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Auditoria Operacional na Estratégia Saúde da Família
SUMÁRIO EXECUTIVO
Conselheiro Edmar Serra CutrimRelator
São Luís 2011
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© 2011 Tribunal de Contas do Estado do Maranhão
Unidade Técnica de Fiscalização – UTEFINúcleo de Execução de Inspeções e Auditorias – NEAUD 3Avenida Carlos Cunha, S/N - JacaratiSão Luís, Maranhão. CEP 65076-820Site: http://www.tce.ma.gov.brE-mail:[email protected] (098) 2016-6000
Maranhão. Tribunal de Contas do Estado
M 26
Auditoria operacional na estratégia saúde da família / Tribunal de Contas do Estado do Maranhão. – São Luís, 2009.
48 p. (Sumário Executivo TCE/MA)
1. Auditoria operacional – Brasil. 2. Estratégia saúde da família. 3. Tribunal de Contas – Sumário Executivo II. Título. II. Série.
CDU 657 (81)
Ficha catalográfi ca elabora pela Biblioteca do TCE/MAJosé de Ribamar Lopes Nojosa – Bibliotecário Responsável
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TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DO MARANHÃO
CONSELHEIROS
Álvaro César França FerreiraEdmar Serra Cutrim
José Jorge Jinkings PavãoJosé de Ribamar Caldas Furtado
Raimundo Nonato de C. L. JúniorRaimundo Oliveira FilhoYêdo Flamarion Lobão
AUDITORES
Antonio Blecaute Costa BarbosaMelquizedeque Nava NetoOsmário Freire Guimarães
MINISTÉRIO PÚBLICO
Douglas Paulo da SilvaFlávia Gonzales LeiteJairo Cavalcanti Vieira
Paulo Henrique Araújo dos Reis
SECRETARIA DO TRIBUNAL
Ambrósio Guimarães NetoDiretor
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RESPONSABILIDADE EDITORIAL
DIRETOR DE SECRETARIAAmbrósio Guimarães Neto
GESTOR DA UNIDADE TÉCNICA DE FISCALIZAÇÃODivaci Couto Júnior
GESTOR DO NÚCLEO DE EXECUÇÃO DE INSPEÇÕES E AUDITORIAS
Helvilane Maria Abreu Araujo
EQUIPE DE AUDITORIA
Auricea Costa PinheiroElizabeth Regina Marinho Espíndola
Helvilane Maria Abreu Araújo (Coordenação)
ELABORAÇÃO DO SUMÁRIO EXECUTIVOJosé Elias Cadete dos Santos Sobrinho
Samuel Rodrigues Cardoso NetoHelvilane Maria Abreu Araújo
REVISÃO TEXTUAL
Professor Carlos de Salles Soares Filho
NORMATIZAÇÃOJosé de Ribamar Lopes Nojosa
PROJETO GRÁFICO E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA José Ribamar Martins Júnior
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TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DO MARANHÃO
Missão
“Controlar os atos da administração pública estadual e municipal, zelando pela legalidade, moralidade e efi ciência na aplicação dos
recursos públicos e contribuindo para o bem-estar social.”
Valores
ÉticaJustiça
Moralidade IndependênciaTransparência
Empreendedorismo públicoImagem positiva junto à sociedade
Visão de Futuro
“Um tribunal de referência e de vanguarda em matéria de organização, desempenho, interface com os jurisdicionados, zelando pela correta
aplicação de recursos públicos em conformidade com os programas de governo, o que contribuirá, decisivamente, para o bem-estar social.”
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ACS Agente Comunitário de Saúde
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CNES/MS Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde/
Ministério da Saúde
DASF Departamento de Atenção à Saúde da Família
ESF Estratégia Saúde da Família
MS Ministério da Saúde
PROMOEX Programa de Modernização do Sistema de Controle Externo
dos Estados, Distrito Federal e Municípios
SES Secretaria de Estado da Saúde
SMS Secretaria Municipal de Saúde
TCE/MA Tribunal de Contas do Estado do Maranhão
UBS Unidade Básica de Saúde
LISTA DE SIGLAS
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Figura 1 - Organograma da SES.................................................................................................Figura 2 - Mapa do Estado do Maranhão..............................................................................Gráfi co 1 - Distribuição de UBSs por faixa de atendimento das exigências mínimas estabelecidas pelo Ministério da Saúde (por ambiente)...................................Gráfi co 2 - Equipamentos e mobiliários mais ausentes nas UBSs visitadas......................Gráfi co 3 - Percepção dos ACSs quanto aos principais problemas de suas atividades....Gráfi co 4 - Distribuição de municípios por população cadastrada, cobertura estimada e implantação de equipes.....................................................................................Gráfi co 5 - Tempo de ação dos profi ssionais nas equipes da Saúde da Família..............Gráfi co 6 - Quantidade de visitas das equipes de Saúde da Família recebidas pelos benefi ciários.................................................................................................Gráfi co 7 - Frequência de participação dos benefi ciários em palestras promovidas pelas equipes...........................................................................................................Quadro 1 - Demonstrativo das entrevistas realizadas...........................................................Quadro 2 - Classifi cação das UBSs visitadas de acordo com a estrutura física................Quadro 3 - UBSs visitadas de acordo com as instalações físicas........................................Quadro 4 - Classifi cação das UBSs quanto ao ambiente administrativo...........................Quadro 5 - Classifi cação das UBSs quanto ao ambiente clínico.........................................Quadro 6 - Classifi cação das UBSs quanto ao ambiente de apoio.....................................Quadro 7 - UBSs visitadas de acordo com equipamentos e mobília.................................
LISTA DE ILUSTRAÇÕES12 15
22 27 28
32 34
34
35 15 21 21 23 24 25 26
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LISTA DE SIGLAS...................................................................................................................6 LISTA DE ILUSTRAÇÕES.....................................................................................................7 APRESENTAÇÃO............................................................................................................................91 ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA 111.1 Recursos alocados no programa...........................................................................131.2 O que foi avaliado pelo TCE/MA?......................................................................131.3 Por que foi avaliado?............................................................................................131.4 Como se desenvolveu o trabalho?........................................................................142 O QUE O TCE/MA ENCONTROU? 162.1 Defi ciências na gestão..........................................................................................162.1.1 Planejamento.............................................................................................................................162.1.2 Acompanhamento e controle da ESF..................................................................................182.2 Estrutura física precária das UBSs ........................................................................................202.2.1 Instalações físicas das UBSs..................................................................................................212.2.2 Equipamentos e mobiliários..................................................................................................262.3 Cobertura e atuação das equipes saúde da família.............................................312.4 Evolução dos indicadores relevantes da atenção básica ....................................372.4.1 Pactos de saúde........................................................................................................................372.4.2 Indicadores relevantes da atenção básica.............................................................................383 BOAS PRÁTICAS IDENTIFICADAS................................................................404 O QUE PODE SER FEITO PARA MELHORAR O DESEMPENHO DO PROGRAMA?..............................................................415 BENEFÍCIOS DA IMPLEMENTAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES DO TCE/MA..................................................................42 REFERÊNCIAS.........................................................................................................................43 ANEXO A – DECISÃO PL- TCE/MA Nº 1947/2010.....................................................45
SUMÁRIO
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A publicação deste sumário executivo tem por objetivo divulgar os principais re-sultados das avaliações de programas governamentais realizadas pelo TCE/MA, cumprindo com mais uma fase da auditoria operacional. Esse tipo de avaliação teve início a partir de 2007, por meio da participação no Programa Nacional de Capacitação em Auditoria Ope-racional promovido pelo Programa de Modernização do Sistema de Controle Externo dos Estados, Distrito Federal e Municípios (PROMOEX) e coordenado pelo Instituto Rui Bar-bosa. As auditorias operacionais consistem na avaliação dos programas, projetos e ati-vidades governamentais, bem como de órgãos e entidades jurisdicionados ao tribunal. Os principais aspectos observados nas auditorias operacionais são a economicidade, efi ciência, efi cácia, efetividade e equidade da ação governamental no atendimento das necessidades da sociedade. O controle da implementação das melhorias propostas pelas auditorias é realizado pelo Tribunal através do monitoramento. O controle social é fortalecido pelos sumários exe-cutivos, pois eles proporcionam o conhecimento dos resultados aos órgãos governamentais, aos parlamentares, à sociedade civil organizada e ao público em geral. Neste sumário constam as principais informações da auditoria operacional na Es-tratégia Saúde da Família, período 2009. O respectivo Processo nº 4784/2009 - TCE/MA foi apreciado em Sessão Plenária de 22/10/10, sob a relatoria do Conselheiro Edmar Serra Cutrim. Com publicações dessa natureza, o TCE/MA presta informações precisas à so-ciedade sobre a implementação dos programas de governo, visando fortalecer o controle e contribuir, decisivamente, para o bem-estar social.
A P R E S E N T A Ç Ã O
Edmar Serra CutrimConselheiro Presidente
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O Tribunal de Contas do Estado do Maranhão realizou, entre maio e novembro de 2009, auditoria operacional com objetivo de avaliar o desempenho da Estratégia Saú-de da Família (ESF) no Estado, quanto às di-mensões da transparência, efi cácia e efi ciên-cia. Assim, as investigações fi caram centra-lizadas no planejamento, na implementação e no controle (avaliação e monitoramento), além da infraestrutura do programa. O pe-ríodo abrangido pela auditoria foi o ano de 2009 e o público-alvo analisado, as equipes de SF e famílias cadastradas no programa.
A ESF é defi nida como uma reorien-tação do modelo assistencial, operaciona-lizada mediante a implantação de equipes multiprofi ssionais em unidades básicas de saúde (UBSs), responsáveis pelo acompa-nhamento de um número defi nido de fa-mílias localizadas em uma área geográfi ca delimitada.
As equipes atuam com ações de pro-moção da saúde, prevenção de agravos e tra-tamento, reabilitação e manutenção da saúde da população atendida, buscando a resoluti-vidade dos problemas de saúde. Quando ne-cessário, também realizam a referenciação, garantindo a continuidade do atendimento em outros níveis de complexidade assisten-cial do sistema de saúde.
Principais características do programa
Objetivo: atuar na manuten-ção da saúde e na prevenção de doenças, promovendo a altera-ção do atual modelo de saúde centrado em hospitais;Composição mínima da equipe: Um médico, um en-fermeiro, um auxiliar de enfer-magem e máximo de 12 Agen-tes Comunitários de Saúde (ACS) por equipe;Carga horária: Jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes.Público alvo: a família – do recém nascido ao idoso, sadios e doentesQuantidade de equipes por UBS: De 1 a 5 equipes por UBS, no máximo, obedecendo a critérios de número de con-sultórios e ambientes que asse-gurem a interdiciplinariedade da equipe.População adscrita: O Minis-tério da Saúde (MS) recomen-da de 600 a 1.000 famílias se-jam assistidas por uma equipe, com limite de 4.000 habitantes, sendo a média recomendada de 3.000 habitantes.UBS: Unidade Básica de Sáu-de inscrita no Cadastro Geral de Estabelecimentos de Saúde do MS, dentro da área para o atendimento das equipes da SF.
1 ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
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Secretário Estadual de Saúde
Secretaria Adjunta de
Rede de Serviços
Superintendência de Atenção Básica
Secretaria Adjunta
de Ações Básicas
Secretaria Adjunta de
Administração Financeira
Secretaria Adjunta de
Regionalização dos Serviços de
Saúde
Departamento de Atenção à Saúde Mental
- DASM
Departamento de Atenção à Saúde do
Adulto, Idoso e Trabalhador
- DASTI
Departamento de Atenção à
Saúde da Família - DASF
Departa-mento
de DST/AIDS
Dep de Aten-ção à Saúde da Mulher, Criança e
Adolescente - DASMCA
Departamento de Atenção à Saúde Bucal
DASB
Situação no Brasil: O ESF é um programa do Governo Federal, iniciado em 1994, desenvolvido pelo MS, visando organizar a atenção primária nos municípios e inserir preliminarmente o cidadão no sistema de saúde, com fi nanciamento participativo de âmbito federal, estadual e municipal. Atual-mente, o percentual de cobertura da ESF no país é de 50,7%, contando com 30.188 equipes Saúde da Família, distribuídas em 5.251 municípios, o que representa um percentual de 94,42% dos municípios brasileiros com a es-tratégia implantada, de acordo com os dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) de dezembro de 2009.
Situação no Maranhão: Na estrutura administrativa da SES do Mara-nhão (fi g.1), o Departamento de Atenção à Saúde da Família – DASF, subor-dinado à Superintendência de Atenção Básica, é o responsável específi co dos assuntos concernentes à ESF.
Figura1 Organograma da SES
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No Maranhão existem 1.751 equipes implantadas (SIAB), ou seja, 67% do teto estabelecido, cobrindo 78,85% da população maranhense, demonstran-do um desempenho bem superior à média nacional, correspondente a 50,7% dos habitantes do país em dezembro de 2009.
Quanto à regulação das ações do Programa ESF, inicia-se com as dis-posições constitucionais relacionadas à saúde (CF - art. 196 a 200), seguida das alterações promovidas por meio da Emenda Constitucional nº 29, de 13/09/2000, normas infraconstitucionais, tais como as Leis Federais nº 8.080 e nº 8.142, de 19/09/90 e 28/12/90, respectivamente, além de porta-rias do Ministério da Saúde.
1.1 Recursos alocados ao programaO Governo Federal transferiu diretamente para os municípios, nos anos
2007 e 2008, recursos da ordem de R$ 157.012.227,00 e R$ 156.513.494,00, respectivamente. Enquanto o Estado destinou ao Programa o valor de R$ 1.014.096,00, em 2007 e, R$ 1.551.075,40, em 2008.
1.2 O que foi avaliado pelo TCE/MA?A auditoria procurou avaliar o desempenho da Estratégia Saúde da Famí-
lia no Estado, por meio das seguintes questões de auditoria: Questão 1: a gestão municipal da ESF está alinhada à política nacio-
nal de saúde e às diretrizes operacionais da ação?Questão 2: a gestão estadual tem priorizado a ESF com vistas à reso-
lutividade da atenção primária à saúde?Questão 3: como estão evoluindo alguns indicadores relevantes da
Atenção Básica nos municípios e que fatores contribuem para os resul-tados apresentados?
1.3 Por que foi avaliado?O acesso universal e igualitário à saúde é dever do Estado, segundo a
CF/88. O Sistema Único de Saúde (SUS) assegura tal direito dividindo a atenção à saúde nos níveis de alta, média e básica complexidade.
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De acordo com o MS, uma atenção básica bem organizada garante a resolu-ção de cerca de 80% das necessidades e problemas de saúde da população de um município, diminuindo consideravelmen-te os atendimentos na média e alta com-plexidade.
No Maranhão, apesar da cobertura da ESF ser elevada, o Estado apresenta baixos índices de atenção básica. Dessa forma, julgou-se que uma avaliação de desempenho da ESF poderia trazer re-tornos positivos para os índices de saúde do Estado e, principalmente, melhorias na saúde da população.
1.4 Como se desenvolveu o trabalho?
Na investigação das questões de audi-toria, adotaram-se como estratégias me-todológicas:
a) pesquisa documental: através de exames administrativos (PPA, PES, Relatórios de Gestão Estadual, Supervisão e Monitoramento) e consulta a banco de dados (SISPCA);
b) visitas de estudo às UBS: via observação direta dos municípios selecionados.
c) pesquisa strictu sensu: por meio de realização de entrevistas es-truturadas com benefi ciários, ACS, médicos, enfermeiros, diretores de UBS e secretários municipais e/ou coordenadores da ESF, nos municípios selecionados.
Cabe aos municípios o aten-dimento na atenção básica, ou seja, a oferta de serviços de saúde de baixa complexidade que assegure aos usuários a promoção da saúde, preven-ção de doenças, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação de pacientes. É na atenção básica que deve ocorrer o primeiro contato do usuá-rio com o SUS, através dos atendimentos nas especiali-dades básicas de saúde que são: clínica médica, pediatria, obstetrícia, ginecologia, inclu-sive emergências referentes a essas áreas. A atenção básica também é responsável pelo encaminhamento dos usuá-rios para os atendimentos de média e alta complexidade.
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1 10 com maior e 10 com menor IDH, 10 com maior e 10 com menor percentual de implantação de equipes e 4 municípios visitados durante o planejamento da auditoria.
Quadro 1 Demonstrativo das entrevistas realizadas
Entrevistados
Secretários Municipais de Saúde
Diretores de UBSs
Médicos
Enfermeiros
Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
Benefi ciários
Total de entrevistados
Quantidade
38
127
67
156
214
301
903
Foram selecionados 44 municípios1 , distribuídos geografi camente da se-guinte forma:
Figura 2 - Mapa do Estado do Maranhão – municípios visitados: São Luís, São José de Ri-bamar, Paço do Lumiar, Raposa, Barra do Corda, Tuntum, Peri-Mirim, Presidente Sarney, Santana, Araioses, Caxias, Timon, Jatobá, Colinas, Sambaí-ba, São Raimundo das Mangabeiras, Brejo, Chapa-dinha, Alto Alegre, Duque Bacelar, Coelho Neto, Riachão, Balsas, Maranhãozinho, Governador Nunes Freire, Açailândia, Imperatriz, Matões do Norte, Pirapemas, Tutoia, Barreirinhas, Serrano,
Central, Buriticupu, São Roberto, Santa Inês, Pindaré-Mirim, Carolina, Cam-pestre, Presidente Dutra, Fortuna, Santa Rita, Morros e Presidente Juscelino.
As limitações encontradas na execução dos trabalhos foram: grande ex-tensão territorial do Estado; ausência de documentação nas UBSs; ausência dos profi ssionais das equipes, principalmente médicos nas UBSs, contribuin-do para que alguns procedimentos nas UBSs não tenham sido realizados. Assim, o Quadro1 apresenta a síntese das entrevistas realizadas:
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2 O QUE O TCE/MA ENCONTROU?
De uma maneira geral, o TCE encontrou defi ciências na gestão estadual e municipal, estando essas fragilidades evidenciadas em falhas sistematica-mente cometidas no planejamento, na implantação e no acompanhamento da ESF, conforme demonstrado nos subitens seguintes.
2.1 Defi ciências na gestãoA gestão estadual e municipal não prioriza a ESF como resolutividade da
atenção primária à saúde, desviando assim suas ações das diretrizes opera-cionais estabelecidas pela política nacional de saúde, principalmente no que concerne ao planejamento, implantação e acompanhamento das UBSs.
2.1.1 Planejamento No âmbito estadual, constatou-se que as ações contidas nos instrumentos
de planejamento do Estado (PPA 2004-2007 e PPA 2008 – 2011), direciona-das ao fortalecimento da ESF, tiveram uma execução muito aquém do pla-nejado. Durante esses períodos, foram realizados diversos remanejamentos orçamentários para outras ações, impossibilitando o alcance dos objetivos e metas estabelecidos previamente para a ESF. Também foi observado que o Estado não transfere recursos para aplicação direta na ESF, o único fi nan-ciamento está restrito à capacitação e ainda assim com baixa aplicação de recursos.
Essa falta de priorização da ESF pela gestão estadual resulta da exclusão da atenção básica da política pública de saúde do Estado. Considera-se um equívoco deixar a atenção básica sob a responsabilidade exclusiva da gestão municipal, pois se sabe que uma boa resolutividade nesse nível de atenção gera impactos positivos na média e alta complexidade, devido à diminuição no fl uxo de atendimentos e, principalmente , possibilita melhorias nas condi-ções de saúde da população.
No que diz respeito à gestão municipal, de acordo com a Portaria GM nº 648/2006, os municípios devem inserir a ESF em sua rede de serviços,
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visando à organização do sistema local de saúde, além de defi nirem, nos seus planos de saúde, as características, objetivos, metas e mecanismos de acom-panhamentos para a ESF.
No entanto, fi cou constatado que os municípios não priorizam a ESF nos seus instrumentos de planejamento, uma vez que, dos 44 municípios audita-dos, apenas 8 apresentaram, nos seus planos, as ações a serem desenvolvidas, com cronograma e estimativa de custos. Quanto aos demais, 19 municípios apresentaram instrumentos de planejamento de forma genérica, limitando-se a defi nir o conceito de ESF e 17 não apresentaram instrumentos de planeja-mento.
Na execução orçamentária, dos 44 municípios auditados, 13 apresentam investimentos maiores do que os recursos recebidos do governo federal e 6 aplicaram menos que os recursos recebidos.
Avaliou-se, na análise das prestações de contas municipais, que a fragilida-de dos instrumentos de planejamento é resultado da defi ciência do processo de planejamento municipal. O PPA não é fundamentado num diagnóstico situacional, as ações no PMS nem sempre estão relacionadas com as ações do PPA e da LOA. Na análise do PPA, observou-se, principalmente nos mu-nicípios menores, que os programas não são elaborados com todos os seus atributos, tais como objetivos, metas, indicadores de desempenho, etc.
Outro fator que contribui para a precariedade do planejamento da ESF é a inexistência de política própria para ações de saúde dos municípios audita-dos, resultando, dessa forma, que a adesão aos programas do governo federal seja feita somente com o objetivo de obtenção de recursos e não baseada no estudo de necessidade e adequação do programa, que evidencie as maiores carências do município e qual a estratégia mais adequada para solucioná-las.
Dessa forma, a execução da ESF é realizada de forma desordenada, com estrutura física precária e sem condições mínimas de atuação das equipes, conforme se observará nos itens 2.2 e 2.3, resultando, na maioria dos muni-cípios visitados, a perda das características essenciais do programa: promo-ção e prevenção da saúde, estabelecimento do vínculo entre equipe e família.
Vale lembrar dois elementos que caracterizam e diferenciam a Atenção
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Básica dos demais níveis de atenção, conforme descrito na Coleção Proges-tores – para atender a gestão do SUS, p.41, e que estão associados às condi-ções apresentadas acima:
a) longitudinalidade do cuidado, que diz respeito a uma relação pessoal que se estabelece ao longo do tempo, entre indivíduos e uma equipe de saú-de, pressupõe a existência da regularidade na atenção e perenidade, sendo a rotatividade de pessoal na ESF um fator impeditivo ao seu alcance;
b) integralidade, relacionada à capacidade em lidar com as necessidades globais do indivíduo, família ou das comunidades, exigindo:
[...] a disponibilidade de uma variedade de serviços, incluindo recursos que não são normalmente utilizados nos cuidados secundários, tais como visitas domiciliares, ações junto a organizações comunitárias (creches, clubes de mães, grupos de apoio etc.) e articulações interse-toriais de promoção de saúde e prevenção de doenças. Decidir quais são os serviços adequados é uma importante atividade e deve estar baseada no conhecimento das necessidades da população. (BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde, 2007, p.41)
2.1.2 Acompanhamento e controle da ESF
De acordo com a Portaria GM nº 648/2006, as secretarias estaduais de saúde são responsáveis pelo acompanhamento e controle da ESF, tendo suas competências defi nidas naquela Norma.
O MS enfatiza na Avaliação da Atenção Básica em Saúde: Caminhos da Institucionalização, que o monitoramento é parte do processo avaliativo e en-volve coleta, processamento e análise sistemática e periódica de informações e indicadores de saúde, com o objetivo de observar se as atividades e ações estão sendo executadas de acordo com o que foi planejado e se estão tendo os resultados esperados.
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No entanto, verifi cou-se que a SES não dispõe de rotinas de acompanha-mento dos indicadores da atenção básica e o acompanhamento, monitora-mento e avaliação da ESF não são sistemáticos e sim esporádicos.
Em entrevista, os gestores da SES informaram que o acompanhamento inicia-se “a partir da solicitação de implantação e implementação das equi-pes de saúde da família e de acordo com a necessidade detectada através da análise do SIAB”, mas as visitas aos municípios não são frequentes e não contam com calendário específi co. Reconheceram, ainda, que atualmente as ações de monitoramento, especialmente relacionadas à utilização dos recur-sos da Atenção Básica transferidos aos municípios, só ocorrem quando há denúncias.
A inexistência de efetivo acompanhamento e monitoramento da ESF pela SES, conforme apontaram 70% dos médicos e enfermeiros e 57% dos ges-tores municipais de saúde, contribui para a atuação defi citária das equipes.
Quanto à avaliação do desenvolvimento da ESF, os gestores da SES in-formaram que é realizada através do SIAB e de instrumentos de supervisão, elaborados por técnicos do DASF. No entanto, não foram apresentados Re-latórios de Avaliação ou outro instrumento que demonstrasse os resultados alcançados a partir da implementação das ações de avaliação.
Os próprios gestores da SES afi rmaram que não adotam ainda a prática de divulgação dos resultados alcançados, mas que estabeleceram, como meta para 2010, a criação de uma sala de situação onde todas as informações esta-rão à disposição do público. A ausência de divulgação decorre da inefi ciência no monitoramento e na avaliação da ESF, não realizados de forma contínua e consistente.
Em síntese, verifi cou-se que a gestão estadual não tem cumprido com as determinações do MS, tanto em relação ao fi nanciamento quanto ao acom-panhamento da ação. Desse modo, ainda que os gestores da SES apontem a ESF como eixo estruturante da Atenção Básica e elaborem seus planos de ação com esse objetivo, a execução do orçamento não refl ete essa prioridade. Assim, não houve transferência de recursos aos municípios, a capacitação foi mínima e as ações de acompanhamento e controle fi caram comprometidas.
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2.2 Estrutura física precária das UBSsAs orientações referentes à estruturação de uma UBS encontram-se em
Manual próprio elaborado pelo MS, baseado na Resolução da Diretoria Co-legiada nº 50, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). De acordo com esse padrão, as salas de uma UBS foram agrupadas em três am-bientes, a saber:
a) administrativo: sala de recepção, sala de espera, sala de prontuá-rios, sala de administração e gerência, sala de reuniões, sala de Agen-te Comunitário de Saúde (ACS), sala de almoxarifado e farmácia;
b) atendimento clínico: sala de procedimentos, sala de vacinas, sala para coleta, sala de nebulização e sala de curativo;
c) apoio: banheiro para funcionários, sanitários para usuários, copa/cozinha, área de serviço e depósito de material de limpeza, central de material e esterilização, depósito de lixo e abrigo de resíduos sólidos (expurgo).
Quanto aos equipamentos e mobiliários, o mesmo manual elenca, para cada sala desses ambientes, os itens imprescindíveis para o trabalho de uma equipe da ESF. A auditoria selecionou 26 itens para serem observados, divi-dindo-os em dois grupos, de forma a contemplar todos os ambientes de uma UBS. Os demais itens não foram considerados devido à repetição em mais de um ambiente, não havendo necessidade de sua abrangência.
a) atendimento clínico: corresponde aos equipamentos imprescindí-veis para o funcionamento de consultórios, sala de procedimentos, salas de nebulização e de vacinas.
b) mobiliário geral: corresponde aos mobiliários existentes nas salas de recepção, sala de espera, almoxarifado, farmácia e copa.
Para efeito de avaliação das 224 UBSs visitadas, a auditoria adotou como critério a quantidade de salas, mobiliário e equipamentos encontrados, classi-fi cando as UBSs conforme Quadro 2. Também foram verifi cadas a adequa-ção e disponibilidade do ambiente, equipamento e mobiliário.
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Classifi cação das UBSs visitadas de acordo com a estrutura físicaQuadro 2
Total UBS visitadas
Classifi cação
Ruim
Regular
Boa
Ótima
% de salas e equipamentos recomendados
pelo MS encontrados nas UBSs
Até 50%
Entre 50% a 70%
Entre 70% a 99%
Igual ou maior a 100%
2.2.1 Instalações físicas das UBSs As visitas de estudo realizadas em 224 UBSs demonstraram que 77,68%
das UBSs não tinham as condições mínimas de funcionamento, possuindo menos de 50% dos ambientes recomendados pelo MS. Nenhuma UBS con-seguiu alcançar o padrão mínimo, conforme Quadro 3.
UBSs visitadas de acordo com as instalações físicasQuadro 3
Classifi cação
Ruim
Regular
Boa
Ótima
Total UBS visitadas
Resultado da visita in loco
%
77,68
18,30
4,02
0
100
Resultado da visita in loco
174
41
9
0
224
22
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1. Administrativo1. Administrativo 2. Atendimento Clínico2. Atendimento Clínico 3. Apoio3. Apoio
Até 50% Entre 70% e 99%Entre 50% e 70% Igual ou maior a 100%
O Gráfi co 1 demonstra os dados dos resultados gerais por tipo de am-biente, evidenciando que nem todos os municípios visitados observaram o manual de estrutura física para as UBSs.
No ambiente administrativo os ACSs e enfermeiros reclamaram que, na falta de sala própria para reunioes de planejamento e orientações educativas, realizavam suas tarefas em consultórios médicos, corredores ou na sala de espera. Na percepção dos ACSs entrevistados, a falta dessa sala causa um comprometimento no planejamento das ações da equipe, haja vista que as reuniões possibilitam conhecimento dos problemas e necessidades de saúde das famílias acompanhadas. Das 224 UBSs visitadas, observou-se o seguinte resultado:
Distribuição de UBSs por faixa de atendimento das exigências mínimas estabelecidas pelo Ministério da Saúde (por ambiente)
Gráfi co 1
23
Também foi observado, em algu-mas UBSs, a guarda de materiais de expediente com material de limpeza e até mesmo com medicamentos.
Os medicamentos são armaze-nados em estantes ou armários den-tro dos consultórios médicos e de enfermagem. Já naquelas em que o atendimento da equipe é semanal ou mensal, os medicamentos são le-vados pelos profi ssionais no dia da consulta. Por sua vez, há também municípios que centralizam a farmá-cia básica, fazendo com que os usu-ários dos serviços de saúde, após a consulta preventiva, busquem o me-dicamento em outro local informa-do pelas SMSs.
Classifi cação das UBSs quanto ao ambiente administrativoQuadro 4
Sala de recepção
Sala de espera
Sala de prontuários
Sala de administração e gerência
Sala de reuniões
Sala de ACS
Almoxarifado
Farmácia
Salas Qtde UBSs visitadas sem o ambiente %
8,93
16,07
78,13
78,57
86,61
92,41
79,02
39,29
20
36
175
176
194
207
177
88
24
Quadro 5 Classifi cação das UBSs quanto ao ambiente clínico
Consultório com sanitário ginecológico
Sala de nebulização
Sala de curativos
Sala de procedimentos
Sala de coleta
Sala de vacinas
Salas Qtde UBSs visitadas sem o ambiente %
56,70
83,04
29,91
71,88
93,75
33,04
127
186
67
161
210
74
No ambiente clínico, as principais constatações foram:
Destaca-se, dentre as defi ciências constata-das, a ausência de consultórios ginecológicos. Dentro das especifi cações técnicas do MS, re-comenda-se que, quando o consultório for de uso ginecológico, ele deverá conter um sanitá-rio privativo. Das 224 UBSs visitadas, 56,70% não possuíam consultório ginecológico, além de manter atendimentos em consultórios sem privacidade auditiva e visual, preceito fun-damental para o respeito à privacidade dos usuários. Em 9 municípios, foram encontra-dos consultórios sem porta e com salas tipo meia parede, sem forros nos telhados. Dessa forma, percebeu-se, entre as benefi ciárias en-trevistadas dessas localidades, resistências a fazerem o exame preventivo pela falta de con-sultório adequado. Nas entrevistas, as benefi -ciárias relataram que fi cam constrangidas de-vido aos diversos comentários que surgem na comunidade após se consultarem nas UBSs.
25
Quadro 6 Classifi cação das UBSs quanto ao ambiente de apoio
Salas Qtde UBSs visitadas sem o ambiente %
91,52
59,82
61,61
40,63
87,05
83,48
90,18
205
134
138
91
195
187
202
Sanitário para defi cientes
Sanitário para funcionários
Área de serviço e depósito
de material de limpeza
Copa ou cozinha
Sala de esterilização
Depósito de lixo
Abrigo de resíduos
No ambiente de apoio, cabe às SMSs oferecerem à população UBSs que disponham de ambientes internos com lavatórios e bacias sanitárias, separa-dos por sexo e, ao menos, um sanitário destinado a defi cientes. Além disso, um local destinado ao preparo da alimentação dos funcionários, ambiente destinado à guarda de materiais de higienização da UBS, espaço para recep-ção, limpeza, preparo, esterilização, guarda, distribuição do material e local para condicionamento do lixo contaminado ou não (lixo infectante ou hospi-talar). No entanto, a visita in loco apresentou o seguinte resultado:
Além da falta de ambientes, destaca-se a preca-riedade de algumas UBSs. Verifi cou-se que muitas UBSs não contemplavam as condições adequa-das para o seu funcionamento. Várias delas não possuíam espaço físico adequado ou satisfatória disposição de ambientes e a quantidade de con-sultórios era inferior ao número de equipes ali implantadas. Eram casas sem forro, muito dete-rioradas, sem sala específi ca para a realização de alguns procedimentos médicos ou mesmo para a realização de consultas.
26
Quadro 7 UBSs visitadas de acordo com equipamentos e mobília
Ruim
Regular
Boa
Ótima
S/ avaliação
Total UBS visitadas
Resultado da visita in loco
%
35,26
45,98
16,96
0
1,78
100
UBSs visitadas
79
103
38
0
4
224
Classifi cação
Total UBS visitadas 100224
Os gestores justifi caram que, de-vido algumas UBSs funcionarem em casas alugadas, os contratos de alu-guel difi cultavam as reformas.
Além disso, foram encontradas, em 11 municípios, equipes traba-lhando em unidades mistas, centros de saúde, escolas, hospitais, policlíni-cas e unidades de pronto atendimen-to, descaracterizando o programa e suas ações.
2.2.2 Equipamentos e mobiliários De maneira geral, a situação dos
equipamentos e mobiliários das 224 UBSs visitadas mostrou-se insatisfatória. Constatou-se que nenhuma UBS possuía 100% dos itens mínimos recomendados pelo MS.
27
Gráfi co 2 demonstra o percentual de instrumentos e mobiliários que fo-ram mais ausentes no grupo atendimento clínico.
No grupo atendimento clínico, os itens mais pre-sentes foram o esfi gmomanômetro, balanças antropo-métricas e estetoscópio; no grupo mobiliário em geral, os mais encontrados foram cadeiras para recepção e armários de aço e estante para farmácias.
Nas entrevistas foi detectada a existência de rodízio de equipamentos em 8 municípios. Tal rodízio ocorre quando as equipes trazem, nos dias de atendimentos,
Equipamentos e mobiliários mais ausentes nas UBSs visitadasGráfi co 2
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
88,64%88,64%88,64%
60,91%60,91%
86,36%86,36% 85,45%85,45%73,64%73,64%
88,64%88,64%88,64%
75,91%75,91%
NegatoscópioNegatoscópioInstrumentos cirúrgicosInstrumentos cirúrgicos
Central de nebulizaçãoCentral de nebulização
TelevisorTelevisor
Mesa para refeiçõesMesa para refeições
Microcomputador e de impressoraMicrocomputador e de impressora
Mesa e cadeiras para almoxarifadoMesa e cadeiras para almoxarifado
28
Percepção dos ACSs quanto aos principais problemas de suas atividadesGráfi co 3
os materiais e equipamentos para realização do procedimento. Não existindo, portanto, equipamentos permanentes em tais UBSs.
A percepção dos médicos e enfermeiros sobre a falta de materiais ou equipamentos, e se existem em quantidade sufi cientes e em boas condições de uso para o correto atendimento da população, revelou-se positiva, pois 60,98% afi rmam que as UBSs possuem equipamentos sufi cientes e em situação regular. Apesar disso, percebe-se que algumas UBSs possuem equipamentos e mobiliários bastante precários e sem condições de uso. A avaliação otimista dos profi s-sionais é devido ao grau de precariedade das UBSs em geral; então, o pouco que se tem, está ótimo.
Já a percepção dos ACSs é bem diferente, apontando a falta de insumos. Muitos afi rmaram que utilizam recursos fi nanceiros próprios para trabalhar junto à comunidade, destacando a precariedade das UBSs onde desempe-nham suas funções. Tais aspectos são retratados no Gráfi co 3.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Material de apoioMaterial de apoio Melhorias na UBSMelhorias na UBS Atendimentos MédicosAtendimentos Médicos
Capacitação
Mais visitas domiciliares
Capacitação
Mais visitas domiciliaresApoio e suporte da SMS
Melhores salários
Apoio e suporte da SMS
Melhores saláriosMelhores salários
Transporte para visitasTransporte para visitas Medicamentos
Mais equipes da SF
Medicamentos
Mais equipes da SF
29
Aponta-se como principais causas para a precariedades das UBSs: a falta de planejamento e disponibilização de recursos para a implantação da ESF; a falta de obrigatoriedade do padrão mínimo de infraestrutura; e ações insufi -cientes de fi scalização estadual.
No item 2.1 foi constatada a defi ciência no planejamento municipal e es-tadual, além da falta de transferência de recursos estaduais para a ESF. Assim, os recursos aplicados na ESF são quase que exclusivamente federais transfe-ridos fundo a fundo (FAF), refl etindo no sistema defi citário de estruturação das UBSs nos municípios.
Vale salientar que o próprio MS, reconhecendo os problemas de estrutu-ração das UBSs, instituiu, por meio da Portaria nº. 2.226, de 18 de setembro de 2009, o Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas de Saúde para Equipes de Saúde da Família, de forma a criar mecanismos que possibili-tem o fi nanciamento da construção de UBSs para a melhoria do desempenho das ações das equipes, bem como para o estímulo à implantação de novas equipes. Nessa portaria a previsão de incentivos fi nanceiros para construção de uma UBS varia de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) a R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais), valores esses, bem superiores ao incentivo anterior-mente aplicado, que era de R$ 20.000,00.
Contudo, a legislação da ESF não obriga que as UBSs sejam construídas de acordo com um padrão mínimo, ela apenas faz recomendações, o que permite a implantação de UBSs em desconformidade com o padrão e, con-sequentemente, com prejuízos à execução dos procedimentos das equipes.
Por sua vez, a quantidade insufi ciente de ações de fi scalização promovidas pelo Estado agrava a situação. Os municípios são visitados pela SES/MA na fase de implantação de equipes, somente quando essa implantação envolve duas ou mais equipes. Assim, um grande número de UBSs não é avaliado quanto a sua efetiva existência e adequação de sua estrutura. Se houvesse uma fi scalização independente do número de equipes a serem implantadas, poderia haver a minimização desses efeitos, garantindo que as equipes da SF efetivamente atuassem em UBSs e não em hospitais, unidades mistas ou centros de pronto atendimento.
30
A principal consequência dessas distorções é o comprometimento da exe-cução dos programas específi cos da ESF, em virtude da ausência de uma es-trutura física compatível com as atividades das equipes. Em outras palavras, as ações de pré-natal, palestras, planejamento familiar, visitas domiciliares, diagnóstico de tuberculose, hanseníase, DST, dentre outras, não têm sido realizadas na frequência que deveriam, devido à carência de equipamentos e da inadequação e precariedade das estruturas das UBSs, fazendo com que a ESF se resuma a ações de tratamento de doenças através de consultas médi-cas realizadas, quando, na realidade, deveriam existir ações muito maiores de promoção e prevenção da saúde.
31
2.3 Cobertura e atuação das equipes saúde da família
Considerando como referência o mês de setembro de 2009, destaca-se que todos os municípios do Mara-nhão (217) já aderiram à ESF. Quan-to à implantação de equipes, o Estado possuía 1.751 equipes, aproximada-mente 67% do teto de 2.615 estabele-cido pelo MS. Dados do MS apontam que 160 municípios possuíam 100% de cobertura populacional estimada, contribuindo signifi cativamente para que o Estado obtivesse um índice de cobertura de 79,33%, superior a média nacional de 50,30%, ou seja, a estimativa da população coberta pela ESF no Estado correspondia a 5.002.394 habitantes.
Ao se analisar a população ca-dastrada, a cobertura populacional estimada e o número de equipes im-plantadas por município, conforme Gráfi co 4 observou-se que: a) 82 municípios têm população cadastrada maior ou igual à população do mu-nicípio, 131 têm entre 50 e 100% e 4 têm igual ou inferior a 50%; b) 160 municípios possuem 100% ou mais de cobertura populacional estimada, 51 estão compreendidos entre 50 e
Processo de trabalho das equipes SF, conforme Portaria Nº 648/2006a) realizar o cuidado em saúde da po-
pulação adscrita; b) realizar ações de atenção integral
conforme a necessidade de saúde da população local;
c) garantir a integralidade da atenção por meio da realização de ações de promoção da saúde, prevenção de agravos e curativas;
d) realizar busca ativa e notifi cação de doenças e agravos;
e) realizar a escuta qualifi cada das ne-cessidades dos usuários em todas as ações;
f) responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando esta necessita de atenção em outros serviços do sistema de saúde;
g) participar das atividades de plane-jamento e avaliação das ações da equipe, a partir da utilização dos dados disponíveis;
h) promover a mobilização e a parti-cipação da comunidade, buscando efetivar o controle social;
i) identifi car parceiros e recursos na comunidade que possam poten-cializar ações intersetoriais com a equipe;
j) garantir qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informação na Atenção Básica;
k) participar das atividades de educa-ção permanente.
32
100% e somente 6 estão com cobertura estimada igual ou inferior a 50%; c) 93 municípios implantaram equipes igual ou superior ao teto, 101 têm entre 50 e 100% do teto e 23 têm igual ou inferior a 50%:
Destaca-se que a maioria dos municípios que apresenta bons resultados de cobertura e implantação de equipes são os menores municípios do Estado, com população inferior a 50 mil habitantes. Dos 19 municípios que possuem mais de 50 mil habitantes, apenas 5 possuem 100% de cobertura populacio-nal, com implantação de equipes entre 70 e 92% do teto.
Não obstante o resultado apresentado seja, aparentemente, satisfatório, haja vista o crescimento no índice de cobertura populacional e na implanta-ção de equipes, as inconsistências verifi cadas na atuação das equipes contri-buem para que o alto índice de cobertura populacional da ESF, de 79,33%, consista apenas em número de pessoas cadastradas e não, em efetivamente atendidas, de acordo com os padrões estabelecidos pelo MS.
Populção cadastradaPopulção cadastrada Cobertura estimadaCobertura estimada Implantação de equipesImplantação de equipes
180%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
_> 100% > 50% e <100% <_50%
Distribuição de municípios por população cadastrada, cobertura estimada e implantação de equipes.
Gráfi co 4
33
Dentre as inconsistências mencionadas destacam-se:a) Desvio de fi nalidade da ESF: o número reduzido de UBSs, bem como o
atendimento das equipes em hospitais, centros de saúde e unidades mistas faz com que a demanda espontânea seja alta, descaracterizando a Estra-tégia, principalmente no tocante aos aspectos de promoção, prevenção e educação em saúde, em virtude de as ações de saúde estarem voltadas ao atendimento ambulatorial e medicina curativa.
b) Rodízio de Profi ssionais: Em pelo menos 30 dos 44 municípios visita-dos, ocorria rodízio de profi ssionais entre equipes do mesmo município. Dentre outros meios de desvios identifi cados, foi verifi cado que em pelo menos 63 equipes ocorreu substituição de médicos e em 37, de enfermei-ros. Dados do CNES/MS apontam que o Estado possuía, até outubro de 2009, 35 médicos com duplicidade de cadastro.
c) Ausência de Médicos: Das 214 UBSs visitadas, 36 equipes não possuí-am médicos, embora constassem nomes deles no cadastro do CNES, por exemplo, foi verifi cado que um município possuía 8 equipes atuando sem médicos.
d) Descumprimento da carga horária: A carga horária trabalhada é infe-rior à estabelecida pelo MS, notadamente para os médicos. Nas entrevis-tas, 27% dos enfermeiros admitiram a carga horária praticada de 20 horas semanais, enquanto 46% informaram cumprir 40 horas semanais. 87% dos gestores municipais reconhecem que reduziram a carga horária para manter o médico na ESF. Verifi cou-se, ainda, que nas UBSs com mais de uma equipe, os profi ssionais se dividem por turno, para manutenção do atendimento integral.
e) Tempo de permanência reduzido do profi ssional médico na ESF: A precariedade no vínculo contratual de trabalho favorece a constante troca de profi ssionais na equipe, especialmente do médico, caracterizando rota-tividade. Isso se confi rma nas entrevistas de médicos e enfermeiros, 31% afi rmaram que estão há menos de 1 ano e 55,16% estão no máximo há 2 anos no município, conforme Gráfi co 5. A forma de contratação para 75% foi o contrato temporário.
34
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Menos de 1 ano De 1 a 2 anos De 2 a 3 anos De 3 a 5 anos Mais de 5 anos
Tempo de ação dos profi ssionais nas equipes da Saúde da FamíliaGráfi co 5
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%1 vez por mês1 vez por mês 1 vez a cada
2 meses1 vez a cada 1 vez a cada
3 meses1 vez a cada SemestralSemestral OutrosOutros
Quantidade de visitas das equipes de Saúde da Família recebidas pelos benefi ciários
Gráfi co 6
f) Insufi ciência de visitas domiciliares: Embora 82% de médicos e enfermei-ros afi rmem que realizam visitas semanalmente, em especial para os acamados, 76% dos benefi ciários afi rmaram receber visitas apenas do ACS e somente 4 dos 301 entrevistados afi rmaram que receberam visita da equipe completa (Gráfi co 6). Para 11% dos 214 ACSs entrevistados, a difi culdade na realização das visitas domi-ciliares pela equipe deve-se, especialmente, à ausência de transporte.
35
h) Inefi ciência do sistema de In-formações: A equipe de auditoria não conseguiu comprovar os dias de atendi-mento das equipes de SF, por meio dos mapas de atendimento diário, devido a diversas alegações: a) encaminhamento de fi chas para SMS para preenchimen-to dos Mapas de Produção; b) perda de
fi chas; c) Mapas em poder de médicos ou enfermeiras; e d) lançamento direto das informações no Boletim de Produtividade Individual, prejudi-cando a confi abilidade dos dados. Em vários municípios, as fi chas fi cam
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%1 vez por mês De 1 a 2 vezes
por mês1 vez por mês De 2 a 4 vezes
por mêsA cada
3 mesesDe 1 a 2 vezes SemestralDe 2 a 4 vezes Nenhuma Não respondeuA cada Semestral Não respondeu
Frequência de participação dos benefi ciários em palestras promovidas pelas equipes
Gráfi co 7
g) Baixa atuação das equipes em relação a promoções de ações edu-cativas: Dos benefi ciários entrevistados, 69% declararam nunca ter parti-cipado de reunião, palestras ou orientação, promovida pela equipe de SF. Enfermeiros relataram ausência de estímulo dos gestores aos trabalhos externos, motivando que equipes arquem com custos diversos, principal-mente aqueles relacionados à necessidade de deslocamento, pois nem to-dos os municípios dispõem de transporte exclusivo para a ESF.
36
guardadas em caixas, sem ordem de data, e nem sempre contém a identi-fi cação do profi ssional.Registra-se como boa prática
relacionada ao controle dos re-gistros das atividades das equipes, o fato de que, em alguns muni-cípios, observou-se a adoção de livro-ata adaptado, constando as informações pertinentes, permi-tindo a individualização dos da-dos e evitando a perda das infor-mações.
Atribui-se, como uma das causas para a baixa atuação das equipes, a di-fi culdade de contratação de médicos. Na opinião de 82% dos Secretários Municipais de Saúde, a quantidade de médicos existentes no Estado é insu-fi ciente. Segundo o Conselho Regional de Medicina, existem apenas 3.928 médicos com registros ativos. Pesquisa realizada pela FGV, em 2008, aponta que o Estado possui a pior relação médico/habitante do país, com 1.786 hab/médico, bem distante do parâmetro da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1.000 hab/médico. Brasília, com o melhor índice nacional, possui 292 habitantes por médico.
Outro fator é a precariedade do vínculo profi ssional. É prerrogativa dos municípios a seleção, contratação e pagamento dos profi ssionais, porém o vínculo contratual precário priva o trabalhador dos seus direitos sociais e gera insatisfação, favorecendo a rotatividade. Devido a essas difi culdades, 2 dos 38 gestores entrevistados alegaram estar substituindo as equipes da SF por equipes de Programa de Agentes Comunitários de Saúde.
Somam-se a essas difi culdades de contratação e manutenção do médico, a ausência de acompanhamento da ESF pela SES e a falta de transferência de recursos do Estado para os municípios aplicarem na ESF. Além da visão equivocada de que os gestores municipais têm sobre a ESF, que não en-tendem a estratégia como promoção e manutenção da saúde, mas como o
37
tradicional modelo hospitalecêntrico, onde prevalece o número de consultas.Destaca-se, como principal efeito relacionado às inconsistências descritas,
a existência de áreas descobertas ou desassistidas, embora a sua população esteja cadastrada, comprometendo o vínculo entre as equipes e as famílias e o resultado das ações de promoção e prevenção à saúde.
2.4 Evolução dos indicadores relevantes da atenção básica
Verifi cou-se que os municípios não estão cumprindo com as metas acor-dadas nos Pactos Municipais de Saúde e que indicadores relevantes da aten-ção básica não evoluíram na mesma proporção que a cobertura populacional da ESF no Estado. Além disso, observou-se a infl uência de alguns fatores externos ao programa nos resultados alcançados pelo Estado, tais como au-sência de saneamento básico e baixa escolaridade das famílias.
2.4.1 Pactos de saúde
Para a avaliação, foram selecionados os indicadores que evidenciam os resultados obtidos na Atenção Básica decorrentes do fortalecimento da ESF e constituem processo de trabalho das equipes constantes na Portaria GM Nº 648/06 do PNAB. Dessa forma, ao analisar esses dados em relação aos 217 municípios, constatou-se que
a) o indicador de proporção da população coberta pela ESF se com-portou melhor em relação aos outros indicadores analisados, haja vista que 69,12% dos municípios alcançaram as metas pactuadas.
b) o indicador de média de consultas médicas por habitante nas espe-cialidades básicas foi o segundo melhor, com 49,31% dos municí-pios alcançando as metas pactuadas.
c) os indicadores de proporção nascidos vivos de mães com 4 ou mais consultas de pré-natal, proporção nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal e razão entre exames preventivos
38
do câncer do colo do útero em mulheres de 25 a 59 anos e a popula-ção feminina nesta faixa etária alcançaram os piores resultados, com apenas 17,05%, 7,37% e 11,98% dos municípios que alcançaram as metas pactuadas, respectivamente.
2.4.2 Indicadores relevantes da atenção básica
Da mesma forma que no item anterior, foram analisados quatro indica-dores relevantes da ESF, com o objetivo de verifi car seu desenvolvimento ao longo do período de 2006 a 2009. Considerando os 217 municípios do Estado, os principais resultados foram:
a) 103 municípios mantiveram ou aumentaram o número de nascidos vivos de mães da faixa etária de 15 a 19 anos;
b) 117 municípios aumentaram o número de nascidos vivos de mães da faixa etária de 10 a 14 anos, relativo ao período 2006-2007;
c) 207 municípios não alcançaram a meta nacional no ano de 2006 e 157 no ano de 2007 em relação ao indicador razão de exames cer-vicovaginais em mulheres de 19 a 59 anos e a população feminina nesta faixa etária;
d) 112 municípios não alcançaram a meta para o ano 2006 e 123 mu-nicípios, no ano de 2007 quanto ao indicador de média de consultas médicas por habitante, comparativamente a meta de 1,5/consul-ta médica/hab/ano, parâmetro nacional adotado pelo MS desde 2001. Houve piora nesse último indicador de um ano para o ou-tro, com variação negativa de 9,82%, signifi cando que um número maior de municípios passou a não alcançar a meta, embora o Esta-do tenha conseguindo alcançar a meta nacional em 2006 com 1,8/consulta médica/hab/ano e em 2007 com 1,79/consulta médica/hab/ano.
39
Ressalta-se que o pior resultado se refl etiu na menor faixa de idade da po-pulação feminina, letra b, condizendo com uma realidade social preocupante da gravidez na adolescência associada a outros riscos de saúde que podem ocorrer para a mãe e a criança, como por exemplo, criança de baixo peso, mortalidade infantil e mortalidade materna.
O descumprimento dos Pactos de Saúde e, principalmente, os baixos ín-dices da atenção básica do Estado resultam da inexistência de políticas pú-blicas voltadas para a atenção básica, levando ao aumento da demanda por consultas curativas e serviços de média e alta complexidade.
Não há priorização da Atenção Básica de forma ampla, integrada e com-partilhada entre o Estado e os municípios, limitando as ações à implantação de equipes e unidades básicas de saúde da família, sem contemplar aquelas que proporcionem melhorias no saneamento básico, no aumento dos centros de referência no Estado e em outras ações que viabilizem o bom desempe-nho dos processos de trabalho das equipes.
Dessa maneira, os resultados fi cam limitados ao nível razoável, decorren-tes de ações desordenadas, fruto da falta de estrutura e efi ciência no estabele-cimento e gestão das políticas públicas municipal e estadual.
40
3 BOAS PRÁTICAS IDENTIFICADAS Registra-se como exemplo de boas práticas no âmbito do planejamento,
mais especifi camente no que diz respeito às metas físicas e fi nanceiras, a instituição do programa Premiação da Atenção Básica nas áreas da ESF, esta-belecido pelo Plano Municipal de Saúde de São José de Ribamar. Destaca-se, além da instituição do supramencionado programa, o volume considerável de recursos próprios aplicados, da ordem de R$ 2.351.731,02, montante que corresponde a 24% dos recursos transferidos para a ESF, conforme demons-trativo da execução orçamentária daquele município.
No âmbito das boas práticas voltadas à viabilização da estruturação ade-quada para que o processo de trabalho e programas sejam bem desenvolvi-dos, enriquecendo as ações da ESF, destaca-se o oferecimento de casas de apoio pelos municípios de Maranhãozinho e Tuntum aos profi ssionais das equipes (médicos, enfermeiros e odontólogos), para que possam se hospedar durante a semana ou fazer as refeições diárias.
Outro ponto que merece destaque é o exemplo da Unidade de Saúde da Família de Pirapora no Município de São Luís, que, em parceria com o Cen-tro Universitário do Maranhão (UNICEUMA), ajuda a manter e disponibili-zar outros serviços como, por exemplo, fi sioterapia, psicologia, inclusive com doação de equipamentos
No âmbito estadual, ressalta-se também como boa prática a realização do I Seminário Maranhense de Atenção Básica em Saúde (SEMABS), cujo tema “Atenção Básica: estratégia de fortalecimento do Sistema Único de Saúde no Estado do Maranhão” teve o objetivo de discutir a formação, a gestão e o processo de trabalho na Atenção Básica em saúde no Maranhão e de propor-cionar um ambiente de integração e de articulação entre gestores, formado-res, estudantes e profi ssionais das Equipes de Saúde da Família.
41
4 O QUE PODE SER FEITO PARA MELHORAR O DESEMPENHO DO PROGRAMA?
Visando contribuir para elevação da qualidade da operacionalização das
ESFs e consecução dos seus objetivos, foram formuladas pelo TCE reco-mendações aos gestores, registradas na Decisão Plenária – TCE/MA Nº 1947/2010, transcrita no fi nal deste sumário, destacando-se a que recomen-da à Secretaria Estadual de Saúde do Maranhão a realização de estudos com a Comissão Intergestores Bipartite (CIB), visando à padronização de planos municipais de saúde, bem como à capacitação de técnicos municipais na ela-boração do Plano Plurianual (PPA), de modo que eles contemplem progra-mas voltados ao atendimento das necessidades da comunidade, devidamente estruturados, observando as técnicas e instrumentos de planejamento.
Também foi recomendada à Secretaria Estadual de Saúde pelo TCE, vi-sando à melhoria do desempenho das ESF, a realização de pactos com os municípios, objetivando ações de investimentos de recursos fi nanceiros, para a estruturação de Unidade Básica de Saúde (UBS) no padrão estabelecido pelo MS, inclusive com prazos e metas de implementação.
Outro ponto possível de ser melhorado está relacionado à possibilidade de atuação do Governo do Estado, por meio da Secretaria de Educação, vi-sando à parceria com instituições formadoras, na busca do estabelecimento de mecanismos de estímulo ao crescimento da oferta de médicos no Estado.
Espera-se melhoria nas ações de acompanhamento, estabelecendo plano de fi scalização em todos os municípios com inspeções in loco, focadas na es-trutura da UBS, para que esteja compatível e coerente com as atividades dos profi ssionais, juntamente com o estabelecimento da padronização de relató-rios de acompanhamento, monitoramente e avaliação dos resultados, visando ao realinhamento dos desvios encontrados.
42
5 BENEFÍCIOS DA IMPLEMENTAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES DO TCE/MA
Como benefício decorrente da implementação das recomendações efe-tuadas pelo TCE, espera-se a inclusão da Atenção Básica na política pública de saúde do Estado, de forma integrada, compartilhada e fundamentada em diagnóstico situacional do Estado, com identifi cação das necessidades e re-giões mais carentes, promovendo a alocação de recursos com efi ciência e transparência.
Além disso, acredita-se que esta auditoria possa contribuir com o aper-feiçoamento da operacionalização e resultados da ESF no Estado, com pla-nejamento municipal efetivo, contínuo e condizente com a realidade local, com melhorias nas estruturas físicas das UBSs, atingindo os moldes reco-mendados pelo MS, bem com suporte no abastecimento de equipamentos, mobiliários e insumos, com a implantação de equipes em quantidade e qua-lidade condizentes com as reais necessidades das pessoas, proporcionando o fortalecimento do vínculo entre as equipes e destas com a população adscrita, a fi m de que essas equipes tenham condições e capacidade de intervir em riscos e vulnerabilidade de grupos populacionais e, fi nalmente, possam atuar na ESF, conforme o MS determina.
A consecução desses benefícios possibilitará a obtenção de resultados favoráveis dos indicadores da atenção básica, refl etindo na melhoria das con-dições de saúde da população.
43
REFERÊNCIAS
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção Primária e Promoção da Saúde. Coleção progestores - Para entender a gestão do SUS. Brasília : CONASS, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Avaliação da atenção básica em saúde: caminhos da institucionalização. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de atenção Básica. Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde : saúde da família / ministério da saúde, secretaria de atenção à saúde, Departamento de atenção Básica – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008. 52 p. : il. color – (série a. normas e manuais técnicos).
BRASIL. Diário Ofi cial da União – seção 1. Portaria nº 2.226 de 18 de setembro de 2009. Institui, no âmbito da Política Nacional de Atenção Básica, o Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas de Saúde para Equipes de Saúde da Família. Disponível em:http://www.in.gov.br/imprensa/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=654&data=23/09/2009. Acesso em 04 nov. 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 4. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de atenção básica. Análise dos indicadores da política nacional da atenção básica no Brasil. Brasilia: Ministério da Saúde, 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundo Nacional de Saúde. Gestão Financeira do Sistema Único de Saúde: Manual Básico. / Ministério da Saúde, Fundo Nacional de Saúde. – 3ª ed. rev. e ampl. - Brasília: Ministério da Saúde, 2003.
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BRASIL. Fundação Getúlio Vargas. Centro de Pesquisas Sociais. Escassez de Médicos. Disponível em: http://www3.fgv.br/ibrecps/medicos/midia/kc280.pdf. Acesso em 09 dez 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento da Atenção Básica. Histórico de cobertura. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br. Acesso em: 18 nov 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde - Sistema de Informação da Atenção Básica. Disponível em://tabnet.datasus.gov.br/CGI/tabcgi.exe?siab/cnv/SIABCma.def. Acesso em: 03 ago 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde – DATASUS – Banco de Dados do Sistema Único de Saúde. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php. Acesso em: 13 out. 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde – SISPACTO – Aplicativo do pacto pela saúde. Disponível em: http://portalweb04.saude.gov.br/sispacto. Acesso em: 19 jan. 2010.
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ANEXO A – Decisão PL-TCE/MA Nº 1947/2010.
Processo nº: 4784/2009-TCEJurisdicionado: Secretaria de Estado da Saúde (SES)Natureza: Auditoria OperacionalResponsável: Ricardo Jorge MuradMinistério Público de Contas: Jairo Cavalcanti Vieira - ProcuradorRelator: Conselheiro Edmar Serra Cutrim
Auditoria Operacional realizada na Secretaria de Estado da Saúde. Estratégia Saúde da Família (ESF). Verifi cação de algumas impropriedades. Recomendações à SES. Cópia do Relatório de Auditoria à SES. Envio dos autos à UTEFI.
DECISÃO PL-TCE/MA N.º 1947/2010
Vistos, relatados e discutidos estes autos, que tratam da auditoria operacional realizada na Secretaria de Estado da Saúde, em relação ao desempenho da Estratégia Saúde da Família (ESF), período 2009, tendo como responsável o Sr. Ricardo Jorge Murad, ACORDAM os Conselheiros do Tribunal de Contas do Estado do Maranhão, com fundamento no artigo 51, inciso IV, da Constituição Estadual e no art. 1º, inciso IV, da Lei n.º 8.258, de 06 de junho de 2005, reunidos em sessão ordinária do pleno, por unanimidade, nos termos do relatório e voto do Relator, de acordo com o parecer do Ministério Público, em:
I – recomendar à Secretaria de Estado da Saúde (SES), na pessoa de seu representante, Sr. Ricardo Jorge Murad, relativamente à gestão da Estratégia Saúde da Família (ESF) que:
a) estude, em parceria com a Comissão Intergestores Bipartite (CIB), a padronização dos planos municipais de saúde, de modo que contenham o diagnóstico local, estratégias, ações, objetivos, metas mensuráveis e específi cas, com prazos e fonte de recursos defi nida, além dos indicadores de desempenho;
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b) promova, em parceria com a Secretaria de Planejamento do Estado e os municípios, capacitação de técnicos dos municípios na elaboração do Plano Plurianual (PPA) municipal, para que contemplem programas que atendam às necessidades da comunidade, estruturados com justifi cativa, objetivos, metas, indicadores de desempenho e demais atributos;
c) pactue com os municípios ações de investimentos de recursos fi nanceiros, para a estruturação de Unidade Básica de Saúde (UBS) no padrão estabelecido pelo MS, inclusive com prazos e metas de implementação;
d) promova avaliação das ações inerentes ao desenvolvimento da ESF, bem como divulgue os resultados obtidos;
e) busque junto ao MS, alternativas que proporcionem aos municípios maranhenses melhores condições de contratação de médicos, haja vista a limitação do número desse profi ssional no Estado; que estabeleça piso salarial para os médicos e enfermeiros, com vistas a minimizar o rodízio de profi ssionais entre municípios; que faça revisão na determinação do número de consultas, permitindo às equipes a adequação destas às necessidades de cada localidade;
f) em parceria com o Governo do Estado e Secretaria de Educação, busque junto às instituições formadoras, mecanismos de estímulo ao crescimento da oferta de médicos no Estado;
g) inclua no seu plano de fi scalização todos os municípios, independentemente do número de equipes que o município esteja pleiteando, realizando inspeções in loco de forma a verifi car se a estrutura da UBS esteja compatível e coerente com as atividades dos profi ssionais;
h) inclua a Atenção Básica na política pública de saúde do Estado, de forma integrada, compartilhada e fundamentada em diagnóstico situacional do Estado, que identifi que as necessidades e regiões mais carentes, possibilitando a alocação de recursos com efi ciência e transparência;
i) aperfeiçoe o planejamento, diminuindo a distorção entre as metas físicas e valores previstos e priorize a fi el execução das ações estabelecidas no PPA e LOA, diminuindo o remanejamento da dotação e evitando divergências entre o planejado e o executado;
j) planeje as ações de acompanhamento, monitoramento e fi scalização, com cronograma dos municípios a serem visitados, identifi cação dos recursos e defi nição de responsabilidades, de modo a criar uma rotina dessas atividades e melhorar o suporte técnico aos municípios;
k) reestruture o Departamento de Atenção à Saúde de Família
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(DASF), de modo a identifi car as atividades e responsabilidades dos servidores;l) padronize os relatórios de acompanhamento, monitoramento
e avaliação para que seus resultados sejam úteis ao planejamento e ao desenvolvimento da estratégia no Estado;
m) elabore, em conjunto com os municípios visitados, um plano de ações objetivando o alcance das metas pactuadas nos indicadores da Atenção Básica, para o biênio 2010-2011, notadamente quanto aos indicadores relatados: Proporção de nascidos vivos de mães com 4 ou mais consultas de pré-natal; Proporção de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal; Razão entre exames preventivos do câncer do colo do útero em mulheres de 25 a 59 anos e a população feminina nesta faixa etária;
n) promova cursos de capacitação em parceria com os municípios, a fi m de oferecer atualização de sistemas inerentes aos dados de saúde;
o) divulgue aos demais municípios as principais defi ciências encontradas nessa auditoria, recomendando aos que se encontrarem nas situações relacionadas o imediato saneamento;
p) divulgue os resultados alcançados de suas ações de modo a favorecer o controle social e a disseminação de boas práticas;
q) comunique, no prazo de 15 dias, aos municípios visitados, os resultados dessa auditoria, conforme o que consta no Apêndice G. Informando, ainda, aos municípios relacionados nesse Apêndice, que o saneamento das inconsistências apontadas deverá ser objeto de posterior monitoramento;
r) remeta a este Tribunal, no prazo de 30 dias, a contar da publicação desta Decisão, plano de ação contendo o cronograma de adoção das medidas necessárias à implementação das recomendações e determinações prolatadas pelo Tribunal, com o nome dos responsáveis pela implementação dessas medidas;
II – determinar à SES que remeta a este Tribunal, no prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da publicação desta decisão, Plano de Ação contendo o cronograma de adoção das medidas necessárias à implementação das respectivas recomendações e determinações proferidas pelo TCE-MA, com o nome, cargo e/ou função dos responsáveis pela implementação dessas medidas;
III – recomendar, ainda, à SES que forme um grupo de contato de auditoria, de forma a atuar como canal de comunicação com este Tribunal de Contas, com o objetivo de facilitar o acompanhamento da implementação das determinações e recomendações aqui decididas;
IV – encaminhar cópia do Relatório de Auditoria Operacional nº 01/2009 à Secretaria de Estado da Saúde, para subsidiar a adoção das medidas a serem tomadas;
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V – Após a publicação desta decisão no Diário Ofi cial da Justiça, retornar os autos à UTEFI para aguardar o envio do Plano de Ação no prazo fi xado, bem como para monitorar a implementação das recomendações e determinações proferidas pelo TCE-MA.
Presentes à sessão os Conselheiros Álvaro Cesar de França Ferreira (Presidente em exercício), Edmar Serra Cutrim (Relator), Raimundo Nonato de Carvalho Lago Júnior, José de Ribamar Caldas Furtado, os Auditores Antonio Blecaute Costa Barbosa, Melquizedeque Nava Neto e Osmário Freire Guimarães e o Procurador Paulo Henrique Araújo dos Reis, membro do Ministério Público de Contas.
Publique-se e cumpra-se.
Sala das Sessões do Tribunal de Contas do Estado do Maranhão, em São Luís, 29 de setembro de 2010.
Conselheiro ÁLVARO CÉSAR DE FRANÇA FERREIRAPresidente em exercício
