Atendimento em emergência obstétrica para o médico do Pronto Socorro

Silvana Maria Figueiredo MorandiniCRM 33756TEGO 689/95

Representante Credenciada SOGESP S .J .Campos.Diretora de defesa profissional APM S .J. C.Delegada AMBConselheira CREMESP

Atibaia 19/07/2012

Condições de trabalho

É importante que as condições de trabalho permitam o exercício das atividades profissionais .

Local físico Adequado

Recursos humanos

Remuneração digna.

Prontuário médico

Seu preenchimento com riqueza de detalhes com letra legível é importante para a defesa do próprio médico, tanto perante o Cremesp quanto perante

a Justiça Comum.

Prontuário

Registrar no prontuário os dados do paciente e conduta na consulta,observação ou internação.

A evolução diária , exame e prescrição , colocando o dia e a hora da avaliação .

Anotar a avaliação no momento da alta,e entrega da receita médica.

Orientar o retorno no ambulatório, hospital ou consultório.

OBS: letra legível assinatura , nome e CRM

Abordagem da gestante

História: Queixa,tempo,local,intensidade.Gestações:nº, Via, indicações,intercorrênciaCalculo do tempo de gestação: UM=01/04/12 DPP=10/01/13Gestações anteriores,Cirurgias uterinas anterioresTipo sanguíneoUso de drogas: Terapêuticas, sociais, ilícitasFatores de risco

Realização do exame obstétrico

Deve estar presente acompanhante Recomendação CREMESP nº 01/88

Os médicos devem explicar às pacientes, previamente e de forma detalhada os

procedimentos que irão realizar.

Abordagem da gestante

Exame físicoPeso PAAUBCFEspecular ?Exame Pélvico bi manualExames subsidiários Laboratoriais Ultrassonografia Outros

Emergências obstétricas Início da gravidez

Dor Pélvica

Sangramento vaginal

Vômito

Emergências obstétricasno início da gestação Dor Pélvica

Diagnóstico Diferencial

Gestação EctópicaAbortamento espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto,completo,retido)Abortamento sépticoCisto de corpo lúteoDoenças não ObstétricasApendicite,pielonefrite, nefrolitíase síndrome do Cólon irritado degeneração de mioma, DIP.

Emergências obstétricas

no início da gestação Dor Pélvica

TratamentoOrientaçãoAnalgésico preferência paracetamolTocolitico Dactil Ob /InibinaDirecionar a causa

Aborto incompleto esvaziamento uterino

Prenhez ectópica rota Laparotomia ou laparoscopia

Emergências obstétricas no início da gestação Sangramento

Sangramento uterino20 a30%gestantes sangram nas primeiras 20 semanas, metade evolui para abortamento.Diagnóstico diferencialPrenhez ectópica AbortoIncompetência istímo cervicalDoença trofloblastica gestacionalSangramento vaginal não obstétrico

Emergências obstétricas no início da gestação Sangramento

TratamentoDe acordo com a causa:Abortamento - viável progesterona natural via oral ou vaginalAborto incompleto- curetagemPrenhez ectópica rota– laparotomia ou laparoscopiaNão Rota –pode ser usado MetrotexateMola - curetagem com acompanhamento do BHCG quantitativoIncompetência istmocervical -ciclagem

Emergências obstétricas no início da gestação -Vômito

Comum no início da gestação por aumento rápido dos estrógenosCuidado com desidratação ,alteração dos eletrólitos ou

Cetose,

Podem estar associados a molaCausas não obstétricasGastritesTumores cerebraisenxaqueca

Emergências obstétricas

no início da gestação vômito

TratamentoHidrataçãoIngestão freqüente de líquido e pequenas porções de Alimentos leves, dieta BRAT Banana, arroz, maçã, Torrada seca

GengibreAlimentar-se antes de levantarAntiemético( X) Doxilamina10mg VO antes de dormir( Debendox) Dimenidrinato e cloridrato de piridoxina (Dramim B6)Metocoplamida 10mg VO ou injetável EV 8/8hs(Plasil) Ondansetrona 8mg vo ou IM 12/12h(vonau)Meclizina 25 a 50 mg 12/12 hs (Meclim)

Emergências obstétricas no início da gestação vômito

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.6 São Paulo  2007DIRETRIZES EM FOCODentre os tratamentos mais recentes, a piridoxina (vitamina B6) parece ser a mais efetiva na redução da intensidade da náusea (10 a 25mg três vezes ao dia). A administração de gengibre em cápsulas (250mg quatro vezes ao dia) também foi eficiente para reduzir náuseas e vômitos Nenhum tratamento para a hiperemese gravídica demonstrou benefício evidente. Os benefício e limitações do emprego da acupuntura para controle da hiperemese encontram-se na diretriz AMB/CFM- Acupuntura na Prevenção e Tratamento da Naúsea e Vômitos. Não foi evidenciado teratogenicidade em nenhum dos tratamentos instituídos3(A).

Emergências obstétricas Segunda metade da gestação

Edema de membros inferioresSangramentoHipertensãoCrise convulsiva

Emergências obstétricas Segunda metade da gestação

Edema de membros inferiores

Compressão da veia cava inferior- decúbito lateral esquerdo

Tromboembolismo -

Pre-eclâmpsia-

Emergências obstétricas Segunda metade da gestaçãoTromboembolismo

Diagnóstico• extremidade acometida com edema, rubor, dor e empastamento;• palpação de cordão endurecido no membro afetado;• sinal de Homan (dorsiflexão do pé provocando dor em panturrilha);• diferença de 2 cm entre a circunferência do membro afetado e o normal.Ultrassonografia com Doppler

TratamentoHeparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada por não atravessarem a barreira placentária (clexane)

Emergências obstétricas Segunda metade da gestação Pré- eclampsia

•Edema com hipertensão e proteinúria = Pré-eclampsia Pré-eclampsia

leve grave Eminência de eclampsia Eclampsia •Síndrome HELLP•Hipertensão arterial crônica com ou sem DHEG superajuntada.

O fator primário é a redução da perfusão tecidual,secundária ao vaso espasmo arteriolar e à lesão endotelial, que elevam a resistência

periférica total e a pressão sanguínea

Desequilíbriooxidativo

Fator imunogenético

Fatoresambientais

Invasão trofloblasticainadequada

Doença vascular materna

Perfusão Placentáriainadequada

Tecidos Troflobásticosaumentados

Lesão endotelial

Lesão endotelial

Aumento de TXA,PG12, fibronectina ,endotelina

reatividade vascular , Permeabilidade vascular, Ativação do sist, de coagulação

Vasoespasmo arteriolar

PlacentasInsuf.placentáriaBaixo peso fetalSofrimento e óbito fetal

HemodinâmicasHipertensão arterialHemoconcentração.Edema

UterinasHipertoniaDPP

Hepáticas AST e ALT Bilirrubina DHL Hematoma

HematológicasTrombocitop.Hemólisemicroangiopatia

Renais ret.sódio fluxo renalfiltração glomerular

CerebraisEspasmos vascEdemaHipóxiaconvulsão

 

Hidralazina (1amp=1ml=20mg)(Apressolina)

Hidralazina(20mg).............1 amp

Soro glicosado a 5%.......... 19 ml

Administrar 5ml a cada 20minutos até seis doses S/N

Nifedipina-5mg, vo a cada 30 minutos até PAD 90-100mmH (Adalat)

Crise Hipertensiva

Primeira escolha

*Segunda escolha

Tratamento- Resolução da gestação

Profilaxia das convulsõesSulfato de magnésio

Dose inicial

Sulfato de magnésio a 50% .....8ml (4g) } EV 10 a 20’ Soro fisiológico a 0,9% ........... 12 ml

ManutensãoSulfato de magnésio a 50%.......10ml( 5g) } EV –Bomba de infusãoSoro fisiológico a 0,9%.......490ml 100ml/h- 1g

Esquema de Zuspam

Profilaxia das convulsões

Dose inicial

Sulfato de magnésio a 50% .....8ml (4g) } EV 10 a 20’ Soro fisiológico a 0,9% ........... 12 ml +Sulfato de magnésio a 50%.........10 ml(5g) IM em cada nádega

Dose de manutenção ( a cada 4 hs)

Sulfato de magnésio a 50%.........10 ml(5g) IM (nádega)

Esquema de Pritchard

 Nível terapêutico entre 4 e 7 m Eq/l próximo ao nível tóxico

Garantir diurese de 100ml nas últimas 4 hs.

Manter o sulfato de magnésio até 24 hs após o parto ou após a ultima convulsão

Constatar reflexo patelar

Verificar freq respiratória > 16 mpm :

Zuspam de hora em hora

Pritchard antes da administração de cada dose.

Em intoxicação administrar

1 amp IV lentamente

Cuidados com o sulfato de magnésio

Gluconato de cálcio a 10%

Emergências obstétricas

Segunda metade da gestação sangramento

Diagnóstico diferencialPlacenta préviaDPPTrabalho de parto

TratamentoInternação

Emergências obstétricas

Causas não obstétricas

Infecção urináriaCandidíaseProcessos alérgicosRiniteAsma Crise= não grávida

Antibióticos

mais seguros durante o primeiro trimestre da gestação

grupo das penicilinas (penicilina G benzatina, penicilina G procaína, penicilina G cristalina, penicilina G potássica, fenoximetilpenicilina, ampicilina, amoxacilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxaclina, carbenicilina e outras);

grupo da cefalosporinas (cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefoxitima, ceftriaxona, cefaclor, cefadroxil, cefuroxima, e outras);

macrolídeos como a eritromicina, e em especial a espiramicina utilizada no tratamento da toxoplasmose congênita)

grupo das sulfonamidas (sulfametoxazol, trimexazol, sulfadiazina, sulfissoxazol).

Antibióticos

contra-indicados

grupo das tetraciclinas ;escurecimento dos dentes, hipoplasia do esmalte dentário e eventualmente anormalidades do crescimento ósseo,

aminoglicosídeos (especialmente a estreptomicina) por lesar o nervo auditivo,

grupo das quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina e outras) pela capacidade de lesar a cartilagem de crescimento, interferindo no desenvolvimento ósseo.

O cloranfenicol é responsabilizado por um quadro de intoxicação grave no recém-nascido conhecida como "síndrome do bebê cinzento".absolutamente contra-indicados no último trimestre da gestação.cloranfenicol e seu análogo o tianfenicol

Analgésico e antitérmico

    O ácido acetilsalicílico (AAS) Primeiro trimestre de gestação não esta relacionado a nenhum tipo de embriopatia ou malformação. Todos os anti-inflamatórios devem ser evitados no terceiro trimestre da gestação,pois podem induzir ao fechamento precoce do ducto arterioso fetal provocando hipertensão arterial pulmonar e insuficiência cardíaca.

   A dipirona, implicada na gênese de alguns casos de agranulocitose (diminuição na produção de glóbulos brancos),não existem estudos adequadamente amplos que demonstrem a sua segurança ou a sua teratogenicidade na gravidez humana.    O paracetamol (apesar de como a dipirona também poder causar distúrbios na produção de glóbulos brancos) é analgésico e antitérmico bastante difundido na Europa e América do Norte. Uma série de estudos já demonstraram sua segurança durante a gravidez, sendo praticamente desprovido de potencial teratogênico.

Antifúngicos

Creme vaginal Nistatina (B)nistatinaClotrimazol(B)gino canestemMiconazol(C)Cetoconazol ( C )SistemicaAnfotericina B

Antialérgicos

RiniteCromoglicatodissodico4%- 1 aplicação em cada narina(B)Beclometazona d. max. 400mg/dia (C)Budesonida dose max 256 mg /dia(B)Dexclofeniramida 2 mg vo 4-6 hs(B)Loratadina 10mg vo 1x ao dia (B) claritin ,desalexAsmaSalbutanol B agonista (B)inalaçãoMetilpredinisolona e hidrocortizona (C)Prednisona (B)

Artigos passíveis de serem imputados

É vedado ao médico:Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.

Parágrafo único. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida.

Art. 3º deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou participou...

Artigos passíveis de serem

imputados ao G.O

É vedado ao médico:

Art.6º atribuir insucessos a terceiro...

Art.11.receitar, atestar ou emitir laudo de forma secreta ou ilegível, bem como assinar folhas em branco

Art.14 praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no país.

gg

Artigos passíveis de serem imputados ao G.O

Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.

Artigos passíveis de serem imputados

Artigo 32. Deixar de usar todos os meios

disponíveis de diagnostico e tratamento,

cientificamente reconhecidos e ao seu alcance

em favor do paciente.

Art. 37. Prescrever tratamento ou outros

procedimentos sem exame direto do paciente,

salvo em casos de urgência ou emergência e

impossibilidade comprovada de realizá-lo,

devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente

após cessar o impedimento.

Artigos passíveis de serem imputados

Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.Parágrafo único. Permanece essa proibição:a)mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecidob) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

Artigos passíveis de serem imputados

Art. 85 Permitir o manuseio e conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.

Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. § 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.

Artigos passíveis de serem imputados

Art. 89 Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa. § 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz.§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.

Artigos passíveis de serem Imputados.

Art. 90 Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando requisitado pelos Conselhos Regionais de Medicina.

CARIDADECIÊNCIAHONESTIDADE

COMÉRCIOIGNORÂNCIAMA REMUNERAÇÃO

Atendimento em emergência obstétrica para o médico do Pronto Socorro

Trate o paciente e seu colega como você gostaria que fosse tratado!

OBRIGADA