serviços complexos e especializadosespecializados

dificuldade de construção de redes dificuldade de construção de redes assistenciais adequadasassistenciais adequadas

Condições de habilitaçãomunicípios

NOB 931998

NOB 962000

% Total municípios

Incipiente 2.367 -- --

Parcial/ Plena atenção básica 616 4.927 89,5%

Semi-plena/ Plena sistema municipal

144 523 9,5%

Total habilitadosTotal de municípios em 2005 2005 - GPSM NOB2005 - GPSM NOAS

3.127 5.450

430224

99,0%5.560

11,76

Documents

Atenção básica no Brasil