ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO

FARMACOLÓGICO DA DEPENDÊNCIA

ALCÓOLICA

Interna do 4º ano de Medicina Geral e Familiar : Dra. Catarina Fonseca

Orientadora: Dra. Ana Paula Vale

UCSP MONCHIQUE

Faro, 3 de Junho de 2014

* Ribeiro C. Núcleo de Comportamentos Aditivos – APMCG. Como actuar perante o consumo

nocivo de álcool: Guia para Cuidados de saúde Primários.

1. INTRODUÇÃO

► DEFINIÇÃO ALCOOLISMO

. Intoxicação crónica pelo etanol

. Alteração dos sistemas fisiológico e psicológico

. Uso do álcool: para conforto ou evitar síndrome de abstinência alcoólica

► PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA

Nível individual (Patologia psiquiátrica, gastrointestinal...), familiar, laboral

e judicial

3ª causa de morte evitável nos Estados Unidos

► 20% DOS UTENTES QUE FREQUENTAM OS CSP

SERÃO CONSUMIDORES EXCESSIVOS DE ÁLCOOL*

A MAIORIA NÃO É DIAGNOSTICADA

*Imagem de Am J Psychiatry. June 2010; 167(6): 630-639

► QUEIXAS GASTROINTESTINAIS (dor epigástrica, abdominal)

► PSIQUIÁTRICAS (cefaleias, ansiedade, depressão, perda de memória,

cansaço)

► ACIDENTES OU TRAUMATISMOS REPETIDOS

NA MAIORIA DOS CASOS NÃO É ESTABELECIDA DE FORMA OPORTUNA

A

RELAÇÃO ENTRE OS CONSUMOS E AS REFERIDAS QUEIXAS

2. COMO SUSPEITAR?

► QUESTIONÁRIOS DE DETEÇÃO (por exemplo: O AUDIT)

. Método simples para identificação do consumo excessivo

. Permite fazer uma abordagem individualizada em função do

resultado

. Identifica utentes em consumo de risco, consumo nocivo ou

dependência

COMO DETETAR?

3. COMO DETETAR?

QUEM VAMOS TRATAR? EXISTE EVIDÊNCIA QUE A DEPENDENCIA ALCOÓLICA PODE SER TRATADO

EM AMBULATÓRIO EM DOENTES SELECIONADOS*:

. CONSUMO NOCIVO (doentes selecionados)

. DEPENDÊNCIA LIGEIRA

. ausência de complicação orgânica grave ou tratamentos anteriores

. compromisso do paciente : não beber nem sair do domicílio familiar

durante a desintoxicação

. presença de um familiar responsável por: administrar a medicação

supervisionar o tratamento

. supressão de bebidas alcoólicas no domicílio durante a desintoxicação

4. QUEM VAMOS TRATAR?

*Sá Nogueira T., Ribeiro C. Abordagem terapêutica da dependência alcóolica.

Rev Port Clin Geral 2008: 24: 305-16.

COMO COMEÇAR?

VIGILÂNCIA MÉDICA COM MONITORIZAÇÃO

1. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:

. HEMOGRAMA

. IONOGRAMA

. FUNÇÃO HEPÁTICA COM GAMA-GT

2. TRATAMENTO: 2 FASES

. FASE INICIAL: DESINTOXICAÇÃO (1 a 2 semanas - individualizar)

. FASE DE MANUTENÇÃO (manter abstinência ou redução dos consumos:

poderá durar 1 a 2 anos ou mais...)

5. COMO COMEÇAR?

6. FASE DE DESINTOXICAÇÃO

► PREVENÇÃO/TRATAMENTO DOS SINTOMAS DE PRIVAÇÃO

(SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA)

► TRATAMENTO: Supressão imediata e total do álcool

Sedação

Hidratação

Vitaminoterapia

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA

. HIPEREXCITABILIDADE DO SNC (inquietação, agitação, convulsões)

. HIPERATIVIDADE DO SISTEMA AUTÓNOMO (náuseas e vómitos, taquicardia,

tremores, hipertensão arterial)

. ALTERAÇÔES COGNITIVAS

6.FASE DE DESINTOXICAÇÃO

(de semivida longa (atividade gabaérgica)

. OBJETIVO: Prevenção convulsões e do delírium do SAA

. QUANTO TEMPO?

► Individualizar e fazer desmame (1 a 2 semanas em média)

► Contra-indicadas para uso na fase de manutenção

DIAZEPAM 30-80 mg/dia CLORAZEPATO DIPOTÁSSICO 50-200mg/dia

► IDOSOS E DOENÇA HEPÁTICA: preferir BZP semivida curta a média

OXAZEPAM 50-100mg/dia LORAZEPAM 3-15 mg/dia

1. BENZODIAZEPINAS

6. FASE DE DESINTOXICAÇÃO

. OBJETIVO: Prevenção de tremores, agitação, alucinações

TIAPRIDE 800 mg/dia

(sem efeito anti convulsivante,eficaz em associação com outros fármacos de 1ª linha)

. OBJETIVO: Efeito anti convulsivante

Pode ser uma alternativa às BZD

Possíveis graves complicações hepáticas e hematológicas

Ponderar o uso dos novos anti convulsivantes (GABAPENTINA,

TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA, OXCARBAZAPINA)

CARBAMAZEPINA 400-800 mg/dia durante 4 a 5 dias

2. ANTAGONISTA DOS RECETORES DOPAMINÉRGICOS (Tiapride)

3. ANTI CONVULSIVANTES (carbamazepina)

6. FASE DE DESINTOXICAÇÃO

. OBJETIVO:

. Correção da deficiência de vitaminas

(B6, B9, B12, C, ácido fólico e tiamina (B1))

. Prevenção do Síndrome de Wernicke (ataxia, confusão mental, alteração da motricidade ocular)

4. HIDRATAÇÃO E VITAMINOTERAPIA

CIANOCOBALAMINA + PIRIDOXINA + TIAMINA

. 1 ampola 3 ml intra-muscular nos primeiros dias

. Depois: 1 comprimido por dia

7. FASE DE MANUTENÇÃO

. OBJETIVOS:

. Manter a abstinência

. Extinguir o comportamento de procura e consumo

. Aquisição da consciência de dependência

. Manutenção da motivação

. Prevenir recaídas

.Tratar patologias psiquiátricas associadas

FÁRMACOS COM AÇÃO . NA APETÊNCIA PARA O ÁLCOOL

. NA PREVENÇÃO DAS RECAÍDAS

7. FASE DE MANUTENÇÃO

► FÁRMACOS:

1. FÁRMACOS “ANTI-CRAVING”: ACAMPROSATO, naltrexona, nalmefeno

2. FÁRMACOS ANTIDOPAMINÉRGICOS: TIAPRIDA

3. FÁRMACOS AVERSIVOS: DISSULFURAM

4. FÁRMACOS SEROTONINÉRGICOS: Inibidores seletivos da recaptação

da serotonina

5 . Fármacos ANTIEPILÉPTICOS: os novos anti-epilépticos

ESTA FASE PODERÁ DURAR 6 A 12 MESES (ou mais)

OS MAIS USADOS NOS CSP*

MENOS USADOS NOS CSP

* Cuidados de Saúde Primários

7. FASE DE MANUTENÇÃO

. OBJETIVO: ↓ desejo e compulsão para beber e ↓ número de recaídas

ACAMPROSATO 333 mg : 1 comprimidos 3x/dia antes das refeições

. Não interage com outros fármacos nem com o álcool

. Usar em associação com outros fármacos “anti-craving”

CONTRA-INDICAÇÃO: INSUFICIÊNCIA RENAL

NALTREXONA 50 mg/dia

CONTRAI-INDICAÇÃO: GRAVIDEZ E AMAMENTAÇÃO,

DEPENDÊNCIA A OPIÁCIOS

DOENÇA HEPÁTICA MODERADA A GRAVE

. ALTERNATIVAS

NALMEFENO 18mg/dia Tomar 1 a 2 horas antes da ingestão de álcool

1 comprimido por dia Desvantagem: preço

1. FÁRMACOS “ANTI-CRAVING”

7. FASE DE MANUTENÇÃO

. Útil na fase desintoxicação e na prevenção de recaídas

TIAPRIDE 800 mg/dia

2. FÁRMACOS ANTIDOPAMINÉRGICOS

7. FASE DE MANUTENÇÃO

. Não suprime o desejo de consumo: associar a acomprosato ou naltrexona

. INFORMAÇÃO a fornecer: Não consumir ou manipular substâncias que

contenham álcool como cerveja sem álcool,

vinagre, molhos, perfumes, desodorizantes,

after-shaves...

(uso controverso mas frequentemente usado nos CSP)

. OBJETIVO: dissuasão do consumo de forma voluntária, pode ser útil

nos primeiros tempos de abstinência

. Bloqueia o metabolismo do álcool: INTOXICAÇÃO POR ACETALDEÍDO

(Vasodilatação generalizada, cefaleias, taquicardia, hipotensão ortostática, sudação,

vómitos, dispneia, visão turva, vertigens, obnubilação, convulsões, disfunção hepática,

arritmias, EAM e possível morte)

MUITAS

CONTRAINDICAÇÕES

E MUITOS EFEITOS

SECUNDÁRIOS

DISSULFURAM 125-250 mg administrado por um corresponsável

Necessita CONSENTIMENTO INFORMADO

3. FÁRMACOS AVERSIVOS

7. FASE DE MANUTENÇÃO

(Pouco uso nos CSP)

ONDANSETRON 100mg/dia

BUSPIRONA 20-30 mg/dia em 3 tomas . Ansiolítico não benzodiazepínico

. Baixo potencial de abuso

. Não cria sedação nem alterações motoras quando interage com o álcool

FLUOXETINA 40-80 mg/dia

FLUVOXAMINA 100 mg/dia

SERTRALINA 50-200mg/dia SÓ PARA DOENTES COM DEPRESSÃO

4. FÁRMACOS SEROTONINÉRGICOS

7. FASE DE MANUTENÇÃO

(pouco uso nos CSP)

GABAPENTINA, TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA, OXCARBAZAPINA

. Em estudo no “craving” com perturbação psiquiátrica associada

. Podem ser úteis em doentes com perturbações da personalidade

ou em indivíduos impulsivos

5. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

8.SEGUIMENTO DO DOENTE

1. AGENDA DO DOENTE:

. Número de dias em que consumiu álcool

. Número de dias em que bebeu “em excesso”

. Número de bebidas num dia típico

. Número máximo de bebidas num dia

2. MONITORIZAÇÃO DA GAMA GT:

. Para avaliação da resposta ao tratamento

. Para motivar o doente

9. ESTUDOS MAIS RECENTES: NOVOS FÁRMACOS

BACLOFENO (agonista dos recetores GABA-B)

GABAPENTINA/TOPIRAMATO/LAMOTRIGINA/OXCARBAZAPINA (novos anti-epilépticos)

OLANZAPINA (antipsicótico)

VARENICLINA (aprovado para a desabituação tabágica)

CABERGOLINA (antagonista hipofisário com papel no sistema dopaminérgico)

ALOPREGNANOLONA (metabólito da progesterona com ação no sistema GABA)

GANALOXONA e BABOXADOL (análogos sintéticos de neurosteróides)

IVERMECTIN (antiparasitário com efeito no sistema dopaminérgico)

ERVA CHINESA (flavonóide purificado de Hovenia com ação no sistema GABA)

INIBEM O SISTEMA DOPAMINÉRGICO MESOLÍMBICO

10.OUTROS RESULTADOS

2 TIPOS DE ALCOOLISMO:

2 TIPOS DE INCENTIVO AO USO DO ÁLCOOL:

. Consumo de recompensa

. Consumo de “alívio”

TIPO B

(Alcoolismo precoce) TIPO A

(Alcoolismo tardio)

História familiar importante de

dependência

Traços impulsivos

Inicio do consumo < 25 anos

História familiar sem dependência

Fatores psicossociais adversos

Inicio do consumo > 25 anos

DIFERENTES PERFIS BIOLÓGICOS RESPOSTA DIFERENTE AO FÁRMACO

11. PERSPETIVAS FUTURAS

. MARCADORES GENÉTICOS (já foram identificados

vários alelos de recetores das vias neuronais envolvidas

na dependência)

. INSTRUMENTOS CLÍNICOS PARA DETERMINÇÃO DO

PERFIL DO DOENTE

. DETERMINANTES PSICOSSOCIAIS

ASSIM: ADEQUAR O FÁRMACO AO PERFIL DO DOENTE

12. CONCLUSÕES

. O melhor conhecimento dos sistemas neuronais envolvidos nos

mecanismos da dependência permitiram a investigação de novas

moléculas e o estudo de fármacos usados sem indicação.

. Os agentes mais promissores parecem ser os que inibem o

sistema dopaminérgico mesolímbico: os novos anti-epilépticos

(gabapentina, topiramato, lamotrigina, oxcarbazapina), o

baclofeno, o ondansertron e outras moléculas ainda se

encontram em fase de estudo.

. A eficácia de diferentes fármacos em diferentes subtipos de

perfis biológicos.

. Assim no futuro: tratamento da dependência alcoólica através da

determinação do perfil do doente e da administração dos

fármacos mais adequados ao subtipo identificado.

12. CONCLUSÕES

. Atualmente, na prática, a investigação ainda sugere o

acamprosato, a naltrexona oral ou o topiramato como tratamento

inicial da fase de manutenção. O tiapride é também

uma alternativa. O nalmefeno é o único fármaco recente

aprovado para o tratamento da dependência alcoólica e também

é uma nova alternativa apesar de ter como desvantagem um

custo elevado.

. A deteção dos doentes com problemas ligados ao álcool, em que

os médicos de família têm um papel fundamental é o primeiro passo

para o seu tratamento e consequente redução da mortalidade e

morbilidade associadas ao alcoolismo.

13.BIBLIOGRAFIA

1. Sá Nogueira T., Ribeiro C. Abordagem terapêutica da dependência alcóolica. Rev Port Clin

Geral 2008: 24: 305-16.

2. Ribeiro C. Núcleo de Comportamentos Aditivos – APMCG. Como

atuar perante o consumo nocivo de álcool: Guia para Cuidados de

saúde Primários. Adaptado de: - AUDIT – The alcohol Use Disorders Identification test:

Guidelines for Primary Care. Second Edition – World Health Organization 2001.Department

of Mental Health and Substance Dependence and Brief Intervention. For Hazardous and

Harmful drinking: a manual for use in Primary Care. World Health Organization

2001.Department of Mental Health and Substance Dependence).

3. Castro LA, Baltieri DA. Tratamento farmacológico da dependência do álcool. Rev Bras

Psiquiatr 2004:26(supl):43-46.

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5. Heiling M, Goldman D, Berrettini W, O´Brian CP. Pharmcolgenetic approach to the treatment

of alcohol addiction. Nat VER neurosci 2011: 12(11): 670-684.

6. Johnson BA. Medication treatment of different types of alcoholism. Am J Psychiatry. 2010:

167(6): 630-639.

7. Davies DL, Bortololato M, Finn DA, Ramaker MJ, Barak S, Ron D, Liang J, Olson RW. Recent

advances in the discovery and preclinical testing of novel compounds for the prevention

and/or treatment of alcohol use disorders. Alcohol Clin Exp Res. 20013: 37(1):8-15.

8. Castaldelli-Maia JM, De Andrade AG. Estado atual da terapia farmacológica para

dependência do álcool: enfoque nas direções para os pesquisadores brasileiros. 2012: Arq

Bras Cienças da Saúde: 37(3):134-136.

9. Reis GA, Góis HR, Alves MS, Partata AK. Alcoolismo e o seu tratamento. 2014:Rev Científica do

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10. Litten RZ, Egli M, Heilig M, Cui C, Fertig JB, Ryan ML, Falk DE, Moss H, Huebner R, Noronha

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Addict Biol: 17(3):513-527.

11. Miller PM, Book SW, Stewart SH. Medical treatment of alcohol dependence: A systematic

Review. 2011: Int J Psychiatry Med: 42(3): 227-266.

13.BIBLIOGRAFIA