Atlas de IRM em Diagnóstico Oral e Maxilofacial

ARITA, Emiko WATANABE, Plauto ASAUMI, Junichi

Princípio e Aplicação em Odontologia

Diagnóstico Oral e Maxilofacial

ATLAS de IRMem

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Atlas de IRM em Diagnóstico

Oral e Maxilofacial


Atlas de IRM em Diagnóstico Oral e Maxilofacial


Emiko Saito Arita, Professora Doutora Associada

Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

São Paulo, SP

Brasil

Plauto Christopher Aranha Watanabe,

Professor Doutor Associado

Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia

Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade

de São Paulo

Ribeirão Preto, SP

Brasil

Junichi Asaumi, Professor and Chairman

Department of Oral and Maxillofacial Radiology

Field of Tumor Biology

Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences

Okayama University

Japan

@ 2015, Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.

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ISBN: 978-85-352-8326-6 ISBN (versão digital) 978-85-352-8384-6

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O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A749a

Arita, Emiko SaitoAtlas de IRM em diagnóstico oral e maxilifacial : princípio e aplicação em

odontologia / Emiko Saito Arita, Plauto Christopher Aranha Watanabe, Junichi Asaumi. -1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.

il. ; 27 cm.

Inclui bibliografia e índiceISBN 978-85-352-8326-6

1. Radiologia. 2. Medicina. I. Título.

15-24234 CDD: 616.0757 CDU: 616-073.7

Colaboradores

ANGELA JORDÃO CAMARGO Especialista em Radiologia, Doutoranda em Diagnóstico Bucal, Faculdade de Odontologia USP

ARTHUR RODRIGUEZ GONZALEZ CORTES Mestre e Doutor em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, Pós-doutorado em Massachusets General Hospital, Harvard Medical School, Boston. MA. USA

EDUARDO MASSARARU AOKI Especialista em Ortodontia, Mestrando em Diagnóstico Bucal, Faculdade de Odontologia USP

REINALDO ABDALA JÚNIOR Especialista em Radiologia, Mestrando em Diagnóstico Bucal, Faculdade de Odontologia USP

YOSHINOBU YANAGI Senior Assistant Professor, Department of Oral Diagnosis and Dentomaxillofacial Radiology, Okayama University, Japan

Membros do Corpo Docente

Department of Oral Diagnosis and Dentomaxillofacial Radiology, Okayama University, Japan

Hidenobu Matsuzaki , Assistant professor DDS Hiranobu Kounouchi , Associate professor DDS, PhD Jun Murakami , Assistant professor DDS, PhD Mariko Fujita , Assistant professor DDS, PhD Marina Hara , Resident DDS, PhD Miki Hisatomi , Assistant professor DDS, PhD Teruhisa Umetsubo , Assistant professor DDS, PhD

Agradecimento

Conseguimos concretizar esta edição graças ao grande incentivo e ajuda que recebemos dos nossos familiares, amigos e colegas.

A todos, dedicamos os nossos sinceros agradecimentos.

Prefácio

Os exames por imagem para diagnóstico em saúde têm se destacado nas últimas déca-das, devido a enormes avanços tecnológicos. O fenômeno da ressonância magnética nuclear foi inicialmente estudado no final dos anos 1930 e efetivamente desenvolvido nos anos 1940, devido aos estudos relativos às medidas dos momentos magnéticos nucleares, utilizando fortes campos magnéticos.

Somente na década de 1980, a Imagem por Ressonância Magnética (IRM) foi efetivamente introduzida na rotina diagnóstica, mais uma vez utilizando-se a intera-ção da radiação eletromagnética com a matéria, assim como aconteceu com a des-coberta dos raios X, e sua aplicação rotineira no diagnóstico em saúde. Porém, com um grande diferencial, a não utilização de radiação ionizante e sendo um método não invasivo. Esse fato tornou esse exame por imagem um dos principais meios auxiliares de diagnóstico médico-odontológico, além de propiciar as investigações das estruturas moleculares, configurações e processos químicos.

A técnica utilizada nas IRMs consiste em aplicar no paciente, submetido a um campo magnético intenso, ondas com frequências iguais às dos núcleos principalmen-te do hidrogênio da molécula de água dos tecidos do corpo que se quer examinar. Como o corpo humano é composto por cerca de 70% de moléculas de água (H 2 O), os tecidos absorvem a energia em função da quantidade de água do tecido. Assim, é possível obter informações detalhadas dos órgãos e tecidos internos do corpo sem a utilização de radiação ionizante.

Claro que essa modalidade de exame por imagem pode apresentar desvantagens, como o alto custo dos equipamentos, a dificuldade para pacientes com claustrofobia e pacientes que possuem marca-passo. Mas com certeza suas vantagens constatam muitas razões pelas quais um exame de IRM deve ser realizado. A precisão das ima-gens em tecido mole, o conforto da não utilização da radiação ionizante e o fato dos materiais de contraste ter uma incidência de efeitos colaterais muito pequena, além da grande vantagem das IRMs gerarem imagens de qualquer plano.

A complexidade anatômica maxilomandibular e facial, e as patologias que incidem nessas regiões, também requer a utilização da alta capacidade diagnóstica das IRMs, já eleito o exame auxiliar padrão ouro para o diagnóstico das Disfunções de ATM. Porém, a possibilidade do maior discernimento de patologias que afligem a região da cabeça e do pescoço não pode ser dispendida na contemporaneidade e na evolução da ciên-cia odontológica. Desta maneira, propomos este Atlas de Imagens por Ressonância Magnética para a Odontologia visando contribuir para o diagnóstico realizado pelos cirurgiões dentistas envolvidos em várias especialidades odontológicas.

Sumário

Capítulo 1: Imagem por Ressonância Magnética – IRM 1

Capítulo 2: Protocolos Básicos das Imagens por Ressonância Magnética (IRM) 29

Capítulo 3: Recursos de Imagem de RM em Lesões na Região Oral e Maxilofacial 97

Capítulo 4: Desenvolvimento de Lesões de Tecidos Moles na Face, Assoalho Bucal e na Região do Pescoço e Supra-hióidea 177

Capítulo 5: Desordens Temporomandibulares 211

Capítulo 6: Osteomielites, Osteonecroses, Osteorradionecroses, Lesões Fibro-ósseas 233

Referências 277

211

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES

Articulação temporomandibular

O melhor diagnóstico das doenças da articulação temporomandibular está intimamente ligado à compreensão etiológica dos distúrbios, assim como minuciosas avaliações desta região. Existem várias técnicas de imagem desde a panorâmica, laterais oblíquas, as transcranianas, que podem ser obtidas para rastreamento inicial de problemas, assim como as tomografias computadori-zadas, as quais são mais empregadas atualmente para avaliação de anatomia óssea e lesões.

A ressonância magnética (RM) é o método de primeira escolha para o diagnóstico das anormalidades da ATM devido à alta acurácia na determi-nação dos componentes estruturais, atualmente considerado como padrão ouro para os exames de articulação temporomandibular. Com o uso da téc-nica com bobinas dedicadas e de alta definição espacial, a RM pode oferecer informações sobre a morfologia do disco articular, posição, condições do tecido ósseo e medular, quantidade do líquido sinovial e tecidos periarticula-res, assim como as doenças degenerativas, cistos e tumores. Por outro lado, o método não apresenta sensibilidade e é limitado para avaliar as perfurações e adesões do disco que são mais bem detectados com a artrografia. No plano sagital, pode-se avaliar o disco em posição de normalidade, com desloca-mento anterior com ou sem redução, a sua morfologia, e em corte coronal o deslocamento medial ou lateral.

Não obstante, os estudos cinemáticos são empregados para avaliação funcional da articulação, apresentando um aspecto dinâmico do movimento mandibular e a localização topográfica, propiciando informação adicional a respeito dos elementos articulares vistos em planos sagitais.

As imagens em RM são obtidas por uma bobina de corpo transmissor e outra de superfície circular em arranjos de fase como receptor; uma imagem axial é adquirida para determinar a orientação de imagens sagital e coronal oblíquas. Em geral, para se obter uma imagem ideal da ATM é indicada uma espessura de corte de 3 mm ou menos.

A imagem em RM apresenta o disco articular com sinal de baixa intensida-de no intervalo entre a cabeça da mandíbula e a fossa mandibular em forma de gravata-borboleta. A banda anterior, a zona intermediária e a posterior são geralmente bem definidas morfologicamente, no entanto, dependendo

5

212

Capítulo 5 Desordens Temporomandibulares

da espessura do corte, do efeito do volume e das variações anatômicas indivi-duais, podem, por vezes, dificultar o diagnóstico. Na posição de boca fechada, o tecido retrodiscal exibe um sinal de intensidade intermediária e homogêneo e na posição de boca aberta, com sinal de intensidade heterogênea o tecido retrodiscal localiza-se sob a fossa mandibular. Muitas vezes essa heterogenei-dade pode suceder devido ao fluxo sanguíneo local quando da abertura bucal.

Deslocamento do disco articular anterior é o mais comum, e o posterior é o mais raro, respectivamente, enquanto os deslocamentos laterais e mediais são os que caracterizam um plano sagital normal, mas, coronal anormal. Des-locamentos parciais anteromedial e anterolateral são os mais difíceis de iden-tificar, porque caracterizam uma combinação de posições normais e anormais dentro da mesma articulação.

Em relação à morfologia do disco articular, é considerada normal uma for-ma bicôncava onde a faixa posterior seja mais grossa do que a faixa anterior. Alargamento da faixa posterior (onde a faixa posterior é mais grossa e mais longa anteroposteriormente), forma bicôncava invertida (quando a faixa pos-terior é mais fina que a anterior), forma biplana (quando todas as três seções do disco são da mesma espessura) e forma biconvexa (um disco côncavo) são consideradas deformações. A deformação mais comum é a ampliação da faixa posterior, que tem sido considerada como uma desarmonia inicial.

Classificação patológica da articulação temporomandibular (2013)

Tipo I: Mialgia do músculo mastigatório Tipo II: Artralgia da articulação temporomandibular Tipo III: Disfunção do disco temporomandibular

a. Com redução b. Sem redução

Tipo IV: Osteoartroses/osteoartrites da articução temporomandibular ATM artrose Tipo III: Distúrbios da cápsula-ligamentar

Principais condições da doença: Outras condições:

• deslocamento do disco • degeneração do disco • fibrose do disco

• sensibilidade • dor no movimento mandibular • som articular (clique, creptação) • distúrbios do movimento condilar • trismo

213


Figura 5-1 . IRM. Morfologia e posição normal do disco em toda a articulação e no tecido ósseo. O plano sagital de imagem é ideal para avaliar a posição do disco articular.

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IRM da articulação temporomandibular

Localizando Imagens

Figura 5-2 . O protocolo de estudo de imagem consiste em planos coronais oblíquos e sagitais oblíquas da ATM, que são obtidos perpendicular ou paralelamente ao longo do eixo da cabeça da mandíbula para avaliar a morfologia e a posição do disco, assim como as estruturas ósseas.

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Figura 5-2. (Cont.)

216


A precisão diagnóstica da ressonância magnética estudadas em autópsias utilizando cortes coronais oblíquos e sagital oblíqua foi encontrada de 95% e 93% na determinação da posição do disco e do estado do osso, respectiva-mente. São prescritas as imagens em planos axial, sagital e coronal. Imagem é mais comumente realizada nesses planos, com a finalidade de documentar a posição do disco.

Uma relação anormal do disco articular com a cabeça da mandíbula, fos-sa e tubérculo mandibulares tem sido definida como desarranjos internos da articulação temporomandibular. Traumas ou alterações da zona bilaminar podem atuar como fatores etiológicos, causando muitas vezes deslocamentos do disco. Inicialmente, quando da abertura bucal, o disco assume sua posição caracterizando deslocamento com redução acompanhado de estalido (DDCR). Com a evolução do processo, há maior deslocamento durante todo o movi-mento mandibular, quando o disco estará posicionado anteriormente ao pro-cesso condilar, quadro denominado de deslocamento do disco sem redução, podendo apresentar-se em forma biconvexa e disforme (DDSR). Progredindo em uma situação crônica, pode diminuir sintomatologia e perde a limitação da abertura bucal devido à adaptação dos tecidos retrodiscais.

Figura 5-3 . Imagem de densidade de prótons. Note que a anatomia é claramente retratada, demonstrando deslocamento anterior do disco articular.

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Figura 5-4 . T2 imagem ponderada + FS. Podemos ver alterações degenerativas periarticulares. Incremento do sinal T2 compatível com fluido no compartimento superior.

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Imagens da ATM em RM

Figura 5-6 . Imagem da ATM por RM. Boca aberta e fechada. Vista lateral para medial.

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Figura 5-5 . Esta imagem de densidade de prótons de boca fechada mostra a cabeça da mandíbula, tubérculo e disco articular interposto, evidenciado como uma estrutura hipointensa.

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Localizando as Imagens

Figura 5-7 . Anatomia normal em IRM (A-D) da ATM em boca fechada (Densidade de próton).

Plano coronal é usado para observação de deslocamento do disco para lado medial (interno) ou lateral (externo).

´

´

Disco articularDisco articularDisco articular

OssoOssomedularmedular

Figura 5-8 . Detalhes anatômicos da ATM em IRM.

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Figura 5-9 . IRM. IIIa: Deslocamento anterior do disco com redução.

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Figura 5-10 . IRM. Rt: IIIa Lt IIIb: Deslocamento anterior do disco com redução anterior e sem redução.

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Deslocamento Parcial do Disco

Figura 5-11 . Deslocamento anterior do disco na parte lateral e posição normal do disco em parte centromedial da articulação com a boca fechada.

Figura 5-12 . IRM. Deformação do disco articular.

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Em articulações com deslocamento de disco sem redução, é mais bem tolerado do que uma deformação do disco onde ocorre gradualmente com espessamento da banda posterior e encurtamento do disco assumindo uma forma biconvexa.

Figura 5-13 . IRM. Deslocamento posterior do disco.

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Figura 5-14 . IRM. Edema de medula óssea.

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Edema de medula na cabeça da mandíbula. Cabeça da mandíbula mos-tra sinal aumentado em DP e imagem suspeita de edema de medula óssea ponderada em T2. O osso cortical está normal, e o deslocamento anterior dos discos articulares é claramente visível.

Fratura da ATM

Figura 5-15 . Radiografia panorâmica. Cabeças condilares bilaterais mostram um deslocamento para a parte anterior, interna e direção inferior mais baixa.

Figura 5-16 . Cabeça da mandíbula fraturada com deslocamento para a parte anterior, direção interna e inferior. Cabeça da mandíbula com o disco articular é visível no tubérculo articular, e o resto do processo condilar está localizada na região posterior da fossa mandibular.

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Aplainamento da Cabeça da Mandíbula e Formação de Pequenos Osteófitos

Figura 5-17 . Aplainamento condilar ou formação de osteófitos podem ser claramente mostrados nas IRMs com ausência de intensidade de sinal.

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Condromatose Sinovial Condromatose sinovial é uma formação metaplásica e focal da cartilagem em camada íntima da membrana sinovial, sendo de etiologia desconhecida, entretanto, o desenvolvimento dessas lesões pode estar associado a trauma, maloclusão, infecção local e processos embriológicos.

Os focos cartilaginosos com proliferação intra-articular de nódulos carti-laginosos originários a partir da membrana sinovial se tornam pedunculados e podem ser deslocados para a cavidade sinovial formando corpos soltos ou livres e o centro de um foco pode se calcificar. Embora condromatose sino-vial seja bastante conhecida, muitas vezes não é diagnosticada e não há um tratamento padrão.

As grandes articulações geralmente são mais afetadas e raramente é obser-vada na articulação temporomandibular (ATM). SC foi descrito por Ambroise Paré em 1558, e em 1933 o envolvimento da ATM foi descrito por Auhausen. Condromatose sinovial (SC) em articulação temporomandibular (ATM) é uma doença benigna rara, geralmente confinada ao espaço da articulação, mas pode, ocasionalmente, estender-se para além da cápsula articular, na região da glândula parótida e fossa infratemporal. TC, RM e artroscopia auxiliam o diagnóstico clínico de SC.

Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, os critérios diagnósticos para SC são: inicialmente o paciente relata existência de pelo menos um dos processos: inchaço pré-auricular, artralgia, limitação progressiva da abertura da boca e ruídos articulares pelo menos nos últimos 30 dias. E os exames devem apresentar pelo menos um dos fatores: (1) inchaço pré-auricular, artralgia, crepitação e abertura máxima assistida.

A imagem por RM pode apresentar expansão da cápsula articular com pre-sença de volume de líquido com imagem ponderada em T2 e tecidos com sinal isointenso com múltiplos nódulos condroides, derrame articular e tecido amorfo dentro do espaço articular.

A tomografia computadorizada (TC) e/ou cone-beam CT (CBCT) mos-tram presença de corpos calcificados soltos ou livres no espaço articular e em tecidos extracapsulares da ATM. O exame histológico confirmando metaplasia cartilaginosa será o diagnóstico definitivo de SC.

Resumo • Condromatose sinovial é uma proliferação cartilaginosa nodular benigna

decorrente da sinóvia articular, bursas ou bainhas dos tendões. • Normalmente ocorre em grandes articulações, como joelho ou ombro. • Envolvimento da ATM é rara. • Distúrbio da articulação com aspecto tumoral é caracterizado por con-

drometaplasia da membrana sinovial. • Os corpos cartilaginosos soltos podem ser calcificados. • Não parecem se submeter à resolução espontânea.

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Condromatose Sinovial

A

Figura 5-18 A, Imagens em TC com janela para tecido ósseo e mole em TC mostram a calcificação puntiforme ao redor e principalmente na região anterior da cabeça da mandíbula.

B

Figura 5-18 B, As imagens em 3DTC mostram claramente que os corpos calcificados estão localizados na região anterior da cabeça da mandíbula.

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Condromatose Sinovial

Figura 5-19 . IRMs. Em T2WI mostra a área de IS alta marcada com aspectos puntiformes sem IS na cavidade articular superior. A alta IS e não IS refletem líquido sinovial e metaplasia do tecido sinovial.

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Figura 5-20 . IRM × TC. Em comparação T2WI e TC na condição óssea, os corpos livres puntiformes em T2WI correspondem às calcificações na TC.

231


Figura 5-20. (Cont.)

A Radiologia Odontológica e Imaginologia abrange contemporanea-

mente desde a radiograia convencional ou analógica até a soisticada

Imagem por Ressonância Magnética.

Este atlas pretende aplicar Ressonância Magnética da forma como é,

indissociável, prática e teoria, empregando uma leitura mais visual do

conteúdo, com uma grande quantidade de imagens para o cirurgião

dentista.

Aborda desde conceitos básicos, princípios de interpretação, até o diag-

nóstico de diferentes patologias.

Contribui para a visão humanista, crítica e relexiva, para que os prois-

sionais, leitores, passem a incluir as IRMs na sua rotina de diagnóstico

na Odontologia.

• Devido à nitidez da IRM, há a facilidade não apenas de identiicação

dos tecidos duros como também dos tecidos moles, aprimorando o

reconhecimento de cistos, tumores e lesões nessas áreas.

• Visualizar a região da articulação temporomandibular para diagnosti-

car lesões ou disfunções nessas regiões.

• Ricamente ilustrado com mais de 400 imagens.

• Faz uma junção entre os diversos tipos de radiograias, como Panorâ-

mica, Tomograia e Ressonância Magnética, identiicando o que pode

ser visto em cada um desses exames, auxiliando o diagnóstico clínico.

Classiicação de Arquivo Recomendada

ODONTOLOGIA

RADIOLOGIA ORAL

www.elsevier.com.br/odontologia


Diagnóstico Oral e Maxilofacial

ATLAS de IRMem

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