Rev

ista

Cie

ntí

fica

do

CR

EF

ITO

5/R

SS

etem

bro

| O

utu

bro

| N

ove

mb

ro |

Dez

emb

ro 2

009

Atu

aliz

ação

Cie

ntí

fica

CREFITO5/RSAtualização Científica

DIRETORIA

Presidente

Dra. Maria Teresa Dresch da Silveira

Vice-Presidente

Dr. Jadir Camargo Lemos

Diretora-Secretária

Dra. Vera Elaine Marques Maciel

Diretor-Tesoureiro

Dr. Gerson Adriano Chequi Pinto

COnSELhEIROS EFETIVOS

Dr. Glademir Schwingel

Dr. Jadir Camargo Lemos

Dra. Maria Teresa Dresch da Silveira

Dr. Gerson Adriano Chequi Pinto

Dr. Luis henrique Telles da Rosa

Dra. Renata Cristina Rocha da Silva

Dra. Vera Elaine Marques Maciel

Dra. Vera Terezinha Ramos Leonardi

COnSELhEIROS SuPLEnTES

Dra. Aline Rodrigues da Silva

Dra. Cíntia Reis Branco

Dra. Fabiane Pacheco Oliveira

Dra. Geórgia Loss

Dr. Jorge Luiz de Andrade Trindade

Dra. Márcia Lazzari Viana

Dra. Margarida da Silva Mayer

COnSELhO EDITORIAL

Comissão de Ensino CREFITO5/RS

COnSuLTORES

Dr. Alexandre Simões

Dra. Claudia Trevisan

Dr. Fabricio Macagnan

Dr. Luis ulisses Signori

Dra. Maria Salete Vogt

Dra. Patrícia Viana da Rosa

Dr. Pedro Dall “Ago

Dra. ulrika Arns

Dra. Vera Rocha

JORnALISTAS RESPOnSáVEIS

Flávia Lima Moreira - MTB 12914

Manuela Martini Colla - MTB 12449

PROJETO GRáFICO

Flávia Lima Moreira

A revista eletrônica do CREFITO5, publicação online quadrimestral de produção

científica, tem como objetivo favorecer a divulgação científica a fim de subsidiar

a prática profissional em Fisioterapia e contribuir para a atualização dos profissio-

nais inscritos no CREFITO5.

A publicação recebe: artigos originais; relatos de experiências; resumos de dis-

sertações de mestrado e de teses de doutorado; e resenhas.

Os autores são responsáveis pelas informações contidas nos trabalhos e pela

permissão do uso de figuras, tabelas e gráficos publicados. É proibida a repro-

dução parcial ou total sem prévia autorização.

Para submeter os originais à apreciação do corpo editorial, o autor principal

deve ser Fisioterapeuta e deve estar regularmente inscrito no CREFITO5 e

com suas obrigações pecuniárias e eleitorais em dia, bem como estare livres de

processos ético-disciplinares nesta autarquia. Esta norma vale também para os

co-autores Fisioterapeutas.

E-mail: revistaeletronica@crefito5.org.br

homepage: www.crefito5.org.br

ApresentaçãoOs Fisioterapeutas do Rio

Grande do Sul estão receben-do, em comemoração aos 40 anos de regulamentação das profissões de Fisioterapia e Te-rapia Ocupacional, como pre-sente, um espaço privilegiado para a atualização científica em Fisioterapia.

Esta iniciativa vem mostrar o quanto cresceu a nossa profissão, acompanhando a modernização dos processos de comunicação. Há mais uma déca-da usamos como meio de comunicação uma revista impressa de caráter informativo.

É hora de avançar, dinamizar e atualizar nossa comunicação, levando aos colegas os avanços téc-nicos e científicos da Fisioterapia. Nossa revista ele-trônica vem ao encontro dos anseios dos profissio-nais em busca de um espaço para publicação dos resultados de suas investigações científicas.

Nesse sentido, a periodicidade da revista será quadrimestral – serão três edições elaboradas por ano. No primeiro número, estamos disponibilizando as normas de publicação para os trabalhos serem submetidos à avaliação do Conselho Editorial da re-vista.

Esta publicação, uma iniciativa da Comissão de Ensino do CREFITO5/RS e abraçada pela Diretoria do Conselho, vem para ficar e todos seremos res-ponsáveis por ela. Esperamos, em breve, indexar-la e facilitar o acesso aos profissionais, às IES e aos acadêmicos, através do site do CREFITO5/RS.

Agradecemos aos autores dos artigos deste pri-meiro exemplar e convidamos a todos os profissio-nais de clínica e do ensino a visitarem a revista e espalhar esta ideia.

Dr. Jadir Camargo LemosFisioterapeuta | Vice-Presidente CREFITO5/RS

Luiz Alberto FORGIARINI JUNIOR¹, Ana Karina de ARAUJO², Ma-riane Borba MONTEIRO3, Adriane DAL BOSCO4, Alexandre Simões DIAS5.

1 - Fisioterapeuta formado pelo Centro Universitário Metodista – IPA, colaborador do laboratório de Fisiologia e Hepatologia Expe-rimental do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Grupo de Pesquisa em Distúrbio Respiratórios e Reabilitação e aluno do Programa de Pós-graduação em Ciências Pneumológicas (Douto-rado) da UFRGS.

2 – Fisioterapeuta Formada pelo Centro Universitário Metodista – IPA.

3 – Fisioterapeuta, Professora do curso de fisioterapia do Centro Universitário Metodista – IPA, especialista em Fisiologia do Exer-cício pela UFRGS, Mestre em Clínica Médica pela UFRGS, aluna do Curso de Pós-Graduação (Doutorado) em Pneumologia pela UFRGS e professora do Centro Universitário Metodista – IPA, cur-so de fisioterapia.

4 – Fisioterapeuta, Professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Metodista – IPA, especialista em Cinesiologia pela UFRGS, Mestre em Clínica Médica pela UFRGS, Diretora Presi-dente da Regional Rio Grande do Sul da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR).

5 - Fisioterapeuta, Professor do curso de fisioterapia do Centro Universitário Metodista-IPA, Mestre em Fisiologia pela Universida-de Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Doutor em Fisiologia pela UFRGS, pesquisador do laboratório de Fisiologia e Hepatolo-gia Experimental do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Coordenador do Mestrado Profissional em Reabilitação e Inclusão do Centro Universitário Metodista–IPA. Coordenador Científico Geral da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR).

Endereço para correspondência: Dr. Alexandre Simões Dias – Rua Hipólito da Costa, nº 583 / Casa 18 – Morro Santa Tereza – CEP: 90840-110, Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: simoesdias@terra.com.br

Resumo

Objetivo: avaliar o efeito do TMV na força e endurance dos músculos respiratórios, tolerância ao exercício e qualidade de vida na DPOC, através de 2 protocolos de treinamento em tempos distintos. Métodos: par-ticiparam do estudo 15 pacientes com diagnóstico de DPOC de acordo com a classificação da GOLD

(2003), e divididos em dois grupos. Os pacientes do grupo A realizaram TMV domiciliar durante 2 meses e os participantes do grupo B, realizaram TMV domici-liar durante 1 mês. O treinamento foi realizado diaria-mente, em sessões de 30 minutos, com equipamento threshold loaded IMT® com carga de 30% da Pressão Inspiratória máxima (PImáx). Para avaliação pré e pós-treinamento utilizou-se: espirometria, manovacuome-tria, teste incremental e de endurance dos músculos ventilatórios e teste da caminhada dos seis minutos (TC6`). Também foi utilizado o questionário de quali-dade de vida SF36. Resultados: pode observar um au-mento significativo da PImáx e do tempo de endurance em ambos os grupos (p<0,05), porém sem diferença significativa entre eles. A distância do TC6` aumen-tou nos dois grupos, sendo significativa somente no grupo A. No questionário SF36 houve melhora signi-ficativa dos componentes capacidade funcional e dor, no grupo A; e capacidade funcional, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental, no grupo B. Conclusão: TMV em um mês foi suficiente para a me-lhora da força e endurance muscular respiratório. No entanto foi necessário mais tempo para a melhora da capacidade física, medida através do TC6`.

Palavra-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Treinamento Muscular Ventilatório, Reabilitação.

Introdução

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada pela limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, sendo geralmente progressi-va e associada a uma resposta inflamatória pulmonar anormal a partículas ou gases nocivos. A designação compreende principalmente a união da bronquite crô-nica e do enfisema pulmonar.(1)

A DPOC é a 4ª causa de morte nos Estados Unidos, ficando somente atrás das doenças de origem cardí-aca, do câncer e das doenças cerebrovasculares. Em 2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) esti-

03

Treinamento Muscular Ventilatório em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

mou que 2,74 milhões de pessoas morrem em conse-qüência da DPOC em todo o mundo.(2)

Os pacientes com DPOC tipicamente apresentam um declínio no volume expiratório forçado no primeiro se-gundo (VEF1) e na capacidade vital forçada (CVF). O VEF1 < 80% do predito após o uso de broncodilatador em conjunto com VEF1/CVF < 70% confirma a pre-sença de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A relação VEF1/CVF por si só é considerada um sinal inicial de limitação do fluxo aéreo em pacien-tes cujo VEF1 permanece normal (≥ 80% do predito).(1)

A função dos músculos respiratórios também pode es-tar profundamente afetada em decorrência do aumento do trabalho respiratório e da redução da capacidade desses músculos em suportar uma elevada carga ven-tilatória. A hiperinsuflação pode estar presente na DPOC e alterar a função dos músculos respiratórios, promo-vendo seu encurtamento e colocando-os em posição de desvantagem na curva comprimento-tensão.(3)

Os músculos respiratórios possuem um maior fluxo sanguíneo, uma densidade capilar aumentada, e são mais resistentes à fadiga que outros músculos esque-léticos. A perda da força da musculatura inspiratória é um importante fator determinante da dispnéia e da limitação ao exercício em pacientes com DPOC. (4)

O treinamento da força dos músculos respiratórios pode melhorar a mecânica ventilatórias através do aumento da complacência e da diminuição na resis-tência das vias aéreas. O treinamento de endurance pode ser útil para retardar ou prevenir a fadiga muscu-lar ventilatória. (5)

Há controvérsias em relação ao Treinamento Muscular Ventilatório (TMV) ideal em pacientes portadores de DPOC. Alguns estudos têm demonstrado que o TMV pode melhorar a força e endurance muscular respira-tória, fato este questionável por que ainda não existe uma certeza sobre o principal fator responsável pela melhora, podendo ser o aumento da hiperinsuflação ou aumento de fibras musculares. Além disso, não foi estabelecido o tempo de treinamento necessário para alcançar os benefícios na força e na endurance mus-cular respiratória.

O presente estudo tem como objetivo avaliar o efeito

do TMV sobre a força e a endurance dos músculos respiratórios, bem como a tolerância ao exercício e a qualidade de vida em pacientes com DPOC que reali-zaram um treinamento dos músculos ventilatórios a nível domiciliar. Foi utilizado dois protocolos distintos de treinamento.

Metodologia

A O estudo caracteriza-se por um ensaio clínico ran-domizado, realizado no ambulatório de pneumologia na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA).

Os pacientes recrutados para o estudo estavam em acompanhamento médico no ambulatório, possuíam o diagnóstico de DPOC, de acordo a classificação da GOLD (2003).

Foram excluídos os pacientes fumantes ou ex-fuman-tes que pararam de fumar há menos de três meses, aqueles que apresentavam doença músculoesquelé-tica ou cardíaca associada, que incapacitasse a rea-lização do TMV, bem como infecção ou exarcebação respiratória nas últimas oito semanas antecedentes ao início do estudo.

Ao serem recrutados, os pacientes receberam o Ter-mo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE), in-formando a proposta do estudo, onde após a leitura do mesmo foi assinado por todos os participantes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Metodista IPA e ISCMPA.

Os pacientes foram submetidos, primeiramente, a uma avaliação fisioterapêutica e em seguida à realiza-ção da manovacuometria e da espirometria. Após um repouso de 30 minutos realizou-se o teste incremental e de endurance dos músculos ventilatórios e o teste de caminhada dos seis minutos (TC6`), havendo um período de descanso de pelo menos 20 minutos entre os mesmos. Os testes foram aplicados por duas pes-soas treinadas as quais utilizaram um método padro-nizado previamente.

Os pacientes foram divididos randomizados em dois grupos. O sorteio foi feito através de 30 envelopes pardos, tamanho ofícios, sem marcações externas, os quais continham em seu interior uma folha com o seguinte dizer: “Treinamento Ventilatório 1 mês” ou

04

“Treinamento Ventilatório 2 meses”; foram divididos em blocos de dez envelopes sendo cinco de cada. Os mesmo serão embaralhados e numerados de 1 a 10. Logo o primeiro paciente incluso no estudo correspon-deria ao envelope 1 e assim sucessivamente. Após a finalização do bloco, este foi excluído e se procederia da mesma forma com o bloco seguinte. O grupo A realizou o treinamento da musculatura ventilatória pelo período de dois meses (8semanas) e o grupo B reali-zou o treinamento somente pelo período de um mês (4 semanas). Os dois grupos utilizaram o equipamento threshold loaded IMT® com carga de 30% da PImáx par o TMV. Os aparelhos foram fornecidos pelos pes-quisadores a todos os pacientes.

A força dos músculos respiratórios foi avaliada através de um manovacuômetro digital (Marca: Globalmed®, Modelo: MVD 500 V.0.2., Brasil). A PImáx foi avalia-da a partir da posição de expiração máxima volume residual. A pressão expiratória máxima (PEmáx) foi mensurada através da posição de inspiração máxima capacidade pulmonar total. Os testes foram realizados com clipe nasal. Os pacientes realizaram cinco ma-nobras, onde a de maior valor foi aceita. Os valores das cinco manobras não poderia apresentar diferença maior que 10% entre elas.

A espirometria foi realizada através de um espirôme-tro digital portátil (Marca: Micro Medical®, Modelo: Micro Plus, Alemanha). Os seguintes valores foram obtidos: Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo (VEF1), Capacidade Vital Forçada (CVF), Índice de Ti-ffeneou (VEF1/CVF) e pico de fluxo expiratório (PFE). Os pacientes realizaram três manobras sendo consi-derado a de maior valor. Os testes de espirometria e manovacuometria seguiram as Diretrizes para Teste de Função Pulmonar (2002).

O teste incremental avaliou o desempenho dos mús-culos respiratórios, o qual foi realizado com o equipa-mento threshold loaded IMT® baseado no protocolo utilizado por Riera e cols., (2001).

Para a realização do teste de endurance, o aparelho threshold loaded IMT® foi ajustado com a carga má-xima obtida no teste incremental. O paciente deveria respirar contra uma carga determinada e interromper o mesmo quando não tolerasse mais o esforço. Caso o paciente alcançasse 20 minutos realizando o teste (tempo máximo), o mesmo era finalizado. O tempo de

duração do teste com o threshold loaded IMT® foi de-finido como a endurance da músculatura respiratória respiratória. Durante o teste o paciente quantificava a sensação de dispnéia através da escala de Borg modi-ficada (escala de 1 a 10).

O TC6` foi realizado segundo a ATS (2002). em um corredor plano com extensão de 40 metros. Os pa-cientes foram instruídos a caminhar o mais rápido possível no tempo de seis minutos. O teste foi rea-lizado sem acompanhamento e com estímulo verbal dos pesquisadores. No início e no final do teste foram monitorados a freqüência cardíaca (FC), a freqüência respiratória (FR) e o grau de dispnéia, que foi quanti-ficado através da escala de Borg modificada (escala de 0-10).

Os participantes dos dois grupos receberam o ques-tionário de qualidade de vida auto-aplicativo Short Form 36 (SF-36), antes e após o programa de TMV. O treinamento muscular ventilatório foi realizado no domicílio dos participantes, os quais receberam trei-no prévio através de demonstração prática pelos pes-quisadores. Os mesmos foram instruídos a utilizar o equipamento todos os dias da semana durante 30 mi-nutos, podendo realizar um intervalo entre os períodos de treinamento, sendo que os mesmo deveriam ser o menor possível.

No início do estudo todos receberam uma ficha para controle do treinamento e orientações quanto ao seu uso e a cada 15 dias retornavam ao ambulatório para realizar o treinamento sob a supervisão dos pesquisa-dores e acompanhamento do preenchimento da ficha. No final do período de treinamento todos os testes fo-ram realizados novamente.

Os dados obtidos foram analisados no programa SPSS (Satistical Package for Social Science). Para comparação entre o grupo A e B, foi utilizado o teste t de Student; para comparação de proporções, o Teste Exato de Fischer. O nível de significância assumido foi de p< 0,05.

Resultados

A Dezoito pacientes foram recrutados para o estudo, sendo que dez foram alocados para o grupo A e oito no B. Desses, quinze completaram o treinamento. No grupo A, dois pacientes desistiram de realizar o trei-

05

namento, portanto este grupo foi composto por oito pacientes, todos do sexo masculino. No grupo B um dos participantes teve que abandonar o treinamento devido à exarcebação da doença pulmonar, ficando esse grupo constituído por sete participantes, quatro do sexo masculino e três do sexo feminino. A diferen-ça entre os grupos em relação ao sexo não foi estatis-ticamente significativa (p=0,07).

Todos os participantes apresentavam dispnéia no iní-cio do estudo. No grupo A cinco pacientes (62,5%) apresentavam dispnéia somente aos esforços e três participantes (37,5%) apresentavam dispnéia no re-pouso. No grupo B, quatro pacientes (57,1%) queixa-ram-se de dispnéia somente aos esforços e três pa-cientes (42,9%) queixaram-se de dispnéia ao esforço.Em relação à fadiga de membros inferiores, todos os pacientes do grupo A apresentam este sintoma. No grupo B, cinco pacientes (71,4%) apresentaram fadi-ga.

No grupo A todos os participantes já tiveram histó-ria de internação hospitalar, sendo que quatro (50%) estiveram internados na Unidade de Terapia Intensi-va (UTI). Durante a internação, cinco pacientes deste grupo (62,5%) necessitaram de suporte ventilatório. No grupo B, seis pacientes (85,7%) já tiveram interna-ção hospitalar, sendo que apenas um paciente (14,3%) esteve internado na UTI. Durante a internação, quatro pacientes (57,1%) necessitaram de oxigenoterapia.Todos os participantes do grupo A eram ex-fumantes, sendo que sete (87,5%) pararam de fumar há mais de 6 meses. No grupo B, dois participantes (28,6%) nunca fumaram, e os outros cinco pacientes (71,4%) pararam de fumar há mais de seis meses. (Tabela I)

TABELA I - Características dos Participantes no início do estudo

Parâmetros Grupo A Grupo B Idade, anos 60,4±10,8 54,8±10,3 Sexo, M/F 8/0 4/3 Risco Ocup., S/N 2/6 1/6 Dispnéia, S/N 3/5 3/4 Fadiga, S/N 8/0 5/2 Inter. Hosp., S/N 8/0 6/1 Tabagismo, S/N 8/0 5/3

Valores expressos em média ± desvio padrão. M = masculino; F = feminino; Risco Ocup. = Risco Ocu-pacional; S = sim; N = não; R = repouso; E = esfor-ço; Inter Hosp. = internação hospitalar.

A média da PImáx de todos os participantes do estudo (Grupo A e B) foi 68,6 ± 23,9 cmH2O e o valor final

(após TMV) foi de 85,4± 27,2 cm H2O.

No grupo A, o valor absoluto da PImáx aumentou sig-nificativamente de 80,1

± 18,9 cmH2O para 97,12± 27,2 cmH2O (p=0,038). No grupo B, também houve um aumento significativo no valor absoluto da PImáx de 55,4± 23,3 cmH2O para 72±21,6 cmH2O (p=0,0002). A diferença en-tre a PImax inicial e final no grupo A foi 17 ± 23,2 cmH2O e no grupo B foi 16,6 ± 6,4 cmH2O, não sen-do significativa a diferença entre os grupos (p=0,96). (Figura 1)

FIGURA 1 - Pressão Inspiratória Máxima (cmH2O)

# - p < 0,05 na comparação pré e pós-treinamento intra-grupo.

No grupo A, a PEmáx aumentou de 82,7 ± 30,9 cmH2O para 90, ± 28,2 cmH2O , mas sem signi-ficância estatística (p=0,15). No grupo B, a PEmáx aumentou de 66,7 ± 24,2 cmH2O para 82,4 ± 35,9 cmH2O (p=0,02). A diferença entre a PEmáx inicial e final no grupo A foi 7,6 ± 19,4 cmH2O, e no grupo B foi 15,7 ± 16 cm H2O. A PEmáx aumentou signifi-cativamente no grupo B (p=0,02), porém não houve diferença significativa no grupo A (p=0,15).

FIGURA 2 - Pressão Expiratória Máxima (cmH2O)

06

# - p < 0,05 na comparação pré e pós-treinamento intra-grupo.

Em relação ao teste incremental, no grupo A, a car-ga aumentou de 34,9 ± 9 cmH2O para 40,6 ± 1,1 cmH2O, porém sem apresentar diferença estatistica-mente significativa (p=0,09). No grupo B, a carga incremental aumentou de 34,5 ± 8,03 cmH2O para 37,8 ± 3,6 cmH2O, e também não apresentou dife-rença significativa (p=0,06).

Obteve-se um aumento significativo no tempo do teste de endurance (TE) nos dois grupos, porém sem di-ferença estatisticamente significativa na comparação entre eles (p=0,48). Quando analisado os grupos in-dividualmente, no grupo A, o TE aumentou de 2,32 ± 1,52 minutos para 5,65 ± 3,52 minutos (p=0,03) e no grupo B aumentou de 4,20 ± 4,51 minutos para 9,21 ± 7,86 (p=0,03).

A distância percorrida no TC6` no grupo A pré e pós-treinamento foi, respectivamente, 382,7 metros para 438,7 metros (p=0,02). Já no grupo B foi encontrado valores de 534,6 metros e 575,8 metros pós-treina-mento, sem diferença estatisticamente significativa (p=0,16).

A diferença no grau de dispnéia, avaliado pela escala de Borg Modificada na realização do TC6`, não de-monstrou nível de significância estatística no período pré e pós-treinamento nos dois grupos e nem entre eles. Os dados relacionados à função pulmonar, es-cala de Borg, teste de endurance e valores encontrado no TC6` são apresentados na tabela II.

TABELA II - Comparação dos testes pré e pós-treina-mento em ambos grupos

Grupo A Grupo B

Variável Pré Pós Pré Pós

VEF1, %prev. 48±16,8 52,8±13,7 49,6±17,2 47,2±16,5

CVF, % prev. 75,8±15,6 76,6±8,6 78,6±14,6 72±12,8

PImáx, cmH2O 80,1±18,9 97,1±27,2 55,4±23,3 72±21,6

PEmáx, cmH2O 82,7±30,9 90,4±28,1 66,7±24,2 82,4±35,9

CI, cmH2O 34,9±9 40,6±1 34,5±8 37,8±3,6

TE, min 2,32±1,52 5,65±3,52 4,2±4,51 9,21±7,86

BE 5,4±3,4 5,2±3,4 4,8±2,5 2,4±3,1

Dist TC6`, m 382,7±46,6 438,7±59,4 534,6±115,2 575,8±79,2

Borg f TC6` 4,5±2,9 5,2±3,1 4,1±1,8 3,3±1,6

Valores expressos em média + desvio padrão. CI = carga incremental; TE = tempo no teste de enduran-ce; BE = escore de Borg no teste de endurance; Dist

TC6` = distância percorrida no teste da caminhada dos seis minutos; Borg f TC6` = escore de Borg no final do teste de caminhada dos seis minutos.# - p < 0,05 na comparação pré e pós-treinamento.

No questionário SF36 observou-se diferença significa-tiva no gripo A nos componentes capacidade funcio-nal (p=0,01) e dor (p=0,03). Nos outros componen-tes não se obteve melhora significativa. No grupo B houve melhora significativa nos seguintes componen-tes: capacidade funcional (p=0,03), aspectos sociais (p=0,002), aspectos emocionais (p=0,0009) e saú-de mental (p=0,03). Nos demais componentes, a me-lhora não foi significativa estatisticamente (tabela III).

TABELA III - Comparação dos testes pré e pós-treina-mento em ambos grupos.

Variáveis Grupo

A Grupo B Pré Pós Pré Pós Cap. Funcional 32,8 ± 12,5 52,1 ± 17,5# 39,2 ± 20,4 52,1 ± 17,5# Lim. Asp. Físicos 10,7 ± 28,3 57,1 ± 42,6 28,5 ± 36,5 57,1 ± 42,6 Dor 36 ± 23,2 58,2 ± 20,2# 44,5 ± 30,2 58,2 ± 20,2 Vitalidade 30,7 ± 23,7 62,8 ± 32,3 40 ± 24,8 62,8 ± 32,3 Aspectos Sociais 55 ± 29 82,1 ± 17,4 41,2 ± 32,8 82,1 ± 17,43#* Aspecto Emocional 14,2 ± 26,2 95,2 ± 12,6 28,5 ± 35,6 95,2 ± 12,6#* Saúde Mental 39,4 ± 19,7 74,8 ± 26 49,7 ± 29,8 74,8 ± 26# Estado G. Saúde 37,2 ± 20,9 48,2 ± 19,7 32 ± 24,1 48,2 ± 19,7

Valores expressos em média ± desvio padrão. Cap Funcional = capacidade funcional; Lim. Asp. Físicos = limitação por aspecto físico; Estado Geral Saúde = estado geral de saúde.# - p < 0,05 na comparação pré e pós-treinamento intra-grupo.* - p < 0,05 na comparação inter-grupo.

Para analisar a correlação do grau de severidade da doença com resposta ao treinamento, utilizou-se o teste de correlação do %VEF1 do valor predito com a diferença da PImáx pré e pós treinamento. O resulta-do observado foi uma correlação inversa e fraca(r= 0,28) e sem significância estatística (p= 0,31).

Discussão

O TMV vem sendo utilizado desde o ano de 1976, quando Leith e Bradley utilizaram uma carga alinear para treinar indivíduos saudáveis, demonstrando um aumento na força e na endurance dos músculos res-piratórios.

Em nosso estudo, utilizamos o equipamento threshold loaded IMT® para se obter uma carga de pressão in-

07

dependente do fluxo inspiratório em virtude da pro-posta de treinamento domiciliar.

O grau de severidade da doença em nosso estudo foi predominantemente grave, concordando com a maio-ria dos estudos sobre treinamento muscular ventilató-rio, onde são realizados em pacientes que apresentam doença pulmonar graves. (6,8)

Nesta pesquisa os valores espirométricos não apre-sentaram diferença significativa após realizado o trei-namento. Esse achado já era esperado era esperado, pois não há melhora da função pulmonar após realiza-ção de um treinamento muscular. (9,10)

O valor absoluto da PImáx aumentou significativamen-te nos dois grupos, não havendo diferença entre os mesmos. Ramirez-Sarmiento e cols. realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o efeito do treina-mento muscular inspiratório específico em pacientes com DPOC, o grupo que realizou treinamento utilizou o equipamento threshold loaded IMT® com carga de 40 a 50% da PImáx por cinco semanas consecutivas, onde foi realizado uma biópsia dos músculos inter-costal externo e vasto lateral antes e após o treina-mento. Observou-se aumento na proporção de fibras tipo I (que conferem resistência) e no tamanho das fibras tipo II (que conferem força) no músculo inter-costal externo. Assim os autores concluíram que esta musculatura respiratória possui a capacidade de rea-lizar um remodelamento estrutural após treinamento específico em pacientes com DPOC. (9)

A força dos músculos expiratórios quando avaliadas em nosso estudo (PEmáx) aumentou nos dois gru-pos estudados, com diferença significativa somente no grupo B. Weiner e cols., quando realizaram um treinamento muscular combinado, não encontraram um aumento na PEmáx, diferindo do encontrado em nossa pesquisa. (8)

Quanto à capacidade funcional, obteve-se melhora sig-nificativa na tolerância ao exercício no grupo A, quando avaliado pelo TC6`, onde a distância aumento signifi-cativamente após o período de treinamento. A diferen-ça não foi significativa com os pacientes do grupo B, tampouco na comparação entre os grupos. No estudo realizado por Balzan e cols., observou-se também uma melhora na tolerância ao exercício, quando realizado o TC6`.este estudo também utilizou indivíduos que reali-

08

zaram TMV pelo período de dois meses com diferentes cargas (30 e 60% da PImáx). (10)

Em nossa pesquisa os pacientes do grupo B melho-raram força e endurance dos músculos respiratórios, apresentando melhora significativa na dispnéia du-rante o teste de endurance e diminuindo levemente a dispnéia no final do TC6` após o período de trei-namento, porém não se obteve aumento significativo na distância percorrida. Uma das hipóteses para este achado seria o período utilizado par o treinamento, 1 mês. Quando um estímulo ou carga aplicada aos músculos respiratórios é capaz de aumentar a força muscular inspiratória, há um aumento na capacidade funcional e uma diminuição da dispnéia. Logo, poderí-amos esperar uma melhora na tolerância ao exercício com o treinamento de um mês, visto que a força e a endurance muscular respiratória aumentaram sig-nificativamente, entretanto, não se observa o mesmo comportamento apresentado pelo grupo A. (11)

É possível que a hiperinsuflação dinâmica durante o TC6` também esteja relacionada à diminuição da tole-rância ao exercício. No estudo de Milicemili., observou que pacientes com DPOC apresentam hiperinsuflação dinâmica durante a realização de atividades, sendo o principal responsável pela dispnéia apresentada no final do TC6`. No entanto essa hipótese parece não estar presente em nosso estudo, pois os pacientes do grupo B apresentaram menos dispnéia no TC6` após o treinamento.

Nesta pesquisa foram avaliadas a função muscular respiratória, a hiperinsuflação pulmonar através da PEEP intrínseca e a dispnéia. Os resultados demons-traram um aumento da PEEP intrínseca nos pacientes com estágio III, confirmando que na hiperinsuflação pulmonar existia um aumento no grau de dispnéia. Já os pacientes do estágio I e II, o escore de dispnéia melhorou significativamente e os pacientes não apre-sentaram aumento da hiperinsuflação após o treina-mento.(11)

Em nosso estudo, utilizamos o questionário SF-36 par avaliar a qualidade de vida, os pacientes dos dois grupos apresentaram melhora significativa no compo-nente capacidade funcional. Já o grupo B apresentou melhora nos seguintes aspectos: capacidade funcio-nal, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde metal. De acordo com os resultados encontrados, os

09

pacientes do grupo B obtiveram um resultado superior na qualidade de vida após o período de treinamento, quando comparado ao grupo A. Boueri e cols., quan-do utilizou o questionário SF36 antes e após um pro-grama de reabilitação pulmonar de três semanas em pacientes com DPOC(14). Encontrou que existia uma melhora na qualidade de vida dos pacientes.

Nosso estudo confirmou a melhora da performance muscular ventilatória em pacientes com DPOC após um programa de TMV. Ambos protocolos de treina-mento, (um e dois meses), foram efetivos para a me-lhorar a força e a endurance muscular respiratória, mostrando que a carga de 30% da pressão inspirató-ria máxima, causa um efeito na musculatura estriada esquelética respiratória.

Apesar de melhorar a performance muscular venti-latória nos dois grupos avaliados, observou-se um aumento na tolerância ao exercício, somente após o treinamento de dois meses, sugerindo que um período curto de treinamento (1 mês) não causa estímulo a musculatura respiratória.

O TMV melhorou alguns componentes no questionário de qualidade de vida, porém esse resultado não pode ser utilizado amplamente, pois não reflete a qualidade de vida de uma grade parte da população. O treina-mento muscular ventilatório pode ser realizado em pacientes com DPOC, mas os efeitos causados pelo treinamento varia de acordo com período utilizado par estimular a musculatura respiratória.

TMV vem sendo utilizado desde o ano de 1976, quan-do Leith e Bradley utilizaram uma carga alinear para treinar indivíduos saudáveis, demonstrando um au-mento na força e na endurance dos músculos respi-ratórios.

Em nosso estudo, utilizamos o equipamento threshold loaded IMT® para se obter uma carga de pressão in-dependente do fluxo inspiratório em virtude da pro-posta de treinamento domiciliar.

O grau de severidade da doença em nosso estudo foi predominantemente grave, concordando com a maio-ria dos estudos sobre treinamento muscular ventilató-rio, onde são realizados em pacientes que apresentam doença pulmonar graves. (6,8)

Nesta pesquisa os valores espirométricos não apre-sentaram diferença significativa após realizado o trei-namento. Esse achado já era esperado era esperado, pois não há melhora da função pulmonar após realiza-ção de um treinamento muscular. (9,10)

O valor absoluto da PImáx aumentou significativamen-te nos dois grupos, não havendo diferença entre os mesmos. Ramirez-Sarmiento e cols. realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o efeito do treina-mento muscular inspiratório específico em pacientes com DPOC, o grupo que realizou treinamento utilizou o equipamento threshold loaded IMT® com carga de 40 a 50% da PImáx por cinco semanas consecutivas, onde foi realizado uma biópsia dos músculos inter-costal externo e vasto lateral antes e após o treina-mento. Observou-se aumento na proporção de fibras tipo I (que conferem resistência) e no tamanho das fibras tipo II (que conferem força) no músculo inter-costal externo. Assim os autores concluíram que esta musculatura respiratória possui a capacidade de rea-lizar um remodelamento estrutural após treinamento específico em pacientes com DPOC. (9)

A força dos músculos expiratórios quando avaliadas em nosso estudo (PEmáx) aumentou nos dois gru-pos estudados, com diferença significativa somente no grupo B. Weiner e cols., quando realizaram um treinamento muscular combinado, não encontraram um aumento na PEmáx, diferindo do encontrado em nossa pesquisa. (8)

Quanto à capacidade funcional, obteve-se melhora significativa na tolerância ao exercício no grupo A, quando avaliado pelo TC6`, onde a distância aumen-to significativamente após o período de treinamento. A diferença não foi significativa com os pacientes do grupo B, tampouco na comparação entre os grupos. No estudo realizado por Balzan e cols., observou-se também uma melhora na tolerância ao exercício, quando realizado o TC6`.este estudo também utilizou indivíduos que realizaram TMV pelo período de dois meses com diferentes cargas (30 e 60% da PImáx) (10).

Em nossa pesquisa os pacientes do grupo B melho-raram força e endurance dos músculos respiratórios, apresentando melhora significativa na dispnéia du-rante o teste de endurance e diminuindo levemente

10

a dispnéia no final do TC6` após o período de trei-namento, porém não se obteve aumento significativo na distância percorrida. Uma das hipóteses para este achado seria o período utilizado par o treinamento, 1 mês. Quando um estímulo ou carga aplicada aos músculos respiratórios é capaz de aumentar a força muscular inspiratória, há um aumento na capacidade funcional e uma diminuição da dispnéia. Logo, poderí-amos esperar uma melhora na tolerância ao exercício com o treinamento de um mês, visto que a força e a endurance muscular respiratória aumentaram sig-nificativamente, entretanto, não se observa o mesmo comportamento apresentado pelo grupo A. (11)

É possível que a hiperinsuflação dinâmica durante o TC6` também esteja relacionada à diminuição da tole-rância ao exercício. No estudo de Milicemili., observou que pacientes com DPOC apresentam hiperinsuflação dinâmica durante a realização de atividades, sendo o principal responsável pela dispnéia apresentada no final do TC6`. No entanto essa hipótese parece não estar presente em nosso estudo, pois os pacientes do grupo B apresentaram menos dispnéia no TC6` após o treinamento.

Nesta pesquisa foram avaliadas a função muscular respiratória, a hiperinsuflação pulmonar através da PEEP intrínseca e a dispnéia. Os resultados demons-traram um aumento da PEEP intrínseca nos pacientes com estágio III, confirmando que na hiperinsuflação pulmonar existia um aumento no grau de dispnéia. Já os pacientes do estágio I e II, o escore de dispnéia melhorou significativamente e os pacientes não apre-sentaram aumento da hiperinsuflação após o treina-mento.(11)

Em nosso estudo, utilizamos o questionário SF-36 par avaliar a qualidade de vida, os pacientes dos dois grupos apresentaram melhora significativa no compo-nente capacidade funcional. Já o grupo B apresentou melhora nos seguintes aspectos: capacidade funcio-nal, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde metal. De acordo com os resultados encontrados, os pacientes do grupo B obtiveram um resultado superior na qualidade de vida após o período de treinamento, quando comparado ao grupo A. Boueri e cols., quan-do utilizou o questionário SF36 antes e após um pro-grama de reabilitação pulmonar de três semanas em pacientes com DPOC (14). Encontrou que existia uma melhora na qualidade de vida dos pacientes.

Nosso estudo confirmou a melhora da performance muscular ventilatória em pacientes com DPOC após um programa de TMV. Ambos protocolos de treina-mento, (um e dois meses), foram efetivos para a me-lhorar a força e a endurance muscular respiratória, mostrando que a carga de 30% da pressão inspirató-ria máxima, causa um efeito na musculatura estriada esquelética respiratória.

Apesar de melhorar a performance muscular venti-latória nos dois grupos avaliados, observou-se um aumento na tolerância ao exercício, somente após o treinamento de dois meses, sugerindo que um período curto de treinamento (1 mês) não causa estímulo a musculatura respiratória.

O TMV melhorou alguns componentes no questionário de qualidade de vida, porém esse resultado não pode ser utilizado amplamente, pois não reflete a qualidade de vida de uma grade parte da população. O treina-mento muscular ventilatório pode ser realizado em pacientes com DPOC, mas os efeitos causados pelo treinamento varia de acordo com período utilizado par estimular a musculatura respiratória.

Referências Bibliográficas

1. GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Manage-ment and Prevention of Chronic Obstructive Pulmona-ry Disease: Guidelines Executive Summary. National Institute of Health. Disponível em http://www.goldco-pd.com.2. Oliveira J, Jardim J, Rufino R. I Consenso Brasileiro de DPOC. Jornal de Pneumologia 2000; 26; Suple-mento 1.3. Pauwels R, Buist A, Jenkins C. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: National Heart, Lung and Blood Institute and World Health Organization Glo-bal Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Dise-ase: Executive Summary. Resp Care 2001;48; nº 8.4. Syaballo N. Respiratory Muscle Function in Patients with Neuromuscular Disorders and Cardiopulmonary Disease. Int J Clin Pract 1998; 52:319-329.5. Preusser BA, Winningham ML, Clanton TL. High vs Low-Intensity Muscle Interval Training in Patients with COPD. Chest 1994; 106: 110-117.6. Lotters F, Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of Controled Inspiratory Muscle Training in Patients with COPD: a metaanalysis.2002; 20: 570-576.

11

7. Riera H, Rubio T, Ruiz F, Ramos P, Otero D, Hernan-dez T e cols. Inspiratory Muscle Training in Patients with COPD: Effects on Dyspnea, Exercise Perfomance and Quality of Life. Chest 2001; 120: 748-756.8. Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Be-rarYanay N. The Outcomes of Inspiratory Muscle Trai-ning in COPD Patients Depends on Stage of the Disea-se. Chest 2003; 124: 1357-1364.9. RamirezSarmientoA, LeviOrozco M, Guell R, Barrei-ro E, Hernandez N, Mota S e cols. Inspiratory Muscle Training in Patients with Chronic Obstructive Pulmo-nary Disease Structural Adaptations and Physiologic Outcomes 2002; 166: 1491-1497.10. Balzan F. Programa Fisioterapêutico Muscular Ven-tilatório em Pacientes Portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Trabalho de Conclusão de Curso 2003. Rede Metodista de Educação IPA.11. Milicemili J, Chartrand D, Haluska J. Intrinsic Peep in stable COPD patients. Bull Eur Physiopathhol Respir 1986; 22: 415-418.12. Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, BerarYanay N. Comparison of Specific Expiratory, Ins-piratory and Combined Muscle Training Programs in COPD. 2003; 124: 1357-1363.13. ATS Statement: Guidelines for the Six Minute Walk Test. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2002;166:111-117.14. Boueri F, BucherBartelson B, Glenn K, Make B. Quality of Life Measured With a Generic Instrument (Shot Form36) Improves Following Pulmonary Reha-bilitation in Patient with COPD. Chest 2001;119:77-84.

Ventilatory Muscle Training in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Objective: to evaluate the effect the VMT in the force and endurance of the respiratory muscle, tolerance to the exercise and quality of life in the COPD, through 2 protocols of training in distinctes times. Methods: fifteen patients with COPD diagnosis had participed in accordance with of the study the classification of the GOLD (2003), and divided in two groups. The patients of the group A had carried through domiciliary VMT during two months and the participants of group B, had carried through domiciliary VMT during 1 month. The training was carried through daily, in sessions of 30 minutes, with equipment threshold loaded IMT®

with load of 30% of maximum the Inspiratory Pres-sure (PImáx). For evaluation daily and after training it was used: espirometry, manovacuometry, incremen-tal test and endurance of the ventilatory muscles and the six minute walk test (TC6’). Also the questionnaire of quality of life SF-36 was used. Results: to signifi-cant increase of the Pimáx. and the time of endurance in both groups (p<0,05). In the distance in the TC6’ increased significant only in the group A. In the SF-36 questionnaire had significant improvement of compo-nents functional capacity and pain, in the group A, and functional capacity, social aspects, emotional aspects and metal health, in group B. Conclusion: that the VMT in one month enough for the improvement of the for-ce and endurance respiratory muscle. However more time for the improvement of the physical capacity was necessary, measure through the TC6’.

Key-words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Respiratory Training, Rehabilitation.

12

Luiz Alberto FORGIARINI JUNIOr1, Juliana TIEPPO2, Rafael VERCE-LINO2, Adriane DAL BOSCO3, Alexandre SIMõES DIAS4.

1 - Fisioterapeuta formado pelo Centro Universitário Metodista – IPA, colaborador do laboratório de Fisiologia e Hepatologia Expe-rimental do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Grupo de Pesquisa em Distúrbio Respiratórios e Reabilitação e aluno do Programa de Pós-graduação em Ciências Pneumológicas (Douto-rado) da UFRGS.

2 – Fisioterapeuta formado(a) pela Universidade Luterana do Brasil – ULBRA, Mestres em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Doutorandos em Fisiologia pela UFRGS.

3 – Fisioterapeuta, Professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Metodista – IPA, especialista em Cinesiologia pela UFRGS, Mestre em Clínica Médica pela UFRGS, Diretora Presi-dente da Regional Rio Grande do Sul da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR).

4 - Fisioterapeuta, Professor do curso de fisioterapia do Centro Universitário Metodista-IPA, Mestre em Fisiologia pela Universida-de Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Doutor em Fisiologia pela UFRGS, pesquisador do laboratório de Fisiologia e Hepatolo-gia Experimental do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Coordenador do Mestrado Profissional em Reabilitação e Inclusão do Centro Universitário Metodista –IPA. Coordenador Científico Geral da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR).

Correspondência para: Alexandre Simões Dias, Rua Hipólito da Costa, 543 casa 18 – Morro Santa Teresa/ CEP 90840-110 – Porto Alegre – Rio Grande do Sul – Brasil. Fone (51) 99165657, e-mail: simoesdias@terra.com.br.

Resumo

A Proteinose Alveolar Pulmonar é uma doença rara, de causa inespecífica, caracterizada pela presença de material proteináceo amorfo no espaço intraalveolar.O tratamento para este tipo de acometimento é a reti-rada do material através da lavagem broncoalveolar. Este trabalho relata o caso de uma paciente que pos-suía o diagnóstico de Proteinose Alveolar Pulmonar e que recebeu o acompanhamento e o atendimento fisioterapêutico desde o período pré-operatório até o momento da alta hospitalar. A fisioterapia contribuiu com a melhora do quadro clínico, principalmente em relação à distância percorrida no teste da caminhada dos seis minutos.Palavra-chave: Proteinose Alveolar Pulmonar e Fisio-

terapia Respiratória.

Introdução

A Proteinose Alveolar Pulmonar (PAP) é uma doença rara caracterizada pelo acúmulo de material proteiná-ceo amorfo no interior dos alvéolos, e possui três for-mas distintas: congênita, secundária e adquirida, sen-do esta responsável por 90% dos casos. Acomete em sua maioria homens, entre terceira e quinta década de vida, sendo que o sintoma mais comum é a dispnéia, podendo estar acompanhada por febre, dor torácica e hemoptise.(3)

Ao exame radiológico pode-se observar opacidade ho-mogênea de padrão alveolar disposto em torno do hilo pulmonar, sugerindo a aparência de “asas de morce-go”. O diagnóstico diferencial se dá através da biopsia pulmonar, e os testes de função pulmonar geralmente demonstram um distúrbio ventilatório restritivo, assim como, uma severa redução na capacidade de difusão do monóxido de carbono.(4) A intervenção terapêutica mais adequada e utilizada para o tratamento deste tipo de doença é a lavagem broncoalveolar.

O objetivo deste trabalho é apresentar o caso de uma paciente que possuía o diagnóstico de Proteinose Al-veolar Pulmonar e recebeu o acompanhamento e o atendimento fisioterapêutico desde o período pré-ope-ratório até o momento da alta hospitalar, demonstran-do que a fisioterapia respiratória pode ser associada ao procedimento utilizado de rotina, que é a lavagem broncoalveolar.

Relato do Caso

Paciente do sexo feminino, 34 anos, não tabagista, com história de dispnéia, síncope e dor torácica venti-latório dependente. Apresentava no seu histórico mé-dico o diagnóstico de Proteinose Alveolar Pulmonar, re-interna um ano e um mês depois da última lavagem broncoalveolar para realização de novo procedimento. Na propedêutica foram encontrados murmúrios vesi-culares diminuídos em bases pulmonares, e os seguin-

Abordagem Fisioterapêutica na Proteinose Alveolar Pulmonar

13

tes valores nos exames complementares: Peak Flow: 325 mL/min, Pressão Inspiratória Máxima (PImáx.): -54 cmH2O, Pressão Expiratória Máxima (PEmáx.): 90 cmH2O. Percorreu 270 metros no Teste da Cami-nhada dos 6 Minutos (TC6´) e apresentou na Escala de Borg Modificada (0-10) o valor 9 no final do teste. Na tomografia computadorizada de tórax evidênciou-se opacidade em vidro fosco esparsas nos campos pulmonares bilateralmente e espessamento de septos intralobulares.

FIGURA 1 - Radiografia de tórax da 1ª avaliação fisio-terapêutica e da alta hospitalar.

FIGURA 2 - Tomografia de tórax na 1ª avaliação fisio-terapêutica.

Em relação às patologias pregressas, teve infecção de Trompas por Clamídia, sendo submetida a histerecto-mia.

Iniciou atendimento fisioterapêutico dois dias antes do procedimento da lavagem brocopulmonar onde obje-tivo era promover uma expansão pulmonar, higiene brônquica e melhora da ventilação. Para tal foi utili-zado de Padrões Ventilatórios Insuflantes associado à elevação dos membros superiores, Inspirômetro de Incentivo Volumétrico (Voldyne®), Máscara de Pres-são Expiratória Positiva Final (EPAP) com 10 cmH2O e deambulação.

No terceiro dia de acompanhamento fisioterapêutico a paciente foi submetida a lavagem brocoalveolar e durante o procedimento houve extravasamento de ma-terial do pulmão direito para o esquerdo, sendo nes-

te momento o mesmo interrompido. No sexto dia foi submetida à lavagem do pulmão direito.

No pós-operatório da lavagem do pulmão direito a pa-ciente apresentou tosse produtiva e murmúrio vesicu-lar diminuído em bases pulmonares e como o objetivo fisioterapêutico era realizar a manutenção na higiene brônquica e expansão pulmonar fez-se uso de Inspi-rômetro de Incentivo Volumétrico, Máscara de EPAP com 10 cmH2O e deambulação.

No dia seguinte, o atendimento fisioterapêutico objeti-vou a expansão pulmonar, utilizando Máscara de EPAP com 10 cmH2O por aproximadamente dez minutos. No turno da tarde a paciente foi submetida à lavagem do pulmão esquerdo.

Retornou do procedimento recebendo oxigenoterapia via óculos nasal com 3 L/min, na ausculta pulmonar apresentou murmúrios vesiculares diminuídos com crepitantes difusos. Na fisioterapia respiratória utilizou padrões ventilatórios insuflantes associado a eleva-ção de membros superiores, Inspirômetro de Incen-tivo Volumétrico, Máscara de EPAP com 10 cmH2O e exterocepção diafragmática. Paciente apresenta tosse produtiva e eficaz com média quantidade de secreção.Para avaliar a capacidade funcional utilizou-se o Teste da Caminhada dos 6 Minutos (TC6`), sendo os re-sultados expressos na tabela 1. O primeiro TC6` foi realizado no dia da 1ª avaliação fisioterapêutica, o se-gundo no pós-operatório da lavagem broncoalveolar do pulmão direito e o terceiro após a lavagem do pul-mão esquerdo.

TABELA I - Parâmetro encontrados no 1º, 2º e 3º TC6`. FC FR PA SpO2 Borg DP Pré-teste 89 18 120/80 98% 4 270 m Pós-teste 110 28 130/90 99% 9 Pré-teste 82 18 110/80 97% 2 250 m Pós-teste 100 23 120/80 99% 4 Pré-teste 95 19 110/80 96% 0 391 m Pós-teste 119 24 120/80 99% 0

FC – Frequência Cardíaca (bpm); FR – Freqüência Respiratória (irpm); PA – Pressão Arterial (mmHg); SpO2 – Saturação Periférica de Oxigênio; Borg – Es-cala de Borg (0 – 10); DP – Distância Percorrida (me-tros).

A paciente assinou o Termo de Consentimento Livre Esclarecido antes da realização das abordagens fisio-terapêuticas.

14

Discussão

A PAP é uma síndrome clínica rara, de causa desco-nhecida, sendo descrita pela primeira vez em 1958. Possui, respectivamente, incidência e prevalência anual estimada em 0,36 e 3,7 casos por milhão de pessoas.(1)

Em 1965, baseado na composição química do ma-terial, Larson e Gordinier foram os primeiros pesqui-sadores a propor que este material era composto por surfactante e que o acúmulo poderia estar relacionado com a superprodução de material.(2)

A PAP adquirida representa mais de 90 % dos casos e não está associada a nenhuma predisposição familiar. Normalmente, o paciente apresenta dispnéia progres-siva, podendo associar-se a tosse ou fadiga. O exame físico revela achados pulmonares não específicos. (3)

Nos testes de função pulmonar evidencia-se um pa-drão restritivo com marcada redução na capacidade de difusão. Na radiografia de tórax encontram-se alte-rações bilaterais e consolidações aéreas assimétricas, sem predição local evidente. A tomografia computa-dorizada demonstra consolidações ou opacidades em vidro fosco e possível espaçamento dos septos inter-lobuares. Em casos raros, a fibrose intersticial pode estar presente. (4) A forma secundária da doença é incomum em pacientes adultos, sendo que existe um número de causas subjacentes que contribuem para o desenvolvimento secundário da PAP. (5)

O diagnóstico de PAP pode ser estabelecido em apro-ximadamente 75% por um achado clínico de “leite” efluente na lavagem broncoalveolar. (6) A pressão ar-terial de oxigênio encontra-se diminuída com valores iguais ou inferiores a 60 mmHg e os níveis séricos de lactato-desidrogenase estão acima dos valores esta-belecidos para a normalidade, podendo este ser utili-zado como um marcador de severidade da doença.(7)

A média de duração dos sintomas antes do diagnósti-co clínico é de sete meses, sendo que a média idade no momento do diagnóstico é de 39 anos. Há uma diferença de acordo com o gênero (39 anos para ho-mens e 35 para mulheres).(8)

O primeiro avanço no tratamento da PAP ocorreu em 1960, quando Ramirez-Rivera realizou a lavagem broncoalveolar como forma técnica para retirar o ma-terial existente no interior dos pulmões. Após quatro

décadas, este procedimento foi aperfeiçoado junta-mente com os métodos anestésicos e os modos uti-lizados na ventilação mecânica. Associados a estes recursos foram utilizados a solução salina e adição concomitante da percussão torácica.

Andrew et al. observaram que a percussão torácica, durante a lavagem boncoalveolar, pode aumentar sig-nificativamente a remoção do material proteináceo quando comparado a ausência do mesmo. (10) Ham-mon et al. demonstraram a superioridade da percus-são torácica manual quando comparada à percussão mecânica feita através de aparelhos e técnicas não percussivas.(11)

Outros tipos de tratamento começaram a ser utilizados para tratar os pacientes que apresentam doenças pul-monares, dentre as quais se destacam a fisioterapia respiratória e a reabilitação pulmonar. Lacasse et al. através da realização de uma metanálise observaram que os ganhos clínicos significativos de um paciente submetido à reabilitação pulmonar ocorrem com au-mentos de aproximadamente 50 metros na distância percorrida no TC6’, onde aqueles que apresentam uma maior distância percorrida também possuem uma maior sobrevida.(12) Em nosso relato observou-se um aumento de 121 metros quando comparado o terceiro teste com o primeiro, corroborando com os dados existentes na literatura e demonstrando a im-portância da realização da marcha estática e da deam-bulação como forma de tratamento dentro da sessão de fisioterapia respiratória. Outro fator apresentado pela paciente foi a diminuição da dispnéia, o que pode contribuir para diminuir o ciclo dispnéia, a imobilidade, o isolamento social e a depressão.

No caso apresentado podemos propor que a atuação da fisioterapia respiratória não se restringe somente as técnicas de desobstrução brônquica, e que outros tipos de exercícios, como a marcha estática e a deam-bulação, podem ser associados ao procedimento pa-drão utilizado para o tratamento da PAP, que é a lava-gem broncoalveolar, contribuindo desta maneira com uma melhora na capacidade funcional e na distância percorrida no TC6’.

Referências Bibliográficas

1. Ben Dov I, Kishinevski Y, Roznman J, Soliman A, Bishara H, Zelligson E, Grief J, Mazar A, Perelman M,

15

Vishnizer R, et al. Pulmonary alveolar proteinosis in Is-rael: ethnic clustering. Isr Med Assoc J 1999;1:75–78.2 .Larson RK, Gordinier R. Pulmonary alveolar pro-teinosis: report of six cases, review of the literatu-re, and formulation of a new theory. Ann Intern Med 1965;62:292–312.3. Goldstein LS, Kavuru MS, Curtis-McCarthy P, Christie HA, Farver C, Stoller JK. Pulmonary alveo-lar proteinosis: clinical features and outcome. Chest 1998;114:1357–1362.4. Mazzone P, Thomassen MJ, Kavuru M. Our new understanding of pulmonary alveolar proteinosis: what an internist needs to know. Cleve Clin J Med 2001;68:977–984.5. Borsani G, Bassi MT, Sperandeo MP, De Grandi A, Buoninconti A, Riboni M, Manzoni M, Incerti B, Pepe A, Andria G, et al. SLC7A7, encoding a putative permea-se-related protein, is mutated in patients with lysinuric protein intolerance. Nat Genet 1999;21:297–301.6. Wang BM, Stern EJ, Schmidt RA, Pierson DJ. Diag-nosing pulmonary alveolar proteinosis: a review and update. Chest 1997;111:460–466.7. Costello JF, Moriarty DC, Branthwaite MA, Turner-Warwick M, Corrin B. Diagnosis and management of alveolar proteinosis: the role of electron microscopy. Thorax 1975;30:121–132.8. Fountain FF Jr. Lactate dehydrogenase isoenzymes in alveolar proteinosis. JAMA 1969;210:1283.10. Enhanced Alveolar Clearance With Chest Percus-sion Therapy and Positional Changes During Whole-Lung Lavage for Alveolar Proteinosis. Chest, Jun 2004; 125: 2351 - 2356. 11. Hammon WE, McCaffree DR, Cucchiara AJ. A comparison of manual to mechanical chest percus-sion for clearance of alveolar material in patients with pulmonary alveolar proteinosis (phospholipidosis). Chest 1993; 103:1409–141212. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein R. Meta-analise of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;348:1115

Physiotherapy Boarding in the Pulmonary Alveolar Proteinosis

Abstract: Pulmonary Alveolar Proteinosis is a rare cli-nical syndrome, unspecific cause, characterized for the presence of amorphous proteinaceous material in

the intraalveolar space. The treatment for this disease is the withdrawal of the material through the whole-lung lavage. This work tells the case of a patient who had Pulmonary Alveolar Proteinosis diagnosis which received accompaniment and physiotherapy atten-dance since the period daily postoperative until the high moment from the hospital one. The physiothe-rapy contributed with the improvement of the clinical status, mainly in relation in the distance of the six mi-nute walk test.

Keywords: Pulmonary Alveolar Proteinosis, Respira-tory Physiotherapy.

16

Caren Figueró FEIJó1; Laurita Ferla Castegnaro GONçALVES 2

1,2 TCC / Traumato-Ortopedia Clínica XVI, Colégio Brasileiro de Es-tudos Sistêmicos–CBES / Porto Alegre

Resumo

O objetivo desse estudo foi verificar a prevalência de Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) nos fisioterapeutas da cidade de Porto Alegre-RS, bem como sua relação com a idade, sexo, carga horária de trabalho, local de trabalho, área de atuação, tempo de atuação desses profissionais e o número de pacientes atendidos por dia. A amostra constituiu-se de 68 fisioterapeutas, os quais responderam a um questionário padronizado, enviado por correio eletrô-nico, contendo questões referentes ao acometimento de DORT nos últimos 12 meses, nos últimos 7 dias e ao afastamento do trabalho. Para a análise esta-tística dos resultados utilizou-se o programa SPSS versão 1.3. Os resultados mostraram que 97,1% da amostra referiram algum tipo de DORT, sendo as áre-as mais acometidas: pescoço (79,4%), costas inferior (69,1%) e costas superior (61,8%). Das variáveis pes-quisadas, quando comparadas ao acometimento por DORT, as que mostraram relação estatisticamente sig-nificativa foram o sexo, o local de atuação e o número de atendimentos por dia. Quando comparada com o afastamento do trabalho, somente a variável tempo de atuação como fisioterapeuta mostrou relação estatisti-camente significativa. Conclui-se que os fisioterapeu-tas avaliados apresentam um alto índice de DORT, e que deverão ser realizadas pesquisas futuras levando em conta as variáveis que não foram utilizadas nesse trabalho.

Palavra-chave: Fisioterapeutas, DORT, Lesões Ocu-pacionais.

Introdução

O mundo social do trabalho passa por transformações rápidas e extremamente significativas. O impacto des-

sa mudança exacerbou os adoecimentos físicos e psíquicos decorrentes do trabalho, especialmente em meados do século XX, quando o sistema produtivo in-corporou definitivamente a mecanização e a automa-ção. (ROMANI 2001)

Nesse contexto incluem-se os DORTs – Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – sendo conceituado pela norma técnica do INSS (1997:2) como “uma síndrome caracterizada por dor crôni-ca, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do trabalho. Os mecanismos de lesão dos casos de DORT são considerados um acúmulo de influencias que ultrapassam a capacidade de adaptação de um tecido, mesmo se o funcionamento fisiológico deste é mantido parcialmente.”

A literatura aponta um número crescente de traba-lhadores das mais diversas áreas profissionais que apresentam comprometimentos osteomusculares, em conseqüência da atividade desenvolvida na sua jorna-da de trabalho.

Os profissionais da área da saúde estão inclusos nas referências de altos índices de DORTs e, dentre eles, estão os fisioterapeutas, cuja atividade profissional implica em exigências do sistema músculo-esqueléti-co, como a força física dinâmica e estática, movimen-tos repetitivos de membros superiores, manutenção de posturas estáticas e movimentos antifisiológicos de coluna vertebral e membros. (PERES 2002)

Como profissional da área da saúde, o fisioterapeuta atua na reabilitação do indivíduo, sendo seu objetivo promover o restabelecimento das funções sensório-motoras afetadas por lesões e/ou patologias. Ele rea-liza sua atividade terapêutica em várias especialidades da área da saúde e encontra-se inserido no mercado de trabalho exercendo suas funções em vários tipos de estabelecimentos. É importante ressaltar que mui-

A Prevalência de Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho em Fisioterapeutas

17

tos dos tratamentos fisioterapêuticos são bastante prolongados, e os resultados de melhora do quadro clínico são lentos, o que exige um alto grau de paci-ência e perseverança por parte do paciente e também do fisioterapeuta.

Segundo PIVETTA et al (2005), os fisioterapeutas constituem uma população de risco para o desen-volvimento de distúrbios músculo-esqueléticos ocu-pacionais, sendo que estes transtornos podem estar intimamente relacionados com a carga horária, idade, sexo e sua área de atuação.

Sendo assim, apesar dos fisioterapeutas serem re-conhecidos como os profissionais que entendem de prevenção e tratamento das lesões músculo-esque-léticas, são suscetíveis a sustentar esses tipos de le-sões devido as intensas tarefas desempenhadas em sua jornada de trabalho. (HOLDER et al 1999)

O presente estudo visa verificar a prevalência de Dis-túrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) nos fisioterapeutas da cidade de Porto Alegre-RS, bem como sua relação com a idade, sexo, carga horária de trabalho, local de trabalho, área de atuação, tempo de profissão e número de pacientes atendidos por dia.

Método

Participaram do estudo fisioterapeutas que atuam na cidade de Porto Alegre/RS (conforme distribuição do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacio-nal - CREFITO - 5).

Para a coleta de dados foi utilizado o Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares – QNSO, na versão traduzida e adaptada por Pinheiro (2002). Esse instrumento tem por objetivo quantificar as regiões mais acometidas pelos sintomas osteomusculares, além de levantar dados pertinentes ao aparecimento de distúrbios osteomusculares relacionados ao traba-lho. Ele é auto-aplicável, e deve ser respondido indivi-dualmente.

A primeira parte do questionário consiste em informa-ções básicas acerca do sujeito entrevistado na forma de perguntas. Nesta pesquisa, as perguntas foram adaptadas conforme a atividade dos fisioterapeutas.

A segunda parte refere-se a perguntas quanto à exis-tência, distribuição e extensão dos DORTs. Esta parte registra “problemas” como dor ou desconforto, du-rante os últimos 12 meses nas regiões anatômicas, identificadas em um mapa com a vista dorsal do cor-po humano. Se o problema ocorrer na região, deverão ser respondidas duas perguntas, acerca das conse-qüências para o trabalho (nos últimos 12 meses im-pedindo a realização do trabalho normal e nos últimos sete dias).

Cada fisioterapeuta recebeu por correio eletrônico através do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - CREFITO - 5, o Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares – QNSO, uma Carta de Apresentação explicando a pesquisa e um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (conforme as exigências da Resolução CNS 196-96).

Aos fisioterapeutas foi solicitado que completassem corretamente o TCLE e o QNSO anexados no correio eletrônico e encaminhassem para a autora do estudo. Aqueles que não preencheram corretamente o TCLE e o QNSO tiveram seus dados excluídos da pesquisa.

Os dados obtidos foram submetidos à análise estatísti-ca, onde as variáveis quantitativas foram descritas atra-vés da média e desvio padrão e as variáveis qualitativas foram descritas através de freqüências absolutas e re-lativas. Para avaliar as associações entre as variáveis foram utilizados os testes Qui-quadrado de Pearson ou o Exato de Fisher. Para as variáveis qualitativas ordinais foi aplicado o teste Qui-quadrado de tendência linear. O nível de significância adotado foi de 5% e as análises foram realizadas no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 1.3.

Resultados

Dos questionários enviados aos fisioterapeutas de Porto Alegre/RS, obteve-se um retorno de 86, sendo 68 (79%) válidos para a amostra do estudo. Dos 18 (21%) questionários excluídos, todos foram preenchi-dos incorretamente pelos profissionais.

Participaram do estudo 68 fisioterapeutas sendo 13 homens e 55 mulheres, com idades variando entre 21 e 44 anos (M=26,0; DP=4,8). A tabela 1 apresenta os dados que definem o perfil da amostra.

18

TABELA 1 – Perfil da amostra

Variáveis n=68

Sexo n(%)Masculino 13(19,1)Feminino 55(80,9) Idade – Média ± Desvio Padrão 26,0 ± 4,8 Tempo de Atuação n(%)Menos de 5 anos 49(72,1)De 5 a 10 anos 13(19,1)De 11 a 15 anos 3(4,4)Mais de 15 anos 3(4,4) Carga Horária (horas/semanais) n(%)Até 20 horas 15(22,1)De 21 a 40 horas 34(50)De 41 a 60 horas 15(22,1)Mais de 60 horas 4(5,9) Número de Atendimento/dia n(%)Menos de 5 atendimentos 11(16,2)De 5 a 10 atendimentos 30(44,1)De 11 a 15 atendimentos 13(19,1)De 16 a 20 atendimentos 6(8,8)De 21 a 25 atendimentos 2(2,9)Mais de 25 atendimentos 6(8,8)

Das áreas de atuação, as que apresentaram maior fre-qüência foram a área da Traumatologia e Ortopedia (n=45; 66,2%) seguida da área de Neurologia (n=23; 33,8%). Com relação ao local de atendimento os que apresentaram maior freqüência foram o atendimento domiciliar (n=39; 57,4%) seguido de atendimento em clínica (n=34; 50%).

Quando questionados sobre a ocorrência de DORT nos doze (12) meses que precederam o preenchimento do questionário, 66 (97,1%) dos fisioterapeutas perten-centes à amostra relataram ter presenciado algum tipo de distúrbio, enquanto que nos últimos 7 dias, 48 (70,6%) relataram queixas. Apesar dos altos percen-tuais de DORT encontrados nesse estudo, apenas 31 (45,6%) dos que responderam ter tido algum tipo de DORT, tiveram afastamento do trabalho. (Gráfico 1).

GRáFICO 1 – Acometimento por DORT e afastamento do trabalho.

Com relação às áreas anatômicas (Gráfico 2), o pescoço foi a região que obteve um maior índice de acometimento (n=54; 79,4%) seguido das costas inferior (n=47; 69,1%) e superior (n=42; 61,8%).

GRáFICO 2 – Acometimento por DORT nas diferentes áreas anatômicas.

Quando comparado a variável idade com o acometimento por DORT, não encontramos nenhum tipo de relação estatisticamente significativa (p≤0,050), o mesmo aconteceu para as variáveis tempo de atuação, carga horária de trabalho (horas/semanais) e área de atuação como fisioterapeuta.

Com relação ao sexo, as mulheres referiram maior acometimento do que os homens na região do pescoço apresentando uma significância de p=0,020 e na região das costas (parte superior) apresentando uma significância de p= 0,023.

Já na variável local de atuação, os profissionais que realizam seus serviços em clínicas apresentaram um acometimento estatisticamente significativo na região de Punhos/Mãos/Dedos (p=0,029).

19

Também foi encontrado para as regiões de Punhos/Mãos/Dedos uma relação significativa com a variável número de atendimento/dia, onde quanto maior o número de atendimentos, maior o acometimento de DORT nessa região corporal (p=0,004).

Com relação ao afastamento do trabalho, verificou-se que quanto maior o tempo de atuação, maior é o índice de afastamento desses profissionais (p=0,034).

Resultados

O alto índice de DORT nos fisioterapeutas nesse es-tudo é similar aos achados de Cromie et al. (2000) e Striebel (2003), os quais encontraram um índice anual de 91% e 100% respectivamente.

Este estudo procede com a literatura ao demonstrar que apesar dos fisioterapeutas terem conhecimento dos mecanismos patológicos das lesões e das formas de tratamento, não aplicam tais conhecimentos quan-do eles mesmos são acometidos, pois continuam tra-balhando mesmo na presença de dor ou desconforto tendo um baixo indice de afastamento do seu trabalho. (BORK et al.1996).

Com relação às áreas anatômicas acometidas por DORT, estudos internacionais revisados sobre o traba-lho dos fisioterapeutas, demonstram que a região das costas tem maior prevalência de distúrbios osteomus-culares. (SCHOLEY; HAIR, 1989; MOLUMPHY et al., 1985; BORK et al., 1996; CROMIE et al., 2000; WEST; GARDNER, 2001)

A coluna vertebral parece ser o ponto de maior quei-xa de desconforto na maior parte das profissões. A atividade diária do fisioterapeuta apresenta posturas de sobrecarga considerável na coluna vertebral, seja por problemas relacionados ao ponto de trabalho, seja pelas dificuldades de adaptação ao perfil antropomé-trico dos pacientes. Também pode ser acrescentado a estes problemas o fato de alguns pacientes serem de-pendentes do fisioterapeuta para realizar os movimen-tos e trocas de posições, em diferentes momentos do processo de reabilitação, o que gera uma situação de risco para a coluna desses profissionais. (STRIEBEL 2003)

No presente estudo verificamos que a região cervical foi à área corporal mais acometida por DORT. No estu-

do de Bork et al. (1996) a região cervical foi a quarta região corporal em incidência de queixas, com 24,7% das queixas. Já no estudo de Holder et al. (1996), a coluna superior foi a segunda região corporal em in-cidência de queixas, com 23% das queixas, já Cromie et al. (2000) também apresentam a região do pesco-ço como a segunda em porcentagem de queixas de desconforto, porém com 12,2% de queixas. West e Gardner (2001) encontraram a coluna cervical como a terceira região em incidência de queixas com 24% das queixas.

Assim como o estudo de PIVETTA et al. (2005), a re-gião cervical também foi a região mais acometida , contrariando alguns autores que citam a região lombar como sendo a mais evidenciada. Atribuem-se estes achados à diferença do perfil de atuação dos fisiote-rapeutas, onde os fisioterapeutas que trabalham mais com pacientes não-hospitalizados apresentam um maior índice de DORT na região cervical do que os fisioterapeutas que trabalham em ambientes hospita-lares. Segundo a literatura, os profissionais que atuam em hospitais, terão uma predisposição ao acometi-mento lombar. No presente estudo encontrou-se re-lação significativa do acometimento de DORT e o sexo da amostra na região do pescoço e costas superior, onde as mulheres apresentaram um maior índice de desconforto do que os homens. No estudo de Bork et al. (1996), as fisioterapeutas do sexo feminino in-dicaram maior prevalência de dor do que os fisiotera-peutas masculinos em todas as regiões anatômicas , exceto joelhos, enquanto o estudo de Molumphy et al. (1985), não encontrou diferenças significativas para a dor nas costas entre os sexos.

Geralmente as mulheres são menores em peso e altura do que os homens, além de sua menor força muscular, gerando uma desvantagem nos manuseios dos pacientes e tarefas de terapia manual. Essas des-vantagens relacionadas à condição física do sexo fe-minino as tornam mais suscetíveis ao acometimento de lesões músculo-esqueléticas. (NASCIMENTO; MO-RAES, 2000).

Segundo STRIEBEL (2003), como os fisioterapeutas rotineiramente realizam terapias manuais como a mo-bilização de tecidos moles, o membro superior tam-bém está exposto a fatores de risco para desordens músculo-esquelético e desordens neuro-vasculares. Os profissionais que trabalham com algum tipo de te-

20

rapia manual são 3,5 vezes mais suscetíveis a sinto-mas nas mãos e punho do que os que não utilizam es-sas técnicas. Esse índice pode aumentar dependendo da intensidade de atendimentos desses profissionais.

O estudo citado auxilia o resultado do presente estudo no que diz respeito de que quanto maior o número de atendimentos, maior será o índice de DORT na região de punhos/mãos/dedos.

Também podemos observar que a região de punhos/mãos/dedos teve uma relação significativa com o lo-cal de atendimento, tendo o maior índice de DORT nos profissionais que atuam em clínicas. Segundo Cromie et al. (2000), os terapeutas que trabalham na prática privada referem mais sintomas cervicais, torácicos, de cotovelos, punho, mãos e polegar dos que traba-lham em outros locais.

No presente estudo verificamos que quanto maior o tempo de atuação como fisioterapeuta, maior é o ín-dice de afastamento desses profissionais. Segundo CIARLINI et al. (2004), quanto maior o tempo de pro-fissão, maior o risco de desenvolver distúrbios ocu-pacionais em virtude da exposição contínua, ao longo dos anos, à sobrecarga muscular e articular, impe-dindo muitas vezes a continuidade da realização do trabalho desses profissionais, acarretando até mesmo seu afastamento.

Conclui-se que os fisioterapeutas da cidade de Porto Alegre-RS avaliados neste estudo apresentam um alto índice de Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), onde as áreas corporais mais acometidas foram o pescoço, seguido das costas in-ferior e das costas superior.

Neste estudo não foi evidenciado uma relação esta-tisticamente significativa do acometimento por DORT com a idade, tempo de atuação, carga horária dos fi-sioterapeutas e área de atuação.

Portanto, deverão ser realizadas pesquisas futuras le-vando em conta às variáveis que não foram utilizadas nesse trabalho, como a descrição postural desses profissionais, para que assim possamos melhorar a sua qualidade de vida pessoal e profissional.

Referências Bibliográficas

1.BORK B.E; COOK T.M; ROSECRANCE J.C, et al. Work-Related Musculoskeletal Disorders Among Phy-sical Therapists. Physical Therapy 1996 Ago.; 76 (8): 827-835.2.CIARLINI I.A; MONTEIRO P.P; BRAGA R.O.M; et al. Lesões por esforços 8. repetitivos em fisioterapeutas. RBPS. 2004;18(1):11-6.3.CROMIE, J.E.; ROBERTSON V.J.; BEST M.O. Work-related musculoskeletal disorders in physical thera-pists: prevalence, severity, risks and responses. Phy-sical Therapy, v.4, n.80, p.336-35, abr.2000.4.HOLDER, N. L; CLARK, H. A.; DiBIASIO et al. Cause, prevalence and response to occupational musculoske-letal injuries by physical therapists and physical thera-pists assistants. Physical Therapy, v.79, n.7, p.642-652, jul.1999.5.INSS – Instituto Nacional de Seguro Social. Norma técnica de avaliação de incapacidade para fins previ-denciários. Divisão de Atividades Previdenciárias, São Paulo, 1997.6.MOLUMPHY, M; UNGER, B; JENSEN, G, et al. Inci-dence of Work-related Low Back Pain in Physical The-rapists. Physical Therapy, 65 (4): p. 482-486. 1985.7.NASCIMENTO, N; MORAES, R. Fisioterapia nas Em-presas. Rio de Janeiro; Ed. Taba Cultural, 2000.8.PERES, C.P.A. Estudo das sobrecargas posturais em fisioterapeutas: uma abordagem biomecânica ocupacional. Florianópolis, 2002. 128f. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) – Programa de Pós-Graduação, Universidade Federal de Santa Ca-tarina. 9.PINHEIRO, F.A. (2002). Aspectos psicossociais dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho – Dort/Ler. Tese de Doutorado. Universidade de Bra-sília, Brasília.10.PINHEIRO, F.A., TRÓCCOLI, B.T. & CARVALHO, C.V. (2002). Validação do questionário nórdico de sin-tomas osteomusculares como medida de morbidade. Revista de Saúde Pública, 36 (3), 307-312.11.PIVETTA, A.D. et al. Prevalência de distúrbios oste-omusculares relacinados ao trabalho em fisioterapeu-tas. Revista Digital, Buenos Aires, v. 10, n. 10, p. 1-1, jan. 2005.12.ROMANI, J.C.P. Distúrbios músculo esquelético em fisioterapeutas: incidência, causas e alterações na ro-tina de trabalho. Florianópolis, 2001. 90f. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) – Programa de Pós-graduação, Universidade Federal de Santa Ca-tarina. SOBRENOME, Nome. Titulo do livro. N.º Edi-ção. Local: Editora, 1999.

21

13.SCHOLEY M; HAIR, M. Back Pain in Physiothera-pists Involved in Back Care Education. Ergonomics, v. 32, n.2, p. 179-190, 1989.14.STRIEBEL V.L. Avaliação da percepção da carga de trabalho em fisioterapeutas em atividade de reabilita-ção de pacientes neurológicos. Tese de Mestrado em Engenharia - Ênfase Ergonomia. Porto Alegre: Univer-sidade Federal do Rio Grande do Sul; 2003. 15.WEST, D.J; GARDNER, D. Occupational Injuries of Physiotherapist in Nort and Central Queensland. Aus-tralian Journal of Physiotherapy, v. 47, p.179-186, 2001.

The prevalence of the Work Related Musculoskeletal Disorders on physiotherapists

Abstract: The objective of this study was to verify the prevalence of the Work Related Musculoskeletal Di-sorders (WMSDs) on physiotherapists of the city of Porto Alegre-RS, as well as its relation with age, gen-der, work journey, place of work, specialty, period of career of this professionals and number of patients attended per day. The sample was consisted of 68 physiotherapists, which had answered to a serie of padronized questions, sent by e-mail, asking about WMSDs on the last 12 months, 7 days and also the job leave. For the statistic analysis of the results was used the program SPSS version 1.3. The results have showed that 97,1% of the sample was referred to some kind of WRMDs, which most affected areas were: neck (79,4%), lower back (69,1%) and superior back (61,8%). Of the variables researched when com-pared with the happening from WRMDs, the ones that showed statistics significant relations was the ones of the gender of the sample, the job location and the number of attendance per day. When compared with the job leave, only the variable period of career as a physiotherapist had showed a statistic significant re-lation. The conclusion was that the physiotherapists who were analyzed they own a high level of WRMDs, which should be analyzed futures researches using the variables that wasn´t used in this article.

Keywords: Physiotherapists, WMSDs, occupational injury

22

Kéllin Daneluz DELAI 1; Miriam Salete Wilk WISNIEWSKI2

1 Fisioterapeuta. Especialista em Saúde Coletiva – Ênfase em Saú-de da Família, pela Universidade Regional Integrada do Alto Uru-guai e das Missões URI-Campus Erechim. Av. Sete de Setembro, 1621. Cx. Postal: 743. CEP: 99700-000. Erechim - RS

2 Fisioterapeuta. Mestre em Fisioterapia. Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões URI-Campus Erechim. Av. Sete de Setembro, 1621. Cx. Postal: 743. CEP: 99700-000. Erechim - RS

1 kellindd@hotmail.com. Av. Sete de Setembro, 445. Apto 123 – Centro. Erechim /RS. CEP: 99700-000. Tel.:9907 8767.

Resumo

Estudo de caráter quali-quantitativo que teve, como objetivo principal, mapear a inserção do Fisioterapeu-ta no Programa de Saúde da Família (PSF), dos mu-nicípios que compõem uma Coordenadoria Regional de Saúde (CRS) no Rio Grande do Sul. Para tanto, após a identificação dos municípios que compõem a referida coordenadoria e profissionais fisioterapeu-tas atuantes nessas cidades, enviou-se, via e-mail, um questionário pré-elaborado, contendo perguntas abertas e fechadas acerca da temática. O estudo foi realizado no período de agosto a outubro de 2007, sendo previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob protocolo N° 048/PGH/07. Os resulta-dos obtidos demonstraram que, nos municípios em estudo, nenhum fisioterapeuta está inserido no PSF. Existem municípios que não disponibilizam o Serviço de Fisioterapia. E a percepção dos profissionais fisio-terapeutas, acerca de sua participação no Programa, está direcionada ao interesse na atuação junto à co-munidade de forma preventiva. Conclui-se, assim, que há um desconhecimento sobre as competências do profissional fisioterapeuta por parte dos gestores mu-nicipais. Falta de reconhecimento do fisioterapeuta no que diz respeito à atuação preventiva e da fisioterapia, como área da Saúde com participação tão importante quanto às demais, inseridas no PSF. Já, no contexto das novas Políticas de Saúde vigentes, a Fisioterapia tem lugar importante no que diz respeito à atuação na coletividade.

Palavra-chave: Programa Saúde da Família, Fisiotera-pia, Prevenção Primária.

Introdução

Há mais de duas décadas, o Brasil vem redefinindo o perfil do Sistema de Saúde. Nos anos de 1990, reformularam-se os papéis e as funções dos entes governamentais na oferta de Serviços, na gerência de Unidades e na gestão do Sistema de Saúde.

Partilhar das decisões é um caminho para implemen-tar o princípio ético da autonomia dos indivíduos e da coletividade. A conquista legal afirma o direito do ci-dadão à saúde, e o dever do Estado está em garantir esse direito. O princípio da responsabilidade também cria, para o cidadão, uma obrigação de natureza ética de participar na tomada de decisões de natureza pú-blica, para garantir a implementação de medidas que possam efetivar a humanização da atenção à saúde, como propõe a UNICEF (1998) “prover bens e servi-ços, de modo diferenciado, para atender às distintas necessidades dos vários grupos populacionais tendo em vista a redução das desigualdades de acesso.”

O significado da palavra prevenção, na área de Saúde, apesar dos problemas em conceituá-la, certamente é mais abrangente do que defini-la como “ato de evitar que algo aconteça”, deve fazer parte da história na-tural da doença. Assim, distinguem-se três níveis de aplicação de medidas preventivas: atenção primária, secundária e terciária. (PEREIRA, 1995).

Para Baduy e Oliveira (2001), o Sistema Único de Saúde (SUS) tem apresentado resultados positivos nos propósitos de Universalização, Descentralização e ampliação da cobertura dos Serviços de Saúde. Avan-ça, ainda com dificuldade, na garantia de qualidade, eqüidade e na resolutividade das assistências ambu-latorial e hospitalar, principalmente pela falta de pro-fissionais habilitados para prestar assistência integral à saúde. O alcance desses objetivos depende, dentre outras medidas, do incentivo à educação permanen-

Inserção do Fisioterapeuta no Programa Saúde da Família

23

te como estratégia na reorganização dos Serviços de Saúde e da integração de todos os membros envolvi-dos no processo de construção de Saúde para todos.

A estratégia do PSF propõe rever práticas, valores e conhecimentos de todos os envolvidos: amplia as ações a serem desempenhadas pelos profissionais de Saúde e aumenta os limites e as possibilidades de atu-ação, exigindo novas habilidades e aptidões (BRASIL, 2001).

A lógica que norteia o trabalho do PSF é a promoção da Saúde, ou seja, os indivíduos e famílias devem ser assistidos antes do surgimento dos problemas e agra-vos de sua saúde. Seu trabalho deve priorizar a Aten-ção Básica, as ações de Prevenção e a promoção da Saúde e estabelecer uma relação permanente entre os profissionais de Saúde e a população (ALVES, 2004).

Diante desse cenário, cabe à Fisioterapia uma relei-tura de seus fundamentos e análise de suas práticas, com vistas a adaptar-se a essa realidade e contribuir na mudança do quadro social e sanitário do País. Em consonância com os princípios propostos pelo mode-lo de Vigilância à Saúde, o fisioterapeuta deve ser in-serido em outros níveis de atenção e desenvolver suas ações de acordo com as diretrizes da territorialização e da adscrição da clientela (TEIXEIRA et al, 1990).

Método

Este estudo, de caráter quali-quantitativo, teve como foco os fisioterapeutas que atuavam em trinta e um mu-nicípios pertencentes a uma Coordenadoria Regional de Saúde, localizada na região norte do Rio Grande do Sul.

O instrumento de pesquisa contou com um questio-nário que foi enviado a cada profissional fisioterapeuta via e-mail, correio ou em mãos, contendo perguntas abertas e fechadas. Estas envolviam dados demográ-ficos, de formação acadêmica e de atuação profissio-nal. O período utilizado para a coleta dos dados envol-veu os meses de agosto a outubro de 2007. Foram enviados trinta e nove questionários a profis-sionais de trinta e um municípios.

Para a análise quantitativa dos dados, utilizou-se a análise descritiva enquanto que, para as questões com abordagem qualitativa, seguiu-se o protocolo de

análise de conteúdo.

Com relação aos aspectos éticos, o projeto foi sub-metido ao Comitê de Ética em Pesquisa, registrado sob o número 048/PGH/07 e aprovado em 18 de julho de 2007.

Resultados e discussão

Foram enviados trinta e nove questionários a profis-sionais de trinta e um municípios que compõem a re-ferida Coordenadoria Regional de Saúde. Destes, vinte e quatro retornaram, sendo a amostra desse estudo composta, então, por esse número de questionários. Do total de questionários enviados, quinze não retor-naram, inviabilizando a análise do perfil sócio-demo-gráfico e formativo dos profissionais.

Identificou-se que, dentre os trinta e um municípios, oito não disponibilizavam o serviço de Fisioterapia.

Quando o município não disponibiliza o serviço de fi-sioterapia, os indivíduos que necessitam desse tipo de tratamento precisam ser deslocados ao Centro de Referência, no caso em especial, à cidade-sede da CRS, em questão. No território estudado, existem mu-nicípios com localização muito distante do Centro de Referência, e outros, além da distância, não possuem acesso asfáltico. Levando-se em consideração as pa-tologias tratadas, geralmente envolvendo dor e inca-pacidades físicas, e mais, o número de sessões soli-citadas e necessárias para o pronto restabelecimento, esse deslocamento por muitas vezes é inviável e vai contra todo o princípio de tratamento fisioterapêutico proposto.

Segundo Harris et al (2007), os municípios têm de-monstrado dificuldades para garantir o acesso da população aos outros níveis de assistência, especial-mente no nível secundário. Os municípios de pequeno e médio portes têm conseguido ampliar, relativamen-te, a cobertura do Programa Saúde da Família (PSF): no entanto, encontram dificuldades no estabelecimen-to de um sistema regionalizado de referência e contra-referência, que garanta uma assistência integral à po-pulação. Diante desse conceito, a aproximação entre a Fisioterapia e o nível primário seria uma alternativa capaz de fortalecer a atenção básica, aumentando a resolutividade do Sistema e contribuindo para a garan-tia da integralidade do mesmo.

24

De acordo com Unglert (1993), com a atuação dentro de um território estabelecido e com uma população definida, o fisioterapeuta passa a ter a possibilidade de acompanhar mais proximamente, e ser respon-sável pela saúde da população adscrita. A lógica da responsabilização estimula o desenvolvimento de no-vas relações entre os profissionais e usuários, com o estabelecimento de vínculos e a possibilidade de um acompanhamento continuado, o que potencializa o desenvolvimento de ações promocionais e preventi-vas.

Demograficamente, dos vinte e quatro fisioterapeutas que responderam ao questionário proposto, dezenove (79,17%) são do sexo feminino e cinco, (20,83%) do masculino. A idade variou de 23 a 30 anos, totalizando 83,34%, isto é, a maioria dos profissionais; de 30 a 40 anos, 8,33%; e acima de 40 anos, a mesma percenta-gem, ou seja, 8,33% dos profissionais.

De acordo com o tempo de formação, obtiveram-se vinte e um profissionais (87,5%) formados em um pe-ríodo entre 2 a 10 anos; e três (12,5%) formados há mais de 10 anos. Dentre as Universidades formado-ras estão a Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC/SC), Universidade do Vale do Itajaí (UNI-VALI/SC), Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ/RS), Universidade do Contestado - Concórdia (UnC/SC), Universidade de Passo Fundo (UPF/RS), Centro Uni-versitário Feevale (FEEVALE/RS), Universidade Federal de Santa Maria (UFSM/RS) e Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR).

Ao questionar-se se, em sua formação, haviam tido noções sobre Atenção Primária, Secundária e Terci-ária à Saúde, dezenove (79,17%) responderam que sim; e cinco (20,83%) não. Já, para a pergunta que questionava se, na formação acadêmica, haviam re-cebido noções sobre o PSF, oito, ou seja, (33,33% dos profissionais) informaram tê-las recebido, sendo que, destes, quatro concluíram sua formação há me-nos de quatro anos; porém, a grande maioria dos pro-fissionais questionados, isto é, dezesseis - 66,67%, responderam não haver recebido, em sua formação, noções acerca do Programa Saúde da Família.

Faixa Etária Freqüência % Tempo de Formação - Anos

20 ─│25 05 20,84 2±1

25 ─│30 15 62,5 3±2

31 ─│35 01 4,17 8

36 ─│40 01 4,17 15

41 ─│45 02 8,33 15±2

Total 24 100 -

TABELA 1 – Relação entre Faixa Etária e Tempo de Formação

Ao analisarmos a Tabela 1, referente à relação entre a Faixa Etária e Tempo de Formação, faz-se uma reflexão com relação ao tempo de implantação do Programa Saúde da Família no Brasil, que data do ano de 1994, ou seja, treze anos atrás. Neste contexto, observou-se que, dos componentes da amostra, três profissionais apresentaram tempo de formação superior a este, o que torna óbvio, a esses, o desconhecimento acerca do Programa, em sua formação acadêmica.

No que se refere aos conhecimentos necessários às novas práticas profissionais, o fisioterapeuta deve se aproximar de saberes da Epidemiologia que oferece conhecimentos quanto à distribuição das doenças nas coletividades, fatores de risco; e das Ciências Sociais, que trazem conhecimento dos fatores culturais, com-portamentais e religiosos do processo saúde-doença. Com relação à interação com as outras áreas de Saú-de, o fisioterapeuta deve ter uma aproximação da Vigi-lância Sanitária, Vigilância Epidemiológica, Vigilância Nutricional, Vigilância à Saúde do Trabalhador e Vigi-lância Ambiental, com vistas à identificação e acom-panhamento de problemas que requerem atenção contínua, ação sobre territórios definidos e articula-ção entre ações promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras (TEIXEIRA et al, 1990).

Para Campos e Belisário (2001), entre os distintos problemas que afloram com a implantação do PSF, ne-nhum é mais grave do que a carência de profissionais em termos quantitativos e qualitativos para atender a essa nova necessidade. Contudo, todos esses ele-mentos só fazem aprofundar o desafio ao se discutir o processo de formação e educação continuada desses profissionais, agora organizados em forma de equipe.

Ainda para os mesmos autores, em pauta, estão co-locadas algumas modalidades de formação como o curso de Especialização em Saúde da Família, dirigido a profissionais de nível superior; e as propostas de capacitação da equipe em conjunto, proporcionando, dessa forma, uma formação voltada para as propos-tas das Políticas vigentes e, mais especificamente, do PSF.

Com relação à carga horária semanal dedicada à pro-fissão, observou-se que um (4,17%) profissional de-

25

dica oito horas semanais à função de fisioterapeuta; oito profissionais (33,33%) dedicam dezesseis horas semanais a sua profissão; nove profissionais (37,5%) vinte horas semanais; três (12,5%) trinta horas se-manais; e três profissionais (12,5%) quarenta horas semanais, sendo que estes últimos executam sua ati-vidade laboral na docência.

A carga horária semanal torna-se insuficiente para atender à demanda, ou seja, para um trabalho ser re-solutivo e solucionar os problemas de saúde preva-lentes na população, seria preciso tempo integral de dedicação, no qual poderiam ser desenvolvidas ações preventivas, no controle de riscos, e ações curativas, no controle de danos. Resume-se isso a um só termo: valorização da profissão, ou seja, desconhecimen-to, por parte da gestão municipal, das competências profissionais do fisioterapeuta. E, para contrabalançar isso, há necessidade de romper o isolamento e o in-dividualismo da prática fisioterapêutica reabilitadora e atuar em equipe multiprofissional. O fisioterapeuta precisa atuar e interagir com profissionais da área da Saúde e de outras áreas como sociólogos, antropólo-gos, estatísticos, educadores, engenheiros, buscando, assim, tornar-se conhecedor do universo em que atua e tornar conhecida sua profissão junto à sociedade.

De acordo com a forma de atuação profissional ou forma de prestação de serviços, obtiveram-se dez fisioterapeutas, ou seja, (41,67%) trabalhando em Clínicas de Fisioterapia estruturadas pelos próprios municípios; cinco (20,83%) que prestam serviços terceirizados e, para isso utilizam suas Clínicas Par-ticulares; dois (8,33%) que trabalham em Clínica particular e não prestam serviço ao município; e sete (29,16%) que trabalham em outras atividades, dentre estas, o Ensino Superior. Ao se falar em Prestação de Serviços, tanto na Clínica particular quanto na Clínica estruturada pelo município, observa-se a contratação de forma terceirizada do Serviço, pela qual o profis-sional é contratado por um número pré-estabelecido de horas, e/ou salário pré-fixado pelo contrato e por um período de tempo que geralmente não excede um ano, com possível renovação contratual, ou rescisão do mesmo, se assim o contratante avaliar. De acordo com os entrevistados, o contrato era geralmente de prestação de serviços de Fisioterapia e não incluía o Programa Saúde da Família. Desta forma, a atuação junto à Equipe Multiprofissional ocorria de maneira simultânea, quando estes trabalhavam na mesma Uni-

dade Básica de Saúde e conseguiam interagir acerca das ações que cabem a cada um dos profissionais.

O questionário continha, ainda, perguntas referentes à Atenção Primária, Secundária e Terciária. A questão versava sobre a atuação dos profissionais em cada uma das três linhas de Atenção à Saúde e, neste, obtiveram-se os seguintes resultados: para a Atenção Primária, quatorze fisioterapeutas (58,33%) respon-deram que sim: atuavam, e dez (41,67%) não atua-vam na Atenção Primária; para a Atenção Secundária, tivemos vinte e um (87,5%) profissionais atuantes e três (12,5%) não atuantes; e, para a Atenção Terciária, vinte e um (87,5%) que atuavam, e três (12,5%) que não atuavam, por exercerem a Docência.

Conforme a figura 1, a atuação na Atenção Secundária e na Terciária é relativamente maior em relação à Aten-ção Primária. Percebeu-se, dessa maneira que uma pequena parte da amostra trabalha na prevenção das patologias, com atuação direta na comunidade.

FIGURA 1 - Atuação Profissional nos Três Níveis de Atenção à Saúde

Para Bispo Júnior (2007), enquanto a Fisioterapia re-abilitadora concentra sua atuação, quase que exclusi-vamente, no controle de danos, seja buscando a cura de determinadas doenças, reabilitando indivíduos com limitações ou desenvolvendo a capacidade residual funcional de indivíduos, com lesões irreparáveis, a Fisioterapia coletiva possibilita e incentiva a atuação no controle de riscos, ou seja, de fatores que podem contribuir potencialmente no desenvolvimento da do-ença. A diferença crucial é que, enquanto no contro-le de danos, a intervenção ocorre quando a doença

26

já está instalada, muitas vezes em estado avançado, no controle de riscos a intervenção ocorre antes da doença acontecer, ou seja, antes do aparecimento de seqüelas e limitação dos movimentos.

Faz-se necessário promover um profundo processo de mudança, que enlace os estudantes à condição de sujeitos do processo de aprendizagem, que tome como ambientes de prática a comunidade, o domicílio e a Rede Básica de Saúde. Os profissionais ainda são preparados dentro de uma concepção que privilegia as abordagens individuais, curativas e centradas no hospital, clínica, consultório. São, portanto, incapa-zes de transcender o espaço do consultório e propor diagnóstico e intervenções sobre o coletivo, em uma abordagem integralizadora, sem a qual dificilmente se lograrão avanços significativos (CAMPOS E BELISÁ-RIO, 2001).

Cada profissional da Equipe de Saúde da Família é fun-damental para criar vínculos com a comunidade e ter funções específicas; porém, é importante o trabalho em equipe multiprofissional, a fim de assegurar a qua-lidade, eficiência e resolutividade que se esperam no PSF (HARDIGHAM, 2000).

Dentro desse contexto, o Ministério da Saúde destaca:

Para obter melhor impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo saúde-doença, é impor-tante que as ações tenham por base uma equipe for-mada por profissionais de diferentes áreas, capazes de atender diferentes demandas. A ação entre diferen-tes profissionais pressupõe a possibilidade da prática de um se reconstruir na prática do outro. Para lidar com a dinâmica da vida social das famílias assistidas e da própria comunidade, além de procedimentos tec-nológicos específicos da área de saúde, a valorização dos diversos saberes e práticas contribui para uma abordagem mais integral e resolutiva (BRASIL, 2001, p. 74).

No que dizia respeito à atuação na equipe de PSF, observou-se que vinte e quatro profissionais, ou seja, 100% da amostra, não atuavam nas equipes de PSF; porém dois, dentre estes, disseram atuar como equipe de apoio; e um informou atuar somente em ações iso-ladas, como palestras sobre educação postural para escolares, atendimento domiciliar a pacientes acama-dos, participação em grupos de gestantes e diabéti-

cos, com aulas de educação em Saúde.

Para Machado (2006), no desenho brasileiro de equi-pe mínima, conforme o significado da palavra “míni-ma”, há sugestões que autorizam vários outros tipos de equipe, que poderiam ser de oito a dez profissio-nais de Saúde, mais os Agentes Comunitários. Desde que cumpram as diretrizes e as tarefas propostas pelo SUS. Existem, ainda, equipes de apoio, como a de Re-abilitação, Saúde mental e de Promoção social.

A autora acredita ainda que, antes de se pensar em agregar qualquer outro profissional, deve-se ter em mente a prioridade, que é a equipe mínima, já que a Atenção Básica é direito universal. Depois, haveria a complementação dos apoios matriciais. Porém, re-conhece a necessidade de outros profissionais e, por isso, propõe ao Ministério da Saúde que retome a idéia de implantação dos Núcleos de Atenção Inte-gral, aprovada na Comissão Intergestores Tripartide. Ela propõe aos municípios a contratação de equipes multiprofissionais em apoio às equipes de Saúde da Família. Dessa forma, os profissionais contemplados nos Núcleos poderiam dar apoio e suporte técnico às equipes de PSF.

E por último, ao serem questionados sobre sua opi-nião acerca da Inserção do Fisioterapeuta na equipe mínima de PSF, os profissionais demonstraram inte-resse na atuação como Atenção Primária à Saúde.

“O fisioterapeuta vem somar na equipe pela atuação junto à comunidade, principalmente na Atenção Pri-mária. A inserção depende de pactuações, mas en-fim, o profissional deve trabalhar sim preventivamente dentro da necessidade do município em que atua.” (Fisioterapeuta 6).

“Muito importante, tanto quanto os outros profissionais, prevenindo muitas enfermidades que podem ser evita-das com orientações adequadas” (Fisioterapeuta 2).

Dentre as atribuições dos profissionais das equipes de Saúde da Família, destacam-se:

Prestar assistência integral à população. Coordenar, participar e/ou organizar grupos de educação para a saúde, realizar visitas domiciliares de acordo com o pla-nejamento, fomentar a participação popular, discutindo com a comunidade conceitos de cidadania e direito à

27

saúde e as suas bases legais. (BRASIL, 2001, p. 75).

A Fisioterapia, embora, ao longo da História, tenha se mantido no nível da Reabilitação, possui compe-tências e habilidades suficientes para a atuação em outros níveis. Nesse sentido, apresentam-se algumas possibilidades de atuação do fisioterapeuta na Aten-ção Básica e em ambiente comunitário, de acordo com as diretrizes do PSF.

Para Bispo Junior (2007), é possível o fisioterapeuta desenvolver ações junto ao PSF utilizando seus sabe-res tão vastos na área da Saúde:

Vigilância dos Distúrbios Cinesio-funcionais: constitui-se em subárea da Vigilância Epidemiológica, e é res-ponsável pelo acompanhamento e monitoramento da integridade físico-funcional e dos distúrbios relaciona-dos à locomoção humana. Dessa forma, o objetivo é fornecer dados e informações relevantes às equipes de Saúde, tanto na definição do perfil epidemiológico da população, como subsidiando as atividades de pla-nejamento e intervenções.

De acordo com o atual cenário epidemiológico, algu-mas condições apresentam maior potencial para a li-mitação da capacidade funcional das populações, a exemplo das patologias relacionadas ao aparelho cár-dio-circulatório, às causas externas e ao aumento da população idosa, às doenças cérebro-vasculares, que deixam seqüelas que levam à limitação da locomoção humana ou incapacidade física. Os acidentes de tráfe-go que, além de produzirem um número considerável de óbitos, têm gerado grandes contingentes de indiví-duos com limitações irreversíveis e permanentes.

Orientações Posturais: A postura deve ser trabalha-da como uma atitude corporal inerente a uma visão saudável e fator preventivo para diversas doenças. Na Atenção Básica, o fisioterapeuta deve atuar com gru-pos populacionais, orientando sobre as posturas mais adequadas para cada grupo ou para cada situação. Deve-se levar em consideração quais os hábitos, cos-tumes e crenças com poder de influência na postura daquela comunidade. Dessa forma, o fisioterapeuta deve atuar na orienta-ção postural de escolares de forma continuada, des-tacando a participação dos professores. No período de gestação, por gerar importantes repercussões corporais na marcha e no retorno venoso, dores lom-

bares e desconforto respiratório. Em virtude dessas alterações, o fisioterapeuta deve atuar em grupos de gestantes, orientando quanto às posturas corporais, exercícios de alongamento, relaxamento e auxílio ao retorno venoso, orientações sobre exercícios respi-ratórios, além de incentivo ao aleitamento materno e orientações dos cuidados do bebê.

No que se refere à população idosa, a atuação do fisioterapeuta, na Atenção Básica, possibilita o de-senvolvimento de ações relacionadas à melhora da postura, o estado físico-funcional, além de estimular o bem-estar. O fisioterapeuta deve realizar: orientação da postura corporal; exercícios de relaxamento, alon-gamento e auxílio ao retorno venoso; caminhadas e atividades físicas moderadas; orientação quanto ao posicionamento adequado do mobiliário no lar, ba-nheiros e dispositivos auxiliares, dentre outros.

Desenvolvimento da Participação Comunitária: o fi-sioterapeuta, juntamente com os demais membros da equipe, deve estimular a criação dos Conselhos Munici-pais de Saúde tendo como referência a Unidade Básica de Saúde, com população e território adscritos. Dessa forma, o fisioterapeuta deve atuar no âmbito comunitá-rio, incentivando e estimulando a participação da co-munidade nas questões relacionadas à Saúde.

Desenvolvimento de Ambientes Saudáveis e Incenti-vos a Estilos de Vida Saudáveis: A atuação do fisiote-rapeuta, no desenvolvimento de ambientes saudáveis, perpassa por ações desenvolvidas junto aos indivídu-os, às famílias e à comunidade, objetivando promover condições dignas de vida e saúde. O fisioterapeuta atuará, principalmente, no desenvolvimento de hábi-tos de vida saudáveis, tais como: incentivo à prática da atividade física regular; adoção de hábitos alimen-tares saudáveis; combate ao tabaco, ao álcool e às drogas ilícitas; desestímulo à promiscuidade e esta-belecimento de relações parentais estáveis; educação sexual para jovens e adultos; e incentivo à valorização e co-responsabilização da própria saúde da comuni-dade. Dessa forma, o fisioterapeuta contribuiria no desenvolvimento da promoção da Saúde, tanto das habilidades individuais quanto nas questões estrutu-rais que dizem respeito às condições de vida.

Os profissionais fisioterapeutas demonstraram tam-bém a preocupação com o estágio em que as patolo-gias chegam para o tratamento de Reabilitação e mais

28

a grande demanda para o Serviço que é superior às horas de trabalho oferecidas pelo município.

“De extrema necessidade, pois o tempo disponível não supre a necessidade e a carência que o município tem em relação ao serviço prestado. Pode-se comprovar isto consultando a lista de espera.” (Fisioterapeuta 9).

“Na minha opinião a inserção do fisioterapeuta seria essencial pois além de atuar com maior e melhor li-berdade na prevenção em saúde seria muito mais fácil tratar o paciente no momento certo e de forma mais complementar pois o acompanhamento seria realiza-do mais próximo ao paciente.” (Fisioterapeuta 8).

“Importante para que se possa atuar principalmente na prevenção e com isso diminuir o acúmulo de pacientes em fila de espera para reabilitação.” (Fisioterapeuta 14).

Notou-se, também, a reivindicação junto ao Conselho para que torne pública a vontade e, junto ao Conselho Intergestores Tripartide venha demonstrar e represen-tar os interesses dos profissionais Fisioterapeutas em fazerem parte da equipe de PSF.

“Acho que na região o fisioterapeuta não está inserido diretamente no PSF, os conselhos deveriam atuar para que o profissional fizesse parte obrigatória da equipe. Seria de grande importância a atuação do fisioterapeuta na atenção primária como prevenção.”(Fisioterapeuta 4).

E ainda, a respeito da atuação preventiva, os profis-sionais entrevistados manifestaram a vontade de não só participarem da Equipe de Saúde da Família, mas também tornarem pública a importância deste profis-sional junto à comunidade.

“Como agente participativo na equipe técnica multidis-ciplinar, que poderia atuar de forma direta nos três ní-veis de atenção à saúde, de forma a constituir-se num educador, além das suas atribuições já conhecidas nas áreas curativas e de reabilitação.” (Fisioterapeuta 19).

Outro aspecto que preocupou os profissionais par-ticipantes da pesquisa, foi a falta de conhecimento dos atributos profissionais do fisioterapeuta por parte dos gestores e, em geral, a falta de reconhecimento do serviço prestado e da importância da Fisioterapia como profissão.

“Acho que seria de suma importância a atuação do

Fisioterapeuta no PSF por meio de atenção primária e secundária à saúde, desenvolvido pelos fisioterapeu-tas, a população e o município poderiam se beneficiar com a melhora da qualidade de vida dos cidadãos e com a diminuição de gastos com reabilitação. No en-tanto, acredito que não há muitos fisioterapeutas inse-ridos no PSF na maioria dos municípios do país. Pro-va da falta de conhecimento sobre a Fisioterapia e de reconhecimento pela profissão.” (Fisioterapeuta 16).

Os estudos na área da Fisioterapia tiveram uma evo-lução. A pesquisa tornou-se mais presente e houve uma melhoria na qualidade das mesmas. A Saúde Bá-sica, antes pouco citada no meio dos fisioterapeutas, tornou-se um tópico mais estudado e até um alvo de atuação, e um tema atualizado e discutido. Alguns au-tores como Centurião (1997), Rebelatto (1991), Re-belatto e Botomé (1987), têm questionado a formação acadêmica baseada apenas nos conceitos biológicos que impõem uma atuação curativa e reabilitadora. Pensá-la sob um novo ângulo, percebendo um indi-víduo bio-psico-social, considerar o ser humano na sua integralidade e produzindo conhecimentos sobre relações estabelecidas entre sujeito-ambiente, prin-cipalmente no que diz respeito à atuação preventiva junto à comunidade, com ações que envolvam o vas-to conhecimento adquirido e a realidade da população adscrita naquele território.

Conclusão

O Programa Saúde da Família representa um grande avanço no campo das Políticas Sociais, em direção aos princípios estabelecidos na Constituição Federal: acesso aos Serviços de Saúde, Atenção Integral, ade-quação às necessidades individuais e coletivas com qualidade e resolutividade. Considerando-se que o tra-balho em equipe é fator crucial no PSF: a observância dos inúmeros fatores, a importância de cada profis-sional, história, vínculo e função na equipe.

No contexto municipal de Prestação de Serviços, ob-servou-se que a Fisioterapia ganha um rótulo diferen-ciado da atuação em clínicas, hospitais e empresas, que é o atuar na Reabilitação. Na visão dos entrevis-tados, há um desconhecimento sobre as competên-cias profissionais, por parte dos gestores municipais, no que diz respeito à atuação preventiva. A respeito das ações educativas na comunidade, o fisioterapeuta pode interagir o indivíduo com o ambiente onde vive

29

e adaptar o tratamento conforme a necessidade e a realidade encontradas.

Dos trinta e um municípios que fizeram parte do estudo, oito não possuíam o serviço de Fisioterapia, ou seja, nenhuma forma de contratação foi observada. Percebe-se que a Fisioterapia, muitas vezes necessária, é subs-tituída por tratamento medicamentoso, ou o usuário é deslocado a outras regiões, o que dificulta o correto acompanhamento e até a evolução da terapia. Em ou-tras situações, a gestão municipal pode não reconhecer a necessidade do Serviço para aquela população.

O serviço prestado pelo SUS é caracterizado como uma Proposta de Serviço inferior. Mesmo que equi-vocado, assim, o serviço de Fisioterapia geralmente precisa ser pago pelo usuário, levando à desistência do tratamento por parte dos pacientes. A inserção do fisioterapeuta nos programas de Saúde, principalmen-te no PSF, reverteria esse conceito, implementaria e aumentaria a eficácia e resolutividade dos problemas de saúde. Outro aspecto de interesse dos gestores é o retorno de recursos que o serviço traria através da incorporação no PSF, associado à adequação das exigências colocadas pelas Normas Operacionais Bá-sicas (NOBS), que regulam a política. Dessa forma, os municípios usufruem os recursos federais, no nível local, pela produção apresentada.

O conceito de Saúde tem passado por intensas trans-formações. Nas últimas décadas, passou de um modelo curativo e reabilitador para um modelo as-sistencial de promoção à Saúde; preventivo e, prin-cipalmente, interdisciplinar. A Atenção Primária prevê ações que vão além da intervenção curativa individual, prevalecendo ações de promoção à Saúde, prevenção de doenças e educação permanente.

Mais do que recuperar e curar pessoas, é preciso criar condições necessárias para que a saúde se desenvol-va. O Fisioterapeuta é um profissional que se dedica ao estudo e à investigação do movimento humano, das funções corporais, atividades de vida diária, desenvol-vimento das potencialidades, e tudo isso privilegiando o estado fisiológico do ser humano, adaptando o homem ao ambiente em que vive. Dessa maneira, o profissional deixa a atuação tradicional em clínicas, consultórios e hospitais, para atingir clientes especiais que necessitam de atendimento em seu próprio domicílio, adaptando-se, assim, a um novo modelo de Atenção que privilegia

a promoção, a prevenção e a recuperação, visando à Saúde Coletiva, ou seja, da Comunidade.

Nenhum profissional participante da amostra estava inserido na Equipe de Saúde da Família. Os mesmos relataram atuar em ações isoladas, ou como equipe de apoio, ou seja, ministrando palestras, com atividades de educação em Saúde e participação em grupos de gestantes e diabéticos. Dado o exposto, faz-se impor-tante uma consciência mais ampla do modelo assis-tencial vigente que garante saúde para todos, como preconiza a Constituição Federal de 1988, objetivando a Promoção da Saúde, prevenção de doenças, educa-ção continuada e participação popular. Nesse contex-to, a participação da Fisioterapia na Equipe de Saúde da Família implementaria e traria consonância aos princípios do SUS de universalidade e eqüidade.

A percepção dos profissionais, acerca de sua inserção na Equipe do PSF, demonstrou o interesse na atuação preventiva com ênfase na Atenção Primária à Saúde; a importância da atuação junto à comunidade e o reco-nhecimento da profissão e suas áreas de atuação por parte dos gestores e demais profissionais da Saúde.

A Inserção do Fisioterapeuta no Programa de Saúde da Família necessita de profissionais capacitados e motivados, que dominem condicionantes e determi-nantes do processo saúde/doença, que tenham com-preensão de que a promoção de Saúde é resultante de um trabalho articulado entre Órgãos federais, es-taduais e municipais, institucionais e a comunidade. E, para tanto, o profissional deve ser conhecedor da realidade do Sistema de Saúde vigente e se enquadrar às suas necessidades.

Esse estudo não teve a pretensão de finalizar a discus-são sobre o assunto, mas sim demonstrar a importân-cia de se estar atento às Políticas de Saúde vigentes.

Referências Bibliográficas

1. Alves, G. G. O Processo de Capacitação Desenvol-vido em um PSF: a experiência da utilização da educa-ção popular e da pesquisa ação como estratégia edu-cativa. Boletim de Saúde. Porto Alegre. Vol. 18, n.1, jan-jun, 2004.2. Baduy, R. S.; Oliveira, M. S. M. Pólos de Formação, Capacitação e Educação Permanente para os Profis-sionais das Equipes de Saúde da Família: reflexos a

30

partir da prática no pólo Paraná. Rev. Olho Mágico. Londrina, v.8, n.2, p. 17-20, 20013. BRASIL. Guia Prático do Programa de Saúde da Fa-mília. Brasília, DF, 2001.4. BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica. Brasília, DF, 2000.5. Campos, F. E. ; Belisário, S. A. O Programa de Saú-de da Família e os Desafios para a Formação Profis-sional e a Educação Continuada. Rev. Comunicação, Saúde e Educação, Agosto, 2001.6. Centurião, C. C. H. Prevenção em Fisioterapia: um estudo da formação profissional do fisioterapeuta no estado do Rio Grande do Sul. Dissertação de Mestra-do do Curso em Educação. Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), 1997.7. CONASS. Gestão do Trabalho na Saúde – CONASS. Brasília, DF: 1 ed, 2007.8. Domingues, B. N. R. Programa de Saúde da Família: como fazer. São Paulo: Parma, 1998. 9. Gerschman, S. Municipalização e Inovação Geren-cial: um balanço da década de 1990. Rev. Ciência e Saúde Coletiva, 6(2): 417-434, 2001.10. Hardingham, A. Trabalho em equipe. São Paulo: Nobel, 2000.11. Israel, V. L. Caracterização da Atuação Profissional de um Grupo de Fisioterapeutas da Cidade de Curitiba. Dissertação de Mestrado. UFSCAR, SP, 1993.12. Machado, K. Equipe Mínima, dilemas e respostas. Rev. Radis 51. Nov, 2006; p.8-10.13. Pereira, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.14. Rebelatto, J. R. Botomé. Fisioterapia no Brasil. São Paulo: Manole, 1987.15. Rebelatto, J. R. Comportamentos com o Ensino de Prevenção em Relação a Problemas com o Movi-mento Humano. UNICAMP, 1991. Tese de Doutorado.16. Tombini, F. F. Fisioterapia: considerações sobre uma ciência em construção. Ijuí: Editora Unijuí, 2002.17. UNICEF. A Infância Brasileira nos anos 90. Brasí-lia. UNICEF, 1998, p. 46.18. Teixeira C. F., Paim J. S., Vilasbôas A. L. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde. Informe Epidemiológico do SUS 1998; 7(2):7-28.19. Unglert C. Territorialização em Sistemas de Saúde. In: Mendes EV, organizador. Distrito Sanitário: o pro-cesso social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 1993.20. Valla V. V. Educação popular, saúde comunitária e apoio social numa conjuntura de globalização. Cad

Saúde Pública 1999; 15(supl 2):S7-S14.21. Rezende, J. Obstetrícia. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.22. Harris M., Ferreira A., Morães I., Andrade F., Souza D. Reply letter utilization by secondary level specialists in a municipality in Brazil: a qualitative study. Rev Pa-nam Salud Publica 2007; 21(2/3):96–110.23. Bispo Junior, J. P. Fisioterapia e Saúde Coletiva: desafios e novas responsabilidades profissionais. Ci-ência e Saúde Coletiva (on line), v. 01, p. 01-10, 2007.24. Storti, A. T.; Zanin, E. M.; Confortin, H.; Agranio-nih, N. T.; Zakrzevski, S. B. Trabalhos Acadêmicos – da concepção à apresentação. Edifapes: Erechim, 2006.

The Physiotherapist Insertion in the Health of Family Program

Abstract: Study of quali-quantitative character that had as its main objective, to map out the Physiotherapist insertion in the Health of Family Program (PSF) of the cities that compose a Regional Coordination of Health (CRS) in Rio Grande do Sul. For this, after the iden-tification of the cities that compose the referred co-ordination and professional physiotherapists working in these cities, it was sent, via e-mail, a pre-prepared questionnaire, containing opened and closed ques-tions about the subject. The study was done in the period between August and October 2007, as previou-sly approved by the Committee of Ethics in Research, under Protocol No. 048/PGH/07. The obtained results showed that in the cities under study, no physiothe-rapist is inserted into the PSF, there are cities that do not provide the physiotherapy service, and the per-ception of professional physiotherapists about their participation in the Program is directed to the interest in the interaction with the community, preventive way. The conclusion is that there is no knowledge about the professional physiotherapist skills from the municipal managers, lack of professional recognition in order of preventive work, and the physiotherapy as health field with so important participation as the others, inserted in PSF. Already, in the context of new existing Politics for Health, the physiotherapy has important place in order of the performance in the community group.

Keywords: Health of Family Program, Physiotherapy, Primary Prevention.

31

Perfil De Pacientes Mastectomizadas: Implicações Psicossociais e Fisioterápicas

Elisandra S. RODRIGUES*, Greice TONIOLLI1, Diógenes BASEGIO2, Mara Rubia BELTRAME2, Maira Meneguzzi SOLDATELLI3, Péricles Saremba VIEIRA2.

1 Graduadas em Fisioterapia, Universidade de Passo Fundo

2 Professores do curso de Fisioterapia, Universidade de Passo Fundo

3 Psicóloga

* Rua Capitão Araujo, n° 736, Passo Fundo-RS, CEP: 99010-200 Fone: (54) 3312 1616; lisa_fisio03@yahoo.com.br

Resumo

Objetivo: O tratamento do câncer de mama, espe-cificamente a mastectomia, resulta conseqüências emocionais e físicas para as mulheres, requerendo, portanto, um cuidado multidisciplinar, incluindo a Fi-sioterapia. O objetivo do presente estudo foi investigar o perfil de pacientes mastectomizadas suas implica-ções psicossociais e fisioterápicas. Métodos: O estu-do foi feito a partir de um questionário elaborado pelas pesquisadoras, onde foi realizada entrevista de 32 pa-cientes com idade compreendida entre 25 e 75 anos com uma média de idade de 48,8 anos, no período de março a maio de 2008. Resultados: Os resultados observados neste estudo demonstraram que entre as alterações psicológicas mais encontradas estão: medo da morte (34,4%), medo de sentir dor (12,5%). Foram relatados como dados positivos neste aspecto a aceitação da doença (50,0%), as perspectivas para o futuro (62,5%) otimismo e a afetividade do com-panheiro (75,0%). Já em relação às complicações fisioterápicas as mais relevantes foram: dificuldades nas atividades de vida diárias (AVD’s) (17,6%), sensi-bilidade na cicatriz (16,7%), perda de força muscular (15,7%), perda de amplitude de movimento (13,7%) e linfedema (11,8%), confirmando as afirmações das literaturas pesquisadas. Conclusão: Sendo assim fica evidente, a necessidade de mais estudos com maior número de indivíduos e estudo comparativo entre a qualidade de vida de mulheres mastectomizadas trata-das e não tratadas pela fisioterapia, além de pesquisas

com abordagem interdisciplinar para a confirmação dos resultados obtidos.

Palavra-chave: Perfil, Câncer de Mama, Mastecto-mia, Fisioterapia, Qualidade de vida.

Introdução

O carcinoma mamário é a causa número um de mor-tes por câncer entre as mulheres, ocupa o primeiro lugar entre os cânceres em número de intervenções cirúrgicas, na administração de hormônios, em trata-mentos por radioterapia e quimioterapia1.

Segundo o ministério da saúde para o ano de 2008 o número de casos novos de câncer de mama espera-dos é de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres2.

O câncer é uma doença crônica e degenerativa, ou, seja é uma patologia que apresenta uma evolução prolongada e progressiva, podendo às vezes ser inter-rompido em uma de suas fases e tem uma capacidade extremamente significativa de disseminação. É uma doença relacionada a debilidades e mutilações devido ao seu alto poder de propagação, ocasionando danos significativos quanto aos aspectos físicos, psicológi-cos e estéticos1.

Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anti-concepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal) estão bem estabelecidos em re-lação ao desenvolvimento do câncer de mama. Além desses, a idade continua sendo um dos mais impor-tantes fatores de risco. As taxas de incidência aumen-tam rapidamente até os 50 anos, e posteriormente o mesmo se dá de forma mais lenta. Até o momento é recomendado a mamografia para mulheres com idade entre 50 e 69 anos como método efetivo para detec-ção precoce2.

32

A mastectomia é o procedimento cirúrgico que se ca-racteriza pela remoção da mama3, ou seja, retirada to-tal do tecido mamário, ela pode ser realizada de várias maneiras, comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já instalado e do método cirúrgico utilizado como tratamento curativo4.

A mastectomia radical modificada consiste na retirada da glândula mamária e na linfadenectomia axilar, com preservação de um ou ambos os músculos peitorais.Constitui o procedimento cirúrgico realizado na maio-ria das pacientes com câncer de mama nos estádios I, II e III. É denominada de mastectomia radical modifi-cada Patey, quando ocorre a preservação do músculo grande peitoral e quando os dois músculos peitorais são preservados, é chamada de mastectomia radical modificada Madden5.

A mastectomia tende a ser um processo de difícil acei-tação, e pode ocasionar em decorrência disso, atraso e até mesmo o abandono do tratamento; entretanto, a atuação conjunta dos membros da equipe de saúde e demais profissionais envolvidos pode representar um importante passo para a reabilitação6.

Vários autores descrevem como perfil de pacientes mastectomizadas as complicações pós-mastectomia, e estas podem ocorrer imediatamente após o ato ci-rúrgico ou se desenvolver ao longo dos anos7,1,8. Es-tas complicações (físicas) pós-mastectomia também geram complicações psicológicas/ emocionais, como a redução da auto-estima, ansiedade, depressão, pro-blemas com a imagem corporal e aceitabilidade so-cial9. A limitação funcional do membro superior pode colocar em risco as atividades normais da vida diária, repercutindo no seu papel social10.

As experiências emocionais vividas particularmente influenciam em todo o processo da doença: desde a aceitação, até o tratamento, bem como na qualidade e intensidade da dor11.

As mamas são partes do corpo feminino e, por influ-ência cultural, altamente valorizadas; compõem a es-tética feminina, sendo parte identificável da diferença de gênero; são símbolos sensuais expressivos, de po-tencial erógeno, e descritas milenarmente em versos e prosas12.

Ao se realizar uma mastectomia, há uma mudança na

imagem corporal que determina sentimentos de inse-gurança, o que inclui vergonha do próprio corpo, cau-sando também perturbações de humor e da sexuali-dade da paciente. Quando a mulher necessita retirar a mama devido ao câncer (mastectomia), sentimentos de angústia e dor estão sempre presentes13.

Quanto ao relacionamento conjugal, o procedimento causa alterações importantes na relação sexual, e também interfere nas atividades de vida diária, levan-do a comportamentos de esquiva e isolamento social. Assim como a depressão, a ansiedade também é um sintoma presente em pacientes com câncer; inicial-mente relacionada ao diagnóstico e, a seguir, às in-certezas dos efeitos colaterais e psicológicos do tra-tamento14.

Ainda neste sentido, percebe-se, que não só as alte-rações físicas provocam alterações emocionais, mas elas também provocam aquelas, como em um ciclo15. A forma do corpo depende então, dos desafios e ten-sões da existência de cada indivíduo, no qual podem-se perceber as mudanças que acontecem na postura devido às alterações emocionais16.

Segundo Souza17, o tratamento do câncer de mama é multidisciplinar, e não mais exclusivo do cirurgião. Neste quadro a reabilitação física, realizada através da fisioterapia, desempenha um papel fundamental nesta nova etapa da vida da paciente operada. Justamente por representar um conjunto de possibilidades tera-pêuticas físicas suscetíveis de intervir na recuperação funcional da cintura escapular e membro superior até a profilaxia de seqüelas como retração e aderência ci-catricial, como fibrose e linfedema. Visando a recupe-ração funcional da paciente e, conseqüente melhora da qualidade de vida. Tendo em vista não somente a recuperação do câncer, mas também a reabilitação global, nos âmbitos físico, psicológico, social e pro-fissional18.

A intervenção fisioterapêutica deve ser iniciada preco-cemente com o objetivo de prevenir possíveis compli-cações advindas da cirurgia. A dor nesse período pode levar a graus variados de imobilidade, que poderão intervir diretamente na dificuldade de movimentação, aderências na parede torácica, fraqueza do membro superior envolvido alterações posturais, hipoestesia do membro acometido, além de contribuir para a ins-talação de um linfedema1.

33

O objetivo da fisioterapia nos efeitos do pós-operató-rio de Câncer de mama é de controlar a dor no pós-operatório, prevenir complicações pulmonares pós-operatórias, prevenir ou tratar linfedema e alterações posturais, promover o relaxamento muscular, manter a amplitude de movimento do membro superior en-volvido, manter ou aumentar a força do ombro envol-vido, melhorar a tolerância aos exercícios e o senso de bem estar, reduzir a fadiga, melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderências1.

Devido ao fato das pacientes mastectomizadas serem avaliadas clinicamente, psicologicamente e funcional-mente de forma separada, de acordo com o profis-sional que ira tratá-la causando uma “fragmentação da paciente”, notou-se a necessidade de um enfoque multidisciplinar. Com isto, o objetivo do presente es-tudo foi investigar o perfil de pacientes mastectomi-zadas: implicações psicossociais e fisioterápicas ao adoecer em mulheres com câncer de mama que já foram submetidas à mastectomia, identificando suas vivências em diferentes estágios do tratamento.

Material e Métodos

Após a submissão do projeto de pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo e sua aprovação deu-se início à realização da presente pesquisa.

A Figura 1 apresenta a distribuição etária das pacien-tes na época da cirurgia

FIGURA 1 - Histograma das idades das pacientes na época da cirurgia

A maior incidência de mulheres entrevistadas situou-se na faixa etária dos 40 aos 49 anos e a média de idade foi de 48,8 anos, como pode ser observado na Figura 1.

Houve um predomínio de mulheres casadas (84,4%), comparadas às solteiras e viúvas (15,7%). O nível de escolaridade que se destacou entre as entrevistadas foi o superior completo (46,9%), sendo exercidas as seguintes profissões ou atividades: do lar (34,4%), professora (21,9%), aposentada (15,6%), serviços gerais (9,4%), agricultora (9,4%), profissional liberal (9,3%). Da amostra, 100% afirmou professar algu-ma religião ou prática espiritual, sendo o catolicismo (90,6%), o mais referido.

Quanto ao lado mais acometido foi encontrada uma maior incidência do membro esquerdo (59,4%) em relação ao direito (40,6%). Esses resultados vão ao encontro ao descrito na literatura, onde estudos de-monstram que o carcinoma de mama é mais freqüen-temente encontrado na mama esquerda do que na direita, porém sem justificativa aparente19,20.

A Tabela 1 apresenta as sensações das entrevistadas em relação ao diagnóstico de câncer de mama.

Reação %

Aceitação á doença 50,0Medo da morte 34,4Medo de sentir dor física 12,5Medo quanto aos aspectos de aceitação social 3,1

TABELA 1 - Reação em relação ao diagnóstico

Questionadas sobre o que sentiram e pensaram duran-te o período entre diagnóstico e tratamento médico, as entrevistadas apresentaram as seguintes respostas: 50% não apresentaram rejeição à doença, 34,4% tive-ram medo de morrer, 12,5% tiveram medo de sentir dor física e 3,1% tiveram medo quanto aos aspectos de aceitação social.

A Tabela 2 apresenta um comparativo entre as ques-tões positivas em relação ao relacionamento com o companheiro, representada pela resposta de afetivida-de no momento do diagnóstico e após a cirurgia.

34

No momento do diagnóstico Pós-cirurgia

Incidência(%) Incidência(%)

Afetividade 56,2 75,6Rejeição 6,3Medo 4,4 6,3Nenhuma 9,4 11,9

TABELA 2 - Reação do companheiro no momento do diagnóstico e após cirurgia

Quando inquiridas em relação aos sentimentos do companheiro as entrevistadas relataram que 56,2 % e 75,6% tiveram prevalência da afetividade do mesmo no momento do diagnóstico e após a cirurgia, respec-tivamente.

A Figura 2 apresenta as respostas quanto à satisfação das pacientes em relação à sua imagem corporal pós-mastectomia.

FIGURA 2 - Satisfação das pacientes em relação à ima-gem corporal pós-mastectomia: Satisfeita (15,6%); Sente menos bonita (12,5%); Sensação de mutilação do corpo (6,3%) e Evita olhar-se no espelho (65,6%)

A imagem do corpo pode ser saudável mesmo quando há algum tipo de deficiência física, vai depender da qualidade da relação emocional entre o indivíduo e o outro, e também da possibilidade de ser amada, res-saltando assim, o seu valor o que se confirma no fato de 65% das pacientes deste estudo ter relatado estar satisfeita com sua imagem corporal. Em relação ao futuro a maioria das mulheres relataram estar otimis-tas 62,5%. Já 25% relataram que preferem não pensar no futuro e 12,5% tem medo que a doença reapareça.

A Figura 3 apresenta os resultados encontrados quan-to às complicações fisioterápicas ocorridas no pós-operatório em relação ao número de pacientes.

Figura 3 - complicações fisioterápicas no pós-ope-ratório: Percentual das pacientes e Percentual das complicações.

Em relação às complicações no pós-operatório 17,6% foram relativas às dificuldades de execução das ativi-dades de vida diárias (AVD’s), 15,7% dor no membro acomentido e perda da força muscular (FM), 16,7% de sensibilidade na cicatriz e 13,7% na amplitude de movimento (ADM). A Tabela 3 demonstra as compli-cações mais encontradas em relação à amplitude de movimento (ADM) no pós-operatório.

Movimento Incidência (%)

Flexão 28,1Flexão e abdução 15,6Nenhum dos movimentos 56,3

TABELA 3 - Amplitude de Movimento Observou-se que 28,1% das pacientes apresentou dé-ficit na flexão e 15,6% na abdução e flexão do ombro homolateral à cirurgia em relação ao contralateral, im-plicando nas AVD`S das pacientes. O déficit na ADM mostrou ter uma relação direta com as limitações fun-cionais e conseqüentemente, com o nível de qualidade de vida destas pacientes.

A Tabela 4 mostra as complicações mais encontradas em relação à postura no pós-operatório.

Movimento Incidência (%)

Retração do ombro 15,6Cifose 9,4Cifose e retração do ombro 3,1Nenhum 71,9

TABELA 4 - Complicações posturais

Reação

35

Os resultados apresentados na Tabela 4 reafirmam a idéia de Quitanda21 de que quando a mulher é subme-tida à uma mastectomia, há uma mudança na imagem corporal que determina sentimento de insegurança, vergonha do próprio corpo, perturbações de humor e sexualidade, o que pode levar a uma atitude protetora de disfarçar a ausência da mama, podendo acarretar sérias alterações posturais.

A Figura 4 apresenta a porcentagem de mulheres que se submeteram ao tratamento fisioterapêutico após a mastectomia e a informação que tiveram a respeito de sua importância.

FIGURA 4 - Adesão ao tratamento fisioterapêutico

Conforme os resultados apresentados na Figura 4 constatou-se que talvez haja uma falta de comunica-ção ou compreensão na relação médico/paciente no que diz respeito ao tratamento fisioterapêutico pós-mastectomia, pois 40,6% das entrevistadas relataram não terem sido informadas pelo médico quanto a im-portância da reabilitação fisioterapêutica pós-mastec-tomia.

Discussão

As repercussões da mastectomia na vida da mulher originam vários tipos de enfrentamentos que variam dependendo do contexto que a mesma se encontra. É evidente que a experiência da mastectomia é ampla e distinta para cada mulher, envolvendo implicações na vida diária, além das relações entre ela e as pessoas do seu convívio.

Segundo INCA2, a idade constitui fator importante de risco, o câncer é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.

Os resultados observados neste estudo demonstra-

ram que entre as alterações psicológicas mais encon-tradas estão: medo da morte e medo de sentir dor. Foram relatados como dados positivos neste aspecto a aceitação da doença as perspectivas para o futuro, otimismo e a afetividade do companheiro. Segundo Kovacks et al22, o diagnóstico de câncer é acompa-nhado de intenso sofrimento psicológico, de mo-mentos de dúvida sobre a continuação da existência, sentimentos de frustração e insegurança pela brusca mudança no projeto de vida.

Percebe-se, que não só as alterações físicas provo-cam alterações emocionais, mas elas também as provocam , como em um ciclo15. A forma do corpo depende então, dos desafios e tensões da existência de cada indivíduo16.

As reações da mulher com câncer de mama frente à mutilação relacionam-se à sua subjetividade, sendo determinadas pela maneira como ela vive e convive com o seu corpo desde a infância e o processo de elaboração frente à doença e à perda da mama. Estar com câncer atinge a integridade psicológica do pa-ciente, tornando-o fragilizado e vulnerável à depressão e ansiedade. Tal situação é geradora de intensa angús-tia, causada, em geral, pelo medo da mutilação, da dor da morte, pela culpa e pelo medo quanto à aceitação na sociedade6.

Estapé23, diz que a relação conjugal é o fator mais de-teriorado nas pacientes com câncer de mama. Segun-do a autora, a diminuição da auto-estima, na mulher mastectomizada, repercute-se na sua auto-imagem, afetando a sua sexualidade e, por consequência, a re-lação com o companheiro.

Contrariamente ao referido pela autora algumas inves-tigações revelam que a maioria dos casais apresenta um bom ajustamento marital após o diagnóstico de câncer de mama sendo que, alguns deles revelam até melhoramentos na qualidade geral do seu relaciona-mento. No mesmo sentido, Dias et al24 consideram que, na maior parte dos casos, a doença oncológica acaba por fortalecer a relação conjugal no que toca à comunicação e à afetividade.

Já em relação às complicações fisioterápicas as mais relevantes foram: dificuldades nas AVD’s , sensibilida-de na cicatriz , perda de força muscular , perda de am-plitude de movimento e linfedema. Os estudos refe-

36

rentes à mastectomia e seus efeitos nas articulações do membro comprometido têm demonstrado que a articulação do ombro tem sido comumente afetada no tratamento do câncer de mama. Pessoas com essa condição podem ter problemas significantes, incluin-do desconforto, perda de força muscular e dor, pro-blemas estes que limitam a amplitude de movimento, favorecendo outras complicações como linfedema e problemas posturais25.

Diante deste quadro é importante o esclarecimento de que a fisioterapia tem como objetivos prevenir com-plicações, promover uma adequada recuperação fun-cional e consequentemente criar condições para uma melhor qualidade de vida às mulheres17.

As mulheres que apresentam linfedema após o trata-mento para câncer de mama apresentam problemas psicossociais e dificuldades nas rotinas diárias impor-tantes quando comparadas com aquelas que evoluem sem linfedema26. Woods27, concluiu que o linfedema contribui para a alteração da imagem corporal, dificul-tando as relações pessoais e sexuais.

A limitação funcional do membro superior pode co-locar em risco as atividades normais da vida diária, repercutindo no seu papel social10.

Sugden28 relata que metade das pacientes submeti-das à mastectomia radical modificada por carcinoma mamário apresenta limitação de pelo menos um mo-vimento do ombro homolateral após a cirurgia, isto se comprovou através do estudo com o déficit de todos os movimentos relacionados ao ombro, com maior decréscimo na flexão e abdução.

A Fisioterapia é recomendada para melhorar a recu-peração física da mulher e diminuir o risco de com-plicações no período pós-operatório. No entanto, a fisioterapia não está ainda acessível a todas as mulhe-res submetidas à cirurgia, devido ao escasso conheci-mento do papel e dos benefícios da fisioterapia nesta área de intervenção por parte de alguns profissionais de saúde, e ainda devido aos fracos recursos dos ser-viços29. A paciente deve ser orientada tanto sobre os aspectos gerais da patologia e do tratamento clínico, cirúrgico e fisioterapêutico no pré e pós-operatório, com isso objetiva-se, o auxílio na eficácia da conduta terapêu-tica18.

Segundo Bohn et al30, as mulheres operadas de cân-cer de mama que fazem fisioterapia após a cirurgia, recuperam a função mais cedo, sentem-se mais se-guras e apresentam menos dificuldades no processo de reabilitação.

Cabe relatar também que muitas das pacientes en-trevistadas desconheciam a existência do tratamen-to fisioterapêutico na prevenção de complicações no pós-operatório de câncer de mama. Talvez falte de alguns profissionais da área médica a indicação clara da fisioterapia como técnica adjuvante na reabilitação e não somente de forma corretiva quando aparecem os problemas.

Sendo assim a reabilitação do paciente com câncer e o seu retorno ao seu cotidiano que envolvem as dimensões psicossocial e funcional dependem, em larga medida, da formação de uma equipe multipro-fissional que trabalhe de forma integrada e mantenha um relacionamento satisfatório com o paciente e seus familiares8.

A partir destas constatações nota-se que a atuação fisioterapêutica no tratamento da paciente submetida à mastectomia pode contribuir significativamente na melhora da qualidade de vida, da limitação física e se-xualidade. Num contexto geral, a fisioterapia facilita a integração do lado operado ao resto do corpo e auxilia na prevenção de outras complicações comuns nas pacientes. No entanto, a fisioterapia não está ainda acessível a todas as mulheres submetidas à cirurgia, devido ao escasso conhecimento do papel e dos be-nefícios da fisioterapia nesta área de intervenção por parte de alguns profissionais de saúde, e ainda devido aos fracos recursos dos serviços.

Fica evidente, porém, a necessidade de mais estudos com maior número de indivíduos e estudo compara-tivo entre a qualidade de vida de mulheres mastecto-mizadas tratadas e não tratadas pela fisioterapia, além de pesquisas com abordagem interdisciplinar para a confirmação dos resultados obtidos.

Referências Bibliográficas

1.Guirro ECO, Guirro RRJ. Fisioterapia dermato-fun-cional: Fundamentos, recursos, patologias. 3.ed. Ba-rueri: Manole, 2002.2.Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de

37

Câncer. Câncer no Brasil: dados dos registros de cân-cer de base populacional. Brasilia (DF): Ministério da Saúde; 2003. [citado em 2003]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/regpop/2003.3.Machado KC. Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo: Manole, 2003.4.American Cancer Society et al. Câncer de mama avançado. Revista Oncologia Atual, v.8(6), p. 230 – 245, 2003.5.Franco J, Santos R, Castro K, Malfacini S, Santoro C. Tratamento cirúrgico do câncer de mama. In: Franco, J. Mastologia - Formação do especialista. 1° edição. Rio de Janeiro: Atheneu, 19976.Covich JL. The relationship between breast recons-truction and psychological adjustment when a mas-tectomy is necessary. Dissertation Abstracts Interna-tional: Section B: The Sciences & Engineering, v.60 (12-B), p. 6356, 2000.7.Sasaki T. Câncer de mama. In: Camargo MC, Marx AG. Reabilitação física no câncer de mama. São Pau-lo: Roca, 20008.Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer.. Controle do Câncer de Mama – Documen-to do Consenso. Brasilia (DF): Ministério da Saúde; 2003. [Citado em 2004]. Disponível em http://www.inca.gov.br.9.Venâncio JL. Importância da atuação do psicólo-go no tratamento de mulheres com câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia, v.50(1), p.55 - 63, 2004.10.Ferreira MLSM, Franco CB. Construindo o signifi-cado da mastectomia: experiência de mulher no pós-operatório. Revista Ciências Médicas, v. 11(1): p. 47-54, 2002.11. e experiências na vida das mulheres com câncer de mama. Revista Escola de Enfermagem da USP, v. 41(2), p. 311 – 317, 2007.12.Heckert U. Reações Psíquicas à Mastectomia, Ins-tituto Nacional do Câncer, v. 21(1): p. 97-102, 1995.13.Leite MTT, Schimidt NM, Andrade WM. Aspectos Biopsicossociais do Câncer de Mama. Revista Brasi-leira de Mastologia, v. 6, p. 15-20, 1996.14. JAB. Aspectos psicológicos e psiquiátricos da ex-periência dolorosa. In Carvalho MMMJ. Dor: um estu-do multidisciplinar (p.140-158). São Paulo: Summus Editorial, 1994.15.Campignion P. Aspectos biomecânicos: cadeias musculares e articulares – Método GDS, noções bási-cas. São Paulo: Summus, 2003.16.Gaiarsa JA. Respiração, angústia e renascimento.

3 ed. São Paulo: Ícone, 1996.17.Souza GA. Surgery in mammary cancer: Radical treatment x conservative treatment. Femina, v. 25(10), p. 901-904, 1997.18.Camargo M Marx AG. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Editora Roca; 2000.19.Collins T, Cotran RS, Kumar V. Patologia estrutural e functional. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.20.Menke CH, Biazus JV, Cavalheiro JA. Patologia maligna da mama. In: Freitas F, Menke CH, Rivoire W, Passos EP, editores. Rotinas em Ginecologia. 3a ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997. p.241-256.21. Quintana AM. Negação e estigma em pacien-tes com câncer de mama. Rev. Bras. Cancerologia, v. 45(4): p. 67-73, 1999.22.Kovacks MJ. (1999). Pacientes em estágio avan-çado da doença, dor da perda e da morte. In Carvalho MMMJ. Dor: um estudo multidisciplinar (p.318-337). São Paulo: Summus Editorial.23.Estapé T. Disfunciones sexuales en pacientesde cáncer. In M. R. Dias, & E. Dura (Eds.), Territórios da psicologia oncológica (p. 235-263). Lisboa: Climepsi, 2001.24.Dias MR, Manuel P, Xavier P, Costa A. O cancro da mama no seio da família. In Dias MR, Durá E. Territó-rios da psicologia oncológica (p. 303-320). Lisboa: Climepsi, 2001.25.Pinto E Silva MP, Derchain SFM, Rezende L, Cabello C, Mertinez EZ. Movimento do ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: Estudo randomizado prospectivo controlado de exercícios livres. 2004.26.National Breast Cancer Centre (NBCC). Lymphede-ma: prevalence, risk factors and management, 1999. INTERNET (http://www.nbcc.org.au) acesso em 29/05/0827.Woods M, Tobin M, Mortimer P. The psychosocial morbidity of breast cancer patients with lymphedema. Cancer Nursing; v. 18(6), p. 467-71, 1995.28.Sugden EM, Rezvani M, Harrison JM, Hughes LK. Shoulder movement after the treatment of early sta-ge breast cancer. Clinical Oncology, v.10, p.81-173, 1998.29.Box RC et al. Shoulder movement after breast can-cer surgery: results of randomized controlled study of postoperative physiotherapy. Breast cancer research treatment, v. 75, p. 35-50, 2002.

Profile of Mastectomy Patients: Psychosocial

38

and Physical Therapy Implications

Objective:The treatment of breast cancer, specifically the mastectomy, results in emotional and physical consequences for the women, calling for, hence, a multidisciplinary care, including the Physical Thera-py. The aim of the present study was to investigate the profile of mastectomy patients, their psychoso-cial and physical therapy implications. Methods: The study was made from a questionnaire elaborated by the researchers, and an interview was made with 32 patients between 25 and 75 years old, and the rate of age was 48,8 years old, from march at may 2008. Re-sults: The observed results in this study showed that most of the psychological alterations found are: fear of death (34.4%), fear of feeling pain (12.5%). Some positive results were reported in the same aspect, like, the acceptance of the disease (50.0%), the future perspectives (62.5%), optimism and affection of the companion (75.0%), Considering the physical thera-py the most significant complications were: difficulty during the diary activities (17.6%), sensibility on the scar (16.7%), decrease of muscular force (15.7%), decrease in the magnitude of movement (13.7%) and swollen lymph nodes (11.8%), confirming the litera-ture affirmations researched. Conclusions: Then it’s clear, the need of more studies with bigger number of individuals and comparative studies between the quality of life in mastectomy women treated and no treated by the physical therapy, besides researches with interdisciplinary approach to confirm the obtai-ned results.

Key-words: Profile, Breast cancer, Mastectomy, Phy-sical Therapy, Quality of life.

39

NormasPREPARAçãO DO TExTO:Apresentação do original: Digitado em formato A-4,

espaço duplo, fonte Arial tamanho 12, margem de 3 cm, máximo de 20 páginas, mais as referências. Notas de roda-pé devem ser evitadas. Cada secção ou componente deve iniciar se no princípio da página. As ilustrações e provas não montadas não devem exceder 203 -254 mm.

Encaminhar por e-mail, para o endereço: (revistaeletro-nica@crefito5.org.br)

Uma cópia impressa e um CD ou DVD (que não serão devolvidos) devem ser expedidos, pelo correio, em cor-respondência registrada, num envelope de papel espesso, protegendo-se, se necessário, o manuscrito e as ilustra-ções com placas de cartão, de modo a impedir que as foto-grafias se dobrem. O manuscrito deve ser acompanhado de carta assinada por todos os co-autores, a qual deve incluir: informação acerca de publicação prévia ou repetida, ou sobre envio para apreciação, como definido acima; nome, endereço, e-mail e telefone do autor principal para contato, o qual ficará responsável pelos contatos com os demais autores acerca de revisões e aprovação final das provas; autorizações para reproduzir material já publicado, utilizar figuras ou relatar informação sobre pessoas identificáveis, referir os nomes de pessoas a quem agradecem; repro-duzir material publicado anteriormente, ou usar ilustrações que podem identificar pessoas, bem como transferência de direitos de autor e outros documentos. Serão aceitas pro-duções com, no máximo, seis autores. A participação de cada autor deve ser descrita nessa carta.

Os trabalhos envolvendo pesquisa direta ou indireta com seres humanos ou comunidade, devem declarar o número da carta de aprovação do Comitê de Ética em Pes-quisa, segundo a Resolução CNS 196/96, cuja cópia deve ser anexada aos originais impressos.

Todas as páginas deverão estar numeradas consecuti-vamente, sendo a primeira a página de rosto. Serão recebi-dos originais em Português.

Tabelas, gráficos e figuras, com as respectivas legen-das, devem vir apresentados em separado, no final do tex-to, depois das referências. Ao longo do texto, os autores devem indicar com destaque a sua localização, devida-mente numerados.

PáGINA DE ROSTO: Deverá conter título completo do artigo, com versão

para o inglês. Nome de todos os autores, por extenso, titu-

lação profissional e acadêmica, e respectivas instituições. Indicar o autor principal e e-mail para contato. Se o trabalho foi subvencionado, indicar o agente financiador e respecti-vo número de processo. Devem ser utilizadas apenas abre-viaturas e símbolos padronizados.

RESUMO EM PORTUGUêS E ABSTRACT EM INGLêS:Os artigos deverão ter resumo e abstract, que não deve-

rão conter abreviaturas nem ultrapassar 200 palavras, sen-do redigidos em folhas separadas, seqüenciais à página inicial. (Esta norma não se aplica a resenha.)

PALAVRAS-CHAVE:Indicar no mínimo três e no máximo seis palavras-cha-

ve descritoras do conteúdo do trabalho, utilizando-se os Descritores em Ciências da Saúde (Decs) da BIREME, em Português e em Inglês. Devem suceder os resumos por idioma.

REFERêNCIAS: As referências devem, restringir-se às citações no texto,

sendo numeradas consecutivamente, pela ordem de apari-ção no texto (em algarismos arábicos e entre parênteses). Comunicações pessoais não são aceitas como referên-cias, podendo porém ser inscritas no texto, entre parênte-ses, com o nome da pessoa e data. As referências citadas apenas em quadros ou legendas de figuras devem ser de acordo com a seqüência estabelecida pela primeira identi-ficação no texto desse quadro ou figura.

As referências seguirão as normas propostas pelo Co-mitê Internacional de Revistas - Vancouver Style. Tradução portuguesa. Comissão Internacional de Editores de Revis-tas (ver Port Clin Geral 1997; 14:159-74).

AGRADECIMENTOS: Podem ser registrados agradecimentos a instituições

ou indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o tra-balho, em parágrafo com até três linhas.

PROCEDIMENTO DE ANáLISE:Revisão por pares: os trabalhos que atenderem à

normalização conforme “Instruções aos Autores” serão submetidos à avaliação de pelo menos dois Consultores integrantes da equipe de colaboradores da Revista, para revisão e aprovação. O procedimento de revisão pelos pa-res é sigiloso quanto à identidade dos autores e revisores. Cópias dos pareceres serão encaminhadas aos autores.