Atenção Primária à Atenção Primária à Saúde: como e por quê Saúde: como e por quê avaliar o processo de avaliar o processo de

atenção?atenção?

Erno HarzheimMédico de Família,

Doutorando em Saúde Pública, Universidad de Alicante.

IntroduIntroduççãoão

Atenção primária à saúde (APS);

Programa de Saúde da Família (PSF) e

o Sistema Único de Saúde (SUS);

Ferramenta de avaliação – PCATool.

Atenção Primária à Saúde (APS)Atenção Primária à Saúde (APS)

Objetivos fundamentais:

• Otimizar a saúde individual e

populacional;

• Promover a eqüidade.

AtenAtençção Primão Primáária ria àà SaSaúúdede

Apresenta 2 faces interdependentes e complementares:

Primeira: relacionada à organização do sistema de saúde, onde representa o primeiro nível de atenção dos indivíduos no sistema;

Segunda: mudança da prática clínico-assistencial dos profissionais de saúde, em nível individual e comunitário..

Base Organizadora do SistemaBase Organizadora do Sistema

Primeiro nível de assistência dentro do sistema

(primeiro contato), caracterizando-se,

principalmente, pela continuidade e

integralidade da atenção, além da

coordenação da assistência dentro do próprio

sistema de saúde.

PrPráática Cltica Clííniconico--AssistencialAssistencialCentrada na promoção da saúde, na

prevenção e no diagnóstico precoce das

doenças, através de equipe multiprofissional;

Atenção clínica individual baseada numa

forte relação médico-paciente;

Orientação familiar e comunitária e

competência cultural.

Atributos da Atenção PrimáriaAtributos da Atenção PrimáriaAPS

AtributosEssenciais

AtributosDerivados

Acesso

Integralidade

Coordenação

Continuidade

OrientaçãoFamiliar

CompetênciaCultural

OrientaçãoComunitária

Evidências da efetividade dos Evidências da efetividade dos atributos da APSatributos da APS

Evidência acumulada:

# obtenção de melhores indicadores de saúde populacionais;

# diminuição do efeito das iniqüidades sobre o acesso aos serviços e sobre o estado de saúde da população;

# organiza com maior eficiência fluxo de pacientes dentro do sistema.

Evidências da efetividade dos Evidências da efetividade dos atributos da APSatributos da APS

Evidência acumulada:

# tratamento mais efetivo de condições crônicas;

# maior eficiência do cuidado;

# maior utilização de práticas preventivas;

# maior satisfação do usuário.

Programa de SaPrograma de Saúúde da de da FamFamíília (PSF)lia (PSF)

O Ministério da Saúde do Brasil desenvolve, desde

1994, o PSF que objetiva aumentar o acesso aos

serviços de saúde;

O PSF objetiva reorganizar a prática assistencial no

Sistema Único de Saúde (SUS), partindo de uma

compreensão ampla do processo saúde-doença.

PSFPSFSegue diretrizes do SUS:Segue diretrizes do SUS:

EqEqüüidade;idade;

DescentralizaDescentralizaçção;ão;

RegionalizaRegionalizaçção;ão;

HierarquizaHierarquizaçção;ão;

ParticipaParticipaçção social,.......;ão social,.......;

Hoje, mais de 20 mil equipes com cobertura Hoje, mais de 20 mil equipes com cobertura

de ~ 60 milhões de pessoas.de ~ 60 milhões de pessoas.

Programa de SaPrograma de Saúúde da de da FamFamíília (PSF)lia (PSF)

EstratEstratéégia de reorganizagia de reorganizaçção do SUS atravão do SUS atravéés s

da ampliada ampliaçção da rede de servião da rede de serviçços de atenos de atençção ão

bbáásica, com caractersica, com caracteríísticas sticas normativas normativas

ttíípicas da APS.picas da APS.

PSF:PSF:APS x Atenção Mínima?APS x Atenção Mínima?

Fundamental avaliar estrutura Fundamental avaliar estrutura

e processo de atenção no e processo de atenção no

PSF nos distintos municípios.PSF nos distintos municípios.

Avaliação de estrutura e processoAvaliação de estrutura e processo

PCAToolPCATool::StarfiledStarfiled e e colscols desenvolveram uma ferramenta que desenvolveram uma ferramenta que mede a presença e extensão dos atributos essenciais mede a presença e extensão dos atributos essenciais e derivados de APS, chamado e derivados de APS, chamado PrimaryPrimary CareCareAssesmentAssesment ToolTool –– Instrumento de Avaliação da Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (Atenção Primária (PCAToolPCATool). ).

Versão para adultos e crianças;Versão para adultos e crianças;

Versão para usuários e profissionais.Versão para usuários e profissionais.

PCAToolPCATool

• Identifica presença e extensão dos atributos

da APS através da experiência dos usuários

(ou cuidadores);

• Identifica aspectos de estrutura e processo do

cuidado que necessitam reafirmação ou

reformulação.

PCAToolPCATool validado no Brasilvalidado no BrasilVersão infantil;

O processo de validação (tradução, adaptação,

validação construto e conteúdos, confiabilidade)

atendeu todos os critérios pré-estabelecidos;

Perguntas fechadas direcionadas aos 4 atributos

essenciais e a 2 atributos derivados de APS:

Acesso, Continuidade, Coordenação,

Integralidade, Orientação Comunitária e Familiar.

PCAToolPCATool validado no Brasilvalidado no BrasilCada pergunta tem Cada pergunta tem scorescore de 1de 1--4 ( “nunca presente” a 4 ( “nunca presente” a

“sempre presente”);“sempre presente”);

ScoreScore de cada atributo calculado através da média de cada atributo calculado através da média

das perguntas que o compõem;das perguntas que o compõem;

ScoresScores >> 3 indicam extensão adequada de cada 3 indicam extensão adequada de cada

atributo;atributo;

ScoresScores para cada atributo, além de um para cada atributo, além de um ScoreScoreEssencialEssencial (soma dos (soma dos scoresscores atributos essenciais) e atributos essenciais) e

ScoreScore Geral de APSGeral de APS (soma dos (soma dos scoresscores de todos de todos

atributos).atributos).

PCAToolPCATool validadovalidadoVersão validada do Versão validada do PCAToolPCATool 45 perguntas:45 perguntas:

Acesso Acesso 66

Continuidade Continuidade 1010

Coordenação Coordenação 55

Integralidade:Integralidade:

Serviços básicos:Serviços básicos: 44

Serviços complementares:Serviços complementares: 55

Ações de Promoção e Prevenção:Ações de Promoção e Prevenção: 55

Orientação Familiar Orientação Familiar 66

Orientação Comunitária Orientação Comunitária 44

Objetivos Objetivos PCAToolPCATool no Brasilno BrasilComparação do processo de atenção a crianças de 0-2

anos entre Unidades Sanitárias (USs) e PSF na região

sul de Porto Alegre;

Associação entre scores do PCATool e realização de

práticas preventivas, saúde percebida pelo cuidador e

satisfação do cuidador;

Como?

Estudo transversal com entrevistas a 468 cuidadores de

crianças de 0-2 anos idade.

2

Resultados Resultados PCAToolPCATool no Brasilno BrasilAtributo (Scores 1-4)

ScorePSFs

(n=195)

Score USs(n=165)

p

Integralidade - Serviços Básicos

3,5 ± 0,4 3,2 ±0,4 <0,001

Orientação Comunitária 3,1 ± 0,8 1,6 ±0,6 <0,001Orientação Familiar 2,3 ± 0,9 2,1 ± 0,9 0,03Score Geral de APS 23,6 ± 4,0 21,3 ± 3,4 <0,001Proporção de crianças com Score Geral de APS >24

52,0% 27,2% <0,001

Resultados Resultados PCAToolPCATool no Brasilno Brasil

• Atributos de APS com scores > 3:

• Ambos serviços:

• Continuidade e Integralidade (Serviços Básicos).

• PSF:

• Orientação Comunitária e Score Essencial de APS (>18).

O quê proporciona Alto O quê proporciona Alto ScoreScoreGeral de APS?Geral de APS?

Modelo explicativo Modelo explicativo multivariávelmultivariável -- regressão logística:regressão logística:

Idade da criança em meses:Idade da criança em meses: OR:OR:0,98 (IC: 0,94-1,01);

Nº de irmãos: Nº de irmãos: OR: OR: 1,13 (IC: 1,00 – 1,28);

Cor da criança: branca Cor da criança: branca OR: OR: 1,93 (IC: 1,21 – 3,10);

Serviço preferencial: PSF Serviço preferencial: PSF OR: OR: 3,14 (IC: 1,77 – 5,58);

Resultados Resultados PCAToolPCATool no Brasilno Brasil

Alto Score Geral de APS (>24) relação através de

regressão logística com:

Uso de sulfato ferroso no 1° ano de vida (OR: 2,16,

IC: 1,44 – 3,25)

Uso de vitamina A+D no 1° ano de vida (OR: 1,78,

IC: 1,15 – 2,77)

Resultados Resultados PCAToolPCATool no Brasilno Brasil

Alto Score Geral de APS (>24) relação através de

regressão logística com:

Saúde percebida pelo cuidador como “Excelente”

ou “Muito Boa” (OR:1,65, IC: 1,02 – 2,69);

Alto grau de satisfação do cuidador com última

consulta (OR: 5,13, IC: 3,08 – 8,56).

Resultados Resultados PCAToolPCATool no Brasilno Brasil

Alto Score Essencial de APS (>18) relação

através de regressão logística com:

Uso de soro de reidratação em caso de

diarréia (OR:2,08, IC: 1,01 – 4,28).

Resultados Resultados PCAToolPCATool no Brasilno BrasilAlto Score Continuidade (>3) relação através de regressão logística com:

Peso recentemente anotado no Gráfico de Crescimento (OR: 1,78, IC: 1,04 – 3,06) .

Alto Score Orientação Comunitária (>3) relação através de regressão logística com:

Peso anotado no Gráfico de Crescimento

(OR: 2,81, IC: 1,07 – 7,40).

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

A validação do PCATool possibilita uma estratégia de

avaliação e comparação da estrutura e processo dos

serviços de APS brasileiros dirigidos à população infantil

de fácil realização;

Possui relação clara com desfechos de saúde

(satisfação, saúde percebida, práticas preventivas).

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Crianças que recebem atenção primaria de

qualidade, com maior extensão de seus

atributos, possuem maior chance de receber

atividades preventivas, de ter melhor saúde

percebida pelo cuidador e também apresentar

maior satisfação dos cuidadores com as

consultas.

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

As crianças nãoAs crianças não--brancas recebem brancas recebem

atenção primária de pior qualidade que as atenção primária de pior qualidade que as

brancas, configurando uma relação de brancas, configurando uma relação de

iniquidade e de discriminação por parte iniquidade e de discriminação por parte

dos serviços e profissionais de saúde.....dos serviços e profissionais de saúde.....

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

APS de qualidade é uma estratégia efetiva na busca de APS de qualidade é uma estratégia efetiva na busca de

maior promoção da saúde, prevenção de doenças, maior promoção da saúde, prevenção de doenças,

melhor estado de saúde das crianças e maior satisfação melhor estado de saúde das crianças e maior satisfação

dos dos cuidadorescuidadores;;

Entretanto, os serviços de atenção básica da região sul Entretanto, os serviços de atenção básica da região sul

de Porto Alegre necessitam reformulações em aspectos de Porto Alegre necessitam reformulações em aspectos

de sua estrutura e processo para oferecerem APS de de sua estrutura e processo para oferecerem APS de

maior qualidade.maior qualidade.

Muito obrigado!Muito obrigado!