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Atualização em Meningites A realidade do nosso Estado Dr Fabio S. Amorim Coord. Medico CRIE-HCM-SESAB Coord Medico do Serviço LCR-HSR

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Atualização em Meningites

A realidade do nosso Estado Dr Fabio S. Amorim

Coord. Medico CRIE-HCM-SESABCoord Medico do Serviço LCR-HSR

MENINGITE

É definida como a reação inflamatória das meninges, caracterizada por um número anormal de leucócitos no líquor.

Feigin, McCracken Jr, Klein. Pediatr Infect Dis J; 1992

RN prematuro 0 – 29

Valores normais RN termo 0 – 32

cél/µl Criança 0 – 6

McCracken Jr, Pediatr Infect Dis J; 1992

Etiologia

Agentes infecciosos Agentes não-infecciososVírus Neoplasias

Bactérias Colagenoses

Espiroquetos Doença granulomatosa

Ricketsias Doenças auto-imunes

Micoplasma Trauma

Fungos

Protozoários

Nematódios/cestódios

anatomia

FISIOPATOLOGIA

Col. vias aéreas-Invasão sanguinea- invasão das meninges- Multiplicação no liquor + reação inflamatória meninge

MENINGITE BACTERIANA

Resposta inflamatória

↓Fluxo sang. ↑PIC Edema cerebral Leucócitos no Liquor

Agentes virais

• Enterovírus - Coxsakie A e B, Poliovírus, Echovírus (85% dos casos)

• Herpes• Adenovírus• Arbovírus• Citomegalovírus• Epstein-Barr• HIV • Influenzae• Rubéola• Vírus da caxumba• Vírus da coriomeningite linfocítica

Agentes Bacterianos

IDADE FREQÜENTES OUTROS0-1 m E. coli Staphylococcus sp

S. agalactiae SalmonellaL. monocytogenes P. aeruginosa

S. pneumoniaeH. influenzae

1-3 m E. coliS. agalactiaeL. monocytogenesH. influenzaeS. pneumoniae

Agentes bacterianos

IDADE FREQÜENTES OUTROS3m-7a N. meningitidis M. tuberculosis

S. pneumoniae Staphylococcus spH. influenzae S. agalactiae

L. monocytogenesGram negativos

>7a S. pneumoniae H. influenzaeN. meningitidis M. tuberculosis

Staphylococcus spStreptococcus spGram negativos

EPIDEMIOLOGIA

SALVADOR/BAHIA

MENINGITE

Figura 1. Proporção de Casos de Meningites Bacterianas Encerrados por

Cultura, Látex e PCR, segundo NRS, Bahia, 2017

MENINGITETabela 2. Casos de Doença Meninigocócica Sorogrupados, Bahia,

2016-2017*

Figura 3. Diagrama de Controle da Doença Meninigocócica por Semana

Epidemiológica, Salvador-BA, 2017

DIAGNOSTICO CLINICO

SINAIS E SINTOMAS

Inespecíficos no RN e lactente (irritabilidade, prostração, recusa alimentar, febre).

Sinais de irritação meníngea em crianças maiores (cefaléia, vômitos, irritabilidade, rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski) ou sinais de hipertensão intracraniana(paralisia de nervos cranianos, papiledema, apnéia, hipertensão arterial, bradicardia).

Diagnostico clinico

Manifestações adicionais• Lesões petequiais ou purpúricas• Exantema precedente• Parotidite / orquite • Linfadenopatia• Hepatoesplenomegalia

O quadro clínico pode ser indistinguível nas meningites virais e bacterianas!

MENINGITE BAHIA

2016 2017

ETIOLOGIA CASO % INCID. ÓBITO LET. CASO % INCID. ÓBITO LET.

BACTERIANA 152 29 1,01 33 21,7 170 34 1,13 28 16,5

VIRAL 210 41 1,40 3 1,4 185 37 1,23 6 3,2

OUTRA ETIOLOGIA 16 3 0,11 1 6,3 17 3 0,11 4 23,5

NÃO ESPECIFICADA 140 27 0,93 23 16,4 129 26 0,86 13 10,1

TOTAL 518 100 3,44 60 11,6 501 100 3,33 51 10,2

Tabela 1- Casos, Proporção, Incidência, Óbito e Letalidade das Meningites por Etiologia,

Bahia, 2016 - 2017*

MENINGITE SALVADOR

2016 2017

ETIOLOGIA CASO % INCID. ÓBITO LET. CASO % INCID. ÓBITO LET.

BACTERIANA 58 24 2,01 9 15,5 56 28 1,94 9 16,1

VIRAL 122 51 4,23 2 1,6 94 47 3,26 1 1,1

OUTRA ETIOLOGIA 7 3 0,24 0 0,0 9 5 0,31 1 11,1

NÃO ESPECIFICADA 53 22 1,84 7 13,2 40 10 1,39 2 5,0

TOTAL 240 100 8,32 18 7,5 199 100 6,90 13 6,5

Tabela 2 - Casos, Proporção, Incidência, Óbito e Letalidade das Meningites por Etiologia,

Salvador, 2016 - 2017*

MENINGITE BAHIA

M. BACTERIANAS CASO % INCID. ÓBITO LET. CASO % INCID. ÓBITO LET.

D. Meningocócica 38 25 0,25 7 18,4 36 21 0,24 6 16,7

S.pneumoniae 15 10 0,10 8 53,3 32 19 0,21 7 21,9

H. influenzae - - - - - 5 3 0,03 2 40,0

M. Tuberculosa 10 7 0,07 4 40,0 16 9 0,11 4 25,0

Outras Bactérias 89 59 0,59 14 15,7 81 48 0,54 9 11,1

TOTAL 152 100 1,01 33 21,7 170 100 1,13 28 16,5

Tabela 3- Casos, Proporção, Incidência, Óbitos e Letalidade das Meningites

Bacterianas, Bahia, 2016*- 2017*

2016 2017

MENINGITE SALVADOR

2016 2017

M. BACTERIANAS CASO % INCID. ÓBITO LET. CASO % INCID. ÓBITO LET.

D. Meningocócica 10 17 0,35 0 0,0 8 14 0,28 0 0,0

S.pneumoniae 7 12 0,24 4 57,1 6 11 0,21 2 33,3

H. influenzae - - - - - - - - - -

M. Tuberculosa 8 14 0,28 2 25,0 11 20 0,38 3 27,3

Outras Bactérias 33 57 1,14 3 9,1 31 55 1,08 4 12,9

TOTAL 58 100 2,01 9 15,5 56 100 1,94 9 16,1

Tabela 4- Casos, Proporção, Incidência, Óbitos e Letalidade das Meningites

Bacterianas, Salvador, 2016*- 2017*

MENINGITE

MENINGITE

MENINGITE

Quadro Clínico

Sinais de irritação meníngea

•Rigidez de nuca

•Kernig

•Brudzinski

Diagnostico Laboratorial

EXAME DO LÍQUOR (insubstituível)

• Bioquímica• Citologia• Bacterioscopia• Bacteriologia• Aglutinação do látex• Contraimunoeletroforese

• RCP ( ou PCR - polymerase chain reaction)

MENINGITE

OUTROS EXAMESHemograma, coagulograma, eletrólitos, hemocultura, urocultura, mediadores de resposta inflamatória e outros, para diagnóstico de condições associadas.

NENHUM OUTRO EXAME, ALÉM DO LÍQUOR, PREVÊ, AFASTA OU CONFIRMA A PRESENÇA DE MENINGITE, OU ESCLARECE SUA ETIOLOGIA.

Estudo LCR

CONTRAINDICAÇÕES PARA PUNÇÃO LOMBAR

• Hipertensão intracraniana

• Infecção cutânea na área a ser puncionada

INDICAÇÕES DE ADIAMENTO DA PUNÇÃO LOMBAR

• Comprometimento cardiorrespiratório grave em RN ou lactente pequeno

• Distúrbio de coagulação

LCR

VALORES NORMAIS NO LÍQUOR

PRESSÃO PROTEÍNAS GLICOSE(mm H2O) (mg/dl) (% glicemia)

RN prematuros -- 65 –200 55 – 105 %

RN a termo até 50 20 a 170 70 a 80 %

Lactentes e até 150 até 45 > 60 %crianças

LCR

BACTER. VIRAL TBC FÚNGICA

Leucócitos PMN LINF LINF PMN LINF

Proteína

Glicose N

Col. Gram BACT. -- BAAR FUNGOS

Cultura POSIT NEGAT POSIT POSIT

Outros Látex – CIE

MENINGITE

LEUCÓCITOS• SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA NORMALDescontar 1 leucócito : 700 a 1000 hemácias• SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA ANORMALLeucócitos reais no líquor =

leuc. líquor – leuc. sangue X hemácias líquorhemácias no sangue

PROTEÍNASDescontar 1,5 mg/dl de cada 1.000 hemácias/µl.

Suporte

• ABC da ressuscitação cardiorrespiratória• Choque: soluções expansoras e drogas vasoativas• Hipertensão intracraniana• Convulsões• Distúrbios metabólicos• Coagulopatias• Outras condições associadas

***O tratamento de suporte é tão importante quanto a terapia específica!

MENINGITE

FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR

AUMENTAM A ATIVIDADE• Quebra da barreira hemato-encefálica• Características do antibiótico

- molécula pequena- baixa ligação proteica- baixa ionização em pH normal- alta solubilidade em lipídios

MENINGITE

FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE

BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR

DIMINUEM A ATIVIDADE

• Baixo pH do líquor

• Alta concentração de proteínas

• Aumento da temperatura

Quagliarelo V. N Engl J Med, 1992

MENINGITE

• Até 1 mêsAmpicilina + aminoglicosídeo OU

Ampicilina + cefotaxima• 1 a 3 mesesAmpicilina + cefotaxima OU

Ampicilina + ceftriaxona• Após 3 mesesCeftriaxona (ou cefotaxima)Associação Ampicilina + Cloranfenicol ainda é uma

alternativa razoável.

MENINGITE

• Na suspeita de meningite pneumocóccica, em regiões de alta prevalência de pneumococo não-sucetível à penicilina (até 40% nos USA)

Ceftriaxone

AAP, Red Book, 25ª ed

MENINGITE

DOSE INTERVALO(mg/kg/dia) (horas)

Amicacina * 15 – 22,5 8/8Ampicilina 200 – 400 4/4 ou 6/6Cefotaxima 200 6/6Ceftriaxona 80 – 100 12/12 Cloranfenicol 75 – 100 6/6Gentamicina * 7,5 8/8Penicilina 250.000 – 400.000 UI 4/4 ou 6/6Vancomicina * 60 6/6

* seguir com níveis séricos Taketomo C. Pediatric Dosage Handbook, 6ª ed

MENINGITE

• No recém-nascido – 14 a 21 dias

• N. meningitidis – 7 dias

• H. influenzae – 7 a 14 dias

• S. pneumoniae – 10 dias

Meningites não-complicadas!

McCracken Jr. Pediatr Infect Dis J, 1992

AAP, Red Book, 25ª ed

MENINGITE

• Herpes simples – aciclovir

30 mg/kg/dia ou 1500 mg/m2/dia, 12/12 h, IV

• Fungos – anfotericina B

1 a 2 mg/kg/dia, dose única, em 6 horas +

flucitosina 150 mg/kg/dia, 6/6 h, VO

AAP, Red Book 25ª ed

MENINGITE / corticoides

• HEAMOPHILUS INFLUENZAEefeito protetor para perda auditiva severa (p<0,05)efeito protetor para qualquer perda auditiva (p<0,03)efeito protetor para outros déficits neurológicos (NS)

• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAEefeito protetor para perda auditiva severa (NS)efeito protetor para outros déficits neurológicos (NS)

• NEISSERIA MENINGITIDISSEM COMPROVAÇÃO ( FALÊNCIASUPRARENAL)

McIntire, JAMA, 1997

MENINGITE/ PRECAUCOES

RESPIRATÓRIO PRECAUÇÃO(24 h antibiot. eficaz)

H. influenzae E. coli multirresistente

N. meningitidis L. monocytogenes

Salmonella sp

enterovírus

herpesvírus

AAP, Red Book, 25ª ed

MENINGITE/ PROFILAXIAS

• NEISSERIA MENINGITIDIS

Todos os contatos do tipo domiciliar (exceto as grávidas ).

Com rifampicina, 10 mg/kg/dose (5 mg para RN), ou 600 mg para adolescentes e adultos, 2 doses diárias, por 2 dias.

INCLUSIVE OS CASO INDICE

MENINGITE

• HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Todos os contatos do tipo domiciliar, nos locais onde haja pelo menos 1 criança suscetível , exceto as grávidas .

RIFAMPICINA 20 mg/kg/dose (10 mg para RN), ou 600 mg para adolescentes e adultos, 1 dose diária, por 4 dias.

* < 4 anos, não completamente vacinada ou < 1 ano com 3 doses da vacina.

MENINGITE/COPLICACOES

• Coagulação intravascular disseminada• Choque séptico• Síndrome da secreção inapropriada do hormônio

antidiurético (até 80% dos casos)• Hipertensão intracraniana• Vasculite cerebral• Efusões e abscessos cerebrais• Convulsões• Hemi e quadriparesias• Alterações auditivas e visuais• Hidrocefalia• Distúrbios de comportamento• Deficiência mental de graus variados

Col. vias aéreas-Invasão sanguinea- invasão das meninges- Multiplicação no liquor + reação inflamatória meninge

MENINGITE BACTERIANA

Resposta inflamatória

↓Fluxo sang. ↑PIC Edema cerebral Leucócitos no Liquor

RECOMENDAÇÕES

• Manter o ambiente sempre ventilado, pois a bactéria que causa a Doença Meningocócica não resiste à luz solar e à ventilação natural;

• Toda pessoa com suspeita de Meningite ou Meningococcemia deve er hospitalizada. Em Salvador, a referência na Rede Pública é o Hospital Especializado Couto Maia;

• Notificar imediatamente à vigilância epidemiológica municipal para que sejam adotadas as medidas emergenciais de controle;

• Realizar a Quimioprofilaxia dos contatos próximos dos casos confirmados de Doença Meningocócica e Meningite por Haemophilus influenzae b em tempo oportuno (ideal: até 48 horas após a data dos primeiros sintomas);