fascículo 4Artrite reumatóide

SumárioArtrite reumatóide inicial ..................................................................3Manifestações articulares evolutivas ................................................5Manifestações extra-articulares da artrite reumatóide ....................17Síndromes de superposição .............................................................20

Editorial Artrite reumatóideA artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória autoimune, crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por sinovite, em padrão

poliarticular e simétrico, cumulativo de pequenas e grandes articulações. A AR pode apresentar acometimento extra-articular envolvendo pulmões, coração, rins e, mais freqüentemente com nódulos reumatóides.

A prevalência e a gravidade são variáveis, atingindo de 0,5% a 3% da população mundial, podendo apresentar desde um curso brando até formas graves e incapacitantes. O predomínio é do sexo feminino, com as mulheres sendo três vezes mais acometidas na fase adulta, diferença que diminui com o avançar da idade.

O início da doença pode ocorrer em qualquer idade, porém seu pico ocorre na quarta e quinta décadas de vida. A distribuição geográfica é mundial, não apresentando nenhuma característica peculiar. A AR iniciada antes dos 16 anos de idade é denominada artrite idiopática juvenil, não sendo aqui abordada por apresentar suas peculiaridades (ver volume 6 desta série).

EtiologiaA etiologia é desconhecida, mas sabe-se que há uma predisposição genética para a doença. A presença de HLA-DR4 é significativamente mais

freqüente em caucasianos com AR, sendo esta associada somente a alguns subtipos de HLA-DR4 (0401, 0404 e 0408), e a suscetibilidade está relacionada a um epitopo compartilhado na cadeia beta da terceira região hipervariável da molécula de HLA classe II. Agentes infecciosos como micoplasma, parvovírus, retrovírus e micobactérias são considerados possíveis desencadeadores de inflamação articular em pessoas geneticamente predispostas.

O papel do fator reumatóide (FR) há muito é questionado – causa ou efeito? Inicialmente, pensou-se que o FR pudesse estar envolvido na etiopatogenia da AR. Seguiram-se estudos, entretanto, mostrando que esse, além de não estar presente em todos os pacientes com AR, também era encontrado em outras enfermidades, bem como em indivíduos sadios, principalmente nos idosos. É aceito, contudo, que a desregulação das células B, associada com a produção do FR, esteja envolvida na fisiopatogenia da AR a partir da ativação do sistema do complemento, com conseqüente amplificação da resposta inflamatória local.

FisiopatologiaO local primariamente acometido no processo inflamatório é a membrana sinovial, que fica hipertrofiada, sofre transformação funcional

de suas células, os sinoviócitos, atraindo células inflamatórias produtoras de mediadores pró-inflamatórios, as chamadas interleucinas (IL), IL-1, IL-6, além do TNF.

O pannus é a denominação desse tecido povoado de células inflamatórias e rico em enzimas lesivas à articulação – as metaloproteinases. O primeiro evento na estimulação do processo inflamatório que leva à produção de pannus parece ser a apresentação de um peptídio ainda não identificado pelo macrófago por meio de sua molécula de superfície do sistema HLA. O reconhecimento é feito pelo linfócito T auxiliar, através de seu receptor específico (TCR). A partir da formação deste complexo trimolecular (molécula de HLA, peptídio artritogênico e TCR), bem como do envolvimento de outras moléculas co-estimuladoras, o linfócito auxiliar torna-se ativado, mudando suas características fenotípicas. Essas células passam a produzir um perfil específico de interleucinas (por exemplo, interferon gama, IL-2 e IL-12) estimuladoras da proliferação de linfócitos e macrófagos, sendo então denominadas linfócitos Th1. Os macrófagos ativados, por sua vez, passam a produzir citocinas pró-inflamatórias (por exemplo, IL-1, TNF e IL-6) que participam diretamente da estimulação de fibroblastos sinoviais, condrócitos, osteoclastos e linfócitos B. A participação desses mediadores solúveis e celulares leva à perpetuação do processo inflamatório com conseqüente destruição do tecido articular.

DiagnósticoO diagnóstico da AR tem como base a história clínica, o exame físico e os achados laboratoriais e de imagem. Os últimos são importantes

principalmente para o diagnóstico diferencial e para a avaliação de prognóstico.O comprometimento articular é, caracteristicamente, simétrico, envolvendo pequenas e grandes articulações, em especial as interfalangeanas

proximais, as metacarpofalangeanas, as metatarsofalangeanas, os punhos, os joelhos, os cotovelos e os ombros. O acometimento das articulações temporomandibulares também pode estar presente, expressando-se por dor no ouvido ou na arcada dentária. Na anamnese, além do relato de dor e calor articular em padrão simétrico acometendo pequenas e grandes articulações, principalmente interfalangeanas proximais (poupando as distais), 2a e 3a metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas, punhos, joelhos, cotovelos e ombros, devemos atentar para a dor de ouvido ou arcada dentária, que pode ser indício de acometimento na articulação temporomandibular (ATM).

ROGER A. LEVY Professor-adjunto de reumatologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)

EVANDRO M. KLUMBMestre em medicina, reumatologista-assistente da disciplina de reumatologia da UERJ

GERALDO DA ROCHA C. PINHEIROProfessor-adjunto de reumatologia da UERJ

MARIANA SCHAEFERS RODRIGUEZReumatologista-assistente da disciplina de reumatologia da UERJ

LEONARDO D. ROMEIROResidente da disciplina de reumatologia da UERJ

ELISA M. N. ALBUQUERQUEProfessora-assistente de reumatologia da UERJ

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O questionamento sobre manifestações extra-articulares (dor nos olhos, diminuição da acuidade visual), além de secura oral e ocular, estes sugerindo síndrome de Sjögren associada, deve fazer parte da anamnese dirigida não só para diagnosticar possíveis complicações, como também para afastar outras causas de síndrome reumatóide (como poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações que mimetizam a AR).

Ao exame físico, nas formas crônicas, devemos observar espessamento sinovial (pannus, nódulos reumatóides, alterações cutâneas sugestivas de vasculite e cistos de Baker). Os infartos digitais e as úlceras cutâneas são observados nos casos mais severos em que há vasculopatia secundária aos depósitos de imunocomplexos nos vasos sangüíneos. Os nódulos reumatóides acometem 1/5 dos pacientes em áreas de maior pressão, principalmente na superfície extensora do antebraço e na porção posterior do tendão de Aquiles. Nos casos avançados, encontramos deformidades características, como desvio ulnar dos dedos, atrofia de interósseos, deformidade em “Z” do 1o quirodáctilo, dedo em “pescoço de cisne” e botoneira. O exame neurológico é obrigatório para se observar força muscular, atrofia, neurite por causas compressivas ou por lesão da vasa nervorum e mielopatias secundárias, principalmente ao acometimento da coluna cervical, sendo mais grave a subluxação da articulação atlantoaxial.

A síndrome de Felty é a combinação de AR soropositiva com esplenomegalia e neutropenia. Geralmente, a sinovite é pouco expressiva e há concomitância de vasculite (úlcera de membros inferiores, mononeurite), anemia, trombocitose, linfadenomegalia e recorrência de infecções.

Laboratorialmente, encontramos na maioria dos casos anemia geralmente normocítica e normocrômica, trombocitose, elevação de globulina, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa, assim como de ferritina e outras proteínas de fase aguda, além de presença de fator reumatóide FR e de peptídio cítrico citrulinado (anti-CCP).

O FR é uma imunoglobulina que reage com a porção Fc da IgG. Pode ser encontrado em até 80% dos pacientes com AR, e em altos títulos associa-se com manifestações extra-articulares e incapacidade funcional, não devendo ser empregado para monitorar a atividade da doença. O FR não é específico, sendo encontrado em outras doenças, como infecções (virais, hanseníase, tuberculose), afecções do tecido conjuntivo, sarcoidose, neoplasias, hepatopatias e até mesmo em pessoas sem qualquer comorbidade, especialmente idosos.

Recentemente, novos auto-anticorpos foram descritos em pacientes com AR. Entre eles os anti-CCP têm sido os mais estudados. Dosados por técnica imunoenzimática, com sensibilidade de 80% e especificidade de 96%, os anti-CCP são úteis, na fase inicial da enfermidade, no diagnóstico diferencial da AR com FR negativo e na sua avaliação prognóstica: anticorpo antifilagrina (sensibilidade de 46% a 55% e especificidade de 94% a 98%); antiprofilagrina (sensibilidade de 75% a 85% e especificidade de 85% a 90%), com títulos acima de 1/80 ocorrendo quase que exclusivamente para AR.

Radiologicamente, na fase inicial da AR, observa-se apenas aumento de partes moles e osteopenia justarticular. Evolutivamente, ocorre diminuição da interlinha articular, erosões ósseas marginais e, mais tardiamente, subluxações/luxações articulares. Cada vez mais, na busca por uma melhor avaliação diagnóstica e prognóstica, outros métodos de imagem (ultra-som e ressonância magnética [RM]) vêm sendo empregados, com a possibilidade de as alterações já poderem ser detectadas em fases iniciais, particularmente nos primeiros 2 a 5 anos de doença. Inicialmente, encontramos um exame de raio X com resultado normal ou somente com aumento de partes moles. Ocorre osteopenia periarticular, diminuição de espaço articular, erosões e subluxações. Na busca pelo diagnóstico precoce, o ultra-som com Doppler para visualizar sinovite em fases iniciais, assim como RM e ultra-som na procura de erosões não visualizadas ao raio X, vêm sendo empregados na prática clínica.

Critérios para diagnóstico da artrite reumatóide proposto pelo American College of Rheumatology (1994): 1. Rigidez matinal maior que 1 hora; 2. Artrite de 3 ou mais articulações; 3. Artrite simétrica; 4. Artrite de mãos; 5. Nódulos reumatóides; 6. Fator reumatóide; 7. Alterações

Diagnóstico diferencialA AR pode apresentar um curso variável. Um total de 20% dos pacientes apresenta um padrão monocíclico, autolimitado, que regride

espontaneamente ou com medicações, dando a impressão de uma síndrome pós-viral, enquanto a maioria dos pacientes apresenta um padrão policíclico com períodos de melhora e piora. Neste grupo, o diagnóstico diferencial torna-se mais abrangente, devendo ser diferenciado de outra doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, síndrome de Sjögren, doenças inflamatórias como vasculites e espondiloartropatias, além de neoplasias, doenças metabólicas etc. Em 10% dos casos, ocorre padrão progressivo, sem períodos de remissão, com rápida destruição articular, sendo o diagnóstico mais fácil, contudo, necessitando de rápida intervenção terapêutica para evitar incapacidade funcional.

Na fase inicial, o principal diagnóstico diferencial é feito com as enfermidades virais, as artrites reativas e as infecções bacterianas. Nas formas subagudas e crônicas, as outras enfermidades do tecido conjuntivo, as espondiloartrites, as artrites microcristalinas e as síndromes paraneoplásicas devem ser consideradas.

Prognóstico e tratamento

Vários são os fatores de pior prognóstico. Entre eles, destacamos o sexo masculino, a presença de manifestações extra-articulares, o FR em altos títulos, as presenças de HLA–DR4, de anticorpo anti-CCP, de um grande número de articulações envolvidas, de alterações radiológicas e de altos níveis persistentes de proteínas de fase aguda.

O tratamento atualmente é instituído precocemente, visando evitar incapacidade física e funcional, constituindo-se no tratamento mais agressivo. Além do exame físico e laboratorial (pela pesquisa de proteínas de fase aguda), questionários de qualidade de vida são reavaliados com freqüência para acompanhamento de atividade de doença durante o tratamento.

O curso da AR é variável. Cerca de 15% a 20% dos pacientes têm uma doença intermitente com períodos de exacerbação e um prognóstico relativamente bom. A maioria, entretanto, evolui com uma enfermidade persistente e progressiva. Alguns fatores de risco (idade avançada, baixos níveis educacional e socioeconômico, extensão do comprometimento articular, presença de manifestações extra-articulares, níveis elevados e persistentes de proteínas de fase aguda, grau de incapacidade funcional, presença de erosões ósseas e do epitopo compartilhado) são úteis na predição da incapacidade funcional futura. Dependendo da gravidade do caso, a sobrevida do paciente pode diminuir em vários anos.

Existem dois tipos de medicações utilizadas no tratamento da AR: as sintomáticas (analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais e corticosteróides) e as modificadoras da doença (DMARDs – metotrexato, sulfassalazina, antimaláricos, leflunomida, ciclosporina, azatioprina e sais de ouro). Mais recentemente, foram introduzidos os modificadores da resposta biológica (anti-TNF: etanercepte, inflaximabe e adalimumabe e o antagonista do receptor da IL-1, a anakinra). Neste último grupo, encontram-se em estudo o bloqueador do segundo sinal da ativação do linfócito T (abatacepte) e os anticorpos monoclonais anticélula B, anti-CD20 (rituximabe) e anti-receptor da IL-6 (actenra).

O conceito atual do tratamento baseia-se na pronta introdução dos DMARDs tão logo o diagnóstico tenha sido estabelecido e na monitoração rigorosa (clínica, laboratorial e radiológica) da resposta terapêutica. Ambas as medidas visam evitar o dano estrutural e a incapacidade dele resultante. A escolha do DMARD a ser empregado, bem como a forma de sua administração, isolada ou associadamente, dependerá da gravidade do caso em questão. Medidas não farmacológicas, como fisioterapia e terapia ocupacional, devem ser consideradas desde o início do acompanhamento. Também são de grande importância os cuidados preventivos com eventuais comorbidades, em especial para a osteoporose e as enfermidades cardiovasculares.

Produzido por Segmento Farma Ltda. www.segmentofarma.com.br

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Poliartrite de interfalangeanas proximais

As articulações interfalangeanas

proximais (IFP) estão entre as

mais comumente acometidas na

AR, sendo freqüentemente nessas

articulações que o indivíduo

primeiro observa o aumento de

volume. Nessa paciente com seis

meses de evolução de AR, encontramos artrite simétrica das 2a e 3a IFP e relato de

artralgia das 4a IFP.

Poliartrite de IFP

À semelhança da paciente anterior,

esta também apresenta AR com

início há seis meses, mas com

envolvimento de todas as IFP, além

de rigidez após o repouso que dura

cerca de duas horas. Refere ainda

artralgia das metacarpofalangeanas

(MCF), que não apresentam os

sinais clássicos de artrite.

Poliartrite de IFP e punhos

Paciente do sexo masculino com

29 anos de idade e 1 ano e meio de

evolução de poliartrite simétrica de IFP e

punhos. Observe o aumento de volume

expressivo dos punhos com projeção

junto às bainhas dos tendões extensores

(setas), sinal característico da AR.

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Artrite das metacarpofalangeanas (MCF) Essa paciente apresenta artrite fixa

da 2a e 3a MCF simetricamente há

7 meses, referindo ainda artrite

intermitente das IFP. Ao exame

clínico, podemos observar, além da

artrite das MCF e artralgia das IFP,

pequeno aumento de volume da

região para-ulnar esquerda (seta).

Artrite das MCF A visão em perfil da paciente

anterior nos permite observar

o aspecto típico do aumento de

volume das 2a e 3a MCF (seta),

freqüente nos pacientes com AR,

mesmo na fase inicial.

Artrite do punho Assim como há o envolvimento

das IFP e MCF, os punhos também

são freqüentemente acometidos na

AR. Em fases iniciais, o paciente

pode apresentar apenas um discreto

aumento de volume na região

para-ulnar e a queixa de “fraqueza”

das mãos – expressão clínica

habitual da artrite dos punhos.

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Artrite das IFP e MCF A AR tem, na maioria dos pacientes,

um curso clínico progressivo, com

acometimento cumulativo das

pequenas e grandes articulações.

Esta paciente de 56 anos de idade

desenvolveu inicialmente artrite das

IFP e, após período de 1 ano, no qual

apresentou flutuação de intensidade

dos sintomas articulares, passou a ter

artrite fixa nas IFP e MCF, com rigidez matinal de duração aproximada de 3 horas.

Artrite das IFP e MCF Mulher com 46 anos de idade e

diagnóstico de AR há 6 anos, com

tratamento irregular, apresentando

artrite exuberante em IFP, MCF e

punhos, incluindo discreto rubor nas

MCF. Salientamos que o eritema

justarticular é uma manifestação

infreqüente na AR.

Artrite das IFP e MCF Esse paciente com 57 anos de

idade apresenta AR há 8 anos,

com acometimento de IFP,

MCF e punhos. Note a

discreta atrofia dos músculos

interósseos, também

característica da AR, e a

igualmente típica ausência de

artrite nas interfalangeanas

distais, poupadas na AR.

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Artrite reumatóide de longa evoluçãoPaciente com 51 anos de idade

e AR diagnosticada há 15 anos,

apresentando sinais avançados de

acometimento de MCF e punhos,

mais intenso no punho esquerdo.

Neste caso, podemos ainda notar

um pequeno aumento de volume

na 3a IFP direita, reflexo de uma

discreta herniação da sinóvia por

uso excessivo (overuse).

Dorso de camelo Trata-se da mão da mesma

paciente da foto anterior

em perfil, cujo aspecto

assemelha-se ao dorso de

um camelo.

Caput ulnae Essa mesma paciente

também desenvolveu

luxação posterior da

ulna e lesão dos tendões

extensores dos 4o e 5o

quirodáctilos nessa mão,

condição que requereu

tratamento cirúrgico com

amputação distal da ulna e

ráfia dos tendões lesados.

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Deformidades em pescoço de cisne Paciente com AR de longa

evolução apresentando a chamada

deformidade em pescoço de cisne

em todos os quirodáctilos onde

ocorre hiperextensão das IFP com

hiperflexão das IFD. Nesse caso,

podemos observar ainda a flexão das MCF e a deformidade no primeiro quirodáctilo

denominada “dedo em Z”.

Hipertrofia das MCF e atrofia dos interósseos AR de longa evolução com

hipertrofia acentuada das MCF e

atrofia dos músculos interósseos.

A proliferação da sinóvia com a

formação do tecido de granulação,

denominado pannus, é uma das

características mais marcantes da

inflamação na AR.

Visão lateral das MCF hipertrofiadas A mão da paciente da foto anterior

vista em perfil permite observar a

redução acentuada de volume da

musculatura interdigital, também um

aspecto típico nessa enfermidade,

com diferentes causas isoladas ou associadas: atrofia das fibras tipo II, neuropatia

periférica, miopatia por esteróide, miosite e/ou miopatia distrófica.

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A radiografia dos punhos na AREsta paciente com 3 anos de doença

apresenta aspectos radiológicos

clássicos da doença com osteopenia

difusa, geodos (pseudocistos) no 1o,

2o, 3o e 4o metacarpos, rádio e ulna e

erosões no bordo medial do rádio e

apófise estilóide da ulna.

Visão em perfil da artrite reumatóide no punhoA hipertrofia sinovial do punho

nesta paciente vista em perfil é

a expressão clínica da liberação

de citocinas, infiltração celular,

liberação de metaloproteinases e

outros elementos relacionados ao

desenvolvimento das erosões vistas na foto anterior.

Radiografia do punho (spot) em P.A. As erosões ósseas na AR tendem

a ser progressivas e relacionadas

à persistência de inflamação em

cada articulação especificamente.

Nesta foto, observamos uma perda

acentuada das interlinhas articulares

dos óssos do carpo, incluindo a da

articulação radiocarpal. Note ainda

mais uma vez a erosão na apófise estilóide ulnar tão característica dessa doença.

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AR de longa evolução com luxação completa das MCF Esta paciente com AR de 16

anos de evolução apresenta

luxação das MCF bilateralmente

associada a anquilose dos

punhos, que apresentam desvio

em direção radial.

Radiografia com deformidades fixas de AR Esta paciente apresenta 16 anos

de evolução de AR, com doença

agressiva apesar do tratamento

que incluiu drogas modificadoras

de doença (DMARDs). Podemos

observar nesse caso luxação de

todas as MCF da mão esquerda e

1o, 2o e 3o MCF direitas e erosões

nas IFP e em ambos os punhos.

Aspecto funcional da mão esquerda da paciente da foto anteriorA paciente, cujas radiografias

são vistas na foto anterior,

apresenta comprometimento

funcional severo em decorrência

das luxações das MCF, somadas

às lesões avançadas nas

articulações do punho.

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Desvio ulnar dos dedos e radial do carpo Esta paciente apresenta AR há 8

anos e meio, tendo desenvolvido

hipertrofia exuberante da sinóvia das

MCF, associada ao desvio ulnar dos

quirodáctilos e radial do carpo, aspecto

bastante típico da doença. Note as

lesões severas com desvio ulnar mais

acentuado dos 4o quirodáctilos e a atrofia característica dos músculos interósseos.

Radiografia da mão com erosões ósseas múltiplas

Esta paciente apresenta osteopenia

difusa, lesões erosivas nos

metacarpianos, subluxações das MCF

e erosões acentuadas nos ossos do

carpo e característica erosão da apófise

estilóide ulnar (seta).

Radiografia em PA das mãos e punhos de paciente com AR erosiva e nodular

Mulher com 61 anos de idade e

alterações radiográficas próprias da AR

com 9 anos de evolução, com redução do

espaço articular das MCF secundária à

destruição da cartilagem nesse segmento,

erosões dos metacarpianos, ossos do

carpo e interfalangeanas proximais. Observe o quanto estão preservadas as IFD,

aspecto muito característico da AR.

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Desvio ulnar dos dedos e hipertrofia das MCF Esta paciente apresenta, após 14 anos e meio

de evolução, alterações clássicas com desvio

ulnar dos quirodáctilos, hipertrofia das MCF,

atrofia dos interósseos e desvio radial do

carpo. Importante salientar que nessa fase, na

qual não observamos atividade inflamatória,

apesar das deformidades, pode haver relativa

preservação da função da mão.

Acometimento do carpo em AR de longa evolução O curso da AR tende a ser progressivo,

apesar de existirem períodos de

remissão temporária dos sintomas,

fundamentalmente nas fases mais

iniciais. A atividade inflamatória contínua

promove uma completa destruição das

articulações, como podemos observar

nessa radiografia do punho, no qual

praticamente já não se pode identificar a individualidade de cada um de seus ossos.

Carpite em paciente com 16 anos de ARÀ semelhança da paciente da

radiografia da foto anterior, esta

senhora também apresenta longa

evolução com atividade persistente

de doença, tendo evoluído com

desarranjo completo das articulações

dos ossos do carpo. Nesse caso,

podemos ainda observar o aumento de

volume das partes moles na região para-ulnar muito característico da AR.

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Envolvimento dos joelhos na AR Os joelhos são acometidos em grande

parte dos pacientes com AR, e por

suportarem carga, determinam muitas

vezes grande morbidade na doença.

É freqüente o desenvolvimento de

artrite bilateral, expressão da simetria

horizontal clássica da doença, mas com

uma certa freqüência apenas um joelho

é afetado, ou existe um no qual os sinais

flogísticos e/ou erosões são mais intensos. A paciente da imagem ao lado apresenta

artrite mais severa no joelho esquerdo acompanhada de cisto de Baker neste mesmo

lado, o que determina, por sua vez, compressão venosa e edema assimétrico, que pode

ser notado na perna (esquerda).

Radiografia dos joelhos em AP Esta radiografia é de paciente com doença há

12 anos, na qual podemos observar destruição

das cartilagens hialinas femorotibiais, com

redução acentuada do espaço articular.

Note também a ausência de elementos de

eburnificação óssea, apesar da severa destruição

articular, característica que permite uma clara

diferenciação das alterações radiológicas

encontradas na osteoartrite.

Tornozelos edemaciadosPaciente com 38 anos de idade e diagnosticada com AR há 12

anos vinha sendo tratada somente com ácido acetilsalicílico

em doses antiinflamatórias por muitos anos e depois com

corticóides. Procurou nosso ambulatório recentemente com

intensa atividade inflamatória poliarticular e deformidades.

Os tornozelos apresentam-se edemaciados e a paciente tem

dificuldade e limitação tanto na flexão como na extensão dessas articulações.

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Ultra-sonografia do tornozelo em paciente com AR de longa evoluçãoMulher de 52 anos de idade que apresentava sintomas de AR há 12 anos vinha sendo

tratada com AINH e corticóides há 11 anos. No último ano, vem fazendo uso de

leflunomida e hidroxicloroquina com melhora da inflamação por avaliação clínica

e laboratorial. No entanto, se apresentou com monoartrite exuberante do tornozelo

esquerdo com 15 dias de evolução, sem história de trauma ou lesão de continuidade

na pele. Com intuito de aliviar a dor e excluir artrite infecciosa, o derrame articular foi

puncionado, dando saída de 8 ml de líquido sinovial transparente e coloração amarelo-

citrina: Após ter sido afastada infecção, foi submetida à infiltração intra-articular com

hexacetonida de triancinolona.

As imagens de ultra-sonografia obtidas imediatamente antes da punção articular foram

sugestivas da etiologia inflamatória da monoatrite.

Na figura A, podemos visualizar o tendão espessado e o derrame articular na região lateral do tornozelo. Na figura B, encontra-se delimitada a área do derrame na região tibiotalar. Na figura C, há evidência de irregularidade óssea na região lateral do tornozelo. Na figura D, a janela de ultra-sonografia da região lateral do tornozelo nos permite visualizar um aspecto sugestivo do pannus, característico da AR. (Exame realizado pela Dra. Sandra Pereira Leite, da Rede Dor, Rio de Janeiro)

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Os pés na AR Assim como nas mãos, o

acometimento dos pés é muito

freqüente na AR. Envolve

as pequenas e as grandes

articulações, como podemos

observar nesta paciente

com 13 anos de doença e

deformidades nas tibiotársicas e

metatarsofalangeanas (MTF).

Erosões nos pés de paciente com AR de longa evoluçãoNos pés, as erosões podem

ser observadas no tarso,

articulações tibiotársicas e

MTF, sendo essas últimas as

primeiras de todo o organismo

a desenvolverem tais lesões. As erosões iniciam-se habitualmente nas 5a MTF e

progridem, em sentido medial, para as outras. Observe nessa radiografia osteopenia

difusa e o desvio fibular de todos os pododáctilos.

Acometimento das MTF O equivalente nos pés do desvio

ulnar dos quirodáctilos é o desvio

lateral dos pododáctilos, que se

acompanha freqüentemente da

deformidade descrita como halux

valgus. Também podemos notar nesta

paciente flexão fixa dos artelhos.

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Desvio medial dos pododáctilos e halux valgus bilateral As deformidades na doença reumatóide

podem ser muito caprichosas, como na

paciente desta foto, que apresenta, além

do colapso do arco longitudinal, com

valgismo associado de ambos os pés,

desvio medial do 1o ao 4o pododáctilos e

ulnar (lateral) dos hálux bilateralmente.

Envolvimento dos tornozelos As articulações tibiotársicas

também são habitualmente

acometidas na AR e, por suportarem

carga, podem determinar grande

restrição à marcha. Nesta paciente,

observamos lesões avançadas em

ambos os tornozelos, acompanhadas

de valgismo dos pés e subluxação

das 2a MTF.

Luxação das MTF Além das luxações lateral e medial,

os pododáctilos também podem sofrer

luxações superiores, como podemos

notar no caso ao lado. Neste paciente

também se desenvolveu colapso do

arco transverso, com mudança dos

pontos de apoio para a marcha, condição

que favorece o surgimento de úlceras

plantares (não observadas nessa imagem).

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Deformidades na AR com pé cavoEm alguns pacientes, as

deformidades desorganizam de tal

forma as articulações na AR que se

torna impraticável o uso de qualquer

calçado fechado, como nesta

paciente com 14 anos de evolução

de doença. Podemos observar

retração acentuada da fáscia plantar

configurando o aspecto de pé cavo, mais acentuado à direita.

Luxação atlanto axial (A-A)O acometimento da coluna vertebral

ocorre com relativa freqüência na AR,

que pode apresentar, inclusive, erosões

nas sacroilíacas. O segmento cervical

é, contudo, o que apresenta alterações

em maior número e cujas lesões são

mais graves. As subluxações e luxações

atlantoaxiais (AA) são as de maior

risco, podem causar lesões neurológicas

irreversíveis e decorrem do processo inflamatório reumatóide em torno do

processo odontóide, incluindo lesões ósseas, ligamentares e das bursas.

Medida da distância atlas-áxis em paciente com AR há 18 anos A paciente, cuja imagem da luxação AA, é a mesma

da foto anterior, apresentava alterações neurológicas

caracterizadas por dor cervical irradiada para a região

occipital e diminuição da sensibilidade dolorosa nas

mãos. A medida feita na radiografia ao lado, entre a

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porção anterior do processo odontóide e a posterior do atlas, evidencia distância de

13 mm entre os dois pontos, caracterizando a luxação, já que o limite da normalidade

para tal medida é de 2,5 mm ou 3 mm (segundo diferentes autores), feita em

radiografia com flexão máxima. Evolutivamente, se a luxação AA não for tratada,

podem surgir alterações compressivas vasculares e medulares, com flutuações do nível

de consciência, nistagmo, vertigens, convulsões, disfagia e mesmo tetraparesia com

distúrbios esfincterianos.

Fibrose pulmonar difusa O acometimento pulmonar

na AR pode determinar dor

pleurítica, derrame pleural,

fibrose pulmonar como no

caso ao lado, bronquiolite

obliterante, alveolite e

raramente vasculite.

Fibrose pulmonar (detalhe) Na AR, a fibrose tende

a predominar nas bases,

constituindo muitas vezes

áreas de bronquiectasias,

caracterizando o aspecto em

“favo de mel”, como podemos

observar nesta imagem.

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Nódulos reumatóides Os pacientes com doença de longa

evolução desenvolvem muitas

vezes nódulos predominantemente

localizados nas áreas extensoras

dos membros superiores.

Nas fases iniciais, podem

ser dolorosos, mas evoluem

caracteristicamente sem qualquer

sintoma, ao ponto de muitas vezes passarem despercebidos pelo próprio

paciente. O seu tamanho é habitualmente de 0,5 a 1 cm e, à histopatologia,

caracterizam-se por apresentar uma área central de necrose fibrinóide.

Nódulos reumatóides múltiplos Em alguns casos, podemos observar

múltiplos nódulos, como na foto

ao lado, que apresenta dois grandes

próximos ao olecrânio e outro

menor, mais distal, ainda na face

extensora do antebraço. Os nódulos

são considerados marcadores de doença mais severa, à semelhança do que também se

admite para a soropositividade para o fator reumatóide e o gênero masculino.

Nódulo reumatóide pulmonar Paciente com 73 anos de idade, do sexo

masculino, com AR de 1 ano de evolução,

tabagista contumaz, foi submetido a toracotomia

com excerese de nódulo pulmonar. Histopatologia

revelou tratar-se de um nódulo reumatóide.

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Tomografia computadorizada (TC) de pulmão com nódulo reumatóideA imagem evidencia um nódulo semelhante ao observado na radiografia de tórax vista previamente, mas permite observar limites bem definidos e localização periférica no pulmão esquerdo. À semelhança do paciente anterior, este também tinha carga tabágica maior que 60 maços/ano, tendo sido

também submetido a biópsia aspirativa do nódulo, que evidenciou infiltrado linfocitário em torno de área central de necrose fibrinóide, descrição clássica do nódulo reumatóide, sem qualquer indício de células neoplásicas.

Doença arterial coronariana na ARPodemos observar nesta fotografia cicatriz de esternotomia recentemente realizada para cirurgia de revascularização do miocárdio em paciente com AR há 15 anos. Atualmente, a AR é considerada um fator de risco independente para doença cardiovascular, razão pela qual, além da atenção específica para a doença articular, devemos buscar correção dos fatores de risco para doença arterial coronariana.

Vasculite reumatóide Mulher com 60 anos de idade com lesão ulcerada em região maleolar decorrente

de vasculite reumatóide.

Vasculite reumatóide Paciente com AR há 18 anos e uso contínuo de corticosteróide. Desenvolveu agudamente neuropatia periférica motora (queda do pé), secundária a comprometimento inflamatório da vasa nervorum, manifestação clássica da vasculite reumatóide

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ição Superposição de AR

com esclerodermiaDificuldade de eversão palpebral em

paciente com síndrome de superposição

(AR + esclerodermia).

Superposição de AR com esclerodermiaMãos do mesmo paciente da foto

anterior que se apresentam com desvio

cubital, esclerodactilia e acrosteólise.

Alterações digitais características de AR e

esclerodermia superpostas.

Síndrome de Sjögren secundária à ARMulher com 46 anos apresentando queilite

angular e língua despapilada relacionados

a síndrome de Sjögren secundária à AR. A

síndrome de Sjögren ou epitelite autoimune

altera a qualidade inicialmente e depois a

quantidade das secreções exócrinas o que

facilita a infecção por fungos e bactérias.

Enbrel® etanercepte

APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel® (etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica (< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente, dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte), porém ainda não se sabe ao certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos: houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel® (etanercepte). Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a amamentação ou descontinuar Enbrel® (etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel® (etanercepte) em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel® (etanercepte). Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel® (etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias, micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel® (etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas. Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel® (etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel® (etanercepte) com glicocorticóides, salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel® (etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel® (etanercepte) e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel® (etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel® (etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel® (etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg. Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel® (etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço. Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel® (etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4th ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan®/Mabthera®), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther 2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.

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“Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.”

“A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”

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