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Revista Científica do CREFITO5/RS Janeiro | Fevereiro | Março | Abril 2010 Atualização Científica

Atualização Científica - crefito5.org.br · Dr. Alexandre Simões Dra. Claudia Trevisan Dr. Fabricio Macagnan Dr. Luis Ulisses Signori ... o outro inclui o esforço em encorajá-lo

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DIRETORIA

Presidente

Dra. Maria Teresa Dresch da Silveira

Vice-Presidente

Dr. Jadir Camargo Lemos

Diretora-Secretária

Dra. Vera Elaine Marques Maciel

Diretor-Tesoureiro

Dr. Gerson Adriano Chequi Pinto

CONSELHO EDITORIAL

Comissão de Ensino CREFITO5/RS

CONSULTORES

Dr. Alexandre Simões

Dra. Claudia Trevisan

Dr. Fabricio Macagnan

Dr. Luis Ulisses Signori

Dra. Maria Salete Vogt

Dra. Patrícia Viana da Rosa

Dr. Pedro Dall’Ago

Dra. Ulrika Arns

Dra. Vera Rocha

JORNALISTAS RESPONSÁVEIS

Flávia Lima Moreira - MTB 12914

Manuela Martini Colla - MTB 12449

A revista eletrônica do CREFITO5/RS, publicação online quadri-

mestral de produção científica, tem como objetivo favorecer a

divulgação científica a fim de subsidiar a prática profissional em

Fisioterapia e contribuir para a atualização dos profissionais ins-

critos no CREFITO5/RS. A publicação recebe: artigos originais;

relatos de experiências; resumos de dissertações de mestrado e

de teses de doutorado; e resenhas. Os autores são responsá-

veis pelas informações contidas nos trabalhos e pela permissão

do uso de figuras, tabelas e gráficos publicados. É proibida

a reprodução parcial ou total sem prévia autorização. Para

submeter os originais à apreciação do corpo editorial, o autor

principal deve ser Fisioterapeuta e deve estar regularmente

inscrito no CREFITO5/RS e com suas obrigações pecuniárias e

eleitorais em dia, bem como estar livre de processos ético-

disciplinares nesta autarquia. Esta norma vale também para

os co-autores Fisioterapeutas.

Email: [email protected]

Site: www.crefito5.org.br

Editorial

Colegas.

Estamos entregando a vocês a segunda edição da Revista Eletrô-

nica de Atualização Científica em Fisioterapia. Esta publicação, sonha-

da e idealizada num esforço conjunto entre a Diretoria do Conselho

e profissionais que colaboram como editores, consultores e autores,

está no seu segundo número, em cumprimento com a promessa de

mantermos a regularidade da publicação, na busca de conseguirmos

indexar nossa revista em breve.

Convidamos a todos para que leiam os trabalhos dos colegas e

solicitamos que divulguem em seus círculos sociais e profissionais a

existência deste periódico produzido por fisioterapeutas.

Contamos com vocês para o sucesso deste e dos próximos nú-

meros da revista. Enviem seus artigos e socializem os resultados dos

seus trabalhos.

Dr. Jadir Camargo LemosVice-presidente CREFITO5/RS

ÍndiceA Autonomia Profissional dos Fisioterapeu-tas: uma Reflexão Bioética................... 03

Corpo e Voz na Doença de Parkinson de Iní-cio Precoce – Relato de um Caso........ 08

O Protagonismo da Fisioterapia na Estraté-gia Saúde da Família............................ 13

Resenha: Essas fisioterapeutas maravilho-sas e suas ideias movimentadas.......... 18

Ana Fátima Viero BADARÓ*

* Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde (UnB), Área de concentração: BioéticaDocente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa MariaE-mail: [email protected]

Resumo

Esse artigo apresenta questões conceituais e legais sobre o exercício da autonomia do fisioterapeuta, evidenciado a partir de elementos éticos e bioéticos relacionados ao prin-cípio da autonomia, na concepção da teoria principialista, em contraposição à posição da assistência paternalista. Levantam-se questões sobre o cumprimento de normas éticas da profissão, sobre as relações de trabalho e exa-mina-se como elas impõem aos fisioterapeutas limitações ao pleno exercício de sua autonomia profissional, caracte-rizadas por dilemas nas relações intra e interprofissionais e terapeuta–paciente. Observa a necessidade de ampliar os estudos sobre esses temas, aumentando as discussões sobre a inserção da bioética na formação e capacitação dos fisioterapeutas, possibilitando-lhes o preparo para o enfrentamento de desafios éticos que permeiam a prática profissional.

Palavra-chave: Bioética; Autonomia; Fisioterapia (Especia-lidade); Prática Profissional.

Introdução

A fisioterapia é um campo da área da saúde que emer-giu no início do século XX e que, no Brasil, completou em 2009 quarenta anos da sua regulamentação profissional. Nesse período, suas práticas intuitivas e empíricas foram transformadas pela cientificidade em ações específicas da área, em decorrência da evolução tecnológica em saúde e da demanda levantada pelo novo perfil epidemiológico da população. Paralelamente a essa evolução – da ciência, da tecnologia – e ao aumento das doenças crônicas, ocor-reu como consequência a formação de equipes de saúde subordinadas aos médicos, nas quais o fisioterapeuta se

inseriu, buscando demarcar a sua posição profissional.

Dessa forma, a história da profissão, no país, foi marca-da pela luta dos fisioterapeutas para firmar a identidade profissional, para garantir a sua autonomia com respeito e dignidade, e para conquistar o reconhecimento político e profissional da categoria 1,2 (BARROS, 2002; REBELATTO & BOTOMÉ, 2004). Apesar das conquistas alcançadas pela fisioterapia nessa sua trajetória, as discussões relaciona-das às questões éticas da prática fisioterapêutica sempre estiveram presentes, mas limitadas aos aspectos legais e deontológicos da profissão; são poucos os estudos que relacionam fisioterapia e ética com os cuidados prestados, com o respeito pela autonomia do paciente e pelo próprio profissional como membro da equipe de saúde 3, 4 (BADA-RÓ, 2008; BADARÓ & GUILHEM, 2008).

A autoridade dos profissionais da saúde e a condição de dependência dos pacientes geram muitos dilemas, os quais podem surgir tanto nas relações entre terapeuta e paciente, como nas relações intra e interprofissionais. Ge-ralmente, a resolução dos conflitos está pautada em con-cepções advindas da formação moral, da deontologia, de teorias éticas e de reflexões efetuadas sobre as atividades práticas 5 (MOUREY, 2006).

Como toda profissão da saúde, a fisioterapia enfrenta de-safios de ordem moral, os quais são decorrentes de mu-danças sociais e da utilização da tecnologia no cotidiano da profissão. A rápida evolução da profissão gerou maior autonomia dos profissionais no que se refere ao processo de tomada de decisões em saúde, mas também trouxe di-lemas e responsabilidades éticas mais complexas 6 (SWI-SHER, 2002). A evolução da autonomia dos fisioterapeutas compreende a liberdade e a independência de realizar o exercício profissional, com competência e qualidade.

Objetivo e MétodosO objetivo desse artigo é o de apresentar alguns elementos bioéticos, da teoria principialista, presentes no exercício profissional dos fisioterapeutas.

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A Autonomia Profissional dos Fisioterapeutas: uma Reflexão Bioética

Apresentam-se, de forma breve, a teoria principialista da bioética, a natureza conceitual da autonomia como prin-cípio e o fundamento ético de rejeição ao modelo pater-nalista. Abordam-se, ainda, as questões que envolvem as ações que caracterizam a assistência paternalista e como a autonomia e o paternalismo estão inseridos no exercício profissional do fisioterapeuta.

Para alcançar os objetivos propostos, esse artigo caracte-riza-se em uma revisão de literatura, apoiada nas discus-sões apresentadas na tese de doutorado intitulada “Ética e bioética na práxis da fisioterapia: desvelando comporta-mentos”, em que foram entrevistados fisioterapeutas para se investigar os elementos bioéticos da teoria principialista, presentes na prática desses profissionais. Os resultados das entrevistas foram analisados de acordo com a técnica preconizada por Bardin, de análise de conteúdo, por meio de categorização temática 3 (BADARÓ, 2008).

Para essa apresentação foram selecionados, dos estudos dessa tese, as categorias do eixo temático “princípio da au-tonomia na práxis dos fisioterapeutas”, que compreendem: a autonomia profissional do fisioterapeuta e autonomia do paciente; a autonomia nas relações interprofissionais e nas relações terapeuta–paciente; e a autonomia dos fi-sioterapeutas na assistência em clínicas/consultórios e na internação hospitalar.

ELEMENTOS BIOÉTICOS E A PRÁXIS DA FISIOTERAPIA

A teoria principialista da bioética

A teoria principialista foi desenvolvida nos Estados Unidos a partir do Relatório Belmont (Belmont Report), publica-do em 1978, para identificar princípios éticos básicos que norteassem a experimentação em seres humanos, nas ciências comportamentais e na biomedicina. Nesse do-cumento foram propostos três princípios: o respeito pelas pessoas (autonomia), a beneficência e a justiça 7,8 (JUN-GES, 1999; PESSINI, 2002). A partir desses princípios, Tom Beauchamp e James Childress publicaram, em 1979, a obra intitulada Princípios de Ética Biomédica, acres-centando àqueles três, o princípio da não-maleficência, distinguindo-o do da beneficência. Enquanto o Relatório Belmont buscava nortear as pesquisas com seres huma-nos, os quatro princípios foram direcionados para a área clínico-assistencial, evitando o antigo enfoque ético carac-terístico dos códigos e juramentos profissionais 8,9,10 (PES-SINI, 2002; PEGORARO, 2002; DINIZ & GUILHEM, 2008). Esses princípios éticos básicos foram expressos em uma

linguagem clara, simples e direta, favorecendo o seu enten-dimento pelos profissionais da saúde.

Cabe lembrar que os princípios estão fundamentados em diferentes teorias filosóficas. A autonomia, no principialis-mo, está apoiada em Kant. A beneficência vem das refle-xões gregas sobre o bem como princípio da metafísica de Platão e da ética de Aristóteles. Já a justiça tem sua origem filosófica na ética e na política desde Aristóteles até John Rawls, na modernidade 9 (PEGORARO, 2002) .

Autonomia como princípio da teoria principialista da bio-ética A autonomia, como princípio da teoria principialista, parte do entendimento de que a liberdade – compreendida como independência de influências controladoras – e a capaci-dade de agir das pessoas são condições essenciais para o processo de tomada de decisão no cuidado em saúde. A decisão autônoma deve ser assegurada pelos profissio-nais, por meio de informações esclarecedoras e do estímu-lo à voluntariedade dos indivíduos. O acesso a informações e o estabelecimento do diálogo em um contexto democrá-tico têm como objetivo capacitar o paciente para adotar posição ativa, superar seu senso de dependência e obter o maior controle possível sobre o procedimento ao qual deseja se submeter 7,11 (JUNGES, 1999; BEAUCHAMP & CHILDRESS, 2002) .

Por sua vez, a autonomia deve ser compreendida como o dever absoluto de respeitar a livre determinação das pes-soas, contrapondo-se ao paternalismo sedimentado no campo da atenção em saúde. Está investida de grande le-gitimidade moral, pois, para serem autônomas, as pessoas devem possuir capacidade de compreensão, de raciocínio, de deliberação e de escolha independente. O entendimen-to sobre autonomia compreende os direitos individuais, a liberdade de eleição, a privacidade e a independência de interferências externas 11,12 (BEAUCHAMP & CHILDRESS, 2002; KOTTOW, 2007).

Tom Beauchamp e James Childress (2002) 11 assinalam ainda que a autonomia das pessoas pode estar limitada por diferentes fatores, como a presença de doenças, a igno-rância, a coerção ou por outras restrições às suas opções pessoais. No campo da saúde, a autoridade do profissional é uma forma de restrição à autonomia dos pacientes, em razão da condição de dependência destes aos cuidados requeridos. Os autores afirmam que “respeitar um agente autônomo é no mínimo reconhecer o direito dessa pessoa

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de ter as suas opiniões, fazer suas escolhas e agir com base em valores e crenças pessoais 11:142 (BEAUCHAMP & CHILDRESS, 2002, p. 142). Esse princípio tem a sua ex-pressão máxima no consentimento livre e esclarecido (In-formed Consent, em inglês), que assegura os direitos do paciente e protegem e promovem sua autonomia. Respeitar o outro inclui o esforço em encorajá-lo e capacitá-lo para emitir sua opinião no que se refere aos próprios interesses.

A comunicação entre profissionais de saúde e pacientes deve evitar a ignorância, que leva a escolhas realizadas por intimidação, e deve suprir a falta de informação e com-preensão. Esse princípio aponta para o fato de que o ser humano é sujeito e protagonista de suas relações e de seus atos. As ações devem ser autônomas e frutos de decisões tomadas em um contexto de liberdade 7 (JUNGES, 1999).

O modelo paternalista

O modelo paternalista na assistência à saúde foi predomi-nante nas relações entre os profissionais da área - repre-sentados principalmente pela figura do médico - e os pa-cientes. A atenção paternalista implica certas obrigações e expectativas, pelas que, por um lado, o profissional se vê obrigado a cumprir os deveres profissionais e, por outro, o paciente se sente no dever de obedecer, a confiar e a sentir gratidão pela assistência recebida 13 (GONZÁLES, 2007).

Nesse modelo, as opiniões e preferências do paciente são desconsideras. A essência do paternalismo está na busca do bem de outra pessoa, em um nível que permite pres-cindir da opinião dessa pessoa, prevalecendo, porém, a tendência de evitar danos ao indivíduo, atendendo critérios e valores do médico, sem ouvir os desejos ou opções do enfermo, seja ele capaz ou não de decidir. O paternalismo médico tradicional tem sua máxima em: favorecer e não prejudicar. Esses princípios continuam válidos e, hoje, são o que denominamos de beneficência e não-maleficência. A diferença agora é que o paciente é quem deve decidir o que constitui seu próprio bem 13,14 (GONZÁLES, 2007; CORTINA,2005). Ao garantir informação ao paciente e res-peitar sua opinião, para tomar decisões em saúde, está-se rompendo com o modelo paternalista e adotando o modelo da autonomia.

O princípio da autonomia na práxis dos fisioterapeutas

No estudo intitulado “Ética e Bioética na Práxis da Fisiote-rapia: desvelando comportamentos”, de Badaró (2008),3 foram investigados, entre outros temas, os elementos bio-

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éticos caracterizados pelo princípio da autonomia, da teo-ria principialista, apontados em entrevistas realizadas com fisioterapeutas. Destacam-se aqui as seguintes categorias do eixo temático “princípio da autonomia na práxis dos fi-sioterapeutas”: 1 - autonomia profissional do fisioterapeu-ta e autonomia do paciente; 2 - autonomia nas relações interprofissionais e nas relações terapeuta–paciente; 3 - autonomia dos fisioterapeutas na assistência em clínicas/consultórios e na internação hospitalar.

Na primeira categoria, apontada nos estudos de Badaró (2008)3, “autonomia do profissional fisioterapeuta e auto-nomia do paciente”, observou-se o respeito dos fisiotera-peutas ao Código de Ética Profissional, na forma de obe-diência estrita às normas e regras morais estabelecidas. Os fisioterapeutas condicionam o exercício da autonomia profissional ao domínio de conhecimento específico, o que lhes dá garantias de poder de decisão, desconsiderando, muitas vezes, a posição do paciente. Não houve destaque para o compromisso com o fornecimento de informações e esclarecimentos direcionados aos pacientes para subsi-diar o processo de tomada de decisão terapêutica. Porém, houve consenso entre os entrevistados, de que a decisão sobre o tratamento requer a autonomia do paciente, por-que, na falta de um acordo, não é possível realizá-lo.

Alguns participantes fizeram ressalvas quanto a essa li-berdade, pois consideraram que há situações em que não é possível a manifestação da pessoa, não havendo como questioná-la, como é o caso de pacientes internados nas unidades hospitalares e nos Centros de Terapia Intensiva (CTIs). Houve os que referiram que os pacientes não po-dem assumir riscos, que o direito de decisão só pode ser permitido se não envolver possíveis danos. Caso contrário, cabe à equipe o poder de decisão, e o que for decidido é apenas comunicado ao paciente. Também foi apontado que o paciente, muitas vezes, nada sabe sobre a existência de outras possibilidades terapêuticas e por isso participa pouco do processo decisório.

Podemos observar que os fisioterapeutas ainda mantêm uma postura profissional caracterizada pelo modelo pater-nalista, o que os leva a considerar que fazem o melhor para o paciente em nome da formação e conhecimento adquiri-dos. Na legislação vigente no país, os fisioterapeutas são profissionais habilitados para avaliar, prescrever e execu-tar o tratamento fisioterapêutico 15, 16 (COFFITO; BATTISTI & QUIRINO, 2006), o que não dever ser entendido como ausência de informação esclarecida ao paciente, para que tome a decisão sobre a escolha do tratamento a ser sub-

metido.

Na segunda categoria, “autonomia nas relações interprofis-sionais e nas relações entre o terapeuta e o paciente”3 (BA-DARÓ, 2008) foi evidenciada, no que se refere às relações interprofissionais, a desconsideração de alguns médicos com o trabalho da fisioterapia. Além de não conhecerem realmente as competências e atividades da profissão, as-sumem condutas fisioterapêuticas equivocadas ou, ainda pior, não permitem que o paciente receba esses cuidados, trazendo sérios prejuízos para sua assistência. Essa posi-ção é altamente conflituosa tanto para os fisioterapeutas como para os pacientes, que muitas vezes não sabem em quem acreditar, e a indecisão gerada os impede de assumir o controle de seu tratamento.

Os fisioterapeutas apontaram, ainda, que existe maior re-sistência à interação profissional entre os médicos que possuem mais tempo na profissão, no que diz respeito ao encaminhamento de pacientes para a fisioterapia. Estes, dificilmente se propõem a discutir casos, mantêm uma postura impositiva, desconsideram as atribuições dos fi-sioterapeutas e insistem em prescrever o tratamento fisio-terapêutico, sem fornecer o diagnóstico clínico completo, desvalorizando o trabalho da fisioterapia e desrespeitando a autonomia desses profissionais. Com médicos mais jo-vens, já é possível estabelecer maior interação e discutir acerca da melhor conduta para a indicação/solicitação de fisioterapia.

Essa problemática não é verificada na relação com os outros profissionais da saúde. Pelo contrário, o relaciona-mento entre eles, segundo os dados das entrevistas, é har-monioso, cooperativo e respeitoso. Entre os profissionais citados, encontram-se os enfermeiros, os nutricionistas, os farmacêuticos e o professor de educação física 3 (BA-DARÓ, 2008).

Os fisioterapeutas entendem que é de sua responsabilidade a tomada de decisão sobre qual o melhor procedimento fi-sioterapêutico para o paciente, em dada situação, em dado momento. Alguns participantes mencionaram que fazem o que os médicos determinam para não perderem o paciente ou ainda para não se indisporem com esses profissionais. Com essa atitude, os fisioterapeutas demonstram que têm conhecimento sobre a sua autonomia profissional, mas que, em virtude da situação social em que se encontram, acabam por assumir uma postura submissa, a qual traz sérios prejuízos para a qualidade assistencial, bem como para a evolução da categoria profissional.

Com referência à última categoria, “autonomia dos fisio-terapeutas na assistência em clínicas/consultórios e na internação hospitalar”3 (BADARÓ, 2008), foi observado que a autonomia profissional dos fisioterapeutas é exercida de acordo com as áreas de atuação e os locais de tra-balho. Nas clínicas e nos consultórios, segundo os dados das entrevistas, há maior liberdade de desenvolver as ati-vidades profissionais, apesar de os convênios e as indica-ções médicas limitarem os procedimentos e a freqüência do trabalho. A falta de acesso às informações clínicas dos pacientes também foi um fator mencionado como prejudi-cial para a qualidade do trabalho realizado. Nos hospitais, apesar do maior acesso a esse tipo de dados clínicos dos pacientes, os fisioterapeutas apontaram que a limitação é maior, em decorrência da prescrição médica, da estrutura organizacional dos serviços, da restrição de sessões per-mitidas pelos convênios e da carência de fisioterapeutas nas unidades 3 (BADARÓ, 2008).

Conclusão

Os resultados do estudo levam à confirmação de que o trabalho dos fisioterapeutas ainda não é totalmente re-conhecido, como é o da medicina. A profissão tem legi-timidade para o exercício profissional autônomo, mas as representações sobre a profissão não absorveram, ainda, esse conhecimento. Dessa forma, por mais qualidade que possa ter o trabalho desses profissionais, a determinação médica prevalece, gerando conflitos na relação terapeuta–paciente. Contudo, quando o paciente adquire confiança no profissional, o que leva tempo, a situação se modifica, mas essa não é uma situação muito comum. Geralmente, o médico tem forte influência sobre o paciente, ou o próprio sistema de saúde limita as ações dos fisioterapeutas. Ain-da, segundo Laura Swisher (2002)6, a contenção de custos adotada pelos convênios, ao limitar o número de sessões fisioterapêuticas, gera dilemas para os profissionais, por afetar o exercício de suas obrigações, pois a assistência ao paciente é inviabilizada, trazendo-lhes prejuízos.

Considerações Finais

A abordagem do tema apresentado, tomando como foco a autonomia em sua concepção na teoria principialista, refle-te a preocupação com a ausência de discussões entre os fisioterapeutas sobre as questões éticas que envolvem sua prática profissional. Os fisioterapeutas enfrentam, no exer-cício da profissão, situações de conflitos que ferem a sua autonomia, a qual vem sendo seriamente comprometida

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em virtude das limitações impostas pela estrutura do sis-tema de saúde, pelas relações de trabalho, pela cultura po-pular centrada no poder da medicina e, também, por uma formação acadêmica que perpetua esse sistema. Também se observa a desvalorização dos profissionais, cujo salário não condiz com sua formação e capacitação.

É necessário que os estudos acerca desses temas sejam ampliados, de modo a fomentar discussões sobre a in-serção da bioética na fisioterapia. Desta forma tornar-se-á possível capacitar os fisioterapeutas a enfrentarem os problemas decorrentes da prática profissional com cons-ciência e segurança para tomarem decisões adequadas e exercitar a sua autonomia profissional, bem como respeitar a autonomia dos pacientes.

Referências Bibliográficas

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The Professional Autonomy of Physical Therapists: a Bioethical Reflection

This article presents conceptual and legal issues about the exercise of the autonomy of the physiotherapist, as evi-denced from ethical and bio-ethical elements related to autonomy principle in the design of the principlist theory contrasting with the position of paternalistic assistance. It raises questions about compliance with ethical standards of the profession, labor relations and how they impose limi-tations to physical therapists fully exercise their professio-nal autonomy, characterized by dilemmas in the intra- and inter-professional and patient-therapist relationships. The need to expand the studies on these subjects, increasing discussions about the inclusion of bioethics in the training and qualification of these professionals, enabling them to face ethical challenges that permeate their professional practice is observed.

Key-words: Bioethics; Autonomy; Physical Therapy (Spe-cialty); Professional Practice.

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Fernanda Vargas FERREIRA1, Ana Lucia Cervi PRADO2, Carla Apa-recida CIELO3

1 Fisioterapeuta; Professora Assistente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano/RS; Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria/RS, Brasil2 Fisioterapeuta; Professora Adjunta do Departamento de Fisiote-rapia e Reabilitação da Universidade Federal de Santa Maria/RS; Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília/DF, Brasil3 Fonoaudióloga; Professora Adjunta do Departamento de Fono-audiologia da Universidade Federal de Santa Maria/RS; Doutora em Linguística Aplicada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul/RS, BrasilCorrespondência: Fernanda Vargas Ferreira, Rua Visconde de Pelotas, 517, CEP 97010-440, Santa Maria, RS, Brasil; Email: [email protected]

Resumo

Objetivo: Averiguar a possível associação entre a postu-ra corporal e a prosódia em indivíduo com Doença de Pa-rkinson de Início Precoce (DPIP). Métodos: Avaliou-se a postura corporal e a prosódia linguística e emocional em um parkinsoniano da cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul. Utilizou-se a estatística descritiva correlacional. Re-sultados: O sujeito do estudo é do gênero masculino, 37 anos, com diagnóstico de DPIP há quatro anos. Apresentou sintomatologia unilateral à esquerda, rigidez, tremor de re-pouso, bradicinesia, dificuldades para iniciar movimentos, depressão, alterações na postura corporal e na prosódia emocional. Conclusão: Não se evidenciou associação entre o estágio da enfermidade, alterações na postura corporal e a prosódia, o que pode instigar mais pesquisas interdisci-plinares com um maior número de voluntários, resultando, consequentemente, em evidências científicas.

Palavra-chave: Doença de Parkinson. Doença de Parkin-son de Início Precoce. Postura Corporal. Prosódia.

IntroduçãoA Doença de Parkinson (DPI) é uma enfermidade neuroló-gica progressiva, idiopática resultante de uma perda pro-gressiva e irreversível de células da substância negra do mesencéfalo que resultará na depleção de dopamina1,2.

Uma variação da DPI relaciona-se ao “parkinsonismo de início precoce” (DPIP), cujas manifestações clínicas ocor-rem antes dos 40 anos, representando 5 a 10% do total3,4.

As principais características são tremor de repouso, rigi-dez, bradicinesia, alterações posturais, marcha “festinada” e alterações da qualidade vocal1,5. A postura característica é a de flexão da cabeça, tronco inclinado para frente, semi-flexão das articulações de joelhos, quadris e cotovelos1,2,4,6.

Os dois principais fatores interferentes nos órgãos fono-articulatórios são a rigidez e a bradicinesia resultando em alterações na emissão de fonemas e incoordenação nos movimentos da cavidade oral5,6,7. Além desses, acredita-se que a postura em flexão, especialmente da cabeça e da coluna cervical, que apresentam uma intrínseca relação com o sistema estomatognático, interfiram na interrelação corpo-voz. Distúrbios da comunicação na DPI e suas va-riações, denominados de disartrofonia hipocinética, carac-terizam-se por redução da intensidade vocal, alterações na prosódia, monotonia e tremor vocal1,6.

Baseado nessas premissas, este estudo procurou averi-guar a possível relação entre a postura corporal em flexão e a prosódia, as quais repercutem na habilidade de comuni-cação verbal e não-verbal do indivíduo com DPIP.

Metodologia

A pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria / RS (n° 016722), sendo não-experimental, de análise quanti-qualitativa, transversal, por meio do levantamento dos da-dos em campo, realizado na cidade de Santa Maria, RS.

Divulgou-se a pesquisa na mídia eletrônica e impressa, sendo voluntários 10 indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico neurológico de DPI e variações com idade en-tre 37 e 80 anos, falantes do português brasileiro e subme-tidos à avaliação laringológica (a fim de verificar a presença de possíveis lesões laríngeas), audiológica (com o intuito de eliminar perdas auditivas significativas), do sistema es-

Corpo e Voz na Doença de Parkinson de Início Precoce – Relato de um Caso

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tomatognático (cujo fim foi excluir aqueles que apresen-tassem alterações nos órgãos fonoarticulatórios além das características da DPI), entrevista semi-estruturada que contemplava dados pessoais e informações acerca da evolução clínica.

A partir dos critérios de inclusão, idade até 40 anos, ausên-cia de gripe, alergias respiratórias ou outra doença que li-mitasse o desempenho do indivíduo no dia das avaliações; não ser fumante e/ou consumir álcool em excesso; sem perda auditiva significativa, não ter realizado tratamento fonoaudiológico e/ou otorrinolaringológico prévios, um su-jeito constituiu-se no estudo de caso.

Posteriormente, realizou-se a coleta de dados por meio da avaliação da prosódia, realizada individualmente em uma sala acusticamente isolada, por fonoaudióloga colabora-dora. Para a prosódia linguística – linguagem espontânea solicitou-se que o indivíduo formulasse frases interroga-tivas, exclamativas e afirmativas mediante a apresentação de desenhos. Foram realizadas três sequências com a mesma ordem destas frases para evitar o acerto ou o erro nas formulações ao acaso.

Já para a prosódia linguística – linguagem automática foi solicitado ao indivíduo que repetisse sentenças interrogati-vas, exclamativas e afirmativas, também em três sequên-cias fixas, com a mesma finalidade das tarefas anteriores (“eu fui ao cinema ontem”; “eu não quero comer bolo”; “você foi ao cinema ontem?”; “saia já de minha casa!”).

Na avaliação da prosódia emocional – linguagem espon-tânea, utilizaram-se gravuras eliciadoras de emoções re-ferentes à alegria, indignação, tristeza e raiva, que eram denominadas pelo sujeito conforme o sentimento que lhe era despertado. Nesta tarefa, também foram realizadas três sequências com a mesma ordem destas frases para evitar o acerto ou o erro nas formulações ao acaso.

Os resultados da avaliação prosódica foram categorizados em: prosódia linguística (adequada ou inadequada, confor-me o desempenho nas tarefas de imitação e de eliciação com desenhos), prosódia emocional (adequada ou inade-quada, segundo as respostas dos sentimentos desperta-dos pelas gravuras), acentuação (adequada ou inadequa-da, conforme a observação das tarefas solicitadas e da possível diferença entre a fala espontânea e automática), entonação (adequada ou inadequada, conforme as frases interrogativas, exclamativa e afirmativa e da possível dife-rença entre a fala espontânea e automática), velocidade da

fala (normal, aumentada, diminuída, muito variada, e da di-ferença entre a fala espontânea e a automática), fluência da fala (tipo adequado ou inadequado e possível diferença na fala espontânea e automática)8,9.

Os dados foram coletados uma hora após administração da medicação antiparkinsoniana (período ON) e registrados em um gravador de voz. A avaliação postural foi realizada com o sujeito em trajes de banho, em bipedestação, diante de uma parede, de frente e de perfil, sendo traçada uma linha vertical da cabeça aos pés, e linhas horizontais na altura dos segmentos corporais (linha do nariz, dos ombros, dos mamilos, dos quadris e dos joelhos), a fim de se conseguir um alinhamento desses segmentos. Os dados foram registrados por uma câmera fotográfica digital. Consideraram-se a posição cérvico-escapular, as curvaturas da coluna vertebral, o posiciona-mento dos quadris, joelhos e pés, conforme os critérios de Kendall, Creary10.

Relato de Caso

O estudo de caso constituiu-se de um indivíduo, sexo mas-culino, profissional liberal, 37 anos, diagnosticado com DPIP há quatro anos, classificado no Estágio Hoehn, Yahr11 = 1. Como achados, encontraram-se comprometimento no hemicorpo esquerdo, rigidez, tremor, bradicinesia, di-ficuldades para realizar movimentos, marcha festinada e depressão. Na postura corporal, observou-se hiperlordose cervical, anteriorização da cabeça e hipercifose dorsal.

Quanto à prosódia linguística, na fala espontânea, obser-vou-se monotonia na sentença exclamativa e adequação nas sentenças interrogativa e afirmativa. Ainda em relação à prosódia linguística, porém na fala automática, o sujeito apresentou adequação.

A velocidade e a fluência da fala mostraram-se adequadas. Em relação à prosódia emocional, nos sentimentos de ale-gria e indignação, o indivíduo apresentou alteração. A ento-nação mostrou-se monótona nas sentenças interrogativas e exclamativas.

Discussão

A DPI é uma patologia degenerativa que acomete homens e mulheres1,2,7, sendo que, a incidência de DPIP é aproxi-madamente de três em 100.000 por ano4, cuja ocorrência

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ocorre antes dos 40 anos3; em concordância com o acha-do acerca do estudo de caso, que apresentou sinais e sin-tomas antes desse ponto de corte. Em relação ao gênero, autores afirmam que existe uma discreta predominância de ocorrência da DPI e da DPIP nos homens2,6,7 o que está em consonância com os dados desta pesquisa.

Em relação à evolução dos sinais e sintomas, observou-se que na DPIP esses se iniciam unilateralmente, o que ocor-reu com o estudo de caso, podendo progredir para o outro hemicorpo ou ambos2,7,12,13.

No que concerne ao quadro clínico, o parkinsoniano deste estudo apresentou uma combinação característica de ri-gidez, bradicinesia e tremor, o que está em consonância com a literatura1,2,6,12,14. Alterações posturais também são frequentes na DPIP3,4,14. Ademais, o estudo de caso relatou dificuldade em realizar movimentos, considerado fator in-terferente nas atividades de vida diária (AVD´s)2,15.

A frequência da depressão na DPIP é maior que nos indiví-duos com DP de inicio tardio16, provavelmente pelo impacto gerado pelo diagnóstico e efeitos progressivos que tendem a gerar sofrimento e desgaste2,17. Tais considerações vão ao encontro do achado deste estudo de caso, uma vez que apresentou essa comorbidade.

Em relação à postura corporal, a postura clássica é a de flexão da cabeça, cifose torácica, protração e abdução de ombro, e flexão do braços2,18. Nesta pesquisa, as alterações encontradas no estudo de caso, referentes ao quadrante superior do corpo - hiperlordose cervical, anteriorização da cabeça e hipercifose dorsal repercutem na produção vocal. Em virtude especialmente das alterações posturais de cabeça, especificamente anteriorização, que interferem negativamente na funcionalidade da articulação temporo-mandibular (ATM), resultando, por conseguinte, em déficit biomecânico da ATM e das estruturas envolvidas no siste-ma estomatognático9,12,13. Ainda, pode-se teorizar que as intrincadas e complexas conexões neuromusculares relati-vas a esse sistema e ao musculoesquelético, ilustrado por meio da região cervical e cintura escapular9,19,20 e ainda a rigidez combinada à postura em flexão do tronco, presente na DPIP, pode provocar prejuízo funcional nos músculos respiratórios, e assim, deteriorar a produção vocal5,18.

Aproximadamente 75% dos indivíduos com DPI apresen-tam distúrbios de comunicação1,6,12, caracterizando-se por intensidade reduzida, alterações na prosódia, frases curtas, instabilidade na velocidade de fala, disfluência e

articulação imprecisa21,22,23. Neste estudo, tanto a veloci-dade quanto a fluência apresentaram-se adequadas, pro-vavelmente, pelo estágio inicial do estudo de caso, já que, as alterações fonoaudiológicas aumentam sua intensidade e frequência de ocorrência com a duração e evolução da doença1,7,12,18. Também é importante contextualizar que a fluência é uma informação processada em ambos os he-misférios, entretanto, é interpretada de forma distinta, sen-do que, indivíduos com lesão à direita, tendem a ter maior comprometimento nesta função.

Neste estudo, quanto à prosódia linguística, na fala es-pontânea, observou-se que o estudo de caso apresentou monotonia na sentença exclamativa, o que vai ao encon-tro da literatura que sinaliza diminuição da acentuação no contexto da fala e redução na entonação na DPIP1,7,13,23,24, porém, nesta pesquisa, na imitação, o sujeito apresentou adequação.

No que concerne à sentença afirmativa, não houve altera-ção, provavelmente em virtude da linearidade apresentada neste tipo de sentença, que demanda menor diferenciação na prosódia, e por consequência, um padrão neutro21,23,25.

Na DPIP, a monotonia vocal prejudica os sentidos referen-cial e semântico1,13,19,24. Nesta pesquisa, ao se comparar prosódia linguística espontânea e automática, verificou-se que o estudo de caso exibiu melhor resultado na automáti-ca, provavelmente pela auto-percepção e atenção dispen-sadas à sua fala12,22,24.

A prosódia emocional adequada possibilita ao indivíduo a expressão do conteúdo emocional, no entanto, na DPIP, há redução na tessitura da voz falada, o que transmite ao ouvinte monotonia, deteriorando-se assim, a expressão emocional1,6,12,21. Neste estudo, o indivíduo pesquisado apresentou desempenho inadequado na eliciação dos sentimentos de alegria e indignação, e monotonia nas sen-tenças interrogativa e exclamativa, em consonância com autores que sinalizam, na DPIP, decréscimo na tonalida-de afetiva e emocional da voz7,9,13. Outro viés importante relaciona-se ao fato de que as características fonoaudioló-gicas não possuem demarcações em relação aos estágios da doença, sendo assim, os estudos devem ser analisados de forma qualitativa1,19,24.

A Teoria Dicotômica da Entonação categoriza a prosódia emocional ou afetiva (que expressa alegria, tristeza, raiva) sob responsabilidade do hemisfério direito e a prosódia lin-guística ou proposicional (i.e, a prosódia responsável pela

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estruturação interna das sentenças), sendo essa relaciona-da ao esquerdo26. Contudo, autores referem que o hemis-fério direito também está envolvido na prosódia linguística, já que a prosódia em si não é controlada apenas por um único hemisfério1,21,24. Baseado nos resultados da pesqui-sa, sugere-se que o estudo de caso apresentou distinção na performance linguística e emocional, o que denota que a prosódia é um processo complexo.

Na relação entre o estágio, hemicorpo afetado e prosódia, o estudo de caso, no Estágio 1, apresentou distinção no desempenho da prosódia. Seus piores resultados ocorre-ram na avaliação da prosódia emocional, possivelmente, em decorrência do chamado “parkinsonismo de início pre-coce”3,4,16, que tende a gerar sintomatologia mais severa. Pode-se sugerir, ainda, que se o hemicorpo esquerdo en-controu-se comprometido, possivelmente, houve déficit no hemisfério direito, que historicamente se correlaciona com a prosódia emocional26. Ainda, é importante considerar que os prejuízos funcionais decorrentes da DPIP dependem da idade do surgimento e da área neuroanatômica afeta-da2,4,14,16,19, além disso, pode-se considerar que atividades profissionais que requerem comando verbal constante po-dem interferir no desempenho na prosódia linguística, em concordância com o achado deste estudo de caso.

Conclusão

Neste estudo não se verificou uma interrelação absoluta entre a postura corporal e a prosódia, provavelmente, em decorrência da complexidade fisiopatológica e do número reduzido de indivíduos com DPIP, sendo assim, sugerem-se novos estudos entre Fisioterapia e Fonoaudiologia, sob um viés interdisciplinar.

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Body and Voice in Early-Onset Parkinson’s Disease – A Case Report

Objective: The aim of the present work was to investigate the possible relationship between the body posture and the prosody in a patient with Early-Onset Parkinson’s Disease (EOPD). Methods: Avaliations of linguistic and emotional prosody as well as analysis of body posture were perfor-med in a parkinsonian from Santa Maria, Rio Grande do Sul. The statistical analysis used was correlation descripti-ve. Results: Person chosen was a voluntary man of 37 ye-ars old diagnosed at EOPD 4 years ago. He presented left-sided symptoms, rigidity, tremor, bradykinesia, difficulty to initiate movements, depression and changes in emotional prosody. Conclusion: there is no evidence of an associa-tion among stage, changes in body posture and prosody, which may instigate more interdisciplinary research with a larger number of volunteers, consequently, resulting in scientific evidence.

Key-words: Parkinson Disease. Early-onset Parkinson’s Di-sease. Body Posture. Prosody.

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Jonas Aléxis Skupien *

* Fisioterapeuta - Centro Universitário Franciscano – UNIFRA (Santa Maria)Especialista em Ortopedia e Traumatologia – CBES (Porto Ale-gre);Mestrando em Biociências e Reabilitação - Centro Universitário Metodista – IPA (Porto Alegre)E-mail: [email protected]: (51) 9989 - 8759 | (55) 9989 - 0009

Resumo

Uma infinidade de outras questões trazem usuários aos ser-viços de fisioterapia, além da necessidade de reabilitação a cerca da patologia já diagnosticada. A afirmação da Fisio-terapia, como profissão da área da saúde, e não da doen-ça, passa, inevitavelmente pelo entendimento e o exercício da conscientização por parte dos próprios fisioterapeutas. A busca da ruptura desse paradigma deve possuir como ponto de partida a própria categoria, seja ela enquanto do-cente, profissional autônomo ou gestor. Essa foi a aborda-gem trabalhada enquanto fisioterapeuta na única equipe de Estratégia Saúde da Família (ESF) do município de Mato Queimado, localizado na região noroeste do estado do Rio Grande do Sul. A metodologia desse relato de experiência de ruptura com o paradigma reabilitador associado à cate-goria foi permeada por práticas que sugeriam a inserção de condutas coletivas pelos Grupos de Saúde, a prevenção no Projeto Saúde Escolar e a enfatização em aspectos edu-cativos e de promoção à saúde, nas Visitas Domiciliares (VDs). Portanto, notou-se que a facilitação por parte da equipe, o entendimento pelos usuários e re-construção das idéias desse profissional foram fatores decisivos no pro-cesso para a excelência dos resultados alcançados.

Palavra-chave: Estratégia Saúde da Família, Fisioterapia, Integralidade.

Introdução

O profissional fisioterapeuta ainda é compreendido, por ve-zes, inclusive dentro de uma equipe de saúde multiprofissio-nal de atenção primária à saúde como um profissional capaz de desenvolver competências unicamente recuperativas.

Entende-se saúde não como o avesso da doença, mas

como a busca do equilíbrio do ser humano, devendo, por-tanto romper os estreitos limites da assistência curativa. ¹

A maioria dos currículos formadores de fisioterapia exis-tentes no Brasil, dão conta de sustentarem essa errônea idéia e dificultam sua inclusão nesse nível de atenção em Saúde Pública, mesmo quando de sua necessidade. ²

A formação é discutida também indagando sobre o cará-ter preventivo pouco explorado pelas instituições durante a formação:

Qual a relevância social em formar profissionais de nível universitário no campo da saúde, que sejam capazes exclusivamente de agir em relação aos problemas de saúde após estes terem ocorrido e por meio apenas de técnicas já produzidas e conhe-cidas? Não seria mais relevante dar condições para que esses profissionais, além de enfrentarem os problemas quando eles já estão presentes, agissem antes que os problemas ocorressem e no sentido de impedi-los de ocorrer? ³

A associação histórica nos remete a uma necessidade mundial, quando aduz que

No século passado, mais precisamente em 1945, após o fim da II Grande Guerra, além da tão sonhada paz, surgiu um mar de mutilados dessocializados e, funcionalmente, reprimidos. A necessidade de rea-bilitar, física e psicologicamente, esses indivíduos ao convívio social, promovendo-lhes uma nova fun-cionalidade adaptada a suas condições pós-guerra, fez surgir uma nova profissão, a FISIOTERAPIA. (p.137) (4)

A partir disso, o presente relato busca apresentar de maneira inovadora o percurso gradual de ruptura desse paradigma reabilitador associado à categoria, através da experiência de 18 meses de um fisioterapeuta atuando na Estratégia Saú-de da Família (ESF) com vistas à integralidade, através de práticas de promoção, prevenção, educação e recuperação, realizadas individual e coletivamente com os munícipes de Mato Queimado – RS, denotando a importância de inserção desse profissional, principalmente em períodos de criação, mas ainda não de execução no Rio Grande do Sul, dos Nú-

O Protagonismo da Fisioterapia na Estratégia Saúde da Família

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cleos de Apoio à Saúde da Família (NASF).

Assim, os objetivos deste estudo são os de apresentar uma experiência vivenciada, na qual a fisioterapia, inseri-da dentro da única equipe de ESF do município, passou a desenvolver além da intervenções recuperativas, ações de promoção e prevenção em saúde, através de Visitas Do-miciliares (VDs), atendimentos ambulatoriais, grupos de saúde e projetos como “Saúde Escolar”.

O município

Mato Queimado localiza-se na região noroeste do esta-do do Rio Grande do Sul, no coração das Missões. É um município com apenas dez anos de emancipação político-administrativa. Possui uma equipe de ESF no município, no entanto, em três pontos estratégicos no interior dele, localizam-se unidades de referência para o deslocamento semanal de alguns profissionais da equipe, dentro do pro-cesso de descentralização.

Atualmente, o município apresenta cerca de 1800 habitan-tes, sendo que 650 localizam-se na cidade e 1150 em zona rural. A cobertura por parte da saúde ocorre com 100% dos munícipes.

No que diz respeito à situação sócio-econômica, a popu-lação economicamente ativa é de aproximadamente 1300 habitantes, realizando atividades no setor primário (soja, milho, produção de leite, suínos e trigo), secundário (co-mércio) e terciário [olaria (duas), fábrica de sabão, marce-naria (duas) e ferrarias (duas)].

Quanto ao nível de renda, como a maioria da população vive do setor primário, não possuem renda fixa e nem sa-lário mensal.

A maior parte dos agricultores tem rendimentos em deter-minadas épocas do ano (geralmente, após as colheitas), sendo que esta situação propicia necessidade de mão-de-obra informal, ocasionando situações de desemprego para grande número de famílias, acarretando com isto, risco de agravos à saúde.

Uma pequena parcela da população é assalariada, como professores e funcionários públicos municipais.

As práticas em saúde

Durante um período de práticas de 18 meses, a partir de

uma carga horária semanal de 20 horas, algumas ativida-des realizadas e que serão aqui melhor descritas foram as Visitas Domiciliares (VDs), os Grupos de Saúde e Saúde Escolar.

Além disso, é interessante enfatizar que outras atividades também foram realizadas no período, programadas em conjunto com a equipe de saúde e realizadas de maneira interdisciplinar, com temáticas adaptáveis às necessidades dos usuários e aos objetivos da equipe.

Da mesma forma, vale a ressalva de que desde a inserção do fisioterapeuta como profissional integrante na equipe de saúde, ocorreram atendimentos ambulatoriais. No entanto, com o transcorrer das atividades, essa que acabava sen-do a única modalidade de conduta fisioterapêutica passou a ser realizada em menor carga horária, sendo gradativa-mente, substituída por atividades outras que buscassem um equilíbrio entre a atenção à demanda existente e uma melhor programação da oferta.

Visitas domiciliares

A ESF adotada pelo Ministério da Saúde, objetiva reor-ganizar a prática de atenção em saúde (5). A inserção do fisioterapeuta nesse nível de atenção é justificado pelo de-senvolvimento de ações que priorizem a prevenção e a pro-moção de saúde, dentre elas as Visitas Domiciliares (VDs), denotando assim a importância da interpretação do e no contexto familiar.

A prática fisioterapêutica em nível primário de saúde obje-tivou delinear as situações de risco da família, através da construção de uma mobilização familiar frente às interpé-ries produzidas por algum processo patológico estabele-cido. Além disso, o caráter familiar atribuído a esse tipo de atuação, possibilita a interação com os profissionais da equipe, a fim de aproximar e serem realizados os devidos cuidados com uma visão integral na busca de soluções adequadas para cada situação.

A realização das VDs surgiram a partir da necessidade de serem atendidos usuários que residem na zona rural do município e que possuem dificuldades de deslocamen-to até a unidade, como por exemplo a disponibilidade de transporte.

Após serem elencadas as prioridades familiares nas reuni-ões de equipe, as visitas eram semanalmente agendadas em equipe, uma vez que as mesmas eram realizadas com

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transporte disponível pela Diretoria de Saúde e que seguia um cronograma prévio para as necessidades dos demais membros da equipe.

Através do uso de tecnologias leves, agregado aos conhe-cimentos prévios dos usuários e indispensáveis do contex-to, buscou-se um respeito da história de vida e de saúde dos usuários adscritos, tornando essa prática uma maneira oportuna para elaborar de maneira conjunta planos de tra-tamento que pudessem ser resolutivos. Fez-se também, o uso de recursos disponíveis no local complementado por ações de educação em saúde, capazes de orientar acerca do quadro patológico que acometia os usuários, e certa-mente, sugerir alterações de rotina e de vida da família, pro-vocadas pelo quadro de mudança a partir do desequilíbio no processo saúde-doença.

Focado, indispensavelmente, no conceito ampliado de saú-de, e almejando uma melhora na qualidade de vida dos assistidos, é papel fundamental do fisioterapeuta a análise complexa do ambiente para realização de adequações e o uso de tecnologias pertinentes para o processo terapêutico.

A construção é conjunta e as atividades a serem realizadas pelos usuários em momentos de ausência do terapeuta, tem por objetivo respeitar a cultura e a realidade de vida dos mesmos proporcionando o máximo de autonomia no processo de auto-cuidado.

As informações obtidas nas VDs, eram também apresen-tadas a equipe durante as reuniões semanais, nas quais de forma interdisciplinar, buscava-se trazer a tona o sentimen-to de co-responsabilidade da equipe com o usuários e vice-versa. Por vezes, deslocamentos de outros profissionais da equipe aos assistidos pela fisioterapeuta eram sugeridos por este, bem como, o de outros profissionais que realiza-vam VD (como por exemplo, o médico e a enfermeira) para a fisioterapia.

A necessidade de aplicabilidade de cada atividade, no en-tanto, deve ser adequado às características locais. No en-tanto, o nível de resolutividade a ser buscado deve ser o máximo, e possuir relação com a aproximação entre o tipo de atuação que se realiza e a expectativa dos assistidos pelo serviço.

Dessa forma, a realização de VD mediante a agregação de características familiares é de vital importância para o pro-cesso de manutenção ou recuperação do quadro e, por-tanto, torna-se necessário, não sua reprodução, mas sua

adequação.

Grupos de Saúde

A afirmação da fisioterapia, como profissão da área da saúde, e não da doença, passa, inevitavelmente pelo en-tendimento e o exercício da conscientização por parte dos próprios fisioterapeutas. Portanto, a busca da ruptura des-se paradigma deve possuir como ponto de partida a própria categoria, seja ela enquanto docente, profissional da saúde ou gestor.

No que tange à prática fisioterapêutica, a atenção primária prevê a resolutividade das necessidades de saúde que ex-trapolam a esfera de intervenção curativa e reabilitadora in-dividual, através da promoção da saúde, prevenção de do-enças e educação continuada (PAIN; ALVES FILHO, 1998).Com essa premissa, os Grupos de Saúde foram espaços criados com o intuito de possibilitar, num primeiro momen-to, práticas de saúde para um Grupo da Terceira Idade (GTI) já existente no município. Com o passar das semanas, a participação de outros usuários, que não os pertencentes ao GTI era perceptível.

As atividades foram realizadas semanalmente no municí-pio. Geralmente, ocorriam em dois momentos, sendo re-alizado inicialmente um encontro na zona urbana e, após o deslocamento para o interior, realizado com outro grupo. A realização do grupo no interior era alterada semana pós semana, uma vez que, a distribuição geográfica dos muní-cipes era dispersa, e dessa forma, buscou-se contemplar em determinados espaços, a possibilidade da proximida-des dos usuários ao local de realização da atividade.

Os encontros ocorriam em locais próximos à comunida-de, de conhecimento de todos e de encontros esporádicos para outros fins, como residências de moradores, galpões, escolas ou em um clube.

Vale a ressalva de que as Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) receberam o cronograma de realização dos Grupos de Saúde e para tal receberam a incumbência de avisa-rem os mesmos das datas das atividades, uma vez que no interior do município, por vezes, a realização ocorria em residências de moradores, galpões ou escolas.

Os Grupos de Saúde tornaram-se um espaço para intera-ção acerca de questões objetivas e subjetivas.

A metodologia adotada iniciava pela mensuração da pres-

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são arterial no início e ao final dos encontros, que possuí-am duração aproximada de sessenta minutos.

Embora os encontros fossem realizados semanalmente, quinzenalmente era feita a discussão com a participação de todos, sentados, constituindo um formato de círculo acerca de um determinado assunto, que tivesse relação com o contexto em que estavam inseridos. A temática da discussão era proposta ora por parte do profissional, ora por parte dos usuários, percebendo-se com isso, a visí-vel diferença de que os usuários fazem associação com temáticas de doença, enquanto o profissional tentava con-templar assuntos de saúde, com enfoque preventivo e edu-cativo.

Além disso, realizavam-se exercícios físicos, com alonga-mentos, exercícios de fortalecimento muscular, bem como dinâmicas para desinibição, coordenação motora, memó-ria e equilíbrio almejando dentre tantos objetivos, a melhora da relação inter-pessoal.

Por fim, realizava-se o relaxamento físico e mental, fazendo uso de música apropriada, com a leitura de alguma fábula, e com um tom de voz brando orientações para uma respi-ração calma e diafragmática.

É importante salientar de que em ambos os espaços (no município e no interior) se faz o uso de tecnologias leves, adequando às atividades ao dia-a-dia dos participantes, re-alizando exercícios em duplas, grupos, utilizando apenas bolas, colchonetes, fios de lã ou de varal de roupa, cadeiras pertencentes ao local de realização, cabos de vassoura, mas acima de tudo, a criatividade.

Saúde Escolar

Saúde Escolar – coletivizando saberes individuais foi uma das atividades propostas e construídas entre as Diretorias de Educação e de Saúde do Município, ressaltando assim, o caráter e a importância intersetorial do mesmo.

O mesmo teve enfoque educativo, coletivo e de promoção da saúde, objetivando ampliar e promover os conhecimen-tos acerca dos cuidados posturais em escolares, através de interação coletiva. Além disso, a importância da abor-dagem com escolares buscava prevenir a incidência de patologias de maneira precoce.

Da mesma forma, serviu para orientar quanto à atitudes posturais saudáveis em ambiente extra-escolar, já que per-

cebeu-se que os índices de procura pelo serviço de fisio-terapia, em ambiente ambulatorial estava ascendendo, de maneira cada vez mais precoce.

Inicialmente foi planejado e desenvolvido com escolares das quatro séries finais do ensino fundamental. Como a receptividade do projeto foi boa, durante o ano, todos os alunos do ensino fundamental e médio do município par-ticiparam.

Foram utilizadas as dependências internas das escolas do município, sendo duas municipais (uma de zona rural e ou-tra de urbana) e uma estadual (zona rural).

A realização ocorreu em um primeiro momento, no mês de abril de 2008, e em um segundo momento, em outubro de 2008, em horário de aula, em turnos adequados às aulas dos estudantes. Ocorreram encontros nas escolas, sendo que as atividades foram realizadas, na maioria, com a par-ticipação de escolares de várias turmas.

Com duração de 90 minutos, a metodologia adotada ocor-reu através de uma apresentação oral do fisioterapeuta, in-tercalada com exposições de imagens e dinâmicas de inte-ração entre os estudantes com a finalidade de assimilarem os cuidados posturais orientados.

Foram trabalhados aspectos relacionados à saúde escolar, como posturas inadequadas, possíveis efeitos da má pos-tura, peso da mochila, entre outros.

A participação dos professores e diretores das escolas du-rante os encontros, conferiu-os a condição de colaborado-res de uma prática diária quanto aos cuidados posturais. Além disso, algo que não foi utilizado, mas que poderá ser proposto em outras etapas de desenvolvimento desse, é a extensão do convite de participação aos pais, de modo que as orientações poderiam contribuir bastante para as suas atividades laborais.

Encerradas as atividades nas três escolas, realizou-se um total de cinco avaliações específicas. Dessas, duas por suspeita de desvios posturais a partir de sugestão das professoras e três por indicação do fisioterapeuta. Desses, quatro continuaram sendo acompanhados individualmente pelo fisioterapeuta e um último recebeu encaminhamento para tratamento especializado.

Assim, mesmo o município sendo composto por maioria adulto-idoso foi interessante perceber a atribuir atividades

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com escolares, buscando proporcionar assim também ati-vidades de cunho preventiva e educativa a escolares que direta ou indiretamente influenciam na realização das ativi-dades laborais dos pais.

Conclusão

Estando a sociedade em constante processo de evolução, seja através de aspectos físicos, tecnológicos e/ou pes-soais, o profissional fisioterapeuta possui muitas outras competências e habilidades que não devem se manter res-tritas ao caráter recuperativo historicamente associado à sua origem. Os fisioterapeutas devem expressar sua cria-tiva variabilidade, direcionando suas práticas na busca de alternativas capazes de promover a qualidade de vida.

Assim, quanto maior a aproximação entre usuários e pro-fissionais da saúde, mais freqüentes serão os questiona-mentos individuais e coletivos, podendo também facilitar um viés comum capaz de elencar prioridades realmente palpáveis para a equipe e resolutivos para a população as-sistida, promovendo assim um construir coletivo.

Dessa forma, o caminho está em promover práticas de saúde que não sejam somente fisiológicas, mas humaniza-das, interpessoais e/ou sociais. Buscar transformar sabe-res individuais em coletivos, atuando de maneira preventiva e educativa deve ser realizados nos mais distintos cenários de aprendizagem e de prática desses profissionais.

Sendo assim, e mesmo tendo muito a se comemorar, é de vital importância e significativa responsabilidade refletir-mos sobre os processos de cuidado, ampliando cada vez mais esses espaços, nesses que são cada vez mais exigi-dos pela saúde da população.

Referências Bibliográficas

1. CHAMMÉ, S. J. Saúde e organização social. Marília: UNESP, faculdade de Educação, Filosofia, Ciências Sociais e da Documentação. 1988.2. PAIN, J. S.; ALVES FILHO, NAOMAR, A. Saúde Coletiva: uma nova saúde pública ou campo aberto a novos para-digmas? Revista de Saúde Pública. São Paulo, v. 32, n.4, p. 299-316, 1998.3. REBELATTO, José Rubens; BOTOMÉ, Silvio Paulo. Fisio-terapia no Brasil: Fundamentos para uma ação preventiva e perspectivas profissionais. 2ª ed. São Paulo: Manole, 1999.4. BARROS, Fábio Batalha (organizador), SILVA, Gilmar de

Oliveira Barros. Fisioterapia na comunidade. O fisioterapeu-ta na saúde da População – Atuação transformadora. Rio de Janeiro, RS: Editora Fisio Brasil, 2002. 5. Brasil, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. Programa Saúde da Família – Informes Técnicos Institucionais. Revista de Saúde Publica. 2000; 34(3): 361-9.

The Role of Physiotherapy in the Family Health Strategies

A infinity of other questions brings users to services of phi-sioterapy, beyond of necessity of rehabilitation around the pathology diagnosed. The affirmation of the phisioterapy, as profession of health area, not illness, pass, inevitably for the agreement and exercise of awareness from the proper physiotherapists. The search of the rupture of this para-digm must possess as starting point the proper category, either it while professor, independent or managing profes-sional. This was the approach worked while physiotherapist in the only team of Family Health Strategy (FHS) in Mato Queimado, located in the northwest region in state of the Rio Grande do Sul. The methodology of this experience of rupture with the rehabilitation paradigm associated to the category was permeated by practical that suggested the insertion of collective behaviors for the health groups, the prevention in the school health project and emphasizes in educative aspects and health promotion in domiciliary vi-sits (DVs). Therefore, the facilitation from team, the agre-ement from the users and reconstruction ideas from this professional had been decisive factors in the process for the excellency in reached results.

Key-words: Family Health Strategy, Physiotherapy, Integra-lity.

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Ana Clara Bonini-Rocha *

* Fisioterapeuta Neurofuncional (IPA/COFFITO)Especialista em Administração e Planejamento para Docentes (ULBRA)Mestre em Educação (UFRGS)Doutora em Ciências do Movimento Humano (UFRGS)Professora Adjunta do Centro Universitário Franciscano (UNI-FRA)Coordenadora de Pesquisa e Extensão (UNIFRA)Membro do Grupo de Estudos em Bioética (UNIFRA)Conselheira da Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofun-cional (ABRAFIN)Fones: (51) 9209-0057 (55) 91125309E-mail: [email protected]

As ideias que são apresentadas nesse livro do professor Arnaldo Luiz Seixas Valentim intitulado Essas fisioterapeu-tas maravilhosas e suas ideias movimentadas podem ser consideradas como uma iniciação às mudanças na ma-neira de compreender o ensino e a prática da Fisioterapia Neurofuncional.

Segundo o Professor Arnaldo, o nome do livro é um reco-nhecimento à inegável característica instintiva de cuidado da mulher com o seu semelhante. Além disso, seu texto foi idealizado para oferecer um instrumental intelectual ao ra-ciocínio basal sobre o estado de desequilíbrio corpóreo em relação às posturas que formam a base motora automática de qualquer comportamento motor humano. É um livro de fundamentos sobre a real função dos músculos isolados em contraponto com uma ação que é multimuscular.

O Professor dedica sua vida ao ensino da teoria e da prática de uma disciplina que já teve vários nomes nestes 40 anos de Fisioterapia. De Fisioterapia Neurológica à Fisioterapia Aplicada à Neurologia e depois como Fisioterapia Neuro-funcional. De acordo com a Resolução COFFITO 198 de 1998, a disciplina foi crescendo e adquirindo uma identida-de própria de especialidade.

Portanto, baseando-se no seu empírico, o texto é peda-gógico porque tem como objetivo confrontar os alunos com o entendimento da função do movimento normal para mais facilmente entenderem o anormal. Ou seja, em lugar

do pensamento de uma lógica baseada na doença, na se-miologia médica, levá-los a cogitar sobre aquilo que sem-pre existiu e que nunca foi falado nem mostrado, do que a maioria conhece e que não soube montar ou compor para uma Fisioterapia Neurofuncional realmente direcionada para a função humana em bipedestação e contra a gravi-dade terrestre.

Apesar de ter sido muito criticado pela comunidade acadê-mica na época do lançamento, em 1999, por não apresen-tar nenhuma referencia bibliográfica ou análises de dados ou experimentos, o corajoso e criativo professor não se abalou, pois o livro não teve este fim. Seu objetivo foi aca-dêmico antes de tudo. Seu livro teve o desígnio de retirar os alunos do universo do mecanicismo e do tecnicismo. De proporcionar um instrumental intelectual basal que pu-desse induzir aos estados de desequilíbrio corpóreo em re-lação às posturas que o ser humano deseja adquirir e que formam a base neuro-motora para agir no meio ambiente. Essas Fisioterapeutas Maravilhosas e suas ideias movi-mentadas veio para mostrar as diversas possibilidades do raciocínio neurofuncional.

O texto é uma viagem pelo mundo de ações de múltiplos músculos, que possibilitam uma função, que sustentam ou facilitam, por meio de inibições, facilitações e desequi-líbrios, que vai levando o leitor a construir suas próprias idéias, questionando-se profundamente sobre as estrutu-ras anatômicas e os conceitos da Biomecânica e da Ci-nesiologia que ele conhece. É sabido que o aluno de Fi-sioterapia sempre foi influenciado pelo estudo separado do músculo, e só do músculo, e tende a ficar arraigado em partes isoladas do todo, afastado do entendimento das sinergias, co-contrações e padrões de movimentos. O pro-fessor procurou ratificar esta questão mostrando como se desenvolve a manifestação da postura do ser humano bí-pede na superfície terrestre e, então, possibilitando reflexão crítica sobre a participação de cada músculo isoladamente.Normalmente, o aprendizado inicial do músculo, como par-te do entendimento do movimento humano, não coloca em evidência suas dependências de sincronismos e automa-tismos que garantem os movimentos das partes do cor-po. A proposta de uma atividade multimuscular perturbada

Resenha: Essas fisioterapeutas maravilhosas e suas ideias movimentadas

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pela gravidade é oferecida como uma opção de abordagem que oferece o entendimento das partes depois de passar pelo entendimento do todo.

Aqui vai um pensamento particular que, como sua ex-alu-na, admiradora e estudiosa, fui construindo com o tempo: é necessário um amadurecimento pessoal para o saber neurofuncional e para o entendimento da noção da inte-gridade dos sistemas no organismo vivo. Particularmente, já li e reli o livro muitas vezes e continuo utilizando seus conceitos básicos nas disciplinas que eu ministro por ainda apresentar ideias atuais e transformadoras. A cada leitura, novos engramas fortalecem os antigos que, nestes meus 20 anos de docência, foram se desenvolvendo.

O estudo da Neurologia, nesta área específica de recupe-ração chamada de Neurofunção, carece da compreensão do movimento normal perturbado pela gravidade para uma abordagem adequada em Exercícios Terapêuticos e Cine-sioterapia. Ou seja, se um corpo cai no chão é porque ele não se sustentou contra a gravidade, o que se faz supor que esse corpo caiu porque ficou a favor dela. Se ele se sustentasse, não teria caído. Se ele caiu, foi porque não es-tava mantendo a modulação de desequilíbrios, multimus-culares, em 360 graus, necessária para a postura.

A base para desenvolver e aperfeiçoar sua forma didática para tentar explicar que o equilíbrio não é estático e que dinâmicos são os desequilíbrios, que dinâmicos são os muitos movimentos simultâneos, foi uma analogia com um brinquedo chamado de pião. Um pião sem movimento cai. Um pião com movimento fica sustentado. Portanto, a única maneira de não cair seria dando-lhe movimento. Este ra-ciocínio explica o movimento normal maduro baseado nas perturbações causadas pela ação da gravidade na face da Terra; e este movimento é automático.

O denominado ato dito voluntário, intencionado, não é des-virtuado da manifestação dos movimentos automáticos. Pelo contrário, é absolutamente relacionado a eles. Do pon-to de vista funcional, essa assertiva leva o leitor a pensar que também é de seu domínio a inibição das contrações musculares.

Porque há necessidade do processo inibitório? Para que serve? Por que existe? Só pode ser um processo deter-minante que necessita de oposição e/ou freio e/ou modu-lação para contrariar algum atavismo. Mas, qual seria este atavismo, esta manifestação basal que reage sempre num favorecer (num facilitatório)?

Os primeiros movimentos que existiram na face da Terra (com sinápses simples) só podiam responder com expan-são e/ou com contração feitas através de padrões totais de flexão ou extensão, atávicos, e só existiam com uma finali-dade: locomoção no meio aquático. Não havia possibilida-de de inibição, pois não existia um neurônio intercorrente (ou interneurônio) que pudesse modificar ou distribuir, ou ainda e melhor, inibir aquele atavismo basal, que já era au-tomático. Esses seres não possuíam intelecto, nem mes-mo primitivo nem mesmo instintivo, e apenas respondiam ao estímulo do meio, de uma só maneira caminhante para a totalidade de sua contração em flexão ou em extensão.

Quando saíram da água, como anfíbio e réptil, trouxeram inatos padrões totais de movimento flexores e extensores, mas possuíam uma capacidade inibitória a serviço de suas manifestações motoras em necessidade de sobrevivência. Nós somos esta herança sentida. Instinto ou intelecto, de qualquer maneira, a manifestação motora que está em questão é automática, muito antes de ideada.

Os animais terrestres, de forma instintiva ou ideada, utili-zam-se da mesma manifestação multimuscular a seu ser-viço, o que pode ser observado na espetacular corrida de um leopardo atrás de sua presa, por exemplo. O Leopardo se comporta de forma muito veloz à serviço de sua ideação instintiva em busca da presa, motivo de sua sobrevivência e da sua prole. Com o mesmo raciocínio, pode-se entender uma atividade cotidiana, esportiva ou de dança, em situa-ções de coordenação, controle, treinamento e aprendiza-gem através de experiências vivenciadas e percebidas.

Paralelamente a apresentação de sua conjectura, o pro-fessor, utilizando-se de toda sua criatividade, imaginação, bom humor, inteligência e experiência, descreve uma estó-ria misteriosa e envolvente, em que um grupo de pessoas, utilizando-se dos conhecimentos da Fisioterapia Neurofun-cional conseguem roubar um submarino nuclear. A estó-ria se desenvolve enquanto o protagonista, o meio-oficial eletro-mecânico da Marinha de Guerra, Dinar Septauer de Salby e Silva, planeja o roubo do submarino Consair a par-tir das idéias de postura, equilíbrio, atividades reflexas e automatismos, extraídas das conversas com sua fisiotera-peuta, Dra. Carla. O roubo foi um sucesso! E o mistério só é desvendado no final.

Penso que esse livro do Professor Arnaldo oferece aos alunos de Fisioterapia, e também aos profissionais e pro-fessores de qualquer área da recuperação motora, uma possibilidade para compreenderem exercícios terapêuticos

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e cinesioterapia além de partes do corpo isoladas do com-portamento humano: simultaneamente automático, volun-tário, reflexo, emocional, físico, visceral.

Não é um livro de receitas, é um livro de raciocínio que pode ajudar no amadurecimento em relação ao entendimento da função de motricidade humana. Inspirado nos cinco livros publicados pelos Bobath, o texto, nas entrelinhas, como os de Berta Bobath, estimula o puro raciocínio funcional sobre a manifestação motora causada pela perturbação da gravidade.

Essas Fisioterapeutas Maravilhosas e suas Ideias Mo-vimentadas oferecem um olhar inteligente e ousado sobre um sistema que é neuromusculoesquelético, sobre o re-conhecimento de suas partes ou estruturas, das trações e pressões articulares causadas por contrações simultâneas facilitatórias e inibitórias, que conduz o leitor a construção de sua própria lógica sobre conceitos fragmentados e des-contextualizados.

A moral da estória é que, para se obter sucesso no progra-ma fisioterapêutico, com a prescrição correta dos recur-sos, deve-se estabelecer um planejamento sobre a melhor abordagem para atingir um determinado objetivo de função.

Ler mais em:

Bonini-Rocha, A. C.; Valentim, A. L. S. Professores de Fi-sioterapia e a Terminologia Equilíbrio/Desequilíbrio. Revista Vydia, v. 28, n. 2, p. 89-95, jul/dez. 2008 - Santa Maria, 2009. http://sites.unifra.br/vidya/Ar tigos/2008/Volume2/ta-bid/1438/language/pt-BR/Default.aspx

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e em inglês. Devem suceder os resumos por idioma.

REFERÊNCIAS:

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Port Clin Geral 1997; 14:159-74).

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