Aula 08 - Extremidades inferiores

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AnatomiaAs Extremidades Inferiores

Cia. Etc.

Projeto: Pele e ossos

Aula N. 08

Conteúdo

• Ossos da cintura pélvica, articulação coxofemoral, joelho e do pé;• Estrutura das articulações e movimentos da pélvis;• Estrutura das articulações e movimentos do quadril;• Estrutura das articulações e movimentos do joelho;• Estrutura das articulações e movimentos do pé;• Descrição e função dos músculos do quadril, joelho e pé;• Alinhamento e desvios das articulações do quadril, joelho e pé;• Mecânica da pélvis, do quadril, do joelho e do pé;• Análise muscular dos movimentos do quadril, do joelho e do pé;• Considerações chaves para o quadril, joelho e pé, em relação ao

movimento do corpo como um todo;• Considerações especiais do quadril, joelho e pé relacionados à dança;• Lesões do quadril, joelho e pé em bailarinos;

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Ossos da cintura pélvica coxa

• Os lados da pélvis são chamados de osso do quadril.

• Formado por três ossos que se fundem: o ísquio, o púbis e o ílio.

• A cintura pélvica como uma unidade apóia e liga de forma dinâmica a coluna vertebral e os membros inferiores.

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Ísquio

Púbis

Ílio

Osso do quadril

• Crista ilíaca

• Espinha ilíaca póstero-superior

• Espinha ilíaca póstero-inferior

• Acetábulo

• forame obturado

• Tuberosidade isquial

Crista púbica

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Espinha

ilíaca

Antero-superior

Espinha

ilíaca

Antero-inferior

Fossa ilíaca

O Fêmur

• O fêmur é o osso mais longo e mais volumoso do corpo humano, e localiza-se na coxa.

• Se articula com a cintura pélvica. • Constitui, isoladamente, o esqueleto da coxa humana. • O fêmur – na sua extremidade superior – articula-se com o

osso ilíaco; e, na sua extremidade inferior, com a tíbia. • Além disso, dá inserção a vários músculos, principalmente no

bordo posterior (ou linha rugosa). • Sua extremidade superior compreende a cabeça do fêmur,

que é a saliência esférica, de caráter articular, que se une ao corpo do osso pelo colo do fêmur e pelos pequenos e grandes trocanteres.

• A extremidade inferior do fêmur se subdivide em duas eminências articulares laterais – os côndilos.

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Fêmur

Trocanter maior

Trocanter menor

Cabeça do fêmur

Colo do fêmur

Linha intertrocantérica

Linha áspera

Côndilo medial

Côndilo lateral

Ossos da perna

• A estrutura da perna é formada por dois ossos, a tíbia e a fíbula.

• A tíbia é o osso mais forte, garantindo sozinha a união entre o fêmur e o esqueleto do pé.

• A fíbula não está em contato com o fêmur, apenas com a tíbia.

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Ossos da perna

A. Maléolo lateralB. Articulação tibio-fibular distalC. FíbulaD. Membrana interósseaE. Articulação tibio-fibular proximalF. Cabeça da fíbulaG. Côndilo lateralH. Eminência intercondilarI. Côndilo medialJ. Tuberosidade tibialK. Margem anteriorL. TibiaM. Maléolo medial

Vista anterior

Côndilo

medialCôndilo

lateral

Côndilo

lateral

Superficie articular

do côndilo lateral

Margem medial

da fíbula

Tuberosidade

tibial

Cabeça da

fíbula

Eminência intercondilar

Côndilo

lateralCôndilo

medial

Linha

poplítea

fíbula

Côndilo

lateral


do côndilo medial


do maléolo medial

Ossos da perna

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Ossos do pé

• O esqueleto do pé dividi-se em: tarso, metatarso e dedos;

• São ao todo 26 ossos compostos de : 7 tarsos, 5 metatarsos e 14 falanges (artelhos);

• Estes ossos juntamente com os músculos formam 2 arcos: 1 transverso e 1 longitudinal.

• Calcâneo

• Tálus

• Navicular

• Cubóide

• Cuneiforme medial

• Cuneiforme intermédio

• Cuneiforme lateral

• Metatarsos

• Falanges proximais

• Falanges mediais

• Falanges distais

Ossos do pé

Visão dorsal

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• Calcâneo

• Tálus

• Navicular

• Cubóide

• Cuneiforme medial

• Cuneiforme intermédio

• Cuneiforme lateral

• Metatarsos

• Falanges proximais

• Falanges mediais

• Falanges distais

Ossos do pé

Visão plantar

Vista medial

Vista lateral

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Estrutura das articulações e movimentos da cintura pélvica

• O osso do quadril esta firmemente conectado ao osso sacro posteriormente (articulação sacrilíaca) e anteriormente através da sínfise púbica para formar uma sólida estrutura: a cintura pélvica.

• Sínfise púbica: articulação cartilaginosa, reinforçada através de fortes ligamentos de todos os lados; movimentos mínimos; função de absorção de impacto.

• Articulação sacrilíaca: formada pelas duas faces côncavas em forma de C do sacro e as suavemente convexas superfícies articulares do ílium.

• A espinha ilíaca póstero-superior estão no mesmo nível da segunda vértebra sacral.

• Estabilidade através de fortes ligamentos• A articulação sacrilíaca é um lugar onde comumente acontecem

lesões e dor crônica em bailarinos, particularmente em bailarinos mais velhos.

Movimentos da cintura pélvica

• Movimentos limitados = estabilidade

• Proteção e suporte

• Antero-versão, retroversão, látero-versão e rotação

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Estrutura das articulações e movimentos da articulação coxofemoral

• Na postura ereta e em movimentos como andar e correr, o peso da parte superior do corpo é transmitido para baixo através da coluna e pélvis para os membros inferiores através da articulação do quadril e vice versa.

• Transmissão de forças priorisa estabilidade e força.

• Mobilidade necessária arquitetura e disposição dos músculos e ligamentos.

Classificação e movimentos associados

• A articulação coxofemoral é sinovial esferóide.• O acetábulo se direciona Antero-lateralmente e suavemente

inferiormente.• Cabeça do fêmur = 2/3 de uma bola• Coberta por cartilagem articular, exceto no topo da cabeça

fóvea• Aproximadamente 70% da cabeça do fêmur articula-se com o

acetábulo. (cabeça do úmero = 25%)‏• Três graus de liberdade de movimento: flexão/extensão,

abdução/adução, rotação interna e externa.• O colo do fêmur tem a importante função de aumentar o

braço da alavanca para os músculos que se inserem na trocanter maior (glúteos máximo, médio e mínimo e os rotadores externos profundos

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fóveaTendão do reto do fêmur

Articulação do quadril e ligamentos chave

• Capsula densa: da margem do acetábulo, dirigi-se distalmente encapsulando o colo do fêmur como um tubo.

• A cápsula com 3 ligamentos grossos que formam uma espiral em torno do colo do fêmur (ligamento iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral).

• Tanto a capsula quantos os ligamentos supracitados são tensionados com extensão do quadril e retroversão da pélvis. (estabilidade em pé).

• Todos os três ligamentos afrouxam com a flexão do quadril.

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posterior

anterior

Lig. isquiofemoral

Lig. pubofemoral

Lig. iliofemoral

Lig. iliofemoral

m. reto do fêmur

Ligamento iliofemoral

• Localizado a frente da articulação coxofemoral espinha ilíaca antero-inferior linha inter-trocantérica (forma de Y invertido).

• Um dos ligamentos mais fortes do corpo.• Previne extensão quando em pé geralmente o

centro de gravidade passa atrás do eixo de rotação do quadril e tende a extendê-lo

• Tandu, arabesque.• Fibras laterais também limitam rotação externa e

abdução (bailarinos tendem a anteroverter a pélvis para conseguir mais “en dehor”.

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Ligamento pubofemoral

• Localizado na porção anterior e inferior da cápsula, vai do ramo púbico superior até a porção inferior do colo do fêmur (trocanter menor)‏

• Limita abdução e ajuda o lig. iliofemoral a limitar extensão e rotação externa.

ligamento isquiofemoral

• É o menor dos três, estendendo-se da borda posterior do ísquio até o colo do fêmur, sendo um estabilizador do quadril em extensão.

• Protege o fêmur de deslocar-se posteriormente.

• Limita rotação interna e adução horizontal.

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Estruturas especializadas do quadril

• Lábio acetabular anel de fibrocartilagem que aumenta a profundidade do acetábulo e protege contra forças compressivas.

• Sucção pressão negativa da articulação um fator importante na estabilidade puxa a cabeça do fêmur para dentro do acetábulo

• Bolsas sinoviais (bursas) duas delas inflamam com maior frequência em bailarinos: a bursa trocanteriana maior e a que fica entre o m. iliopsoas e a cápsula articular (Bursa Ilíopectínea ).

• Músculos efeito estabilizador; mais massivos e fortes que os das EESS.

Músculos que atuam no quadril

• 22 músculos atuam na articulação coxofemoral.

• Grupo anterior flexores

• Grupo posterior extensores (exceção dos rotadores externos profundos

• Grupo lateral abdutores

• Grupo medial adutores

• A ação dos músculos podem diferir com mudanças no ângulo da articulação devido ao desvio da linha de força relativa ao eixo de rotação.

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Músculos anteriores

• M. Iliopsoas• Inervação: Nervo Femural (L1, L2 e L3) • Psoas maior• Inserção prox. - processo transverso, corpos e discos

intervertebrais de T12-L5• Inserção distal – trocanter menor do fêmur• Ação: flexão, abdução (amplitudes altas), postural• Ilíaco• Inserção prox. – fossa ilíaca, crista ilíaca, parte interna e

lateral do os. sacro• Inserção distal – trocanter menor do fêmur• Ação: flexão e abdução (amplitudes altas)‏• Rotação externa?

M. Iliopsoas

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• M. reto femoral

• inserção proximal: Espinha ilíaca anterior inferior

• Inserção distal: Patela e, através do ligamento patelar, na tuberosidade anterior da tíbia

• Inervação: Nervo Femoral (L2 - L4)

• Ação: Extensão do joelho e o reto femural realiza flexão do quadril. O vasto medial realiza rotação medial e o vasto lateral, rotação lateral

M. Reto femoral

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• M. Sartório

• Coxa - Região antero-lateral

• Inserção Proximal: Espinha ilíaca anterior-superior

• Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)

• Inervação: Nervo Femoral (L2 - L3)

• Ação: Flexão, abdução e rotação lateral da coxa e flexão e rotação medial do joelho

M. sartórios

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Músculos posteriores

• Incluem: glúteo máximo, isquiotibiais (semibremanáceo, semitendíneo e bíceps femoral), rotatores externos profundos do quadril;

• Todos os três grupos cruzam o o quadril posterior ao eixo de rotação para flexão/extensão. Os rotatores têm sua linha de ação mais horizontal, sendo mais funcionais em rotação externa e abdução horizontal.

• Os extensores do quadril atuam em atividades propulsivas, tais como o salto e a corrida.

• Posturalmente, produzem a retroversão da pélvis.


• M. Glúteo máximo

• Inserção Medial: Linha glútea posterior do íleo, sacro, cóccix e ligamento sacrotuberoso

• Inserção Lateral: Trato íleotibial da fáscia lata e tuberosidade glútea do fêmur

• Inervação: Nervo Glúteo Inferior (L5 - S2)‏

• Ação: Extensão e rotação lateral do quadril

• Extensor mais potente; importante para movimentos que requeram muita força (subir escada, ladeira, correr e pular)‏

• Devido a sua inserção distal no trato iliotibial ele é sinergista em abdução

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M. Glúteo máximo


• Isquiotibiais - M. Bíceps femoral• Inserção Proximal:

– Cabeça Longa: Tuberosidade isquiática e ligamento sacro-tuberoso

– Cabeça Curta: Lábio lateral da linha áspera

• Inserção Distal: Cabeça da fíbula e côndilo lateral da tíbia

• Inervação: Nervo Isquiático (L5 - S2), exceto L5 para a cabeça longa

• Ação: Extensão do quadril, flexão do joelho e rotação lateral da coxa

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Bíceps femoral

ca

be

ça

lo

ng

a

ca

be

ça

cu

rta


• Isquiotibiais - M. Semibremanáceo

• Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática

• Inserção Distal: Côndilo medial da tíbia

• Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2)‏

• Ação: Extensão do quadril, flexão e rotação medial do joelho

• Mais profundo que o semitendíneo.

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M. Semibremanáceo


• Isquiotibiais - M. Semitendíneo

• Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática

• Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)‏

• Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2)‏

• Ação: Extensão do quadril, flexão e rotação medial do joelho

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M. Semitendíneo


• Rotatores laterais (ou externos) profundos são compostos pelos mm. piriforme, obturatório interno e externo, gêmeo inferior e superior e quadrado femoral.

• Abaixo dos glúteos, suas fibras correm primariamente na horizontal.

• O mais superior é o piriforme e o mais inferior é o quadrado femoral.

• Funcionam como o grupo para manter a cabeça do fêmur dentro do acetábulo.

• A habilidade destes músculos de produzir rotação lateral sem outros movimentos acessórios faz deles de grande importância para a dança clássica na produção e manutenção do “en dehor”.

• Quando o quadril passa dos 90° alguns destes músculos ajudam com a abdução horizontal (passé, rond de jambe en láir em 90°)‏

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• M. Piriforme

• Inserção Medial: Superfície pélvica do sacro e margem da incisura isquiática maior

• Inserção Lateral: Trocânter maior

• Inervação: Nervo para o músculo piriforme (S2)‏

• Ação: Abdução e rotação lateral da coxa

M. Piriforme

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• M. Obturatório interno - Quadril (Região Glútea)

• Inserção Medial: Face interna da membrana obturatória e ísquio

• Inserção Lateral: Trocânter maior e fossa trocantérica do fêmur

• Inervação: Nervo para o músculo obturatório interno (L5 - S2)‏

• Ação: Rotação lateral da coxa


• M. Gêmeo inferior - Quadril (Região Glútea)

• Inserção Medial: Tuberosidade isquiática

• Inserção Lateral: Trocânter maior• Inervação: Nervo para o músculo

gêmeo inferior e quadrado femural (L4 - S1)‏


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• M. Gêmeo superior - Quadril (Região Glútea)‏

• Inserção Medial: Espinha isquiática

• Inserção Lateral: Trocânter maior• Inervação: Nervo para o músculo

gêmeo superior (L5 - S2)‏• Ação: Rotação lateral da coxa


• M. Obturatório externo - Quadril (Região Glútea)‏

• Inserção Medial: Ramos do púbis e ísquio e face externa da membrana obturatória

• Inserção Lateral: Fossa trocantérica do fêmur

• Inervação: Nervo para o músculo obturatório externo (L3 - L4)‏


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• M. Quadrado femoral - Quadril (Região Glútea)‏

• Inserção Medial: Tuberosidade isquiática

• Inserção Lateral: Crista intertrocantérica

• Inervação: Nervo para o músculo quadrado femural e gêmeo inferior (L4 - S1)‏

• Ação: Rotação lateral e adução da coxa

Músculos laterais

• Os mm. laterais do quadril incluem os glúteo médio, glúteo mínimo e o tensor da fáscia lata.

• Em dança são usados no tendu paralelo lateral ou degagé. (abdução do quadril)‏

• Estes mm. também tem um papel importante de estabilização quando em pé e locomoção.

• Quando o peso está sobre uma perna estes mm. atuam prevenindo a pélvis de cair para o lado oposto.

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Músculos laterais

• M. Glúteo médio - Quadril (Região Glútea)

• Inserção Superior: Face externa do íleo entre a crista ilíaca, linha glútea posterior e anterior

• Inserção Inferior: Trocânter maior• Inervação: Nervo Glúteo Superior (L4 -

S1)‏• Ação: Abdução e rotação medial da

coxa• Mais importante abdutor do quadril e

rotator interno.

Músculos laterais

• M. Glúteo mínimo - Quadril (Região Glútea)

• Inserção Superior: Asa ilíaca (entre linha glútea anterior e inferior)‏

• Inserção Inferior: Trocânter maior

• Inervação: Nervo Glúteo Superior (L4 -S1)‏

• Ação: Abdução e rotação medial da coxa. As fibras anteriores realizam flexão do quadril

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Músculos laterais

• M. Tensor da fáscia lata - Coxa - Região Ântero-Lateral

• Inserção Proximal: Crista ilíaca e EIAS

• Inserção Distal: Trato íleo-tibial

• Inervação: Nervo do Glúteo Superior (L4 - S1)‏

• Ação: Flexão, abdução e rotação medial do quadril e rotação lateral do joelho

• Sua ação tensiona a fascia provendo importante suporte lateral para o joelho.

Trato íleo-tibial

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Músculos mediais

• Os mm. mediais do quadril ou internos da coxa incluem o adutor breve, adutor longo, adutor magno, pectíneo e gracil.

• Compartilham a função de trazer a perna para próximo do centro de gravidade durante o caminhar e quando fechamos a quinta posição do ballet.

• Quando estamos sob uma perna, estes mm. co-contream com os abdutores para ajudar a estabilizar a pélvis.

Músculos mediais

• M. Adutor longo - Coxa - Região Póstero-Medial

• Inserção Proximal: Superfície anterior do púbis e sínfise púbica

• Inserção Distal: Linha áspera

• Inervação: Nervo Obturatório (L2 - L4)‏

• Ação: Adução da coxa

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Músculos mediais

• M. Adutor curto - Coxa - Região Póstero-Medial

• Inserção Proximal: Ramo inferior do púbis

• Inserção Distal: Linha áspera

• Inervação: Nervo Obturatório (L2 - L4)‏


Músculos mediais

• M. Adutor magno - Coxa - Região Póstero-Medial

• Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática, ramo do púbis e do ísquio

• Inserção Distal: Linha áspera e tubérculo adutório

• Inervação: Nervo Obturatório (L2 - L4) e Nervo Isquiático (L4 à S1)‏


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Músculos mediais

• M. Pectíneo - Coxa - Região Póstero-Medial

• Inserção Proximal: Eminência ílo-pectínea, tubérculo púbico e ramo superior do púbis

• Inserção Distal: Linha pectínea do fêmur• Inervação: Nervo Femoral (L2 - L4)‏• Ação: Flexão do quadril e adução da coxa

Músculos mediais

• M. Grácil - Coxa - Região Póstero-Medial

• Inserção Proximal: Sínfise púbica e ramo inferior do púbis

• Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)‏

• Inervação: Nervo Obturatório (L2 – L3)‏

• Ação: Adução da coxa, flexão e rotação medial do joelho

• Coberto parcialmente pelo reto da coxa e sartório

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A pelve

• Posição neutra inclinação da pelve (60 graus)‏

• Inclinação posterior > 60 graus

• Inclinação anterior < 60 graus

• Inclinação lateral

• Rotação pélvica

Ângulo de inclinação femoral•O ângulo de inclinação femoral é o ângulo entre o pescoço e o

corpo do fêmur quando visto de frente (ângulo colo-corpo).

•O ângulo de inclinação tem uma importante influência na mobilidade

e estabilidade do fêmur, assim como do joelho e alinhamento da perna.

•Influi na posição do corpo do Fêmur com relação a linha de sustentação do

membro inferior.

Ângulo colo-corpo

normalCoxa vara Coxa valga

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Ângulo de rotação femoral

• É o ângulo da cabeça e pescoço do fêmur relativa ao corpo do fêmur e dos côndilos fmorais quando vistos de cima (cranial).

• Este ângulo pode influenciar a amplitude de rotação externa permitida no quadril e por isto, é importante para o bailarino, entendê-la.

Mecânica da pelve e quadril

• Movimentos conjuntos da pelve, fêmur e coluna lombar.

• Movimentos podem ser iniciados pela coluna, pelve ou fêmur e tenderá a produzir movimentos previsíveis nos outros dois segmentos.

• Os movimentos conjuntos que tendem a ocorrer serão influenciados pelas extremidades da corrente cinética (fechada ou aberta), se a cabeça está livre ou se a perna/pé estão livres para se mover.

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• Movimentos pélvicos em cadeia cinética fechada.

Rotação interna do quadril

direito

Rotação externa do quaril

esquerdo

Rotação p/ esquerdaRotação p/ direita

Abdução do quadril direito

Adução do quadril esquerdo

Flexão lateral para

esquerda

Torção lateral p/ direita

ExtensãoFlexão lombarRetroversão pélvica

Flexão Hiperextensão lombarAnteroversão pélvica

Movimentos associaods

do quadril

Movimentos associados

da coluna

Movimento da cintura

pélvica


• Ritmo pélvico-lombar

• Enrolar para baixo (Roll-down) após do limite de flexão da coluna (50 – 70 graus) anteroversão pélvica flexão do quadril.

• Ao fim do movimento o suporte para o peso do corpo conta com o suporte passivo.

• Ao voltar (enrolar para cima) a mesma sequência deve ser seguida para evitar lesões na coluna lombar.

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• Ritmo pévico-femoral

• Quando amplitudes extremas precisam ser atingidas com o quadril, movimentos com a cintura pélvica acontecem em direção oposta colocar o acetábulo numa posição favorável para aumentar a ampitude do movimento com a perna.

• Em vocabulário de dança o sincronismo e a extensão destes movimentos associados são ditados frequentemente pelo estilo de dança. A tendência é tentat minimizar estes movimentos.


Rotação pélvica p/ esquerdaRotação interna quadril

direito

Rotação pélvica p/ esquerdaRotação externa quadril

esquerdo

Queda lateral para direitaAbdução quadril direito

Queda lateral para direitaAbdução quadril esquerdo

AnteroversãoHiperextensão

RetroversãoFlexão

Movimentos associados da

cintura pélvica

Movimento do quadril

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• Estabilização pélvica

• É o processo de manter a pelve parada durante movimentos e pode ser considarado como componente da “estabilidade central”.

• Estabilidade central pode ser conseguida através da co-contração dos mm. abdominais e extensores da coluna;

• Outra estrategia quando em pé é a co-contração dos abdominais e isquiotibiais.

Análise muscular dos movimentos fundamentais do quadril

•Adutor magno (fibras

inferiores)‏

•Glúteo máximo

•isquitibiais

Extensão

•Tensor da fáscia lata

•Adutor longo e curto

(início da flexão)‏

•Gracil

•pectíneo

•Ilipsoas

•Reto femoral

•sartório

Flexão

Músculos secundáriosMúsculos

primários

Movimento do

quadril

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•Pectíneo •Adutor longo

•Adutor curto

•Adutor magno

•Gracil

Adução


•Sartório

•Iliopsoas (amplitudes

altas)‏

•Glúteo médio

•Glúteo mínimo

Abdução

Músculos secundáriosMúsculos

primários

Movimento do

quadril



•Semitendíneo

•semimembranáceo

•Gluteo médio (fibras anteriores)‏

•Glúteo mínimo (fibras anteriores)‏

Rotação interna

•Sartório

•Bíceps femoral

•Rotatores externos profundos

•Glúteo máximo

Rotação externa

Músculos secundáriosMúsculos primáriosMovimento do quadril

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Considerações chaves para o quadril em movimentos com todo o corpo

• Ação de músculos multiarticulares.

• Muitos músculos do quadril são multiarticulares: psoas maior, reto femoral, gracil, sartório, tensor da fáscia lata, bíceps femoral, semitendíneo e semimembranáceo.

• Mm. multiarticulares têm a tendência de causar movimento em todas as srticulações que cruzam, a menos que uma das articulações esteja fixada por outros músculos ou forças externas;

• Movimento em uma das articulações altera o comprimento do m. e em consequência afeta a sua capacidade de gerar força ou de ser alongadoatravés da outra articulação (reto femoral: flexão do quadril X extensão do joelho insuficiência passiva e ativa)

• Mm. multiarticulares não exercem força igualmente em todas as articulações que cruzam.

Considerações chaves para o quadril em movimentos com todo o corpo

• Carga compressiva no quadril.

• Em pé 50% do peso em cada perna;

• Passé 85 % do peso do corpo;

• Durante movimento a carga aumenta (força muscular);

• Caminhada e corrida 3 – 5 x o peso do corpo;

• Subindo escada até 7 x o peso do corpo;

• Dança a dois aumenta ainda mais a carga;

• Cuidado deve ser tomado.

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Considerações especiais para o quadril en dança

• Enrolar para baixo usar o ritmo pélvico-lombar;• Flexão do quadril com costas retas cuidado com

os isquiotibiais fortifique-os;• Rotação externa (en dehor) determinado por

estruturas ósseas, ligamentares e musculares (forma do acetábulo, ângulo do corpo do fêmor em relação ao colo, a capsula articular, o lig. Iliofemoral);

• Influência da rotação externa na ativação muscular plié na segunda posição ativação dos adutores e DRE. (exercício na parede)

Lesões do quadril em bailarinos

• Incidência baixa devido a estabilidade desta articulação;• Denomina-se "fratura por estresse" todas as fraturas ósseas ocorridas em

conseqüência de uma sobrecarga de exercícios repetitivos, com a mesma intensidade, no mesmo local, promovendo um desgaste ósseo.

• Fraturas por estresse: ramo púbico, colo do fêmur, corpo do fêmur treinamento de alta intensidade, mudança para um chão duro, nutrição deficiente, osteoporose, rotação externa acima de 65 graus, coxa vara, fadiga muscular gerando perda de absorção de impacto.

• Sintomas: dor na virilha, coxa ou joelho que piora com carga de peso; a dor pode aumentar no inicio da aula, melhorar um pouco no meio da aula e intensificar no final da uala. A dor aumenta com o passé e com pulos sobre a perna afetada;

• De dois a 6 meses para recuperação.• Se não for tratada pode levar a uma fratura completa

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• Fratura do quadril colo do fêmur em bailarinas mais velhas (>45 anos);

• Osteoartrite: sobrecarga pode danificar a cartilagem articular. Osteoartrite consiste em afinamento progressivo e desgaste da cartilagem articular do quadril associado com quadro inflamatório.

• Sintromas: dor na virilha, parte lateral da coxa ou nádegas que é pior pela manhã e melhora com movimentos suaves. A dor aumenta significativamente com atividade vigorosa e melhora com descanço. Perca de amplitude de movimento, principalmente rotação interna. Encurtamento dos flexores do quadril (contraturas) pode acontecer.


• Distenção muscular

• É uma das lesões esportivas mais comuns;

• Os mm. mais comunmente envolvidos são: isquiotibiais, adutor longo, gracil, sartório, reto do fêmur e iliopsoas;

• Mm. multiarticulares parecem ter uma predisposição à distensão (alongamento passivo, contração excentrica);

• A area envolvida tende a estar dolorida, e em alguns casos, edematosa; dor é geralmente provocada por alongamento ou contração forçada do m. envolvido.

• Descanço, anti-inflamatório,fisioterapia, modificação das atividades, extra aquecimento, usar amplitude não dolorosa;

• Em casos graves interromper atividades

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• Tendinite iliopsoas

• Síndrome do estalido do quadril estalido interno do quadril (tendão do iliopsoas sobre a cabeça do fêmur) ou estalido externo do quadril trato iliotibial sobre a trocanter maior do fêmur);

• Bursite trocantérica;

• Síndrome do piriforme;

• Disfunção e inflamação sacriliaca.

•estalido interno do quadril

•(tendão do iliopsoas sobre a cabeça do fêmur) ou

•estalido externo do quadril

•(trato iliotibial sobre a trocanter maior do fêmur)

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Prevenção de lesões do quadril em bailarinos

• Fortalecimento e alongamento regular dos mm. do quadril assim como treinamento específico para dança com exercícios em grandes amplitudes;

• Aquecimento adequado antes do alongamento, ensaio, e performance;

• Aumento da temperatura interna do corpo permite ao m. alongar mais e absorver cargas maiores antes de ser lesionado.

Estrutura das articulações e movimentos do joelho

• O joelho é uma articulação muito complexa, tanto a sua estrutura quanto a sua funcionalidade.

• Alguns autores considera-na um complexo de três articulações:

1. Côndilo femoral medial platô medial da tibia

2. Côndilo femoral lateral platô lateral da tibia

3. Superfície articular da patela

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• Rodeado por uma membrana espessa e irregualar;

• Possui a membrana sinovial mais extensa do corpo;

• Estabilidade é adicionada através de vários ligamentos bastante fortes;

• Alguns ligametos estão tensos quando joelho está extendido, para proteção, enquanto outros estão frouxos para favorecer mobilidade quando o joelho está flexionado

• Ligamentos mais importantes são: ligs. Colaterais (medial e lateral) e os ligs. Cruzados (anterior e posterior).


• Ligamento colateral medial ou lig. Colateral tibial triangular; chato; embutido na membrana fibrosa da cápsula articular e fixado no menisco medial; recoberto parcialmente pele a pata anserina; fica tenso quando joelho está extendido e a tibia rodada externamente; resiste ao estresse valgo (ex. joelho vira para dentro em plié mal feito);

• Ligamento colateral lateral ou lig. Colateral fibular arredondado, não se insere nem na cápsula nem no menisco lateral (epicôndilo lateral cabeça da fíbula); é tensionado com a extensão do joelho; responsável por estabilidade lateral; resiste estresse varo;

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Joelho

Vista anterior

Vista medial


• Ligamento cruzado anterior – previne deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur; função secundária previnir rotação do joelho, estresse valgo e varo e hiperextensão; papel importante na estabilização em movimentos desaceleração (pular, baixar o corpo ao chão e mudanças rápidas de direção encontradas na dança

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• Ligamento cruzado posterior – previne deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur, tensiona com flexão do joelho; alguns autores advocam ser ele um dos estabilizadores chave quando o joelho está flexionado; grande carga é aplicada durante agachamento paralelo; lesionado com menor frequência que LCA.

Joelho - anterior

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Joelho - posterior

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• Os meniscos medial e lateral• Discos de fibrocartilagem sentados no platô tibial; mais

grossos na porção exterior e superior, aumentando a profundidade dos côndilos tibiais; ajuda na absorção de impacto, diminuir atrito e facilitar movimentação do joelho;

• Menisco medial forma de C, ligado ao LCM, menos mobilidade devido a fixação

• Menisco lateral forma de O, mais móvel• Ligados antriormente pelo ligamento transverso do

joelho

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• Bolsas (bursas) são comumente mais de 20 na articulação do joelho.– Bursa da pata anserina

– Bursa pré-patelar

– Bursa infra-patelar profunda e superficial

• Trato iliotibial faixa de fáscia que insere-se proximalmente ao ilio e distalmente ao côndilo lateraldo fêmur, ao fêmur posterior, à patela e ao côndilo lateral da tíbia.

• Funciona como ligamento dinâmico do joelho;

• Extende o joelho (0 – 30°) e flexiona (>40°)ç

• Única em humanos.

Músculos que atuam no joelho

• 12 mm. cruzam o joelho;

• Suporte muscular mais importante quadríceps femoral (anteriormente) e isquiotibiais (posteriormete);

• Suporte lateral bíceps femoral;

• Suporte medial semitendíneo (pata anserina);

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Músculos que atuam no joelho

• Grupo anterior quadríceps: reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vaasto intermédio;

• Grupo posterior isquitibiais: semitendíneo, semimebranáceo, bíceps femoral, poplíteo, gastrocnêmio e plantar;

• Grupo secundário sartório, gracil, semitendíneo (pata anserina)

mm. quadríceps

Inserção Proximal:

• Reto Anterior: Espinha ilíaca ântero-inferior

• Vasto Lateral: Trocânter maior, linha áspera, linha intertrocantérica e tuberosidade glútea

• Vasto Medial: Linha áspera e linha intertrocantérica

• Vasto Intermédio: 2/3 proximais da face anterior e lateral do fêmur e ½ distal da linha áspera

Inserção Distal: Patela e, através do ligamento patelar, na tuberosidade anterior da tíbia

Inervação: Nervo Femoral (L2 - L4)

Ação: Extensão do joelho e o reto femural realiza flexão do quadril. O vasto medial realiza rotação medial e o vasto lateral, rotação lateral

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mm. isquiotibiais

BÍCEPS FEMORAL

Inserção Proximal:

Cabeça Longa: Tuberosidade isquiática e ligamento sacro-tuberoso

Cabeça Curta: Lábio lateral da linha áspera

Inserção Distal: Cabeça da fíbula e côndilo lateral da tíbia

Inervação: Nervo Isquiático (L5 - S2), exceto L5 para a cabeça longa

Ação: Extensão do quadril, flexão do joelho e rotação lateral da coxa

SEMITENDÍNEO

nserção Proximal: Tuberosidade isquiática

Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)

Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2)

Ação: Extensão do quadril, flexão e rotação medial do joelho

SEMIMEMBRANÁCEO

Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática

Inserção Distal: Côndilo medial da tíbia

Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2)

Ação: Extensão do quadril, flexão e rotação medial do joelho

m. poplíteo

• Inserção Proximal: Côndilo lateral do fêmur

• Inserção Distal: Linha solear da face posterior da tíbia

• Inervação: Nervo Tibial (L4 -S1)

• Ação: Flexão e rotação medial do joelho

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mm. gastrocnêmio

• medial - Inserção Proximal: Côndilo medial do fêmur

• lateral - Inserção Proximal: Côndilo lateral do fêmur

• Inserção Distal: Calcâneo

• Inervação: Nervo Tibial (S1 - S2)

• Ação: Flexão do joelho e flexão plantar do tornozelo

m. plantar delgado



• Inervação: Nervo Tibial (L4 - S1)

• Ação: Auxilia o tríceps sural

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Alinhamento do joelho

• Joelho reto

• Joelho valgo

• Joelho varo

• Joelho recurvado/flexo

• Torsão tibial interna/externa

Mecânica do joelho

• A mecânica do joelho é mais complexa que as outras articulações tipo gínglimo principalmente por dois fatores:

• Flexão e extensão na articulação tibiofemoral não envolve movimentos simples a volta de um eixo, mas incorpora rolamento e deslizamento com um eixo que se desloca no diferentes degraus de flexão.

• Pequenas porções de rotação transversa também acompanham flexão e extensão.

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Mecânica do joelho• 1. Rolamento ou

Balanço;

• 2. Deslizamento ou Escorregamento;

• 3. Rotação ou Giro.

Mecânica do joelho

• Flexão e extensão plano sagital

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rolamento

delizamento

giro

Mecânica do joelho

• Rotação: côndilos com diferentes forma e tamanho , gera suave rotação no plano transverso.

• Extensão: ligamentos estão relativamente tensos e a congruência da articulação está ao máximo rotação da tíbia em relação ao fêmur não ocorre.

• Flexão: ligamentos frouxos 20 a 30 degraus de rotação interna e 30 a 45 graus de rotação externa.

• Mecanismo de trava do joelho.

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Posição de Ajuste Máximo e Ajuste Frouxo

• Ajuste Máximo: as superfícies articulares ajustam-se perfeitamente em apenas uma posição da articulação.

• Máximo contato entre as superfícies; os ligg estão sob > tensão; as estruturas articulares estão esticadas e a articulação está mecanicamente comprimida e é difícil tracionar.

• Ajuste Frouxo: todas as outras posições

Articulação patelofemoral

• Movimentos da patela para cima/extensão; para baixo/flexão.

• Aumentar o braço da alavanca aumentar força do quadríceps (T = f x d)

• Ângulo Q (8-15º em homens e 10-19º para mulheres)

• Lei do valgo predisposição para movimento lateral da patela.

• Cargas compressivas força do quadríceps + ângulo de flexão

• Movimentos de dança que aumentam a carga compressiva: grand plié, fondu, levantar-se do chão, grandes saltos (20 x peso do corpo)

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Movimentos do joelho e músculos

Movimentos do joelho Músculos primários Músculos secundários

Flexão Isquiotibiais PopliteoGrácilSartórioGastrocnemio

Extensão Quadríceps femoral Tensor da fáscia lata

Rotação externa Bíceps femoral Tensor da fáscia lata

Rotação interna SemitendíneoSemimembranáceoPopliteo (quando pé esta livre)

GrácilSartório

Considerações chave para o joelho em relação a movimentos com todo o

corpo• Músculos biarticulares

• Paradoxo de Lombardi

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Considerações especiais para o joelho em dança

• O grand Plié

• Movimento de dobradiça

• Forçar o en dehor (rotação externa)

• Estresse valgo 4ª posição no chão

• Hiperextensão do joelho

• Força excessiva do quadríceps

Lesões do joelho em bailarinos

• Articulação entre dois ossos longos, larga, e rasa vulnerabilidade ao estresse valgo e varo possibilidade de lesão dos ligamentos e meniscos.

• Alta incidência de lesões em bailarinos

– 16.1% - 17.3% = bailarinos de ballet clássico

– 14.5% - 18% = universitários de dança

– 21.1% - bailarinos de moderno

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Prevenção de lesões do joelho em bailarinos

• Dado que força do quadríceps em muitos bailarinos está abaixo do necessário e que este fator está fortemente ligado a incidência de lesões nas EEII, muitos bailarinos se beneficiariam com a inclusão de exercícios de força para o quadríceps e isquiotibiais nos seus programas de exercício.

• Exercícios deveriam ser o mais funcional possível.

• Equilíbrio adequado entre força e alongamento aliados a uma boa técnica.

Prevenção de lesões do joelho em bailarinos

• No âmbito da técnica: devido ao aumento do risco de

lesões, as situações abaixo devem ser evitadas

– Rotação excessiva da tibia em relação ao fêmur (en dehor

do pé);

– Estabilização inadequada do “en dehor” (rotação externa

do quadril);

– Deixar o joelho cair para dentro em relação aos pés;

– Uso excessivo do quadríceps (hiperextensão do joelho);

– Excessiva pronação dos pés

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• Lesões ligamentares ligs. São importantes para a estabilidade do joelho. Os lig. Mais lesionados em bailarinos são LCM e o LCA. Hiperflexibilidade generalizada predispõe lesões ligamentares.

– Lesão do ligamento colateral medial

– Lesão do ligamento cruzado anterior

– Lesão do menisco

– A tríade infeliz

• Lesões do mecanismo extensor

– Síndrome da dor patelo-femoral (Condromalácia patelar)

– Joelho saltador

– Doença de Osgood Schlatter


• Lesão do ligamento colateral medial : resultam de uma força medial direta contra a parte lateral do joelho (força de deformação valga) que tende a abrir a parte interior do joelho em dança: o bailarino cai sobre o outro; contato improvisação; desaceleração de pirueta; en dehor forçado do joelho em relação ao pé, rotação externa da tíbia

• Sintomas: dor no aspecto medial do joelho; palpação local dolorosa, e edema.

• Evitar 5ª posição, fortalecer quadríceps, evitar estressevalgo.

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• Lesão do ligamento cruzado anterior: lesão grave; acontece com mais frequência em esportes que envolvam desaceleração, torção, giro, e saltos. Mais frequente em mulheres.

• Pancada direta no aspecto lateral do joelho adicionado de rotação externa da perna, cair de um salto com joelho hiperextendido

• Sintomas: joelho instável; sente-se um pop no momento da lesão; formação rápida de edema;

• Lesões não graves: imobilização inicial, compressão, gelo, elevação do joelho e fortalecimento dos extensores e flexores do joelho (isométrico); reabilitação demorada.


• Lesão do menisco: os meniscos foram desenhados para se mover com a tíbia em relação ao fêmur de forma coordenada. Se este mecanismo é comprometido o menisco pode ficar preso entre as superfícies articulares opostas provocando lesão por torque, compressão ou tração. O menisco pode ser separado, partido em pedaços ou afrouxado através ruptura de seu ponto de incersão.

• Lesão do menisco medial ocorre 10 a 20 mais frequentemente que no menisco lateral.

• Um dos mecanismos de lesão meniscal mais frequente é quando há extensão do joelho de uma posição flexionada, abduzida (estresse valgo) enquanto a perna está rodada externamente com o pé fixo no chão.

• Em dança, acredita-se que o mecanismo opera cronicamente através de repetidos “en dhors “ forçados, desgastando ou separando o menisco.

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• Lesão do menisco:

• Em casos de lesão meniscal aguda, uma sensação de “poping”ou ruptura é experienciada, seguida de dor intensa.

• É comum sentir dor no aspecto medial do joelho, edema acontece geralmente devagar.

• Grand pliés podem ser dolorosos; amplitude de movimento fica restrita. Apreensão diante do agachamento está geralmente presente.

• Em dias ou semanas após a lesão inicial , travamento doloroso e instabilidade são sentidos em movimentos de giro, flexão, torção. Atrofia do quadríceps geralmente procede rapidamente.


• Lesão do menisco:

• Tratamento inicial recomendado: limitar atividade, gelo, compressão, elevação e anti-inflamatório seguidos de fortalecimento do quadríceps.

• Em casos graves procedimento cirurgico é necessário (artroscopia).

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• A tríade infeliz : (lig. Cruzado anterior + lig. Colateral medial + menisco medial) O mecanismo para esta lesão ocorre quando uma força lateral (fora) é aplicada ao joelho quando o pé for fixo na terra e em rotação externa.

• Lesão grave que exige atendimento especializado imediato


• Lesões do mecanismo extensor incluem o

quadríceps, o tendão do quad. ou a patela.

– Síndrome da dor patelo-femoral (Condromalácia

patelar)

– Joelho saltador

– Doença de Osgood Schlatter

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• Síndrome da dor patelo-femoral : se refere a dor no aspecto anterior do joelho relacionada com a patela ou os retináculosassociados a ele. Mais frequente em homens que em mulheres.

• Em casos onde o desgaste da grossa cartilagem da parte posterior da patela é a causa da dor, o problema é classificado de condromalácia patelar.

• Dor patelo-femoral é mais frequente em atividades que envolve alto impacto e flexão repetitiva.

• Survey com 362 bailarinos pré-profissionais e profissionais mostrou 38% dos participantes com pelo menos 3 ou mais dos sintomas clássicos de dor patelo-femoral associado à bailarinos em algum período do seu teiamento.


• Síndrome da dor patelo-femoral :

• Fatores que tendem a aumentar a instabilidade da patela:

genu recurvado, vasto medial fraco.

• Fatores que tendem a interferir no alinhamento da patela:

genu valgo, aumento do ângulo Q, trato iliotibial curto.

• Sintomas: dor generalizada atrás e ao redor da patela e

principalmente, medial à patela; dor ao flexionar o joelho

(grand plié); dor após longos períodos sentado; dor ao descer

escadas; fraquesa; edema e dor durante ou depois de

atividades.

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• Síndrome da dor patelo-femoral :

• Tratamento inicial recomendado fisioterapia, gelo após atividades, modificação das atividades, anti-inflamatório, fortalecimento do quadriceps, principalmente do vasto medial.

• Movimentos de dança com alta carga compressiva tais como pliés, saltos, descidas, devem ser evitados ou modificados para a amplitude não dolorosa.


• Joelho saltador: é a ruptura ou inflamação dolorosa do tendão patelar (tendinite). É muito comum afetar pessoas que praticam esportes em geral, principalmente os atletas que saltam muito: saltadores (distância, altura, triplo), jogadores de basquetebol e voleibol, praticantes de aeróbica de alto impacto. É muito comum também nos períodos de crescimento (puberdade e pós-puberdade).

• A tendinite vem acompanhada simultaneamente de inflamação da bainha (capa) que protege o tendão (tenossinovite) e comprometimento articular. Geralmente a inflamação da bainha é mais intensa que a dos tendões propriamente.

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• Joelho saltador:

• Sinais e sintomas: Dores durante os exercícios, pouco abaixo da patela; Dor e rigidez depois de práticas esportivas; Sensibilidade a toque e edema pouco abaixo da patela; Postura antálgica para se locomover; dor aparece ao começo da atividade , desaparece ou diminui sensilvemte com o aquecimento e reaparece depois das atividades. Dor aumenta com saltos e pode ser reproduzida com extensão do joelho contra resistência. Sensação de fraquesa pode estar presente.

• Possíveis causas: Aumento excessivo da carga de exercícios; Mudanças bruscas de estilo; Trabalhar em pisos duros; Fraquesa do quadriceps

• Tratamento: calor ou extra aquecimento antes das atividades, gelo depois das atividades, anti-inflamatório e fisioterapia.


• Doença de Osgood Schlatter : Osgood-Schlatter (OS) constitui uma doença osteo-muscular (e extra – articular), comum em adolescentes. Caracterizada por uma patologia inflamatória que ocorre na cartilagem e no osso da tíbia, devido ao esforço excessivo sobre o tendão patelar.

• Tendo predomínio, no sexo masculino da faixa etária dos 10 aos 15 anos, praticantes de esportes especialmente os que incluem: grand-pliés, chutes, saltos e corridas.

• Caracterizado por edema e dor sobre a tuberosidade tibial.

• Recomenda-se gelo após as atividades e anti-inflamatórios. Os movimentos de dança devem ser modificados para sobrecarga no tendão (grand-pliés, fondu, e saltos).

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Estrutura das articulações e movimentos do calcanhar e pé

• O calcanhar serve de conexão entre a perna e o pé, vital o translado de forças e movimento do pé relativo a perna e da perna relativa ao pé.

• Estrutura complexa que evoluiu de um órgão flexível para agarrar para uma relativa rígida estrutura, que permite tanto as demandas de carga de peso como locomoção.

• A presença de vários arcos e a relativa posição das articulações desempenha dois papeis , o de alavanca rígida para propulsão e o de uma estrutura flexível para absorção de impacto.

• Com todas esta grandes cargas de força sendo gerada e absorvida pelo “complexo pé-calcanhar”, não uma surpresa que este seja o local mais comum de lesões em bailarinos.

Os ossos do calcanhar e do pé

• 26 ossos + tíbia e fíbula

• Tarso, metatarso e dedos

• Retro-pé, médio-pé e ante-pé

• Parte posterior, mediana e anterior

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Os ossos do calcanhar e do péVista plantar ou palmar

Vista dorsal


Vista lateral

Vista medial

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• 34 articulações– Articulação talocrural

– Articulação talocalcânea

– Articulação talocalcaneonavicular

– Articulação cuneonavicular

– Articulação calcaneocubóidea

– Articulação cuneocubóidea

– Articulações intercuneiformes

– Articulações tarsometatarsais

– Articulações intermetatarsais

– Articulações metatarsofalângicas

– Articulações interfalângicas

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•Movimentos do pé:

•Flexão plantar extensão articulação talocrural•Flexão dorsal flexão articulação talocrural•Abdução•Adução•Pronação•Supinação•Eversão abdução + pronação + flexão dorsal articulação subtalar•Inversão adução + supinação + flexão plantar articulação subtalar


• Lig colateral medial Lig deltóide (tibiocalcâneo, tibiotalar ant. e post., tibionavicular )

• Lig. Colateral lateral lig. Talofibular ant. e post., lig. Calcâneofibular

• O lig. Talofibular anterior é particularmente predisposto a lesões em bailarinos geralmente torna-se crônico.

• Aponeurose plantar Membrana de tecido conjuntivo fibroso que reveste os músculos da sola do pé.

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Estrutura das articulações e movimentos do calcanhar e

pé

• Aponeurose plantar ou fáscia plantar proteção dos músculos e suporte do arco medial longitudinal


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• Estruturas especiais do calcanhar e do pé:

• Fascia plantar manter arco longitudinal

• Fascia profunda e septo intermuscular compartimento posterior (profundo - tibial posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux; e superficial - soleo e gastrocnemio), compartimento anterior – tibialanterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux; compartimento lateral – fibular longo e curto

• Retináculo – faixas de tecido conjuntivo manter tendões no lugar

• Bainha tendínea – cobre os tendões

• Bolsa de gordura do calcanhar proteção e absorção de choque

• Ossos sesamóides alavanca e proteção

• Bursas proteção

• Músculos

Músculos do calcanhar e pé

• 24 músculos 12 intrínsecos e 12 extrínsecos

• Extrínsecos músculos que se originam na perna e se inserem no pé (grupo anterior, grupo lateral, grupo posterior profundo e grupo posterior superficial)

• Intrínsecos inserção proximal e distal no pé. (Dorsais, plantares)

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• Grupo anterior (crural)

– Tibial anterior

– Extensor longo dos dedos

– Extensor longo do hálux

– Fibular terceiro

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Músculos do calcanhar e pé -Grupo anterior (crural)• Tibial anterior

• Inserção Proximal: Côndilo lateral da tíbia e ½ proximal da face lateral da tíbia e membrana interóssea

• Inserção Distal: Cuneiforme medial e base do 1º metatarsal

• Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 -S1)

• Ação: Flexão dorsal e inversão do pé

Músculos do calcanhar e pé -Grupo anterior (crural)• Extensor longo dos dedos

• Inserção Proximal: Côndilo lateral da tíbia, ¾ proximais da fíbula e membrana interóssea

• Inserção Distal: Falange média e distal do 2º ao 5º dedos

• Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1)

• Ação: Extensão da MF, IFP e IFD do 2º ao 5º dedos

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Músculos do calcanhar e pé -Grupo anterior (crural)• Extensor longo do hálux

• Inserção Proximal: 2/4 intermediários da fíbula e membrana interóssea

• Inserção Distal: Falange distal do hálux

• Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1)

• Ação: Extensão do hálux, flexão dorsal e inversão do pé

Músculos do calcanhar e pé -Grupo anterior (crural)• Peroneo (Fibular) terceiro

• Inserção Proximal: 1/3 distal da face anterior da fíbula

• Inserção Distal: Base do 5º metatarsal

• Inervação: Nervo Fibular Profundo (L5 -S1)

• Ação: Eversão do pé

• Considaerado como parte do extensor longo dos dedos.

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• Grupo Lateral

– Fibular longo

– Fibular curto

Músculos do calcanhar e pé - Grupo lateral• Fibular longo

• Inserção Proximal: Cabeça, 2/3 proximais da superfície lateral da fíbula e côndilo lateral da tíbia

• Inserção Distal: 1º metatarsal e cuneiforme medial

• Inervação: Nervo Fibular Superficial (L4 - S1)

• Ação: Flexão plantar e eversão do pé

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Músculos do calcanhar e pé - Grupo lateral• Fibular curto

• Inserção Proximal: 2/3 distais da face lateral da fíbula

• Inserção Distal: Base do 5º metatarsal

• Inervação: Nervo Fibular Superficial (L4 - S1)

• Ação: Flexão plantar e eversão do pé


• Grupo posterior superficial

– Gastrocnêmio

– Soleo

– Plantar delgado

• Grupo posterior profundo

– Flexor Longo dos Dedos

– Flexor Longo do Hálux

– Tibial Posterior o posterior superficial

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Músculos do calcanhar e pé -Grupo posterior superficial• Gastrocnêmio

• Inserção Proximal: Côndilo medial do fêmur



• Inervação: Nervo Tibial (S1 - S2)

• Ação: Flexão do joelho e flexão plantar do tornozelo

Músculos do calcanhar e pé -Grupo posterior superficial• Sóleo

• Inserção Proximal: 1/3 intermédio da face medial da tíbia e cabeça da fíbula Inserção Distal: Calcâneo (tendão dos gastrocnêmios) Inervação: Nervo Tibial ( L5 - S1) Ação: Flexão plantar do tornozelo

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Músculos do calcanhar e pé -Grupo posterior superficial• Plantar

• Inserção Proximal: Côndilo lateral do fêmur Inserção Distal: Calcâneo Inervação: Nervo Tibial (L4 - S1) Ação: Auxilia o tríceps sural

Músculos do calcanhar e pé -Grupo posterior profundo• Flexor longo dos dedos

• Inserção Proximal: Face posterior da tíbia

• Inserção Distal: Falanges distais do 2º ao 5º dedo


• Ação: Flexão plantar e inversão do tornozelo, flexão da MF, IFP e IFD do 2º ao 5º dedos

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Músculos do calcanhar e pé –Grupo posterior profundo

• Flexor longo do hálux

• Inserção Proximal: 2/3 distais da face posterior da fíbula e membrana interóssea

• Inserção Distal: Falange distal do hálux


• Ação: Flexão do hálux, flexão plantar e inversão do tornozelo

Músculos do calcanhar e pé –Grupo posterior profundo• Tibial posterior

• Inserção Proximal: Face posterior da tíbia e 2/3 proximais da fíbula e membrana interóssea

• Inserção Distal: 3 cuneiformes (medial , médio e lateral), cubóide, navicular e base do 2º ao 4º metatarsais

• Inervação: Nervo Tibial (L5 e S1)

• Ação: Flexão plantar e inversão do pé

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Músculos intrínsecos

• Região Plantar Medial– Abdutor do Hálux– Flexor Curto do Hálux

– Adutor do Hálux

• Região Plantar Lateral

– Abdutor do Mínimo– Flexor Curto do Mínimo

• Região Dorsal– Extensor Curto dos Dedos– Extensor Curto do Hálux

• Região Plantar Média – Flexor Curto (Plantar) dos

Dedos– Quadrado Plantar

– Lumbricais– Interósseos Plantares– Interósseos Dorsais

Músculos intrínsecosRegião Plantar Medial• Abdutor do Hálux

• Inserção Proximal: Calcâneo

• Inserção Distal: Falange proximal do hálux

• Inervação: Nervo Plantar Medial (L5 – S1)

• Ação: Flexão e abdução do hálux

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Músculos intrínsecosRegião Plantar Medial• Flexor curto do hálux

• Inserção Proximal: Cubóide e cuneiforme lateral


• Inervação: Nervo Plantar Medial e Lateral (L5 – S1)

• Ação: Flexão da MF do hálux

Músculos intrínsecosRegião Plantar Medial• Dutor do hálux

• Inserção Proximal: 2º, 3º e 4º metatarsal


• Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3)

• Ação: Adução do hálux

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Músculos intrínsecosRegião Plantar lateral• Abdutor do mínimo


• Inserção Distal: Falange proximal do 5º dedo


• Ação: Abdução do 5º dedo

Músculos intrínsecosRegião Plantar lateral• Flexor curto do mínimo

• Inserção Proximal: Cubóide




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Músculos intrínsecosRegião plantar media• Flexor Curto (Plantar) dos

Dedos





Músculos intrínsecosRegião plantar media• Quadrado Plantar





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Músculos intrínsecosRegião plantar media• Lumbricais





Músculos intrínsecosRegião plantar media• Interósseos Plantares





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Músculos intrínsecosRegião plantar media• Interósseos Dorsais





Músculos intrínsecosRegião dorsal• Extensor curto dos dedos





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Músculos intrínsecosRegião dorsal• Extensor curto do Hálux





Alinhamento e desvios das articulações do calcanhar e pé

• Torsão tibial (interna ou externa)• Arcos do pé longitudinal medial (tib. Post., Flex.

Hal. Long., tib. Ant., lig. Calcaneonavicular plantar, aponeurose plantar, ligs. Platar longo e curto) , longitudinal lateral e arco transversal

• Pé plano e pé cavo arcos do pé• Pé vago pronação excessiva) e pé varo (supinação

excessiva) relação calcanhar tibia.• Dedos em garra e dedos em martelo• Hallux valgo (joanete)

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Alinhamento e desvios das articulações do calcanhar e pé

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Mecânica do calcanhar e do pé

• Distribuição do peso sobre o pé durante a posição vertical durante a postura ereta sobre os pés - 50% no calcanhar e 50% distribuídos entre os 5 metatarsos

• Influencia da flexão plantar e dorsal sobre a estabilidade forquilha maleolar e forma do talus (face anterior + larga que posterior) estabilidade durante flexão dorsal e mobilidade durante flexão plantar.

• Influência da pronação e supinação sobre a mecânica do pé supinação = estabilidade = arco longitudinal lateral = alavanca rígida para propulsão / pronação = mobilidade = arco longitudinal medial = absorção de choque e acomodação a terrenos irregulares.

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Análise muscular dos movimentos do calcanhar e do pé

Movimento Músculos primários Músculos secundários

Tornozelo – pé

Flexão plantar Tríceps sural:

gastrocnemio, sóleo

Tibial posterior

Flexor longo do hálux

Flexor longo dos dedos

Peroneo longo

Peroneo curto

Flexão dorsal Tibial anterior

Extensor longo dos

dedos

Extensor longo do hálux

Peroneo terceiro



Pé

Inversão Tibial posterior

Tibial anterior

Flexor longo do hálux

Flexor longo dos dedos

Extensor longo do hálux

Eversão Peroneo logo

Peroneo curto

Extensor longo dos

dedos

Peroneo terceiro

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Dedos (músculos extrínsecos)

Flexão

Hálux - dedão Flexor longo do hálux

Dedos 2-5 Flexor longo dos dedos

Extensão

Hálux - dedão Extensor longo do hálux

Dedos 2-5 Extensor longo dos

dedos

Considerações chaves para o calcanhar e do pé, em relação ao movimento do corpo como um todo

• Pronação e supinação durante a marcha

• Fases da marcha

Fase de apoio Fase de balanço

1o duplo apoio Apoio simples 2o duplo apoio Balanço inicial balanço medio Balanço terminal

Contato

inicial

Resposta à

carga

apoio

medio

Apoio

terminal

Pré-balanço

pronação supinação

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Considerações chaves para o calcanhar e do pé, em relação ao movimento do corpo como um todo

• Relação entre perna e pé eixo oblíquo da articulação subtalar + pé sob carga do corpo = acoplamento de movimentos (supinação rotação externa da perna; pronação rotação interna da perna)

Considerações especiais do calcanhar e do pé relacionados à dança

• Meia-ponta, ponta e os músculos de estribo.

• Flexor longo dos dedos e do hálux tem o efeito de produzir e acentuar o arco do pé na ponta (empurram o pé para frente)

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• Músculos do estribo – tibial posterior, tibial anterior e peroneo longo funcionam em conjunto para elevar o arco do pé e manter o equilibrio durante a meia-ponta e a ponta.

• Extentendo o pé em cadeia cinemática aberta tendu: lumbricais e interósseos mantém os dedos estendidos


• Alinhamento joelho-pé linha passando pelo centro da patela e pelo segundo dedo quando em pé ou dobrando os joelhos (plié) atenção deve ser dada para não pronar o pé, rodar a tíbia internamente como compensação a pouca rotação externa do quadril.

• Começo do trabalho com pontas 10/11 anos de idade e em caso de pelo menos bom treinamento por 3 ou 4 anos antes, e exibirem força suficiente e técnica adequada. Pelo menos para começar o trabalho na barra. 3 a 4 meses de preparação muscular são fortemente aconselhados

• Muitos bailarinos exibem fraqueza nos evertores relativo aos inversores.

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Lesões do calcanhar e do pé em bailarinos

• O complexo calcanhar-pé é lugar de lesões mais frequente em bailarinos.

• Ballet clássico - 38%, 42.4% e 48.5%; dança moderna 26.6%, 36%, e 38% de todas as lesões acontecem neste complexo.

• Prevenção: Executar exercícios suplementares para fortalecer os músculos do calcanhar-pé, alongar frequentemente os flexores dorsais para melhorar absorção de choque e evitar pronação excessiva; posicionar o peso do corpo sobre o eixo do pé e evitar excessiva inversão/eversão, manter rotação externa no quadril para prevenir pronação do pé, usar profundidade adequada no plié para diminuir impacto proveniente de saltos.


• Reabilitação de lesões do calcanhar-pé:– Recomendação inicial gelo e anti-inflamatório;

– Uso repetitivo de esteróides tem sido relacionado com enfraquecimento e ruptura dos tecidos moles;

– Banhos de contraste, massagem, ultra-som, fonoforese, são geralmente usados para reduzir a dor e aumentar amplitude de movimento;

– Tão logo os sintomas permitam, alongamento e exercícios para amplitude de movimento em amplitude não dolorosa devem ser iniciados.

– Da mesma forma, tão logo sintomas permitam os exercícios para fortalecimento muscular serão adicionados, desenvolvendo de esercíciosisolados para exercícios funcionais e exercícios proprioceptivos.

– Hidroginástica e exercícios no reformer (pilates) podem ser usados enquanto o pé não poder receber carga de força compressiva total.

– Exercícios proprioceptivos são de vital importaância na reabilitação.

– Por último, assim que sintomas permitam, movimentos de dança devem ser reintroduzidos no plano de exercícios.

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• Entorce do tornozelo lesão mais comum em bailarinos envolve ligamentos no calcanhar e articulação subtalar cerca de 85% dos entorces envolvem inversão do pé.

• Tendem a correr em posição instável de relativa flaxão plantar, durante carga ou descarga do pé tais como retornando de um salto, caindo de um giro ou um passo mal calculado.

• Grau I torção leve envolvendo ruptura parcial do lig. Talofibularanterior e ocasionalmente o lig. Tibiofibular anterior com pouca ou nenhuma instabilidade resultante.

• Grau II geralmente ruptura completa do lig. Talofibular anterior com dano minimal do lig. Calcaneofibular. (mais comum em bailarinos)

• Grau III raros, ruptura completa dos ligamentos laterais resultando em compleat instabilidade do calcanhar.

• Edema ocorre imediatamente (maléolo lateral)

• Descanso, gelo, compressão, elevação


• Fascite plantar: processo inflamatório que envolve a fascia plantar. É ela que impede que o pé desabe durante o marcha e, por suportar forças muito grandes, freqüentemente é acometida por pequenas rupturas junto à sua inserção no osso do calcanhar.

• O sintoma principal é a dor, que caracteristicamente é pior nos primeiros passos, pela manhã ou após um curto período de repouso.

• Causas: atividade por tempo prolongado envolvendo salto.

• Gelo, alongamento do flexores plantar do pé, repouso, sola alcochoada, fortalecimento dos músculos intrínsecos e extrínsecos.

• Um programa dos exercícios em casa para alongar o tendão de Aquiles e a fascia plantar são essenciais para a recuperação da lesão e diminuir a possibilidade do retorno.

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• Tendinite A tendinite é uma síndrome de excesso de uso em resposta a inflamação local devido a microtraumas repetidos que podem ocorrer devido a desequilíbrios musculares ou fadiga, alterações nos exercícios ou nas rotinas funcionais, erros de treinamento ou uma combinação de vários desses fatores.

• O tendão de aquiles é coberto por um paratendão ao invés de bainha tendínea.

• Estudo: (em corredores) pé cavo, pronação exacerbada, flexores plantar fracos e curtos (McCrory et al, 1999)

• Solos duros aumentam a incidencia.

• Sintomas: dor e inchaço na area logo acima do calcanhar, rigidez pela manhã, amplitude de movimento diminuida. Dor aumenta com relevés e saltos


• Tratamento: reduzir a dor e inflamação com descanso, compressão, elevação e antiinflamatórios. Gelo também pode ser usado em lesões agudas. ultra-som para aquecer tecidos mais profundos e melhorar o fluxo sanguíneo. Iontoforese também pode ser usada. Alongamento suave e exercícios de fortalecimento são adicionados gradualmente. Massagem do tecido mole também pode ajudar.

• Para prevenir a inflamação e reduzir sua gravidade e recorrência recomenda-se:

– Realizar aquecimento e alongamento antes de atividades físicas.

– Fortalecer a musculatura ao redor da articulação.

– Fazer paradas freqüentes ao realizar atividades repetitivas.

– Praticar boa postura corporal ao realizar atividades diárias.

– Começar novos exercícios físicos lentamente.

– Aumentar gradualmente a demanda física depois de várias sessões de exercícios bem tolerados.

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• Tendinite do flexor longo do hálux(alta prevalência em bailarinos clássicos) papel estabilizador contra eversão excessiva em ponta e meia-ponta.

• Tendão passa trás do maleolomedial, região que pode inchar e ficar dolorida. Agrava-se com meia ponta (extensão/flexão do dedão)

• Anti-inflamatório, massagem transversa profunda, massagem com gelo, alongamento e fortalecimento do FLH.

• Evitar temporariamente o relevé ou trabalho de ponta.


• Síndrome do Estresse Tibial Medial (Canelite) é um distúrbio complexo e controverso que pode afetar qualquer atleta corredor. Ela é definida como uma dor e desconforto na perna causada por corrida repetitiva numa superfície dura ou por uso excessivo dos flexores do pé.

• Causas - A STTM é periostite causada por tensão excessiva na borda medial da tíbia por fatores múltiplos:– Alterações biomecânicas

– Aumentos súbitos na intensidade do treinamento e duração

– Alterações no calçado e superfície de treinamento

– Lesões de partes moles

– Falta de alongamento (inelasticidade muscular)

– Anormalidades na inserção muscular

– Pronação anormal

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• Apresentação clínica:Dor contínua, progressiva e prolongada na metade distal na região póstero medial da tíbia.A dor é aliviada com o repouso e piora com a atividade física.Queda do desempenho como conseqüência ou limitação.Dor na tíbia distal com ou sem leve edema (a área é mais difusa que a fratura por stress)Pode haver dor com elevação dos dedos do pé ou pela flexão plantar resistida

Tratamento - A maioria STTM é de tratamento conservador. Faz-se necessário repouso relativo (dois a quatro meses), mantendo o condicionamento físico com atividades sem impacto e indolores como bicicleta e natação.

Medidas gerais devem ser tomadas como a diminuição da intensidade e duração do treino, além de mudar a superfície do terreno da corrida. Pode ser usado: antiinflamatórios, gelo, fisioterapia analgésica e alongamento do Aquiles. Alguns casos são necessários à utilização de órteses ou palmilha para correção da pronação.

O retorno as atividades deve ser gradual não se esquecendo do alongamento e condicionamento progressivo.


• Síndrome compartimental crônica (perna) A síndrome compartimental é caracterizada por dor na região anterior da perna durante e após a prática esportiva. Geralmente, a dor é bilateral, pode aumentar de acordo com a intensidade do exercício e cessar no repouso. Pode haver parestesia.

Durante o exercício o volume muscular pode aumentar até 20% e isso pode contribuir com a elevação da pressão intra-compartimental. Com isso, o fluxo sangüíneo para a musculatura é reduzido e o atleta tem dor. O diagnóstico pode ser feito através da medida da pressão intra-compartimental com um cateter.

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• Fraturas por estresse Denomina-se "fratura por estresse" todas as fraturas ósseas ocorridas em conseqüência de uma sobrecarga de exercícios repetitivos, com a mesma intensidade, no mesmo local, promovendo um desgaste ósseo.

As fraturas por estresse começam como pequeníssimas fraturas -chamadas micrifraturas ou microtraumas. São de difícil visualização pois não aparecem no raio X convencional. Só são visíveis quando evoluem para fraturas maiores.

O primeiro sinal indicativo é a dor moderada a intensa, dependendo da articulação atingida, mas estas lesões demoram a serem diagnosticadas.

Em bailarinos o local mais comum são os metatarsos e dos metatarsos o mais comumente afetado é o 2º , em sua base.


• Em geral, nas fraturas por estresse, na fase inicial do tratamento, preconiza-se o uso de medidas fisioterapêuticas específicas para reduzir o quadro álgico : gelo, TENS, Ultra-som para acelerar a produção do tecido ósseo e o laser como cicatrizante, utilizando-se, também, os medicamentos anti-inflamatórios para reduzir a síntese das prostaglandinas, responsáveis por ativar as terminações nervosas livres, que levam a informação sensorial ao cérebro, aumentando a percepção da dor. Os exercícios de fortalecimento e alongamentos funcionais devem ser incluídos tão logo se tenha reduzido o quadro álgico e, assim, utiliza-se, os exercícios de membros inferiores, inicialmente em cadeia cinética fechada ( pés em contato com o solo ou o aparelho) e depois exercícios em cadeia cinética aberta ( pés fora do solo) .

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• Síndromes de impingimento anterior e posterior do calcanhar


• Um neuroma é um tumor benigno de um nervo. O neuroma de Morton não é realmente um tumor, mas o engrossar do tecido que envolve o nervo digital que percorre aos dedos do pé. Ocorre enquanto o nervo passa sob o ligamento que conecta os ossos do dedo do pé (metatarsos) no ante pé. O neuroma de Morton forma-se mais frequentemente entre o terceiro e quarto dedos do pé, geralmente em resposta à irritação, ao trauma ou à pressão excessiva. A incidência do neuroma de Morton é 8 a 10 vezes maior nas mulheres do que nos homens.

• Sintomas do neuroma de Morton:

• Normalmente, não há nenhum sinal externo, tal como uma protuberância, porque este não é realmente um tumor.

• Dor ardente na polpa do pé que pode espalhar-se aos dedos do pé. A dor intensifica-se geralmente com actividade ou com o uso de sapatos. A dor de noite é rara.

• Pode também haver um "formigueiro" ou perda de sensibilidade nos dedos do pé..

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Muito obrigado pela atenção

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Aula 08 - Extremidades inferiores