Atividade Física nas

cardiopatias

Prof. Dra. Bruna Oneda

www.brunaoneda.com.br

Níveis desejáveis de colesterol

Colesterol total (mg/dL)

Menor que 200 Desejável

200 – 239 Limítrofe

240 ou maior Alto

LDL colesterol (mg/dL)

Menor que 100 ótimo

100 a 129 Quase ótimo

130 a 159 Limítrofe

160 a 189 Alto

Maior que 190 Muito alto

HDL colesterol (mg/dL)

Menor que 40 Baixo

Maior que 60 Alto

Níveis desejáveis de triglicérides

Triglicérides (mg/dL)

Menor que 150 Normal

150 a 199 Limítrofe

200 a 499 Alto

500 ou maior Muito alto

Doença isquêmica do coração

• Desproporção entre oferta e demanda de O2.

• Músculo cardíaco - metabolismo predominantemente aeróbio

com elevada extração de O2 e baixa margem de reserva- não

há estoques!

• Etiologia:

• Principal: estreitamento da luz da artéria por placa de

ateroma ≥75%

• Menor frequência vasoespasmo (comum em usuários de

drogas: cocaína e extase)

Mecanismos oclusivos

•Trombo não oclusivo sobre a placa pré-existente

•Espasmo

•Vascoconstrição

•Obstrução mecânica progressiva

•Inflamação

•Rotura da placa aterosclerótica

Tratamento

Reabilitação cardíaca: somatório das atividades

necessárias para garantir aos pacientes portadores de

cardiopatias as melhores condições fisica, mental e social,

de forma que eles consigam, pelo seu próprio esforço,

reconquistar uma posição na comunidade e levar uma vida

produtiva

Organização Mundial de Saúde, 1964.

Medicamentos

Cirurgia

Angioplastia

Técnica que utiliza um minúsculo balão inflado dentro

da artéria obstruída com placas de gordura e sangue, além

de uma “mini-tela” de aço que, aberta, facilita a passagem

do sangue.

Formas clínicas

• Angina

• Infarto do miocárdio

• Morte subita de origem cardíaca

Angina

• Fluxo coronário é insuficiente para suprir as necessidades de

O2 e nutrientes do miocárdio

• Sintoma: dor precordial geralmente desencadeada por

exercício físico, estresse mental, alimentação, exposição ao

frio

• Duração: ≤ 15 min

melhora com repouso ( FC)

Angina estável

Angina instável

Angina estável

Início pode ser súbito ou desencadeado por esforço

ou emoção sendo o tipo mais descrito: aperto, peso,

pressão ou queimação. Intensidade variável. Irradiação

para mandíbula e pescoço. Duração de 2 a 10 minutos

Pode manifestar-se como ofegância, dispinéia e

arritmias em especial em idosos, diabéticos, mulheres e

pacientes revascularizados.

Exame físico: habitualmente é normal

Angina estável

Classe Descrição

I Não apresenta angina com atividades habituais. Surge com

atividades físicas extenuantes ou exercícios rápidos ou prolongados

II Limitação discreta com atividades fisicas habituais. Surge ao

caminhar rápido em aclive ou ao subir escadas com frio, vento sob

stress ou após as refeições, ou ainda após caminhar mais de duas

quadras no plano

III Importante limitação a atividade físicas habituais. Surge ao

caminhar menos de duas quadras no plano ou quando sobe escadas

em situações e velocidades normais

IV Incapacidade de realizar qualquer atividade sem desconforto

Angina Instável

• Dor ou desconforto torácico ou equivalente

• Ocorre em repouso ou aos mínimos esforços e

dura mais de 10 minutos; OU

• É severa e de início recente (4 a 6 semanas); OU

• Modelo em “crescendo”: mais intensa, mais

freqüente e prolongada que anteriormente

Diagnóstico de Angina

• Quadro clínico

• Bioquímica sanguínea para fatores de risco

• Eletrocardiograma de repouso

• Eletrocardiograma de esforço

• Cintilografia miocárdica

• Cintilografia com stress farmacológico

• Ecocardiograma com exercício

• Angiografia

Exercício físico comparado a angioplastia

com STENT

Hambrecht R e cols. Circulation 2004; 109:1371-1378

Exercícios físicos e anginaAltamente indicado:

aumenta o limiar de isquemia pelo efeito vasodilatador

Fatores importantes:

1) Verificar autorização médica para a prática do exercício físico.

2) Avaliar a possibilidade de morte súbita durante o exercício físico.

3) Conhecimento adequado da fisiopatologia e do efeito do exercício físico

nessa população.

4) Dispor de acesso rápido ao atendimento médico em caso de urgência (recomenda-se a certificação em suporte básico de vida -BLS).

5) Avaliar constantemente sinais como cansaço, alteração de comportamento, sintomas correlacionados e alterações hemodinâmicas durante o exercício físico.

Exercícios aeróbicos e anginaIntensidade: entre 40 a 60% do VO2 máx. ou 50

a 70% da FC de reserva.

Percepção subjetivo do esforço entre 12 e 13 da

escala de BORG

10bpm abaixo do ponto em que ocorreram

alterações no teste de esforço

FC treino = (FC máx - FC rep) x % + FC rep

Teste máx

50% à 70%

Exercícios resistidos e anginaO treinamento resistido:

1) Avaliado boa condição ventricular esquerda e

boa condição cardiorrespiratória (> 5 a 6 METS).

2) Uso correto da medicação prescrita pelo

médico.

3) Pressão Arterial controlada.

1 a 3 séries de 8 a 15 repetições

40% a 60% da força voluntária máxima prevista

Infarto do miocárdioManifestação clínica de isquemia miocárdica

importante e/ou prolongada causando morte dascélulas miocárdicas, decorrentes da presença detrombos totalmente oclusivos em placacomplicada

Características da dor:

Pressão, aperto, esmagamento

Queimação, indigestão

Pontada

Irradiação braço esquerdo, ombro esquerdo, mandíbula e pescoço

Infato do miocárdio

Fatores desencadeantes:

Exercício físico intenso (maior em sedentários)

Estresse mental (raiva)

Ritmo circadiano (maior incidênica as 6hs e 24hs –

pico de cortisol)

Infato do miocárdio

Personalidade predisposta: tipo A

Agressividade latente

Impaciência

Competitividade

Estado permanente de stress

Comportamento e comunicação rudes

Pressão por falta de tempo no dia-a-dia

Sinais de infarto do miocárdio

• Hiperventilação

• Náuseas/ Vômitos

• Sudorese

• Fraqueza muscular generalizada

• Alterações na FC ( taquicardia/fribrilação)

Mulheres e apresentação Clínica do IM

• 50% das mulheres apresentam-se com quadro de

angina pectoris

• Dispnéia

• Dor nas costas (entre as escápulas)

• Náuseas/ Vômitos

• Dor maxilar

Infarto do miocárdio - Diagnóstico

• Quadro clínico

• Marcadores de dano cardíaco

• Eletrocardiograma

• Métodos de imagem

• Nas primeiras 6 horas: medicamentos anti-trombóticos(aspirina)

• Para risco de infarto e teste ergométrico positivo: lesão de70% de olcusão.

• Teste ergométrico negativo não significa que coronárias estãoboas!

Reabilitação pós infarto

Efeitos deletérios do repouso prolongado no leito:

Redução da capacidade funcional

Redução da volemia

Redução do rendimento cardíaco

Alteração dos reflexos cardíacos

Predisposição ao tromboembolismo pulmonar

Redução da massa muscular

Aumento da depressão e ansiedade

Fases de um programa de reabilitação cardiovascular – Fase I

• Inicia-se no hospital, após a compensação clinicado paciente.

• Atividades de baixo nível, incluindo atividadescomo banho e sentar-se em cadeira.

• Feita pela enfermagem ou fisioterapia.

• Intuito de preparar paciente para atividadeshabituais pós alta hospitalar

• Preparacão psicológica e aconselhamento sobrenecessidade de mudança de hábito.

Fases de um programa de reabilitação cardiovascular – Fase I

• Observar adaptações fisiológicas favoráveis

que paciente pode apresentar.

• Respostas inadequadas incluem: angina,

dispnéia, arritmia, resposta desproporcional

de FC, queda da PA ou incapacidade de

aumentar PAS com baixas cargas de

exercício.

Fases de um programa de reabilitação cardiovascular – Fase II

• Exercício deverá ser feito sob supervisão

e monitorização médica, de preferência

em ambiente hospitalar.

• Importante dar ênfase no ensino da

automonitorização do paciente (FC,

percepção do nível de esforço, sintomas)

Fases de um programa de reabilitação cardiovascular – Fase III

• Atende indivíduos cardiopatas após 2 mesesem média do acometimento, tendo eleparticipado ou não da fase II.

• Não há necessidade de monitoraçãointensiva, podendo ser realizada emambiente extra-hospitalar e objetiva-se,sobretudo , evitar a evolução da doença,bem como o aparecimento de novoacometimento cardiovascular.

Fases de um programa de reabilitação cardiovascular – Fase IV

• Também chamada fase de manutenção.

• Boa alternativa é a prescrição externa,acompanhada por profissional, comavaliações semestrais para a atualização daprescrição de treino

• Acompanhamento multiprofissional éimportante:

• 20% pacientes possuem depressão e sintoma

• 40% são obesos

Principios gerais da sessão de

reabilitação

• Aquecimento: 5 min de caminhada, exercícios

de flexibilidade, exercícios localizados de

baixa intensidade e utilizando pequenas

massas musculares

• Fase aeróbia: 20 a 30 minutos

• Desaquecimento: alongamento e caminhadas

leves de 5 a 10 minutos

• Frequência mínima: 3 vezes na semana

Prescrição de exercícios aeróbios

• Se tiver teste ergoespirométrico: entre o limiar

anaeróbio e 10% abaixo do PCR

• Na ausência de teste ergoespirométrico: 50% a 70%

da Frequência cardiaca de reserva.

• Treinamento intervalado parecem apresentar

resultados favoráveis mas bom senso deve

prevalecer.

• Se treina em bike, abaixar 10% o valor da FC máxima.

• Pacientes com teste positivo – considerar a FC

máxima de positivação.

Prescrição de exercícios resistidos

• Deve ser dinâmico, de baixa intensidade

(até 50% da contração voluntária máxima)

• 2 a 3 séries

• 10 a 15 repetições - com intervalo de

descanso entre séries.

Segurança dos problemas de reabilitação

Há risco de morte súbita: exercício extenuante é

associado com risco temporário de desencadear infarto

agudo do miocárdio, por ruptura de placa instável e

vulnerável, sobretudo em sedentários ou indivíduos que

não se exercitam de maneira frequente.

Índice de complcações durante reabilitação é

baixo: 1/111.996 pcientes/hora de aula para parada

cardíaca e 1/783.972 pacientes/hora de aula para

infarto do miocáridio.

JAMA 256:1160-3, 1986

Cuidados

• Não se exercitar em jejum

• Fazer uso da medicação prescrita

• Fazer reposição hidrica

• Uso de roupas adequadas a condições de

temperatura e umidade do ar

• Equipamento e material de emergência

Morte súbita relacionada ao exercício

Morte súbita relacionada ao exercício

Morte que ocorre quando da realização deatividade física ou até uma hora após seutérmino

HA Bronzatto; RP da Silva; R Stein , 2001

Prevalência

• Estudos sugerem que a morte súbita relacionada ao exercício físico ocorra

em uma frequência maior entre corredores de fundo do que em atletas de

outras modalidades.

• A morte súbita entre os maratonistas tem sido estimada em 1 atleta morto

para cada 50.000 que não tem eventos (0,002%)

• Pessoas que fazem atividade física regular: uma morte súbita para cada

165.000 ano, de forma que o risco relativo para morte súbita aumenta de

fato durante o exercício, embora o risco absoluto permaneça muitíssimo

baixo. (Sadaniantz e Thompson, 1990)

• Risco relativo de sofrer infarto agudo do miocárdio é de5,9 no período de uma hora após exercício físicovigoroso.

• O mesmo risco relativo apresenta queda significativaquando a prática do exercício é regular e quando afrequência semanal aumenta.

• Ex: o risco aumenta em 19, oito e duas respectivamentepara os indivíduos que realizam sessões de atividadefísica uma ou duas, três ou quatro e cinco ou mais vezespor semana.

• A morte súbita cardíaca tem, da mesma formaque os outros eventos cardiovasculares agudos,variação circadiana.

• Há um pico na incidência durante as primeirashoras da manhã, embora não exista qualquerevidência de que exercitar-se durante esteperíodo produza riscos maiores que exercitar-seem qualquer outro momento do dia

Fatores causais

• menores de 30 anos: problemas estruturais do miocárdio

(miocardiopatia hipertrófica em todas suas variantes,

anormalidades congênitas nas artérias coronárias, doença

arterial coronária, ruptura da aorta por síndrome de

Marfan, uso de substâncias)

• Maiores de 30 anos: doença arterial coronária (além de: o

prolapso da válvula mitral, a miocardiopatia hipertrófica,

além de outras causas, correspondem a cerca de 5% das

mortes súbitas)

Miocardite hipertróficaPrincipal característica é uma marcada

hipertrofia concêntrica do VE, na ausência de

alguma outra explicação fisiopatológica.

Tal hipertrofia pode acometer, de forma assimétrica, o septointerventricular de um ventrículo esquerdo não dilatado. Logo, tendea não produzir disfunção ventricular sistólica, gerando, no entanto,disfunção diastólica em função da maior pressão de enchimento doventrículo esquerdo.

Ela é apontada pela maioria dos autores como a principal causade morte súbita relacionada aos exercícios em atletas com menos de30 anos. Neste subgrupo, ela parece ser responsável por cerca demetade dos óbitos e, frequentemente, surge como primeira e únicamanifestação da doença.

Miocardite hipetrófica• Em alguns casos, a hipertrofia pode ser tão importante que a espessura septal

pode atingir 30mm. Tal grau de hipertrofia pode gerar diminuição no enchimentodo VE, sendo capaz de produzir alterações hemodinâmicas graves na via de saídado VE, ao ponto de poder causar isquemia e arritmias potencialmente fatais.

• Como pode ser absolutamente assintomática, muitas vezes não é diagnosticada.

• Uma detalhada investigação sobre a história familiar pode ser de grande valor, poisesta doença possui um padrão genético predominante

• Algumas destas mutações são denominadas "benignas" por não resultarem emaumento significativo do risco de morte súbita e seus portadores terem expectativade vida quase normal. No entanto, o termo benigno pode não refletir umacondição realmente "benigna", e incidência bastante aumentada de morte súbita.

Miocardite hipetrófica• Predominância no sexo masculino em relação ao sexo feminino, mas, nas mulheres,

pelo menor volume do ventrículo esquerdo, a apresentação tende a ser maisprecoce.

• A relação entre o grau da hipertrofia e a magnitude dos sintomas costuma estarpresente, mas tal relação não corresponde a uma verdade absoluta, pois algunspacientes podem ter um grau importante de hipertrofia sem que relatem qualquersintoma, sendo a situação inversa também existente.

• O risco de morte súbita é diretamente proporcional ao grau de hipertrofia do VE,sendo a incidência anual de morte súbita 0 para 1.000 indivíduos com espessura VE≤ que 15mm, e 18,2 para 1.000 indivíduos com espessura ≥ a 30mm31.

Investigação do risco

• Alguma vez o aluno apresentou síncope durante arealização de esforço físico?

• O aluno sente dor torácica durante a realização deatividades que aumentem o consumo miocárdicode oxigênio?

• Há história familiar de morte súbita ou decardiopatia na família e, caso exista, qual a idade doindivíduo quando este faleceu?

Cuidados

• 1) Realizar o exame físico pré-participação em atividadesesportivas;

• 2) Manter hidratação, evitar exercícios nos horários mais quentesdo dia;

• 3) Fazer o acompanhamento por pessoal qualificado e possuirum plano de emergência com pessoal treinado em paradacardiorrespiratória,

• 4) Avaliação da pressão arterial e ausculta cardíaca de todos osescolares de nível médio e alunos atletas, uma vez por ano;

• 5) Fazer anualmente, histórico pessoal e familiar.Quando alguma anormalidade cardiovascular for suspeitada, o

atleta deverá ser encaminhado a um especialista.

Considerações sobre o Exercício Físico• Ele não deve ser encarado como único responsável pelo

evento morte súbita, mas sim como coadjuvante em umsistema complexo que envolve uma patologia preexistente,por vezes silenciosa, e um momento crítico, o qual altera oequilíbrio de forma a iniciar a cadeia de eventos queculmina com a morte súbita.

• Ele pode, então, ser encarado como este "momentocrítico", ou, ainda, como um gatilho.

• Outras situações também podem desempenhar este papelde gatilho, todas elas alterando de forma catastrófica afunção miocárdica, quer por aumento excessivo doconsumo de oxigênio sem aumento da oferta, quer pordesordem aguda no sistema elétrico cardíaco.

O exercício pode apresentar um papel paradoxal: é capaz deproduzir alterações cardiovasculares que diminuem o risco de mortesúbita em indivíduos que são praticantes regulares de atividadesfísicas, possivelmente por aumentarem a atividade autonômicaparassimpática melhorando a estabilidade elétrica do coração;porém, é também capaz de aumentar transitoriamente o risco deeventos cardiovasculares agudos, especialmente naqueles indivíduosnão praticantes de atividade física regular, provavelmente por ativar osistema autonômico simpático e promover a ruptura de placasateroscleróticas vulneráveis.

Arritmias

Eletrocardiograma

• O registro gráfico da atividade elétrica do coração é denominado eletrocardiograma.

Onda P: despolarização dos átrios (contração atrial)Repolarização átrios é muito pequena (quase não aparece)Complexo QRS: despolarização dos ventrículos (contração dos ventrículos)Onda T: repolarização dos ventrículos(diástole ventricular)

Distúrbios eletrocardiográficos

• Alterações nos padrões normais da atividade elétrica do coração costumam ser indicativas de um fornecimento insuficiente de oxigênio ao miocárdio.

O traçado do eletro é dividido em quadrados com 1mm e 5mm.

Interpretação do eletro

• A interpretação do ECG com relação as arritmias baseia-se na análise da forma, duração e inter-relação entre a onda P, o intervalo PR e o complexo QRS, procurando responder as seguintes perguntas:

• O complexo QRS é normal?

• A onda P está presente?

• Existe uma relação entre complexo QRS e as ondas P?

Alterações nas ondas

Desnivelamentos do segmento S-T apresentam íntima correlação com doença

cardíaca coronariana, incluindo estreitamento das artérias coronárias.

Indivíduos com depressão significativa do segmento S-T em geral apresentam

obstrução intensa e extensa em uma ou mais artérias coronárias e também aumenta a

chance do indivíduo morrer de coronariopatia.

Arritmias mais frequêntes

• Taquicardia e bradicardia sinusal

• Fibrilação atrial

• Bloqueios atrioventriculares

• Extrassístole ventricular

• Taquicardia ventricular

• Fibrilação ventricular

Taquicardia e bradicardia sinusal

• A taquicardia sinusal é caracterizada por umaumento na descarga do nódulo SA. Pode sersecundária a inúmeros fatores como: hipovolemia,febre, exercício, ansiedade. Geralmente é umaresposta fisiológica a uma necessidade de aumentodo débito cardíaco.

• A bradicardia sinusal acontece quando o nódulo SAdiminui sua frequência de descarga. Ela pode sersecundária a uma doença do nódulo SA, àestimulação parassimpática ou ser efeito de drogas(betabloqueadores)

Fibrilação atrial

• Resulta de múltiplas áreas de reentrada no átrioou múltiplos focos ectópicos. Pode estarassociada a pericardite, aumento da pressãoarterial, hipóxia, etc.

• Nessa arritmia, a atividade elétrica atrial é muitorápida (400 -700/minuto), sendo que cadaimpulso despolariza apenas uma pequena áreamuscular, não ocorrendo uma contração atrialglobal.

Fibrilação atrial

Como não existe uma despolarização atrial uniforme, não existe

onda P no ECG. Nem todos os impulsos que chegam ao nódulo AV são

conduzidos resultando em uma frequência ventricular menor e irregular

Bloqueios atrioventriculares

• Se refere ao atraso ou completa interrupção da condução doimpulso entre átrios e ventrículos. Geralmente ele é classificadode acordo com o grau de bloqueio.

• Bloqueio de I grau: ocorre um aumento no tempo de conduçãoentre os átrios e ventrículos (o intervalo PR aumenta)

• Bloqueio de II grau: nesse tipo de bloqueio, alguns impulsos sãoconduzidos e alguns são bloqueados.

• Bloqueio III grau: (dissociação atrioventricular): nesse caso existecompleta ausência de condução entre átrios e ventrículos. Obloqueio pode acontecer no nível do nódulo AV ou do feixe deHis.Os bloqueios podem ser secundários a lesões do nódulo AV, aoefeito de drogas, a estimulação vagal, ao infarto do miocárdio.

Bloqueios atrioventriculares

Extra-sístole ventricular

• Extra-sístoles ventriculares são despolarizações queaparecem em um dos ventrículos, antes do próximoimpulso vindo do nódulo SA. A condução é maislenta e em uma sequência alterada produzindocomplexos QRS de formas variadas e alargados.

• Podem ocorrer isoladamente ou aos pares (três oumais em sequência constitui uma taquicardiaventricular). Geralmente existe uma pausacompensatória (até que ocorra a próxima onda P)

Extra-sístole ventricular

Taquicardia ventricular• A taquicardia ventricular é definida como sendo três ou

mais batimentos de origem ventricular, em sucessão, emuma frequência maior do que 100/minuto. Os complexosQRS costumam estar alterados e irregulares.

• O comprometimento hemodinâmico associado é variável,podendo ser bem tolerado ou levar a morte.

• A condução dos átrios para os ventrículos geralmente estábloqueada.

Taquicardia ventricular

Fibrilação ventricular

Múltiplas áreas dentro dos ventrículosapresentam grandes variações na despolarização erepolarização, impedindo que eles se contraiamcomo uma unidade.

Não existe débito cardíaco durante a fibrilaçãoventricular. É o mecanismo mais comum de paradacardíaca no infarto do miocárdio.

Fibrilação ventricular