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Atuação da Fisioterapia na Dor Pélvica Crónica

Iracema Santos Rocha1 fisioterapeutairacema@gmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia – Faculdade Ávila

Resumo

O presente artigo realizado através de revisão bibliográfica, tem por objetivo contribuir com informações sobre a dor pélvica crônica é uma doença de alta prevalência, com grande impacto na qualidade de vida e produtividade, além de custos significantes para os serviços de saúde. Seu tratamento é muitas vezes insatisfatório e limitado ao alívio temporário dos sintomas. Neste artigo, nós discutimos uma abordagem ampliada da dor pélvica crônica. Salientamos que uma história clínica e exame físico adequado deveriam incluir atenção especial aos sintomas gastrintestinal, urinário, ginecológico, musculoesquelético, neurológico, psicológico e endócrino. Mas, independentemente da causa, os sintomas são característicos da dor decorrente de DPC (Dor Pélvica Crónica) é um dos sintomas que mais afetam a qualidade de vida das mulheres, comprometendo o seu dia a dia. Procedimentos cirúrgicos específicos tais como a laparoscopia, deveriam ser indicados somente para pacientes selecionadas, após excluir principalmente síndrome do intestino irritável e dor de origem miofascial. Palavras-chave: Dor Pélvica Crônica; Endometriose; Fisioterapia.

1. Introdução

O objetivo deste artigo é apresentar a dor pélvica crônica que é caracterizada como uma dor, localizada na região abdominal inferior que pode estender-se por toda a pelve, com duração de pelo menos seis meses e pode ter caráter contínuo ou intermitente, que intensifica-se no período menstrual ou na relação sexual, interferindo também em atividades habituais e que necessita de tratamento clínico ou cirúrgico. A etiologia não é clara e usualmente resulta de uma complexa interação entre os sintomas gastrintestinal, urinário, ginecológico, musculoesqueléticos, neurológico, psicológico e endócrino, influenciado ainda por fatore socioculturais. A dor pélvica crônica (DPC) é um grave problema de saúde pública. O primeiro relato sobre o impacto desta patologia na vida das mulheres data de 1883, quando Lawson Tait, um ginecologista da época vitoriana, observou que mulheres que permaneciam várias horas sentadas ao piano possuíam sintomas muito semelhantes aos da dor pélvica estudada atualmente. Tait então atribuiu estes sintomas à falta de retorno sanguíneo ovariano causado pelos longos períodos em que estas mulheres permaneciam sentadas. Desde então, o interesse pelo estudo da DPC vem aumentando. Porém, apesar da evolução do conhecimento sobre a DPC, ainda é muito pouco o que se sabe sobre esta patologia e, nos dias de hoje, ainda não há um consenso sobre conceito, fisiopatologia, etiologia ou prevalência da DPC. 1 Pós-graduando em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia. 2 Orientadora. Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

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Na fisioterapia, havendo um tratamento adequado para cada paciente, resultaremos do alívio da dor, melhora ou correção das alterações posturais, redução do espasmos musculares e orientação para as atividades de vidas diárias (AVD’s).

2. Anatomia da Mulher

O Sistema genital feminino é formado por um conjunto de órgãos distribuídos em dois grupos: um grupo interno, formado por ovários, tubas uterinas, útero e vagina; e outro externo, formado por vulva, lábios maiores e menores, clitóris, glândulas vestibulares e bulbo do vestíbulo (LEPORI, 2002; BASTOS, 2006). Segundo Moreno (2009), É importante lembrar que a anatomia não é uma ciência estática e que as descrições apresentadas em livros geralmente não correspondem às necessidades dos especialistas. Tanto os cirurgiões em treinamento quanto os fisioterapeutas que atuam na recuperação funcional dessas estruturas devem conhecer a anatomia de forma objetiva e atualizada, para aplicação imediata de técnicas na prática clínica diária. 2.1 Órgãos genitais internos 1.Ovários Os ovários, órgãos par, têm dimensões variáveis, de indivíduo a indivíduo. Apresentam as seguintes medidas, em média: comprimento de 3 a 4cm; altura de 2 a 2,5cm; e espessura de 1,5 a 2cm. Têm cor cinzenta e superfície rugosa em mulheres adultas, localizando-se na face posterior do ligamento largo, próximo à ampola tubária. Quando está em repouso, o ovário ocupa a fossa de Waldeyer, de forma triangular, constituída pela artéria ilíaca externa, pelo ureter e pela inserção pélvica do ligamento largo (Bastos, 2006; Baracho, 2007. O ovário é sustentado por três ligamentos: preso ao corno uterino do lado correspondente; o meso-ovário, preso à face posterior do ligamento largo, contendo em seu interior os vasos e os nervos que nutrem o órgão; e o ligamento suspensor do ovário, ou infundíbulo pélvico, que do lado9 oposto ao ligamento útero-ovárico, fixa o ovário à parede pélvica. Na espessura deste ligamento, situam-se a artéria ovárica e os nervos do plexo ovárico, importantes na inervação sensitiva da pelve (BAREK, 2005). 2.Tubas uterinas As tubas uterinas são dois órgãos ocos e alongados, que se localizam na borda superior do ligamento largo e estão ligadas por uma dobra peritoneal: a mesos salpinge. As tubas apresentam duas aberturas: uma na cavidade uterina, à altura dos cornos do útero, chamada óstio uterino da tuba; e outra na cavidade abdominal, óstio abdominal da tuba (BARACHO, 2007) A tuba uterina pode ser dividida em três porções: a parte uterina, incluída na espessura da parede do útero; o istmo da tuba, que é a parte intermediária, mais estreita; e a ampola, segmento mais dilatado, aberta na cavidade abdominal pelo infundíbulo tubário, circundado de franjas denominadas fímbrias tubárias (SPALTEHOLZ, 1988). A cavidade do órgão tem características próprias, pois, em corte transversal, mostra-se muito irregular, com numerosas saliências. A mucosa tubária, ou endossalpinge, apresenta três diferentes tipos de células: ciliadas; sem cílios, ou secretórias; e intersticiais, ou em cunha (BARECK, 2005). As células sem cílios intercalam-se entre as precedentes e tornam-se maiores e mais ricas em citoplasma no pré-mênstruo. As células intersticiais interpõem-se entre as secretórias (BASTOS, 2006).

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A fase pós-menstrual imediata apresenta epitélio baixo no oviduto, mas sua regeneração é rápida durante a fase proliferativa. Durante o período de pós-menopausa, o epitélio é baixo e plano, as pregas tornam-se arredondadas e fibrosas, e os cílios desaparecem (Kistner, 1989). 3.Útero Segundo Kistner (1989), o útero é um órgão muscular oco que fica deitado na pelve propriamente dita, entre a bexiga e o reto, possuindo uma forma de pera achatada com 7 a 8cm de comprimento, com um espaço interno muito pequeno, servindo como alojamento para o embrião. O útero é dividido em quatro partes: corpo, fundo, istmo e cérvice. O corpo é sua maior porção, com um formato triangular, localizado na parte superior do útero. O istmo é o estreitamento inferior que, junto com a cérvice, é denominado colo do útero. A sérvice, ou colo do útero, possui de 2 a 3cm de comprimento e projeta-se para o interior da vagina, formando duas porções: uma supravaginal e outra vagina, e a comunicação9 com a vagina é chamada de óstio uterino (SPALTEHOLZ, 1988). A túnica mucosa, ou endométrio, é altamente vascularizada e coberta por um epitélio que se invagina em diversas glândulas uterinas. Durante o ciclo menstrual, ocorrem espessamento da camada superficial, aumento dos vasos sanguíneos, dilatação das glândulas uterinas e rompimento dos vasos superficiais. A túnica muscular intermediária é denominada miométrio e forma grande parte da musculatura uterina. O ligamento largo do útero se estende da parede lateral da pelve; a parte onde se encontra a tuba uterina é denominada mesossalpinge; e a adjacente ao útero, mesométrio. O ligamento redondo é estreito e sai do útero abaixo da tuba uterina, passando pelo ligamento largo e indo em direção à parede pélvica (BASTOS, 2006). 4.Vagina É uma estrutura tubular fibromuscular, revestida por epitélio escamoso estratificado, que vai do vestíbulo até o útero. Sua função é receber o pênis durante o coito e proteger a entrada do fluido seminal através do óstio externo da cérvix (KISTNER, 1989). A parece anterior da vagina está em contato com a uretra membranosa e a bexiga, separadas somente por uma fina camada da fáscia endopélvica, a fáscia pubovesicovaginal. A porção mais cefálica da parede anterior da vagina termina numa bolsa cega, ou fórnix, e seu epitélio. É um tubo fibromuscular de 7 a 10cm de comprimento, que funciona como um órgão de cópula e também como canal de parto. Vai da rima pudenda, ou vestíbulo da vagina, até a cérvix, ou colo do útero (SPALTEHOLZ, 1988). A vagina fica localizada atrás da bexiga e da uretra e anteriormente ao reto e ao ânus. Sua parte superior é mais larga, próxima à cérvix. Externamente, a vagina se abre no seu vestíbulo através do óstio vaginal. Seu epitélio de revestimento é do tipo plano celular estratificado (BASTOS, 2006). 5.Hímem Segundo Bastos (2006), o hímem é a membrana situada no vestíbulo da vagina. É uma prega membranosa irregular de espessura variada, que fecha parcialmente o orifício da vagina. Estende-se desde o assoalho da uretra à fossa navicular e pode-se apresentar imperfurado, totalmente ausente, incompleto ou cribriforme (Kistner, 1989). Pode ser vários tipos e, no primeiro coito, mas principalmente no parto, é dilacerado; seus restos formam as carúnculas himenais ou mitriformes (SPALTEHOLZ, 1988).

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2.2 Órgãos genitais externos 1.Vulva A vulva, ou genitália feminina externa, é formada pelas seguintes estruturas: lábio maior, lábio menor, clitóris, vestíbulo, hímem, bulbo do vestíbulo, monte de Vênus, meato uretral, glândula vulvovaginais e dutos das glândulas Peri uretrais (SPALTEHOLZ, 1988). A porção mais externa da vulva é coberta por uma porção de pele modificada, a qual contém folículos pilosos e glândulas sudoríparas e sebáceas. Na superfície interna, as áreas mais internas do lábio menor são úmidas e não contêm folículos pilosos. A vulva corresponde à entrada para a vagina e, em condições normais, cobre e protege o orifício uretral (KISTNER, 1989). 2.Monte de Vênus O monte de Vênus é a região recoberta de pelos, em disposição própria do sexo. Na mulher, é triangular, com a base voltada para cima e de limite bem nítido (Bastos, 2006). É a parte mais cefálica da vulva e consiste no acúmulo do tecido subcutâneo gorduroso em quantidade excessiva, formando um coxim arredondado sobre a sínfise púbica (KISTNER, 1989). 3.Lábios Maiores Os lábios maiores do pudendo (grandes lábios), são cobertos de pele e pelos, e restringem a vulva, concorrendo para mantê-la protegida. Apresentam no subcutâneo, coxim de tecido gorduroso, cujo maior desenvolvimento ocorre na idade adulta (Bastos, 2006). A pele que cobre o lábio maior é espessa, contém muitas glândulas sebáceas e sudoríparas e é coberta por pelos, exceto ao longo da parte inferior da face mais interna (KISTNER, 1989). 4.Lábios Menores Os lábios menores do pudendo (pequenos lábios, ninfas ou lábios internos), se situam-se mais externamente, separados dos lábios maiores pelo sulco interlabial. Têm revestimento cutâneo e limitam o vestíbulo da vaginal pela sua parte interna. Ao se encontrarem pelas extremidades mais altas, desdobram-se em dois ramos que, unindo-se com os do lado oposto, envolvem o clitóris (Bastos, 2006). Em certas ocasiões, podem estar muito hipertrofiados e projetam-se além dos lábios maiores. Elas repousam diretamente próximas umas às outras, com a borda livre convexa, e se estendem caudalmente do prepúcio do clitóris para e juntar ao lábio maior e assim, terminar na forquilha posterior (KISTNER, 1989). 5.Clitóris O clitóris é um componente simples, de estrutura cavernosa, lembrando um pênis atrofiado. Afastando e tracionando os lábios menores, expõe-se à região ligeiramente escavada, o vestíbulo da vagina, onde se abrem: o óstio vaginal, limitado pelo hímem; o óstio externo da uretra, logo abaixo do clitóris; e os orifícios externos das glândulas parauretrais e das glândulas vestibulares maiores (BASTOS, 2006). É circunspeto por duas raízes, que atravessam o ramo púbico, para se unir sob a sínfise no corpo do clitóris, sua função parece ser de um centro nervoso para o coito. Antes do contato, a estimulação sexual causa um ingurgitamento e uma dilatação e assim que o pênis é introduzido, o clitóris torna-se mais sensível ao movimento (KISTNER, 1989). 6.O Assoalho Pélvico A região perineal é composta pelos músculos levantador do ânus (músculos puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo), músculo isquiococcígeo, esfíncter externo do ânus, esfíncter

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externo da uretra, isquiocavernoso e bulboesponjoso. No homem, a pelve encontra-se em uma posição um pouco mais superior do que na mulher (MORENO, 2004). Segundo Fischer (1983), o conhecimento da anatomia funcional dessa musculatura, associado aos exercícios e ao uso da eletroestimulação (quando necessário), será vital para uma terapia eficaz. O compartimento do períneo localiza-se abaixo da cavidade pélvica, separando-se dessa cavidade pelo diafragma da pelve. O períneo é uma área losângica. As estruturas osteofibrosas que delimitam o períneo são (Moreno, 2004): − sínfise pública: anteriormente; − ramos inferiores do púbis e ramos isquiopúbicos do osso do quadril: anterior e

lateralmente; − túberes isquiáticos: lateralmente; − ligamento sacrotuberais: posterior e lateralmente; − partes inferiores do sacro e do cóccix: posteriormente. Já os músculos do assoalho pélvico fecham a região inferior da cavidade pélvica, estendendo-se da sínfise púbica até o cóccix, e podem ser palpados internamente, a alguns centímetros da entrada da vagina, sendo responsáveis pela sensação de pressão sentida durante a penetração e todo o ato sexual (BARACHO, 2007). Os músculos do assoalho pélvico são perfurados por três canais: vagina, uretra e ânus, e, ao redor dessas aberturas, existem bandas circulares de músculos especializados, os chamados esfíncteres, os quais funcionam como válvulas, que permanecem fechadas na maioria do tempo. Ao urinar, defecar ou durante o ato sexual, a musculatura relaxa momentaneamente e os esfíncteres abrem. Logo após, eles se contraem novamente, fechando os canais (POLDEN e MANTLE, 2002; STEPHENSON E O’CONNOR, 2003). A função dessa musculatura é auxiliar os ligamentos pélvicos na sustentação das vísceras pélvicas. Agindo como fortes elásticos, esses ligamentos unem esses órgãos aos ossos da pelve, sustentando-os em suas posições normais, especialmente quando a mulher está em pé, já que o assoalho, ou fundo da pelve, não é fechado por nenhum osso. Cada vez que alguma situação forçar esses órgãos abdominais para baixo, como que os expulsando da cavidade pélvica, os músculos perineais se contrairão reflexamente, empurrando os órgãos para cima e evitando a sobrecarga dos ligamentos, ou seja, eles sustentarão o peso de todos os órgãos abdominais, mantendo-o0s em suas posições anatômicas normais (ZALPOUR, 2005). Durante a gestação, essas musculaturas sofrem extrema tensão, sustentando o peso extra durante as 36 semanas gestacionais, além de serem fortemente distendidas especialmente pela cabeça fetal durante o parto. É durante o período expulsivo do trabalho de parto que os músculos passam pela maior agressão de sua existência (STEPHENSON e O’CONNOR, 2003). São esses músculos pélvicos os responsáveis pela sensação de pressão intravaginal durante o ato sexual, sendo os únicos responsáveis por praticamente todas as manobras pompoares (RACCO, 2006). O enfraquecimento progressivo desses músculos, característica do envelhecimento e comum após o parto, resulta na diminuição dessa sensação de pressão, tanto para a mulher quanto para o parceiro (PAPALÉO E CARVALHO, 2004). 3. Fisiologia da mulher Segundo Gayton (2006), o ciclo menstrual acontece em razão de alguns fatores controlados por determinados hormônios que possuem uma variação cíclica, e sua fundamental função é preparar o organismos para a gestação, controlando especialmente a ovulação e o aporte nutricional para o futuro embrião. Os hormônios em questão são (BARACAT E LIMA,

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2005). − FSH (hormônio folículo estimulante): é produzido e liberado por uma glândula situada na

base do cérebro, a adeno-hipófise, e tem como principal função iniciar o amadurecimento dos óvulos no ovário.

− LH (hormônio luteinizante): também produzido e liberado pela adeno-hipófise, tem a função de terminar o amadurecimento do óvulo e estimular sua liberação para o útero. Durante o amadurecimento do óvulo, as células próximas a ele passam a produzir (Pinto et al., 2004).

− Estrogênio: hormônio que, durante a adolescência, é responsável pelos caracteres sexuais femininos, como o desenvolvimento das mamas e de alguns tecidos adiposos e o amadurecimento dos órgãos sexuais; também é responsável pelo início do desenvolvimento do endométrio.

− Progesterona: durante a adolescência, é responsável pelo aparecimento dos caracteres sexuais femininos e, durante o ciclo menstrual, conclui o desenvolvimento do endométrio.

As células ovarianas que estavam próximas aos óvulos em desenvolvimento, quando não há fecundação, perdem sua função secretora de estrogênio e progesterona cerca de oito a dez dias após a ovulação. Com a queda desses hormônio, bloqueia-se a irrigação sanguínea do endométrio, levando-o à morte e à sua posterior expulsão por meio das contrações uterinas, ocasionando a menstruação. Enquanto o estrogênio estava alto, este inibia a secreção de FSH e LH, contudo, como ocorre sua queda pouco antes da menstruação, o FSH e o LH voltam a ser produzidos, reiniciando o ciclo (POCOCK E RICHARDS, 2006). Segundo Marque; Pinto e Silva; Amaral (2011), A menstruação e o ciclo hormonal feminino são definidos por alguns autores, médicos e pesquisadores como uma orquestra que deve funcionar harmonicamente e a mulher deve utilizar-se dos seus ciclos em prol de uma inteligência hormonal. Outros autores caracterizam a menstruação como algo inútil e que “ciclar” muitas vezes na vida pode ser causa de surgimento de doenças. Por mais paradoxal que seja esse assunto, as próprias mulheres revelam que mesmo sendo um incômodo, a menstruação está associada à saúde, à fertilidade, à feminilidade e à juventude. A menstruação marca, portanto, a distinção entre os sexos de modo particular, expressando uma natureza diferente, à parte dos atributos físicos, pois é cíclica. Define as mulheres, permitindo-as agir em causa própria sem o julgamento dos homens e representa um testemunho recorrente e intrusivo da feminilidade reprodutiva de uma mulher, ou seja, a essência do seu estado reprodutivo. 4. Dor Pélvica Crônica Segundo Nogueira (2006), a dor pélvica Crônica (DPC), é definida como uma dor que ocorre na região da pelve, na região da parede abdominal (abaixo do umbigo) e ou na região lombar que dura por mais de três meses e até seis meses, podendo ou não estar relacionada com o ciclo menstrual. É uma doença suficientemente intensa para interferir nas atividades habituais, com impacto direto na vida conjugal, social e profissional, sendo considerado um sério problema de saúde pública. Segundo Baracho (2007), a dor é produzida pela excitação de terminações nervosas livres não especializadas de fibras nervosas. As fibras mielinizadas têm condução rápida, são distribuídas particularmente na pele e na mucosa e têm condução mais lenta, são amplamente distribuídas (incluindo as vísceras) e geralmente apresentam percepção dolorosa retardada, difusa e menos aguda.

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Segundo Howard (2003), existe vários fatores que corroboram para a manutenção e/ou evolução da dor pélvica crônica. Entre eles podemos citar: 1) mudanças neuroplásticas que ocorrem no corpo posterior da medula espinhal em consequência de mudanças eletrofisiológicas, bioquímicas e metabólicas promovidas pelo estímulo nocivo inicial, o que leva à inflamação neurológica devido à liberação de fator de crescimento neural e substância P na periferia, local de origem do estímulo, exacerbando o mesmo; 2) sensibilidade cruzada entre vísceras que compartilham uma mesma inervação (reflexo víscero-visceral); e 3) desenvolvimento de um reflexo víscero-muscular que pode culminar não só em repercussões disfuncionais, como dificuldade miccional ou incontinência urinária, mas também no desenvolvimento de síndrome miofascial e geração de novos pontos de dor. Consequentemente há uma sobreposição de sintomas como dispareunia, dismenorréia, queixas gastrintestinais, geniturinárias e músculo-esqueléticas. Independente da causa, os sintomas são característicos. A dor decorrente da DPC é um dos sintomas que mais afetam a qualidade de vida da mulher, comprometendo seu dia a dia incluindo os aspectos sexuais (dor na relação falta de interesse, anorgasmia). Essa dor causa um aumento da tensão muscular no corpo, e muitas vezes pode ser confundida coma dor de origem uroginecológica, gerando um ciclo vicioso de dor e tensão. A prevalência estimada de dor pélvica crônica é de 3,8% em mulheres de 15 a 73 anos (superior à enxaqueca, asma e dor nas costas), variando de 14 a 24% em mulheres na idade reprodutiva, com impacto direto na sua vida conjugal, social e profissional3-6, o que transforma a dor pélvica crônica em um sério problema de saúde pública. Cerca de 60% das mulheres com a doença nunca receberam o diagnóstico específico e 20% nunca realizaram qualquer investigação para elucidar a causa da dor7. Em unidades de cuidados primários, 39% das mulheres queixam-se de dor pélvica. É responsável por 40 a 50% das laparoscopias ginecológicas, 10% das consultas ginecológicas e, aproximadamente, 12% das histerectomia (BRODER, 2000). Segundo Wesselmann (2001), atualmente vem sendo dada ênfase ao papel da inflamação neurogênica na fisiopatologia da dor pélvica crônica. Qualquer estrutura abdomino-pélvica pode estar envolvida na etiologia da dor pélvica crônica, mas, principalmente, órgãos do trato genital superior, vasos sanguíneos, músculos e fáscias da parede abdominal e assoalho pélvico, entre outros. Muitas vezes, inflamação ou congestão em órgãos reprodutivos, e mesmo do trato urinário ou digestivo de causas fisiológicas (menstruação, ovulação) ou patológicas como a endometriose, pode causar dor visceral, até mesmo quando a lesão primária ocorre em músculos e pele que compartilham uma inervação oriunda de um mesmo segmento espinal. A predominância de dor pélvica crônica em mulheres não pode ser explicada por este tipo de hiperalgesia desencadeada por alterações cíclicas no aparelho reprodutor. Adicionalmente, influências psicossociais e culturais podem contribuir para a hiperalgesia. Durante o exame físico geral, especial atenção deve ser dada ao modo de andar, características faciais de sofrimento e posturas antálgicas. O exame abdominal deve iniciar com a inspeção de cicatrizes e deformações; na palpação deve-se verificar a presença de massas, aumento do tamanho de vísceras e distensão de alças intestinais. Na avaliação da parede abdominal, tentar identificar pontos dolorosos e/ou pontos de "gatilho" que desencadeiam dor mais profunda ou em faixas musculares, inclusive na região inguinal. A palpação da parede abdominal com elevando a cabeça e contração dos músculos da parede abdominal (teste de Carnett) é útil no diagnóstico de dor de origem na parede abdominal endometriose e de dor originária na cavidade pélvica. A dor miofascial pode ser devida à tensão muscular, lesão de terminações nervosas, miosites, traumas e hérnias na parede abdominal. O exame pélvico deve ser realizado da maneira mais confortável e delicada possível, pois a sensibilidade dolorosa dessas pacientes está frequentemente exacerbada. A bexiga deve estar vazia. O exame deve-se iniciar pela inspeção da genitália

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externa (vulva, vestíbulo e uretra) à procura de lesões ou pontos dolorosos, seguida pelo exame especular tradicional. O exame vaginal é realizado a seguir para avaliação da uretra, base da bexiga e região do trígono na parede vaginal anterior, tentando identificar pontos dolorosos de origem uretral ou vesical. O próximo passo consiste na avaliação unidigital dos músculos do assoalho pélvico (levantadores do ânus: pubococcígeos, puborretais e iliococcígeos; coccígeos; piriformes e obturadores internos) Segundo Steege (2006), muitas pacientes têm espasmos dolorosos de músculos do assoalho pélvico. Essa disfunção pode ser primária ou secundária a outras doenças, como cistite intersticial e endometriose. O exame retal deverá ser realizado sempre que necessário, e nesses casos, o septo reto-vaginal deve ser avaliado cuidadosamente para verificar a presença de nodulações dolorosas sugestivas de endometriose. É muito importante que a paciente com DPC saiba que o tratamento não proporciona a cura e sim o alívio dos sintomas, melhorando a sua qualidade de vida. Além da fisioterapia, uma abordagem multidisciplinar se faz necessária, incluindo principalmente médico e psicólogo. Como as mulheres com DPC frequentemente apresentam alguma alteração na musculatura do assoalho pélvico, a fisioterapia atua no alívio da dor e na reeducação muscular e sensitiva desta região. Para alcançar esses objetivos o fisioterapeuta faz uso de massagens, liberação dos trigger points (pontos de tensão muscular), alongamentos, exercícios terapêuticos e trabalho postural. É importante que a mulher procure um fisioterapeuta especialista em uroginecológica. A melhora é gradual e o processo pode ser doloroso, mas é fundamental que a mulher persista e realize o tratamento regularmente. O sucesso do tratamento fisioterapêutico depende de uma avaliação física adequada, que permita identificar com exatidão as regiões ósteo-musculares realmente afetadas. A grande maioria dos testes ortopédicos não tem especificidade comprovada, no entanto estudos mostraram que 50% das mulheres com dor pélvica crônica tinham alterações musculoesqueléticas que ainda vislumbram possibilidades no tratamento fisioterapêutico para essas alterações, como cinesioterapia, reeducação postural global e eletroterapia. A fisioterapia inserida na equipe multiprofissional que atende a mulher com queixa álgica contribui para esclarecer a causa destes sintomas e atua sinergicamente nas afecções ginecológicas que geram distúrbios osteomusculares (WUO, 2005). 5. Principais causas de Dor Pélvica Causas Genitais − Dismenorréia − Adenomiose − Aderências pélvicas − Doença inflamatória pélvica (DIP) − Malformações genitais − Corpo lúteo hemorrágico − Neoplasias dos genitais internos (masculino e feminino) − Torção de mioma uterino pediculado − Aborto ou ameaça de aborto − Distopias uterinas − Hidrossalpinge − Piometria − Torção de pedículo de ovário − Mioma em degeneração

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− DIU (dispositivo contraceptivo intra-uterino) − Endometriose − Cistos ovarianos − Endometrite − Gravidez ectópica − Varizes pélvicas − Dor de ovulação − Hematometria − Tuberculose Causas Urológicas −−−− Cistites − Retenção urinária − Uretrites − Malformações − Litíase (renal, uretral e da bexiga) − Processos inflamatórios da próstata e vesícula seminal − Neoplasias Várias são as causas de dor pélvica, além de outros como: Gastrointestinais (parasitoses instestinais, enterites, retocolite ulcerativa, diverticulites, hérnias, colelitíase, torção de alças intestinais, infarto do mesentério tuberculose, enterite regional tipo Crohn, apendicite, neoplasias, aderências intestinais, obstrução intestinal, colopatias funcionais); Osteomusculares (miosites, artrites, neoplasias ósseas e musculares, traumas e sequelas, lombalgia, hérnia de disco intervertebral, endometriose de parede abdominal, lordose, cifose e escoliose, fibrosites, malformações, osteoporose); Vasculares (varizes pélvicas, aneurisma das artérias da pelve, arterites, tromboflebite pélvica); Psicoemocional (depressão, psicoses com somatização, história de agressão física ou abuso sexual. Metodolgia Foi feita uma pesquisa de uma revisão bibliográfica que trata pacientes com dor pélvica Crônica. A ferramenta para buscar este artigo foi por livros, artigos científicos que foram realizadas no site SCIELO. (Biblioteca Cientifica Eletrônica em Linha), com as palavras chaves: Dor Pélvica Crônica; Endometriose; Fisioterapia. Foram incluídas publicações cientificas dos últimos dez anos de (2000 a 2013) avaliadas no período de Maio de 2011 a Outubro de 2012 e literaturas específicas do assunto (livros, dissertações e trabalho de conclusão de cursos). Resultados e Discussão Há poucos dados na literatura a respeito do tratamento fisioterapêutico para mulheres portadoras de DPC, porém os recursos terapêutico mais utilizados para este tratamento são as terapias manuais e a eletroterapia. As terapias manuais são empregadas principalmente no tratamento da síndrome miofascial por meio da compressão isquêmica e de espasmos da musculatura pélvica através da massagem perineal (CELSO CARVALHO; CLARICE TANAKA, 2011).

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A fisioterapia conta com vários recursos para o tratamento da DPC. A escolha do melhor recurso a ser utilizado dependerá da possível etiologia da doença associada às informações obtidas durante a avaliação. Usualmente, o foco que o fisioterapeuta deve dar ao tratamento é o de alívio da sintomatologia dolorosa, porém nos casos onde a causa é musculoesquelética, a correção do problema de base gerará uma melhora, senão a cura, da paciente (BARACHO 2007). Avaliação Fisioterapêutica na DPC Avaliação postural Durante a avaliação postural, devem ser observadas alterações no alinhamento da cabeça (inclinação, rotação, prostração ou retração), posicionamento e simetria de ombros (desnivelamento, protrusão ou retração), triângulo de Tales (distância entre o epicôndilo medial e o tronco), posicionamento e simetria das escápulas (desniveladas, aladas ou planas), curvaturas da coluna vertebral (cifose, lordose, escoliose), simetria da pelve (nivelamento das espinhas ilíacas, anteversão e retroversão), joelhos (simétricos, genu valgum ou genu varum) e pés (simétricos, planos ou cavos). Avaliados ainda o grau de encurtamento dos músculos da cadeia posterior por meio da medida terceiro dedo-solo (medida da distância entre o tereiro dedo da mão e o solo, durante a flexão de tronco) e mensuração do comprimento dos membros inferiores, tanto a medida real (distância da espinha ilíaca anterossuperior ao maléolo medial) quanto aparente (distância da cicatriz umbilical ao maléolo medial) (CELSO CARVALHO; CLARICE TANAKA, 2011). Tratamento Fisioterapêutica da DPC a) Relaxamento prévio (reduz o tônus e favorece o alongamento); b) Respiração diafragmática (percepção de menor estresse e maior relaxamento); c) Alongamento (menores riscos para lesões e facilidades na aprendizagem); d) Terapias manuais (técnicas de liberação miofasciais); e) Reeducação postural; f) Eletroterapia (tens); g) Hidroterapia; h) Massagem perineal; i) Técnicas de tratamento de constipação; j) Pilates; l) Alongamento; m) Massagem; n) Terapia comportamental. Protocolo de Cinesioterapia a) Em pé, movimentos circulares com a cabeça; b) Alongamento dos tríceps; c) Esticar o corpo, como se fosse pegar, encostar no teto; d) Alongamento dos flexores do quadril; e) Sentada: alongamento do piriforme; f) Sentada: alongamento dos adutores; g) Série de Wiliams; h) DD: movimentos de báscula; i) Em pé: movimentos circulares com a pelve;

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j) Alongamento global. Protocolo de Constipação a) Manobras no abdômen; b) Ginástica hipopressiva; c) Uso do balonete; d) Exercícios perineais; e) Uso do balonete com manobra de evacuação; f) Orientações; g) Diário defecatório Protocolo de Liberação Miofascial a) Respiração diafragmática; b) Pompage cervical; c) Pompage lombar; d) Tração dos MMII; e) Liberação miofascial; coxa e quadril; f) Pompage do ombro; g) Massagem do coro cabeludo; h) Liberação da fáscia plantar; i) Massagem do tecido conjuntivo; j) Movimento de J nos m. paravertebrais; l) Movimento de pata de urso nas nádegas; m) Pompage do tronco.

Fonte: fisioterapia na saúde da mulher: Teoria e Prática (2011) Conclusão

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Podemos concluir que a dor pélvica crônica é uma doença com alta prevalência, no entanto, muitas pacientes ficam sem o diagnóstico específico e, como consequências sem um tratamento adequado. O papel do clínico é essencial: fazer um diagnóstico preciso e precoce; evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários, particularmente laparoscopia, ao menos antes de descartar síndrome do intestino irritável e síndrome miofascial e tem papel fundamental em instituir tratamento adequado e quando necessário usar medidas para o controle da dor. Por outro lado, o papel do fisioterapeuta também é de fundamental importância: auxiliar na elaboração de metas para sua prevenção; desvendar os mecanismos fisiopatológicos com o intuito de permitir tratamentos mais eficazes, especialmente no combate à dor; e, essencialmente, divulgar esses conhecimentos para aplicação clínica tão logo seja possível. Enfim, esse artigo pretende esclarecer alguns pontos sobre a doença, dor pélvica crônica e fornecer subsídios ao clínico para fornecer diagnóstico e tratamento adequado de suas pacientes. Referências

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